Sunteți pe pagina 1din 1

CANDIDAT INDEPENDENT Primo Laurențiu

LISTA SUSŢINĂTORILOR
pentru alegerea PREȘEDINTELUI ROMÂNIEI din 2019

Domiciliul/Reședința alegătorului Act de identitate/


Nr. Semnătura Numele Prenumele Data (str., nr., bl., comuna/orașul/ municipiul, Document de identitate
crt. naşterii
sectorul/județul) *)
felul seria numărul

*) NOTĂ: în mod opţional, în afară de adresa de domiciliu, se trece şi numărul de telefon (preferabil mobil) şi/sau adresa de e-mail. Prin completarea acestora susținătorul își exprimă
acordul de prelucrare a datelor cu caracter personal, conform regulamentelor GDPR, exclusiv referitor la alegerea Presedintelui Romaniei din 2019

Întocmit de........................................................................ **)


Subsemnatul .....................................................................**), domiciliat în .................................... născut la data de ...................., în comuna/oraşul/municipiul ..............................,

judeţul .........................., posesor al C.I. (B.I.) seria ........... nr................................, CNP ...................................................................
declar pe propria răspundere că toate datele și semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ..................... poziții, corespund realității
**) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista.

Data .................... Semnătura ........................... Localitate ...........................


NOTÃ
Lista este act public și se află sub incidența art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.
Un alegător poate susține un singur partid politic, organizație a cetățenilor aparținând minorităților naționale, alianță politică, alianță electorală sau candidat independent.
Declarația va fi completată de persoanele care sunt desemnate să adune semnăturile susținătorilor, pe fiecare filă a listei de susținători.