A.

KONSEP DASAR INTRANATAL

Selama persalinan, rahim berkontraksi leher rahim menjadi tipis (penipisan)
dan membuka (melebar), bayi berotasi dan bergerak kebawah kejalan lahir dan
Anda melahirkan bayi, plasenta, tali pusat, serta ketuban. Seluruh proses ini
yang biasanya berlangsung beberapa jam atau satu atu beberapa hari, adalah
suatu periode peralihan untuk menjadi orang tua dan peralihan menjadi
makhluk yang mandiri bagi bayi anda. Persalinan adalah klimaks dari
kehamilan, dimana berbagai sistem yang tampaknya tidak saling berhubung
bekerja dalam keharmonisan untuk melahirkan bayi.
Awal persalinan tampaknya berada dibawah kendali hormonal (endokrin) dari
sistem ibu dan bayi. Sistem ini berfungsi secara sinkron sehingga pada
umumnya saat bayi siap dilahirkan, si ibu secara fisik dan emosional siap untuk
melahirkan, memberi makan dan mengasuh bayinya. Hormon kortikotopin
(CRH) mengatur waktu peralihan dengan memicu perubahan pada rahim ibu
dan janin yang harus mendahului persalinan. Baik otak janin maupun plasenta
memproduksi CRH. Kecepatan pelepasan hormon kadang disebut “jam feto-
plasenta”. Pada beberapa wanita jam ini bekerja lebih cepat dibandingkan pada
wanita lain ini membantu menjelaskan mengapa bayi cukup bulan yang sehat
lahir antara kehamilan 37 sampai 42 minggu.
Urutan peristiwa yang diatur oleh CRH mencakup peningkatan produksi
estrogen pada kehamilan lanjut. Sebelumnya, keseimbangan antara hormon
estrogen dan progesteron membuat leher rahim tertutup rapat dan mencegah
rahim berkontraksi secara teratur. Pada hamil tua, kenaikan produksi estrogen
mengakibatkan terjadinya beberapa perubahan pada rahim :
- Peningkatan sensitivitas otot rahim terhadap oksitosin (hormon yang
menyebabkan rahim berkontraksi).
- Peningkatan produksi maternal dari prostaglandin (substansi yang
mematangkan atau melunakkan leher rahim).
- Peningkatan aktivitas rahim dan kontraksi yang lebih jelas terlihat.
Juga pada periode hamil tua, CRH menyebabkan kelenjar adrenal janin
menjadi matang dan mulai memproduksi kortisol. Kortisol merangsang
paru-paru janin untuk menjadi matang dan memastikan bahwa paru akan
tetap mengembang sesudah pelahiran saat bayi mulai bernapas.
Walau intraksi fisiologi antara ibu, plasenta, dan janin ini cukup kompleks
dan masih belum dipahami, penelitian akhir-akhir ini menunjukkan bahwa
jam feto-plasenta memainkan peran penting dalam mengatur kematangan
janin dan memicu mekanisme yang melalui persalinan. Jam feto-plasenta
dapat diubah beberapa hal seperti sakit atau infeksi pada calon ibu
kebiasaan merokok berat atau memakai obat terlarang, suasana kehidupan
yang sangat stres, atau faktor lain. Pengaturan waktu pelahiran juga dapat
diubah induksi persalinan baik karena alasan medis maupun non medis.
Induksi non medis agak kontropersial.
Selama minggu-minggu terakhir kehamilan, tubuh mengalami perubahan
yang mempersiapkan diri untuk menghadapi pelahiran dan memberi makan
bayi. Payudara akan memproduksi lebih banyak kolustrum (makanan
pertama bayi sesudah lahir). Rahim menjadi lebih sensitif dan berkontraksi
lebih sering, baik spontan atau sebagai respon terhadap aktivitas dan
gangguan ringan seperti berjalan, bersin, dan benturan pada perut.
Kontraksi ringan ini, dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon,
berperan pada perubahan leher rahim seperti pematangan (pelunakkan), dan
pendataran (penipisan). Sebelum persalinan dimulai, leher rahim akan
melebar 1 atau 2 cm (atau bahkan lebih jika sudah melahirkan). Jaringan
ikat dan tulang rawan pada panggul akan relaks, memungkinkan gerakan
sendi yang lebih besar. Agar tulang panggul dapat membuka selama
persalinan dan kelahiran untuk memberi bayi ruangan lebih banyak pada
jalan lahir. Pada saat bersamaan, sekresi vagina meningkat dan jaringan
dinding vagina menjadi lebih elastis. Semua perubahan ini penting bagi
keluarnya bayi.
Perkembangan janin pada kehamilan lanjut tidak saja menyebabkan
bergeraknya beberapa mekanisme yang memulai persalinan, tetapi juga
 mempersiapkan bayi untuk hidup diluar rahim. Bayi mengumpulkan
cadangan zat besi dan kecepatan tinggi pada minggu akhir kehamilan,
menggunakannya dalam jumlah yang cukup sebagai suplemen bagi
sejumlah kecil zat besi yang ada didalam ASI dan untuk memenuhi
kebutuhannya selama empat sampai enam bulan berikut. Produksi lemak
bayi meningkat dan mekanisme yang diperlukan untuk mempertahankan
temperatur tubuhnya makin berkembang. Bayi mulai mendapat kenaikan
berat badan dan kekuatan. Paru-paru janin menjadi matang, memastikan
bahwa janin akan mampu bernafas tanpa kesulitan.
Sewaktu plasenta makin tua, membran yang memisahkan darah janin dari
darah ibu menjadi makin permeabel terhadap molekul yang besar. Ini
memungkinkan antibodi dan imunoglobulin melewati aliran darah ibu ke
darah bayi, memberikan perlindungan terhadap bayi terhadap penyakit-
penyakit dimana Anda kebal terhadapnya. Anda akan terus memberikan
perlindungan ini selama Anda menyusui bayi Anda.
Kesiapan bayi Anda untuk hiup diluar tubuh Anda bertepatan dengan
kemampuannya memproduksi berbagai substansi yang akan memberi
umpan balik pada peredaran darah Anda dan memainkan peran penting
dalam memicu perubahan yang mengawali persalinan. Kesiapan diri sendiri
baik secara fisik maupun emosional untuk menghadapi persalinan juga
penting. Biasanya, saat waktu yang tepat untuk Anda maupun bayi tiba,
persalinan akan dimulai.

B. DEFINISI INTRANATAL
Intranatal adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil
konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang
ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran
plasenta. Penyebab awitan persalinan spontan tidak iketahui, walaupun
sejumlah teori menarik telah dikembangkan dan profesional perawatan
kesehatan mengetahui cara menginduksi persalinan pada kondisi tertentu.
Tanda dan gejala menjelang persalinan, ada sejumlah tanda dan gejala
peringatan yang akan meningkatkan kesiagaan bahwa seseorang wanita sedang
mendekati berbagai kondisi berikut, mungkin semua, atau malah tidak sama
sekali. Dengan mengingat tanda dan gejala tersebut terbantu ketika menangani
wanita yang sedang hamil tua sehingga anda dapat memebrikan konseling dan
bimbingan antisipasi yang tepat. Tanda dan gejala menjelang persalinan antara
lain:
1. Lightening (perasaan distensi abdomen berkurang)
Lightening, yang mulai dirasa kira- kira dua minggu sebelum persalinan,
adalah penurunan sebagai presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada
presentasi saflik, kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah
lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah
turun”. Sesak napas yang dirasakan sebelumnya selama trisemester ketiga
kehamilan akan berkurang karena kondisi ini akan menciptakan ruangan
yang lebih besar didalam abdomen atas untuk ekspansi paru. Namun, tetap
saja lightening menimbulkan rasa tidak nyaman yang lain akibat tekanan
bagian presentasi pada struktur diarea pelvis minor. Hal- hal spesifik
berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensansi terus menerus
bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagaian presentasi pada
saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ke
tungkai.
 Peningkatan stasis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi paa pelvis minor menghambat aliran balik
vena dari ekstremitas bawah.
Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun ke posisi yang sama
dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan. Pada kondisi ini, anda
 tidak lagi dapat melakukan pemeriksaan ballote terhadap kepala janin yang
sebelumnya dapat digerakan diatas simfisis pubis pada palpasi abdomen.
Pada langkah keempat pemeriksaan Leopold ini, jari- jari anda yang
sebelumnya merapat sekarang akan memisah lebar.
2. Perubahan pelviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama
masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang, dan lunak, sekarang
serviks masih lunak, konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit
penipisan dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks
akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh, pada
masa hamil, serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2
cm, sedangkan pada primagravida dalam kondisi normal serviks menutup.
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan intensitas kontraksi
Braxton Hiks. Serviks menjadi matang selama periode yang berbeda beda
sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasi kesiapannya untuk
persalinan. Lihat Lampiran 1
3. Persalinan palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang
memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan
palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,
yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan.
Persalinan palsu dapat terjadi selama berhari-hari atau secara intermiten
bahkan tiga atau empat minggu sebelum awitan persalinan sejati.
Persalinan palsu sangat nyeri dan wanita dapat mengalami kurang tidur dan
kekurangan energi dalam menghadapinya. Wanita tersebut tidak tahu cara
memastikan apakah ia benar-benar mengalami persalinan yang sebenarnya
karena hal tersebut hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan dalam.
Kemunculan ulang persalinan palsu secara intermiten serta perjalanan
pulang-pergi ke klinik atau rumah sakit tempat praktik bidan dapat sangat
melelahkan dan membuat frustasi bagi wanita dan keluarganya. Dalam
menghadapi situasi ini, semua personel yang melihat wanita tersebut dalam
 perjalanan ke tempat praktik bidan diharapkan memiliki pemahaman,
kesabaran, dan bersedia memberi dukungan dan banyak penjelasan tentang
hal-hal yang diperlukan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga
mengindikasi bahwa persalinan sudah dekat.
4. Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala satu persalinan.
Apabila terjadi sebelum awitan persalinan, kondisi tersebut disebut
Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil.
5. Bloody Show
Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil proliferasi kelenjar lendir serviks
pada awal kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud
sebagai bloody show. Bloody show paling sering terlihat sebagai rabas
lendir bercampur darah yang lengket dan harus dibedakan dengan cermat
dari perdarahan murni. Ketika melihat rabas tersebut, wanita seringkali
berpikir bahwa ia “melihat tanda persalinan”. Kadang-kadang seluruh plak
lendir dikeluarkan dalam bentuk massa. Plak yang keluar pada saat
persalinan berlangsung dan terlihat pada vagina seringkali disangka tali
pusat yang lepas oleh tenaga obstetri yang belum berpengalaman. Padahal,
umumnya tali pusat dikeluarkan dalam satu sampai dua hari.
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya
dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi, bloody show bukan merupakan tanda
persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam
sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu
tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap, atau perusakan plak lendir
saat pemeriksaan tersebut dilakukan.

6. Lonjakan energi
Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam
sebelum awitan persalinan. Setelah beberapa hari dan minggu merasa letih
secara fisik dan lelah karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan
menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya, para wanita ini
 merasa enerjik selama beberapa jam sehingga mereka semangat melakukan
berbagai aktivitas, seperti membersihkan rumah, mencuci dan menyetrika
tirai, menyikat lantai, memasak dan membekukan makanan, dan melakukan
berbagai tugas rumah tangga lain, yang sebelumnya tidak mampu mereka
lakukan, tetapi saat ini mereka merasa perlu melakukannya sebelum
kedatangan bayi. Akibatnya, mereka memasuki masa persalinan dalam
keadaan letih dan sering kali persalinan menjadi sulit dan lama.
Terjadinya lonjakan energi belum dapat dijelaskan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yang memungkinkan wanita memperoleh energi
yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan
tentang kemungkinan lonjakan energi ini dan diarahkan untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghematnya untuk persalinan.
7. Gangguan saluran cerna
Ketika ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut merupakan gejala menjelang
persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita
mengalami satu atau beberapa gejala tersebut.

Cara membedakan persalinan sejati dari persalinan palsu

Persalinan Sejati Persalinan Palsu
Kontraksi Kontraksi
 Berlangsung teratur,  Berlangsung tidak teratur
semakin kuat, lama, dan atau menjadi hanya untuk
semakin sering sementara
 Intensitas meningkat saat ibu  Seringkali berhenti saat ibu
berjalan berjalan- jalan atau
 Dirasakan dipunggung mengubah posisi
bawah, menjalar kebagian  Dirasakan pada bagian
bwah abdomen belakang atau pada abdomen
 Terus berlangsung meskipun diatas pusat
 berbagai cara dilakukan  Seringkali dapat dihentikan
untuk membuat wanita jika dilakukan tindakan
nyaman untuk membuat wanita
merasa nyaman
Serviks Serviks
 Menunjukan perubahan yang  Mungkin lunak tetapi tidak
progresive (melunak, ada perubahan signifikan
menipis, dan dilatasi ditandai dalam penipisan atau dilatasi
dengan pengeluaran darah atau tidak ada bukti bloody
yang banyak [Bloody show
Show])  Sering berada pada posisi
 Semakin bergerak ke posisi posterior tidak dapat
anterior tidak dapat diketahui tanpa pemeriksaan
ditentukan tanpa dalam
pemeriksaan dalam
Janin Janin
 Bagian presentasi biasanya  Bagian presentasi biasanya
telah masuk kedalam belum masuk kedalam
panggul, sering disebut janin panggul
“jatuh” (lightening). Ini
membuat wanita lebih
mudah bernapas dan pada
saat yang sama kandung
kemih tertekan akibat
tekanan kebawah oleh
bagian presentasi
ASUHAN KEPERAWATAN
1. Kala satu persalinan
 Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur
dan diakhir dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika
wanita melaporkan salah satu atau lebih hal- hal berikut:
 Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat
kekuatan, frekuensi, dan durasinya
 Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
 Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)
Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita,
baik melalui telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan,
perawat perlu memegang catatan medis kehamilan ketika berbicara
dengan wanita atau ketika menerimanya untuk mengevaluasi
persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk menentukan apakah
wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk rumah
sakit (Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien
menelpon dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah
sakit, perawat harus menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa
kesehatan atau datang kerumah sakit. Apabila wanita datang keunit
prenatal, pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji
sistem secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan
pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status persalinan wanita
itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk
memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan
melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1)
catatan prenatal, (2) wawancara awal, (3) pemeriksaan fisik untuk
menentukan parameter fisiologis dasar, (4) hasil pemeriksaan
laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya yang diutarakan,
dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.
a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan
resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani
perawatan prenatal, cari alasan yang mendasari hal tersebut.
Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya
mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika wanita itu dapat
berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang perlu
diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat
ini, status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat
terakhir, dan riwayat pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus
dikaji dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal-
hal berikut: kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas
(sekita kehamilan 22 minggu), persalinan dan kelahiran preterm,
abortud spontan dan abortus elektif, serta jumlah anak yang hidup
(paritas). Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan ialah:
perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia,
diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan
imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang
pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik
pengalaman sebelumnya. Nama persalinan, jenis anestesi yang
dipakai, dan jenis persalinan (pervaginam spontan, dengan porsef,
vakum, atau sesar) merupakan riwayat yang penting. Data lain
yang perlu dicatat pada periode prenatal ialah pola peningkatan
berat ibu, pemeriksaan fisiologis, seperti tekanan darah, denyut
jantung nadi normal, dan pemeriksaan laboraturium.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan
dalam wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal
berikut:
 Frekuensi dan lama kontraksi
 Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi
(misalnya sakit pinggang)
 Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat
ibu berjalan atau berbaring
 Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
 Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan
cairan. Apabila diduga cairan amion telah keluar, tanyakan
tanggal dan jam pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna
cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
 Interaksi verbal
apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia
perlukan ? apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya
berespon terhadap pertanyaan yang diajukan ?
 Bahasa tubuh
d. Pemeriksaan fisik
 Pengkajian sistem secara umum
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses
persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan
dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler
ibu,hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%
sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30%
sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor
yang mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang
 menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan
kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahana
perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi
menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada
tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai
25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian
oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada
tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan
maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ
abdomen,apabila terisi,kandung kemih akan teraba diatas
simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami
kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan :
edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,perasaan
tidak nyaman dan rasa malu

4. Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada
daerah introitus vagina,meskipun daerah itu dapat
meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada
kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan
episiotomi atau tidak terjadi laserasi
5. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri
punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin
renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu
 sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat
menimbulkan kram tungkai
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa
tidak nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi
saat memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke
tahap berikutnya
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan
mulut menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi
dan sebagai respons emosi terhadap persalinan.selama
persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun
dan pada waktu pengosongan lambung menjadi
lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan
makanan yang belum dicerna,mual dan sendawa juga
terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks
lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan
dapat diakibatkan penurunan kadar progesteron dan
peningkatan kadar estrogen,prostaglandin dan
oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah
dapat menurun akibat proses persalinan
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya
berbaring telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan
perasat leopold. Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah
janin, bagian persentasi, letak dan sikap janin, seberapa jauh
penurunan janin kedalam panggul, dan lokasi penentuan titik
intesitas maksimum (PMI) dan DJJ pada abdomen wanita.
 Auskultasi denyut jantung janin
 PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling
keras terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ
terdengar dibawah umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri
atau kanan abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara
bertahap mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan
lebih cepat. Kemudian diikuti interval periode istirahat, yang
meningkat kembali saat kontraksi berikutnya dimulai.
Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus (1) frekuensi
seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara
awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya atau dari
puncak ke puncak, (2) intensitas kekuatan kontraksi yang paling
besar, (3) durasi periode waktu antara awal dan akhir suatu
kontraksi, dan (4) tonus istirahat ketegangan otot uterus diantara
kontraksi

e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita
sudah memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa
menentukan apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan
dimulai dengan pecahnya ketuban secara spontan pada hampir
25% wanita hamil aterm. Pemeriksaan dalam terdiri dari
beberapa langkah berikut
1. Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan,
termasuk sarung tangan steril, jelly cair antiseptic, dan
sumber sinar (lampu).
2. Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan
prosedur dengan menyelimutinya supaya terhindar dari
udara dingin dan rasa malu. Wanita berada dalam posisi
 sedemikian rupa sehingga tidak terjadi sindrom hipotensi
supine.
3. Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan
steriil sesuai tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada
wanita bahwa ia akan merasakan jari telunjuk dan jari
tengah perawat masuk kedalam vaginanya.
4. Yang dikaji adalah hal-hal berikut : dilatasi dan penipisan
serviks; bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah
persentasi janin adalah perteks, apakah terdapat molase
kepala, keadaan selaput utuh atau pecah, dan tinja dalam
rektum
5. Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan
perawat melaporkan serta mencatat data-data diatas.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis,
warna, jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang
mungkin terjadi (hipertensi akibat kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap.
Apabila terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang
nyata pemberi jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan
pemeriksaan darah diagnostik lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin
berikut :
 Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna
seperti jerami dan dapat mengandung serpihan perniks
saseosa. Apabila cairan amnion berwarna kecokelat hijauan,
 janin biasanya mengalami episode hipoksia yang
menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk
sampingan pencernaan janin dalam uterus yang disebut
mekonium. Adanya cairan amnion bercampur mekonium
membuat perawat lebih waspada dalam mengamati status
janin. Setelah lahir, bayi mempunyai resiko lebih tinggi untuk
mengalami perubahan dalam sttus pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai
konsistensi seperti air dan baunya tidak menyengat. Apabila
cairan menjadi kental atau berbau tidak enak maka perlu
dicurigai adanya infeksi.

 Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar
antara 500 sampai 1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini
berasal dari aliran darah ibu ditambah urine janin.
Hidramnion (>2000ml) sering dikaitkan dengan anomali
kongenital janin sehingga janin tidak dapat minum cairan
atau cairan terperangkap dalam tubuh janin. Oligohidramnion
(<500ml) adalah jumlah volume amnion yang kecil dan dapat
dikaitkan dengan pembentukan yang tidak sempurna atau
tidak terbentuknya ginjal atau adanya obstruksi uretra.
Apabila janin tidak mampu menyekreksikan dan
mengekskresi urine maka volume cairan amnion akan
menurun.
 Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina
dapat naik masuk kedalam kantong amnion maka dapat
terjadi amnionitis dan plasentitis. Meskipun selaput utuh,
 mikroorganisme yang dapat naik dan langsung menyebabkan
ketuban pecah dini. Temperatur ibu dan lendir vagina sering
diperiksa (setiap 1-2 jam). Untuk penampungan dini infeksi
setelah ketuban ruptur.
g. Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan
yang dialami wanita selama kala pertama persalinannya.
Meskipun beberapa komplikasi persalinan telah diantisipasi,
tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan.
Pengetahuan tentang kehamilan, pengkajian awal yang teliti, dan
pemantauan kemajuan persalinan penting selama persalinan
normal, demikian pula halnya pada persalinan yang disertai
komplikasi. Berikut tanda- tanda komplikasi potensial
persalinan:
 Tekanan intanutrien >75 mmHg (dengan IUPC)
 Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik
 Kontraksi terus menerus terjadi setiap ≤ 2 menit
 Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan variabilitas
terus menerus
 DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin
 Tidak ada denyut jantung janin
 Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan
mekonium atau darah
 Prolaps tali pusat
 Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan
janin berhenti
 Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius
 Cairan vagina berbau tidak sedap
 Perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau
merah gelap terus menerus
 Diagnosa Keparawatan
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur
pemeriksaan
b. Nyeri yang berhubungan dengan kontraksi yang kuat
c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang
kurang
d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi
janin

 Intervensi
a. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan kurang tentang
prosedur pemeriksaan
Tujuan: dalam 1x24 jam kecemasan turun
Tindakan/ intervensi Rasional
Beri dukungan profesoinal intra Continuitas perawatan dan
partum continue sesuai indikasi pengkajian dapat menurunkan
stress

Berikan informasi tentang Pendidikan dapat menurunkan

perubahan psikologis dan stress dan ansietas serta
fisiologis pada persalinan sesuai meningkatkan kemajuan
kebutuhan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab Berikan informasi dasar
ansietas, kesiapan untuk
melahirkan anak dan peran orang
terdekat/ pelatih
Pantau tekanan darah dan nadi Stress mengaktifkan sistem
sesuai indikasi adrenokortikal hipofisis
hipotalamik, yang meningkatkan
retensi dan reabsorbsi natrium
 dan air serta meningkatkan
ekskresi kalium
Anjurkan klien untuk Stress, rasa takut, dan ansietas
mengungkapkan perasaan, mempunyai efek yang dalam
masalah, dan rasa takut pada proses persalinan

b. Nyeri berhubungan dengan kontraksi yang kuat

Kriteria hasil :
 Mengidentifikasi/ menggunakan teknik untuk mengontrol
nyeri/ ketidak nyamanan
 Melaporkan ketidaknyamanan minimal
 Tamapk rilex/ tenang diantara kontraksi
 Bebas dari efek samping bila agen analgesia/ anestetik
diberikan
Intervensi Rasional
Kaji derajat ketidaknyamanan Tindakan dan reaksi nyeri adalah
melalui isayarat verbal dan individual dan beradasarkan
nonverbal; perhatikan pengaruh pengalaman masa lalu mengalami
budaya pada respon nyeri perubahan fisiologis, dan latar
belakang budaya
Bantu dalam penggunakan teknik Dapat m,emblok infus nyeri
pernapasan/ relaksasi yang tepat dalam corteks serbral melalui
dan pada massage abdomen respon kondisi dan stimulasi
kutan
Anjurkan klien untuk berkemih Mempertahankan kandung kemih
setiap 1-2 jam. Palpasi diatas bebas distensi, yang dapat
simfisis pubis untuk menentukan meingkatkan ketidaknyamanan,
distensi, khususnya setelah blok mengakibatkan kemungkinan
saraf trauma, mempengaruhi
penurunan janin dan memperlama
 persalinan
Berikan informasi tentang Memungkinkan klien membuat
ketersediaan analgesia, respon/ pilihan persetujuan tentang cara
efek samping biasanya (klien dan pengontrolan nyeri. (catatan: bila
janin), dan durasi efek analgesik tindakan konservatif tidak efekstif
dan meningkatkan tegangan otot
menghalangi kemajuan
persalinan, penggunaan medikasi
yang minimal dapat
meningkatkan relaksasi,
memperpendek persalinan,
membatasi keletihan, dan
mencegah komplikasi)
Instruksikan klien dalam Memungkinkan klien untuk
menggunakan analgesik yang mengatur kontrol nyerinya
dikontrol pasien; pantau cara sendiri, biasanya dengan sedikit
menggunakannya medikasi.

c. Devisit volume cairan yang berhubungan dengan input cairan yang

kurang
Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Masukan dan pengeluaran harus
Perhatikan berat jenis urin diperkiranakan sama, tergantung
anjurkan klien untuk pada derajat hidrasi. Konsentrasi
mengosongkan kandung kemih, urin meningkat sesuai
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 peningkatan pengeluaran urin dan
jam) wasapada terhadap dehidrasi
 Pantau suhu setiap 4jam, lebih Dehidrasi dapat menyebabkan
sering bila tinggi. Pantau TTV/ peningkatan TTV dan DJJ
DJJ sesuai indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor Tanda tambahan dari hidrasi
kulit adekuat atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan
parenteral, sesuai indikasi oral tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat

d. Perubahan pola eleminasi urin yang berhubungan dengan presentasi

janin
Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih
dapat terjadi karena penurunan
sensasi dan tonus
Catat dan bandingkan masukan Pengeluaran harus kira- kira sama
dan pengeluaran. Catat jumlah dengan masukan. Peningkatan
warna, konsentrasi, dan berat pengeluaran dapat menunjukan
jenis urin retensi cairan berlebihan sebelum
 awitan persalinan dan/ atau efek
tirah baring; misalnya
peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan
stimulasi adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang Tekanan dari bagian presentasi
sering, sedikitnya setiap 1-2 jam pada kandung kemih sering
menurunkan sensasi dan
menganggu pengosongan komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan
kulit dan membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi
indikasi dapat menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena
bagian presentasi janin

2. Kala 2 Persalinan
 Pengkajian
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini
dimulai dari dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Tahap ini terdiri dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku
verbal atau non verbal ibu, kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk
mengedan, dan penurunan janin. Fase pertama dimulai ketika wanita
menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada kontak kontraksi
puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi diantara
waktu kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase
 kedua, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi
untuk mencari posisi mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga,
bagian persentasi sudah berada diperinium dan usaha mengedan menjadi
paling efektif untuk melahirkan. Pengkajian tahap kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai
adalah melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi
meraba serviks. Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah
dimulai adalah sebagai berikut
h. Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
i. Muntah
j. Aliran darah (Show) meningkat
k. Ekstremitas gemetar
l. Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
m. Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan
pertama dan satu setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap
abnormal dan harus dilapor kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain
yang harus dipertimbangkan ialah pola DJJ penurun bagian presentasi,
kualitas kontraksi, dan Ph darah kulit kepala janin.
 Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran
balik vena
b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin
c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi
perinium
d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan
 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran
balik vena
Kriteria hasil :
 Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap
persalinan
 Menunjukan DJJ dan variabilitas dalam batas normal (DBN)
Tindakan/ Intervensi Rasional
Panatu tekanan darah dan nadi Peningkatan curah jantung 30-
setiap 5-15 menit. Perhatikan 50% terjadi pada tahap
jumlah dan konsentrasi dan pengeluaran, penajaman pada
pengeluaran urin; tes terhadap puncak kontraksi uterus dan
albuminuria kembali secara lambat pada status
prakontraksi saat kontraksi
menurun atau berhenti
Anjurkan klien untuk inhalasi/ Valsava manuver yang lama dan
ekshalasi selama upaya mengejan, berulang, terjadi bila klien
dengan menggunakan teknik menahan nafas saat mendorong
glotis terbuka dan menahan nafas terhadap glotis yang tertutup,
tidak lebih dari 5 detik akhirnya menganggu aliran balik
vena dan menrunkan curah
jantung, tekanan darah dan
tekanan nadi
Pantau DJJ setelah setiap Mendeteksi bradikardia janin dan
kontraksi atau upaya mengejan hipoksia berkenaan dengan
penurnan sirkulasi maternal dan
penurunan perfusi plasenta yang
disebabkan oleh anatesia, valsava
manuver, atau posisi yang tidak
tepat.
Kolaborasi ; atur infus IV sesuai Jalur IV harus tersedia pada kasus
 indikasi; pantau pemberiaan perlunya memperbaiki hipotensi
oksitosin, dan turunkan kecepatan atau menaikan pemberian obat
bila perlu KGD

b. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas terhadap janin

Kriteria hasil:
 Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ DBN
 Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/
sirkulasi plasenta
Tindakan/ intervensi Rasional
Kajian stasion janin, presentasi, Selama persalinan tahap 2, janin
dan posisi. Bila janin pada posisi paling rentan pada bradikardia dan
posteroir oksiput, tempatkan hipoksia, yang dihubungkan
klien menyamping dengan stimulasi vagal selama
kompresi kepala.
Posisikan klien pada rekumben Meningkatkan perfusi plasenta,
lateral atau posisi tegak, atau mencegah sindrom hipotensiv
miring dari sisi ke sisi sesuai supine, dan memindahkan tekanan
indikasi dari bagian presntasi dari tali
pusat,meningkatkan oksugenisasi
janin dan memperbaiki pola DJJ
Hindari penempatan klien pada Menimbulkan hipoksia dan
posisi dorsal rekumben asidosis janin; menurunkan dasar
variabilitas dan sirkulasi plasenta
Kolaborasi : lakukan Peninggian verteks membantu
pemeriksaan vagina steril, membebaskan tali pusat yang
rasakan prolaps. Bila prolaps ada, dapat ditekan diantara bagian
 angkat verteks dari tali pusat presntasi dan jalan lahir
Pindahkan lingkungan perawatan Pada kasus bradikardia atau
akut, bila klien pada pusat penurunan variablitas DJJ,
kelahiran alternative pemantauan lebih infasif peralatan
oerawatan akut, atau kelahiran
sesaria dapat diperlukan

c. Nyeri yang berhubungan dengan masalah mengedan dan distensi

perinium
Kriteria hasil:
 Mengungkapkan penurunan nyeri
 Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan
kontrol
 Istirahat diantara kontraksi
Tindakan/ Intervensi Rasional
Identifikasi derajat Mengklarifikasi kebutuhan;
ketidaknyamanan dan sumbernya memungkinkan intervensi yang
tepat
Pantau dan catat aktifitas uterus Memberikan informasi legal
pada setiap kontraksi tentang kemajuan kontinu;
membantu mengindentifikasi pola
kontraksi abnormal,
memungkinkan pengkajian dan
intervensi segera
Berikan informasi dan dukungan Pertahankan supaya pasangan
 yang berhubungan dengan tetap mendapatkan informasi
kemajuan persalinan tentang perkiraan kelahiran
Kolaborasi : kaji kepenuhan Meingkatkan kenyamnan,
kandung kemih. Kateterisasi memudahkan turunnya janin, dan
diantara kontraksi bila distensi menurunkan resiok trauma
terlihat dan klien tidak mampu kandung kemih yang disebabkan
menghindari oleh presentasi janin
Dukung dan posisikan blok sadel Posisi yang tepat menjamin
atau anastesi spinal, lokal, penempatan tepat dari obat-
pudendal, sesuai indikasi obatan dan membantu mencegah
komplikasi

d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Otot parieneal rileks semua selama upaya mengejan
 Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Tindakan/ intervensi Rasional
Bantu klien/ pasangan dengan Membantu meningkatakan
posisi tepat pernapasan, dan peregangan bertahap dari
upaya untuk rileks parieneal dan jaringan vagiana.
Tempatkan klien pada posisi sim Menurunkan tegangan perineal,
lateral kiri untuk melahirkan bila meningkatan peregangan
nyaman bertahap, dan menurunkan
perlunya episiotomi
Angkat kakij secara stimultan, Menurunkan regangan otot;
bila peninjak kaki digunakan, dan mencegah tekanan betis dan
tepat telapak kaki dan kaki ruangan politeal yang dapat
dengan tepat pada posisi rendah menimbulkan terjadinya
trombophlebitis pasca partum
Kolaborasi : bantu dengan Meskipun kontroversial,
 episiotomi garis tengah atau episiotomi dapat mencegah
mediolateral, bila perlu robekan perineoum pada kasus
bayi besar, persalinan cepat, dan
ketidakcukupan relaksasi parineal

e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses persalinan

Kriteria hasil :
 Bebas dari infeksi
Tindakan/ intervensi Rasional
Catat tanggal dan waktu pecah Dalam 24 jam setelah pecah
ketuban ketuban, klien dan janin lebih
rentan pada infeksi asenden dan
kemungkinan sepsis
Lakukan pemeriksaan vagina bila Pemeriksaan vagina yang
perlu dengan menggunakan teknik berulang meningkatkan resiko
aseptik infeksi endometrial
Pantau suhu, nadi, dan sel darah Peningkatan suhu atau nadi lebih
putih sesuai indikasi besar dari 100dpm dapat
menandakan infeksi
Kolaborasi : Digunakan hanya kadang-kadang,
Berikan antibiotik, sesuai indikasi antibiotik, profolaktif masih
kontropersial
Berikan kondisi aseptik untuk Membantu mencegah infeksi
kelahiran pasca-partum dan endometritis

3. Kala 3 persalinan
 Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta
lahir. Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi
 segera plasenta, yang dicapai dengan cara paling mudah dan paling
aman. Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda berikut
 Fundus yang berkontraksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale
bulat, sewaktu plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
 Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
 Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta
mendekati introitus
 Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum
atau membran janin terlihat di introitus
 Diagnosa keperawatan
a. Perubahan volume cairan
b. Resiko tinggi terhadap cedera
c. Nyeri
 Intervensi Keperawatan
a. Perubahan volume cairan
Kriteria hasil:
 Menunjukan TD dan nadi dalam batas normal (DBN),
nadi dapat diraba
 Mendemonstrasikan kontraksi adekuat dari uterus
dengan kehilangan darah DBN
Tindakan/ Intervensi Rasional
Instruksikan klien untuk Perhatian klien klien secara
mendorong pada kontraksi; alamipada bayi baru lahir;
bantu mengarahkan selain itu keletihan dapat
perhatiannya untuk mengejan mempengaruhi upaya- upaya
individu, dan ia memerlukan
bantuan dalam mengarahkan
kearah membantu pelepasan
plasenta
 Kaji tanda vital sebelum dan Efek samping oksitoksin yang
setelah pemberian oksitosin sering dapat terjadi hipertensi
Tempatkan bayi dipayudara Penghisapan merangsang
klien bila ia merencanakan pelepasan oksitosin dari
untuk memberi ASI hipofisis posterior, meningkatan
kontrkasi miometrik dan
menurunkan kehilangan darah
Kolaborasi : hindari menarik Kekuatan dapat menimbulkan
talipusat secara berlebihan putusnya tali pusat dan retesni
fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah

b. Resiko tinggi terhadap cedera

Kriteria hasil :
 Mengobservasi tindakan keamanan
 Bebas dari cedera maternal
Tindakan/ Intervensi Rasional
Palpasi fundus dan masase Memudahkan pelepasan
dengan perlahan plasenta
Kaji irama pernapasan dan Pada plasenta, bahaya ada
pengembangan berupa emboli cairan amnion
dapat masuk ke sirkulasi
maternal, memnyebabkan
emboli paru, atau perubahan
cairan dapat mengakibtakan
mobiliasasi emboli
Rendahkan kaki klien secara Membantu menghindari
smilutan dari pijakan kaki regangan otot
Kolaborasi : gunakan bantuan Kegagalan pernapasan dapat
ventilator bila diperlukan terjadi mengikuti emboli
 amnion atau pulmuner

c. Nyeri
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan Pernapasan membantu
teknik pernapasan selama mengalihkan perhatian langsung
perbaikan pembedahan bila dari ketidaknyaman,
tepat meningkatkan relaksasi
Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan pembuluh
perineum setelah melahirkan darah, menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anatesia lokal
Ganti pakain dan linen basah Meningkatkan kenyamanan,
hangat dan kebersihan
Kolaborasi: bantu dalam Penyambungan tepi- tepi
perbaikan episiotomi bila perlu memudahkan penyembuhan

4. Kala 4 persalinan
 Pengkajian
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis
untuk ibu dan bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses
fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru.
Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu
penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai
menjadi stabil. Selama beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani
 transisi dari keadaan intranutrien ke ekstranutrien. Pengkajian pada tahap
keempat persalinan adalah :
 Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu
(seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau
persalinan dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin
terjadi pada persalinan tahap keempat. Selama satu jam pertama dalam
ruangan pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering.
Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama
satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat, jika
parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan diulang
dua kali dengan selang waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan,
yang hal ini dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap
kemungkinan komplikasi yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi,
gangguan endokrin, gangguan psikososial, dan kehilangan serta
kedukaan.
 Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan
dengan atoni uterus setelah melahirkan
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau
melahirkan pada sensasi saluran kemih
c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi
d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya
pengalaman
 Intervensi Keperawatan
a. Resiko tinggi devisit volume cairan (perdarahan) yang berhubungan
dengan atoni uterus setelah melahirkan
Kriteria hasil:
 Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
  Mendemonstrasikan hidrasi adekuat
Tindakan/ intervensi Rasional
Pantau input dan output. Masukan dan pengeluaran harus
Perhatikan berat jenis urin diperkiranakan sama, tergantung
anjurkan klien untuk pada derajat hidrasi. Konsentrasi
mengosongkan kandung kemih, urin meningkat sesuai
sedikitnya sekali setiap hari 1-2 peningkatan pengeluaran urin dan
jam) wasapada terhadap dehidrasi
Pantau suhu setiap 4jam, lebih Dehidrasi dapat menyebabkan
sering bila tinggi. Pantau TTV/ peningkatan TTV dan DJJ
DJJ sesuai indikasi
Kaji produksi mukus dan turgor Tanda tambahan dari hidrasi
kulit adekuat atau terjadinya dehidrasi
Kolaborasi : berikan bolus cairan Mungkin diperlukan bila masukan
parenteral, sesuai indikasi oral tidak adekuat atau terbatas.
Pantau kadar Ht (hemtokrit) Ht meningkat sesuai penurunan
komponen plasma pada adanya
dehidrasi berat
b. Retensi urin yang berhubungan dengan efek persalinan atau
melahirkan pada sensasi saluran kemih
Kriteria hasil:
 Mengosongkan kandung kemih dengan tepat
 Bebas dari cedera kandung kemih
Tindakan/ intervensi Rasional
Palpasi diatas simpifis pubis Mendeteksi adanya urin dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan. Pengosongan tidak
komplet dari kandung kemih
dapat terjadi karena penurunan
sensasi dan tonus
 Catat dan bandingkan masukan Pengeluaran harus kira- kira sama
dan pengeluaran. Catat jumlah dengan masukan. Peningkatan
warna, konsentrasi, dan berat pengeluaran dapat menunjukan
jenis urin retensi cairan berlebihan sebelum
awitan persalinan dan/ atau efek
tirah baring; misalnya
peningkatakan laju filtrasi
glomerulus dan penuruan
stimulasi adrenal.
Anjurkan upaya berkemih yang Tekanan dari bagian presentasi
sering, sedikitnya setiap 1-2 jam pada kandung kemih sering
menurunkan sensasi dan
menganggu pengosongan komplet
Ukur suhu dan nadi, perhatikan Memantau derjata hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan
kulit dan membran mukosa
Kolaborasi : kateterisasi sesuai Kendung kemih terlalu distensi
indikasi dapat menyebabkan atoni, atau
menimbulkan trauma karena
bagian presentasi janin

c. Nyeri yang berhubungan dengan luka akibat proses kelahiran bayi

Kriteria hasil :
 Mengungkapkan penatalaksanaan/ reduksi nyeri
Tindakan/ Intervensi Rasional
Bantu dengan penggunaan Pernapasan membantu
teknik pernapasan selama mengalihkan perhatian langsung
perbaikan pembedahan bila dari ketidaknyaman,
tepat meningkatkan relaksasi
Berikan kompres es pada Mengkonstriksikan pembuluh
 perineum setelah melahirkan
Ganti pakain dan linen basah
darah, menurunkan edema, dan
memberikan kenyamanan dan
anatesia lokal
Meningkatkan kenyamanan,
hangat dan kebersihan

d. Menyusui bayi yang tidak efektif yang berhubungan dengan kurangnya

pengalaman
Kriteria hasil :
 Mengungkapkan pemahaman tentang proses menyusui
 Mendemonstrasikan teknik efektif dari menyusui
 Menunjukkan kepuasan regimen menyusui satu sama lain,
dengan bayi dipuaskan setelah menyusui
Tindakan/ intervensi Rasional
Kaji pengetahuan dan Membantu dalam
pengalaman klien tentang mengidentifikasikan kebutuhan
menyusui sebelumnya saat ini dan mengembangkan
rencana keperawatan
Tentukan sistem pendukung yang Mempunyai dukungan yang
tersedia pada klien dan sikap cukup meningkatkan kesempatan
pasangan/ keluarga untuk pengalaman menyusui
dengan berhasil
Berikan informasi, verbal dan Menjamin suplai susu adekuat,
tertulis, mengenai fisiologi dan mencegah puting pecah dan luka,
keuntungan menyusui, perawatan memberikan kenyamanan, dan
puting dan payudara, kebutuhan membuat peran ibu menyusui.
diet khusus, dan faktor-faktor
yang memudahkan atau
mengganggu keberhasilan
menyusui
 Demonstrasikan dan tinjau ulang Posisi yang tepat biasanya
teknik-teknik menyusui. mencegah luka puting, tanpa
Perhatikan posisi bayi selama memperhatikan lamanya menyusu
menyusu dan lama menyusu
Kaji puting klien ; anjurkan klien Identifikasi dan intervensi dini
melihat puting setiap habis dapat mencegah/ membatasi
menyusui terjadinya luka atau pecah puting,
yang dapat merusak proses
menyusui
Kolaborasi : Memberikan bantuan terus
Rujuk klien pada kelompok menerus untuk meningkatkan
pendukung misalnya, posyandu kesuksesan hasil
Identifikasi sumber-sumber yang Pelayanan ini mendukung
tersedia di masyrakat sesuai pemberian ASI melalui
indikasi misalnya, program pendidikan klien dan nutrisional
kesehatan ibu dan anak

Lampiran gambar
DAFTAR PUSTAKA

Verney, Helen., 2008., Buku Ajar Asuhan Kebidanan edisi 4 volume 2., Jakarta.,
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Bobak., 2012., Buku Ajar Keperawatan Maternitas edisi 4., Jakarta., Penerbit
Buku Kedokteran EGC
Simkin, Penny., 2008., Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan Bayi.,
Arcan., Jakarta
Doenges, Marilynn., 2001., Rencana Perawatan Maternal/ bayi edisi 2., Jakarta.,
Penerbit buku kedokteran EGC