ARSURI

Curs – ANUL IV

 Leziunea locală de arsură

 Factori:

 Căldura > 46 ºC

 Agresiuni chimice

 Agresiuni fizice (electricitate, radiaţii ionizante, etc)

→ plagă = întreruperea continuităţii de cauză extrinsecă: comunicare directă → ţesuturi → mediu

Cele mai importante sunt arsurile termice si cele mai frecvente

 Acţiunea căldurii:

 46 ºC → 60 ºC → degradare enzimatică

 >60 ºC → necroze de coagulare

 >180 ºC → caramelizarea glucidelor

 >600 ºC → carbonizare

 >1000 ºC → calcinare

 Gravitatea leziunilor:

 Gradient termic → diferenţa de temperatură între ţesut şi

agentul vulnerant

 Timpul de acţiune (una e sa treci cu mana prin flacara si alta e

sa stai cu ea in soba)

FIZIOPATOLOGIA PLĂGII ARSE

→ profunzimea arsurii

1. = superficiale-eritem solar (strat bazal al epidermului neafectat)

 Vindecare fără sechele (“restitutio ad integrum”) cu conditia sa nu mai

stai la soare

 Eritem, edem, flictene cu conţinut serocitrin

2. = intermediare – afectare parţială a resurselor

  Flictenă hemoragică(depaseste stratul bazal,de accea nu e cu lichid
serocitrin,ci hemoragic) deepitelizare (foliculi pilosebacei, gl.
Sudoripare):

• Evoluţie bună în 3 săpt.

• Evoluţie cu granulare

3. = profunde – extradermice –agentul vulnerabil distruge si str bazal si resurse de epitelizare, necesită
acoperire chirurgicală (grefă). Ajunge cateodata si la fascie si os->arsura se poate vindeca doar prin
grefa pt ca nu mai are resurse de epiteliza

 Escară brună –negre

 Cea mai protejata piele este cea a spatelui pt ca este foarte groasa
Vindecarea plagilor depinde foarte mult de adancime,suprafata,tratmentul acordat,raspunsul
organismului

Complicatii locale:transf dintr-o arsura superf in prof prin infectii

Generale:insuficienta multipla de organ

Imaginile explicate: gr1-nu depaseste membr bazala

 2-depaseste membr baz

3-depaseste plexul vascular

Arsurile gr 3 si 4 nu au resurse de epitelizare si necesita grefa.Dupa unele clasif exista si grad 4.Grefele
sunt cu piele de la alt om sau lambou toracic de obicei

Plaga de arsura e necrozata,organismul o izoleaza cu edem,hiperemie staza-incepuse sa explice

fiziopatul

FIZIOPATOLOGIA VINDECĂRII PLĂGILOR POST ARSURĂ

 Etapa inflamaţie – detersie → rolul citokinelor

→ răcirea imediată a reg. lezate (30`) →rol benefic în vindecare

 Etapa de granulare

 Etapa de epitelizare

 Etapa de maturare a cicatricii –dupa o arsura,unele cicatrici pot semana cu clestii de rac cu
retractii tegumentare care deformeaza gatul,nu e estetica,determina disfunctii mari. Acum
intra In scena chir. plastician

 Procentul lezional global = totalitatea suprafeţei arse din supraf totala a corpului- cu 50-60%
se poate supravietuii,dar daca exista leziuni asociate datorita socului
arsilor(toxice,hepatice,avc,etc) se moare si cu 10%. La peste 15% supraf arsa poate aparea
socul arsilor. exprimate în %:

 > 15 % şocul

 > 50 % cazuri mortale

 Tabele de calcul → barkow

 Regula lui “9” → Wallace

 Indicele prognostic = suprafaţa arsă în % x profunzimea arsurii (gradul)

 Cap + gât →9%

 Membrul superior → 9 % x 2

 Membrul pelvin → 18 % x 2

 Trunchi anterior → 18 %

 Trunchi posterior → 18 %
  Perineu + org.

genitale ext. →1%

Total = 100 %

EVOLUŢIA REACŢIEI POSTAGRESIVE LA ARŞI

Supraf arsura in procente x gradul arsurii= indicele de prognostic

 Boala arşilor apare la > 20 % supr. Arsa, indiferent de gradul arsurii

 EVOLUŢIE STADIALĂ:

 Stadiul I → şocul postcombustional (1-3 zile)

 Cauze de şoc (apare la IP(indice prognostic) > 40-60):

 Hipoxia

 Hipovolemia

 Durerea-trebuie pusa pe primul loc,e extrem extrem de

mare,poate muri prin soc vaso vagal

 Toxinele (infecţia)

 Stadiul II → perioada metaagresională, dismetabolică (4-21 zile)

 Zilele 4-6 → rezorbţia edemelor, criza poliurică ,e prognostic bun

 Ziua a-9-a → dgn. Precis al gradului arsurilor

 Ziua a-12-a → debutul decompensărilor → IRA organică, etc

Evoluţia bună presupune:

 Arsuri gr. II vindecate

 Arsuri de gr. III detersate(plagi curate) cu pat granular constitut

 Stadiul III → perioada chirurgicală sau de şoc cronic (22-60 zile)

 Evoluţie bună → echilibru metabolic → grefare între zilele 21-28(in mai multe
zile,interventii seriate)
  Pierderea momentului operator sau arsură f. gravă → plăgi granulare pe
regiuni întinse(nu au tendinta la vindecare,sunt plagi atone) → şoc cronic

ŞOCUL CRONIC

 Chiar înainte de 60 zile la b. taraţi, vârstnici, copii

Biologic:

 Anemie (chiar sub 1 mil. Eritrocite)

 Hipoproteinemie (< 3 g/l, rap. A/G = 0,5)

 Transaminaze ↑

Clinic:

 Caşecsie

 Areactivitate

 Anorexie

 Adinamie

 Subfebră

 Plăgi hipersecretante, fetide, fără tendinţă la vindecare

EVOLUŢIA ÎN RAPORT DE I.P. (indicele de prognostic)

 I.P. < 40 – evoluţie fără complicaţii

 I.P. 40-60 – apare şocul postcombustional, supravieţuire 100%

 I.P. 60-80 – cazuri complicate = cazuri necomplicate, decese f. rare

 I.P. 80-100 – complicaţii majoritare, vindecări > decese

 I.P. 100-140 – şoc cronic, decese ↑, complicaţii ↑

 I.P. 140-160 – decesele = vindecările

 I.P. >160 – decese majoritare

COMPLICAŢII

 Tulburări funcţionale → leziuni reversibile

 Tulburări funcţionale necompensate mai ales renale(drama renala),dar si

hepatic,cardiacrespirator → agravare → leziuni degenerative ireversibile → MSOF

Septice:

 Locale

 Traheo-bronşice

 Pulmonare

 Urinare

 Septicemii

Digestive:

 HD la toate nivelurile

 Dilataţii gastrice

 Ulcere de stres

 Enterocolite, etc.

Trombembolice:

 Tromboflebite

 Embolii pulmonare

(tromboplastină tisulară ↑, repausul

prelungit la pat)

Urinare:

 IRA

 Rinichiul de şoc

 IRC

Hepatice:
  Icter toxic

 ↑ transaminazelor

Neuropsihice:

 Modificări

de comportament

 Nevroze

 Psihoze

 Delir

 come

 Denutriţia: în şocul cronic → rată metabolică crescută

 Consumă proteine în scopuri energetice (complexul citokine-hormoni produce

o balanţă proteică negativă)

 Produce glucoză în exces:

 ↓ rezervelor de glicogen hepatic

 ↑ gluconeogenezei (lactat, alanină, glicerol)

 Glicemie ↑

 Lipoliză ↑ sub acţiunea catecolaminelor

 Imunitatea:deprimată:

 ↓ limfocitelor T

 ↓ PMN

 ↓ fribronectinei

 ↓ complementul

 ↓ sinteza Ig G şi Ig M

SECHELE

 Cicatriciale:
  Cicatrici:

 Hipopigmentate

 Hiperpigmentate

 Hipertrofice

 Cheloide

 Retracţii:

 Tegumentare în pliurile de flexie

 Tendinoase

 Malignizarea cicatricilor postcombustionale → cicatrici vicioase, retractile, hipercheratozice →

ablaţie chirurgicală profilactică

 Sechele organice tardive

 Hepatice->subicter cronic,transaminaze crescute cronic

 Renale

 Deformări orificiale → ureche, nas, buze. Etc.

TRATAMENT

Măsuri de prim ajutor la locul accidentului → Evacuare – Transport

 Degajarea bolnavului

 Întreruperea agentului vulnerant

 Produse petroliere se sting cu spumante cu CO2

 Hainele aprinse se acoperă cu pături

 Apa rece curată

 Transport rapid

 Confort termic

 Oxigenoterapie

 Antalgice-morfina,mialgin
  Internare

 Arsuri termice > 10%

 Arsuri profunde ce necesită excizie şi grefare precoce

TRATAMENTUL ÎN SPITAL

 Condiţiile accidentului, antecedente

 Examenul general (funcţii vitale, etc)

 Profilaxie antitetanică

 Analize de urgenţă, grupul sanguin, probe bacteriologice de pe tegumente

 Baia generală (la 28ºc-30ºc cu săpun cu betadine, clătire cu apă sterilă sau ser fiziologic)

 Asigurarea unei magistrale venoase,daca e de 30-40% si linie arteriala

 Prelucrarea arsurii (la sala de operaţii) sub AG(anestezie generala)

 Alte măsuri: sondă gastrică (la >40%), sondă urinară, traheostomă sau intubaţie orotraheală
etc.

 La salon:

 T ambiantă 28-30 ºC

 Pat special cu cort pt. Oxigenoterapie şi aer condiţionat

 Monitorizare puls, T, PVC, diureză, oxigen, etc.

PRELUCRAREA PRIMARĂ A LEZIUNILOR DE ARSURĂ

Urmăreste:

 Îndepărtarea poluanţilor plăgii

 Evitarea suprainfectării leziunilor

 Fixarea leziunilor

 Blocarea formării toxinelor

 Diminuarea durerii
  Badijonaj cu alcool

 Ridicarea flictenelor

 Toaletă cu ser fiziologic

 Tamponament cu alcool

VARIANTE TERAPEUTICE
(în funcţie de gradul arsurii, localizare, dotarea secţiei, etc.)

 Pansarea arsurilor (cu excepţia capului şi perineului)-se numeste arsura ingrijita deschis

 Expunerea arsurilor în condiţii de izolare şi control al aeromicroflorei

 Expunerea şi tamponarea leziunilor cu nitrat de argint 5%-asa se trateaza arsurile cronice

 Alte măsuri:

 Inciziile de decompresiune –arsura circulara care face ca un

garou datorita escarei

 Inciziile de circumvalare-

 Primul pansament la maximum 24 ore în sală specială

 La 72 ore primul bilant al leziunilor şi aprecierea indicaţiei de

excizie →grefă

 Baia terapeutică a bolnavului

TRATAMENTUL GENERAL AL ARŞILOR

 Combaterea durerii (acută Şi de fond)

 Mialgin, alcool 70º coagulează chimic terminaţiile nervoase

 Psihotrope (haloperidol)

 Opioide – restricţie

 Tratamentul tulburărilor cardiovasculare de dinamică

circulatorie

 Compensarea pierderilor şi dislocărilor lichidiene → prevenirea şocului hipovolemic

Necesarul lichidian = S% x Kg x Grm + necesar bazal

 În primele 24 h → ½ în primele 8 h şi apoi ¼ în urmatoarele 8 h,asta e importanta

 Reechilibrarea electrolitică (sub controlul ionogramei şi pH-ului)

 Prevenirea disfuncţiilor renale (monitorizarea diurezei > 30 ml/h)

 Reanimarea respiratorie

 Prevenirea disfuncţiilor cardio-vasculare şi fluido-coagulante

 Prevenirea disfuncţiilor digestive

 Ameliorarea funcţiei imunitare(cel mai bine se stimuleaza prin administrare de sange),

vitaminele

SOLUŢII PERFUZABILE

 Glucoză 5 %; 1UI insulină la 2 gr. Glucoză

 S.F. 9 %, Ringer Lactat

 Plasmă (proaspătă, congelată sau uscată)

 Albumină soluţie 5%

 Plasma expanderii: dextran 70 şi 40 ( rol în ameliorarea microcirculaţiei şi ↓ sludge-ului)

ARSURILE CHIMICE (nontermice)

 Leziuni diferite de arsurile termice atât prin mecanism declanşant (iritante,

toxice, necrozante) cât şi prin tratamentul individualizat fcţie de noxă(daca te arzi cu un acid,o baza).

 frecvenţă 5-8 %

 Etiopatogenie – 5 categorii:

 Agenţii oxidanţi:

 Peroxizi

 Hipoclorit de Na

 Agenţi corozivi:
  Fenol

 Fosforul alb

 Alcaline tari- hidroxizii de Na(femeile la tara fac sapun), K, Ca

 Agenţi desicanţi (deshidratarea

celulară rapidă):

 Acizi minerali (H2SO4)

 Acizi organici

 Aldehide

 Agenţii citotoxici

 Produc esteri (ac. Formic, ac. Acetic)

 Inhibitori sau competitori metabolici (HCl, HFl)

 Agenţii vesicanţi

 compuşi de arseniu (γperita)

 agenţi alkilanţi (distrug ADN-ul celular) – folositi in armele chimice

MECANISM

 Contactul cu ţesuturile det. degajare termică (reacţii exoterme) → leziune nespecifică prin
combustie

 Necroză cutanată

 ↑ melanocitelor

Factori de gravitate:

 Natura agentului

 Concentraţia

 Durata contactului

 Penetraţia
CLASIFICAREA CLINICĂ

ARSURILE CH. PRODUSE DE ACIZI (minerali tari: pH < 2, organici slabi)

 Acizi tari:

 Deshidratare celulară severă, rapidă

 Escară uscată cartonată, insensibilă (cenuşie, galbenă, gri etc)

– în final neagră

 Escara limitează acţ. Acidului şi absorţia sistemică

 Acizi slabi – esteri acizi:

 HCl

 H2SO4

 HNO3

 H3PO4

 Acizi slabi – esteri acizi:

 ac. Acetic

 ac. Oxalic

 ac. Carbonic

 Escară moale evolutivă

 Evoluţie septică lentă, torpidă,nu are puterea sa izoleze

tesuturile sanatoase de cele bolnave

 Permite resorbţia sistemică

ARSURILE PRODUSE DE ALCALINE (baze)

 Formează proteinaţi bazici, săruri bazice, saponificarea grasimilor şi lichefierea părţilor moi
lezate

 Escara umedă, mucilaginoasă evolutivă în profunzime

 Suprainfecţie

TRATAMENT

 Îndepărtare + inactivare:

 Lavaj cu apă călduţă

 Lavaj cu antidotul specific

 Îndepărtarea mecanică (oxidul de calciu)

 Calmarea durerii

 Combaterea şocului (când sunt semne)

 Reechilibrarea hemohidroelectrolitică şi metabolică (sânge, soluţii micro şi macromoleculare)

 Monitorizare (gaze sg., ionogramă serică, echilibrul acido-bazic, pH-ul, etc.)

 Alte măsuri: dializa, trat. Specific depresiei miocardice, etc.

TRATAMENTUL LOCAL

 Îndepărtarea hainelor

 Irigaţii cu apă sau ser fiziologic

 Irigaţii cu antidoturi, neutralizante → HFl → calciu gluconic gel

 Pansamente protectoare cu soluţii antiseptice şi pomezi

 Excizia necrozelor cu grefă imediată

 Prevenirea sechelelor:

 Cicatrici cheloide instabile cu aspect tumoral şi risc ↑ de malignizare

LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

Mecanism lezional:

 Arcul voltaic → căldură → arsură termică

 Pasajul C.E. Prin ţesuturi → electrocuţia

 Asociate → ↑ gravitatea

ARSURA → degajare de energie termică maximă la porţile de intrare – ieşire a C.E. → marca
electrică. Curentul prin mana stanga ajunge mai usor in inima decat prin dreapta si declanseaza
fibrilatie ventriculara de exemplu.

LEGEA LUI OHM I=U/R:

 I – intensitate

 U – tensiune

 R – rezistenţă

 “i” se măsoară în amperi → “A omoară”

 “U” tensiunea – volţi → “Volţii ard”

 “R” rezistenţa → direct proporţională cu cantitatea de colagen

2. LEZIUNILE PRIN CURENT ELECTRIC (C.E.)

 R mare:

 Cedare de energie termică ↑

 Distrugeri tisulare maxime la membre (diametru ↓ al conductorului)

 Oase

 Tendoane

 Tegumente

 Muşchi

 Vase

 Nervi
PROFUL A PREDAT DOAR PANA AICI

ALŢI FACTORI MODULATORI AI LEZIUNILOR

 Durata contactului

 Traseul parcurs ( ↑ gravitate mâna stg. → picior stg., ce traversează cordul)

 Suprafaţa de contact

FIZIOPATOLOGIE:

 Necroze de coagulare – endoteliu vascular → tromboze, ischemie acută

 Necroze tisulare:

 Tromboze secundare

 Mediatorii inflamaţiei

TABLOUL CLINIC

 Stare generală gravă până la şocul electric

CORDUL:

 Cel mai sensibil la trecerea C.E.:

 Tulburări de ritm

 Tulburări de conducere

 Grav: F.V. şi STOP C.V.

 Leziuni coronariene ischemice – IMA

 Suferinţa organelor de epurare – ficat, rinichi (Hb, proteine denaturate, toxine)

 Leziuni viscerale directe: cerebrale

 Afazie

 Ataxie

 Comă

 Convulsii
  Pareze

 Etc.

LEZIUNILE LOCALE

 Marca de intrare (necroza de coagulare):

 Gri albicioasă sau gălbuie cu zonă de carbonizare centrală

 Subdenivelată

 Perilezional:

 Congestie

 Edem

 Marca de ieşire:

 Tegumente rupte radiar

 Carbonizări

 Explozii tisulare

 Escare prin carbonizare în cazurile grave (segment. Membru, sechestrări

osoase)

 Evoluţie gravă progresivă:

 Tromboze secundare

 Caracter extensiv al necrozelor musculare

TRATAMENT

ŞOCUL ELECTRIC:

 Resuscitare cardiorespiratorie

 Defibrilare electrică

 Analeptice cardio-respiratorii

 Reechilibrare volemică şi electrolitică

LOCAL:

 Asistarea eliminării escarei – debridări largi

 Necrectomii repetate

 Amputaţii (cu bont deschis)

 Intervenţii reparatorii (7-8 luni)

ARSURILE RADICE

FACTORI:

 Raze RÖENTGEN

 Radiaţii ionizante (Ra, Co, γ )

 Accidente atomo-electrice

ACŢIUNE:

 Supradozaj acut (accidental, explozii)

 Iradiere cronică – “boala de iradiaţie”

SEMNE GENERALE:

 Anorexie

 Greaţă

 Vomă

 Cefalee

 Agitaţie

 Leziuni fibrozante pe ţesuturi şi organe

ARSURILE RADICE

SEMNE LOCALE:

 Eritem
 Radiodermită acută (la 2-4 săptamâni)

 Eritem

 Prurit

 Arsuri

 Radiodermită gravă:

 Pigmentare + atrofia pielii

 Allopecie definitivă

 Teleangiectazii

 Ulceraţii

 Fibroze cicatriciale