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Los Seguros Indemnizatorios de Gastos Médicos.

El caso de Renta Diaria por Hospitalización.

Mario Zárate N
04 de agosto, 2019

XX Semana Académica
Agenda Sesión 1

1. Recordatorio de Accidentes y Enfermedades (AyE)


2. Una breve recuento de la Operación de AyE en México
3. Problemática reciente en GMM
4. Una posible solución – Planes Indemnizatorios
5. Planes de Indemnización Diaria por Hospitalización

XX Semana Académica
1. Recordatorio de Accidentes y Enfermedades
• La operación de Accidentes y Enfermedades (AyE) según la LISF (TII,A25)
Incorpora 3 ramos:

- Accidentes Personales. Riesgos que afecten la integridad personal, salud o vigor vital de la
persona a consecuencia de un accidente (evento súbito, fortuito, violento y externo)

- Gastos Médicos Mayores. Contratos que cubran gastos médicos, hospitalarios y otros que sean
necesarios para recuperar la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por un
accidente o una enfermedad

- Salud. Prestación de servicios dirigidos a prevenir enfermedades

XX Semana Académica
2. La operación de AyE en México (breve recuento)
• La operación de AyE al cierre de 2017 representó el 16% del total de la
producción de primas del sector asegurador mexicano, siendo apenas el 0.35%
respecto del PIB Nacional
CARTERA MERCADO SEGUROS
DICIEMBRE 2017
Pensiones
AyE 4%
16%

Vida
40%

Daños s/
Autos
19%

Autos
21%
Primas Directas Totales
482,815,800,000
XX Semana Académica
2. La operación de AyE en México (breve recuento)
• El ramo predominante en esta operación es Gastos Médicos Mayores, en prima…

OPERACIÓN DE AYE
DICIEMBRE 2017
Salud AP
3% 7%

GMM
90%
2013 2014 2015 2016 2017
Primas Directas AyE
76,284,896,000
… no así en asegurados.
XX Semana Académica
2. La operación de AyE en México (breve recuento)
• Las personas en nuestro país destinan el 5.6% del PIB nacional a gasto en salud,
tanto bienes como servicios
• De lo cual la mayor parte (89.97%) es por:

 Medicamentos
 Consultas
 Hospitales
 Dispositivos
y artefactos

• Sólo 3.6% de este gasto es para seguros médicos privados


XX Semana Académica
2. La operación de AyE en México (breve recuento)
• Sin embargo, este 5.6% del PIB nacional para gasto en salud, es bajísimo
respecto de varias experiencias internacionales (OCDE)

XX Semana Académica
2. La operación de AyE en México (breve recuento)
• Conclusión 1:

En México se gasta un considerable 6% del PIB en salud on demand, pero muy poco
o nada en transferencia del riesgo de salud o en prevención

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3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y 1980
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

2000

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

2020

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

2030

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

2050

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Nuestro país enfrenta un problema demográfico y epidemiológico creciente

• El envejecimiento poblacional
(mayores esperanzas de vida y
menores tasas de natalidad)
combinado con fenómenos
demográficos ya instalados
proyectan poblaciones de la
llamada 3ª edad, cada vez más
grandes.

2100

XX Semana Académica
3. Problemática reciente en GMM
• Se viene observando que una gran parte de la siniestralidad de gastos médicos es
debida a enfermedades crónico-degenerativas

% Siniestros vs Siniestralidad Total Número de Casos


2013 2014 2015 2016 2017 2015 2016 2017
Neoplasias 16% 18% 18% 19% 18% 700 890 1,027
Aparato Digestivo 15% 14% 13% 13% 12% 661 695 721
Sistema Osteomus. y Conect. 13% 13% 13% 13% 13% 560 648 719
Accidentes 11% 11% 11% 10% 10% 484 551 598
Aparato Circulatorio 9% 9% 9% 9% 9% 394 462 511
SubTotal 63% 64% 64% 64% 62% 2,799 3,245 3,576

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3. Problemática reciente en GMM
• Se viene observando que una gran parte de la siniestralidad de gastos médicos es
debida a enfermedades crónico-degenerativas

% vs del total de casos por edad


0-10 11-30 31-50 52-64 65+
Cancer y Tumores 17% 26% 39% 45% 38%
Sist. Cardiovascular 1% 1% 3% 8% 14%
Sist. Nervioso 6% 14% 5% 5% 4%
Otros 76% 59% 53% 42% 44%

SubTotal 63% 64% 64% 64% 62%

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2017

3. Problemática reciente en GMM


MDP

• Se viene observando que una gran parte de la siniestralidad de gastos médicos es


debida a enfermedades crónico-degenerativas

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3. Problemática reciente en GMM
• Se viene observando que una gran parte de la siniestralidad de gastos médicos es
debida a enfermedades crónico-degenerativas

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3. Problemática reciente en GMM
• Conclusión 2:

Se puede visualizar un futuro a mediano y largo plazo muy complicado, con pocos
jóvenes aportando a la base de la pirámide para prevención o consumo de
mecanismos de transferencia (seguros) y muchas personas mayores con cada vez
más problemas de salud

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3. Problemática reciente en GMM
• Para Adicionar…

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3. Problemática reciente en GMM
• Para Adicionar…

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3. Problemática reciente en GMM
• Para Adicionar…

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3. Problemática reciente en GMM
• Conclusión 2 y 3:

Se puede visualizar un futuro a mediano y largo plazo muy complicado:


 con pocos jóvenes aportando a la base de la pirámide para prevención o
consumo de mecanismos de transferencia (seguros)
 muchas personas mayores con cada vez más problemas de salud

+
 El seguro de GMM teniendo cada vez márgenes más apretados…

=
… y esto a largo plazo NO es sostenible (efecto de bola de nieve)

XX Semana Académica
4. Planes Indemnizatorios (posible solución?)
• Qué son:
Son planes que a la ocurrencia de un grupo de padecimientos muy “targeteados”, la
institución se limita a entregar (indemnizar) una cantidad específica.

Suelen ser para paliar los siniestros que son de severidad más alta que el promedio y
que son de baja frecuencia.

XX Semana Académica
4. Planes Indemnizatorios (posible solución?)
• Qué son:
Estos pueden ser de diferente índole:

 Padecimientos cardiovasculares
 Padecimientos relacionados con cáncer (generales o por género)
 Internaciones por accidentes graves
 Hospitalizaciones por procedimientos simples o severos

• Características Genéricas
 Coberturas limitadas
 Otorga libertad al asegurado para decidir sobre su tratamiento
 Incentiva en el control del gasto y en la utilización de los servicios

XX Semana Académica
4. Planes Indemnizatorios (posible solución?)
• Dos grandes categorías

1. Los llamados Enfermedades Graves (Crítical Illness)

2. Los de monto diario por hospitalización (Hospital Cash)

XX Semana Académica
5. Planes de IDH
• Paga una cantidad diaria en caso de que el asegurado requiera de hospitalización
a consecuencia de síntomas de enfermedades cubiertas; por ejemplo

• Se contempla para las primeras veces que se presenten estos padecimientos

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5. Planes de IDH
• Considera un mínimo de días de estancia en una institución hospitalaria (pública o
privada)

• Así mismo, regularmente no se contempla más de 365 días de estancia en el


hospital

• La cantidad o renta diaria se fija por anticipado (regularmente en módulos)

• Se puede pactar en pesos, dólares u otra unidad de cuenta (por ejemplo, udis)

• Existen beneficios adicionales, como:

• Renta extra diaria en caso de requerir UCI


• Gastos extras y administrativos (ayuda en casa, estacionamiento en hospital,
etc)
• Suma Asegurada extra por muerte del asegurado

XX Semana Académica
5. Planes de IDH
Breviario de Elementos Técnicos para Pricing

• Planes que funcionan anualmente – así que no es necesaria una base


demográfica de riesgo creciente (como en vida largo plazo)

• Funcionan mediante las dos variables clave del proceso de siniestralidad total:}

• Frecuencia  Incidencia en términos del número de casos, segmentados por


enfermedad o agrupados (N)

• Severidad  Cantidad total entregada (X), que tiene un límite (SA). Es decir,
acotamos la “cola derecha” de la distribución de X (severidad)

• Está en dependencia del número de días que el paciente permanece en la


institución hospitalaria

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5. Planes de IDH
• Severidad  Cantidad total entregada (X), que tiene un límite (SA). Es decir,
acotamos la “cola derecha” de la distribución de X (severidad)
• Está en dependencia del número de días que el paciente permanece en la
institución hospitalaria

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Los Seguros Indemnizatorios de Gastos Médicos.
El caso de IDH

Dudas?

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Los Seguros Indemnizatorios de Gastos Médicos.
El caso de IDH

GRACIAS

Mario Zárate N
09 de abril, 2019

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