ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS TENSION PNEUMOTHORAKS

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara
dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks didefinisikan
sebagai adanya udara di dalam kavum/ rongga pleura. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat
selalu negatif untuk dapat mempertahankan paru dalam keadaan berkembang (inflasi). Tekanan
pada rongga pleura pada akhir inspirasi 4 s/d 8 cm H2O dan pada akhir ekspirasi 2 s/d 4 cm H2O.
Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumotoraks dan non-tension pneumotoraks.
Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga
pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan
bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami
tekanan. Non-tension pneumothorax tidak seberat Tension pnemothorax karena akumulasi udara
tidak makin bertambah sehingga tekanan terhadap organ di dalam rongga dada juga tidak
meningkat.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa dapat mengidentifikasi, melaksanakan, dan merumuskan masalah keperawatan tension
pneumothoraks serta dapat melaksanakan asuhan keperawatan secara baik dan benar.
1.2.2 Tujuan Khusus
1.2.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan tension pnemuthoraks.
1.2.2.2 Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan tension
pneumothoraks.
1.2.2.3 Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan tension
pneumothoraks.
1.2.2.4 Mahasiswa mampu mengimplementasikan tindakan keperawatan pada klien dengan tension
pneumothoraks.
1.2.2.5 Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang diberikan pada klien tension
pneumothoraks.
1.2.2.6 Mahasiswa mampu mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan pada klien dengan tension
pneumothoraks.
1.3 Manfaat
1.3.1 Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan asuhan keperawatan dengan baik dan benar.
1.3.3 Mahasiswa dapat memahami konsep dasar asuhan keperawatan gawat darurat.

BAB 2
KONSEP MEDIK

2.1 Anatomi Fisiologi

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :
1. Depan : Sternum dan tulang iga.
2. Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).
3. Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.
4. Bawah : Diafragma
5. Atas : Dasar leher.
Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus
pleuranya. Mediastinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi
jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan
vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe (Pearce, E.C.,
1995).

2.2 Pengertian
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara
dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Sedangkan tension
pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan
 bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya
organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan.

Tension pneumothorax is the accumulation of air under pressure in the pleural space. This
condition develops when injured tissue forms a 1-way valve, allowing air to enter the pleural space
and preventing the air from escaping naturally. Arising from numerous causes, this condition
rapidly progresses to respiratory insufficiency, cardiovascular collapse, and, ultimately, death if
unrecognized and untreated. Favorable patient outcomes require urgent diagnosis and immediate
management. Tension pneumothorax is a clinical diagnosis that now is more readily recognized
because of improvements in emergency medical services (EMS) and the widespread use of chest
x-rays. (Pneumothoraks, Albert. C.S./Journal of Britsh/www.FrementalNurse.net/2007)
Tension pneumothoraks adalah pengumpulan penimbunan udara di ikuti peningkatan
tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru terluka, sehingga
udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan
cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya,
kematian jika tidak dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan
penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih
siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat medis dan tersebarnya penggunaan
sinar-x dada. (Pneumothoraks, Albert. C.S./Journal of Britsh/www.FrementalNurse.net/2007)

Tension Pneumothoraks adalah suatu pneumothoraks yang progresif dan cepat sehingga
membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar masuk paru masuk ke
rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi sehingga tekanan pleura terus meningkat. (Arief Manjoer,
Selekta Kapita, 2000).

2.3 Etiologi
 Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau
berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut :
1. Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu pleura visceral atau parietal dan
sering dengan patah tulang rusuk (patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang penting bagi
terjadinya Tension Pneumotoraks).
2. Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat), biasanya vena subclavia atau
vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).
3. Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks sederhana ke Tension
Pneumotoraks.
4. Ketidakberhasilan mengatasi pneumothoraks terbuka ke pneumothoraks sederhana di mana fungsi
pembalut luka sebagai 1-way katup.
5. Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan pneumothoraks.

2.4 Tanda Dan Gejala

Tanda-tanda dan gejala pada trauma thorak :
1. Ada jejas pada thorak
2. Nyeri pada tempat trauma, bertambah saat inspirasi
3. Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi
4. Pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
5. Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan
6. Penurunan tekanan darah

2.5 Patofisiologi
Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena mekanisme check
valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi
udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura
akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini
dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat,
mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto
sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan
kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan
sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.
2.6 Pathway

Trauma Thoraks

Mengenai rongga toraks sampai Terjadi robekan Pembuluh Darah

rongga pleura, udara bisa masuk intercostal, pembuluh darah jaringan paru-
(pneumothorax) paru.

Terjadi perdarahan :
Karena tekanan negative intrapleuraMaka
(perdarahan jaringan intersititium,
udara luar akan terhisap masuk kerongga
perarahan intraalveolar diikuti kolaps
pleura (sucking wound)
kapiler kecil-kecil dan atelektasi)

Tahanan perifer pembuluh paru naik

(aliran darah turun)

Oper penumothorax 1. Ringan kurang 300 cc ---- di punksi

Close pneumotoraks 2. Sedang 300 - 800 cc ------ di pasang drain
Tension pneumotoraks 3. Berat lebih 800 cc ------ torakotomi

Mendesak paru-paru
Tek. Pleura meningkat terus (kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang
 4. Sesak napas yang progresif
5. Nyeri bernapas / pernafsan asimetris /
Sesak napas yang progresif
adanya jejas atau trauma
(sukar bernapas/bernapas berat)
6. Nyeri bernapas
Bising napas berkurang/hilang
7. Pekak dengan batas jelas/tak jelas.
Bunyi napas sonor/hipersonor
8. Bising napas tak terdenga
Foto toraks gambaran udara lebih 1/4 dari
9. Nadi cepat/lemah
rongga torak
10. Anemis / pucat
11. Poto toraks 15 - 35 % tertutup
bayangan

WSD/Bullow Drainage

- Kerusakan integritas kulit

- Resiko terhadap infeksi
Terdapat luka pada WSD
- Perubahan kenyamanan : Nyeri
Nyeri pada luka bila untuk bergerak
perawatan WSD harus diperhatikan.
Ketidak efektifan pola pernapasan
Gangguan mobilitas fisik
Inefektif bersihan jalan napas
- Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan
Pergeseran mediatinum
 2.7 Manifestasi Klinis
Clinical interpretation of the presenting signs and symptoms of a tension pneumothorax is
crucial for diagnosing and treating the condition. Early findings : Chest pain, Dyspnea, Anxiety,
Tachypnea, Tachycardia, Hyperresonance of the chest wall on the affected side and Diminished
breath sounds on the affected side.
Late findings : Decreased level of consciousness, Tracheal deviation toward the
contralateral side, Hypotension, Distention of neck veins (may not be present if hypotension is
severe) and Cyanosis.
Manifestasi klinis dari tanda dan gejala yang muncul pada tension pneumothoraks penting
sekali untuk mendiagnosa dan mengetahui kondisi pasien. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea,
ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang
sakit.
Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi
kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien
sangat hipotensi) dan sianosis.). Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang
berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan segera : dispnea, hilangnya
bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift.

2.8 Penatalaksanaan
Tindakan penyelamatan hidup yang cepat, lakukan disinfeksi kulit disela iga ke-2 dari garis
midklavikuler yang terkena tusuk benda tajam. Lalu dengan jarum suntik steril dilakukan pungsi
dan dibiarkan terbuka. Secepat mungkin lakukan tube torakostomi karena sangat mungkin akan
terjadi tension pneumothotarks lagi sesudah paru mengembang. Namun pada prinsipnya, dapat
dilakukan tindakan sebagai berikut :
1. Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey
– secondary survey).
2. Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan)
3. Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable
x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan
pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.
4. Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan
masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa.
5. Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah
melakukan prosedur penanganan trauma.
6. Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi
pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).
7. Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation)
merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS
yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.
8. Bullow Drainage / WSD
Pada trauma toraks dan tension pneumothoraks, WSD dapat berarti :
Diagnostik :
Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu
operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shock.
Terapi :
Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga
pleura sehingga "mechanis of breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.
Preventive :
Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing"
tetap baik.

Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

1) Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori
waktu menyeka tubuh pasien.
2) Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik
oleh dokter.
3) Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
a) Penetapan slang.
 Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
b) Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi
tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan,
atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
4) Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
5) Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam
melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,
perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
6) Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24
jam setelah operasi.
 Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan,
denyut nadi, tekanan darah.
 Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba
merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian
operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang
bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru-paru.
7) Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.
a) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
b) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang
keluar dari bullow drainage.
c) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada
dua tempat dengan kocher.
d) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
e) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung
tangan.
f) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol
terjatuh karena kesalahan dll.

8) Dinyatakan berhasil, bila :

a) Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.
b) Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.
c) Tidak ada pus dari selang WSD.

BAB 3
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengkajian Umum
Klien tampak sakit berat, ditandai dengan wajah pucat, nafas sesak.
3.1.2 Pengkajian AVPU (Kesadaran)
Untuk menentukan tingkat kesadaran klien dapat digunakan perhitungan Glassglow Coma Scale
(GCS). Untuk klien dengan gangguan tension pneumothoraks, biasanya kesadaranya menurun.
Dapat juga dinilai melalui cara berikut :
1. A = Alert
Penderita sadar dan mengenali keberadaan dan lingkungannya.
2. V = Verbal
Penderita hanya menjawab/bereaksi bila dipanggil atau mendengar suara.
3. P = Pain
Penderita hanya bereaksi terhadap rangsang nyeri yang diberikan oleh penolong, misalnya dicubit,
tekanan pada tulang dada.
4. U = Unrespon
Penderita tidak bereaksi terhadap rangsang apapun yang diberikan oleh penolong. Tidak membuka
mata, tidak bereaksi terhadap suara atau sama sekali tidak bereaksi pada rangsang nyeri.
3.1.3 Triage
 Mengancam jiwa, akan mati tanpa tindakan dan evaluasi segera. Harus didahulukan  langsung
ditangani. Area resusitasi. Waktu tunggu 0 menit. Maka dapat digolongkan P1 (Emergency).

3.1.4 Primary Survey

1. Airway
a. Assessment :
1) Perhatikan patensi airway.
2) Dengar suara napas.
3) Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
b. Management
1) Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan
benda yang menghalangi jalan napas
2) Re-posisi kepala, pasang collar-neck
3) Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)
2. Breathing
a. Assesment
1) Periksa frekwensi napas
2) Perhatikan gerakan respirasi
3) Palpasi toraks
4) Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
b. Management:
1) Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
2) Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks
3. Circulation
a. Assesment
1) Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
2) Periksa tekanan darah
3) Pemeriksaan pulse oxymetri
4) Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
 b. Management
1) Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
2) Torakotomi emergency bila diperlukan
3) Operasi Eksplorasi vaskular emergency
4) Pemasangan WSD
Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan
keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan
intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung.
Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu.
Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi
darah (hemodinamik).
Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi dekompresi pada
hemitoraks yang sakit dengan menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan
pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube
thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada)
diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal
+ ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari.
3.1.5 Secondary Survey
Pengkajian sekunder dilakukan dengan menggunakan metode SAMPLE, yaitu sebagai berikut :
S : Sign and Symptom.
Tanda gejala terjadinya tension pneumothoraks, yaitu Ada jejas pada thorak, Nyeri pada tempat
trauma, bertambah saat inspirasi, Pembengkakan lokal dan krepitasi pada saat palpasi, Pasien
menahan dadanya dan bernafas pendek, Dispnea, hemoptisis, batuk dan emfisema subkutan,
Penurunan tekanan darah

A : Allergies
Riwayat alergi yang diderita klien atau keluarga klien. Baik alergi obat-obatan ataupun kebutuhan
akan makan/minum.
M : Medications
 (Anticoagulants, insulin and cardiovascular medications especially). Pengobatan yang diberikan
pada klien sebaiknya yang sesuai dengan keadaan klien dan tidak menimbulka reaksi alergi.
Pemberian obat dilakukan sesuai dengan riwayat pengobatan klien.
P :Previous medical/surgical history.
Riwayat pembedahan atau masuk rumah sakit sebelumnya.
L :Last meal (Time)
Waktu klien terakhir makan atau minum.
E :Events /Environment surrounding the injury; ie. Exactly what happened.
Pengkajian sekunder dapat dilakukan dengan cara mengkaji data dasar klien yang kemudian
digolongkan dalam SAMPLE.
a. Aktivitas / istirahat
Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
b. Sirkulasi
Takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung gallop, nadi apikal (PMI)
berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan
dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum).
c. Psikososial
Ketakutan, gelisah.
d. Makanan / cairan
Adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan.

e. Nyeri / kenyamanan
Perilaku distraksi, mengerutkan wajah. Nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-
tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas
dalam.
f. Pernapasan
Pernapasan meningkat/takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan
pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi  mengindikasikan
bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor
diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat,
sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Kesulitan bernapas, batuk,
 riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi),
keganasan (mis. Obstruksi tumor).
g. Keamanan
Adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
3.1.6 Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri dilakukan dengan menggunakan PQRST, yaitu sebagai berikut :
P :Provokativ. Penyebab terjadinya nyeri.
Q :Quality.
Kualitas nyeri yang dirasakan oleh klien. Untuk menentukan kualitas nyeri dapat digunakan skala
numerik ataupun melihat raut wajah klien.
R :Region.
Dari bagian mana nyeri mulai dirasakan dan sampai batas mana nyeri doarasakan.

S :Skala.
Nyeri yang digunakan ditentukan dengan menggunakan skala numerik ataupun menilai raut wajah
klien. Dari skala dapat ditentukan intensitas atau kualitas nyeri.
T :Time.
Waktu nyeri yang dirasakan klien. Apakah nyeri yang dirasakan terus menerus, timbul-hilang, atau
sewaktu-waktu.
3.1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat menunjukan
penyimpangan struktur mediastinal.
2. GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi, gangguan mekanik
pernapasan dan kemampuan mengkompensasi.
3. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa.
4. Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas,
ditandai dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori,
pelebaran nasal, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA tak normal.
2. Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang pendidikan keamanan/pencegahan, ditandai
dengan dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, hilangnya suara nafas, pasien tidak
kooperatif.
3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan pengobatan b/d kurang menerima informasi
ditandai dengan kurang menerima informasi, mengekspresikan masalah, meminta informasi,
berulangnya masalah.
4. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan.
5. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot
sekunder.
6. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk
ambulasi dengan alat eksternal.
 Rencana Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria

Intervensi Rasional
Hasil

1. Pola pernafasan Tujuan : Setelah Mandiri Kesulitan bernafas dengan ventilator

tak efektif b/d dilakukan asuhan Awasi kesesuaian pola atau peningkatan tekanan jalan nafas
penurunan keperawatan 1 X 24 jam pernapasan bila diduga terjadi komplikasi.
ekspansi paru pola pernafasan pasien menggunakan ventilasi
(akumulasi efektif. mekanik, catat perubahan
udara/cairan, Kriteria Hasil : tekanan udara.
nyeri, ansietas
 Menunjukkan Auskultasi bunyi nafas Area atelektasis tak ada bunyi nafas
pola pernapasan dan sebagian area kolaps menurun
normal atau bunyinya. Evaluasi dilakukan untuk
efektif dengan mengetahui pertukaran gas dan
Gas Darah dalam memberi data evaluasi perbaikan
rentang normal. pneumothoraks.
 Bebas sianosis
Kaji pasien adanya area Sokongan terhadap dada dan otot
dan tanda/ gejala
nyeri, nyeri tekan bila abdominal membuat batuk lebih
hipoksia
batuk. efektif atau mengurangi trauma.

Evaluasi fungsi Distres pernapasan dan perubahan

pernapasan, catat pada tanda vital dapat terjadi sebagai
kecepatan/ pernapasan akibat stres fisiologi dan nyeri atau
sesak, dispnea, terjadinya dapat menunjukkan terjadinya syok
sianosis, perubahan tanda sehubungan dengan hipoksia /
vital. perdarahan.
 Catat pengembangan dada Pengembangan dada sama dengan
dan posisi trakea ekspansi paru. Deviasi trakea dari area
sisi yang sakit pada tension
pneumotoraks.

Bila dipasang selang dada Tak adanya gelembung udara dapat

pada pasien, evaluasi menunjukkan ekspansi paru lengkap
ketidaknormalan atau (normal) atau tidak adanya komplikasi.
kontinuitas gelembung
botol penampung.

Kolaborasi Mengidentifikasi kesalahan posisi

Kaji hasil foto thoraks selang endotrakeal, mempengaruhi
inflamasi paru.

Awasi hasil Gas Darah Mengkaji status pertukaran gas dan

ventilasi

Berikan oksigen tambahan Untuk menurunkan kerja nafas dan

sesuai indikasi. menghilangkan distres respirasi dan
sianosis

Pemasangan WSD Mengeluarkan udaran atau darah yang

masuk ke rongga pleura sehingga
"mechanis of breathing" tetap baik.

2. Resiko tinggi Tujuan : Mandiri Menurunkan resiko obstruksi drainase

trauma Setelah dilakukan asuhan Anjurkan pasien untuk atau terlepasnya selang.
penghentian keperawatan 1 X 24 jam menghindari berbaring
napas b/d kurang resiko trauma dapat atau menarik selang.
pendidikan dicegah.
Kaji tujuan/ fungsi unit Untuk mengetahui informasi tentang
keamanan/pence Kriteria Hasil :
drainase dada dengan bagaimana system bekerja
gahan
pasien
 - Mencari bantuan untuk memberikan keyakinan untuk
mencegah komplikasi. menurunkan ansietas pasien.
- Memberi perawatan
Identifikasi perubahan Intervensi tepat waktu dapat mencegah
untuk menghindari
atau situasi yang harus komplikasi serius.
lingkungan dan bahaya
dilaporkan pada perawat.
fisik.

Observasi tanda distres Pneumothoraks dapat memburuk

pernafasan bila kateter karena mempengaruhi fungsi
toraks lepas atau tercabut. pernafasan dan memerlukan intervensi
darurat.

3. Kurang Tujuan : Setelah Mandiri Memberikan pengetahuan dasar untuk

pengetahuan dilakukan asuhan Kaji patologi masalah pemahaman kondisi dinamik dan
mengenai keperawatan 1X24 jam individu pentingnya intervensi terapeutik.
kondisi aturan klien dan keluarga dapat
Identifikasi kemungkinan Untuk menurunkan potensial
pengobatan b/d mengerti tentang kondisi
terjadi komplikasi jangka komplikasi.
kurang kesehatan klien.
panjang.
menerima Kriteria Hasil :
informasi. Kaji ulang praktik Mempertahankan kesehatan umum
 Pasien dapat
kesehatan yang baik meningkatkan penyembuhan.
mengidentifikasi
contoh nutrisi baik,
tanda atau gejala
istirahat dan latihan
yang memerlukan
evaluasi medik Kaji ulang tanda / gejala Berulangnya pneumotoraks
 Mengikuti yang memerlukan evaluasi memerlukan intervensi medik untuk
program medik cepat, contoh nyeri mencegah/ menurunkan potensial
pengobatan dan dada tiba-tiba, dispnea, komplikasi.
menunjukkan distres pernapasan lanjut.
perubahan pola
hidup yang perlu
dicegah agar
Inefektif bersihan jalan tidak
napas berhubungan menimbulkan a. Jelaskan klien tentanga. Pengetahuan yang diharapkan akan
dengan peningkatan masalah baru kegunaan batuk yang membantu mengembangkan
sekresi sekret dan efektif dan mengapa kepatuhan klien terhadap rencana
penurunan batuk Tujuan : Jalan napas terdapat penumpukan teraupetik.
sekunder akibat nyeri lancar/normal sekret di sal. pernapasan. b. Batuk yang tidak terkontrol adalah
dan keletihan. Kriteria hasil : b. Ajarkan klien tentang melelahkan dan tidak efektif,
ò Menunjukkan batuk yang metode yang tepat menyebabkan frustasi.
efektif. pengontrolan batuk. c. Memungkinkan ekspansi paru lebih
ò Tidak ada lagi luas.
penumpukan sekret dic. Napas dalam dan perlahand. Pernapasan diafragma menurunkanN
sal. pernapasan. saat duduk setegak frekuensi napas dan meningkatkan
ò Klien nyaman. mungkin. ventilasi alveolar.
d. Lakukan pernapasane. Meningkatkan volume udara dalam
diafragma. paru mempermudah pengeluaran
sekresi sekret.

e. Tahan napas selama 3 - 5f. Pengkajian ini membantu

detik kemudian secara mengevaluasi keefektifan upaya batuk
perlahan-lahan, keluarkan klien.
sebanyak mungkin
melalui mulut. g. Sekresi kental sulit untuk diencerkan
f. Lakukan napas ke dua, dan dapat menyebabkan sumbatan
tahan dan batukkan dari mukus, yang mengarah pada
dada dengan melakukan 2 atelektasis.
batuk pendek dan kuat. h. Untuk menghindari pengentalan dari
g. Auskultasi paru sebelum sekret atau mosa pada saluran nafas
dan sesudah klien batuk. bagian atas.
 h. Ajarkan klien tindakan
untuk menurunkani. Hiegene mulut yang baik
viskositas sekresi : meningkatkan rasa kesejahteraan dan
mempertahankan hidrasi mencegah bau mulut
yang adekuat;j. Expextorant untuk memudahkan
meningkatkan masukan mengeluarkan lendir dan menevaluasi
cairan 1000 sampai 1500 perbaikan kondisi klien atas
cc/hari bila tidak pengembangan parunya.
Perubahan kenyamanan kontraindikasi.
: Nyeri akut i. Dorong atau berikan
berhubungan dengan perawatan mulut yang
trauma jaringan dan baik setelah batuk.
reflek spasme otot a. Pendekatan dengan menggunakan
sekunder. j. Kolaborasi dengan tim relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
kesehatan lain : telah menunjukkan keefektifan dalam
Tujuan : Nyeri Dengan dokter, radiologi mengurangi nyeri.
berkurang/hilang.
dan fisioterapi. b. Akan melancarkan peredaran darah,
Kriteria hasil :
ò Nyeri berkurang/ dapatò Pemberian expectoran. sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
diadaptasi. ò Pemberian antibiotika. akan terpenuhi, sehingga akan
ò Dapat mengindentifikasiò Fisioterapi dada. mengurangi nyerinya.
aktivitas yang
meningkatkan/menurunka. Jelaskan dan bantu klienc. Mengalihkan perhatian nyerinya ke
an nyeri. dengan tindakan pereda hal-hal yang menyenangkan.
ò Pasien tidak gelisah. nyeri nonfarmakologi dand. Istirahat akan merelaksasi semua
non invasif. jaringan sehingga akan meningkatkan
kenyamanan.
b. Ajarkan Relaksasi :
Tehnik-tehnik untuk
menurunkan ketegangane. Pengetahuan yang akan dirasakan
otot rangka, yang dapat membantu mengurangi nyerinya. Dan
 menurunkan intensitas dapat membantu mengembangkan
nyeri dan juga tingkatkan kepatuhan klien terhadap rencana
relaksasi masase. teraupetik.
c. Ajarkan metode distraksif. Analgetik memblok lintasan nyeri,
selama nyeri akut. sehingga nyeri akan berkurang.
d. Berikan kesempatang. Pengkajian yang optimal akan
waktu istirahat bila terasa memberikan perawat data yang
nyeri dan berikan posisi obyektif untuk mencegah
yang nyaman; misal waktu kemungkinan komplikasi dan
tidur, belakangnya melakukan intervensi yang tepat.
dipasang bantal kecil.
e. Tingkatkan pengetahuan
tentang: sebab-sebab
nyeri, dan
menghubungkan berapa
lama nyeri akan
berlangsung.

f. Kolaborasi denmgan
dokter, pemberian
analgetik.
g. Observasi tingkat nyeri,
dan respon motorik klien,
30 menit setelah
pemberian obat analgetik
untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap
1 - 2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2
hari.
3.3 Intervensi
 3.4 Implementasi
Pelaksanaan adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan keperawatan yang telah
ditetapkan untuk tindakan perawatan klien. Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana
setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal, intelektual.
Tekhnikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat dengan selalu
memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai implementasi dilakukan evaluasi
kemudian didokumntasikan yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan serta bagaimana
respon klien.

3.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah
membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang
diharapkan dalam perencanaan. Dalam dokumentasi dikenal 2 cara yaitu secara sumatif dan
formatif. Biasanya evaluasi menggunakan acuan SOAP atau SOAPIER sebagai tolak ukur
pencapaian implementasi. Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana
tujuan tercapai :
a. Berhasil : perilaku klien sesuai pernyataan tujuan dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan pada
tujuan.
b. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan dalam
pernyataan tujuan.
c. Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai
dengan pernyataan tujuan.
 BAB 4
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara
dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks dibagi
menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension pneumathoraks. Semakin lama tekanan udara di
dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul
dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas.
Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan
keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan
intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung.
Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu.
Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi
darah (hemodinamik).

4.2 Saran
Dalam usaha peningkatan mutu dan kualitas sumber daya perawat dalam usaha pemenuhan
kebutuhan kesehatan masyarakat, maka hendaknya mahasiswa calon perawat dapat melakukan
pemenuhan pembelajaran. Khususnya dalam pembuatan asuhan keparawatan dan dalam
melakukan tindakan keperawatan hendaknya dapat dilakukan dengan baik dan benar. Maka untuk
itu dipandang perlu bimbingan yang optimal dari bapak/ibu pembimbing guna peningkatan mutu
dari mahasiswa tersebut terlebih dalam bidang gawat darurat.