MEDICINA ESTOMATOLÓGICA II

LA HISTORIA CLÍNICA

Mg.Cd.Esp Jorge Infantes Vargas

• Asignatura teórica – práctica y
clínica que estudia la semiología
especializada en Estomatología
• Temas:
- Historia clínica estomatológica
- Estudio semiológico exo y
endobucal
 Competencias:
1. Conoce, interpreta y aplica los
conceptos generales de la
Semiología Estomatológica
2. Emplea métodos y procedimientos
técnicos para evaluar, interpretar y
determinar diagnóstico
3. Elabora correctamente la historia
clínica estomatológica
4. Establece el diagnóstico presuntivo
de las enfermedades más
prevalentes
• Signo:
Manifestación objetiva física o química de enfermedad, puede
ser identificado y percibido por el profesional, a través del
examen físico o de los exámenes complementarios.
Ejemplo, cambio de color, aumento de la temperatura,
edema, etc.
• Síntoma:
Manifestación subjetiva de enfermedad percibida sólo por el
paciente, quien informa al profesional através del
interrogatorio.
Ejm: dolor, astenia, mareos, etc.
mácula

úlcera
La semiología es
útil

para llegar al
diagnóstico
El
reconocimiento
de los signos y
síntomas
resultan
importantes para
orientar el
diagnóstico de
las
enfermedades
estomatológicas
 Generalidades

Estudia
Analiza
Semeion
Interpreta
Logos

SEMIOLOGÍA PROPEDEUTICA

Semiotecnia DIAGNÓSTICO

Interrogatorio
Inspección
Palpación
Auscultación PLAN DE TRATAMIENTO
Ex. Compl.
 I UNIDAD
1ª Clase

 LA HISTORIA CLÍNICA
ESTOMATOLÓGICA

 LESIONES ELEMENTALES
• Conocer, interpretar y aplicar los
conceptos generales de la Semiología
Estomatológica

• Elaborar correctamente la historia

cLínica estomatológica
Historia Clínica
Estomatológica
• Concepto
• Importancia
• Fines Lesiones
• Estructura Elementales
• Consentimiento
informado
CONCEPTO
Documento médico legal que acredita la acción
del profesional de la salud

IMPORTANCIA y FINES
Su principal función es la asistencial a través
del diagnóstico y tratamiento
Otras funciones son:
• Docencia
• Estudios de investigación y
epidemiología,
• Permite la evaluación de la calidad
asistencial, la planificación y gestión
sanitaria
• Requerimientos jurídicos
 CARACTERÍSTICAS
• Documento privado
• Única para cada paciente
• Debe ser legible
• Debe usarse terminología científico
técnica apropiada.
• No se deben dejar espacios en blanco,
tachar o enmendar ni utilizar
abreviaturas no convencionales.
• Del papel a la electrónica
I. Anamnesis

II. Examen Clínico

III. Exámenes complementarios

IV. Diagnóstico

V. Tratamiento

VI. Control y Evolución

I. ANAMNESIS O
INTERROGATORIO

Conversación
planeada por
el profesional

Puede ser: - Directa

- Indirecta
Comprende:
- Datos de filiación
- Motivo de la consulta
- Antecedentes
 II. EXAMEN CLÍNICO
Conjunto de procedimientos que realiza
el médico al paciente, con la finalidad de
obtener los datos objetivos o signos que estén
relacionados con los síntomas

• Debe realizarse en
forma metódica:
inspección, palpación,
percusión,
auscultación,
olfacción
• Se requiere una buena
fuente de luz (natural
o artificial) y usar
barreras de protección
(mascarilla, guantes)
II. EXAMEN CLÍNICO

Físico general
ectoscopía,
tipo constitucional,
piel y anexos,
tejidos,
funciones vitales

Psíquico elemental

Físico regional o
local
- exobucal
- endobucal
 Ectoscopía
Es la visión general del paciente
Se toma en cuenta:
Estado de salud general
Edad aparente
Tipo constitucional ó hábito
corporal
Estado psicológico
Signos destacados.
 Tipo Constitucional
Estado corporal dependiente de la
combinación morfológica de sus
segmentos

Clasificación
- Kretschmer: pícnico, leptosómico, atlético.
- Di Giovani: longilíneo, normolíneo, brevilíneo
II. EXAMEN CLÍNICO
Examen Psíquico
elemental

Aspecto general

Comportamiento

Actitud

Modo de expresarse

Personalidad

Memoria

Orientación
 Examen Psíquico elemental

Comportamiento

+
Receptivo
+
Escéptico
+
Histérico
+ Pasivo
 EXAMEN FÍSICO
REGIONAL

EXOBUCAL ENDOBUCAL

Tejidos
Cabeza Cuello blandos
Dientes
Saliva
Higiene
 III. EXÁMENES
III. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
COMPLEMENTARIOS

Auxiliares De Laboratorio

Radiografías
Hemograma
Modelos de estudio
Análisis de orina
Pulpometría
Ex. microbiológicos
Transiluminación
Ex. histopatológico
Fotografías
 IV. DIAGNÓSTICO
Identificación de la enfermedad
utilizando diversas herramientas como:
la anamnesis, exploración física y los
exámenes complementarios

Tipos:
- Precoz
-
Presuntivo
- Etiológico
-
Diferencial
- Definitivo
V. TRATAMIENTO

•Medicamentoso
•Quirúrgico
•Rehabilitador
VI. CONTROL Y EVOLUCIÓN

• Seguimiento del paciente

para
constatar su recuperación de
acuerdo al tratamiento
prescrito o realizado
 El Consentimiento
Informado
• Parte de la historia clínica, de
carácter legal, que garantiza la
buena relación profesional – paciente

• El profesional, da a conocer:
- el diagnóstico
- detalles del tratamiento
- las posibles y eventuales
consecuencias
 El Consentimiento
Informado
• Es libre y voluntario
• Beneficia al paciente y al odontólogo
• Tiene como fin, velar por el ejercicio
profesional
• Cumplimiento estricto del Código de
Ética Profesional y Deontología, así como
en las demás normas del Colegio
Odontológico del Perú