PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS

DIVISION DE PROGRAMAS DE ENFERMERÍA

DELEGACIÓN: UNIDAD MEDICA: SERVICIO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: INDEPENDIENTE

HOSPITALIZACI
ON
TITULO: EXCESO DE VOLUMEN DE LIQUIDOS 0026
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACIONES DEL
Exceso de volumen de líquidos R/C compromiso de los RESULTADO
GRAVEMENTE SUSTAN. MODERADAMENTE LEVEMENTE NO
mecanismos reguladores M/P cambio en el estado (0601) Equilibrio (060107) Entradas y salidas COMPROM COMPROM. COMPROM. COMPROM. COMPROM. Mantener a 2 aumentar a 4.
1 2 3 4 5
mental, disminución de la hemoglobina, disminución Hídrico diarias equilibradas
del hematocrito, ascitis. (1007) Estado (060119) Hematocrito 1 2 3 4 5 Mantener a 2 aumentar 4.
nutricional: ingestión GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO Mantener a 2 aumentar a 4.
1 2 3 4 5
alimentaria y de (060110) Ascitis
líquidos (100805) Adm. De líquidos INADECUADO LIGER. MODERDAM SUSTANC. COMPLETAM
ADECUADO ADECUADO ADECUADO ADECUADO
Mantener a 2 aumentar a 4.
con N. parenteral 1 2 3 4 5

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (G) Control de electrolitos y acido y base

INTERVENCION: Manejo de los electrolitos (2000) FUNDAMENTACION

 Observar si hay manifestaciones de  Es una intervención correspondiente al sistema de enfermería parcialmente
desequilibrio hídrico. compensador, fomenta el equilibrio de electrolitos y previene complicaciones
 Mantener acceso de IV permeable. derivadas de niveles de electrolitos en suero anormales o indeseados. El paciente
 Mantener un registro adecuado de y/o familiar apoya al cuidar su cateterización periférica. El requisito de
ingesta y eliminación. autocuidado afectado es el de desviación de la salud, así como el requisito de
CAMPO: (2) Fisiológico Complejo CLASE: (I) Control Neurológico. autocuidado universal, mantenimiento de un aporte de agua suficiente, puesto
INTERVENCION: Monitorización neurológica que el haber un exceso se rebasa las cantidades normales y/o suficientes.
 Vigilar el nivel de conciencia.  El manejo de líquidos se puede considerar dentro del sistema de enfermería
 Comprobar el nivel de orientación. parcialmente compensador, porque, aunque la enfermera maneja directamente la
 Vigilar las tendencias en escala de coma de Glasgow para evitar o intervención, mucho se tiene por parte del paciente, puesto que este colabora
minimizar las complicaciones. aceptando sus diuréticos y participando en su monitorización de signos vitales. Es
 Observar si hay temblores. un requisito de autocuidado de desviación de la salud. Con el manejo de líquidos
CAMPO: (2) Fisiológico Complejo CLASE: (N) Control de la perfusión
tisular
INTERVENCION: Manejo de líquidos (2080)
 Vigilar el estado de Hidratación (membranas, mucosas húmedas,
pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).
 Controlar los resultados de laboratorio importantes en la retención de
líquidos (BUN, disminución del hematocrito).
 Administrar los diuréticos prescritos.
 Monitorizar los signos vitales.
 Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de
volumen de líquidos persisten o empeoran.
 Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para
transfusión, si fuera necesario.
se mantiene el equilibrio de líquidos, derivadas de los niveles de líquidos
anormales o no deseados. Los datos de laboratorio serán importantes para
conocer el estado de retención de líquidos. Los diuréticos, estimulan la excreción
de los líquidos, conservan en gran medida el equilibrio hidroelectrolítico.
 La monitorización neurológica es una intervención totalmente compensatoria,
enfermería realiza la intervención a diferentes intervalos pues permite recoger y
analizar los datos del paciente. La monitorización ha de ser en forma constante
porque cualquier alteración en el nivel de conciencia y reactividad antecede a
otros cambios de los signos vitales y neurológicos como la elevación del amoniaco,
mediante la escala de Glasgow la cual se basa en tres indicadores de la función
cerebral: apertura de los ojos, comunicación verbal y respuesta motora ante
estímulos verbales o dolorosos
ELABORO COORDINO: FECHA DE ELABORACION: