Sunteți pe pagina 1din 225

HbArc<7Va

,rA$a da!"

. .a17t;,a..'.%

ffiw

#C
.wu
VIOREL ŞERB AN

Alexandra Sima
Adrian Vlad Romulus Timar
Florentina Fiera Laura Barna
Mihaela Roşu Bogdan Timar

CARTE
PENTRU COPII ŞI TINERI
CU DIABET ZAHARAT TIP 1

\\
e Cop-1.i ight Viorel gerban

Desci'ierea CIP a tsihliotecii Nationale a Rom6niei


Carte pentru copii Ei tiireri cu diabet zaharat tip I r
Viorel $erban, Alexandra Sima, Adrian V1ad, .. _
Timi;oara : Mirton, 2012
Bibliogr.
rsBN 978-973 -52-r217 _e

L 5,:.ban. \'iorel
IL Sr ,a. Alexandra
III \'.ad. Adrian

5 1 6.379-008. 64-0 5 -1.2


VIOREL ŞERB AN
A lexandra Sima
Adrian Vlad Romulus Timar
Florentina Fiera Laura Barna
M ihaela Roşu Bogdan Timar

CARTE
PENTRU COPII ŞI TINERI
CU DIABET ZAHARAT TIP 1

EDITURA MIRTON
Timişoara
2012
Centrul Medical,,Cristian $erban,,
Buziag

Viorel $erban
profesor universitar, medic primar diabet, nutritie gi boli metabolice,
medic
primar medicind intem6, supraspecializar e in di ab etolo gi e p ediatri c6

Alexandra Sima
qef de lucriri universitar, medic primar medicind intem6, medic
specialist
diabet, nutrilie 9i boli metabolice

Adrian VIad
conferentiar universitar, medic primar medicind intemd, medic primar
diabet, nutritie qi boli metabolice

Romulus T'imar
conferentiar universitar, medic primar diabet, nutritie qi boli metabolice,
medic primar medicind intemd

B-lorentina Fiera
medic specialist diabet, nutritie qi boli metabolice

Laura Barna
medic specialist pediatrie

Mihaela Roqu
medic primar diabet, nutritie gi boli metabolice

Bogdan Timar
medic reziCent diabet, nutritie qi boli metabolice
„Un om informat este un om puternic. ”

John D. Rockefeller

învaţă de la ape să ai statornic drum,


învaţă de la flăcări că toate-s numai scrum,
învaţă de la umbră să taci şi să veghezi,
învaţă de la stâncă cum neclintit să şezi.

învaţă de la vierme că nimeni nu-i uitat,


învaţă de la nufăr să fii mereu curat,
învaţă de la flăcări ce-avem de ars în noi,
învaţă de la ape să nu dai înapoi.

învaţă de la greier când singur eşti şi cânţi,


învaţă de la lume să nu te înspăimânţi,
învaţă de la vulturi când umerii ţi-s grei,
Şi du-te la furnică să vezi povara ei.

Ia seama, fiu al jertfei, prin lumea-n care treci,


Să-nveţi din tot ce piere cum să trăieşti în veci.

Selecţiuni din poemul non>egian


,, învaţă...învaţă... învaţă mereu ”
C U PRIN S

P refaţă..............................................................................................
>
9

Ştiaţi că...?......................................................................................... 11

G eneralităţi...................................................................................... 15

D iagnosticul..................................................................................... 23

C om plicaţiile.................................................................................... 27

Controlul g licem ic.......................................................................... 47

Tratamentul cu insulină............................................................... 51

G eneralităţi.......................................................................... 51

H ipoglicem iile...................................................................... 62

Alte efecte nedorite ale insulinei...................................... 74

Scheme de tratament cu insulină..................................... 76

Adaptarea dozelor de insulină...................... ................... 96

Alim entatia....................................................................................... 109


j

Activitatea fiz ic ă ............................................................................. 133

A utocontrolu l................................................................................... 139


Educatia medicall ... 143

Conduita in situatii speciale 141.

Probleme psihologice .............. 153

Diabetul gi qcoala ..... 159

Diabetul zaharat tip l, sarcina, contraceptia .......,.................... 163

Perspective in diabetulzaharat tip 1 ....... 169

Exercitii de adaptare a tratamentului ..... l7l

I. Idei f,olositoare .............. ............... l7l


II. Prezenttrea exercitiilor.............. 177

III. Rezolvarea exercitiilor .............. 189


PREFAŢĂ ?

Diabetul zaharat (DZ) tip 1 este o boală ce poate apărea la orice


vârstă, însă are preferinţă pentru tineri şi copii; o dată cu trecerea timpului,
după vârsta de 30 de ani, frecvenţa sa devine din ce în ce mai mică.
Faptul că DZ tip 1 afectează şi copii, începând de la cele mai fragede
vârste, aduce cu sine mari probleme, ale căror soluţii sunt greu de găsit,
deoarece, pe de o parte, copilul este o fiinţă gingaşă şi fragilă, a cărei menire
principală este să crească şi să se dezvolte normal, armonios, iar pe de altă
parte, tratamentul acestei boli, dificil de aplicat corect, la orice vârstă, im­
pune restricţii şi neplăceri, ce perturbă cu totul viaţa micilor pacienţi şi a
părinţilor lor. înţepăturile pentru injectarea insulinei şi pentru recoltarea, de
mai multe ori pe zi, a picăturii necesare măsurării glicemiei, regulile de dietă
(ce implică mese la ore fixe şi cu un conţinut bine stabilit, care nu trebuie
depăşit, şi, în special, obligaţia de a renunţa la alimentele cu zahăr, la dul­
ciurile atât de dragi), riscul de hipoglicemie şi teama pe care aceasta o
induce părinţilor şi copiilor, ziua şi noaptea, grija permanentă pentru asigu­
rarea unui foarte bun control al glicemiilor, dar fară hipoglicemie, atenţia ce
trebuie acordată bolii în fiecare ocazie, în fiecare zi şi în fiecare clipă, apăsa­
rea psihică, precum şi multe altele fac ca viaţa să pară cu totul alta decât a
celorlalţi copii.
Din nenumărate motive, misiunea celor ce participă la îngrijirea
copilului cu DZ tip 1 este extrem de importantă. Scopul tratamentului, atât
de complex, al acestei boli este menţinerea unei stări de sănătate normale,
care asigură creşterea armonioasă, pe perioada copilăriei, şi o viaţă cât mai
bună şi comparabilă ca durată cu a celorlalţi semeni. O îngrijire perfectă
impune să se obţină rezultate foarte bune, fără a complica lucrurile mai mult
decât este necesar. Mai pe înţeles, viaţa copilului cu DZ tip 1 trebuie să
semene foarte mult cu a celorlalţi, ceea ce nu este nici uşor, dar nici impo­
sibil, iar medicii, în special, au menirea de a face ca totul să redevină firesc
şi suportabil.
Cerinţa principală a unui tratament corect este realizarea unui control
glicemic de asemenea nivel, încât să asigure o durată de viaţă normală, fără
suferinţă. Măsura unei situaţii foarte bune este o valoare a HbA)c mai mică
de 6,5-7%, fără hipoglicemii severe şi cu cât mai puţine hipoglicemii uşoare.
In Romania sunt asigurate cateva condilii pentru ob{inerea unui con-
trol glicemic foarte bun, la mai multi pacienli dec6t in prezent.Insulina de
cea mai buni calitate, oferitd gratuit qi in cantitdti suficiente, de cdtre
Programul Nafional <ie Diabet, este cea mai importantd dintre ele. La aceasta
se adaugd bandeletele pentru dozarea unui numdr de trei glicemii pe zi,la
copil. Dupd vdrsta de 18 ani, insd, accesul la bandelete gratuite devine mult
mai limitat, ceea ce influenteazd, negativ realizarea unui control glicemic
adecvat. Desigur, se qtie ci situatia financiard a multor tineri cu DZ tip I
este dificild", dar, pe de altd parte, o proporlie de peste 30% dintre ei
fumeazd,, obicei nu doar foarte diundtor, ci qi costisitor.

- O multime de factori impiedic[ imbundtdlirea controlului glicemic


(fumatul este numai unul dintre ei), ins6 noi mentiondm doar doi: partici-
parea insuficientd a tinerilor, mai a1es, gi a copiilor (la aceqtia, mai ugor de
infeles) la tratamentul bolii, precum gi lipsa unor cuno$tinte absolut necesare
despre diabet, frrd, care niciodatd nu se poate atinge principalul scop, gi
anuffre, o cifrd a HbA1" mai micd de 7%.
in Romania, echipa de ingrijire a pacientilo r cu DZ este restrinsi la
meciic qi asistentd gi nu sunt create condigiile pentru o educatie mdcar
suficientd in diabet, principala deficienfd fiind lipsa educatorilor specializati,
La noi, atdt c?tt se realizeazd este meritul medicilor, care, insd, nu au timp
suficient pentru a-i invdta pe pacienti gi familiile acestora ce qi cum trebuie
sd facd, pentru a le fi rnai bine.
unul dintre beneficiile intern5rilor, chiar repetate, ale copiilor qi
tinerilor cuDZ tip I in centrul Medical din Buziaq este acela cdaicibene-
fic|7za de o educatie medicalS calificatd gi permanentd, teoreticd qi practicd,
individuald qi in grup, care contribuie in mod sigur la intelegerea bthi qi la
luarea mdsurilor ce se impun in fiecare situalie apdrutd,. Tot aici au fost
scrise qi oferite periodic materiale actualizate, in care pot fi gdsite cuno$-
tintele necesare ingrijirii proprii qi, respectiv, ingrijirii copiiior, de cdtie
pdrintii lor.
cartea de fa!6 este cea de a treia, dup6 cele din 199g qi2007, qi are
ca obiective o mai bund cunoaqtere a DZ tip 1, precum qi ciqtigarea unei
strAnse colabordri a pacientilor qi a familiilor acestora cu personalul medical
de specialitate.
Sperdm ca ea sd le fie cel pufin la fel de folositoare, ca qi celelalte
editii.

Viorel $erban

l0
ŞTIAŢI CĂ....?

Un pancreas de om conţine un număr de insule Langerhans


cuprins între 10 mii şi un milion?

Fiecare insulă Langerhans conţine 2.000-3.000 de celule beta,


secretoare de insulină?

Celula beta a fost descoperită în anul 1907, dar faptul că ea pro­


duce insulină s-a demonstrat experimental abia în anul 1938?

într-o singură celulă beta sunt depozitate 200 de mii de mole­


cule de insulină?

Termenul „insulină” a fost „inventat” înainte de descoperirea


hormonului, de doi cercetători, independent unul de celălalt: Jean de
Meyer, în anul 1909, şi Edward Sharpey-Schafer, în anul 1913?

Numele de „insulină” provine de la faptul că hormonul este


produs în insulele Langerhans?

Acum, când se cunoaşte că hormonul acesta nu este produsul


întregii insule, ci numai al celulelor beta, acesta, ca şi medicamentul,
ar trebui să se numească betacelină, aşa cum am propus noi, sau, în
română, betacelulină?

Pancreasul eliberează zilnic 45 u de insulină?

Cel mai important stimul al secreţiei de insulină este glucoza?

11
in anul 1990, se consiclera cd in lurne trdiat 125 de milioane de
diabetici, cd, in 2006, numdrul 1or era de 246 milioane qi cd in anul
2025 se apreciazd, ci vor fi 330 de milioane?

Pe PdmS.nt trdiesc peste 500 de mii de copii cu diabet zaharat


tip 1?

Pe glob existS diferen{e importante in ce privegte frecvenla dia-


betului zaharat de tip 1? In Finlanda, aceasti afecfiune este de aproape
500 de ori mai des ?ntAlnitd dec6t in Venezuela sau in anumite regiuni
ale Chinei.

Numdrul cazurilor noi de diabet zaharat tip 1 cregte cu aproxi-


mativ 3okin fiecare an?

Declangarea diabetului zaharat de tip 1 este influen{atd de ano-


timp? Cele mai puline cazuri sunt diagnosticate in lunile calde de var6.

Diabetul zaharat trp 2, considerat pdni nu de multd vreme ca


fiind o boald a adultului, este intdlnit din ce in ce mai frecvent la
copii? Acest lucru este cauzat de cregterea numdrului de cazurt de obe-
zitate infantild, consecinld a stilului de via!5 nesdnStos.

in lume, in fiecare zi sunt diagnostic ati 200 de copii cu diabet


zaharuttip 1, ceea ce inseamnd aproape 70 de mii intr-un an?

in RomSnia sunt peste 2.300 de copii cu diabet zaharattip 1 gi


cd anual sunt diagnosticate peste 300 de cazun nor?

Hemogiobina giicozilatd, cunoscutd pe scurt ca HbA1., este cel


mai bun indicator al efectului tratamentului pacientilor cu diabet zaha-
rat, din ultimele 2lunr?

t2
O valoare a HbA!c mai mică de 7% arată că glicemia medie a
ultimelor 2 luni, în sângele recoltat din pulpa degetului, a fost de
136 mg/dl?

Prima zi de funcţionare a Centrului Medical „Cristian Şerban”


din Buziaş a fost 1 septembrie 1997?

Până în anul 2011, în Centrul Medical „Cristian Şerban” au fost


efectuate aproape 17.000 de internări, numai pentru copii şi tineri cu
diabet zaharat tip 1?

Diabetul zaharat era cunoscut încă din antichitate? Intr-un papi­


rus egiptean, datând din anul 1500 î.H. sunt descrise cazurile unor
pacienţi ce prezentau simptomele caracteristice acestei boli.

în urmă cu 2.500 de ani, diagnosticul de diabet zaharat era sta­


bilit prin evidenţierea prezenţei glucozei în urină? Acest lucru se facea
frecvent prin gustarea urinii.

Până la descoperirea insulinei şi administrarea ei la om, pacien­


ţii cu diabet zaharat tip 1 decedau la scurt timp după instalarea bolii?
Pentru a li se prelungi viaţa, ei erau supuşi unui regim de înfometare,
ale cărui beneficii terapeutice erau însă îndoielnice.

Prin cercetările sale deosebit de valoroase, savantul român


Nicolae Paulescu a avut un rol important în descoperirea insulinei?
Din păcate, însă, meritele sale nu au fost suficient apreciate de comu­
nitatea ştiinţifică internaţională.

Primul pacient cu diabet zaharat tip 1, tratat cu insulină, a fost


un copil de 14 ani, numit Leonard Thompson? După ce a început să
primească insulină, în luna ianuarie 1922, starea lui generală s-a ame­
liorat semnificativ. Leonard Thompson a decedat 13 ani mai târziu.

13
Echipa de cercet[tori canadieni care a reugit obfinerea unui
extract pancreatic ce a putut fi administrat la om a primit Premiul
Nobel pentru medicind in anul 1923?

Primele insuline folosite au fost de origine animald (oblinute


din pancreasul de porc)? Degi administrarea lor poate genera unele
r.u.iii adverse, efectul de scddere a glicemiei este foarte bun, aceste
preparate fiind folosite 9i in prezent in unele !dri.

l4
GENERALITĂŢI 5

1. Cum se defineşte diabetul zaharat?


Diabetul zaharat este boala caracterizată prin hiperglicemie
(cronică, definitivă), adică prin creşterea glicemiei din plasma venoasă
(lichidul în care „înoată” toate globulele sângelui), dimineaţa pe
nemâncate, la mai mult de 126 mg/dl, sau oricând în cursul unei zile la
peste 200 mg/dl. Hiperglicemia poate fi: uşoară (sub 150 mg/dl),
moderată (150-250 mg/dl) şi gravă (peste 250 mg/dl).
Denumirea „diabetes”, care, în greaca veche, însemna sifon, a
fost dată bolii de medicul grec Aretaeus din Capadocia, în secolul I
dH; acesta a observat că o seamă de bolnavi beau cantităţi neobişnuit
de mari de apă şi urinau la fel de mult. Cuvântul „diabetes” îşi are
originea în altul, tot din greaca veche, diabainein, care însemna „a
trece prin” (dia = prin şi bainein = a trece), în sensul că apa băută de
pacient trece prin el ca printr-un sifon, eliminându-se repede în urină.
A doua parte a numelui, aceea de „zaharat” provine de la vechea
observaţie că această urină are gust dulce, ca mierea („mellitus” = „ca
mierea”, în latină).

2. Ce este diabetul zaharat tip 1 (insulinodependent)?


In diabetul zaharat tip 1 (DZ tip 1) se încadrează bolnavii
menţinuţi în viaţă numai prin injectarea zilnică a insulinei. Viaţa lor
este dependentă de tratamentul cu insulina, astfel încât, dacă acesta
este întrerupt, într-un interval scurt de timp (de la câteva ore la câteva
zile), poate apărea coma diabetică hiperglicemică, stare foarte gravă,
chiar mortală, dacă nu se intervine de urgenţă. Frecvenţa DZ tip 1 la
copil este de peste 90%, iar la adult este cuprinsă între 5 şi 10% din
toate cazurile de diabet.

15
3. Este diabetul zaharat tip 1oboal[ gravi?
Rdspunsul este pozittv in majoritatea cazurrlor, afirmatia
a DZ
bazdndu-se pe faptul cd creqterea glicemiei, trdsdtura principald
tip 1, contribuie la aparilia unor variate complicatii, la inceput u$oare,
care se pot agrava, gubrezind sdndtatea intregului corp omenesc.
Totugi, nu trebuie sd fim prea pesimigti, deoarece complicatiile nu
apar'in mod obligatoriu la toli diabeticii, instatrAndu-se, in special,
la
.Li .ur. au glicemii exagerat de mari, pe perioade indelungate de timp
(peste 15 ani).
De$ i DZ ttp 1 nu este o boald vindecabila, durata 9i calitatea
vic{ii depind de gradul 9i de durata creqterii glicemiei: dacd aceasta va
fi menlinuta in limite normale sau aproape de acestea zr de zi, exista
mari ganse ca durata de via!6 a acestor pacienli s6 fie egald cu cea a
nediabeticului de aceeaqi vdrst6.

4. Ceinteles au cuvintele ,,glucozi" qi ,rglicemie"?


Glucoza este un zahdr simplu, dar foarte important, in special
fiindcd prin ,,arderea" sa rezdtd cea mai mare pafte din energia nece-
sard vietii (4 kcalll g). Ea este socotitd principalul combustibil al
vielii.
Prin glicemie se inlelege concentratia de gl]ucozd (,,zahdr]ul")
din s6nge sau din plasm6, exprimatS fie in mg/dl, fie in mmolil
(1 mmol : 18 mg/dl). in mod normal, glicemia dozatd in plasma
venoasS, dimineala pe nemdncate (glicemia d jeun), este cuprinsd intre
70 9i 110 mg/di,'iu, misuratd la 2 ore dup6 mAncare (glicemia
postprandialS) nu depdgegte 140 mg/dl. in schimb,.in sangele total,
inciusiv in cei oblinut prin intepatura pulpei degetului (folosit la doza-
rea cu ajutorul giucometrelor), glicemia postprandiald este mai mici
decdt in plasmd ct I5oh, pe cdnd cea dozatd pe nemAncate (d
jeun) are
aproximativ aceeaqi valoare.

5. Cum se produce diabetul zahtrat tip L (insulino-


dependent)?
Mecanismul principal de producere a acestui tip de DZ constd
in reducerea accentuatd a cantitdlii de insuiind produsd de pancreas,

16
uneori până aproape de dispariţie, din cauza distrugerii celulelor beta
secretoare de insulină.

6. Ce este insulina şi ce acţiuni are ea?


Insulina este principalul hormon pancreatic, fără de care viaţa
omului nu este posibilă. După secreţie, ea pătrunde în sânge şi este
transportată direct la ficat (socotit laboratorul corpului omenesc), după
care ajunge în celelalte celule ale organismului.

7. Ce trebuie să ştim despre pancreas?


Pancreasul este un organ mic, situat în abdomen, înapoia
stomacului (Figura 1). El cântăreşte aproximativ 100 g, dar din acestea
numai 1 g (un gram!) produce insulină şi alţi câţiva hormoni (gluca­
gon, de exemplu, cu rol de creştere a glicemiei).
Pancreasul unui om sănătos depozitează în celulele beta aproxi­
mativ 200 de unităţi (u) de insulină, cantitate cu mult mai mare decât
necesarul zilnic. Cea mai mare parte din insulina secretată de pancreas
este degradată în ficat (în mai mică măsură în rinichi).

8. Care este modul de eliberare a insulinei din pancreas?


In mod normal, la omul nediabetic, celulele beta ale pancrea­
sului eliberează insulina în două moduri: unul lent, denumit secreţia
bazală de insulină, ce are loc între mese şi care este de aproximativ
1 u/oră, şi altul rapid, cu ocazia meselor, denumit secreţie prandială
(de la cuvântul latin prandium, „prânz”). Cantitatea de insulină
secretată la mese depinde de gradul creşterii glicemiei, creştere
produsă de glucidele mâncate la masa respectivă şi transformate în
glucoză. Am explicat aceste lucruri, deoarece sunt importante
pentru înţelegerea tratamentului cu insulină, cele mai bune rezultate
obţinându-se cu scheme ce asociază insuline bazale (cu acţiune
prelungită) şi prandiale (cu acţiune scurtă sau rapidă), scheme ce se
străduiesc să imite secreţia de insulină a pancreasului.

17
9. Ce este qi ce rol are receptorul de insulini?
Receptorul de insulind este o porliune microscopicd de pe
membraneie celulare, care recunoaqte qi fixeazd" insulina. Unirea inzu-
linei cu receptorul ei declanqe azd, o serie de reactii, care fac ca glucoza
sd poatd intra in ceiule, unde este ,,arsd" (metaborizatd), producdnd
energia necesard vietii. Din acest punct de vedere, cele mai importante
sunt celulele musculare, grdsoase gi hepatice.

10. Ce rol are insulina in organism?


Pentru a fi mentinutd., viata are nevoie de energie. Aceasta este
fumrzatd, de alimente gi face ca, de exemplu, muqchiui sd se contracte,
noi sd ne migcdm, sd muncim, s6 vorbim etc. ca sd ajungd in sange,
alimentele trebuie, mai intai, sd fie digerate in stomat gi in intestin,
adicd sd fie fragmentate in ,,bucdtele" mult mai mici, care pot trece,
prin peretele intestinal, in s6nge, cu care ajung in ficat gi apoi in toate
celulele organismului.
Alimentele contin trei substante nutritive principale: glucide
(hidrafi de carbon sau carbohidrati), care, prin digestie, eliberea-rd glu-
cozd, proteine, care se fdrdmiteazd in amino acrzi, gi lipide (grdsimi),
care, prin degradare, dau nagterela acrzi gragi.

11. ce rol are predispozitia genetici in diabetul zaharat tip 1?


in aparilia acestui tip de diuu".t (dar qi a tipului 2),unrol impor-
._
tant il joacd o predispozitie genetici, fie mogtenitd (de obicei), fiL ca
modificare apdrutd.in cursul vietii pacientului. Dacd predispoziiia este
mogtenit5, in familia bolnawlui se gdsesc unul sau mai multi membri
(parinti, copii, frati) cu DZ tip l.
prezenla acestei predispozitii (,,sensibilitate"), actioneazd.
unii factori din afara organismului, declangAnd un proces de autoimu-
nitate indreptat impotriva celulelor beta, care vor fi distruse, deoarece
corpui nu le mai recunoaqte ca fiind ale lui, ci strdine.
copiii gi fra{ii (mai ales gemeni) unor bolnavi cu DZ tip 1 sunt
cei mai expuqi riscului de a se imbolndvi de DZ tip 1, De notat cd,
intr-o familie cu multi frati, unii fac, iar allii nu faeboara, deci riscui
nu este egal pentru toti. Dintre pdrinti, in mod surprinzdtor, se pare cd

18
Figura 1. Pancreasul
Centrul Medieal de Evaluare gi Recuperare
pentru Copii gi Tineri ,rCristian gerban,,

Adresa: str. Avram Iancu nr. 18


Buziaq
Sudclul Timiq
cod 305 I 00
Tslefon: 0256-322080
Fax: 0256-322390
Email: 1 n $c fi cr*r,{g*r: s*r !:an "
r*
* * n I ii* l{rxi. ce i; c rb*r: "
r*
Site: hltp;ir.* ".r, +, ccicrbllJ,.r,,
tatăl diabetic transmite mai frecvent boala (6%), comparativ cu mama
diabetică (3%).

12. Ce factori externi intervin în distrugerea celulelor beta?


Cei mai importanţi factori proveniţi din afara organismului sunt
virusurile, substanţele chimice toxice, unele medicamente etc. Legă­
tura DZ tip 1 cu virusurile este bănuită din cauză că, în multe cazuri,
semnele de boală (poliurie, polidipsie) se ivesc la câteva săptămâni
sau luni după o aşa-zisă „gripă” sau „viroză”, apărută mai ales în
cursul sau puţin după sezoanele reci. Pe fondul predispoziţiei de care
am amintit mai sus, virusurile şi alţi factori iniţiază procesul de
autoimunitate, ce distruge celulele beta.

13. Au dulciurile vreun rol în producerea diabetului zaha­


rat tip 1 la copil?
Imediat după aflarea diagnosticului, copilul cu DZ tip 1 şi
familia lui îşi pun o întrebare pe care, fără întârziere, o adresează şi
medicului: „Oare de unde poate veni, fiindcă nu am mâncat mult
zahăr, nici ciocolată, nici alte dulciuri?”
în legătură cu aceste gânduri, trebuie spus că, singură, ali­
mentaţia bogată în zahăr şi în produse zaharoase, nu poate deter­
mina DZ tip 1, ci doar contribuie la agravarea primelor simptome,
ceea ce îl obligă pe bolnav să se adreseze unui medic. Nu de puţine
ori, setea, caracteristică unui diabet destul de avansat, este potolită
cu sucuri, siropuri şi alte băuturi îndulcite cu zahăr, mai ales în
timpul verii, fapt ce, bineînţeles, sporeşte suferinţa pacientului.

14. Câţi copii şi tineri cu diabet zaharat tip 1 sunt cunoscuţi


în România?
în ţara noastră trăiesc în jur de 2.200 de copii (vârsta până la
18 ani) cu DZ tip 1. în fiecare an, în România se înregistrează peste
200 de cazuri nou-depistate, în ultimele decenii frecvenţa bolii fiind
din ce în ce mai mare, la fel ca aproape peste tot în lume. DZ tip 1
interesează toate etapele copilăriei, crescând treptat, pe măsură ce

19
copiiul inarnteazd, in v6rsta (cifre furnizate de registrul nalional de
diabet, intocrnit de ONROCAD).
Num5rul tinerilor cu vdrsta cuprinsd intre 19 gi 30 de ani ce au
DZ trp 1 este mai mare dec0t al copiilor, gi anume, aceastd cifrd este
aproximativ dubla.

15. Cine ingrijeqte in Rom6nia copiii qi tinerii cu diahet


zaharat tip 1?
In Romarria, peste jumdtate dintre copiii cu DZ tip I se afl6 in
ingrijirea medicilor pediatri cu supraspeciahzare in diabetul copilului,
iar restul sunt tratati de diabetologii de adulti. Tendinta corectd este ca
toli copiii ct T)z tip 1 sd fie tratati de pediatri, specializati gi bine
antrenati in acest domeniu. De cele mai multe ori, diagnosticul de DZ
tip 1 la copil este pus de un medic pediatru, pentru ci, de reguld, aces-
tuia i se adreseazd,, mar intai, pdrintii, rareori apeldnd la diabetolog, la
medicul de familie ori la un laborator. Imediat dupd diagnostic, .opilrl
trebuie rntemat in spital (chiar dacd nu are cetozd), deoarece trebuie
inceput, de urgentd, tratamentul cu insulind. Tot aici, parinlii gi copilul
vor primi primele cunogtin{e despre boald gi vor trebui sd invete,
destr-rl de repede, sd injecteze insulina, s6 intocmeascd regimul aiimen-
tar, sd recunoascS, sd prevind gi sd trateze hipoglicemiile qi, ?n general,
sd pund de acord toatd viata familiei, qi mai ales a copilului, .,, ,oru
situatie.
Tinerii sunt ingriji{i de medicii diabetologi din cabinetele de
specialitate.
in Rom6nia, incepand din anul 1997, copiii gi tinerii (pdna la
vdrsta de 35 de ani) cuDZ tip 1 beneficiazd, de sprijinul centrului
Medical de Evaluare gi Recuperare pentru copii qi Tineri
,,cristian
Serban" din Buziag, unde se pot interra in mod gratuit.
centrul Medical ,,cristian $erban" este un spital modern cu o
capacitate de 50 de locuri (diabet zaharat 35 de locuri, hemofilie _
-
10 locuri gi recuperare fizicd, medicald 5 locuri), ce func{ioneazd
-
camere cu 2 gi 3 paturi, tot timpul anuiui, in serii de cdte 12-14 zlle.
in
Sen'iciile medicale sunt cornparabile cu acelea oferite de o clinicd
universitard de aceeagi specialitate.
Centrul a fost construit între anii 1992 şi 1997, după model
occidental, de fondatorii Fundaţiei „Cristian Şerban” pentru Ajutora­
rea Copiilor Bolnavi, medicii Viorel Şerban şi Margit Şerban, profe­
sori la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” din
Timişoara, în memoria fiului lor, Cristian. După finalizare, această
instituţie medicală a fost introdusă în sistemul public de sănătate şi se
află în directa subordonare a Ministerului Sănătăţii. Astăzi, după
15 ani de funcţionare, se poate afirma, cu siguranţă, că înfiinţarea,
construirea şi dotarea Centrului Medical „Cristian Şerban” au repre­
zentat o necesitate, iar acest caracter de necesitate se păstrează şi în
prezent, şi se va păstra şi în viitor, căci au mai rămas multe lucruri de
făcut în domeniile de care cei doi fondatori se ocupă, în condiţiile în
care bugetul alocat sănătăţii este, încă, atât de sărac, şi, probabil, va
mai fi astfel pentru o perioadă îndelungată de aici înainte (informaţii
utile pot fi găsite pe site-ul www.ccserban.ro).
Internarea se face după o programare prealabilă, pe următoarele
căi: telefon, număr 0256-322080; fax, număr 0256/322390, email, la
adresele: „inscriere@ccserban.ro” şi contact@ccserban.ro, sau com­
pletând online formularul de pe site-ul http://www.ccserban.ro.
Adresa pentru corespondenţă este următoarea: Centrul Medical
de Evaluare şi Recuperare pentru Copii şi Tineri „Cristian Şerban”,
str. Avram Iancu nr. 18, Buziaş, judeţul Timiş, cod 305100.
Este necesar ca la sosirea în Centru pacienţii să aibă cu ei
următoarele acte, fără de care nu pot fi internaţi:
- bilet de trimitere de la medicul de familie sau de la medicul
specialist;
- adeverinţa de serviciu, acte doveditoare că s-au plătit asigură­
rile de sănătate ori că există scutire (elevi, studenţi, şomeri, cazuri
sociale; pentru preşcolari va fi adusă o copie a certificatului de
naştere);
- buletin sau carte de identitate;
- rezultatul examenului radiologie pulmonar, efectuat în ultimele
trei luni.
Tinerii care lucrează primesc certificate medicale pentru
perioada internării.

21
Bolnavii ce nu se pot prezenta in serta in care au fost progra-
mati trebuie sd anunle acest lucru, cu cel pulin o lund inainte de
inceperea seriei.
Prezentarea la spital pentru internare se va face in ziuait care
incepe seria pentru care s-a fbcut programare1 sau cel mult cu o zi
mai devreme.
Pentru tratament, la internare, pacientir ctr DZ vor avea asupra
1or stilourile sau seringile de insulind qi rezerve de insulind necesare
pentru 2 sdptimdni, toate acestea fiind predate imediat personaiului
medica^l al spitalului.
In cazul in care pacientul w DZ are indicatie de schimbare a
tratamentului de pe insulind pe analogi de insulind, va aduce cu el
aprobarea scrisS a medicului specialist diabetolog care il ingrijeqte in
mod curent.

22
DIAGNOSTICUL

16. Cum se manifestă diabetului zaharat tip 1 la copil şi


tânăr?
Trebuie spus că DZ tip 1 la copil şi tânăr se manifestă în mod
variat, mai ales ca forţă, ca intensitate a manifestărilor provocate de
creşterea glicemiei. Cele mai importante simptome sunt: poliuria
(volum crescut de urină), polidipsia (senzaţie de sete foarte intensă),
scăderea în greutate (slăbire), polifagia (foame exagerată), oboseala,
inexplicabilă, permanentă, coma diabetică inaugurală (cea care
„inaugurează” boala unui pacient necunoscut anterior ca diabetic).

17. Ce este poliuria?


Prin poliurie, cuvânt de origine greacă, la fel ca polidipsia şi
polifagia, se înţelege eliminarea unui volum de urină anormal de mare.
Iată cantităţile normale de urină la copil (în ml/24 de ore, în funcţie de
vârstă): • nou-născut = 30-300; • în prima lună de viaţă = 250-450;
• între 1 şi 12 luni = 400-600; • copilărie = 500-1000; • adolescenţă =
500-1500. La adult, volumul normal de urină eliminat într-o zi este
cuprins între 800 şi 1500 ml. Copiii şi adulţii cu DZ tip 1 rău-controlat
urinează foarte des şi în cantităţi mari (chiar mult peste 5 litri), ziua şi
noaptea, ceea ce le tulbură odihna; copiii pot pierde urina şi în timpul
somnului (fals enurezis), indiferent de vârstă.

18. Cum se produce poliuria?


Atunci când glucoza din sânge creşte peste o anumită limită
„scapă” şi în urina finală, definitivă, antrenând cu sine o cantitate mai
mare de apă, necesară pentru ca rinichii să poată „spală” acest „sirop”.
Valoarea glicemiei (denumită prag renal de eliminare a glucozei) la
care glucoza trece în urină (când apare glicozuria) este în jur de
180 mg/dl (dar chiar şi de 140-160 m g/dl). Poliuria nu îşi face apariţia

23
la tofi pacien{ii cu diabet, ci doar la cei ce au glicemii ce dep5gesc, cu
muit, acest prag.

19. Ce este polidipsia?


Prin acest cuvdnt se intelege senzatia puternicd de sete, adicd
nevoia, uneori foarte chinuitoare, de a bea o cantttate (volum) mare de
lichide (5, 10 sau chiar r:rai multi litri pe zi). Ea poate sd dureze cdteva
zile ori cAteva sdptdmdm gi nu dispare dec6t dupd inceperea tratamen-
tului cu insulinS. Senzalia de sete se insotegte, de reguld, de use5-
ciunea gurii qi a buzelor.

20. Ce semnifica{ie are polifagia?


Polifagia inseamnd nevoia de a mdnca mai mult dec6t normal,
nevoie care, in loc s5 il ingrage pe pacient, se insotegte de sldbirea lui,
uneori foarte rapidd. Explicatia polifagiei este aceea c6, din cauza
scdderii secreliei de insulind, glucoza nu mai poate f1 ,,arsd", deter-
minAnd micgorarea productiei de energie, ceea ce atrage dupd sine
cregterea senzaliei obignuite de foame.

21. Slibirea are importanti?


Scdderea in greutate este frecvent intAlnitd la copiii gi tinerii
cu DZ tip 1 qi se explicd prin faptul cd glucoza, nemaifiind folositd
penhu producerea de energie (din cauza scdderii insulinei), in locul
ei sunt ,,arse" grdsimiie gi proteinele din corp (din mugchi, de exem-
plu), ceea ce explicS sl[birea. Medicul trebuie sd hotdrascS dacd s15-
birea unui copil sau a unui tdndr este produsd de DZ tip 1 sau de alte
cauze.

22. Ce semnificatie are oboseala?


O mare parle dintre copiii gi tinerii cu DZ tip 1 se pl6ng de
oboseald in timpul jocului sau la gcoali, de somnolentd, de scSderea
atentiei etc. Catza acestor fenomene este aceeagi scddere a producerii
de energie, din lipsd de insulin5.

24
23. în ce fel poate debuta DZ tip 1 la copil şi tânăr?
Există trei modalităţii prin care DZ tip 1 începe să se manifeste:
• debutul rapid (4%), mai frecvent întâlnit la copilul mic, recu­
noscut prin instalarea rapidă a simptomelor de mai sus (în 2-3 zile), cu
apariţia comei diabetice;
• debutul intermediar (90% din toate cazurile noi), în care, de la
apariţia primelor semne şi până la diagnostic, trec între 2 şi 8 săptă­
mâni, perioadă în care copilul sau tânărul prezintă simptomele suges­
tive pentru diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, slăbire etc.)- întârzie­
rea diagnosticului se produce fie din cauza familiei, care nu a urmărit
atent starea copilului, fie a tânărului, care a neglijat simptomele şi
semnele sugestive şi se adresează târziu medicului, uneori chiar în
comă diabetică;
• debutul lent (6%), ce se întâlneşte cel mai adesea la adoles­
cenţi şi tineri, caz în care simptomele evoluează treptat, în luni de zile
sau chiar în 1-2 ani. în această perioadă, poliuria şi polidipsia se
accentuează progresiv, apar oboseala şi scăderea în greutate (5-10 kg
sau mai mult). Uneori, DZ poate fi descoperit întâmplător, cu ocazia
unor analize, efectuate deoarece copilul sau tânărul nu se simte bine.

24. Cum se stabileşte diagnosticul sigur de diabet zaharat


tip 1?
Precizarea diagnosticului de diabet se face la un laborator,
dozându-se:
• glicemia â jeun, dimineaţa pe nemâncate, dozată în plasma
venoasă: o valoare egală sau mai mare de 126 mg/dl înseamnă DZ;
• glicemia la orice oră din zi (dozată tot din plasmă): o valoare
egală sau mai mare de 200 mg/dl pune diagnosticul de DZ.
Pentru a nu greşi, în cazurile cu simptome reduse, ca şi în cele
fără semne, dacă glicemiile sunt doar puţin crescute, este bine ca ele
să fie repetate.
• testul de toleranţă la glucoză pe cale orală (TTGO), indicat
când glicemia â jeun este mai mică de 126 mg/dl, dar există suspi­
ciunea de DZ, pe baza unor semne clinice şi, mai ales, dacă copilul

25
sau tanarul face parle dintr-o familie cu bolnavi diabetici (tata,
mama,
fra{i), sau este obez.

25. ce se intelege prin remisiunea diabetulu i zaharattip 1?


Prin remisiune in DZ tip 1 se intelege instalarea unei perioade,
cu durata de cel pu{in 4 sdptdmani, in care manifestdrile bolii
se.educ,
cateodatd panS la disparitie, gricemiile scad, uneori p6nd la
normali_
zarea lor in tot cursul zilei, ?n paralel cu scdderea dozelor
de insulind
necesare, p6n[ cdnd ele ajung la mai pulin de 0,5 ulkg
corplzi.
Remisiunea se instal eazd,, cel mai frecvent, in primul an dupd
diagnosticulDZ tip 1 qi poate dura cateva luni d,e zlle (de obicei sub
1 an). cauza remisiunii este, probabil, reactivarea
secrefiei de insuiind
a unor celule beta, sau cregterea sensibilitdtii corpulu t falFt
de insulind"
La sffirqitul remisiunii, glicerniile incep sd creaicd, ceea ce obligd la
tndrirea dozelor de insulind", care, treptat, ajung sd le egaleze qi
chiar
s[ le depdgeascd pe cele de dinaintea acesteiperioade.

26. Cum se procedeazil.inperioada de remisiune?


Instalarea remisiunii obliga la reducer ea dozei de insuiind,
pentru evitarea hipoglicemiilor. in unele cazuri, profilui glicemic
rd,rdne normal gi cand se intrerupe injectarea insuiinei, daiaceastd
intrerupere este interzisd in taate cazurile, chiar dacd,
d.oza de insulin[
a scdzut pand la doar cAteva unitdti pe zi. Insulinote rapia se va
con_
tinua, deoarece s-a observ-at cd,, dach ea se suspendd, perioada
de remi-
siune se scurteazd, iar dozele de insulind la care ,. ujurrg.
dupd aceea
cresc rnai m,lt dec6t dacS intreruperea nu ar fi avut
loc.

26
C O M PLIC A ŢIILE
9

27. Ce se înţelege prin cuvântul „complicaţie”?


Prin „complicaţie” se înţelege un eveniment neplăcut sau chiar
grav, ce poate apărea pe parcursul şi din cauza unei boli, în cazul
nostru a DZ tip 1. Complicaţiile nu sunt obligatorii pentru toţi bolnavii
cu DZ tip 1. La cei care au un control foarte bun al glicemiei, cu
media anuală a HbAic sub 6,5%, complicaţiile cronice sunt rare, iar
dacă, totuşi, apar, acest fapt se întâmplă mult mai târziu, după ani de
zile de boală, nu atât în dependenţă cu gradul de control glicemic, cât
cu alţi factori (predispoziţia genetică, de exemplu).

28. Care sunt complicaţiile diabetului zaharat tip 1?


Complicaţiile DZ tip 1 sunt fie acute (cetoacidoza diabetică şi
infecţiile cu localizare urinare, cutanată, respiratorie etc.), fie cronice
(microangiopatia, macroangiopatia, neuropatia, cataracta şi infecţii,
precum tuberculoza pulmonară, pielonefrita cronică etc.

29. Ce trebuie să ştim despre complicaţiile acute ale diabe­


tului zaharat tip 1?
Complicaţiile acute sunt acelea care încep (debutează) brusc (sau
in timp scurt) şi care evoluează fie spre vindecare, fie spre agravare.

30. Ce este cetoacidoza diabetică?


Cetoacidoza diabetică (CAD) este o complicaţie a DZ tip 1
(posibilă şi în DZ tip 2), determinată de creşterea producţiei de corpi
cetonici, apărută din cauza scăderii foarte accentuate a cantităţii de
insulină, în comparaţie cu nevoile organismului. In lipsa insulinei,
glicemia creşte mult, deoarece glucoza nu mai poate fi „arsă”, în locul
ei fiind folosite grăsimile şi proteinele, cu formarea unor mari cantităţi
de corpi cetonici, substanţe ce determină creşterea acidităţii sângelui şi

27
fesuturilor (acidoza). Cuvdntul cetoacidozd indici
faptui c[ productia
mdritd de corpi cetonici produce acidazd,.
cAD are 3 stadii sau forme: cetozd (forma cea mai u9oar6),
precoma diabeticd gi coma.

31. Ce factori favorizeazi cetoacidoza in diabetul zaharat


tip 1?
c intreruperea tratamentului cu insulinl este situalia cel mai
frecvent intilnit5, ea avdnd labazdneglijenta pacientulut, care rdm6ne
frrd insulind sau frrd stiloul de insulind.
. Infectiile, despre care vom discuta, indiferent de loca\zare, se
afld pe locul al doilea ca factor declangant al CAD.
. Intelentiile chirurgicale, oricare ar fi acestea, nepreg5tite
corespunzdtor, pot favorrza CAD. Din acest motiv, este obligatoriu ca,
in zilele de dinaintea operaliei, in ziua respectivd 9i, apoi, pdnd la
vindecarea plSgii operatorii, glicemia sd fie dozatd in mod repetat, iar
dozele de insulini ajustate in funclie de aceasta'
. Pancreatita acutd gi apendicita, cu sau f6r6 perforalie, situalii
foarte grave.
" Uneori coma, forma cea mai gravd a CAD, apare frrd ca
bolnavul sd fi fost cunoscut ca diabetic (coma inaugurald).

32. Ce este cetoza?


Cetoza este cea dintAi elapd, cea mai ugoard a CAD. Ea este
precedatd de creqterea cantit5lii de urind (,,po1iurie") $i a setei (,,poli-
dipsia") gi se manifest[ prin: stare de rdu, oboseald' marcatd, miros de
acetond (,,mere putrede") al respiratiei, uneori greluri 9i virsdturi.
Analizele pun in evidentd glicemii de peste 300 mg/dl 5i corpi cetonici
in urin[, unde, in mod normal, nu sunt ptezerrti. Curios este faptul cd
nunrerogi dia,betici ,,circuld" cu glicemii de peste 300 mg/dl, fdrd corpi
cetonici in urini gi cu o stare generald bund.

33. Cum se previne qi cum se trateazi starea de cetozl?


in primul rdnd, pacientul trebuie sd aibd gt4d ca glicemia s[ se
inscrie in limite normale sau s5 nu f,te mult crescutd. Desigur cd

28
„sărirea” peste injecţiile de insulină nici nu intră în discuţie, fiind o
greşeală de neiertat.
In al doilea rând, dacă apare o boală asociată (infecţie, de
regulă), măsurarea glicemiei, glicozuriei şi corpilor cetonici urinari
trebuie să se facă mai frecvent decât de obicei, ziua şi noaptea, pentru
a surprinde de timpuriu cetoza; boala supraadăugată se tratează cores­
punzător şi se combate febra (dacă este prezentă). în ceea ce priveşte
regimul alimentar din cetoză, dacă bolnavul nu are greaţă şi vărsături,
timp de 1-2 zile, cât persistă corpii cetonici, se vor permite numai ali­
mentele cu glucide (griş fiert în apă, pâine, cartofi fierţi, legume fierte
ori compot de fructe), fară grăsimi şi proteine (unt, slănină, smântână,
came, ouă, brânză, lapte).
Referitor la insulină, de regulă, este necesară suplimentarea
dozei, în funcţie de glicemie.
Dacă pacientul cu cetoză varsă sau are diaree, va fi contactat
medicul său specialist, care va da indicaţii precise şi va hotărî sau nu
internarea în spital. De teama hipoglicemiilor, favorizate de faptul că
vărsăturile şi diareea, ce pot apărea, împiedică un aport suficient de
glucide, pacientul şi familia vor fi tentaţi să întrerupă tratamentul cu
insulină (sau să reducă prea mult dozele), ceea ce va duce la agravarea
cetozei, cu riscul de apariţie a comei diabetice. Consultul medical este
absolut necesar şi atunci când copilul (mai ales) are dureri puternice la
nivelul abdomenului („dureri de burtă”), frisoane („friguri”) şi febră,
în toate aceste cazuri, numai medicul poate pune diagnosticul unor
boli ce se ascund în spatele cetozei, dintre care unele trebuie operate.
Amânarea consultului medical poate avea urmări foarte grave: intrarea
în precomă şi comă diabetică şi agravarea factorilor declanşatori
infecţii, perforaţii de organe, pancreatite acute).

34. Ce este precoma diabetică şi cum se manifestă ea?


Precoma diabetică este stadiul mai grav, ce unnează după cetoză,
in care diabeticul are o stare mult mai rea („se simte rău”), este foarte
obosit, astfel încât nu se mai poate ridica din pat, dar rămâne conştient.
Vărsăturile şi durerile în abdomen sunt frecvente, iar mirosul de acetonă
al respiraţiei este puternic. Vărsăturile ridică mari probleme unui diabe-

29
tic, deoarece, pe lAngi faptul cd pot fi un simptom de precomd diabeticd,
ele mai pot apdrea in multe alte boli (vezi capitolul ,,Situalii speciale").
Durerile abdominale din cursul precomei sunt uneori foarte puternice,
chinuitoare gi se pot insoli de o uqoard rezistentd la palparea abdome-
nului, ceea ce poate conduce Ia confuzia cu o boald chirurgicald.
Pe mdsurd ce precoma avanseazd, bolnavul devine somnolent,
dezorrentat, rdspunde din ce in ce mai greu la intrebSri gi trece in comd
diabeticI propriu-zisd.

35. Ce este coma diabeticl qi ce semne are?


Coma diabetici este etapa cea mai gravd a CAD, in care mai
mult de jumdtate dintre bolnavi nu mai sunt congtienti, nu mai rdspund
la intreblri gi, uneori, dac[ coma este ceva mai veche, nu mai reac]io-
neazd nici la inlepaturi cu acul. DacS ii privegti, ei stau ,,linigtiti" in
pat (cei in comd hipoglicemicd sunt agitafi) gi au o respiralie foarle
rapid[ gi zgomotoasd, ca dupd efortul de urcare a unui deal sau dupd o
alergare prelungitd, cu miros de acetond atdt de puternic, inc6t se simte
in tot salonul. Fata lor este suptd, ochii sunt infi.rndali in orbite, limba
este uscatd,, ,,prdjitd", iar pielea lasd o cutd persistentd. Pulsul este
rapid gi tensiunea arteriald poate sc[dea. Dacd nu sunt incd total incon-
gtienfi, durerile abdominale sunt mai accentuate dec6t in precomd gi
vdrsiturile mai frecvente. in precomd gi in comd, glicemiile sunt foarte
rnari (600-1000 mg/dl, glucozuria este prezentd,, ca gi corpii cetonici in
urind. Evident, trebuie fdcute multe alte analize, in mod repetat, cu
scopul aplic5rii corecte a tratamentului comei diabetice.

36. Poate fi coma diabetici o stare mortali?


Desigur, coma diabeticd, una dintre cele mai grave complica{ii
ale diabetului, poate fi mortald, mai ales dacd ea apare la copii care nu
se gtiu diabetici (comd inauguralS), dacd familia intdrzie prezentareala
medic, dacd semnele de inceput nu sunt recunoscute de c6tre acesta,
precum gi cdnd factorii ce o favorizeazd. sunt extrem de gravi (infeclii
gereralizate, de pilde). Cperatia pe abdomen, indicat[ gregit, creqte
riscul de moafte.

30
37. Ce este „falsul abdomen acut” din coma diabetică?
După cum arătam mai sus, greţurile, vărsăturile şi durerile
abdominale, ce fac parte, în mod frecvent, dintre semnele precomei şi
comei diabetice, pot fi foarte intense. Se pot adăuga o stare generală
gravă, oprirea tranzitului intestinal (bolnavul nu are nici gaze, nici
scaun) şi contractura peretelui abdominal (ca un „abdomen de lemn”).
Toate aceste semne constituie „falsul abdomen acut” din coma diabe­
tică, uşor de confundat cu adevăratul abdomen acut, de natură chirur­
gicală (apendicită acută, ulcer gastric sau duodenal perforat, hernie
strangulată, ocluzie intestinală, peritonită acută etc.).
Deosebirea falsului abdomen acut de adevăratul abdomen acut
este o sarcină excepţional de grea pentru echipa de medici. Greşelile
pot avea două sensuri: să fie operat, fără rost, un bolnav ce nu are
nimic altceva decât comă diabetică (cu fals abdomen acut), sau să nu
fie operat, ori să fie operat prea târziu un adevărat abdomen acut,
situaţie pe care numai chirurgul o poate rezolva.
Aceste cazuri se află internate în spital, unde sunt examinate în
comun de către diabetologi (internişti), chirurgi şi reanimatori, şi, în
marea lor majoritate, deciziile ce se iau sunt cele corecte.

38. Cu ce alte come poate fi confundată coma diabetică


hiperglicemică?
• Prima şi cea mai gravă greşeală, însoţită de urmări serioase,
este confuzia cu coma hipoglicemică, stare ce se instalează foarte
rapid (minute), în care bolnavul este inconştient, agitat, în majoritatea
cazurilor transpirat (există şi come hipoglicemice fără transpiraţie!) şi
cu glicemia mai mică de 50 mg/dl.
• Confuzia dintre coma hiperglicemică şi cea hipoglicemică
este posibilă doar dacă nu se poate măsura glicemia. Dacă, în absenţa
glicemiei, se consideră, în mod greşit, că este vorba de comă hipergli­
cemică şi se injectează insulină, coma hipoglicemică se va agrava şi,
uneori, bolnavul nu mai poate fi salvat.
• Deşi la copii şi tineri comele de natură cerebrală sunt foarte
rare, trebuie avute in vedere hemoragia cerebrală prin ruptură de
anevrism cerebral („sac” în peretele arterelor) şi tumorile creierului.
' come produse de intoxicatii cu medicamente, cu monoxid cle
carbon (din cauza unor sobe defecte), dar in aceste cazurj glicemia
este normalS.

39. unde trebuie si inceapi tratamentul comei diabetice?


Tratamentul eomei diabetice trebuie si fie inceput de primul
medic care a pus diagnosticul, incd de la domiciiiul bolnavului sau in
ambulantd. El va injecta, pe cale intravenoasi, insulind cu actiune
scurtd (de preferat) sau rapidd (analog cu actiune rapida)
9i va nota
acest lucru pe biletul de trimitere. Dacd ambulanta este dotati cu
aparaturl, de perfuzie, se incepe administrareade solutie de clorurd de
sodiu 9%o (ser fiziologic).

40. unde trebuie continuat tratamentul comei diabetice?


copilul aflat in com6 diabeticd trebuie internat de urgentd
intr-un spital, gi anume intr-o sectie de pediatrie sau de terapie irrt.rr-
sivd pediatricd,, iar tandrul, intr-o sectie de diabet sau de terapie
intensivd.

41" care sunt cele mai frecvente complicatii acute


infectioase?
. _ Infecliiie acute pot fi localizate oriunde in organism, dar cele
mai frecvente sunt la nivelul: . pierii (furuncule, .urbrrr.ule, abcese
subcutanate etc.); . aparafului respirator (viroze,brongite, pneumonii);
' aparatului urinar (cistite, ce se manifestd prin urindri dese si dure_
roase; pielonefrite acute, in care semnele de cistitd se asociazd
cu
dureri in regiunea rinichiului, febrd inaltd, frisoane, stare de rdu);
' aparatului genital (vulvite, vaginite, adicd infectii la nivelul vulvei gi
vaginului)

42. Sunt diabeticii mai ,,sensibili,, la infecfii decit nedia-


beticii?
$i nu gi da. In general, copilul qi tdndrul cuDZ tip 1 cu control
glicemic bun nu au predisp ozitie mai mare la infectii, in raport cu
o
persoan5 de aceeagi vdrstd, dar fErd diabet. in schimb, o parte
dintre

32
pacienţii cu glicemii rău-controlate pot avea o sensibilitate mai
accentuată, din cauza scăderii puterii de apărare faţă de infecţii.
Infecţiile copiilor şi tinerilor diabetici se tratează cu medica­
mentele folosite şi la nediabetici. Dacă glicemiile sunt „bune”, de
obicei infecţiile se vor vindeca în acelaşi interval de timp ca în cazul
unui pacient fără diabet. Totuşi, fie din cauză că diagnosticul infecţiei
întârzie, până ce ea se agravează, fie din cauza unor glicemii prea
mari, câteodată vindecarea poate întârzia, prelungindu-se pe săptămâni
sau luni de zile. Trebuie spus că orice îmbolnăvire acută, care nu se
rezolvă în 1-2 zile, trebuie anunţată medicului, fie telefonic, fie la
cabinet. Să mai reamintim şi faptul că infecţiile acute cresc glicemia,
favorizând chiar apariţia cetozei.

43. Ce infecţii cronice sunt frecvent întâlnite la copii şi


tineri cu diabet zaharat tip 1?
Ca şi cele acute, infecţiile cronice pot apărea în orice loc din
organism, ca, de pildă:
• plămâni: tuberculoza pulmonară, frecventă încă în România
se asociază destul de des diabetului rău-controlat. Oricare dintre urm ă­
toarele semne: tuse, temperatură puţin crescută (37-38 °C), oboseală,
lipsa poftei de mâncare, slăbire în greutate trebuie să ne facă să ne
gândim şi la tuberculoza pulmonară. Alteori, această boală nu dă nici
un semn şi este descoperită întâmplător, la un examen radiologie
periodic (ce trebuie efectuat o dată sau, la nevoie, de două ori pe an).
Deoarece boala este molipsitoare, examenul radiologie pulmonar este
obligatoriu pentru oricine s-a aflat în contact apropiat (în familie) cu
un pacient cu tuberculoză activă;
• aparat urinar: pielonefrită cronică, rară la copii şi tineri, evo­
luează adesea fără nici un semn, fiind descoperită prin analize;
• piele şi mucoase: epidermofiţii (ciuperci), localizate, mai ales,
între degetele picioarelor, determinând mâncărimi, ceea ce îl obligă pe
diabetic să se scarpine insistent, producându-şi răni uşoare, prin care
pătrund microbi, a căror înmulţire va duce uneori la apariţia unor
infecţii grave ale picioarelor.

33
44. ce sunt complicatiile cronice degenerative ale diabetului
zaharat tip 1?
complicatiile cronice degenerative sunt acele complicatii ce se
dezvoltd, in timp, devenind evidente dupd perioade lungi de evolutie
aleDZ (peste 15 ani), gi se caracterrzeazd.prin imboln6virea (degene-
rarea) vaselor de s6nge gi a sistemului nervos din intregul corp.
Riscul cel rnai mare pentru acest tip de complicatii il au cazu-
rile cu un control glicemic rdu. Acest lucru este important de gtiut de
cdtre pacient, care trebuie sd facd tot ce depinde de el pentru a-gi
corecta controlul glicemic, in cel mai scurl timp.

45. Care sunt complicatiile cronice degenerative?


imbolndvirea vaselor de sange se numeqte angiopatie diabeticd
gi, in raport cu mdrimea acestor vase, se vorbegte de: microangiopatie
(interesarea in speci al a capilarelor) gi macroangiopatia (ce afecieazd
ar-terele). Interesarea nervilor se numegte neuropatie diabeticd. Deoa-
rege complicatiile cronice degenerative nu apar decat la pacienti cu
DZ, se spune cd ele sunt specifice acestei boli.
Mai existd gi alte complicatii cronice (cataracta, parodontoza
etc.), dar ele sunt mai rare la copii qi tineri.

46. ce factori favorizeazr aparitia complicatiilor cronice


degenerative?
Principala cauzd, ce duce Ia apaitia complicaliilor in DZ tip I o
reprezintd, curn am spus deja, un control glicemic rdu, pe o duratd de ani
de zile.Tratamentul corect alDZ tip 1 rdmdne obligatoriu gi dupd aparitia
complicatiilor, iar mentinerea HbAl. la valori normale (ceea ce nu este
uqor) incetineqte evolutia acestora spre stadiile cele mai avansate.
Se mai iau in considerare qi alti factori favorizatti: . predispo-
zitia geneticd, in sensul c[ unii pacienti fac astfel de complica]ii mai
frecvent dec6t altii, chiar dac6 au aceeagi duratd a bolii gi aceiagi grad
de control glicemic (rau); din pdcate, nu putem gti de la inceput iare
bolnav este mai mult qi care este mai putin predispus; . alimeniatia: de
exemplu, o alimentatie prea bogatd in proteine favorize azd, aparitia
nefropatiei diabetice; . pubertatea gi sarcina: din catza unor hormoni

34
ce se secretă în cantitate mai mare în aceste perioade; • creşterea
grăsimilor în sânge, mai ales a colesterolului; • fumatul, ce accelerează
apariţia angiopatiei diabetice şi grăbeşte evoluţia ei spre stadiile grave
(arteriopatii avansate, gangrene); • alcoolul, ce favorizează apariţia
neuropatiei diabetice.

47. Pot fi prezente complicaţiile în momentul diagnosticului


diabetului zaharat tip 1?
La copii, aceste complicaţii nu sunt evidenţiate niciodată încă
de la diagnostic, iar la tineri doar excepţional (în acele cazuri în care
DZ tip 1 evoluează uşor, liniştit, fără simptome, fără cetoacidoză, de
mai mulţi ani, nediagnosticat şi netratat).

48. Care este definiţia angiopatiei diabetice?


Totalitatea modificărilor vaselor de sânge: artere de diverse
mărimi (mari, mijlocii, mici, arteriole), capilare, venule (vene mici),
ce intervin în cursul şi din cauza DZ, poartă denumirea de angiopatie
diabetică (în greacă, angios = vas de sânge).

49. Ce este şi cum se manifestă retinopatia diabetică?


Retina este o foiţă ce căptuşeşte ochiul, foarte bogată în vase
mici de sânge, iar retinopatia diabetică (RD) înseamnă îmbolnăvirea
acestor vase din cauza DZ, fiind vorba deci despre o complicaţie spe­
cifică acestei boli. RD apare după ani de zile de la momentul în care
DZ tip 1 a fost diagnosticat, cel mai adesea în prezenţa unui control
glicemic rău de lungă durată.
în stadiile iniţiale ale RD, bolnavul nu are nici un fel de
simptome, astfel încât nici nu ştie că această complicaţie a apărut deja.
Semnul principal în stadiile următoare este scăderea vederii, ce
poate merge până la orbire, căci, din păcate, RD este o complicaţie ce
interesează amândoi ochii, deşi, de multe ori, inegal. RD este prima
cauză a pierderii vederii în majoritatea ţărilor civilizate, dar astăzi, mai
ales datorită laserului, în multe cazuri, orbirea poate fi prevenită sau
amânată. Dar, din fericire, RD, ca şi toate celelalte complicaţii vascu­
lare, nu este obligatorie pentru toţi diabeticii, iar atunci când apare,

35
gravitatea sa poate fi diferit[ de la bolnav la bolnav, chiar dacd ei au
aceeaqi vechime a DZ tip L Totugi, dupd zeci de ani de diabet, frec-
venta RD este foarle rlare.

50. Cum se stabilegte diagnosticul de retinopatie diabetic[?


in mod practic, diagnosticul RD este pus prin examenul de fund
de ochi, efectuat de specialistui oftalmolog, cu aparatul numit oftal-
moscop, Oftalmologul examineazd retina, prin pupila dilatatd (cu
picdturi ce ldrgesc pupila) qi observd dacd existd sau nu modificdri. In
cazurile cAnd acest examen este normal, dar se bdnuieqte totuqi o RD,
se poate practica angiografia cu fluoresceini. Fluoresceina este o sub-
stanfi oare, injectatd intravenos, coloteazd. vasele de s6nge ale retinei
gi care, dacd RD este prezent[, trece prin peretii vascuiari, ieqind in
largul retinei.

51. Cind se efectueazl fundul de ochi pentru diagnosticul


retinopatiei diakretice ?
Fundul de ochi se efectueazd obligatoriu:
. anual: dupd o vechime de 5 ani aDZ tip 1, la copiii a cdror
boalS a fost diagnosticatd inainte de vdrsta puberlalii;
" anual: indiferent de vechimea DZ ttp 1, la copiii la care
diagnosticul a fost pus dupd pubertate.
Desigur cd examenul de fund de ochi este necesar qi imediat
dupd diagnosticul DZ tip 1, precum gi ori de cdte ori un diabetic
cunoscut acuzd o tulburare de vedere, ori c0t de ugoard ar fi ea.

52. Care sunt etapele retinopatiei diabetice qi prin ce sunt


caracterizate ele?
Stadiile mari ale RD sunt doud. Primul este cel de RD neproli-
ferativS, caracterizatd prin prezenta de microanevrisme, adicd de mici
dilat[ri (sdculeti), ca nigte mdrgele, ale capilarelor qi arleriolelor reti-
nei. La inceput, numdrul microanevrismelor este mic, insd, cu timpul,
ele se inmultesc Ai li se adaugd alte semne: exudate (pete albe), hemo-
ragii (pete roqii), mici, punctiforme, apoi qi mai mari.

36
Al doilea stadiu este cel de RD proliferativă (forma cea mai
gravă), în care, faţă de stadiul anterior, se adaugă capilare nou-for-
mate, ce se pot rupe uşor, determinând hemoragii, cu scăderea bruscă
şi chiar cu pierderea vederii.
Există pacienţi la care examenul fundului de ochi nu se practică
conform indicaţiilor medicului, fiind neglijat ani de zile şi, de aceea,
când totuşi se face, se poate diagnostica un stadiu de RD avansată,
chiar proliferativă.

53. Poate fi corectată retinopatia diabetică cu ajutorul


ochelarilor?
Nu, scăderea vederii provocată de RD nu poate fi corectată cu
ajutorul ochelarilor.

54. Ce alte tulburări ale vederii pot apărea în diabetul


zaharat tip 1?
In afara RD, există şi alte cauze ce scad vederea pacientului,
temporar sau de durată. Dintre acestea amintim:
• hiperglicemia exagerată, mai ales la diagnosticul DZ tip 1,
înainte de începerea tratamentului cu insulină, poate determina scăde­
rea sau înceţoşarea vederii. După ce are loc reducerea glicemiei,
vederea revine la normal;
• tratamentul cu insulină, imediat după începerea lui, poate,
chiar el, să producă scăderea vederii; injecţiile cu insulină nu trebuie
întrerupte nici o zi, deoarece tulburarea de vedere dispare în câteva
zile sau săptămâni;
• cataracta (albeaţa ochilor), apărută la un ochi sau la amândoi,
rară la tineri, constă în opacifierea cristalinului, ceea ce reduce vederea.
Vederea se recuperează prin intervenţie chirurgicală (implantul de
cristalin), operaţie care se efectuează cu succes şi în ţara noastră;
• glaucomul, ce constă în creşterea presiunii în interiorul ochi­
lor, este o complicaţie gravă a RD, ce poate apărea la tineri cu RD
avansată, com promiţând vederea, parţial sau total.

37
55" Poate fi preveniti retinopatia diabetici?
Degi hiperglicemia nu este singurul factor ce determin[ RD, ea
este cel mai imporlant, astfel cd obtinerea unui control glicemic foarte
bun (glicemii normale pe toatd perioada unei zlle, zi de zl) poate
preveni gi incetini evolulia acestei complicalii.

56. Ce tratament se utilizeazdin retinopatia diabetici?


RD trebuie tratatd de cdfe oftalmologi cu experienid, in colabo-
rare cu diabetologii. Pe primul loc in ffatamentul RD se afld tot imbund-
tdtirea gi mentinerea,laun nivel cdt mai apropiat de notmal, a glicemiilor
(HbAr. mai micd de 6,5oh). Din pdcate, pdnd it ptezent nu existd un
tratament sigur al RD. in stadiile de inceput pot fi folositoare unele
medicamente, pe care le prescrie oftalmologul, iar in stadiile de RD pre-
proliferativd avansatd gi proliferativd este recomandat consultul in servi-
cii oftalmologice de inaltd specialitate, in urma cdruia se pot indica
fotocoagularea cu iaser, tratamentul chirurgical al glaucomului etc.
Fotocoagularea cu laser este o metodd ce distruge, prin
,,ardere", acele 'zone ale retinei in care RD este mai gravi, mai ales
unde existi vase de sdnge nou-formate care, fiind fragile, se pot rupe
gi pot determina orbirea. De fapt, laserul feregte pacientul de pierderea
vederii, pe care o stabilizeazd,rur o imbundtdjegte, cum se poate crede
(decAt, poate, rareori).

57 . Ce este trefropatia diabetici?


Nefropatia diabetici (ND) denumitd gi boala renald diabetic[,
este o complica{ie specificd aDZ, ce intereseazd. ambh rinichi. Ea nu
se intAlnegte la copiii qi este foarte rardla tinerii c,,tDZ tip 1.

58. Ce importanfi are nefropatia diabetici?


ND este una dintre cele mai severe complicalii cronice ale DZ
in generatr. Dacd nu este diagnosticatd gi tratatd la timp, poate evolua
spre insuficien{d renal[, adicS spre stadiul cAnd rinichii func]ioneaz[
insuficient sau, in final, nu mai funcfioneazd, deloc, stare denumitd
uremie (,,vdrsarea urinei in sdnge"), cea mai gravd etapd, care necesitd
dralizd (,,curdtirea sAngelui") gi transplant de rinichi.

38
59. Cum se definesc albuminuria şi proteinuria, normale şi
crescute?
Orice ora sănătos elimină prin urină, în decursul a 24 de ore, o
cantitate de albumină cuprinsă între 5 şi 30 mg şi o cantitate de
proteine de până la 300 mg. Microalbuminuria este termenul ce
semnifică creşterea eliminării în urină a albuminei în cantităţi mici
(30 şi 300 mg/24 de ore), iar în caz de macroalbuminurie, această
eliminare depăşeşte 300 mg/24 de ore. Eliminarea urinară de proteine,
cuprinsă între 300 şi 500 mg/24 de ore, poate fi considerată micropro-
teinurie, iar peste 500 mg/24 de ore, proteinurie clinică sau macro-
proteinurie.

60. Cum evoluează nefropatia diabetică?


In mare, ND parcurge două etape: ND incipientă (NDI),
caracterizată prin microalbuminurie, şi ND clinic manifestă (NDC).
Atunci când albuminuria depăşeşte normalul, trebuie să ne alarmăm în
ceea ce priveşte viitorul rinichilor pacientului cu DZ şi să luăm măsuri
foarte stricte, în vederea obţinerii unui control glicemic foarte bun. In
caz contrar, ND se agravează progresiv, trecând din stadiile uşoare
către unele mai grave.

61. Cum şi când trebuie căutată nefropatia diabetică


incipientă?
Deoarece NDI nu are nici un simptom, bolnavul simţindu-se
foarte bine, acest stadiu este diagnosticat numai atunci când apare
microalbuminuria (30-300 mg/24 de ore).
Pentru siguranţa diagnosticului şi pentru aprecierea evoluţiei ei,
cercetarea microalbuminuriei trebuie să se repete destul de frecvent, astfel:
• anual, după o vechime de 5 ani a DZ tip 1, dacă diabetul a
fost diagnosticat înainte de pubertate;
• anual, dacă diabetul a fost diagnosticat după pubertate,
indiferent de vechimea lui;
• dacă este posibil, chiar la diagnosticul DZ tip 1;
• ori de câte ori medicul crede că este utilă.

39
62. Poate ti tratati nefropatia incipienti?
Tratamentul NDI este sarcina diabetologului, in colaborare
cu
specialiSti in nefrologie. Ca gi in cazul celorlalte cornplicatii
cronice,
asigurarea unui bun control glicemic, cu mentinerea H-bA1
6,5oh,
este o mrsurd obligatorie. Introducerea unor'medicamente, "'sub
ce au ca
scop reducerea microalbuminuriei, este de asemenea utild.

63. ce sirnptome are nefropatia diabetici clinic manifesti?


Trecerea din NDI in NDC se manifestd prin semne ca:
' edem al rnembrelor inferioare (picioare ,,umflate,,), a cdrui
apdsare cu degetul, ?n dreptul osului numit tibia, lasd
,ime; apoi
edemele se pot generaliza;
' creEterea tensiunii arleriale (hiperlensiu,e arteriald) ;
. cregterea albuminuriei (peste 30A mgl24
de ore);
'cregterea produgiror toxici ?n sange (creatinina qi ureea),
deoarece ei nu se mai eli,rind corespunzitor prin urind,
ajun-
gflndu-se, in stadiile cele mai avansate, la uremie,
ce face necesard
diariza. Din fericire, acest stadiu avansat nu apare la
copil qi este rar
la ti,,ndr.

54. Poate {i preveniti qi tratati nefropatia clinic manifesti?


Rdspunsul este da, in majoritatea caiurilor, dar nu in
toate,
deoarece hiperglicemia nu este singurul factor deterrninant
al ND. Iati
c6reva nrdsuri de prevenire:
' asigurarea unui control glice,ric foarle bun (HbAi. sub 6,5yo),
incd de Ia inceputul tratamentuluiDZ tip 1 qi pe duraia
intregii vreli;
"
' continut de proteine al dietei normal (nu exagerat), stabilit de
medic;
' evitarea excesului de sare, la toti diabeticii, gi reducerea
cantitetii acesteia c6nd apar edemele gi hipeitensiunea arteriald;
' un mod de rziatd mai conforlabil, fbrd eforturi mari, mai ales
fizice
' misurarea tensiunii arteriale qi tratamentul corespunzdtor
(dacd este crescutd), p6nd la scdderea ei sub
valorile de 130/gb mmFlg
(prin medicatie recomandatd de cdtre rnedic);

40
• medicamente ce reduc microalbuminuria (recomandate de
specialist);
• în stadiile avansate, se poate beneficia de „rinichiul artificial”
(hemodializa) sau de dializa peritoneală, care „curăţă” sângele de uree
şi de alţi produşi toxici, acumulaţi din cauza incapacităţii rinichilor de
a elimina aceste adevărate „deşeuri toxice”;
• transplantul renal, înlocuirea rinichilor bolnavi cu alţii
sănătoşi, ultim a măsură.

65. Ce este m acroangiopatia diabetică?


M acroangiopatia se referă la îmbolnăvirea pereţilor arterelor,
posibilă de-a lungul evoluţiei DZ tip 1, mai ales după zeci de ani
durată. La copil nu există încă manifestări de macroangiopatie diabe­
tică, dar la tânăr, deşi rare, ele pot fi prezente, chiar înaintea vârstei de
30 de ani. Prin urmare, concluzia practică este aceea că semnele
microangiopatiei trebuie căutate şi la tânărul cu DZ tip 1 vechi, prin
palparea pulsului la picioare şi la alte artere şi prin înregistrarea
electrocardiogramei.
Ateroscleroza stă la baza macroangiopatiei, plăcile de aterom
reducând, până la dispariţie, interiorul (lumenul) arterial, ceea ce conduce
la scăderea volumului de sânge oxigenat ajuns în ţesuturi şi organe şi la
îmbolnăvirea gravă a acestora (inimă, creier, membre inferioare, orice alt
organ). Alături de diabetul, însuşi, la dezvoltarea acestui proces mai
contribuie creşterea grăsimilor în sânge, mai ales a colesterolului.
Unul dintre cei mai periculoşi factori favorizanţi şi agravanţi ai
aterosclerozei este FUM ATUL, obicei răspândit şi printre adolescenţii
şi tinerii cu DZ tip 1, care nu-şi dau seama cât de mult greşesc, neso­
cotind ceea ce m edicina a descoperit de multă vreme, şi anume faptul
că fumatul, de ţigarete, în special, dăunează grav sănătăţii (Figura 2),
precum şi sfatul medicilor şi, în ultimii ani, al tuturor mijloacelor,
vizuale, auditive şi scrise, de educaţie medicală. O îndelungată şi
nemijlocită activitate cu tineri diabetici care fumează ne permite să
spunem că puţine sfaturi se lovesc de o rezistenţă atât de mare, ca
acela de a renunţa la fumat.
5

41
66. Cum qi unde se manifesti macroangiopatia?
imbolndvirea arterelor in diabetul zahatat este genetabzatd,
adicd poate atinge orice asemenea vas de sAnge din corp. Cele mai
grave localizdri sunt coronariene (astuparea completd sau parliald a
afterelor care hrdnesc muqchiul inimii, manifestatd prin infarct miocar-
dic, respectiv prin angina pectorald), cerebrale (arterele ce irigd cu
sAnge creierul) gi la nivelul membrelor inferioate, cauzdnd dureri la
mers gi, maitdrziu, gangrene).
Infarctul miocardic gi angina pectoral[ se manifestd de reguld
prin durere in piept, ardtatd de bolnav cu toatd palma. Uneori, la diabe-
tici, durerea din infarct lipsegte, ceea ce poate face ca el sd nu fie des-
coperit de la inceput, ci maitdrziu. cu ajutorul electrocardiogramei.

67. Care sunt primele manifestiri de arteriopatie diabetici


a membrelor inferioare?
Arteriopatia membrelor inferioare (zisd 9i arleritd) nu apare la
copii, dar, ca qi infarctul, poate fiprezentd, deja, la tineri cuDZ vechi
de peste 15 ani. Cel mai imporlant simptom al ei este claudicalia inter-
mitentd, adicd durerea in partea posterioara (dosul) gambei (denumitl
popular gi pulpd), ce se iveste la mers gi dispare la oprire' Inaintea
durerii sau in acelaqi timp cu ea, pot apdrea senzatta de rdceald a
picioarelor gi oboseala in gambd, la mers. Diagnosticul este confirmat
de absenta pulsului la arterele picioarelor gi de unele analtze de
specialitate (examen D oppler).
Aten{ie ins5, cdci, la un copil, durerea in picioare, gambe,
genunchi poate apdrea din multe motive, cel mai des legate de defor-
mdri ale oaselor gi arliculatiilor"

68. Ce este neuropatia diabetici?


Sub aceastd denumire se inmdnuncheazd un grup de tulburdri ale
nervilor, ce apar la un bolnav cu DZ Si care sunt cauzate in mod direct,
de aceastd boa15. Orice semn neryos, ce nu poate fi pus pe seama unei
alte suferin{e, se socotegte a fi dat de neuropatia diabetica (NED).
Atunci cAnd existd, NED intereseazd toate trunchiurile, ramu-
rile qi terminatiile nervilor (degi pe unele mai mult, pe alteie mai

42
Ce trebuie ştiut despre fum atul de ţigări
- în Rom ânia 30-40% dintre copii sunt fu m ă to ri
- Ţigările conţin circa 4000 de substanţe dăunătoare
- Favorizează apariţia a 60 de fo rm e de cancer
- Creşte, de 3 ori, riscul de infarct
- Scade oxigenarea tuturor organelor

La diabetici fumatul:
- îm piedică efectul insulinei
- D ublează riscul de protem urie
- Agravează reducerea potentei

Im portant!!!
- Cu banii cheltuiţi pentru 4 pachete de ţigări poţi
cum păra 50 de bandelete pentru dozarea glicem iei
- Cu banii cheltuiţi pe ţigări, timp de o lună, p o t f i
cum părate 2-3 cutii de bandelete pentru dozarea
glicemiei.

Fumatul scurtează viata

' ::.s
' *4
\wfi**
«,
Hgj
\\
mm «m» mm

______ __ _________ __ _ g _ * _

Figura 2. Efecte nocive ale fum atului


Fumatul
imtrolnivegte
rv A ..
pramanlr

$i fu:inatul pasiv este


df,unltor

Figura 2. Sfecte nccive ale fxmatului


puţin), localizate în orice parte a organismului, dar mai ales la nivelul
membrelor inferioare, picioarele şi gambele fiind cele mai interesate.

69. Poate apărea neuropatia diabetică la copilul sau tânărul


cu diabet zaharat tip 1?
în general, NED nu apare la copil, dar este posibil să apară
după 15 ani de evoluţie a DZ. Aceasta înseamnă că, dacă debutul bolii
a avut loc la vârsta de preşcolar, în condiţii de control glicemic rău şi
de lungă durată putem întâlni un grad de neuropatie la pacienţi cu
vârsta sub 18 ani sau puţin mai mare.

70. Care sunt manifestările neuropatiei diabetice a mem­


brelor inferioare?
Repetăm că simptomele cele mai frecvente ale NED intere­
sează membrele inferioare şi, de aceea, ne vom ocupa de ele, în
special.
Iată câteva dintre simptome:
• dureri la nivelul picioarelor, de diferite tipuri (înţepături,
arsuri etc.); spre deosebire de durerea din „arterită”, care apare la mers
şi dispare în repaus, durerea din neuropatie devine mai puternică în
repaus şi, mai ales, noaptea şi se reduce, adesea, la mişcare;
• furnicături, amorţeli ale picioarelor;
• transpiraţii exagerate sau, dimpotrivă, uscăciunea pielii;
• senzaţie de „picioare neliniştite”, adică tendinţa de a le mişca
mereu, aproape involuntar.
Aceste simptome (şi altele) apar la ambele picioare („labele
picioarelor”, cum greşit li se zice picioarelor), şi numai la o mică parte
din gambă („ca o şosetă”), sau la nivelul mâinii (ca o „mănuşă”), dar
aici mult mai rar. Uneori, sensibilitatea dureroasă şi termică (pentru
temperatură) se pierd cu totul, încât bolnavii nu îşi dau seama că se
inţeapă, se taie sau se ard. De cele mai multe ori, necazurile provocate
de NED se instalează în mod lent, progresiv, cronic, deranjând
somnul, iar durata lor este lungă. Alteori, deşi mai rar, durerile apar
brusc, acut şi sunt atât de puternice, încât bolnavii nu mai pot suporta
nici măcar atingerea cearşafului sau a pijamalei. Din fericire, pe lângă

43
raritatea 1or, aceste neuropatii acute au o durata limitati (sdptirnflni.
luni) gi dispar de reguld in totalitate.
La unii diabetici apar (rareori) paralizii ale nervilor (unul singur
sau mai multi) gi atrofii (,,topiri") ale mugchilor de la brate, coapse gi
gainbe.

71. Cum se poate diagnostica neuropatia membrelor infe-


rioare?
Consultul pacientului ctt DZ tip 1 obligd la examinarea refle-
xeior osteo-tendinoase, a sensibilitatii tactile, adicd a sirntului pipaitu-
lui (cu filamente subliri), a sensibilitdtii la temperaturd (cu eprubete cu
apd caldd si rece sau cu termometrul cutanat) gi a celei dureroase (prin
intepdturd ugoard), care, in conditiile prezen{ei neuropatiei periferice,
pot fi modificate. Determinarea sensibilitatii vibratorii, cu diapazonul,
este gi ea ugoarS. Mdsurarea vrtezei de conducere nelvoasd senzitivd gi
motorie asigurd ciiagnosticul de NED, inainte de aparitia simptomelor
gi precizeazd, gravrtatea, dupd ce acestea au apdrut.

72. Ce este neuropatia autonoml sau vegetativi?


in afara nervilor periferici (deci ai mugchilor, pieiii qi ai altor
lesufilri situate in ,,periferia organismului"), NED poate imborndvi gi
nervii organelor inteme (NED autonomd).
Reddm cateva manifestiri de NED autonomd:
- gastropareza, adicd, reducerea miqcdrilor stomacului, cu stagna-
rea aiimentelor in el, timp de mai multe ore, qi apoi cu vdrsdturi qi cu
sldbire in greutate; in aceste situatii, pacientii prezintd risc crescut de
hipoglicemii, dupd masr devreme, deoarece glucidele nu se absorb sufi-
cient de repede, inainte ca insulina injectatd sa-gi facd efectul;
- diareea prelungitd, mai ales noaptea (dar qi ziua).
- tahicardia (bateile inimii mai frecvente de 100 pe minut)
permanentd, ftxd;
- hipotensiunea ortostatic6 (scdderea exageratd a tensiunii aite-
riaie, la trecerea din pozitie culcatd in pozitie verlicald), ceea ce poate
atrage dupd sine o senzatie nepldcutd de amefeald;

44
- greutate în eliminarea urinei (vezică neuropată), ceea ce, în
cazuri grave, poate necesita sondă vezicală, pe perioade îndelungate
sau chiar definitiv;
- scăderea potenţei bărbatului tânăr. Este important ca, înainte
de a eticheta un tânăr cu DZ tip 1 drept impotent prin neuropatie (ceea
ce este mai grav), să fie excluse alte cauze rezolvabile (psihică, endo­
crină). Tratamentele noi, gen Viagra, indicate şi supravegheate de
medic, pot să redea, cel puţin în parte, potenţa sexuală. Pentru rezol­
vare, pacientul trebuie să solicite consultul medical, fără jenă;
• hipoglicemia asimptomatică, în care, din cauza neuropatiei,
pacientul şi-a pierdut simptomatologia de alarmă caracteristică (tran­
spiraţii, tremurături), ceea ce este periculos, deoarece formele uşoare
nu mai pot fi sesizate şi tratate, putându-se instala direct coma hipo-
glicemică.

73. Ce trebuie să cunoaştem despre tratamentul neuropatiei


diabetice?
în primul rând, trebuie să ştim că NED poate fi tratată cu
rezultate mai mult sau mai puţin încurajatoare şi că, nu rareori, ea se
ameliorează de la sine. Pacienţii trebuie să se adreseze din timp medi­
cului diabetolog şi să respecte indicaţiile acestuia.
Pe prim ul loc este obţinerea şi menţinerea pe termen lung a
unui control glicemic foarte bun (HbAlc sub 6,5%).
Tratamentul de specialitate este indicat de către medic (diabe­
tolog, neurolog), care are la dispoziţie medicamente ce pot fi folosite
pe perioade scurte, medii sau lungi (după caz).

45
CO NTR O LU L G LICEM IC

74. Ce se înţelege prin controlul glicemic?


Termenul de „control glicemic” este folosit pentru a arăta cât
de aproape sau de departe faţă de normal se află glicemiile unui
pacient cu DZ. In locul controlului glicemic, în practică se foloseşte şi
denumirea de echilibru glicemic, dar aceasta este mai puţin corectă.

75. Ce factori influenţează controlul glicemic?


Controlul glicemic este influenţat de: • corectitudinea tratamen­
tului cu insulină (doze corespunzătoare, adaptate glicemiei); • respec­
tarea dietei prescrise; • activitatea fizică, în conformitate cu indicaţiile
medicului; • posibilitatea dozării glicemiei la domiciliu; • cunoştinţele
pacientului, care trebuie să ştie ce are de făcut şi cum să procedeze în
fiecare situaţie; • acumularea unei experienţe personale, în sensul
cunoaşterii reacţiilor propriului organism.

76. Cum se poate măsura gradul controlului glicemic?


în DZ, există criterii prin care se apreciază gradul controlului
glicemic, adică rezultatele tratamentului, atât pe term en scurt (o zi),
cât şi pe termen lung (4-8 săptămâni):
• pe termen scurt: glicemia â jeun (pe nemâncate, dimineaţa, de
obicei), glicemia postprandială (la 2 ore după mâncare) şi profilul
glicemic. Prin profil glicemic al unei zile (denumit şi ciclu glicemic
zilnic) se înţelege măsurarea unui număr cât mai mare posibil de gli-
cemii (practic 7-9), în decursul a 24 de ore, atât ziua, cât şi noaptea,
atât înainte de mâncare (şi, deci, la distanţă de mesele anterioare), cât
şi după mese (la interval de 1-2, rareori 3 ore). Orele de dozare sunt
următoarele: 7-7:30; 9-9:30; 13-13:30; 15-15:30; 19-19:30; 21-22,
între 0 (24) şi 3 (1 sau 2 glicemii) şi din nou la 7-7:30. Este indicat ca
profilul glicemic să se efectueze săptămânal sau cel puţin o dată la

47
2 saptamAni. ori mdcar lunar (in practicd, se intarrpld mai rar).
?ntr-una din zilele de lucru sau de qcoaid ale sdptdmanii, nu in
weekend, c6nd programul de via![ este altul;
. pe termen nediu (4-8 saptlmflni inainte de dozare): valoarea
hemoglobinei glicozilate (HbAr.).

77. Ce este HbA1. qi care sunt valorile normale?


Hernoglobina A1. este o frac{iune din hemoglobina normalE.
(proteina din glohuieie rogii ce transporld oxigenul), pe care se ftxeazd
[lu"oru din sAnge. Cu cAt glicemia este mai mare, cu at6t se fixeazd
mai mult[ glucozd pe hemoglobina gi cu atflt valoarea HbAr. este mai
mare. Dupd cele mai multe metode, valoarea HbA1.la o persoand fErd
diabet esie cuprinsd intre 4,5 gi 5,8oh, iar o HbAls moi mrcd de 7o/o
(chiar de 6,5o/o) inseamnd un control glicemic foarle bun,

78. Este suficienti HbAl. pentru a putea evalua calitatea


controlului glicemic?
Pentru a aprecta controlul giicemic la un pacient diabetic, nu
este suficientd numai valoarea HbA1", deoarece ea nu ne ,,spune"
nimic despre oscilaliile glicemiilor. Astfel, de exemplu, in ptezen\a
unei HbAl. flornl?le, media glicemiilor din cele 4-8 sdptdmAni ante-
rioare a fost qi ea normald, dar,luate fiecare in parte, pe lAngd glice-
mii normale existd hipoglicemii 9i episoade de hiperglicemie, Dac[
aceste Salturi sunt frecvente sau graYe, nu Se poate considera cd
pacientul are un controi glicemic bun, indiferent de valoarea HbA1.'
Cu toate c5, pentru reducerea riscului de complicalii cronice, este
de dorit o valoare cAt mai scdzutd, ? HbA,., ea nu trebuie si fie mai
mici de 6,00 , deoarece asemenea cifre se oblin cu pretul unor
hipoglicemii.
Agadar, cea mai bun[ gi sigurS apreciere a controlului glicemic
o dd asocierea dintre mdsurarea repetatd a glicemiei in fiecare zi qi
HbA1.. Putem spune cd, in timp ce HbA1. reprezintd pddurea, glice-
rniile sunt copacii.

48
79. Există o corelaţie între H bA ,c şi glicemie?
Aşa cum am mai spus, la valoarea H bA lc contribuie media gli­
cemică din ultim ele 4-8 săptămâni. După cum se observă în tabelul 1,
o modificare de 1% a H bA ic corespunde unei variaţii a glicemiei
medii de 30-35 mg/dl.

80. Ce valori ale H bA lc şi ale glicemiei se recom andă pentru


un control glicemic foarte bun?
După cum am arătat, se recomandă ca toţi copiii şi tinerii să
ajungă la o H bA lc mai mică de 6,5%, însă, pe de altă parte, acest lucru
nu este posibil la orice vârstă, deoarece, de multe ori, obţinerea unor
asemenea valori ar avea loc cu preţul unor frecvente hipoglicemii. De
aceea, în practică se preferă valori mai mari ale glicemiilor şi H bA lc
•Tabel 2), îngăduinţă ce ar trebui să se sfârşească înaintea vârstei de
12 ani.

Tabel 1. Corelaţia între HbA |Cşi glicemie


HbAic (%) Glicemia medie (mg/dl) măsurată
Plasmă* Sânge total
5
6 135 120
| 7 170 150
8 205 180
9 240 210
10 275 240
310 270
11
12 345 300

Tabel 2. Valorile HbAic şi ale glicemiilor corespunzătoare unui control glicemic optim
Glicemii (mg/dl)
înainte de
Vârsta HbAlc (%) La 2 ore La
mesele
după masă culcare
principale
Sub 5 ani 7-9 80-140 80-200 120-160
5-12 ani <8 80-120 80-180 110-150
Peste 12 ani <6,5 70-110 80-160 100-140

49
81. Ce alte conditii trebuie sr indeplineasci un bun control
glicemic?
Pe l6ngd dozdrrle de mai sus, un control glicemic foarte bun
trebuie sa nu aiba hipoglicemii severe, ci numai ,rg-our., qi
acelea rare,
sd se insoteascd de o stare de bine a copilului gi tdndrulu
i,, firrd,simpto_
me de diabet, gi cu un numdr redus de ,,zne de rdu", iar cregterea gi
dezvoltarea sd fie normale (greutatea qi indltimea sd fie
.o..rprrrrrd_
toare vdrstei).

82. Cum se proced eazd, dacd HbA1. este crescutl?


Dacd la o dozare, intr-un raborator de ?ncredere, gdsim
o HbA1.
crescutd fald de valoarea anterioard, vor fi cdutate cauzele
care au dus
la inrdutdtirea controlului giicemic (abateri de la dietd, in
special prin
cregterea consumului de glucicle, neacoperit prin suplimentarea
insuli_
nei; administrarea unor doze de insulind, dxe ,u, lu intAmplare,
?n
absenta dozdrli glicemiei; boli survenite intre tirnp,
diagnosticate sau
nediagnosticate) gi vor stabili ,rdsurile ce trebuie luate pentru
imbund-
tdtirea controlului. Trebuie spus cd, adesea, cu cdt HbA,.
este mai
mare, cu atat scdderea ei poate fi mai spectaculoasd (de
exernplu, de la
12%la9o/o),pe cand la valori moderat crescute, gi micile
scdderi sunt
mai greu derealizat(de la B,5oAla7,5%o).

83.Este importanti sciderea HbA1., chiar daci nu se


ajunge la vaioarea ideall?
Desigur, orice scddere a HbA1", chiar dacd nu se ajunge
la 7o/o,
contribuie la micqorarea riscului complicatiilor cronice
ale DZ gi la
cre$terea increderii pacienfu [ui in tratarnentul efectuat,

50
TR A TA M EN TU L CU IN SU LIN Ă

Generalităţi9

84. Ce scopuri şi ce măsuri de tratament se folosesc în dia­


betul zaharat tip 1?
Scopul principal al tratamentului DZ tip 1 la copil şi tânăr este
obţinerea unui control glicemic foarte bun (glicemii normale sau cât
mai apropiate de normal şi o H bA lc mai mică de 6,5%) sau măcar bun
(HbAlc sub 7,5%). O valoare a H bA]c mai mare înseamnă un control
glicemic nesatisfăcător sau chiar rău, ceea ce favorizează apariţia
complicaţiilor.
M ăsurile de tratament folosite sunt: • tratamentul cu insulină;
• dieta (regimul alimentar) şi • activitatea fizică.

85. Unde se începe tratamentul diabetului zaharat tip 1 la


copil şi tânăr?
Imediat ce a fost diagnosticat cu DZ tip 1, copilul va fi internat
în spital, la secţia de pediatrie (cu sau fară părinte, în funcţie de
vârstă), iar tânărul într-o secţie de diabet. Acolo se va începe tratam en­
tul cu insulină şi se vor primi primele informaţii privind boala, alimen­
taţia şi injecţiile de insulină.

86. Cine hotărăşte, indică şi conduce tratamentul cu insulină?


Tratamentul cu insulină este stabilit de către medicul diabeto-
log sau de pediatrul specializat în tratamentul DZ tip 1 al copilului.
Doar aceştia pot să decidă schema şi tipurile de insulină utilizate, în
funcţie de programul de zi cu zi, de nivelul de înţelegere şi de cunoş­
tinţele tânărului, copilului şi familiilor lor.

51
87. Este obligatorie injectarea zilnici a insulinei in diabetul
zaharattip 1?
DalTo{icopiiiqitineriidiagnosticalicuDZltplvorefectua
tratament cu insulind toat[ viala, in mod obligatoriu , zi de
zi, deoarece
pancreasul lor nu mai secretS destula insulind, tar fdrd' insulind supra-
vietuirea nu este Posibil['

dacl se intrerupe injectarea insulinei?


88. Ce se intfimpli
DupI cum am irdtat la intrebdrile privind cetoacidoza, inDZ
acesi lucru este interzis categoric, indiferent ce motiv sau
scuzd
tip I
ciede bolnavui cd are. Chiar intreruperea pentru numai o zt a
trata'
mentului cu insulind este periculoasS, putAnd duce la cetozd,
precomd
sau chiar comd diabeticI, mai ales la copii'

89. Pot fi trata{i copiii qi tinerii cu diabet zaharat tip 1 cu


rnedicamente orale?
Categoric, nu! Tabletele antidiabetice nu trebuie folosite in
tratamentul DZ tip 1, la nici o varst[, deoarece ele nu pot inlocui
injecliile cu insulind, singurele care asigurS viala pacientului.

90. Ce tipuri de insulin[ se folosesc in Rominia?


Toate insulinele folosite in Romania au fie o structur[ identicl
cu insglina pe care o secretd pancreasul omului, fie una asemdn[toare
(analoagd) cu aceasta. in trnclle de rapiditatea cu care ac\ioteazd, de
durata de acliune qi de momentul in care se injecteazS, insulinele
folosite in Romania sunt impdrlite in dou[ mari categorii:
I. Insttline prandiale (IP), ce se rnjecteazd.la mesele principale
(inaintea 1or, de regula), in doze stabilite in functie de glicemia de
moment gi de cantitatea de glucide ce rrt11eaza s5 fie consumate la
masa respectivS. Insulinele prandiale sunt 9i ele de dou[ tipuri:
1. Insuline cu actiune rapid[ (analogi de insulini cu actiune
rapidd), care intrd in actiune la 5-15 minute de la injectarea subcutanS,
utirrg uarnrl dupa aproximativ 2 ore gi au o duratd de acliune de
3-4"ore. Exemple: i{umalog (indicat la copii mai mari de 2 ani),
NovoRapid (indicat la copii mai mari de 2 ani) qi Apidra (indicat la

52
copii mai mari de 6 ani). Toate sunt limpezi şi se injectează de 3-4 ori
pe zi.
2. Insuline cu acţiune scurtă (regular sau obişnuită), ce îşi încep
efectul după aproximativ 15-30 de minute de la injectare, ajung la
efect maxim după 2-4 ore şi îşi termină acţiunea după 6-8 ore.
Exemple: Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid. Toate sunt limpezi şi
se injectează de 3 ori pe zi. Sunt preferate faţă de analogii cu acţiune
scurtă, în tratamentul precomei şi comei diabetice.
II. Insuline bazale (IB), ce asigură o insulinizare de bază, de
fond, timp de 24 de ore; ele au acţiune prelungită faţă de cele pran-
diale şi sunt, de asemenea, clasificate în două grupe:
1. Insuline cu acţiune intermediară, de tip NPH, ce intră în
acţiune după 1-2 ore, ating maximul la 4-12 ore şi se epuizează după
12-20 de ore. Exemplu: Humulin N, Insulatard, Insuman Basal. Toate
sunt suspensii tulburi.
2. Insuline cu acţiune lentă, care îşi încep efectul la 1-2 ore,
acesta având o durata de aproximativ 24 de ore. Exemple: Levemir
(indicat la copii, începând de la vârsta de 2 ani) şi Lantus (permis la
copii mai mari de 6 ani). Amândouă sunt soluţii limpezi.
în afară de aceste tipuri, mai există şi amestecuri de insulină
prefabricate, dar în ţara noastră, la copiii şi tinerii cu DZ tip 1 ele se
mai folosesc foarte rar.

91. Cum sunt ambalate insulinele?


Insulinele se prezintă în două tipuri de ambalaje:
• flacoane de 5 şi de 10 ml, ce conţin insulină în concentraţie de
100 u/ml, care se injectează cu seringa;
• „cartuşe” de 3 ml (flacoane speciale), ce se introduc în stiloul de
insulină potrivit, cu care insulina se injectează, până la golirea cartuşului.
/V

92. In ce condiţii trebuie păstrată insulina?


Pentru a evita degradarea rapidă a insulinei, cu pierderea efec­
tului său, flacoanele şi „cartuşele” de insulină neîncepute se păstrează
la rece (2-8 °C), în frigider (nu în congelator). Insulina care a fost
îngheţată nu mai poate fi folosită, deoarece, după dezgheţare, în flacon

53
flaco-
r6nAn flocoane (depuneri), care nu se mai dizolv[ prin agitarea
nului, iar efectul de scddere a glicemiei se pierde. Lumina 9i cdldura
degradeazd treptat insulina, care se coloreazd in
galben-brun.
nu va
Folosirea insulinei dintr-un flacon sau cafiuq de insulind
depagi o lund de zile. La copiii mici, cu necesar redus
de insulind,
insulina din el nu
flaconul se schirnbf, cu altul, dupa o luna, chiar dac6
s-a terrrinat.

93. Ce trebuie sI qtim despre insulina expirati?


insulina al cSrei termen de valabilitate a fost depdgit, deci, cate
a

erpirat, nu mai trebuie fo1osit6, pentru c6 puterea sa de actiune "" Tu.i


.rL u.."ugi, ci mai micd, gi se poate chiar altera. Insulina se considerd
dacd in
alterald dacd gi-a schimbat culoarea, devenind galben-brun6,
flocoane sau
solutia limpede (normal[ la insulinele prandiale) au ap[rut
prelungitd, cu
grunJi, ori clacd in insulinele tulburi (toate cele cu actiune
I*..ptiu analogilor Lantus qi Levemir, care sunt solulii limpezi) flocoa-
palme.
neie persista gidupa agitareugoard sau dupd rulare intre

94. Care sunt avantajele utilizirii analogilor de insulini cu


actiune raPidi?
Acestea sunt:
. actiune eflcientd asupra hiperglicemiei postprandiale;
. posibilitatea de a fi folositi in funclie de programul de lucru
sau de qccala al pacientului, care dicteazd oratul meselor; ei
conferd,
deci, o mai mare flexibilitate vietii de zi cu zi;
. posibilitatea de a injectali imediat dupS masd (deoarece
fi
pre$co-
actioneazdrapid), fiind astfel foarte utili in tratamentul copilului
lar, cu poft[ de mflncare capricioasd, la carc doza se va stabili dupd ce
,..onouq,e cantitatea cle glucide consumat[la masa respectivd;
. datoritd duratei scufte de actiune a acestui tip de insuiinS, se
reduce riscul de hipoglicemie dupa 3-4 ore de la injeclie, putAndu-se
renunta astfel la gustdri;
. reducerea riscului hipoglicemiei nocturne, datoritd unei mai
bazale
scufie suprapuneri cu perioadi maximd de acliune a insulinelor
injectatc in acelagi lnoment cu ei.

54
95. Ce indicaţii au analogii de insulină cu acţiune rapidă?
în privinţa analogilor de insulină cu acţiune rapidă, opinia
generală este ca toţi tinerii şi copiii (respectând restricţiile la prim a
copilărie) cu DZ tip 1 să beneficieze de ei. D esigur că num ai m edi­
cul poate hotărî, în fiecare caz, dacă analogii sunt sau nu indicaţi. în
prezent, în Rom ânia, num ărul bolnavilor ce folosesc analogi cu
acţiune rapidă este în creştere şi probabil că în viitor toţi copiii şi
tinerii cu DZ tip 1 ce au indicaţii pentru ei vor urm a acest gen de
tratam ent, însă cu condiţia să beneficieze de autocontrol optim,
deoarece în lipsa acestuia rezultatele nu sunt sem nificativ mai bune
decât cele obtinute cu insulină um ană cu acţiune scurtă. Iată câteva
categorii de copii şi tineri cu indicaţie de analogi cu acţiune rapidă:
• cazurile de DZ tip 1 tratate cu insulină regular, la care există o
hiperglicemie exagerată la scurt timp după mâncare (1-2 ore), adică
înainte ca acest tip de insulină să acţioneze;
• pacienţi cu hipoglicemii frecvente;
• copii cu program de şcoală între orele 11 şi 16-17 (orar
„călare” peste prânz), cu specificarea că la ora 11 poate fi injectată o
insulină regular, căci are o acţiune mai lungă, ceea ce este de dorit;
• tineri cu program de muncă prelungit (peste masa de prânz,
până la ora 16-17), sau dezordonat;
• când se folosesc pompele de insulină.

96. Analogii cu acţiune rapidă sunt de preferat întotdeauna


insulinelor cu acţiune scurtă?
Nu, există situaţii în care aceşti analogi determină un control
glicemic mai puţin bun decât cel obţinut prin utilizarea insulinei cu
acţiune scurtă. Acest lucru este cauzat de durata mai redusă de acţiune,
ceea ce face ca ei să nu „acopere” toată perioada dintre două mese
principale (5-6 ore) şi, ca urmare, glicemia să crească înainte de masa
de prânz sau de cină. Atunci se preferă revenirea la insulină regular.
Un alt exemplu a fost dat şi la întrebarea anterioară.

55
97. Este necesari cunoaqterea actiunii diverselor tipuri de
insulini?
Cunoaqterea modului de actiune a insulinelor are imporlanld
din mai multe motive:
. numai astfel se pot alcdtui scheme corecte de tratament, ce
asoctazd,tn modul cel mai pofrivit, insuline cu proflluri de acliune diferite
(prandiale qi bazale), care, din acest motiv, se completeazdintre ele;
. deoarece orarul de acliune a insuiinelor determind 9i orarul
meselor, in sensul c5, dupd injectarea subcutanatd de insuline pran-
diale sau c1e amestecuri ce conlin aceste insuline, de reguld, pacientul
trebuie sd mdndnce la intervale scu(e (de la imediat, dupd anaiogi cu
ac(iune rapidS, la 30 de minute sau mai tdtziu, in functie de mdrirnea
glicemiei, dupd insulina cu actiune scurtd);
. astfel se poate prevedea orarul de aparitie a hipoglicemiilor:
mai devreme (30 de minute - 4 ore), dupd insuiine prandiale 9i mai
tdrzit (6-8 ore), dupd celelalte tipuri (intermediard 9i lentd), deoarece
atunci ating, fiecare dintre ele, maxim de acliune. Riscul de hipogli-
cemie este cel mai ridicat cAnd actiunea maximd a celor doud categorii
mari de insuline (prandiald gi bazald) se suprapune.

98. Pot fi utilizate asocieri intre insuline?


i
Da, astdzi copiii qi tinerii cu DZ tip se trateazd" numai cu
asocieri intre insuline prandiale qi bazale, majoritatea lor prin injeclii
multiple (mai multe de trei), fiindcd a$a se obline cel mai bun control
glicemic.

99. Cum este mai bine si fie injectate insulinele din asocieri?
in cazul in care pacientul are de injectat, la o anumitd or5, doud
tipuri diferite de insulinl asociate (prandiald 9i bazald), se recomandd
ca fiecare dintre ele sd se injecteze separat, fie cu seringa, fie cu stiloul
de insulind. Amestecul in aceeaqi seringd a insulinei prandiale 9i
bazale poate determina intdrzietea absorbliei insulinei prandiale, ceea
ce amdnd intrarea in actiune gi, deci, sciderea glicemiei.

56
FAŢĂ SPATE

Figura 3. Zone de injecţie


rATA srdrs

Figura 3, Zore de i*iecfie


A

100. In ce regiuni ale corpului poate fi injectată insulina?


Insulina poate fi injectată în mai multe regiuni ale corpului, şi
anume (Figura 3):
• în părţile exterioare ale braţelor (în zona cuprinsă între o linie
orizontală, trasată la câţiva centimetri dedesubt de umăr, şioaltă linie
orizontală, situată la câţiva centimetri deasupra cotului);
• în abdomen (dedesubt şi lateral faţă de ombilic);
• în coapsă (într-o zonă cuprinsă între o linie orizontală ce trece
la un lat de palmă sub rădăcina coapsei şi o alta la un lat de palmă
deasupra genunchiului);
• în fese (în cadranul superior şi extern).

101. Este bine să-ţi faci toate injecţiile dintr-o zi în aceeaşi


regiune?
Nu este indicat, întrucât regiunea respectivă va suferi în scurt
timp, prin apariţia lipodistrofiei, despre care vom mai vorbi. In gene­
ral, este bine ca injecţia de dimineaţă să fie făcută, în fiecare zi, în
aceeaşi regiune, pe o perioadă anumită de timp, cea de la prânz în altă
zonă, zi de zi, şi aşa mai departe.
După câteva săptămâni, mai ales dacă într-o zonă apar primele
semne de lipodistrofie sau de inflamaţie (roşeaţă), acea regiune este
părăsită un timp, utilizându-se o alta, care „s-a odihnit”, după care se
poate reveni. Este vorba despre aşa-zisa „rotare” a locului de injecţie.
Din aceleaşi motive, dar şi pentru o bună absorbţie a insulinei
de la locul de injectare este bine ca distanţa dintre punctele în care se
fac injecţiile să fie de peste 2 cm.

102. Din ce regiune a corpului se absoarbe insulina mai


repede?
Insulina cu acţiune scurtă se absoarbe cel mai rapid atunci când
este injectată la nivelul abdomenului, apoi, în ordine descrescătoare, la
nivelul braţului, coapselor şi feselor. Analogii de insulină cu acţiune
rapidă au aceeaşi viteză de absorbţie, indiferent de locul de injectare.

57
103. Ce factori pot influenta absorbtia insulinei de la locul
de injec{ie?
Absorblia insulinei de la locul injectarii poate fi influenlatd de
o serie de factori:
. locul in care s-a efectuat injeclia (vezi intrebarea anterioard);
. profunzimea injectdrii: injectarea intr-un vas de sange sau in
de absorbtie;
' .cregte viteza
muqchi
m&Sojul local al zonei', efectuat prin rnigcdri circulare, timp
de

3-5 minute , favorrzeazd, o marbuna absorblie a insulinei;


. temperatura locald, dacd este crescut[, determin[ creqterea
cantitdlii de iange in lesutul subcutanat, accelerAnd absorbtia; astfel,
o
a.1

baie sau un dug fierbinte, expunerea la soare a locului unde s-a facut
injeclia (plaje) imbogdlesc circulalia sangelui la acest nivel 9i astfel
ca, de
creso ubtttUgu insulinei injectate. Temperatura locald scdztttd,
exemplu, dupd un dug rece, produce contractia perelilor vaselor
de
sange, ceea ce scade cantitatei de sdnge 9i, astfel, prelungeqte
timpul
de absorblie;
. cantitatea de insulind injectat[ la o administrare (cu c0t este
mai mare, cu at6t scade viteza de absorblie);
. calitatea tegumentelor: injectarea insulinei in zonele de lipo-
distrofie (mai pulin dureroase) produce fie incetinirea absorbliei insu-
linei, cu aparilia de hiperglicemii nejustificate, fie eliberarea rapidd de
insulinI, cu aparitia de hipoglicemii repetate;
...*...i1ii1. ftzice: o activitate fizicd intensd a regiunii unde se
face injeclia (volei, tenis, pentru brate, sau fotbal, m€rs pe bicicletd,
pentru-coapse) au acelaqi efect ca 9i cfllduta, accelerAnd absorblia
insulinei.

L04. Cine ii face copilului 9i tanlrului cu diabet zaharat


tip^ 1 injecfia de insulinl?
copilului cu varsta sub 10 ani, pSrintii ii injecteaza insulina, qi
o fac coreit, de cele mai multe ori. De aceea, amflndoi, ba chiar 9i alli
membri ai familiei (bunici, frali mai mari) trebuie sd gtie sd facd acest
lucru. Dupd varsta de 10 ani, copilul invala sa-qi injecteze singur
insulina (ceea ce se poate intdmpla gi 1a 8 ani, dar 9i la 11-12 ani)' Este

58
m
m
m
m
m

w
1. C apac stilou

2. Piston stilou

3. C artuş insulina

4. Suport cartuş

Figura 4. Stilouri de insulină

Modalitatea de funcţionare a stilourilor de insulină


I. Asamblarea
1. Scoateţi, mai întâi, capacul pen-ului.
2. De şurubaţi, în sensul invers acelor de ceasornic, suportul cartuşului
de insulină.
3. în funcţie de tipul stiloului, împi ng eţi pistonul în corpul pen-ului,
prin apăsa re sau prin răsucire.
4. Introduceţi cartuşul de insulină (care trebuie sa fie intact), în
suportul său.
5. în şurubaţi î mp re un ă partea m ec an ică (corpul pen-ului) cu suportul
de cartuş.
II" Pregf,tirca Pentru injec{ie
sigilir-r1Lri cle hf,rtie ;i ingurubalea la
l. Ataqali acul, pri11 inclep*rtarea
suporitrl de cartuS.
2. Trageli in alara capaceie exiern 9i interr; al* aculut'
3. pentr.u eliminarea aerulrii din cartus, ?ntlreptali
stiloul eu acul in sus,
lclviliuloreariugul.cr-rrlnghiaclegetului.Fentrucaaeruls*seadunc?n
partea i.;i sr-rpelloar*, iixali 1-2 tr. dupi care ap[sa1i
bulonul de irrieclare'
t:rai alcs la
pin5 ce p* r,ert*l acului apare o picalurl cle i,sulina {unecri,
prima f'oiosir(} a cartuEului, r',-,o,,*rru trebr-rie repetat[" o dalh
sau de mai
nu curge' probabil
multe ori, pfrnf, se obline pic[tr,r1a: clac6, totr-r;i. insulina
cE. acul este inlunrlat 9i trebuie schirabat)'

lIl. S*tectares tlozei


(J' Daci tlt"t'
1. Verificati dacS selecl*rul cle dozh se alla in pOzilia
aplsali butcnul de injectare pina la capat'
2. selectafi nilm[rui necesar de unitflli, prirr rotirea sel*ctollilui
r1e

ce urnleaz* a fi injectatli"
- pind ?n dreptui citi'ei
doz6,
i:-in cazul in c:rre ati iixat o tioza mai mare dec6t cea dorit6' la pirll
uneie
de doz['
stilouri existf, posibilitatea s[ r[sucitiin sens invers selectorul
i, dreptul dozei corrcte, iar la altele, sii trageli riEor qi saded*spirr"liti sr-ip<lrtr-ll
injectare pinS la
de ca-riuE, cle c*rpul pen-r-i1ui. iar apoi s[ apasati
trutonul
S, cu fixarea r-rlterioar6 a dozei corecte '

I}'. Injectarea insulinei

Srabilili zcna in care vre{i s6 va injectali insr-rlina-


1.
mfin* 1ine1i stiloul
2. Formati un pliu cutanat cu c tltani, iar i:r cealait[
iar cu degelul lltare
de insulind Ei i*trocluce{i acutr, printr-o n"riEcare rapitl[,
;artuE nu a ibst atita
ap[sa1i but*nul de injectare pini la capat (dacl in
pulea vedea in
insulinf,, incat sfr aj*nga pentru toat5 dilzil stabilitil, veli
injectate, iar daci nu
fereastra cle af i;aj nl*a.utde unit5ti care tnai trebuie
ca la
veli afla dif'erenla, r,eli r[mdrle cu doz-a parlial injeciald, urmatrd
de glicer:iei.
urrniltoarea priza sa completali, Sal.l nu, doza, in titnclie
3. T',lumdra{i pAti la 1t}, apai scoateli acul'
4. plindeli cu atenr;ie capacui exterft al acului, dequrubali-l 5i apoi
aruncati-l in locul special^ destinat acek:r lblcsite'
bine ca, mai ales la început, el să fie asistat de părinţi. Desigur, tânărul
cu DZ tip 1 va învăţa urgent să-şi injecteze insulina.

105. Cu ce poate fi injectată insulina?


a) cu stiloul de insulină (pen în engleză), astăzi în majoritatea
cazurilor. Cartuşele de insulină pentru stilou, folosite la adult şi la
copil conţin 3 ml (deci 300 u). Fiecare firmă producătoare de insulină
furnizează stilouri potrivite numai pentru cartuşele fabricate de ea
(Figura 4). Penurile sunt gratuite pentru bolnavi;
b) cu seringa de unica folosinţă (numai seringi pentru insulină
de 100 u/ml);
c) cu pompa de insulină (Figura 5).

106. Care este avantajul folosirii stiloului?


Avantajele folosirii stiloului constau în: • uşurinţa şi simplitatea
mânuirii, fară multe manevre; • scurtarea timpului de pregătire a
injecţiei; • fixarea rapidă a dozei ce trebuie injectată; • uşurinţa
transportului său (poate fi purtat în buzunar sau în penar). Din păcate,
cu stiloul nu se poate verifica, prin aspirare, dacă acul a pătruns sau nu
într-un vas de sânge.

107. Cum se dezinfectează locul în care se injectează


insulina?
Din păcate, cei mai mulţi copii şi tineri nu-şi pregătesc locul
unde urmează să fie injectată insulina. Noi spunem că ei procedează
greşit şi, ca atare, indicăm ca locul de injectare să fie curăţit (spălat, nu
frecat!) cu un tampon de vată sau cu o bucăţică de tifon îmbibate cu apă
şi apoi lăsat să se usuce, timp de câteva secunde. In comerţ, se pot găsi
pliculeţe în care se află mici pătrăţele de hârtie umezite cu lichide de
curăţit pielea; ele pot fi folosite, cu condiţia ca, înainte de introducerea
acului, soluţia să fie lăsată să se evapore, cu atât mai mult cu cât
mirosul de alcool este evident. Pielea poate fi dezinfectată chiar cu un
tampon îmbibat în alcool, cu care se şterge locul de injecţie, cu obliga­
ţia de a se aştepta până alcoolul se evaporă, deoarece dacă el este intro­
dus, cu acul, în piele, produce durere şi favorizează lipodistrofia.

59
108. CAt de adinc se injecteazi insulina?
Injec{ia cu insulini se face in tesutul subcutanat, dintre piele gi
stratul muscular, de unde se absoarbe, cu o anumitd vrtezd, pentru fie-
care tip de insulind, pentru a trece in s6nge. Dacd injeclia este flcut[
prea profirnd, in mugchi, aceasta poate fi dureroasd, iar insulina se
absoarbe mai repede in sdnge, in primele 30-60 de minute (cu risc de
hipoglicemie). De aceea,la pacienfii slabi, care au un strat subcutanat
sublire, este indicat ca acul seringii sd fie introdus la un unghi de 45
de grade. Pozitra perpendiculard, a acului este mai potrivitd dacd existd
un strat mai gros de tesut subcutanat, mai ales in zonele abdominale qi
fesiere, ca gi la injectarea cu stiloul. care are ac mai scurt. Pentru a
evita injectarea intramusculard, nu se va da drumul la pliul cutanat
decdt dupi extragerea acului.

L09. Cum se injecteazl corect insulina?


Dupd alegerea locului de injeclie gi dezinfectarea lui, se prinde
pielea intre degetul mare gi ardtdtor, astfel inc6.t sd se formeze un pliu
(cut5), in care se introduce acul, sub un unghi intre 45 qi 90 grade (in
funetie de lungimea acului gi de grosimea tesutului gras de sub piele)
(Figura 6). Apoi se manevreazd penul, p0nd la eiiminarea intregii doze
de insulind stabilitd. Dupd aceasta, se agteaptd cateva secunde (se
numdrd pdni la 10) qi se scoate incet acul. Se apasS ugor locul, cu un
tampon uscat, steril, dar nu se maseazd decdt dacd dorim sd cregtem
viteza de absorblie a insulinei.

110. Tu crezi ci ifi injectezi corect insulina?


La aceasta intrebare toti rdspundeli ca DA, vd faceli injecliile
de insulind foarte bine.
Privind pacienjii internati in Centru, vd spunem cd nu este chiar
aga, multi dintre voi procedeazd, greqit, nu neapdrat din neqtiintd, cdt
din grabd gi superficialitate. Iatd cAteva gregeli: , .-liminarea" spdlarii
mAinilor, ,,sirirea" momentului dezinfectdrii ori al spSldrii zonei unde
urmeazd sa aibd loc intepdtura cu acul, pozitia perpendiculard (gi nu
oblica) a acului, mai ales la bra! (unde se fac cele mai multe gregeli),
de unde riscul injectdrii insulinei in mugchi, lipsa acelei apdsdri u$oare
Figura 5. Pompă de insulina
r----**"..--i
i
Ii
l_#l

&"t gicir* {:.'$'c}t tl ic rr irl.} *e{ie$ rtre i xl *u}i tt d


de la sfârşit etc. Acordă o mai mare atenţie acestei manevre, de care
depinde în mare măsura glicemia ce urmează!

111. Ce se poate întâmpla dacă insulina este injectată


într-un vas de sânge?
Dacă insulina se injectează într-un vas de sânge (dovadă putând
fi apariţia pe tegument a unei picături de sânge, după retragerea
acului), acţiunea sa începe mai rapid (la 5 minute) în cazul insulinei cu
acţiune scurtă, cu vârful maxim după 20-30 de minute, existând riscul
apariţiei hipoglicemiei, aparent inexplicabile, înainte de masă sau la
scurt timp după aceasta. Durata totală de acţiune se va epuiza după
2-3 ore, ceea ce explică hiperglicemiile surprinzătoare în momente
când, de fapt, insulina ar trebui să-şi exercite un efect maxim. Aceleaşi
fenomene (hipoglicemia urmată de hiperglicemie) apar şi în cazul
injectării, din greşeală, într-un vas de sânge, a insulinei cu acţiune
intermediară.

112. Cum poate fi prevenită sau micşorată durerea, după


injectare?
Durerea ce poate apărea cu ocazia injectării insulinei poate fi
prevenită sau scăzută dacă: • insulina are temperatura camerei, adică
flaconul sau cartuşul de insulină sunt scoase din frigider cu cel puţin
30 de minute înainte de injectare; suprafaţa pielii este dezinfectată cu
alcool, însă a fost lăsată să se usuce (se va aştepta evaporarea com­
pletă a alcoolului); • muşchiul din aria unde se face injecţia este
relaxat în timpul injectării; • introducerea acului se va produce rapid,
dar injectarea se va efectua lent, prin apăsarea uşoară a dispozitivului
de injectare; • nu se va schimba direcţia acului după trecerea prin
piele; • acele au vârful bine ascuţit şi nu „tocit”.

113. Cum procedăm dacă doza necesară de insulină nu a


fost injectată complet?
Deşi rară, această situaţie poate apărea din neatenţie sau atunci
când nu se verifică, înainte de injectare, cantitatea de insulină rămasă
în „cartuşul” stiloului de insulină, utilizat mai multe zile. Dacă se

61
considerd cd doza injectat[ este mai rnicd decat cea stabilitd, nu se va
adduga o altd dozd,, ihiar minirn6, fiindc[ nu gtim cdt ar mai trebui,
ci
,. ,i mai repeta mdsurarea glicemiei (p6na la f,rnalul duratei de
actiune a insulinei respective) gi, in funclie de giicemie, se va aprecia
dacd gi cu cdte unitdli va fi crescutd doza urm[toare'

114. Ce efecte nepl[cute gi chiar periculoase are insulina?


Insulina are qi cfiteya efecte nedorite, dintre care cei mai frec-
vent qi mai serios, uneori chiar foarte grav, este hipoglicemia. Iatd o
enumerare a acestor efecte adverse: ' hipoglicemia insulinic[; aler- '
gia; . tulbur[rile de vedere; . edemul insulinic; ' lipodistrofiile, ' insu-
iinorezisten,;a;. infecliile locale; . durerea la locul inject[rii.

Hipoglicemiile

115. Ce sunt hipoglicemiile insulinice?


Hipoglicemiile insulinice se definesc prin scSderea glicemiei
sub valoarea de 70 mgldl, apdrut[ in urma injectdrii insulinei 9i inso-
tite, de cele mai multe ori, de anumite simptome sugestive'

116. De ce sunt importante hipoglicemiile?


Hipoglicemiile, in special cele severe, sunt importante din
cauza efectelor negative pe care ie au asupra creierului. Cu cdt hipo-
glicemia este mai gtavd., cu atAt suferinta creierului este mai mare'
Lnlu, gi hipoglicemiile ugoare, care nu pot fi excluse din viala copiilor
gi tinerilor cuDZ tip 1, dacd sunt frecvente, au consecinte negative,
cel putin pe perioacla manifestdrii 1or, prin afectarea atentiei, a capa'
citalii de concentrare, de memorare, de invdfare.
Hipoglicemiile severe, cu pierderea de lungd duratS a stdrii de
congtientd (mai muite ore), insofite sau nu de convuisii, pot fi mor-
tale sau, dacd se repet6 prea des, produc, mai tdtziu, o data cu trece-
rea anilor, leziuni peffnanente ale creierului (encefalopatie cronicd

62
posthipoglicemică), ce determină scăderea m emoriei, întârzierea dez­
voltării intelectuale, modificări de comportament, epilepsie etc.

117. Trebuie să ne temem de hipoglicemii?


în măsură mai mare sau mai mică, tuturor pacienţilor cu DZ
tip 1 le este teamă de hipoglicemii, mai ales la începutul bolii, când au o
experienţă redusă. Dar şi mai târziu, pacientul, părinţii (familia, în gene­
ral) trăiesc cu o permanentă nesiguranţă, cu o frică de hipoglicemii, ce
se accentuează după câte un episod grav, sau când acestea se repetă des.
O hipoglicemie însoţită de tulburări de comportament (reacţii bizare,
anormale, nepotrivite, agresivitate) sau de pierderea cunoştinţei poate
scădea încrederea în sine a copilului sau a tânărului şi influenţează în
rău părerea pe care pacientul o are faţă de propria persoană. Medicul şi
ceilalţi membri ai echipei terapeutice au şi rolul ca, prin discuţii, în
cadrul şedinţelor de educaţie, să urmărească reducerea groazei de hipo­
glicemie (fară a încuraja neglijenţa).

118. Ce mecanisme intervin în organism pentru corectarea


hipoglicemiilor?
Scăderea glicemiei sub valorile normale determină producerea,
în cantităţi crescute, a unor hormoni, ce au ca efect revenirea spre
normal a concentraţiei de glucoză. Primul care intră în acţiune este
glucagonul, secretat de celulele alfa pancreatice, cel ce, ajuns în ficat,
determină transformarea glicogenului în glucoză. In ajutorul glucago-
nului (care are o „viaţă” scurtă şi o durată redusă de acţiune) vin cate-
colaminele (mai ales adrenalina), care eliberează glucoză din glicoge-
nul muscular, cortizolul şi hormonul de creştere.

119. Ce factori favorizează apariţia hipoglicemiei insulinice?


• injectarea unei doze prea mari de insulină; această situaţie este
frecvent întâlnită atunci când doza de insulină nu este ajustată în funcţie
de valorile glicemiei, fie din cauză că pacientul nu are posibilitatea să-şi
măsoare glicemia înainte de injecţie, fie pentru că, deşi şi-o măsoară, nu
ştie să-şi adapteze doza ce urmează să fie injectată;

63
'intervalulpreamaredetimpdintreinjeclie9imas6(maiales
c6nd glicemia preprandialS este normald);
. situalii ce gr[besc absorbtia insulinei: injectarea insulinei
fizic, injectarea
intr-o zond ceva fi iitens solicitatd in cursul unui eforl
de lungd duratd, ime-
insulinei intr-un vas de sdnge 9i baile fierbinli 9i
diat dupd injeclia de insulin[;
. eforturile frzrce intense sau prelungite, necontrolate (alergare,
frzicd exageratd sau
mers cu bicicleta, fotbai, volei, dins, munc[
mdsuri de preve-
n.p..rar.rt5, drumelii lungi etc') 9i.f6rd luarea unor
glucide pe parcursul efortu-
nire, cum sunt suplimentaiea cantitdlii de
de insulind, totul
iui gi dupa terminarea acestuia, sau reducerea dozei
muscularl (munca'
sub control glicemic. Trebuie qtiut cd activitatea
la. nivelul muqchilor'
sportul) fotorest. drept ,,combustibil" principal'
duratd, lard a
glu"ori. Dacd efortui.ri. p..u intens iau de prea lungd
fi iuate unele dintre m[surile enumerate, g|lcoza din organism
se

ep rrrzeazdqiapathipoglicemiile(vezrqicapitolul"Activitatea
frzicd");
. consumul redus de glucide (fa!a de cantitatea stabilitd), repar-
eiiminarea
titia incorectS pe mese (in raporl cu schema de insulin6),
uneia dintre gustdri, iltdrzierea prinzului Sau
faptul cd bolnavul
aparrlia unor boli ce scad
adoarme dupa injectie, inainte de a mdnca,
pierderea rapidd a
pofta de m6ncar". uirraturile qi diareea (care duc la
glucidelor):
'bduturile alcoolice'

l20.Careestelegituradintreconsumuldealcoolqihipo-
glicemie?
DupdceafostbSut,alcoolulesterapidabsorbitdinintestin,
trecand in singe, care il transportd in toate celulele
organismului'
de alcool
inclusiv in ficat. Cantitatea absoibita depinde de: '
cantitatea
bSut[; . concentralia alcoolului; . frecventa consumului: ' momentul
--:
consumdrii acestuia (inainte sau dupd masd)'
alte cdi, in
i; mod obignuit, ficatul poui. produce glucozd qi pe
fav otrzeazi hipo glicemi a
afara,,frr dmiprii;i glic o genulrri, iu. alcoolul
tocmai prin blocar""u p.JOrr.tiei de gllucozd a
ficatului' De aici deriv6
riscul unei hipoglicemii, la 3-4 ore după consumul de alcool. Hipo-
glicemia produsă de alcool reacţionează puţin la injectarea de gluca­
gon şi răspunde mai bine la administrarea intravenoasă de glucoză
(33%, de preferat).

121. Cum trebuie să procedeze un tânăr diabetic după ce a


consumat alcool?
Un tânăr diabetic nu are voie să bea alcool, dar, dacă totuşi a
băut, mai ales pe stomacul gol, trebuie dozată glicemia, în următoarele
1, 2 sau 3 ore. O persoană de 70 kg are nevoie de o oră pentru a eli­
mina alcoolul conţinut într-o sticlă de bere (500 ml) şi de 10 ore
pentru alcoolul dintr-o sticlă de 1 1 de vin. In tot acest timp, tânărul
diabetic este expus riscului de hipoglicemie. De aceea, dozarea repe­
tată a glicemiei este necesară şi mai târziu, iar înainte de culcare este
indicată o gustare cu un conţinut suplimentar de glucide cu absorbţie
lentă, pentru prevenirea hipoglicemiei tardive.

122. Cum modifică alcoolul semnele de hipoglicemie?


Alcoolul, mai ales băut în cantitate mare sau în mod repetat,
duce şi la afectarea creierului, ceea ce scade capacitatea de a aprecia
corect semnele şi simptomele de hipoglicemie. Din această cauză,
tânărul diabetic îşi dă seama mai greu de prezenţa hipoglicemiei şi de
necesitatea de a mânca zahăr. Confuzia este mărită de asemănarea
dintre simptomele de hipoglicemie şi cele date de excesul de alcool
(starea de beţie). La adolescenţi şi tineri, la care consumul de alcool
poate constitui un motiv de bravadă, este posibil ca, din cauza miro­
sului de alcool al respiraţiei lor, cei din jur să creadă că pacientul este
beat, când, de fapt, are o hipoglicemie severă (deşi a băut puţin
alcool). Această confuzie întârzie tratamentul hipoglicemiei sau, pur
şi simplu, face să nu se ia nici o măsură. Prietenii pacientului trebuie
informaţi asupra pericolului de hipoglicemie produs de alcool şi
asupra combaterii acesteia cu băuturi ce conţin zahăr.

65
123. Cum se manifestl hipoglicemia insulinici?
Dupd cum am spus, in majoritatea cazurilor, hipoglicemiile se
insotesc de simptome ce trebuie cunoscute de cdtre pacient. Acestea
depind de severitatea gi rapiditatea scdderii glicemiei, ca gi de organis-
mul fiecdruia. Cdnd glicemia scade rapid, simptomele de hipoglicemie
sunt mai intense dec0t atunci cdnd glicemia scade mai lent. Astfel se
explici de ce un pacient diabetic poate sd se simtS mai rdu la o
glicemie de 60 mg/dl, la care s-a ajuns rapid, decdt la o glicemie qi
mai mic5, insd atinsS lent.
Diabeticii cu perioade lungi de hiperglicemie gravd pot pre-
zenta simptome de hipoglicemie la valori ale glicemiei de 80-90 mg/dl
sau mai mari, iar cei care fac hipoglicemii frecvente, sau au un control
glicemic foarte bun, pot fi asimptomatici, chiar la valori glicemice de
50 mgldl.
Simptomele gi semnele de hipoglicemie sunt foarte variate:
senzatia de foame, tremurdturi ale mdinilor sau corpului, transpiratii,
frecvent reci, furnicdturi, mai ales in jurul gurii, paloare a fefei, cefalee
(durere de cap), confuzie gi dezorientare (,,buimdceal5"), somnolent5,
tulburdri de comportament (crize de p16ns sau de furie, stare de panicd,
teamd), tulburdri de vedere: vedere fulbure (,,ca prin ceat5"), vedere
dub15, dilatarea pupilelor, pierderea st[rii de congtient[ (coma),
convulsii.
Aceste simptorne pot apdrea singure sau asociate intre ele,
imbrdcdnd gi aspecte mai particulare, in funclie de caz.

124. Cdte grade de gravitate a hipoglicemiei existi?


Hipoglicemia se manifestd in mod diferit, in functie, mai ales,
de valoarea glicemiei, iar la aceeagi glicemie, simptomele pot sd
varteze de la pacient la pacient gi chiar ia acelagi bolnav, in raport cu
momentul cdnd ele apar. Dupd gradul scdderii glicemiei gi modul de
combatere a hipoglicemiilor, ele pot fi uqoare, medii gi severe.
Hipoglicemia ugoard este acea formd pe care pacientul diabetic
o recunoagte qi o poate trata singur. Semnele hipoglicemiei ugoare
sunt: transpiralii, paloare, ameleli, foame intensd, dureri in porliunea
superioar[ a abdomenului, ugoare tremurdturi (mai ales ale mdinilor),
furnicături în jurul gurii şi amorţeli ale mâinilor şi picioarelor, slăbi­
ciune musculară marcată, rapid instalată, dureri de cap, tulburări ale
vederii (vedere „ca prin ceaţă”).
Forma moderată a hipoglicemiei se poate manifesta prin:
paloare marcată, stare confuzională (pacientul este năuc, ameţit), mers
nesigur, greutate în vorbire, vedere dublă, comportament schimbător
(plâns fără motiv sau stare de agitaţie, nervozitate, agresivitate).
Hipoglicemia severă este orice hipoglicemie în care pacientul,
conştient sau nu, are întotdeauna nevoie de ajutorul altei persoane,
pentru administrarea glucagonului sau a glucozei. Această formă se
poate manifestă prin confuzie, dezorientare, agresivitate, agitaţie, con­
vulsii („zbateri”) şi, în final, dacă nu se intervine, prin pierderea
cunoştinţei (comă). Important este faptul că, deşi, în unele cazuri de
hipoglicemie moderată, pacienţii îşi recunosc hipoglicemia, nu şi-o
pot combate singuri, astfel încât, dacă nu sunt ajutaţi rapid, starea lor
se va agrava şi va trece în comă hipoglicemică. De aceea, din motive
practice, aceste cazuri moderate trebuie considerate forme severe.
în cazul copiilor mici, care nu reuşesc să semnaleze apariţia
simptomelor de hipoglicemie şi nici nu se pot trata singuri, orice hipo­
glicemie trebuie considerată potenţial severă şi, de aceea, suprave­
gherea lor permanentă, zi şi noapte, este obligatorie.

125. Cum se manifestă hipoglicemiile nocturne?


Hipoglicemiile apărute noaptea, în cursul somnului, sunt o
categorie periculoasă, din cauză că ele nu pot fi descoperite la timp,
având un mare risc de a evolua spre starea de comă. Simptomele lor
pot fi aceleaşi ca în timpul zilei, dar mai pot apărea, la trezirea, din
somn: plâns (la copii mici), incapacitatea de trezire rapidă („somn
greu”), transpiraţii, bătăi rapide de inimă, durere de cap, senzaţie de
ameţeală sau pierderea memoriei. Oricare dintre aceste manifestări
obligă la dozarea imediată a glicemiei.

126. Ce este falsa hipoglicemie?


Situaţia în care unele semne, dintre cele enumerate mai sus,
socotite caracteristice hipoglicemiei, se manifestă în prezenţa unor

67
valori normale sau chiar u$or crescute ale glicemiei, se numeqte fals5
hipoglicemie. Ea apare cdnd are loc o scddere rapidd a glicemiei (dar
frrd, a se ajunge la mai pulin de 70 mg/dl), ceea ce determind, totuqi, o
eliberare crescutd de catecolamine, responsabile de simptomele de
hipoglicemie.
Iatd un exemplu frecvent intAlnit: copilul, aflat la gcoald,
mdndncd prdnztl; ca uffnare, glicemia poate creqte pAnd la 250 mgldl'
Dupi aceea, merge afard, s[ se joace gi glicemia scade, destul de rapid,
la 130 mg/dl. Scdderea brusc[ a glicemiei declanqeazd ehberarea cate-
colaminelor, care il fac pe copil sd se simtd ca 9i cum ar avea hipo-
glicemie, deqi glicemia este 130 mg/dl. Este o falsS hipoglicemie,
deoarece glicemia nu este scdzutd cu adevdrat. Ca atare, copilul nu
trebuie tratat cu glucide rapid absorbabile (glucozd, zahdr), ci cu
biscuili sau fructe.

127. Ce este hipogticemia asimptomaticil?


Uneori, la testarea de rutin6, pacienlii diabetici prezintd, valori
glicemice din zona de hipoglicemie (sub 70 mg/dl), insd fErd a avea
simptome de hipoglicemie, astfel incdt pierderea cunoqtintei poate
apdreape neanunlate gi in mod brutal.
Caracterul asimptomatic al hipoglicemiilor poate fi dat de:
. scdderea lentd a glicemiei; 'un control glicemic foarle strict de lungd
duratS, cu glicemii aproape permanent normale, cu care sistemul
neryos s-a obisnuit, astfel incdt el nu mai reactioneazd la hipoglicemii;
. neuropatia diabeticd (pacientul nu mai transpir[, de exemplu). De
menlionat cd, pdnd la o anumitd vdrstS, copiii mici nu-gi pot recu-
noagte hipoglicemiile.
Hipoglicemiile nesesizate de pacient sau de anturajul sdu sunt
cele mai periculoase qi de aceea eie trebuie prevenite, incerc6nd unele
misuri care si readucd semnele de alarmd:
. dupd o hipoglicemie severd (com6) sau dupd mai multe hipo-
glicemii ugoare, dar frrd simptome, glicemiile vor fi lEsate sd creascd
la valori de peste 150 mg/dl, pentru o perioada de cdtevazile;
. se mdsoard glicemiile in timpul noptii, intre orele 0 (2a) qi 3
(4), pentru a depista hipoglicemiile nepercepute de pacient gi a le

68
preveni, prin reducerea corespunzătoare a dozei de insulină bazală,
administrată la cină sau înainte de culcare.
Aplicând recomandările de mai sus, sunt şanse ca simptomele
de hipoglicemie să reapară într-o perioadă de 2-3 săptămâni.

128. Ce este hipoglicemia tardivă (întârziată)?


Este un tip de hipoglicemie ce apare la 4-12-24 de ore după un
efort fizic (joacă, muncă) şi se explică astfel: în timpul efortului
fizic, sub efectul adrenalinei (cea mai importantă catecolamină),
glicogenul depozitat în muşchi şi în ficat este transformat în glucoză,
necesară organismului, ca sursă de energie. Cu cât efortul fizic a fost
mai intens şi mai prelungit, cu atât se consumă mai mult glicogen din
depozitele existente, fiind posibilă reducerea exagerată a acestora.
Târziu, după încetarea efortului fizic, organismul încearcă să îşi
refacă rezervele de glicogen, atrăgând glucoza din sânge, înapoi, în
muşchi şi în ficat, ceea ce duce la scăderea glicemiei, cu hipogli­
cemie tardivă.
Pentru a preveni asemenea situaţii, după un efort fizic intens,
chiar dacă glicemia este crescută, este bine ca doza de insulină
injectată să fie micşorată. Cu acelaşi efect se indică să se adauge un
supliment de glucide, la gustarea de la culcare, chiar dacă glicemia
este moderat crescută.

129. De ce este importantă recunoaşterea din timp a hipo-


glicemiilor?
Desigur, pentru a fi tratate cât mai repede, în vederea stopării
mersului lor spre forme severe. Tremurăturile şi transpiraţiile sunt
printre primele semne apărute şi, de aceea, se numesc semne de
alarmă. Acestea sunt uşor de recunoscut de către pacienţii cu diabet
recent şi mai greu de cei vechi, care au neuropatie diabetică, compli­
caţie ce împiedică declanşarea „alarmei”.
Copiii vor fi educaţi în mod constant, de la cea mai mică
vârstă posibilă, să îşi recunoască hipoglicemiile uşoare, reamintindu-
le, în mod regulat, semnele acestei stări, cu întrebări de genul: „Ţii
minte când ai simţit că tremuri (sau alt simptom) şi ai venit să-mi

69
spui? Ai ftcut foarte bine! Nu uita sd spui unei persoane n-rari c6nd te
simti la fell"
Copilul trebuie intrebat cum s-a simlit cAnd a avut hipoglice-
mie, fiindcd acest lucru ii va creqte capacitatea de a recunoagte simpto-
meie. Deseori, p[rinlii copiilor foarte mici pot spune cind aceqtia au
hipoglicemie, in funclie de modul in care pldng sau de starea de
agitalie pe care acegtia o prezintd'

130. De ce este importanti prevenirea hipoglicemiilor?


Prevenirea hipoglicemiilor este la fel de imporlantd ca fecu-
noagterea qi tratarea corectd a acestora, deoarece astfel creierul este
apdratde urmdriie produse de scSderea cantitdtii de glucozd ce vine la
el qi il hr[ne;te.

131. Cum se Previn hiPoglicemiile?


Pentru a preveni aparitia hipoglicemiilor, pacientul 9i familia
trebuie sd lina cont de cAteva sfaturi, ca, de pilda: ' sd reduc[ doza de
insulin5, inaintea unui efort frzic; 'sd mdnAnce gustdri, inainte 9i in
timpul urrui efofi fizic intens qi prelungit, sau dupd o hipoglicemie.
Gustdriie nu sunt tot atdt de necesare la o serie de pacienti care iqi
aclapteaz/a atent dozele de insulind sau utilize azd, ca insulind bazald,
un inalog cu ac{iune prelungiti ori pomp[ de insulind; ' indiferent de
valoarea glicemiei, dupd un efort fizic intens 9i prelungit (schi, dru-
metie etc.), inainte de culcare se indicd sd se consume o gustare cu 20-
30 g glucide, . sd-gi injecteze insulind la cdteva minute dupd o baie
sau un dug fierbinte, gi nu inainte de acestea; . sd-;i dozeze, in mod
supiimentar, glicemia, inainte, in timpui 9i dupa incetarea efortului
ftzic; " in tirnpul verii, sd-gi adapteze dozele de instllind sau sd con-
sume snplirnente de glucide, din sucuri, fiindc[, din cauza cdldurii,
pofta de m6ncare este mai redusd, iar Setea este mare; ' dacd glice-
miile, dozate de rutind, sunt mai mici de 60 mg/dl (70 mg/di, la copii
sub 5 ani), pe ldnga tratarnentul cu zahdr, trebuie redusd 9i doza de
insulind; . dacd hipoglicemia are loc la ora de administrare a insulinei
prandiale, aceesta se va injecta dupd masS; ' dacd pacientul preztntd,
doud zile la rand, la aceeaSi ord, glicemii sub 70 mgld| se va lua

70
măsura de reducere a dozei de insulină administrată la masa anterioară
i adaptarea preventivă a dozei).

132. Cum se previn hipoglicemiile din cursul nopţii?


Deoarece mai mult de jum ătate dintre hipoglicemiile severe se
produc noaptea, prevenirea lor este extrem de importantă. Iată câteva
recomandări:
• când nu avem posibilităţi suficiente de autocontrol, măsurarea
glicemiei imediat înainte de culcare este mai utilă decât dacă aceasta
este efectuată înainte de cină;
• un diabetic care a prezentat repetate hipoglicemii în cursul
unei zile, are un risc crescut să facă hipoglicemii şi în noaptea ce
urmează. Pentru a le preveni, se indică reducerea dozei de insulină
bazală sau se suplimentează cantitatea de glucide din gustarea de
dinainte de culcare. Se procedează la fel şi dacă s-a efectuat un efort
fizic important după cină;
• uneori, hipoglicemiile din prima parte a nopţii pot fi evitate
prin înlocuirea insulinei cu acţiune scurtă (Actrapid, Hum ulin R,
Insuman Rapid) cu analogi de insulină cu acţiune rapidă (NovoRapid,
Humalog, Apidra);
• stilourile de insulină trebuie însemnate diferit, pentru a evita
administrarea greşită a insulinei înainte de culcare (injectarea insulinei
prandiale în loc de insulină bazală).

133. Cum se tratează hipoglicemiile uşoare?


în ceea ce priveşte tratamentul hipoglicemiei uşoare trebuie
cunoscute următoarele sfaturi:
• dacă pacientul are posibilitatea, mai întâi se dozează glicemia;
dacă acest lucru nu este posibil (nu are cu ce), va bea urgent zahăr
dizolvat în apă, sucuri cu zahăr (tip Cola) sau siropuri (Figura 7). In
consecinţă, orice pacient tratat cu insulină trebuie să aibă în perm a­
nenţă asupra sa glucoză sau zahăr, mai degrabă decât bomboane, care
sunt prea tentante şi copilul le mănâncă, chiar dacă nu are hipogli-
cemie, ori i le iau alţi copii;

71
. dupd ce pacientui bea zahdrul dizolvat in apd, va agtepta timp
de 10 minute, pentru a putea aprecia dacl hipoglicemia a fost corec-
tatd. Dacd simptomele persista, se poate repeta tratamentul;
. p. ,161115 ce pacientul iqi cunoa$te mai bine reactia organis-
mului in diferite situafii, in aceeagi mdsurd i$i cunoagte 9i hipogiice-
miile, pe care |e poate descoperi tot mai repede, chiar fard, dozarea
glicemiei. Totuqi, glicemia trebuie mdsuratd atunci cAnd ,,ceva nu pare
i=n regul[", insd pacientui nu prezintd simptomele de
hipoglicemie cu
care-a fost obiqnuit, sau cdnd simptomele nu dispar dupd repetarea
tratamentului;
. dupS ce semnele de hipoglicemie au disp[rut, este nevoie de
un timp pentru cregterea glicemiei, aqa cd, pAnd la reluarea activitdlii,
este neiesard o perioada de agteptare de cel pulin 5-10 minute.
in ceea ie privegte cantitAtile de zahdr necesare in tratamentul
ug oare, se proce deazd' astfel :
^ glicemiilor
hipo
- . cAnd glicemia este sub 70 mg/dl, se admini stteazd' 10- 1 5 g
de zahdr (2-i lingurile), dizolvat in 100-150 ml de apd ('/, de
pahar), sau suc ci zahdr (100-150 ml = Yz de pahar);' dacd dupa
5-10 *i.rrrte simptomatologia persistd sau se agtaveazd, se repetd
tratamentul;
. in caz cd simptomele au disp[rut, degi glicemia se menline
sub 60 mg/dl, f,re se va da o portie de 10 g de glucide cu absorblie
lenta (Figura 7), fie se ia gustarea obignuitd planificatd, dacd pAnd la
ea asrdmas mai pulin de 30 de minute'

134. Cum se trateazi hipoglicemia severi?


. hipoglicemia severd, mai ales coma hipoglicemicd, este o
mare urgenld medicalfl, ce necesitd ajutor 9i, de reguld, injectarea giu-
cagonului sau/qi a solutiei de glucozd 9i chemarea ambutranlei;
. dozareaglicemiei trebuie frcutd cat mai repede posibil;
. se va injecta glucagon. DacS pacientul nu are la dispozitie
glucagon, dar mii poate, inc6, sd inghitd, o alt[ persoand ii va da sd
b.u o solutie de zahdr (20-40 g) in apd 9i va chema ambulanta.

72
Zahăr

Z ahăr Glucoză

40 g/ 55 g/ 108 g/
330 ml 500 ml 1000 ml

Figura 7. Glucide cu absorbţie rapidă şi lentă


Suc tle
C*ta Crla struguri

Carbohidra{i
din zahflr
Z*hir 10 i I
{ling*ri{e}

Confiuutul in carb$hidr*{i a }3* mt trlururi r*eorittiare

$'igur* ?. Glueide ex ebsort)fie rapidi 6i le*t[


135. Ce este glucagonul şi când se utilizează el?
Glucagonul este un hormon secretat de pancreas, ce are efect de
creştere a glicemiei. El a fost sintetizat şi pus la dispoziţia pacienţilor,
ca medicament, pentru a fi utilizat în tratamentul hipoglicemiilor
severe. Glucagonul se prezintă sub forma unei pulberi albe, conţinută
intr-un flacon, alături de care există o seringă cu lichid, pentru
dizolvarea glucagonului.
El se poate păstra la temperatura camerei (nu sub 0 °C sau
peste 90 °C).
în fiecare familie în care trăieşte un pacient ce urmează trata­
ment cu insulină, ca şi în trusa de călătorie a pacientului, trebuie să
existe 1-2 unităţi (flacoane) de glucagon.
Glucagonul se utilizează atunci când:
• pacientul diabetic este conştient, dar nu poate să înghită;
• pacientul şi-a pierdut starea de conştientă (comă), şi prezintă
sau nu, convulsii.

136. Cum se foloseşte glucagonul?


• Pentru dizolvarea glucagonului se foloseşte seringa cu lichid
de diluţie, care se află în cutie, împreună cu flaconul de glucagon.
După introducerea lichidului de diluţie în flaconul cu glucagon, acesta
se agită timp de câteva secunde, până la dizolvarea completă a
pulberii. în timpul agitării, seringa poate fi păstrată cu acul în flaconul
de glucagon.
• Doza injectată depinde de vârsta copilului, după cum urmează:
- la copiii sub 12 ani se injectează până la gradaţia V2 înscrisă
pe seringă (0,5 ml);
- la copiii peste 12 ani se injectează tot conţinutul flaconului
(1 ml).
• Injectarea glucagonului se face intramuscular profund, în
coapsă sau în porţiunea superioară a braţului; injectarea subcutanată
are acelaşi efect. După injectare se aşteaptă 10 minute şi, dacă este
posibil, se dozează din nou glicemia. Dacă pacientul se află tot în stare
de inconştienţă şi glicemia încă este mai mică de 70 mg/dl, se repetă

73
ca prima dat[' Imediat dup6
injectarea glucagonului, in aceeaqi dozd
cdteva inghilituri de zahdr in apd
revenirea stdrii de conqiienl[, i se dau
sausucuricuzahdt'i,O*al0minute'seincearcSsdisedeasd
Cum am spus' etc')'
mln6nce glucide cu absorblie lentd (pAine, biscuili
(indiferent de rezultatul trata'
ambulanla este chemat[ incS de la inceput
in vederea reajustarii
mentului ce vrfireazii), pentru transport la spital,
spre cetoacidozd"
tratamentului cu insuiina gi evitdrii trecerii
.Launiipu.i*1i,-a"pdadministrareadeglucagonpoateapdrea
glicemia
senzatia de greali gi o vdrsdturd, dar, dacd,in-urma ei,
,rb "tiu.
150 mg/dl, atunci situalia nu pune
probleme'
nu scade

137. Cum se face tratamentul cu


glucozi 33'h?
Daca..rp..1i,'unmembrualfamilieiqtiesdefectuezeinjeclii
intravenoase, este bine ca in fiecare familie,
in care trdiegte un pacient
cuDZtratatcuinsulinS,s6existeseringide20mlgil0-20defiolede
"ri;;r; intrave-
;; r; \; ;^:, de' hip o glic emie s everd, s e va administra
iqi revine qi este
nos solutie de gluc oza 3i1i.f,, pAni cdnd pacientul
lentd'
capabil de a ingera giucide cu absorbtie rapidd 9i

l3S.Existirisculunorreaparitiialecomeihipoglicemice?hipo-
din coma
Uneori, d"d;ilte sau chiar o.e de la iegirea
fi.injectat insulind'
glicemicd, aceasta poate s[ reapard,.fr'?.s[, se mai
cu actiune intermediard
Recdderile sunt posibile din cavza insulinelor
mai multe scheme de insu-
sau lungd, folosite, cum am vdzut, de cele
glicemiiior (acasd
linoterapie , ceea c:e face obligatorie supravegherea-
sau in spital), tinrp de cdleva-zile, 9i
luarea m[surilor ce se impun' in
functie de valoarea acestora'

Alte efecte nedorite ale insulinei

139. Mai este posibil[ astizi alergia ta insulini?


de1311 de cAnd se folosesc
Alergia la insulind este exceplional
^insulinS,
insulinele umane gi urrulogii de fiindcd aceste tipuri au

't4
aceeaşi structură ca şi cea a insulinei produse de pancreas. Când totuşi
apare, alergia este provocată, probabil, de unele substanţe adăugate
centru prelungirea acţiunii sau pentru conservare, şi nu de insulina
propriu-zisă.

140. Ce trebuie să ştim despre edemul insulinic?


Edemul produs de insulină se poate manifesta la începutul trata­
mentului, mai ales prin umflarea pleoapelor şi a regiunii anterioare a
gambelor. De regulă, edemul este trecător şi nu constituie un motiv de
întrerupere a injecţiilor cu insulină, lucru de altfel interzis.

141. Ce este lipodistrofla insulinică, de câte feluri este, cum


se previne?
Lipodistrofla insulinică este o modificare nedorită în structura
ţesutului gras subcutanat, la locul de injectare a insulinei. Lipodistro­
fla insulinică este de două tipuri:
• tip atrofie, întâlnit mai ales în trecut, când se folosea insulină
impură, de origine animală; se prezintă fie ca mici adâncituri (depre­
siuni), fie ca „topire” a grăsimii pe toată suprafaţa unde s-a injectat
insulina;
• tip hipertrofie, sub forma unor noduli mai mici sau mai mari,
nedureroşi (deoarece au puţini nervi), ce se produc prin înmulţirea
celulelor grase. Pentru că zonele cu acest tip de lipodistrofie nu sunt
dureroase, bolnavii preferă să-şi injecteze insulina în ele, ceea ce con­
stituie o greşeală, fiindcă absorbţia de la acest nivel este inegală. Lipo­
distrofla de tip hipertrofie se poate preveni (dar nu întotdeauna) prin
„rotirea” locului de efectuare a injecţiei, la scurte intervale de timp.
Nu se ştie de ce, la unii diabetici lipodistrofla apare, iar la alţii
nu, dar se bănuieşte a fi vorba de o predispoziţie spre acest gen de
modificări.

142. Ce trebuie făcut în caz de lipodistrofie?


Zonele de lipodistrofie trebuie evitate, ocolite la injectarea
insulinei. Astfel, ele se pot vindeca, uneori, în decurs de câteva săptă­
mâni (dacă nu sunt grosolane). O medicaţie anume nu există, dar tipul

75
hiperfrofic poate fr rezolvat, uneori, prin indepdrtarea nodulilor de
cdtre chirurg.

Scheme de tratament cu insulini

143, Ce este schema de tratament cu insulini?


Schema (sau strategia) de tratament cu insulini a unui pacient
este modul in care insulinele se folosesc la acel pacient, ca tipuri de
asociere, numdr de prize gi de injectii, orar de injectare etc.

144. Ce se infelege prin insulinl prandiali, ce rol are qi de


cflte ori se injecteazi?
Insulina prandiald reprezintd, acea componentd a tuturor sche-
melor de insulinoterapie, injectatd, de obicei, la mesele principale,
avdnd rolul de a se opune creqterilor glicemice determinate de gluci-
dele mdncate la o mas6. in plus, insulina prandiald se poate administra
gi intre mesele principale, pentru corectarea unor hiperglicemii exage-
rate, frrd, o cauzd, evidentd sau cdnd se consumd cantitdli suplimentare
de glucide. Ca insuline prandiale se folosesc fie insuline umane cu
ac{iune scurtd (Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid), fie analogi cu
actiune rapidd (Humalog, NovoRapid, Apidra).

145. Ce se infelege prin insulinilbazal[ ce rol are 9i de c6te


ori se injecteazd?
Insulina bazald este acel tip de insulind, folosit in toate sche-
mele de insulinoterapie, care are rolul de a menline glicemia in limite
convenabile, intre mesele principale gi in timpul noptii, mai ales dato-
ritd acliunii sale de scddere a productiei de glucozdinftcat Insulinele
bazale sunt fie insuline umane de tip NPH (Insulatard, Humulin N,
Insuman Basal), f,re analogi de insulind (Levemir, Lantus). Ele se
administreazd,o datd pe zi (de preferat la cind sau inainte de culcare)
sau de doud ori pe zi (diminea{a gi la cin[ sau inainte de culcare).

76
146. Se poate folosi, la un copil sau tânăr cu diabet zaharat
tip 1, numai insulină prandială sau numai insulină bazală?
Nu, nu este corect ca aceste insuline să fie folosite singure, ci
doar în asociere între ele, deoarece numai astfel acţiunea lor se îmbină
şi se completează, cu scopul asigurării cantităţii de insulină necesară
în fiecare moment.

147. Câte scheme de tratament cu insulină sunt?


In practică se folosesc multe scheme, toate asociind insuline
bazale cu insulină prandială. Iată câteva, în raport cu numărul injec­
ţiilor dintr-o zi:
- cu 4 injecţii (câte o insulină prandială dimineaţa, la prânz şi
seara + o injecţie de insulină bazală, la cină sau înainte de culcare;
bazala poate fi injectată şi de două ori pe zi). Acest tip se numeşte tra­
tament cu injecţii multiple sau intensiv. în lume şi în România, majo­
ritatea copiilor şi tinerilor folosesc tratament intensiv cu insulină, cu
toate că nu toţi au posibilităţi de autocontrol (obligatoriu pentru obţi­
nerea unui foarte bun control glicemic). Injectarea insulinei cu pompa
este tot un mod intensiv de tratament.
- cu 3 şi 2 injecţii, foarte rar;
- cu amestec preformat de insuline (premixate, mixturi), de ase­
menea extrem de rar.

148. Ce proporţie există între doza de insulină prandială şi


cea de insulină bazală în tratamentul intensiv?
In tratamentul intensiv, procentul de insulină prandială este de
60-70% din doza totală zilnică, iar cel de insulină bazală, de 30-40%
(în restul schemelor, raportul este invers).

149. După ce ne orientăm, la început, în stabilirea dozelor


de insulină?
începerea tratamentului cu insulină la copil şi tânăr are loc în
spital. Doza se stabileşte prin tatonare, în raport cu valoarea unor gli-
cemii repetate, debutând prudent, întrucât aceeaşi doză poate deter­
mina efecte diferite şi imprevizibile ca intensitate, de la un bolnav la

77
altul.odatdpornit,tratamentulcuinsulindinDZtiplvaducela
sc[dereaglicemiei(mairepedesa}maiincet),cudispariliap-ericolului
comei diabetice.
pozele mari, de la primele injeclii, pot producg higo;
pacienlilor fala
glicemii grave, u..;;;;;d' reac\ia (qi aqa nesaJivd)^a
deinsulind,Lair..prt,dozazilnicd'poaten-t9.u.(O'2-O'4ulkgcorp)
sau moderatd (0,5-d,i'utlkg corp),
creqterile grdbite nefiind indicate'
doza va fi ajustatd in
indiferent de tipul Of irrr.riina foiosit. Ulterior, pacien-
medicului, a
funclie de glicemia de moment 9i de experienta
stabilizare a bolii, majo-
tului qi a,familiei, astfel incat, in perioada de
rrtatea pacien{ilor folosesc intre 0,8
gi 1,2 u/kg corp (rareori peste
-)-u/kg corp)' io nrr existS
1'5 ':d general vala-
ir, .or.Lrrie, nu cvistx nici ro reguld matematrc
mai bine zis, singura
bil6 pentru stabilirea dozelor de insulina, sau,
reguld este lipsa oricdrei reguli'

l50.Decefactoridepindealegereaschemeideinsulino.
terapie?
Primulfactordecaredepindealegereaschemeiesteeficienlaei
bun' Din acest punct
in obtiner.u ,rrri .ontrol glicemic bun 9i foarte
majoritatea medicilor preferi
de vedere, in pr"r"i,la Jopii gi tineri,
tratamentul cu ir5eclii multrple (intensiv),
iu 4 injec-lii. La un num[r
mairedusaeinlecliisepoaterecurgeinperioadaderemisiune,
precum gi in arara .i, lu pacienlii .u.. * nevoie
de doze de insulind
mici sau mijlocii.

l5l.Careesteceamaibunischemideinsulinoterapie
pentru copiii 9i tinerii cu diabet zaharat tip 1?
CopilulcuD'Ztiplgifamiliasa'tdn[rul'9i'dealtfel'orice
bun6 pentru fiecare
este
pacient trlbuie s6 relini c6 schema cea mai
cea pe care
i.u .ur. il conduce la cel mai bun control glicemic, 9i nu
opreferadoarpentruc6ilsupunelamaipulineinjeclii.Jinandcont
preparate de insulinS 9i
de experierrlu *"Ji.u1ui, de multitudinea-de
J. poriUititdlile variate de autocontrol, se poate spune
ci aproape
oriceasociere,inaproapeorlceschem6'esteposibild'incddela
inceput.

78
Există o singură excepţie: coma diabetică hiperglicemică; ea
are un tratament special, în care se foloseşte insulină prandială cu
acţiune scurtă şi, mai rar, analogi cu acţiune rapidă.

152. Ce se mai înţelege printr-o schemă de insulinoterapie


potrivită unui pacient diabetic?
Tratamentul cu insulină trebuie adaptat, pe cât posibil, modului
de viaţă al pacientului şi nu invers. Aceasta înseamnă că, încă de la
diagnosticul DZ tip 1, este necesar să se ţină seama că preparatele şi
schema aleasă trebuie să modifice puţin sau deloc modul de viaţă
(şcoală, program de lucru) pe care îl au copilul sau tânărul şi pe care
nu şi-l pot schimba. In acelaşi scop, schema de tratament trebuie adap­
tată schimbărilor inevitabile ce au loc în viaţa pacientului.

153. La copilul şi tânărul cu diabet zaharat tip 1 se poate


folosi o singură injecţie de insulină?
Nu, categoric, deşi nu este exclus să mai întâlnim şi astăzi ase­
menea cazuri, cu rezultate dezastruoase. O singură injecţie de insulină
cu acţiune prelungită, se poate folosi, eventual, în perioada de remi-
siune, în cazurile la care necesarul de insulină este foarte redus.
/V

154. In ce constă o schemă cu două prize de insulină?


Această schemă constă în injectarea unei asocieri de insulină
prandială şi bazală, de două ori pe zi, la micul dejun şi la cină. în pre­
zent, aceste insuline se injectează separat, cu stiloul (mai demult se
amestecau în aceeaşi seringă), sau pot fi insuline premixate. Prin cele
două tipuri de insulină ale prizei de dimineaţă se urmăreşte să se
„acopere” necesarul de insulină dintre micul dejun şi cină, iar prin
amestecul administrat la cină, să se asigure insulina pe perioada de la
culcare până a doua zi dimineaţă. Nu oferă un control glicemic bun,
decât rareori.
Ţinând seama de cele prezentate mai sus, acest tip de tratament
se poate recomanda copiilor şi tinerilor aflaţi în perioada de remisiune,
precum şi celor cu necesar mic de insulină. Se mai indică, de nevoie,

79
poate fi urmat: . din cauzd,
pacienlilor la care tratamentul intensiv nu
asemenea schem6, din lipsa de
c5 ei qi familiile lor nu pot conduce o
.
inlelegere qi de educalie; ilt au nici o
posibilitate de autocontrol;
. ori, iur qi'simplu, ,ef isd foloseascd mai multe prize de insulinS'

l55.Cetipurideinsulinisepreferiinschemelecudou[
injecfii?
SepreferdasociereadintreoinsulindprandialSgiunabazalld,ca
(ceea ce este
atare, deoarece, atunci c6nd trebuie modificate dozele
este posibil' separat' p"lly fitl
necesar in mod frecvent), acest lucru
(adic6, nu trebuie modificat 9i
care dintre cele dou6 tipuri de insulina
ce161a1t tip, chiar c6nd nu este
nevoie, cum se intamplS in cazul folo-
sirii amestecurilor fabricate)'

l56.Caresuntneajunsuriletratamentuluicudouflprizede
insulini?
. in primul rdnd, aceste scheme nu sunt deloc fiziologice, nu
cautd sd imite secrelia de insulind a pancreasulul;
.lamullicopiiqitineri,efectutinsulineibazaleinjectatedimi-
ceea ce conduce la hiper-
neala se epuizeazd-incursul dup[-amiezei,
este necesard redu-
glicemie inaintea cinei. Pentru prevenirea acesteia
la gustarea de dup6-amiaz6;
cerea cantiteui de glucide, fie la ptdru,fie
. necesita c"antitali fixe de glucide, la aceeaqi mas6, zi de zi, si
la aceleaqi ore, fiind o schemd rigidS, deloc
flexibilI;
.oricecantitatedeglucidem6ncate,pel6ngSce|eprevdzutela
o masd sau la o gustare, nJcesitS injectarea
unui doze suplimentare de
insulind Prandial[;
- acliunile maxime aIe insulinei prandiale 9i ale ce]lei baza|e,
injectateinacelagitimp,ambelelacinS'sesuprapunspremiezul
.rop1ii, pacienlii fiira pr.Oispuqi la hipoglicemie
in aceastl perioada;
. insulina bazin injectatS la cind igi epuizeazd efectul spre
diminea!6,ceeacepredispunelahiperglicemieinadouajum[tatea
noplii.

80
157. Se pot obţine, totuşi, rezultate foarte bune, cu două
prize de insulină?
Acest lucru este posibil, dar numai în anumite condiţii şi
anume:
• pacienţii să respecte foarte strict programul de masă şi canti­
tăţile de glucide de la fiecare masă şi gustare; • să fie foarte bine edu­
caţi pentru boală; • să aibă posibilităţi optime de autocontrol; • să
practice o activitate fizică constantă şi • să fie conduşi de medici foarte
atenţi cu fiecare pacient în parte.
/V

158. In ce constau schemele cu trei prize de insulină pe zi?


Schemele cu trei prize, şi ele foarte rar utilizate la copil, se pot
realiza în două feluri:
• fie injectând, pe lângă cele două asocieri de insulină prandială
şi bazală (de dimineaţă şi de la cină) o insulină prandială, înainte de
masa de prânz, atunci când glicemiile de la prânz la cină nu sunt
stăpânite numai cu asocierea de dimineaţă;
• fie „împingând” insulina bazală de la cină, la ora 22-23, dacă
o hiperglicemie exagerată apare în mod repetat în a doua jumătate a
nopţii. în acest caz, schema de insulinoterapie cuprinde, dimineaţa,
insulină prandială şi insulină bazală, la cină, insulină prandială şi la
culcare insulină bazală.

159. Ce sunt schemele de insulinoterapie intensivă sau cu


injecţii multiple?
Insulino terapia cu injecţii multiple, denumită şi bazal-bolus-
terapie (BBT), constă în administrarea insulinei prandiale (insulină cu
acţiune scurtă sau analog cu acţiune rapidă) la cele trei mese princi­
pale şi a insulinei bazale o dată (la cină sau la culcare), de două ori
(dimineaţa, la micul dejun şi la cină sau la culcare).

160. Care sunt avantajele schemelor cu prize multiple?


Aceste scheme dau cele mai bune rezultate, la majoritatea
copiilor şi tinerilor cu DZ tip 1. Cum spuneam, în multe ţări (inclusiv
în România) ele sunt preferate, crescând posibilitatea unui bun control

81
glicemic. in plus, permit o flexibilitate mai mare a programului de
Icoald sau de lucru gi a orelor de masd, fic6nd
posibila adaptarea
tratamentului la modul de viald.

161. Au qi inconveniente schemele cu injec{ii multiple de


insulinl?
Da, un inconvenient este numdrul mai mare de injec{ii, iar altul,
riscul crescut de hipoglicemie, in special in lipsa autocontrolului qi a
unei educalii amdnuniite privind tratamentul DZ tip 1. De relinut cd
riscul hipoglicemiilor'(mai ales al celor severe) poate fi redus, prin
mdsurile ce au fost expuse la capitolul respectiv 9i prin cele ce vor
fi
detaliate la capitolele privind activitatea frzicd, autocontrolul 9i adap-
tarea dozelor de insulind.

162.lJtilizarea schemelor cu injectii multiple este suficientl


pentru obfinerea rezultatelor dorite?
Insulinoterapia cu prtze multiple se inso{eqte de rezultatele
agteptate doar dacS pacientul cuDZ tip 1 beneficiazd de un autocon-
trol optim, realizat prin misufarea unui nur6r de 4 glicemii pe zi, Si
dacd, in funclie de acestea, de pricepere, de alimentalie, de efort111
fizic qi de alli factori, igi adapteazd dozele de insulind, astfel inc6t gli-
cemiile sd fie cele dorite, iar cele prea mari qi prea mici sd fie c6t
mai rare.

Cflnd se preferl asocierea intre insulinele umane cu


163.
acfiune scurti qi cele de tip NPH, in scheme cu injecfii multiple?
' . Acest insulinoterapie este indicat in special copiilor 9i
iip a.
tinerilor Ia care masa de prdtu (impreund cu insulina prandiald de la
aceastd ord) trebuie amdnati pdnd la orele 14:30-15 (din ca]uza orarului
de qcoali sau de lucru). Insulina cu actiune scurtd injectatd de diminea![,
a ci'rei acliune dtxeazd 6-8 ore, va ,,acoperi" perioada pdnd la masa de
prdlz (inilusiv gustarea de la ora 10:30-11, iar insulina NPH (injectatd
iot dimineala) ajunge la maximul de acliune cdtre orele 14-15 (7-8 ore
dupd adminisffare),-adicd tocmai bine. Aceeaqi asociere este potrivitd 9i
u..lo, pacien{i care au nevoie de gustdri (sunt slabi, de exemplu).

82
• La insulina cu acţiune scurtă se recurge şi când, deşi masa de
prânz se serveşte la timp (ora 13:30-14:30), analogul cu acţiune rapidă
nu „acoperă” ultimele două ore (intervalul 11-13), chiar dacă doza se
creşte până se produce hipoglicemie la ora 10-11. La copiii mici (sub
vârsta de 2 ani) analogii nu sunt indicaţi.

164. Care sunt indicaţiile şi limitele asocierii dintre analogii


de insulină cu acţiune rapidă şi insulinele NPH?
Schemele cu injecţii multiple ce folosesc acest tip de analogi
permit o flexibilitate mai mare, în special dacă, între mesele princi­
pale, pacientul nu poate să mănânce gustări, din cauza programului. In
ceea ce priveşte insulina NPH, dacă se foloseşte numai o singură doză
(la cină sau la culcare), acţiunea ei se termină până a doua zi, mai ales
către prânz, astfel încât glicemia de la această oră va fi crescută, cu
atât mai mult cu cât s-a epuizat şi efectul analogului cu acţiune rapidă
de la micul dejun.
Din acest motiv, a doua injecţie de NPH, administrată dimi­
neaţa, devine obligatorie (de altfel, în majoritatea cazurilor, insulina
bazală se asigură cu două injecţii de insulină NPH). Folosirea analo­
gului de insulină cu acţiune rapidă face ca gustarea de la 10:30-11 să
nu fie necesară, dacă doza şi cantitatea de glucide de la micul dejun
sunt cele potrivite.

165. Când se recomandă utilizarea schemelor cu prize mul­


tiple, care asociază analogi cu acţiune rapidă cu analogi cu acţiune
prelungită?
In prezent, această schemă de insulinoterapie oferă o bună posi­
bilitate de adaptare a tratamentului la modul de viaţă al pacientului.
De obicei, ea îşi dovedeşte utilitatea la copiii cu un orar şcolar mai
aparte (orele 11-16), sau la tinerii cu un program de lucru prelungit şi
care diferă de la o zi la alta. Adesea, aceştia din urmă (tinerii) nu pot
să îşi injecteze insulina la ore fixe, nu pot sau nu doresc să mănânce
gustări, deoarece sunt nevoiţi să îşi schimbe orele de masă, sau chiar
să omită o masă principală şi să mănânce „pe apucate”. Pacientul care
utilizează o astfel de schemă trebuie să îşi dozeze glicemia înainte de

83
fiecare injeclie cu analog rapid, in vederea ajustirii dozelor, injectate
la ore atdt de variate, de la o zi la alta. Dacd nu se procedeazd astfel,
controlul glicemic nu poate fi dec6t rdu.

166. Ce trebuie si qtie pacientul diabetic atunci cflnd se


inlocuieqte insulina cu acfiune scurtl cu analog cu actiune rapidi?
inainte de inlocuirea insulinei cu acliune scurtd cu analog cu
acliune rapid6, pacientul trebuie informat despre diferenlele existente
intre cele doui, privind inceperea acliunii, perioada de acliune maxi-
md, durata totali de acliune, precum gi influenlele pe care aceste deo-
sebiri le au asupra tratamentului practic, de zi crt zi, 9i anume: ' utili-
zarea analogilor cu actiune rapidd impune un interval mai scurt de la
injeclie pand la mas6, prelungirea acestuia putdnd provoca hipogli-
cemie; . datoritS vdrfului de acliune,la2 ore dupd injectie, acest tip de
insulin[ nu obligd la folosirea gustdrilor intre mese, iar continuarea
consumlrii lor poate duce la creqterea glicemiei; ' dacd pacientul are
nevoie de gustdri mai consistente intre mese, fiindc[ este slab sau
depune un efort ce justifici suplimentarea, acesta igi poate administra
o dozdmicd de analog de insulind cu acliune rapidS, insS mai tdrzht de
doud ore de Ia injec{ia anterioarS, pentru ca actiunea maximd a celor
doud injeclii sd nu se suprapund, ceea ce ar cre$te riscul de hipo-
glicemie; . analogul de insulind cu acliune rapidd este mai eficient in
cotec(atea htp erglic emtilo r.

167. Se poate asocia insulina cu acfiune scurti cu un analog


de insulini cu ac(iune rapidl?
Existd situalii in care programul $colar al copilului impune
modificdri ale orarului meselor gi, prin urrnare, qi diverse asocieri intre
insuline. O asemenea situa{ie este asocierea, pulin obignuitd, a celor
doui tipuri de insulind prandiald: insuline cu duratd de acliune scurt[
gi analogi cu actiune rapidS. De exemplu, in canrl unui copil care are
programul gcolar de la ora 11 la ora 16, micul dejun va fi luat la ora7,
in asociere cu o injeclie de analog cu acliune rapidd gi cu NPH.
IJrmeazd o masd principald la 10:30, impreuni cu o dozi de insulind
cu duratd scurtd de actiune, gustarea de la ora 13-14 9i o masd la ora

84
16:30-17, cu administrare de analog cu acţiune rapidă. Cina se ia la
ora 19:30, tot cu o injecţie de analog rapid, iar la ora 22 (la culcare),
doza corespunzătoare de insulină bazală (cu sau fară gustare).

168. Când se mai indică înlocuirea insulinei NPH cu analog


cu acţiune prelungită?
Unii copii şi tineri cu DZ tip 1 fac hiperglicemie înainte de
trezire (fenomenul de „zori”), care nu poate fi prevenită nici prin creş­
terea dozelor de insulină NPH de seară (din cauza riscului hipogli-
cemiilor nocturne posibile), nici prin „împingerea” insulinei NPH spre
ora 23. Pentru corectarea acestei situaţii, insulina NPH se poate înlo­
cui cu Lantus sau cu Levemir, măsură utilă şi la pacienţii cu frecvente
hipoglicemii în cursul nopţii.

169. Pot fi injectaţi analogii de insulină cu acţiune prelun­


gită în două prize zilnice?
Da, este posibil. Unul dintre scopurile pentru care s-au con­
ceput analogii cu acţiune prelungită a fost acela de a avea la dispoziţie
insuline cu durată de acţiune de până la 24 de ore, care să poată fi
administrate o singură dată pe zi (cazul Lantusului). Experienţa prac­
tică arată, însă, că acest lucru nu este valabil la toţi pacienţii, mai ales
la copii, ale căror doze de insulină sunt mici, în general, astfel că
efectul Lantus-ului se epuizează înainte de trecerea celor 24 de ore de
la injecţia precedentă. In asemenea situaţii, Lantusul se poate injecta
în două prize zilnice, dimineaţa şi seara. în ceea ce priveşte analogul
cu acţiune prelungită Levemir, acesta se injectează, de regulă, de două
ori pe zi, deşi are efecte bune şi în cazul unei singure injecţii.

170. Ce rol au gustările în tratamentul cu insulină?


Gustările (de la jumătatea dimineţii, a după-amiezei şi de la
culcare) sunt necesare din mai multe motive: • ele „rup” o cantitate de
glucide de la mesele principale, contribuind la „turtirea” glicemiilor
postprandiale;

85
. protejeazdimpotrrva hipoglicemiilor, la orele la care insuli-
. protejeaz1,irtpo-
nele cu u.1irr* scurtd u3rrrg la miximul de acliune;
triva hipoglicemiilor din cursul noplii'
Gustdrile sunt obligatorii in'schemele de insulin[ ce
folosesc

asocieri de insulina cu acJiune scurtd 9i insulind


bazald' Ele nu sunt
obligatorii in cazul asocierii dintre analogi de. jns1lina
cu acliune
poate fi
rapiia gi analogi de insulind cu acliune prelungit6. Gustarea
,,Jarite,'' sau redusd, dacd
glicemiile de la ora respectivd sunt crescute
gustdrii de la ora
irr r,,gO repetat. Este bine ca eliminarea pernanentd a
de culcare sd fie rareori folositd, deoarece, in cursul
nopfii; existd un
gustare
risc crescut de hipoglicemie. Hot[rarea de a renun]a la aceastd
va fi 1uat5 doar Oa-ca ta ora 24 se constatd cI exist[ hiperglicemie'
zi de zi.

L71. Se poate ,rsiri"r la nevoie, o masi principali


,,Sdrirea" unei'mese principale
(prdtu, de cele mai multe ori)
sau tdndrul se afl6
este o siualie rard, numai de ,t.roi., cdnd copilul
Dozarea
undeva ,.,nd. ,r., pot si mdndnce sau nu au ce sd m[nAnce'
gii".l"i.i este neces ard, cdtmai repede posibil, pentru corectarea unei
eventuale hiPerglicemii.
masd prin-
Oe relinut cd pacientul nu are voie ,,si sara" peste o
prea mare.
cipald, numai fiindci, in acea perioadS, are o glicemie
Aceasta nu este o mdsurS normala de scldere a
glicemiei, obiectiv
a inter-
pentru care existd alte posibilitdli: cregterea dozei de insulina,
glucide ce
valului intre injeclie gi masS sau/qi sciderea cantitSlii de
trmeazd a fi m6ncate.

172. Cum se procedeazil dacil s-a uitat administrarea unei


insuline prandiale?
Dicd,la scurt timp (p6n6 la30-45 de minute) dupS ce a m6ncat,
prandialS,
pacientul igi da seama cd a uitat s5 i$i administreze insulina
igl ,,a injecia doza obignuita. in cazul in care igi reaminteqte la
l-2 ore
CAnd a trecut o
dupa masd, iqi va injecta jumltate din doza stabilitS.
peiioadi mai lungd de timp, doza de la masa urmdtoare se va supli-
menta sau nu, in funclie de glicemie'

86
173. Ce este de făcut dacă pacientul a uitat să-şi injecteze
insulina bazală de dinainte de culcare?
Atunci când pacientul îşi aminteşte de acest lucru înainte de ora
2, îşi va injecta o doză mai mică cu 25-30%, sau cu 1-2 u pentru
fiecare oră care a trecut de la ora obişnuită de administrare a insulinei.
Dacă până la ora de trezire au rămas mai puţin de 5 ore, se va injecta
insulină cu acţiune scurtă, într-o doză care să reprezinte jumătate din
doza de insulină bazală uitată. Nu se folosesc analogi cu acţiune
rapidă, căci ei au durată de acţiune prea mică, ceea ce face ca, până
dimineaţa, glicemia să crească.
Când insulina „uitată” este un analog cu acţiune prelungită,
injectat doar o dată pe zi (seara la culcare), în dimineaţa următoare se
administrează jumătate din doza obişnuită de dinainte de culcare.

174. Cum se procedează dacă, din greşeală, s-a administrat


insulina bazală în loc de insulina prandială?
Când insulina bazală a fost injectată în locul celei prandiale,
efectul de scădere a glicemiei va fi mai lent, în orele următoare, iar
prezenţa hiperglicemiei la masa de prânz impune creşterea dozei de
insulină prandială.

175. Ce trebuie făcut dacă, din greşeală, s-a administrat


insulina prandială în loc de insulina bazală?
Injectarea insulinei cu acţiune scurtă sau a analogului cu
acţiune rapidă în locul insulinei bazale este o greşeală posibilă, dar
rară. Ea poate fi întâlnită mai ales atunci când se utilizează analogi cu
acţiune prelungită, cu aspect limpede, la fel ca şi insulina prandială.
Pacientul trebuie să ştie că, după această eroare de administrare, mai
devreme sau mai târziu, va apărea hipoglicemia, chiar severă. Riscul
este mai mare când greşeala are loc înainte de culcare, din cauză, că în
somn, prevenirea şi tratamentul hipoglicemiilor nocturne sunt
imposibile.
In primul rând, în cazul în care confuzia a fost descoperită
imediat după injectare, glicemia trebuie dozată cât mai repede. Cu cât

87
aceasta este mai mic6, cu at6t hipoglicemia
va aparea mai rapid, mai
rapidd (gi nu de insulina
ares c6nd este vorba d. .r, analog cu acliune
acas6, el
.., u.1lrn" scurtS). DacS adolescentul, sau t6ndru1, este singur
va trebui s6 mearg6, c6t mai curdnd, la spital,
iar c6nd, in cas6, existd o
persoand adultd, care s6 ilpoat[ supraveghea in orele urmdtoare,
pacientul va incepe s6 mdndnce glucide cu absorblie rapida (zahdt),
p6ine), sub controlul
asociate cu glucide lent absorbabile (de exemplu,
gtie c5 efectul hipo-
frecvent al glicemiei (chiar din ord in o16). Se
glicemiantalanalogilorcuacliunerapiddsereduced"pu.3ot::i?tul
astfel inCit, dupd
i"nsulinei cu acliune-scurtd dup6 5 ore de la injeclie,
se poate administra
ce vdrful de acliune al insulinei prandiale a trecut,
jumdtate din doza de insulini bazald'
pacientul
Situalia descrisS mai sus este foarte periculoasd dacd
coma hipogli-
nu igi d5 seama de gregeala f6cut5 9i este singur acasd,
cemic5 putandu-se instala in somn, mai ales dacd
hipoglicemiile sale
sunt, in mod obignuit, asimptomatice' De aceea,
cdnd apar hipogli-
la intervale
cemii ce nu cedeazd la tratamentul obignuit 9i se repetd
scurte, bolnavul satr parinlii trebuie s5 se gandeascd
la gregeala de
injectare a insulinei 9i sI se adreseze spitalului'

176. Poate copilul sau tflnlrul cu diabet zaharalt tip


1 sl
doarml mai mult diminea{a, in zilele de weekend?
Mulli copii 9i tineri do,.,. s5 i$i prelungeascd somnul in zilele
de weekend. DacS somnul se prelungegte cu l-2 ore,
valoarea glice-
qtiu, din
miei 1a Irezire nu este influenlatd semnificativ' Unii pacienli
iar so,lulia
experienla personalS, cd glicemia lor creqte mult dimineala,
fie de
in aceste situalii este injectarea unei doze de coreclie (la ora 7),
cStre pdrin{i, fie chiar de cStre t6ndru1 diabetic, dupS
care el iqi poate
pacientul va trebui
continua somnul. Numai c5, trezindu-se mai tdrziu,
respectivS, mai
sd iqi decaleze tot programul injeclie-masd din ziua
ales dacd insulina piandiald este insulinl cu acliune
scurtS' Aga cd este
de injectare 9i
de preferat sa se respecte gi in weekend orarul obignuit
de masS; iar situalia descrisd sd fie cdt mar rar6'

88
177. Cum se procedează dacă pacientul cu diabet zaharat
tip 1 stă treaz toată noaptea?
Petrecerea unor „nopţi albe”, fără somn, trebuie să fie o excep­
ţie pentru adolescenţii şi tinerii cu DZ tip 1. O asemenea situaţie este,
de exemplu, participarea la o petrecere, ce durează până dimineaţa. Ce
trebuie făcut?
• Dacă se foloseşte o insulină NPH, doza de la ora 22-23 se
reduce la jumătate, iar în timpul nopţii se injectează, în mod repetat
(dar la interval de cel puţin 3 ore), insulină prandială (de dorit analogi
cu acţiune rapidă), în funcţie de cantitatea de glucide consumată şi de
valoarea glicemiei. însă dozele se vor reduce la jumătate, faţă de nece­
sarul de la cină, pentru acelaşi conţinut glucidic şi aceeaşi glicemie. In
cursul dimineţii următoare tânărul diabetic va dormi mult, aşa că tre­
buie crescută doza de insulină NPH, injectată înainte de micul dejun.
• în cazul utilizării analogilor cu acţiune prelungită, injectaţi la
cină sau la culcare, dacă se reduce prea mult doza, deşi se previne
hipoglicemia în timpul nopţii, a doua zi pacientul va avea hipergli-
cemii marcate, mai ales că doarme în cursul dimineţii. în această
situaţie, seara, analogul cu acţiune prelungită se reduce doar cu 1-2 u,
iar insulina prandială administrată în cursul nopţii se dozează cu
atenţie, pe baza glicemiilor efectuate în mod repetat.

178. Când este necesară schimbarea schemei de insulino-


terapie?
De obicei, medicul este cel care hotărăşte modificarea unei
scheme de insulinoterapie, când constată că aceasta nu mai dă rezulta­
tele dorite. Din discuţia cu pacientul şi/sau cu familia acestuia, medi­
cul trebuie să găsească cauzele care împiedică obţinerea controlului
glicemic dorit. Numai după aceea va stabili noua schemă de tratament,
adaptată modului de viaţă al copilului, astfel încât el să poată respecta
recomandările.
Schimbarea schemei se poate face şi dacă în programul de
şcoală sau de lucru al pacientului se produc schimbări importante, care
nu îi mai permit respectarea orelor de masă.

89
179. Ce scheml se recomandi la copiii care au nevoie de
gustiri intre mesele PrinciPale?
Deseori, tttkzarcaanalogilor de insulind cu acligne rapidd impune
rerurntarea la gustdri. Acest lucru nu este realizabil in cazul copiilor mici,
care mdndnci la interval de 2-3 ore. De aceea,lor li se recomandd sche-
mele cu injeclii multiple, care folosesc insulini cu acliune scurt[, in
asociere cu insulini NPH sau cu un analog cu actiune prelungitd.

180. De ce poate cregte in mod exagerat glicemia in unele


momente?
c6nd ,,v6rfu1" de cregtere a glicemiei are loc in cursul zilei, se
vor avea in vedere, drept ca:uze posibile:
. doza de insulind prea micd, in raport cu valoarea glicemiei,
sau injectarea intr-o zond cu lipodistrofie (ce int6rzie absorbfia);
. cre$terea cantitdlii de glucide consumate la masa anterioarS
sau intre mese, pentru combaterea unei hipoglicemii, sau f[rd leg[turd
cu un asemenea eveniment;
. stresul psihic: suprasolicit[ri sau probleme la serviciu ori la
qcoal5;
. infectii: gripd (rdceal5), infec(ie urinara, debutul unei boli
grave (TBC, hepatitd);
. factori hormonali,
ce determind salturi marcate ale glicemiei,
cum se intdmpld, de exemplu, in perioadele de creqtere in indllime
(c6nd doza de insulind nu reugegte sd contrabalanseze efectul hipergli-
cemiant al hormonului de cregtere) sau la instalarea pubertSlii (mai
ales la feti{e), cdnd descdrcareahormonilor sexuali produce modificdri
importante in organism.
Dacd creqterile importante ale glicemiei au loc noaptea, poate f1
vorba de urmitoatele ca.uze'.
. dozaprea micd de insulind injectati seara (la cin5 sau la culcare);
. durata de acliune prea scurtd a insulinei bazale, insuficientd
pentru a combate cregterea glicemiei din a doua parte a noplii;
. doza de insulind de seara a fost prea mare qi a determinat o
hipoglicemie nesesizatd in timpul somnului, urmatd de o hipergli-
cemie reactivd (fenomen SomogYi);

90
• cantitatea de glucide mâncată la masa de seară şi/sau la gusta­
rea de la ora 22, mai mare decât cea necesară.

181. Ce facem când apar situaţii de hiperglicemie marcată?


După ce s-au analizat factorii ce ar putea fi la originea hiper-
glicemiei, se trece imediat la combaterea cât mai rapidă a acesteia.
• Dacă hiperglicemia apare înaintea unei mese principale, se
creşte doza de insulină prandială, cu un număr de unităţi dependent de
gradul ei, mărind, totodată, şi intervalul de timp dintre injecţie şi
masă.
• Când hiperglicemia este depistată cu ocazia efectuării unei
glicemii între mese (postprandial, în zi de profil glicemic, sau ocazio­
nal), se „sare” peste gustarea ce urmează, ori se injectează o doză
corectoare de insulină, verificând glicemia înainte de masa următoare.
• Dacă salturile glicemiei au loc la aceeaşi oră, atunci se va
avea în vedere şi creşterea dozei la injecţia de dinainte de „salt”.
• In prezenţa semnelor de cetoză (greţuri, vărsături, respiraţie
cu miros „de mere putrede”), se va anunţa imediat medicul curant
(pediatru, diabetolog, după caz), iar dacă acest lucru nu este posibil,
prezentarea de urgenţă la spital este obligatorie.

182. Ce sunt hiperglicemiile matinale (apărute dimineaţa, la


trezire)?
Destul de frecvent, în practică, se constată creşteri ale glicemiei
dimineaţa, la trezire. Mecanismele prin care se produc aceste hipergli-
cemii sunt fenomenul Somogyi, fenomenul „dawn” şi subinsu-
linizarea.

183. Ce este fenomenul Somogyi şi cum se combate?


Prin fenomen Somogyi se înţelege o hiperglicemie, ce apare de
regulă dimineaţa, ca o reacţie a organismului faţă de o hipoglicemie,
produsă în aceeaşi noapte. Acest fenomen poate apărea şi ziua, dar
mai rar, fiindcă, în cursul zilei, hipoglicemiile sunt mai uşor recunos­
cute şi, deci, mai rapid tratate. Diagnosticul de fenomen Somogyi se

91
confirmd numai prin m[surarea glicemiei intre orele 24 9i 3, dacd
aceasta este scdzutd (40-60 mgldl). Scdderea dozei de insulindbazald
de la cind (dacd se foloseqte o schemd cu 3 prize), sau de la ora
22 Qn
tratametul cu 4 pttze de insulind) poate sd anuleze efectul Somogyi'
Efectele acestei manevre vor fl apreciate prin dozarea glicemiilor in
noplile 9i diminelile urmdtoare (intre orele 24 9i 3 qi la ora 7), pdnd se
va stabili doza corecld.

184. Ce este fenomenul ,rdawn" (fenomenul de zori) qi cum


poate fi combltut?
Fenomenul ,,dawn" (de zori) se caracterizeazd prin aparilia
unei hiperglicemii matinale moderate, cdtte ziud (orele 5-7), cauzatd
de incapa iitut"u insulinei de a combate efectului hiperglicemiant al
unor hormoni (hormon de creqtere $i allii), in a doua parte a noplii
(intre orele 3 qi 7). Acest fenomen apare in special dacd injectarea
insulinei bazale are loc la cind (schema cu3 prrze) qi nu contribuie la
hiperglicemii decdt cu maximum 40 mg/dl.
Fenomenul ,,dawn" dispare prin creqtetea dozei de insulind
bazald injectatd inainte de cind, insd, dacd in cursul acestei tentative
apar manifestiri de hipoglicemie in cursul serii sau in prima parte a
noplii oan6 la ora 3 noaptea), NPH-u| de la cind va fi ,,impins" spre
ora 23 Sau se va trece de la schema cu 3 prize la cea cu 4 prize
(cu
injectarea insulinei bazale la ora 22 sau23).

185. Ce este subinsulinizarea?


Prin subinsulinizare (insulinizare scdzutl) se inlelege ttthzarea
unor doze de insulind (seara) mai mici decdt cele necesare, ceea ce
duce, desigur, la cregterea glicemiei, in special in a doua jumitate a
noplii gi spre diminealI (la orele 3 9i 7), cdnd insulina injectati s-a
eputzat.
Hiperglicemia matinalfi produsd de subinsulinizare se corec-
teazdprin cregterea dozei de insulind bazald din seara anterioard (orele
19 Si22), sub controlul glicemiilor.

92
186. Ce sunt pompele de insulină?
Pompele de insulină (Figura 5) sunt aparate de injectare (infu-
zare) continuă a insulinei pe cale subcutanată (posibil şi intravenos sau
intraperitoneal), majoritatea fiind montate şi purtate în afara corpului,
la centură sau pe umăr (cele mai recente se pot implanta şi în orga­
nismul bolnavului, sub piele). Pompele de insulina nu sunt nişte
„minuni”, deoarece ele nu dau rezultate extraordinar de bune în toate
cazurile şi nu scutesc pe nimeni de înţepăturile pentru măsurarea gli­
cemiei şi de ajustarea dozelor, aşa cum se procedează şi în cazul
injectării insulinei cu stiloul. De aceea, şi în ţările bogate, doar la 10%
dintre pacienţii cu DZ tip 1 s-au instalat pompe.
Principalele indicaţii ale pompei de insulină sunt:
• pacienţi cu DZ tip 1, mai ales copii şi tineri bine instruiţi, la
care, în ciuda respectării tuturor indicaţiilor medicale corecte, insuli-
noterapia intensivă nu a dus la un contol glicemic foarte bun. Deci, să
reţinem că problema pompei se pune numai la pacienţi aflaţi în
tratament cu 4 injecţii de insulină pe zi;
• gravide (temporar, începând din perioada de preconcepţie, sau
definitiv);
• alte categorii de pacienţi, cu unele condiţii: să fie bine instruiţi
şi disciplinaţi, să fi respectat, până atunci, în timpul tratamentului
intensiv cu insulină, tot ce trebuia, în vederea realizării unui contol
glicemic cât mai bun.

187. Cum se stabilesc dozele de insulină injectată cu pompa?


Pompele încearcă să imite secreţia naturală de insulină, prin
injectarea unui singur fel de insulină prandială (în prezent, mai ales
analog cu acţiune rapidă şi mai rar insulină umană cu acţiune scurtă,
de tip regular), în două moduri:
- unul lent, constituind insulinemia bazală, constantă ziua şi
noaptea, realizată printr-o „rată bazală” (cu doze mici), constantă şi ea,
stabilită de medic pentru fiecare pacient în parte, imediat după instala­
rea pompei, prin dozări repetate ale glicemiei unei zile (pacientul nu
are voie să modifice rata bazală fără acordul medicului), şi
, - un altul, rapid, prin injectarea preprandiald
(inaintea meselor)
azd Si in cazul insulinotera-
a bolusurilor de inzulina (cum se procede
pieiintensivecustilou),ceaucascopprevenireaqicombatereacre$-
postprandiald), dozele
terilor glicemice O" a"pa masS (hipeiglicemia
moment qi de conli-
fiind stabilite de pacieni, in func1ie de glicemia de
nutul in glucide al fiec[rei mese'
Pentrusuccesultreceriidelaregimuldetipbazal-bolusla
de anumite reguli
infvziacontinud de insulina, trebuie sd se lind cont
qi sd se vrmeze nigte paqi, ,,in trepte"'
pompe
O primd t.grrid ne spune c[ pacientii tratali cu ry ]1
mai mic, iar ..u d"-u doua cd (lucru valabil
necesar zilnic de iisulina
umState din doza zilrntcd
cel pulin pentru inceput) t ata bazald r epr ezintlj
de insulind, cealakdiumatate constituind-o
bolusurile preprandiale'

_ se socotegie cantitatea totald de insulinS pe care pacientul


o

primegteintr-o,i,incazu|injecliilormultiple.56presupunemc6
aceasta ar fi de 60 u. Noua dozd ztlmcd
de insu1in6, injectat[ cu
pompa,reptezintdunprocentdinvecheadozd"carediferdinfunclie
nostru)' dac[
i. g.uOrr Lontrolului jlicemic: 100% (60 u, in exemplul
(peste 9%) gi_hipoglicemii foarte
fuJi.rrtol are valori mari ale HbAr" glicemic este bun
rare,, 85o/o (adica 52 t), it cazul in care controlul
rare, 9i 70% (42 u)' in eventuali-
G{bAr" de 7-9%) 9i hipoglicemiile
tatea hipoglicemiilor frecvente ;
- a$a cum am mai sPus, noua dozd se imparte in doud Pdrli
egale: rata bazald. respectiv bolusurile;
-incontinuur.,po*pavafrprogramatdsdinjectezetatabazald
impdrlit6 pe ore, in moi ,uu, dacd existd fenomenul "dawn"' can-
"gul,
titagfe de insulind ifiwite vor fi mai mari atdt in
primele ore ale
diminelii, c6t 9i seara;
in
- cantitatea de insulind injectatd prin bolusuri va fi impSrlita
gi le
3 pa4i, ln nrnelie de dozele preprandiale pe care pacientul
administra in schemele cu injeclii multiple'
glicemic
De cele mai multe ori, pentru oblinerea unui control
trebuie ajustate'
bun, dozele de insulin[, calculate dupd cum am ardtat,

94
Mai întâi va fi modificată rata bazală, pe parcursul a 3 zile, astfel: în
prima dintre ele, pacientul nu îşi va injecta insulina de dimineaţă, nu
va mânca micul dejun şi va măsura, din oră în oră, timp de 4 ore,
valorile glicemice din următoarele ore ale dimineţii, care, în aceste
condiţii, depind numai de rata bazală, nu şi de bolusul de insulină de
dimineaţă (pe care l-a „sărit”) şi nici de glucidele de la micul dejun (pe
care nu le-a mâncat). în funcţie de rezultatele obţinute, se vor efectua,
dacă este cazul, modificări (creşteri sau scăderi) ale ratei bazale. In cea
de-a doua zi (care nu trebuie să fie, neapărat, imediat după prima, ci şi
la un anumit interval de timp) vor fi eliminate masa de prânz şi bolu­
sul de insulină corespunzător, se vor doza glicemiile, tot din oră în
oră, 4 ore, şi se va ajusta, la nevoie, rata bazală de după-amiază, iar în
cea de-a treia, se vor „sări” cina şi bolusul de seară, se vor măsura
glicemiile în fiecare din următoarele 4 ore şi se va modifica (sau nu)
rata bazală din cursul nopţii.
După ce rata bazală este considerată corespunzătoare, se vor
ajusta bolusurile de insulină, la fel ca în cazul pacienţilor trataţi cu
injecţii multiple, în funcţie de valorile glicemice „găsite” înainte şi
după mese.

188. Ce avantaje şi dezavantaje prezintă pompele de insulină?


Avantajele principale sunt:
• îmbunătăţirea, de multe ori, a controlului glicemic şi
• comoditatea, prin înlăturarea stresului provocat de injecţiile
repetate.
Dezavantaje:
• posibilitatea defectării (rară), cu apariţia fie a hiperglice-
miilor, fie a hipoglicemiilor;
• preţul foarte ridicat al pompei şi al materialelor consumabile
Şi
• rareori, apariţia infecţiilor locale (la locul de pătrundere a
acului).

95
Adaptarea dozelor de insulin[

dozelor de insulini?
189. Ce infelegem prin adaptarea
(E;il*)
dozelor de cln-sti tn modificarea
Adaptarea "insulind
de moment a glicemiei' Dacd
acestor doze, in d"t1it de valoarea
aceastaestemics,dozeleSevorscSdea,iardac6estepreamare, la injeclii supli-
-0. ori, foarte ra-r, se va recurge
acestea vor fi crescute
mentare (separate i"3..!i1e principale), necesare pentru corectarea
area" unor gustdri
unor varfuri de hiperglicemie sau pentru "compens
consistente.

de insulin[?
190. Este necesar[ adaptarea dozelor
situalie este nece-
Da, adapt ar-ea dozelor di insulinS la fiecare
pebaza autocontrolului glicemic'
sara, dar ea nu se poate face dec6t
unei zilei (din motive de
cum glicemia nu e'ste constanta de-a lungul dozele nu se
cd,
.*.- iu.i"ntul iqi dd sau nu seama)' f,treqte la.cd
a c ontro lului g i c emi c suferS,
adapteazlin mo d c ore Spul|z dror, c a.|itate
1

qi a hiperglicemiilor'
utai Ain cavzahipoglicemiilor, cdt
de fiecare datd, zi de zi,
Injectarea .rio, dor. fixe de insujina,
s6ptdrn.6n6des6pt6mdrfi,pdnllaurmdtoareaprezentare|amedic,este
un mare neaJuns fentru,n"r1i copii tineri
qi cuDZ tip 1, care nu-$1
efe ctueazd auto c ontro lul'

Lgl..Decfltefeluripoatefiadaptareadozelordeinsulini?
feluri:
Adaptarea dtzelor de insulind poate n 09 $orii
. preventi,ra 6rorructic[), reihzatdastfel: glicemia se dozeazd'
la aceleaqi ore (un fel de
in mod repetat i.rt -o zi, cdtevJzile la r6nd,
profileglicemice,completesaupa4iale).Dacdcregtereasauscdderea
glicemieir"r.p.telaacelaqimoment'zidezi'inprimulcaz'dozade
insulinS de la injeclia de dinainte va fi
m6ritd,iat in cel de al doilea va
de adaptare preven-
i, *i.so.uta. taUetut 3 prezinldun mod orientativ
tivd a dozelor de insulinS'
Compensatorie, care se incepe cu
o dozare a glicemiet
' cd valoarea este fie
dinainte de o injeclie de insulind, constatindu-se

96
prea mare, fie prea mică, faţă de ceea ce se doreşte. în primul caz,
doza de insulină, ce urmează imediat, se va creşte, iar în cel de-al
doilea, se va scădea. Dacă vârful glicemic apare la distanţă de injecţia
prandială de insulină, se poate injecta (o zi, două) o doză suplimentară
de insulină cu acţiune rapidă sau scurtă, până ce adaptarea preventivă
(ca mai sus) îşi face efectul. Tabelul 4 prezintă o modalitate orien­
tativă de adaptare compensatorie a dozelor de insulină şi relaţia cu
masa.

Tabel 3. Modificarea preventivă a dozelor de insulină, în funcţie de vârstă


Nivel ţintă
Vârstă Cum procedăm?
al glicemiei
Dacă glicemia este mai mare de 200 mg/dl
Dimineaţă Prânz Cină Culcare
T doza de î doza de IP T doza de EP de la î doza de IP
80-200 NPH sau de prânz cu de la cină cu
0-4 ani
mg/dl Lantus de la dimineaţă 0,25-0,5 u 0,25-0,5 u
cină sau cu sau T doza de
culcare cu 0,25-0,5 u NPH de dimineaţă
0,25-0,5 u cu 0,25-0,5 u
Dacă glicemia este mai mare de 180 mg/dl
Dimineaţă Prânz Cină Culcare
T doza de T doza de EP T doza de IP de la î doza de IP
70-180 NPH sau de prânz cu 0,5-1 u de la cină cu
5-11 ani
mg/dl Lantus de la dimineaţă sau T doza de 0,5-1 u
cină sau cu 0,5-1 u NPH de dimineaţă
culcare cu cu 0,5-1 u
0,5-1 u
Dacă glicemia este mai mare de 150 mg/dl
Dimineaţă Prânz Cină Culcare
t doza de T doza de IP T doza de IP de la î doza de IP
70-150 NPH sau de prânz cu 1-2 u sau de la cină cu
>12 ani
mg/dl Lantus de la dimineaţă T doza de NPH de 1-2 u
cină sau cu 1-2u dimineaţă cu 1-2 u
culcare cu
1-2 u
IP = insu ină prandială

97
Tabel4A.Ajustareadozelordeinsulindqirelalia.cumas1,-infuncliedevaloarea
gfi""-i"i, la copiii tratali cu insulind umani cu acliune scurtd
anl
Glicemie Dozil* Insulini umani cu acfiune
scurti
<80 mgldl j cu 0,5-1 u zahir (10 g), aPot masa, apol
iniectia de insulind
nu modificl 10-20 minute inainte de masd
8c1sffis/dt se
150-250 mgldl t cu 0,5-1 u frJO mit,rte inainte de masd
>250 me/dl** t cu 1-1,5 u :O+O minute inainte de masl
ii 5-11 anl
Glicemie Dozil* l."rtrlr; "-ani cu actiune scurt[
<70 mg/dl j cu 0,5-2 u zahar (IU-l) g), apol rlasa, aPu
iniec.tia de insulind
nu se modificd 10-20 minute lnalnte oe masa
70-180 me/dl
1 cu 0.5-2 u ?O-10 minrrte ina nte de masd
180-250 me/dl
1259 ms/di** tcul-3u 30-4U mrnute rna rue oc rlrasa
Conii >12 anI
Dozil* r,r"rfirr; cu actiune scurti
Glicemie "-ani
<70 mg ldl jcul-3u zahafi uu:zu g), apol masa, aPUr
iniectia de insulini
70-150 me/dl nu se modific[ l5-30 mrnute lnalnte oe masa
40-50 minute inainte de masd
150-250 me/dl tcul-3u
>250 mg/dl** I ct2-4u 50-60 minute inalnte oe masa
n zi in care se efectueazd iryec!ta
-..S: t:::l:1?,L:"'pii cetonici
qi, cu timpul, de experienla peisonald a^pdrinlilor
,rrinuri gi,^de dorit, dorur"ugiicemiei la2 ore dupl injeclia de insulinS'

masa' in funclie de valoarea


Tabel 4.B. Ajustarea dozelor de insulina qi relalia cu
glicemiei, la Lopii tratali cu analogi rapizi de insulind

0-4 a nl
Glicemie Dozil* a."t""l ,t" insulini cu actiune rapidl
<80 mg/dl I cu 0,5-1 u zahdr (10 g), apot masa, apol rnJeolra utr
inqrrl'inI
80-150 me/dl nu se modificd ^hiqr ?nainfe de masd
I o-1 5 minute inatnte cle masa
150-250 me/dl t cu 0,5-1 u
>250 me/dl** t cu 1-1,5 u 15-20 minute inarnte de masa

98
Copii 5-11 ani
Glicemie Doză* Analogi de insulină cu acţiune rapidă
<70 mg/dl l cu 0,5-2 u zahăr (10-15 g), apoi masa, apoi
injecţia de insulină
70-180 mg/dl nu se modifică chiar înainte de masă
180-250 mg/dl t cu 0,5-2 u 10-15 minute înainte de masă
>250 mg/dl** t cu 1-3 u 15-20 minute înainte de masă
Copii >12 ani
Glicemie Doză* Analogi de insulină cu acţiune rapidă
<70 mg/dl l cu 1-3 u zahăr (10-20 g), apoi masa, apoi
injecţia de insulină
70-150 mg/dl nu se modifică chiar înainte de masă
150-250 mg/dl ţ cu 1-3 u 15-20 minute înainte de masă
>250 mg/dl** t cu 2-4 u 20-30 minute înainte de masă
*Doza = modificări e dozei depind de perioada din zi în care se efectuează injecţia
şi, cu timpul, de experienţa personală a părinţilor. **Se cercetează corpii cetonici
urinari şi, de dorit, dozarea glicemiei la 2 ore după injecţia de insulină.

192. Ce trebuie să avem în vedere pentru ca adaptarea


dozelor de insulină să ducă la rezultatele dorite?
Pentru ca adaptarea dozelor de insulină să ducă la rezultatele
dorite, trebuie să ţinem cont de următoarele aspecte:
• atingerea şi menţinerea unui echilibru glicemic optim necesită
un autocontrol glicemic, bazat pe minimum 4 glicemii/zi;
• deoarece necesarul de insulină este diferit în diferite perioade
ale zilei, aplicarea regulilor de adaptare a dozelor trebuie să ţină seama
de momentul din zi în care se află pacientul;
• în foarte rarele situaţii când sunt necesare injecţii suplimen­
tare de insulină, ele nu trebuie făcute la intervale mai mici de 2 ore de
la precedenta injecţie;
• este necesară notarea glicemiilor şi a dozelor de insulină în
caietul de autocontrol, pentru a se putea observa când se repetă
abaterile glicemice şi în legătură cu ce factori.

193. Care este relaţia în timp între glicemii şi injecţiile de


insulină?
Dacă ne referim numai la insulină, glicemiile dintr-un anumit
interval de timp depind de doza injectată înainte de ele, astfel:

99
. glicemia de dinaintea micului dejun depinde de doza de insu-
lini cu acliune prelungitd, injectatd seara (ora 19), sau la culcare
(ora22), cea care reduce productia de glucozd a ficatului in timpul
noplii;
. glicemia de dinaintea prdnzului este dependentd de efectul
insulinei injectate inainte de micul dejun, de reguld o asociere de
insulind prandiall si bazald. Atenfie: glicemia de la prdtu poate fi
crescutd gi din cavzaunei gustdri bogate la ora 10:30;
. glicemia de dinaintea cinei este rezultatul dozei de insulind
bazald (NPH sau analog cu acliune prelungitd), administratd dimi-
neata, gi al insulinei prandiale de 1a masa de prdr4 dac[ aceasta este
insulind cu acliune scurtS;
. glicemia de dinainte de culcare depinde, mai ales, de doza de
insulin[ prandiald, injectati inainte de cind 9i (mai P31in) de cea bazald
(dacd aceasta se injecteazd tot inainte de cini). Inainte de culcare,
glicemia trebuie mdsuratd, in special, din urmdtoarele motive: ' pentru
stabilirea dozei de insulin5; . in vederea evidentierii efectului unui
efortfizic depus dupd cind (copiii care s-au jucat afard); 'sau a efectu-
lui reducerii cantitdlii de gtucide de la cin[ (din lipsa poftei de m6n-
care). Dacd valorile glicemiei la culcare sunt mai mici decdt cele
stabilite de medic (vezi Tabel 3), gustarea ce tocmai urmeazd se
suplimenteazd,cn 10-20 g de glucide.

194. Care este importanfa glicemiilor postprandiale?


Glicemiile postprandiale sunt glicemiile mSsurate la 1,5-2 ore
dupd masi (deoarece, atunci, de regulb, se intdlnesc cele mai mari
valori din zi). De aceea, ideal ar fi ca pacienlii cu DZ tip 1 si efec-
tueze un profil glicemic pe sdptSmflnd (ce include 9i glicemiile post-
prandiale), sau, dacd nu au destule bandelete, s5-9i dozeze mdcar o
glicemie postprandial5 pe zi (de fiecare dat[, dupd altd masd), astfel
inc6t, in 7 zlle, sd se oblind o imagine mai bund a tabloului glicernic.
Dacd la glicemia postprandiald se mai adaugS, cel pulin, o glicemie
m[suratl inainte de o masd principald (in fiecare zi, inainte de altd
masd), atunci situalia devine gi mai clard.

100
195. Este importantă dozarea glicemiei în timpul nopţii?
Dozarea glicemiei în timpul nopţii este foarte importantă pentru
pacienţii diabetici cu frecvente hipoglicemii nocturne, mai ales pentru
cei care nu se trezesc din somn cu această ocazie, sau care şi-au pier­
dut semnele de alarmă. La restul, dozarea regulată (sau măcar frec­
ventă) nu este necesară, deşi, de teamă, unii părinţi o practică, chiar
prea des. Măsurarea glicemiei în cursul nopţii se mai indică şi atunci
când, în timpul zilei, copilul a făcut un efort fizic suplimentar, în
comparaţie cu alte zile, mai ales seara târziu (joacă, vara, de exemplu).
Momentele din noapte, în care trebuie măsurată glicemia diferă
de la o persoană la alta, dar intervalul indicat este între orele 0 (24) şi
3, deşi nu se exclude nici o oră (chiar spre dimineaţă), după caz.

196. Care este ordinea în care se recomandă ajustarea doze­


lor de insulină?
Pe baza profilului glicemic, se poate proceda în următoarea
ordine, care nu este, însă, absolută, ci orientativă:
• se începe cu scăderea dozelor de la acea injecţie ce este
urmată de glicemii apropiate de zona hipoglicemiilor, sau chiar de
hipoglicemii;
• se continuă cu modificarea (în sus sau în jos) a dozei de insulină
de la cină, pentru a se realiza o glicemie bună înainte de culcare;
• urmează doza de insulină de la culcare, pentru a obţine glice­
mii bune în timpul nopţii şi dimineaţa, înainte de micul dejun;
• se modifică, apoi, doza de insulină de la micul dejun;
• în final, se modifică doza de insulină de la prânz.

197. Există reguli pentru adaptarea preventivă a dozelor de


insulină?
Nu există reguli precise, dar experienţa personală a pacientului,
acumulată în timp, poate da unele indicaţii, ca de exemplu:
• după efectuarea profilului glicemic, nu se modifică concomi­
tent toate dozele ce ar necesita acest lucru, ci una câte una, sau cel
mult două, în acelaşi timp;

101
.cre$terea dozelor trebuie sd fie prudentd, gradat6: cu 0,5 u, la
doze mai mici de 3 u injecfie, cu 1 u la doze intre 3 gi 10 u, qi cu 2 u,
dacd doza ce urmeazd s5 fie injectatl este mai mare de 10 u; proce-
d6nd astfel, se reduce riscul de hipoglicemie, fiindcd, la aceeaqi modi-
ficare de dozd, glicemia pacienlilor reactioneazi, in mod variat (mai
mult sau mai pulin);
. modificarea dozei de insulind prandialS de la aceeaqi injec(ie
nu se practicd in fiecare zi, cila doud zile;
. rnodificarea dozelor de insulind bazald se face qi mai rar (de
2-3 oripe sdptim6nd).
. in perioada de adaptare a dozelor de insulind, nu se modificd
modul gi orarul alimentatiei, gi nici tipul gi intensitatea efortului fizic
efectuat in mod obignuit.

198. De ce se tine cont Ia adaptarea compensatorie a dozelor


de insulini?
Adaptarea compensatorie a dozelor de insulind se face lin6ndu-
se seama de: glicemia de mpment, cantitatea de glucide consumat[ la
masa ce vrmeazS, efortul ftzic ce a fost sau va fi efectuat, tipul gi doza
de insulin[ prandiald, al cirei efect fie s-a sfdrqit (dacd este analog cu
ac{iune rapidd), fie continuS, in momentul administrdrii unei noi doze
de insulind

199. Care sunt modatitifile de corectie compensatorie a


glicemiei?
Corectarea compensatorie a hiperglicemiei poate folosi urmd-
toarele posibilitdli: . cregterea dozei de insulind prandiald sau scdderea
cantitdlii de glucide de la masa ce urmeazd; . injeclie suplimentard de
insulind prandial5 (de preferat analog cu actiune rapidd); . eliminarea
unei gustdri; . combinarea mdsuriior anterioare

200. Ce trebuie sI qtie pacientul diabetic gi familia sa pentru


areallza adaptarea compensatorie a dozelor de insulini?
Pentru a putea rcahza adaptarea compensatorie, trebuie cunos-
cute urmdtoarele date referitoare la boald:

r02
• ce cantitate de glucide este „arsă” (metabolizată) de 1 u de
insulină (raportul insulină/glucide);
• cât de mult scade glicemia după administrarea unei doze de 1
u de insulină (factorul de corecţie);
• aprecierea unităţilor de insulină provenite din injecţia ante­
rioară rămase încă active („neconsumate”) la un moment dat.

201. Cum se calculează cantitatea de glucide „arsă” sau „aco­


perită” („metabolizată” este termenul corect) de 1 u de insulină?
Această metodă este simplă, dar puţin precisă, deoarece nece­
sarul de insulină variază pe parcursul unei zile. Ea se foloseşte într-o
fază în care pacientul diabetic încă nu a ajuns la un bun control
glicemic.
Pentru a stabili cantitatea de glucide „acoperită” de o unitate de
insulină (raport insulină/glucide), se foloseşte metoda imaginată, pe
baze practice şi statistice, pe un mare număr de pacienţi, de Dr. John
Walsh, parcurgând următoarele etape:
• se calculează doza totală zilnică de insulină (DTI), prin
adunarea tuturor dozelor de insulină prandială şi bazală;
• în cazul tratamentului cu insulină umană cu acţiune scurtă
(Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid), pentru a afla câte grame de
glucide sunt „acoperite” de 1 u de insulină, se foloseşte formula
450 : DTI (450/DTI), iar • dacă se foloseşte un analog cu acţiune rapi­
dă (NovoRapid, Humalog, Apidra), se foloseşte formula 500 : DTI
(500/DTI).
Ca exemplu de calcul al raportului insulină/glucide, iată cazul
unui pacient care mănâncă zilnic 260 g glucide (mic dejun 60 g, prânz
90 g, cină 80 g şi gustarea dinainte de culcare 30 g) şi foloseşte
următoarele doze de insulină:
10NR/8IT — 10NR— 8NR— 16IT; DTI = 52 u
NR = NovoRapid, IT = Insulatard.
Raportul insulină/glucide = 500: 52 = 9,6.
Dacă 1 u de insulină „arde” 9,6 g de glucide, iar pacientul
trebuie să mănânce mai multe glucide la o masă (110 g, de exemplu),
atunci sunt necesare 110 : 9,6 = 11,5 u NR. în cazul in care glicemia

103
de dinainte de masd este,,buni" (sub 150 rng/dl), doza aceasta nu se
mai modificd; dacd glicemia este 230 mg/dl, se vor adduga 3-4 u, iat
dacd glicemia este sub 70 mgldl, se vor scidea l-2 u.

202. Existi qi o altl metodi pentru a stabili cantitatea de


glucide ,racoperiti" de o unitate de insulini?
Da, mai existd o metodd, care ia in calcul doza de insulind 9i
carfiitatea de glucide mdncatd la fiecare masl principali. Ea constd in
impdrfirea cantit5lii de glucide de la fiecare masd la doza de insulind
prandiald injectatd la acea.masS.
Reludm exemplul anterior:
La micul dejun se injecteaza l0 u NR pentru cele 60 g glucide
mdncate (deci, la 1 u de insulinS revin 6 g de glucide); la prarz se
rnjecteazd,l0 u NR pentru a,,acoperi" 90 g glucide @rin urmare, la 1 u
de insulind revin 9 g de glucide); la cind se administeazd doza de 8 u NR
gi se mdn6nc6 80 g glucide (la 1 u de insulind revin 10 g de glucide).
Conform acestei metode, la masa de prdnz, pentru cele 1 10 g de
glucide dorite sunt necesare 110 :9 : 12 u NR, practic aceeaqi dozd at
cea stabilitd prin cealaltd metodi (11,5 u). Altfel spus, dacd,laprdru,
pacientul vrea sd mandnce 20 g de glucide in plus, Ia doza anterioari
iqi va adduga 2 u NR (20 : 9 :2u). Mai tarziu, pebaza propriei expe-
riente, se poate stabili mai exact doza necesard de insulind'

203. Ce este factorul de corec{ie?


Factorul de coreclie este valoarea cu care scade glicemia
(exprimati in mg/dl) dupd injectarea dozei de I u de insulind.

204. Cum se calculeazilfactorul de corecfle?


Ca gi incazul calcul[rii cantit6lii de glucide,,acoperite" de 1 u
de insulind injectatS, primul pas il teprezintd stabilirea dozei totale
zilnice de insulind (DTI), prin adunarea dozelor de insulind prandialS
cu doza (dozele) de insulind bazal6.
Apoi se procedeazdirl funclie de tipul insulinei prandiale utili-
zate (metodd propusd de Dr. Paul Davidson, tot in urma unor calcule
pe un foarte mare num[r de pacien]i):

t04
• pentru a aprecia cu cât poate scădea glicemia după injectarea
dozei de 1 u de insulină cu acţiune scurtă (Actrapid, Humulin R,
Insuman Rapid), se împarte 1500 la DTI (1500 : DTI);
• pentru a aprecia cu cât poate scădea glicemia după injectarea
dozei de 1 u analog de insulină cu acţiune rapidă (NovoRapid,
Humalog, Apidra), se împarte 1800 la DTI (1800 : DTI).
în cazul pacientului din exemplul anterior (DTI = 52 u), de câte
unităţi de insulină este nevoie pentru a scădea glicemia de la
230 mg/dl la 100 mg/dl (adică cu 130 mg/dl)?
1800 : 52 ~ 35 mg/dl este valoarea cu care poate scădea
glicemia, după injectarea a 1 u analog cu acţiune rapidă (NovoRapid).
Dacă 1 u NR scade glicemia cu 35 mg/dl, atunci pentru cele
130 mg/dl vor fi necesare 4 u NR (130 : 35), pe care pacientul trebuie
să şi le administreze în plus faţă de doza obişnuită.
Se ştie că valoarea factorului de corecţie variază de la un mo­
ment al zilei la altul, deoarece sensibilitatea organismului la insulină
nu este aceeaşi în tot cursul zilei. Dimineaţa, factorul de corecţie este
mai mic (deci trebuie mai multă insulină pentru a corecta o hipergli-
cemie), apoi scade spre prânz şi creşte spre cină, dar nu revine la
valoarea de dimineaţă. Ca urmare, la început se utilizează valoarea
calculată ca mai sus, iar apoi aceasta se scade sau se creşte, în funcţie
de valorile glicemice obţinute.

205. De ce este important să cunoaştem, la un moment dat,


câte unităţi de insulină, provenite de la injecţia precedentă, au
rămas active („neconsumate”)?
Atunci când se injectează o doză suplimentară de insulină sau
se creşte doza de insulină de la injecţia obişnuită, trebuie să ştim dacă
efectul insulinei administrate la masa anterioară s-a terminat sau nu şi,
dacă nu, câte unităţi de insulină au rămas „neconsumate” şi ce efect
pot avea ele în orele următoare. Astfel, dacă mai există insulină necon­
sumată (adică doza anterioară nu şi-a epuizat acţiunea), este posibil ca
o glicemie satisfăcătoare să meargă spre hipoglicemie, iar o hipergli-
cemie să se corecteze.
206. Cum se calcule azil ce cantitate de insulini adminis-
tratilla injecfia precedenti este incl activi?
$i iceastd estimare este tot aproximativa 9i ia in considerare
date cunoscute despre epvizatea insulinelor, in unna injecliilor subcu-
tanate. Se gtie cd, in cantl analogilor de insulini cu acliune rapidd
(NovoRapid, Humalog, Apidra), injectali subcutanat, o proporlie de
jOX Oin-dozd se inactiveazd (,,consumd") in fiecare o16, iar in cazul
insulinei umane cu ac(iune scurtd (Actrapid, HumulinR, Insuman
Rapid), aceastd proporlie este de citca20oh pe o16.
Iatd exemple de calcul al insulinei incd active de la injeclia
precedentd:
1. Se injecteazd l0 u Humalog. Dupd prima or5, se ,,consuma"
3}o/o, adicd 3 u, gi rdm6n 7 u; dupd a doua or[ s-au inactivat 6 u qi
rdmdn 4 u, iar dupd a treia or[ se consum[ 9 u gi rdmdne 1 u. Deci,
dup[ 4 ore de la administrarea Humalogului, practic, toatd doza de
insulinl s-a epuizat.
2. Pacient tratatcu urmStoarea schemS de insulin5j L4HG16HN-
:
--10HG---8HG---12HN (DTI 52 u). S5 presupunem c5 glicemia sa,
la trei ore dupd masa de prdru, este 250 mg/dl. Mai este nevoie de o
dozd suplimentard de insulind pentru a ajunge, inainte de cind, la gli-
cemia de 100 mg/dl. conform calculului, dupS 3 ore s-au,,consumat"
cdte3}o/ope ord, deci in totalg0o/o (adic6 9 u) din cele 10 u HG de la
prdru s-au epuizat qi a rdmas I u, care, teoretic va scddea glicemia cu
:
x 1800 : 52:35 mg/dl qi astfel, tot teoretic, se va ajunge la cca2l5
mg/dl. Pentru a scddea glicemia cu inci 115mg/dl (pdnala 100 mg/dl),
ar mai fi necesare inc[ aproap e 4 u HG (1 15 : 30), care se pot injecta
(nu obligatoriu), ca dozd suplimentard, rar dacd situalia se repetd in
zilele urmdtoare, se va lua mdsura de creqtere preventivd a dozei de
insulind NPH injectatd dimineafa.

207. Cum se dozeazi insulina prandiali administrati in


cursul nopfii?
Uneori, este necesard o injeclie de insulind in cursul nop{ii,
pentru corectarea unei hiperglicemii sau pentru a ,,acoperi" o cantitate
de glucide consumatd in acea perioadS'

106
Prima doză de insulină, administrată înainte de culcare sau
noaptea, pentru corecţia unei hiperglicemii, se stabileşte la jumătate
din doza de insulină calculată, în vederea reducerii la minim a riscului
unor eventuale hipoglicemii nocturne. Apoi, pe baza glicemiilor măsu­
rate în cursul nopţii, se stabileşte mult mai exact doza corectoare de
insulină, ce va fi utilizată în alte situaţii similare. La fel se procedează
şi pentru stabilirea cantităţii de insulină necesare pentru „acoperirea”
glucidelor consumate în cursul nopţii.
De pildă: pacientul din exemplul precendent are glicemia
280 mg/dl la ora 3 şi doreşte să ajungă, la ora 7, la 120 mg/dl. Dacă la
cină 1 u NR scade glicemia cu 40 mg/dl, pentru a reduce glicemia cu
160 mg/dl (280-120) sunt necesare 4 u NR (160 : 40). Deoarece hiper-
glicemia a fost constatată în timpul nopţii, doza injectată se va reduce
la jumătate (2 u NR). Apoi, pe baza experienţei proprii, dozele vor
putea fi stabilite cu mai mare precizie.
ALIMENTATIA

208. Ce se înţelege prin cuvântul „dietă” în diabetul zaharat


tip 1?
Termenul de „alimentaţie” în DZ tip 1 are înţeles identic cu cei
de „nutriţie”, „regim alimentar” sau „dietă”, dorind să sublinieze nece­
sitatea unui anumit tip de hrănire, care să respecte unele reguli spe­
ciale, dar, în acelaşi timp, să se potrivească fiecărui pacient în parte.

209. Care este rolul alimentaţiei în tratamentul diabetului


zaharat tip 1?
Alimentaţia contribuie, alături de tratamentul cu insulină şi de
activitatea fizică, la realizarea unui contol glicemic asa cum îl dorim.
Fără o alimentaţie corectă, chiar dacă pacientul foloseşte cele mai
bune insuline şi cele mai complicate scheme de tratament, nu se poate
obţine un control glicemic foarte bun şi nici creşterea şi dezvoltarea
normală a copilului.

210. Este obligatorie respectarea de către pacient a alimen­


taţiei corecte?
9

Desigur, indicaţiile medicului trebuie urmate exact aşa cum au


fost primite, dacă alimentele indicate sunt tolerate de copil sau de
tânăr. Pentru a înţelege şi respecta sfaturile medicului, pacientul şi
familia trebuie să cunoască ce conţin principalele alimente şi să folo­
sească aceste cunoştinţe la întocmirea şi la modificarea dietei copi­
lului, pe măsura ce creşte. Acest lucru este posibil, cu ajutorul medi­
cului, al asistentei dieteticiene şi al unor materiale de educaţie scrise
pe înţelesul copiilor şi al părinţilor, care trebuie să le ofere acestora
explicaţii amănunţite.

109
211. Copilul diabetic are nevoie de un regim alimentar dife-
rit de restul familiei sale?
Da, ins6 aceasta nu inseamnd, rzolarea copilului cu DZ tip 1 de
ceilalli membri ai familiei. M6ncarea poate fi gdtitd pentru to{i o data
numai cd ea va respecta anumite cantitdli gi va deveni mai sdndtoasd,
prin respe ctarea unor reguli impuse de prezenta diabetului. Mai mult,
atimentilia familiei poate fi mai ordonati, respectdnd pe cdt posibil,
un orar al meselor comun pentru intreaga familie.

212. Ce scopuri are dieta copilului qi tanlrului cu diabet


zaharattip 1?
Alimentalia copiilor gi tinerilor cu DZ tip 1 este asemdndtoare
cu a celor nediabetici, av6nd acelasi scop: asigurarea energiei necesare
vielii, cregterii gi dezvoltlrii normale. Firegte, ea trebuie si fie
individualrzatl, in funclie de vdrst6, sex, tipul activitSlii (orar ;colar,
program de muncd), schema de insulinoterapie, pofta de mdncare 9i
preferin{e (pe cdt posibil).

213. Ce contin alimentele?


Am mai ardiat cd alimentele fumizeazS combustibilul vie{ii, fdrd
care aceasta devine imposibild, 9i cd principalele lor componente sunt
glucidele (zaharun sau hidrali de carbon), lipidele (gresimi) 9i proteinele.
Pe l6ngd ele, tot aga de importante sunt vitaminele 9i o mullime de sdruri
minerale (pte bazd de sodiu, potdsiu, calciu, magnezht, fier, iod, fluor
etc.), fibrele vegetale gi apa. O alimentafie, chiar dieteticd fiind, ffebuie sd
le conlind pe toate, in cantitili suficiente. Pentru ca diabeticii sd poati
inlelege ce tebuie sd min6nce, este necesar s5 gtie care este conlinutul
unor alimente in glucide, lipide gi proteine, precum qi in colesterol 9i sare
de bucitirie (clorurd de sodiu). Ei nu le pot invdla pe de rost pe toate, ci
doar pe cele folosite zilnrc (la nevoie, celelalte pot fi gisite in tabele).

214. Ce sunt glucidele qi ce rol au in alimentafla pacientului


cu diabet zaharat tip 1?
Glucidele sunt substanle nutritive care reptezirfid principala
surse de energie a organismului (arderea unui gram de glucide elibe-

110
rează 4 kcal). Se mai numesc si hidraţi de carbon sau carbohidraţi, iar
aportul lor fară măsură determină creşterea nepermis de mare a
glicemiei. Acestea trebuie să reprezinte 50-60% din necesarul caloric
al unui pacient cu DZ tip 1 (în medie 55%).
Din punctul de vedere al structurii, glucidele se împart în:
• Glucide simple (monozaharide): glucoza, fractoza şi galactoza;
• Dizaharide, formate din două molecule de monozaharid:
zaharoza (zahărul) şi lactoza, din lapte.
Monozaharidele şi dizaharidele se numesc glucide cu absorbţie
rapidă, dintre care folosite în cazul hipoglicemiilor, pentru refacerea
cu mare viteza a glicemiei sunt glucoza şi zahărul;
• Polizaharide, formate din mai multe molecule de monozaha­
ride (cele mai importante sunt amidonul şi glicogenul). Ele sunt glu­
cide cu absorbţie lentă, conţinute în alimente ca: pâine, paste făinoase,
orez, cartofi, indicate pentru creşterea mai lentă, dar de durată mai
prelungită, a glicemiei.

215. Cum se exprimă cantitatea de glucide din alimente?


Exprimarea cantităţilor de glucide se poate face în mai multe
moduri:
• Procentual (cantitatea de glucide conţinute în 100 g aliment);
de exemplu, 100 g pâine conţin 50 g glucide, ceea ce înseamnă că
pâinea are un conţinut glucidic de 50%;
• în unităţi BE (Broteinheit, unitate de pâine); 1 BE conţine 10
g glucide, astfel că de exemplu, 100 g de pâine (50 g glucide) conţin
aproximativ 5 BE;
• In sistemul american, un echivalent glucidic (EG) reprezintă
15 g glucide, de pildă, 100 g pâine conţine aproximativ 7 EG.

216. Când se cântăresc alimentele?


Unele alimente (cartofii şi pastele făinoase, de exemplu) pot să
fie cântărite atât înainte de a fi preparate, cât şi după preparare (fier­
bere, coacere, prăjire). Conţinutul în glucide al unor alimente variază
în funcţie de reţeta de preparare. Astfel, cartofii fierţi au 20% glucide,

111
cartofii prdjili pai, 44o/o, iar cartofii prljili
moi 3O'/:' in ceea ce pri-
inainte, deoarece,
ve$e painea,,dacd se consumd pr5jit6, se cantdregte
glucide la 100 g
prir .r..ure, devine mai uqoar6, iu' concentra{ia de
cregte.

2lT.CelactoricrescabsorbflaglucidelorEi,deci,determini
creqterea raPidi a glicemiei?-
rapid decdt poli-
MonozatraridZle gi dizaharidele se absorb mai
(piureul), pregdtirea sub
zaharidele. preparareu piin fierbere, zdrobirea
mancare (care sporegte
formS lichidS sau pasioasd, prezenta sSrii in
(ce gr6beqte golirea stomacului)
absorblia intestinalij 9i nipolfi..-iu
*"t ufli factori care'favorueizdcreqterea rapidd a glicemiei.
Tabel 5. Conlinutul in principii ulit"'t*",it'gt*/190 g uli

Glucide (g) Proteine (g) Linitle (s)


Aliment Gi-qg)
Cereale
i,,a naficrt 72 13 I
^"o
fi ert 31 4 1

x ^ILX ,la m4 75 10 I
Dxi-X ia+amoli 72 t4 2
72 10 1
Fdini de porurnb
i A^ ntr4z 66 t7 7
87. 8 I
Fulei de porumb
t3 11 0,8
Gr: s nefiert
r1*:- fr 20 4
rs-20 2
MdmSlied*
80 6,5 1
Orez nefiert
6-^- fra** 20-25 -l
51 8 J
P6ine alb6*
4t 13 3
oei-- i-+amali*
DAi-o (lrahem* 50 10 1

48 9 J
75 13 2
Paste fEinoase nefierte
25-28 J
Paste frinoase fierte*
.

58 8 t9
Popcorn
*La cereale, conlinutur depinde de releta folositi 9i de soiul frinii. Dacd pe
folosi o cifr6 medie.
u*uuiu: nu este specificat ctnlinutul, incalcul se va

ll2 t
Legume <5%
Ardei gras 5 1 -

Castraveti 2 1 -

Ciuperci 5 2 -

Conopidă 5 2 -

Dovlecei 3 1 -

Fasole verde 2 -

Lobodă ' 3 • 2 -

Măcriş 2 2 0,5
Ridichi 3 1 -

Roşii 4 1 -

Salată verde 3 1 -

Spanac 4 3 0,5
Varză crudă 5 1 -
Legume 6-10%
Broccoli 6 3 -
Ceapă verde 7 2 -
Ceapă uscată 9 1 -
Gulii 6 1 -
Morcovi cruzi 10 1 -
Pătrunjel (rădăcină) 6 3 1
Sfeclă roşie 10 1 1
Urzici 7 3 -
Ţelină (rădăcină) 9 1,5 6
Vinete (crude) 5 1 -
Vinete (coapte) -9 1 -
Legume >10%
Cartofi noi 17 1 -
Cartofi vechi 20 1 -

Mazăre'verde (boabe) 15 5 -
Praz / 14 1 -
Păstâmac 18 1 - -
Leguminoase
Fasole uscată nefiartă 47-57 - 20-23 2
Fasole boabe fiartă 20-25 9 0,5
Linte uscată 60 26 1
Linte fiartă 20 9 0,5
Soia nefiartă (granule, cuburi) 40 45 2
Fructe <10%
Căpşuni 8 1 -
Clementine 8
Corcoduge 6
Frasi 7 1

Graoefruit 8 1

Ldmdi 9 1

Pepene (galben) 8 I
Peoene rosu 8 I
Portocale 10
Mure t0 1

Piersici 10
Pomelo 10 1

Fructe 11-15%
Ananas J 0.5
Caise 5 I
Gutui 5 0,5
Kiwi 5
,Mandarine 3
Mere 4
Pere 5
Visine 2 1 I
'Fructe >15%
Arahide t7 l5 6t
Alune 13 0.5
Banane (fErd coaid) 20-23 I
Cirese t6 1

Nuci t7 14 62
Struzuri l8 1

Fructe foarte dulci


Prune uscate 64 2
Stafide 72 2 1

Smochine (uscate) 64 J I
Carne**
Carne slabS de vitl 20
a
J
Carne slabd de porc 20 6
Carne slabi de sdini (oui) 20 5
Cabanos 14"5-t9 29-3t
Cremwurst, parizer 2 t2 28
Ficat 2 20 5
Mugchi file 26 26
Pateu de ficat 2 t4 11
Salam obişnuit 1 21 37
Salam bănăţean 2 19 27
Şuncă de pui 3 14 21
**Conţinutul cărnii şi al produselor din came este foarte variat, în funcţie de
reţetă şi de producător.
Peşte
Crap - 18 6
Cod - 24 1
Hering - 18 10
Macrou - 20 2
Merluciu - 16 2
Păstrăv - 21 7
Somn - 17 19
Şalău, ştiucă - 19 1
Ton file - 22 1
Ton (conservă) în suc propriu - 25 1
Lapte şi derivate***
Brânză proaspătă din lapte de vacă 10 13 8
Brânză din lapte de vacă degresat 4 14-17 1
Brânză telemea din lapte de vacă 4 17 17
Brânză telemea de oaie 1 17 20
Brânză topită - 29 17
Caşcaval L 25 19
Iaurt 4 3 2
Lapte bătut 4 2 4
Lapte de vacă degresat 4 '3 <3,5
Lapte de vacă integral 4 4 4
Smântână 3 3 12-20
Urdă 6 18 4
***Pentru alimentele preparate/semipreparate, pentru exactitate, se va lua în
seamă conţinutul caloric şi în macronutrienţi specificat pe ambalaj.
Ou
Ou de găină (50 g) - 7 6
Grăsimi
Margarină - - 20-80
Ulei de floarea soarelui - - 100
Ulei de măsline - - 100
Unt - 1 60-80

115
Fast food
Bie Mac Mc Donalds l9 10,5 13

Cheeseburser Mc Donalds 29 13 10.5


Cartofi prdiiti 38 4 T1

Hamburser Mc Donalds 29 10 13

Foieta cu brAnzd dulce (Fornetti) 46 6 29


'75 6
Foieta cu mere (Fornetti) 38
Hamburser Mc Donalds 30 13 9

Bduturi rdcoritoare /100 ml


Coca Cola 10,6
Fanta de oortocale 14,6
Pepsi 1 1.8
Bduturi alcoolice /100 ml
Bere 4 1

Vin alb demi dulce 2 0,1


Vin alb demi sec 5,t
Vin alb sec 2,4
Vin rosu dulce 8,2
Vin rosu demi dulce 5.5
Vin rosu sec J
Vodka
Wiskev

218. Ce factori scad absorbfia glucidelor qi, deci, determini


cre$terea lentl a glicemiei?
Fibrele alimentare (leguminoasele, fructele cu coaj[), ptezerqa
grdsimilor (ce incetinesc absorbtia 9i cresc gradul de salietate), forma
iolidd a alimentelor, temperatura mdncdrii (prea rece sau prea caldd),
boli digestive gi complicalii ale DZ tip 1 (gastroenterita cronicd, gas-
tr op ar eza diabeti cd), hiperglicemia, deoar ece ilrterzie golirea stomacu-
lui, sunt factori ce reduc vitezade absorblie a glucidelor alimentare.

219. Ce este indexul glicemic?


Aceeagi cantitate de glucide, dar provenit5 din alimente dife-
rite, are o putere hiperglicemiant6 diferitd, fapt exprimat de indexul
glicemic.
Indexul glicemic este raportul (%) dintre efectul hiperglice-
miant al alimentului testat gi acela al ur,rui aliment de referinld (pdine

116
sau glucoză). în tabelul 6 sunt expuse câteva exemple, luând ca ali­
ment de baza pâinea, socotită a avea index de 100.

Tabel 6. Indexul glicemic al unor alimente (cu aliment de referinţă glucoza)


Aliment IG Aliment IG
Glucoză 100 Fructoză 20
Afine, agrişe 25 Fulgi de ovăz 40
Alune 15 Fulgi de porumb 85
Andive 15 Griş fiert 55
Ananas (compot) 65 Grapefruit 30
Ardei de orice fel 15 Iaurt 35
Avocado 10 îngheţată 60
Banane 60 (cu zahăr adăugat)
Baton de cereale (fară zahăr 50 Kiwi proaspăt 50
adăugat) Lapte 30
Biscuiţi din faină albă (fară zahăr 75 Mango 55
adăugat) Mazăre verde 35
Biscuiţi din faină integrală (fară 50 Mămăligă 65
zahăr adăugat) Măsline 15
Brânză de vaci 30 Mere 35
Broccoli proaspăt 15 Miere 60
Caise proaspete 30 Morcov (crud) 30
Cartofi fierţi 85 Morcov (gătit) 85
Cartofi la cuptor 95 Muesli (cu zahăr adăugat) 65
Cartofi prăjiţi 95 Nectarine 35
Castraveti 15 Nuci 15
Căpşuni 25 Nutella 55
Cereale integrale 45 Orez brun fiert 50
Chipsuri 70 Orez standard fiert 85
Ciocolată 70 Paste integrale 50
Cireşe proaspete 25 Pâine din faină albă 85
Ciuperci 15 Pâine din faină integrală 65
Cola 70 Pâine de secară 48
Conopidă 15 Pâine fară gluten 90
Covrigei 85 Pâine prăjită 70
Cuş-cuş 65 Pepene galben 75
Dovleac 75 Pere proaspete 30
Fasole verde 40 Piersici proaspete 35
Fasole uscată 35 Pizza 60

117
F5ind de erdu 85 Suc de mere (fardzahdr 50
Fistic 15 adiugat)
Prune 35 Suc de morcovi (f5rd 40
Rosii 35 zahdr addugat)
Salati verde 15 Suc de portocale (fErd 45
Seminte fl oarea-soarelui 35 zahdr addugat)
Smochine 35 Suc de rogii (fErd zahdr 35

Soia 6oabe) 15 adiugat)


55 Soanac 15
Soaehete eitite
Struzuri Suc de rogii (cu zahir 45
Varzd oroasp[t5 45 adiueat)
Vinete 15 Zahdr alb si brun 70
Vin 5

220. Ce sunt grlsimile qi care este rolul acestora in dieta


pacientului cu diabetzaharat tip 1?
Grisimile sau lipidele sunt substante nutritive foarte importante
pentru om. Din punct de vedere energetic, prin metabolizarea unui
g.u* de lipide rezultd 9 kcal. Dupd sursa din care provin ele (vezi
iabel 5) sunt de origine animald (carne, lactate, oud) sau de origine
vegetald (uleiurile de floarea soarelui, soia, mdsline). Grdsimile ani-
male sunt mai ddundtoare pentru sdndtate decfit cele vegetale 9i, de
aceea,trebuie consumate in cantitdli mici'
Lipidele nu cresc glicemia, dar, dupd cum am aretat mai
inainte, incetinesc digestia alimentelor $i evacuarea acestora din sto-
mac, ittdrziind astfel absorblia glucidelor qi, prin urnare, aplatizdnd
(turtind) v6rful glicemic postprandial.
Grisimile nu trebuie si depdqeascd 30o/o din ralia caloticd zi\,-
nicd, din care maximum lTYo grisimi saturate (animale), l2-l4o/o acizi
mononesatura{i (ulei de mdsline) 9i 6-8% acizi graSi polinesaturali
(ulei de floarea soarelui).
Colesterolul se admite in cantitate maximl de 250 mglzi. Acesta
este prezent in special in alimentele de origine animald (sldnind, carne
grasi, organe, gdlbenug de ou, unt). in mod normal, colesterolul ajutd la
buna funclionare a celulelor 9i fesuturilor, ins5, in exces, devine peri-
culos, favorizdnd ateroscleroza, proces care duce la imbolnivirea unor
organe importante (inimd, creier, vase periferice etc:).

118
221. Ce rol au proteinele şi în ce cantitate sunt necesare ele,
în dieta pacientului cu diabet zaharat tip 1?
Proteinele sunt substante cu rol de constructie a celulelor,
fiind fonnate din aminoacizi („cărămizile” din care sunt constituite).
Spre deosebire de glucide şi lipide, ele nu au rol energetic principal
(deşi prin arderea unui gram se produc 4 kcal) şi nu influenţează
valoarea glicemiei postprandiale, la pacientul cu control glicemic
corespunzător.
Proteinele de cea mai bună calitate sunt cele de origine ani­
mală, întrucât aduc organismului aminoacizi esenţiali (pe care el nu-i
poate produce singur); acestea provin din came, lapte şi produse
lactate, albuş de ou şi trebuie să reprezinte 50% din aportul total de
proteine, restul fiind reprezentat de cele de origine vegetală (soia,
pâine, orez, ciuperci etc.).
Necesarul proteic, din totalul de calorii prevăzute pentru o zi,
este cuprins între 10 şi 20%. Consumul excesiv de proteine contribuie
la îmbolnăvirea rinichiului, iar dacă boala renală diabetică a apărut
deja, medicul va indica reducerea corespunzătoare a raţiei proteice.
Dietele vegetariene nu pot asigura creşterea şi dezvoltarea normală a
copiilor.

222. Care este rolul fibrelor alimentare în dieta pacientului


cu diabet zaharat tip 1?
Fibrele vegetale sunt resturile (balastul) ce rămân în scaun,
după ce digestia s-a terminat, din cauză că nu pot fi descompuse. Ele
contribuie la combaterea constipaţiei şi la eliminarea rapidă prin intes­
tin a substanţelor dăunătoare (inclusiv a colesterolului), dintre care
unele favorizează chiar apariţia cancerului intestinal. Din aceste
motive, alimentaţia copilului şi tânărului cu DZ tip 1 trebuie să con­
ţină o cantitate de fibre de 10-40 g pe zi. Alimentele cele mai bogate
în fibre vegetale sunt cerealele (şi anume pâinea integrală, tărâţele de
grâu), fructele mâncate cu coajă, legumele, mai ales salatele etc. (un
motiv în plus ca legumele şi fructele să constituie o parte obligatorie a
alimentaţiei).

119
Ce cantitate de sare se recomandl pacientului cu
224.
diabet zahartt tiP 1?
in ceea ce priveqte Sarea de bucdtdrie, aceasta este consumat[ in
exces de foarte mul1i dintre copiii 9i tinerii cu DZ tip I (peste
10 grame pe zl), ceea ee poate fi ddundtor, chiar dacd rinichii sunt incl
slndtogi. Cantitatea zilnicd de sare nu trebuie sd depdqeascd 5-6 g.
Atunci c6nd rinichii s-au imbolndvit deja, sau dacd se evidenliazd
cregterea peste limitele normale a valorilor tensiunii arteriale, medicul
vapreciza cantitatea de sare, iar pacientul va trebui sd o respecte.

225. Ce cantitate de lichide trebuie bIutI in diabetul


zaharat tip 1?
in mod normal, cantitatea de lichide necesard pentru copilul 9i
adolescentul cu DZ tip 1 este aceeaqi cu cea a nediabeticilor qi ea
depinde de varstd: intre 1-4 ani:1000-1500 mllzi, intre 5-10 ani:
tObO-zOOO mllzi, intre 10-14 ani: 2000-2500 mUzi, dupd 14 ani
:
2200-27AA mUzi.
Lichidele provin din ap6 gi din alte bduturi, ca 9i din alimente
precum: lapte, sucuri, Supe, fructe, legume. Sunt situalii cAnd necesarul
de apd poate cregte: poliuria asociat[ hiperglicemiei, stdri febrile,
transpiratii prelungite, diaree, vdrs[turi, caz:urr in care este obligatorie
suplimentar ea carfiitdtii de lichide, pentru evitarea deshidratdrilor.

226. Cum se intocmegte regimul copilului qi tffnlrului cu


diabet zaharattip 1?
Dupi ce dobdndegte cunogtin{ele principale despre alimente,
pacientul qi familia sa trebuie sd invefe, c6t se poate de exact, cum sd
le foloseascd, in vederea intocmirii regimului alimentar zllnic. Pentru
aceasta este necesar ca, impreund cu medicul gi asistenta dieteticiand,
sd giseascd rispunsul la urm[toarele intrebiri:
. c6te calorii are voie s6 mdnflnce (care este necesarul caloric)?
. Ce procent din caloriile stabilite va proveni din glucide, din
lipide qi, respectiv, din Proteine?
. Cdte grame din aceste clase de substanle nutritive va folosi?
. Ce alimente anume va mdnca?

r20
• Cum îşi va repartiza alimentele la mese?
Să încercăm să parcurgem împreună acest drum, aparent lung şi
anevoios (cel puţin la început).

227. Cum se stabileşte necesarul caloric?


Necesarul caloric (NC) se stabileşte în funcţie de mai mulţi
factori. Există formule de calcul şi tabele (Tabel 7), din care rezultă
nevoile de energie ale fiecărui pacient în parte. în practică, s-a
observat, însă, că, folosind aportul caloric calculat sau extras din
tabele, unii pacienţi (mai ales fetele după pubertate) au tendinţă de
îngrăşare şi, din acest motiv, se impune reducerea numărului de
calorii. Invers, pentru băieţi, în special pentru cei foarte activi din
punct de vedere fizic, consumul se poate ridica la 3000 kcal/zi, sau
mai mult, fără ca ei să crească în greutate şi fără înrăutăţirea
controlului glicemic. Creşterea şi dezvoltarea (înălţimea, greutatea),
precum şi performanţele fizice şi intelectuale ale copilului vor fi
supravegheate permanent şi, dacă apar tulburări, se va analiza în ce
măsură ele pot fi cauzate de greşeli alimentare (care trebuie urgent
corectate).
La stabilirea necesarului caloric, în afara tabelelor, se iau în
calcul următoarele date individuale:
• Greutatea pacientului: normală, în plus, sau în minus, faţă de
greutatea ideală; la un pacient cu surplus de greutate, se va scădea din
numărul de calorii cuvenit, iar unuia prea slab, i se va indica un
surplus de calorii;
• efortul fizic depus (mai ales cel profesional), fiindcă tinerii ce
lucrează mai greu (brutari, muncitori forestieri) vor primi un număr
mai mare de calorii, şi invers, pentru cei cu muncă fizică uşoară;
• vârsta (copil, tânăr);
• sexul (la fete ceva mai puţine calorii decât la băieţii de aceeaşi
vârstă (Tabel 7);
• anumite perioade din viaţă: în ultimele 5 luni de sarcină,
necesarul caloric creşte cu 300-400 kcal/zi, iar în perioada de alăptare
(primele 6 luni) cu 500-600 kcal/zi, după care se revine la regimul
corespunzător greutăţii corporale;

121
. controlul glicemic: la pacienlii cu control glicemic necores-
punzdtor, nevoile calorice sunt foarte mari (comparativ cu cei cu
control glicemic bun). Mai mult, se vor adduga gi caloriile eliminate
prin glucoza din urin6. Dupd ce se imbundt5leqte controlul glicemic,
necesarul energetic scade semnificativ, uneori pacientul insugi solici-
tdnd reducerea cantitdlii de glucide, fie pentru cd apetitul diminuS, fie
din cauzd, cd s-a ingrdgat.

228. Ce este greutatea ideall?


Aceasta este greutatea pe care omul, indiferent de v6rstd,
trebuie sd o aibd, in raport cu vdrsta, indltimea corpului, sexul (bdieli
gi fete, bdrbali gi femei) gi cu unele stdri speciale, cum este sarcina etc.
La copil, indllimea (I) gi greutatea ideala (GI) se obtin din tabele, rar la
adult (peste 18 ani) se calculeazd dupd formule, ca, de exemplu:
- Formula lui Broca:
- pentru bdrba{i: GI (kg) : I (cm) - 100
- pentru femei: GI (kg): I (cm) - 105
- Formula lui Lorentz:
- pentru birbafi: GI (kg) : I (cm) - 100 - (I - 150)14
- pentru femei: GI (kg): I (cm) - 100 * (I - 150)12

Tabel 7. Necesarul caloric mediu in functie de vdrstd sex


V0rsta Necesar caloric (energetic) kca,Vzi
(ani) Medie Limite
1-3 1300 900-1 800
4-6 1700 1300-2300
7-10 2400 1 650-3300

1 1-14 Fete 2200 1500-3000


Biieti 2700 2000-3700
Fete 2100 2100-3000
l5-18
B5ieti 2800 2100-3900

229. Care este consumul de energie in funcfie de efortul


depus?
Acest mod de calcul se folosegte la adult, inclusiv la tdndrul gi
adultul cuDZtip 1.

t22
• în repaus: 25 kcal/kg corp greutate ideală (dorită)/zi.
• Muncă fizică uşoară (funcţionari, contabili, pensionari):
30 kcal/kg corp/zi.
• Muncă fizică medie (elevi, studenţi, cadre didactice etc,):
35 kcal/kg corp/zi.
• Muncă fizică grea (strungari, tâmplari, morari, brutari, tracto­
rişti etc.): 40 kcal/kg corp/zi.
• Muncă fizică foarte grea (mineri, sondori, muncitori forestieri
etc.): 45 kcal/kg corp/zi. De regulă, puţini diabetici efectuează un efort
fizic greu (ultima categorie de munci fiindu-le interzisă), astfel încât
majoritatea consumă 30-40 kcal/kg corp/zi.

230. Ce formule de calcul al necesarului caloric se folosesc


la copil?
• în funcţie de vârstă: NC/zi (kcal) = 1000 + (V x 100) (formulă
valabilă până la vârsta de 10 ani), în care NC = necesar caloric, V =
vârsta în ani.
• în funcţie de greutatea corporală:
• 1-10 kg = 100 kcal/kg corp greutate ideală;
• 10-20 kg = 1000 + 50 kcal/kg corp;
• 20-70 kg = 1500 + 20 kcal/kg corp.
• Preluare din tabele, cifre orientative, care trebuie adaptate în
funcţie de tendinţa greutăţii fiecărui pacient (creştere, scădere,
staţionare).

231. Ce procent din necesarul caloric provine din glucide,


lipide şi proteine?
După cum am mai arătat mai sus, glucidele furnizează 50-60%
(în medie 55%) din necesar; din punct de vedere calitativ, dintre aces­
tea, cel mult10% vor fi mono- şi dizaharide (recomandate numai
pentru tratarea hipoglicemiilor), iar restul de 90%, polizaharide (ami­
don). în majoritatea cazurilor, cantitatea zilnică de glucide a unui tânăr
cu DZ tip 1 nu depăşeşte 250-300 g. Sunt însă şi situaţii (foarte rare)
când consumul de glucide este mai ridicat (chiar de 400-500 g/zi). O

123
prim6 categorie o reprezintd tinerii care depun un efort foarte mare
(antrenamente sportive sau munc[ fizicd, grea) gi, din acest motiv, sunt
obligali si mdndnce mult. Cu toate acestea, controlul lor glicemic este
bun, chiar cu o tendin\d la hipoglicemii, ce accentueazd senzatia de
foame. O a1t5 grupA este aceea a pacienlilor cu glicozurii enofine, care
trebuie sd compenseze pierderile. Ambele categorii de pacienli trebuie
sr reprezinte exceptii din punct de vedere al consumului unor cantitdfi
neobignuit de mari de glucide.
Lipidele trebuie si aducd cel rnult 30%;o dinnecesarul caloric, din
care, din punct de vedere calitativ, maximum 10% sd fie grdsimi saturate.
Proteinele reprezintd, 10-20% din consumul caloric (1,5 g/kg
corplzi,la copil qi 1 g/kg corp greutate ideald,lzi,la tineri); calitativ,
minimum 50% trebuie sd fie de origine animald.
Respect6nd aceste proportii, la un pacient cu un necesar caloric
de 2000 kcallzi, aproximativ 1100 kcalorii sunt produse prin metabo-
lizarea a 275 g glucide (55%) (,,arderea" a 1 g de glucide furnrzeazd, 4
kcal), 300 kcalorii provin din75 g proteine (r5%) (l g proteine elibe-
reazd, 4 kcal), iar 600 kcalorii (30%) se produc din 66 g lipide (1 g
lipide elibereazd 9 kcal). Prin urmare, pacientul va avea un aport zilnic
de: 275 g glucide, 75 g proteine gi 66 g lipide.

232. Careeste reparti,tia pe mese a glucidelor?


Dacd se injecteazd insulind cu actiune scurti, repartitia glucide-
lor pe mese este urmrtoarea: 20o/o micul dejun (ora 7-08),30yo pr6n-
zul (ora l3-r4),20Y, cina (ora 19-20) $i trei gustiri de c6te r0% din
aportul glucidic (ora 10:30-11; 16:30-17;22-22:30). ln cazul folosirii
analogilor de insulind cu actiune rapid6, gust[rile sunt eliminate, astfel
incdt repartilia glucidelor poate fi urmdtoarea: mic dejun 25-3oyo,
prdnz35% gi seara, de la cind la culcare, 35-40%.
Insistim asupra faptului cd acestea sunt doar reguli generare,
care pot fi modificate, in funcfie de vdrst6, de programul gcolar sau de
lucru, de glicemiile de moment, de greutatea pacientului gi de alli fac-
tori individuali, cu conditia obtinerii unui control glicemic c6t mai
bun.

124
233. Pot 11 înlocuite unele alimente ce conţin glucide cu
altele?
Da, alimentele pot fi înlocuite între ele, pentru ca meniul să fie
cât mai variat şi mai plăcut. Această înlocuire nu se face oricum, ci în
anumite condiţii: să conţină cantităţi egale de glucide şi să nu modi­
fice semnificativ aportul de lipide şi proteine.
De exemplu: 100 g pâine (adică 50 g glucide sau hidraţi de
carbon sau 4-5 BE) pot fi înlocuite cu următoarele alimente: 330 g
mămăligă (cu 15% glucide), 250 g orez fiert sau griş fiert, sau paste
făinoase fierte, sau cartofi fierţi (cu 20% glucide), ori 114 g cartofi
prăjiţi (cu 44% glucide).

234. Exemplu de dietă pentru un copil în vârstă de 5 ani cu


diabet zaharat tip 1.
Copilul urmează insulinoterapie cu prize multiple, cu insulină
cu acţiune scurtă ca insulină prandială. întocmirea dietei urmează
etapele expuse anterior.
1. Se stabileşte necesarul caloric zilnic
Necesar caloric (NC) = 1000 + (100 x vârsta) = 1500 kcal/zi
2. Se determină necesarul de glucide, lipide şi proteine:
55% glucide = 825 kcal = 206 g (200)
15% proteine = 225 kcal = 56 g (55)
30% lipide = 450 kcal = 50 g
Se acceptă rotunjiri cu câteva grame (în plus sau minus).
3. Se efectuează repartiţia pe mese a glucidelor.
Repartiţia glucidelor va fi cea generală:
- ora 7:30 mic dejun 20% 40 g
- ora 10:30 gustare 1 10% 20 g
- ora 13:30 prânz 30% 60 g
- ora 16:30 gustare 2 10% 20 g
- ora 19:30 cină 20% 40 g
- ora 22 gustare 3 10% 20 g
4. Exemplu de meniu pentru o zi

125
Ora MENIUL Cantitate Glucide Proteine Lipide
7tu Piine 6og 30 5 I
Brdnzd, dulce de vacd 4oe 6
Margarini log ? 9
Ceai cu zaharirrd 250 ml
Naoolitand Santos %bw. 6
TOTAL 38 11 10
10- Piine 2oe l0 1

Paizer 3og J 9
Mir 100 e 10
TOTAL 20 4 9
13 Supd de zarzavatcv 200 ml
Gdlugte de grig 3og 6
Cartofi natur cu 100 g 2
Ulei 10 ml ?o 10
a
Carne de pui 3og 6
Pdine 4og 20 J
Portocald frrd coai6 140 s l4
TOTAL 60 1l t2
16'u Orez (crud) 15 11 I
Lapte de vacd 200 ml l0 6 ;
TOTAL 2t 7 4
19" PAine 4oe 20 4
Mazdre verde din conservd 100 g 8 2
Carne de porc 4og 8 4
Mdr 120 e t2
TOTAL 40 t2 2
1)w Pdine 2oe 10 2
Lapte de vacd degresat 200 ml 10 4
Marsarind l0e : 8
TOTAL 20 8 8
TOTAL GENERAL / ZI 200 55 5t

235. Exemplu de dieti pentru un t6nlr cu diabet zaharat tip 1.


:
Student, 18 ani, 173 cm, 70 kg, NC 30 kcal/kg corplzi, tratat
cu insulinl cu acliune scurtA inprize multiple.
1. Se stabileqte necesarul caloric zilnic:
NC:70 x 30:2100 kcaUzi
2. Se determind necesarul de glucide, lipide gi proteine:
55% glucide 1155 kcal
288 g (290 g)
15% proteine 315 kcal78 g (80 g)
30%lipide 630 kcal70 e

t26
3. Se efectuează repartiţia pe mese a glucidelor:
- ora 7:30 mic dejun 20% 58 g (55 g)
- ora 10:30 gustare 1 10% 29 g (30 g)
- ora 13:30 prânz 30% 87 g (85 g)
- ora 16:30 gustare 2 10% 29 g (30 g)
- ora 19:30 cină 20% 58 g (60 g)
- ora 22 gustare 3 10% 29 g (30 g)
4. Exemplu de meniu pentru o zi

Ora MENIUL Cantitate Glucide Proteine Lipide


yJO
Pâine 50 g 25 5 -
Lapte de vacă 250 ml 10 8 2
Margarină 15 g - - 13
Salam 40 g 8 8
Roşii 100 g 4 1 -
Măr ionatan 150 g 15
TOTAL 55 22 23
IO30 Pâine 40 g 20 4 -
Pastă de peşte 30 g - 6 7
Portocală 100 g, 10 - -
TOTAL 30 10 7
13 3°
Ciorbă 200 ml - - 5
de fasole boabe 20 g 10 5 -
Pâine 30 g 15 2 -
M acaroane fierte 150 g 30 4 -
Came de porc (slabă) tocată 75 g - 9 5
Banană (fară coajă) 150 g 30 - -
TOTAL 85 20 10
163U Mămăligă 200 g 30 3 -
cu telemea de vacă 50 g - 8 10
TOTAL 30 11 10
j 9 3U
Pâine 20 g 10 2 -
Cartofi prăjiţi în ulei 75 g 30 2 10
Came de pui 75 g - 10 4
Budincă 100 g 20 - -

TOTAL 60 14 14
22U0 Pâine 50 g 25 5 -
Iaurt 150 ml 5 4 4
TOTAL 30 9 4
TOTAL GENERAL / ZI 290 87* 68

127
236. Trebuie gi poate fi modificati dieta cand exist[ boli
asociate cu diabetulzaharat tip 1 sau cflnd acesta are complicafii?
Din nefericire,DZ tip 1 poate sd prezinte complicalii $i/sau se
poate asocia cu orice altd boali, cu indicatii de rnodificare a dietei.
Dar, din fericire, contrar pdrerii unor necunoscltori, conform cdrora
dieta din DZ tip I s-ar ,,bate cap in cap" cu aceea a altor boli, alimen-
talia unui diabetic poate fi adaptatd, atdt complicaliilor, cdt 9i bolilor
asociate. in ceea ce privegte complicaliile cronice, cele mai frecvente
ajustiri ale regimului sunt:
. scdderea consumului de sare, indicatd in tratamentul hiperten-
siunii arteriale, al insuficien{ei cardiace $i al nefropatiei diabetice;
. reducerea proteinelor, in functie de gravitatea imbolndvirii
rinichilor gi
. sc6derea colesterolului (cdnd acesta este crescut in s6nge),
totul sub supravegherea specialigtilor.

237 . Cind este indicat consurnul glucidelor rapid absorbabile?


Indicalia principald a consumului acestor glucide (glucoz6,
zahfu), care au capacitatea sd creascd rapid glicemia, o reprezintdtrata-
mentul hipoglicemiilor ugoare gi medii. in afara hipoglicemiilor, gluci-
dele rapid absorbabile nu sunt indicate pacientului cuDZ tip 1, decdt
ocaziofial, gi atunci ca desert la sfbrgitul meselor principale (deoarece
consumul complex de proteine, lipide gi glucide cu absorbtie lentd intdr-
zie absorb{ia acestora gi, deci, cregterea glicemiei). Glucidele din deser-
tul ,,dulce" vor fi scizute din cantitatea totali de glucide de la masa
respectivd sau vor fi m6ncate in plus, ceea ce necesitd cregterea cores-
purretoare a dozei de insulin6 de dinaintea mesei.

238. ingh efata cregte glicemia?


Da, inghelata cregte glicemia (deqi nu atdt de mult pe cdt am
crede), deoarece grdsimile din lapte sau frigcd incetinesc golirea sto-
macului qi, deci, absorblia glucozei. in general, consider[m inghe{ata ca
avdnd o concentratie de glucide de 20-25Yo (100 g conlin 20-25 g glu-
cide) gi un index glicemic de doar 5lo/o, fald de pdine. Dacd inghelata

t28
este mâncată imediat după masă, ca desert, glicemia va creşte mai încet
decât dacă este consumată între mese. Pentru a verifica cel mai bine
efectul hiperglicemiant al îngheţatei, se măsoară valoarea glicemiei
după 60-90 de minute de la consum (o dată sau de două ori, pentru ca
pacientul să-şi poată face o experienţă proprie). în funcţie de rezultat, se
apreciază dacă este necesară o doză suplimentară de insulină şi care este
aceasta, sau dacă, data viitoare, din cantitatea de glucide de la masă va
fi scăzută cea adusă de îngheţată.

239. Cu ce poate fi înlocuit zahărul în alimentaţia dia­


beticului?
îndulcitorii (edulcorantele) sunt produse chimice cu gust dulce,
folosite în locul zahărului, pentru îndulcirea alimentelor şi băuturilor.
Unii îndulcitori aduc calorii suplimentare, altele nu, unele sunt de
origine naturală, altele sunt sintetice.
Trebuie cunoscut faptul că alimentele dietetice cu îndulcitori
pot avea în compoziţia lor nu doar glucide (cantitatea şi tipul gluci­
delor sunt precizate pe ambalaj), ci şi lipide şi proteine, al căror aport
caloric trebuie luat în seamă. De aceea preparatele dietetice nu pot fi
mâncate necontrolat.

240. Care sunt principalele tipuri de îndulcitori?


A. îndulcitorii fără calorii sunt:
• Zaharina are putere de îndulcire de 300-500 de ori mai mare
decât zahărul. La temperaturi de peste 70 °C poate da gust amărui si,
prin urmare, trebuie adăugată după prepararea şi răcirea parţială a
băuturii (ceai) sau a mâncării (orez cu lapte). Doza, la copil, nu trebuie
să depăşească 4 mg/kgc/zi, chiar dacă folosirea ei nu are riscuri.
• Ciclamaţii au putere de îndulcire de 30-50 de ori mai mare
decât zahărul. Spre deosebire de zaharină, sunt termorezistenţi, ceea
ce face posibilă folosirea acestora pentru prepararea prăjiturilor şi a
băuturilor fierbinţi. Doza maximă la copil este de 2,5 mg/kg corp/zi.
• Aspartamul, care îndulceşte de 180-200 de ori mai puternic
decât zahărul, este folosit ca îndulcitor pentru băuturi şi alimente reci,

129
deoarece nu rezistd la temperatura de fierbere; doza maximi la copil
este de 5O^mg/kg corplzi.
B. Indulcitorii ce aduc calorii:
. Poliolii (sorbitolul, xilitolul, manitolul, maltitolul, lactilolul):
prin arderea unui gram se elibereazd,2,5 kcal, iar puterea indulcitoare
este la jumdtate comparativ cu zahdrul. C6nd se calculeazd cantttatea
de glucide dintr-un aliment care con{ine ca indulcitor poliolii, trebuie
sd linem cont de acegtia. Sorbitolul, dacd se foloseqte in exces, poate
produce diaree.
. Fructoza, folositS ca indulcitor, are putere dubld de indulcire
fald de zahdr. Se spune despre ea cd ar putea fi consumatd fdrd limite,
atdt ca atare cdt gi in fructele ce o contin, f6rd sd creascd glicemia. Nu
este adevdrat, fructozatrece in glucozd, cre$te glicemia, determind gi
glicozurie gi contribuie la cregterea grdsimilor in sdnge gi la aparilia
neuropatiei diabetice. Din aceste motive, fructoza trebuie consumat[
in cantitdli moderate (0,5 g/kg corplzi, maximum 30-35 glzl).

241. Cum trebuie procedat c6nd copilul diabetic este in


vizitil?
Copilul cu diabet trebuie s5 fie insotit de pdrinfi, care trebuie sd
poatd determina glicemia, fie cdnd apar semne de hipoglicemie, fie
c6nd copilului i se oferd si minAnce alimente cu aport de glucide, mai
ales dulciuri. In functie de rezultate, ei vor trata hipoglicemia sau vor
aprecia dacd este necesard o dozd suplimentard de insulind.

242. Alimentafia fast-food este permisi copiilor qi tinerilor


cu diabet zaharat tip 1?
in general, acest tip de alimente nu sunt recomandate copilului
gi tdn5rului cl DZ tip 1, din cauza confinutului caloric gi lipidic mare
(cu riscul de ingrdgare sau de aparifie a unor boli). Folosirea unor
astfel de alimente este permisd uneori de nevoie, un lucru folositor
fiind cunoagterea con{inutului in principii alimentare al produselor,
ceea ce simplificd mult calculul cantitdtii de glucide consumatd la acea
mas6. Iatd, spre exemplu, conlinutul unor alimente qi bduturi oferite de
McDonalds (Tabel 8 si 9).

130
Tabel 8. Conţinutul în principii alimentare al proc uselor Mc Donalds
Produs Cantitate (g) Glucide (g) Lipide (g) Proteine (g) Calorii
Hamburger 100 29 10 13 260
Cheesburger 120 28 15 17 320
Big mac 210 37 33 25 560
Fish mac 145 36 26 16 450
Cartofi (porţie mică) 76 29 12 2,4 232
Cartofi (porţie medie) 100 37,8 15,8 3,2 305
Cartofi (porţie mare) 116 36,5 19 6 333
Plăcintă vişine 78 28,7 12,9 2,6 241
Shake ciocolată mic 250ml 44 7 7 271

9. Conţinutul în glucide al băuturilor răcoritoare de a McDonalds


Produs Cantitate (ml) Glucide (g)
Coca cola mică 250 28
Coca cola medie 400 44
Coca cola mare 500 55
Fanta mică 250 25
Fanta medie 400 40
Fanta mare 500 50
Sprite mic 250 25
Sprite mediu 400 40
Sprite mare 500 50

131
ACTIVITATEA FIZICĂ

243. Este importantă activitatea fizică pentru pacientul cu


diabet zaharat tip 1?
Da, activitatea fizică sau efortul fizic, mai pe larg spus, miş­
carea, este foarte importantă pentru aceşti pacienţi. Alături de dietă, de
insulinoterapie şi de autocontrolul glicemic, efortul fizic, mişcarea,
este un element ce contribuie la îmbunătăţirea controlului glicemic la
copii şi tineri cu DZ tip 1.
Activităţile fizice recomandate (Figura 8) sunt cele practicate în
condiţii aerobice, care îi şi fac plăcere pacientului (alergare, plimbare,
înot, mers pe bicicletă, gimnastică) şi mai puţin exerciţiile anaerobe
(ridicarea de greutăţi, de exemplu).
Intre sporturile interzise diabeticilor trataţi cu insulină se află cele
periculoase, care pot ameninţa viaţa proprie sau a altor persoane, mai ales
în condiţii de hipoglicemie: alpinismul, înotul subacvatic, boxul, paraşu­
tismul, sporturile cu motor, patinajul, schiul, artele marţiale.

244. Ce efecte pozitive are activitatea fizică?


Activitatea fizică constantă şi bine condusă are multe efecte
pozitive: • foloseşte glucoza ca sursă de energie şi, prin aceasta,
reduce glicemia (cu condiţia ca în organism să existe suficientă insu­
lină); • creşte eficacitatea insulinei, prin creşterea sensibilităţii orga­
nismului faţă de aceasta; • îmbunătăţeşte „starea de bine” a persoane­
lor cu sau fără diabet şi reduce senzaţia de oboseală; • ajută la
menţinerea greutăţii normale a organismului şi la scăderea în greutate
a pacientului obez, prin consumul excesului de calorii; • are efecte
pozitive asupra inimii, pe care o antrenează, şi asupra tensiunii arte­
riale crescute, pe care o reduce; • îmbunătăţeşte circulaţia sângelui la
arterele membrelor inferioare; • contribuie la scăderea grăsimilor din
sânge, dacă sunt crescute.

133
245. Ce perioade din zi sunt potrivite pentru efectuarea
efortului fizic?
Perioadele folosite pentru activitdli {rzice se stabilesc
in functie
de programul de gcoal[ sau de lucru al fiecarui
pacient. o conditie de
in trata-
Uaia elrcplanif,rcarea migcdrii, deoarece ea impune modificdri
ment: suplimente de glucide 9i ajustarea dozelor de insulin['
Copiii se
joacd, in special, d"pd p.og**,,l de gcoald 9i, de aceea' majoritatea
preferat la
activita,titoi frrir,"treUule pLnificate in aceastd perioada, de
aceeagi or5 din zi, pentru ca pacientul s5-qi formeze
o experienla
propri" 9i, in func1ie ii Ae u..urlu, s.d-'i poati adapta doza de insulin[
ii cantitatea de glucide de dinainte qi de dup[ efort'

246.Caresuntdurataqifrecvenfaoptimealeperioadeide
efort fiztc?
Durata optima a ,,gedin!ei" de exercilii fizice este de 30-45
de

minute, la o intensitate modeiatd (de numai 50-75% din capacitatea


maximd de efort), Ia o frecvenld de 3-5 ori pe sdptdm6n6'

247. Cui se recomand[ 9i cui nu se recomandi efectuarea


efortului fizic?
Efectr,rl favorabil al nnigclrii, ca mijloc de tratamentalDZ
tip 1,
se produce la pacienlii cu un control glicemic bun. Dac6,
insd, glice-
in
mia este mai mare de 250 mg/dl 9i se insoteqte de corpi cetonici
urind sau este mai mare de 300 mg/dl, in absenla corpilor cetonici,
efortul fizic se amdn6, pdnS la corectarea glicemiei qi disparilia cor-
pilor cetonici urinari. Piactic, dacd pacientul cu DZ tip 1 nu se sim]9
tine inainte de a efectua efortul ftzic, plarrificat sall nu, el trebuie sd iqi
verifice corpii cetonici in urind. Adesea, la valori ale glicemiei de 250-
300 mg/dl, chiar in absenla corpilor cetonici, efortul poate creqte 9i
adrel
mai mJt glicemia, din cauzacreqterii secreliei de glucagon 9i de
nalin6, care repre zirttd, rdspunsuri normale la efort ale organismului
neantre-
oricdrei persoane (nu numai al diabeticilor), in special al celor
nate. Or, am spus deja cd aceqti hormoni ellbereazd glucoza depozitatd
in ficat sub formd de glicogen gi produc, astfel, cregterea glicemiei' De
aceea, glicemia trebuie dozatd la l-2 ore dup[ efort,
pentru a vedea

t34
C a r y Hill (S U A ), tânăr cu diabet zaharat tip 1,
campion olimpic la înot, Sydney, 1996

F ig u r a 8. E x e rc iţii fiz ic e re c o m a n d a te p a c ie n ţilo r


cu d ia b e t z a h a r a t tip 1
ffift
'6"#
ffi
k3
,F#
h5
##

tr#
\Ierr p+ hicirle([

Alergar*

Figure L Exer*ifii fieiee recofilnndate pacien{iltr


cu cli*bet z*harat tiP I
dacă a scăzut sau a crescut. De notat că, la persoanele cu DZ tip 1 care
nu fac efort în mod constant, glicemia scade mai repede decât la cele
antrenate.

248. Ce trebuie făcut înainte de efort, pentru prevenirea


hipoglicemiilor?
• Este necesară măsurarea glicemiei înainte, în timpul şi după
încetarea efortului fizic. Notarea valorilor, în caietul de autocontrol,
este foarte importantă, deoarece, dacă activitatea va avea, de fiecare
dată, aceeaşi durată şi intensitate, copilul şi tânărul îşi vor face, în
scurt timp, o idee despre ceea ce li se întâmplă, îşi vor cunoaşte mai
bine reacţiile organismului şi vor putea stabili ce măsuri se impun,
fără dozarea unui mare număr de glicemii.
• Se va avea grijă de consumul de glucide înainte de efort. Dacă
efortul fizic este neprevăzut şi are loc în preajma unei mese principale
sau a unei gustări, pacientul va lua masa aceea, va aştepta cel puţin 60
de minute şi apoi va putea începe mişcarea, fără măsuri suplimentare.
Dacă, însă, activitatea este prestată la distanţă de o masă principală
(după 3 ore), înainte de a începe, se va proceda conform tabelului 10;
• Consumul unor gustări suplimentare în timpul efortului fizic.
Persoanele cu DZ tip 1 trebuie să aibă, permanent, asupra lor zahăr, ce va
fi mâncat înainte de efort sau în timpul acestuia, şi o gustare (un sandviş),
care, luată în timpul efortului, previne scăderea exagerată a glicemiei,
după ce efectul zahărului s-a epuizat. Cantitatea de glucide necesară
depinde de glicemia de dinainte de acesta, dar, în general, la fiecare 30-
40 de minute, se recomandă un supliment de 10-20 g de glucide, în cazul
copiilor, şi de 15-30 g în cazul tinerilor (Tabel 10). Tipul gustărilor din
cursul efortului depinde şi de durata acestuia: în general, în cel de scurtă
durată (sub 30 de minute) se administrează glucide rapid absorbabile,
cum sunt laptele sau sucurile cu zahăr, iar când activitatea se prelungeşte
(45-60 minute), se adaugă biscuiţi sau pâine. Dacă efortul are loc în
prima oră de la o masă principală (neindicat, după cum spuneam),
gustarea suplimentară nu mai este necesară. După încetarea activităţii
fizice, este bine să se dozeze glicemia, pentru a se constata efectul

135
efortului şi al gustării şi a putea stabili dacă, data viitoare, poate fi
folosit acelaşi tip de gustare sau compoziţia acesteia va fi schimbată,
experienţa proprie fiind un bun profesor;
• Se ajustează dozele de insulină.

249. Cum se procedează cu glucidele mâncate înainte, în


timpul şi după efort?
In acest sens prezentăm, cu scop orientativ, tabelul 10, ale cărui
date depind de tipul, durata şi intensitatea efortului fizic.
Atunci când, după încetarea efortului fizic (în special dacă
acesta a fost intens şi prelungit), nu se doreşte consumarea întregii
cantităţi de glucide recomandate, se pot reduce dozele de insulină
prandială de la mesele următoare cu 1-2 u şi a insulinei bazale de
dinainte de culcare cu 2-4 u.

250. Când şi cum se modifică dozele de insulină pentru a


preveni hipoglicemiile produse de efortul fizic?
• Reducerea dozelor de insulină, pentru prevenirea hipoglice-
miilor favorizate de efort, se recomandă atunci când: • pacientul este
obez sau supraponderal; • efortul fizic este prelungit; • pacientul nu
doreşte să mănânce toate glucidele calculate pentru a compensa consu­
mul de energie al organismului.
• Practic, în primul rând, se reduce doza de insulină prandială
(umană sau analogi de insulină cu acţiune rapidă), de dinainte de efort, cu
Vs până la Vz, în funcţie de intensitatea acestuia; dacă activitatea depusă
este foarte intensă, această insulină nu se mai administrează deloc.
• Dacă se prevede că activitatea fizică programată în cursul
dimineţii se va prelungi, se va reduce şi doza de insulină bazală (insu­
lina NPH sau analog de insulină cu acţiune prelungită), pentru început
cu 10-20%. Insulina bazală trebuie administrată întotdeauna, chiar
dacă din doză se scade mult, uneori cu până la 50%.
• De fapt, la fel ca şi în cazul tratamentului zilnic cu insulină,
nici în timpul efortului nu există o regulă precisă pentru ajustarea
dozelor. După ce ajunge să-şi cunoască reacţiile propriului organism
în condiţii de efort, pacientul îşi va forma o experienţă proprie, pe

137
baza cdreia poate stabili, cu oarecare prectzie, numdrul de unitSli de
insulind ce trebuie scdzute din dozele obignuite, inainte de efort.

25l.Pot aplrea hipoglicemii qi dupi incetarea efortului fizic?


Dupd un efort frzic, mai ales dupd unul intens gi prelungit,
existd un risc crescut ca pacientul diabetic sd facd hipoglicemie, la
distanld de mai multe ore de la incetarea acestuia (4-12-24 de ore).
Reamintim, cauza acestei modificdri este reprezentatd de trecerea
glucozei din sAnge in mugchi, fiindcd organismul tinde sd i;i refacd
rezervele de glucozi consumate in timpul efortului.

252. Ctum se previn hipoglicemiile de dupi efortul frzic?


Se pot folosi urmltoarele mdsuri: ' dacd terminarea efortului are
loc la distanfd de masa principalS urmdtoare, se mdndncd o gustare mixt6,
ce contine glucide cu absorblie 1ent5, proteine gi lipide; ' dacd dup6 efort
trmeazd, in cur0nd, o masd principalS sau o gustare, lor li se poate
adduga o cantitate suplimentard de glucide cu absorblie lenti (chiar dacd
glicemia este crescuti); ' atunci cdnd efortul a avut loc dupd-amiza sau
seara gi existd riscul de hipoglicemie noctumd, se reduc dozele de
insulind ce urmeazd, in prinrul rAnd cea prandiald, dar gi ceabazald.

253. Au voie copiii Ei tinerii cu diabet zaharat tip 1 si faci


sport de performanti?
Se cunosc mul1i pacienti cuDZ tip 1 care au devenit sportivi de
performantS, chiar gi campioni olimpici (Figura 8), cu conditia
asigurdrii unui program gtiinlific de antrenament.

254. Sunt permise excursiile qi plimbirile lungi pacienfilor


tratali cu insulini?
Bineinleles cd acegtia pot efectua plimbSri lungi gi excursii,
dupi puterile fiecEruia. Copilul trebuie sd fie insolit de pdrin{i, care
gtiu cum s5-1 ajute, la nevoie, iar adolescentul gi tinirul se poJ aldtura
unui grup in care cineva gtie si le acorde mdsuri de ajutor. In bagaj
trebuie luate materialele pentru dozarca glicemiei, insulind, glucagon,
glncozd,33o ,tablete de glucozd,zahdr gi sucuri cuzahdr.

138
A U TO C O N TR O LU L

255. Ce se înţelege prin autocontrol glicemic?


Prin autocontrol se înţelege măsurarea (dozarea) glicemiei de
către pacient sau de familie, la domiciliu şi în orice alt loc şi împre­
jurare. Această măsurare ajută la aprecierea situaţiei din momentul
respectiv („să ştim unde ne găsim cu glicemia”) şi, astfel, la luarea
măsurilor imediate, necesare pentru corectarea (creşterea, scăderea)
sau menţinerea glicemiei (dacă este bună). Dacă dozarea glicemiei nu
este posibilă, pacientul nu are nici o orientare, „se află în întuneric” şi
nu ştie cum trebuie să procedeze în situaţiile dificile, ce pot apărea.

256. De ce este important autocontrolul glicemic?


Autocontrolul glicemic este obligatoriu pentru toţi pacienţii cu
DZ tip 1, mai ales dacă folosesc o schemă de insulină cu injecţii mul­
tiple, pentru că, în funcţie de glicemie, să poată să îşi ajusteze (prin
creştere sau scădere) doza de insulină ce urmează să fie injectată, să îşi
adapteze cantitatea de glucide de la mese sau să mănânce o cantitate
suplimentară, dacă se află în pragul hipoglicemiei. Copiii şi tinerii cu
DZ tip 1 nu trebuie să se încreadă doar în starea lor generală („mă simt
bine, nu mă supără nimic”), deoarece situaţia exactă nu poate fi apre­
ciată decât determinându-şi glicemia: aşa pot descoperi la timp o hipo-
glicemie (nu este exclus ca glicemii foarte mici să fie „duse pe
picioare”) sau, dimpotrivă, hiperglicemii exagerate, care nu se mani­
festă întotdeauna prin semnele cunoscute.

257. Cu ce se măsoară glicemia la domiciliu?


Pentru măsurarea glicemiei la domiciliu se utilizează aparate
numite glucometre. Ele folosesc bandelete reactive, potrivite doar
pentru un anumit tip de aparat, nu şi pentru altele. Pe aceste bandelete,

139
introduse in glucometru, se pune o picdturd de sdnge, obfinutd prin
inleparea, cu un ac, a pd\ii laterale a pulpei unui deget de la mdn6.
Dupd cdteva secunde sau zeci de secunde, aparatul aftseazd o cifrd,
care aratd, glicemia in acel moment, exprimatd in mg/dl sau in mmol/l
(Figura 9).
In Romdnia, copiii gi tinerii care pot folosi un glucometru pri-
mesc aparatul in mod gratuit. in privinla bandeletelor gratuite, accesul
Ia ele, mai ales al tinerilor, este insuficient, iar un procent incd impor-
tant nu-qi dozeazd deloc glicemia la domiciliu.

258. Cat de frecvent trebuie efectuat autocontrolul glicemic


zilnic?
Autocontrolul poate sd fie unul optim (foarte corect), ceea ce
este de preferat, sau unul suboptimal, ,,mai slab", dar util gi el.
Autocontrolul optim inseamnd mdsurarea glicemiei inainte de
fiecare injeclie de insulini (la majoritatea copiilor, acestea sunt in
numdr de4),la care se adaugd situa{ii ca efortul fizic sau cele in care
,,ceva nu este in reguld" (de exemplu, in zllele de riu sau cdnd se
bdnuiegte o hipoglicemie).
Autocontrolul suboptimal folosegte l-2 glicemii in fiecare zi, ctt
sau frrd cercetarsa glicozuriei. Un asemenea autocontrol este la dispo-
zitia a20-30% dintre copii gi tineri, dozareaglicemiei neput6ndu-se efec-
tua la fiecare injec{ie de insulind, din lipsi de bandelete.

259. Cum se obfine picitura de sdnge pentru testarea


glicemiei?
Pentru oblinerea unei picdturi de sdnge necesare testdrii glice-
miei se utilizeazd, un ac obignuit, de unicd folosinfd, sau un dispozitiv
special de inlepare a degetului. Acest dispozitiv permite modificarea
profunzimii la care se face intepdtura, in functie de grosimea pielii,
ceea ce este foarte important la copiii mici, la care pielea este subtire
gi obtinerea picdturii de sdnge se face ugor, fdrd a fi necesar[ o
inlepdturd profund5.
Inainte de inlepare, mdinile se spald, de preferat cu apd caldd
(pentru creqterea fluxului de sdnge din deget). Nu se practicd dezinfec-

140
E..
f"",:*<
.\ 1"

i:: :i.
.j tt i ,.
tarea cu alcool, deoarece acesta, ajuns în combinaţie cu sângele, poate
să influenţeze dozarea corectă a glicemiei.
Picătura de sânge trebuie să fie suficient de mare ca să acopere
locul de reacţie de pe bandeletă; o picătura prea mică poate duce la un
rezultat fals, adică la o glicemie fals mai mică.

260. Care sunt principalele cauze de eroare în testarea


glicemiei cu glucometrul?
Principalele cauze de eroare în testarea glicemiei sunt: • locul
de înţepare a degetului are urme de zahăr sau de alcool, sau este mur­
dar; • picătura de sânge prea mică; • bandeletele expirate; • adăugarea
unei a doua picături de sânge după aplicarea celei dintâi, care a fost
prea mică (unele glucometre mai noi permit acest lucru); • unele com­
ponente ale glucometrului sunt murdare (cu sânge uscat); • codul de
pe cutia de bandelete nu corespunde cu codul glucometrului, pentru că
nu a fost schimbat o data cu o nouă cutie (unele glucometre mai noi
citesc automat codul).

261. Este posibilă determinarea glicemiei fără înţepătură?


Există câteva instrumente, unele în faza de testare, altele deja
aprobate, care permit măsurarea glicemiei, fără a fi nevoie de înţepă­
tură sau cu înţepătură minimă (mult mai puţin dureroasă). Principala
problemă a acestor dispozitive, în afara costului crescut al senzorului
de insulină (care trebuie schimbat la câteva zile), o reprezintă precizia
mai redusă cu care sunt capabile să dozeze glicemiile scăzute, ceea ce
poate declanşa false alarme hipoglicemice, în special noaptea.

262. Ce alte tipuri de autocontrol mai pot fi folosite?


• în afară de autocontrolul glicemic, se poate vorbi de autocon­
trolul glucozuriei, cu ajutorul unor bandelete, care sunt introduse în
urină. Singură, glicozuria este inexactă, dar tot este mai bună decât
nimic; când este prezentă, arată că glicemia a trecut de pragul de eli­
minare renal (cca. 180 mg/dl), dar nu spune cât de mare este cu adevă­
rat. Dacă este absentă, spunem că glicemia din perioada ultimei urinări
a fost sub pragul de eliminare renală, dar nu arată cât de aproape se

141
afl6 pacientul de o hipoglicemie. Dacd glicozuria este asociat[ la 1 sau
2 gliiemii lzi, ea aduce informalii in plus, in special privind perioadele
dintre acestea.
. Cdnd glicemiile depdqesc 250 m{dl. pacientul trebuie sd iqi
cerceteze corpii cetonici din urinS; astfel, igi poate pune diagnosticul de
cetozdqi poate lua, impreund cu familia 9i cu medicul sdu, mdsurile ce se
impun. Prezetta corpilor cetonici in urind se determini tot cu bandelete
reactive. CapStul bandeletei, pe care se afld plasat reactivul, se introduce
in urind gi, dacd apare culoarea violet, corpii cetonici sunt prezenli.
Este bine ca urmdrirea corpilor cetonici sd se mai efectueze 9i
in alte situalii (vdrsdturi, dureri abdominale, poliurie, oboseald foarte
intensd), deoarece ele pot modifica mult glicemia 9i obligd la luarea
unor misuri urgente.
Corpii cetonici pot f,r prezenti, cdteodat[, 9i in urina unor nedia-
betici (glicemia este normald), dacd organismul este lipsit de o canti-
tate suficientd de glucide, cum se intAmpl[ cdnd omul nu mdn6ncd zile
la rdnd (postul prelungit) sau c6nd varsd repetat (aqa-zisa cetozd de
foame).
Mai mult, corpii cetonici pot apdrea 9i dupd hipoglicemii, nu
numai in hiperglicemii. Se int6mpl[, de exemplu, in efectul Somogyi,
in care hipoglicemia prelungitd din cursul nop{ii determind atdt hiper-
glicemia de dimineala, cat gi aparilia corpilor cetonici in urind, formali
din grdsimile ,,arse", in locul glucozei, pentru productia de energie.

263. Ce este caietul de autocontrol?


Glicemiile dozate, glicozuria, cetonuria, dozele de insulind,
modul de alimentatie, aparilia hipoglicemiilor (ora, cartzele), eveni-
mentele speciale (boli asociate, vdrsdturi, diaree etc.) 9i observaliile
personale ce li se par importante pacientului 9i familiei acestuia, sunt
trecute zilnic, pe ore, intr-un caiet de autocontrol, care va fr prezentat
la consultatia lunari gi din care medicul i;i
va da seama care este
situalia controlului glicemic Ai a pacientului, in prezefit qi in perioada
anterioarS.

t42
ED U C A ŢIA M ED IC A LĂ
9

264. Ce rol are educaţia medicală în controlul diabetului


zaharat tip 1?
Educaţia pacientului şi a familiei sale, în sensul învăţării şi
însuşirii cunoştinţelor despre diabet, este o condiţie obligatorie
pentru înţelegerea bolii şi în vederea obţinerii rezultatelor dorite în
tratamentul DZ tip 1. Instruirea şi îndrumarea copiilor şi tinerilor cu
DZ tip 1, precum şi a părinţilor, îi fac pe aceştia să poată participa
la tratamentul propriei boli, la domiciliu, adică în cea mai mare
parte din timp, aceea în care, de fapt, se realizează sau se menţine
un control glicemic foarte bun sau, dimpotrivă, rău. în zadar indica­
ţiile medicale primite sunt corecte, în zadar sunt puse la dispoziţie
insuline noi (şi scumpe), glucometre şi bandelete, dacă pacientul
sau părintele nu ştiu cum să le folosească sau cum să procedeze, în
funcţie de rezultate. Astfel încât nu exagerăm când spunem: „Edu­
caţia nu este totul, dar, fară educaţie totul este aproape nim ic.”
Să adăugăm că, tot printr-o educaţie perseverentă, se obţine şi
lămurirea pacienţilor asupra faptului că, fără a vrea să se trateze
corect, dovedind indiferenţă, neglijenţă sau chiar rezistenţă şi descon­
siderare faţă de diabet şi de sfatul medicului, îşi fac un imens rău,
care, la un moment dat, nu mai poate fi îndreptat, corectat.

265. Care sunt condiţiile de bază pentru desfăşurarea edu­


caţiei medicale?
• o echipă calificată şi competentă, formată din medic pediatru
sau diabetolog cu experienţă în tratarea acestei boli, asistentă calificată
în această problemă, dieteticiană, psiholog şi asistent social. Din
păcate, în România nu funcţionează echipe terapeutice complete, iar
profesia de educator în diabet încă nu există în ţara noastră;

143
. un spatiu optim gi mijloace audio-video, pentru educa{ie;
. tematicd specifici pentru fiecare perioadd de vdrstd, in funclie
de dezvoltarea intelectuald a copilului; pdrin{ii trebuie, de asemenea,
sd se instruiascS, pentru a-gi putea ajuta copiii.

266. Ce metode de educa{ie pot fi folosite?


Educalia copilului este un proces permanent, dezvoltdndu-se pe
mdsurd ce acesta inainteazd in vArst6, qi trebuie sd se desf6goare atdt
individual (cu fiecare copil 9i familie, in parte), c6t gi pe grupe de
v6rstd qi de putere de inlelegere (Figura 10).
Instruirea individuald incepe in spital, imediat dupd comunica-
rea diagnosticului, gi se adreseazd atdt copilului, cdt gi p[rinlilor,
clrora li se predau primele cunogtinte despre DZ tip 1 gi despre trata-
mentul acestuia.
Este indicat ca informaliile medicale, pe care trebuie sd gi le
insugeascd pacientul, sd fie oferite sub formd de lectii medicale, cdrti,
precum aceasta, cursuri, broquri, filme, precum gi prin discutii, cu
participarea actrvd a copiilor gi a pdrinlilor.

267. Care sunt cele dintii subiecte despre care trebuie si


afle pacientul Ei familia?
. ce este DZ tip 1 (prirnele informalii ), ce este glicemia gi care
sunt valorile normale ale acesteia, ce se intelege prin hiperglicemie, ce
este insulina gi de ce este obligatorie injectarea ei la copilul cu DZ
tip 1, cum se face injeclia de insulind, ce este hipogtricemia insulinicd,
cum trebuie prevenitd gi tratatd aceasta;
. de ce este important autocontrolul glicemic, cum se reahzeazd,
practic acesta (cu ce, c6nd, cdt de des trebuie efectuate analizele);
. tratamentril DZ tip 1 mai pe larg: c6te tipuri de insulind
exist6, in functie de durata lor de actiune, scheme posibile, ajustarea
dozelor etc.;
. primele date concrete, practice, despre alimentatia indicatS:
obli gativit atea cdntdriri i unor alimente, respectarea pro gramului mes e-
1or, cite tipuri de glucide sunt qi ce rol are frecare tip in prevenirea gi
tratamentul hipoglicemiiior;

144
• completarea caietului de tratament (notarea glicemiilor, a
dozelor de insulină şi a evenimentelor speciale apărute în cursul zilei);
• stabilirea programului de durată privind controlul medical
periodic şi educaţia.

268. Ce subiecte de educaţie medicală trebuie cunoscute în


continuare?
• prezentarea altor date despre DZ tip 1 (cauze şi mecanisme de
producere, prin explicaţii simple);
• rolul insulinei în organism, dezvoltarea cunoştinţelor despre
tipurile de insulină, despre acţiunea şi corelaţia dintre doza de insu­
lină, cantitatea de glucide şi efortul fizic;
• alimentaţia mai pe larg: prezentarea principiilor alimentare, rolul
glucidelor în creşterea glicemiei, tipuri de glucide, exprimarea cantitativă
a acestora, planificarea meselor, rolul gustărilor, adaptarea la evenimente
speciale, alimentele cu îndulcitori, noţiuni despre creştere şi dezvoltare;
• sublinierea rolului esenţial al monitorizării glicemice printr-un
autocontrol optim, inclusiv prin determinarea HbAjc;
• hipoglicemia, prevenirea, recunoaşterea şi tratamentul aces­
teia incluzând glucagonul;
• hiperglicemia, cetoza, cetoacidoza, zilele de rău sau de boală
şi măsurile care trebuie luate în aceste situaţii;
• exerciţiul fizic, călătoriile, vacanţele, taberele pentru diabetici;
• complicaţiile cronice şi prevenirea lor, necesitatea evaluărilor
periodice.

269. Care sunt priorităţile educaţiei părinţilor cu sugari şi


preşcolari cu diabet zaharat tip 1?
• Aceşti părinţi trebuie să devină conştienţi că, o perioadă de
timp, viaţa copilului va depinde în totalitate de ei (din punctul de
vedere al injecţiilor de insulină, al alimetaţiei, al monitorizării glice­
mice) şi că nici un eveniment din viaţa copilului nu se va putea
desfăşura fără participarea lor;
• Li se va atrage atenţia că, în mod normal, activităţile copiilor
lor sunt total imprevizibile, deoarece copilul nu mănâncă întotdeauna
la aceeaqi ora gi nici aceeagi cantitate de glucide si, ca atare, dozele gi
orarul injecliilor nu pot fi chiar atdt de regulate pe cdt ar trebui;
. Vor fi inve{afl sd recunoascd, sd prevind gi sd tateze hipoglicemiile.

270. Care sunt aspectele particulare virstei gcolare?


in aceastd perioad[ se poate incepe sau se continud insugirea de
cdtre copil a cunoqtintelor privind practica injec{iei de insulind gi
mdsurarea glicemiei. Acum incepe desprinderea de pdrinti, treptatd qi
supravegheatd. Ccpilul va ajunge s6-gi efectueze singur glicemia, sd-gi
noteze rezultatele ?n caietul de autocontrol, si-gi injecteze insulina qi,
incet-incet, sd-gi adapteze corect doza de insulin[. El recunoaqte (chiar
mai devreme, ca pregcolar) gi igi trateazd, hipoglicemia, igi poate
adapta tratamentul (injec{ii, mese, gustdri) la programul gcolar gi la
stilul de viald (cu sprijinul pdrintilor).

271. Cam poate afecta perioada adolescen{ei controlul dia-


betului zaharat tip 1?
Aceastd perioadS, a traruiliei dintre copildrie gi problematica
adultului, ce incepe diferit la fiecare copil, poate aduce cu sine pro-
bleme legate de autoconkolul glicemic, de respectarea regimului ali-
mentar qi chiar de efectuarea tratarnentului corect cu insulind. in aceastd
etapd, trebuie linut cont de tendin{a exageratd spre independen}d, cu
neglijarea responsabilitelii fa{d de boala proprie, in contrast cu grija
p[rintilor, ce rlmdne, uneori, exageratd. Copilul trebuie incurajat sd-gi
ia, treptat, in propriile m6ini ingrijirea bolii, pe mdsuri ce se maturi-
zeazd, astfel incdt,la 14 ani, el sd poatd sd fie stdp6n pe situatia sa gi
responsabil de tot ce inseamnd boala pe care o are.
Conflictele emotionale se discutd ,,in casd", nu se ocolesc, iar
sustinerea familiei trebuie si continue, astfel incOt transferul responsa-
bilitdlilor gi supravegherea din umbrd a tratamentului sd se facd f6rd
gocuri.
Medicul va discuta cu pacientul gi cu pdrinlii problemele legate
de: erori de alimentatie, hipoglicernii, ,,zile de rdu", sport, gcoal[, loc
de munci, gofat, petreceri, sexualitate gi contraceptie, alcool, fumt gi
droguri.

146
C O N D U ITA ÎN SITUA TII SPECIALE
9

272. Ce se înţelege prin „situaţii speciale” şi care sunt acestea?


Termenul „situaţii speciale” în diabetul copilului se referă la
acele perioade şi evenimente ce tulbură cursul obişnuit al diabetului,
pentru că determină fie creşterea glicemiei (boli febrile, infecţii, ope­
raţii, vaccinări), chiar cu posibilitatea evoluţiei spre cetoză şi ceto-
acidoză, fie sporirea riscului de hipoglicemie (vărsături, lipsa poftei de
mâncare cu refuzul alimentaţiei, diaree). Ele necesita modificarea
tratamentului (doza de insulină, dieta) şi luarea unor măsuri medicale
suplimentare, pentru a putea fi depăşite, fără consecinţe grave.

273. Cum se procedează în cazul copilului febril?


în condiţiile unei boli brusc apărute, însoţită de febră, necesarul
de insulină creşte şi, deci, există o tendinţă la hiperglicemie. Mai mult,
în stările febrile, pofta de mâncare este scăzută, pot apărea vărsături
sau diaree, ceea ce creşte riscul de hipoglicemie.
Dacă starea generală este doar uşor influenţată şi copilul se
poate alimenta suficient (nu are vărsături sau diaree), se dozează glice­
mia înainte de mese şi la intervale de 3 ore şi se injectează doza de
insulină corespunzătoare valorii găsite şi cantităţii de glucide pe care
pacientul o poate mânca (chiar dacă este doar ceai îndulcit cu zahăr).
Dacă glicemia depăşeşte 250 mg/dl, se indică doze suplimentare de
insulină (10% din doza totală de insulină pe 24 de ore). în prezenţa
corpilor cetonici urinari, corecţiile sunt mai mari (între 10 şi 20% din
doza zilnică totală de insulină). Iar dacă starea generală este mai
gravă, cu febră peste 38 °C, se evidenţiază o creştere semnificativă a
necesarului de insulină, cu 25-50% în 24 ore. Dar, atenţie, scăderea
apetitului, vărsăturile sau diareea pot menţine la acelaşi nivel necesa­
rul de insulină, sau îl pot chiar scădea, aşa că numai valorile glice-
miilor ne pot orienta în stabilirea dozelor de insulină.

147
Iatd un exemplu: la un pacient tratat cu insulind, in d,ozd
totaldlzi de 40 u (insulind prandiald prus insulind bazald), in conditii
de boald febrilS, cu glicemie (dozatd la 3 ore dupd masa) de 300
mgldl, pentru corectie se injecteazd,4 u, insulind (de preferat analog cu
actiune rapidd); dacd, dupd alte 3 ore, hiperglicemia se mentine ,i, i,
plus, se evidentiazd corpi cetonici urinari (obligatoriu de cercetat in
aceste conditii), se poate repeta corectia insulinicd, dar, de aceastd
dat5, cu 20o/o din doza zllnicd de insulind, adic6 g u.

274. Cumse proced eazd,in cazulvirsiturilor?


Dacd, pacientul diabetic varsi mancarea consumatd la o masd
principal5, se mdsoard imediat glicemia gi se apreciazd timpul care a
trecut de la administrarea insulinei.
' Dacd glicemia este mai mare de 150 mg/dl gi au trecut mai
mult de 2-3 ore de la injectarea insulinei, riscul de a face hipoglicemie
este mai redus.
' Existd risc mare de hipoglicemie dacd vdrsdtura s-a produs in
prima ord de la masd, cdnd insulina nu a ajuns incd la ,.iirrrr.u ,u
maximd. Pentru a evita o hipoglicemie, in urmdto arele 2-3 ore, se dd
copilului si bea o solu{ie de zahdr in apr (in total, 100-200 ml intr-o
ord,.in funclie de vdrstd); se are in vedere ca in final sd se ajungd la
cantitatea de glucide consumatd la masa care afost vdrsatd.
' Dacd, dupi vdrsdturd,, pacientul nu poate bea nici lichide ce
conlin zahdr, se injecteazi glucagon subcutanat, cu seringa de
insulind, 1 gradatie (diviziune) : 0,01 ml pentru fiecare an de vdrstd
a pacientului (de exemplu, la un pacient cu vdrsta de 10 ani,
10 grada{ii : 0,1 ml), pdni la vdrsta de 15 ani. Dozamaximd
este de
15 gradatii : 0,15 ml/administrare, dozd valabild qi la adult. Dacd
dupd 20-30 minute, se dozeazd glicemia gi daci ea nu a crescut,
se
repetd aceeagi dozd,.Injectarea glucagonului in aceastd dozi se poate
repeta de 4-5 ori pe parcursul unei zile pentru mentinerea unor
valori
glicemice in lirnite normale, insd fdrd efectele nepidcute ale medica-
mentului (accentua-rea senzatiei de greatd, r.p.1ur.u vdrsdturilor).
Proceddnd astfel se poate evita deplasarea la spital pentru problemd
o
ce poate ft rezolvatd gi acasd, cu o conditie, aceea ca starea
copilului

148
să evolueze favorabil. Dacă vărsăturile continuă, se recomandă inter­
narea în spital.

275. Cum se procedează în cazul diareei?


Atunci când un copil cu DZ tip 1 are diaree, alimentele trec
rapid prin intestin şi glucidele nu se absorb decât in parte, sau chiar
deloc, ceea ce creşte riscul de producere a hipoglicemiei. Cu cât
scaunele diareice sunt mai frecvente, cu atât acest risc este mai mare.
După un scaun diareic, se măsoară imediat glicemia şi, dacă aceasta
este scăzută, pacientului i se dă să bea apă cu zahăr (atenţie la zahărul
dizolvat în apă, căci poate întreţine diareea). Se asociază un tratament
simptomatic, cel mai indicat fiind Smecta, care se poate administra la
toate vârstele (3 plicuri/zi peste vârsta de 3 ani şi 1-2 plicuri/zi sub
aceasta). Un alt medicament eficient, dar indicat doar copiilor mai
mari de 5 ani, este Loperamidul (Imodium). Iniţial, se administrează
1 capsulă la copiii cu vârsta cuprinsă între 5 şi 12 ani şi 2 capsule după
acestă vârstă, apoi o capsulă la fiecare scaun diareic, fară a depăşi
5 capsule/zi (2-3 capsule la copii). în continuare, glicemia se măsoară
la interval de 30-60 minute.
In afara tratamentului de mai sus, este foarte important regimul
alimentar (orez fiert, morcov, pâine prăjită, ceai de mentă, ţinându-se
cont de glucidele conţinute în aceste alimente).
Dacă scaunele diareice sunt, din primele ore, foarte frecvente
sau dacă nu dispar în 1-2 zile, ci, din contră, se înmulţesc, sau dacă
apare sânge în scaun şi se asociază semne ca febra şi vărsăturile,
pacientul trebuie să se interneze în spital.

276. Riscul de cetoză şi cetoacidoză creşte în „zilele de rău”?


Da, în condiţii de boală există risc crescut de cetoză sau chiar
de precomă şi comă diabetică, dacă pacientul nu-şi adaptează dozele
de insulină, în sensul creşterii acestora. Ca atare, corpii cetonid uri­
nari trebuie verificaţi, în special în cazul copiilor mici, la care cetoza
se poate instala rapid, însoţită de vărsături şi de accentuarea stării de
rău. La apariţia cetozei pot contribui, după caz, lipsa aportului de glu­
cide, vărsăturile sau diareea (cetoză „de foame”), condiţii în care

149
glicemia poate fi normal5 sau chiar scdzutd. in aceste cazuri, atitu-
dinea corecti este de a administra, in cantitali mici gi repetate, lichide
indulcite ct zahdr (ap[, suc de fructe, ceai), dacS apetitul permite qi nu
sunt vdrsate, in asociere cu insulina necesard (corespunzdtoare canti-
tefi de glucide, in raport cu glicemia). Aportul de lichide indulcite cu
zahdr este important, pentru cd asigurd organismului at6t sursa de
energie, c6t gi cantrtatea suficientd, in vederea prevenirii deshidratdrii
(ce poate apdrea prin pierderi de apd, in caz de febrd, diaree sau
vdrsdturi).

277. Cat timp se menfine crescut necesarul de insulini in


caz de boali acuti asociati?
Cregterea necesarului de insulind poate fi prezentd, de dinaintea
apari{iei semnelor clare de boald acuti asociatd (cu cAteva zile), se
mentine pe tot parcursul ei gi poate persista, dupd aceea, de la c6teva
zile Ia l-2 sdptdmdni, de la caz la caz. Singura solutie pentru a con-
trola situa{ia este dozarea frecventi a glicemiei, in functie de care se
vor adapta dozele de insulin5.

278. Care este atitudinea in cazul operatiilor copilului cu


diabet zaharattip 1?
Dacd este posibil, operatiile (necesare qi la diabetici, la fel ca gi
la nediabetici), trebuie programate, chiar dacd sunt neinsemnate. Ime-
diat dupd internarea intr-o seclie de chirurgie, va fi solicitat medicul
pediatru specializat in tratamentul DZ tip 1, sau diabetologul, care,
impreund cu medicul anestezist, ce va asista pacientul in timpul opera-
!iei, vor stabili ce au de fdcut, astfel incdt vaiorile glicemice sd fie
aduse in limite normale (preferabil intre 100 qi 125 mg/dl, sau cdt mai
aproape de acestea).
Dacd operatia are loc dimineata, in seara precedent6 se injec-
teazd. do-za obignuitd de insulinl bazald, gi se mdn6ncd gustarea de la
ora 22. in timpul nopfii nu se vor mai consuma alimenie solide, cele
lichide fiind premise cu pdnd la 4 ore inainte de operalie. Dimineata,
nu se injecteazd doza de insulind gi se incepe perfizia cu lichide gi
insulind, ce va fi continuatd pe tot parcursul interventiei gi dupd

150
aceasta. Măsurarea glicemiei este necesară la fiecare oră (înainte de
operaţie) şi la fiecare 30 minute în timpul acesteia.
Revenirea la injectarea subcutanată a insulinei va avea loc
atunci când pacientul se poate alimenta în mod normal, ceea ce, după
unele intervenţii, se întâmplă după 24-48 de ore, dar şi mai târziu, în
funcţie de tipul acestora.

279. Cum se procedează când copilul trebuie operat de


urgenţă?
Dacă copilul sau tânărul cu DZ tip 1 trebuie operaţi de urgenţă
(apendicită perforată, ocluzie intestinală, accidente grave), se efec­
tuează rapid analizele (glicemia, corpii cetonici etc.) şi se injectează
insulina, pe cale intravenoasă, în funcţie de valoarea glicemiei. Opera­
ţia nu va fi amânată, indiferent de valoarea glicemiei, dacă starea
copilului permite acest lucru. Dacă el se află în cetoacidoză diabetică,
aceasta se tratează rapid şi se amână, pe cât posibil, operaţia, până ce
starea sa se îmbunătăţeşte, după care se intervine (ca şi pentru inter­
venţiile programate).

280. Bolile stomatologice necesită un tratament diferit?


Când un pacient cu DZ tip 1 solicită tratament stomatologic,
medicul, care trebuie informat de existenţa diabetului, poate avea
reţineri legate de riscul hipoglicemiilor în timpul tratamentului, şi de
posibilul risc de infecţie după acesta. Riscul de infecţie poate fi preve­
nit prin menţinerea unui control glicemic foarte bun şi prin tratament
antibiotic (la indicaţia stomatologului).

281. Poate fi vaccinat copilul cu diabet zaharat tip 1?


Da, copiii cu DZ tip 1 au aceleaşi indicaţii de vaccinare ca toţi
copiii de vârsta lor şi este obligatoriu ca programul de vaccinări să fie
respectat întocmai, fără recomandări speciale.

282. Cum trebuie să procedeze copilul şi tânărul cu diabet


zaharat tip 1 care călătoresc?
In primul rând, trebuie să-şi pună, din timp, în bagaj (ca să nu
le uite), stilourile de insulină sau seringile, rezervele de insulină nece-

151
sare pentru intreaga perioadd a cdldtoriei (pdstrate
intr-o gentutd frigo_
rificd), glucometrul cu bandelete, carnetul-de autocontro! glucoza
sau
zahdr, pentru tratarca hipoglicemiei, grucagonul, un act in care
sunt
scrise diagnosticul gi tratamentul bolii, precum gi dovada asigurdrii
medicale gi altele.
Pacientul care cdldtoregte mai multe ore cu avionul, este nece-
sar sd aibd in vedere cd, din cauza variatiilor de presiune, se pot acu-
mula bule de aer in cartuqul de insulind si, prin urmare, inainte de f,re-
care injectie, acestea vor fi eliminate, prin scoaterea din stilou a
2-3l de insulind.

283. Ce inseamni, pentru pacient qi pentru familia sa,


aflarea diagnosticului de diabet zaharattip 1?
De cele mai multe ori, acest moment constituie un $oc, greu
acceptat, atat pentru copil c6t gi pentru pirinli, rnai ales c6nd li se
spune cd este vorba despre o boald care nu se vindecd. Ei isi dau
seama curdnd cd diabetul copilului lor are nevoie de multd atentie gi
de o grijd diferitd de cea acordati pand atunci, ceea ce impune modifi-
cdri in obiceiurile intregii familii. Deci, pentru pdrinti, aflarcadiagnos_
ticului de DZ tip 1 reprezintd, un puternic facior de stres, boata obli_
g191-i sd-$i reorganizeze modul de via![; ei sunt coplegiti de respon-
sabilitdlile ce li se impun din acest moment, simlindu-se, de cele mai
multe ori, total nepregdtiti pentru ale face fatd,.
Pentru copilul mic ai pregcolar, p..rt* care boala reprezintd,
ceva abstract, de neinteles, dar teribil de supdrdtor (cdci o simte
,,pe
pielea proprie"), vestea cd au diabet este privitd ca un lucru
nemeritat.
copilul mai mare intelege, de cele mai multe ori, cd, dacd i se impun
atdtea restrictii, diabetul lui este ceva destul de grav. Aflarea faptului
cd boala este nevindecabild ii aduce incd un motiv de ingrijorare gi
de
nesigurantd, Dar increderea pe care o are in adulti it va aluta sd depd_
qeascd aceste momente.

152
PROBLEME PSIHOLOGICE

284. Care sunt etapele parcurse de copil şi de părinţi, după


aflarea diagnosticului?
După ce au aflat diagnosticul, copilul şi părinţii trec prin câteva
faze emoţionale, ce reprezintă de fapt modalitatea de adaptare, de
obişnuire cu boala:
• prima etapă, de şoc, este scurtă, dar intensă şi se caracteri­
zează prin sentimentul de disperare şi de necaz;
• a doua fază, cea de negare, de refuzare a bolii, este ceva mai
îndelungată. Părinţii refuză să creadă că diagnosticul este bun şi îl
neagă, sperând că în curând copilul lor va fi sănătos. O mare parte
speră că este vorba de o greşeală, de ceva trecător şi că, în orice clipă,
poate să se ivească „minunea” care să înlăture acest diagnostic;
• a treia etapă este de furie, de supărare şi chiar de duşmănie
împotriva medicilor şi a celorlalţi membri ai familiei şi poate fi carac­
terizată prin întrebarea care revine obsesiv la toţi părinţii: „De ce
tocmai copilul meu?” Această întrebare ascunde furia ce apare din
cauza faptului că ei consideră boala ca o mare nedreptate, pe care
medicul nu o poate îndrepta;
• uneori apare o perioadă de depresie, părinţii continuând să se
învinovăţească, fiecare pe el însuşi sau reciproc, de boala copilului.
Din fericire, în cele mai multe cazuri, perioada de acomodare
cu ideea de a avea un copil cu DZ tip 1 este, totuşi, destul de scurtă,
pentru că părinţii ajung să înţeleagă că nu se mai poate schimba nimic
şi încep să accepte realitatea, iar revolta se stinge. Apar însă alte griji,
legate de schimbările care se cer făcute întregii familii. Din acest
moment, ei doresc să afle cât mai multe despre boală şi despre ce au
de făcut.
• etapa de obişnuire a părinţilor şi a copilului cu boala este mai
lungă şi foarte importantă pentru modul în care va fi îngrijit copilul.

153
Iatd ce ne-a povestit un bdiat de 17 ani:,,CAnd mi s-a spus cd
am diabet, o boa16 care nu trece niciodatS, nu am inteles prea bine ce
inseamnd aceasta. La inceput, m-am supdrat foarte tare gi am pl6ns
mult, pentru ci am aflat cd, va trebui sI primesc mereu injeclii gi sd mi
se inlepe degetul de mai multe ori pe zi. Totugi, mi-am inchipuit c5,
dacd sunt cuminte, adicd dacd las s[ mi se ia sdnge, de cdte ori trebuie,
fdrd s[ pl6ng gi fdrd sd-mi trag mdna, nu mai spun cd nu mai vreau
injeclii gi mdndnc tot ce mi se cere, intr-o bund zi medicul imi va
spune cd sunt sindtos. Dar gi in zilele care au urmat lucrurile s-au
intdmplat la fel gi m-am gdndit cd toate necazurile vor dura doar atdt
timp c0t trebuie sd stau in spital, cdci nu puteam sd-mi inchipui cum
este sd-mi fac toatd, viata injectii, sd md inlep in deget gi sd nu pot sd
m[ndnc ce vreau gi cdnd vreau. M-am supdrat pe doctor cd nu mI
poate vindeca, dar gi pe pdrinli cd nu m-au putut feri de boald (nu
gtiam ci diabetul nu se ia la fel ca o rdcealS!). M-am g6ndit cd nu am
fost un copil chiar atdt de rdlu, ca si fiu aga tare pedepsit, deci nu am
inteles de ce mi se int6mpli toate astea. Dup[ cAteva zile, insd, m-am
mai obignuit cu injectiile gi am vdzut, c6, de fapt, nici nu prea dor.
Acum, dupd mai mult timp, mi se face pulin rugine gi chiar imi vine sd
rdd, de c6t am fost de supdrat gi de cdt de mult am pl6ns!"
&

285. Copilul gi familia au vreo vini?


Nici copilul gi nici familia lui nu sunt vinovati de apari\ia DZ
tip 1" Copilul trebuie sd afle c5 el nu este vinovat pentru c[ s-a imbol-
ndvit de diabet. Chiar dacd se simte ,,apdsat" de unele fapte ,,rele",
fdcute mai inainte (pe care le consider[ acum cumplite), i se va repeta
mereu cd el nu este pedepsit, prin boala lui, pentru acestea.
$i parinlii trebuie sd gtie cd nimeni nu poate fi tras la rdspun-
dere pentru boala copilului 1or. Ei nu trebuie sd simtd vegnic povara
vinovdtiei gi nici nu au voie sd ajung[ sd se acuze unul pe ce151a1t,
pentru cI nici modul in care a fost alimentat copilul inainte de boald
(chiar dacd, a primit multe dulciuri), nici unele greqeli de educatie sau
de ingrijire gi nici pedepsirea recentd a copilului pentru unele ,,pozrre"
nu au dus la aparitia bolii. Nici chiar unele evenimente triste din fami-
lie, oum ar f,r divorlul pdrinlilor sau moartea unei persoane dragi, nu

ts4
reprezintă cauza DZ tip 1. în momentul când părinţii află despre rolul
predispoziţiei genetice, ei nu trebuie să caute în rândul rudelor per­
soana care este „capul răutăţilor”. Este bine să înţeleagă că asemenea
necazuri nu se ivesc numai în familiile în care există pacienţi cu DZ
tip 1 (în care poate să nu mai apară nici un alt diabetic), ci şi în
familiile în care nu există astfel de bolnavi. Prin cunoaşterea factorilor
ce duc la apariţia bolii şi a faptului că diabetul poate apărea la oricine,
ei pot scăpa de sentimentul de vină pe care l-au avut la aflarea
diagnosticului.

286. Cum trebuie să se desfăşoare prima discuţie dintre


medic şi părinţi?
Este bine ca prima întâlnire dintre medic şi părinţi să se desfă­
şoare în absenţa copilului, cu participarea ambilor părinţi. Discuţia tre­
buie condusă de medicul care va îngriji pacientul şi care are experienţă
în tratarea diabetului la copil. In primul rând, părinţii vor fi ajutaţi să-
şi învingă emoţiile, pentru a putea înţelege informaţiile pe care le
primesc, şi vor fi încurajaţi să nu se sfiască să ceară lămuriri, atunci
când nu înţeleg ce li se explică. Totodată este important să se insiste
că nu sunt vinovaţi de faptul că au un copil cu DZ tip 1. Această
discuţie nu trebuie să fie prea lungă sau să cuprindă un volum prea
mare de informaţii, căci părinţii sunt încă destul de stresaţi. Astfel, li
se va explica, la nivelul lor de înţelegere, faptul că DZ tip 1 este o
boală cronică, ce nu se vindecă şi care are nevoie de un tratament cu
insulină şi de o alimentaţie mai specială pentru tot restul vieţii. Tot­
odată ei vor fi ajutaţi să înţeleagă că, totuşi, viaţa copilului cu diabet
este asemănătoare cu cea a copiilor nediabetici, dar că el are nevoie de
o îngrijire mai atentă şi mai specială.

287. Ce trebuie să conţină prima întâlnire cu copilul?


Prima întâlnire cu copilul are loc după ce medicul a discutat cu
părinţii acestuia. Ea trebuie să ducă, în primul rând, la câştigarea
încrederii micului pacient în medicul care îl îngrijeşte. Acesta îi va
spune că, destul de curând, îi va fi mai bine şi că, deşi boala lui nu se
vindecă, el va putea să ducă în continuare o viaţă care este aproape la

155
fel cu a celorlalti copii, dar gi cu cea pe care a avut-o pdnd atunci. I se
va explica faptul cd, degi injecfiile cu insulind gi autocontrolul (de care
copilul mic se teme cel mai mult) trebuie ficute toatd, vtata. cu timpul,
durerea provocatd de infeprturi nu va mai pdrea insuportabild. M;di-
cul trebuie sd inldture teama copilului ci nu va mai avea voie sd
mdndnce ceea ce ii place, explicdndu-i cd va putea primi in continuare
majoritatea alimentelor preferate, dar cd ele sunt impdrlite in mai
multe mese, gi cd la unele (dulciuri) trebuie sd renunte.
copilul mai mare afla cd modul in care va trebui sd se ali-
menteze de acum inainte il'ava ajuta sd se simtd bine, sd creascd gi sd se
dezvolte normal, la fel ca ceilalti copii de vdrsta lui. Medicul ii va
explica copilului mare cdt de importanti este activitatea frzicd, gi faptul
cd,, dacd a inceput si practice un sport (dintre cele permise), acista
poate fi continuat. Copilul trebuie si inteleagd cd activitatea lui gcolar[
gi cea recreativS, aldturi de prieteni, nici nu este interzisd gi nici nu va
avea de suferit din cauz:a bolii.

288. De ce este importantI obipnuirea cu boala?


Prin obignuirea cu boala, pannfii reu$esc sd-gi infrdngi sentimen-
tul dg nesigurantd gi de neajutorare pe care il aveau la inceput gi ajung
astfel sd se convingd de faptul cd pot face fald gi unor cerinte mai neoulq-
nuite pentru persoane care nu au o instruire medicald anterioard. Ei inte-
leg astfel cd toate dificultdlile pot fi invinse (cu ajutorul echipei medi-
cale), prin cunoagtere, voin(5 gi experienfd. Acceptarea bolii, ca un
eveniment ce face parte din viata tntregii farnilii, care doregte din toatl
inima sd fie de folos copilului diabetic, asigurd o bun[ ingnjrre a micului
pacient gi o colaborare eficienti cu medicul.

289. Cum trebuie si se poarte pirinfii cu copilul Ior


diabetic?
u{i pdrinti sunt foarte indulgen}i, iar allii exagerat de aspri. in
familiile in care copilul diabetic are frati sau surori, toli copiii tiebuie
tratati la fel, frrd, a se face deosebiri prea mari intre ei. uutli pdrinli
manifestd insd tendinla de ,,a-l cocologi" pe copilul cu diabei, care
poate deveni neascultdtor, risfEtat, un mic tiran.

156
Nici asprimea exagerată nu este o cale foarte bună în discipli­
narea copilului. Acestuia trebuie să i se explice permanent: unde, de ce
greşeşte şi ce trebuie să facă de acum încolo, pentru a fi bine şi, deci,
de a-i mulţumi pe părinţi şi pe doctorul său.
La început, părinţii trebuie să îl ajute pe copil să îşi învingă
teama de doctor şi de tot ce i se întâmplă legat de boală (măsurarea
glicemiei, injecţiile de insulină), să insiste permanent pentru respectarea
regimului alimentar şi să sublinieze importanţa consemnării în caietul
de tratament a tuturor evenimentelor neaşteptate din cursul zilei (la
şcolar). Părinţii trebuie să devină un exemplu de disciplină pentru
copilul lor şi să fie consecvenţi în tot ceea ce spun şi ceea ce fac. Nu vor
certa şi nu vor pedepsi copilul dacă nu se ajunge la rezultatele terapeu­
tice pe care ei le doresc, mai ales dacă nu sunt siguri că micul pacient
este singurul vinovat de aceste eşecuri. Atitudinea părinţilor trebuie să
fie iniţial mai flexibilă, cu o creştere gradată a pretenţiilor în asumarea,
la copilul mare, a răspunderii pentru greşelile comise.
In timp, vor încuraja copilul pentru a participa la practicile
legate de tratament, pe care mai târziu, la vârsta potrivită (10-11 ani),
le va putea face şi singur, dar sub controlul adulţilor. Părinţii trebuie
să fie tot timpul alături de copil, să-l sprijine şi chiar să-l recompen­
seze, atunci când face lucruri remarcabile, şi să încerce să nu-i creeze
teama de a mărturisi ceea ce îl frământă, pentru că, de fapt, ei trebuie
să-i fie cei mai buni prieteni.

290. Ce probleme psihologice pot apărea la copil şi la fami­


lia sa, legate de diabet?
Cu timpul, pot apărea, atât la părinţi cât şi la pacient, unele pro­
bleme psihologice (aşa cum se întâmplă în cazul multor boli cronice):
tulburări de somn, dureri de cap, de „burtă”, nejustificate, tulburări de
comportament (devin iritabili, impulsivi şi chiar violenţi), dificultate
în adaptarea la mediul şcolar, manifestată prin indisciplină, neatenţie
şi chiar scăderea performanţelor şcolare, tendinţa de izolare faţă de
colegi şi chiar de familie, frică nejustificată, sindroame depresive, care
merg de la lipsa afectivităţii pentru persoanele apropiate, până la frica
de viaţa intimă, de căsătorie şi de a avea copii.

157
in familia copilului diabetic gi in special la mame, pot apdrea
anxietatea, depresia, tendinla de izolare fali de cei din
jur (izolare
socialS). Mul1i pirinli recunosc faptul ci este greu sd ai un copil cu
DZ tip 1, pentru cd'aproape zilnic se isc5 motive de nelinigte 9i noi
probleme, acest trucru fiind un motiv continuu de stres. Din aceastd
Zauzd,, se pot crea probleme familiale foarte serioase: neinlelegeri
care
duc la vioienld verbald 9i chiar frzicd,uneori ajungAndu-se la divor!'

291. Cum Pot fi tratate acestea?


Tulburarilepsihologice care aparla pacientul cuDZ tip 1 qi la
familia sa pot fi tratate cu ajutorul echipei de ingrijire, in special al
psihologului. Datoritl faptului cd persoanelp obignuite cu suportul
psihologic solicitd ajutorul foarte curind, incd de la aparilia primelor
probleme, interven{ia terapeuticd este promptd 9i, in marea majoritate
a cazurllor, este incununatd de succes. Pentru aceasta, ins5, copiii 9i
pdrinlii trebuie sd invete cd solicitarea ajutorului de la psiholog nu este
ieva de care s5 se ruqineze, ci reprezintdunmare avantaj pentru ei, in
stare s[-i ajute s5 depiqeascd multe momente grele. TotodatS, prin
corectarea tulburdrilor emolionale 9i a celor de comportament, se asi-
gurd o supraveghere corespunzdtoare a bolii 9i, deci, se va obline qi
ameliorarea controlului glicemic'

292. Este indicat si faci cunogtinfl cu alfi copii care au


boala ta?
Desigur, este foarte bine ca un pacient wDZ tip I s5 cunoasc[
gi alli copii sau tineri care au aceeaqi boald. Prin discutii, se pot limuri
neclaritdlile legate de unele aspecte ale bolii, de rnodul de comporta-
ment, in anumite situalii mai speciale. Astfel, se pot schimba pdreri,
fiecare impdrtdgind din experienla proprie, fie ea buni sau tristS. Se
pot afla utif.l multe lucruri noi, din intdmplSri pe care pacientul nu le-
atrdrt, dar care i s-au int6mplat altcuiva gi care il ajuti sd invele cum
sd evite unele momente nep^16cute ce apaf , dacS nu a gtiut pdnd atunci
cum sd se fereascd de ele. in acest sens, in Romdnia, o mare impor-
tanla o are Centrul Medical Clinic ,,Cristian $erban" din Buziag.

158
DIA BETU L ŞI ŞC O A LA

293. Este obligatoriu să se ştie Ia şcoală despre existenţa


unui copil cu diabet zaharat tip 1?
Categoric, da. Prima obligaţie, legată de şcoală, a părinţilor cu
copii diabetici este să informeze învăţătorul, profesorii, dirigintele, pe
toţi cei ce activează în mod direct în şcoală, despre prezenţa bolii.
Părinţii trebuie să se asigure că, la şcoală, unde copilul petrece o mare
parte din timp, acesta va fi în siguranţă şi prima condiţie este ca cei ce
trebuie să se îngrijească de această siguranţă să ştie despre ce este
vorba. Părinţii vor „preda” copilul în fiecare zi şcolii, iar şcoala are
obligaţia să îl ocrotească.

294. Care este cea mai mare greşeală a părinţilor legată de


şcoală?
Păstrarea secretului bolii este o greşeală atât de mare, încât
poate fi extrem de periculoasă pentru copilul cu DZ tip 1. Se întâmplă,
încă, destul de des, ca, dintr-o ruşine prost înţeleasă, părinţii să nu
discute cu nimeni de la şcoală, ceea ce este de neiertat, căci DZ tip 1
nu este o ruşine. La rândul lui, copilul, de teama răutăţii colegilor, nu
spune nimic despre boala sa şi, ceea ce este mai rău, nu îşi ia măsurile
ce s-ar cuveni la nevoie (de exemplu, combaterea unei hipoglicemii).
Dacă, la început, reacţiile colegilor pot fi răutăcioase, apelându-1
„diabeticule!”, cu timpul aceştia îl vor înţelege şi îl vor ajuta.

295. Care sunt persoanele din şcoală ce trebuie informate


despre boala copilului?
Este bine ca orice persoană din şcoală, ce lucrează nemijlocit
cu copilul, să fie informată, de la director, la femeia de serviciu, care
face curat în clasă. Repetăm, învăţătorul, profesorii, dirigintele, asis-

159
tenta medicala qi medicul sunt cei chemati s[ intervind intr-o situatie
sau alta. Legdtura pdrinlilor eu qcoala trebuie sd fie atdt directd, cdt 9i,
la nevoie, prin telefon.

296. Ce trebuie cunoscut la qcoali cu privire Ia un copil cu


diabet zaharattip 1?
Persoanele cu care copilul diabetic vine in contact la gcoald
trebuie s5 cunoascd:
. principalele manifestari ale hipoglicemiei, unele obiqnuite,
altele mai particulare (rds fdrd motiv, newozitate, migc[ri dezordo-
nate); orice asemenea reaclii vor fi considerate hipoglicemii (tratate ca
atare, chiar frrd dozarea glicemiei), qi nu acte de indisciplinS;
. obligativttateatratamentului imediat al hipoglicemiei, cu glu-
coz\., zahdr sau sucuri ct zahdr;
. faptul cd trebuie sa-i permit[ copilului sd mdndnce gustarea
sau sd bea suc cuzahdr in timpul orei, ori sd meargi mai des la toaletd,
de asemenea, din timpul orei (cdnd are hiperglicemie);
. necesitatea injectdrii insulinei la or[ fix[ (atunci cdnd aceasta
este administrat6 la gcoal5);
. cum trebuie procedat la orele de educa{ie fizicd'
. evitarea oriciror pedepse legate de aceste atitudini.
Este de dorit ca, in fiecare gcoala, in cabinetul medical, s5
existe un scurt material scris privind aceste date'

297. Ce urgente legate de diabetul zaharat tip 1 pot apirea


la qcoall?
in .general, singura urgenld majord, ce poate apdrea in timpul
gcolii, la copilul ctDZ tip 1, este hipoglicemia. In acest caz, copilul
trsbuie sd aibd posibilitatea de a mdnca, urgent, glucide cu absorblie
rapidS (glucozd, zahdr, sucuri ct zahdr), p[rin{ii av6nd obligalia de a
se asigura, in fiecare zi, inairrte de a trimite copilul la qcoald, cd, la
nevoie, acesta are cu ce sd igi ffateze hipoglicemia: plicuri cu zahdr
sau zahdr cubic, suc cu zahdr, felii de ptine sau biscuili, bani de buzu-
nar, pentru a putea cumpdra, la nevoie, aceste produse. in cazul in

160
care, în clasă, copilul se simte rău şi trebuie să meargă la cabinetul
medical al şcolii, el va fi însoţit de o persoană adultă.

298. Copilul cu DZ trebuie scutit de orele de educaţie fizică?


După cum am mai spus, este important ca, în măsura posibi­
lităţilor, copilul cu DZ tip 1 să participe la toate activităţile şcolare şi,
de aceea, scutirea de orele de educaţie fizică nu trebuie să fie o regulă,
ci o excepţie.

299. Cum se previne hipoglicemia legată de educaţia fizică?


în timpul orei de sport, copilul cu DZ tip 1 va fi supus doar
unui efort fizic moderat şi gradat, de 40-50 de minute, care să
includă şi perioada de încălzire (5-10 minute). înainte de oră, va
mânca, în mod suplimentar, o cantitate de 15-30 g de glucide cu
absorbţie lentă, iar gustarea zilnică şi-o va lua la timpul stabilit (în
funcţie de orar, înainte sau după ora de educaţie fizică). La nevoie,
va mânca glucoză sau zahăr, pentru combaterea semnelor de hipo-
glicemie uşoară.

300. Cum se procedează dacă, la şcoală, este necesară


injectarea insulinei?
Măsurile luate depind de vârsta şcolarului şi de ceea ce poate
face singur: îşi dozează sau nu glicemia? îşi poate adapta doza? îşi
injectează sau nu insulina? îşi ia singur gustarea?
• Dacă elevul este mic şi nu face încă nimic din cele menţionate
anterior, se pot lua următoarele măsuri:
- un părinte vine la şcoală şi rezolvă toate problemele;
- asistenta medicală (informată, avizată) de la cabinetul medical
poate injecta doza de insulină, stabilită la plecarea de acasă, de părinţi
(de regulă, la cabinetul medical şcolar, alte cunoştinţe despre DZ tip 1
nu există) şi asistă când copilul îşi ia gustarea.
• Dacă şcolarul este mare, îşi poartă singur de grijă, cu condiţia
să i se amenajeze un loc, unde să se retragă (în majoritatea şcolilor nu
există aşa ceva).

161
Trebuie spus c5, in condiliile existenlei unor insuline atdt de
variate, folosite in numeroase tipuri de scheme, medicul gi pdrintele
pot gdsi o solulie, astfel incdt injectia de insulind sd nu trebuiasc[ si
fie fEcut5 Ia gcoald, principala grljd r[mdndnd prevenirea hipo-
glicemiilor.

t52
DIABETUL ZAHARAT TIP î, SARCINA,
CONTRACEPTIA 9

301. Se pot căsători şi pot avea copii, tinerii cu diabet


zaharat tip 1?
Desigur, atât tânărul, cât şi tânăra cu DZ tip 1 se pot căsători.
Intr-un cuplu, este indicat ca doar unul din soţi să fie diabetic, pentru
ca riscul de a avea copii cu această boală să fie mai mic. Este
obligatoriu ca viitorul soţ sau viitoarea soţie a unui pacient cu DZ tip 1
să ştie de existenţa bolii şi să se informeze ce înseamnă ea pentru viaţa
unei familii.
Tinerilor diabetici (femei şi bărbaţi) le este permis să aibă
copii. înainte de a lua aceasta hotărâre, diabeticul (femeie sau bărbat)
trebuie să ştie că există un risc mult mai mare (de 20-25 de ori faţă de
copiii unor nediabetici) ca urmaşii lor să se îmbolnăvească de DZ
tip 1, predispoziţia putând fi transmisă atât de mamă (3% dintre copiii
mamelor cu DZ tip 1 devin diabetici), dar mai ales de tată (6% dintre
copiii lor pot face boala). Dar această eventualitate nu trebuie să
înspăimânte într-atât, încât să se renunţe definitiv la gândul de a avea
copii, mai ales că există şanse mai mari ca un diabetic să aibă copii
sănătoşi, şi nu bolnavi.
Riscul de a da naştere unui copil cu DZ tip 1 există şi în fami­
liile obişnuite, neputându-se şti la cine şi când apare boala. Practic,
90% dintre pacienţii cu DZ tip 1 nu au rude de gradul întâi cu această
boală.

302. Câţi copii poate naşte o tânără cu diabet zaharat tip 1


şi când?
Nimeni nu poate opri o tânără femeie cu DZ tip 1 să aibă câţi
copii doreşte, însă cel mai bine este să nască unul, maximum doi
copii. Ea este liberă să decidă, dar trebuie să o facă în deplină cunoş-

163
tinla de catzd.. Dacd s-a hotdrdt, este preferabil sd incerce la o vdrstd
potrivitS, adicd intre 20 gi 30 de ani. Este de dorit ca vechimeaDZ tip
1 sd fie sub 10 ani qi sd nu existe nici o complica{ie. Cu cdt vArsta
pacientei se apropie sau trece de 30 de ani, cu atdt gansele de a avea
copii se reduc, iar posibilele efecte nedorite asupra sdnatdlii mamei
sunt mai probabile. Desigur, sarcina nu se indicd nici la o vdrstS prea
timpurie (sub 20 de ani), cind organismul nu este pregdtit pentru o
asemenea incercare.

303. Care sunt riscurile gravidei cu diabet zaharat tip I 9i


ale copiilor acesteia?
Dacd pacienta nu prezintd complicatii, iar mdsurile luate inainte
gi in cursul sarcinii sunt corecte, atunci existd cele mai mari qanse ca
sarcina sd se termine cu bine, atdt pentru copil c6t gi pentru mamd.
Dacd insd s-a pornit in mod greqit la acest drum greu, mai ales in
prezetta complicaliilor, este posibil ca starea sandtafii viitoarei mame
sd se inrdutdleascd.
Moartea fdtului in uter, malformatiile (anomaliile) congenitale
gi nagtere4 unor copii mari, cu greutate peste 4000 g, uneori, peste
5000 g (macrosomie fetalS), sau, din contrd, nagterea unor copii cu
greutate sub limitele normale sunt riscurile principale pentru copiii
unei mame cuDZ tip 1. Fe{ij cu macrosomie nu pot fi ndscuti pe cale
naturald, ci prin cezariand. In plus, ei sunt sensibiii, fragili, ceea ce
obliga la ingrrjiri speciale, dupd ce au fost ndscuti. Probleme pot pune
gi copiii cu gieutate prea mica la naqtere. in conclurie, aceste com-
plicalii ale nou-nlscutului din mamS diabeticd fac ca aceqtia sd aibd
risc crescut de moarte, atdt ?n uter, cdt gi in primele zlle dupd nagtere.
Factorul cel mai important de favorizare a complicatiilor fetale este
lipsa controlului glicemic foarte bun.

304. Cum trebuie procedat inainte de sarcini?


inainte de sarcind este indicat ca femeia sd anunle medicul dia-
betolog despre intentia sa gi sd-gi planifice sarcina. CAnd s-a decis, va
lua toate mdsurile ce se irnpun, incdt, incepdnd cu 3 luni inainte de a
rdmdne gravidd, controlul diabetului s[ f,re excelent (HbAr" va fi

164
dozată lunar, în cele 3 luni de dinainte de concepţie şi va trebui să fie
sub 6,5%); dacă, din greşeală, a rămas gravidă într-o perioadă cu
control nesatisfăcător, va fi informată de medic că riscul de a naşte un
copil cu anomalii (de inimă, de sistem nervos, de oase), sau de a nu-1
naşte deloc, este mare.
De asemenea, în momentul în care a luat hotărârea de a con­
cepe un copil, pacienta va trebui să efectueze analizele de laborator
obligatorii şi pentru femeia nediabetică, în vederea excluderii unei
infecţii asimptomatice, care ar putea influenţa în mod negativ dezvol­
tarea intrauterină a fătului (infecţia HIV, toxoplasmoza, infecţii cu
virusuri hepatitice).
Imediat ce a rămas gravidă, pacienta trebuie să se adreseze şi
unui obstetrician, care să îi urmărească periodic evoluţia sarcinii,
împreună cu diabetologul.

305. Cum se procedează în cursul sarcinii?


Tratamentul DZ tip 1 în timpul sarcinii trebuie să fie cât mai
corect posibil, alegând acel regim de tratament insulinic ce asigură cel
mai bun control posibil; de regulă este necesară insulinoterapia inten­
sivă, utilizând analogi de insulină cu acţiune rapidă în asociere cu
insulină NPH sau Levemir, ori pompa de insulină.
Glicemia recomandată în sarcină este cuprinsă între 80 mg/dl
(pe nemâncate) şi 140 mg/dl (după mâncare), cu o medie la profilul
glicemic de 100-110 mg/dl, dar fără hipoglicemii, periculoase şi
pentru mamă şi pentru făt.
Necesarul de insulină creşte în sarcină, mai ales în jumătatea a
doua, şi scade, uneori foarte brusc, imediat după naştere. De aceea,
măsurarea glicemiei este necesară cât de des posibil, atât în sarcină (de
8-10 ori pe zi), cât şi imediat după naştere.
Dacă sarcina a început în condiţii ideale, se va avea grijă ca în
primele 3 luni femeia să îşi păstreze controlul glicemic foarte bun
(glicemii normale şi HbA!c sub 6,5%), deoarece organele fătului încep
să se constituie şi se definitivează în aproximativ 3 luni. în caz
contrar, riscul unor malformaţii congenitale este foarte mare.

165
Obtinerea gi mentinerea unui controi glicemic foarte bun pe
toatd perioada sarcinii contribuie gi la dezvoltarea normald a copilului
(nici gigant, nici prea mic).
De asemenea, viitoarea mamd trebuie sd fie atentd Ia starea
sanatSlii sale, in general, qi in special la aparitia unor infeclii virale
(rubeotrd, gripd, dar qi altele), pentru ci acestea, dacd survin in primele
3 luni, pot sd determine anomalii fetale. Apoi, sd aibd grijd ca in toatd
perioada sarcinii sd nu creascd in greutate mai mult de 10-12 kg (ca gi
gravida nediabetici). Este obligatoriu ca pacienta insdrcinatd sd-qi
mlsoare glicemia de mult mai multe ori decat inainte de sarcind gi sd
!in[ legatura eu diabetologul gi cu obstetricianul, la interval de 2-4
sdptdmAni, chiar dacd crede cd totui este in ordine. Aceasta, deoarece
existd riscul unor creqteri neprevdzute ale glicemiei qi al aparitiei gi
agravdrii unor complicalii ale diabetului gi ale sarcinii. Se recomandd
ca gravida si se informeze (intrebdnd medicul gi citind) cu privire la
sarcinS, in general, gi in asociere cu diabetul, in special.

306. Care este situatia sarcinii la femeia cu diabet zaharat


tip 1 in Romflnia?
Cum am mai ardtat, ingrijirea sarcinii femeii cu DT tip 1
trebuie reahzatd de o echipi compusd din diabetolog gi obstetrician cu
experientd in domeniu, cu participarea congtientd a gravidei gi a fami-
liei sale. Dacd nu existd o colaborare perfectd intre toti acegti factori,
riscul egecului este foarte mare, at6t pentru mamd cdt gi pentru copil.
Din pdcate, astdzi, in Rom6nia, de cele mai multe ori, sarcina
femeii cnDZ tip 1 nu este programatd, se produce in condilii de con-
trol glicemic nesatisfEcdtor, pacienta pundnd diabetologul in fata
faptului implinit, anunt6ndu-l cd, a rlmas gravidd. in plus, nu rareori,
obstetricienri ezitd, sd se implice in rezolvarea unor asemenea cazrtrl,
pentru cd gtiu cd o asemenea sarcind poate pune probleme dificile.

307. Cindgi pe ce cale este bine sI se produci naqterea?


De dorit este ca nagterea copilului unei tinere cu DZ tip sd I
aibd loc cdt mai aproape de sdptdmdna a 40-a de sarcind (38-40), pe
cale naturald. Dacd' existr semne de suferinjd a copilului in uter, se

166
practică cezariană. Aceeaşi indicaţie de cezariană este corectă dacă
naşterea naturală, începută deja, durează prea mult. în general, aproxi­
mativ jumătate dintre diabetice nasc pe cale naturală şi cealaltă jum ă­
tate prin cezariană, cea mai bună fiind calea care se potriveşte gravidei
respective. Este bine de ştiut că naşterea mai devreme de 38 de
săptămâni este riscantă pentru făt, riscul fiind cu atât mai mare cu cât
vârsta sarcinii este mai mică. însă nici întârzierea peste 40 de săptă­
mâni nu este de dorit. De aceea, gravida diabetică va fi supravegheată
foarte atent, începând din săptămâna a 32-a, când, eventual, va fi inter­
nată în secţia de diabetologie, unde va rămâne până în apropierea celei
de a 38-a săptămâni, după care va fi transferată la obstetrică, în
vederea naşterii.

308. Este permisă alăptarea la sân a copilului femeii cu


diabet zaharat tip 1?
Da, nu numai că alăptarea este permisă, dar este măsura care
asigură cea mai bună creştere a copilului şi, se pare, îl şi protejează de
apariţia DZ tip 1. Durata alăptării trebuie să fie mai mare de 4-5 luni.
In perioada de alăptare se creşte aportul alimentar al mamei şi se va
asigura suplimentarea cu calciu, vitamine şi fier (la indicaţia
medicului).

309. Are voie o tânără cu diabet zaharat tip 1 să folosească


măsuri anticoncepţionale?
Asemenea măsuri nu sunt numai permise, ci chiar obligatorii,
cu excepţia perioadei când se hotărăşte să aibă un copil. Pacienta cu
DZ tip 1 trebuie să ceară sfatul medicului obstetrician sau specialistu­
lui din cabinetul de planing familial şi să aleagă, în cunoştinţă de
cauză, ceea ce acesta recomandă. Mijloacele contraceptive sunt cele
cunoscute în general: prezervativele, steriletele, diafragmele şi sper-
micidele.
In ceea ce priveşte anticoncepţionalele orale pot fi utilizate şi
acestea, însă cu multă atenţie şi numai la indicaţia ginecologului sau
endocrinologului.

167
310. Cf;nd se recomandi inceperea viefii sexuale la o tanirI
cu diabet zaharat tiP 1?
viala sexuala a tinerei cu DZ tip 1 nu trebuie inceput[
devreme, lucru valabil, de altfel, pentru orice tdndr6, indiferent dacd
are sau nu aceasti boa15. Este bine ca aceasta sd se producd c6nd
organismul s-a maturizat dinpunct de vedere hormonal, cdnd cregterea
s-a terminat, adicd dupd vdrsta de 20 de ani. Atunci, maturitatea inte-
lectuali, raliunea gi emotivitatea se afld intr-o asemenea relatie, incdt
hotdr6rea inceperii vielii sexuale este mai degrabd bazatd pe senti-
mente, decdt pe curiozitate sau teribilism. Dragostea trebuie sd fie
factorul care determind o asemenea hotdrare, 9i nu alte motive.

168

'**-...."'il
PER SPE C T IV E ÎN DIABETU L Z A H A R A T T IP 1

311. Există mijloace de prevenire a diabetului zaharat tip 1?


Prevenirea DZ tip 1 înseamnă descoperirea persoanelor despre
care se ştie că au risc crescut de apariţie a bolii (în primul rând, copii
şi fraţi ai unor pacienţi cu DZ tip 1) şi luarea unor măsuri care să
împiedice declanşarea şi dezvoltarea sa. Deşi au fost încercate mai
multe metode de prevenire a DZ tip 1, nici una nu a dat rezultatele
dorite până în prezent.

312. Ce este transplantul de pancreas?


Transplantul de pancreas înseamnă înlocuirea pancreasului
bolnav, care nu mai secretă insulină, cu un pancreas ce funcţionează
normal.
Uilizarea acestui tratament este însă limitată de faptul că, după
efectuarea unui transplant de pancreas, pacientul respectiv va trebui să
urmeze tratament cu medicamente care încetinesc reacţia de respingere
de către organismul propriu a pancreasului transplantat, ceea ce com­
portă riscuri pentru pacient şi cheltuieli foarte mari, fără rezultate pe
măsură. Dar, chiar şi dacă problema efectelor nedorite ale acestor medi­
camente ar fi rezolvată, transplantul nu ar deveni o metodă de rutină în
tratamentul DZ tip 1, din lipsa donatorilor de pancreas.

313. Ce sunt transplanturile de insule pancreatice şi de


celule stem?
Transplantul de insule pancreatice constă în introducerea în
organismul pacienţilor, de dorit în ficat, prin sângele venei porte, a
unui număr foarte mare de insule ce conţin celule secretoare de insu-
5

lină. Deoarece este greu de realizat şi costisitor, nu s-a aplicat decât la


un număr cu totul restrâns de cazuri, cu rezultate nesatisfăcătoare.
Tratamentul cu celulele stem constd in modificarea genetic[ a
unor celule nediferenliate ale organismului propriu al bolnavului cu
DZ tip 1, pentru a le face sd o ia pe calea formdrii celulelor beta pan-
creatice, producitoare de insulinS. Un astfel de tratament nu pune
probleme legate de respingere, insd nu se gtie dacd gi cdnd se vor
ob{ine rezultate care sd justifice folosirea lui la om.

3L4. Ce este pancreasul artificial?


Pancreasul artificial este un apatat foarte complicat, capabil si
execute sarcinile pe care acum le indepline$te pancreasul normal,
adici sd elibereze insulina in funclie de glicemie, frtd, ca pacientul sd
aibi altceva de frcut, decdt si aprovizioneze aparatul cu insulind.
Acesta ar trebui sd mdsoare automat glicemia qi sd ,,dicteze", tot in
mod automat, doza de insulini necesarS. Ca sd poatd fi folosit, ar tre-
bui ca el sd aibl mdrimea unei pompe de insulind (cel mult), ceea ce
incd nu s-a reugit.

315. Existi cIi de aprovizionure L corpului cu insulinirfdril


injecfii?
Da,insd doar teoretice, deocamdatd. Calea inhalatorie (spray) a
fost incercatd, dar nu se poate aplica pacienlilor, din cauza riscului de
imbolndvire a pldmdnilor, iar tablete de insulind nu s-au inventat incd.

t70
„Repetiţia este mama învăţăturii. ”

E X E R C IŢ II DE AD APTARE A T R A TA M EN TU L U I,
ÎN FUNC ŢIE DE G LICEM IE
9

I. Idei folositoare

Rostul acestui ultim capitol este acela de a ajuta copiii mari,


tinerii cu DZ tip 1 şi părinţii copiilor mici să-şi verifice cunoştinţele despre
această boală, precum şi capacitatea de a lua măsurile practice potrivite,
imediate şi pe termen scurt, în funcţie de valorile de moment ale glicemiei,
dozate acasă, sau în altă parte, în afara contactului cu medicul.
Iată câteva idei folositore pentru găsirea unor soluţii cât mai
corecte, în viaţa de zi cu zi.
Mai întâi, condiţia obligatorie pentru realizarea unui control
glicemic foarte bun (HbAlc de 6,5-7%) este dozarea glicemiei (auto­
control glicemic) de cel puţin atâtea ori pe zi, câte injecţii de insulină
îşi face pacientul (adică, înainte de fiecare injecţie, plus în condiţii
speciale, cum sunt suspiciunea unei hipoglicemii, a cetozei, sau a altor
suferinţe, cu sau fără legătură cu diabetul, apărute în mod brusc). Ceea
ce înseamnă că, în tratamentul cu 4 injecţii, sunt necesare, minimum, 4
determinări ale glicemiei, iar în cel cu 3 injecţii, minimum 3; copiii şi
tinerii care încă mai urmează tratament cu 2 injecţii sunt foarte rari, în
România. Mai multe glicemii decât numărul de injecţii este bine, însă,
mai puţine, nu, fiindcă s-a dovedit că HbAlc are valori cu atât mai
aproape de cea ideală, cu cât numărul de glicemii determinate este mai
mare. Copilul, cu cât este mai mic, cu atât are nevoie de mai multe
bandelete, fiindcă nu poate să spună ce simte şi, de aceea, părinţii sunt
obligaţi să dozeze glicemia de mai multe ori pe zi.
Astăzi, nu se mai poate vorbi despre un tratament insulinic
adecvat, în absenţa autocontrolului glicemic. în lipsa lui, tratamentul
şi rezultatele se aseamănă cu cele de acum mai bine de o jumătate de
secol, cdnd dozele de insulind erau fixe, timp de sdptdmdni, ori se
bazau, ici gi colo, pe cercetarea glucozei in urin[.
ln Romdnia, autocontrolul a ,,ajuns" dupl 1990 (in lume, cu 10
ani mai devreme) gi s-a r6spdndit repede, astfel incdt, de mai bine de
10 ani, toli copiii, tinerii gi orice alt pacient tratat cu insulind, care
poate folosi un glucometru gi ainvdtat sd ia unele mdsuri de redresare
a glicemiei anormale, beneficiazd", in mod gratuit, de un asemenea
instrument. Programul Nalional de Diabet asigurd un numdr de 100 de
bandelete pe 1un5, pentru un copil ctDZ tip 1, gi numai 100, la 3 luni,
adic5 total insuficient, unui tdnlr cu acelagi tratament. De ce este insu-
ficient? Pentru c5, in Rom6nia, conform datelor oblinute de la pacien-
lii internali in Centrul Medical din Buziag, se constatd doud lucruri,
care nu se potrivesc unui cu celdlalt, degi ar trebui.
Primul este acela c5, in anul 2011, aproape toli copiii gi tinerii
cu DZ tip 1, intrenali in Centrul din Buzia$, urmeazd w tratament
intensiv cu insulind (schemd cu injec{ii multiple, sau terapie bazal-
bolus), adicd igi injecteazi insulina dimineala,la prdnz, seara, la cind
gi inainte de culcare, intre orele 22 Si 23. Ceea ce ar insemna ca toti
aceqtia si-gi determine glicemia de 4 ori pe zi, plus ori de cdte ori se
ivesc situalii ce provoaci abateri glicemice suplimentare.
Cel de al doilea: nici rnicar jumdtate dintre ei nu benefrciazd, de
autocontrol, zihic, cu 3 gi cu 4 glicemii, pe cAnd cealaltd jumdtate iqi
face acestd analizd, de doud ori, o datd sau niciodatd.
Ce este de fEcut, in fala acestei situalii nesatisfEcitoare? Mai
intAi, cei ce au posibilitdli financiare ar trebui sd-gi completeze num6-
rul de bandelete (unii tineri gi o parte dintre pdrinfii copiilor wDZ tip
1 pot face acest efort, pentru copiii 1or, cealaltdparte, ca gi majoritatea
tinerilor, nu), restul tratdndu-se cum pot, cu ce primesc, adicd" necores-
punzdtor (in parantezd, fte zis, unii ar putea sd renunte la fumat gi s[-gi
cumpere bandeletele atdt de necesare). Pacienlii din aceastd categorie
ar proceda bine dacd gi-ar pdstra o parte din putinele bandelete pentru
situalii speciale (hipoglicemii, mai ales) gi, cu cele ce le rdmdn, sd-qi
mdsoare glicemia din c6nd in cdnd, la ore diferite, prin rotatie (intr-o
zi, dimineala pe nemdncate, in alta, la 2 ore dupd masd; se va proceda
la fel c:uprdr:-zul gi cu cina).

172
După datele obţinute de la pacienţii şi părinţii copiilor internaţi
în Centrul Cristian Şerban din Buziaş, mai mult de jumătate dintre
aceştia nu au un autocontrol suficient.
Poate că mulţi se întreabă: de ce este nevoie de atâta cheltu-
»

ială şi de atâtea înţepături? Noi ne facem datoria, spunând că puţine


substanţe din sânge au o concentraţie atât de variată, de oscilantă, de
aparent capricioasă, în timp foarte scurt, cum o are glucoza. Ea nu se
modifică doar de la o lună la alta, de la o săptămână la alta, ori de la o
zi la alta, cum se întâmplă cu alte analize, ci de la oră la oră, sau chiar
la interval de câteva minute.
Este locul să spunem ceva şi despre dozarea glicemiei în tim­
pul nopţii, necesară adeseori. Dacă profilul glicemic este cercetat
săptămânal, sau măcar o dată la 2 săptămâni, glicemiile din cursul lui
sunt suficient de orientative. în practică, din cauza lipsei de bandelete,
sau din comoditate, glicemia este arareori măsurată noaptea. La capă­
tul opus se afla părinţii foarte grijulii şi temători (faţă de hipoglicemie,
în mod special), care îşi trezesc copilul în fiecare noapte, cel puţin o
dată. La fel procedează şi o anumită categorie de medici, prea temători
şi ei, deşi sunt bine intenţionaţi.
Dintre indicaţiile dozării glicemiei în timpul nopţii enumerăm
câteva:
- existenţa unor semne de hipoglicemie, ca de exemplu, transpi­
raţia abundentă;
- trezire grea şi „buimăceala” la sculare din somn;
- riscul crescut de hipoglicemie: de pildă, după creşterea dozei
de insulină de la ora 22;
- când glicemia de dinainte de culcare a avut o valoare spre
limita inferioară a normalului (sub 100 mg/dl) sau a fost scăzută (chiar
dacă au fost luate măsurile de combatere);
- stările de rău, însoţite de lipsa poftei de mâncare, de vărsături
sau de diaree;
- febra înaltă, şi multe alte situaţii neprevăzute.
Aşadar, în mod obişnuit, în lipsa unor situaţii speciale, glicemia
din timpul nopţii nu se dozează mai frecvent de 2-3 ori pe săptămână,
de regulă în jurul orei 3, adică la mijlocul nopţii, şi doar rar de două

173
ori, la 24 (l)
gi la 3-4. Mai des, nu este util, ci, din contr[, deranjant
pentru pacient gi pentru pdrinli, ca sd nu mai vorbim de consumul de
bandelete.
Dar nici chiar autocontrolul glicemic optim nu este insotit,
in mod sigur, de succes, dacd pacientul 9i familia sa (in cazul copilu-
lui) nu au invSlat gi, deci, nu gtiu cum sA procedeze, in multitudinea de
ocazii ce se pot ivi, dacd ei nu sunt suficient de ascultdtori, de grijulii,
de atenfi gi de pretenlioqi cu tot ce trebuie si facd, nu numai zi de zi, ci
chiar moment de moment. Nici un succes nu poate fi oblinut, de
nimeni, prin indiferenlI, sau chiar in ciuda indicaliilor medicale; un
foarte bun control glicemic se realizeazd cu multd voinld 9i atenlie,
fald de boald gi de propria persoand din partea pacienlilor gi, in vor-
bind de copii, a pdrin{ilor acestora.
in tratamentul DZ tip L se pot ivi lucruri aparent surprin-
ziltoare, Astfel, de multe ori, valorile glicemiei nu sunt cele agteptate
de pacient, in acel moment, ci mai mari sau mai mici, uneori chiar cu
mult. Apoi, in viata zilrricd, orice glicemie sau profil glicemic sunt
posibile; c6teodatd at6t de ,,bunel', incdt nu trebuie ,,umblat" la ttata-
ment, iar alteori, valorile glicemiei sunt atat de mari, incdt este necesar
sd se caute qi corpii eetonici in urini, at6t de valiate qi de oscilante,
inc6t pare greu, dac6 nu chiar imposibil de gSsit solu1ii. De aceea,
reamintim cdteva sfaturi, care pot fi folositoare acasf, 9i anume:
- ajustirile tratamentului pot fi fEcute numai dac[ ac]iunea
tipurilor de insulind folosite este bine cunoscutd (intervalurile de timp
necesare pAnd ce incepe glicernia sd scad6, in cdt timp dupi injectie se
ajunge la efectul maxim, qi la sfdrgitul acliunii);
- cdntfirirea alimentelor, intocmirea regimului alimentar 9i repar-
ttzareaglucidelor in cele 5, 6, sau chiar mai multe mese 9i gustdri etc.;
- deoarece intotdeauna existd solulii de ,,indreptare" a glice-
miilor, deznddqdea nu are rost, iar modificdrile tratamentului 9i, in
special, cele ale dozelor de insulind, trebuie atent gdndite, nu luate in
prea mare grabd; trebuie aplicat dictonul ,,grdbegte-te incet";
- incercarea de corectare imediatl a tuturor glicemiilor ce pre-
zintd abateri importante de la normal, dintr-o prea mare dorin!6 de
,,bine", poate sd dea renltate greqite, uneori mai rele decdt cele de

174
dinainte; zicala „prea binele este duşmanul binelui” este potrivită
într-o asemenea situaţie;
- de aceea, schimbările trebuie făcute treptat, într-un interval de
timp de câteva zile; acest mod de a interveni nu influenţează în rău
sănătatea, mai ales în cazurile care au, de mai mult timp, glicemii prea
mari; cele 2-3 zile de reajustare a tratamentului contează foarte puţin
sau nu înseamnă nimic;
- indiferent cum se simte pacientul, dacă glicemia este mai mare
de 250-300 mg/dl, de câteva ori, una după alta, se vor căuta corpii
cetonici în urina proaspătă. Unii circulă zile şi săptămâni cu cetoză,
dar, fiindcă se simt bine, nu iau măsuri;
- dacă, totuşi, pacientul are probleme, pe care nu le poate
rezolva, trebuie să apeleze la medicul specialist; uneori este nevoie de
schimbarea schemei de tratament cu insulină, sau chiar a tipului de
insulină, dar aceste modificări vor fi făcute numai de acesta, nu de
pacient ori de familia lui;
- când starea generală este modificată în rău, o singură glicemie
peste valorile menţionate obligă şi la cercetarea corpilor cetonici.
Dacă sunt prezenţi, va fi căutată cauza şi se va acţiona în consecinţă,
luând, eventual, legătura cu medicul curant;
- „săritura” peste injecţiile de insulină este interzisă, indiferent
de motiv;
- toţi pacienţii trebuie să-şi cunoască foarte bine reacţia glice­
miei lor, după modificarea (mărirea sau scăderea) dozei de insulină cu
1 u, ca şi după ce mănâncă o anumită cantitate dintr-un anumit ali­
ment, sau după un efort fizic, de o anumită intensitate şi durată. Mai
mult, este necesar ca ei să înveţe bine lucrurile practice necesare
îngrijirii cât mai corecte a propriei lor boli.
Controlul glicemic foarte bun se poate obţine numai prin
acordarea atenţiei necesare tuturor măsurilor de influenţare a gli-
cemiilor, nu numai prin ajustarea dozelor de insulină, aşa cum se
întâmplă celor mai mulţi. Acestea sunt:
-adaptarea sau ajustarea dozelor de insulină, cea mai impor­
tantă metodă, dar, cum spuneam, nu singura;
-adaptarea timpului scurs de la injecţie la masă;

175
- ajustarea alimentafiei;
-luarea in considerare a activitalii fizice (planificatS ori nepla-
nificatd);
ladaptareatratamentului la programul de qcoala sau de muncS;
- alte evenimente, prevdzvte Sau neprevdzute, ce pot interveni
in
fiecare zi, fiindcd, viala nimdnui, copil sau adult, nu curge lin, ci este
plind de tot felul de surprize, pldcute ori nepldcute'
^ ir, final, trebuis sd spunem c6, adesea, chiar daci se folosesc,
in modul ideal, toate cunogtinlele, mijloacele 9i mdsurile actuale, nor-
mahzarea glicemiei pentru toatd viala, zi de zi, ru este simplu de
realizat. Dar, de cele mai multe ori, nici imposibil nu este' Uneori,
valorile din cursul unei zile sunt atAt de variate, de ,,ciudate" 9i de greu
de explicat, incdt nici medicului specialist, oricflt de priceput ar fi, nu
ii este uqor de gdsit acele mdsuri de corectare, care s5 ducd la imbun6-
t[firea glicemiilor. De aceeartrebuie aclionat gdndit, in temeiul cuno$-
tinletor, cu chibzuinfi, qi nu la int6mplare, la nimereald, bazat pe
^
,,inspiratie", cum, din pdcate, se procedeazd deseori'
Pentru luarea mlsurilor ce Se impun, studierea, mai intdi, a
acestei c6r!i este obligatorie. Soluliile exerciliilor propuse de noi vor fi
divulgate la finalul prezentdii 1or, qi nu imediat sub prezentare, pentru
a 15sa, pacien{ilor qi familiilor 1or, posibilitatea de a incerca, mai intdi,
singuri, sd gdseascd soluliile cele mai bune.

Viorel $erban

176
II. Prezentarea exercitiilor
?

Viorel Şerban, Florentina Fiera, Laura Bama

„înveţi mai mult, mai repede şi mai bine,


dacă faci un lucru, cu mâna ta, o singură dată,
decât dacă îl priveşti pe altul făcându-l de 100 de ori”

înainte de a prezenta exerciţiile propuse, iată prescurtările ce


vor fi folosite:

AR = Actrapid, insulină umană cu acţiune scurtă

HR = Humulin Rapid, insulină umană cu acţiune scurtă

NR = NovoRapid, analog de insulină cu acţiune rapidă

HG = Humalog, analog de insulină cu acţiune rapidă

AP = Apidra, analog de insulină cu acţiune rapidă

LM = Levemir, analog de insulină cu acţiune prelungită

LT = Lantus, analog de insulină cu acţiune prelungită

HN = Humulin N, insulină NPH cu acţiune intermediară

177
II.1. Tablouri glicemice cu 7-9 dozilrizilnice

Exercitiul Nr. 1
T6ndr, in vdrstd de 23 de ani
Ora 7 9:30 13 15:30 t9 22 3 7

Glicemie 221 125 189 87 212 13s 229 242


(ms/dl)

Insulinl 1O NR 13 NR 1O NR 20 LM
(u)

Glucide 80 110 55 15
(s)

Exercitiul Nr. 2
Tdndr" in vdrsti de 22 de ani
,,1
Ora 7 9:30 13 15:30 19 24 3 7

Glicemie 129 245 113 69 89 110 100 98 155


(me/dl)

trnsulini 16 NR 20 NR 12 NR 22LT
(u)

Glucide 80 720 50 10
(s)

Exercitiul Nr. 3
Tdndr, in vdrstd de 20 de ani
Ora 7 9:30 l3 15:30 19 7) 24 3 7

Glicemie 247 150 100 t34 99 146 66 190 221


(ms/dl)

Insulini 14 AP IO AP 1O AP 18 LT
(u)

Glucide 70 100 80 10
(s)

t78
Exerciţiul Nr. 4
Adolescent, în vârstă de 15 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 24 3 7

Glicemie 223 150 132 148 61 143 129 121 220


(mg/dl)

Insulina 8 NR 9 NR 8 NR
(u) 8 LM

Glucide 50 90 80
(g)

Exerciţiul Nr. 5
Adolescent, în vârstă de 14 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 24 3 7

Glicemie 149 116 128 89 261 104 140 193 134


(mg/dl)

Insulina 12 AR 11 AR 12 AR 10 LM
(u)

Glucide 65 25 85 25 70 25
. (g)

Exerciţiul Nr. 6
*

Copil, în vârstă de 12 ani şi jumătate


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 24 3 7

Glicemie 122 108 228 100 115 130 121 99 105


(mg/dl)

Insulina 12 AR 10 AR 8 AR 17 LM
<»)

Glucide 50 25 75 25 50 25
(g)

179
Exercifiul Nr.7
Copil, in vdrstl de 12 ani, cu orar de $coa16:,1 1-16
10 13:30 16 19:30 22 7
Ora 7

Glicemie 147 136 131 151 69 144 t52


(me/dl)

InsulinI 1O NR 1O AR 7NR 6NR 16 LT


(u)

40 75 20 50 40 20
Glucide
(s)

Exerci{iul Nr. 8
rnvvdrstd de 8 afi
Conil.l. in
9:30 L3 15:30 19 22 24 3 7
Ora 7

Glicemie L54 122 109 54 r43 134 t43 200 160


(ms/dl)

Insulini 6HR 5,5 HR 3,5 HR 7LT


(u)

Glucide 35 20 55 20 35 20
(s)

Exercitiul Nr. 9
Copil. in vArstd de 5 ani
9:30 15:30 19 22 24 3 7
Ora 7 13

Glicemie 154 149 180 168 246 154 r43 ttz 140
(ms/dl)

Insulini 5AR 5AR 4AR 4LM


(u)

Glucide 40 20 50 20 40 20
(s)

180
II.2. Tablouri glicemice cu 4 şi 5 dozări zilnice

Exerciţiul Nr. 10
9

Tânăr, în vârstă de 19 ani


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 127 60 132 310 136


(mg/dl)

Insulină 20 NR 11 NR 14 NR 24 LT
(u)

Glucide 80 120 100 20


............ (g)

Exerciţiul Nr. 11
9

Tânăr, în vârstă de 18 ani


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7
Glicemie 301 242 147 70 319
(mg/dl)

Insulina 20 HG 17 HG 19 HG 25 LT
(u)

Glucide 80 90 80 20
(g)

Exerciţiul Nr. 12
»

Adolescent, în vârstă de 17 ani şi jumătate


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22

Glicemie 198 145 214 150


(mg/dl)

Insulină 18 AR 18 AR 16 AR 16 LM
(u) 18 LM

Glucide 60 20 90 20 60 20
(g)

181
, Exerci{iul Nr. 13
' Adolescent, in vdrstd de 17 de ani
Ora 7 9:30 13 15:30 t9 22 7

Glicemie 21.4 186 173 136 201


(me/dl)

Insulini I6 AR 12 AR I2 AR I6 LT
(u)

Glucide 50 25 75 25 50 25
(s)

Exercitiul Nr. 14
Adolescent, in vdrstd de 16 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 l9 22 7

Glicemie 128 230 260 t32 t4l


(me/dl)

Insulini 14 NR IO NR IO NR I4 LM
(u)

Glucide 70 110 70 20
(e)

Exercitiul Nr. 15
Adolescent, in virstd de 14 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 t9 )) 7

Glicemie 109 240 113 314 156


(ms/dl)

Insulini 16 NR 1O NR 8NR 12LM


(u)

Glucide 80 100 80 20
(s)

t82
Exerciţiul Nr. 16
umătate
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 275 285 133 62 268


(mg/dl)

Insulina 7 HG 8 HG 6 HG 8 LT
(u)

Glucide 70 100 70 10
. (g) .

Exerciţiul Nr. 17
Copil, în vârstă de 13 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 160 61 221 129 185


(mg/dl)

Insulina 14 HG 10 HG 12 HG 12 HN
(u) 12 HN

Glucide 60 90 60 20
______ (g)_. .

Exerciţiul Nr. 18
Copil, în vârstă de 9 ani şi jumătate
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 221 280 100 128 334


(mg/dl)

Insulină 8AR 15 A R 8AR 18 L M


(u)

Glucide 50 25 75 25 50 25
. . (g).

183
Exercitiul Nr. 19
il. in vdrstd de 9 ant
Ora 7 9:30 13 l5:30 19 )) 7

Glicemie 60 131 291 r55 200


(me/dl)

Insulinl 1O HR I2 HR 8HR IO LT
(u)

Glucide 50 25 75 25 50 25
(s)

Exercitiul Nr. 20
il, in vdrstd, de 7 anr
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 132 58 220 t54 140


(ms/dl)

Insulini 6AR 6AR 4AR 4LI0/4


(u) 6LM

Glucide 40 20 60 20 40 20
(s)

Exercitiul Nr. 2L
Cooil., in v6rstd de 5 anl
Ora 7 9:30 13 l5:30 19 22 7

Glicemie 140 63 139 320 250


(ms/dl)

Insulini 6AR 6,5 AR 4,5 AR 6LM


(u)

Glucide 40 20 60 20 40 20
(s)
Exerciţiul Nr. 22
Copil, în vârstă de 4 ani
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22

Glicemie 88 68 210 170


(mg/dl)

Insulina 3,5 HR 4,5 HR 3,5 HR 4 HN


(u) 2 HN

Glucide 35 45 90 15 40 20
(g)

Exerciţiul Nr. 23

Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 129 250 115 358 301


(mg/dl)

Insulină 3,5 AR 4 AR 2,5 AR 4 LM


(u)

Glucide 35 15 45 15 35 15
........ (g) _ .

Exerciţiul Nr. 24
»

Copil, în vârstă de 2 ani şi jumătate


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22 7

Glicemie 254 200 115 329 270 '


(mg/dl)

Insulină 2,5 AR 3 AR 2,5 AR 3 LM


(u)

Glucide 35 15 45 15 35 20
(g)

185
Exercitiul Nr. 25
Cooil. in vdrstd de2 ani
Ora 7 9:30 13 l5:30 19 ), 7

Glicemie 254 200 115 200 150


(me/dl)

Insulini 2,5 AR 3AR 2,5 AR 3LM


(u)

Glucide 30 15 40 15 30 20
(s)

186
II.3. Tablouri glicemice cu 3 dozări zilnice

Exerciţiul
9
Nr. 26
Tânăr, în vârstă de 24 de ani
Ora 7 9:30 13 15:30 19 22

Glicemie 345 213 109


(mg/dl)

Insulină 15 HG 12 HG 10 HG 20 LT
(u)

Glucide 60 100 100 20


(g)

Exerciţiul Nr. 27
»

Adolescent, în vârstă de 18 ani


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22

Glicemie 191 195 216


(mg/dl)

Insulină 12 NR 14 NR 12 NR
(«) 12 LM 14 LM

Glucide 80 120 80
(g)

Exerciţiul Nr. 28
*

Copil, în vârstă de 7 ani


Ora 7 9:30 13 15:30 19 22

Glicemie 295 233 115


(mg/dl)

Insulină 6 AR 6 AR 7 AR 7 LM
(u)

Glucide 45 20 65 20 45 20
.... (g)......

187
III. Rezolvarea exerciţiilor de adaptare

Atenţie! în încercarea de a vă adapta tratamentul, trebuie să


ţineţi seama de toate mijloacele care vă stau la dispoziţie: ajustarea
dozelor de insulină (mijloc foarte important, dar nu singurul), dieta şi
activitatea fizică.
Menţiune. Repetăm şi aici că o mulţime de tineri, aflaţi sub
tratament intensiv cu insulină, sunt lipsiţi de posibilitatea de a-şi deter­
mina atâtea glicemii, câte injecţii de insulină îşi administrează, efec­
tuând numai 3, 2 şi chiar una singură. Ei sunt obligaţi să se „descurce”
şi aşa, învăţând să-şi cunoască reacţiile glicemiilor, în diverse mo­
mente şi situaţii din zi şi din noapte, în funcţie de care vor schimba
orele de dozare, într-un fel de rotaţie. Mult prea mulţi, încă, dintre
aceştia, nu-şi măsoară deloc glicemia, zile la rând, tratându-se ca în
urmă cu multe zeci de ani, ceea ce este cu totul inacceptabil.

Exerciţiul Nr. 1
t

Este un model de profil glicemic nesatisfăcător (foarte frecvent


întâlnit la adolescenţi şi tineri), cu o medie glicemică de 170 mg/dl,
ceea ce corespunde unei HbAjc de aproximativ 8,2%. Se constată că
valorile cele mai bune se găsesc după mesele principale, la orele 9:30,
15:30 şi 22. In rest, glicemii crescute, ziua şi noaptea.
In consecinţă, în ziua de profil, se poate permite o cantitate de
VO-15g de glucide la ora 15:30. în ziua următoare, dacă glicemiile se
menţin în jurul valorilor din profil, dozele de NR de la orele 7 şi 19 nu
trebuie crescute, pe când cea de la prânz va fi scăzută cu 1-2 u.
în ceea ce priveşte LM, va fi mărită doza de la ora 22, la înce­
put cu 2 u, iar apoi se va proceda în funcţie de glicemiile de noapte, ce
trebuie măsurate timp de câteva zile, până la stabilizarea lor la valorile
la care nu există risc de hipoglicemie (între 120 şi 150 mg/dl). în
funcţie de glicemiile de la orele 9:30 şi 22, se pot scădea (sau nu)
dozele de NR de la 7 şi 19.
O altă soluţie ar putea fi înlocuirea NR cu AR, care acţionează
până la prânz, ceea ce ar influenţa glicemiile de dinaintea meselor
principale.

189
Exerciliul Nr. 2
in acest profil existd doud aspecte, ce trebuie combdtute:
hiperg{cemia de la ora 9:30 gi hipoglicemia ugoarS de la ora 15:30.
in legituri cu hipoglicemia, dac[ in ziua de dinaintea profilu-
lui, glicemia de la ora 9:30 a fost acceptabili (ugor sau moderat cres-
cutd), doza de NR de la ora 7 nu va fi modificatd, deocamdat[. Dac6,
ins5, in zilele anterioare, glicemia a fost asemdndtoare celei din profil,
doza de NR de la ora 7 va fi crescutd ctt 2-3 u. Mai este posibil s[
scidem, cu aproximativ 20 g, glucidele de la micul dejun, cantitate ce
va fi repartizatd la celelalte mese (in special la ora 22), fiindcd glice-
miile de dinaintea acestora sunt normale, existAnd un oarecare risc de
hipoglicemie in cursul noPfii.
Hipoglicemia de la orele 15:30 este rezultatul dozei de NR de
la ora 13, deoarece cantitatea de glucide de la prdnz a fost consistentd.
Dac6, in zilele anterioare profilului, glicemia la ora 15:30 a fost
normal6, doza de NR de la ora 13 nu va f,r modificatS. Pentru corecta-
rea hipoglicemiei, dacd sunt prezente 9i simptome caracteristice,
pacientul va manca 10-15 g de glucide cu absorblie rapidi (zahdt,
ghtcoza, suc cu zahdr) gi 20 g de glucide cu absorblie 1ent6 (p6ine,
fructe etc.). Dacd nu existd simptome, se indicd numai 20-25 g glucide
,,lente". in continuare, se ya avea in vedere evttarea eforului fizic,
intre orele 10 gi 13, f6r5 m[suri preventive (supliment cu 10-20 g de
glucide).
Daci qi in zilele precedente pacientul a prezentat hipoglicemie
la ora 15:30, dozade NR de la orele 13 va fi diminuati cu 1-3 u de
insulind.

Exerciliul Nr. 3
La acest pacient meritl si fie evidenliate doui aspecte: hipo-
glicemie la ora 24 9i hiperglicemie la orele 3 9i 7. Cum trebuie
procedat?
Mai int6i, vor fi cdutate cavzele hipoglicemiei din cursul
noplii, care pot fi dou6: dozaprea mare de LT injectatd la ora 22, sau'
cantitatea prea micd de glucide, mtncate la aceeagi or5. Deci, va tre-
bui sd se recurgS, fie la reducerea dozei de LT, cu 2-3 u, fie la

190
creşterea glucidelor (la 20-25 g), la ora 22 (aceasta, mai ales dacă
pacientul a depus un efort fizic, în după-amiaza sau în seara pre­
cedente).
Hiperglicemiile de dimineaţă se pot explica tot în două feluri, şi
anume: fie efect Somogyi, indus de hipoglicemia de la ora 24, fie o
cantitate prea mare de glucide, mâncată pentru corectarea acestei hipo-
glicemii. Dacă se exclude varianta din urmă, atunci se va recurge la
măsurile menţionate mai sus.

Exerciţiul Nr. 4
Se observă că, pe fondul unor valori glicemice bune, ziua şi
noaptea, apar: hipoglicemie uşoară la ora 19 şi hiperglicemie la ora 7,
în ambele zile.
Referitor la hipoglicemie, pacientului i se serveşte, imediat,
numai cina, sau, mai întâi, i se poate da (deci, nu obligatoriu) o canti­
tate de 10 g de zahăr şi apoi cina. După cină (nu înainte!) se va injecta
NR, în aceeaşi doză, ori redusă NR cu 1 u. Dacă hipoglicemia de la
ora 19 a fost prezentă şi în zilele anterioare, la ora 16 se poate intro­
duce o gustare de 10-15 g de glucide, deşi tratamentul cu NR (un
analog cu acţiune rapidă şi durata de numai 4-5 ore) nu obligă, de
regulă, la luarea gustării.
/V

In ceea ce priveşte hiperglicemia, ori este vorba despre un feno­


men „dawn” („de zori”, citeşte în carte!), ori putem să credem că LM,
injectat la ora 19, nu „acoperă”, la acest pacient, toată noaptea, ci
numai aproximativ 10 ore. In ambele situaţii, pentru corectarea hiper-
glicemiei, se indică deplasarea injecţiei de LM la ora 22. Mărirea
dozei ar creşte riscul de hipoglicemie în timpul nopţii şi, de aceea, nu
este indicată.

Exerciţiul Nr. 5
f

Astăzi, se constată hiperglicemie la orele 19 şi 3.


Dacă, în zilele de dinainte, glicemia a avut valorile dorite,
putem să nu modificăm nimic. Dacă şi mâine valoarea de la ora 19 se
menţine mult crescută, mâine se pot lua una sau mai multe dintre
următoarele măsuri:

191
1) se cregte intervalul de la injeclia de insulind p0nd la masd, la
45 de minute;
2) se scade cantitatea de glucide, la 60 g;
3) se poate mdri doza de AR, la ora 19, cu cel mult 1 u (o
cregtere cu mai mult mdregte riscul de hipoglicemie inainte de ora22);
4) la ora 22 se ia un supliment de 20 g de glucide, dacd glice-
mia de la aceastd ord este asemdnitoare. Poimdine se poate renunta la
gustarea de dupd-amiazd., iar, la ora 19, se va proceda in funclie de
glicemie.
in vederea corectdrii hiperglicemiei de la ora 3, dacdse men{ine
gi in noplile urmdtoare, se poate mdri doza de LM, cu prudenld (din
unitate in unitate).

Exerciyiul Nr. 6
Profilul glicemic efectuat relevd o glicemie mdritd la ora 13,
cregtere la care contribuie doza de AR de la ora 7 gi gustarea de la ora
10. in ceea ce privegte hipoglicemia, dacd in zilele precedente, glice-
mia de ora 13 a fost normal6, doza de AR de dimineald gi gustarea ce
urmeazd nu vor fi modificate, insd, in caztlJ in care gi cu l-2 zlle
inainte a existat hiperglicemie la ora 13, se va incepe cu scdderea cu
10 g a cantitdfii de glucide de la ora 10, iar apoi, dacd glicemia nu se
reduce, gustarea se elimini (cele 25 g de glucide vor fr repartizate la
una dintre mesele principale). De recomandat este ca doza de insulind
de la ora 7 sd nu fie mdritd, intrucdt, pe fondul glicemiei normale de la
9:30, ar putea apdrea hipoglicemie in jurul orei 10. in schimb, se va
mdri intervalul de la injeclia respectivd,pdnd,la masd, la 40 de minute.
Dacd, in zilele urmdtoare, hiperglicemia de la prdnz se va mentine, cu
toate ca s-a renuntat la gustare,la ora 7 se poate introduce o dozd micd
de LM (6 u, de exemplu), fiind urmdrite mai atent starea copilului gi
glicemiile de la orele 15 gi 19, intruc6t existd risc mai mare de hipo-
glicemie (avdnd in vedere cd glicemia de la ora l5:30 era nornale). O
atitudine prudentd este reducerea dozei de LM de la ora 22, cu l-2l,
pentru prevenirea unor eventuale hipoglicemii in timpul noplii.

t92
Exerciţiul Nr. 7
Principala particularitate a acestui caz este programul de şcoală,
în faţa căruia trebuie modificate mai multe aspecte ale tratamentului,
şi anume: asocierea a două tipuri de insulină prandială (NR şi AR),
schimbarea orelor de injectare a insulinei, precum şi a celor de masă.
Controlul glicemic, în acea zi, a fost bun (medie de 134 mg/dl, ceea ce
corespunde la o valoare a HbAic de 7%). în intervalul de timp cuprins
între 18 şi 18:30, copilul a ieşit la joacă, ceea ce poate explica hipo-
glicemia uşoară de la ora 19:30.
Din cauză că, la 10:30, trebuie să plece spre şcoală, unde este de
preferat să nu-şi facă o injecţie de NR (durata de acţiune de 4 ore),
acesta este înlocuit cu insulină AR, care are o durată de acţiune de
6-8 ore, acoperind toată perioada în care copilul se află la program. Masa
principală se mută în intervalul 10-10:30 şi va fi introdusă o gustare în
pauza mare. După întoarcerea de la şcoală, se intră în programul normal,
din toate punctele de vedere (insulină NR, joacă, poate şi unele teme,
restul rămânând pentru dimineaţa următoare). Hipoglicemia de la ora 19
se combate cu 10 g de zahăr (neobligatoriu) şi cina, ori numai cu cina,
după care se injectează NR, scăzându-i doza cu 1 u.

Exerciţiul Nr. 8
In acest caz se observă o hipoglicemie, la ora 16, şi un puseu de
hiperglicemie, la ora 3.
Prima măsură este corectarea imediată a hipoglicemiei, dându-i
copilului să bea un pahar de apă, în care s-a dizolvat o cantitate de
10-15 g de zahăr sau de glucoză şi, imediat, gustarea planificată, cu
glucide ce se absorb mai lent. Copilul va fi supravegheat atent, în
următoarele minute, pentru a vedea dacă măsurile luate sunt suficiente
sau nu.
Dacă tendinţa de hipoglicemie a fost prezentă şi în zilele ante­
rioare, mâine se va reduce doza de HR cu 0,5-1 u. Pe lângă aceasta,
mărirea cantităţii de glucide de la masa de prânz (cu 10 g) este o altă
măsură posibilă.
în ceea ce priveşte prevenirea glicemiei de la ora 3, dacă
aceasta se va repeta în nopţile următoare, se poate creşte doza de LT

193
de la ora 22, cu 1 u, qi se va vedea ce se intdmpli cu celelalte glicemii
de noapte (risc de hipoglicemie?).

Exerciliul Nr. 9
In acest caz se observd glicemii moderat crescute la orele 13 gi
15:30 gi o hiperglicemie accentuatd la ora 19, precum gi un profil bun,
incepdnd de la ora 22 pdnd dimineata.
In ceea ce privegte hiperglicemia de la prdnz, avdnd in vedere
v6rsta copilului, se vor cduta eventuale abateri de la dietd, dupd ora 10
qi dupd ora 16, cunoscute sau necunoscute de familie.in cazul in care
ele nu exist6, cantitatea de glucide fiind cea permis6, se poate cregte
dozade ARdelamasa deprdru cu0,5ugiceadelaora 19cu 1u.
Dacd aceste hiperglicemii se repetd, cel putin doud zile la rAnd, putem
sd actiondm profilactic in doud directii. Se poate reduce, doar pentru
cdteva zlle, aportul de glucide la cele dou5 gustdri, de la ora 10,
respectiv 16, sau se poate introduce o doza de 2 u LM la ora 7. Nu se
recomandi cregterea dozei de LM la ora 22, cdci astfel creste riscul de
hipoglicemie in timpul noplii. Mai mult, in funcfie de glicemiile din
noplile ce urmeazd, ar ft posibil sd fie nevoie de reducerea dozei de
LM de la ora 22 (w I u, sau chiar cu 2 u), din cavza celor 2 rt LM,
nou-introduse la oru7.

Exerciyiul Nr. 10
In aceastd zi se observd o hipoglicemie Ia ora 13 gi o glicemie
mult mdritd la ora 22, dar cu stare generald bun6.
Ce explicalii ar putea avea hipoglicemia de la prdr.z? Trei
c,aLLZe pot fi bdnuite, gi anume: prima, o dozd prea mare de NR dimi-
neata, in condiliile unei glicemii aproape normale; cea de a doua,
faptul cd, timp de 6 ore, pacientul nu a mdncat nimic; in fine, s-ar mai
putea adiuga gi un eventual efort fizic neplanificat, depus in acest
interval. Cum trebuie procedat? De indatd ce a aflat valoarea glice-
miei, pacientul trebuie sI mlndnce 10-15 g de glucide cu absorbtie
rapidd (10 g de zahdr, suc cu zahdr sau glucozd) Si, imediat dupa
aeeea, masa de prdru. Injeclia de NR va fi ficutd dupd m6ncare, in
aceeagi dozd,, sau cu 1 u mai micd. Mdine este indicatd mdsurarea

194
glicemiei la ora 9:30 şi, dacă valoarea ei este normală, ori scăzută, se
administrează o gustare (20 g de glucide), iar poimâine se va scădea
doza de NR de la ora 7, mai întâi cu 1-2 u. Nu este exclus ca şi doza
de LT să fie prea mare, căci şi de ea depind toate glicemiile de după
injectarea lui (127, 60 şi 132 mg/dl), a căror medie este ceva mai
ridicată de 100 mg/dl; deci, dacă restul modificărilor nu vor avea
efectul dorit, se pune şi problema reducerii dozei de LT.
In ceea ce priveşte hiperglicemia de la ora 22, ea este rezultatul
acţiunii insulinei NR de la ora 19. Pentru corecţia acestei hiperglicemii
se pot lua următoarele măsuri: imediat, se poate renunţa la gustarea de
la ora 22; efectuarea unei corecţii, cu 2-4 u NR, ar putea fi o alta
măsură, dar mai prudent este să se renunţe la ea şi să se dozeze glicemia
între orele 24 şi 3, acţionând, atunci, în funcţie de rezultat (insulină sau
nici o măsură). Dacă şi în ziua următoare se menţine tendinţa la hiper-
glicemie la ora 22, se creşte doza de NR de la ora 19 cu 1-2 u şi se
micşorează cantitatea de glucide de la cină, cu 20 g.

Exerciţiul Nr. 11
y

Tabloul glicemic expus evidenţiază hiperglicemii marcate la


ora 7, în ambele zile, şi la prânz, iar la ora 22, o hipoglicemie.
Ca întotdeauna, caietul de autocontrol este foarte important,
deoarece poate să arate dacă o situaţie foarte asemănătoare celei de
astăzi a fost prezentă şi în zilele anterioare, sau nu.
Hipoglicemia de la ora 22 este, mai întâi, efectul unei doze prea
mari de HG, injectată anterior (ora 19). Ea va fi combătută imediat, în
mod foarte atent, mai ales că urmează somnul, timp în care pericolul
unei hipoglicemii severe trebuie luat în serios. Aşadar, pacientul va
mânca 10-15 g de zahăr, după care va lua gustarea planificată. în ceea
ce priveşte prevenirea ei, dacă şi ieri, valoarea de la ora 22 se află tot
în zona de hipoglicemie, iar la 19 glicemia se situa tot în jurul cifrei de
150 mg/dl, atunci se poate spune că doza de 19 HG a fost exagerată şi,
mâine, va trebui redusă cu 2 u. Dar o contribuţie poate să aibă şi LT,
care, în cele 3 ore de la injectare, a avut timp să intre în acţiune. Cum
se poate şti dacă este adevărat? Prin dozarea glicemiei în cursul nopţii,
de două ori, şi confirmarea hipoglicemiei.

195
Hiperglicemiile de la orele 7 pot avea doud mecanisme princt-
pale de producere:
- un efect Somogyi, dacd, deqi hipoglicemia de la ora 22 a fost
bine combdtt$A, ea a revenit mai tdrziu, iar pacientul nu a simlit-o 9i
nu s-a trezit, dar nici in coml n-a intrat. Aceastd situalie a fost deja
lamuritd, prin dozarea glicemiei de noapte. Singura ei casza poate fi
numai LT, doza lui urmdnd sd fie scdztttd ct2-3 t;
- o dozd insuficientd de LT, plus faptul cd, poate, hipoglicemia
de la ora 22 a fost combdtuti prea puternic, de frica uneia mai grave in
cursul nopfii. Determinarea glicemiei la ora 3 va ardta valori mari,
care.vor continua sd creascd pdnd dimineata.
Acest caz este un exemplu foarte educativ 9i ilustrativ, in ceea
ce privegte rolul extraordinar de important al dozdrii glicemiei
nocturne.
Hiperglicemia de la prdnz va fi combdtuta prin cregterea dozei
de HG de la ora 7 , cu2-3 u, mdsurd obligatorie pentru reducerea glice-
miei din acest moment. O misurare gi la ora 9:30 atatd dacd,, 9i cu c6t,
mai trebuie crescutd aceastd dozd.

Exerciliul Nr. 12
De menlionat cd pacientul aflat in zona inferioara a greutdtii
normale, care utilizeazd o schemd intensivd de insulinoterapie, i;i
dozeazdglicemia de numai 3 ori pe zi (ceea ce este pa\ial insuficient),
iar valoarea de la culcare lipseqte. Este necesar s5 se mai mentiorLeze
gi cd hipoglicemiile nu apar aproape niciodatd nici pe glucometru, nici
ca simptome, ceea ce presupune c6, in majoritatea timpului, glicemiile
sunt crescute, iar contiolul glicemic este nesatisf6citor. in restul zilei,
nu existd informalii.
Se constatd, cd, astdz| doud dintre cele trei glicemri, dozate
inainte de mese, sunt mult crescute. Ce este de fdcut? in primul rdnd,
in vederea prevenirii hipoglicemiilor din cursul nop{ii, pacientul este
sfdtuit s5-qi schimbe (roteasci) momentele de determinare a glicemiei,
astfel incit, de cele mai multe ori, sd cunoascd glicemia de la ota 22,
in vederea prevenirii hipoglicemiilor din cursul noplii. Tot in legdturd
cu dozarea glicemiei, uneori este util ca aceasta sd aibd loc ai la

t96
2-3 ore după mese. în al doilea rând, să solicite dozarea HbAic, pentru
a stabili, mai exact, cât de nesatisfăcător este controlul glicemic. Dacă
este crescută, după cum e de aşteptat, între 8 şi 9%, se confirmă bănu­
iala unui control rău şi se poate trece la mărirea dozelor de insulină.
Cum se procedează? Regula principală este prudenţa: de exemplu,
pentru AR, în cazul acesta, cu 1-2 u, la orele 7 şi 19, şi cu 1 u la prânz.
La fel se va proceda şi cu LM. Cât de des se poate creşte doza?
Insulina AR de la aceeaşi oră, de cel mult 3 ori pe săptămână, iar LM,
de 2 ori pe săptămână. Cu ce fel de insulină este bine să înceapă creş­
terea dozelor? Nu există o regulă valabilă în toate cazurile, astfel încât
se poate recurge atât la modificarea AR, cât şi la cea a LM. în acest
caz, în care glicemiile nu depăşesc 250 mg/dl, se începe cu mărirea
dozei de LM de dimineaţă, cu 2 u, şi se va continua, de mâine, sau de
poimâine, procedând la fel, cu cea de la ora 22. Cele două injecţii
acoperind 24 de ore, se va putea obţine o anumită ameliorare a glice-
miilor, cu condiţia să nu apară hipoglicemiile. Dacă, totuşi, glicemiile
se menţin mari, se vor creşte şi dozele de AR, prudent, aşa cum am
arătat. Ce mai poate face pacientul? Acesta trebuie să fie atent, ca de
altfel toţi diabeticii, la reacţia organismului său, în special a glicemiei,
în diferite situaţii, mai ales la efort, pentru evitarea hipoglicemiilor, ca
şi la ingerarea unor cantităţi diferite de glucide. în plus, să respecte
orarul meselor şi cantitatea de glucide de la fiecare masă. Mai este
folositor ca o dată pe lună să-şi facă un profil glicemic, iar de câteva
ori (2-4) pe an să-şi determine HbAlc.

Exerciţiul Nr. 13
In acest caz, se observă valori glicemice moderat crescute la
toate orele, cu excepţia celei de la ora 22. în ziua profilului nu este
necesară nici o măsură suplimentară, dar mâine se indică dozarea
glicemiei, la orele 9:30 şi 15:30. Dacă situaţia de la cele trei mese
principale şi de la ora 22 se menţine în jurul valorilor din ziua
precedentă, iar glicemiile de la orele 9:30 şi 15:30 sunt, de asemenea,
crescute, se va mări doza de LT de la ora 22, cu 2 u, ca şi cea de AR
de la ora 7, iar gustările vor fi reduse la 15 g. Dacă, însă, la 9:30 şi
15:30, glicemiile se situează sub 80-100 mg/dl, dozele de AR de

197
dimineald qi de la prdnz vor fi micgorate cu l-2 u, gustdrile nu vor fi
modificate, ori, eventual, vor fi addugate l0-20 g de glucide la masa
de prdnz.

Exerciliul Nr. 14
Astdzi observ[m valori glicemice crescute la ora 13 9i la ora
19, 9i acceptabile la orele 7 9i22.
Hiperglicemia de la ora 13 este combdtutd prin mdrirea dozei
de NR de la prdnz, ct 2 u, qi prin reducerea cantit[1ii de glucide, cu
10-20 g. Mdine, este necesard dozarea glicemiei la ora 9:30. Dacd
aceasta este crescutd, se va mdri dozade NR, la 15-16 u (depinde de
valoarea glicemiei) , dar, in cazul in care glicemia se dovedeqte nor-
mald, inseamnd cd NR de dimineald este suficient. In situa{ia in care,
laprdnz, tendinla de hiperglicemie se menfine, timp de cdteva zlle,la
r6nd, probabil cd ac{iunea LM de la ora 22 s-a ep:uizat. Ca atare, mai
intAi, se cregte doza acesteia cu cdte 2 u, la interval de 3 zlle, pdnd ce
glicemia se imbundt5leqte. Dacd, totugi, ea rdmdne mare, dar doza de
LM nu mai poate fi sporitd, din catza riscului de hipoglicemie din
cursul nopfii, se va introduce o a doua dozd de LM, la ora 7 , pentru a
acoperi necesarul de insulind,pdnd seara.
Hiperglicemia de la ora 19 este tratatd prin cregterea dozei de
NR, cu prudenld (1-2 u) (risc de hipoglicemie in timpul nopfii) 9i se
reduc glucidele de la cind, cu 10-15 g, urmdnd si fie fi mutate la ora
22.Miinq se va doza glicemia la ora l5:30; dacd aceasta este in limite
normale, iar valorile glicemice crescute persisti, cu atdt mai mult este
necesard cea de-a doua injeclie de LM, diminea\a,la ora7.

Exerciliul Nr. 15
Se eviden,tiazd hiperglicemie, Ta orele 13 qi 24. La aceasta din
urm5, ar fi indicat sd se cerceteze existenfa corpilor cetonici, in urina
proaspdtd, gi, dacd sunt prezenti, se va indica o dietl potrivitl stdrii de
cetozd,.
Hiperglicemia de la ora 13 poate fi provocatd, de doza prea
rnicd de LM de la ora 7, cd,ci NR nu intrd in discutie, acliunea sa
sfhrgindu-se mai repede. ca atare, vom mdri aceast5 doza cu 2 u, mai

198
întâi. Trebuie verificat dacă pacientul nu a mai mâncat ceva în cursul
dimineţii, ceea ce este foarte probabil, având în vedere că s-ar fi putut
să i se facă foame, fiindcă nu a beneficiat de gustare. Pentru micşo­
rarea acestei glicemii de 240 mg/dl, se creşte doza de NR cu 2 u şi se
aşteaptă 20 de minute până la masă.
La ora 22, glicemia foarte ridicată poate fi cauzată atât de doza
insuficientă de NR, injectată la ora 19, cât şi de cantitatea prea mare
de glucide de la cină. Ce măsuri trebuie luate? în primul rând, se
renunţă la gustarea de la ora 22. Fiind prima seară cu o glicemie atât
de mare, nu se va recurge la o sporire a LM, şi nici la o doză supli­
mentară de NR, deşi, dacă s-ar da, nu ar fi o greşeală, căci, oricum, se
impune dozarea glicemiei la ora 3, pentru a judeca dacă mâine, la ora
22, doza de LM trebuie crescută sau nu.

Exerciţiul Nr. 16
f
/V

In această zi se observă valori glicemice crescute la orele 7, 13


şi 7 (următoarea zi), precum şi o hipoglicemie la ora 22. Măcar la una
dintre hiperglicemii ar fi bine să se caute şi corpii cetonici în urina
proaspătă.
Hipoglicemia de la ora 22 trebuie tratată imediat, prin adminis­
trarea unei cantităţi de 10 g de glucide cu absorbţie rapidă (zahăr sau
suc cu zahăr), urmată de servirea gustării de la această oră, care va fi
de 20-25 g de glucide cu absorbţie lentă. în ziua următoare, este indi­
cată măsurarea glicemiei în cursul nopţii (între 24 şi 3). Dacă, în zilele
precedente, tendinţa la hipoglicemie a fost prezentă, poate fi vorba
despre un efect Somogyi, caz în care se vor reduce dozele de insulină
LT, de la ora 22, cu 2 u, şi de HG, de la ora 19, cu 1-2 u. Dacă, în
schimb, glicemia din cursul nopţii nu se înscrie în zona de hipogli­
cemie (situaţie mai probabilă, având în vedere valorile glicemice mari
de la prânz), atunci doza de insulină LT poate fi crescută cu 2 u, iar
glicemia de noapte va fi urmărită încă 1-2 zile, pentru surprinderea
unei eventuale hipoglicemii induse de mărirea dozei de LT.
Pentru corecţia de moment a hiperglicemiei de la ora 7, se
creşte intervalul de timp dintre injecţia de insulină şi masă la 30-40 de

199
minute, gi se cregte (compensator) doza de HG, cu I-2 q urmatd de
mdsurarea glicemiei de la ora 9:30.
Coreclia hiperglicemiei de la ora 13 va fi efectuat[ prin cregte-
rea intervalului de timp dintre injeclie gi mas[ qi prin mdrirea dozei de
HG, cu l-2l,la care se poate addtga sc6derea cantitdlii de glucide, la
80 g, de pildd. in ziua urmdtoare este indicat si se dozeze glicemia la
ora 09:30. Dacd aceastd glicemie este in limite normale, iar hipergli-
cemia de la ora 13 persistd, este posibil ca doza de insulind LT de
seara sd fie insuficientd, ceea ce conduce la cregterea ei prudentd.

Exerciliul Nr. 17
Problemele observate sunt hipoglicemia de la ora 13 9i hipergli-
cemiile moderate de la orele 19 gi 7 (dimineala urmdtoare).
Hipoglicemia de la ora 13 se trateazd prin administrarea unei
cantitdli de 10-15 de zahdr, dupd care se va lua prdr:r;ul, mai devreme,
gi, apoi, va fi injectatd insuline HG, reducdndu-r doza w l-2 u. tn ziua
ce vrrneazl (mdine) se indicd mdsurarea glicemiei la orele 9:30, 15:30
gi, eventual, noaptea, in intervalul 24-3. DacE pacientul nu are sufi-
ciente bandelete, sau dacd glicemiile dozate suplimentar vor fi mai
mari de 100 mgldl, dar tot cu hipoglicemie laprdru, pentru prevenirea
acesteia,'poimdine vor fi scizute dozele de HG qi de HN de la ora 7,
cu cdte l-2 u, qi se va introduce o gustare de 20-25 g de glucide, la ora
9:30.
in ceea ce privegte hiperglicemia de la ora 19, ea nici nu este o
urgenfi, gi nici nu sunt posibilitili de scddere, prin mdrirea dozei de HG
delapriru, din eauza duratei scurte de acliune a acestuia; pulinl migcare
tntre orele 18 qi 19 ar putea fi o misurd util5 (gi p15cut5, tn acelagi timp).
Dacd tendinla de hiperglicemie se mentine gi in zilele urmltoare, doza de
HG de la ora 19 va fi crescuti cu 1 u gi, eventual, va fr scdzutd doza de
HN, cu l-2 q pentru prevenirea hipoglicemiei de noapte. Atenlie la un
ugor fenomen Somogyi, posibil gi ziua, nu numai noaptea.

Exerciyiul Nr. 18
Tabloul glicemic evidentiazd hiperglicemie in 3 momente: ora
7, ora 13 gi, din nou, la ora 7 dinziuawmdtoare, cdnd vor fi eercetali

200
şi corpii cetonici în urina proaspătă. Dacă sunt prezenţi, se va indica o
dietă potrivită.
La acest copil, LM de seară, care influenţează toate glicemiile
ce urmează după injectare, nu asigură, probabil, o insulinemie bazală
eficientă timp de 24 de ore, sau măcar până la ora 13, din două
motive: durata de acţiune scurtă şi/sau doza prea mică.
Hiperglicemia de la ora 7 a zilei depinde numai de LM de la
ora 22. Deoarece a doua zi, la aceeaşi oră, situaţia este şi mai gravă,
prima măsură va fi creşterea imediată a dozei de AR cu 2 u. Noaptea
următoare, glicemia va fi măsurată de 1-2 ori, în vederea evidenţierii
unui eventual efect Somogyi. Dacă se va confirma hipoglicemia, doza
de LM se va reduce cu 2 u, iar dacă nu, se va mări, mai întâi cu 2 u,
iar apoi cu mai mult, până ce glicemia de dimineaţă va atinge valorile
dorite, cu condiţia (foarte importantă) să nu apară hipoglicemii de
noapte.
Hiperglicemia de la ora 13:00 este, în primul rând, rezultatul
acţiunii AR de dimineaţă şi mai puţin al acţiunii LM de seară (care ar
mai trebui să acţioneze încă). Dacă şi în ultimele 2-3 zile, hiperglicemia
de la ora 13 s-a repetat, se poate măsura glicemia la ora 9:30. în cazul în
care va fi găsită tot hiperglicemie, se va acţiona imediat, prin scăderea
cantităţii de glucide din gustare, cu 10-15 g, iar a doua zi prin creşterea
dozei de AR de la ora 7, cu 1-2 u. Dacă, procedând astfel, glicemia de
la ora 13 se va menţine mai mult sau mai puţin crescută, se va introduce
a doua injecţie de LM la ora 7. Dacă, la ora 9:30, pacientul prezintă
hipoglicemie, se va administra, de îndată, o cantitate de 5-10 g de
glucide cu absorbţie rapidă (zahăr, suc dulce) şi imediat gustarea. A
doua zi se va scădea doza de AR, de la ora 7, cu 1-2 u.
Atragem atenţia că, din cauza pericolului de hipoglicemie, este
indicat ca doza de insulină bazală să nu fie crescută mai des de 2 ori
pe săptămână, şi nici doza de insulină prandială de la aceeaşi oră, mai
frecvent de 3 ori pe săptămână.

Exerciţiul Nr. 19
y

Astăzi se observă o hipoglicemie, la ora 7, şi valori glicemice


crescute, la ora 19 şi a doua zi, la 7.

201
Hipoglicemia de la ora 6 ar putea fi rezultatul unei doze prea
mari de LT, injectatd ieri,la ora 22. Dar, dupd cum se vede, aceastd
bdnuial5 nu se adevereqte, din moment ce, la aceeagi o16, mdine,
glicemia este crescutd. Ce este de fdcut? Va trebui ca, in urmdtoarele
2-3 nop\i, sd se mdsoare glicemia de doud ori: in intervalul orar 24-3 Si
la ora 1.Dacd valorile gdsite se vor situa, cel pu{in doud zile la rdnd,
in zona de hipoglicemie (sub 100 mg/dl), iar dimineala glicemia va fr
tot mdrit6, va trebui scdzutd doza de LT cu l-2 u (posibil ugor efect
Somogyi). insd, ?n cazul in care, noaptea, glicemia va fi crescutS,
peste 150 mgldl, doza de LT se va cregte.
In ceea ce priveqte corectarea acestei hipoglicemii, se va
recurge imediat la administrarea unei cantitali de 10-15 g de zahir sau
de glucozd (in apa sau sub formd de suc cu zahdr), urmatd de micul
dejun (eventual, imbogd{it cu 10-15 g de glucide) qi, apoi, de injecta-
rea HR, in dozd cu 1 u mai micd decdt ieri.
Hiperglicemia de la ora 19 poate avea drept cauzd" o dozdprea
micd de insulind HR, la prdru, sau o cantitate prea mare de glucide la
gustarea de la ora 15:30. Pentru a ne l5muri, in ziuaurmdtoare se va
doza glicemia la ora 15:30 gi, dacd aceasta este crescutd, mdine se va
mdri doza de HR de la prdnz cu un num51 de unitdfi ce depinde de
valoarea glicemiei (cu aproximativ l-2 t).In situalia in care glicemia
este normald sau numai pulin crescutd, iar la ora 19, tendinla de hiper-
glicemie se menfine, se va reduce carfiitatea de glucide de la gustarea
de la ora 16 gi se va urmdri, in continuare, glicemia, cdt mai frecvent
posibil.

Exerciliul Nr. 20
Astdzi se observd o hipoglicemie la ora 13 gi valori glicemice
mult crescute la ora 19.
Pentru combaterea hipoglicemiei de la prdnz este necesard
administrarea unei cantit5li de 5-10 g de glucide cu absorbtie rapidd
(zahdr sau suc w zahdr) gi, imediat, masa de prdnz.Insulina AR va fi
injectatd dupd mdncare, cu o dozd mai micd cu 0,5 u, fald, de ziua
precedentd. Mdine, este indicatd mdsurarea glicemiei la ora 9:30. Dacd
valoarea ei va fi normalS sau ugor scdzutd,, cantitatea de glucide de la

202
gustarea ce urmează (imediat) va fi mărită cu 10-20 g, iar dacă
hipoglicemia de la prânz se va menţine şi poimâine, doza de AR de
dimineaţă va fi redusă cu 1 u. O soluţie ceva mai rapidă şi la fel de
bună ar fi şi reducerea dozei de AR chiar de mâine.
Pentru corecţia hiperglicemiei de la ora 19, se creşte intervalul
de timp dintre injecţia de AR şi masă la 30 de minute, doza rămânând
neschimbată. Se recomandă ca mâine să se dozeze glicemia de la ora
15:30. Dacă aceasta este în limite normale, iar tendinţa la hipergli-
cemie, la ora 19, se menţine, se poate reduce (cu 5-10 g de glucide)
sau chiar elimina gustarea de la ora 16.

Exerciţiul Nr. 21
In acest tabel se observă valori hiperglicemice la ora 22 şi 7,
ziua următoare, şi o hipoglicemie la ora 13. Cel puţin la ora 7 (mâine),
este indicată căutarea corpilor cetonici în urină.
Hiperglicemia de la ora 22 este efectul acţiunii insulinei AR,
injectate la ora 19. Deocamdată (acum), ceea ce se poate face, este să
se renunţe la gustarea de 20 g de glucide şi, eventual, să se mărească
doza de LM, cu 1 u. Glicemia din ziua următoare, de la 7, a rămas tot
mult crescută, ceea ce arată că o asemenea măsură a fost potrivită.
Intre orele 24 şi 3, va fi determinată glicemia, pentru aprecierea efec­
tului acestor măsuri. Dacă şi în ziua următoare (mâine), valoarea gli­
cemiei de la ora 22 se va menţine tot atât de mare, poimâine, doza de
AR de la ora 19 va fi mărită, la început cu 0,5 u.
Hipoglicemia de la prânz trebuie combătută imediat, dându-i
copilului 5-10 g de zahăr, ori de glucoză, dizolvate în apă, sau chiar
suc cu zahăr, după care va mânca prânzul, iar la sfârşit - injecţia de
AR, scăzând doza cu 0,5 u. Această hipoglicemie ar putea avea una
sau mai multe cauze: • o doză prea mare de AR, administrată dimi­
neaţa; • o cantitate insuficientă de glucide, la gustarea de la ora 9:30;
• o joacă prelungită în cursul dimineţii. De aceea este indicat ca mâine,
la 9:30, să se determine glicemia şi, în cazul în care aceasta este
scăzută, în ziua următoare se va reduce doza de AR, de la ora 7, cu
0,5-1 u.

203
Exercitjul Nr. 22
In fala unui asemenea tablou glicemic, se poate remarca o
uqoard hipoglicemie la ora 13, urmatd de hiperglicemie, la 19 5i22.
Referitor la hipoglicemia de la ora 13, imediat, se va da o
cantitate de 5-10 g de zahdr sau glucozd, drzolvate in apd, apoi prdnzul
qi, in final, HR, eventual, redus[ cu 0,5 u. Mdine, la ora 7, doza de HR
nu se va scddea, dar la ora 9:30 se va determina glicemia. Dacd
aceasta va fi normald sau mic[ (sub 100 mg/dl, de exemplu), ea va fi
corectati cu o gustare, mai bogatd (cu 5-10 g de glucide) decdt cea
obignuitS, iar poimdine, se va reduce doza de HR de la ora 7, cu 0,5 u.
Insi, in caz:ul cd este mdrrtd,, nu se va modifica nimic. Atenfie gi la
zburdSlnicia copilului, in cursul diminefii!
Glicemia de la ora 7 este efectul insulinei HN de la ora 22. Ea
are o valoare normal6, insd, dacd se repeti m6ine, ar fi de dorit o
dozare in cursul noptii, intre 3 gi 4, urmdrindu-se fie o hipoglicemie,
fie un risc crescut de hipoglicemie (in cazul in care glicemia este mai
mic[ de 100 mg/dt); in aceasti ultimi eventualitate, copilului i se vor
da 5-10 g de zahdr (in apd sau ca suc), iar daci qi in zilele ce trmeazd,
ea se va rnentine in aceeaqi zond (sub 100 mg/dl), doza de HN va fi
redusd preventiv, cu 0,5-l u HN.
Hiperglicemia de la ora 19 poate avea drept cartze fie o cantitate
prea mare de glucide, in timpul dupd-amiezei, de teama hipoglicemiei,
fie scdderea dozei de HR, mentionatd mai sus, fie amdndoud. Ea se va
corecta prin sciderea cantitd{ii de glucide de la cini (ora 19), flrd sd se
creasc6, deocamdatd (pdnd m0ine), doza de HR.

Exerciyiul Nr. 23
Se observd glicemii crescute, la orele 13 Si 22, gi la ora 7, din
ziua urmitoare (c6nd vor fi cercetati gi corpii cetonici in urina
proaspdtd).
Hiperglicemia de la ora 13 poate fi efectul dozei prea mici de
AR de la ora 7, al gustdrii prea bogate de la ora 9:30 gi, eventual, al
unei boli intercurente (o ,,r[ceal5", de exemplu), de care mama nu-gi
+
dd, incd, seama. In plus, cele 4 u LM din seara precedentd, care ar
trebui sd mai actioneze pdnd la prdru, ar fi posibil sd se fi epluizat.

204
Ce este de făcut? Ca măsura imediată, se creşte doza de AR cu
0,5-1 u şi se prelungeşte timpul dintre injecţie şi masă, la 30 de
minute, în condiţiile în care copilul are poftă de mâncare şi se alimen­
tează normal. In cazul în care copilul are semne de boală, neclare
chiar, este lăsat, mai întâi, să mănânce şi, în funcţie de cât a mâncat,
va fi apreciată doza de insulină (care poate fi mărită, nemodificată sau,
A

chiar, micşorată). In ziua următoare (mâine) trebuie măsurată glicemia


la ora 9:30. Dacă aceasta va fi crescută (de pildă, 180-200 mg/dl), se
poate reduce cantitatea de glucide de la gustare, cu 5 g, iar poimâine,
la ora 7, se va creşte doza de AR, cu 0,5-1 u.
Hiperglicemia de la ora 22 pune probleme mai serioase, mai
ales dacă este neobişnuit de mare, în comparaţie cu serile anterioare.
Este obligatorie cercetarea corpilor cetonici, cu atât mai mult dacă
sunt prezente unele semne de boală. La producerea acestei hipergli-
cemii pot contribui tot factorii menţionaţi mai sus, şi anume: o doza
insuficientă de AR injectată la ora 19 (un aport atât de mare de glucide
la această oră, încât glicemia să facă un asemenea salt, nu este proba­
bil) şi, după cum spuneam, o afecţiune intercurentă (părinţii trebuie să
fie atenţi la starea generală de sănătate). Ca măsură imediată, se poate
scădea cantitatea de glucide la ora 22, sau se renunţă la gustare,
aceasta şi în funcţie de pofta de mâncare a copilului. Este necesară
dozarea glicemiei între orele 1 şi 3, prilej cu care va fi apreciată, din
nou, starea generală a acestuia. Dacă glicemia de noapte se menţine la
fel de mare, sau chiar a mai crescut, se va recurge la o doză suplimen­
tară de AR (1-2 u). In cazul în care glicemia de la ora 22 se menţine
crescută şi în noaptea următoare, dar copilul pare sănătos, se creşte
uşor (cu 0,5-1 u ) doza de AR de la ora 19. Dacă situaţia nu se redre­
sează, se solicită consultul medicului.

Exerciţiul Nr. 24
In acest caz se constată valori hiperglicemice la orele 7 din
ambele zile, la 13 şi la 22. Hiperglicemiile de la ora 7 sunt efectul
dozei insuficiente de LM, de la ora 22. Prin urmare, această doza va fi
mărită treptat (cu 0,5 u), pentru a nu produce hipoglicemie în timpul
nopţii. Cauza hiperglicemiei de la ora 22 este, cu mare probabilitate, o

205
dozdprea micd de AR, la ora 19, la care s-a putut adduga, eventual, o
cantitate mai mare de glucide, in intervalul 19-22. Intr-o asemenea
situatie, doza de AR va fi crescutS, deocamdatd,la 3 u 9i, dacd hiper-
glicemia la ora 22 se mentine, in^zilele urmdtoare Suplimentarea va
continua, la interval de 2-3 zlle. ln fine, valoarea de 200 mgldl, la
prdru, se poate explica prin doza insuficientd de AR de la ora 7 qi prin
gustarea prea bogatd de la ora 9:30. Ca atare, AR va fi suplimentat,
mai intAi, cu 0,5 u.
Menliondm incd trei lucruri, gi anume: 1) toate aceste mSsuri nu
se iau in l-2 zile, ci prudent, sub controlul repetat al glicemiilor de la
diverse ore, in zllele ce :urmeazd 2) valorile glicemiei la copilul mic
sunt foarte oscilante, astfel incdt o stabilizare a acesteia este greu de
realizat;3) vor fi cercetali gi corpii cetonici, la orele 7 qi, daci sunt
prezenti, se vor lua mdsurile corecte.

Exerciyiul Nr. 25
Se constatd glicemii mult crescute la orele 7, 13 5i22. La aceast[
situalie contribuie, pe de o parte, doza insuficientd de LM de la ora 22
$i, pe de altd parte, doza prea mic[ de AR de dimineald (in privin{a
glicemiei delaprdnz). Ca atare, se va mdi, doza de LM de seara, cu I u
(deocamdatd) gi cea de AR de dimineafd, cu 0,5-1 u. La ora 19, se poate
reduce cantitatea de glucide, cu 5-10 g.Dacd, in zilele urmdtoare,la ora
22, vor fi constatate valori hiperglicemice (eventual, chiar peste
200 mgTdl), se va cregte" doza de AR de la ora 19, cu 0,5-l u.
In prezenla unor glicemii, la ora 22, corespunzdtoare (sub
200 mg/dl), insi cl persistenla hiperglicemiei matinale, se va mdsura
glicemia la ora 3.In cazul ci aceasta este crescutd, se poate mdri doza
de LM cu 0,5-1 u, iar in eventualitatea cd este scdzutd, este suspectat
efectul Somogyi gi va trebui redusd aceastd dozd. Dacd la ora 3,
glicenria este normald, deocamdatd nu se modificd doza de LM, sau
aceasta va fi sporit6, cu 0,5 u, gi va fi dozatd mai frecvent glicemia de
noapte. Se mai poate incerca introducerea celei de a doua doze de LM,
dimineata, pentru influenlarea in bine a glicemiilor de la orele 7 gi 13,
dacd, in ciuda tuturor mdsurilor luate, ele se menlin crescute timp mai
indelungat.

206
Exerciţiul Nr. 26
In acest caz, se observă două aspecte: hiperglicemie, la orele 7
şi 13, şi faptul că pacientul îşi determină glicemia de numai 3 ori, în
24 de ore.
Hiperglicemia severă de la ora 7 (când ar fi bine să se caute şi
corpii cetonici în urină) poate fi produsă prin 3 mecanisme, dintre care
2 în legătură cu doza de LT de la ora 22: ori este insuficientă (mai
probabil), ceea ce înseamnă glicemii crescute în tot cursul nopţii, până
dimineaţa, ori prea mare, faţă de necesar, ceea ce induce hipoglicemie
de noapte, cu hiperglicemie dimineaţa, prin efect Somogyi. Al treilea
mecanism poate fi fenomenul de zori (dawn), mai puţin probabil la
această vârstă. Pentru depistarea cauzei, trebuie dozată glicemia, noap­
tea, la ora 3. Dacă aceasta este crescută, în seara următoare, la ora 22,
după determinarea glicemiei, doza de LT va fi mărită, cu 1-2 u, iar în
caz că se înregistrează o hipoglicemie, această doză va fi micşorată.
înainte de toate, însă, în momentul depistării valorii de
345 mg/dl, doza de HG va fi sporită cu 3-4 u, intervalul injecţie-masă
va fi prelungit, la 30-40 de minute, iar cantitatea de glucide va fi
diminuată cu 10-15 g.
Hiperglicemia de la ora 13 nu are legătură cu HG de la ora 7, a
cărei acţiune se termină în jurul orei 11, ci tot cu doza (mică) de LT de
seară, ceea ce se va putea confirma prin valoarea mare a glicemiei din
cursul nopţii. Utilă ar fl şi determinarea glicemiei la ora 10:30, pentru
a aprecia măsura epuizării efectului HG-ului. Imediat după evidenţie­
rea hiperglicemiei, doza de HG de la prânz va fl mărită cu prudenţă
(1-2 u) şi, având în vedere glicemia, de numai 109 mg/dl, de la ora 19,
mâine va fi necesară o dozare a glicemiei, între orele 16 şi 17. Dacă
aceasta se va situa într-un interval neutru (120-150 mg/dl), nu se ia
nici o măsură, însă în cazul unei hipoglicemii, se va indica o gustare
(15-20 g de glucide), iar în ziua următoare se va continua supraveghe­
rea atentă a intervalului orar 13-19.

Exerciţiul Nr. 27
9

Prezentăm cazul unui adolescent, tratat cu NR, un analog de


insulină cu acţiune rapidă, în asociere cu LM, analog cu acţiune pre-

207
lungita, intr-o schemd ct 3 prize (de fapt, 5 injecfii), pacient care iqi
doieazdglicemia inainte de fiecare injec{ie, deci de 3 ori.
Privind acest tablou glicemic, se observd valori crescute, la
toate m6sur6torile, cu o medie de aproximativ 190 mg/dl, care cores-
punde, cu aproximalie, unei HbA1. de aproapego/o, deci unui control
gticemic nesatisfrcStor. s 6 ana\zdm, pe r6nd, toate valorile.
- Glicemia, de 191 rng/dl, de la ora 7, este efectul acliunii celor
14 u LM de la ora 19. Momentan, nu este necesard dozatea
glicemiei
in cursul nopfii, deoarece, peste 2 zile, pacientul trebuie sd-gi facl un
profil glicemic, cri 2 glicemii nocturne (la orele 2a qi 3). Dacd in acel
profil, acestea vor fi fi crescute (peste 170-180 mg/dl) qi se vor men-
de LM de seard va trebui
iine astfet p6nd dimiteata,este clar cd doza
marit6, r,la inceput. insd, in cazul in care glicemia de la ota 24
"ul
va fi bund (120-140 mg/dl), dar, |a ora 3, ea Ya fi mai mare (160-170
mg/dl), inseamn[ c5 LM este in curs de epuizare. Mdsura ce se
impune este mutarea acesfuia, de |a ora 19, la2\,urmdnd ca, ulterior,
sd fie ajustate gi dozele lui.
Atenlie gi la alimentalia pacientului, care, din cauza elimin[rii
gustdrilor, s-ar putea, ca de foame, in perioadele apropiate de mese, sd
irai mdnance c6te ceva, suficient incdt sa-i creascd glicemiile de la
prAru qi de seara.
De asemenea, dacd adolescentul este mai degrabd un sedentar,
trebuie explicat cd qi migcarea are un rol important ittealizatea unui
control glicemic foarte bun.

Exercitjul Nr. 28
In acest caz, alunui copil tratatzilnic cu 3 injeclii de insulind,
care beneficiazd de numai 3 determindri ale glicemiei, se observi c[,
inaintea micului dejun gi a pranzului, valorile acesteia sunt mult cres-
cute. Nu gtim ce se int6mpl5 in intervalurile de timp 7-13,13-19 9i 19-
7, ceea ce ingreuneazd, gi mai mult o adaptare corectd a tratamentului,
mai ales a dozelor de insulina. Cum ar fi bine s[ se procedeze?
in primul rdnd, din caietul de autocontrol se poate constata care
a fost situalia in zilele anterioare, iar in al doilea rdnd, dupd posi-

208
bilităţi, sau în cadrul unui profil glicemic, va trebui măsurată glicemia
la orele 9:30, 15:30, 22 şi noaptea la 24 şi 3.
Se va gândi astfel:
In ceea ce priveşte hiperglicemia de la ora 7, ea depinde numai
de doza de LM de la ora 19, care trebuie să asigure insulinemia bazală
timp de 17 ore, interval poate prea mare, la acest pacient. Ce e de făcut
dacă, din caietul de autocontrol, se constată că hiperglicemia a existat
şi în zilele precedente? Mai intâi, este necesară măsurarea glicemiei în
cursul nopţii, o dată sau de 2 ori, câteva zile, consecutiv. Dacă acestea
sunt crescute, fie se va „impinge” injecţia de LM către ora 22 (la fel se
procedează şi dacă sunt normale), fie LM va fi înlocuit cu LT, care are
A.

o durată de acţiune mai mare. Insă, în caz că se constată o hipogli-


cemie (puţin probabil), ea va fi tratată imediat. Valoarea mare de la
ora 7 poate fi explicată de un efect Somogyi, ceea ce se poate rezolva
prin scăderea dozei de LM.
Referitor la hiperglicemia de la ora 13 (care depinde de doza de
AR de la 7), în cazul în care a fost prezentă şi în zilele precedente, se
indică efectuarea unei glicemii la 9:30-10 şi apoi se va proceda astfel:
• dacă aceasta este normală, la ora 7 se va menţine aceeaşi doză de
AR, iar gustarea va fi micşorată la 10 g glucide; • în cazul că se va
depista o hipoglicemie, ea va fi tratată imediat, iar în dimineaţa
următoare, AR va fi redus cu 0,5-1 u şi, în fine, • dacă va fi crescută,
AR de dimineaţă va fi mărit cu 0,5-1 u, iar gustarea de la această oră
va fi eliminată sau, măcar, redusă cu 10 g.

209
",l'tq

',,'i|til',

Tiparul executat Ia

- trMPRIMERtrA,MIRTON
Tlmiqoara, str; Samull Mlcu nr. 7
Tel. : oz56-z 25684, z7z9z67F ax:- oz56-2a$g24;
e-mail: mirton@mirton.ro;' www.nirton.ro