Nr.
5 (20), 2006 _)HJ=
! Medica
ACTUALITÃÞI ÎN DIAGNOSTICUL, TRATAMENTUL
ªI PRONOSTICUL COLECISTITEI ACUTE CALCULOASE
ACTUALITY OF DIAGNOSIS, TREATMENT
AND PROGNOSIS OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS
Rezumat
Actualitatea problemei tratamentului
Mohamed Hussein Al-Haduri1
chirurgical în complicaþiile inflamatorii Catedra Chirurgie Nr. 2,
ºi mecanice ale colecistitei acute USMF«Nicolae Testemiþanu»
calculoase este condiþionatã de
numãrul mare de pacienþi cu aceastã
1
-doctorand
patologie. Diagnosticarea cât mai
precoce a colecistitei acute litiazice
ne îndreaptã cãtre alegerea tacticii active de tratament, care reduce
riscurile posibile ale complicaþiilor. Tactica activã de tratament prin Active surgical laparoscopic treatment gives us the best results in
metoda celioscopicã ne oferã cele mai bune rezultate în perioada
postoperatorie.
Introducere
Litiaza biliarã (LB) a fost ºi este o afecþiune larg rãspânditã
în întreaga lume. Este stabilit cã 20% din populaþia globului
pãmântesc este deþinãtoare de calculi biliari, iar fiecare al doilea
dintre aceºtia suportã intervenþii chirurgicale pentru colecistita
calculoasã cronicã sau acutã. Incidenþa LB creºte odatã cu vârsta,
iar în ultimul timp este dependentã ºi de sporirea gradului de
civilizaþie ºi a nivelului de trai. Cel mai des LB este întâlnitã la
sexul feminin. În studiul ºtiiþifico-practic pentru 720 pacienþi,
efectuat în SCR R. Moldova ºi în Spitalul Althawra în R. Yemen
se remarcã o uºoarã descreºtere a colecistitei acute litiazice în
ultimii 8 ani (1998-13,8%, 1999-13,2%, 2000-14,3%, 2001-
14,1%, 2002-13,8%, 2003-13,8%, 2004-13,2%, 2005-13%),
ceia ce se datoreazã multiplelor medicamente ce au apãrut pe
piaþã ºi accesibilitatea lor uºoarã. Datoritã metodelor
contemporane de diagnostic ºi de tratament în ultimii 8 ani s-au
înregistrat doar 8 cazuri de deces.
Colecistita acutã este o inflamaþie acutã a veziculei biliare
ºi una din cele mai obiºnuite urgenþe abdominale, apãrând ca o
complicaþie a litiazei biliare în 90% dintre cazuri. Este unanim
acceptat cã inflamaþia acutã se dezvoltã înapoia unui obstacol
al gâtului vezicular, care în 90—95% dintre cazuri rezidã într-
un calcul inclavat în col sau în cistic. Alte cauze de obstrucþie ar
putea fi reprezentate de torsiunea sau angulaþia gâtului vezicular,
de malformaþii ale cisticului, anomalii vasculare, fibrozã
pericisticã, periduodenitã, ulcer duodenal penetrant, adenopatii,
cancere, polipi intrinseci. La formarea calculilor intervin factori
multipli, dar este absolut necesarã existenþa unei „interfeþe” care
sã favorizeze cristalizarea de epiteliu, leucocite, germeni,
paraziþi. Aceste nuclee de cristalizare nu se vor transforma în
calculi decât dacã se asociazã ºi o insuficienþã evacuatorii
veziculare (hiposistolia rezervorului sau obstrucþia sifonului
vezicular). [10]
Summary
The actuality of surgical treatment
of the inflammatory and mechani-
cal complications of acute calcu-
lous cholecystitis is determined in
a great number of patients with this
pathology. The precocious diagnos-
tics directed us to choose an ac-
tive tactics of treatment, which reduce the dangerous complications.
the post operation period.
În 80% dintre cazuri calculii conþin prevalent colesterol, în
10% cazuri predominã pigmenþii biliari, în celelalte cazuri ei
sunt micºti ºi cel mai rar cu predominarea carbonatului de calciu.
[2]
Dupã dimensiunile lor, calculii se împart în urmãtoarele
categorii:
_pânã la 3 mm în diametru ºi atunci vorbim de microlitiazã.
Aceºti calculi pot parcurge ductul cistic ºi sfincterul
Oddian (uneori chiar fãrã colici);
_calculi mici, cu diametrul de 3-5 mm, care pot parcurge
liber cisticul, la papilã se pot inclava ºi pot provoca colici;
_ calculi mijlocii, cu diametrul de 5-20 mm, care se pot
inclava în infundibulul veziculei biliare, producând
hidropsul vezicular;
_calculi mari, cu diametru de peste 20 mm, produc ulceraþii
de decubit ale mucoasei colecistului, favorizând
dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei fistule
biliodigestive. (2)
În stadiile iniþiale, vezicula este congestionatã, edemaþiatã
ºi uºor destinsã. În stadiile avansate, vezicula este mult lãrgitã,
sub tensiune, cu vasele subseroase proeminente ºi peritoneul
din vecinãtate inflamat, determinând aderenþa cu structurile
vecine. Cisticul ºi þesuturile din jur apar congestionate ºi
edemaþiate. Peretele veziculei are culoare gri-roºieticã sau verde-
cianoticã. Pe alocuri pot sã aparã zone de gangrenã, favorizate
de astuparea sinusurilor Rokitansky. Perforaþiile mici sunt
acoperite de epiploon, cele mari comunicã liber cu cavitatea
peritonealã. (6)
Particularitãþi de diagnostic
Simptomatologia poate fi sistematizatã în funcþie de fazele
evolutive ale litiazei veziculare:
1. Faza tulburãrilor dispeptice. În aceastã etapã pacientul
)HJ= _Nr. 5 (20), 2006
Medica
prezintã o serie de suferinþe nesistematizate, cunoscute în ultimul
timp sub termenul de „non-ulcer dispepsia”. Nimic nu este
caracteristic în acest moment, genul acesta de simptome fiind
atestat într-o serie întreagã de afecþiuni ale aparatului digestiv:
disconfort digestiv postprandial, balonãri, flatulenþã, senzaþie
de greaþã, sindrom migrenos, astenie psiho-fizicã, tulburãri de
tranzit. Din înºiruirea aceasta, reiese în mod cert caracterul
polimorf, nesistematizat, deci imprecis al suferinþei. Aceastã
etapã poate dura ani de zile sau, din contrã, poate lipsi cu
desãvârºire. [6]
2. Faza durerilor paroxistice - colica biliarã în mod frecvent
litiaza debuteazã prin colicã biliarã - contracturã tetaniformã a
musculaturii netede veziculare, generatã de calcul sau de infecþie.
Durerea este violentã, cu exacerbãri pe fundalul unui platou
dureros permanent. Sediul durerii este în hipocondrul drept, cu
iradiere epigastricã ºi posibil în umãrul drept sau în vârful
scapulei. Bolnavul este agitat, „frenetic”, nu-ºi gãseºte locul.
Greaþa ºi vãrsãturile pot acompania sindromul dureros. [6]
La inspecþia generalã a bolnavului vom observa urmãtoarele:
tegumentele sunt de culoare normalã sau galbenã (dacã
colecistita este asociatã cu un icter mecanic sau cu hepatitã).
Limba este uscatã ºi saburatã. Respiraþia este mai frecventã ca
de obicei; pulsul este accelerat în corespundere cu temperatura
corpului. Abdomenul este uºor balonat, partea dreaptã superioarã
nu participã în actul de respiraþie. La palpare, sub rebordul costal
drept, constatãm durere pronunþatã ºi contractarea muºchilor
abdominali. Depistãm simptoamele Ortner-Grecov (acutizarea
durerilor la percuþia coastelor rebordului costal drept), Murphy
(la exercitarea unei presiuni constante asupra peretelui relaxat
în proiecþia colecistului, în timp ce ordonãm bolnavului sã respire
adânc, la sfârºitul inspirului, când vezicula, împinsã de diafragm
prin intermediul ficatului, se apropie de degetele ce comprimã
peretele, apare durerea ºi respiraþia se întrerupe brusc),
simptomul – frenicus, Mussi-Gheorghievici (durere la palpare
locului inserþiei muºchiului sterno-cleido-mastoidian),
Blumberg ºi Mandel-Razdolsky (semne ale iritaþiei peritoniale)
etc [13] .
În cazurile când se dezvoltã o colecistitã ocluzivã (obturarea
d.cystic) cu empiem (5%), putem palpa vezicula biliarã mãritã,
care poate fi observatã la o inspecþie a abdomenului, manifestând
o asimetrie. În aceste cazuri starea bolnavului este gravã, durerile
poartã un caracter pulsatil, insuportabil, febra este hecticã cu
frisoane. Acest semn nu trebuie confundat cu semnul
Courvoisier-Terrier, care este compus din triadã: asimetria
abdomenului prin bombarea colecistului în rebordul costal drept
pe fundalul unei caºexii ºi al icterului ºi care e prezent în cancerul
de cap al pancreasului sau al papilei Water [8] .
Faza complicaþiilor - litiaza aflatã în acest stadiu este, din
motive de ordin vital, de resort chirurgical [ 4] .
În lipsa unui tratament adecvat ºi la timp efectuat, precum ºi în
virtutea altor circumstanþe (vârstã înaintatã, patologie gravã asociatã
din partea altor organe ºi sisteme) poate avea consecinþe grave.
Se cer menþionate, mai întâi de toate:
a) Gangrena - o complicaþie redutabilã, care survenea în
proporþie de 25% înainte de era antibioticelor. Pacienþii
cu gangrena vezicularã sunt expuºi la perforaþie vezicularã
în proporþie de 10-20%. (7)
b) Perforaþia cu declanºarea peritonitei biliare - complicaþie
a colecistitelor acute care impune intervenþia chirurgicalã
de urgenþã. Incidenþa perforaþiei colecistului a fost
comparatã cu cea a apendicelui, în caz de apendicitã acutã:
!
9-24%. Aceastã complicaþie survine mai frecvent în
primele 6-7 zile de la debut. În cazul unei perforaþii
colecistice peste 60% dintre bolnavi fac peritonitã
generalizatã.(1)
c) Pneumocolecistul acut - complicaþie mai rarã, caracterizatã
prin prezenþa aerului în colecist, depistat la examenul
colecistografic. Factorii etiologici care contribuie la
apariþia acestei complicaþii sunt obstrucþia canalului cistic,
calculii ºi prezenþa microorganismelor din colon sau a
anaerobilor nesporageni. Evoluþia se soldeazã, de obicei,
cu necrozã ºi perforaþie.
d) alte complicaþii ale colecistitei acute:
_icter mecanic
_colangitã
_pancreatitã acutã
_piocolecist (cu puroi steril), în special când bolnavul
a fost tratat cu doze mari de antibiotice;
_supuraþii peri veziculare;
_abcese în loja hepaticã a veziculei biliare;
_fistule biliodigestive sau biliobiliare;
_plastron dur în regiunea hipocondrului drept, ca
semn de persistenþã a unei infecþii torpide
cronicizate.
Diagnosticul este înlesnit de examenul de laborator ºi cel
instrumental.
Printre datele paraclinice care contribuie la precizarea
patologiei colecistului se numãrã: leucocitoza cu deviere spre
stânga, accelerarea VSH, bilirubinemia ºi pigmenþii biliari în
urinã [5].
Investigaþiile instrumentale cuprind metode invazive ºi
neinvazive de diagnostic. Dupã E. Mosci, 2001, ele se împart
în metode neinvazive ºi invavazive.
Metode neinvazive:
1. Radiografia abdominalã simplã (are drept scop punerea
în evidenþã a anomaliilor radiologice ale conþinutului abdominal
de tipul calcifierilor, a imaginilor aerice anormale prin localizare
ºi numãr, a imaginilor lichidiene în raport cu masele tisulare
sau a epanºamentelor peritoneale);
2. Ecografia (o metodã de screening, este absolut neinvazivã,
poate fi repetatã în orice moment pentru aprecierea evoluþiei
patologiei);
3. Tomografia computerizatã (poate preciza localizãrile
deosebite (vezicã intrahepaticã), grosimea pereþilor, calculii,
tumorile, date despre cãile biliare intrahepatice);
4. Rezonanþa magneticã nuclearã (RMN - permite prelevarea
rapidã a imaginilor de exploarare integralã a ficatului ºi a
colecistului).
Metode invazive:
1. Metode de explorare radiologicã cu substanþã de contrast
(ERSP obþine exploararea atât a arborelui biliar, cât ºi a celui
pancreatic, se identificã litiaza cãii biliare principale, stricturile
cãilor biliare, stenoze oddiene benigne, leziuni canceroase,
permite stabilirea unei tactici diferenþiate în chirugia biliarã);
2. Scintigrafia biliarã;
3.Coledocoscopie;
4.Ecoendoscopie.
Atitudinea chirurgicalã contemporanã
Mãsuri generale se iau imediat ce s-a stabilit diagnosticul
de colecistitã acutã. Se va sista alimentaþia peroralã. Se
recomandã montarea unei sonde nazogastrice cu aspiraþie

! Medica
permanentã, pentru a reduce eliberarea de colecistokininã care
stimuleazã secreþia ºi contracþia vezicularã [1].
Deoarece existã date care susþin efectul favorabil al
opiaceilor în evoluþia colecistitei acute prin blocarea acþiunii
prorostaglandinelor, se poate administra Meperidinã (Demerol),
dar nu Morfinã (determinã contracþia sfincterului Odii) [11] .
Durerea biliarã este tratatã prin administrarea intravenoasã
de Diclofenac [11]. Pentru cazurile uºoare, ca ºi pentru
profilaxia preoperatorie, se preferã Ampicilina (4-5 g/zi) sau
cefalosporine de generaþia a doua (Cefoxitin 2 g/zi, Cefazolin
2-4 g/zi, Cefamandol 2 g/zi) [13].
În cazurile severe se utilizeazã Cefalosporine asociate cu o
aminoglicozidã ºi cu un medicament antianaerobic
(Metronidazol, Clindamicinã 600-900 mg/la 8 ore i.m.) [13].
În cadrul tehnicilor neablative se înscriu: disoluþia chimicã
a calculilor, litotriþia extracorporealã, litotriþia ºi litoextracþia
percutanã (radiotopicã). Metodele conservatoare enumerate mai
sus prezintã riscuri suficiente ºi, în plus, permit recidiva litiazicã
în cel puþin 30% dintre cazuri, la cca. 2 ani de la încetarea
tratamentului[3].
Metoda radicalã în colecistita acutã calculoasã este
colecistectomia, care îndepãrteazã organul gazdã al calculilor
ºi al focarului septico-purulent. Recidivele nu mai pot avea loc.
Actualmente existã douã metode chirurgicale care fac posibilã
ablaþia colecistului - calea laparoscopicã ºi calea clasicã a
chirurgiei deschise.
Operaþia de urgenþã imediatã se efectueazã în primele 6 ore
de la spitalizarea pacientului cu colecistitã acutã destructivã
complicatã de peritonitã difuzã sau totalã. Intervalul de 6 ore
este necesar pentru pregãtirea preoperatorie în peritonite
(decompresia nazogastricã, reechilibrarea dereglãrilor
hidroelectrolitice, stabilizarea hemodinamicii ºi obþinerea
diurezei adecvate (minim 50 ml/orã)) [4] .
Operaþie de urgenþã amânatã se efectueazã în 24-72 de ore
de la internare la pacienþii spitalizaþi cu colicã hepaticã ºi
evoluþie în colecistitã acutã sau forme nedestructive ale
colecistitei. Li se indicã tratament infuzional, spasmolitice,
pungã cu gheaþã pe rebordul costal drept, cu scopul de a jugula
durerea ºi a regresa procesul inflamator. Se supravegheazã în
dinamicã starea abdomenului ºi nivelul leucocitozei. Paralel,
pacienþii se examineazã ºi se pregãtesc pentru o eventualã
intervenþie chirugicalã [7] .
Operaþia programatã în colecistita acutã se efectueazã nu
mai devreme de 3 sãptãmâni de la debutul bolii. Unui asemenea
tratament se supun bolnavii, la care s-a cupat sindromul algic
ºi nu prezintã careva contraindicaþii cãtre operaþie. Cea mai
nefavorabilã este operaþia efectuatã la a 5-a -10-a zi de la debut,
impusã de progresarea procesului inflamator în colecist, având
ca substrat plastronul vezicular, când se comit cele mai grave
erori, în primul rând, de ordin tehnic: lezarea vaselor mari, a
cãilor biliare, a organelor vecine. În plastronul vezicular cu
greu se diferenþiazã elementele triunghiului Kalott [9] .
Astãzi colecistitele acute au ca indicaþie de primã intenþie
colecistectomia laparoscopicã. Colecistectomia laparoscopicã
este atractivã din urmãtoarele motive: durere postoperatorie
absentã sau minimã, lipsa complicaþiilor de plagã (supuraþii,
eventraþii), spitalizare scurtã 1-3 zile, reluare rapidã a activitãþii
(7-14 zile), avantaje estetice ºi valoare economicã remarcabilã
prin reducerea spitalizãrii [5].
Nr. 5 (20), 2006 _)HJ=
Colecistectomia pe cale deschisã rãmâne a fi alternativa de
cauzã în colecistita acutã ºi este rezervatã doar pentru
contraindicaþiile laparoscopiei, pentru cazurile de conversie în
situaþia imposibilitãþii ablaþiei celioscopice sau pentru
corectarea unor complicaþii consecutive ale acesteia.
Îndepãrtarea colecistului decurge la adãpostul vizualizãrii
directe a gesturilor chirurgicale. Procedeul uzeazã de cãile
retrogradã, anterogradã sau bipolarã, în funcþie de modalitatea
de abord al pediculului cistic. Tehnicile anterograde sunt
preferate în condiþiile unui pedicul dificil, reducând riscul lezãrii
axului biliar principal, dar facilitând migrarea unor microcalculi
în coledoc, în general chirurgii preferã calea retrogradã. În
condiþiile de azi însã, când calea deschisã este rezervatã practic
doar colecistectomiilor dificile ce nu au putut sã se desfãºoare
laparoscopic, din ce în ce mai frecvent se apeleazã la varianta
anterogradã a ablaþiei veziculare. Incidentele, accidentele ºi
complicaþiile sunt superpozabile cu cele ale actului chirurgical
întreprins laparoscopic [12].
Nu mai puþin important a fost:
_selectarea pacienþilor cu colecistitã acutã litiazicã din lotul
total de pacienþi;
_analiza comparativã a eficacitãþii metodelor de diagnostic,
cele mai importante fiind ecografia abdominalã ºi
radiografia abdominalã pe gol;
_ elaborarea unui algoritm diagnostic standartizat ce ar
permite elucidarea aspectelor etiopatogenetice ºi
morfologice ale bolnavului cu colecistitã acutã calculoasã
ºi ne-ar direcþiona spre o tacticã chirurgicalã corectã;
_determinarea indicaþiilor operatorii;
_ evaluarea de perspectivã a calitãþii vieþii pacienþilor cu
colecistitã acutã calculoasã în perioada postoperatorie
precoce ºi tardivã;
_dintre complicaþiile atestate la pacienþii colecistectomizaþi
putem enumera:
_ abcesele cavitãþii peritoneale,coledocolitiaza rezidualã,
stenozele cãilor, biliare extrahepatice, papilitele
stenozante, eventraþiile postoperatorii,
_boala aderenþialã.
Concluzii
Efectuarea precoce a colecistectomiei este preferabilã la
pacienþii cu colecistitã acutã calculoasã.
Tactica chirurgicalã activã în colecistita acutã evitã
progresarea ºi rãspândirea procesului inflamator cu dezvoltarea
focarelor purulente locale sau difuze, evitã deformaþiile grave
anatomice ale spaþiului subhepatic ºi, respectiv, reduce riscul
complicaþiilor grave postoperatorii.
Tratamentul chirurgical întârziat în colecistita acutã poate
cauza acutizarea ºi agravarea patologiilor asociate, care sporesc
riscul operator, iar uneori fac insuportabilã intervenþia
chirurgicalã pentru un ºir de bolnavi.
Tratamentul bolnavilor cu patologie biliarã asociatã se
efectueazã conform algoritmului intervenþiilor chirurgicale, cu
utilizarea metodelor miniinvazive ºi endoscopice. Efectuarea
consecutivã a intervenþiilor endoscopice e posibilã la toate
etapele de tratament: preoperator, intra- ºi postoperator.
Aplicarea tacticii active duce la scãderea duratei de
spitalizare ºi a letalitãþii postoperatorii.
)HJ= _Nr. 5 (20), 2006
Medica !!
Bibliografie
1. Alvares C., Hunt K., Ashley S.W., et all. Emphysematous cholecystitis after ERCP. // Digestive Diseases & Sciences. - 1994.
- Vol. 39, N8. - p. 1719-1723.
2. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicalã. Bucureºti, Ediþia Medicalã 2001.
3. Aregui H.E. ºi colab. - Principles of laparoscopic surgery, Springer Vertag, 1995.
4. Chan A.C., Chung S.C., Wyman A., et all. Selective use of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in
laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest. Endosc.- 1996.- Vol.43, N3.-P.212-255.
5. Duca S. – Colecistectomia laparoscopicã, Litografia UMF Cluj-Napoca 1992.
6. Farup P. G., Tjora S. I. Sphincter of Oddi dysfunction. Dinamic cholescintigraphy and endoscopic retrograde cholangio-pancreato-
graphy with papillotomy in diagnosis, ireatment, and follow-up study. // Scand J Gastroenterol. - 1992. - Vol.24, N8. - p. 956-
966
7. Fulhrton G.M., Darling K., Williams J., et. all. Evaluation of the cast of laparoscopic and open cholecystectomy. // Br. J. Surg.
- 1994. - Vol.81. - p. 124-126.
8. Ghidirim Gh., Danch A., Anton V. – Complicated cholelythiasis. Treatment by miniinvaziv surgery, în Al XIX-lea Congres
naþional de chirurgie. Rezumate, Bucureºti 1998, vol. 93.
9. Gillams A., Cheslyn-Curts S., Russel R. C. Ann. R. Can cholangiography be safely abandoned in laparoscopic cholecystec-
tomy. // Coll Surg Engl. - 1992. - Vol.74, N4. - p. 248-51.
10. Hotineanu V., Cazacov V., Musteaþã Gh., Tiron V., Iliade A. Tactica activã în tratamentul chirurgical a colecistitei acute calculoase.
Chiºinãu, 2003.
11. Imamoglu M, Sarihan H, Sari A, Ahmetoglu A: Acute calculous cholecystitis in children: Diagnosis and treatment. J Pediatr
Surg 2002 Jan; 37(1): 36-9.
12. Kilakos K, Vasilas S, Diakaki Ch et al - Laparoscopic cholecistectomy is an encouraging method in the management of
cholelithiasis în cirrhotic patients. Surg. Endosc. 1997, 11:522.
13. Leºco A. – Litiaza biliarã ºi colecistectomia laparoscopicã, Editura ARC, Chiºinãu 2002.

Prezentat la redacþie 24.08.2006