Sunteți pe pagina 1din 12

Am examinat pacientul T.

I, in varsta de 61 ani, sex M, mediul urban, G=60 kg,


I=170 cm, IMC=22.3, gr sg O I pozitiv, fara alergii cunoscute, internat pe TI prin
transfer de la Neurochirurgie in urma alterarii statusului neurologic si respirator.
Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative
Antecedente personale : cataracta OS operata, strabism divergent ambii ochi,
scaderea acuitatii vizuale la AO, care nu poate fi explicata oftalmologic, posibil
sa existe leziuni SNC (consult oftalmologic 04.10.2019)
Scurt istoric
Pacient in varsta de 61 ani, este adus in UPU SCJUT in data de 08.10.2019
prezentand hemianopsie bitemporala, exoftalmie, strabism divergent, de
aproximativ doua saptamani ,GCS=15, se decide internarea in cadrul Clinicii
Neurologie II. Se efectueaza CT cerebral nativ , ce releva : masa tumorala in loja
hipofizara cu dimensiuni 41/17 mm extinsa la sinusul cavernos, ce deplaseaza
cranial chiasma optica. Se indica si efectuarea de RMN cerebral, care atesta:
formatiune selara /supraselara cu implicarea tijei hipofizare si a nervilor optici,
mansonarea/invadarea sinunsurilor cavernoase. In 09.10 .2019 pacientul este
transferat pe sectia de Neurochirurgie, iar in 11.10.2019 este transportat in BO,
unde sub AG IOT Sevoflurane+O2 se practica ablatia tumorii de clivus- la
examenul extemporaneu -tumora fiind incadrata ca meningiom). Postoperator
pacientul este admis pe TI, avand o evolutie favorabila, dupa 24 de h fiind
transferat pe sectia de Neurochirurgie(mentionez ca la externarea din TI
pacientul prezinta hipernatremie,Na>160, diureza crescuta pe ultimele 24 h ,
5900 ml, initiindu -se tratament cu Minirin 60micrograme/12h,). In 17.10 2019
se solicita consult ATI pe sectia de NCH, pacientul fiind gasit comatos
(glicemia=13 mg/dl- se administreaza glucoza 33% fV, se practica IOT +VM ),
ulterior este transportat la CT, fiind admis apoi pe sectia de TI. La admisia pe TI
pacientul prezinta stop cardiac, se initiaza masajul cardiac extern, se
administreaza Adrenalina fI, dupa aproximativ 1 min pacientul reluandu-si
activitatea cardiaca.
Am examinat pacientul in data de 19.10.2019, ziua 2 de internare pe TI.
Stare generala :alterata
Curba ponderala : 60 kg, mentinandu-se constanta
Curba temperaturii: pacient afebril pe toata durata internarii, la momentul
consultului 37,3.
Curba tensionala: la internare , dupa resuscitare si reluarea activitatii cardiace
TA=80/48 mmHg (TAM=58 mmHg), se decide instituirea suportului vasopresor
cu Noradrenalina 16 mg/50 ml, ritm 4ml/h pentru a mentine TAM>80 mmHg, in
vederea asigurarii unei PPC optime (PPC=MAP-ICP, limita autoreglarii cerebrale
fiind intre 50-150 mmHg)
Tegumente si mucoase usor palide, antepicior drept de aspect cianotic (consult
chirurgie vasculara: ischemie acuta distala clasa IIB, cu puls prezent la nivelul
arterei poplitee, puls absent distal, cu recomandarea de angioCT Aorta
abdominala+axe arteriale mb inf , anticoagulare cu heparina sodica iv pe SA in
absenta contraindicatiilor, antiagregant plachetar- Aspenter 75 mg).
Tesut celular subcutanat normal reprezentat, cu edeme la nivelul membrului
superior stang.
Sistem muscular normoton,normotrof,hipokinetic
Pacientul prezinta un CVC 7 Fr, 3 lumene la nivelul venei jugulare drepte,
cateter urinar 14 Fr,cu urina prezenta de aspect normal.
SNC: La examinarea neurologica la scurt timp dupa resuscitare scor GCS=6
(DO=1,RV=1,RM=4),pupile anizocorice(OS>OD), reactive (dr).
CT cerebral nativ din 17.10.2019 releva: extinsa hipodensitate cu aspect
ischemic in teritoriul ACM dreapta.
CT cerebral nativ din 18.10.2019 releva mici transformari hemoragice la nivelul
ariei ischemice din teritoriul ACM dreapta, mica acumulare hematica coarne
occipitale ventriculi laterali.
La momentul consultului GCS 8 (DO=1,RV=1,RM=6), pupile midriatice,
anizocorice (OS>OD),reactive (dr), pareza de nerv oculomotor stg.- strabism
divergent,exoftalmie, midriaza paralitica,limitarea miscarilor globului ocular, (ar
mai fi ptoza palpebrala-nu se poate exculde, diplopia heteronima)
Clinic: plaga post craniectomie, pansamente curate.
Respirator : Pacient IOT, sonda balonas nr 8,5 ,fixata la 22 cm la comisura
bucala, ventilat CPAP, FiO2=40%, PEEP=6 cm H2O, PASB=10 cm H2O, MV
prezent bilateral, cu raluri bronho-alveolare supraadaugate.
CT torace 17.10.2019: focare alveolare LIS,LID, cu tendinta la confluare la nivelul
LID. Lichid pleural bilateral (aprox 0,7 cm).
CT torace 18.10.2019 : focare alveolare in evolutie cu extensie si la nivelul
segmentelor posterioare LMD.
Parametrii ASTRUP
Internare In momentul consultului
Ph=7,32 ph=7,49
Pco2=33 pco2=25
Po2-60 po2=120
HCO3=17 HCO3=19
BE=-9 BE=-4,2
Lactat=2.2 Lactat=1

Aparat cardio-vascular
Arie precordiala de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, fara sufluri
patologice, FC=81 bpm, ritm sinusal, TA=140/80 mmHg (TAM=100 mmHg)
masurata neinvaziv, fara suport vasopresor. Mentionez ca pacientul a necesitat
suport vasopresor de la internarea pe TI pentru aproximativ 48 h, pentru a
mentine TAM>80 mmHg.
Aparat digestiv
Abdomen moale, mobil cu respiratia, TI prezent stetacustic, ficat,splina
nepalpabile, SNG in situ , pacientul fiind alimentat enteral cu toleranta
digestiva buna , fara aspirat in ultimele 24 h.
Paraclinic
Internare: Consult:
ASAT=93 ASAT=79 (5-34 U/L)
ALAT=47 ALAT=33 (0-55 U/L)
Lipaza=- Lipaza=11 (23-300 U/L)
BT=- BT=0,52 (0.2-1.2 mg/dl)
Glic=13 pe set, dupa 5 f gl 33% 131 pe astrup Glic=145
LDH=- LDH=413 (125-220 U/L)
Ar fi fost utile albumina si proteinele totale pentru evaluarea statusului
nutritional al pacientului.
Aparat renal
Bilant hidric pe ultimele 24 h pozitiv = +3500 ml, mentionez ca pacientul a
primit o doza de minirin 60 micrograme in ziua precedenta, avand o diureza de
>6 ml/kg/h timp de aprox 7 ore, cu o densitate urinara de 1005, Na=160
mmol/l, tablou sugestiv pentru diabetul insipid de tip central.
La mom consultului :Diureza prezenta pe SV,normocroma aproximativ
3ml/kg/h
Paraclinic
Internare Consult
Creat=1.15 2.82 (0.72-1.25 mg/dl)
Uree=29 52 (15-45 mg/dl)
CK=3142 CK=966 (30-170 U/L)
CKMB=92 CKMB=18 (0-16 U/L)
Conform criteriilor KDIGO pacientul este incadrat ca avand leziune acuta de
rinichi KDIGO st II (creat *2-2.9 de la val bazala)
Sange si echilibru fluido-coagulant
Curba leucocitelor: trend ascendent, la internare=6.9, in momentul consultului
=13.97
Curba Hgb este descendenta , la int=14,7, consult=11.9 (13-17 g/dl)
Ht: trend descendent int=43.3 , consult=33.6 (39-51 %)
Curba trombocitelor: in limite normale
INR=1,23 int INR=1.55 consult (0.8-1.07)
Fibrinogen =936 (200-393 mg/dl)
Electrolitii :
Internare Consult
Na=173 160 mmol/l
K=3,6 3,6
Imunologic
Proteina C reactiva : la internare=327.9 ,marker de inflamatie in contextul
interventiei chirurgicale, ar fi fost utila monitorizarea in dinamica , de asemenea
ar fi fost utila determinarea procalcitoninei atat la internare cat si in dinamica,
pentru depistarea precoce a unei infectii.
Cortizol seric =26,51microgr/dl (4.3-22.4)
FT3 seric =0.49 (3.54-6.47 pmol/L)
FT4 seric =4 (11.5-22.7 pmol/L)
TSH seric =0.181 (0.55-4.78 mIU/L), aspect sugestiv de insuficienta hipofizara.
Culturi la internare: screening infectios nazal+ anal
Cultura aspirat bronsic
Hemocultura in afebrilitate, toate fiind in lucru
Scoruri de severitate: APACHE la internare=22, mortalitate 30%, la momentul
consultului =15 cu o mortalitate estimata la 12%
CPIS=5 pct la internare
SOFA=7 la int, 7 in mom consultului , cu o mortalitate de 33%.

Pe baza examenului clinic si a investigatiilor paraclinice, precum si prin


integrarea datelor anamnestice am stabilit urmatoarele diagnostice:
1. Stop cardiac resuscitat
2. Coma hipoglicemica remisa
3. Coma GCS=8
4. Meningiom operat (11.10.2019)
5. AVC ischemic in teritoriul ACM dreapta cu mici transformari hemoragice
6. Insuficienta hipofizara fara substitutie hormonala
7. Hemianopsie bitemporala
8. Pareza de nerv oculomotor stg
9. Hemiplegie stanga
10.Insuficienta respiratorie acuta tip I protezata mecanic
11.Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv
12. Leziune acuta de rinichi KDIGO st II
13.Diabet insipid central in remisiune
14. Ischemie acuta distala clasa IIB antepicior drept
15.Hipernatremie forma moderata
16.Sindrom de rabdomioliza in remisiune
17.Alcaloza respiratorie

1. Sustin diagnosticul de Stop cardiac resuscitat pe urmatoarele date: puls


periferic nedecelabil, EKG:asistola, zgomote cardiace nedecelabile la
auscultatie, pe baza efectuarii de masaj cardiac extern cu administrare de
adrenalina fI, pacientul reluandu-si activitatea cardiaca la aproximativ 1
min
2. Coma Hipoglicemica remisa – pacient comatos, glicemia =13 mg/dl (set
recoltat la 7 dim si validat la ora 11, posibil sa fi fost mai mica la
momentul examinarii pacientului de catre echipa ATI), remisa pt ca pe
ASTRUPul efectuat la scurt timp dupa administrarea a 5f glucoza 33%,
glicemia=131
3. Coma GCS=8 : RV=1,DO=1,RM=6, incadrarea corespunde comei de gr I,
pe baza examinarii neurologice
4. Meningiom operat (11.10.2019) pe baza CT+RMN cerebral
preoperator+examen extemporaneu intraoperator(care atesta incadrarea
ca si meningiom)
5. AVC ischemic in teritoriul ACM dreapta cu mici transformari
hemoragice- pe baza examenului CT efectuat postoperator
6. Insuficienta hipofizara fara substitutie hormonala -pe baza datelor
paraclinice amintite la examenul imunologic (cortizol usor crescut,
FT3,FT4,TSH scazute)
7. Hemianopsia bitemporala -din datele anamnestice (pacientul avand un
consult oftalmologic in data de 4.10.2019)
8. Pareza de nerv oculomotor stang din examinarea neurologica care
releva: strabism divergent, exoftalmie, midriaza paralitica, limitarea
miscarilor globului ocular, (ar mai fi ptoza palpebrala-nu se poate
exclude, diplopia heteronima-nu se poate evalua, pacientul nefiind
constient)
9. Hemiplegia stanga- pe baza examenului clinic
10.Insuficienta respiratorie acuta tip I protezata mecanic : clinic pacient
comatos, GCS=8, ce nu isi poate mentine calea aeriana patenta;
paraclinic: pacient necesitant ventilatie pulmonara, cu un FIO2 40 %,
pentru a mentine un PaO2>80 mmHg, paco2 scazut(25 mmHg)
11.Bronhopneumonie nosocomiala cu debut tardiv- clinic: pacient cu
secretii abundente muco-purulente exteriorizate pe sonda IOT,MV cu
raluri bronho-alveolare supraadaugate pe ambele arii pulmonare
Paraclinic:leucocitoza cu neutrofilie (13,97 cu 85% neutrofile) +CT torace
(infiltrate alveolare cu tendinta la confluare bilateral) , scor CPIS=5 la
internare, la mom consultului inca nu au trecut 72 de ore pentru o noua
evaluare si cultura aspirat bronsic este in lucru, posibil sa fie >6.
-aparitia la mai mult de 5 zile de la admisia in spital a pacientului.
12.Leziune acuta de rinichi KDIGO st II : creat la int=1.15, la mom
examinarii=2.82 (cu o crestere intre 2-2.9 de la valoarea bazala)
13.Diabet insipid central in remisiune :hipernatremie =160, max 173 la int
Diureza >6ml/kg/h pt aprox 7 ore
Densitate urinara=1005 (18.10.2019)
Care raspunde la terapia de substitutie cu Minirin 60 micrograme/12 h.
14.Ischemie acuta distala clasa IIB antepicior drept -clinic:antepicior stg
cianotic, absenta pulsului distal + consult chirurgie vasculara
15.Hipernatremie forma moderata -paraclinic
16.Sindrom de rabdomioliza in remisiune -paraclinic, trend descendent al
enzimelor
17.Alcaloza respiratorie- pe baza parametrilor Astrup (ph=7,49,Pco2=25)

Diagnostic diferential
1 Stop cardiac -sincopa, diagnostic evident conform datelor de la internare
2 Coma hipoglicemica (metabolica) si coma GCS=8 (neurologica-pe baza
prezentei meningiomului) cu alte tipuri de come :toxice(alcool,barbiturice,
intoxicatie cu CO), coma uremica
4. Meningiom-cu alte tumori cerebrale, abcese cerebrale, MAV ,
anevrisme,tromboze venoase
5 AVC ischemic- AVC hemoragic, tulburari metabolice(hipoglicemie), intoxicatii,
TCC
6,7,8,9 nu impun diagnostic diferential , fiind complicatii ale patologiei
neurochirugicale
10 Insuficienta respiratorie de tip I hipoxemica protezata mecanic, cu
insuficienta respiratorie acuta tip 2 hipercapnica pe baza parametrilor ASTRUP,
PCO2 scazut.
11Bronhopneumonia nosocomiala cu debut tardiv – BP comunitara -apare in
afara spitalului sau in primele 48 de ore de la internare
- BP nosocomiala cu debut precoce, apare dupa 48 de h de la internare ,
dar sub 5 zile .
- TBC
- Neoplasm pulmonar
12 Leziunea acuta de rinichi KDIGO st II- de cauza prerenala(Na este reabsorbit,
Na urinar scade< 20 meq)
-necroza tubulara acuta (Na urinar
creste>40 mEq)
-postrenala (obstructie)
-IRC acutizata
13. Diabet insipid central in remisiune- cu diabetul insipid
nefrogenic(inabilitatea rinichiului de a raspunde la ADH, secretie adecvata de
ADH)
- SIADH (euvolemie/hipervolemie, hiponatremie, osmolaritate urinara
crescuta, natriureza, creste secretia ADH)water restriction
- CSWS (hipovolemie, hiponatremie,anormalitate in transportul renal al
sodiului, osmolaritate urinara crescuta, natriureza -activ baroreceptorilor-
creste secretia ADH ,functie adrenala si tiroidiana normala)
14 Ischemie acuta distala clasa IIB antepicior drept principalul diagnostic
diferential care se impune este legat de diferentierea cauzei embolice (debut
brusc, puls prezent la mb contralateral) de cauza trombotica (simptomatologie
cronica, istoric aterosclerotic cu prezenta claudicatiei intermitente,
simptomatologie mai putin zgomotoasa datorita prezentei circulatiei colaterale)

Tratament
Asigurarea functiilor vitale si prevenirea injuriei cerebrale secundare
1 Mentinerea normocapniei (35-45 mmHg) si a oxigenarii adecvate, SpO2>94%.
Optez pentru continuarea ventilatiei mecanice mod CPAP (FIO2 40%, PEEP=5
cm H20, PASB 8 cmH2O) - volumele tidal obtinute sunt corespunzatoare,
complianta pulmonara buna, pacient fiind fara sedare. Intrucat pacientul
prezinta alcaloza respiratorie partial compensata metabolic, as repeta ASTRUPul
la 4 ore , iar in cazul in care alcaloza respiratorie se accentueaza as opta pentru
un alt mod de ventilatie, SIMV+sedare, pentru a corecta parametrii ASTRUP.
2 Mentinerea stabilitatii cardio-vasculare- monitorizarea TA cu mentinerea unui
TAM>80 mmHg,prin asigurarea normovolemiei iar la nevoie instituirea
suportului vasopresor, pentru a obtine o perfuzie cerebrala optima,existand
riscul de a dezvolta injurie cerebrala secundara (PPC=TAM-ICP)
3.Monitorizare specifica neurologica (multimodala) consta in
-examinari neurologice seriate la minim 4-6h, este neinvaziva, dar nu poate
preveni injuriile neurologice.
-monitorizarea perfuziei cerebrale, trebuie mentinuta >70 mmHg, asigurand un
TAM>80 mmHg
-monitorizarea presiunii intracraniene- gold standard DVE(ICP global)
-monitorizarea fluxului (Doppler transcranian) si a oxigenarii cerebrale (cateter
optic la nivelul venei jugulare, valori intre 50-70%, <50%-->ischemie cerebrala),
INVOS(scaderea rSO2 <50% avertizare cu privire la scaderea ofertei de O2 la
nivel cerebral), cateter de microdializa pt masurarea metabolismului cerebral
regional.
-reevaluare CT, in functie de evolutia statusului neurologic
3. Mentinerea normoglicemiei (intre140-160 mg/dl) , intrucat pacientul a
prezentat hipoglicemie severa(13 mg/dl) , optez pentru monitorizarea glicemiei
la 4 ore. Nu as institui tratament parenteral cu Glucoza profilactic, din cauza
riscului de aparitie a edemului cerebral.
4.Mentinerea normotermiei si tratarea episoadelor febrile cu
antitermice(paracetamol 1g+Algocalmin fI+ vit c 1g de max 4 ori pe zi) +
termoliza externa.
5. Asigurarea necesarului electrolitic Na:60-120 mEq, pacientul prezentand
hipernatremie severa , nu administrez momentan Na.
K:60 mEq, Mg:6-18 mmol/zi, Ca:18-30 mmol/zi, fosfor:42-60 mmol/l
6. Necesar hidric 40 ml/kg/zi= 2400 ml/zi , cu suplimentarea perfuzabilului in
caz de bilant hidric negativ. In cazul pacientului optez pentru solutii hipotone
(Nacl 0,45%- 77meq Na/l) , mentionez ca hipernatremia severa >170meq/l nu
trebuie sa scada sub 150 meq/l in primele 48-72 h.
7.Necesar caloric 25 kcal/kg/zi = 1500 kcal/zi
Proteine 1,5 g/kg =90 g/zi=360 kcal , in caz de evolutie a leziunii acute de rinichi
as scadea la 0.8 g/kg/zi
Lipide 1,5 g/kg=90g/zi=810 kcal
-1170 kcal optez pt nutritie enterala cu Fresubin cu un ritm de 85 ml/h , cu
pauza intre 24-06
Tratament etiologic
1. Antibioterapie empirica cu Tazocin 2.25 g iv/6h (Cl creat=23.35 ml/min) pt
BP nosocomiala cu debut tardiv
pacient cu spitalizare >5 zile , cu factori de risc pt MDR patogeni, avand cultura
aspirat bronsic in lucru, urmand a ajusta in fc de antibiograma
2. Profilaxia ulcerului de stres cu antagonisti ai receptorului de histamina H2,
Ranitidina 50 mg/12 h, evit inhibitorii de pompa de protoni datorita asocierii lor
cu infectia cu Clostridium
3.Profilaxia convulsiilor cerebrale (cresc consumul cerebral de O2, avand
prognostic nefavorabil): Carbamazepina cp 200 mg/12 h si Fenobarbital fI/12h
im
4.Profilaxia trombozei venoase profunde cu mijloace farmacologice: Clexane 0,4
ml sc/24 h, cu reevaluare CT pt monitorizarea leziunilor neurologice (momentan
pacientul prezinta transformari hemoragice minime la nivelul zonei de ischemie
in teritoriul ACM dr, se continua anticoagulantul avand in vedere si ischemia
acuta distala antepicior dr, as opta pt 2 doze de clexane 0,4 ml sc sau heparina
sodica pe SA cu monitorizarea APTT la 4 h si controlul strict al valorilor acestuia,
dupa consultarea cu echipa neurochirurgicala) si mecanice:mansete compresive
intermitente.
5. Sustitutie hormonala cu Eutyrox dupa consultul cu medicul endocrinolog
6. Administrare de antioxidanti : Vit C f X/50 ml 2 ml/h imbunatatesc stresul
oxidativ si disfunctia mitocondriala.
7. Trofice cerebrale : Actovegin f II/24 h, 4-6 sapt
Cerebrolysin f III/24 h , 21 zile
Piracetam 800 mg/8h pe SNG, 3 luni
Nursing
Pozitionarea trunchiului la 30-45 grade
Toaleta generala zilnic, toaleta cavitatii bucale cu clorhexidina de 2 ori pe zi
Mobilizare la 4 ore, kinetoterapie, saltea pneumatica antiescare
Aerosoli, tapotaj si vibratii toracice pt mobilizarea secretiilor
Ingrijirea CVC,a cateterului vezical, a SNG(mentinerea permeabilitatii, cu
evitarea depunerii depozitelor alimentare), pansare plaga craniectomie zilnic.
Complicatii
-ale bolii de baza(tumora cerebrala) :recidiva tumorala, diabet insipid, SIADH,
CSWS, infectii intracerebrale, ischemii cerebrale, resangerare, hidrocefalie cu
HIC, convulsii, dezvoltarea de fenomene cardio-vasculare(tulb de ritm,
disfunctie miocardica) sau pulmonare (edem pulmonar neurogen, ARDS)
-ale internarii prelungite pe TI:infectii repetate cu posibilitatea evolutiei spre
MSOF, escare,malnutritie, atrofii musculare, TEP, ulcer de stress, polineuropatie
si miopatie asociata TI.
Evolutie si prognostic-rezervate
Grevate de tipul histologic al meningiomului
(benign-marea majoritate a cazurilor, nu modifica semnificativ durata de viata
atipic-cu trat-speranta de viata la 5 ani- 80%, la 10 ani -50 %
malign- cu trat la 5 ani -45%, la 10 ani-15 %) precum si de aparitia AVC ischemic
in teritoriul ACM si evolutia BP
Particularitatea cazului
Pacient cu tumora cerebrala operata, care postoperator in TI are o evolutie
favorabila,scor GCS=15, este gasit in coma hipoglicemica, pe sectia de NCH, in
momentul admisiei pe TI prezentand Stop cardiac resuscitabil, acestea fiind
puse cel mai probabil pe seama statusului hipovolemic si a dezechilibrelor
electrolitice.