REFERAT

PARTICULARITATILE PATOLOGIEI
SISTEMULUI UROGENITAL LA
VARSTNICI
Senescența urogenitala este însoțită de alterări structurale,
morfologice și funcționale care contribuie la apariția fragilității
vârstnicului și creșterea vulnerabilității la schimbările de mediu.
Modificările care apar la nivel glomerular, vascular și parenchimatos, dar
și afecțiunile asociate vârstei, cum ar fi diabetul zaharat și
hipertensiunea arterială contribuie la îmbătrânirea patologică a
aparatului renal. Scăderea progresivă a ratei de filtrare glomerulară
favorizează apariția insuficienței renale și reprezintă o problemă de
sănătate publică. Prezența unei infecții urinare la pacientul vârstnic
trebuie luată în considerare atunci când asociază boala renală cronică și
decompensarea unor afecțiuni cronice. În absența simptomelor
specifice, diagosticul precoce poate fi dificil de stabilit.
Îmbătrânirea este asociată cu o scădere funcțională progresivă și
ireversibilă a întregului organism și crește riscul de apariție a
complicațiilor și a unor afecțiuni. Vârsta este principalul factor
nemodificabil care influențează starea de sănătate a sistemului reno-
urinar. Se estimează o creștere a populației, astfel încât în anul 2030
vârstnicii vor reprezenta 20% din populația globului. Deoarece incidența
și prevalența afecțiunilor reno-urinare cresc odată cu vârsta, sunt
necesare noi programe de prevenție, diagnostic și tratament care să
îmbunătățească calitatea vieții la pacienții vârstnici cu afecțiuni renale.
Astfel, în cazul segmentului de populației 65-74 de ani, unul din cinci
bărbați și una din patru femei suferă de boală renală cronică.
Un factor de risc important asociat cu creșterea afecțiunilor reno-urinare
la vârstnici este prezența polipatologiei, cum ar fi boala cardiovasculară,
ateroscleroza, insuficiența cardiacă congestivă, hipertensiunea arterială,
diabetul zaharat și tulburarea cognitivă.
În cazul pacienților cu boală renală cronică, nu există suficiente date cu
privire la managementul infecțiilor de tract urinar asociate. Aproximativ
10% din femeile cu vârsta peste 65 de ani sunt diagnosticate anual cu
infecție de tract urinar. Acest procent crește până la 30% în cazul
femeilor cu vârsta de peste 85 de ani . Retenția urinară și creșterea
reziduului postmicțional sunt principalii factori de risc pentru infecțiile
urinare la vârstnici . La bărbați, hipertrofia de prostată determină
obstrucția fluxului urinar și astfel apare reziduul vezical postmicțional.
Obstrucția tractului urinar cu stază urinară secundară favorizează
apariția infecției urinare și a bacteriuriei asimptomatice.
Modificările structurale și funcționale în senescența renală

Începând cu vârsta de 30 de ani se produce glomeruloscleroza –

procesul de înlocuire a glomerulilor cu țesut fibros. După vârsta de 70 de
ani, mezangiomul crește cu până la 12% iar examenul microangiografic
evidențiază distrugerea nefronilor juxtamedulari și formarea unei rețele
directe între arteriolele aferente și eferente [4]. Arteriolele prezintă
depuneri subendoteliale de fibre de colagen care determină îngroșarea
intimei. La nivelul arterelor mici, intima este îngroșată din cauza
proliferării țesutului elastic și media prezintă modificări de tip atrofic.
Tubii renali suferă o degenerare grasă și îngroșare neregulată a
membranei bazale cu creșterea zonelor de atrofie tubulară și fibroză [5].
Ca urmare a modificărilor anatomice, are loc o scădere a ratei de filtrare
glomerurale și a debitului plasmatic renal efectiv. Acesta din urmă,
scade mai mult decât rata de filtrare glomerulară – cu aproximativ 10%
la fiecare 10 ani [6]. Astfel, fracția de filtrare glomerulară (raportul dintre
rata de filtrare glomerulară și debitul plasmatic renal) crește la
persoanele vârstnice.
Măsurarea debitului de filtrare glomerulare cu 51Cr-ETDA evidențiază
faptul că vârstnicii sănătoși au un GFR (glomerular filtration rate) mai
mic decât adulții tineri. De asemenea, o scădere a clearence-ului
creatininei este însoțită de scăderea producției de creatinină. Nivelul
creatininei serice nu crește odată cu scăderea progresivă a ratei de
filtrare glomerulară.
În practica medicală, pentru evaluarea funcției renale la vârstnici, se
recomandă utilizarea următoarelor ecuațiii:

 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): GFR= 186 ×

creatinină serică – 1.154 × vârsta – 0,203 × (0,742 dacă este de
sex feminin) × (1.210 în cazul rasei negre)
 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) =
(mil/min/1.73 m2): 141 × min. (SCr/k, 1)α × max. (SCr/k, 1)–1.209
× 0,993vârstă × 1.018 [la femei] × 1.159 [la rasa neagră].

Ghidul KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcames) 2012

recomandă ca estimarea GFR la adult să se facă cu ajutorul ecuației
CKD-EPI. Aceasta a fost stabilită pentru a îmbunătăți acuratețea
ecuației MDRD [7].
Particularități ale infecției urinare la vârstnici

Din cauza modificărilor fiziologice asociate cu îmbătrânirea și prezența

numeroaselor comorbidități, infecția urinară reprezintă o afecțiune
frecvent întâlnită la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. La vârstnici,
simptomele specifice din infecția urinară pot fi uneori absente.
Persoanele instituționalizate sau cu polipatologie pot prezenta simptome
nespecifice infecțiilor urinare. În cazul vârstnicilor cu tulburări cognitive,
aceștia nu pot descrie simptomele. Conform datelor publicate de
National Institute of Health, simptomele infecției urinare sunt confundate
cu stadiile incipiente ale demenței.
Următoarele simptome nespecifice pot fi asociate cu infecția:

 Confuzia sau delirul

 Agitația
 Halucinațiile
 Pierdea mișcărilor de coordonare
 Amețeli posturale
 Căderi.

Diagnosticul infecției urinare este stabilit prin efectuarea culturii din urină
sau prezența bacteriuriei semnificative în urina recoltată adecvat. La
bărbați, proba este considerată pozitivă dacă numărul de colonii este >
104 ml/UFC, la femei numărul coloniilor trebuie să fie > 105 ml/UFC.
Examenul microscopic poate evidenția prezența leucocitelor în
sedimentul de urină ( > 10 leucocite pe câmpul microscopic) însă nu
poate stabili diagnosticul de certitudine [8]. Prezența bacteriilor în
absența piuriei poate fi cauza contaminării din timpul recoltării. La
vârstnici, simptomele specifice din infecția urinară pot fi absente.
Persoanele vârstnice internate într-o unitate medicală cu diagnosticul de
urosepis au indicație de inițiere a terapiei empirice cu cefalosporine de
generația a treia până la primirea rezultatelor uroculturii și a
antibiogramei [9]. În cazul pacienților diagnosticați în ambulator, este de
preferat terapia orală cu medicamente de primă linie, precum
nitrofurantoin, trimetoprim-sulfametoxazol și fluorochinolone.
Criteriile clinice minime pentru tratamentul empiric al infecțiilor urinare la
pacienții geriatrici instituționalizați care nu au un cateter urinar includ:
disurie sau febră (37,9 °C sau o creștere de 1,5 °C peste temperatura
inițială) și cel puțin una din următoarele simptome: modificarea sau
agravarea stării generale, durere suprapubiană, hematurie, frison sau
incontinență urinară. Pentru persoanele instituționalizate și purtătoare de
cateter permanent Foley, criteriile minime de inițiere a tratamentului cu
antibiotice includ prezența a cel puțin unui simptom sau febră (37,9 °C
sau o creștere de 1,5 °C peste temperatura inițială), frison, delir [10].
Tratamentul infecției urinare se face cu ajutorul medicamentelor
antimicrobiene cu excreție sau metabolizare renală. Acestea trebuie
utilizate cu precauție la pacienții geriatrici diagnosticați cu boală renală
cronică. Afectarea renală impune fie oprirea tratamentului, fie
continuarea administrarii lui în două variante posibile: scăderea dozei
zilnice, în funcție de clearance-ul creatininei sau menținerea dozei
zilnice, cu creșterea intervalului administrării [11]. De asemenea, trebuie
urmărită hidratarea adecvată a pacientului pe parcursul administrării
tratamentului. Cefazolinul și ceftriaxona ating concentrații mari în urină,
prin urmare concentrațiile subterapeutice în cazul insuficienței renale
este puțin probabilă. În ceea ce privește utilizarea fluorochinolelor,
ciprofloxacina și levofloxacina, acestea ating concentrații mari în urină și
sunt recomande la pacienții cu boală renală cronică. Nitrofurantoinul nu
se recomandă a fi utilizat la persoanele cu un Cl cr < 20 ml/min. [12].
Aminoglicozidele reprezintă o clasă de antibiotice care se elimină renal
prin filtrare glomerulară. Aproximativ 5% din medicamentul filtrat este
reabsorbit de către celulele tubulare renale proximale și astfel rezultă
concentrații mari în urină. Este importantă urmărirea funcției renale în
timpul tratamentului.

Insuficiența renală acută la vârstnici: cauze provocatoare și aspecte clinice

Actualmente, incidenţa insuficienţei renale acute (IRA) este în creștere,
în special în rândul pacienţilor spitalizaţi, al celor vârstnici sau al celor
aflaţi într-o stare critică și se asociază cu o rată ridicată a mortalităţii.
Pacienţii cu risc crescut sunt persoanele vârstnice, cele cu diabet,
hipertensivi și cei cu boli renale preexistente. S-a demonstrat că niciun
tratament medicamentos nu poate să limiteze evoluţia insuficienţei
renale acute sau să-i grăbească recuperarea. Această afecţiune este o
problemă actuală și stringentă, din motivul numărului tot mai mare al
vârstnicilor.

Boala cronică de rinichi are anumite particularităţi evolutive la vârstnici,

determinate mai ales de prezenţa crescută a comorbidităţilor, în special
cardiovasculare. Bolile cerebrovasculare, alterarea statusului funcţional,
diabetul, denutriţia proteică determină o evoluție mai drastică a IRA la
vârstnici.
Pacienţii vârstnici sunt de 34 de ori mai frecvent expuși la IRA decât
adulţii tineri. Etiologia IRA este adesea multifactorială, frecvent cu o
cauză iatrogenă.
Prevalenţa IRA la vârstnici este diferită de cea înregistrată în populaţia
generală și de vârstă frage-dă. Mai frecvent apare după intervenţii
chirurgicale, deshidratare, șoc, sepsis, obstrucţie urinară, embolie cu
colesterol, administrarea de medicamente anti-inflamatoare
nesteroidiene, inhibitori ai enzimei de conversie, exces de diuretice,
tratament pe termen lung cu aminoglicozide (necroză tubulară acută).
Utilizarea de AINS la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă și
utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie la bătrâni cu stenoză
aterosclerotică a arterelor renale favorizează instalarea rapidă a IRA.
Insuficiența renală acută este definită ca prerenală, intrinsecă și
postrenală. IRA prerenală este a doua cauză cea mai comună de IRA la
vârstnici, constituind aproape o treime din toate cazurile spitalizate.
Principalele cauze prerenale de insuficienţă renală acută la vârstnici
◦ Hipovolemia:
– Hemoragia
– Depleţia volemică (de exemplu, vărsături, diaree, diureză
necorespunzătoare, arsuri)
◦ Hipoperfuzia renală:
– Antiinflamatoarele nesteroidiene/inhibitorii selec-tivi de ciclo-oxigenază
2
– Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/ antagoniștii
receptorilor de angiotensină II
– Anevrismul aortic abdominal
– Stenoza/ocluzia arterei renale
– Sindromul hepatorenal
◦ Hipotensiunea:
– Șocul cardiogen
– Șocul distributiv (de exemplu, sepsis, anafilaxie)
◦ Stările edematoase:
– Insuficienţa cardiacă
– Ciroza hepatică
– Sindromul nefrotic
Cauze comune ale IRA prerenale la vârstnici pot fi: depleţia de volum
ingerat (de exemplu, a scăzut consumul de lichide), scăderea volumului
sangvin eficient (de exemplu, vasodilataţie sistemică) și hemodinamice.
Necroza tubulară acută (NTA) este cea mai frecventă cauză de IRA
intrinsecă (peste 50% din IRA la pacienţii vârstnici spitalizaţi în unităţi de
terapie intensivă). NTA apare, de obicei, după un eveniment acut
ischemic sau toxic. Patogeneza NTA implică o interacţiune de procese,
care includ disfuncţia en-dotelială, hipoxia tubulară, disfuncţie și
apoptoză, obstrucţia tubulară.
Probabilitatea IRA postrenale crește odată cu vârsta. Afecţiunile
maligne, hipertrofia benignă de prostată, carcinomul de prostată și
pelvian sunt toate cauze importante. Identificarea din timp a IRA
secundare obstrucţiei, cu efectuarea imagisticii renale este esenţială.
În ciuda progreselor din medicina de îngrijire critică și terapie de
substituţie renală, mortalitatea atinge 75% la cei vârstnici. Diagnosticul
timpuriu al cauzelor care stau la baza IRA la bătrâni este esenţial pentru
managementul corect și prognosticul favorabil al acestora.
Pielonefrită la vârstnici

Pielonefrita la vârstnici este o boală infecțioasă și inflamatorie

nespecifică a rinichilor, care afectează parenchimul renal, în principal
țesutul interstițial, pelvisul și calicul. Boala poate fi una și două fețe,
primară și secundară, recidivantă și latentă.

Pielonefrita secundară mai frecventă la vârstnici (pe fondul diabetului

zaharat, hiperplazie prostatică benignă), care are un flux latent.

Cauze pielonefrită la vârstnici

Dezvoltarea bolii este facilitată de:
Modificări ale organelor și sistemelor datorate îmbătrânirii:
◦ prelungirea și tortuozitatea ureterelor (adesea datorită nefroptozei), o
scădere a tonusului mușchilor netezi, ceea ce încetinește
progresul urinii de-a lungul tractului urinar;
◦ reducerea imunității locale și generale;
◦ prezența refluxului la diferite niveluri ale sistemului urinar;
◦ dezvoltarea proceselor sclerotice în rinichi;
Circumstanțele care cresc riscul de infecție a tractului urinar:
◦ prelungirea șederii la pat (după leziuni, cu boală generală severă);
◦ incontinența fecalelor și a urinei;
◦ nevoia de cateterizare a vezicii urinare în cazul retenției urinei,
cercetare;

Boli care duc la întreruperea Urodinamica: hiperplazia benignă de

prostată, ale tractului urinar impactata scaun de la un scaun de
întârziere, deshidratare (utilizată atunci când nu este fluid insuficient,
vărsături, diaree), tumori ale cavității abdominale și a pelvisului;
Boli însoțite de o schimbare a compoziției urinei: diabet, urolitiază,
osteoporoză progresivă, guta, mielom;
Simptome pielonefrită la vârstnici

-frisoane, tulburări de conștiință, dificultăți de respirație, risc ridicat de

șoc infecțios-toxic și renale acute.

Doar durere vizibilă în regiunea lombară (de multe ori sub forma unui
„senzație de greutate“), un gust neplăcut în gură, în dimineața,
temperatura periodică se ridică la subfebrilă, oboseala, pierderea poftei
de mâncare, scaune de instabilitate, flatulență, apariția edemului
pleoapelor dimineața. Exacerbarea bolii, în funcție de simptomele
predominante, poate avea mai multe opțiuni;
◦ hipertensiv - creșterea tensiunii arteriale, oprirea tratamentului
antiinflamator;
◦ anemic - dezvoltarea anemiei normochromice;
◦ sindromul disfuncției tubulare - poliuria, isohostenuria, setea, gura
uscată, nocturia, scăderea cu tratament antibacterian;
hiperosotemia tranzitorie - acumularea de zgură azotată în organism și
manifestări sub formă de oboseală, somnolență, apatie, gastrită și
enterocolită