RSUD TAIS RM.RJ.

2A
KABUPATEN SELUMA

Nama :
ASESMEN AWAL MEDIS &KEPERAWATAN No. RM:
RAWAT JALAN ( GENERAL )
Tgl lahir/Umur : □L □P

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya ……………………………………………

Rujukan : Tidak Ya,  RS…………......................…Puskesmas Dokter
Diagnosa rujukan : ……………………………………………………………………

1. KELUHAN UTAMA :

2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ………..mmHg Nadi : ………..x/menit P : ………..x/menit Suhu : ………..0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya, Penyakit…………………………………………………………….......
 Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa………………… Kapan :…………….. Di :………...
 Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi :……………… Kapan :……………………………....
 Masih dalam pengobatan: Tidak Ya, Obat…………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya (Hipertensi, Jantung, Paru,  DM, Ginjal, Lainnya…………............……..)
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya :Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
Tidak Ya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : Tidak Ya: Obat……………. Makanan…………… Lainnya…………..
Reaksi : ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : TidakBaik Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan :................................ Telepon:.................................
c. Status Ekonomi :
Asuransi Jaminan  Biaya sendiri Lainnya, Sebutkan…..................................................................

5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak  Ya, JikaYa : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
 Budaya Emosi Bahasa Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :Tidak Ya
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi Manajemen nyeri
Lain-lain,Sebutkan…………………………………………………………………………………………………………….
6. RISIKO CEDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan) ?
Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Tidak Ya
Hasil : Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
RisikoRendah (ditemukan a atau b)
Diberitahukan ke dokter Tidak Ya, jam :……………………………

7. STATUS FUNGSIONAL
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan …………………………………………………………………………………………..................

8. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Nyeri Kronis, Lokasi :………………

□ Nyeri Akut Lokasi :………………
□ Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□ Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
□ Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No DESKRIPSI JAWABAN

1. Berat badan meningkat atau menurun yang direncanakan lebihdari 5% pada bulan terakhir Ya Tidak

2. Asupan makanan makin menurun pada 5 (lima) hari terakhir Ya Tidak

3. Menderita sakit berat ( Ada gangguan metabolisme nutrisi / butuh terapi intensif Ya Tidak

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut olehTim
Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Tanggal,........................Jam............
Di ases oleh,

(...................................................)
 Nama :
No. RM :
DATA MEDIS ( Diisi oleh Dokter)

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □Composmentis □Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………………… )