DISFUNCTIA CRANIOMANDIBULA- miospasmeste cunoscutsub denumirea

nAmtoaexA de teoriapsihofiziologicd a sindromului dis-

Pentruexplicarea disfunctiei functionalcranio-mandibular.
etiologiei Aceastdteo-
craniomandibulare miogenes-au propus rie explicd origineavariatelorsemne gi
diverse teorii, de la aborddri mecano- simptome ale DCM, considerAnd
functionale la celesistemice. dizarmoniile ocluzalemai degrabdrezultat
Primulfactoretiologicincriminatpen- decdt cauzda DCM.
tru durereaorofacialSasociatddisfunctiei Pe parcursul timpului,au existato se-
craniomandibulare miogenea fost pierde- riede cercetdtori ale cdrorlucrdriau consti-
rea din[ilorposterioriai arcadelordentare, tuit un domeniude pionieratin studierea
care determindcolapsuldimensiuniiverti- dureriicu caractermiofascial.intre acegtia,
cale de ocluziegi cauzeazi presiunipe JanetTravell(1901-1997) estecreditatd cu
trompalui Eustachio, structurileauriculare, conceptulpunctelor triggermiofasciale.
nervul auriculo-temporalgi articulalia intre anii 1942-1990, Travella publicat
temporo-mandibulard, cu evocareaconse- peste40 de articolereferitoarela punctele
cutivd a durerii(Prentiss,1918; Costen triggermiofasciale. ExceptAnd o scurti pe-
1934;1936).Aceastdipotezda fost respin- rioaddcAta fostmediculcaseiAlbein timpul
sd de Sicherin 1948,ca fiindimposibilS din mandatelorpregedintilor J.F. Kennedy9i
punctde vedereanatomic. LyndonJohnson,Travellnu a abandonat
in lucrareasa de referinlddin 1955, niciodatdprincipalasa pasiune,diagnosti-
Schwartza introdustermenulde ,, sindrom cul gi tartamentulsindroamelor disfunctio-
disfunctionaldureros al articulafieitem- nale dureroasemiofascialecauzate de
poro-mandibulare". El a descrisun sindrom punctetrigger.
avAndtreifaze: Alti pionieriai terapieineuromuscula-
(1) o fazdde incoordonare (probleme re au fost cercetdtoriiRaymondNimmogi
musculareminore,gnatosonii gi/sausublu- JamesVannerson,care in 1957au publi-
xalii recurenteale ATM); cat o seriede monogfafii asupraa ceeace
(2) o fazddureroasilimitantd(spasm ei au numit "noxiousnodules",de fapt
durerosin oricaredintremugchii,,antigravi- punctetriggermiofasciale.
talionali"gi limitareamigcdrilormandibulei;
(3) o fazd limitantd(contracturimus-
cularecarenu suntcontinuudureroase).
Schwartzsustinecd spasmulmuscu-
laturii masticatoriieste principalulfactor
responsabilde semnele gi simptomele
DCM,dupdcum se evidentiazd schematic
in figura5.36.
prin care stresulduce la Fig.S.35.Dr. Janet Travell( 1901- 1997)
Mecanismul

77
 HIPERACTIVITATE
MUSCULARA

MUSCULARA
OBOSEALA

HIPEREXTENSIE HIPERCONTRACT|E
MUSCULARA MUSCULARA

DURE RO S
S IN DRO M
MIOFASCIAL

CONTRACTURA DI Z A RMO NI E DEGENERARE

MUSCULARA OCLUZALA ARTICULARA

CICLUMASTICATORALTERA
Fig. 5.36. Diferi[ifactorietiologiciai disfun$iei miogenepot determinasimptomeasemdndtoare.

ldeileacestorintemeietoriai terapiei care sindroamelemialgicecronice sunt

neuromusculare au fost preluatein cea de-
a douajumdtatea secoluluiXX de o serie
de specialigtidin variatedomeniimedicale,
care au creatprogramelede terapieneu-
romuscularecontemporane de prevenire,
corecfiegi restaurare.
Travell(1960)a descrisin detaliuti-
pareledureriireferitea mugchilorcervicali
gi mobilizatoriai mandibuleigi asocierea
intre durereamusculardcervicaldgi cea a
capului.Acesteasocieriau fost sintetizate
in termenul de ,, durere gi disfunctie
miofasciali"(Travellgi Simons,1983),in
descriseca fiind rezultatulmecanismelor
feedbackreflexeTntrepunctetriggermus-
cularelocalizategi sistemulnervoscentral.
in 1966Ramfjordgi Ash vorbescde-
spre rolul ocluziei gi a interferenlelor
ocluzalein generarea musculare
disfunctiei
gi a ATM, aspectde la inceputdestulde
controversat.Aga cum am aritat anterior,
la ora actualdconceptulprivindroluletiolo-
gic primordial al factorilor ocluzali in
discfunctiacranio-mandibulard nu poatefi
susfinutpe bazadovezilorgtiintifice.
CAtivaani mai tArziu,Laskin(1969)
este cel care introducetermenulde ,,sin-
dromdisfunc[ional durerosmiofascial" pen-
tru a descrieo subgrupdspecificda dis-
functieicraniomandibulare gi a enunfatipo-
teza conformcireia ,,spasmul musculaturii
masticatorii" esterezultatultensiuniideriva-
te de la stresssau diferitestdriemotionale.
El a sugeratcd spasmulmuscularesteca-
uza primarda durerii9i nu patologiaarticu-
lard,pe bazafaptuluicd dateleradiografice
de afectarearticulardaparin mai putinde
5/o a cazurilorde disfuncfiecraniomandi-
bulard.
Lundet al (1991)au propusapoiun
modelde adaptarea durerii,in care paci-
entii prezintddiferente?nactivitateamasti-
catorienormald,atribuiterdspunsurilor la
durere.
Sessle(1992;1995)a descriscone-
xiunilecentralegi neurobiologia rdspunsuri-
lor dureroaseTn sistemultrigeminal.El a
propusfaptulcd alterdriale unorsubstante
chimice care moduleazd transmiterea
nociceptivd (substanfaP, enkefalina, sero-
toninagi gamma+aminobutiratul) ar putea
juca un rol important
in excitarearispunsu-
rilordureroase.
O seriede alte ipotezeau fost produ-
se ulteriorpentrua explicaetiologia$i pa-
togenia complexda disfunctiilorcranio-
mandibularemiogene,inclusivfenomene
psihosociale,anomalii legate de neuro-
transmititori,hiperactivitatea reflexdmus-
culard,aspectepatologice legatede dener-
vdri gi desaferentiri,procesemediateimu-
nologic sau prin citkine, infectii virale
(Valroyet al., 1993).Primulstudiupilotca-
re a sugeratci durerealocalizatiin mus-
culaturamasticatorie poatefi asociatdtoxi-
cititii stafilocociceapartinelui Mc Gregor
et al (1993),deschizAnd astfelo noud di-
rectie de cercetarein domeniu.Studiile
intreprinse au determinatun set de asocieri
biochimicegi microbiologice care au per-
mis elaborareaunui nou model etio-
patogenical tipului1 de dureremusculard
din cadrulCriteriilorDiagnostice de Cerce-
tare pentru DisfuncliaCraniomandibulard
(Le Rescheet al., 1992).Acestedate au
permisdescriereaunei noi entitdticlinice,
toxemia stafilococic6coagulazo-negativd,
indusdde anumitespecii stafilococice gi
care se caracterizeazd printr-oconstelatie
de simptomespecificesindromului dureros
miofascial (vezitabelulde maijos).

Simptomeasociatetoxemieistafilococice
coagulazo-negative
( Mc Gregoret a1.,1993)

Durere masticatorie Tumefieresausensibilitate

in musculatura la nivelul
Gnatosonii (cracmente)
saublocaje ganglionilor limfaticicervicaligi/sau
articulare axilari
Durere la nivelul
sausensibilitate Transpiraliinocturne
gAtului
gia umerilor Durerifaringiene
Durere in brale
sausensibiltate Sinuziterecurente

79
 Sciatica Ulceratii
aftoase
Artrita/articulatiidureroase

Hipersetezi i/parestezi
i Diaree
StrAngerea dintilor
sauscrAgnirea Palpitatii
Otalgiigi tinnitus Hipertensiunearteriala
Cefaleegi cefaleemigrenoasd Starede leginlamefeli
Pierderea pdrului Obosealdmusculard
Coloniritabilgi simptomeabdomina- Letargiegeneraldgitulburdriale
le somnului

Aceste studii gi ipotezamentionatd care ne pot orienta asupra originii artro-

aratd cd degi stafilococuleste considerat
ca fScAndparte din flora bucal5normald,
patologicd
cu o semnificatie minor5,specii-
le care productoxineliposolubile ce alte-
reazl membranacelulari nu mai trebuie
priviteca nepatogene,ele jucAndun rol
importantin fiziopatologia dureriimiofas-
cialecronice.
PARTTCULARFAilALE EXAMI-
$r PARACLINICE
NARilCLTNTCE
ilr orsruNcTtAcRANto-MANDt-
BULARA MIOGENA
Cele doud mari probleme(altelede-
cAt durerileodontogene)cu care se con-
fruntdmediculdentistTnactivitateapracticd
sunt tulburdrileintracapsulareale ATM 9i
disfunctiile neuromuscularemasticatorii.
Din punct de vedere practic,diferenlierea
celordoui categoriiprincipale de disfunctii
esle esentialS intru-
stabiliriidiagnosticului,
cdt conduitaterapeuticdestediferiti.
Degi disfunctiileartrogenegi cele
miogeneposedd cAtevacaracteristicico-
mune, existd 7 elementece rezultddin
anamnezdgi din examinarea clinicddirectd
gene sau miogenea disfunctiei(Okeson,
1ee3):
a) anamneza;
b) caracterullimitdriideschideriigurii
gi a migcdrilorexcentrice ale mandibulei;
devieriilinieimedie-
c) caracteristicile
ne ale mandibulei la deschiderea gurii;
d) rdspunsulla testelede solicitarea
ilortemporo-mandibulare
articulati ;
e) rdspunsulla manoperele de mobi-
lor;
lizaref uncfionalia articulatii
f) blocajulanestezic
Anamnezaeste totdeaunautild dife-
renlierii disfuncfiei artrogene de cea
miogenS.Orientarea principalS a practicia-
nuluitrebuiesd fie spre decelareaeveni-
mentuluice parea fi declangatstareadis-
func[ionald. Disfunctiilemusculare nu par a
avea o cauzi evidentdgi sunt mai preg-
nant corelatede modificdrilenivelelorde
stresemolional,motivpentrucare remisiile
sunt rare atunci cAnd solicitdrilepsihice
dispar.
Limitarea deschiderii cavitdlii orale gi
a migcdrilorexcentricereprezinti un semn
comun pentru ambele categoriide stiri

80
disfunctionale, insi caracterulrestrictiei
este diferit. in cazul problemelorintra-
capsulare(de exempludislocareamenis-
cald) restrictiaapare la 25-30 mm gi se
instaleazd "endfeel"-ulferm la deschiderea
pasivd.Acestendfeeleste asociat dislocd-
rilormeniscale ce blocheazd translafiacon-
diliand.Limitareadeschiderii gurii,dar ca
rezultatal disfuncfiilormusculare,pot sd
apard oricAndpe parcursultraiectorieide
deschidere a gurii.Spreexemplu,o restric-
fie a deschiderii guriice aparela 8-10mm
de la pozifiade intercuspidare estein mod
certde originemuscularigi are caracteristic
"endfeel"-ul elastic.La examinareamigcdri-
lor excentriceale mandibulei, ?ndisfunctiile
artrogene se producelimitareamigcdrilor
controlateral,dar sunt normaleipsilateral,in
timpce in disfunctiile miogeneregdsimlimi-
te normale ale migcdrilorde lateralitate
(Hesse,Naeijegi Hanson,1996).
Devierea liniei mediene mandibulare
la deschidereagurii. Dacd deviereaapare
la inceputuldechideriigurii gi revine pe
liniamediandinaintede 30-35mm de des-
chidereacompletd,probabilcd existd un
deranjament internal ATM.Daci vitezade
deschiderea gurii influen[eazd devierea,
probabilci estevorbadespreo deplasare
meniscaldreductibil5.Dacdaceastdvitezd
nu modificddistanfa interincizaldla care
aparedeviereamandibulei, iar devierease
producein aceeagipozitiea deschiderii gi
Tnchideriigurii,diagnosticul se va Tndrepta
spreo incompatibilitate structurald.
Disfunctiile musculare cauzeazd de-
vieri ale traiectului de deschidere a gurii
largi, inconstante, fdrd zgomote articulare
asociate.Acestedevierisunt rezultatulen-
81
gramelormusculare.
Devierilelateraleale mandibuleila
deschiderealargda cavitdtiibucalepot si
apari gi ca rezultatal subluxalieicondiliene
unilaterale,dar acestd tulburare intra-
capsulardnu este neapirat o starepatologi-
cd. Deviereamandibulei la deschiderea gurii
poatefi deci consecinlaabsenteitranslatiei
condiliene de partearespectividatoritdunei
probleme intracapsulare (dislocare
meniscald tdrd reducere, sau adeziuni
sau datoritdcontra$ieimus-
intraarticulare),
culareunilaterale( miospasm).Aceastdulti-
md posibilitatepoatefi diferentiatide dis-
funcliileintracapsulareprin observareapro-
pulsiei:dacd problemaeste intracapsulard
mandibula va deviasprepartearespectiviin
propulsie,in timp ce dacd problemaeste
extracapsulard (musculard) Tn propulsiese
obserudrareoridevierealinieimediene.
De asemenea,cAnddeviereamandi-
bulari estetributarduneioriginiintracapsu-
lare mandibulava devia totdeaunaspre
partea articulalieiafectate;dacd devierea
se datoregtemiospasmului, direcfiade de-
viere a mandibuleidepindede pozitiape
care mugchiulimplicato are fald de articu-
latie.Astfel,dacd mugchiulare o pozitie
lateralSfatd de articulatie(de exempluma-
seter,temporal)devierea va aveao orien-
tare spre parteamugchiului implicat.Dacd
din contrS,mugchiulse aflSmedialde arti-
culatie(de exemplupterigoidianul intern),
deviereamandibuleise va producein di-
rectiecontrolaterali mugchiului respectiv.
Malocluzia brusc instalatd datoritd
uneidisfuncliimusculare, are gradede im-
portanti Tn functiede mugchiulimplicat.
Dacdeste vorbadespreun spasmla nive-
lul fascicolului inferioral pterigoidianului Examenul clinical pacientului cu dis-
extern,condilulmandibular de parteares- func[ie cranio-mandibulard nu diferi in
pectivdva fi deplasatugorinainteTncavita- esentdde cea a pacientului obignuitcare
tea glenoida.in consecinldva rezultao se prezintdla mediculstomatolog,insd
inocluziea dinlilorposterioriipsilateraligi existdparticularitdti specifice, enunfatemai
un contactdentarexcesivcontrolateral in sus. Ca o parteesentialda examindrii sto-
regiuneacaninilor.Daci spasmulmuscular matologice de rutind, se recomandd
este cantonatin musculaturaridicitoarea screeningul epidemiologic, prin intermediul
mandibulei, pacientulsesizeazdcd in mod chestionarelor anamnestice pentrudisfunc-
bruscdinfii"nu se maiatinguniform",modi- {ia cranio-mandibulard gi a examindrii clini-
ficaregreusesizabild obiectiv. ce screeningpentrudisfunctiaamintitdan-
Solicitareaarticulaliei( teste statice) terior(Griffith,1983).
Pozi[ionAndcondilii mandibulariin Chestionarele anamnestice trebuiesi
pozitia lor stabild musculo-scheleticd gi cuprinddo seriede Tntrebdri simple,la care
solicitAndstructurilearticulare prinexercita- pacientulrdspundein scris Tnaintede a
rea uneifortenormalenu se producedure- intrala examinarea clinicdpropriu-zisd gi
re decAtin conditiileexistenleiunei surse carevor orientapracticianul spreposibilita-
algiceintracapsulare. Acestetesteau rolul tea existen[ei unei st6ri disfunclionale
de a verificastareafunctionald a structuri- cranio-mandibulare, intrebdri de genul:
lor musculareorofacialegi se realizeazd
cerAnd pacientuluidiferite deplasdriale l. Avelidificultdli/dureri la deschiderea gurii,de
mandibulei, la careoperatorul se opune. exempluc1ndcdscali? :
Testelefunclionalepasive(Jointplay). 2. Simlili cd artieulaliiledv. temporoman-:
Se pot realizafdrd durereTn situalia dibularesuntrigide,saudin contrdmandi-:
sdndtoase.Se practicdurmd-
articulafiilor bulavdsaredin articulalie? ',
3. Avelidificultd{i/durerila masticarea alimen''
toareleteste diagnostice: translatia,trac[i-
telor, fn timputvorbirii, sau in alte situaliit,
unea gi compresiaarticulafiei. Visscheret
cilndmigcalimandibula? ',
al (2000)acrediteazd ideeaconformcdre- 4. Auzili,sau vi s-arelatatde cdtreanturajce I
ia, datoritdfaptuluicd simptomatologia dis- articula[iitedv. temporomandibulare poc-
functieiartrogeneesteaproapeidenticdcu nesc?
a celei miogene, testeleclinicede solicita- 5. Avelidureriinurechisauinjurulurechilor, la
re activdgi pasivd articulardar putea fi cele tilmple,saufn obraji? i
care sd facd diagnosticuldiferenlial. 6. Simlilicd la inchidereagurii dinlii dv. se;
Blocajele anestezice. Sunt indicate atingincomfartabil, sauneobignuit? .
dacd cele 6 procedeeanterioarenu pot 7. Avelifrecvent dureride cap? :
diferentia disfunctia artrogend de cea 8. Ati avut recentvreuntraumatism la nivetuti
capului,giltutuisaumaxilarelor? ,
miogend.Estevorbadespreblocajulanes- g.
Ati mai fost tratatinaintepentruprobleme
tezical nervuluiauriculo-temporal ce poate
articularemandibulare? Dacdda, cdnd? l
eliminadisfunctiaintracapsulard.

82
 temuluimasticator la pacientiicu disfunctie
Examenul tizic pentru disfuncfia a coloaneicervicalegi invers,pentrudece-
craniomandibularS, pe lAngd evaluarea lareaeventualelor implicaliireciproce.
statusuluiintraoraltrebuiesd cuprinddin- O mobilitatenormaldcranio-cervicald
spectiagi palpareacapului,gAtului,evalua- trebuiesd permitdo migcarenedureroasd
rea ortopedicd a articulatiilortemporo- de rotafiecu valoareade 70 e, migcarede
mandibulare, a coloaneicervicale,a mug- flexiede 45 0,omigcarede extensiede 604
chilormasticatori gi cervicali,ca gi evalua- gi o migcarede inclinarelateralda capului
rea sistemului neurovascular, neurosenzitiv pe umdrde 404.
gi neuromotor cranian. Disfunctiasegmentului cervicalC2lC3
lnspectia generalda capuluigi a gAtu- poatedeterminadureriin aceleagiarii ca
lui includeobservareagi palpareafiecdrei cele implicateTn cursulsindromului dis-
structurianatomice,in scopul elimindrii functional dureroscranio-mandibular, dato-
suspiciuniide tumori,infecfiigi alte stdri ritdiradieriidurerii(prinintermediul nervului
patologice.Trebuieacordatdatentiedeo- mic occipitalgi a nervuluiauricularmare).
sebitdexistentei unorasimetriineobignuite, De asemenea, disfunctia articulalieisterno-
m6rimii,coloraliei,consistentei, formeisau claviculare poatedeterminaproducerea de
sensibilititiianumitorzone ce pot sugera dureriasemdndtoare cu cele din disfunctia
proceseinfeclioase,edematoase, neopla- craniomandibulard. Durerea cu caracter
zice, degenerative,obstructive,sau dis- miofascialcantonatdla nivelulmugchilor
functionale. trapezi gi sterno-cleido-mastoidieni poate
Examinarea coloanei ceruicale, a iradiagi ea ?nzonacranio-faciald.
posturiicervico-cefalice gi a posturiigene- Pentru practicianeste deosebitde
ralea corpuluiare o ?nsemndtate deosebitd importantsd cunoascdmecanismele care
in cursulevaludriipacientului cu disfunctie sunt implicateTnstabilireaposturiicapului
cranio-mandibulard. in ciuda relaliilor gi a gAtului,precumgi a celorprincareco-
biomecanice gi anatomiceintre gAt gi sis- loanacervicalSinfluenteazdpozitiagi mig-
temul orofacial,studiirecenteau demon- cirile mandibulei.
strat cd pacien[iicu tulburdriale coloanei Mobilitateagi pozitionarea capuluigi
cervicaleprezinti semnegi simptomede gAtuluieste urmareainteractiunii a nume-
disfuncfiecranio-mandibulard comparabile rogi factori: evolu[ia, ereditatea,factori
cu cele ale popula{ieiadulte sdndtoase. congenitali, de cregteregi dezvoltare, ca gi
CAtevastudiiau indicatfaptulcd existdo unii patologicipot influenfaposturacranio-
prevalenldmai ridicatda semnelorgi simp- cervical6.
tomelorpropriidisfunctiei coloaneicervica- Este foarte importantdindeosebipo-
le la pacienfiisuferindde disfunctiea arti- zitionareaanterioarda capului (extensia
culatiei temporo-mandibulare, comparativ coloaneicervicale).
cu indivizii
sdndtogi (Olivoet al.,2006).Din Aceastdatitudineposturaldafecteazd
acest motivse recomanddevaluareasis- o marepartea populatiei.Un studiuefec-

83
tuat de Pedroniet al (2003)a relevatfaptul nei cervicaledetermin6din contrddiminua-
cd mai multde 60%a studentilor americani rea activitdtii musculaturiiridicdtoare a
din facultdtilede medicinddentard au mandibulei,cu coborAreagi retropulsia
aceasti atitudineposturaldpatogend. mandibulei.Un semn Tndeobgte observat
?ndisfunctiile coloaneicervicaleeste pozi-
tionarea anterioarda capului (:extensia
coloanei ceruicale). AceastS pozilionare
determindforfeal cdrorrezultantidetermi-
ni ridicarea9i retropulsiamandibulei,cu
diminuareaconsecutivda spatiuluiliber
interdentar(freewayspace)
Fig. 5.37. Extensiaaloanei ceruicale
(pozilionareaanterioart a capului) 2. Influenlarea mandibulare;
motilitdtii
Pozitionarea anterioarda capului9i micao-
rareadimensiunii verticalede repausface
ca excursiaanterioaria mandibulei in limi-
tele spafiuluiliber interdentarsd diminue
de asemenea.
3. Influentareainchideriigurii.
Adaptabilitatea posturiicapuluigi a in generalse poatespunecd modifi-
gdtuluidepindede mecanisme periferice cdrilegradualein pozifiacorpului,de la cea
(sistemulvestibular, ocular,proprioceptivclinostaticdla cea ortostaticd,altereazd
gi centrale. in- functiabucleiaferent-eferentd care contro-
cervical) Coloanacervicald
neuromusculard discre-
fluenteazd pozifiagi mobilitatea mandibulei leazdcoordonarea
td gi extremde fini a inchideriigurii in
in treidirectii:
intercuspidare. Extensiacapuluigi a gAtului
1. Existdo relafiedirectdTntrepostu-
produceo traiectorie de inchiderehabituali
ra in extensiea capuluigi a gAtului9i
a gurii mult mai posterioard,Tn timp ce
adoptarea uneiposturiretrognate a mandi-
flexia produce o traiectoriede inchidere
bulei.Pozitiamandibulei in pozitiade pos-
mai anterioard.in pozilie clinostaticdse
turdestesupusdinfluenfei a numerogi fac-
Tnregistreazd contacteocluzalemult mai
tori,cum sunt ocluzia,pierderea dintilor,
retrudate.
inserarea unorlucrdriprotetice, modificdri
Concluziacare se desprindedin cele
de mediuambiant,vArstd,temperaturd, de mai sus este cd pozilionareaanterioard
utilizarea unormedicamente, etc. Postura
a capului cauzeazd modificdri in pozitia
cranio-cervicali are influenla cea mai evi-
ortostatid a mandibulei,avAndca Ei con-
dentdgi imediatd asuprapozifieimandibu- secintd directd alterarea traiectorieide in-
lei. Extensia coloaneicervicale determind chidere a gurii, cu modificareacantactului
accentuarea activitdlii neuromusculare ridi- inilial interarcadic.
cdtoarea mandibulei, efectulfiindridicarea O serie de alte aspecte deosebitde
gi retropulsia coloa-
Flectarea
mandibulei.

84
importante referitoare la relalia posturd - ger ce producefecteexcitatoarecentrale.
ocluzie dentard disfunc{ie cranioman- Este important sd se localizezeaceste
dibulard vor fi abordatepe larg intr"unuldin puncte, intrucAt este posibil ca intr-un
referateleurmdtoare. mugchicu sensibilitate sau dureregenera-
Examinareamusculaturiimobilizatoa- lizatl sd nu existepuncte.
re a mandibuleigi a celeicervicalese face Diferentierea
Tntredurereamusculard
clinicindeosebiprinpalparedigitald,pentru globali gi puncteledureroasetriggereste
determinarea muscularegi a importantS,
sensibilitetii deoarecediagnosticul9i con-
durerii.Palparease efectueazdprin inter- duitaterapeuticisunt adeseadiferite.Pal-
mediuldegetuluimediugi al ardtdtorului pe parea musculardde rutindtrebuiesd cu-
de o parte,gi a degetuluimarede la ace- prindd:temporalii,maseterii,sterno-cleido-
eagi mdnd pe de altd parte.Asupramug- mastoidienii, trapeziigi mugchiicefei.
chiuluise aplici presiuneugoari, dar fer- De asemenea,evaluareamugchilor
md, degetelecomprimAnd tesuturilesubia- pterigoidienilateraligi medialise face prin
centeprintr-omigcarecirculari. manipulare funcNionald.Aceastd tehnicd
Pentru examinareaneuromusculard este folositdpentrumugchiicare se situea-
?n disfunctiacranio-mandibularS, av6ndin zd Tnzonegreuaccesibilepalpdriimanua-
vedere cd durerea sau discomfortulsunt le, pe baza principiului cd un mugchieste
senzatiisubiectivede la pacientla pacient, cu atAtmai sensiblgi mai dureroscu cAtel
este util si se foloseasciscalede evalua- este mai obosit.Ca manipuldri funclionale
re care sd permitdcaracterizarea dureiigi pentrufascicolulinferioral pterigoidianului
mai ales evaluareaeficacitdtii terapeutice lateralse utilizeazdpropulsiacontrarezis-
(vanGrootelet al.,2005). tenli, pentrufascicolul superioral aceluiagi
Palpareaneuromuscularitrebuiesd mugchi gi pentru pterigoidianulintern
identificenu numaisensibilitatea sau dure- str6ngereadintilorca atare,sau prin inter-
rea globali a unuimugchi,ci gi sd decele- mediulunuiseparator.
ze in cadrulunui mugchidat puncteletrig-

85
3'
l\ ,

Fig. 5.38. Examinareaclinicda musculaturiimobilizatoarea mandibulei( temporal,maseter,digastric)9i

ceruicale ( sterno-cleido-mastoidian)

Tehnicapalpdriiintraorale a fascicolu- td intelegereaanatomieiregiuniirespecti-

lui inferioral pterigoidianului
laterala fost
consideratd multtimp un standardde exa-
minare diagnosticd pentru disfunctia
cranio-mandibulard, insd cercetdrirelativ
recenteale lui StratmannU. et al (2000)au
demonstrat ce din punctde vedereanato-
mic esteaproapeimposibilsd se ajungdla
fascicolul inferioral pterigoidianului
extern
prinpalparedigitala,eventualdoar?ncazu-
rilein carelipsegteun fasciculsuperficialal
pterigoidianului medial.Frecventaridicatd
a rezultatelorfals pozitivese datoreazd
palpdriipterigoidianuluimedial.
Fig.5.39.Palpareafascicoluluiinferioral
. Esteoareea posibild?
pterigoidianuluiextern
Evaluareapalpatoricdgi ascultatoricd sau anturaj,prin intermediul
a articuIaliiIor temporo-mandibulare necesi- fdrd membrand,sau pot fi perceputeprin
ve. Palparease poateefectuaatAtlateral,
cAt 9i intrameatal. AtuncicAndoperatorul
igi plaseazdcorectdegetelepe poliilaterali
ai condililor, iar pacientuluii se cere sd
inchidagura, nu se poatepercepenici o
migcare.Plasareapreaanterioarda dege-
teloroperatorului, inainteapoluluilateralal
condiluluiface ca degetelesi perceapd
portiuneaprofundda maseterului in con-
trac[ie.Aceasti foartemicddiferenldpoate
determinainterpretirieronateasupraorigi-
nii eventualeisensibilitdtisau dureri din
regiune.Este importantdeasemeneasd
avemin vederecd in aceastdzond se ex-
tindegi o partea glandeiparotide.
Zgomotele articulare (gnatasoniile),
sub forma cracmentelorgi a crepitaliilor
constituiesubiectula numeroasecontro-
verse.Dacdcrepitatiile suntin generalca-
modificdrilor
racteristice de tip ostoartritic,
cracmentele le putemregdsigi la subiecti
fird modificdrimorfologice evidentela ni-
Zgomotelearticularepot
velul articulatiilor.
fi sesizabileauditivdirectde cdtrepacient
stetoscopului

86
plasaredigitaldpe suprafelelelateraleale Au fost incercdride obiectivizarea
in cursulmigcdriide Tnchidere- gnatosoniilorprin intermediulsenzorilor
articula[iilor,
deschidere. Nu esterecomandabil5 exami- sonorisau la vibratii,insi utilitateaacestor
nareagnatosoniilor prinpalpareaarticulatii- examindricomplicates-a dovedita fi foarte
lor in conductulauditivextern,deoareces- mici ( BabaK et al.,2001).
a demonstratce aceastd tehnicd poate Anamneza,limitareaperimetruluici-
determinaproducerea de zgomotearticula- nematiciimandibulare, devierealiniei me-
re care nu sunt prezenteTncursulfunclio- diane la deschidere,malocluziabrusc in-
Acestlucru stalat5,solicitdrilestaticeale articulafiilor
nalitd{iinormalea articulatiilor.
se produceprin impingereacartilajului din temporo-mandibulare, testele functionale
conductulauditivspre pereteleposterioral pasivegi blocajeleanestezice,la care se
articulatiei,ce determindproducereade adaugdeventualanalizagnatosoniilor asi-
zgomotesimilarecu cele rezultatedin ne- gurdstabilireadiagnosticului cu o certitudi-
concordantele menisco-condiliene. ne de 80%.
Prezen[asau absentazgomotelor ar- Testeadifionaleclinicegi paraclinice
ticulareoferd o imagineasupra pozi[iei suntrecomandate pentruconfirmarea,sau
menisculuiarticular.Studiileepidemiologi- completareadiagnosticului clinic de dis-
ce au ardtatcd 113din populatieprezintd funclie.Nicio examinareparaclinicS, oricAt
gnatosonii, dar fdrd si fie insotitede altd de sofisticatiar fi ea, nu se poatesubstitui
simptomatologie disfunctionald.Pe de altd anamnezeigi examindriiclinicecompeten-
parte, absentagnatosonieinu inseamnd te.
intotdeaunao relatie menisco-condiliand Este deosebitde importantfaptul re-
normalS.S-a aritat ci in 15o/o o.articulalii- marcatde GREENE,et al (1998): Utiliza-
lor asimptomatice existau deplasdri rca unor teste aditionale,sau a unor
meniscaleevidentiabile imagistic.Informa- dispositive ale ciror utilitatenu estedove-
fiileprovenitedin examinarea gnatosoniilor dltd gtiintificprezintdpentru practiciangi
trebuietotdeaunacorelatecelor furnizate pentrupacientrisculobtineriiunordiagnos-
de celelalteexamindri clinice. ticefalspositive,saufalsnegative".

87

ilfirtuilf,ilprR[GurrGI
lnns]ureTrn
GR[lrro]trffinnuunfl
EXAMENULCOMPLEMENTAR
IMAGISTIC
1. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL
A CRANIULUI - METODACADIAS
(SLAVTCEK):
Estedeosebitde utild,indeosebipen-
tru reevaluareadimensiuniiverticalede
ocluziegi pentruprefigurarea planuluide
ocluziein reabilitarea oral6complexd.Pro-
cedeulse bazeazdpe studierearaporturilor
dintrediversepunctegi planuriantropome-
trice evidentiatepe o radiografiede profila
craniuluigi stabilireaprinaceastdevaluare
a profilului
scheletical pacientului.
Rezultateleastfel obfinutesunt utile
conceperiitratamentului, Tndeosebi Tn pri-
vinta reevaludriidimensiuniiverticalede
ocluziegi a planuluide ocluzie
2. RADIOGRAFII ALEA.T.M.
(GURAINCHrSA gr DESCHTSA)
Pot furnizadetaliiasupramorfologiei
elementelor osoaseale articulatiilor
tempo-
ro-mandibulare, ca gi informatiireferitoare
la modulde realizarea cinematicii mandi-
bularein cursuldeschiderii cavitdfiioralegi
glenoidi.
la relatiilecondil-cavitate
3. REZONANTA MAGNETTCA
NUCLEARA. TEHruICAGRASS
(GRAD|ENT RECALLACQUISIT|ON
IN THESTEADYSTATE)
Esteo tehnicdimagisticdde vArf,pe
88
CAPITOLUT6
care Murakamiet al. (1991)o recomandd
ca fiind de eleclie pentru diagnosticarea
afectiunilor intracapsulare temporo-
mandibulare.Examinareapermiteconfir-
marealocalizdrii dismorfieimenisculuiarti-
cular, observareafesuturilormoi gi dure
articulare,identificarea inflamatieigi a de-
generescentei articulare,
tesuturilor exami-
nareacinematicda articulatiei Tnmodalita-
tea de lucruvideo.Costurileoarecumpro-
hibitiveale acesteiinvestiga[iio fac Tnsd
rareoriutilizatdpentrudiagnosticul disfunc-
tiilorarticulafiilortemporo-mandibulare.
4. ULTRASONOGRAFIA
MASETERTNA 9r A A.T.M.
Ceamaicunoscutd gi rdspAnditdinves-
tigatie paraclinicdgnatoproteticdinteresAnd
sistemul neuromuscularmasticator este
electromiografia,Tnsdrelevan[aei diagnosti-
cd este pus5 sub semnulintrebdriidatoritd
rezultatelorneconcludente gi chiarcontradic-
torii ale numeroaselor studii intreprinsein
aceasti directiein ultimajumdtatede secol
(Popgor,1997).in ultimultimpinsd, pentru
diagnosticul entitdtiloretiologiceale sindro-
muluidisfunctional craniomandibular se pro-
pune tot mai mult metodaultrasonograficd.
Ea are o adresabilitatemare indeosebiin
cadrulclaseia 6-a de entitSficlinicece ca-
racterizeazidisfunctiamiogendcranioman-
dibulardgi anumehipertrofiile musculaturii
masticalorii(McNeill,1990).
 ale cinematiciimandibulare
Fig. 6.1. Panelcu imaginisecven[iale
prin tehnicaGRASS(dupeKawaharaet al., 1991)

Existddescrise?n literaturd9i proto- pozitivgi diferential

eficientin cazulvariate-
coale de investigareultrasonograficdTn lor hipertrofiigi asimetriifacialedin regiu-
carese apreciazinu numaivolumulmasei nea parotido-maseterinS. Pot fi astfeldiag-
musculare in repaus,ci gi a celeidin timpul nosticateproceseleinflamatoriigi cele tu-
contractieiizometricedin intercuspidare moralebenignesaumaligne.
(Morsegi Brown,1990;Georgiakaki et al,
2007).Degivalorilecifriceraportatede di- EXAMINAREA MODELELOR DE
ferili autorivariazdTnceeace privegtegro- sruDlu 9l DIAGNOSTIC MONTATE
simeatransversalS a mugchiuluimaseter, irusrmulAToRUL ctNEMATtctl
in majoritatea cazurilorTntimpulcontractiei MANDIBULARE
izometricese poate constatao mdrirea oraldcomplexdes-
Astdzireabilitarea
dimensiuniitransversalefafa de cea din te de neconceputfdrd simulareaclinico-
repaus cu 20-25%. Avantajulposibilitdtii tehnicda cazuluiclinic respectiv.Metoda
analizeidinamicea mugchilormasticatori prin care acestdezideratse obtineTnmod
deschideperspective importante Tndome- uzualestemodelareadiagnosticd in ceard.
niul investigatieiparaclinice gnatoprotetice. Ea are ca scop nu numaidiagnosticul, dar
Yizualizareaalterdrilorstructuralemacro- gi prefigurareaetapelor terapeuticedin
scopice permite un diagnosticparaclinic punctulde vedereal obiectivelor functiona-

89
le ocluzale.Nu lipsitde interesesteaportul de timp.in plus,sistemulCADIAXpoatefi
pe careil aduceaceastdprocedurd clinico- combinatcu analizaradiografiilor de profil
tehnicd prefigurdriiestetico-cosmetice a prin intermediulprogramuluiCADIAS gi
oraleprotetice.
reabilitdrii pentrurealizarea in laboratorul de tehnicd
dentarda lucr6rilorproteticede reabilitare
AXIOGRAFIACOMPUTERTZATA. oraldcu programulCADIWAX.S-a realizat
METODACADTAX ( SLAVICEK) astfelun sistemcuprinzdtor de diagnostic
Pentruinregistrarea migcdrilorfuncti- gi de planificare a tratamentului destinat?n
onaleale mandibulei ca metoddparaclinicd specialpacientilorsuferinzide probleme
?ngnatologies-au fdcut numeroase incer- articulare temporomandibulare.
cdri, incepAndcu binecunoscutele lucrdri
de la inceputulgi mijloculsecoluluitrecut ANALIZACINEMATICII MANDIBU.
ale lui Campiongi Posselt(citatide Tuppy LARE.PROCEDEUL KLEINEROCK
et a1.,1991) , realizdricare au reprezentat Procedeele paraclinice de examinarea
apoi punctulde plecarea altor metode cinematicii mandibulare de tipul mandibulo-
modificate gi Tmbundtdtitede numerogialti kineziografiei, pantografiei, axiografiei, cine-
autori. matografiei ATM au un gradlimitatde repro-
Unuldintresistemele celemai promi- ductibilitate(Stiesch-Scholz et al, 2006) gi
fdtoaredestinateacestuiscop, numitsis- sunt mai greu accesibileunui cabinetsto-
temul electronicde axiografieGADIAXa matologicobignuit.Din acestmotiv,inregis-
fost introdusin domeniulstomatologiei de trareagraficda cinematiciimandibulare rd-
cdtre R Slavicekde la Universitatea din mAneun procedeupe cAtde simplu,pe atAt
Vienain 1988.El cunoagteo utilizaremai de accesibil.intre procedeelede inregistrare
extinsdindeosebiin StateleUnite,Japonia graficda cinematiciimandibulare se ?nscrie
gi pu[inetdri ?ncddin vestulEuropei(Aus- gi metodaKleinerock.
tria,Germania,ltalia).in domeniulortodon-
tiei a fost introdusde cdtre S.Sato la
KanogawaDentalCollegedin Japonia.
intrucAtacest sistem utilizeazdo mo-
dalitate de inregistraretridimensional6,
bazatd pe faptul cd apeleazdla un stilet
dublude inregistrare a axeibalama,el ofe-
rd cAtevaavantajemajore.in primulrAnd,
componentarotatoriea migcdriiin jurul
axei balamapoatefi ?nregistratd concomi-
tent cu migcareatransversald a condilului.
Mai mult, o caracteristicd interesantdeste Fig. 6.2. Dispozitivelefnscriitoarecu gurub( sus) gl
dati de posibilitateade a examinaa patra cu arc (jos) . Plasareaacestorelementela nivelul
dimensiunea migcdriiprin citireacurbelor pldciimaxilare.

90
 ELECTROMIOGRAFIA
De la introducereaei in cercetarea
stomatologicide cetre MoyersTn 1948,
examinareaelectromiograficd a captat tot
mai multinteresulspecialigtilor, mai intAia
ortodontigtilor(Sacco gi colab., 1962;
Ahlgren,1969;Lagetgi Raimbault, 1969;
Mofiier, 1977; Melsem gi Athanasiou,
1990),iar in ultimeledeceniigi a prote-
ticienilor,
odatdcu dezvoltarea impetuoasd
a gnatoproteticii(Costaet al., '1965,Ene
si Bodnar,1978,Burlui,1979,Bratuet al.,
1e97).
intr-o lucraregtiin[ificdde referinld,
Mohlgi Orbach(1992), fdcAndo sintezda
problemelorde diagnosticAi tratamental
disfunctieicraniomandibulare prin prisma
Fig. 6.3. Plasareadispozitivuluide inregistrare dovezilorgtiintifice,
remarcaufaptulci utili-
grafid tn cavitateaaraldgi aspectulinregistrdriipe zareamajoritdtiidispozitivelor electronice,
pldcula mandibulardinnegritdcu negrude fum. inclusiva electromiografului, in stabilirea
diagnosticului variatelorentitdlidisfunctio-
RC nale craniomandibulare este indoielnici,
folosireainstrumentarului electronicmdrind
numdruldiagnosticelor fals pozitivecare
conducdeseorila tratamente inutilegi ade-
sea cu consecintenedorite,ireversibile.
Electromiografia constituietotugio modali-
tate,poatesingura,de obiectivizare a acti-
Fig. 6.4. A - Reprezentareaghidaiuluicandilian; vitdlii neuromusculare masticatoriicare,
B - Reprezentareaghidaiuluidentar.Se obserud
chiardacd nu prezintdsigurantS diagnosti-
deviereaspre stengaa mandibuleiin migcareade
propulsieca urmarea interferenlelorlucrdtoare(la c5, ofer5informatii utileprivindfenomenele
nivelulincisivilor). implicate in functionalitateagi disfunctiona-
litatea sistemuluineuromuscularamintit.
Particularitatea acesteimetodede ?n- Reticentaunor autorifafd de examinarea
registrareconstein faptulcd utilizeazddo- electromiografici se explici prinrezultatele
ue dispozitiveTnscriitoare de constructie contradictoriiprivindparametrii de sensibili-
apartepentrufiecaredin scopurilepentru tate gi specificitateai acesteia.in altd or-
carese utilizeazS. dinede idei,aparaturanecesardnu estela

91
indemAnaoricdruiserviciu,iar examinarea
in sine ridicdproblemelegatepe de o parte
de condifiileanatomo-fiziologice specifice
musculaturii de la nivelulextremitdfiicefali-
ce, iar pe de alti parteproblemetehnice,
cum ar fi tipul electrozilor gi plasarealor,
variatii?nnivelulforteiocluzalede referinfi
in contractiileizometrice, etc. (Dahlstromet
al., 1989)Acestelimiteimpuseexamindrii
electromiografice pot fi depdgite printr-o
standardizare cAt mai riguroasda metodo-
logieide examinare(Turker,1988;Glaros
gi cola.,1989;Dahlstrom gi colab.,1989;
Ferrariogi colab., 1991; Popgor,1997;
RodriguesPedroniet al., 2AA4),utilizarea
unuinumdrde subiectisuficientde marein
studiileelectromiografice pe diverseloturi,
folosireamartorilor,recurgereala analize
statisticeadecvate(Seligmangi Pullinger,
1991).Degi idealddin punct de vedere
tehnic,electromiografia elementard se pre-
teazd mai putin investigdriimusculaturii
masticatorii,folosindu-sedoar in cazul
mugchilorsitualiprofund.Musculatura su-
perficiald,?nspecialmaseterii, se abordea-
zd de obiceiprinintermediul de
electrozilor
suprafati. Electromiograma astfelobtinutd
poatefi interpretatdla ora actuali cu des-
tulS acuratetedatoritdimportanleipe care
a cipdtat-o in acest domeniutehnologia
electronicigi informatica(Popgorgi colab,
2000) . Relevanfaei din punct de vedere
diagnostic,indeosebia electromiografieide
suprafafd,rdmAneinsd multcontroversatd
(Klassergi Okeson,2006)Odatdcu recu-
noagterearolului factorilorpsihologiciin
debutulgi evolufiasindromului disfunctional
craniomandibular, biofeedbackulelectro-
miografics-a impusinsd ca o metoddcon-
servativdde tratamental acestor entiteti
clinice,de certd valoareverificatdpractic(
vezi terapiacomportamentald a disfunctiei
craniomandibulare).
Fiq.6.5. Electromiografiaglobalda mugchilormase-
teri. Poziliapacientuluigiplasareaelectrozilorde
suprafald(S.Popgor,1997)

CANAL1 (maseterdrept) CANAL2 (maseterstAng)

tt

lqF
m

Fig.6.6. inregistrareEMGbrutd, culeasdpe cele doud canalein antraclie izometrid suslinutd

( S..Popgor,1997)

92
 0,2secdeinregistrare
desfigurate

an$gwp

stimul1 1,3sec

0,2secde inregistrare
desfSgurate

1,3sec

0,2secde inregistrare
desfdgurate

stimul1 1,3sec

0,2 sec de inregistraredesfigurate

Fig. 6.7. lnrdgistrareapertoadeidE linigteelectramiografice( PLEMG)la nivelulmugchilormaseterigi a fas-

cicoletoranteioare ale temporalilor,prin stimularemeeanicd-percutareamentonuluicu ciocanulde reflexe
mat<imd.( S. Popgor,1997)
fn poziliade intercuspidare
 TRATAMENTUL SINDROMULUI
DTSFUNCTIONAL CRANTOMANDT-
BULAR
Tratamentulcomplex al disfuncliei
craniomandibulare trebuiein generalsd se
bazeze pe aceleagiprincipiimedicalegi
chirurgicale utilizateTn terapiaaltorarticu-
latii ale organismului.Aceastd abordare
pretindeun diagnosticefectuatcu o acura-
tete cAt mai mare in fiecarecaz clinic,la
care se adaugdo Tntelegere corespunzd-
toare a factoriloretiologicispecificigi ne-
specificice au determinatinstalareastdrii
disfuncfionale.
O principalSsursd de confuziecare
afecteazi tratamentulpacien[ilorcu dis-
functie craniomandibulard miogend este
reprezentatdde interpretareavariatd a
etiologieiacesteientiti[i clinice.in rAndul
medicilorstomatologi, conceptele predomi-
nanteprivindetiologiasindromului disfunc-
tional(dureros) miofascials-ar puteade-
scrie ca fiind teorii morfologice;acestea
presupuno bazdmorfologicd pentruconsti-
tuireauneidisfuncliimandibulare. Existdo
mullimede versiuniale acestoraga-numite
"malrelatii"craniomandibulare, mergdndde
la dizarmoniile ocluzalela problemelegate
de dimensiunea verticalSde ocluziegi pA-
nd la dizarmoniile
craniomandibulare sau
afecliunilescheletale.
intrucAtatAtstandardelede examina-
re a pacienfilor aplicatein mod curent,cAt
gi clasificarearelafiilormorfologice dentare
gi scheletice sunt rigidegi arbitrare,nu
rareorila examinarea clinicdse constatdcd
ceva" nu estein reguld".
Av6ndin vederecele de mai sus, ac-
centuimnecesitatea intelegeriisindromului
94
disfunctionalcraniomandibular ca o entitate
clinicdal cdreitratamentnecesitdcolabora-
re multidisciplinardgi o abordarelogicd gi
bazatdpe dovezigtiintificea conduiteite-
rapeutice (Laskinet al.,2006).
Ca reguldgenerald,se va evitaini[ie-
rea tratamentului prin interventiiinvazivegi
cu caracterireversibil. Succesiunea logicd
a planuluide tratamentar trebuisd urme'
ze pagiiprezentaliTnschifade mai jos. in
cadrul acestuiarsenalterapeutic,terapia
ocluzaldare rolulei important, dar nu este
caracteristicdetapeiinitialede tratament.
Principiilegeneraleale terapieineu-
romusculare cuprindcinciaspectefiziologi-
ce principale, indiferent de sistemul
musculoscheletal la care se aplicd:reechi-
librareaposturald, corectarea disfuncliedin
punct de vederei biomecanic,atitudinea
fafd de puncteletrigger,atitudineafa[d de
compresianervoasdgi combatereaische-
miei (Porter,2000).
Pe baza acestorprincipii,terapiade
reabilitareneuromuscularipretinde par-
curgereaurmdtoarelor etape,care trebuie
aplicate in mod individualgi Tn cazul
disfuncliilor
craniomandibulare miogene:
a) eliminareahipercontracliei 9i a du-
reriimusculare;
b) corectareaproblemelorstructurale
9i restaurareabiomecanicii corespunzdtoa-
re;
c) restaurarea flexibilitalii
9i reeduca-
reaciilor neurologice;
d) restabilireaforlei musculareprin
exerci!iispecifice;
e) imbundtSlirea performanfelor mus-
culareprinexerciliide condilionare.
 COMPORTAMENTATA
EDUCATTA
TERAPIA
MEDICAMENTOASA
FIZIOTERAPIA
Fig. 6.8. Algoritmulterapeutical disfunQieiuaniomandibulare
1. TERAPIAEDUCATIONALA
Terapia educationaldgi comporta-
mentalAeste esenfialdindeosebiTn dis-
funcfiilemiogene,avdndca obiective:
- relaxareasistemuluimasticatorprin
limitarea voluntaria migcdrilor mandibulei:
/ evitareamasticatiei dificile;
,/ evitareautilizdriigumeide mes-
tecat;
/ evitareadeschiderii largia gurii;
- eongtientizarea obiceiurilorvicioase:
{ str6ngereagi scrAgnirea din[ilor
(bruxism);
r' posturivicioasein timpulsom-
nului;
'/ mugcarea unorobiecte;
/ cAntatulla uneleinstrumente
- monitorizarea:
/ r6memorarevizual5adaptatdla
zilniceale pacientului,
activitdtile
ca o form6simpli de feed-back
95
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
TERAPIA
ORTODONTICA
$roRToPEDlCA
(de exemplumici afige, plasate
strategicla domiciliu,in auto-
mobil,sau la locul de muncd,
care sd atragdatenfiasubiectu-
vicioase).
lui asupraobiceiurilor
- programfizioterapeutic
la domiciliu:
{ cdlduraumedd
r' gheafd
'/ masajulgrupelormusculare
AplicareacSlduriiumedelocaleprin
compresefierbinlieste utild doar pentru
ameliorareamanifestdrilor muscularesu-
perficiale.Cdldura,prin vasodilata[iapro-
dusd, asiguri imbundtdlirea circulafieilo-
cale, relaxareamusculari gi are efect
analgezic.
Ghetrfa,deplasatdtimp de cdtevami-
nute de-a lungulfibrelormuscularesau a
ariilorafectateare efectanalgezicAi antiin-
flamatorasupratesutuluimuscular.Alter-
narearece-caldestefoarteeficientdTntra-
tamentuldurerilormusculare.
 2. TERAPIACOMPORTAMENTAI-A sindromului disfunctional craniomandibular
Yizeazd schimbarea obiceiurilor prinac[iuneasupra:
maladaptative gi a stiluluide viatd, prin - inflamatiei;
procedee specifice psihoterapiei.Unele - hiperactiviti[ii
musculare;
obiceiurivor dispirea prin simplaatentio- - anxietdtii;
narea pacientului de existenfalor, schim- - depresiei.
barea altora poate insd pretindeun pro-
gram structurat,elaboratde un specialist Antiinflamatorii nesteroidice
in terapiacomportamentali (Rugh,1987). Medicafiaantiinflamatorie nesteroidi-
Strategiaterapeuticd trebuiesd includdun cd esteeficientd?nstdriinflamatorii ugoare,
program de modificare a obiceiurilor sau moderate.
maladaptative, sfaturipentrustilulde viatd - derivatiiaciduluipropionic(ibuprofen);
gi o seriede procedeespecifice ca: - derivalide pirazoloni(fenilbutazona)
- relaxarea musculard progresivi
Analgezice
- hipnoza
- terapiepaleativdpentrurestabilirea
- biofeedbacke.m.g. (monitorizarea
confortului psihic
electromiograficd diurndgi nocturnda acti-
vitSliimusculaturii masticatorii)
Corticosteroizii
La ora actualdeste unanimacceptat - nu se prescriuin mod obignuitpen-
faptul ca factorii psihologicijoacd un rol
tru tratareainflamafieiasociatedisfunctiei
primordial in debutulgi evolufiasindromului
craniomandibulare
disfuncfional craniomandibular, alituri de
alterdriletisulare9i factoriipredispozanfi.ln Miorelaxante
aceastd perspectivd, Tntratamentul pacien- - clorzoxazona ( mydocalm)
filor suferindde sindroamedisfunclionale
s-auutilizatcAtevametode Anxiolitice( Benzodiazepine)
AvAndin vedereprogresele realizateTn Diazepamul cu efectanxiolitic,dar gi
cunoagtereanaturiigi a mijloacelor de tra- miorelaxant, anticonvulsivant,sedato-
tamentale sindromului disfunctionalcranio- hipnoticestefrecventutilizatin tazaini[iald
mandibular, este evidentcd biofeedback-ul de tratamental sindromuluidisfuncfional
gi alte formede terapiepsihofiziologicd vor craniomandibular, ?ncepAnd cu studiilelui
juca un rol importantin cadrulacestuiarse- J.Chaco(1973),careau ardtatcd adminis-
nal terapeuticcomplex,psihoterapiafiind trareadiazepamului a condusla revenirea
esentialdin evaluareainifialda pacientului la normala parametrilor electromiografici gi
(Jedelgi Carlsson,2003;Crideret al.,2005; la remitereasimptomatologiei dureroase.
Melicottgi Harris,2006). Dupd Catapanoet al (1998),benzodia-
zepineleau eficientdmai alesTndezechili-
3, TERAPIAMEDICAMENTOASA breleinternearticulare gi in cazurileclinice
Urmdregteameliorareasimptomelor de disfunc[ii dureroase miofaciale .

96
 Antideprimante,mai alescele tertia- dinechipamultidisciplinar5 ce se ocupdcu
care au gi propri- tratamentul
re triciclice(amitriptilina), acestorafec[iuni.
et5[ianalgezice. PallaS (2003)subliniazd
eficienfaantideprimantelor triciclice?naso- Antrenamentele posturale
ciere cu tehnicile comportamentalegi Reeducareapozitieicapului,a gAtu-
practicilede relaxaremusculard. lui,a umerilora mandibulei gi a limbiisunt
Se indicdin cefalee,mialgii,dureri esentialein terapiasindromului disfuncfio-
musculo-scheletice,bruxism noc- nal craniomandibular,dar evaluarea
turn,glosodi nie,arsuraoraldidiopaticd posturalda pacientuluieste deosebitde
O serie de cercetdri,printrecare gi importantdgi ca etapd preproteticiin re-
cele ale lui Freundgi Scwartz pA02) au abilitareaoralScomplexd( Visscheret al.,
ardtat posibilitateautilizdriiterapeuticea 2000; Nicolakiset al., 2000; Nicolakiset
unuia dintre cele opt subtipuride toxine af., 2001Bevilaqua-Grosso et al., 2002;
produsede Clostridium botulinum,BTX-A, Bevilaqua-Grossogi ChavesThaisCristi-
in tratamentuldisfuncfieicraniomandibu- na,20A4;McNeelyet al.,2006).
lare caracterizatede prezentacefaleeide intre ocluziegi posturacapuluigi a
tensiuneprin contractiemuscular5.Injec- corpuluiTngeneral,existdo interdependen-
tatd in masa muscularS,aceastd toxini td certd morfofunctionald gi fiziopatologic,
produce diminuareatonusului muscular subliniatdla CongresulInternationalcu
prinfaptulcd inhibi neurogenic inflamatia. tema" Postura,occlusione e saluti"( Mila-
Autoriimenfionaliconsideri cd indeosebi no,1997).
spasmulmuqchilortemporalieste implicat
in patogeniacefaleeicroniceprin contrac- OCLUZIE
tie musculardasociatddisfuncfieicranio- .r'\
./\
mandibulare. ,/\
A.T.M € POSTURA
4.TERAPIA FIZICA CRANIO-CERVICALA
Este consideratdesen[ialdin trata-
mentuldisfunctieicraniomandibulare, incd Cu toateci existi 9i cercetdricare nu
prindefinitiaacesteientitSfimorbide. susfin nici o asociereintre disfunctiile
Realizeaz6: posturalegi disfunctiacraniomandibulard
- reducerea transmisieisenzoriale (Visscheret al., 2002), existd o serie de
- reducerea inflamatiei date care confirmdrela[iastrdnsdintre di-
- diminuarea, coordonarea gi susfine- feriteleanomaliiposturaleqi simptomatolo-
reaactivit5liimusculare gia disfunclionald craniomandibular6. Mai
- reparatiigi regenerdritisulare mult, Cercetdrileefectuatecu ani Tn urmd
Terapiafizicd este recomandabil sd la Universitateadin Marylandde cdtre
se efectuezein cooperarecu specialigtii in Hack, Koritzer gi Robinson (citati de
fizioterapie, care nu trebuiesd lipseascd Popgorgi Coman., 2006) au ardiat cd

97
spasmuf muscularal mugchiuluirectus
capitis post. minor, datorat anomalieide
posturda capului)este responsabil pentru
maimultdeTO/"dincazurile de cefalee.
Este importantdla transferulin arti-
culatoral modelelorluareain consideratie
a evaluirii generaleortostaticea planului
craniofacialorizontalde referinle(de obicei
Planu'lde la Frankfurt).Apreciereaa ceea
ce se numegte"NaturalHeadPosition"es-
te necesaripentrua evidenliao eventuald
anomalieposturalSa coloaneicervicalea
pacientului.Dacd nu se tine seama de
acesteconsiderente, de multeori la lucra-
rea proteticdefectuatdse obtinein articula-
tor o situaliegnatologicdcorectdgeome-
tric, dar nu neapdratconformdcontextului
posturalcranio-cervicalal pacientului.
Fig. 6.9. Planulde ocluzie esteinclinat fal6 de linia
bipupilardcu 5 e
AtuncicAndla examinarea clinicdse
constatdo lipsd de paralelisma liniei
bipupilarecu cea a planuluide ocluziedin
regiuneafrontalS,devinenecesarun tra-
tamentpreproteticfizioterapeutic
de reedu-
careposturald,premergdtor reabilitdrii
ora-
le propriu-zise.
Aceastdreeducaretrebuiesd vizeze
aliniereacorectda corpului,conformliniei
Barre,observAndu-se in principalpozitio-
98
nareacapului, a coloaneigi a bazinului.
Cu ajutorul platfarmei electronice
computerizate posturometrice/stabilometri-
ce existdposibilitateaevaluiriicu precizie
a fo(elordistribuite
la nivelulsoluluica ur-
mare a atitudiniiposturalegi a corect6rii
prin "feed-back"vizuala eventualelor devi-
a[ii de la normal (SilvestriniBiavati gi
Guida,2002).
Fi7.6.10.Evaluareaposturald. Examinarealiniei
Barre (firul cu bila de plumbplasatpentru controlul
posturiiin plan frontalgi sagital;Posturometria)
Fig.6.11. Vizualizareape monitorulplatformei
computerizatestabilometriee/posturometricea a
for[elorposturale(dupdE.Lazzari,citat de
R.Ciancaglini,1999)
Este deci evidentdnecesitateacoo-
perdriipluridisciplinare
Tnreabilitareapaci-
entilorsuferindde disfunctiecraniomandi-
bular5,dar gi in cadrul reabilitdriiorale
complexein general,aportulfizioterapeutu-
gi al oftalmologului
lui,al neurologului fiind
indispensabil.
 Exercitiileterapeutice
ACTIVE
- de coordonarea migcdrilormandi-
bulei;
- izotonicede diversificarea migcdri-
lor;
- izometricepentrutonifieremusculard.
PASIVE
-'mobilizareaarticulari.efectuatdde
cdtreoperator.
Tehnicilede mobilizare articulard
sunt
indicateatuncicAnd mobilitateaarticulard
este diminuatd9i existd dureri datorate
contracturiimusculare,dislocdrilormenis-
cale ireductibilegi ?n situa{iaprezenlei
adeziunilor fibroasearticulare.Mobilizdrile
repetateefectuatede cdtre terapeut pot
determinao alungirefiziologicda fibrelor
musculare in repausgi potimbundtdtifunc-
fionalitatea permifAnd
articularS, o mai ma-
re varietatea migcdrilornormale.
Agentiifizici
Electroterapia {intitaproducemodifi-
cdri termice,histochimice gi fiziologicela
nivelulmusculaturii gi a articulafiilor.
Stimulareaelectrogalvanicd folosegte
un curentmonofazic de marevoltaj,ampe-
raj scdzutgi frecventevariate.Diminueazd
durerea gi activitateamusculard,accele-
rAndprocesulde vindecare.
TENS(Transcutaneous nerve
electrical
stimulation)
Stimulareaelectricdnervoasdtrans-
cutanatdeste utilizatdpe scari largdpen-
tru tratamentuldurerii,inclusiva aceleiadin
cadrul sindromuluidisfunctionaldureros
craniomandibular miofascial. in conformita-
99
te cu teoriagate-control asupraperceperii
senzatieidureroase,care a avut o foarte
mare influenfdasupra conceptua]izdrii gi
tratamentului durerii,TENS se presupune
cd blocheazS,sau atenueazSsenzatiile
dureroase prinstimulareperifericd.
Ultrasunetelegi iontoforeza
suntdoud
modalitdtiterapeuticefrecvent folosite Tn
f izioterapiaafecliunilormusculaturii
schele-
tice. Ultrasunetele, convertitein cdldurd
locali realizeazdo Tncdlzirea tesuturilor
pAndla o adAncime de 5 cm gi o reducere
a perioadeide vindecarearticulard.Prin
iontoforezdagenlii medicamentogi antiin-
flamatorigi analgezicisunt dirijaliprin te-
gumentspre aria afectati musculardsau
articulard subiacentS.
Infiltratiianesteziceintramusculare
Ocupdun loc aparteintre modalitdfile
de tratamentconservativale disfunctiilor
craniomandibulare de etiologiemiogend.
Lidocaina(xilina)este cunoscutdpentru
acfiuneaei directdasupramembranei celu-
lare excitabile, diminu6ndpermeabilitatea
acesteiala sodiu gi astfel excitabilitatea
membranei. Diminuarea, sau absentadu-
reriidupdinfiltrafiianestezice localeare loc
Tnminute,ore, zile,sau sdptdmAni, actiu-
nea farmacologicd fiindtranzitorie(Bonica,
1984).Alte modalitafide actiunepot fi tri-
butareefecteloraculuide injectiegi cantitd-
tii de anestezicinjectatd.Dupi Catarina
Hagbergh(1988),cea mai recomandatd
substanfdpentruinjectareapunctelortrig-
ger musculareeste procaina1-2o/oldrd
adrenalind, diluatdla 0,5/" cu ser fiziologic
steril,avAndin vederecd acest anestezic
estecel mai putinmiotoxic.
 Acupunctura indispensabile tratamentului variatelorfor-
in tratamenlulstdrilor disfuncfionale me de disfunc[ii craniomandibulare
dureroasecraniomandibulare, acupunctura (Konstantinovic AiLazic,2006)
probabilcd actioneazdsimilarca in alte SCOP:
afectiunidureroasepersistente: - modificarearapoartelorocluzale gi
- diminudtensiunea musculardmasti- redistribuireafo(elor;
catorieprin inhibifiesegmentald(Catarina - prevenireaabraziuniidentarepato-
Hagberg,1988); logicegi a mobilitdtii
dentare;
. stimuleazd sistemele endogene - reducereabruxismului gi a altorma-
opioide; nifestdriparafunctionale;
- induce miorelaxarea(Wiederstrom, - diminuarea durerii;
1ee2). - modificarea relatiilorstructuralegi a
este potentatprin
Efectulacupuncturii forfelorla nivelulATM.
asociereaterapieiocluzaleprin gutierede
miorelaxare. O DE MIORELAXARE (FLOS = flat
occlusalsplint)TIP MICHIGAN

I DE STABILIZARE(STAS) - sea-
mdndcu precedenta(dar prezintdindenta-
tii ocluzale) care, stabilizeazdrelalia
ocluzalddeterminat6.
Terapiainterceptivd prin gutierea fost

.$ introdusd Tntratamentul bruxismului ?ncddin

1901de citre Karoly,citatde L.Dahlstrom
(1984).Diferiteledispozitiveinterceptoare

$-
Fig. 6.12. Punctelede acupuncturdutilizatein tra-
tamentulsindroamelordisfunclionaledureroase
ocluzales-auutilizatca mijlocde ameliorare
a simptomatologiei, sau au fost priviteca
instrumentdiagnosticpremergdtor
tamente(Greene,1982).
altortra-

craniamandibulare Dintremultipleleconfiguratii de apara-

te interceptoare, unelecu o seriede obiecti-
in moduzualse recomandd cel putin ve bine precizate,cele mai folositesunt
gasegedintede acupuncturi, unape sip- gutierele totale(maxilare,sau mandibulare),
timAn5,fiecaredintreacesteadurAnd30 precumgi placaHawleycu platouanterior.
de minute. Eficacitatea clinicda gutierelorTndisfunctia
craniomandibulard se manifestdin special
5. TERAPIAORTOPEDICA asuprasimptomatologiei ugoare,sau mode-
Dispozitive interocluzale (gutieregi rategiTndeosebi asupradurerii,prin:
pldci).Suntconsiderate elemente absolute - eliminarea interferenlelorocluzale

100
 - modificarearelatiilorcondil-cavitate
glenoidd
- alungireafibrelormusculareridicd-
toareale mandibulei
- stabilizareaarticulard
- protecfiadintilor
- redistribuireafortelorocluzale
- relaxarea musculard
- reducerea bruxismului
- interferd"cerculvicios format"
Gutierade miorelaxare trebuiesd ai-
bd suprafalaocluzaldpland,pe suprafa{a
ei sd se inregistrezecAtmai multecontacte
cu antagonigtii, iar la nivelulcaninilor(in
cazulghidajuluicanin)sd prezinterampe
care sd asiguredezangrenarea dinlilorla-
teraliin migcdrileantero-laterale cu contac-
tare dento-dentard.
Fig. 6.13.Gutieratip FLOSgi gutieratip STAS
Se confectioneazd de preferintd prin pu[inde un an.
metodacombindrii termoformdrii cu aplica-
rea acrilatuluiautopolimerizabil transpa- tiv, pacientultrebuiese cunoascdfaptulcd
rent,in cabinet, darpe scardlargdse folo- existdposibileconsecintenegativeale aces-
segtegi metoda indirectd.
101
Eficacitatea tranzitorie,
de scurtddu-
ratda gutierelor,le recomandica mijloace
diagnostice gi procedeede relaxareTnain-
tea altortratamente.
Fig. 6.14. lnterceptorocluzalde miarelaxare(placa
Hawleycu platou incizal)(dupdDahlstrom,1984)
0 DE REPOZTTTONARE ( MARES=
mandibular repositioningsplint)
- diminuddurereaarticulard
- reducerezgomotele articulare
-amelioreazdsimptomatologia mus-
culardasociatddislocdrilor menisco-condi-
lieneireductibile
Se adreseazddoarcazurilorbine se-
lec[ionate, dupdurmdtoarele criterii(Lundh
gi Westesson, 1989):
- repozi[ionareaanterioarda mandi-
bulei pentrudiminuarea gnatosoniilor tre-
buiesd fie minimd(2 mm);
- gnatosoniaeliminatdla plasarea
mandibulei Tnpozitiade posturA;
- cracmentla inceputuldeschiderii gi
sfArgitul gurii( reciproc);
Tnchiderii
- zgomotearticulareprezentede mai
inaintede a alegeacesttip de dispozi-
prinalterdriireversibile
tei terapiimanifestate
ale ocluziei(de exempluinocluzieposterioa- lui. Ea poatefi utilizatdpentrua imbundtdfi
re) Dispozitivelede stabilizaremenlionate functionalitatea sistemuluimasticatorprin
anteriorpot realizamultedin obiectiveleur- doudmodalitdti: terapieocluzaldreversibild
mdritepringutierede repozifionaregi aceas- gi ireversibild.
unuiriscmaimic.
ta Tnconditiile Terapiareversibild modificdtemporar
parametriiocluzalisau pozitiacondililorTn
temporomandibulare,
articulatiile dar dupd
indepdrtarese revine la starea ocluzald
inifiald (de exemplu in cazul aplicdrii
interceptoarelor ocluzale).
Terapiaireversibil5allereazdperma-
nent stareaocluzaldastfelTncAtrevenirea
la conditiainitialSnu esteugoarS,sau este
ftn-- L frto=- q imposibilS(de exempluin cazul ajustdrii
\@\,@ ocluzaleprin glefuireselectivS,a aplicirii
variatelorprotezefixe sau terapiaortodon-
=/
tica).
"/ - r r 1
N TerapiaocluzalSincludeurmdtoarele
ffilt metodede tratament:

'ffis - ajustarea ocluzaldpringlefuireselectivd;

- terapiarestaurativd;
( -t*X ,) {') - terapiaortodonticS;
Fig. 6.15.Gutieraocluzaldde repozi(ionare - terapiaortognatd.
mandibulard
Dispozitivul de repozitionare este Aj ustareaocluzali terapeuticd
confecfionatpe arcadadentard,acoperind Va fi luatdin considerarein urmdtoa-
suprafataocluzalda tuturordintilor,cu in- relecircumstante:
dentatii,saurampede ghidarece pot pro- - dacd dupd terapiaortopedicdoclu-
duce avansulmandibulei intr-o rela[ieme- zia rdmdneinstabile gi neconfortabilS;
nisc-condil gi
mai pufindureroasd terapeu- - ?n asocierecu repozifionareaman-
ticd,pozifielocalizatichiar?naintea produ- dibulei,sau cu tratamentul ortodonticpen-
ceriicracmentului,in arculde inchidereal tru stabilizarea ocluzieipostortodontice;
mandibulei.Dispozitivulde repozifionare, - pentru ameliorareastabilitdliioclu-
fatd de gutierelede relaxare,este mai efi- zale gi distribuireafiziologicda sarcinilor
cientdaci se poartdpermanent. ocluzale;
- nu se aplici niciodatdprofilactic.
6. TERAPIAOCLUZALA Alegereatipuluide terapieocluzald
Este reprezentatdde orice tratament estefoarteimportantdgi nu de putineori o
condiliaocluzalSa pacientu- sarcinddificili cu care se confruntipracti-
carealtereazd

102
cianul.In mareamajoritate a cazurilor,ale-
gereatrebuieficutd intre glefuireaselecti-
vd, utilizareaprotezelor
fixe unidentare sau
plurale gi terapia ortodonticd.Adeseori,
factorulcritic care determindmodalitatea
corespunzdtoare de tratamenteste discre-
pan[a interarcadicdin sens vestibulo-oral
evaluatdintre dintii posteriorimaxilarigi
mandibulari.Relatiaaceastatrebuieexa-
minatddupd plasareacondililormandibu-
lariin pozifiamusculo-scheletaldstabilddin
punct de vedere ortopedic(relatiacen-
tricd).in aceasti pozifie,se conduceugor
mandibulain intercuspidare prin rotatiiin
axa balamaterminald,urmdrindmomentul
Tncareapareprimulcontactdento-dentar.
inaintede a alegeconduitaterapeuti-
cd ocluzaldireversibili,este neapdratne-
cesard montareamodelelorde studiu gi
diagnosticintr-un simulatoral cinematicii
mandibulare, pe bazaTnregistrdrii cu arcul
facial.Nu trebuieuitatfaptulcd la ora actu-
ali nu existdnici o dovaddfundamentatd
gtiinlificconformcireia glefuireaselectivd
preventivisau terapeuticdar aveaeficien-
103
!5 in acestdomeniu,astfelincAtse consi-
derd cd ajustareaocluzalSnu poatefi re-
comandatdpentruprevenireasau tratarea
disfuncliei craniomandibulare(Koh 9i
Robinson,2003)
7. TERAPIARESTAURATIVA
Se abordeazd, numai dupri analiza
gi modelareadiag-
modelelorin articulator
nosticd?nceard;
8. TERAPIAORTODONTICA
Este de eleclie pentru malocluziile
complexe;
9. CHIRURGIA ORTOGNATICA
Este rareori indicati in tratamentul
simptomatologieidisfunctionalecranio-
mandibulare.
1O.TERAPIACHIRURGICALA
Se va recurgela terapiachirurgical5
prin artroscopiegi artrotomienumaiTnca-
zurilebine selectategi ca ultimdalternativd
terapeuticd.
 CAPITOLULT

BRUTI$tIIUl
DEFTNTTTE. PREVALENTA. cei maimulfiautori[13,14,15,16] raporteazd
CLASIFICARE un procentintre 6% gi 20/" din adulli la
Definitiabruxismului care au existat cAteva episoade de
Bruxismuleste considerat, la ora ac- bruxism.Redinggi colab.[17], Lavignegi
tuald,cea mai gravdformi de parafuncfie colab.[18].precizeazd cd procentulde 6/"
a aparatuluidento-maxilar, care constdin se referi la pacientiicu activitatetonicda
hiperactivitateamugchilormasticatori,cu mugchilormasticatori, iar 2Ah se referdla
efecteasupramorfologieiarcadelordenta- pacien[iicu episoadede frecarea din[ilor.
ro, parodontiuluimarginal gi articulatiei Procentajulinregistratla copii este, de
temporo-mandibulare. asemenea,ridicat.O parte din anchetele
AcademiaAmericanide DurereOro- epidemiologice au observato tendinti de
faciald[9] mentioneazdcd bruxismulface diminuare a frecventeiepisoadelorde
partedin disfunctiatemporo-mandibulard. bruxismodatdcu inaintarea in vArstS.[7]
in anul 1990,ThorpyM.J.[11], preci- Tot Redinggi colab.[17]dau o frec-
zeazdci bruxismulnocturnesteo tulburare venldde 15,1%la pacienliicu vArstaintre
a migcdrilorstereotipicecaracterizatdprin 13 gi 17 ani.
scrAgnitulsau inclegtareadinfilorin timpul OlteanD. gi colab.[1g]precizeazdcd
somnului9i realizeaziimpreundcu Ameri- bruxismuleste prezentatAt la adulticAt gi
can Sleep DisordersAssociation(ASDA) la copii,dar incidenfamaximdestein inter-
primaedifiea,,lnternational of
Classification valul de vdrstd24-25de ani gi cd majorita-
SleepDisorders: Dignostic and codingma- tea bruxomanilor (80%)nu sunt congtienli
nual",Rochester, MN:ASDA. cd prezintdaceasti afectiune.
Kato[10]a propusTnanul2003urmd-
toarea definiliea bruxismului:,,bruxismul Clasificareabruxismului
nocturneste o parasomniegi o activitate Existdmai multecriteriide clasificare
oralSparafunctionald caracterizatd pe de o
a bruxismului.
parte de incordareamaxilarelor(activitate in funcfiede perioadacAndse mani-
tonicd)gi/saude o activitatefazicda mug- festd episodulde bruxism,existddoud ti-
chilormasticatori,repetitivd, puride bruxism:
care se tradu-
ce prinscrAgnituldin!ilor". - bruxismnocturn
- bruxismdiurn
Prevalentabruxismului Bruxismulnocturnse manifestdprin
in planulprevalen[eiepidemiologice, strAngereagi/sau frecarea involuntari a

1M
dintilorcelordoudarcadein timpulsomnu-
lui. Bruxismulnocturnse lntAlnegte atAtla
copiiicu denti{iedecidualdsau mixtdcAtgi
la adulfi.La copiiestemaifrecventpAndla
vArstade 12 ani gi nu esteinsotitde modi-
ficdripatologice la nivelulaparatuluidento-
maxilar,fiind considerato cale de func-
lionalizarea ocluzieidentare.in cazul in
care'bruxismulla copii capitd forme dis-
func[ionale,cu tendintade stabilizarea
unor relalii intermaxilare patologice,este
necesari interven[iapentruTnl5turarea sau
ameliorareabruxismului.Acest lucru se
realizeazdin practici prin glefuiriselective
sau prinaplicareaunoraparateortopedice.
Bruxismuldiurn prezintdmanifestiri
cliniceasemdnitoarebruxismuluinocturn,
dar mialgiileau o intensitate
ascendente pe
parcursulzilei gi caractersurd,constrictiv.
Mialgiilesuntexacerbate de frig gi pot dura
maimultezile.
in funcliede poziliamandibuleifafd
de maxilarin timpuldesfdgurdrii episodului
de bruxism,existddoudtipuride bruxism:
- bruxismcentricintAlnitatuncicAnd
frecareadinfilorcelordoud arcadese pro-
duceintr-o pozitiecentricS;
- bruxism excentric intAlnit atunci
cAndfrecareadintilorcelordoud arcadese
produceintr-o alti pozitieexcentricd.
Existdautoricare susfinci bruxismul
centric ai excentricsunt manifestdriale
bruxismului nocturngi diurn [21], iar alti
autori asociazd bruxismul diurn cu
bruxismulcentricAi bruxismulnocturncu
bruxismulexcentric[19]. Kato[10]clasifica
bruxismul in doui forme:
- bruxismprimaridiopatic;
- bruxismsecundarde origineiatro-
105
gen5.
MANIFESTAH CLINICEiN BRUXISM
Bruxismuleste considerato afectiune
cu manifestdripolimorfepentrucare medi-
cul dentisteste primulsolicitat,acest lucru
datorAndu-se modific6rilor produse de
bruxismla nivelulcavititii orale. Cavitatea
orald indeplinegte pe lAngd functiile
masticatorie,foneticdgi fizionomicdgi pe
cea expresiv-emofionali. PopaS.[1]consi-
derd c5, in cazul pacienfilorcu bruxism,
cavitateaoral6esteutilizatdprintr-oactivita-
te ocluzaldparafunctionald ca mijlocde eli-
berarea stdrilorpsihicetensionalesau stre-
sante din cadrul manifestiriloremotionale
de originepsihicdsaufizicd.
individuale
Scrdgnituldintilor
Zgomotulcaracteristicde scrAgnital
dintilorreprezintdprimulsemnde bruxism
care poatealertapacientulsau pe apropia-
lii acestuia.in literaturade specialitatese
vorbegtedesprescrAqnitul dintilorca fiind
primulsemn al bruxismului, dar nu se fac
preciziri referitoarela felul ?n care acest
semnse produce.DeocamdatS, nu se fac
corelatiiintre gradul de uzurd dentardgi
amplitudinea zgomotului. Se considerdcd
amplitudinea zgomotelordin scrAgniteste
direct proporfionaldcu forta de contractie
musculard gi cu numdrulperechilor de dinfi
carerealizeazdrapoartede ocluzie.
Modificiri dentare
Conform AcademieiAmericanede
Somn,afectareadentari cu uzurdestecel
maifrecventsemnal bruxismului.
Uzuradentari reprezintdsemnulma-
jor al bruxismului. BrocardD.[3] sublinia
faptul cd fatetelede uzurd din bruxism,
sunt prezentepe to{i dintii,mai mult sau
mai putinevidente,in lipsabruxismului ele
fiind situatela nivelulincisiv-canin gi pre-
molar-molar, strictpe versanliifuncfionali.
WodaA.[4] subliniazdfaptulcd uzura
dentardpoatefi gi un fenomenfiziologic,
iar prezentafatetelorde abraziunenu se
asociazdobligatoriu cu bruxism.
Din punctde vedereclinic,semnele
uzuriidentareincipientenu atrag atenfia.
Se remarcdtotugi o cregterea translu-
centei suprafefelorsmaltului,urmati mai
tArziude modificareaculoriidintilorspre
dentinei.in acest
galbendatoritdvizibilitS[ii
stadiu,lipsatesuturilordure,degi nu este
sesizatdde cdtrepacient,poatefi depistatd
de medicin cadrulunuiexamenclinicde
rutini. Hipersensibilitatea gi hiperestezia
dentinardapardupdce pierdereade tesu-
turidentarea ajunsin dentinS, in modspe-
cial,TnzonacervicalS.
La modulgeneral,uzuradentardpoa-
te Tmbrdca diverseformein functiede etio-
logia specificd.BrocardD.[3] diferenliazd
uzura dentard in abraziune,eroziune,
abfractiegi atritie.
- Abraziuneadentardsau abrazia re-
prezintdu^ra legatdde funcliilefiziologice
gi in mod special de masticatie.Este o
consecin[5a evolulieistatusuluidentarin
cadrulproceselorfunctionalefiziologicegi
a celorde ghidajdentardin timpulmigciri-
lor mandibulare. Se poateremarcaTntimp
apari[ia fatetelor de uzurd pe suprafata
ocfuzalda dintilor,in mod particularpe zo-
nele ce participi la ghidareamigcdrilor
mandibulare.Acest lucru poate duce la
106
modificarea cinematicii mandibulare,
trecAndu-se astfelde la ghidajulcanin la
ghidajulde grup,fdrd perturbarea funcliei
ocluzalesau a aparatului dento-maxilar. in
acelagimod sunt eliminatecontactelepre-
maturegi interferentele ocluzale.
AbraziadentarS,care evolueazdin
raportcu vArsta,esteconsideratd fiziologi-
c5, avdndgi un caracteradaptativ.
- Eroziuneadentard are la origine o
agresiunede naturdchimicd,realizatdprin
contactul alimenteloracide cu suprafa[a
smaltului.Dietelealimentare cu un pH acid
iniliazdgi intretinaceastdformdde uzurd
dentard.Mai pot contribuila producerea
eroziunilordentare regurgitatiilegastro-
esofagiene gi uneleanomaliide compozitie
ale salivei.Eroziunile de originechimicd
ale dinfilorsunt concave,cu suprafetene-
tede,nu se intAlnesc fatetede uzurdfatdin
fat5,obturatiile coronaregi restaurdrilepro-
teticesunt indemne,iar progresiapierderii
de tesuturidentareesterapidS.
- Abfraclia dentard se prezintd ca o
pierderede tesuturidentarein zonacervi-
cald vestibulardsub formdde leziunecu-
neiformd,fdrd dentini ramolitd,cu margini
bine exprimate.Abfrac[ianu poatefi asoci-
atd cu factoriabrazivisau erozivi,dar este
asociatdcu trauma ocluzalSprodusdde
interferenteocluzalegi de bruxismgi cu
presiunileexercitate asupra dintilor in
macroglosie gi parapraxii
ale limbii.
- Atrilia dentardeste termenulutilizat
pentruuzurade origineparafuncfionali pe
care o intdlnimTnbruxism.Atrifiaaparepe
suprafelele ocluzalesau pe cele proximale
la nivelulpunctelorde contactgi esterefle-
xia suprasarcinilor apdrutein timpul unor
migcdrirepetitivesau Tn timpulfunctiilor.
Uzuradin atrifiese prezintdsub formdde
suprafe[eocluzaleplanesau sub formdde
creste palatinalela dintii frontalimaxilari,
provocatede impactulcu dintiimandibulari
antagonigti. Pierdereade fesuturidentare
se producein oglindd,obtura[iile coronare
gi restaurdrileproteticesunt abrazatesau
fracturate,iar fetele vestibularesunt mai
mult sau mai putin indemne.Progresia
atrilieidentareestefoartelentd.
Oltean D.[5] utilizeazdTn principiu
aceiagitermenipentruuzuradentard,dar
cu micideosebiri. Astfel:
- Abraziuneadentardeste o pierdere
de substantddentardprintr-unprocesme-
canic care implicdacliunearepetatdasu-
pra dinlilora unui corp strein.Estevorba
de uzuraprodusdprin periajdentargi prin
interpunerea ?ntrearcadea unor obiecte:
creion,pipd,etc.
- Abfraclia dentard pe care o denu-
megte gi miblizd gi eroziuneadentard au
aceeagisemnificatieca 9i la Brocardin
schimb, atrilia dentardeste definitdca o
pierderede tesuturidentaresau de materi-
al restaurativcauzati de contactedento-
dentare funcfionalesau parafunctionale.
Poate apare pe suprafeleleocluzalesau
feleleproximale la nivelulpunctelor
de con-
tact.
Acelagiautor [5] citeazdclasificarea
atritieidupdPindborg[6]:
- Atritia fiziologicdce se prezintdca o
pierderede tesuturidure,gradual6,redusS,
ca rezultatal masticalieinaturale.intr-un
an, datoritdcontactelor dentaredin timpul
mastica[iei, deglutitiei (uzu-
gi demasticafiei
ra datoratd alimentelor),se pierd circa
107
0,03mmdingrosimea smalfului.
- Atritia excesivd,care se prezintdca
o pierderede substantd durdmai profundd,
este rezultatulmasticatieinaturalela care
se adaugdrezistenfascdzutda smaltului
dentar sau prezentaeroziunilordatorate
consumului exageratde alimentesau biu-
turiacide.
- Atri[iapatologicdeste o pierderede
substantddurd profunddde la nivelulunui
dinte,a unuigrupde dintisau a tuturordin-
tilor, datorati contactelor dento-dentare
traumatizante intinsesaudin
din edentatiile
migcdrileparafunctionale denumitegeneric
bruxism.Pindborgconsiderdcd termenul
bruxismestederivatde la cuvAntulgrecesc
,,brychein", care inseamnda scrAgnidin
dinti.
lonitd S.[7] denumegtepierdereade
[esuturidentaredin bruxismabraziunepa-
tologicd.
Pentru a evita confuziile,noi, vom
denumipierdereade tesuturidentaredin
bruxismcu termenulde uzurddentard.
Cu toate ci uzuradentari reprezintd
cel mai importantsemnal bruxismului, pre-
zentaei este insuficientd pentrustabilirea
diagnosticului de bruxism.
Asupra uzurii dentare de-a lungul
timpuluiau fost ficute diverseobservatii in
literaturade specialitate. Astfel,loniteS.[7]
afirmi ci uzura dentarddin bruxismse
poate prezentasub urmitoareleforme:
- Uzurd dentari generalizatdcare duce
la gtergerea ocluzal,la reduce-
reliefului
rea indltimiicoronare,la mdrireagi ldr-
girea suprafelelorocluzaleale dinfilor
laterali,atuncicAnd uzura a ajuns la
ecuatoruldinteluigi la inversarea curbei
 de ocluzie(figura7.1).
transversale relatiecentricd,ci numaiin pozitiileexcen-
triceale mandibulei cu contactinterdentar,
cum at fi migcareade protruziegi de
laterotruzie. AtuncicAndmandibulaocupd
o pozitiein care faletelese suprapun,pot
apdreadureriin mugchiimasticatori sau in
articulaliatemporo-mandibulard tipicepen-
tru bruxism.Uzuraexcentricipoateavea
aspectele:uzura ,,ad palatum",uzura ,,in
cupd"gi uzurapolimorfS.
Fig. 7.1.Uzurt generalizatd Uzura,,adpalatum",de forfecare,de-
Dimensiunea verticaldde ocluziede scrisd de Parma, intereseazd fa[a
obiceinu este modificatddatoritdprocesu- palatinalda din[ilor frontali superioricu
lui de erupliecontinud(tigura7.2). gtergereareliefului acesteifete gi sublierea
vestibulo-orald a acestordinfi.intr-oprimd
fazd,lungimeadin{ilornu esteafectatd,se
vededoaro ugoardtransparentd a margini-
lor incizale,dar intr-ofazdmai avansatdse
producereducereaindl{imiicoronare(fig.
7.4,7.5,7.6,7.7).
Fig. 7.2. Uzurdgeneralizatdcu pdstrareadimensiu-
nii verticalede ocluzie.

in unele cazuri uzwa dentardpoate

distrugeintreagacoroanea dinteluigi se
poate asociacu boselareaproceseloral-
veolare(figura7.3).

Fig. 7.4.Uzurd"adpalatum".

Fi7.7.3. Uzurdavansatda arcadeimandibulare

- Uzurdexcentrice:reprezintdo formd
particularS de uzurdlocalizatd,faletelede
uzurdinteresAnd 2-3 perechide dinli anta-
gonigti.Acestefa{etede uzurdale dinlilor
antagonigti nu se potrivescTntreele in po- Fig.7.5. Modificdriale mortobgieicoronarea
dinlilar lateralila un pacientcu uzurd "adpalatum".
zitiile de intercuspidaremaximd sau de

108
 Indiferentde modulin care este de-
numitd, uzura dentari prezintdaspecte
diferiteTnfunctiede volum,stadiulde uzu-
rd gi de localizare.Dupd Barandoun, citat
de PopaS., uzuracoroanelordentareare
cincigrade:
Gradull, uzuraintereseazdstratulde
smalt(figura7.10).
Fiq.7.6.Uzurd"adpalatum".

Fig.7.7.Uzurt "adpalatum". Fig Uzurdpolimortd

Uzura,,incupd"este o formdparticu-
lari de uzureexcentricd. Marginileincizale
ale dintilorfrontalisuperiorisunt indemne,
rezultAndun aspectcaracteristic excavatal
felelorpalatinale (figura7.8).
Uzurapolimorfdreprezintdo formdde
uzurdcare remodeleazd suprafalaocluzald
a molarilorin reliefuribizare,concavitdti Fig.7.10.Uzurddentardsuperficialdlocalizatdla
situateadeseaacolo unde anteriorerau nivelullui4l gi 42.

cuspizi.Fataocluzalda dintilorantagonigti
prezintdadeseaun reliefasemdndtor,
in oglindd(figura7.9).
Fi7.7.8.Uzurd"incupd".
Gradul ll, uzuta intereseazdstratul
dar
de smalt cu aparitiainsulelorde dentind
izolate;
Gradul lll, uzuraproduceexpunerea
insulelorde dentindcareconflueazd;
Gradul lV, uzura progreseazdspre
margineagingivali,cu expunereauneisu-
prafelecompactede dentind,circumscrisd
de un stratde smal[la periferie;
Gradul V, uzuraafecteazdin totalita-
te coroanadintelui,fiind asociatdcu des-
chidereacamereipulpare(fig.7.12,7.13,
7.14).

109

Fig.7.11.Uzurddentardavansatdcu expunerea
dentinei(62).
Fig. 7.12.Uzurddentardavansatdce progreseazd
spremargineagingivald(62).
Fig. 7.13.Uzurddentardcu distrugereacoroanelor
clinice(62).
Fiq.7.14.Uzurddentardavansata(62).
Clasificarealui Rozencweig[8] este
110
interesantd 9i este orientativd pentrudiag-
nosticAitratament. Cuprinde:
- Stadiull, in care uzuraeste limitatd
la smaltgi cuprindemai putinde 3 perechi
de din[i;
- Stadiulll,uzuraintereseazd smal[ul,
cu aparitiainsulelor de dentind,la maiputin
de 6 perechide dintiantagonigti;
- Stadiullll, uzuraintereseazd smallul
gi dentinacu confluareainsulelor,la peste
6 perechide din{iantagonigti;
- StadiullV, uzuradepdgqgte mijlocul
coroanei.
El propunetermenulde" brychose"
pentrustadiile3 gi 4 gi considerdcd evolu-
fia de la stadiile1 gi 2 la stadiile3 gi 4 im-
plicdo componentd psihologicd.
Totugicei mai mulliautorinu conside-
rd cd uzuradintiloresteun indiciude bazl
pentrubruxism[15].in plus,evaluarea din-
filor cu uzurdnu poateoferi informatiide-
spre diferiteleforme de bruxism(bruxism
diurn,bruxismnocturn), bruxismrecentsau
bruxism vechi[16].
Maimultestudiiau indicatdiferiteme-
todede evaluare a bruxismuluiprinurmdri-
rea uzurii dentare.Acest lucru se poate
realizadirect prin examinareaintraorald,
folosindo scardordinaldde apreciere[17],
examinarea modelului de studiu,monitori-
zarea fatetelorde abraziunepe gutiere
ocluzale sauprinanalizaimaginii digitale.
Din cele prezentaterezultdconcluzia
cd deocamdatd, este dificilde apreciatla
un pacientdacduzuradentardesteconse-
cinla unui obicei parafunc[ional sau este
fiziologicS.
Ommerborn M.A.[18]prezintiin 2007
un studiu referitorla prezenfaleziunilor
cervicale noncarioase la pacientii cu
bruxism.Rezultatele studiuluiconfirmdfap-
tul cd pacientiicu bruxismprezintdmai
multeleziunicervicalenoncarioase compa-
rativcu subiectiisdndtogi.Primiipremolari
superioriau fost cei mai afectatidinti, ur-
mafide primiimolarisuperiorigi premolarii
doi. Leziunilecervicaleau fost asociatecu
hipersensibilitate dentinard.Acelagistudiu
aratdcd schemaocluzaldnu are legdturd
cu prezenfaleziunilorcuneiforme, dar pa-
cientiicu bruxismau prezentatmaifrecvent
,,longin centric".
Tot la niveluldintilorpot aparefisuri
gi fracturi dentarefara leg6turdcu vreun
traumatism in antecedente. Liniade fractu-
rd urmdregtede obiceiun traseuvertical,
dar se observdgi fracturiale unghiurilor
incizaleTn uzura ,,adpalatum".Fracturile
dentareaparde reguldla dinliidevitali,dar
pot apdreagi la dintiivitali,Tnmod special
la premolarii superiorigi in aceasti situatie
se asociaz5cu dureri foarte puternice.
Fracturile dinlilordevitalidin zona laterald,
pdstrezdfragmentulcoronarfracturatmo-
bil, atagatla parodonliumarginal.in unele
situaliipot apare fracturicare intereseazd
zone redusede smal!,ce pot mergepdnd
la un aspectde decorticarea coroaneiden-
tare.
Pulpita 9i ulterior necroza pulpard
pot apare prindeschiderea camereipulpa-
re sau prin comprimarea vaselorde sAnge
periapicalecu modificareaconditiilorde
nutritieale pulpeidentare.
Sensibilitateadentari aparedatoritd
uzuriidentarecare realizeaziin acest fel
punereaTncontactdirecta fibrelornervoa-
111
se din canaliculele dentinarecu mediuloral
gi datoritdretractieigingivale.Sensibilitatea
aparela stimulitermicirece-cald, la stimuli
chimicidulce-acru gi chiarla atingereadin-
teluiin zonarespedive.
Modificiri parodontale
Modificdrilepatologicede la nivelul
parodonfiului marginalse observddestul
de frecventla pacientiicu bruxism,fiind
corelate cu capacitateade rezistentda
acestortesuturi.Tabloul leziunilorde la
nivelulparodonfiului din bruxismse asea-
mind cu cel din ocluziatraumaticd. Atunci
cAnd parodonliuleste rezistent,la nivelul
dintilorse observdo uzurd generalizatd
progresivS.
Evolutiagi gravitatealeziunilorparo-
dontaledin bruxismesteinfluentatd de mai
multifactori:mdrimeafortelorocluzale,di-
rectiaacestora,duratagi frecventalor,indl-
fimea cuspizilor9i gradul de supraaco-
perirefrontald,numdrulde dinficare reali-
zeazd rapoartede ocluzie,existentaunei
stdripatologicea parodon[iului anteriorde
debutul bruxismului,raportulcoroand
riddcindal dintilorde pe arcade.La tineri,
grafiecapacititiloradaptative,modificdrile
parodontalesunt mai pufin evidente.
Bruxismulpoatefi interpretat la copiica o
formdde reactieautoprotectivd fatd de in-
terferenteleocluzalepe careincearcdsd le
elimine printr-unproces de autoglefuire
sefectivdtdrd prezenlaleziunilorparodon-
tale.
La adultiforfeleocluzaleexcesivede-
termindleziuniparodontale specificetrau-
meiocluzale [1].
Din punct de vedere morfologicgi
functional, dinfiitolereazdcel mai binefor-
teleocluzaletransmise in direcliaaxuluilor
longitudinal. in timpulmasticalieidinlii vin
Tn contact pentru o perioadd scurtd de
timp,astfelci forfeleocluzalenu creeazd
condi[ii traumatogene.Trauma ocluzald
apare Tn conditiicare diferd de cele ale
procesuluimasticatorfiziologic.Trauma
ocluzaldse instaleazdinurmaactiuniiunei
forfe de solicitarea dinlilorcare produce
leziunipatologice dento-parodontale prima-
re sau secundare. TraumaocluzalSprima-
rd este produsdde o fo(5 excesivdcare
aclioneazd asupraunuidintecu parodontiu
sdnitos. Traumaocluzaldsecundardeste
produsdde o forfd ocluzaldnormalSsau
excesivi care ac[ioneazdasupraunuidinte
cu parodonfiumarginalafectatde o boal6
parodontalS. Leziuneadeterminatd de tra-
uma ocluzalSnu este de tip inflamator, ci
de naturdbiomecanicd compresivd asupra
lesuturilorgi vaselorsanguine.in condilii
de solicitareocluzaldexcesivdasupraunui
parodontiusdndtos,parodontiul dinfilorse
adaptezdpentrua neutralizaefectulacestor
forfe. CAnd valoareaacestorforte cregte,
ligamenteleparodontalese ingroagd,se
inmultesc,iar osul alveolardevine mai
dens. Forlele ocluzale orienteazdfibrele
ligamentelor parodontale in direcliaactiunii
lor. Forfelece aclionezdorizontalsau oblic
fatade axullungal dintilorau un potenlial
traumaticmult mai mare.Acestefo(e pro-
duc resorbtiiale osuluialveolarin zona de
compresiune dintredintegi procesulalveo-
lar.
Modificdriledin parodontiuls6ndtos
consecutive traumeiocluzalese producin
treietape[19]:
- in primaetapdfo(ele ocluzaleex-
'112
cesive produc reactiiadaptativela nivelul
parodonfiuluimarginalgi profundcare vor
stimulaadaptareafesuturilor fald de actiu-
nea forfelorocluzaleexcesive.Se produc
fenomenecongestive carepot fi reversibile
dacdfortaocluzalSincetezd.
- in a doua etapd,dacd forleleoclu-
zale rdmAnla aceeagiintensitate, se pro-
duce un procesde remodelaretisulardla
nivelulparodontiului in vedereaamortizdrii
acestorforfe. Procesulde remodelarese
manifestdclinicprin ldrgireaspatiuluiparo-
dontalpe seamaosuluialveolar,prin atro-
fia septuriloralveolarefdrd formareade
pungigi prin mobilitatea patologicda dinti-
lor.
- in etapaa treia modificdriledin pa-
rodonliusunt ireversibile.Jesuturileparo-
dontalegi osulalveolarse atrofiazS, putAnd
sd apardnecrozaacestortesuturiasociatd
cu secretiepurulentdgi mobilitate patologi-
cd irevesibila
a dintilor.
Clinic modificdrileparodontaledin
bruxismse prezintisub formdde retrac[ie
gingivaldasociatdcu atrofiealveolardgi
mobilitatedentard(figura7.15).
Fig. 7.15.Betracliegingivaldla un pacientcu
bruxism
Bruxismulnu determindaparitiapun-
gilor gingivale,dar poate agravao paro-
dontitecronici marginaldpreexistentd.
 Mobilitateadentari si printr-o zond de hipertransparenli
Schluger precizeazdcE existd4 gra- periapicalS, de aspectrotunjit,binecircum-
de {e mobilitate dentard(3 gradede mobi- scris.in bruxismaceastdrarefaclieosoasd
litatepatologici),avAndgi trepteinterme- se intAlnegte de obiceila dintiivitali.Pentru
diare,marcateprinsemnul,,+": a diferentia aceastd rarefactie osoasd
Gradul 0, mobilitatefiziologicS,mai periapicald de un granulomperiapicaltre-
m i cdd e 1 m m ; buie amintitcd aceastase asociazi cu fa-
Gradul1, mobilitate Tnsensvestibulo- fete de uzurdoc]uzal5gi cu retracliegingi-
oralde circa1mm; vald;
Gradul2, mobilitate in sensvestibulo- - ingrogarealamineidura apare in
oral de circa 2mm, in absentamobilitdtii etapa a doua a bruxismuluigi reprezinti
axiale; rdspunsulfavorabil,adaptativ,al osului
Gradul 3, mobilitatevestibulo-orald alveolarla fo(ele ocluzale;
mai marede 2mm gi evidentagi Tndirecfie - Intreruperea lamineidurapoateapa-
axiald. re in direcliade ac[iunea forfeiocluzale;
Mobilitatea dentarddin bruxismse di- - Ldrgireaspa[iuluiparodontalapare
ferentiazide mobilitatea din parodontopa- in etapa a treia a bruxismuluigi persistd
tii, prin faptulcd este localizatdla grupuri chiar dacd bruxismuleste controlat,se
de 2-3 din[i, la nivelulcdroranu gdsim asociazdcu mobilitatedentard,osteolizigi
pungiparodontale, cel putin?nstadiulini[i- sensibilitatedureroasd ;
al. Mobilitatea dentarddin bruxismpoatefi - Resorbtialimbusuluialveolarapare
tranzitorie,adaptativdsau asociatdcu re- tardiv,dupi ce la leziunileparodontale de-
structurare tisula16. terminatede bruxismse supraadaugiin-
Deschiderea punctelor de contact fectia.Radiologicse evidentiaziresorbtia
interdentare cu aparifiade tremesecunda- osoasi ?n pAlnie.intr-un stadiu avansat
re aparein bruxismdatoritiabraziunii de la resorbtia poate interesa chiar limbusul
nivelulpunctelorde contactinterdentare gi interradicular radicu-
de la nivelulfurca[iilor
este favorizatdde coexistenta atectdrii lare.
parodontale. ApareTnmod deosebitla ni-
velul dinlilordin grupulfrontalsuperiorgi Semnemusculareale bruxismului
inferior. Lavigne[20] spunedesprebruxismul
Radiologic,in bruxism,pot apare o nocturncd reprezintiprobabilo manifesta-
seriede modificdrila nivelulspaliuluipa- re extremda activitS[ii musculaturii masti-
rodontal[7]: catoriice are locTntimpulsomnuluila sub-
- Leziuniperiapicale, uneorichiar la iecli normali,din momentce activitatea
dinti vitali,care nu pot fi puse pe seama ritmicda mugchilormasticatori (RMMA)se
complicatiiloi carieidentaresau a unor ia- observd la 60% din subiec[ii normali,
trogenii; scrAgnituldintilor lipsind. Fiziopatologia
- Rarefactie osoasdperiapicald tradu- bruxismuluinocturnincepesd se clarifice

113
gi au apdruto multimede dovezicaresub-
liniazdneurofiziologia gi neurochimia mig-
cirilor ritmicemandibulare(RJM) in relafie
cu mastica[ia, gi respiratia.
deglutitia Litera-
tura medicaldlegatdde actulsomnuluiofe-
rd dovezice descriumecanismele implica-
te Tn reducereatonusuluimuscularde la
instalareasomnuluigi pAnd la atoniace
caracterizeazd migcdrilerapideale globilor
ocularidin timpulsomnuluiparadoxal.
Bruxismulnocturnse asociazdcu ac-
tivitateamusculaturiimasticatorii, carepoa-
te fi de trei feluri: activitatemusculari
mandibulard ritmic6,denumitdgi fazicdce
reprezintd succesiunea a trei sau mai mul-
te contractiimuscularecu o frecven{5de
1Hz; activitatemusculardsustinutd,denu-
mitdgi tonicS,atuncicAndo contracliedu-
reazdmai multde 2 secunde;sau asocie-
rea celordouStipuri12,211. La mai multde
88% din episoadelede bruxismnocturn
contrac[iilemusculareanalizateprin ?nre-
gistrdrielectromiografice (EMG) sunt de
tipulfazicsau o combinatie intretipulfazic
gi tonic. in bruxismulnocturnactivitatea
musculaturiimandibulareare loc in mod
specialin timpulsomnului(60-80%)la o
frecvenfi medie de 5,4-5,8episoadepe
ora de somn[2,22,29,2a]. in timpulsomnu-
lui, aproape60% din subiectiinormalipre-
zintdactivitatemasticatorie ritmic5(RMMA)
la o frecvenfdde 1,8 episoadepe ora de
somn 122,25,261. Totugi,f recventaactivitSfii
musculare ritmiceestede 3 ori
masticatorii,
mai micd la subiectiinormalidecAtla sub-
iectiicu bruxismnocturn,contractiile mus-
culareau o amplitudine mai micdgi nu s-a
raportatfenomenulde scrdgnirea dintilor
1221.
Este deocamdatiincertde ce activi-
tatea musculardmasticatorieritmicddin
bruxismulnocturn este caracterizatdde
coactivareamugchilorridicdtorigi coborA-
tori ai mandibuleiin loculalternanfei
activi-
t6[ii mugchilorcoborAtoricu cei ridicdtori
cum se intAmpldin masticatie.Majoritatea
episoadelorde bruxismnocturnpar a fi
asociatecu deglutitiadar, nu se gtieincd
dacdunadin functiileactivitdtiimusculaturii
masticatoriiesteaceeade a facilitalubrifie-
rea tractuluidigestiv superiorTn timpul
somnului.
CoactivareamugchilorcoborAtorigi
ridicdtoriai mandibuleinu este specificd
doar bruxismului nocturn.Esteobservati,
de asemenea,in anumitestadiiale durerii
perioadeide apneedin timpul
9i la sfArgitul
somnuluicu reluareaventilalieigi deschi-
dereacdiloraerienesuperioare. Esteinte-
resantde stabilitdacdactivitatea muscula-
turiimasticatorii,
ritmicdcontribuiela modi-
ficareapozilieilimbiigi a mandibuleigi la
deschidereacdilor aerienesuperioarein
timpulsomnului.
Clinic,hiperactivitatea mugchilormastica-
tori se traduceprin hipertrofia
gi hipertonia
mugchilormasticatori, in speciala mugchi-
lor maseteri,fapt ugor de evidentiatprin
inspectiegi palpare(figura7.16).
Fig. 7.16. Hipeftrofiamugchilormasticatorila
un pacientcu bruxism.
 Uneori hipertoniase asociazd cu lipsade corelatiedintreamplitudinea sem-
obosealamugchilor masticatori9i cu durere naluluielectromiografic Ai forla de contrac-
pe care pacienliile percepla treziresau la tie musculard.Polisomnografia estb cea
primele ore ale diminelii.Durereadin mai performantimetoddde inregistrarea
bruxismpoatefi localizatdsau iradiatd. activitdtiimusculare,se poate realizanu-
Durerealocalizati poate fi resimtitd mai in laboratoarespecialegi estede certi-
ca o jend,o tensiune,un disconfort, o obo- tudinepentrudiagnosticul de bruxism,nu-
seald, cel mai frecvent cu localizare mai daci se realizeazdinregistrdriaudio-
maseterind. Se asociazduneori,din cauza videoin paralel.
spasmelormusculare, cu dificult6tila des-
chidereagurii,dar pe parcursulzilei feno- Leziuniale buzelor,obrajilor gi ale
meneledispar. marginilorlateraleale limbii
Durereairadiati se evidenfiazd prin La pacientiicu bruxismse pot produ-
palpareaaltorgrupemuscularedecdtcele ce leziuniale pdrtilormoi prin mugcare,
aflatein suferinfd.Loculde palparecare datoritdmai alesprezenteide muchiiascu-
declangeazd durereala distantise numeg- tite la nivelulmarginilorincizalegi suprafe-
te "zonatrigger". [elor ocluzale.Leziunilese pot produceTn
Durereamusculardeste de intensita- timpulmeselorsau somnului, in timpulepi-
te mai micd la pacientiicu hipertrofie mar- soadelorde bruxism.De obicei,leziunile
cate a musculaturii masticatoriigi, de ase- suntlocalizate pe mucoasajugaldla nivelul
menea, poate fi decalatd de episodul planuluide ocluzie,transformdndu-se cu
bruxogenprin acumulareaprodugilorde timpulintr-uncordonfibros.Existdposibili-
catabolism. tatea malignizdriiacestor leziuni atunci
Eviden[ierea activitdtii excesive a cAndsuntiritateTnmodcronic.
musculaturiimasticatoriiin bruxismse poa-
te realizaprininregistrdrielectromiografice Fracturi gi decimentiri ale restau-
sau prin inregistrdripolisomnografice. in ririlor protetice
prezentexisti electromiografe portabilecu Decimentarearestaurdrilorprotetice
ajutorulcdrorase poateinregistraactivita- fixe constituiecel mai frecvent accident
tea mugchilormasticatori Tntimpulsomnu- care poateaparela pacien[iicu bruxismce
lui in mediulfamilialal pacientului, astfel au beneficiatde tratamentproteticfix (Fi-
TncAtsomnulpacientuluisd nu fie pertur- gura17).De obicei,decimentarea elemen-
bat. Totugi,Tnregistrdrileelectromiografice telor de agregare,la pacien[iicu bruxism
au unelelimite,carefac rezultateleTnregis- apareinifialla o singurdextremitate
a cor-
trdrilor discutabile: de a obtine
dificultatea pului de punte, ulterior puntea se va
inregistrdride la un singurmugchi,depen- decimentacu totul. Acesta este motivul
dentainregistrdrilor con-
de caracteristicile pentrucare la pacientiicu bruxismce au
structivegi de utilizareale electrozilorgi beneficiatde tratamentprotetic fix, este

115
indicatdo gutierdocluzaldce va fi purtatd
pe timpul noptiigi evaluareaperiodicda
evolutieitratamentelor
efectuate.

Fig. 7.20.Fracturascheletuluimetalic

in cazul protezdrilormobilizabilela
pacientiicu bruxismpot survenifracturiale
Fig. 7.17.Puntedecimentatdcu fracturaplacajului
crogetelor dentare,ale conectorilor secun-
fizionamic
gi chiar
dari,ale dinlilorarcadelorartificiale
ale bazelorprotezelor la pacientiicu prote-
zd total6.

Modificdriale oaselormaxilare
La pacientiicu bruxismvechise pro-
duce o remodelare a oaselormaxilareda-
toratd hiperfunctieimugchilormasticatori.
Fig. 7.18. Fisuraplacajuluiceramic. Aceastdremodelareosoasdse manifestd
Alte accidenteale restaurerilor prote- prinprezentade exostozepe versantiives-
tice fixe sunt reprezentate de fracturama- tibulariai proceseloralveolare.Uneorise
terialuluide placarein modspecialceramic poate constataradiologicprezentaunor
(figura7.18),uzuraocluzalda elementelor concavitSfi la nivelululunghiuluimandibu-
de agregare(figura7.19)gi chiarde fractu- far, pe margineabazilard,in loculde inser-
ra scheletului metalical corpurilor de punte tie al mugchilormaseterigi pterigoidieni
(figura7.20). interni(figura7.21,tigura7.22),

Fig. 7.21. Radiografiepanoramied

Fig. 7.19.UzuraocluzalSa elementelorde agregare a unui pacient cu bruxism nocturn.

116
 in practicacurenti se disting doud
categoriide pacienti:
- O categoriede pacienticare prezin-
td simultansemnelegi simptomele disfunc-
fiei temporo-mandibulare gi ale bruxismu-
lui. in acestcaz, este necesarun examen
Fig.7.22.Radiografie panoramicda unuipacientcu completgi profundal pacientului, pentrua
bruxism.Se obserudremodelareamarginiibazilare se pune un diagnosticsigurde disfunctie
la locul de inserlie al mughiului pterigoidianintern. temporo-mandibulard, iar Tncadrulacestei
disfunctii, trebuieapreciattipul de bruxism
DTSFUNCT|A TEMPORO- gi implicatiilelui.
MANDTBULARA gr BRUXTSMUL - O altScategoriede pacienliprezintd
in prezentnu esteclardfncd legdtura doar semnelebruxismului,iar depistarea
dintre bruxism gi disfuncfia temporo- semnelorgi simptomeloreste fdcutd prin
mandibulard. Nu se gtiecu siguranfddacd simplaexaminare a pacientilorgi eviden[ie-
disfunctiatemporo-mandibulari determini rea parafunctiei.
bruxismulsau bruxismulca formd de Acesteobservaliipun problemaunei
parafunctie a aparatuluidento-maxilar de- relatiiintre bruxismgi disfunctiaaparatului
termind disfuncfia temporo-mandibular6. dento-maxilar. Un numdrmarede specia-
Dacd procentajulgeneralal subiecli- ligti au declarat cd, pe lAngi semnele
for cu bruxism,variazdintre 6% gi 20/", bruxismului: uzuradentard,fisurigi lracturi
acestprocentajcregtesemnificativla paci- dentare,fracturiale restauririlorprotetice,
enlii care prezinti semne sau simptome la pacienfiicu disfuncfie temporo-mandibu-
ale disfunclieiaparatuluidento-maxilar. in lari apar gi alte semne cum sunt dureri
ultimavreme,se aproximeazd cd 70/o din articulare, contracturdmusculard, zgomote
populatieprezintdsemnegi simptomeale articulare,remodelare articularigi cefalee
disfunclieitemporo-mandibulare. in acest 1271.
sens devine evidentde ce relatiadintre inclegtarea se presupune
dinlilor, ci
bruxism gi disfunctiaaparatuluidento- produce la nivelul articulatieitemporo-
maxilar este frecvent evocata [27].Totugi mandibulare, diminuarea lubrifieriiintraarti-
asociereaacestoranu este pe deplinin!e- cularegi cregtereacontractiilormusculare
leasd:in timp ce bruxismuleste mai des care poate genera durere, iar scrAgnitul
intAlnitla copii, disfuncliilesunt mai des dintilor care urmeazd dupd Tnclegtare,
intAlnitela adulti,frecventamaximdfiind permiteo mai bund lubrifiereintraarticu-
intre 18 gi 45 de ani.in disfunc[iaaparatu- lar6.
lui dento-maxilar, cei mai mulfipacienlise Chiardaci se spunefrecventcd etio-
plAngde fenomenedureroase, care repre- logiadisfunctieitemporo-mandibulare este
zinti principalulmotival prezentiriilor la acest fapt este intens de-
multifactoriald,
medic[8]. zbdtutgi discutat.

117
 Tais de SouzaBarbosa[8] consider5 [29]. Parafunctia,factorii hormonalisau
cd tulburdrile articulafiei temporo-mandibu- factoriipsihosocialisunt consideratifactori
lare sau disfunctiatemporo-mandibulari perpetuantide vreme ce pot intretinedis-
constituie o entitatecolectivdcarecuprinde functiatemporo-mandibulari gi pot fi aso-
un numdrmare de manifestdri cliniceale ciali cu orice factor predispozantsau
musculaturiimasticatorii,articulatieitem- initiant[29,30].
poro-mandibulare sau ambele[28]. Durerea Laskin[31],Tnteoriasa psihofiziologi-
miofaciald,dislocdrilede menisc,durerea c5, considerdspasmulmuscularca fiind
articulardgi boliledegenerative gi inflama- factor cauzalal disfunc[iilor, iar bruxismul
torii ale articulafieitemporo-mandibulareprovoacdobosealdmusculard,care intreti-
sunt subtipurimajore.Dupi Mc Neill[28] ne spasmelemusculare. Deci,in opinialui,
uniifactorietiologicicareigi aduccontribu- activitatea musculard susfinutddin bruxism
[ia sunt doar factoride risc,altii sunt cau- ?ntrefinedisfunctia temporo-mandibulard
zali in fapt gi altii coincidpur gi simplucu 1311.
afecfiunea. Mainou,cunogtintele in'domeniu au
Dupdacelagiautor,acegtifactorisunt evoluat9i alti cercetdtoriau demonstratcd
clasificaliin predispozanti,initiatorisau durerea,de diverseorigini,devinecauzagi
precipitanti gi perpetuanti, Tnfuncfiede ro- nu consecinfaactivitdtiimusculareI32].
lul lor in progresuldisfunctieitemporo- Cea mai mare parte a pacien[ilorcu
mandibulare. bruxismnocturnnu resimtfaptulcd mugchii
Modificdrile anatomice,metabolicegi lor Tntretino activitateintensd[33]. Dure-
patofogice care afecteazdTn mod ireversibil rea, aga cum a fost ea prezentatd,este
aparatuldento-maxilar,sunt considerate consecinta microtraumatismelor fibrelor
factoripredispozanti de vremece pot creg- muscularedatoratecontractiilor prelungite
te risculde aparitieal disfunc{iei temporo- [3a].Un studiua stabilitrelatiaintre diver-
mandibulare. seletipuride parafunctii gi intensitatea du-
Factoriiinifiatoricare duc la aparilia rerii, la pacienfiice prezentaudisfunctii.
patologieiarticularesunt in primulr6nd le- Acest studiu demonstreazdlipsa relatiei
gati de traumatisme gi suprasolicitarea apa- semnificative intre bruxismgi durerilede la
ratuluidento-maxilar. Astfel traumatismele nivelul aparatuluidento-maxilar.lpoteza
care produclezareacapului,gAtuluisau a avansati este cd activitateamotric5scade
maxilarelor prinimpact,o migcarede flexie- atuncicAndexistddurerepentruprotejarea
extensiea capuluiexageratd,o lezarein aparatului
structurilor dento-maxilar [35].
timpulmasticafiei, cdscatului sau chiardes- Cele mai multestudiipe eventualele
chidereaprelungitda gurii in timpultrata- interrelatii dintrebruxismgi disfunctiile apa-
mentelordentarepot fi factori inifiatoriai ratuluidento-maxilar sunt axate mai mult
disfunctieitemporo-mandibulare. Barbosa pe bruxismul nocturn, caracterizatde
afirmdcd suprasolicitarea aparatului dento- scrAgnirea gi frecareadin[ilor,mai putinpe
maxilarse poate realizagi prin parafunctii bruxismuldiurn,undeactivitatea principald

118
esteincordarea mugchilor masticatori [34]. faptulcd cele mai multesemnegi simpto-
Analizacontactelordento{entare la me la copiii tineri sunt caracterizate ca
pacienfiicu durerifaciale,cu predominantd blAndegi prin urmare,mai greu de detec-
musculare,a eviden[iatpe de o partefrec- tat. Este greu de crezutcd diferentamare
venlade 4 ori mai marea contactelorden- ?n prevalenladisfunctieitemporo-mandi-
tare decAtla pacientiifdri durerifacialegi bulareeste de originerasiald[45].Totugi
pe de altd parte nivelul foarte ridicat al unelestudiisustinaceastdteorie.
stresului. Rolulgenului(masculin sau feminin)
Faptul cd pacientiicu dureri mio- este mult discutatin literaturS.Diferenlain
facialeprezintdcontacteocluzalenefuncti- functiede gen a semnelorgi simptomelor
onalede lungddurati gi intensitate foarte este micdin copilSrie[40],dar spresfArgi-
mare, poate conduce la concluzia cd tul adolescentei, la femeiau fost raportate
scrAgnitul din[ilor,din perioadade trezire, mai multesemnedecAtla bdrbati(preva-
esteun factoretiological algiilororo-faciale lentaa fost de 1,5-2 ori mai marela femei
de originemusculard. decAtla barbati)[46].
Chiardacd rolulbruxismului Tnapari- Tulburdrilemusculare,cd durerea
tia gi ?ntretinereadisfunctieitemporo- mugchiului pterigoidian lateral,au ardtato
mandibulare este discutabil,este cert, cd prevalenldmai mareprintrefemei1471, dar
din punctde vedereclinic,sunt multipaci- acestfapt trebuieinterpretatcu atentieda-
enti care prezintdconcomitentsemnede toriti specificitdfii redusea palpdriimug-
bruxismgi de disfunc[ietemporo-mandi- chiuluiintraoral,de vreme ce disconfortul
bulari [34]. sau durereaobservateca rdspunsla pal-
Principalele studiieviden[iazd o rela- pareazonei pterigoidiene lateralepoatefi
fie de tip cauzd-efectintre bruxism9i dis- cauzatdde altestructurianatomice[48].
functiiletemporo-mandibulare, fiindTntAlni- O explicatiea acesteidiferentear fi
te impreunrila mulfipacienligi trebuiecon- cd femeileau o sensibilitate la dureremai
siderateca atare:doud entitaticoexistente mare decAtbdrbalii.Acest lucrua fost ob-
[36,37,39]. servatin experimenteatAt pe animalecAt
Studii epidemiologice au ardtat cd gi pe oameni[49].
semnelegi simptomele disfunclieitemporo- in prezent,etiologiadisfunclieitem-
mandibulare se pot intAlnila toategrupele poro-mandibulare este consideratdmulti-
de vArstd[39,40,41]. Estedemnde remar- factoriald,de vreme ce existi multi factori
cat cd incidentasemnelorgi simptomelor, implicafi,dar influenfarelativda factorilor
in generalcregteodatdcu vArsta[42].Pre- individuali estecontroversatd incd. Posibilii
valenfadisfunctiei temporo-mandibulare la factori cauzali includ diferiti parametride
copiigi adolescenti variazdin literaturdde structurd,variabilepsiho-sociale, trauma
la 16h la copiicu dentiliaprimardla 90% acuti, boli articularedegenerative,factori
la copiicu dentiliamixtd140,43,447. Preva- imunologi,interferente ocluzale[40] gi di-
lenta diferiti ar putea fi relativ legatd de verse suprasolicitdri ocluzale(obiceiuri

119
parafunctionale, Tnmod specialbruxismul, ce la fenomeneinflamatorii dureroase,tul-
hiperactivitateamasticatorie9i spasmele burdriarticulareca dislocdrilede menisc
musculare)t501. SuntluatiTnconsiderare in nedureroase gi tulburdrimusculare, o mici
etiologiadisfunc[ieitemporo-mandibulare,partedin copii gi adolescentii ce prezintd
urmdtoriifactori:psihologici, comportamen- acestesemnese prezintdla medic.Cinara
tali, somatizareacrescutd,stresul,anxieta- MariaCamparasgi colab.[56]mentioneazd
tea gi depresia128,51,521. intr-unstudiudin 2006,ca simptomele pa-
Existdcontroversein ceea ce priveg- cientilorcu bruxismgi ale celorcu tulburdri
te contributiageneticdla patogeniadis- ale articulaliei temporo-mandibulare nu se
functieitemporo-mandibulare. Mai multe datoreazddoar hiperactivitatii musculaturii
studii evidentiazdprezentasemnelorgi perimandibulare ci gi alteririlorfunctionale
simptomelor la mai mulfimembriai acele- ale sistemuluinervoscentral.Barbosagi
iagi familii.Michalowicz gi colab.[9]sustin colab.[9]publicdin 2008un studiuprinca-
ipotezaci semnelegi simptomele disfunc- re aratd cd la copii gi adolescenti,
fiei temporo-mandibulare, ca gi obiceiurile bruxismular puteafi asociatcu tulburdrile
parafunctionale oralesuntsubstantial mog- musculare, dar au fostgdsitepulinedovezi
tenibile. in sensulasocierii bruxismului cu tulburdri-
Pe de altd parte,factoriide mediuin- le articularenedureroase precumdislocdri-
conjurdtorpot fi mai importanlidecAtfacto- le de meniscarticulargi alte patologiiarti-
rii geneticiin etiologiadisfunctieitemporo- culare.Criteriilede diagnosticatAt pentru
mandibulare, deoareceatitudineafatd de tulburdrile articulafiei temporo-mandibulare
durere gi comportamentul fa[5 de stress cAtgi pentrubruxismau constituit factoride
par a se consolidain anumitefamilii[53]. influenldin realizareacomparafiei rezulta-
Astfel existi o mare tendinfdla copii sd telor.
deprind6comportamentul rudelorreferitor Dinacesteconsiderente, autoriiapre-
la stressgi durere. ciazdci rela{iade cauzalitateintre bruxism
Se considerdcd disfunctiatemporo- gi tulburdrilearticulafieitemporo-mandi-
mandibularila copii are o etiologiemulti- bulareeste dificilde stabilit,controversatd
func{ionali [54]. Disfuncfia temporo- gi oricumneclar6.Existdo seriede simp-
mandibularila copii este definitdpe baza tome comune bruxismuluigi disfuncfiei
urmdtoarelor semnegi simptome: suneteTn temporo-mandibulare.
articulatiatemporo-mandibulari,migcdri
mandibulare dureroase, deschiderea limita- Durereamio-faciali
td a gurii,durerepreauriculard, durerefaci- Cel mai frecventsemn al disfuncfiei
ald, cefalee.Nu esteclar fnc5,dacdaces- temporo-mandibulare estedurerea.Locali-
tea reprezinti variafia normal5,trdsdturi zareadureriieste de obicei preauricular,
preclinicesau manifestdri ale uneistiri de dar poate iradiaspre craniu.Poatefi uni
boals[55]. sau bilaterald in disfunctia temporo-
Chiardacd acestesemnepot condu- mandibulard de originemusculardgi unila-

120
terald in disfuncfiatemporo-mandibulardgineain ratade cregteregi de calcifiere dife-
de originearticulardcu excepliareumatis- rit5. Astfelse poateexplicaprevalentacres-
muluiacut[57].Spredeosebirede bruxism cutda sunetelorarticulare, gisiti in maimul-
undedurereaaparedimineata,in disfunc- te studii[45,58,59,60].
tia temporo-mandibulard durereacregteTn La adulli zgomotelearticularesunt
intensitate pe parcursulzilei,fiind mai pu- asociatede obiceicu durerea.Pocnetulgi
ternicd seara. in disfuncliatemporo durereain deplasirileanterioareale me-
mandibulard de originemuscularS, durerea niscului articularsunt datorate revenirii
poatefi asociatdcu apari[iain antecedente spontanein pozitiefiziologicd a ligamentu-
a bruxismuluimanifestatprin scrAgnirea lui posterior.
dinlilorin condifiide stress gi anxietate. Limitareadeschideriigurii gi apari-
Durereapoatefi multmai puternicdin tim- tia blocajelorarticulare
pul perioadelorde stresscrescut.Evalua- Acesteblocajepot aparein migcarea
rea dureriise bazeazdin principalpe esti- de inchideresau de deschiderea gurii.
mareasubiectivd a examinatorului. Blocajulin pozitiadeschis6a guriireprezin-
td incapacitatea de a inchide gura gi in
Cefaleea acestcaz condilulmandibular dislocatan-
Durerea de cap din disfunc[ia teriorpoatefi observat?nainteaeminen[ei
temporo-mandibulari este diferitafali de articulare.Dacdacestblocajnu este redus
cea din migrend. Disfunctiatemporo- imediatdevinefoartedureros.BlocajulTn
mandibulard poatefi consideratd ca o zond pozitiainchisdreprezintdincapacitatea de
triggerla pacientiipredispugila migrene, a deschideguradatoritddureriigi deplasS-
avdndin aceastdsituafieo intensitatefoar- rii disculuiarticular.
te mare. Examenul pacien[ilorcu disfunclie
temporo-mandibulard, parcurgemai multe
Zgomotele articulare (cracmente, etape.Examenulclinicse axeazdin princi-
pocnituri) pal pe evidentierea semnelorgi simptome-
Prevalentasunetelortemporo-mandi- lor disfunctiei temporo-mandibulare.
bulareparea cregtede la dentitiaprimardla Prin inspecfiese evidentiazdasimetrii
dentitia permanenti. La copii, zgomotele faciale,hipertrofii musculare,malocluzii,uzu-
articularesub formdde pocniturise pot pro- ra dentardgi dintiiabsenti;limitareamigcdri-
duce fdrd dislocareameniscului,datoritd lor de inchideregi de deschiderea gurii
uneicompresiia fluidelorarticulare Tntimpul (normaldeschidereagurii Tn plan vertical
translafieicondilului,care producepresiune mdsuratdintreincisiviestede Scm,protruzia
gi un pocnetsesizabilgiin acelagitimpmodi- gi lateralitatea mandibuleide 1cm).
ficareapozitieimandibulei. Sunetelearticula- Palpareaarticula[ieitemporo-mandi-
fiei temporo-mandibulare la copii,se pot da- bularese poateface sub arcadazigomati-
torade asemenea, incompatibilite[ii tranzitorii cd la 1-2cmanteriorde tragus.Parteapos-
a componentelor articulare,care igi are ori- terioarda articulatiei estepalpatdla nivelul

121
conductului trebu- dentaSchuller?ncare radiografia
auditivextern.Articulalia se efec-
ie palpatdatAt cu gura deschisacdt gi cu tueazdcu guradeschisdgi Tnchisd. Rezul-
gurainchisd. tatelediferdTnfuncliede etilogiadisfuncti-
in timpulpalpdriiexaminatorul poate ei, Tncazulartriteireumatoidepot apirea
depista spasme musculare,sensibilitate eroziuni,osteofitegi alte modificdrila nive-
musculard sau articulardgi zgomotearticu- lul foseiglenoide,
lare. Palpareamugchilorin cadrul unui Examinarea echograficd cu ultasune-
examen complet al articulatieitemporo- te, permitevizualizarea elementelormorfo-
mandibularetrebuie realizatdla nivelul logice gi functionaleale articulatieitem-
mugchilor maseteri,temporali,pterigoidieni poro-mandibulare, discularticular,condilul
lateraligi sternocleidomastoidieni.Tncazuri mandibuleigi mugchiulpterigoidian lateral
izolate,de disfunctietemporo-mandibulardcu celedoudfasciculeale sale.
de originemusculard, sensibilitateaarticu- Tomografiacompulerizatdpoate ex-
gi
latiei zgomotele pot
articulare fi absente. plora
structuraosoasd gi tesuturilemoi,
La majoritatea pacientilor,zgomotele
musculare. Esterelativscumpdgi necesitd
produsein timpulmigcdriimandibulei pot fi
substanfdde contrastce trebuieinstilatd?n
simtiteTntimpulpalpariiarticulatiei,iar une-
cavitateaarticularS.
le pot fi atAtde puterniceincAtpot fi auzite
Rezonantamagneticdnucleardeste
de anturaj.Se poate realizaascultaliacu
de asemeneacostisitoare, dar poatefi utili-
stetoscopul.
zald dacdeste suspectatdo patologiearti-
Exameneleparacliniceale sAngelui
culari sau meniscalS. Rezonanlamagneti-
sunt solicitatedacd afecfiunilesistemice
cd nucleardestecapabildsd identiticeme-
ale pacientuluisunt suspectatea fi cauza
nisculTntoatecazurile,morfologia lui,loca-
disfunclieitemporo-mandi bulare.
lizareagi deplasdrilelui in timpulmigcdrilor
ProteinaC Fleactivdeste determinatd
de inchideregi deschiderea gurii. Rezo-
in cazul suspectdriiunei infectii,factorul
nantamagneticdnucleardpermiteidentifi-
reumatoidesteverificatin cazulsuspectdrii
careacorectda dislocatiilor meniscului, iar
artritelorreumatoide, valoareaaciduluiuric
studiereasimultanda ambelorarticulatii
trebuieverificatdcAndse suspecteazd gu-
permitecompararea articulafiilorgi detecta-
ta; artrocenleza, poatefi solicitatdpentrua
rea asimetriilor.
Specialigtii au constatato
demonstra prezentacristalelorspecifice.
concordanla intre imaginileoferitede rezo-
O marevarietatede studiiimagistice
nanfa magneticdnucleard,artroscopiegi
sunt utilizatepentruevaluareadisfunctiei
constatdriledin timpulintervenliilor chirur-
articulafieitemporo-mandibulre. gicale gi au concluzionatcd rezonanta
Radiografiaeste metoda imagisticd
magneticdnucleari este o metodd de
cel mai des utilizati.EstesimplS,evaluea-
electie?n evaluareadisfuncfieitemporo-
zi structuraosoasdgi in multecazurieste
mandibulare.
suficientS. Cuprindetehnicispecifice, inci- permitecalcululunorin-
Cefalometria

122
dicispecificimorfologiei
cranio-faciale. poro-mandibulare.
Pentruaprecierea graduluide afecta-
re a functiiloraparatuluidento-maxilarin A.1. lndexulocluzal.
disfunctiatemporo-mandibulard, Helkimo Indexulocluzal(Oi) sugereazdgradul
propuneo clasificarerealizatdcu ajutorul de afectarefuncfionalda ocluzieidentare
unor parametrinumericisau indexi,calcu- (disfunctie dupdmaimultecriterii.
ocluzald),
latipe bazaunuipunctaj[61].Suntdescrigi in formapropuside Helkimo,fiecdrui
treiindecgi: parametrui se atribuiaun punctaj,iar valo-
- lndexulocluzalcare sugereazdris- rile mari ale acestuiasugereazdpredispo-
cul de aparitie a disfuncfieitemporo- zilia la aparifia disfuncliei temporo-
mandibulare; mandibulare.Studiilemai recentenu au
- lndexulclinicalgodisfunctional; o corelafieTntrevalori-
reugitsd stabileasc5
- Indexulanamnesticalgodisfunctio- le crescuteale indexuluiocluzalgi aparifia
nal - pentru clasificareadisfunctieitem- disfuncfieitemporo-mandibulare.

moderate:
Interferente
Nu existdinterferenle
contactunilateral
in RC Interferente
severe:
pe traseulRC- lM.
cu alunecareanterioari laterodeviatie
mandi-
Mandibula se depla-
maimici de 2 mma bulardintreRC- lM
lC - lM seazdsimetric,anterior,
Raportul
mandibuleispre lM,sau maimarede 0,5mm
cel mult2 mm,stabilind
mandibula-
laterodeviatie sau longcentricmai
contacteocluzalebila-
ri maimicdde 0.5 mm marede 2 mm.
terale.
din RC?nlM
Existdobstacoleocluzale
Existdobstacole
Examenulmig- moderale: interferente
ocluzalesevere:
cdrilorexcentri- (sauCP)lucrfitoare in
Nu existdobstacole. interferenle
ce ale sau interferen-
lateralitate
nelucritoarein
mandibulei te (sauCP)lucritoarein
lateralitate.
propulsie.

A.2. Indexulctinicalgodisfunclional. tificatcu o scarede 3 valoriposibile0p, 3p

Indexul clinic algodisfunctional (Di) gi 5p) a 5 simptome(parametri):
reprezintd o modalitatede aprecierea gra- - limitareamigcdrilormandibulare;
vitalii unei forme de disfunctietemporo- - modificdri a]earticula-
disfuncfionale
mandibulard, pornindde la nivelul0 (cuan- [ieitemporo-mandibulare ;

123
 - durereprovocatdde migcirileman- chilormobilizatori
ai mandibulei;
dibulei; - durereprovocatd
de palparea
articu-
- durereprovocatdde palpareamug- latieitemporo-mandibulare

Deschidere
Deschiderema-
maximd>39
ximd30 - 39 Deschidere maximd<30mm mm.
Limitarea
migcd- 8ffi,
mm,lateralitate lateralitate
maximd
rilormandibulare lateralitate
maximd4 - 6 <4mm.
maximd>6
mm.
mm.
Zgomotearticu-
Modificiridis- Migcarelin5, lmposibilitatea
realizdrii
uneimig-
laregi/sau
functionaleale fdrd ciri gi/sau
laterodeviatie
ATM laterodeviafii (sub)luxatia.
> 2mm .
Durereprovocatd
de migcirile La minimum2 migcdri.
mandibulare
Durereprovocatd
de palparea la palpare
la Sensibilitatea
Sensibilitatea ?ncel
mugchilor mobili- palpare1 - 3 putin
zatoriai mandi- puncte. 4 puncte,
bulei.
Durereprovocat6
Durerela presi- Durerela presiunea
intrameatalS
de palparea
unealaterali. (Tnmeatulauditivextern).
A.T.M.

Prinacestsistemde cuantificare, fie- mandibulard moderatd

cdruipacienti se calculeaz4prin sumarea - Di-lll disfunctie temporo-
punctajelor "obfinute"pentrufiecaresimp' mandibulard severd
tom, un ,,scorde gravitatea disfunctiei Existi o serie de alte clasificdriale
temporo-mandibulare cuprinsintre 0 gi 25 disfuncfieitemporo-mandibulare care aratd
puncte,cu urmetoarele categoriidiagnosti- gradulde afectareal componentelor sau
ce: funcfiiloraparatuluidento-maxilar.Am pre-
- Di-O- absentasemnelordisfunctio- zentat doar aceastdclasificarepentru cd
nale estecea mai simpldgi am intAlnit-o in mai
- Di-l disfunclie temporo- multestudiiclinicein literaturade speciali-
mandibulard ugoard tate.
- Di-ll disfunc[ie temporo-

124
 MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU - Este permanent,pasagersau oca-
BRUXISM zional?
La ora actualdnu existdo schemdde - Pacientulestecongtient de prezenta
tratamentuniversalvalabilSpentru toate parafuncfiei?
formelede bruxism,caresd permitdrem.e- - Estevorbade scrAgnitul dintilorsau
dierea consecintelor bruximuluila nivelul de contractura mugchilor?
aparatuluidento-maxilar gi si opreascdin Degi in acest moment se vorbegte
acelagitimpevolutiabruxismului. La modul foartemult desprerolul factorilorgenerali
generaltratamentul trebuiesd vizezeredu- in etiologiabruxismului[3], cosiderdmci
cerea hiperactivitdtii mugchilormasticatori ?naintede incepereaoricirui tratamentTn
gi in acelagitimp reparareaconsecinfelor bruxismtrebuieverificaterelatiilede oclu-
bruxismuluila nivelul arcadelordentare. zie, deoarecepracticaa doveditcd acestea
Etiologiaplurifactoriald a bruxismuluiin au un rol foarteimportantin succesulunui
care factorii psiho-sociali gi psiho- tratamentrestaurativgi de asemenease
neurologicisunt privilegia[ine orienteazd gtiecd relatiileocluzaleechilibrate vor ge-
spre un tratamentcauzal care sd vizeze nera mai putinecontractiimuscularela ni-
toli factorii posibil implicatiTn etiologia velulmugchilor masticatori[4].
bruxismului Tnloculunuitratamentsimpto- Cele mai multe migcdrifunctionale
matic. (masticafia)gi parafunclionale (bruxismul)
in prezenttratamentul bruxismului are ale aparatuluidento-maxilar se realizeazd
dreptscopintreruperea mecanismului neu- in jurul pozitieide intercuspidare maximd.
romuscularpatologicautogen (feedback) Aceastaestedefiniteca poziliamandibulei
prin tratamentecombinateocluzalegi de fald de maxilarin care se realizeazdma-
combatere a stresului. ximum de contacte ocluzale. Migcirile
Tratamentul bruxismului estecomplex functionalesunt rezultatulcontactelorde
gi se realizeazdprin: reducereatensiunii scurtdduratEintre dintiicelordoud arcade
psihice,ameliorarea simptomelor gi efecte- spre sfArgitulciclului masticator.Totugi,
lor, inl6turareainterferenfelor ocluzalegi activitSlile parafuncfionaledetermindapari-
intreruperamecanismuluineuromuscular {ia unorfo(e excesiveca duratd,frecventd,
patologicde reactieinversd(feedback). amplitudinegi directiela nivelularcadelor
BrocardD. 9i colab.[2]afirmdcd dupd dentare.
stabilireadiagnosticului de bruxismdentar Un pacient cu activitate
gi ?naintede stabilireaconduiteiterapeuti- parafunctionald ar trebui ca in
ce, trebuiestabilittipulde bruxismpe care intercuspidare maximd sd aibd cAt mai
pacientulTl prezintd.in acest scop reco- multe contactepe dintii posteriori,astfel
manddgisirea rdspunsurilor la urmdtoare- incAtforteleparafunc[ionale sd fie distribui-
le Tntrebdri: te pe un numir cAt mai marede dintigi in
- Bruxismulse manifestein timpulzi- axullungal acestora.
leisauin timpulsomnului? Contactelestabile in intercuspidare

125
 maximeapar pe suprafeteleocluzaleale pozitiade intercuspidare maximi existentd.
dinfilorsau ale restaurdrilor proteticecAnd Restaurdrile proteticevor fi modelateastfel
existdo morfologiea pantelorcuspidiene incAt sd refacSmorfologiaocluzald9i si
adecvatd.Acestecontacteocluzalestabile reproducdin acelagitimp cAt mai corect
vor fi de tip vArfcuspid-fundfosetdsau de contactele ocluzale[5].
tip tripodicpentrua dirijaforteleocluzalein Materialeleutilizatepentrurefacerea
axullungal dintilor. morfologiei ocluzalea dinfilortrebuiesE fie
Transmiterea in ax a fortelorocluzale ugorde manipulat in reproducerea contac-
asociatdcu prezen[acontactelor proximale telorocluzalegi sd aibdo rezistentila uzu-
ale dinfilorvecini,stabilizeazS pozitiafiec5- rd asemdndtoare cu a tesuturilordentare
rui dinte 9i a mandibulei in intercuspidare sau a restaurdrilorde pe din[iiantagonigti.
maximd. Dacd contactele ocluzale Tn Acest lucru va reduce uzura la nivelul
intercuspidare maximdsunt instabilepot acestorrestaurdricu pdstrareaunor con-
aparemigrdriorizontaleale dintilorfavori- tacteocluzalestabilepe o perioaddlungd
zate gi de discontinuitatea arcadeidentare, de timp.AurulplatinatesteTncdaliajulcare
fapt ce va duce mai departela o pierderea indeplinegteaceste criterii, in timp ce
stabilitdtii
contactelor ocluzalein intercuspi- amalgamulrdmAnematerialulde eleclie
dare maximdgi la o cregterea frecven[ei pentrurestaurdrile directeale din[iiposteri-
interferentelor ocluzalece apar la nivelul ori [6]. Utilizareardginilorcompozitepoli-
dintilorcuspidafiin timpul migcdrilorde merizateprin metodadirectdsau indirectd,
protruziegi de laterotruzie. ocluzaledin portelanpe
sau a restaurdrilor
Pentrua reducepotentialulnociv al o suprafatdmai ?ntinsigi un numdr mai
fo(elor orizontalece apar in parafunctiile mare de dinti va fi fdcutd cu precaufiela
aparatuluidento-maxilar gi sunt transmise pacienfiicu bruxism.O duritatecrescutda
prin intermediulinterferentelor ocluzalela acestor materialepoate avea ca rezultat
niveluldintilorposteriori,este de dorit ca cregtereapierderilor de tesuturidentarela
pacientulsd aib6 un ghidajanterioradec- nivelularcadeiantagoniste. Utilizareardgi-
vat.in migcdrile de lateralitateghidajulva fi nilorcompozitegi a porfelanului la nivelul
de tip canin,iar Tn migcareade protruzie suprafetei ocluzaleestemai pufinnocivdla
ghidajulva fi asiguratde incisiviicentralicu pacien[iicare realizeazddezocluziaime-
antagonigti lor gi va scoatedin ocluziedinlii diatd a dintilorposteriorigi nu au para-
posterioripe mdsuri ce mandibulase de- functii.
plaseazddin pozilia de relalie centricd. Pierdereacontactelor ocluzalestabile
Aceasti schemdocluzal5are meritulde a poate survenidatoritduzurii dentarepro-
scddea numdrulde contacteocluzalein dusd de eroziuneaacidd sau de para-
alarapozitieide relatiecentricdgi intercus- funclii,la niveluldin{ilorindemnisau supra-
pidaremaximd. fetelordentarerestaurate. Reducerea Tndl-
Pentrumentinerea echilibrului asociatdcu un ghidajanteri-
ocluzal fimiicuspizilor
toatereabilitdrile oraletrebuiesd respecte or mai lin va cregteganselede apari[iea

't26
interferentelorocluzalein migcirileorizon- cu disfunctietemporo-mandibulard in for-
tale ale mandibulei,cauzAndo distribu[ie md ugoard,GlarosA.G.[7]propuneurmd-
nefavorabilda fortelorocluzalepe dintii toareleobiective:
afectati.Pierdereastabilititiiocluzalepoate - Eliminarea spasmelor musculare;
fi gi rezultatulunor fracturdrirepetateale - Refacerearestaurdrilor coronarein-
restaurdrilor proteticegi ale dintilor,cres- corecte;
cAnd mobilitateagi migrdriledentaremai - Pe termenscurtpot fi folositeantiin-
ales la niveluldin[ilordin grupulfrontalsu- flamatoare nesteroidiene.
perior.Pe termenlung acestdezechilibru Pentruformelecronicede disfunclie
ocluzalpoateavea efectegi asupraarticu- temporo-mandibulard asociatecu bruxism,
lalieitemporo-mandibulare, afectAndstruc- tratamentul estedificilgi poatefi instituitcel
turile acesteiagi functionalitatea. Atunci maibinede o echipdde specialigti alcdtuitd
cAndexistdastfelde semneale unuidez- din mediculde familie,mediculdentist,un
echilibruocluzaleste necesardo echilibra- psihoterapeut, un psiholog,un farmacist9i
re ocluzald. mai rar,estenecesariintervenfia unuichi-
inainte de instituireaunui tratament rurg[8].Metodelede tratamentpot include
caresd modificestatusulodontalal oacien- consilierea pacientului, medicafie9i terapie
tului,esteimportantca acestasd congtien- psihicS,gutieri ocluzald,fizioterapie,teh-
tizeze boala sa. Congtientizarea activitdfii nicide relaxare,biofeedback, hipnoterapie,
parafunctionale este o cerinfdindispensa- acupuncturd gi chiarartrocentezd.
bild la incepereaunuitratamentgi ii influ- Pentruasigurareaunuiprognostic fa-
enteazdmajorprognosticul. vorabilgi pentrua limitaegecurileterapeu-
Pentruaceasta,trebuiesi ajutim pa- tice, BrocardD. recomandi parcurgerea
cientulsd identificece tip de parafunctie urmitoareloretapeterapeutice :
prezintd,la ce momental zileigi cu ce pe- - Etapa comportamentalS ce vizeazd
riodicitatese manifestd.Se vorbegtede- surprinderea aspectelor psiho-sociale;
spre o etapd terapeuticdinifialdmajord - Etapafarmacologicd;
care permiteoferireaprimelorsfaturivi- - Etapa dentard reversibil5 gi
zAndlimitarea Tncordirilor,dacdmanifestd- noninvazivd;
rile au loc ziua. Utilizareacalculatorului, - Etapa dentard ireversibild,c6nd
conducerea maginii,vizionarea unuifilmde existdindica[iipentruo reabilitare orald.
actiune,o activitatefizicdsustinutdsunttot Este foarte importantde relinut cd
atAtea exemple de activit5licotidienein pasulnoninvazivgi ireversibileste privile-
timpulcdrorabruxismulse manifestd,fdrd giat gi trebuiesd preceaddtoate cazurile
ca subiectulsd congtientizeze. Perceperea de interven{ie dentardireversibild, in rarele
comportamentului nu estesuficientd pentru situatiicliniceTncarese indici acestlucru.
a avansaterapeutic.Uneorieste necesari
colaborarea cu altespecialitdli.
Pentruformelede bruxismasociate

't27
 REDUCEREA STRESULUI despredurata,felul 9i cauzelepsihiceale
Controlulstresului bruxismului. Mediculva ascultacu atenfie
cum ar fi stresul dateledespredebutulafectiuniigi evolu[ia
Factoriipsiho-sociali,
| [1,2,3,4,5]au fost situati in etiologia ulterioarda acestuia,fapt ce-l va face Tn-
bruxismului, pe bund dreptate,pe primul crezitor pe pacientgi ii va reduceanxieta-
loc. tea.
Controlulstresuluiincepe din prima Pe parcursulintocmiriianamnezei,
gedinf5de tratamentgi este beneficpentru mediculva face aluziela posibilelecauze
reducereatensiuniipsihicedintremedicai ale bruxismului, ardtAndfaptul cd acesta
pacientin vedereauneibunecolabordri. apare ca o tulburarea aparatuluidento-
Reducereatensiuniipsihiceeste ne- maxilarla un numdrmarede pacienti.Pa-
cesardin mod specialla pacientiiextrem cientultrebuieajutatsd recunoascS factorii
de emotionati:cei ce igi rod unghiile,igi . de stressdin viala gi din activitateasa, fdri
freacdmAinile, Tgimugcdbuzelesau obrajii ca acegtias5-ifie sugeratide medic.Medi-
sau T9ipreseazddintiicu limba.Relaxarea cul trebuiesd conducddiscutiacu tact gi
psihicda pacientului poatefi obtinutdTncd subtilitate. Popa3.[6]recomandd urmitorul
de la inceputprin angajareaunui dialog modelde discutie:,,foartemultipacienliau
bine organizat,obiectiv9i Tncurajator fdrS dificultili asemdndtoare din cauza
reproguri sau glumeinutile.Ambianlacabi- bruxismului, dar ei sunt capabilide cele
iar mai multeori sd le asociezecu stdriemofi-
netuluitrebuiesd fie pldcutd,linigtitoare,
asistentade cabinetsd aibi o atitudine onale mai vechi sau mai recente.Fdrd a
binevoitoare gi incurajatoare. dori sd aflu amdnuntedespreviataperso-
Primeletraze schimbateintre medic nalSsau socialS,cred cd putetisd identifi-
gi pacientpot contribuila instalareaunei cali o stareemo[ionald, in modspecialmai
atmosferede increderein medic sau din dureroasi sau tulburdtoarecare a coincis
contri pot spori tensiuneaemotional5a cu obiceiulde a scrAgnidin dinti".
pacientului.Indiferent de gravitatealeziuni- Dacd pacientulpoate face aceastd
lor produsede bruxism,pacientulnu trebu- conexiuneintre o stareemotionalSpe care
ie descurajat,dar este idealsd i se aducd a trdit-ogi obiceiulde a scrAgnidin dinli
la cunogtinlicaresunturmdrileneinterven- este un lucru Tncurajator pentru pacient,
fiei terapeutice,posibilitSlilede tratament pentru cd congtientizeazd in acelagitimp
care pot fi aplicategi de asemeneapro- afectiunea gi o posibilicauzda ei. O mare
gnosticultratamentului instituit. partedin pacienlinu pot face legituradin-
O atmosferdlinigtitdpermiteobtine- tre triirile emotionalegi scrAgnitul dintilor.
rea unorinformatii corectedespresemnele Acegtias-au adaptat la conditii de viatd
gi simptomele pe carepacientulle prezintS, grele, incdt nu pot identificavreun factor
despreantecedentele personalegenerale, neobignuit cu valoareconflictuald.
oro- dentare,condiliilede via!6gi de mun- Totugidupd o analizdmai profundd,
ce, care permit conturareaunei imagini cei mai multidintrepacientidescoperdin

128
trecutullor o multimede surseposibiledeinclusivtratamentebazatepe biofeedback-
stresscronic. ul electromiografic.
Sunt autori [7] care sustincd stresul AparatulGrindcareconstituieo formd
psihicsporegtetensiuneamugchilormasti- de tratamentpentru cei care suferd de
catorigi odatdcu ea tendintade scrAgnire
bruxism. Pentru tratament, aparatul
a dinlilorpotentati de prezenfainterferen-
Grindcarein momentulcontrac[iei mugchi-
telor ocfuzalecare, chiar neTnsemnate lor masticatori,
fi- emiteun mic impulselectric
ind,au un marepotentialbruxogen. care declangeazifenomenulbiofeedback.
Sfaturileprivind igiena alimentaliei,
Acestimpulsrelaxeazdmugchiimasticatori
precumgi limitareaconsumului anulAndepisodulde bruxism.Pe parcurs,
de excitanfi
(cafea,alcool,tutun),suntbenefice.Inocu-
scoartacerebrali memoreazdacesteacti-
vitdlide relaxareale mugchilor
larea unei atitudiniterapeuticecognitivo- gi va emite
comportamentald, prin tehnicide relaxare
feedback-ul.La inceputul tratamentului,
sunt adeseaeficientegi pot fi propusepa-
aparatultrebuiefolositTn fiecarenoapte.
cientului.Dupd reperareaactivitdtilor, pe
Dimineafase poateverificacAteepisoade
parcursulcdrorapacientulprezintdcontac-de bruxisma prezentatpacientulgi de cAte
te ocluzale,se impuneo schimbare ori aparatula emissemnalepentrudeclan-
a com-
portamentului cotidian,de comunacordcu gareareacfieibiofeedback.
pacientul.Pacientulpoatesd propuni pro- Dupdo perioaddde 4 pAndla 6 sdp-
priilesale solu[iisau sd le discutepe cele
tdmdnide tratamentse va observascide-
propusede cdtre medic. Este necesard rea numdruluide episoadede bruxism.in
acest momentse poate renuntala aparat
pdstrareaacestei atitudinicognitivo-com-
portamentale pentruo sdptdmAnd.
pe tot parcursultratamentu- CAndpacientulsesi-
lui . zeazd o intensificarea episoadelorde
Complementar acestor probleme bruxismva folosidin nouaparatul.
comportamentale, esteindicatsd se orien- Pacientultrebuiesd consultemedicul
ori de cate ori crede cd apar problemein
tezepacienfiicdtreun psiholog.Esteutilde
subliniatfaptulcd mediculdentistintervine
utilizareaaparatului.
in terapiahabituald, dar pacientuleste ac- AparatulGrindcare(figura7.23) are
torul principalin rezolvareaparafuncliilor
urmdtoarele componente :
sale. - Stimulatorul
care reprezintd unitatea
centrald.Stimulatorul
Manifestdrilevechi ale bruxismului inregistreazd episoa-
dele de bruxismgi emite biofeedback-ul.
cer multefortgi timppentrua fi ameliorate.
La ambelecategoriide pacientimedicul Toatedatelelegatede tratamentsunt sto-
trebuiesd aibdo atitudine cate la acestnivel.
incurajatoare.
- Grinddock-ul este utilizatpentrua
Sistemelebiofeedback operacu piesacentraldgi afigeazdrezulta-
Literatura prezintimai teletratamentului.
de specialitate
multemetodede tratamentpentrubruxism, - Electroduleste conectatla stimula-

't29
tor gi este plasat pe mugchiultemporal.
Electrodulmdsoardsemnaleleelectromio-
graficevenitede la mugchiulaflatin activi-
tategi emiteun impulselectricde reducere
Pe electrodse apli-
a activiti{iimugchiului.
cd la inceputun gel pentrua asiguralegd-
turaelectricS.
€'
I
destulde complicatepentrucd utilizeazd
electroziplasa[ila nivelulmugchilormase-
teri care sunt conectatila alarmamontatd
pe noptierapacientului. Din cauzanume-
roaselorfire,migcdrile pacientului
in timpul
somnuluisuntmultrestric[ionate.
FosterP.S.t14lprezintdun studiucli-
nic referitorla utilizareaunui aparatnumit
"Calmset" carefunctioneazd pe acestprin-
cipiu.Rezultatele obfinuteau ardtatc5, in
urma tratamentului, pacientula avut mai

\r pulineepisoadede bruxismgi cd rezultate-

:1
L,l#'r
le au fost mentinutetimp de 6 luni dupd
t' incheierea tratamentului.
&LJ
't
ffiSu-j

rffi TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

w
Fig. 7.23.AparatulGrindcare
in literaturade specialitateeste pre-
zentatun studiureferitorla utilitateaaces-
tui aparat[8]. Studiulsugereazdfaptulcd
biofeedback-ul prin impulsurielectricenu
cauzeazdmari problemede somn gi este
asociatcu o pronuntatd reducerea activitd-
tii electromiografice a mugchiului temporal
in timpulsomnului.
Alte aparateutilizate?n tratamentul
bruxismului, functioneazd pe principiul
de-
clangdriiunei alarme nocturne activate
electromiografic [9,10,11,12,13]. Existi
Tnsdgi inconveniente, carelimiteaziutilita-
tea clinicda acestoraparate.Spre exem-
plu, intensitatea sunetuluialarmeitrebuie
sd fie suficientde marepentrua trezipaci-
entulnoapteadin somn,dar in acelagitimp
poatederanjaoricealti persoandaflatdin
apropiere.
Aparatelecare functioneazdpe acest
principiugi sunt utilizatein cercetare,sunt
in planfarmacologic, se vorbegtede-
spre prescriereaunor medicamente con-
formipotezelor etiologicerecente.
- Antagonigtii
dopamineiau efectulde
a diminuaepisoadele de bruxismdintimpul
somnului.Acest lucru a fost demonstrat
prininregistrdri
polisomnografice efectuate
pe un caz clinic,cdruiai s-au administrat
antagonigtiai dopaminei[1].
- Benzodiazepinele pot fi, de aseme-
nea, prescrisepentruperioadescurte,in
fazele de activaregi acutizareale bruxis-
mului,avAndefectulde ameliorare al som-
nului.
- Antidepresivele au fost testate[2],
prezintdo eficacitatelimitatdgi suntdiscu-
tabiledin punctde vedereal efectelorse-
cundare.
- Toxinabotulinicd esteo neurotoxind
care blocheazdtransmitereanervoasd.
Prin injectareintramusculard ea provoacd
o diminuarea for[eide contractiemuscula-
rd gi limiteazdpropagareaacetilcolinei.

130
Chiardacd,pentruuniiclinicieni, rezultate- reduc bruxismulnocturn.Amitriptilina9i
le sunt incurajatoare, este prea putin de- nortriptilina in dozemici,suntcelemaiutili-
monstratdeficacitateaei pe termen lung zate antidepresive triciclicein tratamentul
[3,4]. afectiunilor
cronice.
Acestemedicamente suntutilepentru Autosugestiasau hipnoza sunt ele-
reducereastdrilorde tensiunenervoasd, menteterapeutice recomandate pentruscur-
dar nu se recomandica substituenti tera- td durati gi fara efectepe termenlung in
peutici.Eletrebuiesd eliminesau sd dimi- terapiabruxismului, ca de altfelgi activitSlile
nuezeelementele stresanteori conflictuale fizicegi mentalediversificate: micilepasiuni
ale pacientilor 9i sd eliminedurerilecauza- afternatecu activitatetizicd programatd,al-
te de spasmelemusculare.Perspectivele ternantaperioadeloractivecu perioadede
prescrieriide medicamente sunt incuraja- repaus,alternantaetapelorde munci susli-
toare,dar trebuietinutcontde efectelese- nutdcu perioadede muncdmaiugoard.
cundareale acestormedicamente. Pentru Stareade plictisealdeste mult mai
apreciereaeficacitdfiilor reale pe termen stresantddecdtmuncaintensS,pldcutdgi
lung,incd este nevoiede multestudii,gi, fdcutddin pasiune.
pentrumoment,nu avemla dispozilie,,me- Somnulodihnitorgi neintrerupteste
dicamentul minune". esen[ialpentrumenlinereauneistdrifunc-
Pentru bruxismulasociat disfuncfiei tionaleoptimea organismului, importantd
temporo-mandibulare poatefi recomandatd pentrudiminuarea bruxismului nocturn.
urmdtoarea medicatie [4]: Pentru diminuareaefectelorfo(elor
- Antiinflamatoare nesteroidiene: ibu- nocivede la nivelulstructurilor oro-faciale
profenulgi naproxenul suntcelemai utiliza- se recomanddpacienfilorsd doarmd pe
te, la doze obignuite,o perioaddde 2-4 spate.Dormitulpe o partea fetei sau cu
sdptdmAni gi apoiredusetreptat; fata sprijinitdpe mAiniori brate, dislocd
- Narcoticelesunt recomandate la pa- mandibula,cauzdndextensiagi disconfor-
cienliicu dureriacuteseveregi nu vor fi tul mugchiilor gi articula[iei temporo-
utilizatemaimultde 10-14zile: mandibulare. Concomitent este bine sd fie
- Cele mai utilizatemiorelaxante sunt evitateobiceiurilevicioasede sprijinirea
diazepamul,methocarbamolul gi cicloben- obrazuluisau bdrbieicu mAinilein timpul
zaprina.Initialar trebuiadministratd doza lucruluisau studiului. Cilduralocaldaplica-
cea mai mici gi trebuieavut Tnvederecd td pe mugchiimasticatoriare efectulde a
pot apare efecteadverseca sedarea,de- reducecontracturamusculari.
presiagi dependenta; Atunci cAnd durerile muscularenu
- Antidepresivele tricicliceTndoze re- sunt de intensitatemare se pot efectua
dusepot fi utilizateo perioaddindelungatd exercifiimusculare controlategi dirijate,de
de timp Tn afectiunilecronicedureroase. Tnchidere gi de deschiderea gurii.Mandi-
Ele aclioneazdprin inhibareatransmiterii bula va fi condusdcu mAnaastfelincdt
dureriila nivelulcentrilornervogigi astfel mugchiimasticatorisd efectuezecontractii

131
izometricegi izotonice.Acesteexercitiiau acestorinterferenlegi care urmiresc toc-
scopulde a reducesimptomele neuromus- mai indepdrtareainterferentelor ocluzale.
culare.Tnclinarea capuluipe spateugurea- in prezentexistdcontroversereferitoarela
zd efectuareaacestorexercitii. etiologiabruxismului dar, cu toate aceste
Existdmultiplecercetdriexperimenta- echilibrareaocluzaldare efect beneficin
le gi clinicecare au incercatsi stabileascd tratamentul bruxismului.De altfelfolosirea
tipul,modalitatea gi relatiade cauzalitate
a procedeelorterapeuticeocluzaleTn trata-
ocluzieidentarein declangarea gi derula- mentulbruxismului au fost recomandate cu
rea bruxismului. Pentrua apreciain mod multi ani in urmd de cdtre Karolyi gi
corect efectulinterferentelor ocluzaleasu- Tischlersub formagutiereler,atelelorsau
pra bruxismului, trebuieevaluatmomentul "nivel6rilor ocluzale"[5].
gi intensitateamigcdrilor parafunctionalecu in cazul pacienlilorcu bruxismeste
apari[iagi existentainterferentelorocluzale. necesardo examinareamdnun[itda oclu-
in practicd,se observi cd sunt mulli ziei, chiar dacd nu este evident cd
pacienticu bruxismcare nu prezintdinter- parafuncfiaa fost determinatide interfe-
ferenfeocluzalegi putinipacienticu interfe- ren[eocluzale,deoareceeste sigurcd in-
renfeoc]uzalela carese instaleazd sau se terferentele ocluzaleTncazul unui pacient
constatdbruxismul.La mullidintrecei de- bruxomansuntextremde ddundtoare.
pistalicu bruxisms-a constatatcd declan-
$areaafectiuniia fost corelatdcu o anumi- ECHILIBRAREA OCLUZALA
td perioaddde stress din viala lor. Acest CorectareaocluzalSse poate realiza
fenomeneste explicatde unii specialigti prin doud procedee:echilibrareocluzald
prinexistentaunuigradvariabilal pragului prin glefuireselectivdsau restaurdriprote-
de tolerantda interferentelor ocluzalecare tice gi echilibrareocluzald cu ajutorul
poate fi influenlatprin stresul psihic ce gutierelor.
afecteazdnivelultonusuluimugchilormas- Toatd aceastd echilibrareocluzald
ticatori. determiniscddereahiperactivitd[ii mugchi-
in cazulacestacomponentafactoriali lor masticatori gi obfinereaunui num6rc6t
etiopatogenicd ocluzald a unui bruxism mai marede contacteocluzalede intensi-
declangatpe fondul unor stdri de stress tate egal6 atuncicAnd mandibulainchide
motivatetrebuieeliminatdprintr-ocorecfie in intercuspidaremaximS. Niciunul din
ocluzalddetaliatS,justificatdde certitudi- acesteprocedeenu are un efect sigur,de
nea elimindriiTntotalitatea interferentelor aceeamedicultrebuiesd cunoascdavan-
ocluzale. tajele gi dezavantajelefiecdrui procedeu
Dinpunctde vedereclinicesteimpor- pentrua alegecea mai potrivitdsolu[iete-
tant de amintitcd interferentele ocluzale rapeuticd.
determinatede obturatiiincorectadaptate
pot generamigcdriparafunclionale mandi- Echilibrareaocluzali prin glefuirea
bulare care nu existauinainteaapari{iei selectivi

132
 Facem de la inceput precizareacd fapt ce ducela mutilareareliefuluiocluzalal
ludm in calcul echilibrareaocluzalSprin dintilor 9i la crearea de noi interferente
glefuireselectivddoarin cazurileincipiente ocluzale.Chiargi atuncicAndglefuirease-
ale bruxismuluicAnd morfologiaocluzald lectivda fost corectrealizald,ignorareaunei
nu esteincd alteratd. interferenteminusculereactiveazdhiperac-
$lefuirea selectivda interferentelor tivitateamugchilormasticatori. Dacdmandi-
ocluzaleare dreptscop armonizarea con- bula nu este corectcondusdin pozitiade
tactelorocluzalegi omogenizarealor in relaliecentrici este imposibildeliminarea
pozitiilestaticeale mandibulei fa[d de ma- interferentelor ocluzaledin aceastdpozitie,
xilar gi in dinamicamandibulard. inaintea a interferen[elor dintre relafia centricd gi
efectudrii glefuirilor selective relaliile intercuspidarea maximd,gi a celordin mig-
intermaxilare vor fi examinatedupdmonta- cdrilefunclionaleale mandibulei. Pentrua
rea celor doud modeleTntr-unarticulator eliminapotenlialultraumatogenal bruxis-
totalprogramabil. mului asupradinfilorlaterali,Tntrefinut de
$lefuireaselectivi este recomandatd interferenleocluzale,dinfii lateralitrebuie
atuncicAndse poaterealizafdri mutilarea dezangrenali de cdtreghidajulanteriorsau
suprafefelorde smalt. Dacd totugi se va lateral,imediatce mandibulapdrdsegtepo-
recurgela o reabilitareoralScu ajutorul zifiade rela{iecentricS.
restaurdrilor protetice, echilibrarea ocluzal6 Toate interferentele ocluzaletrebuie
trebuiefdcutdinainteatratamentului prote- eliminateprintr-oglefuireselectivdsistema-
tic.Tnurmaechilibrdrii ocluzalepringlefuire ticd, programatdin corelatiecu migcdrile
selectivd,care de multeori necesitimulte functionale ale mandibulei, pentrua ?mpie-
gedinteterapeutice,trebuie sd rezulte o dica evolutia bruxismuluicu agravarea
ocluzie ale cirei stopuri ocluzale Tn semnelorgi simptomelor descrise.
intercuspidare maximdgi relatiecentricivor
fi multiple,de intensitateegalSgi stabile. Echilibrareaocluzali prin interme-
Eliminareainterferentelor ocluzalepre- diul gutierei
supunenu numaiTnlSturarea lor de la nive- Tratamentulpropriu-zissau completa-
lul dintilorlateraliin pozifiilecentriceci gi in rea unuitratamentde bruxismse realizeazd
toatemigcirilefunctionale mandibulare. cu dispozitivulinterocluzal denumitin mod
Eliminarea tuturorinterferenlelor oclu- curent gutier6.Deocamdatd,mecanismul
zale la pacienfiicu bruxismin pozitiade de acfiuneal gutiereinu a fost demonstrat
rela[iecentrici este foarte dificili datoritd gtiintific,iar indicafiileei sunt controversate.
niveluluicrescutal activitd[iimugchilormas- BrocardD.[1]afirmdcd rolulgutiereise can-
ticatorigi al imposibilitdtiiobtineriirelaxdrii toneazdexclusivpe protectiadintilorimpo-
musculare, necesarepozitiondrii mandibulei trivauzurii,fdrd sd agravezesau sd diminu-
?nrelatiecentricS.Frecventin practicdeste eze activitatea bruxismului.
luati dreptpozitiede referinfdpentrurelatia La modul generalindicaliilegutierei
centricd,o pozifiesituatdanterioracesteia, dupSCappN.J.[2]sunt:

133
 - Disfuncfiatemporo-mandibulari cu
manifestdrile ei: durereamiofaciald, afecti-
unile determinatede deplasareadiscului
articular,artriteletemporo-mandibulare, ce-
falea,etc;
- Parasomnii:bruxismulnocturn,ap-
nea,dischinezia oraldtardivS;
- Reabilitareaocluzald: ortodontici,
parodontali,protetici;
- Prevenireatraumatismelor fesuturi-
lor moi,deconditionarea vicioa-
obiceiurilor
se, bruxismul diurn,la uniisportivi,verifica-
rea ocluzieiinregistrate, terapiaelectrocon-
vulsiv6,refluxulesofagian,sinuzite,boala
Parkinson.
- Dupd Wildmalm S.[3], indicatiile
gutiereisunt:
- Protejareadintilor la pacientiicu
bruxism;
- Protejarea pi(ilor moi la pacientiicu
parafunctii;
- Stabilizarea ocluziei;
- Pentrurelaxareamusculardla paci-
entiicu dureremiofacialS in perioadele de
stres;
- Pentrutestareafunctionalititiiarticu-
laliei temporo-mandibulare gi a mugchilor
masticatorifn modificirileaduse rapoarte-
lorde ocluzie;
- Eliminarea rapoartelor de ocluzie.
Rolulgutiereiocluzalein bruxism
Este dificil de inteles rolul gutierei
ocluzaleTn bruxism,fdrd a aminticAteva
nofiunide neurofiziologie [4].Rolulrecepto-
rilorparodontaligi al celordin trunchiulce-
rebraleste fundamental. Receptoriiparo-
dontali ai dintilormaxilarigi mandibulari
trimit informatiilepe traseul ganglionului
134
trigeminalla nucleulsenzitival nervului
trigemen(a V-a perechede nervicranieni).
Nucleulsenzitivdd comandanucleuluimo-
tor al nervuluitrigemencaretrimiteun me-
saj reflexde inhibarea mugchilorridicdtori
care igi opresccontractia.Aceastdacliune
impiedicduzuradentard,contractiile mus-
cularegi presiunile intraarticulare
excesive.
Formatiuneareticulatdintervinepentru a
regularizagi a armonizaaceastdactivitate
reflex[5,6,7].
Gutieraocluzaldare o actiunede re-
gularizare a mesajului, armonizAnd motrici-
tateaoculardgi corporalS. Acesteadin ur-
md necesitdtimp Tndelungat de purtarea
gutiereiocluzale,iar aceastatrebuie sd
rdspunddcelor mai recentecriteriide tra-
tament,dictatede diagnosticul de disfunc-
tie cranio-mandibulard.
Indicatiilegutiereiin bruxism
Gutieraeste un dispozitivce acoperd
o parte sau intreagasuprafatdocluzalSa
dintilorarcadeimaxilaresau mandibulare.
Gutiera trebuie si realizeze contacte
ocluzalesimultanecu intreagaarcadi an-
tagonistdin pozitiilecentrice9i sd prezinte
un ghidaj anterior care sd realizeze
dezocluzia imediatda dintilorcuspidali.
GutieraocluzalSasigurdpacientului o
ocluzieidealdcu o stabilitate ocluzaldpos-
terioari gi un ghidajanterior.Ea modificd
panta habitualdde inchiderein intercus-
pidaremaximS,prin plasareasa intre ar-
cade,cu eliminareaghidajuluiexistentan-
teriorintre pantelecuspidiene.Acestfapt
va ducela relaxareaimediatda musculatu-
rii masticatorii, ca urmarea repozitionirii
mandibulei gi inchideriiintr-opozitieretru-
datdfdrdinterferen[e ocluzale. stituieun stresspentruei.
in scopulobfineriirelaxdriimusculare - Echilibrareaprerestaurativd.Atunci
gi a repozifiondrii mandibulei,suprafetele cAndse preconizeazd realizareauneireabi-
ocluzaleale gutiereisuntplane,fird inden- litdrioralecomplexecu ajutorulrestaurdrilor
ta[ii,astfelincAtsd nu ghidezemandibula protetice,este necesarca procedurilede
?ntr-opozi{iepredeterminati[2]. Singura restaurareprotetici sd fie precedatede o
exceplieo constituiezona frontalS(canin, perioaddde timp in care sd fie purtate
incisivi),care este ugor inclinatSpentru gutierapentruoblinerea echilibrului
ocluzal.
realizareaghidajuluianterior.Pentrua ob- - Creareaspaliului pentru restaurarea
fine relaxareamusculardgi repozi[ionarea dinlitor anteriori abrazali. in cazurile de
mandibulei,gutieratrebuiepurtatdconti- uzurdavansatda din[iloranteriori,cu dimi-
nuu, egecurilein tratamentulcu gutiera nuareaTndltimii clinicea coroanelor denta-
avAnddrept rezultato cregterea activitdfii re, de obicei nu se poate ob[ine spafiu
musculaturii masticatorii.Pe parcursulpur- interocluzal pringlefuireadintilor,deoarece
tdrii gutiereisunt necesarefrecventeajus- acestlucruar ducela distrucfia in totalitate
tdri ale acesteia.Cu toate acestea,degi a coroanelorclinice.De cele mai multeori
este indicatsi fie purtatdatdt noapteacAt incercAnd sd conducemmandibula in pozi-
gi ziua, o purtarecontinui a gutiereinu tia de relatiecentricdconstatdmcd aceasta
este compatibilS cu activititilezilniceale corespundecu pozitiade intercuspidare
pacientului. Purtareaacesteianumainoap- maximd.Prin purtareaunei gutiereoclu-
tea sau gi searava duce la acelagirezultat zaletimp de o lun6,mandibulapoatefi re-
dar pe termenmailung. agezatdposterior,intr-o pozitie retrudatd
Gutieraocluzaldin bruxismare mai stabili,creAndspatiupentruaplicareaunei
multeobiective. restaurdripe dintii abraza[i.Aceastdrepo-
- Prevenirepierderilorde lesuturi dure zitionareeste posibilddatoritduneidiscre-
dentare.Pacientiice prezintdbruxismnoc- panfe preexistenteintre pozitiilede relatie
turn trebuie sd poarte gutiera noaptea. centricd gi intercuspidaremaximS,fapt
Aceasta poare reduce activitatea lor mascatde cdtresistemulneuromuscular al
parafunctionald, atAtatimpcAtestepurtatd, pacientului.
dar imediatce a fost Tndepdrtatd nivelul - Protejareanoilor restaurdriprotetice
activitdliimusculaturiimasticatoriiva creg- de parafunclii.Etiologiabruxismuluieste
te. legati in marepartede stress.Acestlucru
Bruxismulpoatefi de asemeneamo- determindpacientiisi scrAgneascd dintiigi
nitorizatprin observareafatetelorde uzurd dupi reabilitareaproteticd.De aceea se
ce apar pe suprafatagutierei.Chiardacd indicdpurtareauneigutieregi dupdaplica-
parafuncliacontinud,prezentagutiereiva rea restauririlorpentrua evitadeteriorarea
prevenimodificdriledentare.Este impor- acestora.Pacientultrebuieavertizatasupra
tant ca pacienliisi fie motivatiin purtarea acestui lucru inainte de incepereatrata-
gutierei,astfelincAt,acestfapt sd nu oon- mentului.
 - Tratamentul disfunQiei temporo-
mandibulare.Numeroasestudii au aritat
cd purtareagutiereipoateavea ca rezultat
ameliorarea dureriice Tnsolegte disfunclia
temporo-mandibulard.
S-a incercatexplicareaacestuifeno-
menprinmaimultemecanisme:
- Modificareadimensiunii verticalede
ocluzie.Uniiautorisustinci gutierelecon-
tribuie la reducereaactivitdtiimusculare
necorespunzdtoare gi a dureriimiofaciale
prin revenireala dimensiunea verticaldde
ocluzieinitialdcare a fost redusdprin pier-
dereadintilorposteriorisau uzuraacestora.
Aceastdpdrerea fost influenfatdde teoria
lui Costen conformcdreia durerea mio-
facialdgi zgomotele de la nivelularticula[iei
temporo-mandibulare careo Tnso[esc pot fi
cauzatede o reducerea dimensiuniiverti-
calede ocluzie,urmatdde deplasarea pos-
terioarda condililorcu comprimarea nervu-
lui auriculo{emporar (Costen1934).Acum
se cunoagtefaptulcd acesteipotezenu au
fost susfinutede studii care si arate ab-
sen[a interconditiondrii acestor structuri
anatomice.Pe de altd parte,este important
de subliniatfaptul ci grosimeamedie a
gutierei1,8 mm, care pare sd fie cea mai
eficienti pentru TnlSturarea simptomelor,
depSgegtecu mult dimensiuneaverticald
de ocluzieoptimdapdrAndde fapto supra-
dimensionare a acesteia.Cu toate cd s-a
evidentiato reducereimediatda activitSfii
mugchilorridicdtoriai mandibulei prininre-
gistrdri electromiografice, pentru diverse
dimensiuni verticalede ocluzieob{inutecu
ajutorul gutierelor,nu sunt consemnate
dovezicare sd ateste mentinereaacestor
efectepe termenlung utilizAndgutierele.
De asemeneao reducerea activitd[iimus-
culareevidentiatdprin inregistrdrielectro-
miografice dupdo mdrirea dimensiunii ver-
ticalede ocluzienu ne asiguri cd o redu-
cere a dimensiunii verticalede ocluzieva
duce la aparitiaunor modificdripatologice
ce vor puteafi evidenfiateelectromiografic.
- Repunereain pozifiefiziologicia
temporo-mandibulare.
condililorarticulatiei
Aceastdipotezdsustinecd succesulreali-
zat cu ajutorulgutierelorocluzaleeste da-
toratrepozifiondriicondililorarticulariintr-o
poziliemai concentricdsau mai terapeuticd
foseiglenoide,careva imbund-
in interiorul
teti relatia mandibulo-maxilar5, eliminAnd
dezechilibrelemusculare gi durereaasocia-
tE lor. Acestconceptse bazeazdpe misu-
rdtorileefectuatepe radiografie in interiorul
spatiuluiarticular,Tntreproiectiasuprafefei
condiluluigi margineafoseitemporale,dar
nu tinecontde mareavariabilitate a pozitiei
condililorin cavitateaglenoiddla pacientii
asimptomatici gi chiarde pozifiavariatda
condililorin cavitdtileglenoidela acelagi
pacient.
- Reducereaniveluluiactivitdtiimus-
culare. Efectul gutierelor ocluzale in
bruxism,se presupunecd este legat de
reducereaactivitd[iimusculare.Eficacitatea
gutierelora fost atribuitdunei reduceria
activitdtiimugchiuluitemporalinregistratd
prin electromiografie, in comparafiecu
mugchiulmaseter.Prin scddereaactivitdlii
musculaturii masticatorii,se reduceefectiv
cantitateade produgide metabolismce pot
aveaca rezultatspasmegi durerimuscula-
re. Fird indoiald,la pacienfiipurtdtoride
gutiere,durerease amelioreazd, fapt ce
scoatein evidentdefecteleterapeuticeale
acestuidispozitiv. Esteposibilca o partea
acestuiefectsd fie obtinutprin fenomenul
placebo.Datoritidificultdtilorcare existdin
stabilireaunui diagnosticde certitudine in
ceea ce privegtedurereamio-facialdgi a
indoielilorce existdasupraefectuluitera-
peutical unuitratamentocluzal,este indi-
cat ca la acegtipacientisd se realizezeun
tratamentreversibilla nivel ocluzal(deci
gutierdgi nu echilibrare ocluzalS).
- Congtientizarea de cdtre pacienta
afectiunii.Prezentagutiereica un obiect
striin TncavitateaoralSschimbdperceptia
stimulilortactiliorali,reducespa[iulpentru
limbd gi face pacientulcongtientdespre
potenfialul diundtor al hiperactivititii
mus-
culare.Degise credecd gutierava influen-
[a pacientul, determinAndu-l sE evitestrAn-
gereadintilorgi prin aceastasd contribuie
la succesulinterventiei, acestconceptnu
esteincd demonstrat.
Pentru a putea fi utilizateTn toate
acestescopuri,gutiereletrebuiesd inde-
plineascdo seriede condi[iireferitoarela
materialuldin care sunt realizate,felul
gutiereigi relatiilede ocluziepe carele vor
realizacu arcadaantagonistd.
Materialul de electiepentruconfectio-
nareagutierelorocluzaleeste rdginaacrili-
cd prelucratiin laborator.Esteun material
dur, care permitepurtareagutiereipe tim-
pul nopfii. Utilizareagutierelordin vinil
rezilientestesub semnulTntrebdrii. Degise
realizeazdrapidgi sunt ieftine,sunt distru-
se rapidla bruxomani. Rezilientamaterialu-
lui nu estecapabilSsd menlindstabilitatea
ocluzaldnecesardobtineriiunei relaxdri
musculare.Utilizareaunor aliajede metal
cu duritate crescutd cum este cobaltul.
137
cromulsau in combinatie, pentruacoperi-
rea suprafetelor ocluzaleale gutierelornu
este indicatddeoareceare ca rezultato
uzurdcrescutda antagonigtilor.
Numerogiautori au propus diverse
gutiereocluzale,multefolosindplanulde
eliberareocluzalS.Acestdin urmdtermen
nu trebuiesd se limitezela rolulortopedic
al gutierei.Se mizeazdpe faptulcd gutiera
are rol exclusivde neutralizarea receptori-
lor parodontaligi de gtergerea memoriei
ocluzalea pacientului.
Tratamentulortopedicce necesitdo
reeducaretemporard,dar continud,va fi
compromiscu aceastdgutierS.Acoperirea
arcadeimandibulare, apdrutdca o necesi-
tate, a dus la concepereademigutierelor
ocluzalemandibulare ce nu acoperddecAt
premolariigi molariilisAnd libergrupulde
dinti incisivo-canin.Aceste gutiere sunt
adaptateTn relafiecentricdgi purtateper-
manentaproape2 luni.
lntentiabuni de modificarea informa-
fiilorparodontalegi de reeducarea apara-
tuluidento-maxilar a cizut Tnfala deficien-
[elor de conceplie.Infraocluziaincisivo-
canindinducemigrareaverticalda acestor
dinti pAni la contactullor cu antagonigtii.
La finalultratamentului cu gutier6,modifi-
cdrilede pozi[ieale dinliloranteriori,induc
o disfunctiepremolardgi molar5care tre-
buie compensatiprintr-unartificiuprotetic
ce forteazdiatrogenia,daci se adreseazd
unordinlis6ndtogi.Augmentarea dimensi-
uniiverticalede ocluzierealizatdcu aceas-
td gutierdpoatedevenipericuloasd.
Pentrua depSgiincovenientele pro-
vocatede gutiereleocluzale,o variantdde
tratamentmoderndconstdin aplicareade
compozitepe feteleocluzaleale anumitor
dinliTnscopulrepoziliondrii mandibulare.in
functiede relatiilede ocluzieale fiecdrui
pacientmetodaacestapoatefi consideratd
atAt ortopedicdcdt gi stabilizatoare. Din
pdcateaceastdmetodi de tratamenta dis-
functiei temporo-mandibulare neglijeazd
rolulfundamental al gutiereiocluzale,acela
de amortizare a stresuluiocluzalrealizatde
receptoriiparodontali, in scopulreprogra-
mdriiterapeutice a functionalititii
mugchilor
masticatori, a pozi[ieide posturdgi a cine-
maticiioculare.AceastdmetodS,a colirii
de compozitpe suprafafaocluzalS,cregte
riscul de producerea cariilor.Alegerea
acesteimetodede tratamenteste motivatd
de caracterulsdu mai pufin controversat
decAtal gutierelorocluzalece acoperdin-
treagaarcadd.
Deoarecein bruxismgutiereleoclu-
zale trebuiepurtatecontinuu,adeseapen-
tru perioadeTndelungate de timppentrua fi
eficiente,este indicatsd acopereTntotalita-
te suprafataocluzalda unei arcade.Dacd
o gutierd nu acoperi toatd suprafala
ocluzalda unei arcade,din[ii ce nu sunt
acoperitivor continuasd erupi ceeace va
determinainstalarea uneimalocluzii. Acest
lucru este valabil in cazul gutierelorcu
acoperireparfialaa unei arcade,motiv ce
nu le recomandd.Gutieraocluzaldeste
integrati in funclionalitateaaparatului
dento-maxilar in aproximativ 2-3 zile.
AvAndTnvederenecesitateaacoperi-
rii totalea suprafeteiocluzale,asigurarea
posterioare
stabilitdtii gi a ghidajuluianteri-
or, precumgi folosireaunui materialpotri-
vit, conteazdfoarteputindacd gutieraeste
aplicatdpe arcadamaxilardsau mandibu-
lard.CappN.J.[z]recomandipentruoclu-
138
zia de clasaI gi a ll-a,in vedereaobtinerii
ocluzieiideale,ca gutierasd fie aplicatSla
nivelularcadeimaxilare,iar Tn ocluziade
clasaa lll-ala mandibuld.
Oricegutiereocluzaldtrebuiesd res-
pecteprincipiileuneiocluziihabituale [1]:
- Augmentarea minimda dimensiunii
verticalede ocluzie.Pentrua se realizao
gutierdsuficientde rezistenti,in general
se admiteun spatiuconvenabil de 1 - 1,5
mm intre primiimolari.Gutierava respecta
planulocluzal(egresiunea dintilorfdrd an-
tagonigti,curbelede ocluzie, etc.).
- Contactesimultanepe toti dinlii Tn
ocluzia de intercuspidare maximS.Mini-
mum,se admitecontactultuturorcuspizilor
mandibularivestibularicu gutiera.Se va
?ncercarealizareacontactelorgi pe cuspizii
linguali, acestea ameliorAndstabilitatea
gutierei.Contacteleocluzaletrebuiesd fie
finegi de aceeagiintensitate la nivelultutu-
rordintilor.
- Dezocluzia posterioarieste realiza-
td printr-unghidajanteriorelectiv.Se ob[i-
ne ugorcAndgutieraestepland(iniltimea
cuspidiandeste redusd).Esterecomandat
sd se realizezeun ghidajanterior(incisivo-
canin)mai pufinabruptdecAtcel naturalal
pacientului,pentrua se menajaun spatiu
functionaladecvat.
Principalelecategoriide gutiere
Gutieratip Michigan
Atunci cAnd este corect realizatdgi
adaptati,acesttip de gutierdconstituieun
mijloceficientde diagnosticAi tratament.
Reducehipertoniamusculard, ajutAndast-
fel condiliisd se pozitionezeintr-o pozifie
care permiteameliotarea simptomatologiei
articulare.De obicei,gutieraMichiganeste
plasati la maxilargi acoperdtoti dintii ma-
xilari,realizAndcontactesimultanecu an-
tagonigtii in ocluziahabituald.Gutierapre-
zintdun reliefocluzalspecificcare asigurd
inocluziatuturordintilormandibulari cu ex-
ceptiacaninilorin migcdrilede protruziegi
laterotruzie. Acesttip de gutierdnu prezin-
ta ghidajincisiv.
Gutierapland
Din motiveesteticeunii pacienlipre-
ferdgutierelefdrd reliefocluzal.Contactele
ocluzaleechilibrate la nivelultuturordinlilor
suntobligatorii, dar existd9i clinicienicare
opineazdcd se pot ob[ine rezultatemai
bune dacd contacteledintre incisivi gi
gutieresunt mai laxe sau chiar lipsesc.
Gutierele sub[iri pot fi fragile pentru
bruxomani. Pentrua compensao dimensi-
une vefticali de ocluzieredusdse pot fo-
losi gutieremai groase.Tatonareadimen-
siuniiverticalede ocluzieoptimeprin co-
rectdriale gutierei,inainteaunei restaurdri
proteticeintinsefaciliteazd muncaulterioa-
rd a medicului.
Gutieralui Sved
La acest tip de gutieri, doar dintii
frontali stabilesc contacte cu suprafata
ocluzalS a gutierei.Se recomandd pacienli-
lor cu durerimusculareacutegi cronicein
situatiilein care gutieraplandnu dd rezul-
tate. De obicei se amplaseazdpe arcada
superioari.Se folosegtemaialespe timpul
nopliigi nu mai mult de 10-12 ore.Existd
risculintruzieidintilor,riscce trebuieexpli-
cat pacienfilor.Foarteimportante suntcon-
troaleleperiodice.
GutieraShore
Are un designasemdndtor cu gutierele
plane,dar nu acoperdsuprafefele vestibula-
re ale dintilor,extinz6ndu-se TnsdTnzona
139
palatinald.Este preferatdde cdtre pacienfii
caretrebuiesd poartegutierape timpulzi-
lei,deoarece estemaiputinvizibild.
GutieraGelb
Se realizeazdpentru arcada mandi-
bulardgi acoperSpremolarii gi molariiinfe-
riori. Este folositdpentrua corectapozitia
mandibulei,pentru a reduce disfunclia
temporo-mandibulard gi durereaasociatdgi
pentrua stabilizaocluzia,folosinddenti{ia
naturalSa pacientului dreptghidajanterior.
Unii medicisuntde pdrerecd acesttip de
gutieri ar putea produceintruziadinfilor
laterali.Cel care a imaginat-ospune cd
ceea ce pare a fi intruzieeste de fapt o
modificareposturali cauzaldde un dez-
echilibrucorectat[17].
Gutiera imaginatl de cdtre Krogh-
Poulsenin urmd cu 40 de ani pentrua fi
util6in tratamentul pacientilorcu deplasdri
meniscale.Astdzieste rar folositS,nefiind
confortabilS.
Gutiera folositd de cdtre Pederson
pentrua oblineun efectsimilar,a fost utili-
zatd cu succes pentru a reduce efectele
artriteireumatoide juvenileasuprastructuri-
lor interneale articulatieitemporomandi-
bulare.
Gutieretede repozilionareghideazd
mandibulaintr-o pozitiediferit5,de cele
mai multeori anterioard decAtcea habitua-
15.Scopulestede a facilitarepozifionarea
menisculuiarticulatiei temporomandibulare
gi de a amelioradurereade la nivelulzone-
lor retrodiscale.Acestegutierepot fi purta-
te o perioadiscurtdde timp.Gutierelede
repozitionare suntde obiceimobiledar pot
fi gi fixe. O astfel de gutierdfixd poate fi
consideratdo etapd intermediardTntreo
gutierdobignuitdgi o punte.Estefolositoa-
re pentrustabilizarea dimensiunii verticale
de ocluzie.Se realizeazd de obiceidin me-
tal, iar suprafa[aocluzalSesterealizatddin
acrilatdur.
Gutierele de proteQie a lesuturilor
oralese realizeazdpentruprotecfiadintilor
Tmpotriva abrazieila pacientiicu bruxism.
Existdde asemeneagutieredestinatepro-
tecfieiobrajilorgi limbii.AcestegutiereTm-
piedicdmugcareaobrajilorsau presiunea
excesivdexercitatdde limbdpe fa[a oralda
dintilor.
Gutierelecombinate
Din[iicare lipsescpot fi inlocuiticu
ugurintdprin addugarealor in gutier5.O
gutierdde tip Shorepoateservio perioadd
de timp dreptprotezdpar[ialddacd?isunt
addugafidinti artificiali.Existdcombinafii
numeroaseintre gutieregi aparateleorto-
dontice.
Confec[ionareagutiereiMichigan
Se realizeazdamprentacu alginatTn
lingurdstandardde metal,a arcadeimaxi-
lare gi mandibulare. PAnSla turnareamo-
delului,amprentatrebuielinutd in mediu
umed.Dupdturnareamodelului gi demula-
rea amprentei,modelelevor fi pusela us-
caI24 de ore. Dacdmodelelesuntpusein
contactunulcu cel5laltpreadevreme,su-
prafe[elelor se pot abrazaducAndla pier-
dereaacuratetei lor.Modelelese monteazd
intr-unarticulator partialprogramabil, folo-
sind un arc facial. Modelulmaxilareste
fixatin articulatorTnfunctiede inregistrarea
fdcutdcu arculfacial.urmAndca modelul
mandibular si fie fixatdupdgi in funcliede
pozitiade intercuspidare maximi sau rela-
tie centricdinregistrati.
Tnregistrarea relaliilorintermaxilarese
realizeazl,cu un stratde ceari de duritate
140
crescutd,aplicatpe dintiiarcadeisuperioa-
re, fdrd a veniin contactcu tesuturilemoi.
Un materialtermoplasticde consistenlS
medie (Kerr Tempbond)este aplicatpe
suprafataarcadeiinferioarepentrua Tnre-
gistra vArfurilecuspizilormandibulari?n
ocluzie.Controlulasuprapoziliondriiman-
dibulei poate fi imbundtdtitprin metoda
jiguluianterior,aceastaputAndfi mai ugor
pozitionatS, pentru?nregistrarea dimensiu-
nii verticalede ocluzie.
Tija incizald a articulatoruluieste
ajustatdastfelincAtsi se obtindun spatiu
de 2mm intre din[iiposteriori.Pe modelu]
superiorse traseazdlimitelegutierei.Limita
palatinald a gutiereiva fi la 3mmde fesutu-
rile moi ale palatului,iar vestibularva aco-
perimarginile incizalegi cuspizii
vestibulari.
Pe modelulsuperiorse aplicdapoi doud
pfacute de ceard roz, ce se adapteazd
(modeleaza) pAndla nivelulliniilortrasate
cu creionul(figura7.24).
Articulatoruleste apoi inchis pAnd
cAndtija anterioardatingeplatoulincizal,
stabilinddimensiunea verticaldde ocluziea
gutierei.Cearaesteapoimodelatd; pe cea-
rd poatefi aplicatdhArtiede articulaliein
ocluzie pAni la obtinerea contactelor
interdentare dorite(figura7.25).
Fig. 7.24.Modelareain cearda gutiereiocluzale,
dupd montareafn articulatora celor doud modele.

Fig. 7.25-Realizareaghidajuluianteriorgi caningi a
contactelorocluzalefn pozi{iade intercuspidare
maximd
Contactele se stabilescintre suprafa-
[a planda gutiereigi tofi dintiiantagonigti.
in regiuneaanterioard se realizeaze o pan-
td cu o inclina[ieredusdce va permite
dezocluziadintilorposterioriin migcarea de
deschidere.Apoi modelulmaxilareste in-
dep5rtatde pe articulatorgi ambalat,iar
ceara este Tnlocuitdcu rdgind acrilicd.
Gutieraesteapoiprelucratd, finisatdgi lus-
truitd.
Adaptareagutierei
in primulrAndse verificdreten[ia,iar
dacdgutieraestepreafixdse indepdrteazd
cu o frezdr5ginaacrilicdde la nivelulmar-
ginilor,pe fata interni a gutierei.Dacd la
nivelulgutiereiexistdgolurisau plusurice
impiedicdo bundadaptarea acesteia,in-
seamndcd modelula fost necorespunzdtor
gi va trebuiluatdo noudamprentd. Prima
adaptarein ocluziea gutiereise va efectua
Tnlaboratorcu frezede carburdcu diame-
tru mare,pentrua mentinein timpulaces-
tei manoperesuprafalapland a gutierei.
Fi7.7.26.Echilibrareaocluzaldin cavitateaorald.
Dacddiametrulfrezeloreste redus,pe su-
prafafagutiereipot apareindentatiinedori-
te la adaptareain ocluzie.Urmeazdadap-
tareagutiereiin cabinet.
lnsertiagutiereitrebuiesd se facdfd-
rd fortd, dar nici nu trebuiesd fie largd.
Trebuieeliminatdrdginacare blocheazd
insertiagutiereila nivel interdentar.Dintii
sunt perfectproteja[iTn interiorulgutierei,
atuncicAnd au contactenumai la nivelul
punctelor cuspidiene.
Controlulcontactelor ocluzale(repar-
tizare,intensitate,traiectorii)se realizeazd
plasatdpe suprafa-
cu hArtiede articulatie,
ta ocluzalSa ambelorhemiarcade(figura
7.26)gi i se va cerepacientului sd efectue-
ze urmdtoarele operatiuni:
- inchidereagurii pentruinregistrarea
contactelor in intercuspidare maximd;
- efectuareamigcdrilorde lateralitate
(dreaptagi stAnga)pentruinregistrarea tra-
iectelormandibulare centrifugegi centripete;
- avasareagi retragereamandibulei
pentruinregistrarea traiectelorde propul-
sie,lateropulsie gi retruzie.
- Sunt necesaremai multe reglaje
succesivepentru echilibrareacontactelor
ocluzale,de-alungulcAtorvazileinaintede
a purta gutiera.inaintede a se trece la
acestereglaje,este necesarca pacientul
sd poartegutiera1 - 2 ore pentrua supri-
ma engramaocluziei salenaturale.

Fiq.7.27.Gutieradupdadaptare.
Gutierase verificeperiodicAi i se va
recomandapacientului sd nu o lase nesu-
pravegheatd. AtuncicAndnu este purtati
va filinutdintr-unmediuumed.
AtuncicAndgutieraeste purtatdnu-
mai noaptea,pacientultrebuiechematdu-
pd 7 zile gi se va verificadacd se pdstrea-
zi stabilitateaocluzieisau aceastatrebuie
reechilibratd.
Dacdgutieraeste folositdpentrutra-
tamentuldisfunctieimandibulare sau pen-
tru o echilibrareprerestaurativd pacientul
trebuiereprogramatgi gutieratrebuiere-
adaptatdsdptdmAnal de cAteori estenevo-
ie pAndla obtinereaunei poziliide relafie
centricdstabilS.
Timpulnecesarpentruobtinereaunei
relatiicentricestabilepoatevariade la cA-
tevasdptdmAni pAndla cAtevaluni.O rela-
tie centricd poate fi consideratdstabilS
atunci cAnd la doui controalesuccesive
contactele ocluzalese pistreazd.
LeonardoLopezdo Nascimento [18],
prezintdun studiuprin care a evaluatpe
termenlungrezultatele folosiriiuneigutiere
ocluzalela pacientiicu bruxismnocturn.
Pentruaceastaa folositelectromiografia de
suprafatda mugchilor maseterigi temporali
gi de asemenea indicele Helchimo.
Subiectiisupugitestuluiau prezentat
semnegi simptomeale bruxismului gi ale
disfunctieitemporomandibulare, gi nu au pur-
tat niciodatdgutierdocluzalS.Diagnosticulde
't42
bruxisma fost pus dupdcriteriileminimede
diagnosticale ICSD-|bazatepe anamneza
pacientuluigi examinareaorofaciald.Uzura
dintilora fost evaluaticu o oglindi stomato-
logicd9i lumindadecvatd.Modelemaxilargi
mandibularau fost utilizatein aprecierea
graduluide uzuri dentarS.Diagnosticul de
hipertrofiemuscularda fost de asemenea
luat in considerareavdnd in vederevArsta
pacienfilorgi morfologia dento-facial5.
Subiectiiau fost clasificafidupd indi-
cele Helkimo9i au fost supugiunei elec-
tromiografii a mugchilormaseterigi tempo-
rali in pozifiade repausgi Tntimpulunei
contracfiiizometrice(cu dintiistrAngi), ina-
inteainceperiistudiului; apoidin 2 in 2 sip-
tdmAni9i dupd 60 de zile de folosirea
gutiereiocluzale.Gutiereleocluzaleau fost
periodicverificatein ceeace privegtestabi-
litatealor pe arcaddgi deasemenea au fost
verificatecontactele ocluzalesimultaneale
tuturorcuspizilor de sprijinmandibulari cu o
hArtiede articulatie de 12 micrometri.
- Pacientiiau dat informa[iile necesa-
re referitoarela funcfionalitatea aparatului
dento-maxilarpentru stabilirea indicelui
Helkimo.
in ceeace privegteinregistrdrile EMG
ale mugchilormaseterigi temporo-mandi-
bularinu s-a constatato modificare semni-
ficativi a activitifiiacestorala sfArgitulce-
lor 60 de zile de purtare a gutierelor
ocluzalefald de situafiainiliald.in conclu-
zie aceststudiuaratdcd dupd60 de zilede
purtarea gutiereiocluzales-a produso
scidere a semnelorgi simptomelordis-
funclieitemporo-mandibulare conformindi-
celuiHelkimomai alesla pacientiicu simp-
tomesevereale bruxismului nocturn.Valo-
rile EMG ale mugchilor temporaligi mase-
teri nu au ardtatdiferenfeimportante.
Leonarddo Nascimento [18] mai pre-
zintdun studiurealizatde LandulphoA.B. peutice propuse. Lavigne [25] vorbegte
9i colab.[19]care prezintdefecteleterapiei despretratamentulbruxismului cu gutierS,
prin gutierdocluzaldevaluatdprin inregis- ca despre o palialie.Medicidentigtifac
trdriEMGale mugchilor maseterigi tempo- apel la gutiereleocluzalepentrutratarea
rari la 90, 120 gi 150 de zile de purtarea bruxismului, degisuntcongtienli cd actiuni-
gutierei.Autorula ajunsla concluziacd cu le lor nu au efectdecAtasupraconsecin[e-
c6t terapiapringutieretine maimultcu atAt lor. Nu este rdu, ca dupd realizareatrata-
se reduceactivitateamugchilormasticatori mentelorprotetice,si se apliceprotectiide
reflectatdpe EMG. tipulgutierelor gi astachiardacdepisoade-
Holmgrengi colab.[2O]. au observat le de bruxismsuntfoarterare sau absente
pe un egantionde 31 de pacienficu in ultimavreme,?ntrucAt in functiede anu-
bruxism nocturncare au utilizatgutiere mite episoadeemotionale,sociale,com-
timp de 6 luni,o reducerea simptomelor portamentale, el se poatereactivaoricAnd.
asociatedisfunctieitemporo-mandibulare:
durerein regiunilecervicaldsi temporali, Erori ale tratamentuluicu gutiere oclu-
durere de cap, dureri ale articulafiei zale
temporo-mandibulare gi zgomotein articu- Supraveghereaatentd a gutierelor
lalie. in ciuda unor ameliordri,bruxismul ocluzaleeste foarteimportanta[17]. Paci-
nocturna persistat.Totugiin aceststudiu, entultrebuiesi se prezinteperiodicla con-
cAndse comparddatelereferitoare la indi- trol. lnflamatiatesuturilorintracapsulare
cele Helkimo Tnaintegi dupd purtarea poateprovocadureri.Astfel,vor fi necesa-
gutiereise observdcd semnelegi simpto- re corectiri repetateale gutierei, uneori
meles-auredusde la Aill la Ail gi Ai0. fiind nevoiede o perioaddmai lungd de
intr-unalt studiu,Holmgrengi colab. timp.Gutiereleconservative prezintdriscuri
[21].au ardtatcd mecanismele terapeutice minimede modificdri permanente ale oclu-
ale gutierelorocluzalenu sunt elucidate ziei. RisculcregteatuncicAndgutieraeste
complet,dar au sugeratcd eliminareain- realizatdastfelincAtsi ghidezemandibula
terferentelorocluzalear intrerupemeca- intr-o pozitieanterioard.Astfelde gutiere
nismulde rdspunscare provoacdbruxis- pot producemodificdrinociveatuncicAnd
mulnocturn. sunt utilizatemai mult de 4-6 sdptdmAni
intr-unstudiurecent,Dube gi colab. fdrd supraveghere adecvati. Exemplede
1221.aratdcd purtareagutiereiocluzalegi a astfelde gutieresuntgutierelede repozifi-
unui dispozitivpalatinalreducefrecventa onarecare suntfolositepentrua pdstrain
episoadelor de bruxismnocturngi activitdti- pozitie normald un disc repozitionat.
le care lin de inclegtareadinlilor,acestlu- Gutierelecare nu au contactdecAt cu o
cru prevenind uzuradentari. parte din dintii antagonigtipot ameliora
Studiisimilareprin care s-a dovedit simptomatologia dureroasdarticulard, chiar
scddereaactivitdtiiEMG a mugchilormas- daci doarpentruperioadescurtede timp.
ticatoridupdaplicareagutiereiocluzaleau Utilizareaacestorgutieremai mult de
fost realizatede Haradagi colab. [23] gi 4-6 sdptdmAnipoateproduceextruziaunor
Baad-Hansen gi colab.[24]. dinfi gi/sauintruziaaltor dinfi,Tnfunc[iede
in concluzie,sunt multeopliunitera- zonele in care se realizeazdcontactele

143
ocluzale.Gutierelecu contactdoar in zona
molardpot produceintruziadinfilorlaterali.
Gutierelecu contactnumai pe incisivipot
produceocluziadeschis5.Purtareape ter-
men lung a gutierelornu ar trebuiindicatd
decAtdupd incercareain prealabila altor
mijloacede tratament.Poate deveni trata-
mentde electieatuncicAndcelelaltemetode
au eguatgi pacientulprezintddurericronice..
O eroaredestulde des intdlnitdeste
trenareatratamentului cu gutierdo perioa-
dd lungdde timp, fdrd a realizacontroale
periodice.Dacdsimptomatologia pacientu-
lui nu este rezolvatdin cAtevaluni sau nu
estenicimdcarameliorati,medicultrebuie
sd congtienlizeze faptul cd diagnosticula
fost incorectsau ceva este gregitin planul
de tratament.Dac5,din contrdtratamentul
evolueazdfavorabil,mediculva propune
tratamentulrestaurativde duratd. Dacd
acestlucrunu esteposibildin diferitemoti-
ve, pacientulpoatefi incurajatsd foloseas-
cd gutierape timp nedefinit, venindla con-
trolde cel pulin1-2oripe an.
Unii pacientise simt bine cu gutiera,
dar relateazdcd simptomele revindacdnu
mai poarti gutiera.De aceea,unii medici
incurajeazdpacientiisd poarte gutierele
timpde ani de zile.Totugi,datoriamedicu-
lui este sd incercesd rezolveproblemele
pacientilor prin tratamente alternative
gi/sauindrumarea lor citre specialigti.
inainteainstituiriunui tratamentprin
gutierdocluzald,mediculare urmitoarele
obligatii:
- Sd realizezemodelede studiugi sd
fotografieze situatiaclinicdTnaintede ince-
144
pereatratamentului;
- Sd realizezeinregistrdriatente ale
migcdrilormandibulare,ale simptomelor
existente,inaintea,in timpultratamentului
gi dupdtratament;
- Se informezepacientuloral gi in
scriscu daterelevantedesprecaz;
- Sd obfindconsimtdmAntul pacientu-
lui gi si-i TnmAneze acestuiao copie a
acestuiconsimtimAnt.
Formularulde consimfdmAnt nu este
suficientpentrua protejamediculTncazul
unuiegecal tratamentului.Totugi,el consti-
tuie o dovadi scrisd ci pacientula fost
informatdespreposibilelecomplicatii gi cd
a fost de acordcu tratamentul.
Formularulde consimtdmAnt trebuie
sd faci dovadac5:
- Pacientulesteinformat;
- Pacientulinlelege cd simptomele
bruxismuluis-ar putea agrava Tn timpul
tratamentului;
- Pacientulnu are Tntrebirisuplimen-
tare;
- Pacientulintelegec5 trebuiesd se
prezintela controlperiodic;
- Pacientulnu va utilizagutierafdrd
supraveghere;
- Pacientulva contactamediculime-
diatce aparprobleme;
- Pacientulnu va purtagutieradacd
survinproblemegi nu se poateprezentade
urgentdla medic.
Multe neintelegeripot fi evitatedacd
medicul pistreazd figele de tratamentgi
consimtdmAntul pacientului
untimpnelimitat.