UNIVERSIDAD SIMÓN BOLÍVAR

DEPARTAMENTO DE TECNOLOGÍA DE PROCESOS BIOLÓGICOS Y

BIOQUÍMICOS
INTRODUCCIÓN A LA BIOINGENIERÍA – PB5611

EFECTOS DE LA REHABILITACIÓN VIRTUAL EN LA COGNICIÓN Y CALIDAD

DE VIDA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON

Juan Cubillán
Carnet: 12-10775
Gabriela Sancristobal
Carnet: 13-11309
Antecedentes Históricos

La enfermedad de Parkinson es una enfermedad de tipo degenerativa del sistema

nervioso, la cual es el resultado de la destrucción de los circuitos neuronales,
protagonistas en el control de movimiento. Esta enfermedad afecta en general a las
personas mayores de 60 años y la condición es crónica, es decir, persiste durante el
tiempo, y a la vez es progresiva, es decir, el paciente empeora a medida de que la
enfermedad avanza.

James Parkinson realizó los primeros estudios de esta enfermedad en el año 1817
publicados en el ensayo “Essay on the shaking palsy”, donde describe la
enfermedad como:

“Movimientos involuntarios de carácter tembloroso, con disminución de la fuerza

muscular que afectan a partes que están en reposo y que incluso provocan una
tendencia a la inclinación del cuerpo hacia adelante y a una forma de caminar de
pasos cortos y rápidos. Los sentidos y el intelecto permanecen inalterados”.

En 1861, los médicos franceses Jean-Martin Charcot y Edme Vulpian agregaron que
las facultades psíquicas también eran afectadas tras esta enfermedad en su
publicación “De la paralysie agitante”. En 1875 Charcot publicó otro trabajo llamado
“Lecons sur les maladies du systeme nerveux” donde afirma que la enfermedad
puede provocar pérdidas de memoria.

Justificación

La enfermedad de Parkinson (EP) provoca una disminución progresiva de las

funciones motoras y cognitivas, llevando a una disminución de la independencia y
de la calidad de vida de las personas afectadas. La enfermedad de Parkinson (EP)
es causada por la degeneración de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia
negra a partir de los núcleos de la base, lo que resulta en una progresiva
disminución de la producción de dopamina (Hamani, Lozano ; 2003). En individuos
con EP, este compromiso lleva a los siguientes síntomas clínicos: bradicinesia,
temblor en reposo, rigidez postural e inestabilidad. Entre las señales motoras, la
inestabilidad postural es el más refractario al tratamiento farmacológico. Los
síntomas no motores no responden bien al tratamiento y son comunes en
aproximadamente el 90% de los pacientes con EP, representando algunos de los
mayores retos en la gestión la vida de estos individuos (Beitz; 2014).

La enfermedad también conduce a síntomas no motores, como problemas

cognitivos, neuropsiquiátricos, conductuales y sensoriales, trastornos del sueño y
problemas relacionados con la decisión, memoria, depresión, ansiedad y manejo
visual-espacial. La distorsión perceptiva, la depresión y quejas cognitivas son los
síntomas más preocupantes porque contribuyen a una reducción de la calidad de
vida (QOL) entre pacientes con EP. (Latt, Lord, Morris, Fung; 2009)

Cuando aquellos que sufren de EP comienzan a presentar frecuentes síntomas de

la enfermedad, comienzan a ser influenciados por los estigmas sociales asociados
al padecimiento, por lo que se genera una retracción de participación de estos
individuos de la comunidad produciendo una reducción significante en la calidad de
vida de los pacientes.

El entrenamiento por medio de la realidad virtual se ha demostrado eficaz, pues

promueve estímulos cognitivos y motores, lo que puede ser beneficioso para estos
individuos, mejorando su calidad de vida. La realidad virtual requiere que el jugador
efectúe rápidamente desplazamientos multidireccionales controlados desde su
centro de gravedad (masa) que se asocian con demandas cognitivas, tales como
toma de decisiones rápida, división de atención, monitorización del entorno,
selección de visuales, inhibición de respuestas. La estimulación auditiva puede
promover efectos positivos en el control postural, marcha y cognición de individuos
con desórdenes neurológicos.

En consecuencia, Souza, Bacha, Silva, Freitas, Torriani-Pasin y Pompeu proponen

que la aplicación de la realidad virtual en el tratamiento de los pacientes con EP
pueda proveer entrenamiento simultáneo motor y cognitivo.

Objetivo de la Investigación

Analizar los efectos de la realidad virtual en la cognición y calidad de vida de

pacientes con enfermedad de Parkinson.

Método

El estudio se realizó en el Departamento de discurso, terapia, fisioterapia y terapia

ocupacional en la Universidad de São Paulo en Brasil, en donde participaron de este
estudio once individuos diagnosticados con enfermedad de Parkinson idiopática,
con una media de edad de 65 años clasificados en los estadios 1 a 3 de la escala
Hoehn y Yahr. Estos once individuos transcurrieron catorce sesiones de una hora
cada una a lo largo de siete semanas.

Los pacientes miembros del experimento debían cumplir ciertos requisitos para ser
incluidos en el programa: capacidad activa de realizar ejercicios cardiorespiratorios,
no deben haber otras enfermedades o patologías neurológicas en los pacientes,
tampoco signos de demencia, cumplir el rango aprobado de escolarización, poseer
agudeza visual y auditiva, nunca haber experimentado con el sistema Kinect, no
haber formado parte de un programa de rehabilitación por un mínimo de dos meses,
y la signatura de aprobación y consentimiento a la evaluación experimental.
Los individuos participaron en catorce sesiones de una hora, dos veces a la semana
durante siete semanas en las que practicaron cuatro juegos de Kinect Adventures.
En el sistema Kinect, los individuos no dependen de los controles o plataformas
para jugar, por lo que hay mayor libertad para interactuar con los juegos, para
capturar movimientos en forma tridimensional, y, en consecuencia, aumentar la
actividad motora (Pompeu, Mendes, Silva, Lobo, Oliveira, Zomignani; 2012).

Además, el sistema provee retroalimentación en tiempo real a los usuarios

mostrando resultados en vivo de su actividad motora, y facilitando el aprendizaje
luego del desempeño. Se evaluaron antes, inmediatamente después de la
intervención y 30 días después de la intervención. La cognición fue evaluada por
medio de la Escala Cognitiva de Montreal (MoCA) y la calidad de vida fue evaluada
a través del Cuestionario de Enfermedad de Parkinson (PDQ-39).

Las capacidades motoras de los pacientes del estudio fueron evaluadas

previamente al tratamiento según la escala UPDRS (Unified Parkinson Disease
Rating Scale), la cual consiste en 5 niveles, donde el más alto corresponde al nivel
de mayor discapacidad en el paciente. De esta manera se pudieron realizar
diagnósticos en los participantes en este estudio. Esta evaluación se repitió
inmediatamente después de realizar el experimento y luego de 30 días.

Se toma como referencia la Escala cognitiva de Montreal para determinar el estado

cognitivo del paciente, el cual evalúa aspectos como la memoria, la atención, el
lenguaje y la orientación. Además se aplica otro examen el cual estima la calidad de
vida en general de la persona, el denominado Cuestionario de la Enfermedad de
Parkinson (PDQ-39), que está compuesto por preguntas asociadas a la movilidad,
actividades cotidianas, y la condición física en general.

El análisis de la información se basa en un cálculo de la media y desviación

estándar y un 95% de confiabilidad.

Procedimiento

Los participantes jugaron al azar cuatro juegos de Aventuras de Kinect y

completaron cinco intentos de cada juego, todos los cuales se realizaron en el
mismo nivel de dificultad. En las primeras sesiones no se lleva la puntuación y el
usuario es asistido por un fisioterapeuta capaz de familiarizar al paciente con el
juego.

Los juegos que fueron puestos a prueba para los ensayos fueron electos en base a
los requerimientos motores y cognitivos que involucran, entre ellas, exigencias
músculo-esqueléticas y control perceptivo. Los juegos virtuales eran 20,000 Leaks,
Space Pop, Reflex Ridge, y River Rush.
Resultados

En primer lugar, en la Tabla 1 se presentan las características de los pacientes que

participaron en el estudio:

Tabla 1: Características demográficas y clínicas de los pacientes del estudio.

Fuente: Efectos de la Realidad Virtual en la cognición y calidad de vida de pacientes con

enfermedad de Parkinson

Participaron 11 pacientes en este trabajo. En primer lugar se evaluaron las

características del paciente obteniendo que:

● Las edades comprenden entre 48 y 76 años, sin embargo, la media arrojó 65

años para un 9,6%.
● En el estudio predomina el sexo masculino con 7 hombres, por consecuencia,
participaron únicamente 4 mujeres.
● La escolaridad media arroja un total de 10 años, que significa casi un 5% de
la muestra de pacientes.

De los integrantes del grupo de estudio, la evaluación clínica arroja los siguientes
resultados:

● El examen de evaluación del estado mental (MMSE) arroja una media de

28,4 puntos.
● La evaluación UPDRS, donde se evalúa las condiciones motoras, arrojó una
media de 13,5 puntos, donde la puntuación máxima es 56.
 ● En la escala Hoehn y Yahr se tiene que la mayor parte de sus pacientes se
encuentran en la etapa 1.5 (4 pacientes) y la etapa 2 (3 pacientes).

Es importante destacar que la evaluación clínica permitió afirmar que los pacientes
en su mayoría se encuentran en una etapa temprana de la enfermedad.

A continuación, se presenta la media de los resultados del Cuestionario de la

Enfermedad de Parkinson PDQ-39 para cada aspecto, antes, inmediatamente
después y luego de 30 días de la implementación del tratamiento:

Tabla 2: Resultados del Cuestionario PDQ-39 antes, después y 30 días luego de la

intervención.

Fuente: Efectos de la Realidad Virtual en la cognición y calidad de vida de pacientes con

enfermedad de Parkinson

Así mismo, la media de los resultados del MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
para estos períodos de tiempos definidos fue:

Discusión de resultados

Este estudio tuvo resultados positivos en el Cuestionario PDQ-39 específicamente

en la vida cotidiana en los pacientes, puesto que se observaron mejoras en la
postura y el balance corporal.
Esta experiencia permitió el estímulo del tiempo de reacción, el alcance de metas
estáticas y dinámicas, saltos, levantamiento de objetos, y otras funciones motoras
importantes. Sin embargo, los resultados del apoyo social y comodidad corporal no
fueron relevantes luego de este estudio, puesto que Kinect Games no estimula
estos dos aspectos.

En las siguientes gráficas se hace un resumen de la evolución de los pacientes tras

el experimento:
Gráfico 1: Resultados del PDQ-39

Se pueden observar mejoras importantes en la movilidad, bienestar y comodidad

corporal tras los 30 días de la intervención. El resultado total también muestra una
mejora importante en estos 11 pacientes que padecen de la enfermedad de
Parkinson.

Como se mencionó anteriormente, el estigma social, el apoyo y la comunicación del

paciente no demostró mejoras tras los 30 días del experimento. En el caso de la
estigma, se cree que puede deberse a que los pacientes experimentaron nuevas
sensaciones en sus cuerpos y en los juegos habían acciones difíciles de llevar a
cabo, lo que pudo causar frustración en el paciente y un impacto negativo en sí
mismos.
 Gráfico 2: Resultados de la Evaluación MoCA

Los Resultados del Montreal Cognitive Assessment no fueron tan relevantes como
en el caso anterior. Esto puede ser debido a que la muestra de individuos era un
poco pequeña, lo que limita el estudio y aumenta la variabilidad de los resultados,
sin embargo se consideró que el MoCA no permitió una amplia visibilidad del estado
cognitivo de los pacientes del experimento.

Los resultados de ambas evaluaciones arrojan que el paciente a pesar de que no

tiene un cambio importante en la cognición, presenta una mejora importante en la
calidad de vida.

Conclusión

Aunque el entrenamiento de la realidad virtual ha promovido una mejora en las

actividades del PDQ-39 en el ámbito de la vida diaria, no fue efectivo en los otros
ámbitos evaluados en cuanto a la calidad de vida y cognición.

En comparación terapias convencionales, la realidad virtual puede ser más

motivadora y placentera para el paciente. Ya no se percibe sólo como un
rehabilitador sino también como actividad de ocio. Un informe previo declara que las
intervenciones de realidad virtual aún no son concluyentes y se necesitan estudios
futuros para determinar la relevancia, duración y frecuencia de la intervención en
realidad virtual. (Docks, Bekkers, Van dern Bergh, Ginis, Hausdorff; 2016).

En cuanto a la metodología empleada, la rehabilitación virtual a través del uso de

Kinect Adventures! mejora las actividades de la vida diaria de los pacientes con
enfermedad de Parkinson. Sin embargo, no hay efectos significativos en múltiples
de las actividades del PDQ-39 por falta de robustez en el estudio.

Para futuros proyectos de investigación, los autores de esta tesis recomiendan que
se realicen ensayos clínicos aleatorios con una muestra mayor y un grupo control
especializado, y sugieren que las pruebas neuropsicológicas se realicen con mayor
sensibilidad y especificidad para evaluar las funciones cognitivas estimuladas por la
realidad virtual.

Referencias

Souza, M. Bacha, J. da Silva, K. de Freitas, T. Pasin, C. Pompeu, J. “Efectos de la

Rehabilitación Virtual en la cognición y la calidad de vida de pacientes con enfermedad de
Parkinson.” Universidad de São Paulo (USP), São Paulo, Brasil. 2018.

Hamani C, Lozano A. “Fisiología y Patofisiología de la enfermedad de Parkinson.” Ann N Y

Acad Sci. 2003. 991:15–21.

Latt M, Lord S, Morris J, Fung V. “Evaluaciones clínicas y fisiológicas para dilucidar el riesgo
de caídas en la enfermedad de Parkinson.” Mov Disord. 2009. 24(9):1280-9.

Beitz J. “La enfermedad de Parkinson: una revisión.” Front Biosci. 2014. 6:65-74.

Pompeu J, Mendes F, Silva K, Lobo A, Oliveira T, Zomignani A. “Efecto del entrenamiento

cognitivo y motor basado en Nintendo WiiTM en las actividades de la vida diaria en pacientes
con enfermedad de Parkinson: un ensayo clínico aleatorizado.” 2012 . 98(3):196-204.

Dockx K, Bekkers E, Van den Bergh V, Ginis P, Rochester L, Hausdorff J. “Realidad virtual
para la rehabilitación en la enfermedad de Parkinson.” Base de Datos Cochrane de Revisiones
Sistemáticas. 2016. 12:CD010760.