Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
PLAN DE ÎNGRIJIRE
BISTRIŢA
2019
A. CULEGEREA DATELOR
Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaţiei
2. DATE VARIABILE
Domiciliul:
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- locuieşte împreună cu soţul într-o casă compusă din 5 camere, confortabilă, condiţii salubre
Gusturi personale şi obiceiuri:
- program relativ regulat de masă
- preferinţe alimentare: preparate din peşte, pui, legume, salate;
- consumă cafea;
- consumă 1, 2 pahare de 50 ml de țuică/zi, foarte multe lichide carbogazoase, în special Coca-Cola.
- este fumătoare;
3. DATE PSIHOSOCIALE
Anxietate: anxioasă
Stres: stresată
Confort: inconfort
2
Anamneza:
1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- fără semnificaţie patologică
- neagă TBC-ul, infecția HIV, VHB si VHC în familie
2.ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
-2 naşteri
PATOLOGICE
- boli ale copilăriei : varicelă, rujeolă.
5. ISTORICUL BOLII
Pacienta afirmă că a avut colici abdominale în urmă cu 2 ani. De 2 săptămâni au început să apară
dureri abdominale, care au crescut treptat în intensitate.
Fiind supusă examinărilor clinice şi paraclinice (ecografie abdominală, analize de laborator
(examen sumar de urină, hemoleucogramă) s-a decis internarea în secţia de Chirurgie a Spitalului
Judeţean de Urgenţă Bistriţa, pentru aplicarea tratamentului corespunzător.
3
7. MĂSURAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE
NR. T P TA R
DATA
CRT. D S D S D S D S
100/60 120/80
1 07.07.2019 36,8 °C 36,9°C 68p/min 70p/min 18 20
mmHg mmHg
95/65 125/85
2 08.07.2019 36,7°C 36,8°C 68p/min 70p/min 17 19
mmHg mmHg
95/60 110/75
3 09.07.2019 36,8°C 37°C 69p/min 72p/min 18 20
mmHg mmHg
100/65 115/80
4 10.07.2019 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 18 20
mmHg mmHg
95/65 125/75
5 11.07.2019 36,6°C 37°C 69p/min 72p/min 17 19
MmHg mmHg
100/65 125/75
6 12.07.2019 36,7°C 37°C 67p/min 74p/min 17 19
MmHg mmHg
95/65 125/75
7 13.07.2019 36,8°C 37°C 70p/min 75p/min 17 19
MmHg mmHg
4
B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA ŞI STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE NURSING
5
- nelinişte
- alege veşminte după gust şi
circumstanţe, adecvate
de a se îmbrăca şi
6 climatului şi vârstei - - - -
dezbrăca
- capacitate fizică de îmbrăcare
şi dezbrăcare
de a menţine - T=36,8°C
temperatura - piele normal colorată
7 - - - -
corpului în limitele - senzaţie plăcută faţă de frig sau
normale căldură
- igiena corespunzătoare,
de a fi curat, îngrijit, - faţă, urechi, nas curate
de a proteja - unghii îngrijite, tăiate, curate-
8 - - - -
tegumentele şi piele curată, elastică, netedă
mucoasele - păr curat, pieptănat, îngrijit
- deprinderi igienice
- predispoziţie faţă Surse de ordin fizic:
de infecţii - vulnerabilitate faţă de - durere
- risc de complicaţii
- semne inflamatorii: pericole - afectare fizică
9 de a evita pericolele - preoperatorie;
durere, - anxietate Surse de ordin psihic:
- anxietate
- psihologică: - frică - anxietate
agitaţie, frică - stres
- funcţionare adecvată a
organelor de simţ: acuitate
auditivă, vizuală, fineţe gustativă
şi a mirosului, sensibilitate
tactilă
10 de a comunica - - - -
- debit verbal: uşor, ritm
moderat, limbaj clar, precis
- expresie nonverbală: facies
expresiv
- exprimare uşoară a nevoilor,
6
dorinţelor, ideilor
- stabilirea de relaţii armonioase
cu cei din jur
- convingeri personale faţă de
realitate
de a acţiona conform - apartenenţă religioasă
propriilor convingeri - poarta obiecte semnificative
11 - - - -
şi valori, de a - acţionează conform propriilor
practica religia credinţe şi obiceiuri
- are libertate deplină de acţiune
şi sănătate mintala optimă
- manifestări de bucurie
de a fi preocupat în - luare de decizii
- - - -
12 vederea realizării - stimă de sine
- imagine de sine
Dificultatea de a se
Surse de ordin fizic: recrea datorită durerii,
- incapacitatea de a
- durere a spitalizării,
îndeplini unele Dificultate de a
- afectare fizică manifestată prin
13 de a se recrea - activităţi recreative îndeplini activităţi
Surse de ordin psihic: anxietate,
- oboseală recreative
- anxietate incapacitatea de a
- lipsă de confort
- stres îndeplini unele
activităţi recreative.
- cunoştinţe Deficit de cunoştinţe
insuficiente despre din cauza lipsei de
afecţiunea pe care o informaţii despre
are, despre - cunoştinţe evoluţia bolii,
de a învăţa cum să îţi
14 - intervenţia insuficiente în - lipsa de informaţii manifestat prin
păstrezi sănătatea
chirurgicală, domeniul medical cunoştinţe insuficiente
anestezie despre boală,
- cunoștințe prognostic,tratament,
insuficiente despre complicaţii,
7
tratament recuperare, despre
- cunoştinţe modul de utilizare a
insuficiente legate mecanismelor
de îngrijirile auxiliare.
preoperatorii
8
Delegate:
- administrarea de control şi metoclopramid pe calea IV la
- Pacientei să i se calmeze indicaţia medicului;
- durerea se diminuează
durerea in timp de 60 min - montarea de sondă nazo-gastrică;
după administrarea
- Pacienta să se poată deplasa
medicamentelor;
- Pacienta să prezinte o Autonome:
2 - greţuri, vărsături P=80 p/min
postură adecvată - monitorizez funcţiile vitale ale pacientei
TA=120/90 mmmHg
- pacienta să nu mai prezinte - învăţ pacienta care este postura adecvată
T=36,8°C
greţuri şi vărsături în termen - pregătesc psihic pacienta în vederea intervenţiei chirurgicale
R=20r/min
2-3 ore; la care urmează să fie supusă
- suplinesc pacienta în satisfacerea nevoilor sale, servindu-i la
pat cele necesare
Delegate:
- bilanţ hidric prin alimentarea pasivă (administrare de
- pacientul acceptă să
perfuzabil)
primească medicaţia şi este
informat cu privire la
Dificultate de a se Autonome:
eventualele reacţii adverse
deplasa şi postură - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, exerciţii
- pacienta să prezinte o bună - pacientul pune în practică
3 inadecvată cauzate de respiratorii câteva minute înainte de culcare;
postură pe timpul spitalizării; exerciţiile de relaxare
durere - observ şi notez calitatea somnului, orarul somnului, gradul
propuse
de satisfacere a celorlalte nevoi
- pacienta afirmă că starea
- monitorizarea lichidului de aspiraţie a sondei nazo-gastrice,
de oboseală dispare treptat
aspect, conţinut;
şi că se poate odihni
- asigur microclimat
Autonome:
- aerisirea salonului înainte de somn;
Incapacitate de a se - pacienta a avut un somn
- de a avea un somn odihnitor - întocmesc un program de odihnă corespunzător vârstei
4. dormi şi a se odihni din odihnitor;
pe toată perioada spitalizării pacientului
cauza durerii - lipsa durerilor abdominale;
Delegate:
- La indicaţia medicului administrez o fiolă de diazepam IM
9
Autonome
- amplasez pacienta în salon în funcţie de starea, afecţiunea şi
receptivitatea sa; - pacienta acceptă situaţia în
- explic pacientului necesitatea purtării sondelor care se află, înţelege
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu necesitatea purtării sondei şi
- risc de complicaţii - ajut pacienta să îşi recunoască anxietatea începe să se familiarizeze cu
- Pacienta să fie echilibrată
5 preoperatorie; - furnizez explicaţii clare şi deschise asupra îngrijirilor condiţiile intra-spitaliceşti
psihic;
- anxietate programate - în urma tratamentul
- răspund prompt chemărilor pacientei administrat cu antiemetice,
- iau toate măsurile necesare de prevenire a complicaţiilor şi a pacienta prezintă o stare
infecţiilor nosocomiale bună.
Delegate:
- administrarea de antiemetice la recomandarea medicului;
Autonome:
Dificultatea de a se - explorez ce activităţi recreative îi produc plăcere pacientei
recrea datorită durerii, a - planific activităţi de recreere cu pacienta, în funcţie de
spitalizării, manifestată - Pacienta să înveţe noi capacitatea sa fizică - pacienta învaţă tehnici de
5 prin anxietate, tehnici de recreere şi să le - încurajez pacienta la aceste activităţi, supraveghez şi o ajut recreere si le aplică zilnic,
incapacitatea de a aplice pe durata spitalizării; - am în vedere ca activităţile să nu o suprasolicite pe pacientă, pe toată durata spitalizării
îndeplini unele activităţi ci să îi creeze o stare de bună dispoziţie
recreative. - apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei
Pregătirea psihică
Deficit de cunoştinţe
- Pacienta să afle mai multe - Bolnavul este informat despre necesitatea intervenției
din cauza lipsei de
detalii despre afecţiunea pe chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere
informaţii despre - pacienta a desprins
care o are, în caz de consimţământul în caz de intervenţie chirurgicală.
evoluţia bolii, cunoştinţe despre afecţiunea
6 intervenţie chirurgicală, şi să - Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavului starea de
manifestat prin şi riscurile la care este
înveţe cum să evite pericolele neliniște.
cunoştinţe insuficiente supusă;
si cum să îşi păstreze starea - Bolnavului i se creează o stare de confort psihic, oferindu-i-
despre boală,
de sănătate se un mediu ambiant plăcut.
prognostic, tratament.
- I se asigura legătura cu aparținătorii.
10