Sunteți pe pagina 1din 79

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „CAROL DAVILA”


BUCUREŞTI

PROIECT DE ABSOLVIRE
EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE
NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR:
PROF. MUȘAT RODICA

CANDIDAT:
CHIRAN MĂDĂLINA ELENA

BUCUREȘTI
AUGUST
2018
ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU FIBROM
UTERIN
MOTTO

« Iubește-ți profesia și socotește-o cea mai frumoasă


dintre toate și, astfel izbânda va fi deplină »

Victor Babes
CUPRINS
ARGUMENT.................................................................................................................................5

CAPITOLUL I NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A


UTERULUIANATOMIE..............................................................................................................6

CAPITOLUL IIFIBROMUL UTERIN.....................................................................................12

2.1 DEFINIŢIA BOLII 12

2.2 ETIOLOGIA FIBROMULUI UTERIN 13

2.3 MORFOPATOLOGIE 14

2.4 SIMPTOMATOLOGIE 17

2.5 EXAMEN CLINIC 19

2.6 DIAGNOSTIC 20

2.7 DIAGNOSTICUL POZITIV 23

2.8 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL 23

2.9 DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ASOCIATE 25

2.10 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII26

2.11 TRATAMENT 27

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENŢEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEICU


FIBROMIOM UTERIN..............................................................................................................49

CAPITOLUL IV STUDII DE CAZ............................................................................................52

4.1 Studiu de caz nr.1 52

4.2Studiu de caz nr. 2 60

4.3 Studiu de caz nr. 3 67

CONCLUZII................................................................................................................................74

BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................................76

ANEXE.........................................................................................................................................77
ARGUMENT

Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii, astfel încât pacientul să-şi
recâştige independenta cât mai repede posibil.”
Aceasta este concepţia Virginiei Henderson privind rolul esenţial al asistenţei medicale,
care stă la baza noului principiu de îngrijire NURSING. El plasează fiinţă umană în centrul
preocupărilor şi presupune implicarea persoanei în luarea deciziilor privind propria sănătate, ceea
ce înseamnă o înţelegere şi o cunoaştere mai bună a omului („miracolul care este fiinţă umană”),
dar mai ales a modului în care se pot iniţia şi întreţine relaţii interpersonale cooperante, bazate pe
respect între toţi membrii echipei medicale şi cel îngrijit.
Îngrijirea bolnavului este o muncă de mare respundere care reclama cunoştinţe
profesionale temeinice şi calităţi morale deosebite. Conştiinciozitatea ridică valoarea oricărei
munci, dar în special a celei sanitare, căci de ea depind vieţile omeneşti.
Cunoştinţele profesionale ale asistenţei medicale trebuie să corespundă profilului sanitar
în care lucrează; specific şi esenţial pentru secţia de ginecologie fiind cunoaşterea
simptomatologiei, a modului de prevenire a bolilor aparatului genital feminin precum şi îngrijirea
femeii bolnave.
Fibromul uterin a fost semnalat din cele mai vechi timpuri că şi ‘’pietre ale uterului’’.
Hipocrate descrie cazul unei femei thesaliana, de 60 de ani, care, după ce a prezentat dureri
abdominale, a eliminat prin vagin « o piatră » (fibrom calcificat).
În 1775, Louis face primul studiu asupra acestor tumori şi-l prezintă la Academia Regală de
Chirurgie.
În a doua jumătate a secolului XIX-lea, începând cu Siredey şi Richelot apar tot mai multe
informaţii anatomo-clinice asupra fibromului uterin. Astfel Rokitansky, în 1861, descrie cazul
unei fete decedate prin hemoragie internă, a cărei cauza a fost ruptura unui vas sanguin al unui
fibrom uterin subseros.
Mortesin şi Hartman, în 1898, discuta tratamentul fibromioamelor supurate la Societatea de
Chirurgie din Pariş, iar Kiriac, în cursul clinic de patologie chirurgicală, în 1899, descrie confuzia
creată de un fibrom uterin calcificat extras de un felcer cu forcepsul de la o femeie ce se credea
că naşte. Gambier, în 1906, Bard, în 1921 şi la noi Elena Gheorghiu, în 1926, studiază patogenia
necrobiozei fibromului uterin.
5
În ceea ce priveşte geneza fibromului uterin, Virchow emite ipoteza proliferării celulare la o
iritaţie locală infecţioasa, iar Klebs şi Kleinwacher şi apoi Pillet şi Costes, în 1894, discuta
originea vasculară a fibromului uterin, din vasele miometriale.

CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A UTERULUIANATOMIE

Aparatul genital feminin este format din :


- organe genitale interne :
· vagin
· uter
· trompele uterine
· ovare
- organe genitale externe :
· vulva formată din : -muntele lui Venus
-2 labii mari
-2 labii mici
-1 clitoris
-1 vestibul vaginal
-orificiul vaginal
-glandele vulvo-vaginale
- glande anexe :
· glandele Bartholin şi Skene ;
· glanda mamară.

6
Fig.1ORGANELE GENITALE INTERNE

VAGINUL
Este un organ cavitar, un condict musculo-conjunctiv lung de 79cm.Se întinde de la vulva
la colul uterin. Este median şi impar care prin extremitatea superioară se însera pe colul uterin iar
prin cea inferioară orificiul vaginal se deschide în vestibulul vaginal care este un spaţiu delimitat
de cele două labii mici.
Vaginul este foarte elastic.
La intrarea în vagin o cută a mucoasei formează o membrană subţire, perforată, numită
himen , care se rupe cu ocazia primului contact sexual.
Inserţia vaginului se face pe colul uterin unde formează 4 funduri de sac vaginale:
-un fund de sac anterior în raport cu vezica urinară;
-un fund de sac posterior în raport cu fundul de sac peritoneal DOUGLAS;
-2 funduri de sac laterale.
Diferenţa între fundul de sac posterior şi fundul de sac peritoneal DOUGLAS este ca
fundul de sac vaginal comunica cu exteriorul prin vagin iar Douglas este partea cea mai decliva a
cavităţii peritoneale, este complet închisă, nu comunica cu exteriorul şi aici se adună toate
produsele patologice din cavitatea peritoneală.
ROLUL VAGINULUI: -canal de trecere pentru :
a) secreţiile uterine şi sângele menstrual ;
b) ascensiunea spermatozoizilor spre uter ;

7
c) trecerea fătului în timpul naşterii.

UTERUL
Este situat în cavitatea pelvina între vezică şi rect. Este un organ musculos, cavitar, în formă
de pară cu vârful în jos. Are o înălţime de 6-8 cm în stare de repaus.
ROLUL UTERULUI :
1. primeşte oul uman ;
2. dezvolta sarcina ;
3. expulzează fătul la naştere.
Uterul se compune din 3 părţi :
1. corpul uterin la extremitatea superioară de formă triunghiulară a cărui bază se numeşte
fundul uterului ;
2. istmul uterin –portiunea intermediară între corpul uterin şi colul uterin;
3. colul uterin.
1. CORPUL UTERIN este un organ muscular şi este partea activă a uterului în timpul
naşterii prin contracţiile stratului muscular.
Se descriu :
- 2 pereti-anterior
-posterior
- 2 margini laterale - dreapta şi stânga
- fundul uterului
- coarnele uterului situate de o parte şi de alta a fundului uterin de unde
pleacă cele 2 trompe.
Corpul uterin este învelit în peritoneu,care în părţile laterale formează ligamentele late ale
uterului. Ligamentele late unesc marginile laterale ale corpului cu pereţii laterali ai cavităţii
pelvine.
Structural uterul este alcătuit din 3 tunici :
· tunica seroasă (perimetru)formată din peritoneul uterin care aderă puternic în regiunea
fundului uterului şi corpului uterului;
· tunica musculară(miometru)format din fibre musculare netede care reprezintă stratul
dezvoltat al uterului;
8
Acestea sunt dispuse în trei straturi:
-intern format din fibre radiale spiralate ;
-mijlociu format din fibre cu dispoziţie plexiforma groase, care conţine în ochiurile
reţelei vase sanguine provenite din artera uterină ;
-extern format din fascicole longitudinale oblice şi circulare.
· Tunica mucoasă (endometru)căptuşeşte cavitatea uterină având o structură diferită în
funcţie de vârstă şi ciclul ovarian.
Mucoasa uterină este formată dintr-un epiteliu cilindric, bogat în glande tubuloase ce
pătrund până în miometru.

VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA
Irigaţia arterială a uterului este asigurată de artera uterină, ramură a arterei iliace interne şi
în mod accesor, de artera ovariană şi artera ligamentului rotund.
Artera uterină ia naştere din trunchiul anterior al arterei iliace interne, fie izolat, fie printr-
un trunchi comun cu artera ombilicală, la nivelul fosei ovariene.
Venele se adună întâi în sinusurile uterine, cavităţii săpate în tunica musculară, cu peretele
redus la un endoteliu, de unde drenează în plexurile venoase uterine situate între foitele
ligamentului larg, unde însoţesc arterele uterine ; de aici, sângele venos merge fie spre venele
uterine, ce se varsă în vena iliacă internă, fie spre venele tubei şi ovarului cu vena ovariană care
se varsă, în dreapta, în vena cavă inferioară, iar în stânga, în vena renală.
Inervaţia organo-vegetativa simpatică şi parasimpatica provine din plexul aortic caudal şi
din nervii sacrali III şi IV. Plexul aortic caudal formează plexul utero-vaginal, la care mai ajung şi
fibre parasimpatice din nervul pelvic.
2. ISTMUL UTERIN este situat între corpul uterului şi colul uterin. Are câţiva mm înălţime
dar în ultimile 3 luni de sarcina la primipare se dezvolta foarte mult ajungând la 10-12cm
formând segmentul inferior uterin.
3. COLUL UTERIN se află între vagin şi istmul uterin. Are formă cilindrică şi consistenţă
asemănătoare cu a cartilajului nazal.
Prezintă 2 orificii :
a)unul extern inferior prin care comunică cu vaginul;
b)unul intern prin care comunică cu cavitatea uterină.

9
TROMPELE UTERINE
Sunt conducte cilindrice canaliculare care pornesc din coarnele uterului şi se deschid cu
celălalt capăt în cavitatea peritoneală în apropierea ovarului.
Trompa uterină are 4 porţiuni:
1. porţiunea interstiţială(intramurala)în grosimea muşchiului uterin;
2. porţiunea istmică care pleacă din cornul uterin drept şi stâng;
3. porţiunea ampulara;
4. porţiunea pavilionara are formă de pâlnie deschisă spre ovar cu pereţi în formă de
franjuri.
Stratul muscular al trompei are mişcări peristaltice cu sens spre uter.

FUNCŢIILE TROMPEI
a. captează în fiecare lună ovulul eliberat din ovar datorită franjurilor pavilionului care
îmbraca ovarul ca o cupă;
b. crează condiţii favorabile fecundării ovulului
c. împinge oul în cavitatea uterină unde se dezvolta sarcina prin mişcările peristaltice şi
cilii vibratili.

OVARUL
Este situat în cavitatea pelvina, este un organ pereche cu funcţie mixtă :
- exocrina, producând ovule ;
- endocrina secretând doi hormoni :foliculina şi progesteronul.
Are forma unui ovoid de 6-8g cu diametru de 3-5cm, culoare albicioasă şi consistenţă
elastică.
Ovarul prezintă :
- două fete ;
- două margini ;
- două extremităţi.

10
O față se află pe peretele lateral al cavităţii pelvine în fosa ovariană, fata mediala este
acoperită de pavilionul trompei.

Fig.2 Uterul şi anexele

11
Fig.3 Uterul şi anexele-posterior

12
CAPITOLUL II

NOȚIUNI DESPRE FIBROMUL UTERIN

2.1 DEFINIŢIA BOLII


Fibromul uterin este o tumoră benignă constituită din ţesuturi analoage celor care alcătuiesc
miometrul - fibre musculare netede, ţesut conjunctiv şi vase sanguine. Deși se consideră că îşi are
originea în celulele musculare netede, conţine cantităţi variabile de ţesut fibros. La periferia
tumorii există o pseudocapsulă prin care este delimitată de miometrul adiacent, constituind un
plan de clivaj, care permite enucleerea ei. Fibroamele variază ca mărime de la dimensiuni mici,
greu detectabile de către ochiul uman, pană la mase voluminoase, care pot mări şi deforma uterul.
Ele pot fi unice sau multiple.
Alături de “fibrom” acest tip de tumoră se poate regăsi şi sub alte denumiri:
- miom,
-fibromiom,
- leiom,
-leiomiom,
-leiomiofibrom.
Denumirea de fibrom sugerează o prepoderenţă a componenţei conjunctive, iar cea de
leiomiom, a componenţei musculare.

INCIDENȚA
Se apreciază că 20% din femeile peste 35 de ani au un fibrom uterin cunoscut. Practic se
consideră că fiecare uter conţine cel puţin un nodul fibromatos, chiar dacă este foarte mic sau
vizibil microscopic.
Fibromul uterin este constatat de trei ori mai frecvent la negrese datorită probabil unei
predispoziţii genetice sau a unor condiţii socio-economice particulare.
În mod obişnuit fibromul uterin apare la o vârstă tânăra dar, de obicei, nu produce
simptome, până la 30-40 ani sau mai târziu. Deşi nu este considerată o boală ereditară, apariţia
fibromului uterin la mai mulţi membrii ai unei familii nu este o constatare neobişnuită.
În sarcina frecventa fibromului este de 1-3%. După menopauza fibroamele involuează;
fibromul uterin este o tumoră hormonal dependenta de estrogeni, apare totdeauna după pubertate
şi involuează după menopauza, cu condiţia să nu se administreze estrogeni în această perioadă.
13
2.2 ETIOLOGIA FIBROMULUI UTERIN
Etiologia nu este cunoscută.
Fiecare tumoră pornete de la o singură celulă originară musculară.
Fiecare miom uterin este monoclonal. Analiza citogenetică a demonstrat existena mai
multor anomalii cromozomiale.
Aproximativ 60% dintre fibroame au cariotip normal şi 40% au cariotip anormal, cu un
coninut de ADN-ului semnificativ mai mic.
Ipoteza actuală este că mutaiile din fibroamele uterine sunt asociate cu amplificarea
răspunsului la aciunea hormonilor steroizi care modifică potenialul de cretere al celulelor.
La acestea se pot adăuga şi stimuli locali mecanici, ce apar la zona de contact dintre
straturile de ţesut miometrial, determinând proliferarea celulelor musculare netede.
Treptat, acestor proliferări musculare localizate, pe măsură ce se dezvoltă, li se adaugă şi
fibre conjunctive.
Rolul favorizant al estrogenilor în dezvoltarea fibroamelor uterine este susţinut de
constatări epidemiologice, clinice, histopatologice:
- fibroamele sunt tumori ale femeilor aflate în perioada de activitate genitală, de regulă nu
se întâlnesc înainte de pubertate şi involuează în postmenopauză;
- cresc în ritm accelerat în sarcină şi adeseori în premenopauză;
- incidenţa este considerabil crescută la femei cu cicluri anovulatorii frecvente;
- asocierea cu hiperplaziile endometriale survine în proporţie de 35-54% din cazuri;
- tratamentele cu estrogeni “biciuiesc” creşterea fibroamelor uterine;
Estrogenii ar stimula în mod direct creşterea ţesutului leiomiomatos sau, conform altor
teorii, pot acţiona indirect, accentuând vascularizaţia tumorii.
Sunt argumente care susţin rolul favorizant al nivelurilor mari de estrogeni sau al
hiperestrogeniei relative (necontrabalansate).
Totuisi într-o proporţie suficient de mare, fibroamele sunt diagnosticate la femei care nu
prezintă hiperestrogenii (nici absolute, nici relative).
Un rol important este actualmente atribuit progesteronului precum şi unor factori locali de
creştere ca:
Factorul de creştere epidermal (epidermal growth factor),
Factorul de creştere trombocitar (platelet-derived growth factor).

14
2.3 MORFOPATOLOGIE
o Caracteristici generale

Fibromul uterin se prezintă ca o formaţiune tumorală unică sau cel mai adesea, multiplă, de
dimensiuni variabile, ce se distinge de ţesuturile din jur şi creează zone de hipertrofie neregulată
a uterului.
Localizarea fibromului uterin este variată în raport cu diferitele segmente ale uterului sau
ale muşchiului uterin.
Localizarea corporală este cea mai frecvenţă(96%)sediul tumorii putând fi fundic, peretele
anterior sau posterior uterin.
Situaţia tumorii la fundul uterului este mai bine tolerată, în schimb localizarea pe peretele
posterior antrenează o retroversie uterine fixă, foarte dureroasă.Tumorile localizate pe flancurile
uterine se dezvolta între foitele ligamentului larg şi întotdeauna deasupra pediculului uterin.
Localizarea cervicală este mai rară(0,5-2,5%)şi coexista de obicei, cu fibroame ale corpului
uterin.
Sediul poate fi supravaginal sau intravaginal. Când este supravaginal se situează anterior
sub peritoneul inter-vezico-uterin, comprimând vezică şi uretera,alteori posterior, sub peritoneul
fundului de sac Douglas sau lateral, între foitele ligamentului larg realizând adevăratele fibroame
intraligamentare.
Acestea sunt periculoase prin comprimarea uterului şi pediculului uterin.Situaţia fibromului
uterin intravaginal interesează mai ales buza anterioară a colului şi atunci când atinge dimensiuni
mari pune probleme dificile de extirpare.
Fibromul uterin submucos se dezvolta sub endometru şi deşi este cel mai puţin
frecvent(5%) are o mai mare importanţă clinică prin sângerările pe care le determina, chiar atunci
când are dimensiuni mici.
Prin dispoziţia submucoasa deformează mai mult sau mai puţin cavitatea uterină iar, uneori,
dezvolta un pedicul, devenind liber în cavitatea uterină, ca un polip endocavitar.
Numărul şi dimensiunile nodulilor fibromatoşi este variabil. Tumorile colului sunt de obicei
solitare, în schimb, la nivelul corpului, nodulii tumorali sunt multipli. Uneori numărul nodulilor
este aşa de mare, încât uterul ia aspectul unui ciorchine.

15
Mărimea variază de la formele microscopice până la dimensiuni gigantice, de peste 45kg
greutate. Bolnavele cu fibroame voluminoase remarcă o creştere în volum a abdomenului şi
rareori acuza fenomene de compresiune.
Consistenta fibromului este crescută, cu zone de duritate lemnoasă sau moi, cu porţiuni
semifluctuente, în funcţie de formele de degenerare pe care le suferă. La femeile în vârstă se
găsesc fibroame calcificate, a căror duritate este cea a osului.
Aspect microscopic
Pe secţiune, nodulii fibromatoşi au forma rotundă sau ovală şi se disting de miometrul din
jur printr-un aspect albicios-cenusiu sau cenusiu-rosiatic, cu un desen trabercular dat de fibrele
musculare colorate în roz, dispuse în vârtejuri şi separate între ele de un ţesut fibros omogen alb-
sidefiu, mai mult sau mai puţin abundent.
Deşi nu au o capsulă bine definită, nodulii miomatosi sunt separaţi de ţesut muscular din jur
printr-un strat pseudocapsular de ţesut areolar, laminat, din care pot fi enucleaţi. Există şi noduli
lipiţi de această pseudocapsula ceea ce dovedeşte că ea este rezultatul dispunerii în straturi a
musculaturii uterine înconjurătoare hipertrofiate, ca efect al supradistensiei cronice exercitate de
nodulul tumoral.
Reţeaua vasculară este săracă, în zona pseudocapsulei se observă o reţea arteriolara ‘’in
centura’’ de la care pornesc ramuri arteriolare care străbat spaţiile conjunctive ale unităţilor
micronodulare componente.
Celulele musculare netede sunt fuziforme când sunt secţionate longitudinal, sau rotunde
când sunt secţionate transversal.
Venele drenează sângele din noduli, străbat radial spaţiile conjunctive dintre unităţile
nodulare, se reunesc la nivelul capsulei unde formează o reţea periferică de adevărate lacuri
venoase.
Vasele din nodulul fibromatos prezintă adesea fenomene de arteroscleroza, uneori până la
obstrucţia lor completă. Când obstrucţia vasculară arteriolara este bruscă şi masivă se produc
fenomene de necrobioza aseptică.
În general, musculatura uterină este mai bine vascularizata decât fibromul uterin, ceea ce
face ca tumora să se distingă de restul musculaturii prin aspectul ei palid.

o Creşterea fibromului

16
Creşterea tumorii se realizează prin’’zonele active de crestere’’ cu particularităţile lor
structurale şi metabolice. Aceste zone active corespund nodulului microscopic şi sunt dispuse la
periferia tumorilor macroscopice, în jurul vaselor.
Ritmul de creştere este influenţat de factorii implicaţi în histogeneza tumorii.Rolul
influenţelor hormonale este dovedit de creşterea tumorii în stările de ‘’incarcare hormonala’’
specifice perioadei foliculinice a ciclului sarcinii, premenopauzei sau după tratamentul cu
estroprogestative.
Vascularizaţia este un factor esenţial de creştere pentru orice element viu. Geneza nodulului
fibromatos în jurul vasului ca şi amplasarea zonelor active de creştere tot la acest nivel, sunt
argumente histologice pentru importanta factorului vascular în creşterea tumorii.

o Modificările fibromului în timpul sarcinii

Starea de gestaţie antrenează la nivelul tumorii modificări anatomice variate care nu au


totdeauna un răsunet clinic corespunzător.
Structura fibromului uterin se modifica prin hiperplazia celulelor miomatoase în
concordanţă cu modificările uterului gravid însuşi :fibrele musculare devin hipertrofice, alungite,
se multiplică şi devin striate. Se adaugă un proces de ramolire ca urmare a imbibiţiei gravidice şi
a tulburărilor circulatorii de la periferia tumorii.
Topografic nodulii tumorali urmează evoluţia porţiunii din uter unde sunt implantaţi.

2.4 SIMPTOMATOLOGIE
Fibromul uterin se manifestă foarte variat în funcţie de numărul şi localizarea tumorilor. De
multe ori evidenţierea tumorii este o surpriză operatorie sau a examenului clinic iar în alte cazuri,
deşi dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos, fiind dominat de
hemoragii genitale, dureri sau alte complicaţii care pot periclita chiar viaţa femeii.
Pe de altă parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, rămân stabile în toată
perioada de activitate genitală, iar la menopauza devin silenţioase şi regresează. În aceste cazuri,
menopauza instalată semnifica vindecarea fibromului.
Sunt cazuri când evoluţia fibromului uterin este agravata fie prin accentuarea simptomelor
obişnuite ale bolii, fie prin creşterea tumorii, fie prin apariţia unor complicaţii de ordin mecanic,
prin transformări structurale sau prin răsunet asupra organelor vecine.

17
De cele mai multe ori un fibrom uterin este evidenţiat cu ocazia unui examen ginecologic
de rutină sau făcut pentru alte motive genitale şi de multe ori este descoperit în timpul explorării
chirurgicale a pelvisului.
Ocazional, bolnavă consulta medical pentru creşterea progresivă în volum a abdomenului
său pentru că a perceput suprasinfizar o tumoră intraabdominală. Aceasta ar fi prima manifestare
a unui fibrom uterin rămas până atunci silenţios. Prezenţa unui fibrom uterin fără simptome poate
întârzia instalarea menopauzei.
Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu fibrom
uterin.

Sângerările uterine se prezintă foarte variat clinic :


-menoragia reprezintă cea mai obişnuită şi caracteristica formă de sângerare la femeile cu
fibrom uterin. Menoragiile nu se instalează niciodată brusc. Menstruaţiile devin progresiv mai
abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, până la 10-12 zile, când
sfârşesc cu o serozitate rozacee.
-metroragiile sunt mult mai rare, întâlnindu-se în 13%din cazuri. Survin între menstruaţii,
discontinuu.
-menometroragiile sunt sângerări care continua o menstruaţie abundenta până la
menstruaţia următoare. Se întâlnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22% din cazuri.

Fibroamele dureroase

Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai mult decât un fibrom banal. Durerea
rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori
pediculare, prin compresiune la nivelul pelvisului, sau printr-o leziune asociată. Durerile pot fi
continue sau paroxistice, în funcţie de cauză care le generează.
În 21% din cazuri, tumorile mari sau care suferă o degenerare calcară se pot acompania de
o ‘’senzatie de greutate în pelvis’’ mai ales în localizările posterioare.
Uneori durerea ia aspectul unei particule atunci când fibromul constituie un obstacol în
evacuarea sângelui menstrual, printr-un nodul stenozat sau prin accentuarea unei flexii uterine
anterioare sau posterioare. Femeia acuza jena pelviana sau veritabile dureri lomboabdominale,
care încep în timpul menstruaţiei şi persista în ziua a doua-treia de ciclu, fiind însoţită de o

18
sângerare sanghinolentă redusă, urmează apoi brusc cu cheguri de sânge care sfârşesc criza
dureroasă.
Inclavarea unui fibrom uterin în micul bazin se exprimă prin dureri caracteristice cu iradieri
în membrele inferioare prin compresiunea realizată de tumoră pe rădăcinile sciaticului.
În funcţie de mărimea şi localizarea fibromului, el poate avea răsunet asupra organelor
vecine, generând o serie de simptome. Manifestările clinice sunt date de compresiunea tumorii pe
căile urinare, rect, vase.

Compresiunea pe căile urinare se manifesta prin tulburări mictionale.


POLAKIURIA se constată cel mai adeseas şi ia aspectul simplu a unor micţiuni mai
frecvente, sau câteodată al micţiunilor imperioase.
RETENŢIA DE URINĂ se întâlneşte mai rar dar este mai evocatoare pentru un fibrom. Se
manifestă mai ales premenstrual şi rareori ia aspectul de retenţie de urină.
RĂSUNETUL RENOURETRAL se însoţeşte rareori de complicaţii urinare cu manifestări
clinice. Se întâlneşte în cazurile de fibrom uterin situat lateral şi mai ales atunci când este inclus
în ligamentul larg. În aceste cazuri, ureterul este deplasat, împins şi, în final, comprimat sau chiar
obstruat la nivelul tumorii.
COMPRESIUNEA COLORECTALA da în general puţine simptome, dar pot deveni
insuportabile pentru bolnavă când se manifesta prin tenesme,constipaţie cronică.
INCLAVAREA FIBROMULUI reprezintă complicaţia majoră a nui fibrom uterin încarcerat
în micul bazin şi care generează semne brutale de compresiune pelvina : dureri violente,
imobilizarea tumorii în micul bazin.

Urgenţe medicale
TORSIUNEA AXIALĂ a unui nodul subseros pediculat sau a uterului fibromatos în
întregime, survine în 0,38% din cazuri. Ea poate evolua acut, lent sau în repetiţie.
Torsiunea unui fibrom seros pediculat instalată acut se manifestă cu tablou clinic al unui
abdomen acut : dureri vii şi continue, în etajul inferior abdominal, reacţie peritoneală cu
meteorism, vărsături şi chiar fenomene de ocluzie intestinală.
Intervenţia chirurgicală se impune de urgenţă.
TORSIUNEA AXIALĂ A UTERULUI purtător al unui fibrom uterin este excepţională. Ea
se produce la nivelul istmului uterin alungit.
HEMORAGIA INTERNĂ prin ruperea traumatică a unei vene superficiale a fibromului
este o complicaţie rară.
19
Cauzele care determină ruptura unui vas sunt multiple : traumatismul sub forma loviturilor
directe, masaj abdominal, creşterea bruscă a presiunii abdominale, congestia menstruală poate
favoriza creşterea presiunii în vase şi ruperea lor.
PERITONITA GENERALIZATĂ este o complicaţie foarte rară, dar nu imposibilă, a unui
fibrom necrozat infectat şi perforat în cavitatea peritoneală.

2.5 EXAMEN CLINIC


Examenul clinic general poate pune în evidenţă semnele unei anemii. Palparea
abdomenului permite sesizarea tumorii, dacă aceasta a trecut din ‘’stadiul pelvian’’ în ‘’stadiul
pelviabdominal sau abdominal’’.
Examenul cu valvele face posibilă depistarea unor leziuni asociate ale colului uterin.
Tuşeul vaginal combinat cu palparea abdominală conferă informaţiile cele mai valoroase
pentru diagnostic:
- localizarea;
- dimensiunea;
- forma;
- numărul tumorilor.
Fibroamele pot fi localizate la nivelul corpului uterin, a unuia din pereţi, spre una din
borduri, regiunea fundica, istm sau col uterin. Pot deforma uterul, să apară sub forma unor
proeminente cu suprafaţa netedă.
Un semn clasic, prin care fibroamele sunt diferenţiate de tumorile ovariene, îl reprezintă
‘’solidaritatea’’ cu uterul. Astfel spus: fibroamele ‘’fac corp comun cu uterul’’, sunt antrenate în
deplasările pe care le imprima uterului şi invers. În plus, între fibrom şi uter nu există ‘’santul de
delimitare’’. Aceste particularităţi nu sunt prezente şi în cazul fibroamelor subseroase
pediculate(care din acest motiv sunt uneori confundate cu tumori dure de ovar).
Consistenta fibroamelor este ceva mai mare decât a peretelui uterin normal. Dacă survine
transformarea sarcomatoasă capăta o consistenţă ‘’ferma’’.
În mod normal fibroamele sunt nedureroase. Devin dureroase dacă se necrobiozeaza, se
torsionează sau apar grefe septice.
Tuşeul vaginal permite depistarea eventualelor leziuni anexiale asociate.

20
2.6 DIAGNOSTIC
Diagnosticul de fibrom uterin e dificil şi erorile sunt frecvente. Vârsta de predilecţie a
fibromului este între 40-50 de ani, dar poate apărea la orice vârstă. La o femeie tânără care
prezintă un uter mărit, trebuie gândit întotdeauna la o sarcină şi niciodată să nu se facă
diagnosticul de fibrom înainte de a fi asistat la ciclul menstrual.
Sunt 20% femei cu fibrom uterin care prezintă menstre regulate şi mult mai multe care nu
au hemoragii între menstre.
După menopauza nu apare fibrom uterin. Cel care există, staţionează sau diminua, cu
excepţia complicaţiilor. Retenţia de urină este un semn de fibrom, dar este rară în această
afecţiune.
Când se pune diagnosticul de fibrom trebuie avut în vedere şi asocierea cu o sarcină , chist
ovarian, cancer de col său corp uterin. Orice metroragie la un fibrom uterin trebuie să suspecteze
o complicaţie.

EXAMENUL CLINIC
Se efectuează după micţiune şi dacă este posibil cu rectul evacuat. El comporta etapele
ginecologice obişnuite, dar pentru explorarea fibromului uterin, fără a omite examinarea atentă a
colului, este esenţial tuşeul vaginal şi/sau rectul combinat cu palparea abdomenului relaxat.
De regulă, fibromul uterin apare clinic ca o tumoră rotundă sau rotunjită, de consistenta
fermă, nedureroasă la palpare şi care face corp comun cu uterul. Dacă sunt mai multe fibroame,
ele marchează uterul într-o tumoră plurinodulara, întotdeauna solitară cu colul.
Există şi cazuri particulare în care aspectul clinic este dictat de situaţia fibromului în uter şi
de topografia sa în pelvis. Deşi diagnosticul de fibrom uterin în cazurile uşoare se face clinic,
totuşi reexaminarea este necesară înaintea unui bilanţ precis pentru că, la un nou examen
constatările anterioare pot fi confirmate, completate sau chiar absenţe.

EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

Controlul uterin instrumental


Histerometria permite evidenţierea unei cavităţi uterine alungite, deformate, sau alteori,
pare scurtată, prin noduli submucosi intracavitari, în care vârful histerometrului se opreşte.
Chiuretajul uterin poate constata neregularitatea cavităţii uterine prin noduli submucosi.
Biopsia de endometru este necesară pentru excluderea unui cancer uterin şi pentru aprecierea

21
stării funcţionale a endometrului. Controlul instrumentar este contraindicat când se ridică
suspiciunea unei sarcini şi în prezenţa unui proces inflamator evolutiv local.

Fig.4

Flebografia uterină
Este o metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelvine utilizând calea
endouterina de injectare a substanţei de contrast. Ea da o imagine clar, precisă a vascularizaţiei
organelor genitale. Metoda permite evidenţierea unor noduli tumorali mici, care nu pot fi decelaţi
nici la examenul clinic şi nici histerosalpingografic.
Tehnica: examinarea se efectuează în prima jumătate a ciclului, fiind excluse sarcina,
infecţia şi idiosincrazia la substanţe iodopace. Se injectează 20-40ml Odiston 75% cu o presiune
cât mai constantă, timp de 10-20 secunde.

Fig.5EXAMENUL ECHOGRAFIC
22
Ultrasonografia a câştigat un loc în prim planul investigaţiilor pentru fibromul uterin, fiind
o metodă neinvaziva. Ea nu diminua importanta examenului clinic.
Diagnosticul ecografic se bazează pe comportamentul ultrasonic asemănător de tumora
solidă, care este în continuarea uterului, aspectele echografice variind de la o hipertrofie
globală a uterului până la deformarea completă a organului. În aceste condiţii,
performanţele echografiei constau în : apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia
tumorilor, exclude o sarcină, dau detalii asupra situaţiei fibromului, depistează leziuni asociate,
permit supravegherea tratamentului, oferind un document obiectiv comparabil.
Imaginea echografica diferă în funcţie de dimensiunile tumorii. Echografia exclude o
sarcină sau o confirmă atunci când se însoţesc într-un uter fibromatos. Prezenţa sarcinii
facilitează diagnosticul de fibrom uterin, sacul ovular fiind folosit ca reper anatomic.

Celioscopia
Celioscopia are indicaţii limitate în diagnosticul fibromului uterin. Ea permite
recunoaşterea originii şi topografiei unei tumori pelvine, atunci când diagnosticul clinic este
dificil de făcut.

2.7 DIAGNOSTICUL POZITIV


Pledează pentru fibrom unele din caracteristicile palpatorii ale tumorii :
- bine delimitată, făcând corp comun cu uterul;
- de consistenta mai dura ;
- indolora.
Nu este cel mai adesea, necesară efectuarea de examene paraclinice, de confirmare a
diagnosticului.

2.8 DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL


poate să fie necesar cu :
- sarcina ;
- tumorile ovariene ;
- masele anexiale inflamatorii reziduale ;
- retroversia fixă.
23
În toate aceste circumstanţe, echografia este de mare utilitate. Mai trebuie excluse, uneori,
eventuale tumori rectosigmoidiene, tumori vezicale, rinichiul ectopic pelvian.

Fig.6

FORME CLINICE

Sunt descrise forme clinice particulare, mai ales în raport cu sediul fibroamelor :
- fibroame pelviene : dacă se dezvolta anterior disloca uterul înspre concavitatea sacrată.
Cele posterioare împing uterul retrosimfizar.
Sunt descrise fibroame incluse în ligamentul larg. Acestea se dezvolta între cele două foiţe
ale ligamentului larg, ocupa fundul de sac vaginal respectiv şi împing uterul de partea opusă. Pot
comprima precoce ureterul şi să-i modifice traseul. Fibroamele inclavate în fundul de sac
Douglas se dezvolta în concavitatea sacrului, sunt fixe şi împing uterul în sus şi anterior.
Determina fenomene de compresiune vezicală şi rectala ;
- fibroamele abdominale : sunt mult timp asimptomatice.
Pot fi confundate clinic cu sarcina, mai ales dacă sunt unice şi degenerate edematos. Alteori
se confunda cu un chist ovarian;
- fibroamele subseroase pediculate : pot fi confundate cu o tumoare ovariană şi comporta
riscul torsionarii ;

24
- fibroamele subseroase: determina sângerări anormale şi anemie. Pot să se pediculeze, să
se exteriorizeze în vagin şi chiar să se detaşeze prin ruperea pediculului ;
- fibroamele istmice : pot determina din timp compresiuni uretrale.
Fibroamele cu creştere rapidă, fie suferă o degenerescenţă edemetoasa, fie se
malignizează(transformare sarcomatoasă).

Fig.7

2.9 DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR ASOCIATE


În mod frecvent alte leziuni sau stări patologice se asociază cu fibromul uterin. Aceste
leziuni sunt uneori evidente, alteori trebuie căutate atent pentru că trec neobservate la un examen
superficial.

Endometrioza
Se asociază adesea cu fibromul uterin, cu care apare cam la aceeaşi vârstă. Examenul
genital evidenţiază prezenţa unor puncte dureroase.
În timpul intervenţiei chirurgicale trebuie explorat pelvisul pentru căutarea focarelor de
endometrioza, mai ales când fibromul a avut că principala manifestare durerea.
Incontinenta urinara de efort

25
Această asociere se întâlneşte cu o frecvenţă de 5,5% şi are o mare importanţă practică,
impunând timpii operatori complementari , în cazul când se decide intervenţia chirurgicală.
Examenul clinic trebuie făcut atent mai ales în cazul unui prolaps incipient.

Leziuni anexiale
Salpingita acută sau cronica nu sunt frecvente decât la femeile fără fibrom. Recunoaşterea
lor trebuie făcută înaintea unei histerografii care poate activa un proces inflamator incomplet.
Tumorile ovariene de granuloasa sunt rare. Clinic se pot manifesta prin apariţia unor
metroragii după menopauza.

Fig.8

Cancerul de col şi corp uterin


Cancerul de corp uterin se exclude prin histerosalpingografie şi chiuretaj uterin obligatoriu,
când fibromul uterin explica mai puţin sângerarea.

2.10 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII


Fibroamele uterine cresc în general lent. Pe parcursul sarcinilor prezintă pusee de creştere ,
dar regresează rapid după naştere.
Decadă a 5-a de viaţă reprezintă un moment critic , evoluţia fibroamelor fiind adeseori
marcată de hemoragii şi anemie secundară. În menopauza fibroamele îşi încetează creşterea.
Involuează cel mai adese, reducându-şi progresiv dimensiunile.
Complicaţiile pot fi locale şi generale :
26
- hemoragii (menoragii, apoi menometroragii) ;
- compresia vezicii urinare (disurie,polakiurie, mai rar retenţia de urină), a uretrelor sau a
rectului ;
- necrobioza septică : fibromul devine dureros, bolnavă prezintă febră, leucocitoza ;
- torsiunea unui fibrom pediculat : realizează un tablou particular al abdomenului acut
chirurgical (durere vie, uneori violenta, tahicardie, greţuri, vărsături, balonament abdominal,
contactura musculară, iar la examenul vaginal, tumoare dureroasă, mai ales la nivelul
pediculului) ;
- infecţii salpingiene (infecţiile ascendente sunt favorizate de fibroamele intracavitare) ;
- infertilitatea şi sterilitatea : fibroame intramurale dezvoltate în proximitatea coarnelor
uterine pot să comprime trompele în porţiunile lor interstiţiale. Endometrul supraiacent
fibroamelor submucoase poate fi impropriu pentru nidare determinând avortul ;
- degenerescenta sarcomatoasă : este rară. Este suspectata în circumstanţele creşterii
accelerate a tumorii uterine, care prezintă în plus o consistenţă fermă.

ASOCIEREA FIBROMULUI CU SARCINA

Fibromul poate să detrmine avortul spontan. Trebuie excluse alte eventuale cauze, înainte
de a atribui fibromului patologia avortivă. Sarcină ectopică este posibilă în cazul localizării
fibromului la nivelul unui corn uterin.
În primele săptămâni de sarcină , asocierea cu fibromul poate crea dificultăţi diagnostice.
Introducerea ecografiei în practică obstetriceala a înlăturat complet aceste dificultăţi.
Fibroamele cresc pe parcursul sarcinii, suferă o transformare edematoasa şi arareori pot să
se necrobiozeze. Existenţa fibroamelor poate să se soldeze cu naşterea prematură, inserţia praevia
a placentei sau prezentaţii distotice. Uneori fibroamele istmice, incluse sau inclavate, pot să
acţioneze ca tumori praevia, făcând imposibilă naşterea pe cale vaginală.
În delivrenţa, hemoragiile sunt mai frecvente.
În lăuzie poate interveni necroza septică, în circumstanţele unei endometrite acute.
Complicaţiile tromboembolice prezintă o incidenţă crescută.

27
2.11 TRATAMENT
În conduita terapeutică a fibromului uterin trebuie ţinută seama de câteva aspecte
caracteristice bolii şi în primul rând de evoluţia sa particulară; este o tumoră benignă care
culminează la femeia de 40-50 ani dar involuează spontan după menopauza, complicaţiile nefiind
obligatorii iar degenerescenta malignă este aşa de excepţională încât nu intra în discuţia
terapeutică.
Hormonodependenta fibromului uterin este un alt aspect care trebuie avut în vedere. Este
evident că tumora apare la vârsta de activitate genitală şi se întinde pe toată perioada secreţiei
ovariene.
Deşi nu s-a demonstrat un ‘’status hormonal’’ se admite totuşi că evoluţia fibromului uterin
este condiţionată de o sensibilitate uterină particularala estrogenii proprii. Dar această
sensibilitate nu este influenţată de ‘’neutralizarea foliculinei’’ prin progesteron.
Ultimul aspect al terapiei este cel al complicaţiilor. Multe din cazuri rămân asimptomatice,
dar fibroamele care se exprima clinic se manifesta prin complicaţiile lor. În afară complicaţiilor
acute este dificil însă de diferenţiat între ceea ce se consideră simptomatologie clasică şi cea a
complicaţiilor. De aceea conduita terapeutică se adresează fibromului propriu-zis şi complicaţiilor
sale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Îndepărtarea chirurgicală a tumorii sau a uterului tumoral reprezintă tratamentul de bază al


fibromului uterin, prin care :
- se asigura o vindecare rapidă şi definitivă a hemoragiilor şi a celorlalte complicaţii ;
- este posibil tratamentul unor afecţiuni asociate (cancer, prolaps) ;
- se elimină posibilitatea unui viitor proces malign ;
- când sunt create condiţiile, se pot păstra funcţia menstruală şi capacitatea de concepţie
prin intervenţii conservative.
În prezent se alege între o intervenţie conservativă specifică(miomectomie,
miometrectomie) şi o intervenţie radicală(histerectomie).

Miomectomia
Scopul intervenţiei consta în îndepărtarea tumorii cu păstrarea sau restaurarea fertilităţii,
conservarea funcţiei menstruale şi corectarea tulburărilor menstruale hemoragice.

28
Condiţiile de efectuare trebuie să aibă în vedere că femeia să fie în plină activitate genitală,
colul să fie sănătos, anexele nemodificate, să lipsească leziunile de endometrioza, să fie verificată
capacitatea fertilă a partenerului şi să nu se suprapună alte cauze de sterilitate.
Numărul, mărimea, localizarea nodulilor nu constitue contraindicaţii decât în măsura în
care ‘’fortarea cu orice pret’’ a miomectomiei este în detrimental scopului propus şi afectează
evoluţia ulterioară.
Cu indicaţii speciale miomectomia se poate executa şi pe uter gravid fie în timpul sarcinii ,
fie cu ocazias operaţiei de cezariană, fie în lăuzie.
Inconvenientele miomectomiei sunt date de posibilitatea recidivelor şi a repetării
hemoragiei.
Dezvoltarea ulterioară a unor noduli tumorali din ‘’samburi de fibrom’’ neidentificaţi la
operaţie se întâlneşte cu o frecvenţă raportată între 3,35% şi 14% şi se datoreşte persistentei
terenului favorizant fibromului. Acelaşi teren explica şi reapariţia hemoragiilor funcţionale.
Reintervenţia este necesară cam la 1/3 din cazurile fibromului uterin recidivant şi este
indicată mai mult de repetarea hemoragiilor decât de volumul tumorilor recidivate.
Miomectomia se recomandă femeilor tinere(până la 40 de ani)care vor copii sau doresc să-
şi păstreze menstruaţiile, accepta o eventuală nouă operaţie şi au îndeplinite condiţiile de
efectuare a intervenţiei.

Miometrectomia
Consta în extirparea nodulilor tumorali prin rezecţia unei porţiuni largi de miometru cu
deschiderea obligatorie a cavităţii uterine.
Miometrectomia se bazează pe principiul conservării integrităţii morfofuncţionale a
uterului, dând posibilitatea, în acelaşi timp de a se controla cavitatea uterină, vizual şi palpatoric,
cu extirparea tuturor nodulilor fibromiomatosi incluşi în pereţii uterului.
Indicaţia miometrectomiei o constituie polifibromatoza uterină când multitudinea nodulilor
şi dispersarea lor în masă miometrala fac imposibilă extirparea acestora în totalitate prin
miomectomie.
Condiţiile de efectuare sunt aceleaşi ca şi pentru miomectomie.

Tehnica operaţiei larg răspândită la noi este miometrectomia ABUREL care răspunde
tuturor dezideratelor funcţionale ale uterului, păstrând miometru şi endometru suficient,
respectând vascularizaţia şi inervaţia ovarelor şi neafectând statica organelor pelvine.

29
Mai puţin cunoscută este tehnica GOLOBTSCHIN care se pretează în tratamentul
polifibromiomatozei. Principalii timpi ai intervenţiei sunt :în prima fază se realizează două foiţe
seromusculare la nivelul peretelui anterior şi posterior al uterului, se deschide cavitatea uterină
spre fundul uterului şi se realizează două foiţe endometriomiometrale. Miometrul cu nodulii
tumorali este extirpat între cele două foiţe. Dacă cavitatea restanta este excesiv de mare, se
adaptează prin rezecţie. Se reimplanteaza trompelesi se resutureaza foitele endometromiometriale
şi se acoperă cu stratul musculoseros.
Rezultatele miometrectomiei sunt bune în ceea ce priveşte funcţia menstruală şi sexuală şi
modeste privind capacitatea de reproducere.

Histerectomia

Îndepărtarea uterului în acelaşi timp cu tumora fibromiomatoasa prin histerectomie,


reprezintă varianta radicală a tratamentului chirurgical al fibromului uterin.
Cu tot cu caracterul ei mutilant, histerectomia are unele avantaje : este o intervenţie
chirurgicală mai exactă, cu pierdere mică de sânge şi complicaţii mai rare, asigura o vindecare
definitivă a hemoragiilor fără riscul recidivelor, permite păstrarea parţială a funcţiei menstruale şi
hormonale , este intervenţia care face posibil tratamentul leziunilor asociate şi previne apariţia
unui cancer genital.
Inconvenientele sunt datorate tulburărilor castrării chirurgicale şi impactului neuropsihic
prin absenţa menstruaţiei şi prin modificarea relaţiilor sexuale. Fenomenele sunt cu atât mai
supărătoare cu cât femeia este mai îndepărtată de menopauza.
Indicaţiile histerectomiei au în vedere vârsta bolnavei şi contraindicaţiile unei intervenţii
conservative.
Ea se recomandă : femeilor peste 45 de ani(cu risc oncologic) sau la tinere când nu doresc
sarcini şi nici păstrarea menstruaţiilor; când fibromul uterin este asociat cu alte leziuni utero-
anexiale ce impun tratament chirurgical(cancer genital, col lezional, endometrioza, tumori
ovariene, salpingite), sau când prin dificultăţile tehnice, o intervenţie conservativă devine
‘’fortata’’ şi periculoasă.
Din punct de vedere al tacticii operatorii, histerectomia ridică două probleme :
- conservarea colului;
- atitudinea faţă de anexe.

30
Fig.9
PROBLEME DE TACTICA OPERATORIE

Calea de abordare
Calea abdominală este ceamai preferata pentru că asigură un acces mai bun la tumora şi
face posibilă o explorare mai sigură a sferei genitale. Ea mai este dictată de o intervenţie pelvina
anterioară şi de prezenţa patologiei anexiale.
CELIOTOMIA MEDIANĂ(laparotomia) are ca avantaje execuţia rapidă şi uşoară cu
posibilităţi de prelungire la nevoie în funcţie de necesităţile operaţiei.
Ea se recomanda în cazurile :
- fibromului uterin complicat cu o urgenţă chirurgicală ;
- tumorilor fibromatoase voluminoase ;
- asocierii fibromului uterin cu alte leziuni.
CELIOTOMIA TRANSVERSALĂ SUPRAPUBIANA este preferata în majoritatea
cazurilor de fibrom uterin fiind o incizie estetică, asigura o bună cale de acces, evita eventraţia
postoperatorie prin crearea celor două linii de sutură , perpendiculare una pe cealaltă şi permite o
mobilizare precoce a bolnavelor, chiar după operaţiile cele mai laborioase.
Contraindicaţiile celiotomiei sunt relative şi sunt reprezentate de situaţiile în care este
indicată celiotomia mediană.
CELIOTOMIA ITERATIVĂ se execută mai greu din cauza cicatricii, a modificărilor
anatomice ale planurilor subiacente şi a aderentelor intraperitoneale.
Ca precauţii se recomandă, după excizia cicatricii tegumentare , deschiderea peritoneului în
vecinătatea ombilicului şi după butoniera făcută se examinează fata internă a peritoneului parietal
şi apoi se continua deschiderea cavităţii peritoneale.

31
Calea vaginala evita inconvenientele deschiderii abdomenului , asigura o evoluţie
postoperatorie mai bună şi o recuperare mai rapidă. Ea este însă în legătură cu o serie de condiţii
pe care fibromul uterin, de cele mai multe ori , nu le îndeplineşte : tumora să nu depăşească
mărimea unei sarcini de 12 săptămâni, uterul să fie mobil, liber la aderentele utero-anexiale şi să
lipsească o patologie asociată , anexiala sau cu alta localizare, care să necesite explorare.
Pentru aceste motive, calea vaginala rămâne rezervată cazurilor particulare de fibrom
uterin : fibrom nu prea mare asociat cu prolaps, fibrom de col, fibrom intracavitar născut prin col.

ALEGEREA TIPULUI DE INTERVENŢIE

Mărimea şi numărul tumorii nu contraindica teoretic o miomectomie. Contează însă ceea ce


rămâne. Un uter rămas cu pereţii brăzdaţi de incizii şi echimotici este o sursă de accidente
imediate(hemoragii, infecţii) şi de suferinţe pe viitor(dureri). De aceea decizia se ia în funcţie de
dorinţa femeii de a avea copii, extirpandu-i-se numai tumorile mai mari, nedepăşindu-se trei
noduli sau 10-20 mioame. Prin urmare se renunţa la extirparea tuturor nodulilor pentru a nu
fragiliza uterul şi a-i conserva funcţia de reproducere.
Polifibromatoza operată prin miometrectomie a dus la rezultate mai bune, dar aceste
eforturi din partea chirurgului ca şi riscul din partea bolnavei nu sunt răsplătite de rezultate
scontate.
Localizarea fibromului impune unele precauţii :
- când tumora este situată la nivelul cornului uterin, se evita ca sutură să intereseze
porţiunea interstiţială a trompei ;
- localizarea laterală necesita mutarea inciziei către linia mediană, pentru a nu leza
pediculul uterin ;
- fibromul istmic sau de col dezvoltat anterior necesita incizia fundului de sac peritoneal
vezico-uterin, cu decolarea prudentă a vezicii urinare;
- tumorile incluse în ligamentul larg creează dificultăţi în tehnica prin raporturile lor
directe cu uterul şi pediculul vascular uterin. Extirparea lor se face fie prin enucleare fie prin
histerectomie subtotala prin secţionarea transversală într-un sens.
În cazurile în care enucleerea este laborioasa se recomandă descoperirea ureterului şi
urmărirea lui de sus în jos până la intrarea în vezica.

32
Tumorile inclavate în pelvis se luxează din Douglas cu o pensă Museux şi se extirpa cu
uşurinţă. Sutura uterului trebuie urmată de excluderea fundului de sac Douglas, mult adâncit, prin
însăilarea în bursa a peritoneului celor două ligamente uterosacrate, peritoneul rectal şi vaginal.
Polipii fibroşi se extirpa cu uşurinţă pe cale veginala, atunci când sunt născuţi prin colaps
au fost implantaţi în col. Când pediculul este subţire şi accesibil, îndepărtarea lor se face prin
răsucire sau prin pensare şi secţionare, pensa menţinându-se pentru hemostaza 48 de ore. Dacă
după extirpare persista sângerarea se face un tamponament intrauterin care se îndepărtează după
24 de ore.
Dacă baza de implantare este largă, se secţionează buza anterioară a colului, după decolarea
prealabilă a vezicii urinare, şi se realizează astfel un acces mai uşor la pedicul, care este secţionat
pe pensă, iar bază se electrocauterizează.
Polipii mai încarceraţi în vagin şi infectaţi sunt abordaţi pe cale abdominală. Se face
histerectomie, se secţionează pediculul şi un ajutor îl extrage pe cale vaginală. În continuare,
uterul se resutureaza sau se îndepărtează prin histerectomie.
În toate aceste cazuri, exereza unui polip este urmată de un chiuretaj al cavităţii uterine.
LEZIUNILE ASOCIATE nu mai justifică o intervenţie conservativă şi în acest caz se
recomandă histerectomie care se consideră ‘’conservativa’’cand se poate păstra o anexă sau un
ovar sănătos.
PATOLOGIA ANEXIALA (inflamaţii, tumori ovariene), prin amploarea leziunilor şi prin
aderentele care o însoţesc, crează dificultăţi de tehnică operatorie. În aceste cazuri are indicaţie
histerectomia subtotala transversa într-un singur sens, al cărui principiu este ablaţia uterului şi a
anexelor printr-o incizie continua dinspre partea mai accesibilă.
Principalii timpi ai intervenţiei sunt :
- secţionarea pediculului lombo-ovarian cu extirparea anexei din partea mai accesibilă ;
- pensarea arterei uterine de aceeaşi parte ;
- secţionarea uterului la nivelul istmului ;
- pensarea arterei uterine de partea opusă şi apoi eliberarea anexei aderente şi extirparea ei
prin secţionarea ligamentului lombo-ovarian corespunzător.

ENDOMETRIOZA extinsă atrage serioaserezerve pentru conservarea ovarelor. La o femeie


tânără însă, care îşi doreşte copii, o endometrioză minimă poate beneficia de tratament hormonal
şi deci ovarele se pot păstra.

33
PROLAPSUL PELVIAN impune completarea histerectomiei cu o cervicopexie sau
colpopexie, excluderea unui Douglas profund prin douglasectomie sau operaţia Marion şi
colpoperineoplastie.
Când fibromul uterin nu este mare şi se pretează la o extirpare pe cale vaginală se preferă
colpohisterectomia vaginală cu refacerea planşeului pelvian după procedeul Crossen(cu
ligamentele rotunde sau Cambell) şi colpoperineoplastie.
TRATAMENTUL INCONTINENTEI URINARE DE EFORT după efectuarea
histerectomiei poate beneficia de tehnică propusă de Rochet ‘’colpopexie ligamentara’’.
Tehnica respecta principiul general al colpopexiilor ; utilizând ligamentele rotunde
realizează ascensionarea peretelui anterolateral al vaginului cu abdominalizarea joncţiunii
uterocervicale, sub care crează un hamac de susţinere.

ASOCIEREA CANCERULUI GENITAL (de col, de corp uterin) schimbă tactica


operatorie, fibromul uterin devine secundar în sancţiunea chirurgicală radicală, impusă de
procesul neoplazic.

INCIDENTE ŞI ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Fibromul uterin se însoţeşte de importante modificări vasculare la nivelul pelvisului, cu
vene dilatate varicoase, realizând veritabile lacuri sanguine(varicocel pelvian), iar prin
dimensiunile şi localizările sale cele mai variate, poate modifica topografia organelor din jur. Se
crează astfel,în unele cazuri, dificultăţi serioase de tehnică operatorie, ce presupun două categorii
de accidente :
- hemoragii ;
- leziuni ale organelor vecine.

Hemoragiile pot apărea prin defecte de hemostaza la nivelul pedicululilor vasculari sau în
suprafaţa în spaţiile de decolare.
Pediculii principali(lombo-ovarian şi uterin), mult îngroşaţi de venele dilatate, predispun la
deraparea firului de hemostază. Pentru acest motiv se recomandă ca firul să fie trecut cu acul,
după aplicarea primului nod, pensa se reaplica pe bontul vascular, până se fac şi celelalte noduri,
iar la nivelul pediculului lombo-ovarian, se aplică ligatura dublă.
Formarea unui hematom prin trecerea firului cu acul impune deschiderea lui cât mai rapidă,
pentru a împiedica extinderea, iar hemostaza se face ‘’la vedere’’.

34
Pensarea şi ligatura pediculilor cervicovaginali în histerectomia totală, extracapsulara, se
face uneori cu dificultate, iar firul poate derapa, determinând formarea unui hematom în ţesuturile
conjunctine din jur. Realizarea hemostazei trebuie făcută rapid şi în condiţiile securităţii
ureterului din apropiere. De aceea este necesară degajarea ureterului, care are următoarele etape:
- se reperează ureterul pe fata profundă a peritoneului, de pe foita posterioară a
ligamentului larg ;
- se urmăreşte ureterul dinapoi înainte, secţionând cele câteva tracturi celulare, până se
ajunge la o condensare foarte densă. Aici artera uterină încrucişează ureterul ;
- se formează un tunel cu degetul care se lărgeşte apoi cu o pensă curba. Se izolează astfel
pediculul suprauretral în care se găseşte artera uterină. Trebuie asigurat că ureterul este pe
planşeu ;
- ligatura şi secţionarea pediculului suprauretral, evidenţiindu-se ureterul până la marginea
laterală a vaginului, unde se angajează sub vasele vezicovaginale ale cornului vezical ;
- izolarea, ligatura şi secţionarea pediculului cornului vezical, separa complet vezică de
vagin, izolând ultima porţiune a ureterului.
În hemoragiile de suprafaţă la nivelul spaţiilor de decolare, se va tampona strâns zona
hemoragică şi se aşteaptă câteva minute după care se plasează pe loc bureţi hemostatici.
În hemoragiile greu stăpânite, se recurge la o ultimă şi sigură soluţie, ligatura arterei
hipogastrice.

Leziunile organelor vecine : vezica, ureter, intestine.


Deschiderea accidentală a vezicii urinare(în 0,3-0,8) se face în laparotomie, fie la decolarea
ei de peu ter şi vagin. Fibroamele cervicoistmice, anterioare sau incluse în ligamentul larg,
modifica raporturile normale şi produc alterări ale peretelui vezical creând riscul lezării vezicii.
Accidentul recunoscut se rezolvă prin sutura plăgii în dublu strat cu catgut, trecut extramucos, în
burtă sau cu puncte separate, drenajul vezicii pe sonda ‘’a demeure’’, 7-10 zile şi tratament
antibiotic.
Riscul ligaturii sau secţionării ureterului în porţiunea să pelvina este favorizat de deviaţiile
produse de tumori fibromiomatoase mari incluse în ligamentul larg, sau de aderentele anexiale
inflamatorii sau de endometrioza şi este variabil în diverşii timpi operatori ai histerectomiei.
Prevenirea lezării ureterului necesita izolarea acestuia în toate situaţiile în care integritatea
lui poate fi compromisă.

35
Incidentele porţiunii superioare ale ureterului se rezolvă prin rezecţie şi anastomoza
termino-terminala, pe sonda uretrala prin sutură, trecute extramucos iar în porţiunea inferioară, se
recomada reimplantarea ureterului transvezical prin tunel submucos.
Leziunile intestinale pot surveniin cazurile în care fibromul uterin se asociază cu un
sindrom aderential, în care sunt antrenate şi ansele intestinale, sau în asociere cu o endometrioză
externă extinsă.
Deschiderea peretelui intestinal se repara imediat prin enterorafie simplă, cu fire de nylon
subţiri, trecute extramucos. Rareori compromiterea unei anse intestinale necesita rezecţie şi
anastomoza termino-terminala.

TRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul medicamentos al uterului fibromiomatos este o măsură terapeutica adjuvantă şi


tranzitorie, care urmăreşte atingerea manopauzei spontane sau a momentului optim pentru
intervenţia chirurgicală. De aceea el se aplică, cu precădere, ca măsură de urgenţă pentru oprirea
rapidă a hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor, la femei la care menopauza este
apropiată.
Nu se poate vorbi de tratament medical al fibromului propriu-zis, toate încercările
medicamentoase de oprire sau încetinire a evoluţiei tumorale în eficacitate discutabilă şi în tot
cazul, limitată.
Având în vedere caracterul cel mai adesea funcţional al hemotagiilor fibromului ca şi
condiţionarea evoluţiei sale de estrogeni în exces au necontracarat progesteronic, baza
tratamentului medical o constituie hormonoterapia cu progestative şi cu agonişti ai GnRH.
· Tratamentul cu progestative de sinteză
Progesteronul natural nu şi-a găsit utilizarea terapeutică, în sensul efectelor sale
progestationale şi antiestrogenice, din cauza inactivităţii sale rapide la nivelul ficatului.
Progestativele sunt compuşi sintetici care, conform definiţiei lui Roland, sunt active pe cale
orală, mai puternice ca progesteronul la doze egale, având un metabolism complet diferit de cel al
progesteronului şi care poseda una sau mai multe din acţiunile biologice ale acestuia.
Progestativele sintetice sunt derivaţi de testosteron, 17-alfa-OH-progesteron, 19-
nortestosteron, care prezintă diverse grupuri substituite ce le permit absorbţia prin tractul
gastrointestinal, le favorizează biodisponibilitatea şi le păstrează capacitatea de a se lega de
proteinele plasmatice şi de a reacţiona cu receptorii specifici progesteronului.
36
Progestativele de sinteză sunt în prezent foarte numeroase şi se clasifica după structura lor
chimică :
- derivaţii testosteronului : estisteronul, dimetisteronul ;
derivaţii ai 17-alfa-OH- progesteronului :medroxiprogesteronul acetat, megestrolul acetat,
clormadinona acetat, ciproteronul acetat ;
- derivaţii 19-nortestosteronul cu două grupe : 3 oxo-19-norsteroizi(noretindronul,
noretinodrelul, norgestrelul) şi 3 dezoxo-19-norsteroizi(linestrenol, alilestrenol).
Derivaţii din urmă, prin administrarea lor orală, suferă în organism transformarea în
noretisteron, care este metabolitul progestativ activ.
Progestativele de sinteză au o afinitate inegală pentru receptorii de progesteron şi unele din
ele interacţionează şi cu receptorii androgenici, estrogeni şi corticoizi. Aceasta explică variaţiile
existente în activitatea lor biologică, ca şi efectele secundare nedorite, dar de care trebuie ţinută
seama în utilizarea terapeutică.
Prescrierea progestativelor la bolnavele cu fibrom uterin este justificată de acţiunea lor
biologică: luteomimetica, antiestrogenica şi antigonadotropa.

Efectul luteomimetic consta în convertirea sau menţinerea unui endometru în faza


secretorie, conferindu-I acestuia un aspect comparabil cu endometrul secretor normal, fie un
aspect pseudodecidual. În acest fel, progestativele corectează o insuficientă luteala şi asigură o
descuamare normală şi completă a endometrului.
Derivaţii 17-alfa-OH-progesteronului au afinitate crescută pentru receptorii de progesteron
şi sunt foarte activ luteomimetic.

Efectul antiestrogenic se exprimă prin capacitatea progestativelor de a reduce receptorii


estrogenici din celulele endometriale şi de a induce activitatea enzimelor estradioldehidrogenoza
şi a isocitratului, mecanism prin care celulele endometriale metabolizează şi excreta estrogeni. De
aceea, administrarea lor prelungită şi în doze mari suprima proliferarea endometrului, având un
rol protector faţă de hiperplazia de endometru. Cei mai puternici antiestrogeni sunt derivaţii 19-
nortestosteronul.
Efectul antigonadotrop include anovulaţia şi hipoestrogenismul, cu amenoree.
Inhibiţia secreţiei de gonadotrofine s-ar realiza la nivel hipotalamic şi al centrilor de control
supraetajaţi, prin reducerea sau suprimarea secreţiei de luteinizant realizând hormon(LRH) sau
prin interferenţa progestativelor cu receptorii membranari de LRH adenohipofizari.

37
fectul antigonadotrop se cuplează cu cel antiestrogenic, fiind mai puternic la derivaţii 19-
norsteroizi.

Efectele secundare nu sunt de neglijat în condiţiile tratamentului prelungit şi cu doze mari.


Efectele androgenice se datoresc afinităţii unor progestative pentru receptorii androgenici şi
creşterii indexului de testosteroni liberi prin scăderea globulinelor transportatoare de hormoni
sexuali. Aceste efecte se întâlnesc mai ales la preparatele 19-norsteroizi şi medroxiprogesteron şi
se manifesta prin apariţia acneei, seboreei şi hirsutismului.
Riscul anterogenezei şi accidentelor vasculare creşte prin scăderea nivelurilor plasmatice a
lipoproteinelor cu densitate mare(HDL) şi a hipertensiunii arteriale induse de retenţia sodică,
augumentarea angiotensinogenului hepatic şi a activităţii reninei renale. Efectele sunt prezente la
doze mari şi prelungite de progestative şi de aceea prescrierea lor trebuie făcută cu precauţii la
femeile cu hiperlipemii, hipertensive şi cu risc vascular.
Efecte hiperglicemiate apar în aproximativ 10% din cazuri. Norsteroizii induc
insulinorezistenţa cu hiperinsulinism şi scăderea toleranţei la glucoză. Efecte similare se întâlnesc
şi la tratamentul cu MPA, care ar acţiona prin fixarea pe receptorii glucocorticoizi.
Efectele asupra tumorii fibromiomatoase sunt asemănătoare fenomenelor produse de
sarcină. Tentativele de distrugere a tumorilor prin doze mari de MPA (25mg/zi trei săptămâni) au
reuşit doar să inducă modificările degenerative importante : edem, hemoragii, necroze,
hianilizare, fenomene ce se însoţeau de creşterea în volum a tumorii cu dureri şi hemoragii.
Aceste manifestarise întâlnesc mai ales la fibrom submucos şi subseros, ceea ce face că
tratamentul cu progestative în aceste cazuri să fie inoperant şi periculos.
Modalităţi de tratament în fibromul uterin au în vedere două posibilităţi : tratamentul
substitutiv, de compensare a insuficientei luteale şi tratamentul antigonadotrop, antiestrogenic, de
blocare a funcţiei ovariene.

· Tratamentul progestativ substitutiv


Realizează transformarea secretorie a unui endometru pregătit proliferativ estrogenic şi se
indica la menoragiile femeilor în menopauza, unde anovulaţia şi insuficienta corpului galben sunt
frecvente.

38
Tratamentul se aplică în a doua jumătate a ciclului timp de 4-6 cicluri, utilizându-se de
preferinţă derivate de 17-alfa-OH-progesteron:
- Medroxiprogesteron 10mg/zi, între ziua 16-25 de ciclu ;
- Clormadinona 2-4mg/zi între ziua 16-25 de ciclu.

· Tratamentul progestativ antigonadotrop, antiestrogenic induce


hipoestrogenism şi se aplică în cură discontinua sau conţin
În cură discontinua, progestativele se recomandă ca tratament a hiperplaziei de endometru,
însoţită de menometroragii.
Aplicat în cură continua , între 6-12 luni, tratamentul cu progestative induce atrofia
endometrului şi instalarea unei amenorei secundare. Sub această formă, tratamentul se recomanda
pentru corectarea anemiei şi refacerea biologică, pentru diminuarea riscului sângerărilor în timpul
operaţiei şi pentru calmarea durerilor la cazurile de miom asociat cu adenomioza.
Hipoestrogenismul astfel realizat este lipsit de inconvenientul tulburărilor vegetative ale
menopauzei.
Se preferă preparatele de 19-norsteroizi, clormadinona, care sunt lipsite de efecte
secundare :
- Linestrenol (5mg/zi) sau clormadinona(2-4mg/zi) între ziua 5-25 de ciclu, 4-6 cicluri(cura
discontinuă) ;
- Linestrenol (5mg/zi), clormadinona(4mg/zi), timp de 6-12 luni în cură continuă. Apariţia
unor sângerări impune creşterea dozei de progestativ.
Asocierea estroprogestativelor nu este recomandată la cazurile cu fibrom uterin pentru că
pot agrava hemoragia prin proliferarea tumorii favorizată de estrogeni şi prin imbibiţia
edematoasa indusă de progestative.
Prin urmare tratamentul cu progestative se adresează unor simptome(hemoragie, durere)
prezente, dar nu determinate, la cazurile cu fibrom uterin, şi nu se adresează tumorii propriu-zise.
Maheux (1985) constată o reducere a fibromului (clinic şi echografic) după 6 luni de
tratament cu DANAZOL în doză de 800 mg/zi dar în 25% din cazuri, rezultatele au fost
decepţionate faţă de dificultăţile tratamentului.
Rozenbaum (1989) comunică rezultate bune în tratamentul fibromului uterin cu
PROMERGESTON derivat de Norpregnon, aplicat în cure discontinue(între ziua 16-25 de ciclu).

39
Astfel, după 12 luni de tratament, obţine în 65% rezultate bune în ameliorarea menoragiilor, în
77% stabilirea dimensiunilor uterului şi în 55% stabilirea dimensiunilor tumorii, cu diminuarea
chiar a volumului tumoral în 27,4% din cazuri. După 18 luni de tratament rezultatele au fost :
- ameliorarea menoragiilor ;
- 62,5% stabilizarea volumului uterin ;
- 75% stabilizarea mărimii tumorii.

· Tratamentul cu agonişti ai GnRH


Izolarea şi sinteza ‘’gonadotrop releasing hormone’’ de către Schally(1971) şi
Guillemin(1972) au descris o nouă perspectivă în terapeutică. Neurohormon secretat de
hipotalamus, GnRH controlează sinteză şi eliberarea ambilor gonadotropi hipofizari, ajungând la
hipofiza prin sistemul port descris de Popa şi Fielding(1930).
Structură chimică a neurohormonului natural este cea a unui decapeptid cu un timp de
înjumătăţire foarte scurt(2-4 minute) ceea ce împiedică să fie aplicat în terapeutica prin
substituirea aminoacidului GLY din poziţia 6 cu un D-aminoacid şi a unui grup etilamida la
legătura GLY-C-terminal, rezultând numeroşi analogi sintetici care au acelaşi efect biologic ca şi
neuropeptidul natural.
Cunoscuţi sub denumirea de agonişti ai GnRH, aceşti analogi sintetici ai hormonului
hipotalamic sunt de 20-30 de ori mai activi biologic şi cu durata de acţiune prelungită, prin
afinitatea crescută faţă de receptorii hipofizari şi durata prelungită de legarea pe receptori,
precum şi printr-o rezistentă crescută la degradarea prin endopeptidizare.
Mecanismul de acţiune
Consta în activitatea receptorilor specifici de membrană, cu înalta activitate şi capacitate
mică, de pe celule gonadotrope adenohipofizare.
Aceşti receptori au trei componente :
- unitatea receptoare ;
- unitatea reglatoare ;
- unitatea catalitică.
Acţiunea enzimatică necesară răspunsului fiziologic este meditata celular de unul din
mesagerii intracelulari de ordinul doi, care în cazul producţiei de hormoni gonadotropi(LH, FSH),
este ionul de Ca legat de proteină specifică , calmodulina.

40
Funcţionarea receptorilor de membrana se realizează prin recunoaşterea, ocuparea, cuplajul
şi activitatea lor de către GnRH sau agonişti sintetici, cu declanşarea efectului de stimulare a
producţiei de hormoni gonadotropi. Eliberarea receptorilor se produce prin agregarea locurilor
ocupate, formarea de vezicule, internalizarea lor şi degradarea hormonilor la nivelul lizozomilor
celulari.
Utilizarea terapeutică a hormonului sintetic GnRH şi a agoniştilor săi are în vedere două
concepte fundamentale de funcţionare a neurosecreţiei hipotalamice: caracterul pulosativ al
secreţiei şi fenomenul de desensibilizare.
Respectarea caracterului pulsativ al secreţiei de GnRH, prin administrarea unor doze mici şi
intermitente de GnRH-sintetic, are efect de stimulare a producţiei de gonadotropi hipofizari.
Administrarea cronică şi în doze mari de agonişti GnRH duce la o activare continuă a
receptorilor cu saturarea lor persistenta şi după o creştere a secreţiei de gonadotropi, urmează o
epuizare rapidă şi drastică a secreţiei, ca urmare a lipsei de răspuns a celulelor gonadotrope atât la
hormonul natural cât şi la agoniştii săi sintetici.
Fenomenul cunoscut de desensibilizare a hipofizei va avea astfel un efect paradoxal de
inhibiţie puternică a secreţiei de gonadotropi producând o gonadectomie chimică, echivalentă cu
cea chirurgicală. Se ajunge la suspensia funcţiei hipofizo-ovariene, care este reversibile după
întreruperea tratamentului.
Acest gen de castrare medicală, reversibila, sta la baza tratamentului fibromului uterin, ca
afecţiune steroidosensibila.

Indicaţii de tratament

Tratamentul fibromului uterin cu agonişti ai GnRH urmăreşte inducerea unui


hipoestrogenism tranzitoriu şi scăderea în volum a tumorii. Aplicarea acestui tratament este de
dată recentă şi încă în faza de experimentare clinică.
Durata tratamentului este între 3-6 luni până se ajunge la un hipoestrogenism similar
femeilor oforectomizate. Pentru evitarea efectului acut de stimulare, din primele zile de
tratament, se recomandă că administrarea agoniştilor să înceapă în faza luteala a ciclului, când se
obţine o suspensie rapidă a estradionului.
Calea de administrare şi dozele variază. Fiind vorba de un tratament îndelungat se preferă
calea subcutana. Administrarea intranazală recomandată pentru efectele secundare mai puţin
supărătoare, are însă o biodisponibilitate mică, ce reduce eficienta terapeutică.

41
Maheux (1987) foloseşte că schema de tratament administrarea de Buserelin, subcutan 200
mg la 8 ore, timp de 14 zile, urmată de administrarea, intranazal, de 400 mg, de 3 ori pe zi până
la 6 luni.
Efectele terapeutice sunt evidente la 12 săptămâni şi constau în instalarea amenoreei şi
scăderea în volum a tumorii. S-au raportat reduceri în volum tumoral între 50% şi 80% din
volumul iniţial. Reducerea în volum a tumorii este mai rapidă decât cea spontană din menopauza
naturală, ceea ce sugerează şi un efect direct al tratamentului asupra fibromului.
Sunt şi tumori care nu răspund la tratamentul fibroamelor, predominant fibroase cu ţesut ce
nu mai este activ hormonal. După întreruperea tratamentului, tumora uterină creşte din nou
ajungând în aproximativ 4 luni la dimensiunile iniţiale.
Alte efecte secundare sunt reprezentate de iritaţiile locale la administrarea intranazală şi de
fenomene de hipoestrogenism : tulburări neurovegetative, atrofie vulvovaginala, scăderea
libidoului, osteoporoza.
S-a propus limitarea acestor inconveniente prin continuarea sau asocierea cu un progestativ
care să scurteze perioada administrării agoniştilor, să le prelungească efectul terapeutic şi să
diminue bufeurile de căldură şi osteoporoza. S-a constatat însă că, în aceste condiţii,eficienta
tratamentului nu mai este aceeaşi, reducerea în volum a tumorii nefiind semnificativă.
Avantaje :
- reprezintă o posibilitate medicamentoasă eficientă de reducere a volumului tumoral, fiind
recomandat la femeile în premenopauza la care castrarea medicală realizată, precede menopauza
naturală ;
- la femeile tinere permite o restaurare impresionantă a fertilităţii ;
- constituie un adjuvant preţios tratamentului chirurgical, permiţând amânarea lui până la
corectarea anemiei, facilitând intervenţia chirurgicală căreia îi limitează riscurile operatorii şi
postoperatorii.

Alte tratamente
Medicaţia hemostatică utilizează preparatele uterotonr cu acţiune musculară şi vasculara şi
în primul rând alcaloizii de secale cornutum, de tipul Ergometului(ergometrina mealat de
0,2mg/fiolă), Metilergometrina mealat(0,2mg/fiola, drajeuri ),125mg, soluţie 0,25mg/ml),
administrate intramuscular, intravenos sau per os, în doză de 2-3 fiole/24 ore sau 10-20 picături
de 3 ori/zi. Efectul hemostatic este direct, dar trecător, prin creşterea tonusului muscular şi

42
comprimarea vaselor şi mai puţin vasoconstrictor. Cu toate acestea, la doze mari pot determina
necroze ale tumorii şi fenomene de ischemie la membre.
În aceeaşi categorie de medicaţie intra şi decongestionanteleca :
- Hamaelis virginica ;
- Viburnum prunifolium-30 picături de 3 ori/zi.
Medicaţia antifibrinolitica este justificată în scop de tratament al menoragiilor în măsura în
care în determinismul lor se acceptă şi o activitate fibrinolitică locală crescută, iar în tratamentul
cu acid-epsilonaminocaproic s-a dovedit a fi eficient în oprirea sângerării.
Acidul aminoproteic acţionează prin blocarea competitivă a activităţii plasminogenului,
unindu-se reversibil cu activatorul. Se preferă administrarea per os în doză de până la 10g/zi.
La doze mai mari apar efecte secundare ca greţuri, diaree, senzaţie de slăbiciune,
hipotensiune arterială.
Dezavantajele tratamentului medical nu sunt de neglijat. La întreruperea tratamentului
există pericolul unor noi şi abundente hemoragii pe lângă faptul că dezvoltarea şi creşterea
tumorii nu poate fi oprită. Tratamentul este de lungă durată, costisitor şi necesită control
permanent al medicului.

TRATAMENTUL RADIOLOGIC

Terapia fibromului uterin prin iradiere şi-a redus în aşa măsură indicaţiile încât astăzi nu
este folosită decât cu totul excepţional, când tratamentul hormonal este ineficient iar cel
chirurgical este definitiv contraindicat.
Aplicat sub forma roentgenterapiei, telegamaterapiei, acţionează fie direct prin castrare,
care ca şi menopauza duce la oprirea hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorilor, fie indirect
prin atrofia mucoasei uterine, în aplicaţiile endouterine.
Are dezavantaje importante greu de surmonat. Este o metodă de tratament mutilanta, pentru
că întotdeauna castrarea este definitivă.
Este periculoasă în cazurile de erori de diagnostic (chist ovarian, anexite, sarcina) şi prin
necrozele induse în miom. Este greu suportat de către bolnavă.
Contraindicaţiile sunt multiple :
- vârsta femeii sub 45 de ani ;
- utere foarte mari, polifibromatoase ;

43
- mioame submucoase ;
- miom asociat cu procese inflamatorii incomplete stinse ;
- fibrom complicat cu necroze şi fenomene de compresiune ;
- hemoragie abundenta ;
- diagnostic incert ;
- miom asociat cu leziuni maligne ale organelor geniale.

În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate :


- ca terapie adjuvantă de hemostaza temporară pentru refacerea bolnavei şi pregătirea
pentru operaţie ;
- când bolnavă refuza operaţia ;
- când starea generală a bolnavei nu permite o intervenţie chirurgicală.

Indicaţii de tratament
Indicaţiile terapeutice ale fibromului uterin trebuie să rămână simple şi rezonabile.
Sunt trei atitudini posibile : obţinerea terapeutică şi observaţie ; tratament medical pentru
controlul hemoragiilor ; intervenţie chirurgicală cât mai puţin mutilanta.
Alegerea conduitei se individualizează şi trebuie să aibă în vedere :
- caracterele tumorii ;
- leziunile asociate ;
- vârsta şi dorinţa de a avea copii şi menstruaţie ;
- temerile de o menopauză artificială.
Forgue scria : ’’indicatia de tratament este făcută nu de prezenţa singură a fibromului ci de
cea a simptomelor şi a complicatiilor’’.
În practică se întâlnesc două situaţii : când fibromul uterin este depistat întâmplător sau
când se manifestă clinic.

Fibromul asimptomatic
În aceste cazuri, conduita este dictată de forma anatomica a tumorii, de tipul
evolutiv(staţionar sau în creştere) ca şi dorinţa de a avea copii.

44
Alegerea se face între abţinerea terapeutică şi indicaţia de tratament.
Abţinerea terapeutică şi observaţia, această atitudine este rezervată tumorilor puţin
voluminoase, descoperite întâmplător şi care nu riscă să se complice. Este necesar însă
supravegherea evoluţiei lor regulată pentru a se interveni atunci când se impune. Prin urmare ea
se recomandă :
- în tumorile mici sub 8 cm sau de dimensiunile unei sarcini de 10-12 saptameni ;
- când staţionează sau cresc încet ;
- nu pot fi confundate cu un cancer ovarian;
- la femei de orice vârstă.

Indicaţia de tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical se recomandă la tumorile mari, peste dimensiunile unei sarcini de


10-12 săptămâni, sau care cresc rapid pentru că :
- la femeile tinere supravegherea este îndelungată ;
- la femeile care îşi cresc copii poate fi cauza de sterilitate ;
- la femeile în vârstă ridică suspiciunea sarcomului cu potenţial fata ;
- fac dificilă explorarea ovarelor, întârziind recunoaşterea unui cancer ovarian ;
- cresc riscul unor complicatiiiminente, când sunt incluse, inclavate sau pediculate şi
foarte mobile.
Alegerea intervenţiei are în vedere dorinţa femeii de a-şi păstra menstruaţiile şi capacitatea
de reproducere ca şi teamă de mutilare sau de menopauza artificială.
În tot cazul trebuie să fim cu aţa mai conservativi cu cât femeia este mai tânără, ceea ce
corespunde cu dorinţa ei de a-şi menţine menstruaţiile şi posibilitatea de gestaţie.
Histerectomia este rezervată femeilor mai în vârstă, care nu doresc copii şi păstrarea
menstruaţiilor, ea oferind o siguranţă oncologică în plus.

Fibromul cu manifestări clinice

Indicaţia terapeutică este justificată de prezenţa simptomelor şi a complicaţiilor. Natura


complicaţiilor şi starea bolnavei vor decide conduita terapeutică, având în vedere, pe de o parte
riscul operator, iar pe de altă parte, avantajele şi inconvenientele tratamentului medical.

45
Hemoragia = sângerare uterină care se prezintă sub forme variate şi nu întotdeauna este
cauzată de fibrom uterin.

Hemoragia abundenta = apărută inopinant, cu caracter brutal, impune măsuri de


hemostaza :
- repaus ;
- punga cu gheaţă pe abdomen ;
- tratament cu uterotone sau/şi acid aminocaproic şi, în caz de eşec ;
- un chiuretaj uterin femostatic şi explorator.
În aceste condiţii, o intervenţie de exereza se execută în condiţii nefavorabile şi de aceea se
contraindica.

Menoragiile şi metroragiile=au ca prim gest terapeutic chiuretajul uterin făcut în scop


hemostatic şi diagnostic, prin care se exclude o afecţiune malignă, se evidenţiază o hiperplazie de
endometru sau se extrage un polip endometrial şi se constată eventual o cavitate uterină
neregulată.
În această ultimă eventualitate se impune histerografia, care pune în evidenţă un polip
fibros endocavitar, un miom submucos sau un nodul intramural ce deformează cavitatea uterină.
Aceste cazuri au indicaţie de intervenţie chirurgicală.
Un fibromiom subseros sau interstiţial mic care sângerează nu se explică prin hemoragii,
care sunt sunt interpretate ca fiind funcţionale.

Pentru tratament există două posibilităţi :


- de decompensare a insuficientei luteale cu progestative în a doua jumătate a ciclului, la
femeile tinere şi care îşi doresc copii ;
- de blocare a funcţiei ovariene fie cu progestative cu efect antigonadotrop, fie cu agonişti
de GnRH, la femeile în preajma menopauzei.

Sângerările neglijate sau netratate aduc bolnavă într-o stare de anemie gravă.
Acest tablou incita la precipitarea intervenţiei chirurgicale care ar fi însă o eroare
terapeutică, pe un teren epuizat de rezerve hematologice, în care orice agresiune chirurgicală
poate constitui un pericol mortal.

Necrobioza

46
În formă sa acută, necrobioza are tablou clinic al abdomenului acut chirurgical, survine
adesea în sarcina, când singura posibilitate terapeutică este miomectomia.

Formele cronice apar astăzi mai frecvent după tratamentele cu progestative şi


anticoncepţionale ; uterul apare moale, mare, globulos, sensibil, prin edemul interstiţial. În aceste
condiţii o intervenţie chirurgicală este dificilă, de aceea se întrerup medicamentele şi se aşteaptă
2-3 luni după care se intervine chirurgical.

Fenomene de compresiune
Durerile, tulburările urinare şi de tranzit sunt manifestările unor tumori voluminoase
inclavate în fundul de sac Douglas sau inclavate în ligamentul larg şi fac indicaţia de tratament
chirurgical.
La femeile în premenopauză, cu dureri moderate, ce nu necesită analgezice majore, se poate
temporiza o intervenţie chirurgicală, în speranţa regresiunii unui fibromiom în menopauza şi
amendareasimptomatologiei. Persistenta însă a simptoamelor sau debutul lor după menopauza,
este o indicaţie de histerectomie.

Complicaţiile sarcinii : există riscul ca în 10% din cazuri, fibromul uterin să cauzeze o
complicaţie a sarcinii.
În timpul sarcinii, abstenţionismul este regula ;excepţiile sunt date de o necrobioză cu
evoluţie spre infecţie, o torsiune a unei tumori pediculare şi necrozate, încarcerarea unui uter
fibromatos cu sarcina.
În aceste cazuri, miomectomia este intervenţia de preferat, dar sângerarea excesivă, greu de
controlat, face uneori necesară histerectomia.
Complicaţiile naşterii impun un tratament chirurgical în 10-15% din cazuri.
Sunt trei posibilităţi de intervenţie :
- cezariana conservativă simplă, cu amânarea extirpării fibromului ;
- cezariana cu miomectomie, este intervenţia cea mai satisfăcătoare, dar nu întotdeauna
este uşor de realizat şi expune şi ea la riscul infecţiilor ulterioare ;
- cezariana cu histertomie constituie intervenţia de securitate, deşi riscul complicaţiilor
tromboembolice nu este exclus.
Sterilitatea şi infertilitatea
Miomul se întâlneşte la 5% din femeile sterile şi este cauza de avort în peste 20% din
cazuri.
47
Conform opiniei lui Stevenson, orice leiomiom care este de 2cm sau mai mare poate fi
cauza potenţială de avort sau sterilitate, mai ales când este localizat intramural, submucos şi chiar
subseros dar cu interesarea trompei.
Sterilitatea şi infertilitatea constituie o indicaţie de miomectomie atunci când alte cauze au
fost excluse. Intervenţia nu se recomandă la femei peste 33 de ani.
Leziuni asociate
Leziunile maligne asociate trec pe primul plan, fibromul devenind secundar în sancţiunea
terapeutică. Chiar dacă prezenţa fibromului uterin crează unele dificultăţi de tehnică, intervenţia
chirurgicală radicală este ‘’regula securitatii’’.
Leziunile benigne, după importanţa lor, pot impune şi ele o intervenţie chirurgicală, miomul
urmând fi tratat în acelaşi timp. În acest caz, tipul de intervenţie este decis de aceste leziuni.

Contraindicaţii eventuale
Fiind o tumoră benignă, tratamentul fibromului uterin nu trebuie să creeze riscuri în plus
faţă de importanta tulburărilor pe care le generează. De aceea, obezitatea, hipertensiunea
arterială, nefropatiile, pot constitui contraindicaţii pentru tratament, fiind puse în balanţă cu riscul
operator, pe de o parte şi pe de altă parte cu avantajele şi inconvenientele abstenţionismului, a
tratamentului medical sau a celui radiologic.

Fig.10

48
CAPITOLUL III
ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENTUL MEDICALPACIENTEICU
FIBROMIOM UTERIN

Ginecologia este o specialitate medicală de graniţa între specialităţile cu profil de medicină


internă şi cele cu profil de chirurgie.
Într-un serviciu de ginecologie se întâlnesc activităţi specifice unui serviciu cu boli interne,
dar şi activităţi chirurgicale(ginecologia chirurgicală). Într-un serviciu de ginecologie se întâlnesc
şi paciente cu probleme endocrinologice şi oncologice.
În fine, într-un serviciu de ginecologie se investighează şi tratează femei cu probleme
specifice acestei specialităţi ca : avortul, sterilitatea, contracepţia şi disfuncţiile sexuale.
Profilul asistentei într-un astfel de serviciu este foarte complex, asistenta trebuind să
cunoască o vastă arie de noţiuni necesare investigării şi tratării acestor afecţiuni.

49
Bolnavele îngrijite la secţia de ginecologie sunt tratate fie pe cale chirurgicală fie pe cale
conservatorie.
În afecţiunile însoţite de metroragii, repausul este important. Bolnavă trebuie să respecte
repausul absolut, fiind deservita la pat. Din acest motiv, este important că patul să fie prevăzut cu
anexele necesare pentru a uşura viaţa bolnavei : rezemători adecvate, masa mobilă, semnalizator
la îndemână bolnavei.
Toaleta zilnică se face la pat, inclusiv baia, cu o pondere deosebită asupra organelor
genitale externe. Toaleta organelor genitale externe se face cu soluţii dezinfectante călduţe şi
mănuşi de baie sau perie moale, dezinfectate prin fierbere.
Alimentaţia trebuie făcută cu foarte mare atenţie, căci înrăutăţirea condiţiilor fizice ale
bolnavei influenţează nefavorabil procesul de vindecare şi al afecţiunii ginecologice. În perioada
de debut a proceselor inflamatorii scade pofta de mâncare. Stările febrile implica cantităţi mari de
lichide. Pentru satisfacerea senzaţiei de sete se vor administra lichide nutritive, reci, din
abundenţă.
Regimul dietetic să fie alcătuit din alimente uşor digerabile, dar cu conţinut caloric înalt.
Necesităţile sporite de vitamine se vor satisface din alimentele corespunzătoare şi din preparatele
medicamentoase. Este important ca prin procedee culinare, alimentele să fie cât mai variate şi
atrăgător pregătite.
Tranzitul intestinal să fie de asemenea în atenţia asistenţei medicale. Inflamaţia organelor
genitale interne reduce pe cale reflexă peristaltismul intestinal, din acest motiv remisiunile de
fecale trebuie stimulate. În perioada acută a bolii, administrarea purgativelor trebuie evitată, căci
acestea accelerează hiperemia organelor din bazin şi aşa congestionate. Ele vor fi înlocuite cu
clisme evacuatoare sau supozitoare de glicerina şi numai după atenuarea semnelor de inflamaţie,
se vor putea administra şi laxative.
Supravegherea bolnavelor prevede urmărirea febrei, cantitatea şi aspectul scurgerilor, a
hemoragiei, felul şi localizarea durerilor, sensibilitatea sânilor, tulburările de micţiune, prurit
vulvar, precum şi unele manifestări psihice.
Ajutorul asistentei la examinarea bolnavei :
- aşezarea bolnavei pe masa ginecologica ;
- toaleta locală;
- golirea vezicii urinare precum şi a rectului;
- pregătirea manuşilor sterile de cauciuc, a instrumentelor precum şi a valvelor genitale;
50
- ţinerea acestora în poziţia cerută de medic;
- asigurarea şi dirijarea corespunzătoare a luminii artificiale în timpul examenului.
Urina emisă spontan sau prin sondaj se pune la o parte pentru eventuale analize de
laborator.
Asistenta recoltează secreţia vaginală pentru frotiuri colorate, face însămânţări pe medii de
cultură pentru identificarea germenilor şi determinarea sensibilităţii lor la antibiotice şi face
recoltările necesare pentru dozările hormonale.
La cererea medicului, pregăteşte şi asistă la examinările colposcopice, citologice precum şi
explorările radiologice ale organelor genitale. Asistenta medicală aplica tehnica terapiei locale :
- spălătura vaginală ;
- pansamente vaginale ;
- pulverizări şi badijonări vaginale ca şi aplicarea ovulelor vaginale şi a produselor
presurizate ;
- asista la medicaţia locală a colului uterin, medicaţia intrauterină, medicaţia tubara ;
- pregăteşte instrumentele şi materialele necesare ;
- aşează bolnavă în poziţie adecvată, deservind medical cu instrumente şi medicamente în
timpul tratamentului.
Ea efectuează după prescripţia medicului, tratamentul antibiotic, analgic, hormonal,
hemostatic, anticoagulant, vaccinoterapie nespecifică şi proteinoterapie.
Scurgerile vaginale pot avea un caracter infecţios. Din acest motiv, până la stabilirea
inofensivităţii lor, se vor lua toate măsurile de prevenire a infecţiilor intraspitalicesti, fie a
personalului, fie ale restului de paciente.
Asistenţei medicale îi revine desigur rolul în efectuarea investigaţiilor, executarea şi
urmărirea tratamentului, dar şi un rol deosebit în consilierea pacientelor dintr-un serviciu de
ginecologie.
În fapt, asistenta este cea care este în contact timpul cel mai îndelungat cu bolnavele
internate.
Asistenta este chemată să răspundă prima la urgenţe. Asistenta este obligată astăzi să facă
tratamente mai complexe hormonale, cu citostatice, antibiotice puternice, care nu sunt lipsite de
riscuri şi accidente.
Asistenta este chemată să supravegheze permanent cazurile grave.

51
Asistenta modernă trebuie să aibă informaţii teoretice temeinice, dar şi priceperi şi
deprinderi practice şi trebuie implicată atât în decizie, cât şi în activitatea de consilier.

CAPITOLUL IV
PROCESUL DE NURSING ÎN CELE 3 STUDII DE CAZ

4.1Cazul nr.1

SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENŢĂ « ELIAS »


SECŢIA GINECOLOGIE

NUMELE : R.
PRENUMELE : D.
VÂRSTA : 38 de ani, sex feminin
NAŢIONALITATE : română
RELIGIA : ortodoxă
OCUPAŢIA : contabilă
52
STARE CIVILĂ : căsătorită
DATA INTERNĂRII : 12.01.2018
DATA EXTERNĂRII : 19.01.2018
MOTIVELE INTERNĂRII : menoragie, metroragie
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Fibrom uterin cu hemoragie
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE :
- tata : HTA
ANTECEDENTE PERSONALE :
- neagă antecedente personale patologice;
- menarha la 14 ani;
- ciclu menstrual la 28 de zile, regulat, durata 4-5 zile, până în urmă cu 6 luni;
- sarcini = 2, naşteri = 2, avorturi = 0.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ :
- nu fumează;
- nu consumă alcool;
- tratament cu Orgametril, timp de 3 luni.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU : orientată temporo – spaţial.

ISTORICUL BOLII :
Boala actuală a debutat de aproximativ 6 luni, cu menoragie, motiv pentru care pacienta
solicită un consult de specialitate. Se efectuează un chiuretaj uterin în scop hemostatic, iar
examenul ecografic evidenţiază un fibrom uterin 5 cm / 5 cm.
De aproximativ 3 luni, pacienta prezintă metroragie. Tot de 3 luni, este sub tratament cu
Orgametril, sub care simptomatologia nu remite.
Se internează în Compartimentul Ginecologie pentru diagnostic şi tratament de
specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL :
- G = 52kg, Î = 160cm;
- tegumente şi mucoase : normal colorate;
- ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;

53
- sistem muscular : normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular : integru, mobil;
- aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular:relaţii normale;P = 88 bătăi/min.; TA = 120/80 mmHg;
- aparat digestiv : abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, sensibil,
spontan la palpare; la nivelul hipogastrului se palpează o formaţiune de dimensiuni până la 4/5
cm, suprasimfizar;
- aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.
EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE :
- abdomen sensibil spontan şi la palpare, în hipogastru se palpează o formaţiune dură, până
la 4/5 cm, suprasimfizar;
- vulva, vaginul normal conformate, cu sânge fluid şi cheaguri;
- col de multipară în axul vaginului, fără leziuni epiteliale, cu orificiul extern închis, prin
care se exteriorizează sânge;
- uter mărit de volum, cât o sarcină de 12 săptămâni, dur, sensibil, cu dezvoltare
predominant spre stânga;
- anexele nu se palpează.
EXAMEN RADIOLOGIC :
- uter de 12,5 / 9 cm, cu un nodul intramural bine individualizat, de 7,8/7,5 cm, cu dezvoltare
spre stânga, ce deformează cavitatea uterină.
EXAMENE DE LABORATOR Valori normale

Glucoză 101 mg./dl. 65 – 120mg/dl

Uree 26,6 mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl

Creatinină 7 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl

T.G.O. 19 U/L. 15 – 50U/L

T.G.P. 31 U/L. 15 – 65U/L

Fibrinogen 492mg. % 180 – 350 %

APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’

Hemoglobină 13,7 g% 11,5 – 17 g%

Hematocrit 41,5 % 35 – 74 %

Leucocite 6400/mm³ 4000-100000/mm³

Ts 2´40˝

54
Tc 2´55˝

SUMAR DE URINĂ REZULTAT

Acid ascorbic Negativ

Bilirubina Negativ

Corpi cetonici Negativ

Glucoza Negativ

pH 6

Proteine Negativ

Urobilinogen Negativ

Nitriţi Negativ

Densitate urinară 1010

EXAMENUL SECREŢIEI
VAGINALE Trichomonas – micoză
Babeş Papanicolau : frotiu de tip II – celule
superficiale, intermediare, rare celule metaplazice imature şi mature;
EXAMEN CITOLOGIC infiltrat inflamator redus + Trichomonas, Candida – negativ;
flora bacteriană – coci.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 12.01.2018


- se face chiuretaj uterin;
- asistenta pregăteşte medicaţia pentru anestezie, i.v. cu : Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f.,
Diazepam ½ f., ser fiziologic, anestezie locală cu Xilină 1 %;
- intervenţia a fost bine suportată;
- se practică histerectomie subtotală, cu anexectomie stângă;
- preoperator se indică Mialgin;
- intraoperator se indică Fentomyl;
- postoperator se indică : Mialgin 1f., Glucoză 5% 3 x 500ml, Ser fiziologic 500ml,
Diazepam 1f.;
- la deschidere se constată uterul transformat, fibromatos, cât un cap de făt, ovarul stâng
chistic, cât o nucă;
- se decide şi histerecomie subtotală cu anexectomie stângă;
- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;se face toaleta cavitătii abdominale şi
controlul hemostazei.

55
- Măsurarea funcţiilor vitale este obligatorie zilnic, urmărindu-se în timpul operaţiei şi
postoperator, deoarece se dau date privind apariţia eventualelor complicaţii.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII :monitorizarea funcţiilor cardio – vasculară ( TA, puls ),
respiratorie (frecvenţa respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid
exteriorizat pe tubul de dren;
- se administrează : perfuzii cu Glucoză 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice,
Clexane pentru profilaxia trombozelor;
- se începe mobilizarea după 48 de ore;
- după 48 de ore se reinstalează tranzitul intestinal;
- se suprimă tubul de dren, se reîncepe alimentaţia (supe strecurate, iaurt, brânză de vaci),
se suprimă sonda vezicală;
- se continuă urmărirea funcţiilor vitale şi controlul plăgii până când pacienta va fi
externată.

ANALIZA DATELOR PRIVIND NEVOILE AFECTATE


1.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
- aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o independenţă totală în
mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară;
- din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simţit doborâtă;
- postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală; nu are forţă
fizică, prezintă ameţeli;
- după intervenţia chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv pentru care a
prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;
- acceptă o poziţie de decubit dorsal cu capul într-o parte, stă mai mult în pat;
- postoperator se indică mişcări pasive şi active.
2. Nevoia de a dormi şi a se odihni
- înainte de internare durata somnului erade 6-7 ore pe noapte;
- pacienta adoarme cu uşurinţă, somnul era fără întreruperi, fără coşmaruri, odihnitor şi
regenerator;
- deprinderi înainte de culcare: lectura;
- acum, datorită spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, adoarme greu, iar
somnul îi este întrerupt de dureri datorate plăgii operatorii.

56
-
3.Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
- pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;
- mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;
- pacienta este foarte interesată de a fi curată şi îngrijită, de obicei îşi efectuează toaleta
singură;
- după intervenţia chirurgicală, bolnava necesită pansament steril 4 zile, schimbat zilnic;
- după 5 zile plaga este curată, iar tegumentele normal colorate;
- în fosa iliacă dreaptă are un tub de dren, care s-a menţinut 4 zile.
4. Nevoia de a evita pericolele
- pacienta este o persoană prudentă, ştie pe cât posibil să evite pericolele;
- acum persistă o teamă în ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, uneori plânge şi atunci
devine pesimistă.
5.Nevoia de a comunica
- îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuţii pe teme diferite;
- acum vorbeşte uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă şi chiar plânge;
- din partea familiei are multă înţelegere.
6.Nevoia de a învăţa cum să-ţi protejezi sănătatea
- nu are cunoştinţe în ceea ce priveşte aotuîngrijirea după externare;
- doreşte să afle cât mai multe informaţii despre evoluţia postoperatorie, de aceea pune
multe întrebări.

57
PLANUL DE ÎNGRIJIRE POSTOPERAATOR AL PACIENTEI R.D.
Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare
Autonome delegate
Alterarea stării de con- Pacienta va avea dure- I-am explicat pacientei Am adm. pacientei cal- Peste 1 h, pacienta nu amai
fort, prin durere. re ameliorată peste 1h. să-şi caute poziţia cea mai mante ale durerii: prezentat dureri de
Se manifestă prin fa – Pacienta nu va mai avea bună, în care să nu prezin- Algocalmin 1f. de 2ml intensitate mare la nivelul
cies palid, ochi încer- dureri peste 2 zile. te durere. i.m. , 1 – 0 – 1 . plăgii, iar după 2 zile nu a
cănaţi şi diaforeză. mai prezentatdeloc.
Dificultăţi în a se odih- Srabilirea unui orar de I-am recomandat pacientei I-am adm. Diazepam Pacienta se odihneşte
ni, se manifestă prin somn : pacienta să dacă poate să facă plim – 1 tb/zi, de 10mg seara, noaptea şi are un somn
insomnie. doarmă 7h pe noapte, bări în timpul zilei. Fenobarbital 1f./zi de liniştit.
fără treziri noaptea şi Am asigurat condiţii opti- 15 mg seara.
fără sedative. me de microclimat.
Alterarea tegumentului Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei im- Am făcut toaleta plăgii După 4 zile postopera-
prin prezenţa plăgii complicaţii la nivelul portanţa păstrării tegu- cu tinct. de iod şi cu tor, pacienta prezintă te-
operatorii. plăgii operatorii. mentului curat la nivelul benzină iodată. Am gumente integre, curate
plăgii şi protejarea ei. tamponat plaga cu apă şi fără complicaţii.
oxigenată, tampoane
uscate,apoi am pansat
plaga. După 4 zile am
scos tubul de dren. Am
ajutat medicul la scoa-
terea firelor.
Diminuarea mobilită- Pacienta să aibă tonusul Am planificat un program Pacienta prezintă un to-
ţii, manifestata prin di- muscular normal şi for- de exerciţii, în funcţie de nus muscular normal şi
ficultatea schimbării ţa musculară păstrată. capacitatea paciantei. Am forţa musculară este
de poziţie. participat zilnic la mobili- păstrată.
zarea pacientei postope-
rator, prin mişcări pasive
şi apoi active.
Perturbarea imaginii se Pacienta nu va mai fi I-am explicat pacientei ne- Pacienta şi-a recăpătat
manifestă prin anxie- anxioasă peste 3 zile. cesitatea intervenţiei chi- echilibrul psihic după 3
58
tate, pierderea imaginii Pacienta va avea o ima- rurgicale şi eficacitatea ei, zile.
de sine. gine de sine pozitivă, în am încurajat-o cu privire Pacienta s-a adaptat trau-
decurs de 3 zile. la actul operator. mei chirurgicale.
Am discutat cu pacienta
pentru înlăturarea ideii
mutilante.
Am rugat-o să evite frigul
şi efortul.
Deficit de cunoaştere Pacienta va înţelege toa- I-am explicat pacientei ne- Auto-administrarea de Pacienta a luat la cunoş-
despre auto-îngrijire. te restricţiile privitoare cesitatea respectării unor calmante pentru con- tinţă despre auto-îngriji-
la dietă, controlul durerii restricţii,cum ar fi: regim trolul durerii. rea la domiciliu.
şi a efortului fizic, cât alimentar bogat în protei-
şi la limitarea activităţii ne, limitarea efortului fi –
sexuale. zic la munci grele în
gospodărie timp de 1 lună
şi interdicţia raportului
sexual timp de 2 luni.

59
4.2Cazul nr. 2

SPITALUL CLINIC UNIVERSITAR DE URGENŢĂ « ELIAS


SECŢIA GINECOLOGIE
NUMELE : I.
PRENUMELE : A.
VÂRSTA : 53 de ani, sex feminin
NAŢIONALITATE : română
RELIGIA : ortodoxă
OCUPAŢIA : muncitoare
STARE CIVILĂ : căsătorită, mamă a doi copii
DATA INTERNĂRII : 09.02.2016
DATA EXTERNĂRII : 16.02.2016
MOTIVELE INTERNĂRII :
- menoragie de 5 – 6 luni;
- apariţia formaţiunilor tumorale hipogastrice.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Fibrom uterin, complicat cu
hemoragie.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : neagă.
ANTECEDENTE PERSONALE :
- apendicectomie la 16 ani;
- HTA formă medie;
- insuficienţă cardiacă – de la 43 de ani, tratată cu Atenolol, Digoxin, Captopril;
- menarha la 18 ani;
- ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durată de 3 – 4 zile, dar cu flux crescut de 5 – 6 luni;
- sarcini = 2, naşteri = 2, avorturi = 0.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ : corespunzătoare.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU : orientată temporo-spaţial.
ISTORICUL BOLII
- boala a debutat insidios, de circa 5 luni, prin menoragie din ce în ce mai abundentă şi apariţia
unei formaţiuni tumorale hipogastrice;

60
- se prezintă la Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


- G = 78 kg; I = 165 cm;
- tegumente şi mucoase : normal colorate;
- ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular : normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular : integru, mobil;
- aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular : relaţii normale; P = 88 bătăi/min.; TA = 120/80 mmHg;
- aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.
EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE
- abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, nedureros;
- organe genitale externe de multipară;
- la examenul cu valve : vagin cu pereţi supli, col de multipară, pe baza posterioară o zonă
erozivă semilunară, nu pierde sânge în timpul examinării;
- la tuşeu vaginal : vulvă, vagin – suple, elastice; col în butoiaş, orientat spre dreapta,
formaţiune tumorală cât un grapefruit, ce face corp comun cu uterul, contur
policiclic,consistenţă fermă, mobilă, nedureroasă;
- Anexele nu se palpează.
-
EXAMENE DE LABORATOR Valori normale
Glucoză 80 mg./dl. 65 – 120mg/dl
Uree 26 mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl
Creatinină 7,5 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl
T.G.O. 17 U/L. 15 – 50U/L
T.G.P. 33 U/L. 15 – 65U/L
Fibrinogen 485mg. % 180 – 350 %
APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’

61
Hemoglobină 9,7 g% 11,5 – 17 g%
Hematocrit 31,7 % 35 – 74 %
Leucocite 6300/mm³ 4000-100000/mm³
Ts 2´40˝
Tc 1´33˝
SUMAR DE URINĂ REZULTAT
Acid ascorbic Negativ
Bilirubina Negativ
Corpi cetonici Negativ
Glucoza Negativ
pH 6
Proteine Negativ
Urobilinogen Negativ
Nitriţi Negativ
Densitate urinară 1015
EXAMENUL SECREŢIEI
VAGINALE Negativ
- Babeş Papanicolau : frotiu de tip II – sunt prezente
EXAMEN CITOLOGIC celule pavimentoase superficiale, intermediare, rare
celule de tip ganglionar;
- flora bacteriană – coci reduşi.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 10.02.2016


- se face chiuretaj uterin;
- se practică anestezie i.v. cu Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f. şi anestezie locală
cu Xilină 1 %;
- intervenţie bine suportată;
- în urma diagnosticului de polifibromatoză uterină complicată cu hemoragie, se practică
histerectomie subtotală, cu enexectomie bilaterală;
- postoperator se indică Mialgin fiole;

62
- intraoperator se indică Fentomyl fiole;
- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;
- se face toaleta cavitătii abdominale şi controlul hemostazei.
Am urmărit funcţiile vitale ale pacientei în timpul operaţiei, cât şi postoperator, deoarece
dau date privind apariţia unor complicaţii.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacienta a fost ţinută sub observatie restul zilelor, până la externare;
- pacienta prezintă o stare bună;
- pacienta s-a degajat a doua zi postoperator; tot atunci a început alimentaţia per os cu lichide,
supe strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;
- a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat şi să facă mişcări treptate, fără să
obosească;
- în urma intervenţiei chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;
- postoperator se administrează : Glucoză 5 %, 2 x 500 ml;
Ser fiziologic 2 x 500 ml;
Mialgin 1 fiolă;
Diazepam 1 fiolă;
Algocalmin 1 fiolă.

II. ANALIZA DATELOR PRIVIND NEVOILE AFECTATE


1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii;
- frecvenţa respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 23 respiraţii/min.;
- ritmul respirator este regulat;
- amplitudinea respiraţiei este superficială;
- pulsul = 80 pulsaţii/min., TA = 120 / 80 mmHg;
- tegumente palide.

2.Nevoia de a bea şi a mânca

63
- pacienta are o greutate de 78 kg, la o înălţime de 165 cm, ştie că este supraponderală, dar nu o
deranjează;
- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie;
- orarul meselor era de 3 mese principale şi 2 gustări, de preferinţă paste făinoase, fripturi de
carne de porc, legume, fructe;
- după intervenţia chirurgicală prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza stării postoperatorii,
până la reluarea tranzitului intestinal ( care s-a reluat în a treia zi postoperator);
- setea este prezentă, având un grad uşor de deshidratare, datorită pierderii de sânge;
- după intervenţia chirurgicală, pacienta a fost alimentată parenteral trei zile, prin perfuzii de
Glucoză 5 %;
- în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;
- în a patra zi , i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot în cantităţi
suficiente, fără a depăşi 1000 – 1500 ml/zi;
- alimentaţia se îmbogăţeşte treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după primul scaun s-a
introdus pâine prăjită, brânză de vaci, smântână, iaurt, carne fiartă;
- alimentaţia devine bogată şi vitaminizantă.
3.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
- pacientei îi place să fie tot timpul curată;
- acum prezintă dificultăţi în a-şi efectua singură igiena, necesitând ajutor;
- tegumentele sunt palide datorită metroragiei îndelungate;
- după actul chirurgical, pacienta prezintă o plagă operatorie în regiunea abdominală;
- pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;
- în primele două zile postoperator, necesită toaleta organelor genitale externe la pat;
- a treia zi, pacienta este capabilă să-şi realizeze singură îngrijirile igienice;
- în fosa iliacă dreaptă prezintă un tub de dren adaptat la o pungă colectoare.

64
PLANUL DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR AL PACIENTEI I.A.

Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare


autonome delegate
Durere postoperatorie Pacinta va avea durerile - am supravegheat Am adm. pacientei Al- Peste 1h pacienta nu
manifestată prin facies ameliorate peste 1h. pacienta; gocalmin 1f. de 2ml , mai prezintă dureri
- am sugerat pacientei să
palid, diaforeză, stare Pacienta nu va mai pre – adopte o poziție care să i.m. 1-0-1. la nivelul plăgii.
generală alterată. zenta dureri peste 2 zile. pună plaga în repaus La indicaţia medicului În 24h durerea a ce –
(perna sub bazin);
- am asigurat un climat am adm. şi Fortral 1f. dat în intensitate.
corespunzător: liniște, i.m. După 2 zile pacienta
semi-obscuritate; nu mai prezintă du –
- am supravegheat funcțiile
vitale; rere.
- liniștesc pacienta
explicându-i că durerea
este normală în situația
dată, dar că se va
ameliora în urma
implementării planului de
tratament;
- aplic principiul de
autoevaluare a durerii,
rugând pacienta să acorde
o notă intensității durerii;
Risc de apariţie a com- Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei cât Am făcut toaleta plăgii După operaţie pacien-
plicaţiilor la nivelul complicaţii la nivelul este de importantă păstra- cu tinc.de iod şi benzi- ta va prezenta tegu –
plăgii operatorii. plăgii. rea tegumentelor curate la nă iodată,de 2 ori/zi, mente integre şi cu –

65
nivelul plăgii. după care am pansat-o rate, fără să apară
- am menţinut o cu pansament uscat complicaţii.
igienă riguroasă la nivelul protector.
plăgii şi în jurul ei. După 4 zile, i-am scos
tubul de dren şi am izo-
lat bine plaga.
Am ajutat medicul să
scoată firele.
Deshidratare (alterarea Pacienta va avea tegu – Am făcut bilanţul lichide- La indicaţia medicului După 12h pacienta
stării generale prin mente şi mucoase curate lor intrate şi eliminate; am am montat perfuzie cu este hidratată cores-
deshidratare) şi pertur- în decurs de 6h. monitorizat funcţiile vitale Glucoză 5%, 1500 ml, punzător; va avea te-
barea echilibrului hi – Pacienta va fi echilibrată 60 pic./min. gumentele şi mucoa-
dro-electrolitic. hidro-electrolitic. sele curate.
Alimentaţie inadecvată La 4 zile de la operaţie La ieşirea din narcoză am Până la iesirea din nar- După 2h pacienta nu
prin deficit, datorită in- pacienta se va putea ali- supravegheat vărsăturile, coză i-am umezit buze- mai are vărsături.
tervenţiei chirurgicale, menta şi hidrata normal. am obs.aspectul, mirosul le cu ceai amar, apoi După 24h s-a hidratat
manifestată prin greaţă şi cantitatea. am hidratat-o conform şi alimentat normal,
şi vărsături, datorită Am aşezat pacienta cu ca- indicaţiilor medicului, fără să prezinte sem-
anesteziei. pul într-o parte, fără pernă iar după 3 zile pacienta ne de deshidratare.
pentru a împiedica aspira- a reluat treptat alimen-
rea vărsăturilor. taţia diversificată.

66
4.3 Cazulnr. 3
SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE
« ALFRED RUSESCU » - POLIZU
NUMELE : B.
PRENUMELE : M.
VÂRSTA : 50 de ani, sex feminin
NAŢIONALITATE : română
RELIGIA : ortodoxă
OCUPAŢIA : casnică
STARE CIVILĂ : căsătorită, mamă a doi copii
DATA INTERNĂRII : 10.03.2016
DATA EXTERNĂRII : 17.03.2016
MOTIVELE INTERNĂRII :
- menoragie de 5 – 6 luni;
- apariţia formaţiunilor tumorale hipogastrice.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE : FIBROM UTERIN

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : mama diabet zaharat tipII.


ANTECEDENTE PERSONALE :
- HTA formă medie;
- insuficienţă cardiacă – de la 45 de ani, tratată cu Atenolol, Digoxin;
- menarha la 16 ani;
- ciclu menstrual regulat la 28 de zile, cu durată de 3 – 4 zile, dar cu flux crescut de 5 – 6 luni;
- sarcini = 4, naşteri = 2, avorturi = 2.
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ : corespunzătoare.
COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU : orientată temporo-spaţial.
ISTORICUL BOLII
- boala a debutat insidios, de circa 6 luni, prin menoragie din ce în ce mai abundentă şi apariţia
unei formaţiuni tumorale hipogastrice;
- se internează in secția de Ginecologie pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
EXAMEN CLINIC GENERAL

67
- G = 76 kg; I = 164 cm;
- tegumente şi mucoase : normal colorate;
- ţesut celular subcutanat : normal reprezentat;
- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;
- sistem muscular : normoton, normokinetic;
- sistemul osteo-articular : integru, mobil;
- aparat respirator : torace normal conformat, sonoritate pulmonară;
- aparat cardio-vascular : relaţii normale; P = 80 bătăi/min.; TA = 140/80 mmHg;
- aparat renal : loji renale libere, Giordano negativ.
EXAMEN LOCAL DE SPECIALITATE
- abdomen suplu, elastic, participă la mişcările respiratorii, nedureros;
- organe genitale externe de multipară;
- la examenul cu valve : vagin cu pereţi supli, col de multipară, pe baza posterioară o zonă
erozivă semilunară, nu pierde sânge în timpul examinării;
- la tuşeu vaginal : vulvă, vagin – suple, elastice; col în butoiaş, orientat spre dreapta,
formaţiune tumorală cât un grapefruit, ce face corp comun cu uterul, contur
policiclic,consistenţă fermă, mobilă, nedureroasă;
- Anexele nu se palpează.
-
EXAMENE DE LABORATOR Valori normale
Glucoză 87 mg./dl. 65 – 120mg/dl
Uree 23mg/dl. 15,0 – 45,0mg/dl
Creatinină 7,2 mg./dl. 6 – 1,3mg/dl
T.G.O. 19 U/L. 15 – 50U/L
T.G.P. 31 U/L. 15 – 65U/L
Fibrinogen 485mg. % 180 – 350 %
APTT 40,1’’ 26 – 36 ’’
Hemoglobină 9,5 g% 11,5 – 17 g%
Hematocrit 31,8 % 35 – 74 %
Leucocite 6600/mm³ 4000-100000/mm³

68
Ts 2´40˝
Tc 3´33˝
SUMAR DE URINĂ REZULTAT
Acid ascorbic Negativ
Bilirubina Negativ
Corpi cetonici Negativ
Glucoza Negativ
pH 6
Proteine Negativ
Urobilinogen Negativ
Nitriţi Negativ
Densitate urinară 1013
EXAMENUL SECREŢIEI
VAGINALE Negativ
- Babeş Papanicolau : frotiu de tip II – sunt prezente
EXAMEN CITOLOGIC celule pavimentoase superficiale, intermediare, rare
celule de tip ganglionar;
- flora bacteriană – coci reduşi.

INTERVENŢII CHIRURGICALE : 11.03.2016


- se face chiuretaj uterin;
- se practică anestezie i.v. cu Mialgin ½ f., Algocalmin ½ f., Diazepam ½ f şi anestezie locală cu
Xilină 1 %;
- intervenţie bine suportată;
- în urma diagnosticului de polifibromatoză uterină complicată cu hemoragie, se practică
histerectomie subtotală, cu enexectomie bilaterală;
- postoperator se indică Mialgin fiole;
- intraoperator se indică Fentomyl fiole;
- sutura bontului cervical cu fire separate de catgut;
- se face toaleta cavitătii abdominale şi controlul hemostazei.

69
Am urmărit funcţiile vitale ale pacientei în timpul operaţiei, cât şi postoperator, deoarece
dau date privind apariţia unor complicaţii.

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII
- pacienta a fost ţinută sub observatie restul zilelor, până la externare;
- pacienta prezintă o stare bună;
- pacienta are tranzit, a doua zi postoperator; s-a început alimentaţia per os cu lichide, supe
strecurate, brânză de vaci, carne fiartă;
- a treia zi postoperator am ajutat pacienta să se ridice din pat şi să facă mişcări treptate, fără să
obosească;
- în urma intervenţiei chirurgicale, pacienta prezintă o stare generală bună;
- postoperator se administrează: Glucoză 5 %, 2 x 500 ml; Ser fiziologic 2 x 500 ml; Mialgin 1
fiolă; Diazepam 1 fiolă; Algocalmin 1 fiolă.

ANALIZA DATELOR PRIVIND NEVOILE AFECTATE

1.Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie


- pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările respiratorii;
- frecvenţa respiratorie, datorită stării postnarcotice, este de 23 respiraţii/min.;
- ritmul respirator este regulat;
- amplitudinea respiraţiei este superficială;
- pulsul = 80 pulsaţii/min., TA = 120 / 80 mmHg;
- tegumente palide.
2.Nevoia de a bea şi a mânca
- pacienta are o greutate de 76 kg, la o înălţime de 164 cm, ştie că este supraponderală, dar nu o
deranjează;
- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie;
- orarul meselor era de 3 mese principale şi 2 gustări, de preferinţă paste făinoase, fripturi de
carne de porc, legume, fructe;
- după intervenţia chirurgicală prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza stării postoperatorii,
până la reluarea tranzitului intestinal ( care s-a reluat în a treia zi postoperator);

70
- setea este prezentă, având un grad uşor de deshidratare, datorită pierderii de sânge;
- după intervenţia chirurgicală, pacienta a fost alimentată parenteral trei zile, prin perfuzii de
Glucoză 5 %;
- în această perioadă, pacienta a avut un regim hidric cu ceai amar;
- în a patra zi , i se administrează sucuri naturale de fructe, zeamă de compot în cantităţi
suficiente, fără a depăşi 1000 – 1500 ml/zi;
- alimentaţia se îmbogăţeşte treptat cu ciorbe sau supe de zarzavat, iar după primul scaun s-a
introdus pâine prăjită, brânză de vaci, smântână, iaurt, carne fiartă;
- alimentaţia devine bogată şi vitaminizantă.
3.Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele
- pacientei îi place să fie tot timpul curată;
- acum prezintă dificultăţi în a-şi efectua singură igiena, necesitând ajutor;
- tegumentele sunt palide datorită metroragiei îndelungate;
- după actul chirurgical, pacienta prezintă o plagă operatorie în regiunea abdominală;
- pacienta necesită pansament steril timp de 3 zile, schimbat zilnic;
- în primele două zile postoperator, necesită toaleta organelor genitale externe la pat;
- a treia zi, pacienta este capabilă să-şi realizeze singură îngrijirile igienice;
- în fosa iliacă dreaptă prezintă un tub de dren adaptat la o pungă colectoare.
4.Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
- pacienta este interesată să afle cât mai multe despre evoluţia postoperatorie şi despre ce ar
putea şi ce nu ar putea să facă după externare.

71
PLAN DE ÎNGRIJIRE POSTOPERATOR AL PACIENTEI B.M.

Problema Obiective Intervenţii Intervenţii Evaluare


autonome delegate
Durere postoperatorie Pacinta va avea durerile evaluez caracteristicile Am adm. pacientei Al- Peste 1h pacienta nu
manifestată prin facies ameliorate peste 1h. durerii: localizare, gocalmin 1f. de 2ml , mai prezintă dureri
palid, diaforeză, stare Pacienta nu va mai pre – intensitate, durată, i.m. 1-0-1. la nivelul plăgii.
generală alterată. zenta dureri peste 2 zile. frecvență, factorii care-i La indicaţia medicului În 24h durerea a ce –
cresc intensitatea; am adm. şi Fortral 1f. dat în intensitate.
stabilesc schema apariției i.m. După 2 zile pacienta
și diminuării durerii pentru nu mai prezintă du –
a regrupa îngrijirile în rere.
consecință;
observ poziția de protecție
adoptată de pacientă;
plasez pacienta într-o
poziție antalgică;
reduc durerea aplicând
pungă cu gheață;
recomand pacientei să
semnaleze durerea de la
apariție;
Risc de apariţie a com- Pacienta nu va prezenta Am explicat pacientei cât Am făcut toaleta plăgii După operaţie pacien-
plicaţiilor la nivelul complicaţii la nivelul este de importantă păstra- cu tinc.de iod şi benzi- ta va prezenta tegu –
plăgii operatorii. plăgii. rea tegumentelor curate la nă iodată,de 2 ori/zi, mente integre şi cu –
nivelul plăgii. după care am pansat-o rate, fără să apară
Pacienta va avea tegu – am menţinut o cu pansament uscat complicaţii.
mente şi mucoase curate igienă riguroasă la nivelul protector.
în decurs de 6h. plăgii şi în jurul ei. După 4 zile, i-am scos
tubul de dren şi am izo-
lat bine plaga.
Am ajutat medicul să

72
scoată firele.
Deshidratare (alterarea Pacienta va fi echilibrată Am făcut bilanţul lichide- La indicaţia medicului După 12h pacienta
stării generale prin hidro-electrolitic. lor intrate şi eliminate; am am montat perfuzie cu este hidratată cores-
deshidratare) şi pertur- monitorizat funcţiile vitale Glucoză 5%, 1500 ml, punzător;
barea echilibrului hi – 60 pic./min.
dro-electrolitic.
Alimentaţie inadecvată La 4 zile de la operaţie La ieşirea din narcoză am Până la iesirea din nar- După 2h pacienta nu
prin deficit, datorită in- pacienta se va putea ali- supravegheat vărsăturile, coză i-am umezit buze- mai are vărsături.
tervenţiei chirurgicale, menta şi hidrata normal. am observat aspectul , le cu ceai amar, apoi După 24h s-a hidratat
manifestată prin greaţă mirosul am hidratat-o conform şi alimentat normal,
şi vărsături, datorită şi cantitatea. indicaţiilor medicului, fără să prezinte sem-
anesteziei. Am aşezat pacienta cu ca- iar după 3 zile pacienta ne de deshidratare.
pul într-o parte, fără pernă a reluat treptat alimen-
pentru a împiedica aspira- taţia diversificată.
rea vărsăturilor.
Deficit de cunoaştere Pacienta va înţelege I-am explicat pacientei ne- Auto-administrarea de Pacienta a luat la cunoş-
despre auto-îngrijire. toa- cesitatea respectării unor calmante pentru con- tinţă despre auto-îngriji-
te restricţiile privitoare restricţii, cum ar fi: regim trolul durerii. rea la domiciliu.
la dietă, controlul alimentar bogat în protei-
durerii ne, limitarea efortului fi –
şi a efortului fizic, cât zic timp de 1 lună
şi la limitarea activităţii şi interdicţia raportului
sexuale. sexual timp de 2 luni.

73
CONCLUZII

Prin elaborarea aceste lucrari am inteles ca Fibromul uterin este o tumoare benigna
care se manifestă foarte variat în funcţie de numărul, mărimea și localizarea tumorilor.
De multe ori evidenţierea tumorii este o surpriză operatorie sau a examenului clinic,
iar în alte cazuri deși dimensiunile tumorii sunt relativ reduse, tabloul clinic este zgomotos,
fiind dominat de hemoragii genitale, dureri sau alte complicaţii care pot periclita chiar viața
femeii.
Pe de altă parte sunt o serie de fibroame care sunt bine tolerate, rămân stabile în toată
perioada de activitate genitală, iar la menopauză devin silenţioase și regresează.
În fibroamele hemoragice menoragia reprezintă cea mai obişnuita și caracteristică
formă de sângerare. Menoragiile nu se instalează niciodată brusc, menstruațiile devin
progresiv mai abundente, frecvent cu cheaguri, durează mai mult de o săptămână, până la 10-
12 zile, când se sfârşesc cu o serozitate rozacee.
Apariţia durerilor avertizează ca "există ceva mai mult decât un fibrom banal", că
fibromul uterin este o boală ce poate pune probleme majore femeilor.
Din punctul meu de vedere vizita la ginecolog trebuie să facă parte dintr-o atitudine
profilactică a femeilor. Odată cu apariţia menstruaţiei, femeile trebuie să meargă periodic la
control, o dată la şase luni sau măcar la un an. Semnalele de alarmă pentru un consult
ginecologic de urgenţă sunt menstruaţiile anormale, oboseala, precum şi durerea în timpul
actului sexual.
Asistentei medicale îi revine datoria de a educa populatia feminina si de a le convinge
pe femei sa accepte cu incredere metodele medicale moderne de terapie si sa nu amane prea
mult interventiile medicale, prevenind astfel complicatiile fibromului uterin.
În stagiul clinic al modulului de ginecologie, am efectuat practică la Spitalul Clinic
Universitar de Urgenţă « Elias » şi la Spitalul Polizu, unde am întâlnit o cazuistică variată şi
am îngrijit bolnave cu afecţiuni genitale, sub coordonarea doamnelor asistente de pe secţii.
Fibromul uterin s-a dovedit afecţiunea cea mai frecvenţă, astfel încât am optat pentru
îngrijirea acestor trei paciente.
M-a impresionat complianta terapeutică a pacientelor, modul lor deschis de a comunica
cu membrii echipei de îngrijire, chiar şi cu elevii, dar mai ales capacitatea femeilor de a face
faţă suferinţelor cu stoicism şi seninătate.
Cele trei paciente au avut o evoluţie bună, iar la externare toate au ieşit vindecate
chirurgical. Din păcate, pacientele au fost operate înainte de instalarea menopauzei, ceea ce
poate condce la tulburări hormonale importante.
74
Vârsta tot mai tânără la care apare fibromul uterin în ultimul timp ne duce cu gândul la
stresul psihic pe care îl traversează femeia modernă.
Asistenta medicală trebuie să fie implicată în educaţia pentru sănătate a femeilor, în
vederea prevenirii unor complicaţii care pot pune în pericol viaţa acestora.

BIBLIOGRAFIE

75
1. Crişan N., Nanu D. – Ginecologie, Societatea Ştiinţa şi Tehnică, Bucureşti, 1997 ;

2. Mihaiescu M.,- Chirurgie pentru cadre medii, Editura Universul, Bucureşti, 1991;

3. Ciofu E., Marcean C. – Manual de Nursing II, Colecţia ''Fundeni'', Bucureşti, 2001;

4. Mozes C.- Cartea Asistentului Medical (Tehnica Îngrijirii Bolnavului), Editura


Medicală, Bucureşti, 1999;

5. Morariu L., Ivan M., Puiu V., Spataru R., Tofan R., Chiru F., Stoianovici S.- Bazele
Teoretice şi Practice ale Îngrijirii Omului Sănătos şi Bolnav- Nursing, Editura Universul,
Bucureşti, 2000;

6. Pârlog M., Marcean C.- Fundamente de Nursing, Editura Athena, 1999;

7. Surucel V.- Fibromul Uterin, Editura Universul, Bucureşti, 1994;

8. Titirca L.- Tehnici de Evaluare şi Îngrijiri acordate de Asistenţii Medicali, Editura


Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1995.

9. ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIA OMULUI COMPENDIU-Cezar TH.


Niculescu,Cristian Nita,Bogdan Voiculescu

76
ANEXE

Simptomele pacientelor cu fibrom uterin variază semnificativ în funcţie de mărimea,


numărul şi localizarea fibroamelor:
•Durere pelvina la ciclu sau la frig
•Creşterea în volum a abdomenului
•Durere de spate
•Durere la contactul sexual

77
• Urinat frecvent datorită compresiei vezicii urinare
• Constipaţie şi balonare
• Infertilitate sau avort spontan
• Sângerare abundenta la ciclu, uneori cu cheaguri
• Ciclu prelungit, sângerări în afară ciclului, anemie
Embolizarea fibroamelor uterine se efectuează în sălile de angiografie din cadrul
Centrelor de Excelentă în Cardiologie şi Radiologie Intervenţională , în condiţii sterile, sub
anestezie locală.
Pacienta este aşezată pe masa de angiografie, iar asistenta va dezinfecta cu iod zona
cotului, după care se acoperă cu un câmp steril. Medicul specialist radiolog supraspecializat în
radiologie intervenţională va face o anestezie locală cu xilina, urmată de puncţia arterei
brahiale şi montarea unei teci arteriale (un dispozitiv de plastic cu diametrul de numai 4 mm).
În continuare medicul introduce prin teaca un cateter (tub subţire de plastic) şi sub control
radiologic, folosind şi substanţa de contrast iodata, ghidează acest cateter prin vasele de sânge
până la nivelul arterei uterine dreapta. Odată poziţionat corect, prin acest cateter se introduc
particule speciale, biocompatibile, care vor astupa vasele de sânge ce alimentează fibromul. În
tot acest timp pacienta sta întinsă pe masă şi nu simte nicio durere. Procedura se repeta pentru
artera uterină de partea opusă. La sfârşitul intervenţiei se scoate teaca arterială, iar asistenta va
apăsa pe zona de puncţie timp de 10 minute în scopul obţinerii hemostazei, după care se face
un pansament compresiv. Acest pansament se ţine până a doua zi dimineaţă.
Pentru anestezia locală se face o mică injecţie cu xilina. Aceasta provoacă o senzaţie de
căldură locală care durează 10-20 de secunde. Toate manevrele de cateterizare sunt
nedureroase. La injectarea de substanţă de contrast apare o senzaţie de căldură în abdomen
care durează foarte puţin (5 secunde). Embolizarea arterelor uterine este o manevră care poate
deveni dureroasă, câteva ore după intervenţie. Intensitatea durerii diferă însă mult de la o
pacientă la alta, de la o uşoară jenă până la crampe abdominale uneori destul de intense. În
astfel de cazuri se administrează medicaţie analgezică. Pentru confortul pacientei se pot
administra substanţe analgezice de la începutul intervenţiei. Trebuie înţeles că durerea post-
embolizare este o manifestare normală, cu o durată de câteva ore, dar care poate fi combătuta
eficient prin medicaţie adecvată.
Durata medie a unei embolizari uterine este de 30 de minute. În această perioadă
pacienta va sta întinsă pe masa de angiografie şi este important să nu fie încordată pentru că
altfel pot apărea dureri de spate (date de poziţie), care dispar însă imediat după schimbarea
poziţiei.

78
Embolizarea uterina este o procedură minim invaziva şi sigură dar care, ca orice
tratament medical, are şi unele riscuri şi posibile complicaţii.
Cea mai frecventă complicaţie este durerea ce apare postembolizare. Este o evoluţie
normală a intervenţiei şi este combătuta cu medicamente analgezice.
O altă complicaţie este formarea unui mic hematom la locul de puncţie. Acesta nu
necesită nici un tratament; o pungă cu gheaţă aplicată local poate fi suficientă. Dacă
hematomul este mare, se administrează antibiotice şi eventual se evacuează hematomul.
Unele paciente pot face febra după intervenţie datorită procesului de degenerare a
fibromului ischemiat. Medicaţia analgezică şi antiinflamatoare administrată pentru controlul
durerii este suficientă şi pentru controlul temperaturii.
Dacă febra apare la câteva zile după intervenţie ea trebuie atent urmărită pentru că
există posibilitatea unei suprainfecţii uterine. În acest caz este obligatoriu să contactaţi
medicul ginecolog.
Timp de câteva săptămâni după embolizare este posibil să mai existe unele sângerări
vaginale, eventual însoţite de eliminarea spontană a unor fragmente de fibrom.
Pentru intervenţie este obligatorie internarea în spital pentru 24 de ore. În dimineaţa
investigaţiei pacienta nu trebuie să mănânce nimic, poate bea doar puţină apă.
Este obligatoriu de comunicat medicului angiografist dacă există alergii la orice
substanţă şi în mod special la iod.
După intervenţie pacienta este condusă în salon unde se va monitoriza pulsul, tensiunea
arterială şi temperatura.
Repausul la pat nu este obligatoriu, însă mâna nu va fi îndoită din cot timp de 4 ore.
Se recomandă consumul a câtor mai multe lichide, iar dacă durerea pelvina apare, se
tratează adecvat.

79