Resiko infeksi

Definisi: beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

NN Diagnosa
Tujuan Intervensi
NO Keperawatan
1. Resiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi
Definisi : beresiko intervensi selama Observasi
mengalami peningkatan 24jam, maka tingkat - Monitor tanda dan gejala
terserang organisme
infeksi menurun infeksi lokal dan sistemik
patogenik
dengan kriteria hasil :
Resiko infeksi d.d
penyakit kronis gagal - Kebersihan Terapheutik
ginjal tangan - Batasi jumlah pengunjung
- Efek prosedur meningkat - Berikan perawatan kulit
infasik - Kebersihan pada udem
- Malnutrisi badan - Cuci tangan sebelum dan
- Peningkatan
meningkat sesudah kontak dengan
paparan
organisme - Demam pasien dan kingkungan
patogen menurun pasien
lingkungan - Keemerahan - Perhatikan tehnik aseptik
- Ketidak menurun pada pasien beresiko
adekuatan - Nyeri menurun
pertahan tubuh
tinggi
primer - Brngkak Edukasi
1.perubahan menurun - Jelaskan tanda dan gejala
sekresi ph - Fesikel infeksi
2.penurunan menurun - Ajarkan cara mencuci
kerja siliaris - Cairan berbau tangan dengan benar
3. merokok - Ajarkan etika batuk
menusuk
4. stasis cairan - ajarkan meningkatan
tubuh ketidak menurun
- Sputum asupan nutrisi
adekuatan
pertahanan berwarna hijau - ajarkan meningkatkan
tubuh sekunder asupan cairan
menurun
1. penurunan - Drainase
hemogblobin
purulen
2. imununosupresi
3. leukopenia menurun
- Piuria menurun
- Periode malaise
menurun
- Periode
menggigil
menurun
- Letargi
menurun
 - Gangguan
kogtinif
menurun `
- Kadar sel darah
putih membaik
- Kultur darah
membaik kultur
urin membaik
- Kultur sputum
membaik
- Kultur area luka
membaik
- Kultur feses
membaik
- Nafsu makan
membaik

Setelah dilakukan Menajemen cairan

2. Resiko
intervensi selama
kridakseimbangan observasi
24jam, maka - monitor status
caian
keseimabangan cairan - hdrasi (mis
Definisi: beresiko
dengan ekspetasi prekuensi nadi, kekuatan
mengalami
meningkat dengan nadi, akral, pengisian
penurunan, kapiler, kelembapan
kriteria hasil :
peningkatan atau mukosa, tekanan darah)
- Asupan cairan
percepatan - monitor berat badan
meningkat
perpindahan cairan harian
- Output urin
dari intra vaskuler, - monitor berat badan
meningkat sebelum dan sesudah
intertsisial atau intra - Membran dialisis
seluler mukosa lembab - monitor hasil
meningkat pemeriksaan lab (mis.
- Asupan makan hemotokrit,
meningkat Na,k,cl,berat jenis
- Edema urin,BUN)
menurun - monitor status
- Dehidrasi hemodinamik (mis.
menurun MAPCCVP,
- Asites menurun PAP,PCWP jika
- Konfusi tersedia)
terapheutik
menurun
- Tekanan darah - catat intake-output dan
membaik hitung balance cairan
- Frekuensi nadi 24 jam
membaik - berikan asupan cairan,
- Kekuatan nadi sesuai kebutuhan
membaik - berikan cairan intravena,
jika perlu kolaborasi
- Tekanan arteri
-kolaboras pemberian
rata-rata
deuretik, jika perlu
membaik
- Mata cekung Pemantauan cairan
membaik
- Turgor kulit Observasi
membaik - monitor frekuenis dan
- Berat badan kekuatan nadi
membaik - monitor frekuensi nafas
- monitor tekanan darah
- -monitor berat bada
- Monitor pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau
turgor kulit
- Monitor jumlah, warna
dan berat jenis urin
- Monitor kadar albumin
dan protein total
- Monitor hasil
pemeriksaan serum
(mis. osmolaritas
serum,hemotokrit,
natrium,kalium, BUN)
- Monitor intake-output
cairan
- Identifikasi tanda-tanda
hipofolemia (mis.
frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgorkulit
menurun, membran
mukosa kering, volume
urin mrnurun,
haus,lemah,
konsenstrasi urin
meningkat, bearat
badan menurun dalam
 waktu singkat )
- Identifikasi tanda-tanda
hiperfolemia
(mis.dispnea , edema
perifer, edema
anasarka, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
- Identifiikasi faktor resiko
ketidakseimbangan
cairan
(mis. proseedur
pembedahan
mayor,trauma/
perdarahan luka
bakar,averesis,obstruksi
intestinal,penyakit
ginjal dan kelenjar,
disfungsi intestinal)

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantaun sesuia
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Pemantauan elektrolit
3. Resiko Setelah dilakukan Obseravasi
ketidakseimabangan intervensi selama - Identifikasi kemungkinan
elektrolit 24jam, maka penyebab ketidak
Definisi: beresiko keseimabangan seimbangan elektrolit
mengalami perubahan - Monitor kadar elektrolit
elektrolit dengan
kadar serum elektrolit serum
ekspetasi meningkat - Monitor mual,munta dan
dengan kriteria hasil : diare
- Serum natrium - Monitor kehilangan
 membaik cairan, jika perlu
- Serum kalium - Monitor tanda dan gejala
membaik hipofolemia (mis.
- Serum klorida kelemahan otot,
membaik interval QT
- Serum kalsium memanjang, gelombang
mebaik T datar atau terbalik,
- Serum depresi segmen ST,
magnesium gelembung U,
membaik kelelahan, parestesia,
- Serum posfor penurunan refleks,
membaik anoreksia, konstipasi,
motilitas usus menurun,
pusing, depresi
pernafasan)
- Monitor tanda dan gejala
hiperkalemia (mis.
peka rangsang, gelisah,
mual, muntah,
takikardia mengarah ke
bradikardia
fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelpmbang T
tinggi, gelombang P
datar, kompleks QRS
tumpul, blok jantung
mengarah asistol)
- Monitor tanda dan gejala
hiponatremia (mis.
disoreintasi, otot
berkedup, sakit kepala,
membran mukosa
kering, hipotensi
postural, kejang,
letargi, penurunan
kesadaran )
- Monitor tanda dan gejala
hipernatremia (mis.
haus,demam, mual,
muntah, gelisah, peka
rangsang, membran
mukosa kering,
takkirdia, hipotensi,
letargi, konfusi,kejang )
- Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia (mis.
 peka rangsang tanda
Chvostek [spasme otot
wajah], tanda
Trousseau [spaseme
karpal],kram otot
interval QT memanjang
- Monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia (mis.
nyeri tulang, haus,
anoreksia, letargi,
kelemahan otot,
segmen QT memendek
gelombang T lebar,
komplek QRS lebar,
interval PR
memanjang)
- Monitor tanda dan gejala
hipomagnesemia (mis.
depresi pernapasan,
apatis, tanda Chsovek,
tanda trouseau, konfusi,
disritmia)
- Monitor tanda dan gejala
hipermagnesemia (mis.
kelemahan otot,
hiporefleks,
bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma,
depresi)

Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dolumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
proses pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4.