Sunteți pe pagina 1din 8

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL HEPATOMEGALIEI

Clasificarea etiologică a hepatomegaliilor


I. METABOLICĂ
- Infiltraţie grăsoasă a ficatului:
o Steatoza hepatică non-alcoolică
o Steatoza hepatică alcoolică
o Steatohepatita
- Boala Wilson
- Hemocromatoza
- Deficit de alpha-1-antitripsină
- porfiria
- boala Gaucher
- boala von Gierke
- boala Niemann-Pick
- boala Weber-Christian
- galactozemia
- amiloidoza
- sarcoidoza
II. MALIGNE
- Secundare (carcinom metastatic)
- Tumoră hepatică primară (carcinom hepatocelulor)
- Leucemia/limfom
- Mielom multiplu
- Hepatite granulomatoase
III. MALADII BILIARE
- Obstrucţii extra-hepatice
- Ciroza biliară primitivă
- Colangita sclerozantă primară
IV. MALADII INFLAMATOARE/INFECŢIOASE
Hepatite virusale (acute şi cronice):
Hepatita A (numai acută)
Hepatita B
Hepatita C
Suprainfecţia D
Hepatita E (numai acută, dar după ultimile date poate fi şi cronică)
Hepatita F
Hepatita G
virusul TTV
Virusul SEN
cytomegalovirusul,
virusul febrei galbene,
virusul Herpes simplex
Mononucleoza (virus Epstein-Bar)
Tbc miliară
Histoplasmoza
Sarcoidoză
Malaria
Schistosomiaza

1
Leişmanioză
Toxocaroză
Sifilis
Leptospiroza
Maladiile granulomatoase cronice ale perioadei de copilărie
Abces piogenic
Abces amoebic
V. CONGESTIE VENOASĂ
- Insuficienţa cardiacă
- Pericardita constrictivă
- Sindromul Budd-Chiari (boala veno-ocluzivă hepatică)
- Criza hemolitică (anemia hemolitică)
- Sindromul Budd-Chiari
VI. ALTE CAUZE
- Bolile hepatice autoimune
- Bolile hepatice polichistice
- Sindromul Reye
- Degenerescenţa grăsoasă acută a gravidelor
- Hepatitele induse de medicamente
- Supradozarea vitaminei A.
HEPATITE INDUSE DE MEDICAMENTE
- Antidiabeticele perorale (sulfanilureice – glibenclamida; tiazolidindione – pioglitazona;
inghibitorii α-glucozidazei - acarboza)
- Halothan (anestezic)
- Methyldopa, Nifedipina (antihipertensive)
- Isoniazid, rifampicină şi pirazinamid (antibiotice antituberculoase)
- Phenitoin şi acid valproic (antiepileptice)
- Zidovudina (antiviral, tratamentul SIDA)
- Ketoconazol (antifungic)
- Ibuprofen, indometacină si paracetamolul (acetaminophen) (AINS)
- Amitriptilin (antidepresant)
- Amiodarona (antiaritmic)
- Nitrofurantoin (antibiotic)
- Contraceptive orale
- Alopurinol
- Unele plante şi adausuri alimentare
ALTE TOXINE CARE INDUC HEPATITE
Amatoxin care se conţine în unele ciuperci (Amanita phalloides, Amanita ocreata şi câteva specii ale
Galerina). O porţie de 1 singură ciupearcă poate fi letală (10 mg sau chiar mai puţin de α-amanitină).
Tetraclorura de carbon (CCl4), cloroformul şi tricloretilenul, toate hidrocarburile clorurate induc
steatohepatite.

HEPATITA CRONICĂ este o boală inflamatoare hepatică, cu persistenţa manifestărilor clinice şi a


modificărilor biochimice mai cu durata de cel puţin şase luni.
Clasificaţia etiologică a Hepatitelor cronice Los Angeles (1994)
1. Hepatite cronice virale
2. Hepatite cronice autoimine (tip I, II, III)
3. Hepatite cronice medicamentoase

2
4. Hepatită cronică criptogenă
5. Hepatită cronică colestatică (prestadiu al cirozei biliare primare)
6. Colangită sclerozantă primitivă
7. Boala Wilson
8. Boala hepatică prin deficit de α1-antitripsină
Clasificarea morfologică a hepatitelor cronice
- Hepatită cronică persistentă (portală)
- Hepatită cronică activă (periportală)
- Hepatită cronică lobulară
- Hepatită cronică septală
Tabloul clinic
Manifestările clinice :
1. generale (anorexie, astenie, somnolenţă postprandială, nervozitate, subfebrilităţi nemotivate);
2. digestive (dureri abdominale, hepatalgii de efort, sindrom dispeptic (reflux gastroesofagian, esofagite,
meteorism, intoleranţe digestive selective), litiază biliară, colite ulceroase, icter, hepatomegalie cu
consistenţa ficatului crescută, cu suprafaţa regulată);
3. sistemice extrahepatice:
- osteoarticulare (artralgii, artrite, osteoporoză);
- musculare (mialgii, miozite, hipotonie musculară);
- renale (urină hipercromă, glomerulonefrite);
- cutanate (xantelasme, angioame difuze, eritem palmar, acnee facială, steluţe vasculare,
urticarie, vitiligo, vasculite);
- oculare (uveită, iridociclită);
- hematologice (anemii hemolitice, trombocitopenii, leucopenii);
- endocrine (ginecomastie, tiroidită, dismenoree, pubertate întârziată)
- pleuropulmonare (semne de hipoxie cronică).
Diagnostic
Stabilirea existenţei hepatitei cronice se face:
 clinic
 anamnestic
 utilizând diagnosticul de laborator (probele biochimice)
 apreciind etiologia hepatitei cronice
Sindroamele biochimice hepatice esenţiale:
1. citolitic
2. colestatic
3. hepatopriv
4. imunoinflamator
Markerii hepatitelor virale
Genotiparea VHB şi VHC
Proba PCR
Markerii leziunilor autoimune
Markerii hepatitelor metabolice
Explorări instrumentale:
echografie,
scintigrafie,
TC,
RMN.
Puncţie biopsie hepatică

3
Tratamentul
Tratament antiviral
Hepatita cronică virală B.
Peginterferon α-2a sau b + Lamivudină (100 mg/zi).
Hepatita cronică virală C.
PegInterferon α-2a sau b + Ribavirină (800 – 1200 mg/zi).
Daclatasvir 60 mg + Sofosbuvir 400 mg
Ledipasvir 90 mg + Sofosbuvir 400 mg
Suprainfecţia D.
PegInterferon α-2a sau b + Lamivudină (100 mg/zi).
Hepatoprotectoare: silimarina, fosfolipidele esenţiale, acidum ursodezoxycholic, ademetionina.

HEPATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ Hepatitele cronice autoimune (HAI) reprezintă un grup de


afecţiuni cronice inflamatorii ale ficatului de etiologie necunoscută,
- prezenţa autoanticorpilor de anumit tip,
- hipergamaglobulinemie,
- manifestări clinice hepatice şi extrahepatice
- răspuns pozitiv la terapia imunosupresivă.
Tip I - Anticorpi antinucleari (ANA), anticorpi anti-fibră musculară netedă (SMA, “smooth muscle
antibody”), niveluri crescute de Ig G.
Tip II - Anticorpi anti-microzom de ficat şi rinichi (anti-LKM1, “Liver/kidney microsomal antibody”),
niveluri crescute de Ig A.
Tip II - Anticorpi împotriva antigenului hepatic solubil (anti-SLA, “antibodies against soluble liver
antigen”).
Tabloul clinic
1. Manifestări hepatice: fatigabilitate, anorexie, greţuri, disconfort în abdomen, hepatomegalie,
subictericitate (mai rar icter pronunțat), prurit cutanat, urina hipercromă, in dezvoltarea bruscă – ascita.
2. Manifestări extrahepatice: artralgii/artrite (articulațiilor mari), mialgii, sindrom Raynaud, anemie
hemolitică autoimună, trombocitopenie, colită ulceroasă, colangită sclerozantă, diabet zaharat
(polineuropatii diabetice), tiroidită, glomerulonefrită, polimiozite, determinări cutanate (erupţii
vasculitice cu pigmentații ulterioare, eritem nodos, acnee, dermatită herpetiformă, vitiligo), dereglările
hormonale, colecţii pleurale, infiltrate pulmonare, alveolită fibrozantă, sindromul Sjögren.
Diagnostic
- Transaminazemie crescută
- Hiperbilirubinemie moderată
- Fosfotază alcalină şi G-GTP moderat crescute
- Hipoalbuminemie
- Anemie normocromă, leucopenie, trombocitopenie
- VSH accelerat
- Hipergamaglobulinemie (IgG, IgA)
- Autoanticorpii sus-numiţi
- Dereglări în sistemul imun celular
- Markeri virali negativi
Histologic :
- piece-meal necrosis şi bridging nesrosis cu grad mare de severitate,
- infiltrarea limfoidă, dar fără leziuni biliare, granulomatoase, sideroză şi depozite de cupru.
Tratamentul
Tratamentul este imunosupresiv.

4
Corticoterapia: prednisolon 1 mg/kg 1 – 2 săptămâni dupa ce micsorarea dozei pina la 0,5 mg/kg.
Terapia combinată: prednisolon 10 mg/zi + azatioprina 50 mg/zi
Terapia alternativă: 6-mercaptopurină, ciclosporină, ciclofosfamidă, acid ursodeoxicolic.

BOALA WILSON (BW) (degenerescenţa hepatică lenticulară) – o boală genetică, autozomal


recesivă, a metabolismului cuprului, cauzată de absenţa sau disfuncţia unei ATP-azei tip P, transportor
de cupru, se manifestă prin afectare hepatică, neurologică, hematologică, renală şi apariţia inelului
Kayser-Fleischer.
Etiopatogenie.
- aportul zilnic de Cu - 4 – 6 mg,
- se absorb - 2 mg.
- excreţia biliară de Cu - 1,2 mg. (în BW - 0,2 – 0,4 mg)
- În plasmă, Cu se găseşte sub două forme: legat de ceruloplasmină (90%) şi liber (10%).
Anomalii importante:
- scăderea sintezei de ceruloplasmină
- reducerea eliminării biliare a cuprului.
Depunerea Cu are loc în:
- Ficat
- nuclei bazali,
- tubii renali,
- limbul cornean,
- glandele endocrine
- lunulele unghiilor.
Tabloul clinic este polimorf, esenţiale fiind suferinţa hepatică şi cea neuro-psihică. De regulă
tabloul clinic apare la adolescenţi.
Manifestările hepatice preced pe cele neurologice: hepatomegalie, splenomegalie, icter, steluţe
vasculare, ascită, echimoze, hemoragii gingivale, hemoragie variceală.
Hepatita acută fulminantă cu anemie hemolitică reprezintă o modalitate de debut a bolii: icter progresiv,
ascită, insuficienţă hepatică şi renală. Necroza hepatocitelor duce la eliminarea în sânge a cantităţilor
mari de cupru care determină hemoliza. Fenomenul este similar intoxicaţiilor acute de cupru.
Manifestările neuropsihice:
- mişcări coreiforme,
- sindrom Parkinson,
- tremurături care se accentuează la mişcările intenţionate,
- rigiditate mucsulară,
- hiperchinezie,
- tulburări de mers,
- dizartrie,
- deteriorarea activităţii şcolare,
- mai rar anxietate,
- scăderea memoriei
- manifestări de tip schizofrenic.
Anomalii oculare: depunere de cupru la periferia corneei şi se manifestă printr-un inel de
culoare cenuşiu-brun sau verzuie (inelul Kayser-Fleischer) – semn patognomonic pentru BW.
Diagnostic
- ceruloplasmina serică este scăzută
- cuprul în urină este crescut.
- Cupremia totală este redusă din cauza concentraţiei serice scăzute a ceruloplasminei

5
- Cu liber, nelegat de ceruloplasmină este crescut
Tratamentul
Tratamentul farmaceutic (chelatorii ai cuprului):
1. D-penicilamina (Cuprenil) 1 – 2 g/24 ore. E necesară asocierea piridoxinei (250 mg/zi)
datorită acţiunii antipiridoxină a D-penicilaminei.
2. Trietilen tetramine hidroclorid (Trientin, Cuprid, TETA) formează un complex stabil cu cuprul,
750 – 2000 mg/24 ore în 3 prize.
3. Zincul reduce absorbţia intestinală a cuprului - 50 mg x 3 ori/zi.
Transplantul hepatic

HEMOCROMATOZA ERIDITARĂ (PRIMARĂ) este o boală metabolică genetică, transmisă


autozomal recesiv, caracterizată prin absorbţie excesivă, prin acumulare şi distribuire tisulară crescută a
fierului în organism. Acumularea progresivă de fier în ficat, rinichi, cord, pancreas şi alte organe duce la
fibroză, ciroză, diabet zaharat şi cardiomiopatie.
Etiopatogeneză
Conţinutul fiziologic de fier - 3 – 5 g.
Aportul zilnic alimentar – 10 – 30 mg
se absorb 1 – 2 mg/zi
aproximativ aceeaşi cantitate de fier se pierde din organism.
în HE se absorb - 3 – 4 mg fier/zi,
anual se acumulează 0,5 - 1 g fier.
Absorbţia fierului:
1. Reductaza ferică, reduce fierul feric în fier feros;
2. DMT-1 transportă fierul feros din lumen în enterocit prin membrana apicală;
3. Feroportina-1 scoate fierul din celulă;
4. Hephaestina converteşte din nou fierul feros în fier feric;
5. Apotransferina se leagă fierul în circulaţia portală.
Cantitatea de fier absorbită depinde de cantitatea de DMT-1 şi feroportina-1 existentă în
enterocitele de pe vilozităţile duodenale.
Defectul genetic duce la sporirea excesivă a absorbţiei fierului în organism. Excesul de fier în
ficat stimulează formarea în hepatocite a radicalilor liberi responsabili de stresul oxidativ şi de
peroxidarea lipidelor cu următoarele consecinţe:
- Suferinţă mitocondrială
- Fragilitate lizozomală
- Alterarea homeostazei calciului celular.
- Iar, stresul oxidativ la nivelul celulelor Kupffer poate activa celulele hepatice stelate, cu
creşterea sintezei de colagen – fibroză – ciroză.
Tabloul clinic
triada diagnostică clasică:
Hepatomegalia
Diabetul zaharat
Pigmentaţia cutanată
Debutul clinic are loc în perioada de maturitate, mai frecvent în decada a treia sau a patra de viaţă. În
fazele avansate apar semnele certe de ciroză hepatică. Diabetul zaharat şi pigmentaţia cutanată –
diabet bronzat.
Diagnosticul
- Coeficientul de saturaţie a transferinei de peste 45%,
- Feritina este mult crescută, peste 200 ng/ml la bărbaţi şi 250 ng/ml la femei.

6
- Sideremia este crescută.
- Concentraţia de fier în ficat ajunge la 28000 mcg/g ţesut uscat de ficat.
- Probele hepatice nu sunt specifice HE, dar sunt caracteristice pentru ciroză.
Tratamentul
- Regimul alimentar - excluderea alimentelor bogate în fier.
- Sunt contraindicate medicamentele ce conţin fier.
- Flebotomii cu eliminarea a 350 – 500 ml sânge/şedinţă cu scopul de a elimina 250 mg
fier/şedinţă. Sunt necesare aproximativ 70 flebotomii în decurs de 2 – 3 ani. Criterii de eficienţă:
Ht cu 5 – 10% sub valoarea normei, coeficientul de saturare a transferinei cu fier sub 45%,
feritina serică sub 50 ng/ml. Ulterior - 2 – 3 flebotomii pe an.
- Desferoxamina (Desferal) se administrează s/c sau i/v 750 – 2000 mg/zi. Acidul ascorbic în doze
mici 100 – 200 mg asociat desferoxaminei creşte eliminarea urinară a fierului.

DEFICITUL DE ALFA1-ANTITRIPSINĂ (α1-AT) este o boală genetică de metabolism cu transmitere


autosomal dominantă, caracterizată clinic, prin suferinţă cronică hepatică şi/sau afectare pulmonară.
Patogeneză. α1-AT, principala α1-globulină din serul uman, este unul din cei 7 inhibitori
proteazici serici cunoscuţi, care inhibă enzimele proteolitice ce conţin serină la nivelul situsului activ,
denumită de aceea inhibitor proteazic α1 (α1 PI). Sinteza α1-AT are loc în hepatocit şi într-o măsură mai
mică în fagocitele mononucleare.
Variantele:
 Variante normale. Concentraţia serică normală de α1-AT este 150 – 300 mg/dl.
 Variante nule (Pi (-) (-)) α1-AT nu se depistează în ser.
 Variante disfuncţionale se caracterizează prin pierderea funcţiei fiziologice a α1-AT.
 Variante deficitare (Pi (ZZ)) - se însoţesc de scăderea concentraţiei serice de α1-AT.
Suferinţa hepatică constă în acumularea α1-AT în reticulul endoplasmatic al hepatocitelor din cauza
blocării transportului de la nivelul reticulului endoplasmatic spre aparatul Golgi.
Se instalează un efect hepatotoxic al neutrofilelor polimorfonucleare activate, în absenţa efectului
proteazic inhibitor, exercitat de α1-AT.
Emfizemul pulmonar apare ca o consecinţă a degradării excesive a elastinei din septele alveolare de
către elastază, insuficient inhibată la subiecţii cu deficit de α1-AT.
Morfopatologie.
- incluziunile de α1-AT sub forma unor globule uşor acidofile, localizate predominant în
hepatocitele situate periportal.
- infiltrat inflamator discret (predominant limfocite),
- fibroză
- piece-meal necrosis
- proliferare a canaliculelor biliare
- Ciroza este de tip macronodular
- Hepatomul de tip hepatocelular şi ocazional, colangiocelular.
Tabloul clinic
Boala hepatică
I. Varianta homozigotă Pi (ZZ) la nou-născut îmbracă forma hepatitei neo-natale, cu: icter cu
hiperbilirubinemie conjugată, scaune aholice şi hepatomegalie, cu debutul bolii în prima săptămână de
viaţă. Evoluţia poate fi: favorabilă, sub forma unei hepatite cronice, sau mai gravă – ciroză hepatică.
La adult se constată: instalarea cirozei hepatice şi a hepatomului
Boala evoluează, de obicei, asimptomatic până la instalarea cirozei hepatice şi insuficienţei respiratorii.
Sexul masculin este de 2 ori mai afectat decât cel feminin.
II. Variantele heterozigote prezintă risc mai redus pentru ciroză şi pentru hepatom

7
Boala pulmonară. Emfizemul pulmonar se instalează lent, progresiv, în decurs de zeci de ani.
Simptomele apar, de obicei, spre sfârşitul celei de a III-a decade:
- dispnee cu caracter progresiv, neînsoţită de tuse şi expectoraţie;
- în cazurile grave apar degete hipocratice.
Diagnosticul
- Dozarea α1-AT serice
- Analiza ADN, care precizează mutaţia genetică
- Examenul histopatologic hepatic
- Probele biochimice hepatice
- Radiografia toracică pentru evidenţierea emfizemului
- Probele funcţionale respiratorii.
Tratamentul
1. Evitarea expunerii la agenţi nocivi
2. Profilaxia infecţiilor respiratorii şi tratamentul prompt al acestora
3. Gimnastica respiratorie
4. Creşterea concentraţiei de α1-AT prin administrare de: estroprogestative, danazol, tamoxifen
5. Tratamentul substitutiv cu prolastină în perfuzii i.v. în doză de 60 mg/kg/săptămână sau 240
mg/kg fiecare 3 săptămâni – tratament de elecţie pentru boala pulmonară, fără a o influenţa pe
cea hepatică.
6. Transplant hepatic în caz de ciroză decompensată
7. Transplantul pulmonar (uni- sau bilateral) reprezintă ultima alternativă terapeutică la pacienţii
cu emfizem pulmonar.
Profilaxie
Diagnosticul prenatal poate fi precizat prin determinarea α1-AT în sângele din cordonul fetal (la fătul de
4 luni) sau prin analiza ADN din corionul vilozitar, biopsiat în luna a doua de sarcină. În dependenţă de
varianta α1-AT se va lua decizia referitor la întreruperea sarcinii.