Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiţie
• “Sindrom”
- alcătuit dintr-un ggrup
p heterogen
g de tulburări cu
etiologie şi patogenie diferite
- componentele
p sindromului au ca element comun
hiperglicemia
Etimologie
g
• “Diabeiu”
Diabeiu (greaca veche) = “a a se scurge ca printr-un sifon”
sifon
(aluzie la poliuria marcată a acestor pacienţi)
Diabetes mellitus
(Diabet zaharat)
Presentation of the new
IDF DIABETES
ATLAS
WORLD DIABETES DAY
Numărul de persoane cu diabet zaharat în 2017 și în 2045
Diabet
Prediabet nediagnosticat
18,4% 2,4%
Diabet
Diabet zaharat
11,6% di
diagnosticat
ti t
Glicemie normală 9,2%
69,2%
,
Insulele Langerhans
• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală
• Celule: A
A, B
B, C
C, D
Hormonii secretaţi în celulele insulelor
L
Langerhans
h
Tipul
p Hormonul Efect p
pe metabolismul glucidic
g
celular produs
A Glucagon Hiperglicemiant prin glicogenoliză
• DZ tip 2
• Diabetul
Di b t l gestaţional
t ţi l
Diabetul zaharat tip 1
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare
Acti are a toim nă insulită
autoimună ins lită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale dar insulinemia plasmatică este normală
iniţiale,
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie apar simptomele
hiperglicemie,
• Apariţia complicaţiilor
Diabetul zaharat tip 2
• Hiperinsulinism funcţional
ţ insulinice
• Scăderea absolută a secreţiei
DZ 2 insulinonecesitant
Clasificarea DZ (OMS,1998)
• DZ tip 1 – autoimun (1A)
- idiopatic (1B)
• DZ tip 2
• Diabetul
Di b t l gestaţional
t ţi l
Diagnosticul
ag ost cu clinic
c ca al DZ
• Poliurie
P li i
• Polidipsie
p
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
Caracteristicile generale ale DZ 1 şi 2
Particularitate Tipul 1 Tipul 2
Ereditate Concordanţă 30-50% Concordanţă 90%
• N.B.
N B - glicozuria NU este un criteriu de dg
dg.
- NU se recomandă ca dg. de DZ să se bazeze pe
glicemii efectuate pe glucometre
- HbA1c NU se foloseşte
f l t pentru
t diagnosticul
di ti l DZ
Criterii de diagnosticare a DZ
(di
(diagnosticul
ti l paraclinic)
li i )
200 mg/dl
g (11,1
( , mmol/l)) 171 mg/dl
g (9,5
( , mmol/l))
Criterii de interpretare a glicemiei bazale
Scăderea toleranţei la
glucoză
< 126 mg/dl (7 mmol/l)
- bazal
b l
≥ 140 mg/dl (7,8 mmol/l) şi
- la 2 h după glucoză
< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Normal
- bazal < 110 mg/dl (7 mmol/l)
- la 2 h după glucoză < 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Modalităţi de debut şi de diagnostic ale DZ
• Pacient simptomatic
- simptomele clasice de diabet
p
- simptome ale complicaţiilor
p ţ - acute
- cronice
• Pacient asimptomatic
- bilanţ al stării de sănătate
- depistare activă la subiecţi cu risc
Indicaţiile screening-ului pentru DZ 2 la subiecţii
asimptomatici
i t ti i cu ajutorul
j t l glicemiei
li i i bazale
b l (1)
• Acute
- infecţiile
- comele - hiperglicemice - cetoacidozică
- hiperosmolară
- lactacidemică
- hipoglicemică
• Cronice
- microangiopatice
- macroangiopatice
- neuropatice
Infecţiile
• Triada Whipple:
- simptome
i t sugestive
ti pentru
t hi
hipoglicemie
li i după
d ă postt
prelungit sau exercițiu fizic
- documentarea unei valori glicemice scăzute
- corecția simptomelor după corecția valorilor glicemice
• Cauze
C - exces ded insulină
i li ă sau de
d ADO secretagoge
t
- scăderea aportului glucidic
- efort fizic excesiv
- consumul de alcool
Hipoglicemiile - fiziopatologie
• L
La pacientul
i t l diabetic
di b ti
- scăderea secreției de insulină nu e un mecanism activ
- afectarea secreției de glucagon la DZ 1 cu o perioadă
lungă de evoluție
- diminuarea secreției de catecolamine prin neuropatie
vegetativă
Hipoglicemiile – manifestări clinice
• Clasificare
– uşoare: recunoscute t șii corectate
t t de
d către
ăt pacient,
i t nu
afectează capacitatea de muncă și inserția în mediu
– medii (moderate): afectează capacitatea de muncă și
inserția în mediu
– severe: totalitatea hipoglicemiilor care necesită intervenția
î urgență
în ță a uneii alte
lt persoane (tratament
(t t t injectabil);
i j t bil) includ,
i l d
dar nu se limitează la comele hipoglicemice
• Cazuri particulare
- hipoglicemiile neconştientizate
- hipoglicemiile
hi li iil nocturne
Complicaţiile
Co p caţ e hipoglicemiilor
pog ce o
• Infarct de miocard
• Encefalopatia posthipoglicemică
• Decerebrare
Tratamentul hipoglicemiilor
• Tratament p
preventiv – educaţia
ţ p pacientului diabetic
• Tratament curativ
- hipoglicemiile uşoare şi medii
- glucide rapid + lent absorbabile
- hipoglicemiile severe
- glucoză i.v.
iv
- glucagon
-gglucide rapid
p + lent absorbabile
Cetoacidoza diabetică - date generale
• F>B
• Vârsta medie 43 ani
• 20 % episoade multiple
• 20 % apar la diabetici nou diagnosticaţi
Fiziopatologia cetoacidozei diabetice
Insuficienţă absolută sau relativă
Lipoliză de insulină
Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenezei
Eliberarea de alanină
şi alţi aminoacizi
Acidoză metabolică
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, K+ PO-4, Creşterea ureei
baze tampon
Poliurie osmotică Hiperosmolaritate
Deshidratare Sete
COMĂ
Cauzele cetoacidozei diabetice
• Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
• Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sdr. Cushing, acromegalia
- iatrogen
i t ( ti i i simpatomimetice)
(corticoizi, i t i ti )
- sarcină
- stress
Tablou
ab ou clinic
c c
• Facies – vultuos
• Temp. cutanată
• Semne neuromusculare – hipotonie moderată
moderată, diminuarea ROT
• Semne de deshidratare cutaneo-mucoasă
• Semne cardiovasculare – tahicardie; TA e de obicei normală
• Semne respiratorii – halenă acetonemică, dispnee Küssmaul
• Semne digestive – grețuri, vărsături, dureri abdominale
• Starea de conştienţă – de obicei păstrată
Diagnostic paraclinic
• Hiperglicemie:
p g 350 – 1200 mg%
g
• Definiţie
Absenţa cetoacidozei la un diabetic care are o
osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă
(hiperglicemică şi hipernatremică) > 350 mOsm/l
• O
Osmolaritatea
l it t = (Na
(N + + 10) x 2 + glicemia
li i /18 + ureea /6
(mosm/l)
• Frecvenţă
- 10% din comele diabetice hiperglicemice
Criterii de diagnostic
• Microangiopatice
g p
• Macroangiopatice
• Neuropatice
• Gangrena diabetică
• Alte complicaţii - hepatopatia dismetabolică
- cardiomiopatia
di i ti di
diabetică
b ti ă
- parodontopatia
- complicaţii osteo-tendino-articulare
- osteoartropatia diabetică (piciorul Charcot)
- afectarea cutanată
În momentul diagnosticului DZ 2 un procent mare
din persoane au deja complicaţii cronice sau
asocieri morbide
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Obezit. HTA DZP BCV Retinop diab Nefrop.diab.
Retinop.diab N f di b Neurop.diab.
N. Hancu et al. Quality of care of newly-diagnosed diabetes mellitus:"EPIDIAB" program/lessons from the first
three years. Diabetologia 2003; 46(Suppl.2): A282.
Clasificarea neuropatiei diabetice
• Neuropatia subclinică
• Neuropatia clinică
• Periferică
• Vegetativă (autonomă)
Neuropatia
p subclinică
• Rară,
R ă dar
d caracteristică
t i ti ă DZ
• Instalare acută
• Dureri intense în membrele inferioare
• “Caşexie neuropată”
• Insomnie
• Depresie
• Impotenţă
Neuropatia
eu opat a diabetică
d abet că hiposenzitivă
pose t ă
• Rară
• Amiotrofii
• “Poliradiculopatia diabetică”
• “Topirea
“T i muşchilor”
hil ”
Mononeuropatiile
nerviiii cranieni
i i
• Cubital
• Rare
• T3 - T12
Tratamentul
ata e tu neuropatiei
eu opat e pe
periferice
e ce
• Neuropatia
N i cardio-vasculară
di l ă
• Neuropatia digestivă
• Neuropatia vezicală
• Tulburările sexuale
• Neuropatia pupilară
• Tulburările cutanate
• Hipoglicemiile neconştientizate
Neuropatia cardio-vasculară
Manifestările cardiovasculare ale neuropatiei
Cardiace Vasculare
Tahicardie cu ritm stabil Hipotensiune ortostatică
Infarct miocardic nedureros Tulburări circulatorii cerebrale
• Stoparea
p medicaţiei
ţ care exacerbează hipotensiunea
p
• Trecere treptată din clino în ortostatism
• Ciorapi elastici
• Creşterea moderată a aportului de sare
• Simpatomimetice (etilefrin - Effortil)
• Mineralocorticoizi (9--fluorohidrocortizon
( f – 400 μg/zi)
/ )
• Antiinflamatorii nesteroidiene
• Derivaţii de ergotamină (DH-ergotoxină
(DH ergotoxină – 7 pic
pic. de 3 X / zi)
• Agonişti ai receptorilor 1 - Midodrin – 2,5-10 mg/zi
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
Neuropatia
eu opat a digestivă
d gest ă
• Disfuncţia
ţ esofagiană
g ((tulburări de motilitate))
• Disfuncţia
Di f ţi veziculei
i l i biliare
bili (hi
(hipomotilitate,
tilit t litiază
liti ă biliară)
bili ă)
Tratamentul
ata e tu neuropatiei
eu opat e autonome
auto o e digestive
d gest e
• Gastropareza:
p control g
glicemic riguros
g ((inclusiv p
pe termen
scurt), prokinetice
• Acid alfalipoic - 600 mg/zi i.v. 10 zile, apoi 600 mg/zi p.o
• Disfuncţia esofagiană
• Disfuncţia gastrică
• Disfuncţia intestinală
Tulburările sexuale
B – impotenţă - tulburări de erecţie
- ejaculare retrogradă
F – tulburări menstruale
Neuropatia pupilară
• Asimptomatică
• Măsurarea reflexului pupilar la lumină
T lb ă il cutanate
Tulburările t t
• Anhidroză distală
• Hipersudoraţie compensatorie în ½ superioară a corpului
Hipoglicemiile neconştientizate
• Absenţa semnelor de “avertizare”
avertizare a hipoglicemiilor
Macroangiopatia
g p diabetică
• Arterioscleroza
At i l
• Ateroscleroza
• Athero (terci) + sclerosis (induraţie)
• Istoric
• Localizare
Fi i
Fiziopatologia
t l i aterosclerozei
t l i
• Striurile lipidice
• Faza clinică
- obstrucţie > 60
60--70% din lumenul arterial
- ischemie în diverse teritorii - coronarian
- cerebral
- membrele inferioare
- renal
- mezenteric
- particularităţile ATS la diabetici
Diagnosticul paraclinic al aterosclerozei
• Ecg
• Ecg de efort
• Scintigrafia cu taliu
• Ecocardiografia
• Angiografia
• Ecografia intravasculară
Microangiopatia diabetică
• Nefropatia diabetică
• Retinopatia diabetică
Nefropatia diabetică – date epidemiologice
Prin consens:
• Microalbuminurie – 30
30-300
300 mg/24 ore
• Stadiul II – Silenţios,
Silenţios normoalbuminuric
• Semne de HTA
• Semne de sindrom nefrotic, IRC
• Prezenţa altor complicaţii ale diabetului: retinopatie,
macroangiopatie,
g p , neuropatie
p
• numărului de hipoglicemii nejustificate şi
necesarului de insulină
Caracteristicile clinice ale diabeticilor
hipertensivi
• p
presiunii p
pulsului arterial
• Hipotensiunea ortostatică
• Hipertensiunea nocturnă
Diagnostic paraclinic
• Biopsia renală
S
Screening
i pentru
t nefropatia
f ti diabetică
di b ti ă
• Microalbuminuria se evaluează la
diagnosticarea DZ şi apoi anual
Rata de excreţie
a albuminei < 30 30-300 300
(mg/24 ore)
Raportul
albumină/creati-
nină (mg/g)
Bărbaţi < 20 20-200 200
F
Femei
i < 30 30-300 300
Factori de risc pentru progresia
nefropatiei diabetice
• HTA
• Albuminuria
• Fumatul
• Consumul
C l crescutt de
d proteine
t i
• Dislipidemia
Metode terapeutice
p
• Pericitelor
-pproliferarea
o e a ea ce cel. e
endoteliale
dote a e
- tonicităţii peretelui capilar ectazii capilare
microanevrisme
Proliferarea cel. endoteliale + microanevrismele
Încetinire curent sanguin
adezivitatea plachetară
Ocluzie capilară
Hipoxie retiniană
Stimularea angiogenezei
Vase de neoformaţie
Leziunile din RD (1)
• Dilataţia capilarelor
• Microanevrismele
Mi i l
• Hemoragiile intraretiniene
• Exsudatele
E d t l ddure
• Exsudatele moi
• Anomalii
A lii iintravasculare
t l iintraretiniene
t ti i
• Anomalii venoase
• Neovascularizaţia
N l i ţi retiniană
ti i ă
Leziunile din RD (2)
• Hemoragiile preretiniene
• Hemoragiile vitreene
• Dezlipirea de retină
• Maculopatia diabetică
Clasificarea retinopatiei
p diabetice
- severă (preproliferativă)
(p p )
• Examenul FO
- oftalmoscopia directă
- biomicroscopia FO
- oftalmoscopia indirectă
• Angiografia cu fluoresceină
• Fluorometria vitreană
• Ecografia oculară
• Electroretinograma
• Teste de discriminare cromatică
• Adaptometria
Screening-ul
g retinopatiei diabetice
• Acuitatea
A it t vizuală
i lă poate
t fi normală
lă chiar
hi înî prezenţa
ţ unor
leziuni avansate ale retinei necesar screening
periodic p
p pentru toate p
persoanele cu diabet
• Echilibrarea metabolică a DZ
• Evitarea hipoglicemiilor
• Vitamine A
A, E
• Extractul de ginkgo biloba
• Dobesilat de calciu
• Aspirina
• Tratamentul
T t t l HTA
• IECA, Sartani, Sandostatin
Tratamentul chirurgical al RD
• Tratamentul laser
- panfotocoagularea laser
- tratamentul laser focal
• Vitrectomia
Vit t i posterioară
t i ă
• Crioterapia
Alte
te a
afectări
ectă ocu
oculare
a e în d
diabetul
abetu zaharat
a a at
• Cataractă
• Glaucom
• Infecţii
• Neuropatii de nervi oculomotori
• adaptării la întuneric
• discriminării
di i i ă ii cromatice
ti
Piciorul diabetic - date epidemiologice
Principalele
p modificări sunt
determinate de:
– neuropatie
– arteriopatie
Diagnostic
ag ost c diferenţial
d e e ţa -s simptome
pto e
Arteriopatia diabetică
Claudicaţie intermitentă
Durere de repaus
Durere spontană, brusc instalată
Neuropatia diabetică
Durerii de
d repaus, nocturne
Arsuri
Parestezii
Diagnostic
ag ost c diferenţial
d e e ţ a – se
semne
ecclinice
ce
Arteriopatia
p diabetică Absenţaţ p
pulsului, p
picior rece
Paloare la ridicarea membrului inf.
Roşeaţă la trecerea în ortostatism
Cianoză
Modificări trofice
Management Medicaţie
Exerciţii fizice
Trimitere la specialist
Neuropatia diabetică
Evaluare Monofilament
Sensibilitate vibratorie
Reflexe osteo
osteo--tendinoase
Renunţarea la fumat
• Tegumentul uscat
• Pierderea părului la nivelul gambelor
• Hiperhidroza
Hi hid
• Durilloamele şi hiperkeratoza plantară
• Hematoamele subungheale
• Venectaziile
• Edemul neuropat
• U
Ulcerele
ce e e neuropate
eu opa e
Manifestări cutanate ale angiopatiei
g diabetice
• Dermopatia diabetică
• Necrobioza lipoidică
• Rubeoza facială
• Ulcerele arteriopate
Infecţiile
ecţ e cuta
cutanate
ate
• Tinea pedis
p
• Onicomicoza
• Onicodistrofia
• Alte infecţii micotice cutanate
• Foliculite
• Furunculoze
• Fasceita necrozantă
Dermatoze datorate tratamentului specific
diabetului zaharat
• Lipodistrofia insulinică
• Alergia la insulină
• Reacţiile la ADO - eritem polimorf
- necroliză epidermică toxică
• Reacţiile
R ţiil lilichenoide
h id
• Infecţii cutanate la locurile de injectare (S. aureus)
Dermatoze asociate cu diabetul zaharat
• Buloza diabetică
• Scleredemul
• Acanthosis nigricans
g
• Xantoamele eruptive
• Vitiligo
• Granulomul inelar
• Carotenodermia
Evaluarea iniţială
Obiective
• evaluarea statusului bolii şi a factorilor de risc pentru
complicaţiile diabetului
• informarea pacientului despre natura şi severitatea bolii
• educaţia pacientului în legătura cu dieta adecvată,
exerciţiul fizic, medicaţie, automonitorizarea glicemiei
• sstabilirea
ab ea u unuiu pplan
a terapeutic
e apeu c
• stabilirea unui plan de monitorizare
Metode
- anamneză
- examen clinic complet
- investigaţii paraclinice
Examen
a e cclinic
c
• Greutate si înălţime,
ţ , IMC (Kg/m²),
( g ), circumferinţa
ţ abdominală
• TA
• Frecvenţa
ţ cardiacă
• Palparea tiroidei
• Examinarea cordului
• Examinarea piciorului
• Examinarea pielii
• Examinarea neurologică (reflexe, sensibilitatea vibratorie,
tactilă, termică, dureroasă)
Investigaţii
est gaţ paparaclinice
ac ce
Examen FO
Anual Depistarea microalbuminuriei
Profil lipidic
Evaluarea riscului pentru picior diabetic,
testarea sensibilităţii
Tratamentul
ata e tu ddiabetului
abetu u zaharat
a a at
• Glicemia preprandială: 80
80-110
110 (130) mg/dl
• Glicemia postprandială: 100-145 (180) mg/dl
• HbA1c: < 7% (selectiv 6
6,5
5%%, chiar 8% la pacienții cu risc)
• Colesterol total: < 200 (180) mg/dl
• LDL-colesterol: < 100 (70) mg/dl
• HDL-colesterol > 40 mg/dl (B), 50 mg/dl (F)
• Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl
• TA < 140/90 mmHg (selectiv 130/80 mmHg)
• IMC < 25 kg/m2 (B), < 24 kg/m2 (F)
I
Importanţa
t ţ controlului
t l l i glicemic
li i
de valorile normale
normale, în scopul de a preveni şi
încetini apariţia
p ţ complicaţiilor
p ţ macro ş
şi
microvasculare
Hemoglobina
g glicozilată
g
• Neinfluenţată
ţ de modificările recente ale g
glicemiei ca
urmare a ingestiei de alimente
Automonitorizarea glicemiei
g
• C
Creşte
t complianţa
li ţ la
l ttratament
t t şii are efect
f t favorabil
f bil
asupra schimbării stilului de viaţă
• Frec
Frecvenţa
enţa se stabileşte în ffuncţie
ncţie de pacient
pacient, stadi
stadiull bolii
bolii,
riscul evenimentelor hipoglicemice
• Ajută la individualizarea tratamentului şi adaptarea
măsurilor nefarmacologice
• Dezavantaje
– cost crescut
– disconfort fizic
Metode
etode de tratament
t ata e t
• Tratamentul dietetic
• Exerciţiul fizic
• Educaţia specifică
Tratamentul
ata e tu ddietetic
etet c
• Locul dietoterapiei
p în tratamentul DZ
• Calorii
• Glucide: 55-60 % din aportul caloric
• Fibre alimentare: 30-40 g/zi
g
• Lipide: sub 30 % din calorii
• Colesterol: < 300 mg/zi
• Proteine: 12-15 % din aportul caloric
• Sodiu: < 6 g NaCl / zi; la hipertensivi < 3
g NaCl / zi
• Alcoolul
• Edulcorantele
• Vitamine şi minerale
Etapele
tape e a
alcătuirii
cătu uneiu e diete
d ete
• Scade g
glicemia şşi HbA1c
• Ameliorează profilul lipidic
- TG
- LDL-colesterolul
- HDL-colesterolul
• Ameliorează HTA uşoară şi moderată
• Adjuvant al dietei pentru scăderea ponderală
• Ameliorează factorii de risc cardio-vascular
• Creşte tonusul psihic şi calitatea vieţii
Efortul
o tu fizic
c terapeutic
te apeut c - riscuri
scu
• Hipoglicemie
p g
• Hiperglicemie şi cetoză la pacienţii insulino-deficienţi
• Precipitarea şi exacerbarea bolilor cardio-vasculare (angină
pectorală,
t lă iinfarct
f t ded miocard,
i d aritmii,
it ii moarte t subită)
bită)
• Agravarea complicaţiilor cronice ale DZ
- retinopatie proliferativă: hemoragii vitreene
vitreene, deslipiri de retină
- nefropatie: proteinuria
- neuropatie periferică: leziuni ale articulaţiilor şi ale ţes. moi
- neuropatie vegetativă: scade răspunsul cardio-vascular la
efort, hipotensiune ortostatică
Tratamentul
ata e tu insulinic
su c
• Istoric
Nicolae Paulescu
1869 - 1931
Clasificarea
C as ca ea insulinelor
su e o
• După
p pprovenienţă
ţ - animale
- de tip uman
N 8 Subiecţi
N=8 S bi ţi sănătoşi
ă ăt i N 24 DZ1
N=24
480 Insulină umană regular
Analog rapid de insulină
400
320
pmol/L
240
160
80
0
07:00 12:00 18:00 24:00 06:00 h
Momentul zilei
Insulina LISPRO Humalog®
S S
A-chain 21
1
S
S
S S
1
B28 B29 30
LYS PRO
B-chain
Analogii rapizi de insulină
Glulisine
Analogii
a og de insulină
su ă cu acţiune
acţ u e lungă
u gă
Insulina glargine
(lantus)
Insulina detemir
(levemir)
Preparate de insulină
• Cu acţiune ultrarapidă (analogi de insulină):
- NovoRapid
- Humalog
- Apidra
• Cu acţiune scurtă:
- Actrapid HM
- Humulin R
- Insuman Rapid
• Cu acţiune intermediară:
- Insulatard HM
- Humulin N (NPH)
- Insuman Bazal
• Cu acţiune lungă:
- Monotard HM
- Humulin L
• Analogi de insulină cu acţiune lungă:
- Lantus
- Levemir
• Insuline premixate:
- Mixtard 10 – 50 HM ((Mixtard 30 HM))
- Humulin M1 – 5 (Humulin M3)
- Insuman Comb 25; Insuman Comb 50
• Analogi
A l i premixaţi:
i ţi
- NovoMix 30
- Humalog Mix 25, Humalog Mix 50
Scheme
Sc e e de insulinoterapie
su ote ap e
• Convenţională
ţ
• Intensificată
f
Insulinoterapia intensificată
• Insuline prandiale
• Insuline bazale
Administrarea insulinei
• Căile de administrare
• Dispozitivele de administrare
• Pompa
P d iinsulină
de li ă
• Indicaţiile insulinoterapiei
Efectele
ecte e secu
secundare
da e a
ale
e insulinoterapiei
su ote ap e
• Hipoglicemia
• Lipodistrofia
• Abcesele la locul injecţiei
• Alergia la insulină
• Producţia
ţ de anticorpip la ppreparatele
p insulinice
• Creşterea în greutate
• Edemul insulinic
• Neuropatia dureroasă
• Scăderea acuităţii vizuale
Hiperglicemiile
pe g ce e matinale
at a e
• Subinsulinizarea
• Fenomenul Somogyi
Ansamblul
canalului
- glipizid Glucotrol; 5 şi 10 mg 10 mg
- gliclazid Diaprel MR; 30 mg 90 mg
- gliquidona Glurenorm; 30 mg 90 mg
Generaţia a III-a
- glimepiride Amaryl; 1, 2, 3 şi 4 mg 6 mg
Sulfonilureicele
• Efecte secundare:
- Hipoglicemia
- Creșterea în greutate
- Reacții alergice
- Împiedică precondiționarea ischemică → creșterea riscului de
IMA?
• Alte contraindicații:
- DZ tip 1 sau alte forme de DZ cu cetoacidoză
- S i șii alăptarea
Sarcina lă t
- Dezechilibrul glicemic marcat
- Insuficiență hepatică,
hepatică renală (RFG < 30 ml/min)
- Intervenții chirurgicale majore
Reglatorii
g prandiali
p ai glicemiei
g
• Acelaşi
A l i mecanism
i d
de acţiune
ţi ca all sulfonilureicelor
lf il i l
• “O
O masă o doză
doză, nici o masă nici o doză”
doză
- Nateglinida (Starlix)
Medicamente care scad rezistenţa
ţ la insulină
Biguanidele
• Mecanism de acţiune
- Reduc insulinorezistența (mai ales prin reducerea PHG)
- Ameliorează captarea periferică a glucozei
- Favorizează activitatea GLUT 4 și glicoliza anaerobă, inhibă
statusul proinflamator și protrombotic, reduc lipoliza etc.
- Posibilă ameliorare a RCV și a riscului neoplazic
• Preparate:
- fenformin
- metformin: Glucophage, Metfogamma, Meguan, Siofor (1 cp
= 500 mg,
mg 850 mg,
mg 1000 mg; doza max.max = 3000 mg)
- buformin: Silubin Retard (1 cp = 100 mg; doza max. = 300 mg)
Biguanidele
g
• Efecte secundare:
- Efecte
f digestive (grețuri,
( vărsături, dureri abdominale, tulburări
de tranzit, balonări, anorexie)
- Acidoza lactică (doar când nu sunt respectate contraindicațiile)
• Contraindicații:
- Insuficiență
ț hepatică
p
- Insuficiență renală (RFG < 45/30 ml/min)
- Insuficiență cardiacă (FE < 45%)
- Insuficiență respiratorie
- Investigații cu substanțe de contrast iodate (temporar)
- Anestezia
A t i generală lă (temporar)
(t )
- Altele: deficitul de Vitamina B12, hipersensibilitatea, hipoxia etc.
Tiazolidindionele (glitazonele)
• Preparate:
- troglitazona
- pioglitazona (Actos)
(1 cp = 15; 30; 45 mg)
- rosiglitazona (Avandia)
Tiazolidindionele
• Efecte secundare:
- Creștere ponderală
- Retenție hidro-salină
- Agravarea ICC
- Hepatotoxicitate (efect discutabil la TZD noi)
- Creșterea riscului de fractură de șold
• Contraindicații:
- DZ tip 1
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni hepatice active (transaminaze peste 2-3 x v.n.)
- APP dde ICC
ICC, SCA
- RCV peste 15% la calculul prin soft-ul UKPDS
Medicamente care scad absorbţia intestinală
de glucoză
Inhibitorii de alfa
alfa-glucozidază
glucozidază
• Preparate
- acarboza (Glucobay,
(Glucobay 1 cp = 50; 100 mg; doza maximă = 300
mg)
- miglitolul
Inhibitorii de α-glucozidază
g
• Efecte secundare:
- Diaree
- Dureri abdominale
- Flatulență
• Contraindicații:
- Sarcină și lactație
- Afecțiuni gastrointestinale (boala Crohn, RCUH)
- BCR avansată
Locurile
L il de
d acţiune
ţi ale
l agenţilor
ţil
antihiperglicemianţi
Sulfonilureice şi Tiazolidindione
repaglinida
Stimulează secreţia de
insulină. Scad rezistenţa la
Repaglinida insulină
Se administrează în în ţesutul adipos şi
special
i l lla pacienţii
i ţii cu muşchi. Scad GNG
glicemii postprandiale
la nivelul ficatului.
crescute.
Inhibitori de glucozidază Bi
Biguanide
id (metformin)
( tf i )
(acarboza)
Scad rezistenţa la insulină
ÎÎntârzie absorbţia intestinală în ţesutul muscular
muscular.
a carbohidraţilor. Scad GNG la niv. ficatului.
Incretinele
Secreţia de insulină după administrarea de glucoză
oral / intravenos
oral 200
intravenos
90
LINĂ (mU//L)
dl)
150
OZĂ (mg/d
70
50
100
30
GLUCO
INSUL
10 50
-10
-30 0
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME ((min))
I crett in
In ● i ●
Oral
IV Oral
U/l)
U/l)
IV
sulină (mU
ulină (mU
Insu
Ins
GM: 4984
Acţiuni:
- inhibarea secreţiei gastrice acide
- stimularea secreţiei de insulină
- acţiuni insulin-like asupra metabolismului lipidic
GLP-1
“Glucagon-like peptide-1”
Acţiuni:
A ţi i
- stimularea secreţiei de insulină
- inhibarea golirii gastrice
- acţiuni insulin-like extrapancreatice
- inhibarea apetitului
GLP 1
GLP-1
Glucoza
Glucoza
C l l L
Celula
Enterociit
Enteroc
Hipotalamus:
potalamus:
Apetit
Apetitul
ul
GLP-1
Pancreas:
Pancreas:
Stomac:
Stomac:
Insulin
Insulinaa
Motilit
Motilitatea
atea
Glucagon
Glucagonulul
GLP-1
• inhibă
i hibă golirea
li gastrică
ti ă
• ameliorează insulinosensibilitatea
În
Î studii
t dii experimentale…
i t l
Glucide alimentare
digestie
absorbţie
GIP + + GLP 1
GLP-1
Celula
Glucide alimentare
GIP GLP-1
GLP 1
Celula
Glucoză (mg/dl)
300 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 16
Gluc
250
12
cose (mmol/l)
200
Glucoză 150 * 8
100 GLP-1 * *
* * 4
50 Placebo *
p<0.0001 *
0 0
0 60 120 180 240
40 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1) 250
ulină (mU/l)
Insulin (pm
30 200
150
Insulină 20
* * * 100
*
mol/l)
*
Insu
10 * * * 50
p<0.0001 0
0
0 60 120 180 240
20 GLP-1 i.v. (1.2 pmol.kg-1.min-1)
mol/l)
15
Glucagon (pm
Glucagon 10
5 * * * * p=0.0009
0
0 60 120 180 240
Timp (min)
Nauck M et al. Diabetologia 1993; 36: 741–744
GLP-1
Masă
Meal
Eliberare
Elib
Intestinalde
d
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
.
Rothenberg P et al. Diabetes 2000; 49 (suppl.1): A39
Soluţii farmacologice
• Inhibitori de DPP-4
GLP-1
HAEGTFTSDVSSYLEGQAAKEFIAWLVKGR
HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS
Exenatida
• Inhibitori de DPP-IV
Masă
Meal
Eliberare
Elib
Intestinalde
d
GLP-1
GLP-1
intestinal
release
Active
GLP-1 activ
GLP-1
DPP-4
Inhibitor de
DPP-4
GLP-1
inactiv
inactive
• Sitagliptina (Januvia)
- inhibitor competitiv, reversibil şi înalt selectiv al DPP-4
- aprobată de FDA (2006) şi de ANM (2007) pt pt. trat
trat. DZ 2
• Saxagliptina (Onglyza)
Sitagliptina (Januvia)
• Inhibitorii de DPP-4 4
- cefalee
- susceptibilitate pentru infecţii de căi aeriene superioare
Inhibitorii SGLT-2
Filtrarea
t a ea g
glomerulară
o e ua ă
Arteriola aferentă
H2O
Glucoza
Amino
acizi
Creatinina
Uree
Capsula Bowman
Arteriola eferentă
Reabsorbţia – la nivelul tubului contort proximal
Majoritatea glucozei
este reabsorbită de
către SGLT2 (90%)
Glucoza
Glucoză restantă este Excreție a
reabsorbită de glucozei
către SGLT1 minimă ppână
(10%) la absentă
Filtrarea glucozei
Inhibitorii SGLT2: O abordare inovativă, insulin-independentă,
de eliminare a excesului de glucoză
g
Reduced glucose
Reabsorbție SGLT2
reabsorption
scăzută a glucozei
Inhibitor SGLT2
Proximal tubule
Tub contort
proximal
Inhibitor
Excrețiedurinară
IIncreased urinary
i
SGLT2 crescută of
excretion a glucozei
excess
SGLT2 glucose ( 70
în exces(~70 g/zi,
g/day,
corespunzătorto280
corresponding
Filtrarea kcal/zi*)
Glucose 280 kcal/day*)
glucozei
≈ 70g/zi
glucoza
Inhibitorii SGLT2: O abordare inovativă, insulin-
independentă,
p , de eliminare a excesului de g
glucoză
ELIMINARE
≈ 70g/zi
Pierderea a ≈280 kcal/zi Scădere ponderală
glucoza
Creşterea volumului
urinar cu ≈ 375ml/zi Scăderea tensiunii arteriale
Dapagliflozina
g
• Beneficii
- scăderea HbA1c
- scădere ponderală
- scăderea TA
• Efecte adverse
- risc crescut pentru infecții urinare și genitale?
- risc de deshidratare și hipovolemie?
- risc de agravare a BCR / inducere a IRA prin deshidratare
Algoritmul
go t u de tratament
t ata e t în DZ 2
• Antidiabetice orale
Complicatii CV
Absente
b Established vascular S
Severe
complications absent
Resursefew / mild severe
Disponibile Absente