IMPORTANCIA DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA

Introducción

Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca,

debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es
indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que,
idealmente, debe ser legible y oportuno.

En el año 2001, las enfermeras formaron un grupo de calidad orientado a

evaluar cómo se estaban realizando los registros de enfermería en la Clínica
Alemana. En 2002 se integraron a este grupo las auxiliares de enfermería, con
lo que se lograron mejores resultados.

El equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una gran cantidad
de información, y los registros de enfermería son un componente destacado de
ella. Estos registros se definen como la recopilación de datos del paciente,
relacionados con su salud y con su enfermedad. Contienen observaciones,
consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería,
información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en
las acciones que el equipo realiza en los pacientes.

Los registros deben ser legibles y de fácil acceso; deben favorecer la

comunicación entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir que
se les analice con fines estadísticos y de investigación.

Los formularios son muchos y no todas las personas los llenan; por eso, los
registros deben ser uniformes; porque así prestarán un servicio efectivo al
paciente y al equipo de salud, y evitarán el problema que enfrentan muchos
autores cuando quieren hacer una investigación y no encuentran los datos
necesarios, porque se omitieron o están extraviados.
El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la
calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente de información
del estado del paciente. Es una fuente de evaluación para la toma de
decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de salud y
apoya la investigación.

Los objetivos de gestión, para las enfermeras, son los siguientes: evaluar la
calidad de la atención, por ejemplo, mediante el análisis de la ejecución del
programa planificado y de las cargas asistenciales; evaluar la complejidad de
los pacientes que se está atendiendo; analizar el número de procedimientos
realizados y el tiempo que demora cada uno de ellos, con el fin de optimizar la
distribución de los recursos humanos, de acuerdo con las cargas asistenciales,
en las diferentes unidades.

El registro permite identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente

determinado, analizar la oportunidad de la atención y realizar la vigilancia de
enfermería (por ejemplo, tiempo que el paciente lleva puesto un catéter o
sonda, etc.).

También permite hacer un análisis frente a los problemas legales originados por
error en la administración de fármacos o por accidentes de los pacientes. Un
buen registro puede ser una herramienta atenuante o esclarecedora de lo que
sucedió.

Cumplimiento de los registros en la Clínica Alemana

A continuación, se muestra un estudio realizado en la Clínica Alemana para

determinar el porcentaje de cumplimiento de los registros de enfermería en las
fichas clínicas de los pacientes hospitalizados a partir de 2001.
Para este efecto, se realizaron tres auditorías y se determinó el porcentaje de
cumplimiento de los registros en la tercera. Desde la primera auditoría se
observó que cada vez se utilizaban más abreviaturas y la unificación del
lenguaje quedó como objetivo para 2003, con el fin de que sea válido para
todos. Se eligieron las fichas de todos los pacientes que egresaron de la clínica
un fin de semana de noviembre.

En la primera auditoría se revisaron 90 fichas, con 35 variables, en promedio,

por cada ficha analizada; en la segunda auditoría se revisaron 120 fichas y se
terminó, en diciembre de 2002, con 190 fichas. Todas estas auditorías se
difundieron a la jefatura, en un inicio, y luego se entregaron a las jefas de las
respectivas unidades, con el fin de que ellas informaran de los resultados a sus
grupos de trabajo y aplicaran las medidas correctivas por separado en cada
unidad, pero sin perder el contexto general.

Al analizar los formularios de enfermería, se observó que su formato variaba

según las distintas instituciones y unidades, pero que todos contenían
prácticamente los mismos registros, y se planteó la necesidad de elaborar un
formulario común, para facilitar la labor. Se analizó la hoja de enfermería de las
unidades de Pediatría y Médico-quirúrgica separada en tres rubros: datos,
registro de actividades y planificación de enfermería. Se excluyó la de la UCI,
por su mayor extensión.

Para analizar este documento se debe tener un formulario donde vaciar los
datos y, a su vez, cada formulario debe ir acompañado de un instructivo. En el
caso de la Clínica Alemana, el instructivo presentaba algunas deficiencias; por
ejemplo, no siempre determinaba con claridad lo que se debía registrar y lo que
no.
Resultados

Se asignó un código a los datos de identificación del paciente, diagnóstico,

habitación, etc., para que cada una de las personas que evaluaban supiera
bien lo que debía buscar. En noviembre de 2001 se describieron los primeros
resultados y se evaluó lo pesquisado mediante estándares definidos a partir de
lo que se quería encontrar. Esto permitió formular indicadores atingentes para
la segunda auditoría.

En dicha segunda auditoría se observó una mejoría de los resultados, la que se

atribuyó a las medidas que se tomaron, principalmente en cuanto a la
capacitación del personal. Se verificó si estaban anotados los signos vitales al
menos tres veces al día, si estaban consignados los drenajes, el balance
hídrico, la valoración E.V.A. (escala visual analógica); si los datos estaban
anotados de manera correcta y ordenada, los hemoglucotest, y si se fueron
evaluando los resultados de la misma forma.

Un resultado muy preocupante fue el de la hidratación parenteral completa. Las

enfermeras registraban el inicio de la instalación de una vía venosa y la
cantidad de solución indicada, pero no la hora de término ni la cantidad líquido
que se había administrado en total; de esto se dedujo que no se hacían los
balances, ya que lo que no está escrito, no está hecho.

Después se determinó si existía una planificación de las fichas, es decir, si

había un plan de atención de enfermería con el registro horario, si la atención
de enfermería que se había planificado estaba revisada, etc. En total, se
analizaron 35 variables por ficha.

Se hizo un resumen de la manera de trabajar en áreas generales, con el fin de

evaluar una vez más el resultado de las actividades destinadas a mejorar el
servicio, y se concluyó que dichas actividades han logrado cierto éxito, pero
que aún no se llega al estándar propuesto, meta que se pretende alcanzar en
el 2003. Lo que está claro es que el registro es útil para comprobar el trabajo.

En la actualidad, se está trabajando en el aspecto de las abreviaturas. Se

realizó una encuesta en todas las unidades, donde cada enfermera revisó las
hojas de enfermería y anotó las 600 abreviaturas que se usan, entre las cuales
se seleccionó un grupo que quedó estandarizado para su uso uniforme dentro
de la institución. Ahora viene la etapa de difundir los resultados y a
continuación se deberá evaluar al personal para determinar si aprendió lo que
se codificó para el uso común.

Las intervenciones de este grupo de calidad de trabajo se orientaron a la

capacitación del personal responsable de los registros y a la difusión de cada
una de las medidas que se está tomando, para que los registros sean útiles.
Las proyecciones son: mejorar los resultados con una nueva capacitación,
volver a analizar el aspecto de las abreviaturas y trabajar en el desarrollo de la
ficha electrónica.

La ficha electrónica es un proyecto destinado a lograr que todo el quehacer del

equipo de salud se consigne en línea, y su desarrollo está a cargo de otro
grupo. Sin embargo, no importa que el registro sea manuscrito o escrito con un
computador; lo importante es que sea oportuno. En el futuro, el grupo que está
trabajando en los registros se reunirá con el grupo que está creando la ficha
electrónica, para compartir datos y lograr el mejor instrumento posible.