HISTORIA DE FISIOTERAPIA

DATOS DEL PACIENTE

Comenzaremos por lo más inmediato a la hora de recibir a un paciente. Parece obvio que
debemos conocer su nombre y apellidos, y por él vendrá identificado. Además, el acceso a
los datos y la privacidad quedarán asegurados con el número de historia clínica. El manejo
informático será más rápido si el paciente viene identificado numéricamente (número de
historia clínica, NHC), aunque la base de datos debería permitir la identificación también por
nombre y apellidos. La dirección del paciente se hace necesaria para poder dirigirnos a él por
correspondencia tradicional y podría ser muy útil, por ejemplo, en el caso de estudios
epidemiológicos, pues la historia clínica es accesible en todo caso, preservando la protección
de datos, para los estudios de investigación. El teléfono fijo y móvil facilitarán cualquier tipo
de comunicación con el paciente (citas, solicitudes, avisos, etc.). Otros dados confirman la
identidad del paciente en cualquier tipo de trámite (procedencia, facturación, financiación,
por ejemplo) que en muchos casos serán innecesarios de forma sistemática. Sería el caso del
D.N.I., o del número de la Seguridad Social.

La edad y el sexo pueden tener un valor no sólo identificativo, sino también clínico y
epidemiológico, en caso de querer hacer algunos tipos de estudio (incidencia, prevalencia,
cohortes, estudio de casos). Hacemos algunas consideraciones sobre estos aspectos. En
cuanto a la edad debemos sospechas de los dolores en niños lo suficientemente intensos
como para solicitar fisioterapia (Meadows J.T. “Diagnóstico diferencial de fisioterapia” Mc
Graw-Hill 2000, pág. 7). La edad avanzada nos orientará hacia trastornos degenerativos.
Cáncer, infartos coronarios y cerebrales, son factores a considerar en la evaluación del mayor.
Igualmente, en este grupo de edad esperaremos menor amplitud de movimiento.

El sexo orienta en cuanto a la predisposición a determinadas enfermedades: osteoporosis,

cáncer de mama, alteraciones prostáticas o ginecológicas van ligadas al género. La
combinación de edad y sexo es importante en muchos casos, como el de un varón de edad
madura con lumbalgia de posible origen visceral o neoplásico.

DATOS ASISTENCIALES
Problema de salud:

Juicio/s clínico/s:

Motivo/s de derivación:

Anamnesis:
Antecedentes personales:

Enfermedades previas: Otras enfermedades:

Patología familiar: algún o algunos de sus familiares han padecido Grado:
Síntomas durante el último año:
Otros síntomas:
Intervenciones quirúrgicas:
Fecha y tipo de intervención:
La paciente está embarazada o cree que podría estarlo:
Tratamientos previos para el problema actual: El paciente encontró mejoría:
Otros tratamientos:
Descripción del proceso actual:

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta#Médico especialista.

Expectativas del paciente: Expectativas de la familia o cuidador:

Otros datos de interés:
Hábitos de salud:
El paciente es fumador:
Número de cigarrillos/día:
El paciente es exfumador:
Número de cigarrillos/día:.
El paciente es bebedor habitual:
Durante días/semana.
Realiza ejercicio:
Durante días/semana.

Exploración:
Exploración física:
Peso:
Talla:
Índice Masa Corporal (IMC):
Etnia:
Exploraciones complementarias: Hallazgos relevantes:

Tratamiento farmacológico:
El paciente tiene prescrito para el problema actual Se automedica con Otra medicación: Especificaciones sobre la
medicación:

Situación Social:
El paciente convive con. Su situación laboral es. La ocupación es. Para acceder a su vivienda habitual dispone de. Utiliza
como ayuda/s técnica/s.

Nivel de funcionalidad
El paciente presenta dificultad en; El paciente presenta dificultad para el autocuidado en; El paciente presenta dificultad para
las actividades del hogar en; El paciente presenta dificultad para las actividades sociales en.

Diagnóstico
Diagnóstico principal de Fisioterapia:

Plan de tratamiento:
Fisioterapia:
Descripción detallada de la Fisioterapia:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 1:
Tareas asociadas a la Fisioterapia 2:
Objetivos iniciales:
Expectativas del fisioterapeuta:
Observaciones del fisioterapeuta:
Consentimiento informado:
Recomendaciones de fisioterapia: