Şcoala postliceală „Carol Davila” Bistriţa

PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC: ULCER GASTRIC

Elev HOROBA FLORIN

BISTRIŢA
2019
 A. CULEGEREA DATELOR

I. CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU:

Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârsta: 65 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxă
Naţionalitate: română
Stare civilă: căsătorită
Ocupaţie: pensionară

2. DATE VARIABILE
Domiciliul:
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
Gusturi personale şi obiceiuri:
- program relativ regulat de masă
- preferinţe alimentare: preparate din peşte, pui, legume, salate;
- consumă cafea;
- consumă 1, 2 pahare de 50 ml de țuică/zi, foarte multe lichide carbogazoase, în special Coca-Cola.
- este fumătoare;

3. DATE PSIHOSOCIALE
Anxietate: anxioasă
Stres: stresată
Confort: inconfort

II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAŢIE

Nume: Pop
Prenume: Maria
Vârstă: 65 ani
Data internării: 07.07.2019
Data externării:14.07.2019
Motivele internării:
Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgenţe, a Spitalului ______________, la data de
07.07.2019, prezentând dureri abdominale, greţuri, vărsături;

2
Anamneza:
1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- fără semnificaţie patologică
- neagă TBC-ul, infecția HIV, VHB si VHC în familie

2.ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
-2 naşteri
PATOLOGICE
- boli ale copilăriei : varicelă, rujeolă.

3.CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI DE MUNCĂ

- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
- în timpul liber se ocupă de grădină şi gospodărie

4.MEDICAŢIA ADMINISTRATĂ ÎNAINTE DE INTERNARE

- pacienta afirmă că a luat medicaţie pentru calmarea durerii (Algocalmin fiole 2 ml, Controloc 40
mg/zi)

5. ISTORICUL BOLII
Pacienta afirmă că a avut colici abdominale în urmă cu 2 ani. De 2 săptămâni au început să apară
dureri abdominale, care au crescut treptat în intensitate.
Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice (ecografie abdominală, analize de laborator
(examen sumar de urină, hemoleucogramă) s-a decis internarea în secţia de Chirurgie a Spitalului
Judeţean de Urgenţă Bistriţa, pentru aplicarea tratamentului corespunzător.

6. EXAMEN CLINIC PE APARATE

Stare de conștienţă: bună
Stare psihică: anxioasă
Stare generală: alterată
Atitudine: pasivă
Facies: suferind
Tegumente şi mucoase: normal colorate, mucoase umede;
Țesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: mobilitate normală, aparat integru, articulații mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, căi respiratorii
permeabile, 18r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri, TA – 95/60
mmHg, P: 85p/min
Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorată, poartă proteză, abdomen dureros, sensibil la
palpare, ficat în limite normale, splina nepalpabilă, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: micțiuni fiziologice, diureză normală, loje renale libere
Aparat genital: normal

3
 7. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE

NR. T P TA R
DATA
CRT. D S D S D S D S
100/60 120/80
1 07.07.2019 36,8 °C 36,9°C 68p/min 70p/min 18 20
mmHg mmHg
95/65 125/85
2 08.07.2019 36,7°C 36,8°C 68p/min 70p/min 17 19
mmHg mmHg
95/60 110/75
3 09.07.2019 36,8°C 37°C 69p/min 72p/min 18 20
mmHg mmHg
100/65 115/80
4 10.07.2019 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 18 20
mmHg mmHg
95/65 125/75
5 11.07.2019 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 17 19
MmHg mmHg
100/65 125/75
6 12.07.2019 36,7°C 37°C 67p/min 74p/min 17 19
MmHg mmHg
95/65 125/75
7 13.07.2019 36,8°C 37°C 70p/min 75p/min 17 19
MmHg mmHg

4
 B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING

NR. Nevoia Manifestări de Manifestări de etiologia/sursa de diagnostic de

Probleme
CRT Fundamentală independenţă dependenţă dificultate Nursing
P=68p/min
- respiraţie de tip costal superior
De ordin fizic:
- mişcări respiratorii simetrice:
- R=20r/min - durerea
de a respira şi a avea ambele hemitorace prezintă
- TA=95/60 mmHG De ordin psihologic:
1 a avea o bună aceeaşi mişcare de ridicare şi - dispnee - hipotensiune
- respiraţie profundă - anxietate
circulaţie coborâre în timpul inspiraţiei şi
- stres
expiraţiei
- mucoasă respiratorie umedă, cu
secreţii reduse
- proteză dentară
- mucoasă bucală roz şi umedă - imposibilitatea de a se
2 de a bea şi a mânca - gingii roz - alimenta - greţuri, vărsături - greţuri, vărsături
- masticaţie uşoară - greţuri, vărsături
- deprinderi alimentare sănătoase
- diureză 1500 ml/24 h
- urină de culoare deschisă,
3 de a elimina clară, transparentă, fără - - - -
sedimente
- scaun normal (1/24h)
- dificultate de a se
De ordin fizic: Dificultate de a se
deplasa
de a se mişca şi a - durerea deplasa şi postură
4 - - poziţie inadecvată - postura inadecvată
avea o bună postură De ordin psihologic: inadecvată cauzate de
- dificultate de
- anxietate durere
schimbare a poziţiei
- somn modificat:
ritm de somn De ordin fizic:
Incapacitate de a se
perturbat - insomnie - durerea
de a dormi şi a se dormi şi a se odihni
5 - - stare de disconfort - oboseală De ordin psihologic:
odihni din cauza durerii
- iritabilitate - anxietate
- oboseală

5
 - nelinişte
- alege veşminte după gust şi
circumstanţe, adecvate
de a se îmbrăca şi
6 climatului şi vârstei - - - -
dezbrăca
- capacitate fizică de îmbrăcare
şi dezbrăcare
de a menţine - T=36,8°C
temperatura - piele normal colorată
7 - - - -
corpului în limitele - senzaţie plăcută faţă de frig sau
normale căldură
- igiena corespunzătoare,
de a fi curat, îngrijit, - faţă, urechi, nas curate
de a proteja - unghii îngrijite, tăiate, curate-
8 - - - -
tegumentele şi piele curată, elastică, netedă
mucoasele - păr curat, pieptănat, îngrijit
- deprinderi igienice
- predispoziţie faţă Surse de ordin fizic:
de infecţii - vulnerabilitate faţă de - durere
- risc de complicaţii
- semne inflamatorii: pericole - afectare fizică
9 de a evita pericolele - preoperatorie;
durere, - anxietate Surse de ordin psihic:
- anxietate
- psihologică: - frică - anxietate
agitaţie, frică - stres
- funcţionare adecvată a
organelor de simţ: acuitate
auditivă, vizuală, fineţe gustativă
şi a mirosului, sensibilitate
tactilă
10 de a comunica - - - -
- debit verbal: uşor, ritm
moderat, limbaj clar, precis
- expresie nonverbală: facies
expresiv
- exprimare uşoară a nevoilor,

6
 dorinţelor, ideilor
- stabilirea de relaţii armonioase
cu cei din jur
- convingeri personale faţă de
realitate
de a acţiona conform - apartenenţă religioasă
propriilor convingeri - poarta obiecte semnificative
11 - - - -
şi valori, de a - acţionează conform propriilor
practica religia credinţe şi obiceiuri
- are libertate deplină de acţiune
şi sănătate mintala optimă
- manifestări de bucurie
de a fi preocupat în - luare de decizii
- - - -
12 vederea realizării - stimă de sine
- imagine de sine
Dificultatea de a se
Surse de ordin fizic: recrea datorită durerii,
- incapacitatea de a
- durere a spitalizării,
îndeplini unele Dificultate de a
- afectare fizică manifestată prin
13 de a se recrea - activităţi recreative îndeplini activităţi
Surse de ordin psihic: anxietate,
- oboseală recreative
- anxietate incapacitatea de a
- lipsă de confort
- stres îndeplini unele
activităţi recreative.
- cunoştinţe Deficit de cunoştinţe
insuficiente despre din cauza lipsei de
afecţiunea pe care o informaţii despre
are, despre - cunoştinţe evoluţia bolii,
de a învăţa cum să îţi
14 - intervenţia insuficiente în - lipsa de informaţii manifestat prin
păstrezi sănătatea
chirurgicală, domeniul medical cunoştinţe insuficiente
anestezie despre boală,
- cunoștințe prognostic,tratament,
insuficiente despre complicaţii,

7
 tratament recuperare, despre
- cunoştinţe modul de utilizare a
insuficiente legate mecanismelor
de îngrijirile auxiliare.
preoperatorii

NR. DIAGNOSTIC DE INTERVENŢII

OBIECTIVE EVALUARE
CRT. NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
- R=20r/min
- TA=95/60 mmHG
Autonome:
- respiraţie de tip costal
- explorez deprinde de respiraţie ale pacientului;
superior
- învăţ pacienta să facă exerciţii respiratorii, de mers, de
- mişcări respiratorii
relaxare;
- Pacienta să prezinte o simetrice: ambele
- învăţ pacienta să înlăture obiceiurile dăunătoare;
tensiune normală; hemitorace prezintă aceeaşi
1 - hipotensiune - familiarizez pacienta cu condiţiile intraspitaliceşti;
- Pacienta să fie echilibrată mişcare de ridicare şi
- explic pacientei necesitatea intervenţiilor care i se fac;
psihic coborâre în timpul
Delegate:
inspiraţiei şi expiraţiei
- luarea tensiunii arteriale ori de câte ori este nevoie;
- pacienta acceptă
- administrarea de 1000 ml de ser fiziologic la indicaţia
intervenţiile care i se
medicului curant;
efectuează, dar încă prezintă
stare de frică

8

- Pacientei să i se calmeze
durerea in timp de 60 min
- Pacienta să se poată deplasa
- Pacienta să prezinte o
2 - greţuri, vărsături
postură adecvată
- pacienta să nu mai prezinte
greţuri şi vărsături în termen
2-3 ore;
Dificultate de a se
deplasa şi postură
- pacienta să prezinte o bună
3 inadecvată cauzate de
postură pe timpul spitalizării;
durere
- aerisirea salonului înainte de somn;
Incapacitate de a se
- de a avea un somn odihnitor - întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei
4. dormi şi a se odihni din
pe toată perioada spitalizării pacientului
cauza durerii
- La indicaţia medicului administrez o fiolă de diazepam IM
Delegate:
- administrarea de control şi metoclopramid pe calea IV la
indicaţia medicului;
- durerea se diminuează
- montarea de sondă nazo-gastrică;
după administrarea
medicamentelor;
Autonome:
P=80 p/min
- monitorizez funcţiile vitale ale pacientei
TA=120/90 mmmHg
- învăţ pacienta care este postura adecvată
T=36,8°C
- pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei chirurgicale
R=20r/min
la care urmează să fie supusă
- suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, servindu-i la
pat cele necesare
Delegate:
- bilanţ hidric prin alimentarea pasivă (administrare de
- pacientul acceptă să
perfuzabil)
primească medicaţia şi este
informat cu privire la
Autonome:
eventualele reacţii adverse
- învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii
- pacientul pune în practică
respiratorii câteva minute înainte de culcare;
exerciţiile de relaxare
- observ şi notez calitatea somnului, orarul somnului, gradul
propuse
de satisfacere a celorlalte nevoi
- pacienta afirmă că starea
- monitorizarea lichidului de aspiraţie a sondei nazo-gastrice,
de oboseală dispare treptat
aspect, conţinut;
şi că se poate odihni
- asigur microclimat
Autonome:
- pacienta a avut un somn
odihnitor;
- lipsa durerilor abdominale;
Delegate:
9
 Autonome
- amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, afecţiunea şi
receptivitatea sa; - pacienta acceptă situaţia în
- explic pacientului necesitatea purtării sondelor care se află, înţelege
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu necesitatea purtării sondei şi
- risc de complicaţii - ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea începe să se familiarizeze cu
- Pacienta să fie echilibrată
5 preoperatorie; - furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor condiţiile intra-spitaliceşti
psihic;
- anxietate programate - în urma tratamentul
- răspund prompt chemărilor pacientei administrat cu antiemetice,
- iau toate măsurile necesare de prevenire a complicaţiilor şi a pacienta prezintă o stare
infecţiilor nosocomiale bună.
Delegate:
- administrarea de antiemetice la recomandarea medicului;
Autonome:
Dificultatea de a se - explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere pacientei
recrea datorită durerii, a - planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţie de
spitalizării, manifestată - Pacienta să înveţe noi capacitatea sa fizică - pacienta învaţă tehnici de
5 prin anxietate, tehnici de recreere şi să le - încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghez şi o ajut recreere si le aplică zilnic,
incapacitatea de a aplice pe durata spitalizării; - am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pe pacientă, pe toată durata spitalizării
îndeplini unele activităţi ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
recreative. - apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei
Pregătirea psihică
Deficit de cunoştinţe
- Pacienta să afle mai multe - Bolnavul este informat despre necesitatea intervenției
din cauza lipsei de
detalii despre afecţiunea pe chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere
informaţii despre - pacienta a desprins
care o are, în caz de consimţământul în caz de intervenţie chirurgicală.
evoluţia bolii, cunoştinţe despre afecţiunea
6 intervenţie chirurgicală, şi să - Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de
manifestat prin şi riscurile la care este
înveţe cum să evite pericolele neliniște.
cunoştinţe insuficiente supusă;
si cum să îşi păstreze starea - Bolnavului i se creează o stare de confort psihic, oferindu-i-
despre boală,
de sănătate se un mediu ambiant plăcut.
prognostic, tratament.
- I se asigura legătura cu aparținătorii.

10