Anexa 1.3 P_DTS_DR-2.

4-01

CERERE CHESTIONAR PENTRU EMITERE AVIZ DE AMPLASAMENT

RETELE EDILITARE

1. INFORMATII SOLICITANT

 PERSOANA FIZICA  PERSOANA JURIDICA

Nume SOLICITANT ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

reprezentat(ă) prin ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa SOLICITANT
Judetul ...................................., localitatea………………………., str. ...................................................................., nr........., bloc............., sc..............,
ap...................., cod poştal ................................................., CUI/CNP...........………………………. .................., telefon .......................................,
fax ..................................................., e-mail………………………………………………., J: J………………………………………………………………, CIF:
RO……………………………………………………………….., client platitor/neplatitor de TVA

2. INFORMATII UTILIZATOR

 PERSOANA FIZICA  PERSOANA JURIDICA

Nume UTILIZATOR (BENEFICIAR)...................................................................................... …………………………………………………………..

reprezentat(ă) prin ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa UTILIZATOR (BENEFICIAR)
Judetul ...................................., localitatea………………………., str. ...................................................................., nr........., bloc............., sc..............,
ap...................., cod poştal ................................................., CUI/CNP........………………………. .................., telefon .......................................,
fax ..................................................., e-mail………………………………………………., J: J………………………………………………………………, CIF:
RO……………………………………………………………….., client platitor/neplatitor de TVA

Solicit eliberarea unui aviz de amplasament pentru :

 Retele edilitare (apa, gaz, en. el.)
 Drumuri
 CATV/FO
 Comunicatii
 ……………..

în judetul…………………., localitatea………………………., str. …………………………….., nr………., bloc………, sc………, ap…………., cod

poştal …………………………, zona……………………………….., CF………………………, cadastru………………………………., certificat de
urbanism nr……………, din………………………

 Anexez în copie xerox :

 Plan de încadrare în zonă ( 2 exemplare )
 Plan de situaţie la scară (1 :500 sau 1 :1000) 3 exemplare, cu traseul retelelor edilitare , vizat spre neschimbare de către
organele competente potrivit legii;
 Planurile vor cuprinde trasee, profiluri şi/sau secţiuni. Din acestea trebuie să rezulte clar instalaţiile proiectate( retele
edilitare, CATV/FO,tel,drumuri) în plan orizontal şi vertical faţă de puncte de reper fixe existente în teren şi să poată fi
stabilită poziţia faţă de reţelele electrice existente din zonă;
 Certificat de urbanism nr ............................ / ........................
 Pentru PAC - alimentarea cu energie electrica se va anexa Avizul tehnic de racordare obtinut de la
Structurile Regionale /SDEE TS

Planurile sunt vizate spre neschimbare de emitentul certificatului de urbanism Primaria /Consiliul Judetean .................................................................
Avizul de amplasament imi este necesar pentru întocmirea proiectului pentru PAC/PAD ……………………..
Data ..................................... SOLICITANT
............................................
( Stampila )
Cod FTS-3.2-03