-

C,I'{.A.D"hl.R.*S.A, - D.R.D.P. Bucuresti Fpu 3- revizie 02,09.2013*- instalafii - pagina I din 4

SeCtia D rumuri l{atiOnalg .........,.,...G...ro'.....oc......'.......'.'.o cod PTE-z5S-Q-4"21F-

$EF SECTIE,
PREZENTTIL ACT NTI CONSTITTIIE ACORD St
NU DA DREPT DE, EXECIJTIE DE LI.ICNANI.
NU SE POATE FOLOSI LA OBTINEREA
At JTORTLATI E I D E CONSTRITCTI E

PROCE$ VERBAL DE COI\STATARE, PE TEREN

incheiat
^zi

Subsemnafii:

b) din partea Beneficiarului. dl./d-na i.................. ...., avand C.l. seria '.,..'., nr.'...."....'.r.r'
eliberatd de Polifia ..-.."., la data de telefon

ne-am depla sat azi,data de rnai sus, tn zona drumului national si am constatat urmatoarele :

......
LUCRARB: '......"..'.'.j. """"""' ;
BENEFICIAR:... ."""";

i' IN LUNGULDN ..........., SUBTERAN/AERIAN : n NU/ n DA - astfel;

LOC AIVIPLASARE INSTALATIE IN CADRUL ZON EI DN

DN/ Sector din DN IYT-

=,al:-
srl--
(t)'-lvF Arlplasare
Aeri2l n a/
Subtera na
t< t'r

Sector DN (limi - kms)

* S. uu mentiona locul de amplasare a stalpilor in caclrul zonei DN. In acest sens, valoarea de la coloanele l.l sau 12 se
va repeta la coloana corespunzatoare locului de amplasare a stalpilor (coloanete 8,9, l0).
o* Se va alege una dintre opfiuni, ur'mind a fi mcntionnti ?n clsu{a corespunzltoare.
 Frnu 3- revizie 02.09,20 I 3 - insialatii - pag ina2 din 4

* Cu TRAVERSAREA DN .......... : n NU / n DA - prin Subtraversare / Supratraversare

care se va executa la km ......,..

i; ;#;;i;;;ti;ili;;;;; -'; ;;r;;; ";; il;;" nN, ;il;

de cota firndului santului DN (la subtraversari);
i;uau""i*"u;; ;;;;
sub un unghi de minim
subtraversare executatfl prin forai oriz,ontal/ sant deschis/ alta modalitate (......... ...,...),

* Prin R-ACORDARE (fara

TRAVERSAREA DN) la reteaua existentn [cablul(stalp)/"
conductaexistent(a)]in 2onaDN,...,.....: D NU/ tr DA, la pozitia km... ..r....., pe
partea DREAPTA/ STANGA. Re{eaua existentl este situate in partea carosabila/ acostamenV sant/ rigola/
zona de siguranta/ in afara zonei de siguranta a DN;

Lucrarea se executd pe TaZaDISTRICTULUI de drumuri ..................

Beneficiarul a obtinut Certificatul de Urbanism nr. .......... ....11...,.....1..,.......120..............

DATE DESPRE DRUM, pe traseul instalatiei:

La pozilia km respectivd (traseul re{elei) drumul este in :

fl aliniament, D curbd;
tl rambleu, n debleu, I la nivel, fl profil rnixt - stanga si dreapta

n palier, f] ramp6, f} pantA.

Pe sectorul de drum aferent poziliei kilometrice, zona de siguranld a drumuh.ri na{ional se suprapune cu zona de
sigurranli de Ia calea feratl adiacentS - tl DA / ! NU;

Ampriza drumului national. pe tlaseul instalatiei, cuprincle:

<- stan sa AX
-['alr-rz
'TalLrz
de ranrbleu/ $arrt/ Acosta- Parte Parte Acosta- Sarrt/
Trotuar Trot r"ta r de rarnbrleLr/ deblerr
deblerr rigola nlellt carosabila carosabila ntgnt rigola
ln olarr Venicala ln olarr Venicala
Dirnensiuni frn
Natrl ra
Stare
Sistern rutier

Alte elementg ale drumului intalnite rre traseul iqstdFjtiei:

. - Lucriri de arti in zon5. : n NU "i n On km ... .. .... ;

. Dotari siguranta circulatiei tr NU / D DA:

- fndicatoare rutiere (fig. conforrn STAS):

- Marcaj ...........:
- Parapettip .... ...., axial/ marginal, intre km ... - km ., stg./drt.;
. Plantalie rutieri- tr NU /tr DA(nf. arbori, specia) ..:..... .........;
. Perdea protectie- n DA (knr ..
n NU / ...... j. ); .
. Contori de trafic - D NU / n DA (tip PEEK/ ISAF) la km ........................,...............:........................ ;

. Camere rovinieta - D NU / n DA [a krn........... ... . ...].......... ......... .............. ;

. Elemente ale drumului afectate de executia lucririi tl NU / n DA

. ... '.. ' ' '........;
Alte investitii aflate in zon[ : .. .. .. .

'
;; r;;;;^,; ei J" ,:"1p""t,'""
"""Jiiiii;;;;
;;,' n ;;,p,;; p;;',
"';;o;i';ii",
Ji',' p"'..^ ;''.i;;;;;;,r;;;; ;;;;"',0"
dl./d-na
CT{P _ _t
avAnd Cli Bl seria rrr, _, eliberat(a) de Polilia , la data de
ad resa , te lefo rr

deserrnat irr acest sens de cdtre berreficiaruI Iucrh"rii "

^f/r. rr //. r, o . rr/o+ r * i. tf?il Fpu 3* revizie 02.09.201 3 - iirstalatii - pagina 3 din 4

Profilul transversal al DN se preu inta artfel :

- intre krl si km

intre km si km

intre krn si krn

intre krn si km

*::1 ...;: , __,1: :_ __.:. _ , - :i_

t'n tre s i krrr

 I{ "/20'tt+' instalafii - pagina4 din 4
Nr, r...t....o....,.O.' //, " t t"/'" ?
"r

Piese obligatorii ale documentafiei depLrse ?n vederea oblirierii avizului C.N'A.D.N.R. D"R.D.P. Bucuregti :

l ) Cerere tip, intocnlita, sentnata si parafata de beneficiarul avizrrlui;

2) Ceptificat de Urbanism, valabil, pentru lucrf,rile solicitate, iar dupa caz Auto rizatia de construire si

Procesul verbeil tte i'eceptie a liici'arilor - ?rl ccpie;

3) Plan de incarirare in zon[, (anexa [a certificatul de r-rrbanism) la o scard convenabila (1 :2000), vizat de

4) Proces verbal de constatare pe teren, incheiat cur S.D.N. - ?n copie ;

5) Punct de vedere de la unitali de proiectare, funcf ie de lLrgrfrile de modern izare ale drtlmului ;

6) Aviz tehnic de racordare Ia re{ea;

7) Referat el verificatorului de proiect privind calitatea la cerinta A.4 ,BZ,DZ - in original;
8) Vlemoriu de p rezentare a lucririi (memoriu drurrnuri);
9) Proiect de refacere a zonelor de drum na{ional afectate;
lb; fUn de situa.tie (DN, sector, instalati4 imprejmuiri etc');
t t j f ronte t;ansversale la traversiri gi pe sectoare caracteristice in lungul drumului;
tZi .q."t de identitate (pentru beneficiari'persoane fizice) sau certificat de inmatriculare la O.N.R.C'
(pentru persoarre juridicelfizice imatriculate) - in copie;
" proiectut tehnic de refacere a zonelor de DN afectate va fi semnat 9i verificat de un inginer de
specialitate (inginer de drumuri), qi vizat de urr verificator proiecte drurnuri atestat.
^ in funcfe de situagia din teren, C.N.A.D.N.R. - D.R.D.P. Bucuregti poate solicita completarea
plivind continutul
documentaliei cu alte piese scrise sau desenate, de la cazlasa2. lnformatii suplimentare
documentatiei vor Ii accesate ne site-ul rvww.DRDPB.rallnformatii utile/Amnlasare in zona drumului'.
Documentatia se va depune in 3 exemplare.

Lucr6rile nu vor incepe deeAt dupd obginerea Autorizatiei de amplasare si/sau de acces in zona
drumutui public, eliberatd de catre C.N.A.D.N.R. - D.R.D.P. Bucr-rregti si irrclreierea Contractului de trtilizare n
zonei drumului. Confcrrnr prevederilor art.4? alin.(a) si (8) din O.G. rrr. 4311997 - r'epublicatd, cLr rnelifitdrile 5i
complet[rile ulterioare, precurn gi aOrdinulLri D.P.l.l.S. nr.290 din l?.06.20i3, pentru ocuparea ampriz.eiqi n zonei
de siguranlS a druinurilor nafionale, prin amplasarea irrstalaliilor, se aplicd tarife de rrtiliznre.

prezentiLl proces verbal con{ine 4 pagini 9i a fost incheiat intr-un singur exerrrplar origirtal, care revine b*rtefieiarulLri.

:!li !!i:l@

nm luat la iqno.stir , Ititttp.tttii,, ,

Beneticiar / Iteprezentant ben eficilll'* Ilcp r({,s11tnn t S.D.N.

o(irr ciUul irt cut [r*r:tteficiiiiul este teprcZclliat. SC I'aata$a
proccsu u i r.'ct'h iti i nr p u te r n ic i retltl el egati :l)
I

nttlc Nrt rnerlt' 5i ;tr"crt tt tttcl(:

Nu rtr cle rsi pt'crttr

Se.nrnI tut'it Semnd turrt

(loc de gtarn p i la)

icordlttli,isauaautorizatieideamplasaresi/sauclenccesinzona
drttmutui public, datorate prezentarii incorecte sau incomplete a documentagiei sau Procesului verbal de cltre
beneficiar, exonereazd de rlspundere administratorul drurnului. Pro..sul verbal va fi lLrat in corrsiderare numai
daca
'este
sep-lnat gi gtarnpilat de cdtre beneficiar sau de catre persoane irrpr-rternicite de acesta. Conform
Ordinului
D.P.l.I.S. nr.290i2013, pentru re^naliz^."o clocrrmet
@uluiP'o.*'verbalestede12lunideladataintocmiriisaupandlamodificarea
situatiei din teretl.