2019/09/04 Historia Clínica

MEDICINA INTEGRAL SA
Código del Prestador: 230010092401 Nit: 800250634-3
Dirección CALLE 44 N 14 – 282
Teléfono: 7918058
Web: www.medicinaintegralsa.com
Email:
Fecha de Impresión 2019/09/04 11:26:52
HISTORIA CLÍNICA

Datos del Paciente:

Identificación: CC – 1.018.497.384 Paciente: CATALINA GÓMEZ LEON
Fecha de Ingreso 2019/09/04 Hora Ing: 09:16:21
Fecha y Hora de Atención: 2019/09/04 06: 23: 12 Edad: 22 años Sexo: F
Fecha Naci: 1997-08-12 Estrato: 3 CUOTA MODERADORA: NIVEL 2 Municipio: Montería
Dirección: CLL 69 No 4 – 21 Celular: 3043850022
Empresa: SURA MEDICNA PREPAGADA EPS
Contrato: 3
Cargo: 999
Acompañante: MONICA LEON BECHARA Parentesco Madre Celular: 3006780539
DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS

MOTIVO DE LA CONSULTA:
ME DUELE EL ABDOMEN Y TENGO DIARREA.

ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINO DE 22 AÑOS CON CUADRO CLINICO DE EVOLUCION APROXIMADA DE 3 HORAS CON DX DE ASTENIA,
ADINAMIA, VOMITOS, Y DIARREA LIQUIDA.

ANTECEDENTES FAMILIARES: ANTECEDENTES PERSONALES:

NEGADOS NEGADOS

SIGNOS VITALES

TENSION ARTERIAL: FREC CARDIACA: FREC RESPIRATORIA: TEMPERATURA:

115/70 85 18 37.5

REVISION POR SISTEMAS:

NORMAL

SÍNTESIS DE LA ENFERMEDAD:
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 DIA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO Y QUE SE
ASOCIA A DIARREA LIQUIDA EN NUMERO DE 8 POR DIA Y VOMITOS INCOERCIBLES, REFIERE SENTIR DOLOR MUSCULAR, HOY EN
HORAS DE LA MAÑANA, REFIERE SENTIRSE ASTENICO Y ADIMAMICO, ADEMAS NO TOLERA LA VIA ORAL POR LO CUAL CONSULTA
LA URGENCIA.

IMPRESIÓN CLINICA
Diagnostico Principal: A09X: DIARREA NO ESPECIFICADA
Diagnostico Relacionado 1: R1O1 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico Relacionado 2:
Diagnostico Relacionado 3:

PROCEDIMIENTOS ORDENADOS Y REALIZADOS

HEMOGRAMA
ESTUDIO FISICO QUIMICO
COPROLOGICO
IONOGRAMA

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y ORDENADOS

-B05BS004701 - SODIO CLORURO 0.9% x 500 ML - Cantidad: 1

-MI0403090210 DAD 5% 500 ML– Cantidad: 1

-B05XR007701 – METOCLOPRAMIDA 10MG - Cantidad: 1

-MI0403090208 – NATROL AMP 10 CC - Cantidad: 2
-MI0403090309 – KATROL AMP 10 CC - Cantidad: 1
-MI0403090219 – EQUIPO/VENOCLISIS/MACROGOTA - Cantidad: 1

EVOLUCIONES: 09: 04: 23

ACTUALMENTE ESTABLE NO TOLERA VIA ORAL, SIN VOMITOS DIARREA EN DEPOSICIONES POCAS. EF; FC: 85TA: 115/70 FR:18 T: 37°
NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO: MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES
CLAROS SIN AGREGADOS PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON LEVE
DOLOR A LA PALPACION, GU: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS SNC; SIN DEFICIT
APARENTE.

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS Y ORDENADO

-B05BS004701 SOLUCION HARTMAN x 500 ML - Cantidad: 1
-MI0403090219 - EQUIPO/VENOCLISIS/MACROGOTA - Cantidad: 1

http://109.121.135.35:8011/ZeusSalud/Reportes/MIN//html/reporte_historia.php?estudio=74068
2019/09/04 Historia Clínica
MEDICINA INTEGRAL SA
Código del Prestador: 230010092401 Nit: 800250634-3
Dirección CALLE 44 N 14 – 282
Teléfono: 7918058
Web: www.medicinaintegralsa.com
Email:

EVOLUCIONES: 11: 01: 23

ACTUALMENTE ESTABLE TOLERANDO VIA ORAL, SIN VOMITOS SIN DIARREA. EF; FC: 80TA: 120/75 FR:18 T: 36.4° NORMOCEFALO,
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO: MOVIL SIMETRICO NO ADENOPATIAS TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE PULMONES CLAROS SIN
AGREGADOS PATOLOGICOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE CON LEVE DOLOR A LA
PALPACION, GU: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS SNC; SIN DEFICIT APARENTE.

FECHA EGRESO: 2019/09/04 11:24:00

DIAGNÓSTICOS DE SALIDA:

MOTIVO DE SALIDA: Alta ESTADO A LA SALIDA: Vivo

Diagnóstico Principal: A09X: DIARREA NO ESPECIFICADA

Diagnóstico Relacionado 1: R101 DOLOR ABDDOMINAL
Diagnóstico Relacionado 2:
Diagnóstico Relacionado 3:

PLAN ATENCIÓN INTEGRAL POR MEDICINA:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: VOM VER ORDENES MÉDICAS
RECOMENDACIONES ADICIONALES: RECOEMNDACIONES. FORMULA MÉDICA
INCAPACIDAD 1 DÍA
APLICA CUIDADOS DE ENFERMERÍA: NO

ATENDIDO POR
LUCIANO LEPESQUIEUR SALLEG Reg. Médico: 5823
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