HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
Lugar: Fecha: / /

Domicilio:

DATOS PERSONALES DEL PADRE

Nombre: Edad:
Ocupación:
Grado Escolar:

DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Nombre: Edad:
Ocupación:
Grado Escolar:

DATOS PERSONALES DEL NIÑO

Nombre:
Edad: Fecha de nacimiento: / /
Grado Escolar:

MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del motivo de consulta :

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MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué dijeron al niño sobre asistir con un psicólogo?

¿Cómo es la relación que tiene la madre con el niño?

¿Cómo es la relación que tiene el padre con el niño?

¿Qué soluciones han llevado a cabo?

¿Es la primera vez que solicita servicio psicológico?

¿Qué religión profesa?

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NACIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO

Descripción del embarazo y del parto:

Proceso de lactancia, tiempo que duro, edad a la que inicio su alimentación con sólidos.

Sueño, horas que duerme, rutina, hora a la que se acuesta, hora a la que despierta.

Descripción del desarrollo motriz fino y grueso. (Si gateó o no, camina, corre, salta sin
ningún problema, recorta, escribe, dibuja sin ningún problema.)

Control de esfínteres:

Desarrollo del lenguaje: ¿sus primeras palabras? ¿se entiende lo que dice?

Autonomía en el aseo personal y cuidado de sus cosas:

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HISTORIA ESCOLAR:
¿Cómo fue su adaptación en la escuela?

¿Cómo fue su proceso de aprendizaje?

Edad a la que ingresó:

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INTERESES:
¿A qué le gusta jugar?

¿Cuál es su pasatiempo favorito?

¿Qué lugares le gusta visitar?

INFORMACIÓN MÉDICA:
¿Qué enfermedades ha padecido?

¿Ha estado hospitalizado?

Alergias:

¿Cómo considera su estado de salud?

SOCIALIZACIÓN
¿Tiene amigos?

¿Cómo se relaciona con ellos?

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ACONTECIMIENTOS VITALES SIGNIFICATIVOS

Fallecimiento de ser querido:
Observación:

Separación:
Observación:

Violencia:
Observación:

Acoso escolar:
Observación:

¿Cuáles son a juicio de los padres, los aspectos más saludables, más sanos, aquellos en los
que tiene éxito y de lo que recibe reconocimiento de pares o adultos.?

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Horarios que se manejarán:

Duración de la sesión:

Costo $

Lic. Liliana Guadalupe Del Valle Díaz

Psicóloga
Céd. Prof.:

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