Place actuelle des marqueurs tumoraux et perspectives

Entretien avec le Dr Marie-Françoise PICHON

Laboratoire d'Oncobiologie Centre René Huguenin FNLCC
Saint-Cloud

BioTribune : Les marqueurs tumoraux sont habituellement utilisés pour le suivi des cancers et ont fait leur preuve
dans ce domaine, qu'en est-il aujourd'hui de leur place dans le diagnostic et dans le dépistage des tumeurs ?

Marie-Françoise Pichon : Il faut tout d'abord définir ce que l'on entend par dépistage. Si l'on pense à un "dépistage
de masse dans une population asymptomatique", aucun marqueur n'est approprié à ce type de situation. Par contre,
dans un dépistage que l'on pourrait appeler "ciblé", chez des populations à risque familial, un certain nombre de
marqueurs sont utilisés (PSA, β HCG libre, CA 125 associés à d'autres examens complémentaires). En France,
l'attitude est de ne pas recommander le dosage systématique du PSA au-delà de 50 ans alors qu'il est recommandé
aux USA. De ce fait, nous faisons plutôt du "dépistage sauvage" : les patients étant informés demandent un dosage
de PSA à leur médecin, lequel le prescrit volontiers, mais tout cela n'aboutit pas à l'équivalent d'un dépistage de
masse car il y a forcément des personnes qui ne seront pas dépistées. Il est utile de doser le marqueur chez un
patient à risque de cancer au même titre que chez un patient qui présente un certain nombre de symptômes
cliniques. Toutefois, le dosage n'apportera en aucun cas à lui seul une preuve formelle de l'existence d'un processus
cancéreux.

Un autre marqueur utilisé pour un dépistage de populations ciblées est la calcitonine dans le cancer médullaire de la
thyroïde (prédisposition familiale liée au gène RET). Dès que l'on a identifié cette pathologie chez un sujet, il est
important de pratiquer un dosage chez tous les apparentés.

Concernant le diagnostic de cancer, il ne peut en aucun cas se baser sur le dosage de marqueurs en première
intention.

BT : Le suivi du cancer pourrait-il être amélioré par une meilleure utilisation des marqueurs tumoraux ?

M.F. Pichon : Toutes les recommandations actuelles, aux Etats-Unis comme en France, précisent de ne pas
pratiquer une surveillance biologique par des dosages sériés des marqueurs en vue d'un dépistage précoce d'une
récidive. La bonne règle est donc de ne pas le faire. Les premières recommandations qui ont été celles de l'ASCO,
aux Etats-Unis, datent d'une dixaine d'années et ont été mises à jour plus récemment. L'ex-ANAES a fait une mise
au point dans les années 96-97, en particulier pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal, avec des conclusions
encore plus drastiques que celles de l'ASCO.

A titre d'exemple, les tableaux I à V résument l'utilisation des principaux marqueurs des tumeurs solides.

Mais depuis est apparue une nouvelle technologie, la scintigraphie au 18-fluorodésoxyglucose ou TEP-Scan, qui
permet de visualiser les localisations métastasiques et plus généralement tumorales. Les études menées sur des
patients ayant bénéficié de cet examen d'imagerie ont clairement montré qu'au moment d'une premère élévation
d'un marqueur tumoral, la scintigraphie permet dans plus de 90 % des cas d'identifier les sites des récidives et de
les traiter. C'est ainsi que l'élévation du marqueur et les images au TEP-Scan permettent de traiter plus
précocément une récidive. La question qui se pose alors est la suivante : y a-t-il un intérêt à traiter précocément une
récidive ?

Pour répondre à cette question, il faudrait mener des essais cliniques avec des groupes de patients traités
précocément et d'autres traités de manière classique. Cela me paraît très difficile à réaliser car les patients
n'accepteraient pas d'être randomisés dans le groupe avec traitement classique.

Cependant, il y a une base scientifique à l'idée de détecter et de traiter tôt une récidive. En effet, les chimiothérapies
qui sont utilisées sont d'autant plus efficaces que la masse tumorale est faible (problèmes de pénétration des
molécules dans la cible tumorale). Cependant, il faut savoir que, bien qu'ayant aujourd'hui des outils pour dépister
précocément les récidives d'un certain nombre de tumeurs solides, nous n'avons pas les traitements qui permettent
de les guérir : ce sont des soins palliatifs et non à visée curative. Par contre, nous avons maintenant des traitements
de plus en plus ciblés, basés sur des approches différentes des chimiothérapies classiques et qui ont une
remarquable efficacité chez certains patients. Le cancer devient en quelque sorte une maladie chronique et l'on doit
considérer que c'est une réussite de transformer une maladie qui auparavant décimait les patients en quelques mois
ou quelques années, en une maladie longtemps contrôlée par le traitement.

BT : Les marqueurs et l'imagerie sont-ils toujours corrélés : peut-on avoir un TEP-Scan positif et marqueur "normal"
par exemple ?
M.F. Pichon : Ces discordances doivent tout d'abord être contrôlées au laboratoire car il faut écarter une éventuelle
erreur de résultat, et il faut aussi tenir compte de la difficulté d'interprétation de certains examens d'imagerie. Mais
d'une façon générale, elles sont observées pour un certain nombre de marqueurs. On sait ainsi qu'il y a 10 à 15 %
de patientes atteintes de cancer du sein, qui n'élèvent jamais leur CA 15-3. Le promoteur du gène MUC 1, gène qui
code le CA 15-3, est régulé par des oestrogènes et par d'autres hormones stéroïdes. Dans les tumeurs qui
n'expriment pas les récepteurs de ces hormones, il n'y a pas de sur-expression de MUC 1, donc pas d'élévation du
CA 15-3.

Actuellement, il y a relativement peu d'études qui font le parallèle entre le dosage d'un marqueur et l'imagerie car
ces études nécessitent des protocoles qui permettent d'avoir un suivi biologique standardisé et de le comparer aux
résultats des TEP Scan. Une autre difficulté est la limite de sensibilité de la TEP qui est de l'ordre de 10 mm. Or, il
faut savoir que même si la tumeur est plus petite que 10 mm, elle peut parfois sécréter du CA 15-3 en grandes
quantités.

BT : Alors quand et comment utiliser les marqueurs ?

M.F. Pichon : L'utilisation qui est recommandée pour les marqueurs est la surveillance sous traitement d'une
récidive. Des recommandations internationales ont été élaborées pour l'évaluation standardisée des réponses
thérapeutiques (évaluations RECIST, établies par un consortium international américano-européen). Quand la cible
(la tumeur) n'est pas mesurable facilement (par exemple des métastases séreuses), les critères RECIST admettent
d'évaluer la réponse sur la base de l'évolution des concentrations de marqueurs. Quand un marqueur continue à
monter sous traitement, cela veut dire que le traitement est inefficace; s'il reste en plateau, cela signifie qu'il faut
continuer le traitement en espérant qu'il baisse ultérieurement et s'il décroît rapidement, cela montre une sensibilité
au traitement : voilà pour l'utilité globale de la cinétique d'un marqueur. Mais pour l'instant, l'évolution des
concentrations de marqueurs exprimée sous la forme de calculs cinétiques, n'est que peu utilisée par les biologistes
et les cliniciens, parce que cela demande du temps ainsi qu'une logistique de prélèvements et d'informatique. En
effet, tous les dosages doivent être faits dans le même laboratoire et avec la même technique et selon un rythme
défini et respecté. C'est une idée qui va se développer mais qui n'est pas encore implémentée correctement dans la
pratique courante. De plus, des travaux de recherche clinique sont encore nécessaires pour bien valider cette
pratique dans les différents cancers. Je sais que certains fabricants veulent adjoindre à leurs automates un logiciel
de calcul automatique de cinétique mais il faut être très prudent. Le problème des calculs cinétiques, c'est que la
définition d'une courbe de tendance ne peut être affirmée qu'en rétrospectif. Vouloir faire du prospectif sans une
bonne connaissance du dossier clinique des patients et une connaissance détaillée des traitements mis en oeuvre
peut aboutir à des conclusions un peu dangereuses.

Le problème des marqueurs, c'est qu'ils ont été commercialisés avant que le travail d'investigation clinique n'ait été
fait de manière approfondie. Ensuite on a fait n'importe quoi, en particulier du dépistage sans réelles connaissances
des possibilités et des limites de ces dosages et la réaction des cliniciens a été de dire qu'ils ne voyaient aucune
logique et aucun intérêt à l'utilisation des marqueurs. Cette situation qui prévaut depuis plus d'une dizaine années,
est en train de se renverser grâce à l'imagerie TEP et grâce aux experts qui réalisent les investigations nécessaires
pour valider des pratiques. Actuellement, nous faisons en France une étude multicentrique sur la cinétique du
CA 125 sous chimiothérapie d'induction sur 800 patientes atteintes de cancer de l'ovaire avec une médiane de suivi
de 6-7 ans, qui va être soumise pour publication.

BT : Concernant la validation des méthodes cinétiques, voulez-vous dire qu'il manque à l'heure actuelle des
standards, des référentiels ?

M.F. Pichon : Oui, il faudrait pouvoir dire quelle est la fourchette de demi-vie de décroissance qui est
statistiquement corrélée à une meilleure survie et donner des barèmes. Ce travail n'a pas réellement été fait pour les
marqueurs tumoraux, à l'exception du CA 125 et de la β hCG pour lesquels il existe des études pilotes.

BT : Que pensez-vous de l'utilisation des marqueurs faite dans le cadre de la médecine libérale et des laboratoires
dits "de ville" ?

M.F. Pichon : La situation en France est actuellement très mauvaise car il y a peu d'enseignements sur les
marqueurs tumoraux aussi bien dans les formations des biologistes que des prescripteurs. Il n'y a pas non plus
d'ouvrages en langue française ou anglaise réunissant les données concernant les marqueurs tumoraux circulants.
Il faut savoir que les marqueurs exprimés par une tumeur sont liés à son histologie, ce qui implique pour
l'interprétation des résultats une bonne connaissance des classifications histologiques, pour le biologiste (qui est
censé faire des commentaires) comme pour le prescripteur. Dans le privé, les praticiens ont peu l'occasion de faire
du suivi de traitement mais cela va peut-être changer grâce à la constitution des réseaux de soins, dotés d'un centre
qui fournira thésaurus et recommandations. Ainsi, on peut imaginer que les biologistes qui feront partie du réseau de
soins ainsi que les prescripteurs pourront accéder à la fois à la formation et aux conseils ponctuels pour une bonne
utilisation des marqueurs.

A mon sens, on ne peut pas doser des marqueurs tumoraux si l'on n'a pas fait l'effort de se cultiver et de s'informer
dans ce domaine.

BT : Au laboratoire, quels sont les pièges à éviter pour la bonne réalisation du dosage des marqueurs tumoraux et
une bonne fiabilité des résultats ?

M.F. Pichon : Les molécules très hétérogènes, qui constituent le groupe des marqueurs tumoraux circulants, sont
des glycoprotéines en général stables (pas de nécessité de conservation dans de la glace). Le biologiste qui
respecte les bonnes règles de pratique de laboratoire n'a pas de souci particulier avec ces paramètres.

Par contre, le contrôle de qualité pose un problème. Au niveau des techniques, les discordances de résultats sont, à
mes yeux, dramatiques et inacceptables. Il est vrai que pour la plupart de ces molécules il n'y a pas d'étalon
international. Il est donc essentiel que la communauté concernée par ces problèmes se décide à fabriquer des
étalons internationaux, ce qui d'ailleurs ne serait pas la panacée universelle, mais qui permettrait peut-être de
réduire les variabilités observées. Comme il n'existe pas de standards internationaux pour la plupart des marqueurs
d'adénocarcinomes couramment utilisés, les calibrations sont un peu arbitraires et on aboutit couramment à des
discordances de l'ordre de 30 à 50 % ! Les fabricants qui lancent une nouvelle technique assurent un parallélisme
avec d'autres techniques antérieures dans la fourchette basse entre la limite de détection et la valeur seuil, de façon
à ne pas avoir de grosses discordances analytiques dans cette zone qui est celle la plus fréquemment rencontrée en
pratique courante dans les laboratoires de ville, d'ailleurs dans le cadre de prescriptions pas toujours conformes aux
recommandations. Pour les valeurs hautes, les discordances deviennent absolument inévitables avec des chiffres
différents d'une technique à l'autre. Plusieurs marqueurs sont particulièrement discordants : la thyroglobuline, laβ
HCG libre, le CA 19.9, et toute la série des CA.

Pour établir des valeurs de référence, l'idéal serait en théorie de se baser sur des critères cliniques très précis. Or, il
est impossible actuellement d'évaluer suffisamment précisément la masse tumorale d'un patient donné et de la
corréler avec les valeurs issues des différentes techniques. Il faut donc que la communauté scientifique se mette
absolument d'accord sur la préparation de standards internationaux quand ils n'existent pas et qu'un travail
d'évaluation et de comparaison des différentes techniques sur la marché soit fait de manière systématique par un
organisme indépendant.

BT : Y a t-il des interférences possibles lors du dosage de marqueurs au laboratoire ?

M.F. Pichon : Il y a certainement des interférences médicamenteuses mais elles sont peu connues. On sait par
exemple, que les patients traités par l'interféron gamma ont un CA 125 augmenté. Il faudrait un échange
systématique d'informations entre biologistes, un site Internet par exemple, pour élaborer progressivement une liste
des interférences rencontrées. Cependant, faire véritablement la preuve d'une interférence nécessite théoriquement
de supprimer temporairement le traitement du patient, ce qui n'est pas toujours faisable dans le cas d'un cancer.

BT : Quel est le rôle du biologiste dans l'interprétation des résultats ?

M.F. Pichon : On ne peut pas interpréter un résultat de marqueur tumoral si l'on n'a pas un dossier clinique résumé
comprenant au minimum l'histologie de la tumeur et le protocole thérapeutique sous lequel est le patient. En
l'absence de ces renseignements, interpréter un résultat de dosage de marqueur tumoral peut même être
dangereux car les concentrations sanguines des marqueurs tumoraux ne sont pas régulées et tout résultat est
possible. Elles sont strictement déterminées par le taux de production tumorale et le nombre de cellules tumorales
présentes chez le patient au moment du dosage.

BT : Qu'en est-il de la collaboration biologiste-clinicien ?

M.F. Pichon : Elle existe dans les centres et les services spécialisés. En ville, la collaboration biologiste-clinicien
devrait se développer grâce au dossier patient informatisé en cours d'implémentation. La mise en place
systématique d'un dossier médical pour chaque patient va changer les conditions d'exercice des biologistes. Ils vont
avoir accès à des informations auxquelles ils n'avaient pas accès et qui vont considérablement améliorer leur
condition d'exercice, puisqu'ils sont censés mettre des commentaires à chaque résultat. En s'investissant, en
particulier dans les dossiers difficiles, et en apportant des réponses, le biologiste deviendra un des maillons
indispensables de la chaîne "prescription-réalisation-interprétation" des marqueurs tumoraux. C'est un domaine où il
est assez facile d'intéresser les cliniciens qui n'ont pas le temps d'approfondir leurs connaissances dans le domaine
des marqueurs tumoraux et qui réalisent assez rapidement l'utilité d'un biologiste compétent dans la prise de
décision.
BT : Pouvez-vous nous parler des marqueurs dernièrement arrivés en application et de leur intérêt ?

M.F. Pichon : Les cellules tumorales présentent diverses anomalies de régulation des mécanismes de contrôle de
la prolifération et de la mort cellulaire et sur-expriment différents types de molécules, oncogènes, facteurs de
croissance, molécules d'adhésion intercellulaire..., qui sont membranaires ou intracellulaires. Elles ne devraient pas,
en théorie, se retrouver dans la circulation ou en tout cas, pas à des niveaux détectables et ce pour des raisons de
sensibilité des techniques. En fait, les études récentes ont montré que beaucoup de ces molécules, dont, en
particulier, des récepteurs membranaires, sont retrouvées dans le sang. Il en découle que les nouvelles voies vers la
découverte de marqueurs pertinents sont bien différentes de ce qui était pratiqué il y a quelques années, à savoir :
cultiver des cellules tumorales ou prendre des tumeurs, les broyer, et les injecter à des animaux pour préparer des
anticorps. Certes, cette approche a permis de découvrir les grands marqueurs classiques mais maintenant, la
compréhension de mécanismes moléculaires et les techniques de biologie moléculaire et cellulaire (ajouté)
permettent une mise en évidence plus rationnelle de nouveaux marqueurs.

Ainsi, en comprenant mieux les mécanismes qui concourent au maintien de la croissance tumorale, on arrive à typer
les tumeurs puis à doser, chez des patients, des molécules spécifiques de certains types tumoraux. On va même
plus loin puisque la détection et le dosage de ces molécules va conditionner le choix de la thérapie (soit par
anticorps monoclonaux soit par des inhibiteurs moléculaires de synthèse). Ces nouveaux marqueurs, en étant à la
fois liés à l'évolution tumorale et à la cible thérapeutique, constituent des facteurs de pronostic et sont prédictifs
d'une réponse au traitement (trastuzumab/HER-2, cetuximab/EGFR). Cette nouvelle vision scientifique des
mécanismes fondamentaux de la croissance tumorale et du phénomène métastatique permet le développement de
pistes prometteuses : marqueur / traitement ciblé au plan moléculaire.

BT : Quelles sont les pistes prometteuses en recherche actuellement et les marqueurs d'avenir selon vous ?

M.F. Pichon : L'HER-2 sérique (human epidermal growth factor receptor 2 ou HER-2/neu ou ErbB-2) est un
excellent marqueur du cancer du sein et d'autres types de cancers, bien que pour les autres cancers les données
scientifiques soient beaucoup moins complètes actuellement. Beaucoup de marqueurs tumoraux ont été décrits
comme étant des facteurs de pronostic, mais on peut se poser la question de leur intérêt compte tenu des critères
de pronostic bien établis dont on dispose pour les tumeurs solides. Aujourd'hui, mesurer les dizaines de paramètres
supplémentaires qui ont été décrits comme facteurs de pronostic dans la littérature ne va vraisemblablement pas
apporter une grande différence en terme de statistique de survie des patients. Les développements qui me
paraissent les plus importants en ce moment sont basés sur l'étude de marqueurs biologiques prédictifs d'une
sensibilité à un type précis de traitement et qui, quand celui-ci est institué, permettent de monitorer la qualité de la
réponse au traitement et de diagnostiquer précocément le développement d'une éventuelle résistance. 

Notes : ASCO= American Society of Clinical Oncology. PET Scan = TEP Scan en français. EGFR = epidermal
growth factor receptor.

Tableau I : Tumeurs digestives et marqueurs sériques associés

Glucagon (glucagonome), gastrine (gastrinome), insuline (insulinome), VIP (vipome) et somatostatine

(somatostatinome).
ACE : antigène carcino-embryonnaire, AFP : alpha-foetoprotéine, CA : Cancer Antigen, 5-HIAAu : acide 5 hydroxy
indole acétique urinaire, 5-HT : sérotonine, 5-HTPu : 5 hydroxy tryptophane urinaire, NSE : Neuron Specific Enolase,
SCC : Squamous Cell Carcinoma, TAG-72 : Tumor Associated Glycoprotein 72, TPA : antigène polypeptidique
tissulaire.

Contrairement au CA 19-9, le CA 50 est exprimé chez les sujets Lewis a

Dans le cancer métastasé, la métastase exprime en général le même marqueur que la tumeur primitive.

Tableau II : Tumeurs gynécologiques et marqueurs sériques associés

ACE : antigène carcino-embryonnaire, AFP : alpha-foetoprotéine, AMH : hormone anti-müllérienne, BCM : Breast
Cancer Mucin, CA : Cancer Antigen, CA M : Cell Adhesion Môlecule, CASA : Cancer Associated Serum Antigen,
hCG : hormone chorionique gonadotrope, hCGβ libre : sous unité β libre de l'hCG, HER-2 ECD : domaine
extracellulaire de HER-2, HPL : hormone lactogène placentaire, MCA : Mucin-like Carcinoma Associated Antigen ,
OVCA : Ovarian Cancer Antigen, SCC : Squamous Cell carcinoma antigen, TPA : antigène polypeptidique tissulaire.

Tableau III : Tumeurs diverses et marqueurs sériques associés.

ACE : antigène carcino-embryonnaire, Cau : catécholamines urinaires, CgA : Chromogranine A, DA : dopamine, 5-

HIAAu : acide 5 hydroxy indole acétique urinaire, 5-HTPu : 5 hydroxy tryptophane urinaire, HVAu : acide
homovanillique urinaire, MIA : Melanome Inhibiting Activity, MNu : métanéphrine urinaire, NSE : Neuron Specific
Enolase, SCC : squamous Cell carcinoma, TPA : antigène polypeptidique tissulaire, VMAu : acide vanyl mandélique
urinaire

Tableau IV : Principales sécrétions ectopiques hormonales

D'après Comoy.
ACTH : corticotrophine, ADH : hormone antidiurétique, CBPE : Carcinome Broncho-Pulmonaire Epidermoïde,
CBPPC : Carcinome Broncho-Pulmonaire à petites Cellules, CMT : Cancer Medullaire Thyroïdien, CRF :
Corticotrophin Releasing factor, CT : calcitonine, EPO : érythropoïétine, FSH : hormone folliculo stimulante, hCG :
hormone chorionique gonadotrope, hGH : hormone de croissance, LH : hormone lutéinisante, MSH : hormone
mélanotrope, Pg : prostaglandine, PTH : parathormone, Somato. : somatostatine, SRE : Système Réticulo-
Endothélial, T : tumeurs, TSH : hormone thyréostimulante, VIP : Peptide Intestinal Vasoactif.

Tableau V : Efficacité des principaux marqueurs aux différents stades de la maladie cancéreuse.
Auteurs des tableaux : J.-M. Riedinger, N. Eche, J.-P. Basuyau, M.-F. Pichon