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Caso clínico

Caso clínico

C aso clínico C aso clínico Actitud ante un caso de hemoptisis Leonardo Jesús Fonte Elizondo

Actitud ante un caso de hemoptisis

Leonardo Jesús Fonte Elizondo a, *, Andrés Gil García b y Ernesto Cerrada Cerrada b

a Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Unidad Docente Multidisciplinar de Atención Familiar y Comunitaria Oeste. Dirección Asistencial Oeste. Gerencia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Fuenlabrada. Madrid. España.

b Médico de Familia. Tutor de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Francia. Dirección Asistencial Oeste. Gerencia de Atención Primaria. Servicio Madrileño de Salud. Fuenlabrada. Madrid. España. *Correo electrónico: leonardo.fonte@salud.madrid.org

Cuestiones para recordar

Las bronquiectasias, el cáncer de pulmón e infecciones como la neumonía o la tuberculosis son las causas más frecuentes de hemoptisis.

Se debe plantear la posibilidad diagnóstica de cáncer de pulmón en todo paciente mayor de 40 años, con antecedentes de tabaquismo, que presente síntomas sugerentes de síndrome constitucional, tos y hemoptisis; estos últimos constituyen datos de alarma.

La prueba complementaria de elección e inicial ante un caso de hemoptisis es la radiografía de tórax, aunque la

prueba de referencia para el diagnóstico es la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), imposible de solicitar en el momento actual desde atención primaria.

El hallazgo de gérmenes frecuentes en pacientes inmunodeprimidos refuerza la posibilidad diagnóstica de proceso neoplásico.

La falta de remisión completa, en un paciente con el cuadro clínico expuesto, tras inicio de tratamiento antibiótico debe hacernos sospechar un proceso neoplásico subyacente.

Palabras clave:

P resentamos el caso de un varón de 63 años de edad, fu- mador activo de más de 60 paquetes/año, con anteceden-

tes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) diagnosticada 4 años antes y carcinoma urotelial no infil- trante en remisión, que acude a nuestra consulta por presen- tar un cuadro, de varias semanas de evolución, de tos con expectoración hemoptoica, de moderada cantidad. Refiere febrícula acompañante, sin disnea ni otra clínica infecciosa intercurrente. Además, desde 2 semanas antes de acudir a consulta presenta dolor localizado en hemitórax derecho de características mecánicas, que empeora con los movimientos corporales. Durante todo el proceso ha sufrido una pérdida de peso no cuantificada, junto con aparición de astenia in- tensa. En la exploración física se encontraba eupneico, con una auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos asociados. El resto de la exploración física fue normal. La analítica sanguínea no presentaba alte- raciones significativas. Se realizó una radiografía de tórax

(fig. 1), en la cual se evidenciaba una imagen mal definida en lóbulo superior derecho, que nos sugirió como primera posibilidad la existencia de una neoplasia, aunque el informe posterior del radiólogo lo catalogaba como consolidación neumónica, por lo cual se inició antibioticoterapia. Se reali- zó también la prueba de Mantoux, que resultó positiva, pero los cultivos posteriores para micobacterias fueron negativos. Tras el inicio del tratamiento antibiótico, el paciente presen- tó una discreta mejoría inicial, aunque persistió la febrícula, el dolor hemitorácico derecho y la astenia. A pesar del diagnóstico radiológico, la coexistencia del cuadro constitucional y el tabaquismo activo reforzaban nuestra idea inicial de neoplasia. Dada la imposibilidad des- de el ámbito de atención primaria (AP) de solicitar pruebas de imagen como la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR), se derivó al paciente al servicio de neumología para completar el estudio. En los esputos reco- gidos se obtuvo crecimiento de Stenotrophomona maltophi- lia y Pseudomonas aeruginosa, por lo que se inició trata-

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Fonte Elizondo LJ et al. Actitud ante un caso de hemoptisis

Fonte Elizondo LJ et al. Actitud ante un caso de hemoptisis Figura 1. Radiografía de tórax

Figura 1. Radiografía de tórax realizada inicialmente. En la imagen se observa una opacidad mal delimitada en lóbulo superior derecho que fue informada como sugerente de consolidación neumónica.

miento según antibiograma. Posteriormente, en la TACAR solicitada (fig. 2) se confirmó la existencia de un cáncer de pulmón en estadio avanzado (IIIB). Nos encontramos ante un caso clínico de un varón fuma- dor, con hemoptisis leve de varias semanas de evolución, acompañada de febrícula, astenia y pérdida de peso. En nuestro medio, las causas más frecuentes de hemoptisis son las bronquiectasias, el cáncer de pulmón, las neumonías e infecciones como la tuberculosis (TBC) pulmonar 1 (tabla 1).

Tabla 1. Etiología de las hemoptisis según frecuencia 1

Bronquiectasias

24,3 %

Cáncer de pulmón

20,0 %

Infección respiratoria

12,8 %

Criptogénica

11,4 %

Bronquitis

8,5 %

Tuberculosis

7,1 %

Lesiones residuales por tuberculosis

4,3 %

Absceso pulmonar

2,8 %

Sobredosificación de dicumarínicos

2,8 %

Malformaciones vasculares

2,8 %

Aspergiloma

1,4 %

Fibrosis pulmonar

1,4 %

Otras causas (síndrome de Goodpasture, granulomatosis de Wegener, síndrome de Ehlers-Danlos, cocaína, anticuerpos monoclonales, tromboembolia pulmonar, endocarditis,…)

0,4 %

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endocarditis,…) 0,4 % 336 FMC. 2016;23(6):335-8 Figura 2. Reconstrucción realizada mediante imágenes de

Figura 2. Reconstrucción realizada mediante imágenes de tomo- grafía axial computarizada de alta resolución donde se evidencia un cáncer de pulmón en estadio avanzado (IIIB). En la imagen se observa un gran conglomerado de adenopatías peribronquiales de- rechas y un nódulo pulmonar espiculado en el subsegmento axilar derecho.

Ante un paciente con hemoptisis se debe estimar el riesgo vital asociado. Se definen como masivas aquellas con sangra- dos desde 100 ml a 1000 ml diarios, aunque también se con- templan cantidades superiores a 200 ml diarios o a 600 ml en el plazo de 48 h. Pero no solo influye en su definición el vo- lumen de sangrado, sino también la rapidez de instauración y el estado general del paciente, sobre todo su situación respi- ratoria previa 2,3 . De hecho, la mortalidad aumenta de forma proporcional a la velocidad de la hemorragia dado que, si es- ta es elevada, se facilita la asfixia por inundación del árbol traqueobronquial, siendo este el mecanismo fundamental de fallecimiento de estos pacientes y, mucho menor, la hipovo- lemia. Esto es fácilmente comprensible si tenemos en cuenta que el conjunto de la tráquea y bronquios principales tiene una capacidad aproximada de 150 ml. Una historia clínica detallada y una exploración física adecuada nos orientarán hacia un diagnóstico correcto. En pacientes con antecedentes de expectoración crónica sospecharemos cuadros de bronqui- tis crónica o bronquiectasias 3 . La aparición de fiebre junto a pérdida de peso nos inducirá a sospechar una TBC 3 . El ta- baquismo, el síndrome constitucional y la edad superior a 40 años nos orientarán a sospechar un cáncer de pulmón, co- mo en nuestro caso 3-8 . El consumo de anticoagulantes nos planteará la existencia de una coagulopatía por sobredosifica- ción, o por defecto en el caso de tromboembolia pulmonar, aunque estas etiologías son poco frecuentes 1,3 . Todo estudio de hemoptisis debe iniciarse, si el estado ge- neral del paciente lo permite, realizando una radiografía de tórax anteroposterior y lateral, para descartar infecciones,

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Hemoptisis confirmada Exploración física Estabilidad hemodinámica Sí No Hemoptisis Hemoptisis Hemoptisis leve
Hemoptisis
confirmada
Exploración física
Estabilidad hemodinámica
No
Hemoptisis
Hemoptisis
Hemoptisis
leve
moderada
masiva
Medidas de soporte
hemodinámico
Pruebas complementarias
(analítica, radiografía de tórax, esputo)
Tratamiento sintomático
Derivación a servicio
de urgencias
Patológicas
Normales
¿Diagnóstico?
Factores de riesgo
(varón, >40 años, exposición
a asbesto, fumador)
¿Tratamiento?
No
Derivación
urgente a
servicio de
neumología
Hemoptisis aislada
Hemoptisis
recidivante
Seguimiento
¿Recidiva?
Derivación urgente
a servicio de neumología

Figura 3. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de hemoptisis en atención primaria.

masas, signos de bronquiectasias, etc. 2,3,8 . Aun así, la TACAR suele ser el patrón de referencia para llevar a cabo el diag- nóstico, además de que nos permite localizar el origen del sangrado 1,9 . En el estudio de los esputos, Stenotrophomona maltophilia

y Pseudomonas aeruginosa son gérmenes que suelen coexis- tir de forma conjunta, y se presentan en pacientes con EPOC, cardiópatas o con enfermedades con factores de riesgo que originen inmunosupresión, como infección por VIH, trasplan-

te de órganos, dializados o neoplasias 10,11 . La aparición de es-

tos gérmenes en los cultivos de esputos puede apoyar la sos- pecha diagnóstica de una neoplasia de origen pulmonar. Nuestro caso nos debe servir para mantenernos siempre alertas. La mejoría inicial con el tratamiento antibiótico po- dría habernos dejado satisfechos y haber cerrado en falso es-

te caso. Pero dados sus antecedentes personales y el conjun- to de síntomas que presentaba, sospechamos como primera posibilidad la existencia de un síndrome constitucional se- cundario a una neoplasia de probable origen pulmonar. La tos y la expectoración hemoptoica son datos de alarma en los carcinomas broncógenos y han sido hallados en más de un 60% de los casos 6 . La existencia de pruebas complemen- tarias radiológicas que apoyen la sospecha diagnóstica de malignidad, a pesar de la interpretación inicial de ser un pro- ceso infeccioso, debe obligar al médico de familia a iniciar el estudio pertinente para descartar siempre el origen tumo- ral, a la vez que se debe instaurar un tratamiento antibiótico para tratar la posible infección 7,9 . La mayor limitación en AP es la imposibilidad de solicitar pruebas complementarias radiológicas como la TACAR, por lo que nos encontramos

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obligados, en la mayoría de los casos, a remitir al paciente a la consulta de neumología de atención especializada para completar el estudio. Como conclusión, debemos indicar que ante un paciente con hemoptisis, además de realizar una historia clínica deta- llada y un tratamiento de soporte hemodinámico adecuado si fuera necesario, debemos siempre completar el estudio (fig. 3) a pesar de las limitaciones que podamos encontrar en nuestro medio.

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