KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

& UMUM
Membahas tentang Makalah Konsep Asuhan Keperawatan, SAP, Lealet,

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kulit kehilangan sekitar satu gram kulit setiap harinya karena gesekan kuat pada baju dan
aktivitas hygiene yang dilakukan setiap hari seperti mandi. Dekubitus dapat terjadi setiap umur,
tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia, khususnya pada pasien dengan
mobilitas. Seseorang yang tidak imobil yang tidak berbaring di tempat tidur sampai berminggu –
minggu tanpa terjadi dekubitus, karena dapat berganti posisi beberapa kali dalam sejam
pergantian posisi ini. Mobilitas hampir menyebabkan dekubitus bila berlangsung lama,
terjadinya ulkus disebabkan gangguan aliran darah setempat dan juga keadaan umum. Dan
penderita inca dekubitus adalah satu masalah bagi populasi pasien dirawat di RS atau di rumah.
Perawatan lainnya pasien – pasien tersebut memiliki resiko untuk mengalami terjadinya ulkus
dekubitus. Selama perawatan, insiden dan perevelensi terjadi luka dekubitus pada populasi ini
di Amerika Serikat cukup tinggik untuk mendapatkan perhatian dan kalangan tenaga kesehatan,
penderita menunjukan bahwa prevelensi luka dekubitus bervariasi, tetapi secara umum
dilaporkan bahwa 5 – 11 % terjadi tatanan perawatan akut, acute care, 15 – 25 % ditatanan
perawatan jangka panjang dan 7 – 12 % ditatanan perawatan rumah. Berdasarkan penelitian
praktek klinik dikeluarkan oleh AHCPR, intervensi keperawatan yang digunakan untuk mencegah
terjadinya luka dekubitus terdiri dari 3 kategori yaitu perawatan kulit dan pencegahan dini,
penggunaan berbagai matras atau alas dan edukasi pasien.

Penelitian dalam kurun waktu 5 tahun terakhir berfokus pada objek dari berbagai matras
mengurangi penekanan jaringan dan perkembangan luka dekubitus sedangkan penelitian
tentang perawatan kulit dan posisi tubuh dan edukasi pasien sangat terbatas.

Untuk penelitian selanjutnya direkomendasikan agar lebih memperhatikan area penelitian

berhubungan dengan perawatan kulit, pengaturan posisi dan edukasi pasien karena kategori
intervensi keperawatan ini masih sangat terbatas diteliti. Dekubitus merupakan suatu hal yang
serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada penderita lanjut usia di negara
– negara maju persentase terjadinya dekubitus mencapai sekita 11% dan terjadi dalam 2 minggu
pertama dalam perawatan. Penyelidikan menunjukkan bahwa kira – kira 28% penderita di RS
mungkin terkena.
B. Perumusan Masalah

1. Apa pengertian dari ulkus dekubitus ?

2. Penyebab dari ulkus dekubitus ?

3. Patofisiologi dari ulkus dekubitus ?

4. Manifestasi klinis dari ulkus dekubitus ?

5. Pemeriksaan diagnostik pada ulkus dekubitus ?

6. Penatalaksanaan dari ulkus dekubitus ?

C. Tujuan Penulisan

Tujuan Umum : mahasiswa dapat memahami konsep dasar medis ulkus

dekubitus.

Tujuan Khusus :

 Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan ulkus dekubitus.

 Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada klien ulkus dekubitus.

 Mampu menentukan intervensi keperawatan pada klien ulkus dekubitus.

 Mampu melakukan tindakan keperawatan keperawatan pada klien ulkus dekubitus.

 Mampu melakukan evaluasi pada klien dengan ulkus dekubitus.

D. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun secara sistematis terdiri dari 3 bab yaitu :

Bab I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,

perumusan masalah dan sistematika penulisan.

Bab II : Tinjauan Pustaka, terdiri dari Konsep Dasar Medis dan Konsep
Dasar Teori.

Bab III : Penutup, terdiri dari Kesimpulan dan Saran.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP DASAR TEORI

1) Defenisi

- Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan suatu area
secara terus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah
(www.google.co.id).

- Ulkus dekubitus adalah lesi di kulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis dermis
dan kadang – kadang jaringan subkulit dan tulang bawanya

(Patofisiologi, Elisabeth J. Corwin, 2002).

2) Etiologi

a. Tekanan

Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu
bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2 tekanan). jaringan
yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan dengan suplai darah yang baik akan
bergeser ke arah gradient yang lebih rendah.

b. Kelembaban
 Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang semakin meningkat
dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini menyebabkan peregangan dan
unggulusi pembuluh darah., darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan
yang yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum
berlanjut ke kulit.

c. Gesekan

Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur sehingga
seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya. Pergerakan dari tubuh di atas
alat tempatnya berbaring dengan fiksasi kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan
terjadi lipatan – lipatan kulit terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup
pembuluh – pembuluh darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat lebih
terganggunya pembuluh darah kapiler.

3) Derajat Ulkus Dekubitus

- Derajat I

Ulkus tekanan dapat dilihat berupa perubahan kulit akibat tekanan. Ulkus ditandai
dengan adanya area berbatas dengan kemerahan persisten pada kulit berpigmen
terang. Pada kulit gelap ulkus terlihat warna merah, biru atau keunguan.

 Tindak Medis

Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis. Kulit – kulit yang
kemerahan dibersihkan secara hati – hati menggunakan air sabun/air hangat,
kemudian diberikan locator, dimassase 2 – 3 kali/hari.

- Derajat II

Ulkus tekanan ditandai dengan hilangnya kulit termasuk epidermis atau dermis. Ulkus
tampak superfisial dan tampak abtasi.

 Tindak Medis

Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal, perawatan luka harus memperhatikan
syarat – syarat aseptik dan antiseptik daerah yang bersangkutan di kompres dengan
es ataupun air hangat untuk merangsang sirkulasi. Dapat juga diberi salep topikal.

- Derajat III

Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalannya penuh termasuk

kerusakan nekrosis jaringan subkular yang dapat menembus ke dalam superfisial.

 Tindak Medis
 Usahakan luka selalu bersih dan eksudat diusahakan dapat mengalir keluar.
Balutan jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga permiabel untuk
masuknya udara atau oksigen dan penguapan.

- Derajat IV

Ulkus tekanan dicirikan dengan hilangnya kulit ketebalan penuh disertai destruksi luas,
nekrosis jaringan atau kerusakan otot, tulang atau struktur peunjang misalnya kendor
atau kapsul sendi.

 Tindak Medis

Semua tindakan medis pada 1, 2, 3 tetap dilakukan dan jaringan nekrosis harus
dibersihkan sebab akan mengalami pertumbuhan jaringan beberapa mempercepat
adalah dengan membersihkan oksigenasi pada daerah luka.

4) Faktor – Faktor yang Menyebabkan Ulkus Dekubitus

- Faktor Umum

Karena adanya tekanan yang lama pada satu sisi tubuh, kelembaban kulit yang dapat
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah serta faktor gesekan
dimana berlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus.

- Faktor Pediatrik

Faktor pediatrik juga menyebabkan ulkus dimana pada masa ini lapisan dan jaringan
kulit belum berfungsi sempurna. Jika mengalami tekanan pada daerah tubuh yang
sama, gesekan kulit secara terus menerus rentan timbul ulkus.

- Faktor Transcultural

Budaya yang mana anggapan masyarakat banyak orang sakit (orang sakit berat) harus
bedrest dalam tahap penyembuhan dapat menjadi faktor penyebab ulkus.

- Faktor Gerontology

Pada masa ini fungsi organ tubuh seorang mulai menurun. Begitu pula dengan lapisan
kulit rentan terkena ulkus.

5) Patofisiologi

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah
satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2
tekanan) jaringan yang lebih dalam dekat tulang terutama jaringan otot dengan suplai
daerah yang baik akan bergeser ke daerah yanfg baik akan bergeser kearah gradient
yang lebih rendah sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh frikti
yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini menyebabkan peregangan
dan anggulasi pembuluh darah daerah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan
yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut
ke kulit.

6) Manifestasi Klinis

- Tanda cedera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan
dengan ibu jari.

- Pada cedera yang lebih berat dijumpai ulkus di kulit.

- Dapat timbul rasa nyeri dan tanda – tanda sistemik peradangan termasuk demam
dan peningkatan hitung sel darah putih.

- Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit
yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil.

7) Pemeriksaan Diagnostik

a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme turun atau sel – sel jaringan.

b. Albumin, serum :

8) Penatalaksanaan

 Penatalaksanaan Medis

- Perawatan luka dekubitus

- Merubah posisi pasien yang sedang tirah baring

- Menghilangnya tekanan pada kulit yang merah dan menempatkan pembalut

yang bersih dan tipis apabila telah terbentuk ulkus dekubitus.

- Sistemik

 Antibiotik spectrum luas

 Obat antibacterial, topika : mengontrol pertumbuhan bakteri

 Salep antibiotik

 Penatalaksanaan Non Medis

- Kurangi tekanan yang lama pada daerah yang sama

- Hindarkan dari kelembaban

- Sering membersihkan kulit apabila muncul lesi di kulit

 Intake inadekuat

Koping individu Inefektif

penatalaksanaan
inefektif
perawatan

SKOR NORTON

ITEM SKOR
 Kondisi fisik umum

 Baik 4

 Lumayan 3

 Buruk 2

 Sangat buruk 1

Kesadaran

 Baik 4

 Apatis 3

 Kontrius spoor 2

 Stupor Koma 1

Aktivitas

 Ambulan 4

 Ambulan dengan bantuan 3

 Hanya bisa duduk 2

 Tiduran 1

Mobilitas

 Bergerak bebas 4

 Sedikit terbatas 3

 Sangat terbatas 2

 Tak bisa bergerak 1

Inkontensia

 Tidak 4

 Kadang 3

 Sering Inkotinentia Urine 2

 Sering Inkontinentia urine dan alvi 1

Resiko Ulkus Dekubitus apabila Skor Norton kurang dari14

B. KONSEP DASAR ASKEP

1) Pengkajian

a. Aktivitas

Tanda : Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan tentang gerak

pada klien yang sakit misalnya perubahan tonus otot.

b. Sirkulasi
 Tanda : Hipoksia, penurunan Penurunan nadi perifer distal pada
ekstermitas yang cidera, kulit putih dan dingin, pembentukan edema
jaringan.

c. Eliminasi

Tanda : Haluaran urinemenurun adalah tidak adanya pada fase darurat,

warna mungkin hitam kemerahan, bila terjadi mengidentifikasi kerusakan
otot.

d. Makanan/Cairan

Tanda : Edema jaringan umum, anoreksia, mual muntah.

e. Makrosumsum

Tanda : area bekas/kesemutan.

f. Pernapasan

Tanda : Menurunnya medulla spinalis, edema medulla kerusakan

neorologi, paralisisi abdominal dan otot pernapasan.

g. Integritas Ego

Gejala : Masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda : Ansietas, menangis, ketergantungan, menarik diri, marah.

h. Keamanan

Tanda : Adanya faktor akibat dislokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot).

2) Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b/d dekstruksi mekanis jaringan sekunder terhadap

tekanan gesekan dan friksi

2. Kerusakan mobilitas fisik b/d pembatasan gerak yang di haruskan, satatus yang di
kondisikan, kehilangan kontrol motorik akibat perubahan status mental

3. Resiko tinggi infeksi b/d pemajanan dasar dekubitus,penekanan respon inflamasi

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan

pemasukan oral

5. Inefektif penatalaksanaan keperawatan b/d ketidakcukupan pengetahuan

tentang etiologi, pencegahan tindakan dan perawatan di rumah

6. Gangguan bodi image b/d hilangnya lapisan kulit

7. Koping individu inefektif b/d perubahan status kesehatan

3) Intervensi Keperawatan

Dx. I. : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan dekstruksi

nekrosis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan friksi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

integritas jaringan membaik.

KH : Destruksi jaringan sekunder berkurang, mengurangi kerusakan

integritas jaringan.

Intervensi :

1. Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.

R/ : Prinsip pencegahan luka dekubitus meliputi tekanan dari

jaringan lunak.

2. Atur posisi pasien senyaman mungkin.

R/ : Meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena decubitus.

3. Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban, lingkungan

diatas dasar luka.

R/ : Luka yang lembab dapat mempercepat penyembuhan.

4. Kaji tanda - tanda infeksi.

R/ : Menentukan intervensi sesuai masalah klien.

5. Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.

R/ : Untuk mengatasi terjadinya peradangan

Dx. II. : Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan

gerak yang diharuskan,status yang dikondisikan, kehilangan kontrol
motorik akibat perubahan status mental.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak

terjadi kerusakan mobilitas fisik.

KH : Tidak terjadi pembatasan gerak, tidak terjadi kehilangan

kontrol motorik, pasien tidak kaku bergerak.

Intervensi :

1. Dukungan mobilitas tingkat yang lebih tinggi.

R/ : Gerakan yang teratur menghilangkan tekanan konsisten

diatas tonjolan tulang.

2. Bantu/dorong permukaan dalam atau kebersihan, seperti mandi.

R/ : Meningkatkan tekanan otot dan sirkulasi meningkatkan kontrol

pasien
 Dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.

Dx. III. : Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan

dasar dekubitus, penekanan respon inflamasi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi

berkurang.

KH : Tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak terjadi inflamasi.

Intervensi :

1. Gunakan sarung tangan steril setiap menggantikan balutan.

R/ : Teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme

pathogen ke dalam luka.

2. Ukur tanda – tanda vital.

R/ : Peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya

spasias.

3. Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.

R/ : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit

dan mengurangi mikroorganisme.

4. Kaji tanda - tanda infeksi.

R/ : Menentukan intervensi sesuai dengan masalah klien.

5. Kolaborasi medis untuk pemeriksaan darah.

R/ : Untuk mengatasi terjadinya peradangan

Dx IV : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan

ketidakmampuan oral

Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan di harapkan kebutuhan

nutrisi

dapat tepenuhi

KH : Nafsu makan meningkat, tidak terjadi mual muntah

Intervensi :

1. Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat

R/ Membantu mencegah distensi gaster/ kenyamanan

 2. Bantu kebersihan oral sebelum makan

R/ Mulut atau peralatan bersih meningkatkan nafsu makan

3. Pertahankan kalori yang tepat

R/ Pedoman tepat untuk pemasukan kalori yang tepat

4. Bantu pelaksanaan pemberian makanan sesuai dengan program diet

R/ Memenuhi kebutuhan nutrisi klien

5. Timbang berat badan tiap hari

R/ Gizi yang baik dapat di tunjukkan dengan naiknya BB

6. Pertahankan tirah baring dan pembatasan aktivitas

R/ Menurunkan kebutuhan metabolik

7. Kolaborasi pemberian nutrisi sesuai indikasi

R/ Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan mengatasi/ mencegah kekurangan

nutrisi lebih lanjut

Dx. V. : Resiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan teraplura

berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan perawatan di rumah.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

penatalaksanaan perawatan efektif.

Intervensi :

1. Anjurkan tindakan untuk mencegah dekubitus.

R/ : Pencegahan dekubitus lebih mudah dari pada pengobatan.

2. Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.

R/ : Membantu pasien dalam meningkatkan penyembuhan dan

mencegah infeksi.

3. Libatkan orang terdekat dalam program pengajaran.

R/ : Menyediakan sumber – sumber tambahan untuk referensi

setelah penghantar.

4. Kaji kemampuan/pengetahuan pasien mengenai proses penyakit.

R/ : Membantu memberikan penjelasan yang tepat.

 4) Implementasi

Sesuai intervensi.

5) Evaluasi

Sesuai tujuan dan kriteria hasil.

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
 Ulkus dekubitus adalah kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit bahkan
menembus otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi udara.

Gejalanya ulkus dekubitus adalah tanda cedera awal kemerahan yang tidak menghilang apabila
ditekan dengan ibu jari, pada cedera lebih berat dijumpai ulkus di kulit, dapat timbul rasa nyeri
dan tanda – tanda sistemik termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih.

Penatalaksanaan yang dilakukan pada ulkus dekubitus adalah dengan penatalaksanaan media
dan penatalaksanaan non medis.

B. Saran

Bagi perawat yang merawat pasien ulkus dekubitus, sebaiknya setelah pasien pulang disarankan
untuk melakukan beberapa hal yaitu :

Melakukan penatalaksanaan medis dan non medis.

Menekankan pentingnya kontrol ulang.

Jelaskan terapi yang diberikan, dosis dan efeknya.

Menjaga kebersihan lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH EDISI 8 VOLUME 3, EGC ;
Jakarta.

Doenges E. Marlynn, 2000. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN EDISI 3, EGC : Jakarta.

Price A. Sylvia, 2005. PATOFISIOLOGI KONSEP KLINIS PROSES – PROSES PENYAKIT EDISI 6.
EGC ; Jakarta.