New Life Clínica.

Universidad tecnológica de San Miguel de Allende.

Paseo Alameda 6, Fraccionamiento Jardines II, San Miguel de Allende, Guanajuato. FOLIO:
FECHA:
New Life Clínica. (415) 1528486/4151699563.
HORA:

S CLÍNICA.
HISTORIA

Nombre: Edad: Sexo: ______________

Fecha de nacimiento:_____/_____/______ Estado de nacimiento:_________________________________

CURP: Nacionalidad: Estado civil:______________________

Domicilio: Colonia:_______________________________

Localidad: Municipio: Estado:_________________________

Ocupación: Religión:_____________________________________

Antecedentes heredofamiliares.

Enfermedades crónico degenerativas:

Tumores:

Alergias: Si ( ) No ( ) Cuáles:

Enfermedades congénitas:

Enfermedades ligadas al sexo: Si ( ) No ( ) Cuáles:

Características del linaje:

Antecedentes personales no patológicos.

Lugares donde ha residido:

Género de vida: Heterosexual ( ) Bisexual ( ) Homosexual ( ) Otro ( )

Estilo de vida: Activo ( ) Sedentario ( )

Profesión: Tipos de empleos:

Hábitos de sueño: Buenos ( ) Regulares ( ) Malos ( )

Hábitos de alimenticios: Buenos ( ) Regulares ( ) Malos ( )

Hábitos higiénicos: Buenos ( ) Regulares ( ) Malos ( )

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HORA:

S
Consumo de drogas: Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces al día?

Alcoholismo: Si ( ) No ( ) Tabaquismo: Si ( ) No ( )

Oficio:

Nivel socioeconómico: Alto ( ) Alto-medio ( ) Medio ( ) Medio-bajo ( ) Bajo ( )

Antecedentes patológicos.

Enfermedades por aparatos y sistemas.

¿A qué edad fue diagnosticada?

Complicaciones presentadas:

Tratamiento:

Secuelas:

Antecedentes quirúrgicos:

Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( ) Motivo:

Alergias: Si ( ) No ( ) Especifique:

Esquema de inmunizaciones completo: Si ( ) No ( )

Hospitalizaciones: Si ( ) No ( )

Transfusiones: Si ( ) No ( )

Antecedentes ginecobstétricos.

Menarca: Edad: Ritmo: Características:

Otras observaciones:

Inicio de vida sexual: Número de parejas:

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HORA:
Uso de anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Especifique:

Frecuencia: S
Fecha de ultima menstruación:

Número de embarazos: Número de abortos: Número de cesáreas:

Número de partos: Periodo intergestacional:

Complicaciones durante el embarazo: Si ( ) No ( )

Antecedentes andrológicos.

Presencia de vello: Edad de inicio de masturbación:

Número de parejas: Inicio de vida sexual activa:

Uso de métodos anticonceptivos: Si ( ) No ( ) Especifique:

Antecedentes perinatales y posnatales:

Peso al nacer: Talla al nacer: Calificación APGAR:

Uso de incubadoras: Si ( ) No ( ) Tiempo:

Tiempo de gestación: Vía de obtención: Parto ( ) Cesárea ( )

Seno materno: Si ( ) No ( ) Destete: Sedestación:

Bipedestación: Marcha: Control de esfínteres:

Lenguaje:

Padecimiento actual.

Motivo de consulta:

EVALUACIÓN POSTURAL.
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HORA:

Nombre: S Edad: Sexo: ______________

Fecha de nacimiento:_____/_____/______ Estado de nacimiento:_________________________________

CURP: Nacionalidad: Estado civil:______________________

Domicilio: Colonia:_______________________________

Localidad: Municipio: Estado:_________________________

Ocupación: Religión:_____________________________________

Examen físico.

Frecuencia cardíaca: Tensión Arterial: Frecuencia respiratoria:

Peso: Talla: Morfotipo:

Dolor.

Ubicación:

Tipo: Duración:

Aparece cuando:

Desaparece cuando:

Nivel.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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HORA:

Inflamación. S

Presencia de inflamación: Si ( ) No ( )

Tipo: Duración:

Ubicación:

Edema.

Grado Símbolo Magnitud Extensión

Grado I +/++++ Leve depresión, sin Desaparición casi

distorsión visible del instantánea
contorno.

Grado II ++/++++ Depresión de hasta 4 Desaparición en 15

milímetros. segundos

Grado III +++/++++ Depresión de hasta 6 Recuperación en un

milímetros. segundo

Grao IV ++++/++++ Depresión profunda de Persistencia de 2 a 5

hasta 1 centímetro. minutos
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Presencia de edema: Si ( ) No ( )

Grado: S

Ubicación:
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Valoración postural S

Vista anterior

Izquierda Referencia Derecha

Cabeza
Hombros
Pliegues de los senos / botones
mamarios
Pliegues grasos
Crestas iliacas
Manos
Rodillas
Rótulas
Maléolos
Antepié
Observaciones

Vista posterior

Izquierda Referencia Derecha

Cabeza
Hombros
Escapulas
Pliegues grasos
Agujeros sacros
Pliegues glúteos
Rodillas
Maléolos
Retropié
Observaciones
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HORA:
Vista lateral.
S

Izquierda Referencia Derecha

Cabeza
Cervicales
Dorsales
Hombros
Codos
Lumbares
Rodillas
Medio pie / arco plantar
Observaciones

Perimetría.

Miembros superiores.

Miembro Sobre el codo. Debajo del codo.

Derecho

Izquierdo

Miembros Inferiores.

Miembro Sobre la rótula. Debajo de la rótula.

Derecho

Izquierdo
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HORA:
Longitud.

Miembros Superiores. S

Miembro Medida real. Medida aparente.

Derecho

Izquierdo

Miembros inferiores.

Miembro Medida real. Medida aparente.

Derecho

Izquierdo

Test de Adams.

Escoliosis: Si ( ) No ( ) Estructurada ( ) Compensada ( ) Rotoescoliosis ( )

Con respecto al hemicuerpo

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HORA:
Goniometría.
S

Hombros Codo Antebrazo Muñeca Cadera Rodillas Tobillo

Lado

Flexión

Extensión

Abducción

Aducción

Rotación
interna
Rotación
externa
Supinación

Pronación

Desviación
radial
Desviación
cubital
Inversión

Eversión

Plantiflexión

Dorsiflexión
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Test de Daniels. S

Derecho Izquierdo

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Grado 5
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HORA:
Consentimiento informado.
S

Yo _____________________________________________________ , por medio de la

presente CARTA DE CONSENTIMIENTO hago constar que he sido debidamente informado por el terapeuta
____________________________________________________________________________ Sobre el
diagnóstico de mi padecimiento ______________________________________________________,
la cual consiste en
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
por la cual recibiré el siguiente tratamiento que consiste en:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
el cual puede tener los siguientes beneficios, complicaciones y riesgos:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________.

Comprendo y estoy satisfecho o satisfecha con la información recibida contestándome a todas las
preguntas que he considerado conveniente que me fueran aclaradas. En consecuencia, doy mi
consentimiento para la realización de las maniobras pertinentes.

Atentamente.

_________________________ _________________________

Paciente. Terapeuta.

___________________________

Testigo.