Efectos cardiovasculares de los Opiodes

Mecanismos neurológicos

Las zonas claves del tronco del encéfalo para la integración de las respuestas cardiovasculares y el
mantenimiento de la homeostasis cardiovascular son el núcleo solitario, el núcleo dorsal del vago,
el núcleo ambiguo y el núcleo parabraquial. Los núcleos solitario y parabraquial desempeñan un
papel fundamental en el control hemodinámico de la secreción de vasopresina. Por estas regiones
se distribuyen neuronas que contienen encefalina y receptores opioides. La administración directa
de agonistas m en el SNC de los animales, con frecuencia, aunque no siempre, provoca hipotensión
y bradicardia.

Los opioides modulan asimismo la respuesta al estrés por un efecto mediado por receptores en el
eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. La mayoría de los opioides reducen el tono simpático y
aumentan el tono vagal y parasimpático.

El efecto predominante y común de los opioides en la frecuencia cardíaca es la bradicardia

secundaria a la estimulación del núcleo central del vago. El bloqueo de los efectos simpáticos puede
influir asimismo en la bradicardia inducida por opioides. La meperidina, al contrario que otros
opioides, rara vez provoca bradicardia, pero puede causar taquicardia.

Contractilidad

La morfina reduce el tránsito de Ca2+, pero no la contracción cardíaca, y aumenta la sensibilidad de

los miofilamentos al Ca2+ a través de una acción mediada por el receptor d1 de los opioides, que se
expresa en el corazón, se ha probado que la morfina disminuye la fuerza de contracción isométrica
en las muestras de músculo auricular de corazones humanos, tanto con insuficiencia como sin
insuficiencia, a través de un mecanismo que no es sensible a la naloxona. Sin embargo, casi todos
los datos indican que el fentanilo no origina cambios, o produce pocos en la contractilidad
miocárdica. En general, después de dosis elevadas de fentanilo no se modifican la mayoría de las
variables hemodinámicas. Asimismo, se ha afirmado que el fentanilo causa un efecto inótropo
positivo. La liberación de catecolaminas y la activación adrenérgica miocárdica directa son posibles
mecanismos de los efectos inótropos positivos dependientes de dosis del fentanilo y del sufentanilo.
El alfentanilo, a concentraciones que se consiguen en la práctica clínica, incrementa la
contractibilidad de las células ventriculares a través de un mecanismo que implica un incremento
de la sensibilidad del aparato contráctil al Ca2+. El alfentanilo mejora el efecto inótropo negativo
del factor de necrosis tumoral a (TNF-a) y de la interleucina 1b (IL-1b) sobre los miocitos
ventriculares producido por la alteración del manejo del Ca2+ por parte del retículo sarcoplásmico
y del Ca2+ transitorio, aunque es posible que esta respuesta no esté mediada por receptores
opioides.

CONDUCCION DEL RITMO CARDIACO

La premedicación o el tratamiento concomitante con b-adrenérgicos o con bloqueantes de la

entrada de Ca2+ pueden empeorar la bradicardia y provocar asistolia después de la administración
de opioides. Los períodos de asistolia suelen durar 10-12 s y se pueden resolver de modo
espontáneo, pero normalmente responden a la atropina (0,4-0,8 mg i.v.). El fentanilo puede
producir una depresión de la conducción cardíaca a través de un mecanismo mediado por un efecto
directo sobre la membrana, y no por la interacción con el receptor opioide. El efecto general de los
opiodes en anestesia es antiarritmogeno.

ISQUEMIA MIOCARDICA

En un modelo experimental de isquemia miocárdica en conejos, el fentanilo tenía acción

antiarrítmica y antiisquémica con implicación de los receptores de opioides centrales y periféricos.
Los opioides pueden simular el preacondicionamiento isquémico. La estimulación del receptor
opioide produce una disminución del tamaño del infarto que es similar a la que causa el
preacondicionamiento isquémico. El preacondicionamiento con pequeñas dosis de morfina
intratecal puede aportar cardioprotección comparable al preacondicionamiento isquémico
miocárdico y al preacondicionamiento con morfina intravenosa, y el efecto parece implicar a los
receptores de opioides d, k y m. El preacondicionamiento tardío, en el cual se pueden observar los
efectos cardioprotectores 24 h después de la administración del fármaco, también se puede
producir por la activación del receptor opioide inducida por morfina en el corazón de ratas.

Los receptores opioides k miocárdicos median la cardioprotección que se consigue mediante el

preacondicionamiento remoto. Durante la fase precoz de reperfusión, los ciclos breves de isquemia
y reperfusión protegen al corazón del infarto. Se ha demostrado que este fenómeno, denominado
postacondicionamiento, está inducido por la activación de los receptores k de opioides del corazón.
La estimulación del receptor de opioides d1 produce radicales libres de oxígeno (O2) a través de
canales de K+ sensibles al ATP mitocondrial, lo que logra la atenuación del estrés oxidativo y de la
muerte celular en los miocitos cardíacos. Dosis altas de opioides pueden mantener la perfusión
miocárdica y la relación entre la demanda y el aporte de O2, de la misma manera o mejor que
técnicas basadas en fármacos inhalatorios.

Circulación Coronaria

La conductividad coronaria está regulada por el control barorreflejo arterial, y se induce una
respuesta vasodilatadora ante un aumento de la presión aórtica.

REFLEJOS CIRCULATORIOS

las dosis moderadas de fentanilo preservaban bien los reflejos barorreceptores, mientras que las
dosis altas del mismo fármaco producían una depresión de los reflejos del barorreceptor.

Liberacion de Histamina

El aumento en la histamina plasmática tras la administración de morfina provoca una dilatación de

las arteriolas terminales y efectos cardíacos directos cronótropos e inótropos positivos. La
meperidina también causa liberación de histamina con mayor frecuencia que la mayoría de los
opioides. Al contrario que la morfina y la meperidina, el fentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo
no incrementan la histamina plasmática.