Requisitos para solicitar copia de Historia Clínica

Apreciado usuario

Si usted va a solicitar copia de la historia clínica debe cumplir con las siguientes condiciones, de acuerdo a
la normatividad colombiana que es cautelosa en la protección y confidencialidad de la información del
paciente, es por esto, que de acuerdo a la Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art. 1),
“la Historia Clínica es un documento privado, sometido a reserva, que sólo puede ser conocido por
terceros, previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley”.

Así mismo según la Sentencia T-182/09 –Corte Constitucional: “para pacientes fallecidos, así como del
que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico, la
historia clínica sólo puede ser conocida por el grupo familiar de primer grado de consanguinidad,
cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley”.

¿Cómo solicitar copia de la historia clínica?

1. Si usted es el paciente debe presentar:
 Personalmente: Documento de identificación original, no se acepta fotocopia.

2. Si usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:

 Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona autorizada.
 Documento de identificación original del solicitante.
 Copia del documento de identificación del paciente.
 AUTORIZACIÓN COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA TERCEROS

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo personalmente. Si tiene alguna duda para diligenciarlo, solicite
explicación a la persona que se lo entregó.

Fecha de Solicitud:______________________________
Yo, _______________________________________ con cedula número__________________
de_________________, en calidad de madre, padre, hijo(a) cónyuge o compañero(a)
permanente del paciente_____________________________ con documento de identidad
número______________________, solicito copia de su Historia Clínica con el fin de:

___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Fecha de la atención: ____________________________

PERSONA AUTORIZADA:
Nombre y Apellidos: _____________________________________________
Cédula N°: ________________________

Acepto que para obtener copia de mi historia clínica la persona mencionada debe presentar
copia de mi documento de identidad y su correspondiente cédula de ciudadanía, con la cual se
verificará que sea la persona autorizada.
FIRMA DEL TITULAR
DE LA HISTORIA CLÍNICA:_________________________________________________

"Normas para el Manejo de Historias clínicas "

Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art 1): La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que Interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Sentencia T-158 A de 2008: Corte Constitucional: Para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico, la historia clínica solo puede ser
conocida por familiares de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley.
3. Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:

o Copia del documento de identificación del menor de edad.

o Documento de identificación original del solicitante.
o Copia de la documentación que lo acredite como representante legal.

4. Si usted es autorizado por los padres o representante legal del menor de edad debe presentar:

o Carta de autorización firmada por los padres o representante legal.

o Copia del documento de identificación del menor y de los padres o representante legal.
o Copia del Registro Civil o sentencia Judicial que acredita la condición de padres o acudientes legales.
o Documento de identificación original del autorizado.

AUTORIZACIÓN COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE MENOR DE EDAD

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo
personalmente. Si tiene alguna duda para diligenciarlo, solicite explicación a la persona que se lo entregó.

Fecha de Solicitud: ______________________________

Yo, _______________________________________ con cedula número__________________

de_________________, en calidad de madre, padre o acudiente legal del menor_____________________________
con documento de identidad número______________________, voluntariamente en pleno uso de mis facultades,
autorizo a la (s) siguiente(s) persona(s) para solicitar copia de mi Historia Clínica

Fecha de la atención: ____________________________

PERSONA AUTORIZADA:

Nombre y Apellidos: _____________________________________________ Cédula N°: ________________________

Acepto que para obtener copia de la historia clínica la persona en mención, el autorizado debe presentar:
 documento de identidad original
 copia del documento de identidad del menor
 copia del documento de identidad de los padres o acudientes legales
 copia del Registro Civil o sentencia Judicial que acredita la condición de padres o acudientes legales.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O ACUDIENTE LEGAL:

_________________________________________________
"Normas para el Manejo de Historias clínicas "

Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art 1): La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que Interviene en su atención.
Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Sentencia T-158 A de 2008: Corte Constitucional: Para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado
de salud mental o físico, la historia clínica solo puede ser conocida por familiares de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la
ley.
5. Si Usted es familiar de un paciente fallecido debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):

o Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo
referido conservando su confidencialidad y reserva.
o Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente que se encuentra fallecido.
o Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de
parentesco con el paciente.
 AUTORIZACIÓN COPIA DE HISTORIA CLINICA PARA PACIENTE FALLECIDO O CON INVALIDEZ

El diligenciamiento de este formato es voluntario, se solicita para facilitarle trámites posteriores en caso que requiera copia de su historia clínica y no pueda hacerlo personalmente. Si tiene
alguna duda para diligenciarlo, solicite explicación a la persona que se lo entregó.

¿El titular de la Historia Clínica tiene algún tipo de Incapacidad? __________ Mental Física Inconsciente

Fecha de Solicitud: ______________________________

Yo, _______________________________________ con cedula número__________________ de_________________, en

calidad de madre, padre , hijo(a) cónyuge o compañero(a) permanente del paciente_____________________________ con
documento de identidad número______________________, solicito copia de su Historia Clínica con el fin de:

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

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Fecha de la atención: ____________________________

Me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en mención, manteniendo su confidencialidad
y reserva.

Acepto que para obtener copia de la historia clínica deba presentar:

 Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se halla fallecido.
 Copia del Registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración de unión marital de hecho con el fin de acreditar la relación de parentesco con el titular
de la historia clínica en primer grado.
 Copia del documento de identidad del solicitante para acreditarse como interesado
 Copia del Certificado Médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O ACUDIENTE LEGAL:

_________________________________________________
"Normas para el Manejo de Historias clínicas "

Ley 23 de 1981 (Art. 34) - Resolución 1995 de 1999 (Art 1): La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las
condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que Interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido
por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Sentencia T-158 A de 2008: Corte Constitucional: Para pacientes fallecidos, así como del que no se encuentre en condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o físico,
la historia clínica solo puede ser conocida por familiares de primer grado de consanguinidad, cumpliendo con los requisitos establecidos por la ley.
 6. Si Usted es familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o
física), debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):

o Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo
referido conservando su confidencialidad y reserva.
o Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente
o Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de
parentesco con el paciente.

¿Qué se hará con la documentación presentada?

Todos los documentos entregados serán vinculados a la historia clínica del paciente, soportando así la entrega de esta información.

¿Qué canales hay dispuestos para solicitar la copia de historia clínica?

o De manera presencial en la oficina de Gerencia de la ESE HOSPITAL ISABLE CELIS YAÑEZ del municipio de la Playa de Belén.
o Por autorización escrita.