NEUMONÍA

 Es una causa frecuente de consulta pediátrica y de hospitalización.

 En los niños menores de 2 años predominan los virus como causa principal.
 La clínica más la radiografía y el momento epidemiológico son los elementos más importantes
para orientar la etiología de la neumonía y su subsecuente tratamiento.
 Todo paciente con dificultad respiratoria, con requerimientos de oxígeno, deshidratado, con
intolerancia a los antibióticos orales o con una neumonía con derrame debe ser hospitalizado.
 Los pacientes con enfermedades de base, enfermedades que disminuyen la reserva funcional o
los lactantes menores de 3 meses tienen mayor riesgo de evolucionar hacia la insuficiencia
respiratoria y deben ser hospitalizados precozmente.

Definición:
Infección respiratoria baja causada por un agente habitual de la comunidad, que causa
habitualmente fiebre y síntomas respiratorios agudos como tos, taquipnea y/o retracción
costal asociado a cambios radiológicos pulmonares. El término neumonitis se debe
reservar para la imagen causada por reacción química por aspiración o inhalación. El
diagnóstico de bronconeumonía corresponde a una descripción anatomopatológica y no
Figura 1.- Neumonia lobulo debe usarse en el ámbito clínico. IRA baja que es un término vago y no aceptado por el
superior derecho CIE (Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y otros Problemas de
Salud).

Desde el punto de vista patológico corresponde al compromiso inflamatorio infeccioso del

parénquima pulmonar con extensión hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la
vía aérea distal.

Etiología
Los agentes infecciosos involucrados en la neumonía son múltiples y difíciles de
Figura 2. Neumonia lobulo identificar. Algunos factores que pueden ser orientadores de la etiología son: edad,
inferior izquierdo momento epidemiológico, vacunas previas, características radiológicas y severidad del
cuadro clínico. (Tabla 1).

Figura 3. Neumonia redonda
Lobulo superior izquierdo
Figura 4. Neumonia grave
por Adenovirus
Figura 5.Neumopatía por
Mycoplasma pneumoniae
Bibliografía
1. McIntosh K. Community
acquired pneumonia in children.
[revisión]. N Eng J Med. 2002;
346:429-437.
2. Kumar P, McKean M. Evidence
based paediatrics: review of British
Thoracic Society guidelines for the
management of community
No existen criterios clínicos que permitan diferenciar en forma absoluta una neumonía
viral de una bacteriana. Teniendo en cuenta lo anterior, se ha tratado de clasificar en
grupos de posibles agentes, de manera de orientar la terapia:
Etiología bacteriana: el cuadro clásico se caracteriza por inicio brusco de decaimiento,
anorexia, fiebre persistente habitualmente sobre los 39º C asociada a calofríos, tos y
taquipnea. Puede existir dolor torácico, llanto agudo con la tos y quejido respiratorio. El
dolor abdominal es un síntoma frecuente en las neumonías ubicada en las bases
pulmonares (Figura 1). La tos puede no estar presente o puede no ser el síntoma cardinal
en el cuadro clínico.
En el examen pulmonar puede haber, a la inspección, una posición antiálgica (escoliosis
hacia el lado afectado); disminución de la excursión de un hemitorax; matidez a la
percusión y asimetría en las vibraciones vocales a la palpación. A la auscultación puede
haber asimetría en murmullo pulmonar, crepitaciones y respiración soplante.
En lactantes o preescolares este cuadro clásico a menudo es incompleto o sólo se observa
en etapas muy avanzadas de la enfermedad.
La radiografía de tórax es el examen de más ayuda a la orientación etiológica. Permite
observar condensación alveolar, definida como una opacidad densa de parte de un lóbulo
o parte de éste o de todo el pulmón, a menudo con presencia de broncograma aéreo o
derrame pleural (Figura 2). Otros hallazgos radiológicos sugerentes de neumonía
bacteriana son la imagen de neumonía redonda, abscesos y pioneumatocele, derrame
pleural (Figura 3).
Los exámenes de laboratorio con frecuencia muestran leucocitosis, PCR elevada.
Etiología viral: generalmente se trata de un niño menor de 2 años. El cuadro clínico se
inicia con síntomas catarrales a los que se agregan en horas o días, fiebre bajo 38,5º C, tos,
quejido y grados variables de dificultad respiratoria.
adquired pneumonia in children.
[revisión]. J Infect. 2004; 48:134-
138.
3. Rojas MX. Oral antibiotics
versus parenteral antibiotics for
severe pneumonia in children.
[revisión]. Cochrane Database Syst
Rev. 2006; 2: 1-16.
4. Alves MG. Amantadine and
rimantadine for influenza A in
children and elderly. [revisión].
Cochrane Database Syst Rev.
2008; 1: 1-63.
Evaluación
Neumonia
Al examen físico hay taquipnea, retracción marcada y precoz, aleteo nasal. En la
auscultación hay presencia de roncus o sibilancias y crepitaciones gruesas y finas
habitualmente muy abundantes y difusas.
La radiografía puede mostrar infiltrados intersticiales, presencia de hiperinsuflación e
imágenes de atelectasia. Ocasionalmente se pueden encontrar infiltrados intersticio-
alveolares (Figura 4).
El hemograma y la PCR no son de gran utilidad y no deben solicitarse en forma rutinaria.
Otras etiologías: la neumonía atípica habitualmente causada por Myccoplasma
neumoniae es de curso sub-agudo y típicamente se presenta en escolares.
Los síntomas que predominan son la tos seca y la disnea, asociadas a fiebre baja o sin
fiebre. En la auscultación pulmonar hay roncus, sibilancias y crepitaciones bibasales.
En la radiografía de tórax hay hiperinsuflación, infiltrados intersticiales bibasales y con
frecuencia condensación atelectásica del lóbulo medio (Figura 5). Es frecuente el
antecedente epidemiológico de contactos con otros tosedores varias semanas antes.
Tabla 1- Etiología según edad.
Edad Bacterias Virus
1 – 3 meses Streptococcus pneumoniae ++ VRS ++
Chlamydia trachomatis ++ ADV y PI +
H. influenzae tipo B, y no tipificable CMV +
+, Metapneumovirus +
Bordetella pertussis +
4 meses – 5 años Streptococcus pneumoniae +++ VRS ++++ (< 2a)
H. influenzae tipo B, y PI +++
no tipificable (< 1 a)+ Influenza y ADV ++
Mycoplasma pneumoniae + Metapneumovirus +
 Chalmydia pneumoniae +/-
Staphylococcus aureus +/-
5 – 10 años Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae +++ ADV +
Chlamydia pneumoniae + PI +
Streptococcus pyogenes +
Staphylococcus aureus +/-
Mayor 10 años Streptococcus pneumoniae ++++ Influenza ++
Mycoplasma pneumoniae ++++
Chlamydia pneumoniae +
Staphylococcus aureus +/-

Transmisión
La forma de transmisión depende del agente causal de la neumonía.

Los virus tienen gran contagiosidad por contacto y algunos por transmisión aérea. Por
ejemplo el VRS se transmite por gotas gruesas más de 5 micrones, por lo que el contacto a
través de las manos resulta crucial para su transmisión. Para algunas bacterias la situación
es similar, especialmente aquellas que pertenecen al grupo de neumonía atípica, sin
embargo, la neumonía bacteriana clásica ocurre por microaspiración de la vía aérea, por lo
cual su transmisibilidad es mínima.Indicaciones de hospitalización

Un porcentaje considerable de los pacientes pediátricos puede requerir de hospitalización

para el tratamiento.

Indicaciones de hospitalización
Un porcentaje considerable de los pacientes pediátricos puede requerir de hospitalización
para el tratamiento.

 Lactante < 3 meses con sospecha neumonía bacteriana.

 Lactante < 6 semanas con sospecha neumonía viral.
  Rechazo alimentario, hidratación inadecuada.
 Hipoxemia definida como saturación de O2 <93%.
 Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio.
 Falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas, fundamentada en persistencia
de la fiebre, deterioro clínico, progresión radiológica o sospecha de
complicaciones.
 Pacientes con enfermedad de base (cardiopatía, enfermedad neuromuscular, etc.).
 Dificultad de acceso a centro asistencial (por lejanía o por falta de medio de
transporte).
 Visitas repetidas al servicio de urgencia.
 Neumonía con complicaciones (derrame pleural, absceso, etc.).
 Neumonía grave asociada a apnea, sepsis e inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento
Los pacientes hospitalizados por NAC requieren:

 Evaluación cardiopulmonar rápida (ABC).

 Monitorización.
 Evaluación de la severidad en forma frecuente (signos vitales cada 4 hrs. o según
necesidad).
Los lactantes menores de 3 meses y prematuros tienen mayor riesgo de presentar
sepsis y apneas, en estos casos deben hospitalizarse en unidad de Intermedio-UTI.
 Hidratación: favorecer alimentación e hidratación oral. El uso de fluidos
intravenosos sólo está recomendado en pacientes con dificultad respiratoria severa
o mala tolerancia oral a líquidos.
 Oxígeno: administrarlo en pacientes con hipoxemia (SaO2 < 93%) o dificultad
respiratoria. (Recomendación A). Administrar por naricera, máscara tipo Venturi o
máscara sin recirculación. Mantener una SatO2 >93%. La administración de
oxígeno disminuye la mortalidad de la neumonía (Recomendación D).
Examenes
Radiografía de tórax (AP y lateral): al ingreso y posteriormente puede ser importante
para valorar respuesta al tratamiento médico o para búsqueda de complicaciones, esto no
es necesario si el paciente evoluciona satisfactoriamente y tiene mejoría auscultatoria
concomitante.

En neumonía redonda debe considerarse siempre un control radiológico tardío (6-8

semanas) para certificar resolución completa. En caso de no lograrla se debe investigar
patología pulmonar de base como malformación pulmonar congénita, u otras menos
frecuentes como tuberculosis, cuerpo extraño, bronquiolitis obliterante con neumonía en
organización, etc).

Estudio viral: en todo niño con neumonía grave, con patología crónica o
inmunodeficiencia. En niños previamente sanos también se recomienda estudio virológico
dado limita el uso de antimicrobianos, permite definir el tipo de aislamiento y en los casos
de influenza confirmada se puede ofrecer antivirales. Se cuenta con las siguientes
alternativas:

- Detección rápida (<1 h): Test Pack para VRS, Influenza A-B y ADV.
- Panel Respiratorio Directo (<24 h): inmunofluorescencia directa (IFD) para VRS,
Influenza A-B, parainfluenza 1, 2 y 3, ADV y metapneumovirus.

La serología es de utilidad ante la sospecha clínica de Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia trachomatis y pneumoniae. Considere la latencia (más de 5 días) para su
positividad.

Existen nuevas técnicas como reacción en cadena de polimerasa (PCR) para

metaneumovirus, Bordetella pertussis y otros agentes.

Los exámenes generales puede ser útiles para el seguimiento, pero no tiene utilidad
diagnóstica (sensibilidad y especificidad de recuento leucocitos, neutrófilos y proteína C
reactiva no alcanzan el 55%).

• Antibióticos: según grupo etario y sospecha etiológica.

Menores de 6 semanas:
Ampicilina más Cefotaxima endovenoso.
Completar 10-14 días de tratamiento con Amoxicilina o Cefuroximo. (Recomendación
D).
Si sospecha Staphylococcus aureus reemplazar Ampicilina por Cloxacilina
(Recomendación D). Si se sospecha o demuestra Chlamydia trachomatis: Eritromicina por
10-14 días. (Recomendación B).

Mayores de 6 semanas y pre-escolares:

Amoxicilina o Ampicilina en el < de 2 años.
Amoxicilina o Penicilina sódica en niños > 2 años. Completar 7 días de tratamiento en
ambos casos. (Recomendación A)

Escolares:
Amoxicilina oral o Penicilina sódica. Completar 7 días de tratamiento con Amoxicilina.
Si se sospecha o demuestra Micoplasma pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae: Eritromicina por 10 días, Claritromicina por 10 días o Azitromicina por 5
días. (Recomendación B)

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas considerar presencia de

complicación (derrame, neumonía necrotizante, etc.), evaluar posibilidad de otro agente
causante de la neumonía y mucho menos probable agente resistente a la terapia
inicialmente indicada.
Ante neumonía grave desde el ingreso considerar:
Lactante y pre-escolar: Cloxacilina + Cefotaxima por 10-14 días. (Recomendación D).
Escolar: cloxacilina + cefotaxima + macrólido por 10 a 21 días. (Recomendación D).

Antivirales de acuerdo a confirmación: considerar el uso de Oseltamivir ante neumonía

por influenza durante las primeras 48-72 hrs. de enfermedad para la disminución de
duración de la fiebre. (Recomendación B).

Broncodilatadores: el Salbutamol puede ser de utilidad en el tratamiento de la

obstrucción bronquial asociada en la neumonía viral (Recomendación C). Usar inhalador
de dosis medida (IDM) 2-8 puff y mantener si hay una respuesta clínica positiva.

Criterios de Alta

 SatO2 >93% durante al menos 12 horas, idealmente nocturna (en los niños < 6
meses considere 24 horas sin O2).
 Hidratación adecuada y buena tolerancia oral.
 Temperatura < 38º C durante 24 horas en neumonía de curso habitual, 48 horas
afebril en neumonía complicada.
 Padres seguros e informados del diagnóstico y pronóstico del paciente.

Indicaciones al Alta

 Medidas generales de manejo en domicilio.

 Reforzar signos de gravedad a vigilar (quejido, rechazo alimentario, fiebre,
dificultad respiratoria, palidez, cianosis).
 Prescripción de antibióticos ante la sospecha de infección bacteriana.
 NO utilizar anti-tusivos. (Recomendación D).
 Control radiológico de acuerdo a la gravedad y las características radiológicas.
Siempre realizar un control tardío (6-8 semanas) en pacientes con neumonías
 redondas, extensas o complicadas (derrame pleural, cavitación pulmonar,
atelectasias significativas), o antecedente de neumonías previas.
 Control con su pediatra en 48 horas o en SU si existe deterioro.
 Control con especialista de enfermedades respiratorias ante la sospecha de
alteración de base (malformación congénita, prematurez, cardiopatía o miopatía),
neumonía de evolución prolongada, con complicaciones o neumonía redonda.
 Considerar estudios complementarios ante la presencia de neumonía o atelectasia
recurrente en la misma zona pulmonar.

Funciones
La principal función de los alvéolos es permitir el intercambio de gases, vital para los procesos respiratorios,
permitiendo la entrada del oxígeno en el torrente sanguíneo para ser transportado a los tejidos del cuerpo.

Del mismo modo, los alvéolos pulmonares participan en la eliminación del dióxido de carbono de la sangre durante
los procesos de inhalación y exhalación.