Nama :

Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim NIM :

Prodi Kebidanan Balikpapan Semester :

Tanggal :
Pembimbing :

MANAJEMEN KEBIDANAN
PADA NEONATUS, BAYI DAN ANAK BALITA
DENGAN
DI

NO REGISTER :
MASUK RS TANGGAL/JAM :
DI RAWAT DI RUANG :

LANGKAH I : PENGKAJIAN DATA

I. Biodata
1. Nama Anak/Balita :

2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Anak Ke- :
5. Indentitas Orang Tua :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1
II. Data subjektif (Anamnase)
A. Keluhan Utama (anak/orang tua) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

B. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

1. Prenatal
a. Masa kehamilan :……………………………………………………………………
b. Kesehatan ibu :……………………………………………………………………
c. Penambahan BB :……………………………………………………………………
d. Obat yang diminum :……………………………………………………………………
e. Merokok
f. Pemeriksaan :……………………………………………………………………
2. Natal
a. Lama persalinan : …………………………………………………………...
b. Penolong persalinan : …………………………………………………………...
c. Obat penghilang nyeri : …………………………………………………………...
d. Komplikasi ibu/janin : …………………………………………………………...

3. Postnatal
a. Kondisi bayi : …………………………………………………………...
b. Warna kulit : …………………………………………………………...
c. Aktifitas bayi : …………………………………………………………...
d. Menangis : …………………………………………………………...
e. BB/PB lahir : …………………………………………………………...

2
 f. Masalah segera setelah lahir…………………………………………………………..
g. Nilai AS (Afgar Skore) : …………………………………………………………...

4. Neonatal
a. Lamanya di klinik : …………………………………………………………...
b. Masalah yang berhubungan dengan pernafasan :…………………………………..
c. Perlu perawatan pendukung: …………………………………………………………..
d. Perubahan BB waktu lahir : …………………………………………………………...
e. Pola eliminasi BAK : …………………………………………………………...
BAK : …………………………………………………………...

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Pertumbuhan gigi
Jumlah gigi :
Usia mulai tumbuh gigi :
Jumlah gigi yang caries :
b. Perkembangan anak usia 0 – 1 tahun
Miring :
Tengkurap :
Duduk :
Merangkak :
Berjalan :
Bicara :
c. Perkembangan anak usia 1 – 5 Tahun :
d. Kepandaian anak sekarang :

C. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit waktu kecil : …………………………………………………………...
2. Pernah di rawat di RS : …………………………………………………………...
3. Obat-obatan yang digunakan : …………………………………………………………...

3
 4. Tindakan yg pernah dilakukan (mis : operasi) :……….…………………………………
5. Riwayat pemberian nutrisi :
ASI eksklusif : ya / tidak, Lama Pemberian ASI …………..bulan / tahun
PASI sejak umur :…………..bulan/tahun, Jenis :……………………………
Makanan tambahan sejak umur :……….bulan/tahun, jenis :…………………….
Keluhan : …………………………………………………………...
6. Riwayat Alergi :
Jenis Makanan : …………………………………………………………...
Debu : …………………………………………………………...
Obat : …………………………………………………………...
7. Riwayat Penyakit sekarang : …………………………………………………………...
8. Kecelakaan : …………………………………………………………...
9. Imunisasi Dasar
Jenis Pemberian ke / tanggal Pemberian
Imunisasi Keterangan
I II III IV
BCG
Hepatitis B
Polio
D P T combo
Campak

10. Imunisasi Ulang :………………………………….tanggal………………………..

:………………………………….tanggal………………………..

D. Data kebiasaan sehari – hari

1. Kebiasaan makan sehari – hari
a) Waktu Sehat
- Jenis makanan yang diberikan :
- Makanan Pokok :
- LAuk Pauk :
- Sayur-sayuran :

4
 - Susu/Minum :
- Frekuensi :
- Porsi :
- Nafsu makan :
- Keluhan MAkan :

b. Waktu Sakit
- Jenis makanan yang diberikan :
- Makanan Pokok :
- LAuk Pauk :
- Sayur-sayuran :
- Susu/Minum :
- Frekuensi :
- Porsi :
- Nafsu makan :
- Keluhan MAkan :

2. Keadaan eliminasi
a) Waktu Sehat
1) BAB
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Keluhan :
- Jumlah :
2) BAK
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :

5
 - Keluhan :
- Jumlah :

b) Waktu Sakit
3) BAB
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Keluhan :
- Jumlah :
4) BAK
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Keluhan :
- Jumlah :

3. Kebiasaan Tidur/istirahat
a) Waktu Sehat
- Keadaan waktu Tidur :
- Keluhan Tidur :
b) Waktu Sakit
- Keadaan waktu Tidur :
- Keluhan Tidur :

4. Personal Hygiene
a) Waktu Sehat
- Mandi :
- Ganti pakaian :

6
 - Cuci rambut :
- Potong Rambut :
b) Waktu Sakit
- Mandi :
- Ganti pakaian :
- Cuci rambut :

E. Riwayat Keluarga :
a. Data keluarga
- Jumlah saudara :
- Jumlah anak hidup :
- Jumlah anak meninggal :
b. Riwayat penyakit keluarga
- Penyakit menular yang diderita keluarga :
- Penyakit keturunan yang diderita keluarga :

F. Riwayat PsikoSosial
1. Interaksi dengan lingkungan :
a. Hubungan dengan Orang tua :
b. Hubungan dengan Saudara :
c. Hubungan dengan teman sebaya :
d. Hubungan dengan orang lain :

2. Kedudukan anak dalam Keluarga :

3. Yang mengasuh anak :
4. Orang yang dekat dengan anak :
5. Keadaan emosi anak saat sakit :
6. Pembawaan secara umum :
7. Keadaan emosi saat sakit :

G. Keadaan Kesehatan Saat ini

1. Diangnosa Medis : ….…………………………………………………

7
 2. Tindakan Operasi : ….…………………………………………………
3. Status Nutrisi : ….…………………………………………………
4. Status Cairan : ….…………………………………………………
5. Obat-obatan : ….…………………………………………………
….…………………………………………………
6. Aktifitas : ….…………………………………………………
7. Tindakan Medis : ….…………………………………………………
….…………………………………………………
….…………………………………………………
8. Hasil Laboratorium : ….…………………………………………………
9. X – Ray : ….…………………………………………………
10. Lain – lain : ….…………………………………………………

III. DATA OBJEKTIF

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum (KU) : ….…………………………………………………………

2. Kesadaran : ….…………………………………………………………
3. Tanda-tanda Vital : Suhu ………...°C Nadi ..…….x/menit
Respirasi ……………x/menit TD ……….mm/hg
4. Satus Gizi : TB ………..cm BB ………..kg
LK ..………cm LLA ……….cm
5. Kulit : ….…………………………………………………………
6. Kuku : ….…………………………………………………………

Pemeriksaan Fisik

1. INSPEKSI dan PALPASI

a. Kepala
Ubun –ubun :
Kulit kepala :

8
 Rambut :
Warna :
Distribusi :
Nyeri Tekan :
Benjolan :
b. Wajah :
Warna :
Oedema :
c. Mata ;
1. Kelopak mata :
2. Konjungtiva :
3. Sclera :
4. Pengeluaran :
d. Hidung :
1. Kebersihan :
2. Polip :
3. Pengeluaran cairan/secret :
e. Telinga :
1. Bentuk :
2. Kebersihan :
3. Pengeluaran Secret :
4. Pendengaran :

f. Mulut & gigi :

1. Bibir :
2. Warna :
3. Stomatitis :
4. Gigi geligi :
5. Caries Gigi :
6. Lidah :
7. Faring & laring :

e. Leher

9
 1. Kelenjar getah bening :
2. Kelenjar Tiroid :
3. VenaJungularis :

f. Dada
1. Bentuk dada :
2. Gerakan/retraksi :
3. Payudara :

g. Punggung :
1. bentuk :
2. Nyeri Tekan

h. Perut (abdomen)
1. Ukuran & bentuk :
2. Gerakan :
3. Pembesaran Hepar :
4. Nyeri Tekan :
5. Dinding perut :

i. Genetatalia :
1. Laki-laki : (ukuran, bentuk, penis, testis, kelainan/Peradangan)
….....………………………………………………………
2. Perempuan : (epispadia, tanda-tanda seks sekunder, cairan)
………………………………………………………………
j. Anus dan rectum :
k. Tulang belakang :
l. Ekstremitas
1. Atas
a. Oedeme :
b. Varises :
c. Turgor kulit :
d. Pergerakan :

10
 e. Warna Kuku :
f. Kapiler reffil :

2. Bawah
a. Oedeme :
b. Varises :
c. Turgor kulit :
d. Pergerakan :
e. Warna Kuku :
f. Kapiler reffil :

2. AUSKULTASI
a. Paru-paru
1. Wheezing : .……………………………………………………………
2. Ronchi : .……………………………………………………………
b. Jantung
1. Irama : .……………………………………………………………
2. Frekuensi : .……………………………………………………………
c. Perut (Bising usus) : .……………………………………………………………

3. PERKUSI
1. Dada (Suara) : .……………………………………………………………
2. Perut
3. Ekstremitas (Reflex Patella) : .….……………………………………………………...…

4. Pemeriksaan penunjang lainnya : .……………………………………………………………

11
IV. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
(Pemeriksaan Tumbuh Kembang dengan menggunakan Form DDST II)

1. Kemandirian dan Bergaul :

2. Motorik Halus :

3. Motorik Kasar :

4. Kognitif dan Bergaul :

12
V. Genogram :

VI. Informasi lain :

13
LANGKAH II : INTERPESTASI DATA

LANGKAH III. MASALAH POTENSIAL

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA

LANGKAH V. INTERVENSI

14
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

LANGKAH VII. EVALUASI

15