III SIMPOSIO ACMI CAPITULO CARIBE Y

JORNADA ACMI RESIDENTES

Haciéndolo bien desde el comienzo, el DR.ISAIAS GARCERANT

arte de hacer buenas ordenes médicas. CAMPO .
RESIDENTE IV AÑO DE MEDICINA CRITICA Y
FAST HUGS BID CUIDADO INTENSIVO
 Epidemiologia
.

Concepto

Agenda Abordaje

Conclusiones
 (32.26%)

Padecimientos crónicos a largo plazo

Enfermedades cardiovasculares: 17.65 millones de
personas
❑ Cáncer: 8.93 millones de personas (16.32%)
❑ Enfermedades respiratorias: 3.54 millones de personas (6.48%)
❑ Diabetes: 3.19 millones de personas (5.83 %)
❑ Alzheimer: 2.38 millones de personas (4.38%)
❑ Infecciones respiratorias de vías bajas: 2.38 millones de personas
(4.35%)
❑ Muertes neonatales: 1.73 millones de personas (3.16%)
❑ Enfermedades diarreicas: 1.66 millones de personas (3.03%)
❑ Accidentes automovilísticos: 1.34 millones de personas (2.45%)
❑ Enfermedades hepáticas: 1.26 millones de personas (2.3%)
CONCLUSIÓN:
La implementación y el desarrollo de un sistema en los
servicios médicos de emergencia carecen de un sistema
organizado. Secundario a los problemas financieros
son los problemas más comunes que enfrentan.

Prehosp Disaster Med. 2017;32(1):1-7.

doi:10.1017/S1049023X1600114X
Escalas de Aviso Precóz
35,585 Ingresos médicos

10.1016/j.resuscitation.2012.12.016
 Se mueve?

Solo es tu estrés , ninguna imagen se mueve …..

LOS ERRORES MÉDICOS

44,000 a 98,000 MUERTES

17 y 29 billones de dólares por año

PROTOCOLOS Monitorización
 “Give your patien a fast hug once a day”
“Dele a sus pacientes un abrazo rápido (al menos) una vez al día”.

Jean Louis Vincent

Vincent JL. Dar a su paciente un abrazo rápido (al menos) una vez al día. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29.
1. Vincent JL. Give your patient a fast hug (at least) once a day. Crit Care Med. 2005;33:1225–9. [PubMed] [Google Scholar]
2. Vincent WR, 3rd, Hatton KW. Critically ill patients need “FAST HUGS BID” (an updated mnemonic) Crit Care Med. 2009;37:2326–7. [PubMed] [Google Scholar]
3. Mabasa VH, Malyuk DL, Weatherby EM, Chan A. A standardized, structured approach to identifying drug-related problems in the Intensive Care Unit: FASTHUG-MAIDENS. Can J Hosp Pharm. 2011;64:366–
9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Papadimos TJ, Hensley SJ, Duggan JM, Khuder SA, Borst MJ, Fath JJ, et al. Implementation of the “FASTHUG” concept decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia in a surgical Intensive Care
Unit. Patient Saf Surg. 2008;2:3. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Monares Zepeda E, Galindo Martín CA. Giving a nutritional fast hug in the Intensive Care Unit. Nutr Hosp. 2015;31:2212–9. [PubMed] [Google Scholar]
FAST HUGS

ABRAZO RÀPIDO
FAST HUGS

Vincent JL. Dar a su paciente un abrazo rápido (al menos) una vez al día. Crit Care Med 2005; 33: 1225-29.
FAST HUGS Feeding: Alimentación

Gramlich-2004
Uso de la nutrición enteral vs parenteral: disminución
complicaciones infecciosas y costos p = 0,004.
NUTRICION
NUTRICION ENTERAL
PARENTERAL
Contraindicación absoluta Contraindicación Relativa
INDICACION Contraindicación Relativa

48 HORAS Obstrucción mecánica completa del TGI

Íleo paralitico

Hemorragia digestiva alta

hiperglucemia
Obstrucción mecánica Nauseas y vomito refractario
25 KCAL
completa del TGI DIA 50% CARB 30% PROT 20% LIP
Sind de Ints. Corto Inestabilidad hemodinámica
hiperosmolaridad
40% desnutridos Isquemia de TGI
12-70% NPT Post Can. Estomago- esófago Trastornos Hidroelectrolíticos
Fistula Gastrointestinal
36-92% NE
Mortalidad
Cuando iniciar ?
Cuando considero nutrición parenteral
FAST HUGS Analgesia

1. HIPERMETABOLISMO
2. CONSUMO DE O2
3. HIIPERCOAGULABILIDAD
4. ALTERACIÒN DEL SISTEMA
INMUNE
FAST HUG Sedación

1. Evitar la depresión , agitación.

2. Sedante ideal
FAST HUGS Trombo Profilaxis

NO FARMACOLOGICO Deambulación precoz,

Medias de compresión neumática

Heparinas no fraccionadas (HNF)

FARMACOLOGICO
De bajo peso molecular (HBPM)

1. Principal causa de Muerte
2. 40%
INDICACIONES CONTRAINDICACION
EDAD >40 AÑOS SANGRADO ACTIVO
MOVILIDAD REDUCIDA TROMBOCITOPENIA,
ECV,NEOPLASIA,CATETER,ETC HIPERTENSION NO CONTROLADA
ETC
1. 2003 pacientes

(10,4%) en el grupo de
compresión neumática y
(9,4%)

4 de abril de 2019 N Engl J Med 2019; 380: 1305-1315 DOI: 10.1056 / NEJMoa1816150
Tenemos listo el FAST
FAST HUGS ELEVACION DE LA
CABECERA

35ª INCIDENCIA NEUMONIA

Directrices brasileñas para trataminto de la

neumonía adquirida en el hospital y la ventilación
mecánica asociada - J Bras Pneumol.
2007; 33 (Supl1): S 1 - S 30
POSICION DE LA CABECERA DEL PACIENTE CON ACV AGUDO
FAST HUGS PROFILAXIS ULCERA STRES
Y DECUBITO

OMEPRAZOL

RANITIDINA

75% SUCRALFATO

FACTOR DE RIESGO VM X 48
HORAS, COAGULOPATIA Colchones de agua, espuma, aire o gel
 Pacientes 1645

La mortalidad a los 90 días y el

número de eventos clínicamente
importantes fueron similares.
6899 ICU patients;
 FAST HUGS GLUCOSA

NICE SUGAR comparando el

<180 MG/DL tratamiento intensivo (81-108mg
/ dL) y convencional (144-180mg
/ dL) en el control glucémico
Mortalidad 27,5vs24,9%),
2001 por el Dr. Van den Bergh

Mortalidad del 8% al 4,6% (p <0,04).

VISEP
Rovilas the influence of hyperglycemia on neurological
outcome in patients with severe head injury.neurosurgery 26 de marzo de 2009
2000 neurosurgery
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297- DOI: 10.1056 / NEJMoa0810625
ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO
GLUCOSA ( >110 <150) ::::::: ( >150 < 180 MG DL)
1151 PAICENTES .

En pacientes con ictus isquémico agudo y

hiperglucemia, el tratamiento con control intensivo
frente al control estándar de la glucosa durante hasta
72 horas. No resulta en una diferencia significativa en
el resultado funcional favorable a los 90 días. ESTOS
HALLAZGOS NO ADMITEN EL USO DE UN CONTROL
INTENSIVO DE LA GLUCOSA EN ESTE CONTEXTO.
JAMA July 23/30, 2019 Volume 322, Number 4
FAST HUGS SUPLEMENTO

Fisiología respiratoria aplicada de Nunn 7ª Edición

 TRES PRINCIPIOS FÍSICOS
Aplicada a las
:
Leyes?
LEY DE DALTON
LA PRESIÓN TOTAL DE UNA
MEZCLA ES IGUAL A LA SUMA DE
LAS PRESIONES PARCIALES

GASO 2

GAS TIENE UNA TEMPERATURA

Fisiología respiratoria aplicada de Nunn 7ª Edición

 Crit Care 2008; 12(6): R156.

Curr Opin Crit Care. Febrero de 2007; 13 (1): 73-8.

REDUCE LA CVF Y CRF
PaO2 > 225 MMHG
FIBROSIS INTERTICIAL
SDRA

PAFI

PaO2: 110-125 MMHG

Pao2 < 67 MMHG
SEGURO MALO

SaO2 90-94

J Intern Med. Diciembre 2013; 274

HIPOXEMIA PRODUCE POBRE PaO2:55-80 MMHG VS
(6): 505-28. doi: 10.1111 /
joim.12139. ESTADO COGNITIVO A LOS 12 PaO2 :80-110 MMHG
TOS SECA MESES MIKELSEN ANN AM THORAC SOC
NAUSEAS VOMITO MIKELSEN AM K RESPIR CRIT CAREMED 2014; 11:613-618
DOLOR SUBESTERNAL 2012;185:1307-1315
CEFALEA
DOLRO DE GARGANTA
HIPOVENTILACION
CONGESTION NASAL
DISNEA
DOLOR PLEURITICO

RETROSPECTIVO
BMC Medicina Pulmonar201919 : 53
3322 PACIENTES Am J Pathol 1976 Oct; 85(1): 209–228. https://doi.org/10.1186/s12890-019-0810-1
LISTO EL FAST HUG
FAST HUG BID Bowel régimen: Deposición

➢ El paciente puede tener diarreas, estreñimiento,

íleo los cuales incrementan sus molestias.
➢ El estreñimiento puede ser causa de no acople a la
ventilación mecánica y luego causa de fallido
Weaning y extubación.
➢ Causa de falta de tolerancia a la dieta e incluso
delirio.
➢ Debemos valorar el hábito intestinal en forma
periódica.
FAST HUG BID De-escalation antibiotics:
Descontinuar antibióticos

➢ Mantener medicamentos por días extras, no se

relaciona con efecto adicional, mas bien se potencia
efectos secundarios.
FAST HUG BID Indweling Catheters: Revisar
catéteres

➢ Catéteres: Vía central, Mahurka, Termo dilución,

Arteriales.
➢ Sondas: Nasogástrica, Vesical, Gastrostomia, Sengs
Taguen Blake More.
➢ Valorar por turno la permeabilidad, integridad, para
evitar infecciones adicionales que compliquen la
condición de fondo tal como la sepsis por catéter.
 INDICACIÒN
REANIMACION

Starling

Síndrome de permeabilidad incrementada global (GIPS)

Sobrecarga liquido + Nueva falla órgano
“TERCER GOLPE DE CHOQUE”
BJA: British Journal of Anesthesia , Volumen 108, Número 3, 1 de marzo de 2012, páginas 384–394, https://doi.org/10.1093/bja/aer515
INICIO

INTERTICIO

Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113(2):470–81.

INICIO

Glicoproteína BIOMARCADOR
Proteoglicano soluble
INTERTICIO Cadena de (syndecan-1 y
Ácido hialurónico glucosaminoglicanos hyaluronan )

Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology. 2010;113(2):470–81.

 Ley de Laplace.

La ley de Frank-Starling
2,2 micrómetros
 HISTORIA 14 de diciembre de 1650
Anne Green “ Salvación
milagrosa”

1885
Alexis Hartmann
Sidney Ringer

Cordial caliente en su boca- Sangría

Leith en Escocia . En 1832 Dr. William Petty,
SHOCK 1743 Los fluidos de resucitación Critical Care Medicine Simon R. Finfer, MD, y Jean-Louis Vincent,
Shock, electrólitos y líquidos Peter Rhee Capitulo 5 MD, Ph.D., Editores N Engl J Med 369; 13 nejm.org september 26 de, 2013
 1. Mayor acidosis
2. Índice cardíaco reducido
3. Reducción de los niveles de oxígeno
en el tejido muscular.
4. Perfusión de la microcirculación
deteriorada.
5. Más coagulopatía
Razón # 3. La solución 6. Desarrollo temprano de oliguria.
7. Muerte temprana
salina puede ser peligrosa
en la hiperpotasemia Razón # 4. La acidosis
Weinberg 2017. hiperclorémica causa
daño
Razón # 2. La solución salina Orbegozo 2016
exacerba la acidosis

RAZÓN # 1. No existe una justificación

fisiológica para el uso de solución Razón # 5. La solución salina
puede causar inestabilidad
salina "normal" (NS). hemodinámica.
1. Es barato.
(5,6% frente a 4,7%, p = 0,02),
2. Es lo que siempre hemos hecho.
3. Todos en el departamento lo usan.
4. Es como me entrenaron.
5. Parece funcionar.
6. Las enfermeras lo inician automáticamente

Razón # 10. INDIVIDUALIZAR

Razón # 9. Tienes mejores opciones
Razón # 6. La solución
La solución salina aumenta la mortalidad entre los
salina puede conducir
pacientes con sepsis (29.4% vs. 25.2%; p = 0.02)
a un aumento de los
Razón # 8. La prueba
niveles de inflamación
SMART -15082 P
Razón # 7. La solución
salina causa daño
renal ENSAYO SALT-ED
 ¿FIEBRE O
INFECCIÒN?

FIEBRE
1. Hipotermia
2. Paracetamol.

GREER, FUNK, IMPACT OF FEVER ON OUTCOME IN PATIENTS WITH STROKE AND NEUROLOGIC
INJURIY: A COMPREHENSIVE META-ANALYSIS STROKE 2008. JOURNALS AHA STROKE 14431..
50%
FIEBRE
1. F-ALIMENTACION
2. A-NALGESIA
3. S-EDACION
4. T-TROMBOPROFILAXIS

5. H-ELEVASION DE CABECERA
6. U-PROFILAXIS ULCERAS
7. G-GLUCEMIA

8. B-DEPOSICIONES
9. I-ALIMENTACION
10. D-DISPOSITIVOS
F F
O MEDIDAS GENERALES O MEDIDAS GENERALES
R R
M 1. ALIMENTACION M 1. ALIMENTACION
A 2. CABECERA A 2. CABECERA
T 3. SOPORTE DE OXIGENO T 3. SOPORTE DE OXIGENO
O 4. MOVIMIENTO DEL PACIENTE O 4. MOVIMIENTO DEL PACIENTE
5. GLUCOMETRIA 5. GLUCOMETRIA
6. CUIDADOS DE HERIDA O DISPOSITIVOS 6. CUIDADOS DE HERIDA O DISPOSITIVOS
D 7. CONTROL DE SIGNOS VITALES D 7. CONTROL DE SIGNOS VITALES
E E
INFUSIONES INFUSIONES
O O
R 1. LEV R 1. LEV
D 2. SOPORTE? D 2. SOPORTE?
E E
N N
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS
M M
E 1. GASTROPROTECCION E 1. GASTROPROTECCION
D 2. TROMBOPROFILAXIS D 2. TROMBOPROFILAXIS
I 3. ANALGESIA I 3. ANALGESIA
C C
A ESTUDIOS Y VALORACION PENDIENTE A ESTUDIOS Y VALORACION PENDIENTE
GRACIAS
EL TIEMPO ES CEREBRO
“SI TIENES LA SUERTE DE SER DIFERENTE
NO CAMBIES NUNCA”
@DR.ISAIASGARCERANTCAMPO

Gracias…..