A.

PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 30 September 2019
Jam : 12.00 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin: Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kaliwedi RT/RW 02/01
No. RM : 00564517
Diagnosa Medis: Febris, CHF
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien datang ke rumah sakit dan dirawat di ruang bougenvile pada tanggal 29
september 2019 pada pukul 20.00 WIB dengan keluhan demam, batuk dan sesak.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien sudah mengalami batuk sudah ± 3 bulan dan meminta rujukan dari dr paru
untuk periksa keadaannya di RSUD Banyumas. Setelah meminum obat batuk pasien
merasa keadaannya membaik. Pada malam minggu pasien panas dengan suhu 380C.
Menurut dokter pasien mengalami pembengkakan jantung dan harus dirawat inap.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengalami penyakit CHF sudah dari 1 tahun yang lalu dan mulai rutin untuk
mengecek kondisinya. Pasien juga mempunyai riwayat hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mempunyai penyakit hipertensi
Genogram Ny N :
 Keterangan:
Perempuan
Laki-laki

Pasien
Meninggal
Tinggal bersama

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa sehat itu penting hal ini dibuktikan dengan
setiap bulan kontrol ke puskesmas terdekat. Pasien mengatakan tidak mengetahui
penyebab penyakitnya dan pasien baru pertama kali dirawat di RS.
b. Pola nutrisi metabolik
Pasien makan 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk. Saat sakit nafsu makan pasien
baik ditandai dengan makan selalu habis. Pasien mengatakan bahwa ia harus
menjalani diit air dengan meminum air 330 ml setara dengan dua botol perhari sebab
dokter yang menyarankan untuk menurunkan kerja jantung. BB 70kg TB 157 cm.
c. Pola eliminasi
Buang air kecil (BAK) pasien lancar, BAK 1x perhari, jika meminum obat jantung
3x sehari. Urine warna kuning jernih, Buang air besar (BAB) 1-2kali/hari, warna
feses kuning, konsistensi feses lunak.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan pasien sehari-hari di rumah saja, tidak melakukan aktivitas yang berat,
mengurangi sesak nafas karna memperberat kerja jantung. Saat dirawat pasien hanya
berbaring dan sesekali duduk untuk meemobilisasi. Aktivitas harian pasien dapat.
Selama Sakit
Kemampuan
0 1 2 3 4
perawatan diri
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat
√
tidur
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Keterangan :
0 : tergantung total
1 : dibantu orang lain dan alat
2 : dibantu orang lain
3 : alat bantu
4 : mandiri
e. Pola istirahat tidur
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam tidur, tidak ada gangguan tidur tetapi saat
tertidur batuk sering terjadi, dan tidak mimpi buruk. Pasien tidur dari jam 22.00-
05.00.
f. Pola persepsi kognitif
Pasien dapat berpikir dengan baik. Pasien mengatakan tidak mempunyai gangguan
penglihatan dan pendengaran, mata sebelah kanan kadang gatel dan memakai obat
tetes mata untuk meredakan gatal, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan
ataupun pendengaran. Pasien mampu berkomunikasi dengan baik.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
 Pasien bisa menerima keadaan yang saat ini dialami dan ingin sekali sembuh dari
sakit yang diderita agar bisa kembali beraktivitas dan tidak tersiksa dengan
keadaannya saat ini. Sebelum dirawat adik pasien yang mengambil keputusan untuk
dirawat karena kondisi pasien semakin parah.
h. Pola peran hubungan
Hubungan dengan anak dan keluarganya baik, hubungan dengan cucu baik dan
sering bertelpon. Semua anak nya tinggal di Jakarta, anak kadang mengunjungi
pasien sekali setahun seperti idul fitri. Pasien tinggal sendirian dirumah.

i. Pola seksualitas reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 3 anak dan tidak ada masalah dalam
hal seksualnya. Riwayat menopause 10 tahun yang lalu.
j. Pola toleransi-stres koping
Pasien selalu bercerita dengan tetangganya untuk menurunkan stress. Pasien
mengatakan banyak pikiran terkait dengan penyakitnya.
k. Pola nilai-keyakinan
Pasien beragama islam dan berkebudayaan Jawa. Setiap hari pasien sholat 5 waktu.
Saat sakit pasien susah untuk berjalan dan terhambat untuk melaksanakan sholat.
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS = E4 M6 V5 = 15 (composmentis)
KU : Cukup
Nadi : 92 x/mnt
Suhu tubuh : 38˚C
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Respirasi : 29 x/mnt
TB : 157 cm
BB : 70 kg
a. Kepala : rambut beruban, bersih, tidak ada benjolan ataupun luka.
1) Mata : isokhor, pupil simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, koordinasi
gerak mata simetris.
 2) Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak tampak nafas cuping
hidung
3) Telinga : simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan di telinga.
4) Mulut : mukosa mulut kering, tidak tampak lesi.
b. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, vena jugularis tidak membesar.
c. Dada :
1) Jantung
Inspeksi : tidak terlihat iktus kordis, tidak terdapat luka bekas operasi, warna kulit
sama dengan area tubuh sekitarnya
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
perkusi : suara redup
Auskultasi : tidak ada tambahan bunyi jantung.
2) Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris dan tidak menggunakan otot bantu
pernafasan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara sonor (normal).
Auskultasi : ronkhi halus di kedua lapang paru dimulai pada interkosta ke 3
d. Abdomen :
Inspeksi : warna kulit normal, bentuk abdomen simetris, tidak terdapat distensi
abdomen, tidak ada luka bekas operasi.
Auskultasi : bising usus 12 kali/menit
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : suara timpani
e. Ekstremitas:
Terpasang infus NaCl 20 tpm di tangan kanan
Skala kekuatan otot
Tanggal Pemeriksaan
Hasil Normal
30 September Tangan Kanan 5 5
2019
Tangan Kiri 5 5
 Kaki Kanan 5 5
Kaki kiri 5 5
Kekuatan otot ektremitas normal
f. Genetalia : Tidak terpasang alat bantu (urinary catheter)
g. Kulit : Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, warna kulit kecoklatan, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak terdapat sianosis, dan akral teraba hangat.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 29 September 2019
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal

1 Darah Lengkap
Hemoglobin 11,4 g/dL 12,0-16,0
Hematokrit 33,8 % 36,0-48,0
Leukosit 11,31 10^3/ul 3,7-10,10
Eritrosit 3,40 10^6/uL 4,6-5,8
Trombosit 433 10^3/ul 150-450
MCV 99,4 fl 81-96
MCH 33,5 Pg 27-31,2
MCHC 33,7 % 31,8-35,4
RDW 13,8 % 11,5-14,5

2 Hitung jenis
Neutrofil 72,25 % 39,30-73,70
Limfosit 17,06 % 18,00-48,30
Monosit 9,510 % 4,400-12,700
Eosonofil 0,660 % 0,600-7,300
Basofil 0,520 % 0,0-1,7

3 Kimia
BUN 32.0 Mg/dl 7-18
SGOT (AST) 30 U/l\L 0-50
SPGT (ALT) 19 U/L 0-50
Kreatinin 1,80 Mg/dL 0,60-1,30
 6. Terapi
Nama Obat Dosis Sediaan Jalur Fungsi
Masuk
Infus NaCl 0,9% 20 tpm IV Pengatur
keseimbangan cairan
tubuh

Ranitidine 2x50mg Ampul IV Mengurangi produksi

asam lambung
sehingga dapat
mengurangi rasa
nyeri

PCT 1000mg Ampul IV untuk meredakan

dan demam
3x500mg

Ondansentron 2x4mg Ampul IV Mencegah dan

mengobati mual dan
muntah akibat
kemoterapi,
radioterapi, dan
pascaoperasi

Antasia 3x10cc Syirup Oral Menetralkan kadar

asam di dalam
lambung.

Nebulizer Untuk
mengendalikan
combivent
reversibel
bronkospasma yang
disebabkan oleh
penyakit jantung

B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
Ds : Mukus berlebihan Ketidakefektifan bersihan
- Pasien mengatakan jalan nafas
nafasnya sesak
- Pasien mengatakan
 batuk ± 3 bulan
- Pasien merasakan
sputum yang
berlebihan
- Pasien mengeluh
kesulitan
mengeluarkan dahak
Do: - RR= 29x/rmenit
- Pasien tampak tidak
dapat mengeluarkan
secret secara efektif
- Terdengar ronkhi
halus di kedua lapang
paru

Ds: Proses penyakit Hipertermi

- Pasien mengatakan
demam
Do:
- Suhu : 38◦C
- Akral hangat

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebihan
2. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit.

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidake Setelah dilakukan asuhan 1. Managemen batuk 1. Managemen batuk
keperawatan selama a. Dukung pasien a. Meningkatkan
fektifan
2×24 jam diharapkan menarik nafas motivasi pasien
bersihan pemenuhan kebutuhan dalam berkali-kali untuk
nutrisi pasien tercukupi dan melakukan melakukan
jalan
dengan indikator : batuk efektif nafas dalam dan
nafas b. Minta klien untuk batuk efektif
1. Status pernafasan: batuk dilanjutkan b. Membantu
ventilasi dengan beberapa pengeluaran
Indikator Awal Akhir periode nafas sputum atau
Orthopnea 2 4 dalam. dahak
Akumulasi 2 4
sputum
Gangguan 2 4 2. Terapi oksigen 2. Terapi Oksigen
suara saat a. Siapkan peralatan a. Memastikan
auskultasi oksigen peralatan
b. Monitor aliran tersedia
Keterangan : oksigen b. Memastikan
1 : sangat berat c. Periksa peralatan kecukupan
2 : berat pemberian kebutuhan
3 : cukup oksigen secara oksigen yang
4 : ringan berkala diperlukan
5 : tidak ada c. Memastikan alat
masih layak
untuk digunakan
3. Monitor Pernafasan 3. Monitor Pernafasan
a. Monitor keluhan a. Mengetahui
sesak nafas pasien, rencana yang
termasuk kegiatan akan dilakukan
yang untuk
meningkatkan atau mengurangi
memperburuk sesak nafas
sesak nafas pasien
tersebut 4. Penggunaan terapi
nebulizer
4. Penggunaan terapi a. Memastikan
nebulizer peralatan yang
a. Persiapkan dibutuhkan
peralatan dan obat lengkap dan
untuk nebu berupa dapat
pulmicot dan digunakan
combiven b. Memudahkan
b. Anjurkan pasien dalam
untuk tetap tegak pemberian
dan tidak terapi
memiringkan c. Memastikan
kepala saat kenyamanan
dilakukam nebu pada pasien
c. Monitor kondisi selama proses
pasien untuk terapi nebu
 menentukan
respon pemberian 5. Pemberian
nebu kolaborasi (terapi
IV)
5. Pemberian kolaborasi a. Untuk
(terapi IV) mengurangi
a. Kolaborasi keluhan pasien
pemberian obat
antibiotik

2. Hiperter Setelah dilakukan asuhan 1. Perawatan 2. Perawatan

keperawatan selama hipertermia hipertermia
mi
2×24 jam diharapkan a. Monitor tanda- a. memastikan suhu
pemenuhan kebutuhan tanda vital pasien menurun
nutrisi pasien tercukupi b. Jauhkan pasien dari b. memastikan
dengan indikator : sumber panas, lingkungan pasien
1. Termoregulasi pindahkan ke mendukung untuk
Indikato Awal Akhir lingkungan yang menurunkan suhu
r lebih dingin pasien
Peningk 2 4 c. Longgarkan atau c. memastikan untuk
atan lepaskan pakaian mempercepat
suhu d. Berikan obat anti penurunan suhu
kulit menggigil sesuai d. untuk mengurangi
Hiperter 2 4 kebutuhan keluhan pasien
mia a.

Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : tidak ada

3.

E. IMPLEMENTASI
No Hari/ TTD
Diagnosa
Tanggal/ Tindakan/Implementasi Respon klien
keperawatan
Jam
1 Ketidakefekt Selasa/ 01
ifan bersihan Oktober
jalan nafas 2019
- Mengatur posisi S: Pasien mengatakan lebih
pasien semi nyaman dengan posisi
fowler setengah duduk
Jam 08.00
O: Pasien terlihat nyaman
dengan posisi setengah
duduk
- Monitor S: pasien sesak jika selesai
frekuensi nafas ke kamar mandi
pasien O: frekuensi nafas pasien
22x permenit
- Memberikan
terapi
kolaborasi:
- Nebulizer
dengan
combiven
- Inj ranitidine
2x50mg, inj pct
1000mg, inj
ondansentron
2x4 mg dan pct
3x500mg

- Mengajarkan S : pasien mengatakan tidak

pasien untuk mengetahui tentang batuk
batuk efektif efektif
Jam 09.00
dilanjutkan O : pasien belum dapat
dengan beberapa mempraktekan teknik batuk
periode nafas efektif secara benar
dalam.

- Mendukung S : pasien mengatakan telah

pasien untuk melakukan nafas dalam
menarik nafas tanpa bantuan
dalam berkali- O : pasien terlihat kooperatif
kali

- Mendengarkan S:-
suara nafas O : masih terdengar suara
Jam 09.30 setelah ronkhi halus saat
melakukan batuk diauskultasi
efektif
Jam 10.00 S : pasien mengatakan lelah
saat bergerak atau
melakukan aktivitas
- Memonitor O : pasien tampak berbaring
adanya
peningkatan
kelelahan,
kecemasan, dan
kekurangan
udara pada
pasien S : pasien mengatakan
sedikit memahami
tentang cara batuk
- Memonitor efektif
kemampuan O : pasien belum mampu
batuk efektif melakukan batuk
pada pasien, efektif dengan benar
mencatat onset,
karakteristik,
dan lamanya
batuk
13.00 S : pasien mengatakan
dahak belum dapat
dikeluarkan
- Memonitor O : pasien belum berhasil
sekresi mengeluarkan dahak
pernafasan
pasien
Rabu/ 02
Oktober
2019
- Memberikan S: pasien mengeluh selalu
terapi batuk
kolaborasi: O:-
Jam 08.00
- Nebulizer
dengan
combiven
- Inj ranitidine
2x50mg, inj pct
1000mg, inj
ondansentron
09.00 2x4 mg dan pct
3x500mg

- suara nafas,
 mencatat area di
mana terjadi S : -
penurunan atau O : terdengar suara ronkhi
tidak adanya halus saat
ventilasi dan diauskultasi.
Jam 09.30
keberadaan suara
nafas tambahan

- Menganjurkan
pasien untuk
batuk efektif
dilanjutkan S : pasien mengatakan
dengan beberapa sudah melakukan batuk
periode nafas efektif
dalam. O : pasien sudah dapat
mempraktekan teknik batuk
- Mendukung efektif secara benar
pasien untuk
menarik nafas S : pasien mengatakan telah
dalam berkali- melakukan nafas dalam
kali tanpa bantuan
O : pasien terlihat kooperatif

- Mendengarkan
suara nafas
Jam 10.00
setelah S:-
melakukan batuk O : masih terdengar suara
efektif ronkhi halus saat
diauskultasi

- Memonitor S : pasien mengatakan

sekresi dahak belum dapat
pernafasan dikeluarkan
pasien O : pasien belum dapat
mengeluarkan dahak
- Monitor S:-
frekuensi nafas O: frekuensi pernapasan
pasien pasien 18x permenit

2 Hipertermi Selasa/ 01
 Oktober
2019
Jam 08.00 - Memberikan inj pct S: pasien mengatakan
1000mg dan pct bahwa tubuhnya demam
3x500mg O: pasien masih terasa
- Menjauhkan pasien hangat
dari sumber panas, S: -
pindahkan ke O: pasien tampak
lingkungan yang menggunakan kipas untuk
lebih dingin menstabilkan suhu
- Melonggarkan
pakaian S:-
O: pasien mengikuti
perintah

- Memonitor TTV S: pasien mengatakan

Jam 10.30
kondisi yang membaik dari
sebelumnya
O: suhu pasien 370C

Rabu/ 02
Oktober
2019

- Memonitor TTV S: pasien mengatakan sudah

Jam 10.30 tidak demam
O: suhu :36,40C

F. EVALUASI
NO HARI/ DX EVALUASI (SOAP)
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa/ 01 I Subjektif (S)
Pasien mengatakan lebih nyaman dengan posisi
Oktober
setengah duduk, sesak jika selesai ke kamar mandi,
2019 tidak mengetahui tentang batuk efektif, telah melakukan
nafas dalam tanpa bantuan, lelah saat bergerak atau
Jam 14.00
melakukan aktivitas, sedikit memahami tentang cara
batuk efektif, dahak belum dapat dikeluarkan

Objektif (O)
Frekuensi pernafasan pasien 22 kali/menit, terdengar
 suara ronkhi halus di kedua lapang paru. Posisi pasien
semi fowler
Assesment (A)
Masalah keperawatan bersihan jalan nafas belum
teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator Awal Tujuan Akhir
Orthopnea 2 4 2
Akumulasi
2 4 2
sputum
Gangguan
suara saat 2 4 2
auskultasi

Planning (P)
Lanjutkan pemberian intervensi keperawatan

II Subjektif (S): Pasien mengatakan bahwa tubuhnya

demam dan pasien mengatakan kondisi yang membaik
dari sebelumnya
Objektif (O): Suhu 370C
Assesment (A): Masalah teratasi, dengan indikator
termoregulasi sebagai berikut:

Indikator Awal Target Saat ini

Peningkatan 2 4 4
suhu kulit
Hipertermia 2 4 4

Planning (P)
Lanjutkan pemberian intervensi keperawatan

2. Rabu 02 I Subjektif (S)

Pasien mengeluh selalu batuk, sudah melakukan batuk
Oktober
efektif, telah melakukan nafas dalam tanpa bantuan,
2019 dahak belum dapat dikeluarkan
Jam 14.00
Objektif (O)
Frekuensi pernafasan pasien 18 kali/menit, terdengar
suara ronkhi halus di kedua lapang paru. Posisi pasien
semi fowler
Assesment (A)
Masalah keperawatan bersihan jalan nafas belum
teratasi dengan kriteria hasil:
Indikator Awal Tujuan Akhir
 Orthopnea 3 4 3
Akumulasi
3 4 3
sputum
Gangguan
suara saat 3 4 3
auskultasi

Planning (P)
Lanjutkan pemberian intervensi keperawatan

Subjektif (S): Pasien mengatakan bahwa sudah tidak

II demam
Objektif (O): Suhu 36,40C
Assesment (A): Masalah teratasi, dengan indikator
termoregulasi sebagai berikut:

Indikator Awal Target Saat ini

Peningkatan 2 4 4
suhu kulit
Hipertermia 2 4 4

Planning (P)
Lanjutkan pemberian intervensi keperawatan