OBSTETRICA-GINECOLOGIA

ŞTIINŢA FEMINITÃŢII ŞI A REPRODUCERII UMANE

EVOLUTIE IN EVOLUTIE
Interferenţe: ştiinţifice, economice, socio-politice, culturale, mediatice, conceptuale, etc.
Contradicţia:
1. A evoluat obstetrica-ginecologia pe un teren adinamic sau şi noi ne-am schimbat?
2. A fost, evoluţia specialitãţii, deteminatã de dezvoltarea cunoaşterii şi a tehnologiei sau a fost ea, de
asemenea, forţatã sã se adapteze la evoluţia noastrã naturalã ?

Obstetrica este ramura medicinii care are ca obiect de activitate asistenţa şi tratamentul gravidei înainte şi dupã
naştere, implicând conduita în timpul sarcinii, travaliului şi a lehuziei - atât în condiţii normale cât şi patologice.
Ginecologia studiazã condiţiile normale sau anormale ale tractului genital la femeie, în afara sarcinii.
• Obstetrica şi ginecologia - 2 ramuri surori - aceiaşi specialitate. aceleaşi noţiuni de anatomie, fiziologie
şi patologie.
• Demersurile diagnostice şi conduitele medicale, inclusiv cele chirurgicale, se suprapun.
• Situaţiile clinice sunt adesea intricate
• diagnosticul diferenţial şi tratamentul necesitã deseori asistenţã competentã adaptatã şi imediatã de cǎtre
o echipǎ familiarizatã în ambele arii.
• orice femeie de vârstã reproductivã poate fi însãrcinatã.
Obiectivele OG :
o evoluţie personalã sãnãtoasã (fizicã şi mentalã) spre o copilãrie - pubertate - adolescenţã - maturitate -
menopauzã împlinite, pentru o viaţã de cuplu armonioasã, cu o atitudine rezonabilã faţã de sexualitate,
concepţie (şi contracepţie), sarcinã, naştere, nou nãscut şi, în final, educaţia copilului.
Orice sarcinã ar trebui sã fie doritã, fãrã evenimente negative, bine aceptatǎ, având ca rezultat un copil normal,
sãnãtos, care deschide ochii într-un mediu familial adecvat, suprapus unei perioade postpartum normale,
evoluând cãtre o revenire “seninã” a fiziologiei, sexualitãţii şi fertilitãţii (voliţionale).
Într-o lume idealã (absenţa bolilor) medicul ginecolog ar avea încã o menire importantã:
profilaxia, asistenţa prenatalã, la naştere, în lehuzie, planificarea familialǎ, sexualitatea, conduita în pubertate şi
menopauzã.

II. EVOLUŢIA FEMEII - ESENŢA DINAMICII SPECIEI ÎN AFARA GENETICII

Istoria obstetricii şi ginecologiei este suprapusã pe cea a reproducerii umane şi chiar o depãşeşte pe aceasta din
urmã. Ea integreazã contribuţiile aduse specialitãţii noastre de cãtre biologi, sociologi, antropologi, medici,
istorici şi demografi. Evoluţia femeii cât şi a feminitãţii este evidentã pe parcursul dinamicii speciei noastre - şi
are câteva repere pe care le prezentãm mai jos.
A. MENSTRUATIA
În societatea primitivã menarha apãrea probabil dupã 15 ani, iar prima naştere dupã 19 ani (datoritã ciclurilor
anovulatorii prealabile). Alãptarea nou-nãscuţilor era impusã de lipsa unor resurse alternative. Numãrul de copii
per familie era în jur de 5. Pubertatea tardivã, numãrul mare de sarcini, amenoreea gestaţionalã şi de lactaţie
sunt câţiva dintre factorii care explicã de ce menstruaţia nu reprezenta, pentru acele femei “normalitatea”. O
altã consecinţã logicã este aceea cã patologia legatã de ciclul menstrual (dismenoreea, algia ovulatorie,
sindromul premenstrual) era foarte rarã. Exita, pe de altã parte, protecţia progesteronicã - indusã de numãrul
mare de sarcini - împotriva bolilor estrogen-dependente.
Astãzi menarha apare mai devreme (în jurul vârstei de 12-12,5 ani), probabil datoritã creşterii ţesutului adipos
corporal. Amenoreea de lactaţie este mai scurtã datoritã disponibilitãţii alimentaţiei artificiale alternative.
Eficienţa metodelor de planning familial a determinat scãderea numãrului de naşteri. Iatã, deci, cã unul dintre
cele mai “fiziologice” procese - ciclul menstrual, aşa cum îl cunştem noi astãzi - este rezultatul unei hipo- sau
infertilitãţi voliţionale.
B. SUPRAPOPULAREA
În trecut mortalitatea neonatalã era ridicatã. Infertilitatea era rarã. Timpul estimat de dublare a populaţiei era de
300 ani. Astãzi mortalitatea neonatalã a fost semnificativ diminuatã. Acest lucru, împreunã cu prelungirea
duratei medii de viaţã, ne pune în faţa uneia dintre cele mai serioase probleme ale civilizaţiei noastre:
suprapopularea. Într-o societate contemporanã care nu utilizeazã mijloace contraceptive, timpul de dublare a
populaţiei este estimat la 16 ani. La începutul acestui nou mileniu, provocarea este adresatã nu numai rasei
umane - ci, odatã cu diminuarea resurselor naturale şi modificarea mediului înconjurãtor, planetei întregi.
C. SEXUALITATE, PLANIFICARE FAMILIALǍ
Este foarte probabil ca sexualitatea pentru femeile primitive sã fi fost în mod principal - dacã nu exclusiv -
legatã de reproducere. Contracepţia era aproape sau în totalitate necunoscutã, iar fertilitatea crescutã era
necesarã datoritã ratei mari a mortalitǎţii, în special neonatalã şi infantilã. În contrast, omul modern leagã
sexualitatea în principal de plãcere - şi numai în anumite momente de reproducere. Sexualitatea fãrã scop
reproductiv reprezintã o evoluţie majorã şi o diferenţã semnificativã faţã de alte specii. Planificarea familialǎ a
avut o dezvoltare impresionantã - atât în concepte cât şi în mijloace.
D. PERSPECTIVA SOCIALÃ, FAMILIALÃ SI PROFESIONALÃ
La începuturile civilizaţiei femeile erau mai ales implicate în “activitãţi biologice”: adunarea hranei,
reproducere, alimentaţia şi educaţia iniţialã a copiilor, protecţia colectivã. Femeia contemporanã se bucurã de
un cu totul altfel de statut. Activitãţile intelectuale, libertatea şi împlinirea personalã constituie valori esenţiale.
Opţiunile au fost şi mai mult lãrgite de noua concepţie despre familie combinatã cu planificarea familialǎ -
disponibilǎ şi eficientǎ. Mamele celibatare nu mai reprezintã exemple rarisime. Un rol major este jucat de noile
perspective economice - bazate pe necesitate, implicare profesionalã intensã, diversã şi de lungã duratã.
Fertilitatea este, de aceea, nu numai în mod deliberat diminuatǎ, dar şi întârziatã - cãtre o vârstã în care biologia
oferã posibilitaţi diminuate.
E. INFERTILITATEA
În contrast cu suprapopularea şi cu apelul frecvent la planificarea familialǎ infertilitatea sau subfertilitatea
atinge 10 sau, respectiv, 20% din cupluri - iar tratamentul actual s-a dovedit a fi cu rezultate limitate. Noţiunea
implementeazã o altã, diferitã, dilemã pentru supravieţuirea speciei.
F. MENOPAUZA
Durata medie de viaţã a crescut semnificativ faţã de începuturile civilizaţiei umane şi nu am greşi prea mult
dacã am spune cã aceasta s-a dublat. Femeia contemporanã trãieşte 1/3 din viaţã sa în menopauzã. Pe de altã
parte, posibilitatea terapiei hormonale cu substitutive a reuşit, în mare parte, sã modifice legile naturii.
G. PARADOXUL GENETIC
Ne aflãm astãzi la numai câteva sute de generaţii de la începuturile speciei umane - o perioadã prea scurtã
pentru apariţia unor schimbãri genetice semnificative. În contradicţie cu aceasta, evoluţia femeii civilizate
(evoluţie intelectualã, fiziologicã - menstruaţie, reproducere, lungimea vieţii, menopauzã) este semnificativã şi
în acceleraţie.
III. INTERFERENTE ECONOMICE, MANAGERIALE, SOCIALE SI JURIDICE
Puţine specialitãţi, în afara obstetricii-ginecologiei, au fost în trecut şi sunt chiar şi mai mult astãzi în aria
primarã de interes şi sub influenţa factorilor economici, sociali, juridici şi etici. Complexitatea interrelaţionalã
amintitã este îmbogãţitã suplimentar de cãtre presiunea exercitatã de mass media.
Reforma sanitarã a afectat specialitatea noastrã în toate ţãrile şi, deşi cu diferenţe în diferite arii geografice,
existã numeroase puncte comune. Un rol important este jucat de procentul din produsul naţional brut utilizat
pentru promovarea sãnãtãţii. Existã douã categorii mari de instituţii: cele non-profit - precum instituţiile de stat
sau academice, diversele organisme caritabile - şi cele care lucreazã în sensul obţinerii unui profit. Activitatea
lor se împleteşte în diverse grade dar între ele existã o distanţã financiarã / eticã semnificativã. Au fost create
diverse tipuri de asigurãri sau programe de sãnãtate. Scopul general prezintã o dualitatea evidentã: creşterea
calitãţii serviciilor oferite pacienţilor noştri, pe de o parte şi, pe de alta, creşterea numãrului acestor beneficiari.
Costuri mari implicã un bun management. Conceptul de management medical are ca scop îmbunãtãţirea
serviciilor în obstetricã-ginecologie, oferind un plan de sãnãtate în acelaşi timp logic şi realist. În era unor
achiziţii extraordinare medicale, ştiinţifice, tehnice şi industriale, reforma sanitarã trebuie sã armonizeze
interesele prestatorilor de servicii medicale cu cele ale beneficiarilor şi, în acelaşi timp, cu cele ale
finanţatorilor.
Se prevãd deja viitoare diatribe asupra chestiunii elementare a competiţiei / echilibrãrii asigurãrii unei
investigaţii de calitate pentru puţini pacienţi faţã de asigurarea unui screening de masã, de calitate medie, pentru
toţi posibilii beneficiari. Specialistul de obstetricã şi ginecologie rãmâne un factor social determinant. El
reprezintã o sursã majorã de sfat şi asistenţã medicalã pentru femei pe parcursul întregii lor vieţi, în special în
perioada reproductivã. Pentru un numãr mare de femei vizita anualã la ginecolog reprezintã singurul lor contact
medical în cea mai mare parte a vieţii lor.
Deşi supravegherea juridicã atentã a putut servii uneori creşterii calitãţii serviciilor medicale, procesele de
malpraxis au, în general, un impact advers important. În unele ţãri (USA) efectele negative ajung la dimensiuni
îngrijorãtoare: scãderea specialiştilor în domeniu (în special în mediul rural), creşterea costurilor pentru
populaţie (care plãteşte, indirect, poliţele de asigurare medicalã) şi reducerea disponibilitãţii tehnicilor de vârf
pentru pacienţii defavorizaţi economic.
Numai gândindu-ne cã legea romanã oferea unui copil toate drepturile din momentul concepţiei, putem percepe
utilizarea embrionarã (în afara obţinerii fertilitãţii genitorilor) şi reducţia embrionarã ca pe douã dintre
serioasele probleme legale, etice şi cultural-religioase cu care specialitatea noastrã este confruntatã.
Viitorul obstetricii-ginecologiei cât şi strategia medicalã de rutinã pentru pacientele respective este determinatã
cel puţin în aceeaşi mãsurã de cãtre presiunile economice, sociale şi politice, cât de consideraţiile medicale.
Multe dintre regulile care ne guverneazã practica sunt, astfel, generate în afara profesiei noastre şi în afara
controlului / analizei noastre imediate.
IV. OBSTETRICA-GINECOLOGIA IN DINAMICÃ
Evoluţia femininã acreat noi exigenţe şi, uneori, noi provocãri. Obstetrica-ginecologia are o lungã istorie (prima
fistulã vezico-vaginalã identificatã în mumia reginei Henhenit, aproximativ 2050 î.Hr.), paralelã cu cea a
umanitãţii. Sãnãtatea femeii a devenit tot mai importantã şi a schimbat felul în care specialitatea este
consideratã astãzi.
La acest început de mileniu femeile hotãrãsc numãrul copiilor lor şi momentul naşterii. Pacientele noastre sunt
urmãrite pe întreaga perioadã a sarcinii, naşterii şi lehuziei cu un echipament sofisticat, utilizat de cãtre
specilişti cu înaltã calificare. Mortalitatea maternã este atât de rarã încât se exprimã astãzi la 100.000 naşteri.
Numim acum “nou-nãscuţi” feţi pe care i-am fi desconsiderat cu puţin timp înainte, ca avortoni.
Unul dintre exemplele elocvente de câmpuri de bãtaie este planificarea familialǎ - puternic sprijinitǎ de
asociaţiile feministe sau care luptã pentru drepturile omului, aproape în întregime renegatǎ de cele mai
importante biserici şi care se plaseazã într-o zonã politicã puternicã şi de mare sensibilitate.
Un alt câmp de bãtatie - doar aparent contradictoriu - este diagnosticul prenatal (genetic, molecular,
preimlantator). Noţiunea de “copil preţios”, folositã uneori cu emfazã sau pentru diferite indicaţii chirurgicale,
este profund legatã de conotaţiile demografice dar şi de infertilitate sau de gradul de finanţare al asistenţei pre-
şi intranatale. Intervenţiile pe fãt in utero reprezintã una dintre limitele de curând depãşite de ştiinţa medicalã.
Screeningul şi profilaxia au devenit tot mai importante pe mãsurã ce date ştiinţifice, clinice şi economice au
fundamentat felul nou în care privim medicina astãzi. Unul dintre cele mai bune exemple se regãseşte din nou
în ginecologie. Una din cele mai mari cuceriri ale secolului XX este îmbunãtãţirea semnificativã a
prognosticului cancerului uterin în urma introducerii frotiului Babeş-Papanicolau.
Progresele ştiinţifice în biologia celularã şi molecularã, în genetica molecularã, farmacologie, biochimie dar şi
în tehnologia medicalã au fost extraordinar de rapide. Informaţia clinicã a relevat, de asemenea, un
impresionant progres în ultimele 2-3 decade. Obstetrica-ginecologia a beneficiat din plin de toate acestea.
Domeniile schimbãrii:
• tratamentul medical / chirurgical;
• endoscopia ginecologicã (histeroscopia, laparoscopia, salpingoscopia, culdoscopia);
• fetoscopia şi tratamentul fetal intrauterin;
• medicina (endocrinologia) reproducerii (ginecologia endocrinologicǎ), tehnicile de reproducere umanã
asistatã;
• oncologia ginecologicã;
• uroginecologia;
• bolile infecţioase etc.
Unele dintre acestea au devenit subspecialitãţi:
• oncologia ginecologicã;
• endocrinologia (medicina) reproducerii (ginecologia endocrinologicǎ);
• medicina materno-fetalǎ;
• sexologia.
Uroginecologia este şi ea pe cale de a se înscrie în aceastã categorie.
Cu efecte reciproc benefice, s-a accentuat interrelaţia cu celelalte ramuri medicale: chirurgie, endocrinologie,
anatomie patologicã, histologie, anatomie clinicã, fiziologie, geneticã, farmacologie, oncologie, boli infecţioase
- pentru a menţiona doar câteva dintre ele. În mãsura în care majoritatea specialitãţilor medicale au influenţat
obstetrica-ginecologia în evoluţia lor comunã, disciplina noastrã şi-a adus contribuţia proprie în dezvoltarea
acestora. Din creuzetul reacţiei cu pediatria a apãrut noul concept al neonatologiei.
Noi provocãri s-au profilat de curând în aria noastrã de activitate. Reproducerea asistatã medical şi manipularea
geneticã / embrionarã sunt în centrul unei aprinse dezbateri ştiinţifice şi publice, cu conotaţii largi etice şi
juridice. Câteva alte provocãri sunt infecţia HIV, sarcina nedoritã (în special la adolescente), violul, precum şi
violenţa familialã - psihologicã, sexualã şi emoţionalã.
Deşi democraţia ştiinţificã şi informaţionalã determinã existenţa unor unghiuri de vedere diverse în diferitele
comunitãţi sau şcoli, standarde unifrome sunt concepute, sprijinite, încurajate şi folosite de cãtre experţi şi
organismele profesionale. Aceste criterii de calitate oferã nu numai un ghid bazat pe studii largi (“evidence -
based medicine”) dar servesc, de asemenea, ca referinţã comunã, ca bazã de comunicare între practicieni, cu
alte specialitãţi şi cu sfera legalã.
La sfârşitul acestei incursiuni simbolice, douã întrebãri:
1. Ce altã specie a relevat, într-o atât de scurtã perioadã de timp, aproape dublarea duratei de viaţã şi
profunde modificãri în fiziologia individualã (chiar privind procese de bazã, precum ovulaţia sau menstruaţia)
sau întreaga specie - precum reproducerea?
2. Putem spune, cu siguranţã, cã femeia modernã este identicã strãmoşilor ei primitivi?
Cred cã nu.
Specialistul modern, în efortul sãu de a interacţiona - printre alte lucruri - cu toate aspectele sãnãtãţii femeii şi al
produsului sãu de concepţie, este confruntat cu o carierã mai pretenţioasã decât oricând. El trebuie sã facã faţã
atât exploziei informaţionale, situaţiilor clinice complexe, cât şi cerinţelor crescânde, individuale, sociale,
economice, legale. Obstetrica-ginecologia are menirea de a “ţine pasul” cu toate aceste schimbãri, resurse şi
provocãri, pentru a reuşi sã îşi pãstreze scopul sãu original - asigurarea bunãstãrii femeii, printr-o unicã,
extraordinarã şi rafinatã asociere medico-chirurgicalã.
Sau, altfel spus, menirea obstetricii-ginecologiei este de a fi artã şi ştiinţã combinate.

Obstetrica şi ginecologia devine în acest fel ştiinţa feminitãţii şi a reproducerii umane - o disciplinã
multifaţetatã, simbiozã între ştiinţã şi artã.