Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

Nicolae Testemiţanu

ANALE ŞTIINŢIFICE
Ediţia a XIII-a

Volumul 5

PROBLEME ACTUALE ALE

SĂNĂTĂŢII MAMEI ŞI COPILULUI

Zilele Universităţii
17-19 octombrie

Chişinău - 2012
CZU: 618:378.661(478)(082)=135.1=111
U56
Aprobate de către Senatul USMF
Nicolae Testemiţanu din 30 august 2012

Colegiul de redacţie:

Redactor - şef: Ion Ababii, rector, prof. universitar, dr. habilitat,

academician al AŞ RM, Om emerit

Redactor responsabil: Viorel Prisacari, prorector pentru activitatea ştiinţifică

prof. univ., dr. hab., Om emerit

Redactor coordonator: Victor Popescu, cercetător ştiinţific superior, dr.

Redactori literari: Liliana Panciuc, lector superior

Larisa Bogdan, lector superior
Rodica Costin, lector superior
Natalia Doronin, lector superior
Valeriu Ojog, lector superior
Marcela Şimanschi, lector superior
Tatiana Balmuş, lector
Elena Trincanu, lector
Olga Tumuruc, lector

Membrii:

Olga Cerneţchi, prof. univ., dr. hab.
Ilia Catereniuc, prof. univ., dr. hab.
Valentin Friptu, prof. univ., dr. hab.
Victor Gheţeul, prof. univ., dr. hab., Om Emerit
Eugen Gladun, prof. univ., dr. hab.,
membru corespondent AŞM
Eva Gudumac, prof. univ., dr. hab.,
academician AŞM, Om Emerit
Ion Ilciuc, prof. univ., dr. hab.
Petru Moroz, prof. univ., dr. hab.
Gheorghe Paladi, prof. univ., dr. hab.,
academician AŞM
Valentina Halitov, prof. univ., dr. hab., Om Emerit
Nineli Revenco, prof. univ., dr. hab.
Petru Roşca, prof. univ., dr., Om Emerit
Marc Rudi, prof. univ., dr.
Maria Smişnoi, prof. univ., dr. hab.
Petru Stratulat, prof.univ. , dr. hab.
Svetlana Şciuca, prof. univ., dr. hab.
Valentin Ţurea, prof. univ., dr. hab.

Asistenţa computerizată: Natalia Coca

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu. Anale Ştiinţifice =
Scientific Annals: Zilele Univ., 17-19 oct. 2012, Ed. a XIII-a: [în 5 vol.] / Univ. de Medicină şi
Farmacie „Nicolae Testemiţanu”; col. red.: Ion Ababii (red.- şef), Viorel Prisacari, Victor Popescu [et
al.]. - Ch.: USMF, 2012 (CEP „Medicina”).- ISSN 1857-1719.- ISBN 978-9975-918-81-7.
Vol. 5: Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi copilului = Current problems of mother and
child’s health.- 2012. – 459 p.- Texte: Ib. rom., engl.- Bibliogr. la sfârşitul art.- 140 ex.- ISBN 978-
9975-113-49-6.

618:378.661(478)(082)=135.1=111
U 56

Revista ANALE ŞTIINŢIFICE ale Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie Nicolae Testemiţanu,
ediţia a XIII-a include 5 volume.
 OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

UTILIZAREA MARCHERILOR BIOCHIMICI ÎN PROGNOZAREA

PREECLAMPSIEI RECURENTE: REVISTA LITERATURII
Olga Cerneţchi*, Stelian Hodorogea**, Oleg Potacevschi***
*Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”,
** Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”,
***Centrul Perinatologic al Spitalului Clinic Municipal Nr1

Summary
Use of biochemical markers in prognosis of recurrent
preeclampsia: review of literature
This article presents literature review on the use of biometrical and biochemical markers
in the screening of preeclampsia in early stages of pregnancy. Many different potential markers
for prognosis of preeclampsia have been studied during last decade. Unfortunately, the predictive
value of these markers for prognosis of preeclampsia is low and these methods can not be
proposed as routine tests for everyday clinical practice. High quality, large scale multi-center
trials should be planned in order to assess the predictive value of different markers and finally
propose the best marker combination for a routine use in clinical settings.

Rezumat
Acest articol prezintă datele recente de literatură privind utilizarea marcherilor biofizici şi
biochimici din primul trimestru în prognozarea preeclampsiei. Deși există multipli marcheri care
ar putea fi folosiţi în diagnosticul şi prognozarea instalării preeclampsiei, datele existente sunt
inconsistente şi insuficiente pentru a recomanda utilizarea lor în practica clinică cotidiană.
Astfel, sunt necesare studii clinice suplimentare de înaltă calitate şi suficient de largi, pentru a
determina valoarea predictivă a diferitor marcheri a preeclampsiei înainte de a fi propuşi pentru
activitatea clinică de rutină.

Actualitatea
Preeclampsia, una din cele mai frecvente şi severe complicaţii ale sarcinii, continuă să
rămână o cauză majoră a mortalităţii materne şi perinatale. Până la momentul actual nu există
metode eficiente de tratament a acestei maladii şi unica opţiune de conduită este naşterea şi
eliminarea placentei atunci când există riscuri semnificative pentru viaţa mamei sau a fătului.
Din aceste considerente, una din rezervele promiţătoare de a micşora incidenţa şi consecinţele
preeclampsiei asupra mamei şi nou-născutului este implementarea în practica obstetricală a unor
strategii eficiente de identificare a femeilor cu risc, în special în termene precoce de gestaţie.
Identificarea precoce a sarcinii cu risc înalt de dezvoltare a preeclamsiei poate facilita elaborarea
unor noi strategii de supraveghere antenatală sau de profilaxie, prin aceasta ameliorând
pronosticul matern şi perinatal.
Este bine cunoscut faptul că, unul din factorii principali de risc a preeclampsiei este
existenţa acestei maladii în sarcina precedentă. Astfel, s-a determinat că, riscul de reapariţie a
maladiei (aşa numita preclampsie recurentă) este substanţial mărit şi variază de la 14% la femeile
care au avut preeclampsie în o sarcină până la 32% la femeile cu preeclampsie în două sarcini
consecutive. În anumite grupe de femei (cele cu trombofilii sau istoric de preeclampsie precoce,
5
apărută în trimestrul II de sarcină), riscul preeclampsiei recurente poate ajunge până la 65%. [3,
5, 15, 16]
In ultimele decenii, în scopul prognozării riscului de dezvoltare a preeclampsiei au fost
propuşi un şir întreg de marcheri biofizici şi biochimici. [12, 14, 25, 38, 47, 57] Aceşti marcheri
au fost aleşi luând în consideraţie procesele patofiziologice care sunt asociate cu preeclampsia,
aşa ca disfuncţia placentară şi endotelială, activarea coagulării şi răspunsul inflamator sistemic,
procese care se dezvoltă mult mai devreme decât manifestările clinice ale acestei maladii.

Obiectivele
Scopul acestui reviu este de a prezenta datele recente de literatură privind eficacitatea
marcherilor biochimici şi a velocimetriei Doppler a arterei uterine din primul trimestru în
prognozare preeclampsiei.

Material și metode
Utilizând o serie de cuvinte cheie (biochemical markers, prognosis, preeclampsia,
recurrent preeclampsia, Doppler velocimetry ș.a.), am cercetat bazele electronice de date
(Medline, Elsevir) pentru a găsi publicaţiile consacrate evaluării eficacităţii marcherilor
biochimici şi a velocităţii Doppler în prognozarea preeclampsiei.

Rezultate
Marcherii biofizici: Ulrasonografia Doppler este o metodă frecvent utilizată pentru
evaluarea circulaţiei sanguine în artera uterină în timpul sarcinii.[8] Dereglarea velocităţii
Doppler în artera uterină (indicele pulsatil mărit) în primul şi al doilea trimestru al sarcinii au
fost propuse ca teste screening pentru prognozarea preeclampsiei, cât şi altor complicaţii ale
procesului de gestaţie.[9, 11, 27, 28, 56] Eficacitatea ultrasonografiei Doppler în determinarea
riscului preeclampsiei a fost testată atât separat, cât şi în combinaţie cu un şir de marcheri
biochimici.[11, 28, 57]
S-a determinat că, în sarcinile asociate cu valori patologice a velocităţii Doppler în
arterele uterine în trimestrul doi de gestaţie riscul de dezvoltare a preeclampsiei este de 6 ori mai
mare comparative cu populaţia generală. Totuşi, conform mai multor autori [11, 27, 38],
sensibilitatea velocităţii Doppler în prezicerea preeclampsiei este relativ mică, variind între 20 și
60%, cu o valoare predictivă pozitivă de 6-40%. Chien şi coaut. au evaluat 27 de studii clinice
consacrate acestei probleme și au ajuns la concluzia că ultrasonografia Doppler separat are o
valoare limitată ca test de screening al preeclampsiei.[11] În rezultat, mai mulţi autori au sugerat
de a combina velocimetria Doppler cu marcherii biochimici obţinuţi în trimestrul întâi sau doi al
sarcinii pentru a îmbunătăţi precizia prognozării preeclampsiei. [13, 19, 25, 29, 38, 41, 47]

Factori angiogeni: Un şir întreg de publicaţii au sugerat că în preeclampsie se produce

un dezechilibru substanţial în nivelul plasmatic al mai multor factori angiogeni circulanţi.[23, 24,
32, 36, 39, 54] Astfel, s-a confirmat că atât înainte, cât ţi după dezvoltarea preeclampsiei are loc
o diminuare substanţială a conţinutului plasmatic a factorului de creştere placentar (placental
growth factor (PlGF)) în paralel cu mărirea nivelului endoglobinei și a tirozin kinazei (sFLt)-
1.[50, 51] Mai mult ca atât, s-a constatat că magnitudinea dezechilibrului dintre nivelurile
plasmatice ale sFLt-1 şi PlGF (sFLt-1:PlGF ratio) corelează cu formele severe şi precoce ale
preeclampsiei.
Un reviu sistematic a 10 studii clinice ce au analizat sFLt-1 şi 14 studii clinice consacrate
evaluării PlGF în prognozarea preeclampsiei, a arătat că mărirea în trimestrul III al sarcinii a
nivelului sFLt-1 şi diminuarea conţinutului PlGF sunt asociate cu preeclampsia, în special cu
formele severe ale acestei maladii.[56] Totuşi, se face concluzia că dovezile existente sunt
insuficiente pentru a recomanda aceste teste pentru screening-ul preeclampsiei din cauza
6
heterogenităţii aceste studii (privind termenul de gestaţie, metodele de laborator utilizate,
populaţia inclusă şi modul de prezentare a rezultatelor), cât şi a faptului că modificarea nivelului
acestor marcheri biochimici se produce la termene tardive ale sarcinii.

ADAM12 (disintegrina and metalloproteasa 12) este o proteină membranară din familia
ADAM, un grup de proteine implicate în procesul de interacţiune intercelulară în fertilizare,
proliferare a muşchilor şi neurogeneză. [55] O alterare pronunţată a concentraţiei plasmatice a
ADAM12 a fost determinată în mai multe complicaţii ale procesului de gestaţie.[10, 30, 45]
Câteva studii au demonstrat că nivelul plasmatic al ADAM12 este scăzut semnificativ în
sarcinile cu feţi cu trisomie 21 şi trisomie 18.[20, 46] De asemenea, a fost arătat că concentraţia
ADAM12 scade şi la femeile cu alte aneuploidii şi în sarcinile complicate cu feţi cu masă mică la
naştere.[22, 45]
Prima asociere a nivelului plasmatic al ADAM12 cu preeclampsia a fost demonstrată de
Laigaard și coaut. în un studiu în care au fost incluse 160 de femei cu preeclampsie și 324 de
gravide sănătoase ce au servit ca grup de control.[21] Concentraţia plasmatică aADAM12 în
primul trimestru a fost semnificativ mai mică la femeile care ulterior au dezvoltat preeclampsie.
Aceste rezultate au fost confirmate de Spencer şi coaut. în 2008.[44] Alte studii, însă, nu au
reușit să confirme aceste date promiţătoare, ajungând la concluzia că determinarea nivelului
ADAM12 nu este eficientă în prezicerea preeclampsiei, a masei mici la naştere ori a naşterii
premature. [38, 57]

Pentraxina 3 (PTX3, tumor necrosis factor stimulated gene – 14) aparţine grupei de
proteine în care este inclusă şi bine cunoscuta proteina C-reactivă (PCR). [1, 31] Ca şi PCR,
PTC3 este produsă în cantităţi mari de diferite ţesuturi ale corpului ca răspuns la stimulii pro-
inflamatori. În timpul sarcinii, PTX3 este secretată de epiteliul amniotic, mezoderma corionică,
vilozităţile terminale ale trofoblastului și stroma perivasculară a placentei. Cetin și coaut. și
Rovere-Querini şi coaut. au demonstrat că nivelul PTX3 creşte semnificativ la femeile la care
sarcina se complică cu preeclampsie și retenţie de creştere intrauterină a fătului (RCIUF).[6, 35]
Până la momentul actual nu au fost efectuate studii privind valoarea diagnostică a combinaţiei
PTX3 cu alţi marcheri biochimici sau biofizici. [38]

Endoglina (Eng) este un co-receptor implicat în tranformarea factorului de creştere

(TGF)-β1 şi TGF-β3 care este prezent în cantităţi mari pe membranele celulare ale endoteliului
vascular şi al sinciţiotrofoblastului, fiind implicată în angiogeneză și reglarea tonusului vascular.
[53] O formă circulantă a endoglobinei (sEng), care constă din partea extracelulară a moleculei,
a fost identificată atât în sarcina normală, cât şi la femeile cu preeclampsie.[33, 52] Nivelul Eng
solubile este substanţial mai înalt la femeile preeclamptice comparativ cu cele din sarcina
normală, şi concentraţia acestui marcher creşte proporţional cu severitatea maladiei, fiind cea
mai înaltă în preeclampsia complicată cu sindromul HELLP.[49, 52] Mai mult ca atât, un studiu
pilot a sugerat că sEng poate fi utilă în diferenţierea preeclampsiei de alte stări hipertensive
asociate sarcinii, aşa ca hipertensiunea gestaţională sau cronică. [58] Ceia ce este mai important,
mărirea semnificativă a nivelului plasmatic al sEng se produce cu 9-11 săptămâni înainte de
apariţia simptomelor clinice a preeclampsiei și este mai pronunţată în preeclampsia complicată
cu RCIUF.[18] Totuşi, mai mulţi autori consideră că sunt necesare mai multe studii largi pentru a
determina nivelurile discriminante ale sEng în diagnosticul preeclampsiei, înainte de a
recomanda utilizarea acestui marcher în practica clinică cotidiană. [33, 46, 59].

Există multiple cercetări a eficacităţii altor marcheri biochimici în prognozarea

preeclampsiei, cele mai multe fiind concentrate asupra evaluării Inhibinei A, Activinei A, și P-
Selectinei.[2, 12, 14, 19, 48, 57] Datele existente, însă, sunt insuficiente sau inconcludente
7
pentru a recomanda aceste metode ca teste de rutină de screening a preeclampsiei sau a altor
complicaţii a sarcinii.

Doi dintre marcherii care, în viitorul apropiat, ar putea fi introduşi în practica clinică
pentru a pronostica dezvoltarea atât a preeclampsiei, cât şi a altor complicaţii ale procesului de
gestaţie, sunt proteina placentară 13 (PP-13) şi proteina plasmatică asociată sarcinii A (PAPP-A).

Proteina placentară 13 (PP-13, galectin-13) pentru prima dată a fost izolată în 1983 by
Bohn și coaut. PP-13 este o proteină relativ mică, alcătuită din doar 139 de aminoacizi.[4]
Nivelul plasmatic al PP-13 creşte încet pe parcursul sarcinii fiziologice. Niveluri foarte scăzute
ale PP-13 au fost determinate în primul trimestru în serul femeilor gravide la care sarcina ulterior
s-a complicat cu RCIUF şi preeclampsie.[12, 14, 34, 37] Totodată, valori înalte ale concentraţiei
PP-13 s-au depistat în al doilea şi al treilea trimestru al sarcinii la femeile cu preeclampsie, RCIU
şi naştere prematură.[7] Un alt studiu a ajuns la concluzia că nivelul plasmatic al PP-13 din
primul trimestru poate servi ca un marcher sensibil şi potrivit pentru diagnosticul preeclampsiei
precoce, instalate în sarcina prematură, dar nu este util pentru screening-ul preeclampsiei tardive,
din sarcina matură.[17] Determinarea concomitentă a nivelului PP-13 în primul trimestru şi a
indicelui pulsatil (PI) în artera uterină, a permis de a mări substanţial valoarea predictivă de
diagnostic a preeclampsiei.[13, 14, 25] Folosind această combinaţie de teste, Spencer K. și coaut.
(2007) a ajuns la o rată de detectare a preeclampsiei de 90% la un nivel de 6% de valori fals
pozitive.[41] Tot odată, trebuie de menţionat că, combinaţia PP-3 cu PI în artera uterină îşi
pierde valoarea pronostică atunci când măsurările sunt efectuate în trimestrul doi al sarcinii, la
termene de 22-24 săptămâni de gestaţie. Actualmente, setul diagnostic comercial pentru
determinarea PP-13 în primul trimestru pentru screening-ul preeclampsiei este produs de
Diagnostic Technologies, Haifa, Israel. Acest test a fosr deja aprobat în Uniunea Europeană şi va
fi aprobat în viitorul apropiat in SUA.

Proteina plasmatică asociată sarcinii - A (PAPP-A (pregnancy-associated plasma

protein A, pappalysin 1, insulin-like growth factor binding protein-4 protease, EC 3.4.24.79) este
o glicoproteină produsă de placentă, care se determină în sângele femeii gravide de la debutul
sarcinii cu creşterea concentraţiei odată cu avansarea termenului de gestaţie. PAPP-A
funcţionează ca o proteină reglatorie în sistemul de factori de creştere insulin-like, care are o
importanţă majoră în procesul de formare a placentei şi de creştere a fătului. Actualmente, există
multiple dovezi că nivelurile scăzute ale PAPP-A in primul trimestru al sarcinii sunt asociate cu
un şir întreg de complicaţii ale procesului de gestaţie aşa ca naşterea prematura, RCIUF,
preeclampsie și sarcina oprită in evoluţie.[12, 14, 42, 43]
Ca şi în cazul PP-13, valoarea predictivă a PAPP-A creşte substanţial dacă ea este
utilizată în combinaţie cu alţi marcheri biochimici sau cu velocimetria Doppler a arterei uterine
din primul sau al doilea trimestru al sarcinii. Vasta majoritate a studiilor efectuate s-au focusat
asupra determinării eficacităţii indicelui pulsatil în trimestrul doi al sarcinii în combinaţie cu
diferiţi marcheri biochimici.[13, 26, 47, 48] Un reviu sistematic recent (Giguère Y. și coaut.,
2011) a determinat, că în lipsa factorilor de risc, combinaţiile care includ PP-13. PAPP-A,
ADAM12, activina A ori inhibina A determinate în primul trimestru şi indicele pulsatil în artera
uterină din al doilea trimestru au o sensibilitate între 60-80% şi specificitate mai mare de 80% în
prognozarea preeclampsiei.[13]
Mult mai eficientă ar fi posibilitatea aprecierii riscului înalt de dezvoltarea a
preeclampsiei nu în trimestrul doi, dar în primul. [19, 29] Aceasta pentru a avea timp suficient de
a administra tratament profilactic (mini-doze de aspirină sau supliment de calciu) sau de a
implementa alte măsuri potenţial efective de prevenire a preeclampsiei. Din aceste considerente,
în scopul determinării riscului de dezvoltare a preeclampsiei, inclusiv a celei recurente, pare
8
promiţătoare evaluarea combinată a PAPP-A și a indicelui pulsatil în artera uterină in primul
trimestru al sarcinii. Una din cauze este că PAPP-A e pe largă utilizată in calitate de marcher
serologic al aberaţiilor cromozomiale în practica clinică. PAPP-A este o parte componentă a
screening-ul de rutina a sindromului Down intre 11 si 13/6 săptămâni de gestaţie, implementat în
programul de asistenţă antenatală in multe ţari industrial dezvoltate (SUA, Germania, Marea
Britanie). La momentul actual, însă, sunt necesare studii prospective largi, care ar aprecia
eficacitatea diagnostică a determinării combinaţiei PAPP-A şi a indicelui pulsatil în artera
uterină în primul trimestru al sarcinii în prognozarea preeclampsiei.

Discuţii şi concluzii
La momentul actual sunt descrişi şi pe larg studiaţi un şir întreg de marcheri biofizici şi
biochimici asociaţi cu dezvoltarea preeclamsiei. Datele existente privind eficacitatea acestor
metode în prezicerea preeclamspiei sunt contradictorii şi inconsistente şi, de aceia, nici una din
metodele descrise mai sus nu este recomandată pentru implementarea în practica clinică
cotidiană. Tot odată, pare promiţătoare utilizarea combinată a velocimetriei Doppler cu marcherii
biochimici pentru a mări precizia prognozării dezvoltării preeclampsiei atât în populaţia
generală, cât şi, în special, la femeile din grupele de risc. Datele preliminare a mai multor studii
recente au confirmat această presupunere, arătând ca combinarea testelor de diagnostic măreşte
substanţial valoarea predictivă.
Majoritatea cercetărilor au fost consacrate evaluării eficacităţii testelor efectuate în
trimestrul doi al sarcinii. Mult mai eficientă din punct de vedere practic ar fi fost posibilitatea
determinării riscului înalt de dezvoltarea a preeclampsiei in primul trimestru de gestaţie, pentru a
avea suficient timp de a implementa măsuri de profilaxie şi tratament. Cele mai cu perspectivă
metode, la momentul actual, se consideră determinarea concomitentă a indicelui pulsatil în
arterele uterine şi a PP-13 sau PAPP-A în trimestrul întâi al sarcinii. Sunt, însă, necesare studii
clinice suplimentare de înaltă calitate şi suficient de largi, pentru a determina valoarea predictivă
a acestor teste în trimestrul I al sarcinii şi, pentru a evalua oportunitatea implementării lor în
practica clinică cotidiană.

Bibliografie
1. Alles VV, Bottazzi B, Peri G, Golay J, Introna M, Mantovani A. Inducible expression of
PTX3, a new member of the pentraxin family, in human mononuclear phagocytes. Blood.
1994;84:3483–3493.
2. Aquilina J, Thompson O, Thilaganathan B, Harrington K. Improved early prediction of
preeclampsia by combining second-trimester maternal serum inhibin-A and uterine artery
Doppler. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:477–84.
3. Barton JR, Sibai BM. Prediction and prevention of recurrent preeclampsia. Obstet Gynecol.
2008 Aug;112(2 Pt 1):359-72.
4. Bohn H, Kraus W, Winckler W. Purification and characterization of two new soluble
placental tissue proteins (PP13 and PP17) Oncodev Biol Med. 1983;4:343–350.
5. Brown MA, Mackenzie C, Dunsmuir W, Roberts L, Ikin K, Matthews J, Mangos G, Davis G.
Can we predict recurrence of pre-eclampsia or gestational hypertension? BJOG. 2007
Aug;114(8):984-93.
6. Cetin I, Cozzi V, Pasqualini F, Nebuloni M, Garlanda C, Vago L, Pardi G, Mantovani A.
Elevated maternal levels of the long pentraxin 3 (PTX3) in preeclampsia and intrauterine
growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1347–1353.
7. Chafetz I, Kuhnreich I, Sammer M, Tal Y, Gibor Y, Meiri H, et al. First-trimester placental
protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction. Am J Obstet
Gynecol 2007;197:35.e1–7.

9
8. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P, Khan KS. How useful is uterine artery Doppler flow
velocimetry in the prediction of preeclampsia, intrauterine growth retardation and prenatal
death? An overview. BJOG 2000;107:196–208.
9. Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of
uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth
restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis. CMAJ. 2008 Mar
11;178(6):701-11.
10. Cowans NJ, Spencer K. First-trimester ADAM12 and PAPP-A as markers for intrauterine
fetal growth restriction through their roles in the insulin-like growth factor system. Prenat
Diagn. 2007;27:264–271.
11. Chien PF, Arnott N, Gordon A, Owen P, Khan KS. How useful is uterine artery Doppler
flow velocimetry in the prediction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and
perinatal death? An overview. BJOG. 2000 Feb;107(2):196-208.
12. Gagnon A, Wilson RD, Audibert F, Allen VM, Blight C, Brock JA, Désilets VA, et al.n
Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. J
Obstet Gynaecol Can. 2008 Oct;30(10):918-49.
13. Giguère Y, Charland M, Bujold E, Bernard N, Grenier S, Rousseau F, Lafond J, et al.
Combining biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a
systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2010 Oct;203(4):383; 1-8.
14. Giguère Y, Charland M, Bujold E, Bernard N, Grenier S, Rousseau F, et al. Combining
biochemical and ultrasonographic markers in predicting preeclampsia: a systematic review.
Ann Biol Clin (Paris). 2011 May-Jun;69(3):257-71.
15. Hernández-Díaz S, Toh S, Cnattingius S. Risk of pre-eclampsia in first and subsequent
pregnancies: prospective cohort study. BMJ. 2009 Jun 18;338:b2255.
16. Herraiz I, Arbués J, Camaño I, Gómez-Montes E, Grañeras A, Galindo A. Application of a
first-trimester prediction model for pre-eclampsia based on uterine arteries and maternal
history in high-risk pregnancies. Obstet Gynecol Surv. 2011 Apr;66(4):225-39.
17. Huppertz B, Sammar M, Chefetz I, Neumaier-Wagner P, Bartz C, Meiri H. Longitudinal
determination of serum placental protein 13 during development of preeclampsia. Fetal
Diagn Ther. 2008;24:230–236.
18. Jeyabalan A, McGonigal S, Gilmour C, Hubel CA, Rajakumar A. Circulating and placental
endoglobin concentrations in pregnancies complicated by intrauterine growth restriction and
preeclampsia. Placenta. 2008;29:555–563.
19. Kuc S, Wortelboer EJ, van Rijn BB, Franx A, Visser GH, Schielen PC. Evaluation of 7
serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for first-trimester prediction of
preeclampsia: a systematic review. Ann Biol Clin (Paris). 2011 May-Jun;69(3):257-71.
20. Laigaard J, Christiansen M, Frohlich C, Pedersen BN, Ottesen B, Wewer UM. The level of
ADAM12-S in maternal serum is an early first-trimester marker of fetal trisomy 18. Prenat
Diagn. 2005;25:45–46.
21. Laigaard J, Sorensen T, Placing S, Holck P, Frohlich C, Wojdemann KR, Sundberg K,
Shalmi AC, Tabor A, Norgaard-Pedersen B, Ottesen B, Christiansen M, Wewer UM.
Reduction of the disintegrin and metalloprotease ADAM12 in preeclampsia. Obstet
Gynecol. 2005;106:144–149.
22. Laigaard J, Spencer K, Christiansen M, Cowans NJ, Larsen SO, Pedersen BN, Wewer UM.
ADAM 12 as a first-trimester maternal serum marker in screening for Down syndrome.
Prenat Diagn. 2006;26:973–979.
23. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, Lim KH, England LJ, Yu KF, et al. Circulating angiogenic
factors and the risk of preeclampsia. N Engl J Med 2004;350:672–83.

10
24. Moore Simas TA, Crawford SL, Solitro MJ, Frost SC, Meyer BA, Maynard SE. Angiogenic
factors for the prediction of preeclampsia in high-risk women. Am J Obstet Gynecol
2007;197:244.e1–8.
25. Nicolaides KH, Bindra R, Turan OM, Chefetz I, Sammar M, Meiri H, Tal J, Cuckle HS. A
novel approach to first-trimester screening for early pre-eclampsia combining serum PP-13
and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:13–17.
26. Odibo AO, Zhong Y, Goetzinger KR, Odibo L, Bick JL, Bower CR, Nelson DM. First-
trimester placental protein 13, PAPP-A, uterine artery Doppler and maternal characteristics
in the prediction of pre-eclampsia. Placenta. 2011 Aug;32(8):598-602.
27. Papageorghiou AT, Leslie K. Uterine artery Doppler in the prediction of adverse pregnancy
outcome. Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19:103–9.
28. Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P, Basayiannis K, Benardis P, Haidopoulos D, et al.
Screening for pre-eclampsia and small for gestational age fetuses at the 11–14 weeks scan
by uterine artery Dopplers. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:530–4.
29. Pilalis A, Souka AP, Antsaklis P, Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A.
Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and
PAPP-A at 11-14 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Feb;29(2):135-40.
30. Poon LC, Chelemen T, Granvillano O, Pandeva I, Nicolaides KH. First-trimester maternal
serum a disintegrin and metalloprotease 12 (ADAM12) and adverse pregnancy outcome.
Obstet Gynecol. 2008;112:1082–1090.
31. Popovici RM, Krause MS, Jauckus J, Germeyer A, Brum IS, Garlanda C, Strowitzki T, von
WM. The long pentraxin PTX3 in human endometrium: regulation by steroids and
trophoblast products. Endocrinology. 2008;149:1136–1143.
32. Rana S, Karumanchi A, Levine RJ, Venkatesha S, Rauh-Hain JA, Tamez H, et al. Sequential
changes in antiangiogenic factors in early pregnancy and risk of developing preeclampsia.
Hypertension 2007;50:137–42.
33. Robinson CJ, Johnson DD. Soluble endoglin as a second trimester marker for preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 2007;197:174.e1–5.
34. Romero R, Kusanovic JP, Than NG, Erez O, Gotsch F, Espinoza J, Edwin S, Chefetz I,
Gomez R, Nien JK, Sammar M, Pineles B, Hassan SS, Meiri H, Tal Y, Kuhnreich I, Papp Z,
Cuckle HS. First-trimester maternal serum PP13 in the risk assessment for preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol. 2008;199((2)):122.
35. Rovere-Querini P, Antonacci S, Dell'Antonio G, Angeli A, Almirante G, Cin ED, Valsecchi
L, Lanzani C, Sabbadini MG, Doglioni C, Manfredi AA, Castiglioni MT. Plasma and tissue
expression of the long pentraxin 3 during normal pregnancy and preeclampsia. Obstet
Gynecol. 2006;108:148–155.
36. Salahuddin S, Lee Y, Vadnais M, Sachs BP, Karumanchi SA, Lim KH. Diagnostic utility of
soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in hypertensive diseases of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:28–6.
37. Sekizawa A, Purwosunu Y, Yoshimura S, Nakamura M, Shimizu H, Okai T, Rizzo N,
Farina A. PP13 mRNA expression in trophoblasts from preeclamptic placentas. Reprod Sci.
2009;16:408–413.
38. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005;365:785–99.
39. Smith GC, Crossley JA, Aitken DA, Jenkins N, Lyall F, Cameron AD, et al. Circulating
angiogenic factors in early pregnancy and the risk of preeclampsia, intrauterine growth
restriction, spontaneous preterm birth, and stillbirth. Obstet Gynecol 2007;109:1316–24.
40. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Kuhnreich I, Meiri H. Second- trimester uterine
artery Doppler pulsatility index and maternal serum PP13 as markers of pre-eclampsia.
Prenat Diagn. 2007;27:258–263.

11
41. Spencer K, Cowans NJ, Chefetz I, Tal J, Meiri H. First trimester maternal serum PP-13,
PAPP-A and second-trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers of
preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:128–134.
42. Spencer K, Cowans NJ, Molina F, Kagan KO, Nicolaides KH. First trimester ultrasound and
biochemical markers of aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm delivery.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:147–152.
43. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first
trimester and the risk of preeclampsia. Prenat Diagn. 2008;28:7–10.
44. Spencer K, Cowans NJ, Stamatopoulou A. ADAM12s in maternal serum as a potential
marker of preeclampsia. Prenat Diagn. 2008;28:212–216.
45. Spencer K, Cowans NJ, Stamatopoulou A. Maternal serum ADAM12s as a marker of rare
aneuploidies in the first or second trimester of pregnancy. Prenat Diagn. 2007;27:1233–
1237.
46. Spencer K, Cowans NJ. ADAM12 as a marker of trisomy 18 in the first and second
trimester of pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007;20:645–650.
47. Spencer K, Yu CK, Cowans NJ, Otigbah C, Nicolaides KH. Prediction of pregnancy
complications by first-trimester maternal serum PAPP-A and free beta-hCG and with
second-trimester uterine artery Doppler. Prenat Diagn. 2005 Oct;25(10):949-53.
48. Spencer K, Yu CK, Savvidou M, Papageorghiou AT, Nicolaides KH. Prediction of pre-
eclampsia by uterine artery Doppler ultrasonography and maternal serum pregnancy-
associated plasma protein-A, free beta-human chorionic gonadotropin, activin A and inhibin
A at 22 + 0 to 24 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jun;27(6):658-63.
49. Stepan H, Geipel A, Schwarz F, Kramer T, Wessel N, Faber R. Circulatory soluble endoglin
and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal
uterine perfusion. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:175–176.
50. Unal ER, Robinson CJ, Johnson DD, Chang EY. Second trimester angiogenic factors as
biomarkers for future-onset preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007;197:211.e1–4.
51. Vatten LJ, Eskild A, Nilsen TI, Jeansson S, Jenum PA, Staff AC. Changes in circulating
level of angiogenic factors from the first to second trimester as predictors of preeclampsia.
Am J Obstet Gynecol 2007;196:239.e1–6.
52. Venkatesha S, Toporsian M, Lam C, Hanai J, Mammoto T, Kim YM, Bdolah Y, Lim KH,
Yuan HT, Libermann TA. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia.
Nat Med. 2006;12:642–64.
53. Visegrady B, Than NG, Kilar F, Sumegi B, Than GN, Bohn H. Homology modelling and
molecular dynamics studies of human placental tissue protein 13 (galectin-13) Protein Eng.
2001;14:875–88.
54. Widmer M, Villar J, Benigni A, Conde-Agudelo A, Karumanchi A, Lindheimer M.
Mapping the theories of preeclampsia and the role of angiogenic factors: A systemic review.
Obstet Gynecol 2007;109:168–80.
55. Yang P, Baker KA, Hagg T. A disintegrin and metalloprotease 21 (ADAM21) is associated
with neuro genesis and axonal growth in developing and adult rodent CNS. J Comp Neurol.
2005;490:163–179.
56. Yu CK, Papageorghiou AT, Boli A, Cacho AM, Nicholaides KH. Screening for
preeclampsia and fetal growth restriction in twin pregnancies at 23 weeks of gestation by
transvaginal uterine artery Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:535–40.
57. Yves Giguère Charland, Emmanuel Bujold, Nathalie Bernard, Sonya Grenier, Francǫis
Rousseau, Julie Lafond, France Forest. Combining Biochemical and Ultrasonographic
Markers in Predicting Preeclampsia: A Systematic Review. Clinical Chemistry.
2010;56(3):361–374.

12
58. Salahuddin S, Lee Y, Vadnais M, Sachs BP, Karumanchi SA, Lim KH. Diagnostic utility of
soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in hypertensive diseases of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:28–6
59. Romero R, Nien JK, Espinoza J, Todem D, Fu W, Chung H, Kusanovic JP, Gotsch F, Erez
O, Mazaki-Tovi S, Gomez R, Edwin S, Chaiworapongsa T, Levine RJ, Karumanchi SA. A
longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble
endoglin and soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) factors in normal
pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small for gestational
age neonate. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:9–23.

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE MATERNE ŞI REZOLVAREA LOR

Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Tatiana Coban
Catedra Obstetrică - Ginecologie FECMF USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Maternal obstetrical trauma and their resolution
Obstetrical traumatism has remained until now a major issue in the medical practice,
despite its performant achievements in modern obstetrics, most common being the perineotomies
and episiotomies, followed by perineal tears. Uterus inversion, uterus rupture and
hysterectomies in obstetrics remained during 10 years in the same proportions. Cases of vaginal
hematoma and symphysis are quite rare. Today there are new opportunities in terms of reducing
obstetric trauma modernizing health care in labor .

Rezumat
În pofida realizărilor performante în obstetrica contemporană traumatismul obstetrical a
fost şi rămâne până în prezent o problemă majoră în medicina practică; cel mai frecvent
întâlnindu-se perineo- şi epiziotomiile, urmate de rupturile de perineu. Inversia uterului, ruptura
de uter şi histerectomiile pe parcursul ultimilor 10 ani au rămas în aceleaşi proporţii. Cazurile de
hematoame vaginale şi simfizite sunt destul de rar întâlnite. Actualmente există noi oportunităţi
la capitolul diminuării traumatismului obstetrical prin modernizarea metodelor de asistenţă
medicală în travaliu.

Actualitatea
Traumatismul obstetrical matern reprezintă până în prezent o problemă importantă în
medicina practică. În timpul sarcinilor sau naşterilor, care iniţial sunt apreciate fiziologice, la
diferite etape (fie în sarcină, fie în perioada de dilatare a colului uterin, fie în perioada de
expulsie a fătului, sau perioada de delivrenţă a placentei, sau lăuzia precoce) ele se pot complica
cu careva din traumatismele obstetricale, în pofida succeselor semnificative ale obstetricii
contemporane.
Traumatismul obstetrical matern reprezintă într-un mod real o problemă majoră nu numai
din punct de vedere medical, ci şi social, psihologic, demografic.
La traumatismele obstetricale materne se referă:
- Rupturi perineale şi vulvare;
- Rupturi vaginale;
- Rupturi ale colului uterin;
- Hematoame vulvare, paravaginale şi perineale, retroperineale;
- Rupturi ale uterului;
13
58. Salahuddin S, Lee Y, Vadnais M, Sachs BP, Karumanchi SA, Lim KH. Diagnostic utility of
soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in hypertensive diseases of
pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:28–6
59. Romero R, Nien JK, Espinoza J, Todem D, Fu W, Chung H, Kusanovic JP, Gotsch F, Erez
O, Mazaki-Tovi S, Gomez R, Edwin S, Chaiworapongsa T, Levine RJ, Karumanchi SA. A
longitudinal study of angiogenic (placental growth factor) and anti-angiogenic (soluble
endoglin and soluble vascular endothelial growth factor receptor-1) factors in normal
pregnancy and patients destined to develop preeclampsia and deliver a small for gestational
age neonate. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:9–23.

TRAUMATISMELE OBSTETRICALE MATERNE ŞI REZOLVAREA LOR

Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Tatiana Coban
Catedra Obstetrică - Ginecologie FECMF USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Maternal obstetrical trauma and their resolution
Obstetrical traumatism has remained until now a major issue in the medical practice,
despite its performant achievements in modern obstetrics, most common being the perineotomies
and episiotomies, followed by perineal tears. Uterus inversion, uterus rupture and
hysterectomies in obstetrics remained during 10 years in the same proportions. Cases of vaginal
hematoma and symphysis are quite rare. Today there are new opportunities in terms of reducing
obstetric trauma modernizing health care in labor .

Rezumat
În pofida realizărilor performante în obstetrica contemporană traumatismul obstetrical a
fost şi rămâne până în prezent o problemă majoră în medicina practică; cel mai frecvent
întâlnindu-se perineo- şi epiziotomiile, urmate de rupturile de perineu. Inversia uterului, ruptura
de uter şi histerectomiile pe parcursul ultimilor 10 ani au rămas în aceleaşi proporţii. Cazurile de
hematoame vaginale şi simfizite sunt destul de rar întâlnite. Actualmente există noi oportunităţi
la capitolul diminuării traumatismului obstetrical prin modernizarea metodelor de asistenţă
medicală în travaliu.

Actualitatea
Traumatismul obstetrical matern reprezintă până în prezent o problemă importantă în
medicina practică. În timpul sarcinilor sau naşterilor, care iniţial sunt apreciate fiziologice, la
diferite etape (fie în sarcină, fie în perioada de dilatare a colului uterin, fie în perioada de
expulsie a fătului, sau perioada de delivrenţă a placentei, sau lăuzia precoce) ele se pot complica
cu careva din traumatismele obstetricale, în pofida succeselor semnificative ale obstetricii
contemporane.
Traumatismul obstetrical matern reprezintă într-un mod real o problemă majoră nu numai
din punct de vedere medical, ci şi social, psihologic, demografic.
La traumatismele obstetricale materne se referă:
- Rupturi perineale şi vulvare;
- Rupturi vaginale;
- Rupturi ale colului uterin;
- Hematoame vulvare, paravaginale şi perineale, retroperineale;
- Rupturi ale uterului;
13
 - Inversia uterului;
- Leziuni ale simfizei pubiene;
- Fistule postnatale (recto-vaginale, vezico-vaginale.
Din cele mai frecvent întâlnite traumatisme obstetricale, care sunt semnalate în toate
ţările lumii, fac parte ruptura vulvo- perineală (7-15% din cazuri). Rupturile, uneori, sunt
provocate în cazul aplicării manoperelor obstetricale (ventuzei obstetricale, forcepsului
obstetrical, extracţia pelviană, rotaţia internă cu extracţia mare a fătului etc.) Rupturile de
perineu la rândul lor se clasifică în ruptura de gradul I, II, III şi IV, care includ şi lezarea
sfincterului extern al anusului sau chiar şi peretele intestinului rect. Rupturile vulvo-perineale se
rezolvă în lăuzia precoce prin suturarea lor pe straturi în conformitate cu structurile anatomice
ale perineului.
Chiar şi în cazul suturării imediate şi corecte a rupturilor, uneori apar complicaţii în
perioada post-partum manifestate prin incontinenţă de urină, cistocel, rectocel, extensia marcată
a vestibulului vaginal, care la rândul lor necesită intervenţii chirurgicale complexe, deseori
repetate, efectuate nu mai devreme de 6 luni după naştere. Restabilirea completă se obţine prin
colpoperineorafia anterioară şi posterioară, prin plastia peretelui anal.
Rupturile vaginale se restabilesc în lăuzia precoce cu fire de catgut; suturarea necesită
includerea tuturor straturilor şi fundul rupturii pentru a evita acumularea hematoamelor.
Rupturile de col se restabilesc începând cu aplicarea primei suturi deasupra colţului de sus a
rănii, adică în limitele ţesutului integru.
Mai rar pot fi întâlnite hematoamele vulvare, paravaginale, perineale. În cazul acestor
traumatisme obstetricale se recurge la deschiderea lor şi dacă nu se reuşeşte depistarea vasului,
care sângerează, se aplică tamponada vaginuui şi rectului, utilizându-se meşa din tifon de 8-10
metri.
Şi mai rare sunt traumatismele obstetricale ca ruptura uterină şi inversiunea uterului.
Pe parcursul ultimilor 4-5 ani a crescut incidenţa inversiunii uterului. Anume această patologie
se manifestă prin conduită activă a perioadei de delivrenţă a placentei, anume în cazurile de
inserţie patologică a placentei (placenta acreta). Rezolvarea cazurilor are loc prin două căi:
repunerea uterului sau în caz de nereuşită – extirparea lui.
Rupturile uterine variază de la 1/93 până la 1/11365 de naşteri (OMS), atestându-se o
diferenţă semnificativă (o frecvenţă de 100-150 ori mai mare între ţările slab dezvoltate şi cele
dezvoltate). În România (spitalul Polizu) incidenţa rupturii uterine este de 1caz la 705 naşteri.
În funcţie de momentul apariţiei rupturii uterine ele se împart în:
1. rupturi uterine în timpul sarcinii (rare)
2. rupturi uterine în timpul travaliului (frecvente)
În cursul sarcinii rupturile uterine pot fi: a) spontane; b) provocate. Rupturile spontane sunt
rezultatul unei cicatrice pe uter. Ele se observă, cu o relativă frecvenţă , în timpul unei incizii,
după o operaţie cezariană, practicate pe corpul uterin (incizie corporală). Rupturile provocate,
sunt rezultatul unor traumatisme violente, închise sau deschise. În cursul naşterii rupturile uterine
pot fi de asemenea: a) spontane; b) provocate. Rupturile spontane sunt consecinţa unui obstacol
ireductibil al dilataţiei:
- bazin strâmtat (în 25-75% cazuri);
- tumora praevia;
- rigiditatea anatomică a colului;
- prezentaţii vicioase ale fătului.
Obstacolele ireductibile de natură mecanică conduc la ruptură uterină, justificând teoria
mecanică (Bandl). Rupturile spontane în cursul naşterii pot fi consecinţa unei fragilităţi excesive
a uterului, în următoarele circumstanţe:
14
 - multiparitatea şi vârsta (35-40 de ani), care antrenează modificări în structurile
componente ale uterului gravid, ducând la scăderea rezistenâţei acestora la solicitările de
distensie şi contracţie;
- interval mare între naşteri;
- chiuretaje uterine multiple;
- cicatricii după operaţie cezariană, prin patologia de cicatrizare uterină, dovedită de
histerosalpingografii efectuate în intervalul dintre sarcini.
Aceste modificări degenerative conduc şi ele la rupturi uterine şi, de aici, teoria
histopatologică în etiopatogenia acestora. Astăzi se admite că modificările degenerative ale
pereţilor uterini devin factori favorizanţi în ruptura uterină.
Rupturile provocate în travaliu sunt consecinţa unor manevre obstetricale (aplicare de
forceps, versiune internă a fătului, controlul manual al cavităţii uterine).
Tabelul 1
Traumatismul obstetrical în IMSP SCM N1 (2002-2011)
Anul Număr. Număr. Histerectomia Rupturi de Perneo- şi Hematoame Rupturi de Simfizite
naşteril. operaţiilor obstetricală pe rineu epiziotomii vaginale uter
cezariene gr.III-IV
c. % c. % c. % c. % c. % c. % c. %
abs. abs. abs. abs. abs. abs. abs.
2002 4401 547 12,5 7 0,16 40 0,9 948 21,54 3 0,07 6 0,14 - -
2003 4468 583 13,0 7 0,16 50 1,12 1025 22,94 2 0,04 6 0,13 2 0,04
2004 5262 718 13,6 10 0,19 62 1,18 13-1 24,72 4 0,08 6 0,11 2 0,04

2005 5650 788 13,9 6 0,11 36 0,64 1285 22,74 3 0,05 6 0,11 2 0,04

2006 6372 958 15,0 12 0,19 99 1,55 1123 17,62 5 0,08 12 0,12 - -

2007 6912 960 13,9 16 0,23 179 2,59 1121 16,22 4 0,06 16 0,23 1 0,01

2008 7784 1162 14,9 17 0,22 170 2,18 1111 14,27 7 0,09 17 0,22 1 0,01

2009 7826 1061 13,6 9 0,12 223 2,85 1268 16,2 3 0,04 9 0,12 2 0,03

2010 8330 1190 14,3 10 0,12 492 5,91 1408 16,9 7 0,08 10 0,12 5 0,06

2011 8256 1295 15,7 15 0,18 336 4,07 956 11,58 7 0,08 15 0,18 5 0,06

Rezolvarea cazurilor rupturilor de uter are loc printr-o intervenţie chirurgicală vastă –
extirparea uterului cu sau fără anexe; de cele mai dese ori nereuşindu-se de a salva fătul, iar
uneori, chiar şi mama. Letalitatea în cazul rupturilor de uter este înaltă (25-60%), fapt atestat şi
în literatura de specialitate din toate ţările lumii.

Scopul
Lucrarea are scopul determinării incidenţei traumatismelor obstetricale materne şi
metodelor de rezolvare ale acestora în obstetrica contemporană de urgenţă.

Materiale şi metode
Pentru a îndeplini scopul lucrării au fost utilizate fişele de observaţie obstetricală din
maternitatea ÎMSP SCM N1 (Chişinău) pe parcursul ultimilor 10 ani (2002-2011) în care s-au
semnalat diferite tipuri de traumatism obstetrical. Pentru unele precizări au fost utilizate
materialele statistice din instituţie (anii 2002-2011).
15
 Rezultate şi discuţii
După incidenţă menţionăm că s-au semnalat cel mai frecvent tipul de traumatism
obstetrical perineo- şi epiziotomia (24,7%-11,5%); atestându-se o semnificativă diminuare pe
parcursul ultimilor 5 ani. Diminuarea cazurilor de traumatism obstetrical provocat (perineo- şi
epiziotomia) a fost substituită de sporul incidenţei cazurilor rupturilor de perineu de gradul III-
IV de 9,23 ori (de la 0,64% la 5,9%). Rupturile de perineu s-au atestat în proporţii identice la
primipare şi la multipare, în 78% cazuri de feţi macrosomi. Perineo- şi epiziotomia s-au realizat
în majoritatea cazurilor din motive de hipoxie intrauterină a fătului, atât la multipare, cât şi la
primipare, neluându-se în consideraţie vârsta parturientelor.
Incidenţa cazurilor de hematoame vaginale timp de 10 ani a rămas constantă (sub o
zecime de procent). În pofida creşterii în dinamică a numărului de naşteri (de la 4401 cazuri în
2002 la 8256 cazuri în 2011) numărul cazurilor de histerectomii obstetricale a rămas aproape
constant (0,11-0,23%).
Pe parcursul a 10 ani (2002-20011) a sporit incidenţa operaţiilor cezariene (de la 12,5%
în 2002 până la 15,7% în 2011). Tendinţa menţionată afectează mult funcţia reproductivă a
multor femei. Mai rar sunt întâlnite traumatismele sistemului osos,în speţă, cazurile de simfizită,
care nu depăşesc 0,06% din numărul total de naşteri. Simfizita a avut loc în 100% cazuri la
parturientele cu feţi macrosomi şi giganţi.
Conform vârstei parturientelor şi parităţii menţionăm că hematoamele vaginale s-au
întâlnit, în exclusivitate, la primipare şi la cele cu vârsta după 28 ani. Pe când ruptura de uter s-a
produs numai la multigeste, multipare, cu copii macrosomi la naşterile precedente, la diferite
categorii de vârstă. Histerectomiile s-au semnalat tot la aşa categorie de femei (Tabelul 1).

Concluzii şi recomandări
1. Problema traumatismului obstetrical rămâne în continuare una actuală în practica obstricieni-
ginecologilor.
2. În ultimul timp a sporit incidenţa rupturilor de perineu din contul diminuării perineo- sau
epizioctomiei. În aceste cazuri rămâne de ales alternativa între „o rană tăiată se vindecă mai
bine decât una ruptă” şi ruptura de perineu propriu zisă
3. Sporeşte incidenţa operaţiilor cezariene, fapt ce denotă argumentarea responsabilităţii
continue a obstetricienilor în diminuarea riscurilor pentru mamă şi făt la naştere „per vias
naturalis”.
4. Incidenţa celorlalte tipuri de traumatism obstetrical a rămas constantă şi nu depinde de
metodele de asistenţă obstetricală actuală.
5. În scopul ameliorării calităţii managementului parturientelor şi lăuzelor pentru diminuarea
diverselor traumatisme obstetricale propunem respectarea protocoalelor clinice standardizate.

Bibliografie
1. James D.K., Steer P.J., Weiner C.P., Gonik B. High risk pregnancy. Management options third
ed. Ed Saunders Elsevier, 2006.
2. Lansac J., Magnin G. Obstetrique. 5e edition. Ed. Masson, 2008.
3. Luca Vasile, Moga Marius. Urgențe în obstetric. Ed. Universităţii Transilvania, Braşov,
2006.
4. Mihu Dan, Costin Nicolae, Ciortea Răzvan. Algoritmi de diagnostic şi tratament în obstetrică-
ginecologie – Ed. Medicală Universitară “ Iuliu Haţieganu “ Cluj-Napoca, 2007.
5. Turrentine John E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology-third edition. Ed. Informa

16
 METODE NOI DE DIAGNOSTIC A INFECȚIEI HERPETICE LA GRAVIDE
Silvia Agop, Olga Cernețchi, Zinaida Sârbu, Constantin Ostrofeț
Catedra Obstetrică și Ginecologie FECMF “Nicolae Testemițanu”

Summary
New methods of diagnosing herpes infection in pregnant women
At the moment we do not have any secure, fast and cheap methods of diagnosing HI (herpes
Infection) during pregnancy. With the help of PCR (polymerase chain reaction) in assessing the
viral DNA sequences we have a sensibility and distinctiveness up to 98.5%, but very frequently
we obtain false negative results, because the viral response has a period of around 14 days. The
immunological examination by measuring IgM, which are serving as markers in acute HI, very
often when GH (genital herpes) reactivates they are synthesized or they are not serological
detectable [2.4]. According to the specialized literature data the total IgG may be divided into
IgGp (precocious) and IgGt (tardy). The IgGp serve as markers in the acute HI or in its
reactivation [5, 8, 9]. Our purpose is to elucidate the most reliable methods for diagnosing the
GH in pregnant women. The results of the study carried out on a group of 70 pregnant women
showed that: RPL serological positive was found just in 12.9%, RPL in the cervical epithelium –
in 27.1%, IgM-24.3%, while 90.0% with positive IgGp. Based on the study done on pregnant
women infected with genital herpes it was found that the most reliable method for diagnosing the
acute HI or its reactivation is the immunoenzymatic method by using the ELISA equipment for
IgGp determination estimated in 90.0%.

Rezumat
Până la moment în diagnosticul IH (infecție herpetică) la gravide nu există o metodă sigură,
rapidă și eftină. Efectuarea RPL(reacția de polimerizare în lanț) pentru aprecierea fragmentelor
de ADN viral are o sensibilitate și o specificitate de până la 98,5%, dar frecvent obținem
rezultate fals negative, deoarece perioada de replicare virală durează în mediu 14 zile. Examenul
imunologic prin determinarea IgM ce servesc ca marcheri a IH acute, des în HG (herpes genital)
în reactivare nu se sintetizază sau serologic nu sunt detectabili [2,4]. Conform datelor literaturii
de specialitate IgG totale pot fi divizate în IgGp (precoci) și IgGt (tardivi). IgGp servesc ca
marcheri a IH acute sau în reactivare [5,8,9]. Ca scop ne-am propuis elucidarea celor mai
veridice metode de diagnostic în IH la gravide. În rezultatul examenului de laborator efectuat la
70 de gravide am apreciat: RPL(reacția de polimerizare în lanț) serologic pozitiv doar în 12,9%,
RPL din epiteliul cervical – 27,1%, IgM -24,3%, pe când IgGp pozitivi în 90,0%. La gravidele
cu herpes genital în baza studiului realizat s-a demonstrat că cea mai veridică metodă de
diagnostic a IH acute sau în reactivare este metoda imunoenzimatică prin utilizarea truselor de
tip ELISA cu determinarea IgGp estimate în 90,0%.

Actualitatea
IH la gravide provoacă pierderi recurente de sarcină, mortalitate și morbiditate perinatală la
un nivel înalt. Pentru a lărgi posibilităţile de tratament a HG la gravide este nevoie de o
diagnosticare rapidă şi exactă.
În stabilirea diagnosticul herpesului genital se vor lua în considerare acuzele, anamnesticul
maladiei, examenul obiectiv, suplimentat de examene de laborator. Tabloul clinic începe de
obicei cu sindrom pseudogripal, limfoadenopatie inghinală, leucoree apoasă, la a 2-3 zi apar
erupţii pe un fon hiperemiat şi edemat: papule, vezicule, pustule care ulceriază, apoi apar cruste,
cicatrice şi zone hiperpigmentate [3,4]. Erupţiile durează în infecţia primară până la 3
săptămâni, iar în cea recurentă 1 săptămână [2,6].
Formele atipice se depistează în 30-60% cazuri, criteriile clinice sunt: prurit rebel şi
senzaţie de tensiune în regiunea vulvei, leucoree apoasă, colpită granuloasă, pseudoerozia şi
17
leucoplachia colului uterin ce nu se supun tratamentului, mai rar se poate întâlni retenţia acută de
urină (sindromul Enzemeister) în formele grave de HG [5,6].
Examenul de laborator în diagnosticul infecţiei herpetice cu HVS tip 1 şi 2 include:
depistarea agentului cauzal (izolarea virusului în culturi de celule, ou embrionat, inoculare la
animale de laborator), identificarea antigenului viral (reacţia de neutralizare, fixare a
complimentului, hemaglutinare), determinarea anticorpilor antiherpetici (imunofluorescenţă) și
aprecierea fragmentelor de ADN viral prin reacția de polimerizare în lanț [6,8].
Conform datelor literaturii de specialitate se consideră că, una din cele mai convingătoare
metode pentru diagnosticul de laborator al infecţiilor virale este depistarea agenţilor infecţioşi
vii, utilizând metodele microbiologice. Însă, efectuarea acesteia este dificilă şi în procesul de
transportate se distrug o parte de microorganisme, rezultatele fiind frecvent fals negative [1,3].
Pentru evidenţierea şi evaluarea ADN-lui virusului herpetic se utilizează recţia de
amplificare genică (PCR) şi tehnica de hibridizare, care au avantajul unei specificităţi şi
sensiblităţi sporite (99,9%) faţă de tehnicile precedente, dar rămâne a fi costisitoare [4,6].
Primoinfecţia herpetică răspunde imun, prin apariţia IgM specifice şi la două săptămâni
apariţia IgG [3,6]. În cazul recidivelor herpetice organismul, de regulă nu de fiecare dată
reacţionează prin sinteza IgM. Uneori IgM se sintetizază în cantităţi efemeric de mici şi serologic
nu pot fi depistate, pe când IgG sunt prezente în 100% cazuri [3,5].
În cazul unor boli virale ca HG pentru diagnostic, atât a infecţiilor primare, cât şi
recidivante, există posibilitatea de a depista IgG pentru proteinele pretimpurii (nestructurale)
[1,6,8].
Este cunoscut faptul că viruşii sunt paraziţi celulari obligatorii şi nu sunt capabili să se
înmulţească individual. Ciclul lor vital se începe cu replicarea genomului, deasemenea viruşii
impun celulele în care parazitează să lucreze pentru ei, să producă enzime necesare pentru
replicarea şi asamblarea noilor particule virale complete, iar mai apoi şi proteine structurale
necesare capsidei virale. În timpul formării copiilor genomului viral, până a începe asamblarea
particulelor virale complete, organismul uman reacţionează la proteinele virale străine pentru el
(pretimpurii, reglatoare, nestructurale, participante la replicarea ADN viral) prin producerea de
IgG. Aceasta are loc la fiecare acutizare virală, în ziua a 3-5 după începutul dezvoltării
procesului infecţios. Astfel de IgG pentru proteinele pretimpurii ale viruşilor circulă în sânge
pînă la o lună după sfârşirea activităţii virale [3,7].
Calculând indicii cantitativi ai IgG pentru proteinele virale pretimpurii, se poate de judecat
nu doar despre activitatea infecţiei virale, ci şi despre direcţia procesului – reprimarea (de
exemplu în rezultatul tratamentului reuşit) sau dezvoltarea ei. În timpul remisiei nu este activitate
a ciclului viral şi a replicării genomului, de aceea IgG pentru proteinele pretimpurii nu se
sintetizază [1,4].
În cadrul răspunsului imun al organismului faţă de dezvoltarea infecţiei virale herpetice
ultimii Ac care se sintetizază sunt IgG înalt avide sau târzii. Ei apar după 2 săptămâni de la
începutul procesului infecţios şi circulă în sânge luni sau chiar ani [2,3].

Scopul studiului aprecierea celei mai veridice metode de diagnostic a IH la gravide.

Material și metode
Studiul efectuat este de tip prospectiv pe un lot de 70 de gravide, în perioada anilor 2009-
2011 în cadrul IMSP SCM Nr. 1 și IMSP ICȘDOSM și C. În studiu au fost incluse gravide cu
HG primar sau recidivant. Diagnosticul de IH s-a stabilit în baza culegerii datelor anamnestice,
examenului obiectiv și testelor de laborator. Tabloul clinic începe de obicei cu apariția erupțiilor
herpetice - la a 2-3 zi apar erupţii pe un fon hiperemiat şi edemat: papule, vezicule, pustule care
ulceriază, apoi apar cruste, cicatrice şi zone hiperpigmentate [2,4]. Testele de laborator au fost
efectuate în cadrul Laboratorului Imunologic și au inclus: RPL serologică și din epiteliul
18
canalului cervical, deasemenea determinarea IgM, IgGp și IgGt. Precucrarea statistică a datelor
a fost efectuată în programul Microsoft Excel 2000, prin aprecierea testului de semnificație (t-
Student) și pragului de semnificație (p).

Rezultate și discuții
Conform datelor literaturii de specialitate până la moment nu există în diagnosticul IH o
metodă sigură, eficientă şi accesibilă. Medicul specialist stabileşte diagnosticul de herpes genital
prin colectarea anamnezei, inspecţia vizuală a zonei genitale în cazul în care leziunea este tipică
sau prin prelevarea unei probe din leziune, în cazul în care este atipică. Infecţia cu virusul Herpes
Simplex este dificil de diagnosticat între episoadele de reactivare, când nu existaă nici un fel de
leziuni [7,9].
Analiza datelor obţinute ce ţin de vârsta pacientelor în studiul dat a fost cuprinsă între 16 şi
42 ani, în mediu 27±1,2 ani, cu următoarea structură: până la 20 ani s-a apreciat în 11
(15,7%±2,15%) cazuri, 21-30 ani – 39 (45,7%±1,95%), 31-40 ani – 14 (20,0%±4,05%) cazuri,
iar după 40 de ani – 6 (8,6%±6,05%) cazuri (p > 0,05).
Diagnosticul de laborator este folosit pentru confirmarea etiologiei patologiei apărute în
formele atipice şi pentru diagnostic diferenţiat [3,5]. În studiul dat pentru stabilirea
diagnosticului de HG s-au abordat următoarele etape: acuzele, examenul obiectiv pentru
aprecierea erupţiilor caracteristice şi testele de laborator.
Astfel, pacientele incluse în studiu acuzau la inspecţia OG erupţii herpetice caracteristice
HG, în 100% cazuri, cu diversă localizare (vulvă, perineu, fese şi coapse).
Menţionăm că a fost apreciat stadiul de replicare virală prin detectarea fragmentelor de
ADN al HVS prin metoda molecular genetică, din aşa secrete biologice ca serul şi epiteliul din
canalul cervical. Am obţinut următoarele rezultate: reacţii pozitive au fost apreciate serologic în
9(12,9±4,01%) cazuri și ADN din ţesutul epitelial al canalului cervical pozitiv în 19(27,1±5,31)
cazuri, ( p>0,05).
La aprecierea statutului imunologic din serul sangvin, prin metoda ELISA au fost constataţi
Ac antiherpetici, ca rezultat am obținut IgM s-a estimat pozitiv doar în 17(24,3±5,13) cazuri.
Având în vedere rezultatele obținute, PCR serologic pozitiv doar 12,9%, PCR din epiteliul
canalului cervical pozitiv în 27,1%, la fel şi IgM pozitiv doar în 24,3%, ne-am propus să
întroducem o metodă nouă de diagnostic al IH la gravide prin separarea IgG în precoci şi tardivi,
deoarece IgG precoci sau pretimpurii se încep a sintetiza de la 3-5 zi a procesului infecţios şi se
menţin în sânge până la 1 lună, atât cât durează procesul inflamator acut.

Tab.1 Metodele de diagnostic a IH la gravide utilizate în studiu

Metode de diagnostic
Rezultatul Prezența RPL RPL din IgM IgGp
examinării erupțiilor serologic epiteliul
cervical
Abs./% Abs./% Abs./% Abs./% Abs./%
Pozitiv 70 9 19 17 63
100,0±0,0 12,9±4,01 27,1±5,31 24,3±5,13 90,0±3,59

Negativ 0 61 51 53 7
0% 87,1±4,01 72,9±5,31 61,4±5,82 10,0±3,59

19
 Astfel în rezultatul datelor obţinute am constatat că IgGp au fost detectaţi în 90,0% cazuri.
Pe când IgGt au fost estimaţi în 3(8,6±4,74%) cazuri ( p>0,05) și servesc ca marcheri ai infecţiei
herpetice subacute sau cronice.
Prin urmare aprecierea în general a IgG anti herpetice este puţin informativ şi ne vorbeşte
doar de o infectare cu HVS, divizarea IgG antiherpetice în IgG precoci şi tardivi, ne-au permis să
apreciem stadiul infecţiei herpetice și să confirmăm necesitatea administrării tratamentului.
Aşadar aprecierea rezultatele înalte de IgGp în 90,0% la gravidele cu IH, ne permit să
constatăm forma de reactivare a infecţiei viral-herpetice şi să afirmăm necesitatea administrării
tratamentului deoarece virusul se află încă în stare de replicare şi este sensibil la tratamentul
antiviral.

Concluzii
1. În rezultatul studiului efectuat am divizat IgG în IgGp (precoci) și IgGt (tardivi).
2. IgGp servesc ca marcheri a IH acute sau în reactivare deoarece se încep a sintetiza din a 3
zi a procesului inflamator viral și se mențin serologic până la o lună.
3. La gravidele cu herpes genital în baza studiului realizat s-a demonstrat că cea mai
veridică metodă de diagnostic a IH este metoda imunoenzimatică prin utilizarea truselor
de tip ELISA cu determinarea IgGp estimate în 90,0%.

Bibliografie
1. Agop S. Opţiuni de diagnostic şi tratament în herpesul genital la gravide. Anale
ştiinţifice. USMF „Nicolae Testemiţanu”. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi
copilulii. Chişinău, 2009, vol. 5, p. 111-115.
2. Burlacu A. Algoritmul de diagnostic și tactica conduitei gravidelor cu chlamidioză și
herpes genital. În: Buletin de perinatologie. Chișinău, 2003, nr. 2. 42-47p.
3. Gavriliuc M., Casian M., Spânu C., Floca L. Infectarea sistemului nervos central prin
virusul Herpes simplex: considerații diagnostice și terapeutice. În: Analele științifice ale
USMF „Nicolae Testemițanu”. Chișinău. 2000. 305-310p.
4. Орловская И. В. Диагностика внутриутробной герпес-вирусной инфекции с
церебралъными нарушениями. Автореф дис. канд. мед. наук. 1995.
5. Ashley R. L. Laboratory techiques in the diagnosis of herpes simplex infection.
Genitourin. Med. 1993. vol. 69. 174-183p.
6. Brown Z.A., Wald A., Morrow R. Et al. Effect of serologic status and cesarean delivery
on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. 2003. vol.
289. 2204-2208 p.
7. Enright A. M., Prober C. G. Neonatal herpes infection: diagnosis, treatment and
prevention. Semin. Neonatal. 2002. vol. 25. 1-13 p.
8. Ilona LF., Pia O., Marianne F. et al. Detection of herpes simplex virus DNA in dried
blood spots marking a retrospective diagnosis possible. J. Clin. Virol. 2003. vol.26. 39-
48p.
9. Immergluck L.C., Domowicz M.S., Schwartz N.B. Viral and cellular requirements for
entry of herpes simplex type 1 into primary neuronal cells. J. Gen. Virol. 1998. vol. 79.
49-559p.

20
 APRECIEREA UNUI MARCHER NOU A INFECȚIEI HERPETICE CONGENITALE
PRIN DETERMINAREA LA EXAMENUL HISTOLOGIC A PLACENTEI A
CELULELOR POLINUCLEATE UNNA
Silvia Agop, Olga Cernețchi, Virgil Popovici
Catedra Obstetrică și Ginecologie FECMF “Nicolae Testemițanu”

Summary
The assessing of a new marker in congenital herpes infection by determining
the Unna polynuclear cells during placental examination
It is very hard to diagnose the congenital herpes infection because till our days we do not
have any methods which could help in differentiating the maternal Ac from the fetal ones, and
the polymerase chain reaction for the viral DNA sequences is very expensive, inaccessible and it
requires serological, urinal and Cerebrospinal fluid (CSF) frequent repetitions. This was a
prospective study performed on a group of 140 placentas, divided into the 1st group of study
with a number of 70 pregnant women who were infected with genital herpes during their
gestation period, and the 2nd group which had a number of 70 healthy pregnant women. During
this study there was carried a histological examination of the placenta and were found the Unna
polynuclear cells, which are specific just for the Herpes simplex virus and they serve as markers
in the congenital herpes infection.

Rezumat
Infecția herpetică congenitală este dificil de diagnosticat, deoarece până la moment nu există
metode de a diferenția Ac materni de cei fetali, iar reacția de polimerizare în lanț pentru
aprecierea fragmentelor de ADN viral este costisitoare, neaccesibilă și necesită repetări frecvente
atât serologice, urinare și a lichidului cefalorahidian. Studiul efectuat a fost de tip prospectiv pe
un lot de 140 de placente, divizat în lotul Ide studiu ce a cuprins 70 de gravide care au suportat
herpes genital în timpul perioadei de gestație și lotul II de control alcătuit din 70 gravide
sănătoase. În cadrul studiului s-a efectuat examenul histologic a placentei și s-au depistat celulele
polinucleate Unna, specifice doar pentru virusul herpes simplex și servesc ca marcheri a infecției
herpetice congenitale.

Actualitatea
Infecţia herpetică reprezintă o problemă acută a obstetricii şi perinatologiei, condiţionată de
rolul VHS în infectarea fătului şi nou-născutului, care ulterior se manifestă prin probleme
neurologice, somatice şi endocrine la noi – născuţi, sugari şi copii de vârstă preşcolară [2].
Familia Herpetoviridae inclusiv VHS, ocupă locul doi după teratogenitate, pe primul fiind
virusul rubeolei [2].
Rata transmiterii materno-fetale a HVS de la mama cu infecţie herpetică primară şi recurentă
în sarcină este de 1,4-32% [1,2]. Procentul nou-născutilor cu Ac la HVS variază de la 40-90% în
dependenţă de cantitatea Ac la mamă care trec bariera placentară. Cantitatea Ac se micşorează în
primele luni după naştere, dar la vârsta de la 6 luni până la un an titrul scade brusc [1,3].
În majoritatea cazurilor, fătul este infectat în timpul viremiilor, prin pasajul transplacentar al
HVS sau prin continuitate pe cale ascendentă de la secreţiile cervicale. Transmiterea materno-
fetală a HVS se poate produce pe tot parcursul perioadei de gestație. Peste 2-3 săptîmâni de la
infectare va urma viremia fetală, apoi viruria şi viramnia. Consecinţe mai grave va avea
infectarea în prima jumătate a sarcinei, cu implicarea sistemului nervos central al fătului, ceea ce
se va manifesta prin retard mintal, tetraplegie spastică şi dereglări oftalmice [1,4].
Infectarea perinatală cu HVS se realizează în timpul naşterii prin secreţii cervicale şi
postpartum prin laptele matern şi are consecinţe negative asupra dezvoltării neuropsihice

21
ulterioară a copiilor [4,6]. Infectarea fătului mai frecvent se înregistrează în infecţie herpetică
genitală cronică cu evoluţie atipică şi asimptomatică [2,6].
Infecţia herpetică intrauterină după Cudaşov H. I. (1994), este una din cauzele ce duce la
mortalitate şi morbiditate perinatală, invalidizare în rezultatul paraliziei cerebrale infantile şi
epilepsiei.
Datorită tropismului VHS faţă de ţesutul nervos, conform autorilor A.F. Puhner, V. I.
Cozlova (2003), infectarea fătului se poate solda cu apariţia de: hidrocefalie, microcefalie,
dilatare de ventricole şi atrofia substanţei cenuşii.
Herpesul genital poate condiţiona întreruperea intempestivă a sarcinei, apariţia anomaliilor
de dezvoltare şi decurge malign pe fonul stării de imunodeficit fiziologic a nou-născutului,
achiziţionând forme severe a bolii ce au ca final decesul sau invalidizarea fătului [2,6].
Infecţia ascendentă din colul uterin se asociază cu reproducerea şi acumularea virusului în
lichidul amniotic şi se manifestă prin polihidramnioză, retard de creştere intrauterină, sindrom
edematic, prematuritate, însă afectarea fătului poartă un caracter mai slab pronunţat faţă de
infectarea transplacentară [2,5].
Formele clinice a infecţiei herpetice la făt sunt: localizată tegumentară, se întâlneşte la noi-
născuţi în 0,5%, localizată cu afectarea SNC care se manifestă prin - encefalită,
ventriculomegalie, hidrocefalie, chisturi cerebrale, microcefalie, atrofia substanţei cenuşii, glioză,
incidenţa este de 35%, letalitatea pe fon de tratament este 25%, cu tratament 15% şi diseminată
manifestată prin sepsis – letalitatea fără tratament este 90%, cu tratament 57% [2,3].
Diagnosticul clinic al infecţiei herpetice la copii impune colectarea minuţioasă a
anamnesticului bolii şi evoluția sarcinei prin aprecierea frecvenței recidivelor herpetice,
examenul de laborator a urinei, sângelui şi salivei copilului prin PCR şi IgM, în consiliu cu
pediatrul, infecţionistul şi neurologul [6].
Cercetările histologice a placentelor colectate de la gravidele cu infecţie herpetică, au permis
de a determina modificări inflamatorii ca: deciduita, placentita, amnionita şi vilozita [3,4].
În pofida informaţiilor prezentate anterior, precum că imunitatea maternă preexistentă (Ac
antiherpetici) ar reduce substanţial transmiterea transplacentară şi severitatea infecţiei
congenitale cu HVS la nou-născuţi nu a influenţat semnificativ consecinţele infecţiei neonatale
[6].
În ultimii ani, unul dintre subiectele cele mai discutate în managementul infecţiei
congenitale cu HVS este descoperirea unor marcheri (virusologici, imunologici sau imagistici)
cu semnificaţie pronostică pentru evoluţia IH şi dezvoltarea sechelelor tardive. Acest lucru ar
oferi o serie de avantaje, inclusiv consilierea corespunzătoare a mamei şi punerea în aplicare a
unor intervenţii promte pentru copii cu risc major de handicap. Pacienţii ar putea fi, de
asemenea, repartizați în funcţie de riscul de sechele neurologice, prioritizânduse tactica de
tratament antiviral. Astfel, s-a constatat că unele modificări imunologice, calcinate intracerebrale
şi ventriculomegalie care pot servi ca marcheri pronostici pentru sechele neurologice tardive.

Scopul studiului depistarea în placentă prin intermediul examenului histologic, a celulelor

polinucleate Unna specifice doar pentru HVS, ce vor servi ca marcher a infecției herpetice
congenitale.

Material și metode
Studiul de tip prospectv a fost efectuat pe un lot de 140 de gravide, divizat în două loturi - I
de studiu alcătuit din 70 de gravide ce au suportat infecție herpetică pe parcursul perioadei de
gestație și lotul II de control a cuprins 70 de gravide sănătoase. După naștere sau colectat anexele
fetale ce au fost supuse examenului histologic pentru aprecierea celulelor polinucleate Unna.
Studiul s-a realizat în perioada anilor 2009-2011 în cadrul IMSP ICȘDOM și C secția

22
morfopatologie. Precucrarea statistică a datelor a fost efectuată în programul Microsoft Excel
2000, prin aprecierea testului de semnificație (t-Student) și pragului de semnificație (p).

Rezultate și discuții
Explorările histopatologice au pus în evidenţă o gamă largă de modificări din partea
componentelor structural-funcţionale ale placentelor şi anexelor cu implicaţia acestora în divers
raport. În cadrul examinărilor histopatologice uzuale modificări lezionale cu implicaţii a
elementelor corionului vilar, spaţiilor interviloase, membranelor deciduale bazale şi parietale s-
au depistat în ambele loturi, în lotul I în 12 (34,3±8,02%) cazuri, comparativ cu lotul II în
3(4,3±2,42%) cazuri (p<0,05).
Analiza histologică a relevat modificări cu caracter inflamator în placentă în lotul I s-au
estimt 10(28,6±5,67%) cazuri și lotul II în 5(14,3±5,92%) cazuri. După localizarea procesului
inflamator în țesuturile placentei s-a apreciat deciduită bazală la 16,12±6,22% în sublotul I
comparativ cu nici un caz în lotul II (p>0,05). Deciduita parietală a fost depistată în 19,1±6,64%
în lotul I, comparativ cu lotul II unde nu a fost depistată (p>0,05). Frecvența velozitei și
intervelozitei a fost estimată în 23,5±7,17% în lotul I comparativ cu 8,2±4,64% lotul II, ceea ce
confirmă lezarea mai profundă pe cale hematogenă a corionului vilar, (p<0,05).
De asemenea în cadrul cercetării histologice a fost apreciate procese inflamatorii celulare
limfocitare estimate în lotul II în 5(14,3±5,92%) cazuri, comparativ cu 13(37,1±8,17%) cazuri în
lotul I, aceste manifestări sunt caracteristice pentru un proces inflamator viral, (p<0,05,
p<0,001).
Printre cele mai frecvente modificări circulatorii constatate au fost pseudoinfarctele, care s-
au apreciat în 20(28,6±5,40%) cazuri în lotul I, comparativ cu 3(4,3±2,42%) cazuri în lotul de
control. Altă modificare circulatorie estimată a fost apoplexia zonală cu microdecolări precoce,
ce a fost identificată în 19(54,3±8,42%) cazuri în lotul I și doar 1(1,4±1,40%) caz în lotul II.
Deasemnea s-au depistat hemoragii și trombi interviloși în vase în 10(28,6±7,64%) cazuri în
lotul I și 2(2,9±2,01%) cazuri în lotul II, (p<0,05).
Modificări involutiv-distrofice manifestate prin calcinoză și fibroză micro-macrofocală
zonală sau dispersă s-au estimat în 26(18,6±3,29%) cazuri din loturile studiate, din ele pentru
lotul I corespund 20(51,9±8,45 cazuri, comparativ cu 6(17,1±6,36%) cazuri în lotul de control
(p<0,001).

Fig.1. Endovasculite de origine virală în pars decidua bazalis. Proliferarea endoteliului,

polimorfism nucleo-citoplasmatic tip- gigantocelular (celule Unna). Histopreparat. Coloraţie
hematoxilin-eozină × 400.
23
 Destul de frecvent s-au depistat diverse ectazii vasculare la nivelul corionului vilar, zone cu
reducerea spaţiilor interviloare, persistarea unor grupuri de vilozităţi imature cu o ramificaţie
asimetrică a corionului vilar estimate în 28(20,0±3,38%) cazuri, în lotul de studiu, comparativ
cu 3(4,3±2,42%) cazuri în lotul de control, (p<0,01, p<0,001).
Un moment testat în studiile microscopice a fost procesele proliferativ compensatorii
manifestate histologic prin proliferarea sincițiului și angiomatoza capilară care s-a apreciat în
9(25,7±7,39%) în lotul I, (p>0,05) și nici un caz în lotul II de control, (p>0,05).

Fig.2. Vilozită infiltrativ-productivă -150. Infiltrat din limfocite, fibroblaste, polimorfism

nucleo-citoplasmatic tip-gigantocelular (celule Unna) în zona subepitelială a vilozităţilor coriale.

Fig.3. Intervileită, vileită cu neoformarea simplaştilor celulari polinucleari (celule Unna).

Coloraţie hematoxilin-eozină × 200.

24
 Un moment oportun al studiului efectuat a fost aprecierea polimorfismului celular a virusul
herpetic. Polimorfismul celular necleo-citoplasmatic tip-gigantocelular este specific doar pentru
IH. Acestea reprezintă așa numitele celule polinucleate, după autor Unna. Celulele Unna cel mai
frecvent sunt depistate în endoteliocitele vaselor din pars decidua bazalis și reprezintă celule
infectate cu HVS în diferite faze de replicare ele devin polinucleate.
Infecția herpetică congenitală este extrem de dificil de diagnosticat deoarece până la moment
nu există tehnici de a diferencia Ac materni de Ac fetali, iar PCR este costisitoare , necesită
repetări frecvente deoarece perioada de replicare virală herpetică durează în mediu 10 zile și des
sunt estimate rezultate fals negative. Aceste celule polinucleate Unna ne servesc ca criteriu în
diagnosticul IH congenitale, estimând infectarea hematogenă cu HVS a anexelor fetale. În cadrul
studiului celulele Unna au fost apreciate în 12(34,29±8,02%) cazuri în lotul I comparativ cu nici
un caz în lotul de control (p<0,001).
Ulterior vor fi prezentate imaginile examenului histologic a placentei ce relatează
modificările inflamatorii, involutiv-distrofice, proliferativ-compensatorii și circulatorii,
deasemenea celulele polinucleate Unna, marcher de diagnostic a IH congenitale.

Concluzii
1. Examenul complex morfopatologic aplicat a stabilit frecvenţa majoră a leziunilor de
origine inflamatore şi discirculatorii de divers grad de activitate cu implicaţii considerabile
ale componentelor structural-arhitectoniale şi funcţionale ale placentelor ce pledează
destul de semnificativ pentru coexistenţa acestora în caz de IH la mamă.
2. Studiul histologic complex ne-a permis să apreciem celulele polinucleate Unna, specifice
doar pentru IH și ne servesc ca marcher a IH congenitale.

Bibliografie
1. Ashley R. L. Laboratory techiques in the diagnosis of herpes simplex infection.
Genitourin. Med. 1993. vol. 69. 174-183p.
2. Henderson J.L., Weiner C.P. Congenital infection. Curr. Opin. Obstet, Gynecol. 1995.
vol. 7, nr. 2. 130-134 p.
3. Hutto C., Arvin A., Jacobs R. et al. Intrauterine herpes simplex virus infections. J.
Pediatr. 1987. vol. 110. 97-101p.
4. Hyde S. R., Giacoia G. P. Congenital herpes infection ; placental and umbilical cord
findings. Obstet. and Gynec. 1993. nr. 81. 852-855p.
5. Spânu C., Bârcă L., Rusu G. Opțiuni de diagnostic și tratament în infecția herpetică. În:
Buletinul Academiei de Științe a Moldovei. Chișinău, 2005, nr. 4. 58-61p.
6. Орловская И. В. Диагностика внутриутробной герпес-вирусной инфекции с
церебралъными нарушениями. Автореф дис. канд. мед. наук. 1995.

25
COMPLICAŢIILE PUERPERALE ÎN CARDRUL INSTITUŢIEI MEDICO-SANITARE
PUBLICE SPITALUL CLINIC MUNICIPAL NR. 1 ÎN ANUL 2011
Valentin Friptu, Elena Mecineanu, Olesea Rotaru, Diana Andruşca
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Puerperal complications in medical public health institution
clinical municipal hospital no. 1 in 2011
The postpartum period (typically the first six weeks after delivery) may underscore
physical and emotional health issues in new mothers. Common medical complications during
this period include persistent postpartum bleeding, endometritis, urinary incontinence, and
thyroid disorders etc.
Postpartum endometritis occurs after 1 to 3 percent of vaginal deliveries;
chorioamnionitis and prolonged rupture of membranes increase the risk. A Cochrane meta-
analysis found a 7 percent risk of endometritis after elective cesarean section. In nonelective
cesarean deliveries, the average endometritis rate was 19 percent in women who received
intraoperative antibiotics and 30 percent in women who did not.
Postpartum endometritis is one of th more frequent puerperal infections.

Rezumat
Perioada postpartum (de obicei, în primele şase săptămâni după naştere) poate determina
apariţia unor modificări de sănătate la tinerele mame, atît fizice cît şi emotionale. Complicaţiile
caracteristice acestei perioade includ endometrita postpartum, incontinenţa urinară şi tulburări
tiroidiene etc.
Endometrita postpartum se înregistrează în 1 – 3% din naşterile per vias naturalis;
chorioamniotita şi ruperea prelungită a membranelor cres riscul apariţiei endometritei. O meta-
analiza Cochrane a constatat un risc de 7 % din endometrita după cezariană electivă. În naşterile
prin operatie cezariana nonelective, rata medie de endometrita a fost de 19 % din femeile care au
primit antibiotice intraoperator şi 30 % la femeile care nu au administrat antibiotice.
Endometrita postpartum este una dintre cele mai frecvente infecţii puerperale.

Actualitate
Afecţiunile puerperale purulento-septice constituie una din problemele actuale ale
obstetricii şi ginecologiei contemporane, deoarece în aproximativ o pătrime din cazuri se
înregistrează o evoluţie severă a procesului dat însoţit de complicaţii septice cu o posibilă
generalizare a procesului pînă la o invalidizarea şi decesul pacientei.
Conform datelor literaturii de specialitate endometrita puerperală are o incidenţă de 2,6-
7%. Decesului matern este cea mai severă complicaţie a infecţiilor septico-purulente şi conform
rezultatelor studiilor efectuate atât de savanţii autohtoni cât şi cei străini survine după sepsisul
puerperal în 58,8% cazuri, şoc infecţio-toxic în 26,6% cazuri şi peritonita difuză - 14,6% cazuri.
Conform datelor OMS (anul 2003), în ţările în curs de dezvoltare infecţiile materne şi
perinatale sunt cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii. În majoritatea acestor ţări resursele
pentru ocrotirea sănătăţii mamei şi a copilului sunt foarte limitate şi, luând în consideraţie
situaţia economică precară, problema în cauză rămâne nesoluţionată.
Definiţia clasică a infecţiei puerperale, care se păstrează încă pentru aprecierea
complicaţiei septice în puerperium, atât în USA, cât şi în Europa este "apariţia în lehuzie a febrei
peste 38° după primele 24 ore de la naştere, în primele 10 zile, şi care se menţine minim 48 ore".
Una din cele mai frecvente forme a patologiei puerperal-septice este endometrita
postpartum. Frecvenţa ei după naşterea per vias naturalis constituie 2-5%, după operaţia

26
cezariană – 10-20%. Operaţia cezariană măreşte riscul infecţiei puerperale de 7 ori şi peste 50%
din cazuri evoluează febril când intervenţia se face în travaliu cu membrane rupte.
Incidenţa infecţiei puerperale se situează între 5-25% când naşterea are loc peste 24 de
ore de la ruperea membranelor şi există o legătură directă între numărul de tacte vaginale şi
riscul infecţiei puerperale.

Scopul studiului a fost aprecierea factorilor de risc şi influenţa lor în dezvoltarea

complicaţiilor puerperal-septice.

Materiale şi metode
Pentru realizarea scopului s-a efectuat un studiu retrospectiv a fişelor medicale de
observaţie clinică în cadrul IMSP SCM1 secţia ginecologie septică pe anul 2011.
Criteriile de includere în studiu:
 manifestări clinice (febră 38-39°C, dureri în regiunea hipogastrică, eliminări patologice
din vagin)
 lăuzie după naştere sau operaţie cezariană până la 42 zi după naştere;
Studiului au fost supuse 104 paciente care au născut în cardul secţiilor obstetricale a
IMSP SCM Nr. 1.
Au fost evaluate datele generale (vârsta, locul de trai), anamnesticul obstetrical-
ginecologic (paritatea, evoluţia sarcinii actuale), datele din fişa de observaţie obstetricală
(particularităţile naşterii actuale, intervenţiile pentru finisarea naşterii pe căi naturale, evoluţia
perioadei de lăuzie precoce etc).

Rezultatele
Vârsta pacientelor incluse în studiu varia între 15 şi 47 ani, constituind în medie 27±3,6
ani (tablul 1).
Tabelul 1
Structura pacientelor în funcţie de vîrstă (%)
Vîrsta (ani)
< 20 20 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 > 41 Total
Nr. cazuri 5 52 27 14 4 2 104
% 4,8 50 26 13,5 3,8 1,9 100

S-a constatat, că cota cea mai mare - 76% - revine pentru grupul de vîrstă de 20-30 ani.
Din sectorul rural au fost 24 femei , ceea ce constituie 24,1% din cazuri şi din mediu urban - 79
femei, ceea ce constituie 75,9% din cazuri. Astfel, s-a constatat o incidenţă mai mare a patologii
la femeile care provin din localităţile urbane, comparativ cu cele din localităţile rurale.
În structura parităţii s-a observat că primipare erau 81,7% din cazuri (85 femei),
secundipare – 13,5% din cazuri (14 femei) şi multipare, respectiv – 4,8% din cazuri (5 femei).
Structura patologiei extragenitale, particularităţile evoluţiei naşterii la pacintele incluse în
studiu, totalul cazurilor au fost separate în dependenţă pe secţia obstetricală în care au născut
pacientele.
Structura patologiei extragenitale este reprezentată în tabelul 2.

27
 Tabelul 2
Structura patologiei extragenitale
Patologia asociată Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Posesor CMV, HSV 2 1,9% - - 1 0,9%
Bronşita cronică - - - - 1 0,9%
Obezitate 1 0,9% 1 0,9% 1 0,9%
Pielonefrită cronică 3 2,8% 1 0,9% 2 1,9%
Polichistoză ovariană - - - - 1 0,9%
Miopie forte 1 0,9% - - 1 0,9%
Miom uterin 1 0,9% - - - -
Endocervicoză 1 0,9% - - - -
DZ 1 0,9% - - - -
Hiperplazia gl. tiroide 1 0,9% - - - -
Colpită 1 0,9% - - - -

Analiza rezultatelor obţinute a constatat că pacientele au avut în antecedente următoarele

patologii obstetricale, reprezentate în tabelul 3.
Tabelul 3
Anamneza obstetricală complicată la pacientele incluse în studiu
AOC Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Avort medical 15 14,4 1 0,9% 11 10,5
Avort spontan 7 6,7% - - 2 1,9%
Sarcina stagnată 2 1,9% - - - -
Sterilitate 2 1,9% - - 1 0,9%
Operaţie cezariană în anamneză 2 1,9% 1 0,9% - -
Bazin clinic strîmtat - - - - 1 0,9%
Dces antenatal - - - - 1 0,9%

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele incluse în studiu sunt prezentate în tabelul 4.

Tabelul 4
Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele cu complicaţii puerperal-septice
Complicaţiile evoluţiei naşterii Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Insuficienţa forţelor de contracţii 2 1,9% 1 0,9% 2 1,9%
RPPA 7 6,7% 4 3,8% 4 3,8%
Perioada alichidinaă prelungită - - 1 0,9% 1 0,9%
Polihidroamnios 3 2,8% 1 0,9% - -
Oligoamnios 1 0,9% - - - -
HTA 2 1,9% - - 1 0,9%
RDIU 2 1,9% - -
Hipoxia acută a fătului - - - - 5 4,8%
Făt macrosom 2 1,9% - - 7 6,7%
Defect placentar 2 1,9% 1 0,9% - -
Aplicarea ventuzei - - - 3 2,8%
Control instrumental al cavi uteri 2 1,9% 1 0,9% - -
Prolabarea cordonului 1 0,9% - - - -

28
 Repartizarea cazurilor în raport cu modalitatea finisării naşterii a conturat următorul
tableu (tableul 5):
Tabelul 5
Modalitatea de finisare a naşterii
Modalitatea de naştere Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
Per vias naturalis 34 32,7% 18 17,3% 37 35,6%
Operaţie cezariană 8 7,7% 1 0,9% 6 5.8%

Tabelul 6
Complicaţiile postnatale
Complicaţii postnatale Obstetricală I Obstetricală II Obstetricală III
EP pe fon hematometră 17 16,3% 8 7,7% 17 16,3%
EP pe fon de resturi 8 7,7% 4 3,8% 8 7,7%
EP simplă 6 5,7% 2 1,9% 10 9,6%
Metroendometrită pe fon hematometră 1 0,9% - - 3 2,8%
Metroendometrită pe fon de resturi 1 0,9% - - 3 2,8%
Simfizite 4 3,8% - - - -
EP pe fon lohiometră - - - - 2 1,9%
OC Supurarea plăgii 2 1,9% - - 2 1,9%
Hematom al plăgii p/o 2 1,9% - - - -
EP 4 3,8% 1 0,9% 2 1,9%
Flegmon al plăgii p/o - - - - 1 0,9%
Hematom subaponeurotic - - - - 1 0,9%
Dehiscenţa suturilor - - - - 4 3,8%
Lactostază - - - - 1 0,9%

Examenul ultrasonografic, efectuat în 100% cazuri, constată micşorarea tonusului

musculaturii uterine, mărirea cavităţii uterului, prezenţa ţesutului decidual, membranelor,
chiagurilor sangvine sau prezenţa de gaz în cavitatea uterină. conform rezultatelor primite
endometritele puerperale se dezvoltă pe fon de: pe fon de hematometră, pe fon de resturi de ţesut
placentar şi endometrita simplă (tabelul 6).
În 10,5% din cazuri (11 femei) procesul a avansat până la metroendometrită. Simfizita s-a
estimat în 3,8% din cazuri (4 femei).
În 3,8% din cazuri (4 femei) s-a stabilit dehiscenţa suturilor pe perineu. Mastita s-a
înregistrat cu o rată de 0,9% din cazuri (1 femeie).
După operaţie cezariană s-au înregistrat următoarele complicaţii infecţioase postnatale:
supurarea plăgii postoperatorii – 2,8% din cazuri (3 femei), flegmonul plăgii postoperatorii în
0,9% din cazuri (1 femeie), hematomul plăgii postoperatorii în 2,8% din cazuri (3 femei), în
restul cazurilor – 5,8 % din cazuri (6 femei) s-au înregistrat endometrita postpartum pe fon de
hematometră.
La toate 104 pacinte internate în secţia de ginecologie septică cu complicaţii puerperal
septice au fost prelevate probe din vagin pentru examenul bacteriologic.
În 34,6% s-a observat Enterococcus (faecalis, hemoliticus), după care urmează în
descreştere E.Colli – în 25,9%, Str.epidermidis – în 25%, Staph. aureus – în 12,5%,
Kl.pneumoniae – în 10,5%, Corinebacterium vaginalis – 6,7%, Candida şi Lactb. ambele în
2,8%, altele – în 0,9%.

29
 Aşadar, după cum reiese, în toate cazurile agenţii patogeni responsabili pentru apariţia
complicaţiilor puerperal-septice au fost microbi saprofiţi sau condiţionat patogeni.
Conduita tuturor pacientelor cu complicaţii puerperal-septice a prevăzut administrarea
tratamentului antibacterial complex (pe fon de sistare temporare a alăptării la sân), în cazuri mai
avansate în asociere cu terapie de detoxicare. În dependenţă de patologia propriu-zisă tratamentul
era suplinit cu terapie locală: în cazul endometritei de fon de rămăşiţe de ţesut placentar s-a
recurs la chiuretajul cavităţii uterine, în caz de hematometră – dilatarea canalului cervical cu
administrarea de uterotonice şi, în toate cazurile de endometrită – drenarea cavităţii uterine
pentru evacuarea pasivă a conţinutului uterin.
La pacientele cu supurarea plăgii pe perineu sau a plăgii postoperatorii după operaţie
cezariană tratamentul prevedea şi tratamentul local al suturilor.
La grupul de paciente incluse în studiu, tratamentul include:terapia antibacteriană la
început empirică, bazată pe etiologia polimicrobiană apoi în dependenţă de germinii depistaţi
bacteriologic, în combinaţie cu un preparat utilizat în infecţia anaerobă – Metrogil sau
Metronidazol 500 mgde 2-3 ori în zi i ⁄v.
Terapia de dezintoxicare (infuzie 1500 ml) administrarea de ocitocice, antibiotice, AINS,
regim igieno-dietetic.
Tratamentul complex administrat a ameliorat starea pacientelor în primele 48-72 ore în
aproximativ 90% cazuri. Toate pacientele au fost externate la domiciliul la 9-10 zile după
tratament de staţionar. Deces matern nu s-a înregistrat, îar la 1 paciente din cauza generalizării şi
dezvoltării stării septice s-a efectuat amputaţia totală a uterului.
Este important de evidenţiat că cu cît mai precoce se stabileşte diagnosticul cu atît mai
favorabil este prognosticul pentru sănătatea reproducerii femeii.

Concluzie
1. Factorii de risc de bază pentru formarea complicaţiilor puerperal-septice sunt insuficienţa
forţelor de contracţie (4,8%), RPPA (14,4%), făt macrosom (8,6%), intervenţiile
intrauterine (6,7%).
2. Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per
vias naturalis.

Bibliografie
1. Carter, K. Codell; Carter, Barbara R. (February 1, 2005). Childbed fever. A scientific
biography of Ignaz Semmelweis. Transaction Publishers. ISBN 978-1-4128-0467-7. p100
2. Gwyneth Lewis (ed.). Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make
motherhood safer — 2003–2005. The Seventh Report of the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. CEMACH. pp. 97. ISBN 978-0-9533536-8-2.
http://www.cemach.org.uk/getattachment/8f5c1ed8-fdf3-489b-a182
e53955bec07b/Saving-Mothers--Lives-2003–2005_full.aspx.
3. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A (2002). "Prevention of perinatal group B
streptococcal disease. Revised guidelines from CDC". MMWR Recomm Rep 51 (RR–11):
1–22. PMID 12211284.

30
 SINDROMUL PREMENSTRUAL ŞI SINDROMUL DE MENOPAUZĂ: PATOLOGII
CU EVOLUŢIE CONSECUTIVĂ
ŞI VERIGI PATOGENICE COMUNE
Valentin Friptu, Liliana Profire, Ina Mazur
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF „N.Testemiţanu”

Summary
Premenstrual Syndrome and Climacteric Syndrome: pathologies
with subsequent evolution and common pathogenic links
The aim of this study was to elucidate clinic features and evolution of premenstrual
syndrome (PMS) and symptoms of menopause. In this study participated 165 women in peri- and
postmenopause. As a result of the investigation it was established, that menopause symptoms are
related to premenstrual syndrome and it becomes worse with the age and with falling of the
hormonal level. Proper management of PMS and appropriate treatment can prevent the
development of menopause symptoms.

Rezumat
Scopul acestui studiu a fost de a elucida particularităţile clinice şi evoluţia sindromului
premenstrual şi sindromului de menopauză. În studiu au participat 165 femei în peri- şi
postmenopauză. În studiu dat a fost stabilit, că simptomele de menopauză au legătură cu
simptomele premenstruale şi se agravează treptat din cauza declinului hormonal. Astfel, conduita
corectă a pacientelor cu SPM moderat/sever şi administrarea tratamentului potrivit poate preveni
dezvoltarea sindromului de menopauză.

Actualitatea
Sindroamele ginecologice neuroendocrine (premenstrual şi de menopauză) au o patogeneză
comună: dereglarea sistemului hipotalamus-hipofiză-ovare, în acelaşi timp, fiecare dintre
sindroamele susnumite se caracterizează prin predominarea unui anumit grup de simptome,
gradul de intensitate al acestora poate varia considerabil [1].
Sindromul premenstrual (SPM) – este unul dintre sindroamele neuroendocrine cel mai des
întâlnite, în patogeneza lui fiind implicate fluctuaţiile ciclice hormonale şi interacţiunea
steroizilor ovarieni cu neurotransmiţători cerebrali la nivel de sistem neuroendocrin [2,7]. Până
la 75-95% femei de vârstă reproductivă manifestă simptome neuropsihice şi/sau somatice legate
de menstruaţie, 24-32% fac forme moderate sau severe [3]. Sindromul premenstrual se manifestă
prin simptome neuropsihice (iritabilitate, agresivitate, anxietate, depresie etc) şi somatice
(balonare şi dureri abdomenale, dureri şi tensiune în glandele mamare, migrenă, creşterea poftei
de mâncare, edeme), care apar exclusiv în faza luteală a ciclului menstrual şi se rezolvă odată cu
începutul menstruaţiei [5]. Literatura de specialitate determină un număr de factori care
favorizează dezvoltarea simptomelor premenstruale moderat/ severe: locuinţa în oraşe mari sau
centre administrativ-industriale, lucrul care poartă caracter intelectual sau la calculator,
suprasolicitarea la serviciu, factorul de stress (acut sau cronic), dismenoreea, naşteri sau
avorturi complicate, deprinderi de stil de viaţă (fumat şi alcool, cafea) [3].
Sindromul de menopauză este determinat de restructurarea hormonală a organismului
feminin şi dereglări ulterioare ale procesului de adaptare în sistemul neuroendocrin. Frecvenţa
sindromului de menopauză variază între 26-65%. Sindromul de menopauză este caracterizat
printr-un număr variat de simptome, bufeuri de căldură, dereglări de somn, cefalee/migrenă,
mastalgie, dureri în regiunea inimii, indispoziţie, depresie, scăderea memoriei etc, care se
dezvoltă în perioada de perimenopauză în 36% şi odată cu sistarea fincţiei menstruale – 35%
femei [5,6,7]. Sindromul de menopauză apare mai des la femeile cu un fond premorbid
nefavorabil: avorturi şi naşteri complicate în antecedente, tulburăti de ciclu menstrual, stress
31
(acut sau cronic), deprinderi de stil de viaţă (alcool, fumat, cafea), ginecopatii endocrine-
metabolice şi inflamatorii complicate [4].
În ultimele decenii problema SPM prezintă interes sporit ştiinţific şi clinic, deoarece,
frecvenţa SPM are tendinţă de creştere, de asemenea, aproximaiv 1/3 de cazuri se transformă în
sindrom de menopauză cu evoluţie modert/severâ sau atipică [2,5,6,7].

Obiectivele lucrării – de a confirma sau infirma prezenţa corelaţiei clinice între sindromul
premenstrual şi sindromul de menopauză.

Material şi metode
Studiu present s-a desfăşurat în perioada Noiembrie 2011 – Mai 2012 în serviciu ginecologic
de ambulator, în care au luat parte 165 femei în peri- şi postmenopauză cu sindrom de
menopauză. În studiu au fost incluse femei cu vârsta cuprinsă între 45-55 ani, fiind în perioada
de peri- sau postmenopauză naturală. Diagnosticul sindromului de menopauză a fost stabilit în
baza numărului bufeurilor de căldură şi Indecelui Kuperman [1]. Cu scop de a determina profilul
manifestărilor clinice şi caracteristicile medico-sociale a participantelor au fost folosite fişele
medicale de ambulator şi un chestionar individual complex şi multidirecţional: vârsta, statutul
social, studii, date anamnestice (patologii suportate genitale şi extragenitale), funcţia menstruală
(menarha, menopauza), carcaterul ciclului menstrual, simptomele legate de menstruaţie suportate
anterior (iritabilitate, agresivitate, anxietate, dereglări de somn, cefalee, tensiune şi durere în
glandele mamare, dureri abdomenale şi pelvine, greţuri, şi vomă, etc) şi funcţia reproductivă,
manifestările clinice (numărul bufeurilor de căldură, transpiraţii nocturne, dereglări de somn,
iritabilitate, depresie, cefalee, cardialgii etc); examenul clinic a inclus examenul general şi
ginecologic şi USG organelor genitale şi al glandei tiroide (la necessitate).
Prelucrarea statistică a rezultatelor studiului a fost efectuată prin utilizarea programelor
Statistica 7.0 (Statsoft Inc). Prelucrarea statistică ne-a permis calcularea ratelor, valorilor medii,
indicatorilor de proporţie. Cu scopul determinării diferenţei dintre valorile madii s-a utilizat
testul t şi testele neparametrice. Statistic semnificative erau considetare diferenţile când p<0,05.

Rezultate
Din numărul total de paciente cu sindrom de menopauză de gravitate diversă (n-165) la 63
(38%) paciente a fost constatat SPM înainte de debutul perioadei de perimenopauză, acestea au
compus grupul de bază; altele 102 (62%) paciente nu au confirmat prezenţa simptomelor
premenstruale moderat/severe (PMS) înainte de debutul perioadei de perimenopauză, acestea au
compus grupul de control. Vârsta medie la pacientele din grupul de bază este 49,3±1,75 ani
comparativ cu grupul de control 51,8±2,2 ani (>0,05). Indicele masei corpului (IMC) în grupul
de bază fiind 27,9±1,95, iar în grupul de control 33,4±1,98 (<0,05).
În structura patologiilor ginecologice suportate de către pacientele din ambele grupuri poziţia
principală o ocupă patologiile inflamatorii pelvine: la 22 (36% ±2,83) de femei din grupul de
bază şi 35 (33,65% ±2,94) în grupul de control (>0,05); miom uterin – în grupul de bază – 14
(22,95% ±2,51) şi în grupul de control – 21 (20,2% ±2,27) cu diferenţă nesemnificativă p >0,05;
mastopatia – 9 (14,75% ±2,1) şi 14 (13,46% ±2,32) p >0,05, totodată, aceste patologii nu
acţionează dezvoltatea simptomelor premenstruale sau simptomelor de menopauză, aceasta
corespunde datelor publicate în literatura de specialitate [4].
Dintre patologiile somatice asociate (Fig.1) în grupul de bază predomină patologiile
endocrine (29,4%): patologia glandei tiroide – 8 (13,1%) şi diabet zaharat – 10 (16,4%); urmate
de hipertensiunea arterială – 16 (26,2%), obezitate gr. II şi III – 15 (24,6%), patologia tractului
urinar (pielonefrită, nefrolitiază) – 13 (21,3%) şi traume craniocerebrale – 7 (11,5%). În grupul
de control structura patologiilor somatice suportate diferă de grupul de bază, astfel, patologia
dominantă fiind hipertensiunea arterială – 51 (49%), urmată de obezitatea de gr.II şi II – 44
32
(42,3%), patologia tractului urinar (pielonefrita, nefrolitiaza) – 24 (23%), patologia glandei
tiroide – 5 (4,8%) şi diabet zaharat – 4 (3,8%), traume craniocerebrale – 4 (3,8%).
Analiza funcţiei menstruale în perioada fertilă nu a demonstrat diferenţe semnificative: vârsta
de menarhă nu a depăşit limitele de 12-16 ani (în ambele gupuri) şi corespunde normei în
populaţie. La 95,5% dintre participantele în studiu ciclu mestrual a fost regulat. Totodată,
pacientele din grupul de bază au indicat prezenţa simptomelor premenstruale (iritabilitate,
nervozitate, agresivitate, anxietate, scăderea capacităţii de concentrare, dreglări de somn,
indispoziţie, cefalee, vârtij, mastalgie, dureri pelvine, dureri abdomenale, dureri precordiale,
dureri articulare, greţuri, vomă) cu intensitate de grad moderat/sever. Debutul simptomelor
menţionate a coincis cu naştere sau avort complicat (operaţie cezariană, hemoragie,
prematuritate, preeclampsie, endometrită), debutul perioadei de perimenopauză sau fără
menţionarea unui eveniment; durata perioadei simptomatice fiind mai mică de 5 ani în 15
(24,6%) cazuri, 5-10 ani – 20 (32,8%) şi >10 ani în 26 (42,6%) cazuri.

100
90
80
70
60
50
40
30 grupul de bază
20 grupul de control
10
0

Figura 1. Structura patologiilor somatice asociate (%).

În studiu prezent am constatat că simptomele climacterice mereu apar în perioada de

perimenopauză, dar durata patologiei (sau perioada simptomatică) se poate extinde până la 10-15
ani [4]. În baza datelor obţinute s-a determinat că în grupul de bază simptomele neuro-psihice
(depresie, anxietate, iritabilitate) şi vegeto-vasculare (bufeuri de căldură şi transpiraţii nocturne,
cefalee, vârtij, dureri cardiace şi articulare) de menopauză urmează simptomele premenstruale,
de asemenea, intensitatea simptomelor de menopauză corelează cu intensitatea simptomelor
premenstruale, carcateristica profilului simptomatic este prezentată în Tabelul 1.

33
 Tabelul 1
Caracteristica prifilului simptomatic de menopuază (bufeuri de căldură, depresie, anxietate)
Grupul de bază Grupul de control Diferenţa
n-61 n-104 p
abs % abs %
Perioada simptomatică*
<5 ani 43 70,5±2,32 93 89,4±2,2 <0,001
5-10 ani 15 24,6±2,55 10 9,6±1,78 <0,001
>10 ani 3 4,9±1,21 1 1,0±1,32 <0,01
Bufeuri de căldură/ transpiraţii
nocturne
<10 ori/zi 15 24,6±2,81 55 52,9±2,97 <0,001
10-20 ori/zi 42 68,8±2,89 43 41,3±2,99 <0,001
>20 ori/zi 4 6,6±1,46 6 5,8±1,21 >0,05
Simptomele de menopauză
grad uşor 17 27,85±2,66 49 47,1±2,99 <0,001
grad moderat 38 62,3±2,95 47 45,3±2,94 <0,01
grad sever 6 9,85±2,1 8 7,7±1,67 >0,05
* - perioada de la debutul simptomelor de menopauză (bufeuri de căldură, depresie, anxietate etc ).

Concluzii
În cadrul cercetării actuale am constatat că severitatea sindromului de menopauză este
influenţată de prezenţa sindromului premenstrual în perioada reproductivă în 38% cazuri, pe
lângă patologia somatică asociată şi antecedentele obstetricale. SPM moderat/sever în perioada
de perimenopauză nu se ameliorează dar declanşează dezvoltarea sindromului de menopauză.
În caz când pe fundal de SPM se dezvoltă sindrom de menopauză, ultimul evoluează mai
sever şi cu o durată mai îndelungată şi necesitâ administarea tratamentului hormonal de
substituţie.
Totalizând rezultatele obţinute putem formula concluzia că conduita corectă a pacientelor cu
SPM moderat/sever şi administrarea tratamentului potrivit poate preveni dezvoltarea sindromului
de menopauză.
Studiu dat este limitat în anumite aspecte, deoarece, nu sunt studii referitor la corelaţia în
evoluţia SPM şi sindromului de menopauză, cu toate că în literatura de specialitate sunt expuse
opinii referitor la corelaţia clinică şi verigi patogenice comune între aceste două sindroame. De
asemenea, datele referitor la simptomele premenstruale suportate anterior nu pot fi considerate
cu certitudine precise (sunt obţinute din amintirea pacientei dar nu din observaţia prospectivă).
Totodată, luând în consideraie aspectele susnumite rezultatele obţinute pot fi considerate utile în
practica medicală, cu toate că necesită cercetare prospectivă în continuare.
Bibliografie
1. Ştemberg M, Gladun E, Rotaru M, Friptu V, Moşin V, Corolcova N. Ginecologie
neoperatorie. Chişinău, 1996.
2. Торчинов А., Барденштейн Л., Полухова Е., Фириченко В. Предменструальный
синдром (вопросы патогенеза, клинической картины и лечения). Гинекологическая
Эндокринология, Т.2, №12, 2010.
3. Duenas J.L., Lete I., Bermejo R., Arbat A., Perez-Campos E., Martinez-Salmean J.,
Serrano I., Doval J.L., Coll C. Prevalence of premenstrual syndrome and premenstrual
dyspforic disorder in a reprezentative cohort of Spanish women of fertile age. Euro J of
Obs&Gyn and Reprod Biology, 2011, 156, p.72-77.

34
 4. MS Hunter, A Gentry-Maharaj, A Ryan,b M Burnell, A Lanceley, L Fraser, I Jacobs, U
Menon. Prevalence, frequency and problem rating of hot flushes persist in older
postmenopausal women: impact of age, body mass index, hysterectomy, hormone
therapy use, lifestyle and mood in a cross-sectional cohort study of 10 418 British women
aged 54–65. 2011 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.
5. Ismail Hassan, Khaled MK Ismail, S O’Brien. PMS in the perimenopause. J of Brit
Menopause Society, Dec 2004, 151-156.
6. Studd John, The treatment of depression in women by oestrogens. London, PMS and
Menopause Clinic, 2010.
7. Studd John. Women, hormones and depression. London, PMS and Menopause Clinic,
2005.

PROFILAXIA PRIMARĂ A CANCERULUI DE COL UTERIN.

BARIERE DE IMPLEMENTARE A VACCINĂRII CU CERVARIX
ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Nadejda Codreanu, Doina Gangur
(Coordonator ştiinţific – Codreanu Nadejda, doctor în medicină, conferenţiar universitar)
Catedra Ginecologie și Obstetrică USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Primary prophylaxis of cervical cancer The impediments in the
implementation of the vaccination with Cervarix in Republic of Moldova
Cervical cancer is one of the leading causes of cancer among women all over the world.
The primary underlying cause of cervical cancer is persistent infection with human
papillomavirus. Cervarix is a vaccine designed to prevent infection from papillomaviruses types
16 and 18, that cause about 70% of cervical cancer cases. The aim of our study was to evaluate
the implementation of the vaccination with Cervarix in the Republic of Moldova. The study
included 331 women at a mean age of 26 +/- 0,7 years. It was established that the vaccination
with Cervarix is at a very low level due to the high cost of this procedure and the absence of a
national health programme.

Rezumat
Cancerul de col uterin reprezintă una din cauzele principale de îmbolnavire cu cancer
printre femei. Cauza principală a cancerului cervical este infecția persistentă cu papilomavirus.
Cervarix este un vaccin creat pentru a preveni infecția cu tipurile 16 și 18 de papilomavirus, care
cauzează circa 70% din toate cazurile de cancer cervical. Scopul studiului este de a evalua
implementarea vaccinării cu Cervarix pe teritoriul Republicii Moldova. Studiul a inclus un
număr de 331 de femei cu vîrsta medie de 26 +/- 0,7 ani. S-a stabilit că vaccinarea cu Cervarix
este la un nivel foarte scăzut, acesta fiind cauzat de costul înalt al acestei procedure de vaccinare
și de lipsa unui program național.

Actualitatea
Cancerul de col uterin reprezintă o problemă actuală şi de o importanţă considerabilă,
deoarece ocupă locul doi ca frecvenţă mondială în structura morbidităţii şi mortalităţii prin
tumori maligne ale organelor genitale la femei, cedînd locul doar cancerului glandei mamare,
astfel, supunînd unor riscuri majore femeile de vîrstă reproductivă.[2,4] Anual, sunt înregistrate
între 466000 şi 530000 de cazuri noi de cancer de col uterin, ceea ce constituie între 13 şi 15.3%

35
 4. MS Hunter, A Gentry-Maharaj, A Ryan,b M Burnell, A Lanceley, L Fraser, I Jacobs, U
Menon. Prevalence, frequency and problem rating of hot flushes persist in older
postmenopausal women: impact of age, body mass index, hysterectomy, hormone
therapy use, lifestyle and mood in a cross-sectional cohort study of 10 418 British women
aged 54–65. 2011 BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology.
5. Ismail Hassan, Khaled MK Ismail, S O’Brien. PMS in the perimenopause. J of Brit
Menopause Society, Dec 2004, 151-156.
6. Studd John, The treatment of depression in women by oestrogens. London, PMS and
Menopause Clinic, 2010.
7. Studd John. Women, hormones and depression. London, PMS and Menopause Clinic,
2005.

PROFILAXIA PRIMARĂ A CANCERULUI DE COL UTERIN.

BARIERE DE IMPLEMENTARE A VACCINĂRII CU CERVARIX
ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Nadejda Codreanu, Doina Gangur
(Coordonator ştiinţific – Codreanu Nadejda, doctor în medicină, conferenţiar universitar)
Catedra Ginecologie și Obstetrică USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Primary prophylaxis of cervical cancer The impediments in the
implementation of the vaccination with Cervarix in Republic of Moldova
Cervical cancer is one of the leading causes of cancer among women all over the world.
The primary underlying cause of cervical cancer is persistent infection with human
papillomavirus. Cervarix is a vaccine designed to prevent infection from papillomaviruses types
16 and 18, that cause about 70% of cervical cancer cases. The aim of our study was to evaluate
the implementation of the vaccination with Cervarix in the Republic of Moldova. The study
included 331 women at a mean age of 26 +/- 0,7 years. It was established that the vaccination
with Cervarix is at a very low level due to the high cost of this procedure and the absence of a
national health programme.

Rezumat
Cancerul de col uterin reprezintă una din cauzele principale de îmbolnavire cu cancer
printre femei. Cauza principală a cancerului cervical este infecția persistentă cu papilomavirus.
Cervarix este un vaccin creat pentru a preveni infecția cu tipurile 16 și 18 de papilomavirus, care
cauzează circa 70% din toate cazurile de cancer cervical. Scopul studiului este de a evalua
implementarea vaccinării cu Cervarix pe teritoriul Republicii Moldova. Studiul a inclus un
număr de 331 de femei cu vîrsta medie de 26 +/- 0,7 ani. S-a stabilit că vaccinarea cu Cervarix
este la un nivel foarte scăzut, acesta fiind cauzat de costul înalt al acestei procedure de vaccinare
și de lipsa unui program național.

Actualitatea
Cancerul de col uterin reprezintă o problemă actuală şi de o importanţă considerabilă,
deoarece ocupă locul doi ca frecvenţă mondială în structura morbidităţii şi mortalităţii prin
tumori maligne ale organelor genitale la femei, cedînd locul doar cancerului glandei mamare,
astfel, supunînd unor riscuri majore femeile de vîrstă reproductivă.[2,4] Anual, sunt înregistrate
între 466000 şi 530000 de cazuri noi de cancer de col uterin, ceea ce constituie între 13 şi 15.3%

35
dintre toate neoformaţiunile maligne la femei, ratele de incidenţă raportate în ţările în curs de
dezvoltare fiind cu mult mai mari decât cele din ţările dezvoltate.[4,5,7] În Republica Moldova,
se înregistrează anual circa 330 de cazuri de cancer de col uterin, dintre care circa 190 se termină
cu deces, ceea ce constituie 7,4%. De asemenea, este de menţionat şi faptul că se atestă o
întinerire a cancerului cervical, astfel încît în perioada 2006-2007 vîrsta medie a pacientelor
diagnosticate a constituit 51,2 ani, pe cînd în anul 2008 -2009 – 50,5 ani.[4]
Stabilirea relaţiei de cauzalitate dintre papilomavirusul uman şi cancerul de col uterin
[1,2] a dus la iniţierea programelor de profilaxie primară prin descoperirea şi implementarea
formulelor vaccinale. Cervarix este primul vaccin obţinut în anul 1991 [2,3] şi înregistrat în
Republica Moldova în anul 2008, care este indicat pentru prevenirea cancerului cervical, a
neoplaziilor cervicale intraepiteliale şi leziunilor precanceroase cauzate de papilomavirusul
uman, şi anume de tipurile 16 şi 18. [6]

Scopul lucrării a fost evaluarea implementării vaccinării populaţiei feminine cu Cervarix

şi succesele obţinute în Republica Moldova.

Materiale și metode
Studiul a totalizat un număr de 331 de persoane de sex feminin cu vîrsta cuprinsă între 12
şi 57 de ani, ce au fost vaccinate cu Cervarix în perioada 1.04.2008 – 12.10.2011 în cadrul
centrelor private „Immuno-plus” din oraşele Bălţi şi Chişinău, .[7] Din totalul de 331 de
persoane, doar 221 (67%) din acestea au fost anterior consultate ambulator de către medici
ginecologi sau oncologi cu realizarea unei anamneze detaliate, şi anume a antecedentelor
alergologice, neurologice, şievidențierea altor patologii acute sau cronice în perioada de
acutizare, precum şi excluderea sarcinii, atît la momentul începerii programului de vaccinare, cît
şi pe parcursul acestuia. Datele necesare au fost colectate din fişele de observaţie a persoanelor
vaccinate şi din baza de date a centrelor private „Immuno-plus”, precum şi din chestionarul de
studiu elaborat. Datele obţinute au fost prelucrate prin intermediul programelor de analiză
statistice.

Rezultatele și discuții
Studiul dat indică cum că în Republica Moldova în perioada 01.04.2008 – 12.10.2011s-
au vaccinat în cadrul centrelor private „Immuno-plus” un număr de 331 de femei, majoritatea
fiind din mediul urban 293, totalizînd 88,51%.
Tabelul 1
Distribuţia teritorială a pacientelor incluse în studiu
Sex Rural Urban

Femei (N:331) 11,48% (N:38) 88,51% (N:293)

Total (N:331) 11,48% (N:38) 88,51% (N:293)

Din anul 1998, de cînd vaccinarea cu Cervarix a fost disponibilă în Republica Moldova,
s-a observat că în regiunea de centru a ţării s-au vaccinat cele mai multe femei, şi anume 238
(71,9%), în timp ce regiunea nordică totalizează un număr de doar 25 de persoane (7,55%).
Tendinţa crescută a vaccinării cu Cervarix în raioanele centrale ale Republicii Moldova se
explică prin gradul mai înalt de urbanizare şi industrializare a regiunii date comparativ cu
celelalte regiuni ale ţării. Nivelul scăzut al vaccinării cu Cervarix în regiunea de sud a ţării este

36
dat de caracterul preponderent rural al regiunii cu accent agricol, precum şi de nivelul scăzut al
asistenţei medicale şi al asigurării cu medici.

250
200
150
100
50
Fig.1 Distribuția regională a pacientelor incluse în studiu
0
Se observă o tendinţă pozitivă de creştere a numărului de persoane vaccinate, asfel că în
anul 2008 s-au vaccinat doar 36 de femei, în timp Nordce anul
Centru Sud un număr de 119
2010 totalizează
femei. Tendinţa cea mai semnificativă de creştere se observă în anul 2009, cînd faţă de anul 2008
numărul de persoane vaccinate a crescut cu 18%. De asemenea, se observă variabilitatea
semnificativă a datelor cu o inconstanţă a creşterii în primele 9 luni ale anului 2011, care
totalizează doar 82 de persoane, ceea ce constituie 24,77%.
Tabelul 2
Distribuţia în funcţie de anul vaccinării
Caracteristica Femei Total
Anul 2008 10,87% (N:36) 10,87% (N:36)
Anul 2009 28,87% (N:94) 28,87% (N:94)
Anul 2010 35,95% (N:119) 35,95% (N:119)
Anul 2011 24,77% (N:82) 24,77% (N:82)

Contingentul de vaccinare cu Cervarix cuprinde persoane de sex feminin cu vîrsta medie

de 26+/-0.7 ani, limita de jos fiind de 12 ani, iar maximală de 57 de ani. Dintre pacientele
vaccinate pe teritoriul ţării noastre observăm o prevalenţă ridicată de 44,1% anume în grupul de
vîrstă 26-35 ani, în timp ce în grupul 12-25 ani au fost supuse procedurii date doar 42,9%.
În conformitate cu statutul civil populaţia feminină este în majoritatea cazurilor căsătorită
56%, ceea ce susţine imaginea negativă creată de procesul de vaccinare din Republica Moldova,
susţinînd argumentarea, cum că procesul de vaccinare este necesar de realizat la fetiţele virgine.
[7] Ponderea femeilor necasătorite este de doar 23%, ceea ce realizează un număr de 76 de
persoane dintr-un total de 331.

37
 14%
23%
Medici
Mass/media
63%
Rudele/cunoştinţele

Fig. 2 Distribuţia populaţiei feminine în conformitate cu sursele de informare primordiale în

legătură cu profilaxia primară a cancerului de col uterin

Un impact important în vaccinarea cu Cervarix o reprezintă informarea. Sursele de

informare primordiale cu privire la existenţa profilaxiei primare împotriva cancerului de col
uterin, şi în mod particular a Cervarixului, sunt reprezentate în proporţie de doar 63% de către
medici ginecologi sau oncologi, celelalte 37% revenind mass-mediei şi rudelor apropiate sau
cunoştinţelor, ceea ce denotă o lipsă de încrederea a populaţiei în asistenţa medicală existentă şi
o necesitate de a crea programe de informare pentru introducerea vaccinării cu Cervarix în masă.
Conform datelor oferite de cercetătorii Donders G.G., Bellen G., şi alţii, în Belgia, [7] sursa
principală de informare cu privire la vaccinarea împotriva cancerului de col uterin este mass—
media constituind 76% din cei chestionaţi.

Fig. 3 Ponderea acceptabilităţii costului în rîndul femeilor vaccinate

Majoritatea femeilor, 90%, consideră costul acestei proceduri exagerat de mare, care
constituie şi principala barieră în implementarea pe larg a vaccinării cu Cervarix pe teritoriul
țării noastre,de asemenea fiind una din explicaţiile rezonabile al numărului mic de femei ce s-au
vaccinat cu Cervarix. Micşorarea preţului acestei proceduri sau acoperirea acesteia de către Casa
Naţională de Asigurări în Medicină sau alte programe naţionale standartizate de vaccinare contra
cancerului de col uterin ar duce la mărirea considerabilă a numărului de femei ce ar beneficia de
protecţie împotriva tipurilor 16 şi 18 al papilomavirusului uman, virus care participă în
cancerogeneza colului uterin. [1,2]

38
 Concluzii
1. Cancerul de col uterin reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, Republica
Moldova fiind printre locurile de vîrf atît la incidența, cît și la mortalitatea prin această
patologie, dar, în pofida acestui fapt vaccinarea cu Cervarix rămîne a fi joasă.
2. Studiul a fost realizat pe un eşantion de 331 de femei cu vîrsta cuprinsă între 12 şi 57 de ani
ce au fost vaccinate cu Cervarix în perioada 01.04.2008 - 12.10.2011. Ponderea femeilor
vaccinate în această perioadă s-a majorat constant, cele mai multe vaccinîndu-se în anul
2010.Majoritatea femeilor (44,1 %) ce au utilizat vaccinul Cervarix au între 26 ş 35 ani, şi
sunt căsătorite (56%), ceea ce denotă despre informarea joasă în şcoli şi licee, cît şi despre
absenţa unor programe naţionale, standartizate de vaccinare.
3. Sursa de infomare primordială în Republica Moldova despre cancerul de col uterin şi
profilaxia acestuia prin vaccinarea cu Cervarix este medicul (ginecolog şi oncolog) în 63%.
4. Cea mai importantă barieră în implementarea pe larg a vaccinării cu Cervarix în Republica
Moldova este costul înalt și inaccesibil al acestei proceduri.

Bibliografie
1. Bosch F.X., Burchell A.N., Schifmann M. Epidemiology and natural history of human
papillomavirus infection and type-specific implications in cervical neoplasia. // Vaccine,
2008, №26, p. 16.
2. Bosch F.X., Lorinez A., Munoz N., Meijer C.J., Shah K.V. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. // J. Clin. Pathol., 2002, № 55, p. 244-265.
3. Bratu M., Pricop F., Toma O., Crauciuc E., Crauciuc D. Epidemiological factors, risk factors
and screening elements in the cervical neoplasia. // Genetica şi Biologie moleculară, 2010,
№XI, p.95-100.
4. Codreanu N.P., Friptu V.G., Strătilă M., Cernat V. Ghidul practic de profilaxie al cancerului
de col uterin. // Chişinău, 2009, p.31-36.
5. Ferlay J., Bray F., Pisani D.M. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide. IARC Cancer Base, 2004, №5, p.112-154.
6. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and
role of human papillomavirus infection. Can. Med. Assoc. J., 2001, №164, p.1017-1025.
7. Guidance For The Introduction of HPV Vaccines in EU Countries. // Stockholm, January,
2008, №1, p.5-35

MANAGEMENTUL ENDOMETRIOZEI LA ADOLESCENTE

Nadejda Codreanu, Igor Codreanu, Ecaterina Chiriac
Catedra Ginecologie şi Obstetrică USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Endometriosis management in adolescents
Endometriosis is a cause of chronic pelvic pain in adolescents. It is a syndrome that starts
around the prepuberal age, with symptoms progressing in intensity throughout the years. The
main symptoms are progressive dysmenorrhea, premestrual syndrome, changes in basal body
temperature during menstruation and dyspareunia. The most used diagnostic methods are
ultrasonography and laparoscopy. The goal of therapy is to minimize the pelvic pain. It is
surgical and physical.

39
 Concluzii
1. Cancerul de col uterin reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, Republica
Moldova fiind printre locurile de vîrf atît la incidența, cît și la mortalitatea prin această
patologie, dar, în pofida acestui fapt vaccinarea cu Cervarix rămîne a fi joasă.
2. Studiul a fost realizat pe un eşantion de 331 de femei cu vîrsta cuprinsă între 12 şi 57 de ani
ce au fost vaccinate cu Cervarix în perioada 01.04.2008 - 12.10.2011. Ponderea femeilor
vaccinate în această perioadă s-a majorat constant, cele mai multe vaccinîndu-se în anul
2010.Majoritatea femeilor (44,1 %) ce au utilizat vaccinul Cervarix au între 26 ş 35 ani, şi
sunt căsătorite (56%), ceea ce denotă despre informarea joasă în şcoli şi licee, cît şi despre
absenţa unor programe naţionale, standartizate de vaccinare.
3. Sursa de infomare primordială în Republica Moldova despre cancerul de col uterin şi
profilaxia acestuia prin vaccinarea cu Cervarix este medicul (ginecolog şi oncolog) în 63%.
4. Cea mai importantă barieră în implementarea pe larg a vaccinării cu Cervarix în Republica
Moldova este costul înalt și inaccesibil al acestei proceduri.

Bibliografie
1. Bosch F.X., Burchell A.N., Schifmann M. Epidemiology and natural history of human
papillomavirus infection and type-specific implications in cervical neoplasia. // Vaccine,
2008, №26, p. 16.
2. Bosch F.X., Lorinez A., Munoz N., Meijer C.J., Shah K.V. The causal relation between
human papillomavirus and cervical cancer. // J. Clin. Pathol., 2002, № 55, p. 244-265.
3. Bratu M., Pricop F., Toma O., Crauciuc E., Crauciuc D. Epidemiological factors, risk factors
and screening elements in the cervical neoplasia. // Genetica şi Biologie moleculară, 2010,
№XI, p.95-100.
4. Codreanu N.P., Friptu V.G., Strătilă M., Cernat V. Ghidul practic de profilaxie al cancerului
de col uterin. // Chişinău, 2009, p.31-36.
5. Ferlay J., Bray F., Pisani D.M. Globocan 2002: Cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide. IARC Cancer Base, 2004, №5, p.112-154.
6. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and
role of human papillomavirus infection. Can. Med. Assoc. J., 2001, №164, p.1017-1025.
7. Guidance For The Introduction of HPV Vaccines in EU Countries. // Stockholm, January,
2008, №1, p.5-35

MANAGEMENTUL ENDOMETRIOZEI LA ADOLESCENTE

Nadejda Codreanu, Igor Codreanu, Ecaterina Chiriac
Catedra Ginecologie şi Obstetrică USMF„Nicolae Testemiţanu”

Summary
Endometriosis management in adolescents
Endometriosis is a cause of chronic pelvic pain in adolescents. It is a syndrome that starts
around the prepuberal age, with symptoms progressing in intensity throughout the years. The
main symptoms are progressive dysmenorrhea, premestrual syndrome, changes in basal body
temperature during menstruation and dyspareunia. The most used diagnostic methods are
ultrasonography and laparoscopy. The goal of therapy is to minimize the pelvic pain. It is
surgical and physical.

39
 Rezumat
Endometrioza este un sindrom care debutează în jurul vîrstei prepubertale, cu simptome
care cresc în intensitate de-a lungul anilor, cele mai importante fiind dismenoreea progresivă,
sindromul premenstrual, modificarea temperaturii bazale în timpul menstruaţiei şi dispareunia.
Cele mai folosite metode de diagnostic sînt ecografia şi laparoscopia. Scopul tratamentului este
de a diminua durerea pelvină. Tratamentul endometriozei este chirurgical şi medicamentos.

Actualitatea
Endometrioza este localizarea heterotipică a endometrului. Implanturile endometriale
care conţin glande şi stromă au evoluţie ciclică, hormono-dependentă [3]. S-a constatat că
heterotipia endometrială poate fi găsită oriunde în organismul femeii, cu o singură excepţie –
splina reprezintă singurul organ unde nu au fost evidenţiate, pînă în prezent, focare de
endometrioză. Endometrioza este o afecţiune care evoluează în limitele unei tumori benigne, dar
ca agresivitate evolutivă se poate încadra în sfera malignităţii. În plus, boala poate evolua cu
infertilitate, chiar dacă pacienta este diagnosticată la timp şi beneficiază de un tratament corect
[3,5].
Endometrioza reprezintă o afecţiune care afectează toate categoriile de vîrstă de la 10.5
ani pînă la 78 de ani, prezentînd, totuşi unele particularităţi clinico-evolutive la adolescente.
Debutul se înregistrează de obicei la 3-4 ani de la menarhă [4]. Simptomatologia endometriozei a
fost mult timp etichetată ca fiind centrată pe dismenoree, conform definiţiei, durere care apare în
timpul menstruaţiei [6,7,8]. În realitate simptomatologia este mult mai complexă şi considerăm
că este mai corect să analizăm durerea cronică pelvină, cu maxim de intensitate în perioada
menstruaţiei. Durerea pelvină apare de obicei de la primul flux menstrual. Numeroase lucrări cu
privire la durerea pelvină şi rezultatele laparoscopiilor efecuate la adolescente (Reese, Vercellini,
grupo Emory, Kontoradvis, Chatman, Creatsas, Laufer & others), raportează o prevalenţă a
endometriozei de la 32 la 73 %. Totuşi, procedurile invazive ar trebui evitate la adolescentele cu
dismenoree severă dacă temperatura lor bazală, aşa-numitul Simptom Benjamin nu a fost
depistat [3].
Endometrioza micşorează calitatea vieţii tinerelor fete, avînd efecte distructive, datorită
implicaţiilor în viaţa lor socială, sportivă. Astfel, se impune cunoaşterea tuturor factorilor
etiopatogenici ai endometriozei la adolescente pentru un diagnostic corect şi o atitudine
terapeutică adecvată, impunîndu-se gesturi minim invazive, atît în stabilirea diagnosticului, cît şi
în instituirea tratamentului [1,2] .

Scopul studiului a fost de a diagnostica şi a realiza managementul endometriozei la

adolescente.

Materiale şi metode
Studiul prezentat este un studiu analitic, realizat în două etape. Prima etapă a studiului
constă din analiza fişelor de observaţie a 24 adolescente, cu vîrste între 16 şi 25 ani, internate pe
parcursul lunilor septembrie 2010 – iunie 2011, în Secţia Ginecologie Nr. 3 a Spitalului Clinic
Municipal Nr. 1, Chişinău. Pacientele au fost internate de urgenţă, toate prezentînd dureri acute
localizate în hipogastru. În etapa a doua au fost incluse 30 paciente cu dismenoree, cu vîrste
cuprinse între 15 şi 23 ani, consultate la Policlinica Nr.12, Rîşcani şi 28 femei sănătoase cu vîrste
cuprinse între 15 şi 25 ani, care alcătuiesc grupul de control.
În prima etapă au fost analizate fişele de observaţie ale pacientelor, datele cu privire la
anamneză, examenele clinic şi paraclinic, tratamentul aplicat au fost incluse într-un formular.
Pentru a doua etapă au fost utilizate următoarele metode de diagnostic:
Examenul clinic:
- anamneza (scorul OLDCART în dismenoree; scorul durerii în dismenoree);
40
- tuşeul vaginal bimanual, examenul în valve, examenul recto-abdominal.
Examenele paraclinice:
- analiza generală a sîngelui;
- ultrasonografia ;
- aprecierea semnului Benjamin – dacă temperatura bazală a corpului la o adolescentă cu
simptomatologie de endometrioză rămîne crescută pe durata menstruaţiei sau are valori
oscilante, dar descreşte doar după încetarea fluxului menstrual, diagnosticul de endometrioză
este foarte probabil şi se impune laparoscopia.
Pentru a aprecia gradul de gravitate a endometriozei a fost utilizată clasificarea
endometriozei revizuită de Societatea Americană pentru Sterilitate.

Rezultate şi discuţii
În cadrul primei etape a studiului, au fost obţinute următoarele date din anamneza
ginecologică.
Majoritatea adolescentelor (10 - 41.66 %) incluse în studiu aveau vîrsta cuprinsă între 22-
24 ani, ceea ce demonstrează depistarea tardivă a endometriozei, aceasta debutînd în adolescenţă
şi evoluînd progresiv pînă în momentul internării, cînd deja au apărut complicaţii. 7 (29.16 %)
dintre adolescente aveau între 20 şi 22 ani, 4 (16,66 %) – 16-18 ani, iar 3 (12.5 %) – 18-20 ani.

Figura 1. Repartizarea pacientelor în funcţie de vîrstă

Din acuzele la internare

Figura 2. Repartizarea numerică a pacientelor conform acuzelor la internare

Toate adolescentele internate au prezentat dureri abdominale acute, sub formă de crampe,
în hipogastru, localizate preponderent în zona mediană, fosele iliace dreaptă şi stîngă, în
depedenţă de localizarea focarelor endometriozice. 70.83 % dintre paciente au prezentat
subfebrilitate în ziua internării şi cîteva zile înainte de internare, iar 54.16 % paciente aveau
eliminări vaginale cu caracter purulent şi sanguinolent, ceea ce sugerează faptul că leziunile
endometriozice s-au complicat cu supurare şi pelvioperitonită.
Din istoricul bolii
La majoritatea pacientelor (58.33 %) simptomele bolii au debutat cu aproximativ 3 ani în
urmă, iar la doar 16.66 % - cu 1 an şi mai mult de 3 ani anterior. Algodismenoreea şi durerea
cronică pelvină, de asemenea a fost prezentă la majoritatea (79.16 %) pacientelor incluse în
41
studiu. Durerea pelvină a debutat după menarhă şi a crescut progresiv în intensitate pe parcursul
timpului. Aceasta survenea cu 1-2 săptămîni înainte de menstruaţie, intensificîndu-se şi
persistînd în timpul menstruaţiei. Dispareunie au prezentat 8 (33.3 %) dintre adolescente, acestea
acuzînd durere în timpul şi după actul sexual de la începerea vieţii sexuale, pînă în momentul
internării. Tenesmele rectale în timpul menstruaţiei au fost acuzate de către 29.16 % dintre
paciente. Dispareunia şi tenesmele rectale sînt caracteristice localizărilor focarelor
endometriozice în fundul de sac Douglas şi retrocervical. Semnul Benjamin (temperatura bazală
a corpului crescută pe durata menstruaţiei) a fost prezent la majoritatea pacientelor (70.83 %),
acesta acompaniind celelalte simptome sus-numite pe parcursul evoluţiei patologiei timp
îndelungat anterior internării. Sindromul premenstrual (tensionarea sînilor, mastodinie,
meteorism, insomnie, cefalee, indispoziţie) a fost prezent la (58.33 %) paciente. Majoritatea
pacientelor (75 %) au prezentat menometroragii. Jumătate dintre paciente au tratat durerile
pelviene cu AINS, doar 3 (12.5 %) – cu COC, iar 4 (16.66 %) – cu metode netradiţionale. În
ciuda acestor tratamente, durerea a persistat pe parcursul timpului, intensificîndu-se şi micşorînd
calitatea vieţii pacientelor.
După efectuarea examenului clinic şi examenelor paraclinice, la pacientele internate s-au
stabilit următoarele diagnostice:

Figura 3. Repartizarea procentuală a pacientelor conform diagnosticului final stabilit

17 (70.83 %) dintre paciente au prezentat chisturi endometroide, iar 7 (29.17 %) –

endometrioză retrocervicală.
Concluzionînd, la majoritatea pacientelor internate de urgenţă cu dureri acute în
hipogastru şi febră în secţia Ginecologie nr.3, dismenoreea, durerea pelvină cronică, dispareunia,
menometroragiile, asociate cu prezenţa constantă a semnului Benjamin, au debutat cu cel puţin
2-3 ani înainte de a fi diagnosticate cu endometrioză pelvină. Îngrijorător pentru medici este
faptul că această patologie debutează timpuriu la adolescente şi este confundată cu dismenoreea
primară, astfel nefiind depistată şi tratată la timp, precum în cazurile celor 24 adolescente,
expuse mai sus. Endometrioza în timp duce la sterilitate şi infertilitate, prin distrugerea
progresivă a ovarelor (în cazul prezenţei focarelor ovariene), formarea aderenţelor în micul bazin
şi apariţia sterilităţii tubare, avorturi spontane, iar în cazul intervenţiilor chirurgicale radicale – la
pierderea ireversibilă a capacităţii de reproducere.
Luînd în consideraţie aceste fapte, s-a propus punerea în practică a unor metode efective
de diagnostic şi evaluare în dinamică a algiei menstruale, precum scorul durerii menstruale şi
OLDCART, şi a unor protocoale de management a dismenoreei la adolescente, cu scopul tratării
acesteia şi diagnosticării precoce a dismenoreei secundare cauzate de endometrioză. În acest
scop, s-a efectuat partea a doua a studiului, în care cele 30 paciente, au fost examinate clinic şi
paraclinic, durerea menstruală a fost evaluată în dinamică conform scorului durerii şi
OLDCART, şi au fost tratate conform acestor protocoalelor de management al dismenoreei.
Comparînd scorul durerii la femeile cu dismenoree şi cele sănătoase am determinat faptul
că durerea hipogastrică este prezentă la toate pacientele cu dismenoree, pe cînd doar 25% (7)
dintre adolescentele din grupul-control prezintă dureri hipogastrice. Scorul durerii este mai înalt
42
în prima zi a ciclului menstrual la femeile cu dismenoree, 20 % (6) prezentînd dureri severe, ce
nu pot fi sau sunt dificil cupate cu agenţi analgezici cu potenţial înalt, 30 % (9) prezintă dureri
severe cupate cu agenţi analgezici cu potenţial înalt, 36.6 % (11) - dureri moderate şi doar 13.33
% (4) - dureri uşoare. Toate femeile din grupul-control prezintă dureri de intensitate mică.
Comparînd rezultatele algoritmului OLDCART la femeile dismenoreice şi cele sănătoase,
am observat că la toate femeile cu dismenoree durerea apare cu 1 - cîteva zile înainte de
menstruaţie, pe cînd la cele din grupul-control – în prima zi. Aceasta se explică prin faptul că la
sfîrşitul fazei luteale tîrzii scade nivelul progesteronului, ceea ce cauzează instabilitatea
membranei lizozomilor, eliberarea şi activarea fosfolipazelor, cu generarea acidului arahidonic -
precursor al prostaglandinelor, care la femeile cu dismenoree este în exces.

Figura 4. Managementul dismenoreei cu contraceptive orale combinate şi inhibitorii COCS

La majoritatea pacientelor cu dismenoree 21 (70%) durerea este localizată în hipogastru,

pe linia mediană, doar 8 (26.6 %) - în toată zona hipogastrică şi 1 (3.33) – în fosele iliace. La
toate adolescentele din grupul-control care prezintă durere, aceasta este localizată în hipogastru
pe linia mediană şi nu iradiază, pe cînd la majoritatea adolescentelor cu dismenoree (73.33% -
22) iradiază pe faţa anterioară şi medială a coapsei, iar la 50 % (15) - în vagin, rect şi zona
lombară. Aceste fapte demonstrează polimorfismul durerilor menstruale la adolescentele
dismenoreice [3]. Durata durerii la majoritatea pacientelor cu dismenoree (73.33 % - 22) este de
3 zile sau mai mult, pe cînd la majoritatea pacientelor din grupul-control care prezintă durere
(21.42 % - 6) acesta durează doar 1 zi. Durerea la majoritatea adolescentelor cu dismenoree (90
% - 27) este sub formă de crampe ciclice, pe cînd la toate adolescentele din grupul control – sub
43
formă de discomfort abdominal. Aceasta se explică prin contractibilitatea anormală a
miometrului la adolescentele dismenoreice. Algia menstruală la toate femeile din grupul-control
a fost cupată prin metode nemedicamentoase, pe cînd doar la 5 (16.66 %) dintre femeile
dismenoreice a fost cupată prin aplicarea locală a căldurii. 19 (63.33 %) dintre adolescentele
dismenoreice răspund pozitiv la tratamentul cu analgezice neopoide.
Pentru a evalua dinamica manifestărilor clinice şi a diferenţia dismenoreea primară de cea
secundară la adolescentele incluse în studiu, acestea au fost tratate conform protocoalelor de
management al dismenoreei cu AINS şi COC timp de 6 luni. 22 (73.33 %) dintre paciente au fost
tratate conform protocolului de management cu COC, iar 8 (26.66 %) – cu AINS.
Toate pacientele tratate cu AINS şi 9 (30 %) dintre cele tratate cu COC au răspuns
pozitiv la tratament. Cele 13 (43.33 %) paciente la care durerea pelvină nu a dispărut la
administrarea COC au iniţiat protocolul de tratament cu AINS. 2 (6.66 %) dintre ele au răspuns
pozitiv la tratament, iar la celelalte 11 (36.66 %) simptomatologia nu a dispărut nici ca urmare a
tratamentului cu analgezice neopioide, ele fiind examinate ultrasonografic şi laparoscopic. La 2
dintre ele ultrasonografic s-a determinat uter bicorn închis şi bicorn mic, la altele 4 – mărirea
ovarelor, formaţiuni chistice ovariene, cu ecogenitate sporită, iar la altele 5 - uter global mărit, cu
zone hipoecogenice, neregulate, chistice, în structura stratului miometrial mijlociu. Astfel, au
fost stabilite următoarele diagnostice: la primele 2 paciente - malformaţie uterină (uter unicorn
închis, bicorn mic), la următoarele 4 - chist ovarian endometroid, iar la ultimile 5 paciente –
adenomioză.
Pacientele cu malformaţii uterine şi chisturi ovariene endometroide au fost tratate
chirurgical.

Concluzii
1. Majoritatea adolescentelor (10 - 41.66 %) incluse în studiu aveau vîrsta cuprinsă între 22-24
ani, ceea ce demonstrează depistarea tardivă a endometriozei, aceasta debutînd în adolescenţă
şi evoluînd progresiv pînă în momentul internării, cînd deja au apărut complicaţii.
2. La 58.33 % pacientelor internate de urgenţă cu dureri acute în hipogastru şi febră,
dismenoreea, durerea pelvină cronică, dispareunia, menometroragiile, asociate cu prezenţa
constantă a semnului Benjamin, au debutat cu cel puţin 2-3 ani înainte de a fi diagnosticate
cu endometrioză pelvină.
3. Îngrijorător pentru medici este faptul că această patologie debutează timpuriu, la adolescente
şi este confundată cu dismenoreea primară, astfel nefiind depistată şi tratată la timp, precum
în cazurile celor 24 femei, expuse mai sus.
4. O metodă efectivă de diagnostic şi evaluare în dinamică a algiei menstruale este utilizarea
scorului durerii şi algoritmului de caracterizare a durerilor menstruale OLDCART. S-a
observat că adolescentele dismenoreice prezintă un polimorfism al durerilor menstruale în
ceea ce priveşte localizarea şi iradierea, comparativ cu femeile sănătoase.
5. În scop de tratament şi diagnostic diferenţial al endometriozei cu dismenoreea primară pot fi
utilizate protocoalele de management cu COC şi inhibitori ai COX. În lotul de paciente
inclus în studiu s-au depistat 11 (36.66%) cu dismenoree secundară: 2 paciente cu
malformaţie uterină (uter unicorn închis, bicorn mic), 4 paciente cu chist ovarian
endometroid şi 5 paciente cu adenomioză.

Bibliografie
1. Anca Pătraşcu. 10 ponturi în endometrioză, vol. V, nr. 4(20), pag. 200.
2. Attaran A. Adolescent endometriosis. Obst et Gynecol Clin North Am, 2003, 30(2), p 379-
90.
3. Bai SW, Cho HJ. Endometriosis in adolescent population, the severance hospital in Korean
experience. Yonsei Med J, 2002, 43(1), p. 48-52.
44
4. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pahogenesis and
prognosis, prevention and pedagogy, J Pediatr Adolesc Gynecol, 2003; 16 (6), p. 337-47.
5. Black AY, Janneson MA. Adolescent endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002; 14(5),
p 167-74.
6. Lauter MR, Sanfilippo I. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J
Pediatr Adolesc Gynecol, 2003, 16(3), p. 3-11.
7. Sabina Beceanu, Anca Pătraşcu. Manual de Obstetrică-Ginecologie-Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti; pag. 490.
8. Sugmami H. Natural history of endometriosis. Nippon Rinsho, 2001, p.21.

PATOLOGIA TUBARĂ ŞI INFERTILITATEA

(revista literaturii)
Maxim Calaraş
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Tubal disease and infertility
There is a wide spectrum of tubal diseases ranging from peritubal adhesions, damaged
fimbria or distorted fallopian tubes to tubal occlusion or hydrosalpinx. Tubal-peritoneal
pathology is the result of pelvic infection, endometriosis or previous pelvic surgery. There are
several methods of diagnosing tubal infertility including laparoscopy, which is the considered the
"gold standard". The decision on the treatment method of patients with tubal infertility involves
surgical, medical, emotional and economic factors. An assessment of the tubal mucosa damage
degree is essential for determining prognosis fertility rate for tubal surgery.

Rezumat
Spectrul de afecţiuni tubare variază de la aderenţe peritubare, fimbrii lezate sau
distorsionarea trompelor pînă la obturare tubară sau hidrosalpinx. Patologia tubo-peritoneală este
rezultatul infecţiei pelviene, endometriozei sau intervenţiilor chirurgicale anterioare în bazinul
mic. Există mai multe metode de diagnosticare a infertilităţii tubare, printre care laparoscopia
este considerată “standardul de aur”. Decizia referitoare la metoda de tratament a pacientelor cu
infertilitate tubară implică factori chirurgicali, medicali, emoţionali şi economici. O evaluare a
gradului de afectare a mucoasei tubare este esenţială în stabilirea prognosticului ratei de
fertilitate pentru chirugia tubară.

Introducere
Actualmente, la scară globală, milioane de cupluri suferă de infertilitate, fenomen ce are
un impact medico-social semnificativ, inclusiv şi pentru Republica Moldova.
Societatea Americană de Medicină Reproductivă a remarcat că 10-15% dintre cuplurile
de vârstă reproductivă sunt infertile [1, 19]. Aproape jumătate dintre cauzele infertilităţii rezidă
în afecţiunile femeilor, dintre care factorii tubari şi peritoneali alcătuiesc circa 40 %, patologia
tubo-peritoneală fiind ca rezultat al infecţiei pelviene, endometriozei sau intervenţiilor
chirurgicale anterioare în bazinul mic [19].
Etiologie
Cercetările din ultimii ani au demonstrat că principala cauză a infertilităţii tubar-
peritoneale constituie boala inflamatorie pelvină – consecinţă a infecţiilor cu transmitere sexuală.
Se consideră că peste 50% dintre cazurile de afectare a organelor genitale interne sunt
condiţionate de Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonorrhoeae. Rolul altor infecţii ca
45
4. Batt RE, Mitwally MF. Endometriosis from thelarche to midteens: pahogenesis and
prognosis, prevention and pedagogy, J Pediatr Adolesc Gynecol, 2003; 16 (6), p. 337-47.
5. Black AY, Janneson MA. Adolescent endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002; 14(5),
p 167-74.
6. Lauter MR, Sanfilippo I. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J
Pediatr Adolesc Gynecol, 2003, 16(3), p. 3-11.
7. Sabina Beceanu, Anca Pătraşcu. Manual de Obstetrică-Ginecologie-Editura Didactică şi
Pedagogică, Bucureşti; pag. 490.
8. Sugmami H. Natural history of endometriosis. Nippon Rinsho, 2001, p.21.

PATOLOGIA TUBARĂ ŞI INFERTILITATEA

(revista literaturii)
Maxim Calaraş
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Tubal disease and infertility
There is a wide spectrum of tubal diseases ranging from peritubal adhesions, damaged
fimbria or distorted fallopian tubes to tubal occlusion or hydrosalpinx. Tubal-peritoneal
pathology is the result of pelvic infection, endometriosis or previous pelvic surgery. There are
several methods of diagnosing tubal infertility including laparoscopy, which is the considered the
"gold standard". The decision on the treatment method of patients with tubal infertility involves
surgical, medical, emotional and economic factors. An assessment of the tubal mucosa damage
degree is essential for determining prognosis fertility rate for tubal surgery.

Rezumat
Spectrul de afecţiuni tubare variază de la aderenţe peritubare, fimbrii lezate sau
distorsionarea trompelor pînă la obturare tubară sau hidrosalpinx. Patologia tubo-peritoneală este
rezultatul infecţiei pelviene, endometriozei sau intervenţiilor chirurgicale anterioare în bazinul
mic. Există mai multe metode de diagnosticare a infertilităţii tubare, printre care laparoscopia
este considerată “standardul de aur”. Decizia referitoare la metoda de tratament a pacientelor cu
infertilitate tubară implică factori chirurgicali, medicali, emoţionali şi economici. O evaluare a
gradului de afectare a mucoasei tubare este esenţială în stabilirea prognosticului ratei de
fertilitate pentru chirugia tubară.

Introducere
Actualmente, la scară globală, milioane de cupluri suferă de infertilitate, fenomen ce are
un impact medico-social semnificativ, inclusiv şi pentru Republica Moldova.
Societatea Americană de Medicină Reproductivă a remarcat că 10-15% dintre cuplurile
de vârstă reproductivă sunt infertile [1, 19]. Aproape jumătate dintre cauzele infertilităţii rezidă
în afecţiunile femeilor, dintre care factorii tubari şi peritoneali alcătuiesc circa 40 %, patologia
tubo-peritoneală fiind ca rezultat al infecţiei pelviene, endometriozei sau intervenţiilor
chirurgicale anterioare în bazinul mic [19].
Etiologie
Cercetările din ultimii ani au demonstrat că principala cauză a infertilităţii tubar-
peritoneale constituie boala inflamatorie pelvină – consecinţă a infecţiilor cu transmitere sexuală.
Se consideră că peste 50% dintre cazurile de afectare a organelor genitale interne sunt
condiţionate de Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonorrhoeae. Rolul altor infecţii ca
45
Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis şi virus Herpes simplex
rămâne a fi elucidat [18, 34].
Cea mai pronunţată alterare a trompelor uterine se constată în cazul gonoreei. De regulă,
infecţia gonococică decurge cu simptomele unui proces inflamator acut, determinând un edem
tubar pronunţat, dereglarea metabolismului tisular şi a microcirculaţiei, descuamarea celulelor
ciliare şi afectarea aparatului fimbrial. Obturarea trompelor uterine cu formarea hidrosalpinxului
reprezintă una dintre sechelele frecvente ale infecţiei gonoreice şi ale unui proces aderenţial
peritubar pronunţat [23, 29].
În cazul infecţiei cu Chlamidya trachomatis, evoluţia procesului inflamator pelvin este
preponderent subclinică. Chlamidia persistă în celulele epiteliului cilindric dereglând astfel
permeabilitatea şi funcţia trompelor uterine cu formarea aderenţelor fimbriale şi periovariene.
Chlamidiile condiţionează distrugerea epiteliului peritubar cu afectarea aparatului ciliar. În
consecinţă, are loc pierderea cililor şi dereglarea interacţiunii intercelulare. Conform datelor unor
studii, Chlamidya trachomatis poate fi decelată în bioptatul trompelor uterine, a endometriului şi
în aderenţe la aproape o treime dintre pacientele ce suferă de infertilitate [15, 18, 24].
Rolul mycoplasmelor urogenitale în patogenia infertilităţii tubare încă nu este determinat.
Unii autori, însă, consideră că în asociere cu infecţiile Chlamydia trachomatis şi Neisseria
gonorrhoeae, mycoplasmele urogenitale pot amplifica afectarea trompelor uterine [17, 23, 29].
Spectrul dereglărilor funcţiei trompelor uterine variază în fiecare caz aparte. La circa 30% femei
inflamaţia pelvină condiţionează obstrucţia părţii proximale a trompelor uterine. În acest caz
trompa poate avea un aspect normal fără dezvoltarea procesului aderenţial pelvin. Mult mai
frecvent, însă, ocluzia tubară se determină în regiunea distală. Ocluzionarea ampulară a
trompelor falopiene mai frecvent este bilaterală cu formarea hidrosalpinxului, a aderenţelor
peritubare şi periovariene [16, 29].
Lezarea trompelor uterine poate cauza nu numai obstrucţia tubară, dar şi dereglarea
mecanismelor de peristaltism tubar, de captare a ovulului şi de transportare a produsului de
concepţie. Sinechiile ce apar după primul episod inflamator, de obicei, sunt subţiri, destul de
flasce, dar şi ele pot deregla mecansimul de transportare tubară a gameţilor. După recidivele
salpingitelor cronice apar aderenţe mai dure, ce deformează trompa uterină şi dereglează funcţia
ei. Procesul inflamator în regiunile ampulare ale trompelor uterine deseori este însoţită de fimoza
fimbriilor în locul necrozei epiteliului ciliar, cu formarea hidrosalpinxului [24, 37].
Infertilitatea tubară poate fi cauzată şi de manevrele instrumentale intrauterine:
histerosalpingografia, dilatarea şi chiuretajul uterin, inserţia DIU etc, manipulaţii care facilitează
pasajul florei patogene vaginale în trompele uterine cu inflamarea lor ulterioară. Intervenţiile
chirurgicale în bazinul mic sunt şi ele factori de risc major în formarea procesului aderenţial
pelvin, dar nu au importanță deosebită în obstrucţionarea trompelor uterine [13, 36].
Printre cauzele neinfecţioase ale infertilităţii tuboperitoneale un rol deosebit îl ocupă
endometrioza. A fost demostrat că endometrioza genitală mai frecvent se asociază cu formarea
procesului aderenţial pelvin şi mai rar cu obstrucţionarea trompelor. Pe lîngă dereglările
anatomice şi endocrine asociate endometriozei, un rol aparte în survenirea infertilităţii se atribuie
factorilor imunologici peritoneali [9, 27].
Coughlan şi Li au sumarizat cauzele obturării tubare în funcţie de porţiunea anatomică
afectată (tabelul 1).
Diagnostic
În prezent există diverse metode de diagnostic ce permit evaluarea patenţei trompelor
uterine, totodată, sunt limitate posibilităţile de cercetare a funcţiei lor, astfel încît,
permeabilitatea falopiană este eronat echivalată cu funcţia tubară satisfăcătoare.

46
 Tabelul 1 Cauzele obturării tubare în funcţie de porţiunea anatomică afectată
Sediul obturării Cauze
Boala inflamatorie pelvină
Salpingita istmică nodoasă – îngroşarea nodulară a porţiunii istmice
tubare
Endometrioza – endometrioza tubară cu localizarea ectopiilor în seroasă
Obturare tubară sau mucoasă
proximală Fibroza obliterativă – condiţie în care ţesutul conjunctiv dens înlocuieşte
lumenul şi lamina propria a trompei cu implicarea segmentului interstiţial
tubar
Mucus, polipi şi aderenţe intramurale – acestea sunt cauze reversibile ale
blocajului tubar
Obturare tubară Salpingita – în marea majoritate a cazurilor de etiologie polimicrobiană
în porţiunea Endometrioza
mediană şi distală Intervenţii chirurgicale în bazinul mic/sterilizare

Metodele paraclinice de investigare a patologiei tubare pot fi divizate în metode

radiologice, microbiologice şi chirurgicale (tabelul 2).

Tabelul 2 Metode paraclinice de diagnosticare a patologiei tubare

Metoda de investigare Descriere
Injectarea substanţei de contrast transcervical, cu efectuarea
Metrosalpingografia radiografiei bazinului mic, pentru a ilustra conturul cavităţii
uterine şi permeabilitatea trompelor
“Standardul de aur” pentru evaluarea tubară. Presupune
Laparoscopia cu
combinarea laparoscopiei cu injectarea unei substanţe de contrast
cromosalpingoscopie
transcervical cu scopul studierii patenţei tubare
Evaluarea prin ghidaj ecografic a pasajului tubar a lichidului şi a
Sonohidrosalpingoscopia
bulelor de aer introduse transcervical prin hidrotubaţie
Microendoscopie transvaginală. Presupune utilizarea unui
Faloscopia endoscop flexibil cu diametru mic pentru vizualizarea întregului
lumen tubar
Salpingoscopia Vizualizarea mucoasei tubare prin abord distal
Testarea la Chlamidia Test sanguin la anticorpi anti-Chlamidia

Institutul Naţional pentru Excelență Clinică (NICE) din Marea Britanie recomandă ca
femeilor fără comorbidităţi (precum boala inflamatorie pelvină, sarcină ectopică în anamnestic
sau endometrioză) să li se efectueze histerosalpingografia (HSG) pentru screening-ul ocluziei
tubare. Însă, în cazul pacientelor cu comorbidităţi din cele enumerate mai sus, este preferată
laparoscopia cu cromosalpingoscopie pentru evaluarea concomitentă a patologiei tubare şi
pelvine [26].
Deşi HSG este o metodă accesibilă şi puţin invazivă, mai multe studii au arătat că
informativitatea ei este redusă din cauza spasmului tubar şi a densităţii sporite a substanţei de
contrast, astfel încât rata rezultatelor fals negative constituie 30%. HSG în nici un caz nu poate fi
considerată ca o metodă optimă de diagnosticare a procesului aderenţial pelvin, având o
discordanță de 50% cu datele laparoscopice [6].

47
 Mai multe lucrări în domeniul microchirurgiei au subliniat importanţa stării mucoasei
tubare ca factor de prognostic pentru rezultatele reproductive [3, 4, 14, 32]. Examenul histologic
al hidrosalpinxului au demostrat clar că una dintre sechelele infecţiei este formarea de aderenţe
între pliurile mucoasei ampulare [33]. Deoarece aderenţele pot fi vizualizate fără microscopie,
endoscopia se prezintă ca o posibilă metodă de detectare a patologiei intratubare. Astfel,
salpingoscopia a fost introdusă ca o tehnică de vizualizare intraoperatorie a mucoasei ampulare
de Cornier şi colegii încă în 1984 [5]. Mai multe grupuri de cercetători au propus clasificări
salpingoscopice ale gradului de afectare a mucoasei pentru utilizare în practica medicală [11,
30]. Cu toate acestea, până în prezent există puţine studii de pronostic care coreleaza
interpretarea salpingoscopică a mucoasei ampulare cu rezultatele reproductive după chirurgia
tubară [5, 7, 10, 12, 22, 31]. Salpingoscopia, însă, ar permite efectuarea unui triaj eficient pentru
diferite opţiuni de tratament al infertilităţii tubar-peritoneale cu sporirea eficacităţii tratamentului
chirurgical, astfel încît chirurgia tubară şi FIV să nu rămînă ca metode terapeutice concurente ci
complementare.
Opţiuni de tratament
Tactica de reabilitare a funcţiei reproductive la pacientele cu infertilitate tubar-peritoneală
a suferit modificări esenţiale în ultimele decenii. La etapa prelaparoscopică, complexul terapeutic
era completat de efectuarea histeroinstilaţiilor. Însă, studiile ulterioare au demonstrat că
hidrotubaţiile nu numai că au o eficacitate foarte redusă, dar şi implică o rată înaltă de
complicaţii, ca de exemplu: acutizarea procesului inflamator pelvin sau formarea fistulelor
tubare. Din aceste considerente, în anii ‘80 ai secolului XX au fost făcute încercări de restabilire
a permeabilităţii trompelor uterine prin implementarea tehnicii microchirurgicale. Eficacitatea
redusă a acestor operaţii, datorate ratei înalte a reobturării trompelor uterine, au redus
considerabil frecvența utilizării acestei metode de tratament [35].
Modernizarea tehnicii laparoscopice practic a exclus din arsenalul terapeutic efectuarea
operaţiilor microchirurgicale pe cale de laparotomie. Informativitatea înaltă şi posibilităţile
chirurgicale performante au contribuit la recunoaşterea laparoscopiei în prezent pe plan
internaţional ca pe o metodă de bază în diagnosticarea şi tratarea infertilităţii tubare. Studiile
multicentrice au arătat o rată de 30-40% de survenire a sarcinii după salpingoplastiile
endoscopice. Eficacitatea relativ redusă a laparoscopiei în tratarea infertilităţii tubare este
explicată prin neglijarea statutului mucoasei tubare în care s-ar fi produs deja modificări
morfofuncţionale ireversibile ale aparatelor ciliar şi fimbrial [8, 28].
Rata scăzută a fertilităţii după chirurgia tubară a favorizat ca în ultimii ani, tratamentul
infertilităţii tubare să efectueze un salt de la chirugia tubară reconstructivă la fertilizare in vitro
(FIV) [8, 20]. În timp ce rezultatele tehnologiilor de reproducere asistată sunt tot mai
promiţătoare, endoscopia chirugicală a avansat şi ea enorm în ultimii ani, asigurându-şi un rol
important în managementul infertilităţii. Cu toate acestea, FIV nu tratează boala, ci mai degrabă
evită trompa afectată ca problemă. Chirurgia tubară de succes în unele cazuri poate asigura o
vindecare permanentă. Cuplurile pot beneficia de un număr nelimitat de încercări de a concepe o
sarcină natural, fără a fi supuşi riscului sindromului de hiperstimulare ovariană şi a sarcinilor
multiple [6].
În pofida riscului operator (anesteziei generale, complicaţii intra- şi postoperatorii) şi a
incidenţei post-operatorii sporite a sarcinii ectopice, chirurgia tubară rămâne o opţiune eficientă
şi fiabilă de tratament. Asemenea proceduri ca salpingostomia, fimbrioplastia sau salpingoliza
pentru ocluziile tubare distale sau aderenţele peritubare rămân a fi universale [28].
Aşa cum s-a menţionat, sarcina tubară ectopică este un potenţial efect advers al chirurgiei
tubare. O metaanaliză a studiilor pentru femeile cărora li s-au efectuat salpingoneostomia
laparoscopică din cauza obstrucţiei tubare distale (N=1128) a raportat o rată cumulativă a
sarcinilor ectopice per sarcină de 23% [21]. Un alt studiu retrospectiv regional din Danemarca
care a cuprins 236 de paciente la care chirurgia tubară s-a rezumat doar la adezioliză (procedură
48
utilizată pentru înlăturarea aderenţelor peritubare), a raportat o rată a sarcinilor ectopice de 16%
[25]. Rata crescută de sarcină ectopică se află într-o corelaţie directă cu severitatea afectării
mucoasei tubare [2].

Concluzie
Analizînd datele literaturii putem remarca că actualmente nu există un concept acceptat
unanim de conduită a pacientelor cu infertilitate tubar-peritoneală. Tactica de diagnosticare şi
tratare a acestor cupluri infertile variază semnificativ de la o clinică la alta. Decizia referitoare la
metoda de tratament a pacientelor cu infertilitate tubară este una dificilă, deoarece implică factori
chirurgicali, medicali, emoţionali şi economici. În era medicinii bazate pe dovezi, un diagnostic
exact a gradului de afectare tubară este esenţial pentru stabilirea prognosticului. Evaluarea
mucoasei tubare în mod obligatoriu trebuie luată în consideraţie, iar clinicianul care în final va
lua decizia în alegerea metodei de tratament trebuie să ţină cont de acest aspect.

Bibliografie
1. Assisted reproductive technology in the United States: 1999 results generated from the
American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology
Registry. Fertil Steril, 2002. 78: p. 918-931.
2. Akande VA, Cahill DJ, Wardle PG, Rutherford A, Jenkins JM, The predictive value of the
‘Hull & Rutherford’ classification for tubal damage. BJOG, 2004. 111(11): p. 1236-1241.
3. American Fertility Society, The American Fertility Society classifications of adnexal
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal
pregnancies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil. Steril, 1988. 49: p. 944-
955.
4. Boer-Meisel ME, te Velde ER, Habbema IDF et al, Prediction of pregnancy outcome in
patients treated for hydrosalpinges: a prospective study. Fertil. Steril., 1986. 45: p. 23-29.
5. Cornier E, Feintuch MJ, Bouccara L, La fibrotuboscopie ampullaire. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod, 1984. 1: p. 49-53.
6. Coughlan C, Li TC, Surgical management of tubal disease and infertility. . Obstetrics,
Gynaecology & Reproductive Medicine., 2009. 19(4): p. 98-105.
7. De Bruyne F, Puttemans P, Boeckx W, et al, The clinical value of salpingoscopy in tubal
infertility. Fertil Steril, 1989. 51: p. 339-340.
8. Feinberg EC, Levens ED, DeCherney AH, Infertility surgery is dead: Only the obituary
remains? Fertil Steril, 2008. 89: p. 232-236.
9. Gupta S, Goldberg J M, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A, Pathogenic mechanisms
in endometriosis-associated infertility Fertil Steril, 2008. 90(2): p. 247-257.
10. Henry-Suchet J, Loffredo V, Tesquier L, et al, Endoscopy of the tube (5 tuboscopy): its
prognostic value for tuboplasties. Acta Eur. Fertil., 1985. 16: p. 139-145.
11. Hershlag A, Seifer DB, Carcangiu ML, et al, Salpingoscopy: light microscopic and electron
microscopic correlations. Obstet. Gynecol, 1991. 77(399-405).
12. Heylen SM, Brosens IA, Puttemans PJ, Clinical value, and cumulative pregnancy rates
following rigid salpingoscopy during laparoscopy for infertility. Hum Reprod, 1995. 10: p.
2913–2916.
13. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor D J, Guerra-Infante F, Guzmán-Rodríguez R, Use of
Copper Intrauterine Devices and the Risk of Tubal Infertility among Nulligravid Women. N
Engl J Med, 2001. 345: p. 561-567.
14. Hulka JF, Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five
year survey of fertility surgery at Chapel Hill, North Carolina. Am. J. Obstet. Gynecol.,
1982. 144: p. 141.

49
15. Imudia AN, Detti L, Puscheck EE, Yelian FD, Diamond MP, The prevalence of
ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, chlamydia trachomatis and neisseria
gonorrhoeae infections, and the rubella status of patients undergoing an initial infertility
evaluation Journal of Assisted Reproduction and Genetics 2008. 25(1): p. 43-46.
16. Kodaman PH, Arici A, Seli E, Evidence-based diagnosis and management of tubal factor
infertility. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 2004. 16 (3): p. 221-229.
17. Leng Z, Moore DE, Mueller BA, Critchlow CW, Patton DL, Halbert SA, Wang SP,
Characterization of ciliary activity in distal Fallopian tube biopsies of women with
obstructive tubal infertility. Hum. Reprod., 1998 13(11): p. 3121-3127.
18. Lyons RA, Saridogan E, Djahanbakhch O, The reproductive significance of human
Fallopian tube cilia. Hum Reprod Update, 2006. 12(4): p. 363-372.
19. Marana R, Catalano GF, Muzii L, Salpingoscopy. Curr Opin Obstet Gynecol, 2003. 15: p.
333-336.
20. Marana R, Ferrari S, Astorri AL, Muzii L, Indications to tubal reconstructive surgery in the
era of IVF. Gynecol Surg, 2008. 5(85-91).
21. Marana R, Quagliarello J, Proximal tubal occlusion: microsurgery versus IVF-a review. Int
J Fertil. , 1988. 33(5): p. 338-400.
22. Marana R, Rizzi M, Muzii L, et al, Correlation between the American Fertility Society
classifications of adnexal adhesions and distal tubal occlusion, salpingoscopy, and
reproductive outcome in tubal surgery. Fertil Steril, 1995. 64(5): p. 924-929
23. McGee ZA, Jensen RL, Clemens CM, Taylor-Robinson D, Johnson AP, Gregg CR,
Gonococcal Infection of Human Fallopian Tube Mucosa in Organ Culture: Relationship of
Mucosal Tissue TNF-alpha Concentration to Sloughing of Ciliated Cells. SexTransm Dis,
1999. 26(3): p. 160-165.
24. Mol BWJ, Dijkman B, Wertheim P, Lijmer J, van der Veen F, Bossuyt PMM, The accuracy
of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil
Steril, 1997. 67(6): p. 1031-1037.
25. Mosgaard B, Hertz J, Steenstrup BR, Sorensen SS, Lindhard A, Andersen A N, Surgical
management of tubal infertility. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1996.
75(5): p. 469-474.
26. National Institute for Clinical Excellence, Fertility: assessment and treatment for people
with fertility problems. Clinical guideline. London: NICE. 2004.
27. Ozkan S, Murk W, Arici A, Endometriosis and Infertility. Annals of the New York
Academy of Sciences, 2008. 1127: p. 92-100.
28. Pandian Z, Akande VA, Harrild K, Bhattacharya S, Surgery for tubal infertility (Review).
The Cochrane Library, 2009(1).
29. Pellatia D, Mylonakisa I, Bertolonic G, Fiorea C, Andrisanib A, Ambrosinib G,
Armaninia D, Genital tract infections and infertility. European Journal of Obstetrics &
Gynecology and Reproductive Biology, 2008. 140(1): p. 3-11.
30. Puttemans P, Brosens I, Dellatin P, et al, Salpingoscopy versus hysterosalpingography in
hydrosalpinges. Hum. Reprod, 1987. 2: p. 535-540.
31. Surrey ES, Surrey MW, Correlation between salpingoscopic and laparoscopic staging in
the assessment of the distal Fallopian tube. Fertil Steril, 1996. 65: p. 267-271.
32. Vasquez G, Boeckx W, Brosens I, Prospective study of mucosal lesions and fertility in
hydrosalpinges. Hum. Reprod, 1995. 10: p. 1075-1078.
33. Vasquez G, Winston RML, Boeckx W, et al, The epithelium of human hydrosalpinges: a
light optical and scanning microscopy study. Br.J. Obstet. Gynaecol., 1983. 90: p. 764-770.
34. Белобородов СМ, Цилиарная дискинезия в патогенезе трубного бесплодия. Пробл
Репрод, 2001. 2: p. 18-24.

50
35. Краснопольская КВ, Штыров СВ, Бугеренко АЕ, Чеченова ФН, Хирургическое лечение
трубного безплодия (обзор литературы). Пробл.репрод., 2000. 4: p. 31-35.
36. Кулаков ВИ, Адамян ЛВ, Мынбаев ОА, ed. Послеоперационные спайки (этиология,
патогинез и профилактика). 1998, M.: Москва. 528.
37. Стрижаков АН, Подзолкова НМ, ed. Гнойные воспалительные заболевания придатков
матки. 1996, М.: Медицина. 225.

NIVELUL DIMETILARGININEI ASIMETRICE (ADMA) LA PACIENTELE CU

DISMENOREE PRIMARĂ
Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Surguci, Mihail Todiraș
Catedra Obstetrică și Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The level of asymmetric dimethylarginine (ADMA)
in patients with primary dysmenorrhea
Dysmenorrhea or painful menstruation, is the most common gynecological disorder
among teenage girls and young women, beeng the main cause of school absenteeism. Changes in
uterine blood flow and endothelial dysfunction are important factors in the pathophysiology of
dysmenorrhea. It is shown that the endothelium plays a crucial role in maintaining vascular tone
and structure. One of the major vasoactive mediators derived from endothelium is nitric oxide
(NO). ADMA acts as an autocrine regulator of endothelial nitric oxide synthase activity and is
recognized as a strong marker of endothelial dysfunction. The goal of this study was to
investigate the level of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in patients with primary
dysmenorrhea. Our results showed high levels of dimetilargininei asymmetric (ADMA) in
patients with primary dysmenorrhea, suggesting the possibility that endothelial disorders play a
significant role in the etiopathogenesis of primary dysmenorrhea.

Rezumat
Dismenoreea sau menstruația dureroasă, reprezintă cea mai frecventă afecțiune
ginecologică printre adolescente și femeile tinere, fiind principala cauză a absenteismului școlar.
Modificările fluxului sanguin uterin și disfuncția endotelială sunt factori importanți în
fiziopatologia dismenoreei. Este demonstrat faptul că endoteliul joacă un rol crucial în
menținerea tonusului și structurii vasculare. Unul din mediatorii vasoactivi majori derivați din
endoteliu este oxidul nitric (NO). ADMA acționează ca un reglator autocrin al activității nitric
oxid sintetazei endoteliale și este recunoscută ca marker puternic al disfuncției endoteliale.
Scopul studiului prezent a fost investigarea nivelului dimetilargininei asimetrice (ADMA) la
pacientele cu dismenoree primară. Rezultatele studiului nostru au demonstrat nivele ridicate ale
dimetilargininei asimetrice (ADMA) la pacientele cu dismenoree primară, sugerând posibilitatea
ca dereglările endoteliale să joace un rol semnificativ în etiopatogeneza dismenoreei primare.

Introducere
Dismenoreea sau menstruația dureroasă, reprezintă cea mai frecventă afecțiune
ginecologică printre adolescente și femeile tinere, fiind principala cauză a absenteismului școlar.
Dismenoreea primară reprezintă crampe menstruale dureroase fără o patologie subiacentă
evidentă, și se dezvoltă la peste 50% din femeile care menstruează. Cu toate că crampele
abdominale sunt cel mai frecvent simptom al dismenoreei, numeroase adolescente prezintă alte
simptome asociate ca cefaleea, voma, etc. Simptomele, de obicei, debutează o dată cu fluxul
menstrual și durează timp de 24-48 ore [1,5,6,7].
51
35. Краснопольская КВ, Штыров СВ, Бугеренко АЕ, Чеченова ФН, Хирургическое лечение
трубного безплодия (обзор литературы). Пробл.репрод., 2000. 4: p. 31-35.
36. Кулаков ВИ, Адамян ЛВ, Мынбаев ОА, ed. Послеоперационные спайки (этиология,
патогинез и профилактика). 1998, M.: Москва. 528.
37. Стрижаков АН, Подзолкова НМ, ed. Гнойные воспалительные заболевания придатков
матки. 1996, М.: Медицина. 225.

NIVELUL DIMETILARGININEI ASIMETRICE (ADMA) LA PACIENTELE CU

DISMENOREE PRIMARĂ
Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Surguci, Mihail Todiraș
Catedra Obstetrică și Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The level of asymmetric dimethylarginine (ADMA)
in patients with primary dysmenorrhea
Dysmenorrhea or painful menstruation, is the most common gynecological disorder
among teenage girls and young women, beeng the main cause of school absenteeism. Changes in
uterine blood flow and endothelial dysfunction are important factors in the pathophysiology of
dysmenorrhea. It is shown that the endothelium plays a crucial role in maintaining vascular tone
and structure. One of the major vasoactive mediators derived from endothelium is nitric oxide
(NO). ADMA acts as an autocrine regulator of endothelial nitric oxide synthase activity and is
recognized as a strong marker of endothelial dysfunction. The goal of this study was to
investigate the level of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in patients with primary
dysmenorrhea. Our results showed high levels of dimetilargininei asymmetric (ADMA) in
patients with primary dysmenorrhea, suggesting the possibility that endothelial disorders play a
significant role in the etiopathogenesis of primary dysmenorrhea.

Rezumat
Dismenoreea sau menstruația dureroasă, reprezintă cea mai frecventă afecțiune
ginecologică printre adolescente și femeile tinere, fiind principala cauză a absenteismului școlar.
Modificările fluxului sanguin uterin și disfuncția endotelială sunt factori importanți în
fiziopatologia dismenoreei. Este demonstrat faptul că endoteliul joacă un rol crucial în
menținerea tonusului și structurii vasculare. Unul din mediatorii vasoactivi majori derivați din
endoteliu este oxidul nitric (NO). ADMA acționează ca un reglator autocrin al activității nitric
oxid sintetazei endoteliale și este recunoscută ca marker puternic al disfuncției endoteliale.
Scopul studiului prezent a fost investigarea nivelului dimetilargininei asimetrice (ADMA) la
pacientele cu dismenoree primară. Rezultatele studiului nostru au demonstrat nivele ridicate ale
dimetilargininei asimetrice (ADMA) la pacientele cu dismenoree primară, sugerând posibilitatea
ca dereglările endoteliale să joace un rol semnificativ în etiopatogeneza dismenoreei primare.

Introducere
Dismenoreea sau menstruația dureroasă, reprezintă cea mai frecventă afecțiune
ginecologică printre adolescente și femeile tinere, fiind principala cauză a absenteismului școlar.
Dismenoreea primară reprezintă crampe menstruale dureroase fără o patologie subiacentă
evidentă, și se dezvoltă la peste 50% din femeile care menstruează. Cu toate că crampele
abdominale sunt cel mai frecvent simptom al dismenoreei, numeroase adolescente prezintă alte
simptome asociate ca cefaleea, voma, etc. Simptomele, de obicei, debutează o dată cu fluxul
menstrual și durează timp de 24-48 ore [1,5,6,7].
51
 Datele existente referitor la patogeneza dismenoreea primare implică un nivel excesiv sau
un dezechilibru al prostanoizilor și, posibil, eucosanoizilor eliberați la nivelul endometrului în
timpul menstruației. Răspunsul inflamator, care este mediat de prostaglandine și leucotriene,
produce crampele și simptomele sistemice. Uterul este indus să se contracte frecvent și aritmic,
ceea ce mărește tonusul bazal și presiunea activă. Hipercontractilitatea uterină, fluxul sanguin
diminuat și hipersensibilitatea nervoasă periferică induc durerea. În particular, PG F2α, metabolit
al acidului arahidonic, cauzează vasoconstricție puternică și contracții miometriale, care duc la
ischemie și durere [1,2,6].
Modificările fluxului sanguin uterin și disfuncția endotelială sunt factori importanți în
fiziopatologia dismenoreei. Studiile recente au constatat că femeile cu dismenoree primară
prezintă indici Doppler crescuți în arterele uterine pe parcursul întregului ciclu menstrual [4].
Este demonstrat faptul că endoteliul joacă un rol crucial în menținerea tonusului și
structurii vasculare. Unul din mediatorii vasoactivi majori derivați din endoteliu este oxidul nitric
(NO). Oxidul nitric joacă un rol crucial de mediator molecular al unei varietăți de procese
fiziologice, inclusiv de reglare a fluxului sanguin și neurotransmitere. În celulele endoteliale, cât
și în neuroni și astrocite, NO este sintetizat din L-arginină, reacția fiind catalizată de nitric oxid
sintetază NOS. De aici, NO difuzează în celulele musculare netede. Studiile in vivo și in vitro au
demonstrat că celulele miometriale reprezintă de asemenea țintă pentru efectele relaxante ale
oxidului nitric [1,3].
Sinteza oxidului nitric poate fi inhibată selectiv de către analogii guanidin-substituiți ai L-
argininei, care acționează ca inhibitori competitivi la nivelul situsului activ al enzimei. Unul din
acești analogi este dimetilarginina asimetrică (ADMA), un compus care a fost depistat în plasma
și urina umană și care își exercită activitatea unui inhibitor endogen al nitric oxid sintetazei
(NOS) [1,3].
ADMA acționează ca un reglator autocrin al activității nitric oxid sintetazei endoteliale și
este recunoscută ca marker puternic al disfuncției endoteliale. Rezultatele studiilor experimentale
sugerează că ADMA în concentrații fizilogice inhibă sinteza vasculară a NO. Creșterea nivelelor
ADMA induce disfuncție endotelială, care se manifestă clinic prin vasodilatare endotelial
dependentă compromisă, hiperagregare plachetară și adeziune monocitară accentuată [1,3].

Scopul studiului prezent a fost investigarea nivelului dimetilargininei asimetrice

(ADMA) la pacientele cu dismenoree primară.

Material și metode
În studiu au fost incluse 58 paciente cu vârsta cuprinsă între 17 şi 25 ani, care au fost
divizate în 2 loturi :
I lot – lotul de studiu - a inclus 29 paciente şi dismenoree primară
II lot – lotul control - a inclus 29 femei sănătoase, fără dismenoree, cu evoluția normală a
ciclululi menstrual, care s-au prezentat pentru un examen ginecologic de rutină.
Toate pacientele incluse în lotul de studiu au avut cel puţin 6 cicluri menstruale dureroase
anterior includerii în studiu. Durata ciclului menstrual în toate cazurile (ambele loturi) a fost
normală, de 21-35 zile, durata menstrelor de 3-7 zile, nici o pacientă n-a folosit contraceptive
orale combinate timp de cel puţin 6 luni de zile.
Pacientele au fost eligibile pentru studiu după confirmarea indicilor normali hematologici
şi biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice. Anterior instituirii
tratamentului a fost efectuat examen ecografic pentru excluderea unui proces patologic la nivelul
organelor bazinului mic. In plus, in toate probelele prelevate de la pacientele din lotul I nivelul
seric al antigenului CA-125 a fost mai mic decat 35 mg/dl.
Nivelul seric al dimetilargininei asimetrice (ADMA) a fost determinat în zilele 1-2
(momentul expresiei maxime a simptomelor clinice) a ciclului menstrual.
52
 Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin
determinarea criteriului t-Student ( cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05).

Rezultate și discuții
Pacientele din ambele grupuri au fost comparabile după vârstă, nivelul educaţional,
greutate, durata menstruaţiei şi durata ciclului menstrual. Astfel, vârtsa medie a pacientelor din
lotul I a fost de 21,8±3,4 ani, iar vârsta medie a pacientelor din lotul II a fost de 23,2±2,9 ani.
Durata medie a ciclului menstrual la participantele în studiu a fost de 27 zile, cu limite între 21 şi
35 zile.
Din analiza indicilor hemodinamici s-a constatat că în primul lot de paciente, pulsul a
constituit în medie 82,7±3,6 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 112,7±8,1
mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 70,4±6,9 mmHg pentru cea diastolică. În al doilea
lot, pulsul a constituit în medie 76,7±4,5 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de
118,6±7,8 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 74,2±6,1 mmHg pentru cea diastolică.
Astfel, la toate pacientele incluse în studiu, valorile indicilor hemodinamici au fost în limite
normale. Electrocardiograma n-a evidenţiat modificări importante în sistemul de conducere a
cordului.
Nivelul dimetilargininei asimetrice (ADMA) a fost mai mare la pacientele cu dismenoree
primară, comparativ cu lotul control. Astfel, nivelul dimetilargininei asimetrice (ADMA) în lotul
I a constituit 0,456±0,026 mkM/l, comparativ cu 0,338±0,076 mkM/l în lotul control, p<0,05.
Dismenoreea primară este una din principalele afecțiuni la adolescente și femeile tinere.
În ciuda progreselor cercetărilor științiefice, nu există markeri senzitivi și specifici ai patologiei
respective. Unul din mediatorii majori ai endoteliului sănătos este oxidul nitric, producția căruia
este reglată de către dimetilarginina asimetrică (ADMA). ADMA s fost asociată cu dereglările
fluxului sanguin în artera uterină. Studii recente sugerează faptul că disfuncția endotelială
antrenează un risc crescut pentru dezvoltarea dismenoreei primare [1,3,4].

Tabelul 1
Indicii hematologici şi nivelul ADMA la pacientele incluse în studiu
Indice Lotul I (n꞊29) Lotul II (control, n꞊29)
Hb, g/l 112,1±10,52 121,5±8,6**
Er, mln/mm³ 3,53±0,42 3,79±0,21**
VSH, mm/oră 34,3±4,2 20,8±3,4*
IP 2,07±0,21 1,33±0,27*
IR 0,85±0,08 0,65±0,12**
S/D 3,71±0,27 2,62±0,32*
ADMA, mkM / l 0,456±0,026 0,338±0,076*
*p<0,05; **p>0,05 comparativ cu valorile indicilor la debutul tratamentului

Rezultatele studiului nostru au demonstrat nivele ridicate ale dimetilargininei asimetrice

(ADMA) la pacientele cu dismenoree primară. Astfel, rezultatele obținute pledează pentru faptul
că dereglările endoteliale joacă un rol semnificativ în dezvoltarea dismenoreei primare.

Concluzie
53
 Rezultatele studiului nostru au demonstrat nivele ridicate ale dimetilargininei asimetrice
(ADMA) la pacientele cu dismenoree primară, sugerând posibilitatea ca dereglările endoteliale
să joace un rol semnificativ în etiopatogeneza dismenoreei primare.

Bibliografie
1. Akdemir N., Cinemre H., Bilir C., Akin O., Akdemir R. Increased serum
asymmetric dimethylarginine levels in primary dysmenorrhea. Gynecol Obstet
Invest. 2010; 69(3):153-6.
2. Benedetto C. Eicosanoids in primary dysmenorrhea, endometriosis and menstrual
migraine. Gynecological Endocrinology. 1989, Vol. 3, No. 1, Pages 71-94.
3. Böger R.H. Association of asymmetric dimethylarginine and endothelial dysfunction.
Clin Chem Lab Med. 2003 Nov; 41(11):1467-72.
4. Dikensoy E., Balat O., Pençe S., Balat A., Cekmen M., Yurekli M.
Malondialdehyde, nitric oxide and adrenomedullin levels in patients
with primary dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res., 2008, 34(6):1049-53.
5. Harel Z. Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults: Etiology and
Management. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2006, 19. p. 363-371.
6. Jabbour H.N., Sales K.J. Prostaglandin receptor signalling and function in human
endometrial pathology. ELSEVIER. TRENDS in Endocrinology and Metabolism,
Vol.15, No.8, p. 398-404.
7. Sanfilippo J., ERB T. Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents.
Clinical Obstetrics & Gynecology: June 2008, Volume 51, Issue 2, p. 257-267.

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI MANAGEMENT ALE SARCINII

ECTOPICE CERVICALE
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Particularities of diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy
Cervical ectopic pregnancy is a serious pathology that presents a real threat to the health
and life of women. The diagnosis of cervical pregnancy is difficult and the treatment depends on
the amount of bleeding, gestational age, viability of cervical pregnancy, gestational sac
location and depth of trophoblast invasion. The recent experience of practicing obstetricians
shows impressive succes in the treatment of cervical pregnancy with organ preservation using
Methotrexate. The aim of the present study was to evaluate the diagnostic methods and treatment
of cervical ectopic pregnancy. Our results indicate that the use of 3D mode transvaginal
ultrasound allows an early diagnosis of cervical pregnancy with a prompt intervention to avoid
serious complications. The manual vacuum aspiration and uterine curettage are the methods of
choice used in non-evolutive cervical pregnancy. Medical treatment with Methotrexate 1,5
mg/kg permits to avoid radical surgery and preserve fertility in patients with cervical pregnancy
in evolution.

Rezumat
Sarcina ectopică cervicală reprezintă o patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real
pentru sănătatea şi viaţa femeii. Diagnosticul sarcinii cervicale este dificil, iar modalitatea
tratamentului depinde de volumul hemoragiei, vîrsta gestaţioanală, viabilitatea sarcinii cervicale,
localizarea sacului gestaţional şi profunzimea invaziei trofoblastice. Experienţa din ultimii ani a
54
 Rezultatele studiului nostru au demonstrat nivele ridicate ale dimetilargininei asimetrice
(ADMA) la pacientele cu dismenoree primară, sugerând posibilitatea ca dereglările endoteliale
să joace un rol semnificativ în etiopatogeneza dismenoreei primare.

Bibliografie
1. Akdemir N., Cinemre H., Bilir C., Akin O., Akdemir R. Increased serum
asymmetric dimethylarginine levels in primary dysmenorrhea. Gynecol Obstet
Invest. 2010; 69(3):153-6.
2. Benedetto C. Eicosanoids in primary dysmenorrhea, endometriosis and menstrual
migraine. Gynecological Endocrinology. 1989, Vol. 3, No. 1, Pages 71-94.
3. Böger R.H. Association of asymmetric dimethylarginine and endothelial dysfunction.
Clin Chem Lab Med. 2003 Nov; 41(11):1467-72.
4. Dikensoy E., Balat O., Pençe S., Balat A., Cekmen M., Yurekli M.
Malondialdehyde, nitric oxide and adrenomedullin levels in patients
with primary dysmenorrhea. J Obstet Gynaecol Res., 2008, 34(6):1049-53.
5. Harel Z. Dysmenorrhea in Adolescents and Young Adults: Etiology and
Management. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2006, 19. p. 363-371.
6. Jabbour H.N., Sales K.J. Prostaglandin receptor signalling and function in human
endometrial pathology. ELSEVIER. TRENDS in Endocrinology and Metabolism,
Vol.15, No.8, p. 398-404.
7. Sanfilippo J., ERB T. Evaluation and Management of Dysmenorrhea in Adolescents.
Clinical Obstetrics & Gynecology: June 2008, Volume 51, Issue 2, p. 257-267.

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI MANAGEMENT ALE SARCINII

ECTOPICE CERVICALE
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Particularities of diagnosis and management of cervical ectopic pregnancy
Cervical ectopic pregnancy is a serious pathology that presents a real threat to the health
and life of women. The diagnosis of cervical pregnancy is difficult and the treatment depends on
the amount of bleeding, gestational age, viability of cervical pregnancy, gestational sac
location and depth of trophoblast invasion. The recent experience of practicing obstetricians
shows impressive succes in the treatment of cervical pregnancy with organ preservation using
Methotrexate. The aim of the present study was to evaluate the diagnostic methods and treatment
of cervical ectopic pregnancy. Our results indicate that the use of 3D mode transvaginal
ultrasound allows an early diagnosis of cervical pregnancy with a prompt intervention to avoid
serious complications. The manual vacuum aspiration and uterine curettage are the methods of
choice used in non-evolutive cervical pregnancy. Medical treatment with Methotrexate 1,5
mg/kg permits to avoid radical surgery and preserve fertility in patients with cervical pregnancy
in evolution.

Rezumat
Sarcina ectopică cervicală reprezintă o patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real
pentru sănătatea şi viaţa femeii. Diagnosticul sarcinii cervicale este dificil, iar modalitatea
tratamentului depinde de volumul hemoragiei, vîrsta gestaţioanală, viabilitatea sarcinii cervicale,
localizarea sacului gestaţional şi profunzimea invaziei trofoblastice. Experienţa din ultimii ani a
54
obstetricienilor practicieni demonstrează succese impunătoare în tratamentul sarcinii cervicale cu
păstrarea organului prin folosirea Methotrexatului. Scopul studiului prezent a fost evaluarea
metodelor de diagnostic şi tratament aplicate în sarcina ectopică cervicală. Rezultatele studiului
reflectă faptul că utilizarea ecografiei transvaginale în regim 3D permite un diagnostic clinic
precoce al sarcinii cervicale cu intervenţie timpurie pentru evitarea complicaţiilor grave.
Aspirarea vacuum manuală şi chiuretajul uterin reprezintă metodele de elecţie aplicate la
pacientele cu sarcină cervicală stagnată. Tratamentul medicamentos cu Metotrexat 1,5 mg/kgc
permite evitarea chirurgiei radicale şi păstrarea fertilităţii la pacientele cu sarcină cervicală în
evoluţie.

Actualitatea
Prin sarcina cervicală se subînţelege grefarea şi evoluţia oului în canalul cervical în afara
orificiului intern [4]. Durata perioadei de gestaţie şi, în ultimă instanţă, capacitatea ei de creştere,
depinde de locul de implantare a embrionului. Cu cît e mai sus implantată în canalul cervical, cu
atît capacitatea de creştere şi de sîngerare este mai mare [3]. Diagnosticul sarcinii cervicale este
dificil, gradul dificultăţii diagnostice fiind acelaşi la diverse intervale ale perioadei de gestaţie.
Tuşeul vaginal bimanul constată scurtarea porţiunii vaginale a colului uterin, ramolirea şi
lărgirea segmentului superior ce trece în corpul uterin mai consistent. Dimensiunile celui din
urmă nu corespund vîrstei sarcinii [5,7]. Dintre metodele instrumentale, importanţă majoră în
vederea diagnosticării sarcinii cervicale şi istmicocervicale o are examinarea cu ultrasunet. În
acest caz se constată colul uterin extins, acesta depăşind corpul uterin după dimensiune. Într-un
şir de cazuri se reuşeşte în canalul cervical extins nu numai a vizualiza oul fetal, dar şi a
înregistra activitatea cardiacă a embrionului [1,4]. Astfel, este facilitat diagnosticul precoce
pentru evaluarea gravidelor cu hemoragii vaginale pe parcursul primului trimestru de graviditate.
Trăsăturile ecografice, în asociere cu hemoragiile dureroase din primul trimestru, cervixul
destins şi orificiul extern uşor dilatat sugerează medicului posibilitatea sarcinii ectopice cervicale
[8].
Opţiunile de tratament pentru sarcinile ectopice cervicale pot fi divizate conceptual în 5
categorii: tamponament, diminuarea fluxului sanguin, excizia ţesutului trofoblastic, feticidul
intraamniotic şi chimioterapia sistemică. Modalitatea tratamentului depinde de volumul
hemoragiei, vîrsta gestaţioanală, viabilitatea sarcinii cervicale, localizarea sacului gestaţional şi
profunzimea invaziei trofoblastice [2].
Cele două tehnici chirurgicale clasice pentru înlăturarea sarcinii cervicale sunt chiuretajul
şi histerectomia. În trecut, histerectomia era unica rezolvare, mai ales datorită sîngerărilor masive
care acompaniază îndepărtarea sarcinii cervicale, tergiversările în acţiuni putînd provoca moartea
pacientei în urma hemoragiei. Datorită pericolului apariţiei unei hemoragii greu de controlat, au
fost dezvoltate tehnici nechirurgicale. Astăzi, tratamentul chirurgical, este utilizat doar în caz de
eşec al chimioterapiei sau în cazul unei urgenţe cu hemoragie masivă [3,6,9].
Experienţa din ultimii ani a obstetricienilor practicieni demonstrează succese impunătoare
în tratamentul sarcinii cervicale cu păstrarea organului prin folosirea methotrexatului, care se
utilizează în sarcinile cervicale neînsoţite de hemoragie. Măsurile conservative de tratament au
devenit standarde de primă linie în tratamentul femeilor care îşi doresc conservarea fertilităţii.

Scopul studiului prezent a fost evaluarea metodelor de diagnostic şi tratament aplicate în

sarcina ectopică cervicală.
Material şi metode
Studiul reprezintă o cercetare retrospectivă, în cadrul căreia au fost studiate 668 fişe de
observaţie a pacientelor cu sarcină ectopică, inclusiv 9 cazuri cu sarcină ectopică cervicală,
internate în secţia Ginecologia aseptică a Spitalului Clinic Municipal nr.1 din municipiul
Chişinău, în perioada anilor 2006 – 2011. Informaţia din fişele de observaţie a fost colectată
55
conform unui chestionar special elaborat, care a inclus circa 30 criterii de apreciere a diferitor
particularităţi şi aspecte clinico-epidemiologice ale sarcinii ectopice cervicale. Examenul
obiectiv general a inclus datele despre aprecierea stării generale, tipului constituţional, caracterul
pilozităţii, gradul de dezvoltare a glandelor mamare şi caracterul depunerii ţesutului celuloadipos
subcutanat. De asemenea, au fost selectate din documentaţia medicală rezultatele unor
investigaţii paraclinice şi de laborator, efectuate pe parcursul sarcinii. Metodele specifice
obstetricale au inclus: efectuarea examenului cu valve, palparea bimanuală cu aprecierea
uterului, care de obicei este ,,în formă de clepsidră”, determinarea localizării produsului de
concepţie. Din investigaţiile efectuate, au fost selectate următoarele metode de examinare a
pacientelor şi de prelucrare a datelor: examenul ultrasonografic şi ecografie Doppler; examenul
histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii. Starea funcţională a sistemului
fetoplacentar a fost apreciată în baza examenului ecografic. Prin metoda standard au fost
efectuate fetometria şi placentografia, au fost estimate starea uterului cu depistarea localizării
atât a placentei, cât şi produsului de concepţie în canalul cervical. Datele obţinute au fost
prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe statistice Microsoft Excel.
Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin determinarea criteriului t-Student
(cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05).

Rezultate proprii şi discuţii

Datele din literatura de specialitate reflectă faptul că, în majoritatea cazurilor sarcina
ectopică cervicală este diagnosticată o dată cu apariţia complicaţiilor, adesea însoţite de
hemoragii de diferită proporţie. În cadrul studiului nostru, în 44,4% cazuri sarcina ectopică
cervicală a fost depistată până la a şasea săptămână de graviditate. În alte trei cazuri (33,3%)
sarcina ectopică cervicală a fost depistată la termenul de 7 – 8 săptămâni de graviditate şi în alte
două cazuri (22,2%) sarcina ectopică cervicală a fost depistată la 9 – 10 săptămâni de graviditate.
33,3% din paciente au avut o hemoragie de până la 200 ml, în 33,3% cazuri hemoragia a fost
între 200 – 500 ml sânge şi în 33,3% cazuri hemoragie a depăşit 1000 ml sânge.
Rezultatele analizei efectuate au determinat că, în majoritatea cazurilor sarcina ectopică
cervicală s-a soluţionat prin metoda de vacuum aspiraţie (66,6%), celelalte două metode
menţionate mai sus au fost utilizate în 22,2% şi respectiv 12,2% respectiv.

Fig. 1. Distribuţia sarcinii ectopice cervicale în dependenţă de

metoda de rezolvare a sarcinii.

În studiul nostru, două paciente s-au prezentat cu sarcini ectopice cervicale în evoluţie, cu
termenul de 7 săptămîni, apreciindu-se activitatea cardiacă fetală la examenul USG. În aceste
cazuri s-a recurs la administrarea Metotrexatului în sacul embrionar, cu scop citostatic. Doza
metotrexatului administrat a fost de 50 mg, în priză unică, cu efectuarea ulterioară a examenului

56
USG peste 24 ore. În toate cazurile peste 24 de ore s-a apreciat decesul produsului de concepţie.
În unul din cazuri s-a întreprins tentativa de a evacua produsul de concepţie prin intermediul
administrării Misoprostolului (50 mg s/l în 2 prize), care reprezintă o prostaglandină E1 sintetică
şi induce atît contracţii uterine, cît şi asupra canalului cervical; şi a Mifepristonului 200 mg, care
este un steroid sintetic şi blochează progesteronul, hormonul care întreţine sarcina; determină
separarea placentei de endometru, înmoaie cervixul si creşte contracţiile uterine pentru a permite
conţinutului uterin să fie expulzat, însă ambele tentative au eşuat. În celălalt caz, s-a administrat
doar Metotrexat (50 mg) direct în produsul de concepţie şi Mifepristone 200 mg per os, într-o
singură priză. Într-un final, în ambele cazuri, avînd lipsa activităţii cardiace fetale la examenul
USG, s-a recurs la aspiraţia vacuum manuală a produsului de concepţie din canalul cervical.
În concluzie, deşi multe tentative de tratament au fost întreprinse, tratamentul optim în
cazul sarcinii ectopice cervicale rămîne discutabil.
Progresul tehnico-ştiinţific înregistrat în ultimele decenii, posibilităţile depistării precoce
a sarcinilor ectopice cervicale la examenul ultrasonor, au dus la îmbunătăţirea metodelor de
diagnostic şi posibilitatea evitării complicaţiilor majore. Un plan de urgenţă pentru obţinerea
hemostazei, aşa ca tamponada locală este de asemenea necesar, însă nu dispunem de experienţa
necesară de a aplica aceste proceduri în uz cotidian.
Raritatea cazurilor şi metodele utilizate în prezent nu oferă posibilitate de a face o
concluzie în ceea ce priveşte eficacitatea metodei chirurgicale sau conservative. Cu toate acestea,
publicaţiile apărute în literatura contemporană de specialitate, cît şi datele noastre permit de a
recomanda în unele cazuri, în funcţie de evoluţia clinică a sarcinii ectopice cervicale, tratamentul
conservativ cu utilizarea metotrexatului.
Problema conduitei sarcinii ectopice cervicale necesită studii ulterioare mai profunde, în
special în ceea ce priveşte utilizarea terapiei conservative.

Concluzii
1. Utilizarea ecografiei transvaginale în regim 3D permite un diagnostic clinic precoce al
sarcinii cervicale cu intervenţie timpurie pentru evitarea complicaţiilor grave.
2. Tratamentul sarcinii ectopice cervicale se poate efectua prin tehnici chirurgicale sau
medicamentos. Aspirarea vacuum manuală şi chiuretajul uterin reprezintă metodele de
elecţie aplicate la pacientele cu sarcină cervicală stagnată.
3. Tratamentul medicamentos cu Metotrexat 1,5 mg/kgc permite evitarea chirurgiei radicale
şi păstrarea fertilităţii la pacientele cu sarcină cervicală în evoluţie. Avantajele
tratamentului medicamentos constau în minimă invazivitate, scăderea ratei complicaţiilor
severe, scăderea numărului de zile internare cu reducerea costurilor şi o perioadă de
convalescenţă mai scurtă cu revenirea mai rapidă la locul de muncă.

Bibliografie
1. Ancăr V., Ionescu C. Obstetrica. Bucureşti, 1999, nr.1, p.15-20.
2. Cardaniuc C., Surguci M., Friptu V., Mămăligă V., Ostrofeţ C. Abdomenul acut de cauză
ginecologică Chişinău, 2010. p.30-35.
3. Munteanu I. Tratat de Obstetrică. Bucurețti, 2000. p.840-868.
4. Paladi Gh., Cerneţchi O. Obstetrica patologică. vol. II. Chişinău, 2007, p.255-265.
5. Rothe D. J., Birnbaum S. J. Cervical pregnancy: Diagnosis and management. Obstet.
Gynecol. 1973, nr.42, p.675-680.
6. Ştermberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Patologia sarcinii Chişinău, 2002.
p.180-202.
7. Titircă L. Urgenţele medico- chirurgicale. Sinteze. Bucureşti, 1996, nr.18, p.165-170.
8. Thomsen M., Johansen F. Two cases of cervical pregnancy. Acta Obstet. Gynecol. Scand.
1961, nr.40, p.99-113.
57
 9. Zarabi M., Butkiewicz B. L., Mazer J. Diagnosis of cervical pregnancy by
ultrasonography. J Ultrasound Med. 1983, nr.2, p.333-335.

FACTORI DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE SARCINII

ECTOPICE CERVICALE
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Risk factors and clinical-evolutive features of ectopic cervical pregnancy
Cervical ectopic pregnancy is a serious pathology that presents a real threat to the health
and life of women. The aim of the study was to investigate the risk factors and clinical-evolutive
features of cervical ectopic pregnancy. Our results indicate that risk factors
for cervical pregnancy development include: age over 30 years, multiparity and history
of spontaneous or medical abortions and uterine curettages. The most severe complications of
cervical ectopic pregnancy are the massive bleedings resulting in hemorrhagic shock

Rezumat
Sarcina ectopică cervicală reprezintă o patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real
pentru sănătatea şi viaţa femeii. Scopul studiului prezent a fost studierea factorilor de risc şi a
particularităţilor clinico-evolutive ale sarcinii ectopice cervicale. Rezultatele studiului reflectă
faptul că factorii de risc pentru dezvoltarea sarcinii cervicale includ: vârsta peste 30 ani,
multiparitatea, avorturile spontane sau medicale şi chiuretajele uterine în antecedente. Cele mai
severe complicaţii ale sarcinii ectopice cervicale sunt reprezentate de hemoragiile masive soldate
cu şoc hemoragic.

Actualitatea
Sarcina ectopică cervicală este reprezentată de nidarea şi dezvoltarea oului în canalul
cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implatează la orificiul intern,
placentaţia are loc în regiunea cervico – istmică, dând naştere varietăţii cu acelaşi nume. Aceasta
din urmă este examinată ca patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real pentru sănătatea şi
viaţa femeii [1,2,4,12,15].
Conform datelor publicate în literatura de specialitate sarcina ectopică cervicală este
înregistrată în 0,15% cazuri din toate sarcinile ectopice, 3,7% din totalul sarcinilor cervicale
atestându-se la pacientele cu fertilizare in vitro [3, 9, 10, 13, 14,15].
Raritatea nozologiei a determinat insuccesul oricăror studii prospective în determinarea
cauzelor definitive ale acesteia. Migrarea accelerată a ovulului fertilizat prin cavitatea uterină,
modificări în abilitatea endometrului de a accepta implantarea ovulului fertilizat şi afectarea
canalului cervical pot fi factori contribuabili [5, 6, 7, 8].
Studiile de specialitate existente sugerează că sarcina cervicală apare mai frecvent la
multipare, în caz de leziuni ale colului uterin, chiuretaje multiple şi avorturi artificiale repetate în
antecedente, intervenţii chirurgicale pe uter; miom uterin, complicaţii în naşterile precedente şi
perioada puerperală, constituind una dintre cele mai de temut complicaţii ale gravidităţii prin
masivitatea hemoragiei care o însoţeşte [11].

Scopul studiului prezent a fost studierea factorilor de risc şi a particularităţilor clinico-

evolutive ale sarcinii ectopice cervicale.

58
 9. Zarabi M., Butkiewicz B. L., Mazer J. Diagnosis of cervical pregnancy by
ultrasonography. J Ultrasound Med. 1983, nr.2, p.333-335.

FACTORI DE RISC ŞI PARTICULARITĂŢI CLINICO-EVOLUTIVE ALE SARCINII

ECTOPICE CERVICALE
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Risk factors and clinical-evolutive features of ectopic cervical pregnancy
Cervical ectopic pregnancy is a serious pathology that presents a real threat to the health
and life of women. The aim of the study was to investigate the risk factors and clinical-evolutive
features of cervical ectopic pregnancy. Our results indicate that risk factors
for cervical pregnancy development include: age over 30 years, multiparity and history
of spontaneous or medical abortions and uterine curettages. The most severe complications of
cervical ectopic pregnancy are the massive bleedings resulting in hemorrhagic shock

Rezumat
Sarcina ectopică cervicală reprezintă o patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real
pentru sănătatea şi viaţa femeii. Scopul studiului prezent a fost studierea factorilor de risc şi a
particularităţilor clinico-evolutive ale sarcinii ectopice cervicale. Rezultatele studiului reflectă
faptul că factorii de risc pentru dezvoltarea sarcinii cervicale includ: vârsta peste 30 ani,
multiparitatea, avorturile spontane sau medicale şi chiuretajele uterine în antecedente. Cele mai
severe complicaţii ale sarcinii ectopice cervicale sunt reprezentate de hemoragiile masive soldate
cu şoc hemoragic.

Actualitatea
Sarcina ectopică cervicală este reprezentată de nidarea şi dezvoltarea oului în canalul
cervical, în afara orificiului intern. Atunci când sarcina se implatează la orificiul intern,
placentaţia are loc în regiunea cervico – istmică, dând naştere varietăţii cu acelaşi nume. Aceasta
din urmă este examinată ca patologie foarte gravă ce prezintă un pericol real pentru sănătatea şi
viaţa femeii [1,2,4,12,15].
Conform datelor publicate în literatura de specialitate sarcina ectopică cervicală este
înregistrată în 0,15% cazuri din toate sarcinile ectopice, 3,7% din totalul sarcinilor cervicale
atestându-se la pacientele cu fertilizare in vitro [3, 9, 10, 13, 14,15].
Raritatea nozologiei a determinat insuccesul oricăror studii prospective în determinarea
cauzelor definitive ale acesteia. Migrarea accelerată a ovulului fertilizat prin cavitatea uterină,
modificări în abilitatea endometrului de a accepta implantarea ovulului fertilizat şi afectarea
canalului cervical pot fi factori contribuabili [5, 6, 7, 8].
Studiile de specialitate existente sugerează că sarcina cervicală apare mai frecvent la
multipare, în caz de leziuni ale colului uterin, chiuretaje multiple şi avorturi artificiale repetate în
antecedente, intervenţii chirurgicale pe uter; miom uterin, complicaţii în naşterile precedente şi
perioada puerperală, constituind una dintre cele mai de temut complicaţii ale gravidităţii prin
masivitatea hemoragiei care o însoţeşte [11].

Scopul studiului prezent a fost studierea factorilor de risc şi a particularităţilor clinico-

evolutive ale sarcinii ectopice cervicale.

58
 Material şi metode
În scopul evidenţierii particularităţilor clinice şi aprecierea grupurilor cu risc sporit pentru
sarcina ectopică cervicală au fost studiate fişele de observaţie a pacientelor cu sarcină ectopică,
internate în secţia Ginecologia aseptică a Spitalului Clinic Municipal nr.1 din municipiul
Chişinău, în perioada anilor 2006 – 2011. Studiul reprezintă o cercetare retrospectivă, în cadrul
căreia au fost utilizate o serie de metode de investigare, inclusiv selectarea datelor din
investigaţia clinică a pacientelor şi investigaţiilor instrumentale, cu analiza matematică şi
statistică a rezultatelor obţinute.
Informaţia din fişele de observaţie a fost colectată conform unui chestionar special
elaborat, care a inclus circa 30 criterii de apreciere a diferitor particularităţi şi aspecte clinico-
epidemiologice ale sarcinii ectopice cervicale. Principalele date care erau preconizate pentru a fi
incluse în studiu au fost datele paşaportale şi prezenţa factorilor de risc, inclusiv: examenul
general al gravidelor care a inclus intervievarea standart, în rezultatul căruia au fost obţinute date
referitor la vârsta gravidelor, precum şi antecedentele personale fiziologice şi patologice.
Analiza antecedentelor personale fiziologice a mai inclus: vârsta la menarhă, caracterul
ciclului menstrual (durata, intervalul, abundenţa, eventualele dereglări de ciclu: hipermenoree,
hipomenoree, polimenoree, oligomenoree, dismenoree, etc.), debutul şi caracterul vieţii sexuale.
Studiul funcţiei reproductive la gravide a mai inclus numărul de sarcini în antecedente, numărul
de avorturi spontane şi artificiale, numărul de naşteri premature şi la termen.
Din antecedentele personale patologice s-au selectat afecţiunile concomitente
extragenitale şi ginecologice, termenul la care a fost depistată sarcina cervicală, evoluţia acesteia
şi modul de rezolvare a sarcinii cervicale. O deosebită atenţie a fost acordată factorilor de risc în
ceea ce priveşte apariţia şi dezvoltarea sarcinii ectopice cervicale. În special, s-a pus accentul pe
evidenţierea fonului premorbid, acesta fiind considerat unul din factorii de risc de importanţă
majoră, ce contribuie la debutul maladiei.
Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin
determinarea criteriului t-Student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05).

Rezultate proprii şi discuţii

Din totalul sarcinilor ectopice, sarcina ectopică cervicală constituie doar 1,3% (9 cazuri).
Cota joasă a sarcinilor cervicale nu poate diminua importanţa studiului, marcat prin severitatea
acestei patologii, determinate în primul rând de hemoragiile eventual masive. Vârsta medie a
pacientelor cu sarcină ectopică cervicală a constituit 32,8±8,14 ani. Majoritatea cazurilor de
sarcină ectopică cervicală au fost înregistrate la pacientele cu vîrsta 31- 40 ani – 6 cazuri
(66,6%). Conform datelor literaturii de specialitate, incidenţa sarcinii ectopice cervicale este mai
înaltă în grupul de vârstă după 30 ani.
Din analiza datelor referitor la statutul social, s-a constatat că 88,8% cazuri (8 cazuri) de
sarcină ectopică cervicală au fost înregistrate la gravidele angajate în câmpul muncii, cu o cotă
egală de cazuri, indiferent de modul de activitate. La gravidele neangajate în câmpul muncii a
fost semnalat doar un caz de sarcină ectopică cervicală, ce constituie 11,2% din totalul de cazuri.
Reieşind din rezultatele studiului, putem concluziona că sarcina ectopică cervicală poate surveni
la orice femeie, în pofida statutului ocupat în societate şi a păturii sociale şi nu scoate în evidenţă
unele trăsături semnificative.
La apariţia sarcinii ectopice cervicale contribuie o serie de factori predispozanţi, care
includ: avorturi repetate, naşteri multiple, intervenţii instrumentale asupra canalului cervical,
anomalii uterine, afecţiuni ale cavităţii uterine (miomul uterin submucos, sinechii), utilizarea
dispozitivelor intrauterine ( DIU ), utilizarea tehnicilor de fertilizare in vitro ( FIV) [76].
O serie de studii indică o incidenţă înaltă a chiuretajelor uterine la pacientele cu sarcină
cervicală. Chiuretajul poate afecta endometrul şi preveni implantarea oului fertilizat. Inflamaţia
59
endometrului din cauza utilizării dispozitivelor intrauterine poate explica o incidenţă aparent
crescută a nozologiei la pacientele respective. Cîteva rapoarte recente de caz de asemenea au
sugerat o incidenţă crescută a sarcinilor ectopice cervicale la pacientele supuse fertilizării in vitro
[76].
Rezultatle studiului nostru demonstrează că în majoritatea cazurilor sarcina ectopică
cervicală se dezvoltă la gravidele multipare (77,8%), fiind în concordanţă cu datele publicate în
literatura de specialitate (tab 1).
Tabelul nr.1
Repartizarea a sarcinii ectopice cervicale în dependenţă de paritatea gravidei

Paritatea
Primipară Multipară În total
Indici
Absoluţi 2 7 9
Extensivi (%) 22,2 77,8 100

În două cazuri (22,2%) din anamneza pacientelor s-a constatat până la trei gravidităţi
anterioare, în alte trei cazuri (33,4%) pacientele au avut până la şase gravidităţi anterioare şi încă
în două cazuri (22,2%) pacientele au avut 10 şi mai multe sarcini anterioare.
În scopul aprecierii rolului avorturilor medicale şi spontane în apariţia sarcinii ectopice
cervicale am analizat acest indice, rezultatele fiind prezentate în tabelul nr. 2.
Tabelul nr.2
Repartizarea sarcinii ectopice cervicale
în dependenţă de avorturile medicale şi spontane anterioare

Numărul de În anamneză 1-2 3-4 5 şi mai

avorturi nu sunt avorturi avorturi multe
avorturi Total
menţionate
Indici avorturi
Absoluţi 3 2 1 3 9
Extensivi (%) 33,3 22,2 11,2 33,3 100

Rezultatele obţinute denotă faptul că majoritatea pacientelor cu sarcină ectopică cervicală

au suportat mai multe avorturi, inclusiv medicale şi spontane în antecedente (66,7%). Astfel,
33,3% din paciente au suportat cinci şi mai multe avorturi. O pacientă a suportat patru avorturi,
iar două gravide (22,2%) au suportat până la două avorturi în antecedente.
Reieşind din cele menţionate putem constata că avorturile medicale/chiuretajele, cât şi
avorturile spontane reprezintă un factor de risc în apariţia sarcinilor ectopice, inclusiv cervicale.
În acelaşi timp datele din literatură menţionează faptul apariţiei sarcinilor cervicale preponderent
la pacientele cu multiple avorturi/chiuretaje anterioare, fiind în concordanţă cu rezultatele
obţinute în cadrul studiului prezent.
Datele din literatura de specialitate reflectă faptul că, în majoritatea cazurilor sarcina
ectopică cervicală este diagnosticată o dată cu apariţia complicaţiilor, adesea însoţite de
hemoragii de diferită proporţie. În cadrul studiului nostru, în 44,4% cazuri sarcina ectopică
cervicală a fost depistată până la a şasea săptămână de graviditate. În alte trei cazuri (33,3%)
sarcina ectopică cervicală a fost depistată la termenul de 7 – 8 săptămâni de graviditate şi în alte
două cazuri (22,2%) sarcina ectopică cervicală a fost depistată la 9 – 10 săptămâni de graviditate.
33,3% din paciente au avut o hemoragie de până la 200 ml, în 33,3% cazuri hemoragia a fost
între 200 – 500 ml sânge şi în 33,3% cazuri hemoragie a depăşit 1000 ml sânge.
60
 Concluzii
1. Sarcina ectopică cervicală reprezintă o varietate rară de sarcină ectopică ( 1,3 %), dar cu
consecinţe grave prin risc de histerectomie şi compromitere a fertilităţii pacientei.
2. Factorii de risc pentru dezvoltarea sarcinii cervicale includ: vârsta peste 30 ani,
multiparitatea, avorturile spontane sau medicale şi chiuretajele uterine în antecedente.
3. Cele mai severe complicaţii ale sarcinii ectopice cervicale sunt reprezentate de
hemoragiile masive soldate cu şoc hemoragic.

Bibliografie
1. Ancăr V., Ionescu C. Obstetrica. Bucureşti, 1999, nr.1, p.15-20.
2. Hung T. H., Shau W. Y., Hsieh T. T., Hsu J. J., Soong Y. K., Jeng C. J. Prognostic
factors for an unsatisfactory primary methotrexate treatment of cervical pregnancy: a
quantitative review. Human Reprod. 1998, nr.13, p.2636-42.
3. Jauchler G. W., Baker R. L. Cervical pregnancy. Review of the literature and a case
report. Obstet. Gynecol. 1970, nr.35, p.870-874.
4. Paladi Gh., Cerneţchi O. Obstetrica patologică. vol. II. Chişinău, 2007, p.255-265.
5. Rubin I. C. Cervical pregnancy. Surg. Gynecol. Obstet., 1911, nr.13, p.625.
6. Rubin I. European Journal of Contraception & Reproductive Health Care, Sep. 2008,
Vol. 13 nr.3, p313-319.
7. Schneider P. Distal ectopic pregnancy. Am. J. Surg. 1946, nr.72, p.526-539.
8. Schneider P., Dreizin D. H. Cervical pregnancy. Am. J. Surg. 1957, nr.93, p.27-40.
9. Scott J. W., Diggory P. L., Edelman P. J. Management of cervical pregnancy with
circumsuture and intracervical obturator. Br. Med. J. 1978, nr.1, p.825.
10. Su Y. N., Shih J. C., Chiu W. H., Lee C. N., Cheng W. F., Hsieh F. J. Cervical
pregnancy: assessment with three dimensional power Doppler imaging and successful
management with selective uterine artery embolization. Ultrasound Obstet. Gynecol.
1999, nr.14, p.284-7.
11. Titircă L. Urgenţele medico- chirurgicale. Sinteze. Bucureşti, 1996, nr.18, p.165-170.
12. Vîrtej P. Patologie ginecologică. Bucureşti, 2002, nr.5, p.327-340.
13. Werber J., Prasadarao P. R., Harris V. J.. Cervical pregnancy diagnosed by
ultrasound. Radiology 1983, nr.149, p.279-280.
14. Worley K. C., Hnat M. D., Cunningham F. G.. Advanced extrauterine pregnancy:
diagnostic and therapeutic challenges. Am J Obstet. Gynecol. 2008, nr.198, p.297
15. Zarabi M., Butkiewicz B. L., Mazer J. Diagnosis of cervical pregnancy by
ultrasonography. J Ultrasound Med. 1983, nr.2, p.333-335.

61
 PARTICULARITĂŢILE SARCINII ŞI NAŞTERII LA GRAVIDELE CU ANEMIE
FERIPRIVĂ
Irina Bologan, Constantin Burnusus, Ion Bologan, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy and delivery features in women with iron deficiency anaemia
Iron deficiency anemia is one of the most serious medical problems because of its
increased incidence and prevalence. According to WHO (1999), there are about 1.3 billion
people suffering from iron deficiency, which means 30% of the world. The goal of this study
was to study the peculiarites of pregnancy and delivery in women with iron deficiency and to
formulate a strategy aimed to improve the mother and fetus health. The study is based on a
research of 105 women with already-installed iron deficiency anemia. Our results show that iron
deficiency is a major risk factor in development of many complications during childbirth
(contraction abnormalities, uterine inertia, discoordonat labor).

Rezumat
Anemia feriprivă este una dintre cele mai grave probleme medicale, din cauza incidenţei
şi prevalenţei crescute. Conform OMS (1999), există aproximativ 1,3 miliarde de oameni ce
suferă de carenţă de fier, ceea ce costituie 30% din populaţia lumii. Scopul cercetării prezente a
fost studierea particularităţilor sarcinii şi naşterii la gravidele cu anemie ferodeficitară, pentru
elaborarea unei strategii moderne, orientată spre ameliorarea sănătăţii mamei şi a fătului. Studiul
se bazează pe cercetarea a 105 gravide cu anemie feriprivă deja instalată. Rezultatele studiului
demonstrează că deficitul de fer reprezintă un factor de risc major în dezvoltarea multor
complicaţii în timpul naşterii (anomalii ale forţelor de contracţie, hipotonie uterină ,travaliu
discoordonat).

Actualitatea
Deficitul de fer este foarte răspândit, fiind depistat la fiecare a patra persoană de pe glob,
cu predominarea la copii de vârstă până la 3 ani şi la femeile de vârsta reproductivă. Anemia
feriprivă la gravide reprezintă o problemă actuală în medicina clinică [4,6].
Conform OMS (1998), frecvenţa anemiei la gravide variază între 21 - 80% în funcţie de
nivelul Hb şi 49 - 99% conform nivelului Fierului seric. Problema deficitului de fer este
relevantă nu numai în ţările cu nivel socio-economic scăzut, dar şi în ţările dezvoltate [1,5] .
Aproximativ 96% din anemiile constatate în timpul sarcinii le revine celor feriprive
(Pitkin RM., 1977). Conform Centrului Ştiinţifico-Practic de Sănătate Publică şi Management
Sanitar din Republica Moldova, în anul 2006 frecvenţa anemiei feriprive la sfârşitul gestaţiei a
constituit 46,9%. Carenţa de fier are un impact negativ nu numai asupra organismului matern,
dar şi asupra stării intrauterine a fătului, care se poate solda cu avort spontan, retard de
dezvoltare intrauterină. Pentru copiii născuţi de la mame cu anemie feriprivă, în perioada
neonatală precoce este caracteristică o mare pierdere în greutate, aceşti copii fiind predispuşi la
infecţii septico-purulente de doua ori mai des comparativ cu copiii născuţi de la mame sănătoase
[3,8].
Conform datelor literatrurii de specialitate, cele mai frecvente complicaţii la gravidele cu
anemie ferodeficitară sunt reprezentate de naşterile premature, insuficienţa forţelor contractile în
travaliu, hemoragii hipotone [6,7]. Durata alăptării la mamele cu anemie este de 3,5 luni, în timp
ce la femeile sănătoase - 6,8 luni. Potrivit datelor lui Schechtman M.M. (1987) şi Kazakova L.M.
(1993), la 38% din parturientele cu anemie feriprivă se dezvoltă hipogalactia.

62
 Scopul studiului prezent a fost evaluarea particularităţilor sarcinii şi naşterii la gravidele
cu anemie ferodeficitară, pentru elaborarea unei strategii moderne, orientată spre ameliorarea
sănătăţii mamei şi a fătului.

Material şi metode
Pentru a atinge obiectivele propuse am realizat un studiu retrospectiv în perioada anului
2010. În studiu au fost incluse 105 gravide şi copiii acestora cu anemie feriprivă, cu termenul
de gestaţie de 38-42 săptămâni, internate pentru naştere în cadrul Maternitatăţii municipale Nr.2
din oraşul Chişinău. Eşantionul de femei a fost ales prin selecţie aleatorie simplă. Lotul control a
inclus 50 de gravide şi copiii acestora fără anemie feriprivă. Au fost cercetaţi următorii indici:
vîrsta, nivelul statutului social, numărul de gestaţii şi naşteri în antecedente, indicii hematologici
(Hb, IC, eritrocite), indicii antropometrici ai fătului şi complicaţiile pre, intra şi postnatale.
Pentru analiza datelor au fost elaborate chestionare cu înregistrarea datelor personale şi a
indicilor despre nou născut. Datele au fost colectate din fişele de observaţie a gravidelor
internate în staţionar.
Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin
determinarea criteriului t-Student (cu o probabilitate mai mare de 95% (p<0,05).

Rezultate şi discuţii
Vârsta medie a pacientelor cu anemie ferodeficitară a constituit 24.81±1.62 ani, în grupul
de control – 25.85±0.84 ani. Conform datelor obţinute, majoritatea gravidelor au fost de vârstă
reproductivă (18-25 ani).
Din totalitatea gravidelor cu anemie incluse în studiu, majoritatea au fost multipare 79
(75,2%), 24 din ele au prezentat anemie de grad I, 55 – anemie feriprivă grad II, iar intervalul
dintre naşteri în majoritatea cazurilor a fost mai mic de 3 ani. 32 gravide (30,5%) au avut în
antecedente avorturi spontane sau induse, 26 de gravide au fost primipare (24,8%) cu anemie
uşoară. În mod similar, în grupul control majoritatea gravidelor au fost multipare - 34 (68,0%), o
treime din ele (32,0%) au avut avorturi în antecedente, iar intervalul între naşteri la majoritatea a
fost mai mare de 6 ani, perioadă în care pot fi restabilite rezervele de Fier.
Conform criteriilor OMS, anemia este stabilită în cazurile când valorile Hb sunt ≤ 110g/l,
numărul de eritrocite < 3,5 x 10 g / l şi IC < 0,85, hematocritul<0,33. La toate gravidele atât în
lotul control cît şi în cel de bază au fost studiaţi cu atenţie aceşti indici. Datele obţinute sunt
prezentate în Tabelul 1.
Tabelul 1
Severitatea anemiei feriprive în raport cu indicii de laborator
Indicatori Anemie Gr.I Anemie Gr.II Lotul de control
(n = 81) (n =24) ( n = 50)
Hemoglobina g/l 99,6±4,22 85,0±0,04 128,4±3,6*

Hematocrit 0,36±0,08 0,34±0,06 0,38±0,04

Eritrocite х 10 12 3,3±0,17 2,9±0,20 4,4±0,09*

Leucocite х 10 12 7,7±1,65 8,14±1,97 8,6±1,49

* р<0,05

63
Astfel, majoritatea gravidelor - 81 (77,1%) au prezentat anemie hipocromă uşoară, 24 gravide
(22,9%) au prezentat anemie de gravitate medie (Fig.1).

23%
Anemie Gr.I
Anemie Gr.II
77%

Fig.1. Incidenţa anemiei feriprive la gravidele din lotul de bază

La majoritatea gravidelor (97,1%) din lotul de bază naşterea a survenit la termen, la 3

gravide (2,9%) sarcina a fost supramatură. Frecvenţa complicaţiilor în timpul naşterii în
dependenţă de gradul de severitatea anemiei este reprezentată în Tabelul 2.
Tabelul 2
Distribuţia complicaţiilor în timpul naşterii în dependenţă de gradul de severitate al anemiei

Complicaţiile în naştere Anemie Gr.I Anemie Gr.II Lot control

(n = 81) (n =24) ( n = 50)
Ruperea prematură a membranelor 17 (20,9%) 13 (54,2)* 11(22,0%)
amniotice
Declanşarea prematură a travaliului 12 (14,8%) 3 (12,5%) 5 (10,0%)
Hipotonie uterină 19 (23,5%)* 11 (45,8%)* 8 (16,0%)
Travaliu discoordonat 3 (3,7%) 1 (4,2%) 1 (2,0%)
Tetanie uterină 1 (1,2%) 2 (8,3%) 2 (4,0%)
Defect placentar 10 (12,3%)* 4 (16,7%)* 3 (6,0%)
Traumatism obstetrical matern 8 (9,9%) 3 (12,5%) 4 (8,0%)
* р<0,05

La naştere, anemia feriprivă a fost diagnosticată la 30 copii (28,6%) din lotul de bază: la
22 nou-născuţii (27,2%) de la mame cu anemie uşoară şi 8 nou-născuţii (33,3%) de la mame cu
anemie de severitate moderată (Fig. 2.)

Fig.2. Incidenţa AF la nou născuţi

64
 Discuţii
Rezultatele studiului prezent, ca şi datele literaturii de specialitate, au evidenţiat că
factorii predispozanţi pentru dezvoltarea anemiei ferodeficitare includ vârsta, paritatea, nivelul
socio-economic precar. Analizînd rezultatele primite şi contrapunîndu-le cu datele din literatura
de specialitate s-a apreciat că tabloul clinic la pacientele cu anemie în timpul naşterii faţă de
gravidele sănătoase este nefavorabil, având ca complicaţii frecvente hipotonia uterină, ruperea
prematură a membranelor amniotice, declanşarea prematură a travaliului. Este important de
evidenţiat că cu cât mai precoce se face profilaxia cu preparate de fier, cu atât mai favorabil este
prognosticul pentru sănătatea reproductivă a femeii şi sănătatea fătului.

Concluzii
1. În Republica Moldova anemia feriprivă la gravide reprezintă o problemă actuală de sănătate
publică, cu o incidenţă de 41,9 %.
2. Cele mai frecvente complicaţii la gravidele cu anemie feriprivă includ ruperea prematură a
membranelor amniotice, declanşarea prematură a travaliului, hipotonia uterină.
3. Frecvenţa şi gradul de severitate a anemiei feriprive în timpul sarcinii este proporţional cu
numărul de gestaţii, prin urmare la gravidele multipare anemia este cu mult mai des întâlnită ca
la primipare.

Bibliografie
1. Corcimaru I., Friptu V., Bologan I., Peltec I. Anemiile la gravide. Elaborare metodică.
Chişinau, 2002. p.7-24.
2. Ştemberg M., Gladun E., Friptu, V., Corolcova, N. Obstetrică fiziologică. Chişinău, 2001. 264
p.
3. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetrică practică. Chişinău, 2004. 428 p.
4. Protocol clinic naţional ,,Anemia feriprivă la adulţi’’. Chişinău, 2008.
5. Sokolova M, Nikonov A.P. Iron deficiency anemia in pregnant women and its management
with gino-tardyferon. Ter Arkh. 2003; 75(7): 87-8.
6. Мурашко А.В., Аль-Сейкал Т.С. Железо дефицитные состояния при беременности.
Гинекология. Т. 6. - №3. - 2004. - С. 144-147.
7. Щербакова В.В., Тихая И.А. Железодефицитная анемия у беременных.
Международный медицинский журнал. 2000. - 6. -№3. - С. 73-75.
8. Давыдова Б.Г. Омаров С-М.А. Перинатальные аспекты у женщин с сочетанием гестоза
и ЖДА // Материалы II российского форума «Мать и дитя» М., 18-22 сентября 2000 г. -
Москва, 2000. - С. 356-357.

ANALIZA INFLUENŢEI FACTORILOR NEFAVORABILI DIN PERIOADA

PERINATALĂ ASUPRA NAŞTERII PREMATURILOR
Alina Uşanlî, Natalia Corolcova, Victoria Raeţcaia
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Analysis of the impact of adverse factors
of the perinatal period on the birth of premature infants
Among the problems of modern obstetrics, miscarriage is placed on one of the leading
places. This is due to the fact that premature births are a major cause of perinatal morbidity and
mortality. Premature infants are an actual problem in modern obstetrics. We studied and
65
 Discuţii
Rezultatele studiului prezent, ca şi datele literaturii de specialitate, au evidenţiat că
factorii predispozanţi pentru dezvoltarea anemiei ferodeficitare includ vârsta, paritatea, nivelul
socio-economic precar. Analizînd rezultatele primite şi contrapunîndu-le cu datele din literatura
de specialitate s-a apreciat că tabloul clinic la pacientele cu anemie în timpul naşterii faţă de
gravidele sănătoase este nefavorabil, având ca complicaţii frecvente hipotonia uterină, ruperea
prematură a membranelor amniotice, declanşarea prematură a travaliului. Este important de
evidenţiat că cu cât mai precoce se face profilaxia cu preparate de fier, cu atât mai favorabil este
prognosticul pentru sănătatea reproductivă a femeii şi sănătatea fătului.

Concluzii
1. În Republica Moldova anemia feriprivă la gravide reprezintă o problemă actuală de sănătate
publică, cu o incidenţă de 41,9 %.
2. Cele mai frecvente complicaţii la gravidele cu anemie feriprivă includ ruperea prematură a
membranelor amniotice, declanşarea prematură a travaliului, hipotonia uterină.
3. Frecvenţa şi gradul de severitate a anemiei feriprive în timpul sarcinii este proporţional cu
numărul de gestaţii, prin urmare la gravidele multipare anemia este cu mult mai des întâlnită ca
la primipare.

Bibliografie
1. Corcimaru I., Friptu V., Bologan I., Peltec I. Anemiile la gravide. Elaborare metodică.
Chişinau, 2002. p.7-24.
2. Ştemberg M., Gladun E., Friptu, V., Corolcova, N. Obstetrică fiziologică. Chişinău, 2001. 264
p.
3. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Obstetrică practică. Chişinău, 2004. 428 p.
4. Protocol clinic naţional ,,Anemia feriprivă la adulţi’’. Chişinău, 2008.
5. Sokolova M, Nikonov A.P. Iron deficiency anemia in pregnant women and its management
with gino-tardyferon. Ter Arkh. 2003; 75(7): 87-8.
6. Мурашко А.В., Аль-Сейкал Т.С. Железо дефицитные состояния при беременности.
Гинекология. Т. 6. - №3. - 2004. - С. 144-147.
7. Щербакова В.В., Тихая И.А. Железодефицитная анемия у беременных.
Международный медицинский журнал. 2000. - 6. -№3. - С. 73-75.
8. Давыдова Б.Г. Омаров С-М.А. Перинатальные аспекты у женщин с сочетанием гестоза
и ЖДА // Материалы II российского форума «Мать и дитя» М., 18-22 сентября 2000 г. -
Москва, 2000. - С. 356-357.

ANALIZA INFLUENŢEI FACTORILOR NEFAVORABILI DIN PERIOADA

PERINATALĂ ASUPRA NAŞTERII PREMATURILOR
Alina Uşanlî, Natalia Corolcova, Victoria Raeţcaia
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Analysis of the impact of adverse factors
of the perinatal period on the birth of premature infants
Among the problems of modern obstetrics, miscarriage is placed on one of the leading
places. This is due to the fact that premature births are a major cause of perinatal morbidity and
mortality. Premature infants are an actual problem in modern obstetrics. We studied and
65
analyzed 60 born alive children with different degrees of prematurity. By correlation and
regression analysis were determined the groups of adverse factors contributing to the birth and
the availability of the severity of the premature infant during delivery.

Rezumat
Printre problemele de obstetrică contemporană naşterile premature ocupă un loc
principal. Acest lucru se datorează faptului că ele sunt o cauza majora de morbiditate şi
mortalitate perinatala. Copii prematuri sunt o problemă actuală în obstetrică modernă. Ne-am
studiat şi analizat 60 de copii născuţi vii, cu diferite grade de prematuritate. Prin corelare
şi analiză de regresie au fost determinate grupuri de factori nefavorabili, care au contribuit
la naşterea copiilor prematuri şi disponibilitatea de severitatea în timpul de livrare.

Introducere
În ultimii ani în toată lumea se înregistrează o creştere a incidenţei patologiei perinatale,
care generează riscul dezvolării invalidizării copiilor [3,6,9]. După datele OMS , fiecare al 20-lea
copil are unele sau altele dereglări în dezvoltare, care necesită efectuarea manevrelor medicale
speciale [2,8]. Afectarea perinatală a sistemului nervos central constituie 60-80% din totalul
tuturor bolilor neurologice ale perioadei de copilarie [1,5,7]. Una dintre principalele cauze ale
patologiei perinatale sunt copii prematuri [4,9,7,8].

Scopul
De a studia influenţa factorilor nefavorabili din perioada perinatală asupra vîrstei
gestaţionale, dezvoltării prematurităţii şi gravităţii stării generale a copilului.

Obiective
1. De a identifica factorii nefavorabili perioadei perinatale, care influenţează la naşterea
copiilor prematuri.
2. De a identifica corelaţia dintre naşterile premature şi particularităţile anamnezei,
decurgerea sarcinii şi termenul de gestaţie.
3. De a analiza starea generală copiilor prematuri.

Materiale şi metode
S-a efectuat analiza retrospectivă a 60 de copii prematuri, care au fost repartizaţi conform
vîrstei gestaţionale şi gradului de prematuritate în 4 subgrupe:
Subgrupa 1: vîrsta 35-37 săptămîni , primul grad de prematuritate - 18 copii (30%);
Subgrupa 2: vîrsta 32-34 săptămîni , gradul II de prematuritate - 22 copii (36,7%);
Subgrupa 3: vîrsta 29-31 săptămîni , gradul III de prematuritate - 16 copii (26,7%);
Subgrupa 4: vîrsta mai mica de 28 săptămîni , gradul IV de prematuritate - 4 copii (6,7%).
Studiul dat a fost efectuat pe baza Centrului Perinatologic din Chişinău, în perioda 2010-
2011. Pentru aprecierea rezultatelor au folosit anchete ce conţineau 100 de întrebări (date
generale, anamneza ginecologică şi obstetricală, antecedentele personale patologice, indicii
antropometrici, scorul Apgar, caracteristicile fiziologice ale copilului, prezenţa patologiilor şi
malformaţiilor congenitale).
Datele acumulate în studiu au fost colectate din carnetul perinatal, din fişele de observaţia clinică
a gravidelor, din fişele de observaţie a nou-născuţilor şi fişile dezvoltării nou-născuţilor.
Pentru prelucrarea statistică a fost folosite tehnologii informaţionale contemporane, ca
programul SPSS 20 şi Microsoft Excel 2010.

66
 Rezultatele şi discuţii
În grupele studiate s-a observat o relaţie directă între prematuritate şi prezenţa în
anamneza gravidelor a avorturilor (rxy=0,3), iminenţei de avort spontan (rxy=0,3), infectării
intrauterine a fătului (rxy=0,45), anemiei feriprive (rxy=0,3) (р < 0,05). Infecţiile suportate de
către gravide în timpul sarcinii pot fi cauza avorturilor spontane (rxy=0,42); iminenţa întreruperii
sacinii are o legătura strînsa cu avorturile şi infecţiile respiratorii virale acute ale pacientei
(rxy=0,7) (р < 0,01). Folosirea preparatelor farmacologice în timpul sarcinii curente, iminenţa de
avort precoce şi gestozele favorizează dezvoltarea patologiilor în perioada intranatală (ruperea
prenatală a pungii amniotice (rxy=0,35) ). Noi am urmărit influenţa factorilor nefavorabili din
perioada perinatală asupra formării vîrstei gestaţionale la copii prematuri. Rezultatele obţinute în
urma studierii decurgerii sarcinii arată că stări patologice se atestă la 91% din paciente (р <
0,01). În marea majoritate a cazurilor sarcina a decurs pe fondalul AOC (anamnezei obstetricale
complicate) şi insuficienţei fetoplacentare cronice, dar caracterizarea calitativă a acestor
indicatori la diferiţi termini de gestaţie are diferenţe substanţiale.
Avorturi habituale au fost indicate în anamneză de către pacienţi în 40% din cazuri din
prima subgrupă, 51% din a doua subgrupă, 65% din a treia subgrupă şi 44% din subgrupa a
patra. Dar la 31% şi 33% din cazuri din primele două grupe numărul avorturilor nu depăşeşte 2,
iar în anamneza pacientelor de copii cu grad de prematuritate avansată se constata un număr
mai mare de întreruperi de sarcină (37% şi 36% în subgrupele 3 şi 4 corespunzător) (р < 0,05).
Printre cauzele naşterilor premature un rol important îl joaca atît numarul de ordine al sarcinii
curente, cît şi sarcinile gemelare. La 43% paciente din prima subgrupă şi 33% din a doua
subgrupă numărul de ordine al sarcinii nu depăşeşte cifra 3. Număr de ordine înalt al sarcinii
(mai mare de 3) mai frecvent s-a constatat la paciente cu copii cu grad de prematuritate înalt din
subgrupele 3 şi 4 (32% şi 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); la 17,6% (9) din paciente cu sarcini
multiple, sarcina s-a terminat cu naşterea copiilor din subgrupa a treia (р < 0,05).
Cazuri repetate de avort spontan s-au inregistrat de 2 ori mai des în anamneza pacientelor
cu copii cu grad de prematuritate înalt. În categoria aceasta de copii s-au înregistrat de cîteva ori
mai frecvent cazuri de infectare intrauterine (25% şi 44% în subgrupele 3 şi 4 corespunzător) (р
< 0,05). Sarcina curentă s-a complicat cu gestoze şi iminenţă de avort precoce de cîteva ori mai
des la pacientele din subgrupa 1 şi 2. Patologia extragenitală a gravidelor constituie un procentaj
impunător printre cauzele naşterilor premature din subgrupele 1 şi 2 (43,2 şi 30,4%
corespunzător); cu toate că anemia feriprivă şi infecţiile respiratorii virale acute constituie 17,5
% şi 11 % dintre toate patologiile somatice ale gravidelor din prima subgrupa (Tabelul 1).
Influenţa factorilor nocivi asupra decurgerii sarcinii s-a constatat de cîteva ori mai des la
prematuri cu grad de prematuritate înalt – 24 % (р < 0,05).
Tabelul 1
Analiza comparativă a naturii şi frecvenţei patologiei extragenitale la mamele cu copii
prematuri de diferită vârstă gestaţională (abs/%)
Gradul de prematuritate
Criteriile clinice
I II III IV
Pielonefrita cronică 13(7,6) 15(8,8) 6(3,5) 5(3)
Anemia feriprivă 30(17,5)* 18(10,5) 11(6,4) 2(1,2)
Boli respiratorii virale acute 19(11)* 9(5,2) 7(4) 1(0,6)
Boli aparatului degestiv 3(1,75) 2(1,2) - 1(0,6)
(enterolcolită acută)
Patologia sistemului endocrin 1(0,6) 1(0,6) - -
TOTAL 66(38,4)* 45(26,3) * 24(13,9) 9(5,4)
Notă: * – p < 0,05.
67
 Concluzii
1. Factorii de risc pentru naşterea copiilor cu grad de prematuritate I-II sunt: sarcina
repetată în număr de pînă la 3 (33,3%), avorturi habituale (pînă la 2 (10,2%), moartea
antenatală a fătului (3,3%), avorturi spontane (5,7%), gestoze (34,7%) şi iminenţa de
avort precoce (10%), infecţii respiratorii virale acute (16,2%), deprinderi nocive ale
gestantei (10%).
2. Factorii de risc pentru naşterea copiilor cu grad de prematuritate III-IV sunt: sarcina
repetată în număr mai mare de 3 (40%), avorturi habituale (mai mare de 2 (16%),
avorturi spontane repetate (10%), sarcină multiplă (12%), infertilitatea secundară (3,9%)
la р<0,05.
3. Factorii ce determină creşterea gravităţii stării generale a prematurilor la toti termenii de
gestaţie sunt: focar de infecţie cronică la gravide sau la făt (pielonefrită cronică, infecţie
intrauterină), anemia gravidelor, primirea medicamentelor în timpul sarcinii.

Bibliografie
1. Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических
форм детских церебральных параличей // Российский вестник перинатологии и
педиатрии, 2005, №3, с.42.
2. Гончарова О.В., Баканов М.И., Мулатов А.Г. Современные биохимические
критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у
новорожденных детей // Российский педиатрический журнал, 2007, №4, с.13–18.
3. Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные
принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский
медицинский журнал, 2009, том 17, №16, с.1013–1015.
4. Землянская Н.В. Некоторые особенности перинатальных поражений центральной
нервной системы у недоношенных новорожденных // Автореф.дис.канд.мед. наук,
Ростов н/Д, 2006, с.17.
5. Aldosari M., Altuwaijri M., Husain A.M. Brain-stem auditory and visual evoked
potentials in children with Krabbe disease // Clin Neurophysiol., 2004, № 7, р.1653–
1656.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for
preterm birth // ACOG Practice Bulletin №31, American college of Obstetricians and
Gynecologists, Washington DC, 2009.
7. Chung M.Y. Risk factors for hemodynamicallyunrelated cystic periventricular
leukomalacia in very low birth weight premature infants // J. Formos. Med. Assoc.,2005,
№ 8, р.571–577.
8. Garcia Arias M.B. Risk factors for mortality in very low birth weight infants with
respiratory distress syndrome // An Pediatr.,2005, № 2, р.109–115.
9. Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age
// N Engl J Med. April 17, 2008, №358(16), р.1672–1681

68
 INCIDENŢA ANOMALIILOR CROMOZOMIALE ÎN DEPENDENŢĂ DE VÂRSTA
GRAVIDEI, DIAGNOSTICUL PRE ŞI POSTNATAL ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Veaceslav Moşin, Aliona Dobrovolskaia-Catrinici, Elena Halabudenco,
Victoria Sacară, Mihail Stratilă
Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală

Summary
Incidence of age-dependent chromosomal abnormalities,
pre and postnatal diagnosis in the Republic of Moldova
With advanced age of the pregnant woman, the risk of pregnancy evolution and
appearance of genetic malformations increases. It is therefore important to make earlier a genetic
consultation as an effective and in time complex prenatal diagnosis.
This study was intended for coverage of the risk of advanced age of mother in connection with
pre-and postnatal data dianostics in Republic of Moldova over three years.

Rezumat
Cu vârsta avansată a gravidei, riscul evoluţiei unei sarcini şi apariţia malformaţiilor
genetice creşte. În acest context, este important de a efectua un consult genetic precoce cât şi un
diagnostic prenatal complex efectiv şi la timp.
Studiul dat a fost destinat mediatizării riscului unei vârste înaintate a mamei în corelare
cu datele dianosticului pre şi postnatal în Republica Moldova, pe parcursul a trei ani.

Actualitatea
Relaţia de intercondiţionare între starea de sănătate şi evoluţia socială în ansamblu, cu
alte componente ale economiei şi calităţii vieţii, este determinată de nivelul general de dezvoltare
economico-social, de standardul valorilor individuale, de gradul de cultură, şi nu în ultimul rând,
de sistemul îngrijirilor de sănătate.
Timp de trei decenii precedente, era considerată o raritate sarcina după 35 de ani, care
necesita o monitorizare specială. Actualmente, tendinţa de a avea copil la vârsta dupa 35 ani nu
mai e ceva neobişnuit şi a devenit un obicei comun. Acest fenomen, este condiţionat de numărul
impunător de căsătorii la o vârstă înaintată. Multe cupluri preferă să îşi crească copii deja după
ce au o anumită siguranţă financiară cu posibilitatea de ai oferi toate condiţiile necesare şi o
relaţie stabilă.
Începând cu anii 1970 în ţările economic dezvoltate se atestă o tendinţă de creştere a
ponderii naşterilor la femei de vârsta peste 35 ani. Studiile referitoare la rata natalităţii arată, că
odată cu creşterea calităţii vieţii, a crescut şi numărul gravidelor trecute de vârsta de 35 ani. De
exemplu, în SUA pe parcursul ultimilor 30 ani rata naşterilor femeilor de vârsta peste 35 ani a
crescut de la 5% până la 13% [1]. În Finlanda, în anul 1997, se atestau 16,7% gravide după 35
ani, iar în 2007, numărul gravidelor a crescut până la 19,2%. Un procentaj aproximativ similar
s-a determinat şi în Suedia în perioada respectivă [2,3].
În Republica Moldova, în ultimii ani creşte ponderea naşterilor la femeile după 35 ani.
Conform datelor Centrului Naţional de Statistică, pe parcursul anilor 1980 - 2010, din numărul
total de naşteri pe republică, ponderea natalităţii la femei peste 35 ani a crescut de la 3,74% până
la 7%. Acest indice s-a mărit, în special, din contul născuţilor din mediu urban. Acum câteva
decenii, prevalau naşterile femeilor după 35 ani din mediul rural, iar astăzi raportul natalităţii în
mediul rural şi cel urban s-a egalat. Acest fapt a condiţionat augmentarea calităţii de viaţă a
femeii după 35 ani. Urbanizarea populaţiei a îmbinat condiţiile mai favorabile de trai, şi o
creştere a valorilor rolului profesional în societate. A schimbat viziunea femeii de a fi mamă prin
prizma oferirii unei eficacităţi, calităţi şi stabilităţi pentru viitorul său copil. Din acest

69
considerent este atât de importantă susţinerea femeii după 35 ani, care a hotărât sa devină mamă,
prin preântâmpinarea riscurilor căuzate de sarcina târzie.
Multe studii denotă riscuri minime a evoluţiei unei sarcini la femeile cu o vârstă înaintată,
dacă are o stare generală de sănătate satisfăcătoare şi echilibrul psiho-emoţional stabil.
Însa siguranţa conceperii unui copil sanătos, este condiţionat de mai mulţi factori:
preconcepţionali - excluderea patologiilor organice, precum şi o stare satisfăcătoare a gravidei
pâna la perioada sarcinei; factori prognostici - consultul genetic anticipat sarcinii, diagnosticul
prenatal informativ, precum şi; factori de risc - particularităţile psiho-emoţionale şi evoluţia
acestei sarcini fără complicaţii [4].
Odată cu vârsta, sistemul reproductiv al organismului femeii se epuizează, favorizând
apariţia defectelor de dezvoltare a fătului, care pot apărea în prezenţa anomaliilor ale materialului
genetic, anomalii morfologice ale diferitelor organe sau modificări în homeostazia biochimică a
organismului, ceea ce duce la creşterea riscului de a da naştere unui copil cu anomalii
cromozomiale. Defectul de dezvoltare a fătului, are un impact de perturbare a calităţii vieţii
acestuia, cât şi o dezechilibrare a stării psiho-emoţionale a mamei la naşterea unui copil cu
dezabilităţi, deasemenea intervine necesitatea anumitor cheltuieli bugetare din patea statului,
care însă pot fi preântâmpinate şi minimizate în urma unui diagnostic prenatal la timp.
Gravidelor după 35 ani, se recomandă efectuarea diagnosticului prenatal pe parcursul a
trei trimestre de sarcină, pentru identificarea viciilor congenitale a fătului: a) examenul
ultrasonografic, b) metode citogenetice şi cercetări la nivelul ADN-lui, c) screeningul biochimic.
Termenele optime pentru diagnosticul prenatal sunt: trimestrul I de graviditate (9-11 sapt.) când
poate fi efectuată biopsia corionului şi a testelor de screening serologic; trimestrul II (16-22
sapt.) când se face amniocenteza şi triplul test din sangele matern, care în corelare cu alţi
parametri (ponderea, vârsta gestaţională, diabet zaharat, noxe profesionale şi obiceiurile negative
etc), duc deasemenea la estimarea unui risc [5,6].
Astăzi se cunosc peste 12.000 de anomalii provocate de o mutaţie sau o alterare a unei
gene şi incidenţa lor creşte exponenţial odată cu avansarea vârstei gravidei după 35 ani. În bună
parte, anomaliile cromozomiale survenite pe parcursul formării oului fetal sunt cauzele
principale ale avortului spontan care se produce în majoritatea cazurilor (80%) în primul
trimestru de sarcină. La gravidele cu vârsta între 35-39 ani, incidenţa avortului spontan este de
25%, iar la 40-44 ani, riscul creşte până la 51%. După vârsta de 45 ani, circa 50% din gravide
sunt predispuse avortului spontan [7].

Obiectivele
1. Identificarea solicitării diagnosticului prenatal în Republica Moldova pe perioada anilor 2009-
2011, incidenţa aberaţiilor cromozomiale.
2. Determinarea tendinţei riscurilor trisomiei 21 condiţionate de vârsta gravidei.

Materiale şi metode
I. Pacienţi
Studiul clinic a inclus 16 253 persoane, care au efectuat consultul genetic în Centrul Naţional de
Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală pe parcursul anilor 2009-2011, din acestea, 10 021
au fost gravide, care au fost supuse diagnosticului prenatal neinvaziv, cât şi a celui invaziv.
II. Screeningul prenatal neinvaziv:
a.) ecografia sau/şi fetoscopia a fost efectuata cu ajutorul ecografului, pentru a vizualiza starea
intrauterină fetală, poziţia şi vârsta gestaţională a fătului.
b.) markeri biochimici din sângele gravidei, pentru a evidenţia prezenţa unor malformaţii
genetice şi anomalii congenitale la făt.
III. Screeningul invaziv citogenetic:

70
a.) amniocentezei au fost supuse 1 230 gravide. Manipularea a fost efectuată sub ghidaj
ecografic, transabdomenal, s-au extras 20 ml lichid amniotic pentru examenarea citogenetică.
b.) biopsia de corion a fost efectuată la 59 gravide. În condiţii aseptice, sub ghidaj ecografic,
transcervical, prin aspiraţia „Portex” s-a absorbit bioptatul din ţesutul placentar. Probele au fost
extempore transportate în laborator.
IV. Diagnosticul molecular-genetic
După extragerea ADN-lui din leucocite, chorion şi amniocite, au fost utilizate reacţia de
polimerizare în lanţ (PCR), polimorfizmul lungimelor fragmentelor de restricţie (RFLP), LD-
PCR, analiza heteroduplex, electroforeză în gel poliacrilamid şi agarosa.

Rezultate şi discuţii
Din cele 16 253 persoane consultate pe parcursul anilor 2009-2011 în departamentul
genetic a Centrului Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 11 197 au fost
maturi, 5 056 copii şi 10 021 gravide. Ponderea consultaţiilor genetice la femei gravide, pe
parcursul a trei ani a constituit 33,7% în anul 2009, 32,8% în 2010 şi 33,5% în 2011, fapt ce
demonstrează că rata investigaţiilor genetice prenatale este relativ stabilă pe parcursul ultimelor
ani, cu toate că în anul 2011 au fost efectuate cu 296 consulte genetice mai multe decât în 2009.
Consecutiv în ultimii trei ani, au crescut numărul consultaţiilor genetice efectuate la copii: 1 179
în anul 2009, 1 828 în 2010 şi 2 049 în 2011. Totodată, în aceşti ani a crescut considerabil şi
numărul investigaţiilor efectuate pentru cariotipare (498 în anul 2009, 613 în 2010 şi 691 în
2011), ceea ce a determinat şi creşterea numărului total a patologiilor depistate (189, 192 şi 288
respectiv). Din patologiile determinate o deosebită atenţie se acordă anomaliilor cu aberaţii
cromozomiale. În anii 2009-2011 sindromul Down a fost depistat respectiv la 57, 54 şi 46
persoane, ceea demonstrează o diminuare consecutivă a numărului cazurilor depistate, fapt
atestat şi în privinţa cazurilor noi cu sindromul Turner (respectiv 15, 13 şi 12). Cu toate acestea,
a crescut numarul persoanelor depistate cu sindromul Klinefelter (7 cazuri în 2011 comparativ cu
câte 4 în anii 2009 şi 2010) şi cu sindromul Edwards (3 în 2011 comparativ cu câte 1 caz în anii
precedenţi).
Astfel, procentul ridicat al nou-născuţilor diagnosticaţi anual cu anomalii cromozomiale
din care majoritate sunt cele numerice, testarea prenatală se impune ca unica metodă preventivă.
Ecografia fetală la moment rămâne a fi cea mai răspândită metodă de diagnostic prenatal
cu ajutorul căreea se pot descoperi modificări ale cordului, sistemului nervos, scheletului,
sistemului digestiv, genito-urinar, se calculează cantitatea de lichid amniotic, şi se determină
posibila existenţă a unor malformaţii congenitale. Pe parcursul anilor 2009-2011 au fost
efectuate 6 872 investigaţii ecografice prenatale în care au fost depistate 39 cazuri cu malformaţii
congenitale (10 în 2009, 14 în 2010 şi 15 cazuri în anul 2011). Fiind larg accesibilă, din punct
de vedere cost/beneficiu, neinvazivă pentru mamă şi făt, această metodă este limitată ca
posibilitate de diagnostic.
Confirmarea prezenţei anomaliilor congenitale în cadrul studiului, a fost efectuat prin
intermediul metodei invazive de diagnostic prenatal.
Pe parcursul ultimilor trei ani, au fost efectuate 1 239 amniocenteze. (Complicaţii în
urma acestei metode invazive de diagnostic prenatal pe parcursul anilor 2009 – 2011 nu s-au
identificat).
În anii 2009 şi 2010 au fost investigate câte 398 gravide, iar în anul 2011 lichidul
amniotic a fost prelevat şi examinat de la 443 gravide. Aproximativ jumătate (588) din toate
investigaţiile invazive au fost efectuate la gravide cu vârsta peste 35 ani. În anul 2009
intervenţiei au fost supuse 198 gravide, ceea ce a constituit 49,7%, iar în anii 2010 şi 2011 câte
169 (42,4%) şi respectiv 221 (49,9%) cazuri.
În urma investigaţiilor invazive s-au depistat 34 patologii ale cariotipului, care au putut fi
întrerupte după indicaţii medicale cu acordul gravidei, dintre care 27 anomalii cromozomiale au
71
fost numerice, ca exemplu s-au identificat prenatal 5 cazuri de trisomia 21 în anul 2009, 6 cazuri
în 2010 şi 5 cazuri în anul 2011. Cu toate acestea, în perioada 2009-2011 s-au născut 202 copii
cu aberaţii cromozomiale, marea majoritate (157) fiind diagnosticaţi cu sindromul Dawn (tab.1).
Tabelul 1
Aberaţiile cromozomiale numerice identificate prenatal şi postnatal în anii 2009-2011

Patologia Diagnostic Diagnostic Diagnostic Diagnostic Diagnostic Diagnostic

Prenatal Postnatal Prenatal Postnatal Prenatal Postnatal
2009 2009 2010 2010 2011 2011
Maladia Down 5 57 6 54 5 46
Sdr. Edwards 1 1 2 1 1 3
Sdr. Patau 0 0 2 0 1 0
Sdr. Turner 1 15 1 13 0 12
Triploidii 1 0 1 0 1 0

Odată ajunsă însărcinată, femeia după 35 ani, conform Ghidului Naţional de

Perinatologie, este inclusă în grupul de risc şi necesită o monitorizare adiţională, care va include
teste specifice pentru depistarea malformaţiilor conginetale. Screeningul include determinarea
markerilor serici, teste duble, triple sau combinarea lor, determinarea nucleului transparent,
investigaţii ultrasonografice suplimentare, prelevarea lichidului amniotic prin amniocenteză şi
neapărat consultul la medicul genetician de la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi
Genetică Medicală.
Vârsta înaintată a gravidei este deseori cauza dezvoltării unui făt cu malformaţii
congenitale grave.
În anul 2009 din cei 40 803 nou-născuţi pe ţară, 2 829 copii au fost de la mame cu vârsta
după 35 ani, ce prezintă (6,9%), iar 24 din ei au fost diagnosticaţi neonatal cu trisomia 21.
Totodata, în acelaşi an, prenatal au fost diagnosticaţi doar 3 copii cu această aberaţie
cromozomială. Pe de altă parte, din 37 974 nou-născuţi de la mame cu vârsta până la 35 ani, 33
copii au fost identificaţi neonatal cu trisomia 21 şi doar 2 gravide au fost diagnosticate prenatal.
Pentru anul 2010 tabloul s-a creionat în felul următor: din totalul de 40 474 nou-născuţi- 2 840
(7%) copii născuţi de la mame cu vârsta peste 35 ani, din aceştea, 43 copii au fost determinaţi
neonatal cu trisomia 21, iar prenatal au fost diagnosticate numai 3 gravide. Din 37 634 naşteri de
la mame cu vârsta până la 35 ani, neonatal au fost identificaţi 20 nou-născuţi cu trisomia 21,
prenatal însă, au fost diagnosticate doar 3 gravide.
Probabilitatea mai mare de apariţie la copil a anomaliilor cromozomiale, precum
sindromul Down (trisomia 21), este condiţionată de vârsta înaintată a mamei.
Incidenţa trisomiei 21, care afectează 1 copil din 812 nou-născuţi din Republica Moldova
în perioada studiului efectuat, creşte considerabil (1 copil la 85 nou-născuţi) odată cu vârsta
mamei mai ales după 35 ani, conform studiului. (Tab.2).
Tabelul 2
Incidenţa maladiei Down conform vârstei în Republica Moldova pe anii 2009-2010

Vârsta maternă < 19 ani 20-24 ani 25-29 ani 30-34 ani 35-39 ani 40-44 ani
Risc 1 : 3 912 1 : 1 783 1 : 1 302 1 : 1 157 1 : 156 1:27
Total nou-născuţi în 7 824 30 306 24 750 12 728 4 798 825
2009 şi 2010

72
 La nivel mondial, statisticile demonstrează existenţa unui pericol ca 1 din 365 femei la
vârsta de 35 ani, să dea naştere unui copil cu sindromul Down, în timp ce la vârsta de 40 ani,
riscul creşte la 1 din 109 de femei. La 45 ani, acest risc avansează exponenţial şi se constată ca
un copil din 32 poate fi afectat cu acest sindrom, iar la 49 ani incidenţa ajunge până la 1 din 11.
Deşi sindromul Down reprezintă cel mai frecvent tip de anomalie cromozomială, alte bine-
cunoscute anomalii sunt sindromul lui Edward (trisomia 18), care apare o dată la 8.000 de naşteri
şi sindromul Patau (trisomia 13) cu incidenţa 1:20.000 de naşteri.
În Republica Moldova probabilitatea de apariţie a unui copil cu trisomia 21 la femei între
35-39 ani a fost constatată mai mică (1 din 156 nou-născuţi), însă odată cu avansare în vârstă
probabilitatea şi la noi în ţară este înaltă, (1 din 27 nou-născuţi la vârsta mamei între 40-44 ani).
Din aceast considerent, pentru inţelegerea probabilităţii cauzei anomaliei genetice,
managementului situaţiei concrete, aprecierea modalităţii în care ereditatea contribuie la
anomalia respectivă cât şi riscul recurenţei la persoanele înrudite, este de o importanţă
complexitatea diagnosticului prenatal, ce face consilierea genetică absolut esenţială.

Concluzii
1. În Republica Moldova, se atestă o creştere vădită a ponderii nou-născuţilor la femei după 35
ani, ceea ce necesită o monitorizare adecvată în prevenirea complicaţiilor caracteristice
acestei vârste inclusiv prin elucidarea diagnosticului prenatal precoce al malformaţiilor
cromozomiale.
2. Calitatea vieţii unei familii, care a hotărît să conceapă copil la o vârsta ce prezintă risc
genetic, ca indicator integral, este proporţională cu valoarea eficacităţii unui management al
diagnosticului prenatal cât şi al interesului personal de a procrea un copil sănătos.

Bibliografie
1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park MM, Sutton PD. Births: final data for
2001. Natl Vital Stat Rep 2002;51(2):1-102.
2. Carolan M. First time mothers over 35 years: challenges for care? Birth Issues 2004; 13(3):
91-7.
3. Stakes. Parturients, births and newborns 2007. Statistical summary 30/2008. Available from:
http: //www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/ 2008/tt30_08.pdf Nov.6
4. Ghidul A Naţional de Perinatologie “Principii de organizare şi acordare a asistenţei
perinatale”, Ediţia a doua Chişinău, 2006, (31) 167 pag
5. Ghidul B National de Perinatologie “Serviciul prenatal regionalizat: niveluri şi conţinut”,
Ediţia a doua Chişinău, 2006, (66) 201 pag
6. Managing Newborn Problems: A Guide for Doctors, Nurses and Midwies. Geneva, WHO;
2003.
7. Paladi Gh., Gagauz O., Penina O. Îmbătrînirea populaţiei în Republica Moldova: consecinţe
economice şi sociale. Chişinău, 2009, 208 pag

73
 Bibliografie
1. Roberto Romero, Jimmy Espinoza, Offer Erez, Sonia Hassanb., The role of cervical
cerclage in obstetric practice: Can the patient who could benefit from this procedure be
identified?., American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006., 194.
2. Williams M, Iams JD., Cervical length measurement and cervical cerclage to prevent
preterm birth., Clin Obstet Gynecol 2004;47:775-83.
3. Althuisius SM., The short and funneling cervix: when to use cerclage?., Curr Opin
Obstet Gynecol 2005;17:574-8.
4. Kenneth Lim, Kimberly Butt,Joan M. Crane., Ultrasonographic Cervical Length
Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies., SOGC Clinical
Practice Guideline., No. 257, May 2011.
5. Szychowski JM, Owen J, Hankins G, et al.Timing of mid-trimester cervical length
shortening in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:70-5.
6. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Can shortened mid-trimester cervical length predict
very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004;191:298-303.
7. Alfirevic Z. Cerclage: we all know how to do it but can’t agree when to do it. Obstet
Gynecol., 2006;107:219-20.
8. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on
ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 2005;106:181-9.
9. Spong CY. Prediction and prevention of recurrent spontaneous preterm birth. Obstet
Gynecol 2007;110:405-15.
10. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women
with a short cervix found on transvaginal ultrasound: a randomized trial. Am J Obstet
Gynecol 2008;191:1311-7.
11. Alfirevic Z, Heath VCF, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in
women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
12. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin #56. Multiple
gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol
2004;104:869-83.

SARCINA OPRITĂ ÎN EVOLUŢIE (REVIUL LITERATURII)

Luminita Mihalcean
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy stopped in evolution: medical and social risk factors
(Revew of literature)
This review will briefly summarize the current knowledge on pregnancy stopped in
evolution until 22 weeks at women with this pathology and value the medical and social factors
which can lead to stop in evolution the product of conception.

Rezumat
Articolul reprezinză revista literaturii de specialitate în care este descrisă sarcina oprită în
evoluţie până la termenul de 22 de săptămâni şi aprecierea factorilor medicali şi sociali ce pot
duce la oprirea în evoluţie a produsului de concepţie.

87
 Una din problemele obstetricii contemporane este sarcina oprită în evoluţie, care
reprezintă moartea intrauterină a produsului de concepţie până la 22 de săptămâni. Oprirea în
evoluţie a sarcinii este una din eşecurile evoluţiei sarcinii şi de rând cu micşorarea natalităţii şi
creşterea numărului de avorturi, această patologie reprezintă una din formele de pierderi
reproductive. Se consideră, în general, că procentul sarcinii oprite în evoluţie variază între 10 şi
15% din numărul total de naşteri [1].
În Republica Moldova actualmente se constată o tendinţă de creştere a numărului sarcinilor
stagnate. Sarcina se poate opri în dezvoltare în perioada embrionară (până la termenul de 12
săptămâni), sau în perioada fetală (ultimele două trimestre ale sarcinii). După recomandările
unor şcoli anglo-saxone şi conform normelor OMS, limita inferioară a viabilităţii fetale, deci a
naşterii, este de 500 g sau termenul de 20-22 săptămâni de gestaţie, deci expulsia fătului mort
după 22 de săptămâni se consideră naştere [14, 15, 20].
Astăzi sunt descrişi în literatură multipli factori ce determină această cpmplicaţie a
sarcinii, fiecare din ei posedând o rată variată în raport de studiul efectuat. Ei acţionează prin
mecanisme diverse, unele singulare, altele asociate. În esenţă, oprirea în dezvoltare a oului fetal
are loc din cauza lipsei de adaptare locală sau biologică generală a organismului matern la
condiţiile create de sarcină datorate elementelor patologice concepţionale sau celor survenite în
viaţa embrionară, care duc la moartea sau alterarea produsului de concepţie.
În linii mari, pentru ca o sarcină să evolueze normal trebuie ca celulele sexuale să fie
normale; mucoasa uterină şi uterul să fie transformate în vederea realizării nidaţiei; adaptarea
uterină biologică şi mecanică la prezenţa produsului de concepţie să se facă fiziologic; să existe o
dezvoltare normală a embrionului şi placentei; procesele corelative neurohormonale să nu fie
dereglate [2].
Orice factori din mediul intern sau din cel extern care produc alterări ale acestor condiţii,
de altfel, mult schematizate, pot condiţiona întreruperea cursului normal al sarcinii. Mai este
cunoscut şi faptul că riscul de a se opri în dezvoltare o sarcină se micşorează de la 12,5% la
termenul de 5-6 săptămâni până la 1% după 14 săptămâni [3].
Ştiinţa se dezvoltă în mod vertiginos şi cercetările ştiinţifice se axează preponderent pe
factorii biologici şi sociali, ce condiţionează mortalitatea produsului de concepţie in utero.
1) Factorii biologici
a) Anomaliile materialului genetic. Atât literatura demografică (relativ săracă în acest
aspect), cât şi literatura epidemiologică identifică anomaliile cromozomiale şi genetice drept
factori principali responsabili de mortalitatea intrauterină pe parcursul primului trimestru al
sarcinii, aceste aberaţii fiind cel mai frecvent incompatibile cu dezvoltarea ulterioară a fătului [5,
9]. Conform datelor din literatura de specialitate, 50-60% din decesele letale survenite pe
parcursul primului trimestru de sarcină sunt cauzate de anomaliile cromozomiale şi cu cât
moartea produsului de concepţie este mai precoce, cu atât mai frecvent se depistează aceste
anomalii (până la 90%) [3].
Cel mai frecvent se întâlneşte trisomia autosomală (30-35% cazuri), după ea urmează
triploidia şi monosomia x. Tri- şi tetraploidia se întâlnesc destul de frecvent, dar, din motiv că ele
rapid duc la moartea oului fetal, ele foarte rar sunt identificate la feţii avortaţi. Restructurarea
sturcturii cromozomilor, aşa cum ar fi translocarea şi inversia, se depistează numai în 1,5%
cazuri, dar ele au un rol foarte important în oprirea în evoluţie a sarcinii.
Anomaliile cromozomiale congenitale alcătuiesc doar 5,6% din numărul total de mutaţii,
restul revenind mutaţiilor de novo, apărute în gameţii părinţilor, cauzate de factorii exogeni şi
endogeni (fumatul, preparate medicamentoase, infecţii virale, dereglări metabolice aşa ca
diabetul zaharat ş.a.) [10].
Studiul genetic a evidenţiat aşa-numitele „gene cu predispoziţie”, care reprezintă „alele
funcţional slăbite” responsabile de apariţia mutaţiilor genetice; fie că este vorba de spermatozoid,

88
fie că de ovul, determină crearea un produs de concepţie neviabil, care este apoi expulzat cu sau
fără malformaţii [11, 12].
b) Alţi factori biologici. Printre alţi factori biologici care pot influienţa negativ evoluţia
sarcinii sunt: vârsta, anamneza eredo-colaterală, maladiile somatice ale mamei, sexul fătului,
gemelaritatea, anomaliile de dezvoltare ale uterului (tab. 1) [3, 13].
Tabelul1
Factorii etiologici ai sarcinii oprite în evoluţie
Anomalii cromozomiale Trisomia/sindrom Down
(vârsta mamei > 35 ani Triploidia şi tetraploidia
Monosomia x (sindromul Şereşevski – Turner)
Translocarea (ereditar)
Maladii endocrine Diabetul zaharat, hipotireoza, insuficienţa corpului galben,
sindromul ovarelor polichistice
Anomalii de dezvoltare ale Uter bicorn, septul corpului şi canalului cervical. Aderenţe
uterului intrauterine (sindromul Asherman)
Infecţii Malaria, citomegalovirus, toxoplasma,
Salmonella typhi, Brucella, Mycoplasma hominis, Chlamidia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Substanţe chimice Tutunul, substanţe folosite pentru anestezia endotroheală,
mercurul, benzolul, dizolvanţii, etil, oxidul de etilen,
formaldehida, pesticidele, plumbul, cadmiul.

Stuart Campbally and Ash. Monga, 2003

Vârsta şi paritatea mamei sunt două criterii clasice ce au fost studiate drept cauze
determinante ale mortalităţii produsului de concepţie încă în 1938 de Yerushalmy [14]. La vârsta
de 20-24 de ani riscul sarcinii oprite în evoluţie este foarte mic (11 cazuri la 1000). Acest risc se
dublează la vârsta de 20-40 de ani. [1]
Harvey Risch et al (1988) relevă o creştere de 6 ori a riscului de oprire în dezvoltare a
sarcinii la femeile care au depăşit vârsta de 40 de ani comparativ cu cele de 20-24 de ani.
Această argumentare se explică în parte prin efectul nemijlocit al vârstei asupra îmbătrânirii
capitalului reproductiv al femeii şi prin acumularea diverşilor factori patologici de risc,
condiţionaţi de morbiditate. Riscul este mai mare la femeile tinere (până la 18 ani), dar studiile în
acest aspect sunt incomplete. [1]
Riscul mortalităţii produsului de concepţie este uşor crescut la primipare, deviază axa pe
verticală la cele cu 2-3 sarcini şi creşte considerabil la femeile cu mai mult de 3 sarcini în
anamneză. [15]
După alte studii, riscul se multiplică cu 2 începând cu a 6-a sarcină [14]. Diferenţa
riscurilor între sarcinile de ordinul 1 şi cele de ordinul 2 şi 3 nu este întotdeauna evidentă [1].
Totodată, riscul opririi în evoluţie a sarcinii creşte în cazul femeilor primipare trecute de
vârsta de 40 de ani.
* Intervalul între sarcini. Programele de planificare a familiei au invocat o formă în „U” a
riscurilor asociate în funcţie de distanţa dintre sarcini: riscuri crescute pentru intervaluri mai mici
de 9 luni [16] şi 6 luni (10,9 p. 1000 contra 5,5 p. 1000 pentru intervalul de 13-24 luni) [1] sau,
din contra, mai mult de 60 de luni. În primul caz mărirea probabilităţii de oprire în dezvoltare a
sarcinii se explică prin faptul că sarcinile repetate în intervale scurte de timp nu permit revenirea
organismului matern la o stare fizică adecvată [17]. În al doilea caz, o hipofecundabilitate sau o
incapacitate endocrină relativă a mamei influenţează negativ evoluţia normală a sarcinii.
* Sarcini oprite în evoluţie în anamneză. După unii autori [3], riscul decesului produsului
de concepţie se ridică la 20-25% după a III-a sarcină, dacă una din sarcinile anterioare s-a finisat

89
cu moartea intrauterină a fătului. Mai recent [1], s-a observat un risc de deces fetal multiplicat cu
2 la termenele de 16-21 de săptămâni de sarcină la femeile care au avut în anamneză un făt mort
şi multiplicat cu 4 la femeile care au avut în anamneză 2 feţi morţi, comparativ cu femeile cu
anamneză neagravată. Decesele repetate ale feţilor în sarcini succesive pot fi considerate drept o
manifestare a variabilităţii inter-individuale de a concepe şi de a duce sarcina până la sfârşit.
* Avorturi medicale în antecedente. Studiile efectuate în ţările unde avortul medical este
legalizat au arătat că nu există o legătură directă ce ar demonstra creşterea riscului morţii fetale
la femei cu avorturi medicale în anamneză [10] prin metode puţin traumatice.
Acesta nu este valabil şi pentru cazurile în care avortul a fost efectuat brutal, cu lezarea
corpului sau colului uterin, fapt ce poate duce la deformarea cavităţii uterului, insuficienţei
istmico-cervicale.
În ţările în care întreruperea sarcinii este interzisă, recurgerea la avort criminal antrenează
şi riscuri infecţioase care pot avea şi un rol important asupra vieţii genezice ulterioare a femeii.
* Maladiile somatice ale mamei. O importanţă deosebită se acordă patologiei endocrine ce
variază între 30-78% (tab.2) [23].
Indiferent de geneză, în final se realizează prin insuficienţa corpului galben gestaţional şi
hipoprogesteronemie ce determină imposibilitatea transformării gravidare a endometrului.
Rezultatele multiplelor cercetări după Mesceriova (2000), Sedelinicova (2000) au demonstrat că
în 21-32% sarcina stagnată este cauzată de hiperandrogenie. Testosteronul, având efect de
micşorare a funcţiei contractile a uterului, contribuie la reţinerea fătului în uter de la 2 până la 8
săptămâni de gestaţie [6, 7]. Diabetul zaharat, bine echilibrat este cauza a 7% din oprirea în
evoluţie a sarcinii între 12-21 de săptămâni.
Nu trebuie neglijate nici infecţiile acute sau cronice ale mamei.
Infecţia virală (cu citomegolovirus, herpes, adenovirus, virusul gripei, rubeolei) traversează
bariera placentară, infectează fătul şi duce la activarea sistemului de histocompatibilitate,
provoacând imunoagresie [4, 18, 19].
Infecţia bacteriană (cu micoplasme, ureoplasme, chlamidii, gonococi, treponeme,
streptococi din grupul B, toxoplasme, listerii) activează citochinele cu efect citotoxic şi
imunodepresie locală. [20]
După datele mai multor autori [8,25, 26], oprirea în evoluţie a sarcinii este determinată mai
mult de infecţia urogenitală mixtă, care frecvent decurge latent, ceea ce face dificilă depistarea ei
precoce. În urma infectării locale a endometrului are loc activarea reacţiilor imune locale, ceea
ce poate condiţiona dereglarea proceselor de implantare, invazie şi dezvoltare a corionului şi la
oprirea în evoluţie a sarcinii în cazul survenirii ei pe fondul unei endometrite cronice.
Geneza imunologică evidenţiază 5 categorii de dereglări imunologice:
1. HLA – incompatibilitatea condiţionează lipsa creşterii şi diviziunii celulelor placentare
şi ulterior moartea lor. [22]
2. Sindromul antifosfolipidic – se elaborează auto- AC şi se fixează pe fosfolipidele
membranelor celulare, ducând la dereglări în sistemul de hemostază şi la formarea trombilor în
sistemul utero-placentar. [21]
3. Răspunsul autoimun al componentelor nucleare ale celulelor sexuale nemijlocit
acţionează auto- AC la distrugerea organitelor la făt. [4]
4. Auto- AC antispermali ce se formează atât la femei cât şi la bărbaţi. Se întâlnesc la 10%
din cuplurile sterile. [4]
5. Activarea Lf cu fenotip CD 56 – apar AC – antihormoni şi antineurotransmiţători, are
loc activarea killerilor proprii. [4]
Malformaţiile uterine, prezente la 0,1% femei provoacă avorturi spontane în 25% cazuri
[1].
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, precclampsia şi eclampsia rămân şi în prezent
cauze majore de deces fetal şi perinatal. [24]
90
 * Sexul. Potrivit unei anchete efectuată de către OMS în mai multe ţări referitor la
cauzele mortalităţii perinatale (OMS, 1978), rolul sexului fătului asupra mortalităţii fetale
rămâne incert, rezultatele variind de la o ţară la alta. Unii autori presupun că în cazul decesului
fetal după 16 săptămâni predomină feţii de sex masculin. În caz de mortalitate fetală până la 15
săptămâni este greu de apreciat raportul dintre sexe, din motive tehnice sau din motiv că în cazul
monosomiei x(17) se identifică un făt de sex masculin. În ultimul caz se cere şi examenul genetic
al fătului.
* Gemelaritatea. Sarcina multiplă este însoţită frecvent de riscul unei prematurităţi şi
hipotrofie, de asemenea şi de un nivel înalt al mortalităţii fetale. [27] În ultimul timp, datorită
progresului tehnico-ştiinţific în domeniul medicinei a crescut numărul de sarcini multiple în
urma inseminării artificiale şi in vitro. John Kiely (1990) în cazul sarcinilor multiple relevă un
nivel al mortalităţii fetale de 3 ori superior celui în cazul sarcinii monofetale. În aceeaşi măsură,
un studiu al opririi în dezvoltare a sarcinii în cazul sarcinii gemelare efectuat în Germania, 1994,
arată un risc crescut de 4 ori comparativ cu cel din sarcina monofetală (ONS, 1995). Structura
placentei este unul din factorii ce contribuie la creşterea mortalităţii fetale, o placentă
monocorială într-o sarcină gemelară creşte riscul decesului in utero sau al malformaţiilor.
2) Factorii sociali
O importanţă mare au factorii sociali.
* Statutul de emigrant, cultura şi grup social. Diverse studii pun în evidenţă o incidenţă
crescută a sarcinii oprite în evoluţie în Franţa la femeile originare din Magreb, Germania, la
femeile pakistaneze, din Statele Unite, la femeile negroide [1]. Una din explicaţii ar fi
apartenenţa la pături sociale defavorizate. Altă ipoteză ar fi nivelul cultural al individului,
valorile şi normele diferite ce ţin de sănătate, percepţia copilului ca parte componentă a familiei.
După unii autori, originea geografică sau etnia este un indicator mai mult sau mai puţin precis
pentru a indica posibilitatea comportamentelor diferite. Ei sunt de părerea că, amestecul
interetnic în creştere al populaţiei şi migraţia masivă face ca noţiunile tradiţionale de categorii
etnice să-şi piardă înţelesul de-a lungul timpului [3]. Alţi cercetători, însă, afirmă că în plus faţă
de factorii genetici, persoanele cu un fundament etnic similar împărtăşesc caracteristici culturale,
nutriţionale, ambienale, economice şi sociale care influenţează evoluţia multor maladii, inclusiv
evoluţia sarcinii [5].
* Gradul de instruire a mamei. Gradul de instruire a mamei este un indicator al capacităţii
sale comportamentale şi de a respecta o igienă satisfăcătoare de până la sarcină şi în timpul ei
[1]. Unii autori [29] găsesc o corelaţie directă între gradul de instruire şi incidenţa crescută a
sarcinii oprite în evoluţie de la 30 până la 80%, pe când studiul efectuat de William Taylor, care
a analizat mortalitatea fetală de la termenul de 16 săptămâni de sarcină, nu a relevat nici o relaţie
semnificativă între nivelul de instruire al mamei şi influenţa lui asupra termenului sarcinii oprite
în evoluţie. Pe de altă parte, Carlson et al., 1999; Gourbin, 2002 arată o legătură directă între
aceşti doi factori şi demonstrează că riscul mortalităţii fetale creşte simţitor pe parcursul
trimestrului II de sarcină la femeile cu nivel scăzut de instruire.
* Clasa socială. Foarte frecvent, constituite în baza categoriilor profesionale (Germania,
Finlanda), clasele sociale au influenţat indicii sarcinii oprite în evoluţie alături de alte
caracteristici, cum ar fi: nivelul instruirii şi profesia exersată permit a conchide despre mediul
material şi comportamentul sanitar al femeilor. Anglia, prima ţară unde s-a constituit acest tip de
clasă socială, analizează acest fenomen diferenţiat, pornind de la caracteristicile tatălui, în special
în cazul copiilor născuţi în afara căsătoriei.
În Finlanda, un studiu efectuat de către Heminski (1980) ce cuprindea anii 1973 şi 1975 a
pus în evidenţă un risc de mortalitate fetală până la 21 de săptămâni de gestaţie de 5,9 p la 1000,
pe când în clasa formată din muncitori fără studii este 8,5 p la 1000 (riscul relativ este de 1,5).
Prin urmare, apartenenţa la un grup social defavorizat reprezintă un risc pentru făt. Mecanismul

91
însă nu este elucidat până la capăt: se datorează aceasta dificultăţilor financiare şi intelectuale,
este vorba de lipsa accesului la îngrijire medicală?
* Profesia mamei. De la mijlocul secolului al XX-lea influenţa muncii feminine asupra
evoluţiei sarcinii s-a modificat drept consecinţă a schimbărilor radicale în structura profesiilor
exersate. Existenţa dispoziţiilor legale ce protejează mama pe parcursul sarcinii permite unei
femei angajate să beneficieze de unele drepturi şi de o informare mai amplă referitor la
supravegherea perinatală [1]. În ceea ce ţine de profesie, datele aduse la cunoştinţă (declaraţii
imprecise etc.) nu permit a evalua corect riscurile. Evident este faptul că sunt supuse unui risc
mai mare femeile care activează într-un mediu cu grad înalt de responsabilitate, stres, postură
înaltă.
Aici un rol important îl au traumatismele de diferit gen [2]. Traumatismul fizic accidental
direct poate determina oprirea în evoluţie a sarcinii prin hemoragii uterine, dezlipiri placentare,
şoc. Mai important este însă traumatismul minor, continuu, de obicei profesional ( de exemplu,
trepidaţiile), care poate duce la opriri repetate în evoluţie a sarcinii.
Traumatismul psihic poate fi cauzat de un stres acut sau cronic. Cel acut este declanşat de
emoţia puternică (acţiune nervoasă directă, declanşarea de secreţie brutală de hormoni ocitotici,
de mediatori chimici ca noradrenalina, iar stresul cronic este un adevărat reflex condiţionat,
declanşat de cauze psihoafective, nu deplin reflectate conştient.
* Substanţele toxice şi mediul profesional. Influenţa substanţelor toxice asupra sănătăţii
reproductive a început să fie în atenţia ştiinţei după descoperirea (în 1961) a rolului talidomidei
în geneza malformaţiilor congenitale.
Aceste substanţe pot altera sistemul reproductiv al mamei (sau tatălui) ori să aibă efecte
teratogene sau mutagene manifestate prin malformaţii congenitale, oprirea în evoluţie a sarcinii
şi avorturi spontane.
În studiile care pun în evidenţă dependenţa opririi în evoluţie a sarcinii până la 21 de
săptămâni din cauza expunerii la produse toxice într-un mediu profesional, se menţionează că
femeile care lucrează în mediul spitalicesc constituie un grup cu risc crescut de oprire în
dezvoltare a sarcinii; ele fiind expuse la două substanţe identificate ca posibili factori ai sarcinii
stagnate: antineoplasticele, responsabile de stagnarea sarcinii pe parcursul primului trimestru de
sarcină şi oxidul de etil (mai cunoscut sub denumirea de eter) cu un risc de deces fetal crescut de
130% pentru primul preparat şi de 60% pentru al doilea. [30]
Mai multe studii pun în evidenţă efectele nocive ale solvenţilor organici, aşa ca toluenul,
efectul unimomentan fiind mai accentuat decât la o expunere mai îndelungată. El acţionează
nefrotoxic la mamă, ceea ce poate duce la hipertensiune şi la afectarea secundară a fătului.
Expunerea mai îndelungată contribuie la sumarea efectelor, de exemplu, la pictori, şi ca urmare,
poate fi afectat aparatul reproductiv masculin însoţit şi de efecte mutagene în spermatogeneză
[1].
Alte substanţe toxice clasificate la noxe profesionale pot fi: saturnismul, hidrargirismul,
benzolismul, intoxicaţiile cu droguri halucinante, intoxicaţii cu sulfură de carbon etc.
Intoxicaţiile exogene acţionează prin intoxicarea directă a oului, alterarea procesului de
morfogeneză placentară, malformaţii, tulburări de circulaţie utero-placentară sau alte tulburări
ale organismului matern.
Pot fi întâlnite şi alte situaţii de risc frecvente sau excepţionale. Sunt foarte bine cunoscute
riscurile mutaţiilor genetice în cazul expunerii fătului la acţiunea razelor X: ele sunt maximale la
începutul sarcinii, în perioada de embriogeneză, pe parcursul căreia are loc organogeneza. Dacă
a fost efectuată o radiografie şi sarcina încă nu a fost diagnosticată, este indicat a evalua doza de
radiaţie X căreia a fost expusă femeia. Putem preciza aici totuşi că riscurile sunt minime în cazul
unei radiografii simple. În situaţii excepţionale, ce implică o iradiere masivă a fătului (explozia
atomică din Hiroshima, accidentul nuclear de la Cernobâl) riscul opririi în evoluţie a sarcinii
până la termenul de 21 de săptămâni creşte simţitor (Zeenhardt et Aurengo, 2000; Nashenko et
92
al., 2001). Luând în consideraţie faptul că aceste efecte apar în cazul expunerii la doze mari de
radiaţie, este dificil totuşi de a fixa o doză minimă de la care s-ar putea spune că radiaţiile pot
deveni terotogene sau cauza un deces in utero.
Încă până în prezent evaluarea genetică a consecinţelor catastrofei de la Cernobâl rămâne o
problemă nerezolvată. Pentru soluţionarea ei au fost iniţiate un şir de investigaţii în această
direcţie. Astfel, în comun cu Centrul Ştiinţifico-Practic de Epidemiologie şi Igienă sunt studiate
consecinţele tardive ale iradierii radioactive a participanţilor la lichidarea catastrofei de la
Cernobâl. Se fac cercetări (citogenetice şi molecular genetice privind afectarea aparatului
ereditar al „lichidatorilor” şi copiilor lor, predispunerea lor pentru maladii cromozomiale,
influenţa factorilor dizem-briogenetici asupra dezvoltării descendenţilor acestor oameni.
Rezultatele preventive demonstrează o legătură directă dintre acţiunea factorilor radianţi şi
creşterea riscurilor de apariţie a malformaţiilor congenitale, aberaţiilor cromozomiale
incompatibile cu viaţa ce duc la decesul in utero a procesului de concepţie şi a mortalităţii şi
morbidităţii perinatale.[9]
Medicamentele. Medicamentele administrate iraţional la diferite perioade de sarcină pot
acţiona nociv asupra produsului de concepţie, ceea ce poate duce la oprirea în evoluţie a sarcinii .
[31]
Pentru unele medicamente cu acţiune antimicrobiană reacţiile adverse antiembrionale
sau fetale sunt încă insuficient cercetate.
În primul trimestru (perioada de embriogeneză) administrarea unor medicamente
antimicrobiene este urmată de riscul apariţiei unei malformaţii incompatibile cu viaţa produsului
de concepţie. Pirimetadina, antagonist al acidului folic, utilizată în tratamentul toxoplasmozei,
poate determina moartea produsului de concepţie, avortul sau malformaţiile. Trimetoprimul care
intră în compoziţia Co-trimoxazolului este un teratogen potenţial şi nu se administrează în primul
trimestru, fiind tot un antagonist al acidului folic. Tetraciclinele pot cauza malformaţii
congenitale scheletice. Cu prudenţă trebuie administrate în trimestrul I şi sulfamidele, unii
specialişti susţinând că produc tulburări ale embriogenezei.
3) Factorii comportamentali
La acest capitol se poate vorbi despre dietele extenuante, tabagismul şi consumul exagerat
de alcool.
* Alimentaţia duc la carenţe alimentare ce pot condiţiona oprirea în evoluţie a sarcinii fie
prin denutriţie generală, fie prin lipsa de elemente energetice biocatalitice sau neofotmatoare
imposibil de sintetizat de organismul matern. Acestea sunt acizi aminaţi de tipul cistină,
triptofan, substanţe lipidice, ca acidul linoleic (vitamina F), a cărei absenţă produce experimental
o topire a mucoasei uterine şi a placentei, vitamina E a cărei deficienţă produce întreruperea
sarcinii cu resorbţia embrionului, vitaminele C, A, B, acidul folic, care prin deficit pot produce
alterări sau malformaţii ale oului, insuficienţele minerale ca deficienţa de iod [1] etc.
* Tabagismul. Consumul tutunului este unul din factorii ce pot cauza hematoame
retroplacentare sau placenta praevia, fapt ce poate duce ocazional la deces fetal. Aceasta se
explică prin acţiunea nicotinei şi monoxidului de carbon asupra diminuării fluxului sanguin la
nivelul placentei, fapt ce cauzează hipoxia. Acest risc este apoi compensat prin hipertrofia
placentei, putând, astfel, să se producă o inserţie a ei pe o arie prea mare.
* Alcoolismul. Despre o relaţie directă dintre mortalitatea produsului de concepţie şi
consumul de alcool pe parcursul sarcinii se relatează în mai multe studii (Harlap şi Shino, 1980)
ceea ce poate duce la formarea unui hematom retroplacentar (Kaminski et al., 1976; Little et al.,
1986).
Din acest scurt reviu de literatură reiese că produsul de concepţie se poate opri opri în
dezvoltare în orice perioadă de evoluţie a sa sub influienţa factorilor unici sau multipli ce
acţionează până la sarcină sau pe parcursul ei.

93
 Astfel, elucidarea factorilor care determină sau predispun către moartea produsului de
concepţie, a complicaţiilor sarcinii, ce pot potenţia acţiunea nefavorabilă a altor factori vor
permite stabilirea unei dependenţe între frecvenţa complicării sarcinii cu diverse patologii şi
stoparea în dezvoltare a sarcinii.
Aşa dar, interpretarea adecvată a gradului de risc pentru oprirea în evoluţie a sarcinii în
fiecare caz concret, precum şi alcătuirea unui algoritm de conduită a femeilor cu sarcină stagnată
în anamneză ar putea contribui la diminuarea incidenţei sarcinii oprite în evoluţie.

Bibliografie
1. Gourbin Catherine. La mortalité foetale // Les déterminants de la fécondité, Vol. II, capitol
32, 2000, p. 211-242.
2. Luca Vasile, Avortul – complicaţii majore, Bucureşti, 1999, p. 21-26.
3. Кэмпбели Стюарт и Монга Эш., Патология ранних сроков беременности // Гинекология
от десяти учителей., М., 2003, р. 115-131.
4. Bennett W.A., Lagoo-Deenadaylan S., Whitwoth N.S. et al. // Am. J. Reprod. Imunol. Vol. 41,
Nr. 1, 1999, p. 70-78.
5. Boué Joëll et Leridon Henri, 1971., La mortalité intra-utérine d’origine chromosomique,
Population, vol. 26, n. 1, p. 113-138.
6. Мещерякова А.В. Иммунологические аспекты неразвивающейся беременности первого
триместра: Дис… канд. мед. наук. – 2000, р. 22-24.
7. Сeдельникова В.М., Привычная потеря беременности., М., 2000, р. 51-53.
8. Симакова М.Г., Смирнова В.С., Дурова А.А., Овечко-Филлипова Л.Н., Клиника,
диагностика и лечение внутриутробной инфекции. // Акушерство и гинекология. М.,
Медицина. ,№ 4,1995, р. 7-10.
9. Gladun E., Probleme actuale şi posibilităţi de diagnostic medico-genetic // Buletin de
perinatologie, nr. 2, 2000, p. 41-43.
10. Милованов А.П., Радзинский В.Е., Балтовская М.Н., Серябряков С.Н., Назимова С.В.,
Маршицкая М.И., Мустафа Мухамед-Мухамед, Липовенко Л.Н., Обернихин С.С., Роль
микроокружения в жизнеобеспечении эмбриона человека / Резюме., р. 15. http:
//www.medlit.ru/medrus/ag/ago4.htm
11. Воскресенская С.В. etc., Пренатальная диагностика хромосомной патологии плода в
группе беременных старше 35 лет / Акушерство и Гинекология., № 5,2002, р. 54-56.
12. Vladoreanu Radu, Ancăr Eduard. Screening-ul serologic în anomaliile genetice fetale şi
defectele de tub neural // Infomedica., Nr. 3,1993, p. 30-34.
13. Федорина Т.А. etc. Морфологические критерии патогенетических вариантов
неуточненных абортов // Акушерство и Гинекология, http:
//www.medlit.ru/medrus/ag/ago6.htm
14. Bross Dean S. Et Shapiro Sam, 1982., Direct and indirect association of five factors with
infant mortality, American Journal of Epidemiology, vol. 115, n0 1, p. 78-91.
15. Alexander Sophie et keikse Marc J.N.C., 1989., Formal risk scoring during pregnancy, in:
Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Klirse (éd.), Effective care in pragnancy and
childbirth, vol. 1: Pregnancy, p. 347-365, Oxford, Oxford University Press, p. 791.
16. Research on reproductive health at WHO: biennial report 2000-2001, World Bank Special
Programme of Research, Developpement and Research Training in Human Reproduction,
Geneva, 2002, p. 67.
17. Bréart Gérard, 1996., Prématurité spontanée, prematurité induite, in: Godelieve Masuy-
Stroobant, Cathrine Gourbin et Pierre Buekens (éd.), Santé et mortalité des enfants en
Europe. Inégalité sociales d’hier et d’aujourd’hui, p. 539-550 – Louvain-la-Neuve,
Academia-Btuylant, L’Harmattan, p. 560.

94
18. Серов В.Н. и др., Цитомегаловирисная инфекция в патологии беременности и плода //
Акушерство и Гинекология , № 6, 1997, р. 16-19.
19. Сигуа Ди., Перинатальные исходы после перенесения матерью гриппозной инфекции //
Акушерство и Гинекология , № 6,2002, р. 50-51.
20. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Цитокины в системе мать-плод при синдроме
задержки развития плода // Акушерство и Гинекология, № 5,1999, р. 15-17.
21. Surcel L.V. etc., Sindromul antifosfolipidic – implicaţiile sale obstetricale // Clujul Medical,
V. 73, № 1,2000, p. 16-25.
22. Alexander Sophie, Stanwell-Smith Rosalind, Buekens Pierre et Keirse Mark J.N.C., 1989,
Biochemical assessment of fetal well-being, in: Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Keirse
(éd.) Effective care in pregnancy and childbirth, vol. 1: Pregnancy, p. 456-476., Oxford,
Oxford University Press, p. 791.
23. V. Friptu, I. Bologan, O. Popuşoi, V. Baltag, L. Catrinici, T. Belousova, Diabetul zaharat şi
sarcina, Chişinău, 2002, p. 12-13.
24. Boutroy M.J., 1995., L’enfant de mère hypertendue, in: Alain Treisser et Bernard Blanc
(dir.), 25es Journées nationales de la Société française de médecine périnatale. Paris, 1995, p.
49-58., Paris, Arnette Blackwell, p. 325.
25. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова В.С., Этиология и патогенез внутриутробной
инфекции. // Акушерство и Гинекология. М., Медицина. № 6, 1995, р. 9-13.
26. Патрушева Е.Н., Евсюкова И.И., Башмакова М.А., Савичева А.М., Последствия
внутриутробного инфицирования ребенка хлaмидиями. // Российский вестник
перинатологии и педиатрии. № 4,1993, р. 9-11.
27. Boulot P., Dechaud H., Giacalone P.L., Pereira M., Hedon B., Montoya F. et Molenat F.,
1995.,Réduction embrionnaire et grossesse triples, in: Alain Treisser et Bernard Blanc (dir.)
25es Journées nationales de la Société française de médecine périnatale, Paris, 1995, p. 207-
221., Paris, Arnett Blackwell, p. 325.
28. Alan Guttmacher Institute, 1999., Sharing responsibility: women, society and abortion
worldwide., New York, Alan Guttmacher Institute, p. 57.
29. Axelsson Gösta, 1984, Selection bias in studies of spontaneous abortion among occupational
groups, Journal of Occupational Medecine, vol. 26, p. 525-528.
30. Baker Edward L., 1994, A review of recent research on health efects of human occupational
exposure to organic solvents, Journal of Occupational Medicine, vol. 36 n0 10, p. 1079-1092.
31. Gh. Paladi, U. Topor, O. Cerniţchi., Medicamentele şi sarcina, Chişinău, 2000, p. 11-15.

MANAGEMENTUL NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE PELVINĂ

Tatiana Savin, Natalia Bursacovschi, Victor Ciobanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF “N. Testemiţanu”

Summary
Management of breech delivery
Objective: To evaluate management of breech delivery. Study design: The article presents the
results of an retrospective study based on the analysis of 202 obstetric records from all breech
pregnancies delivered in the 1-st and 2-nd maternity wards of the Scientific Research Institute of
Mother and Child Health Care in the year 2011 (1.01.-31.12.2011). Conclusions: According to
the retrospective study, the overall breech presentation rate in the Scientific Research Institute of
Mother and Child Health Care was 3,85 %. Breech presentation is encountered more frequently
in primigravidas (65,8 %), however parity doesn’t represent criterion of the evaluation of
management in labor with breech presentation. Estimated fetal weight ≥ 3500g is the cut-off
95
ACŢIUNEA NOXELOR PROFESIONALE ÎN DEZVOLTAREA RETARDULUI FETAL
Corina Iliadi-Tulbure, Sergiu Malai
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF ″Nicolae Testemiţanu″
Şef catedră d.h.s.m., prof.univ Olga Cerneţchi

Summary
The action of professional hazards in the developement
of the intrauterine growth restriction (IUGR)
The intrauterine growth restriction (IUGR) actually represents an important and
controversial issue in obstetrics and perinatology. One of the leading causes of this pathology is
the action of professional hazards, which influence the mother status and involve multiple
changes in fetal intrauterine growth. A retrospective study of intrauterine growth restriction
(IUGR) records of 172 patient cases aimed to appreciate the influence of professional hazards on
the pathological process and the level of perinatal parameters was performed.

Rezumat
Retardul fetal prezintă o problemă importantă şi controversată în cadrul obstetricii şi
perinatologiei. Una dintre cauzele care conduce la manifestarea patologiei date, este acţiunea
noxelor profesionale, ce influenţează starea mamei şi implică multiple modificări în creşterea
intrauterină a fătului. Studiul dat a fost efectuat asupra 172 de cazuri diagnosticate cu retard de
dezvoltare intrauterină al fătului, în scopul de a aprecia influenţa noxelor profesionale asupra
procesului patologic şi nivelului indicilor perinatali.

Actualitatea
Retardul de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului prezintă o importanţă notorie în
practica obstetricală, ocupând un loc deosebit în structura morbidităţii şi mortalităţii perinatale.
Complexitatea problemei este relatată şi de multifactorialitatea etiopatogenetică a acesteia,
analiza structurii cauzale a evoluţiei retardului fetal incluzând acţiunea factorilor de geneză
maternă, fetală, placentară, de mediu, precum şi asocierea frecventă a acestora.
După datele lui Медведев М. şi coaut. (1998), retardul fetal se manifestă mai frecvent la
femeile intelectuale şi studente, probabil cauzat de surmenajul emoţional şi psihic în timpul
sarcinii [6,10]. Cele mai frecvent noxe profesionale ce influenţează manifestarea retardului fetal
sunt: activitatea fizică grea, substanţele chimice, temperaturile extreme, lucrul la computer etc.
Tabagismul şi utilizarea drogurilor posedă o influenţă negativă asupra dezvoltării in utero al
fătului [2,6,7]. Procesul de migraţie ca factor socioeconomic privează femeile de vârstă fertilă,
care lucrează şi trăiesc peste hotarele ţării, de îngrijire antenatală adecvată [4]. În urma
cercetărilor efectuate de către Миколайович Я. (2002), a fost determinată influenţa factorului
stresogen în etiopatogenia retardului fetal, ce ″conduce la dezechilibrul mecanismului de
adaptare în organismul femeii şi influenţează, în mod negativ, dezvoltarea fătului″ [11]. Despre
influenţa factorului psiho-emoţional relatează Aarts M. şi coaut. (2003) şi Baschat A. şi coaut.
(2007), delimitând acţiunea stresului asupra statutului psihologic al mamei şi perturbarea
indicilor profilului biofizic al fătului [1,3]. Realitatea acestor enunţuri este motivată de apariţia
RDIU al fătului, cu preponderenţă, la celibatare, la gestantele care nu au un loc de lucru şi un
venit stabil.
Gravitatea RDIU al fătului derivă atât din dificultăţile de diagnostic, cât şi din
posibilităţile terapeutice limitate, care de cele mai multe ori se aplică tardiv şi incomplet, fiind
importantă diagnosticarea procesului patologic în termene precoce de sarcină [5,8]. Datele
literaturii de specialitate relatează despre importanţa examenului USG în diagnosticarea
retardului fetal şi stabilirii proporţionalităţii creşterii lui, cu utilizarea curbelor de creştere in
utero [3,9]. S-a arătat eficientă velocimetria Doppler ce permite evaluarea modificărilor
74
rezistenţei vasculare periferice, prin aprecierea calitativă a circulaţiei uterine, ombilicale şi
cerebrale a fătului [8,10].

Scopul studiului a constituit evaluarea influenţei acţiunii noxelor profesionale în

dezvoltarea retardului fetal.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat asupra unui număr de 887 de cazuri cu RDIU al fătului, dintre care
172 de paciente, ceea ce a constituit 41,9%, au fost supuse acţiunii noxelor profesionale, pe
parcursul întregii perioade de gestaţie. Cercetarea a fost efectuată în baza Clinicii de Obstetrică şi
Ginecologie, USMF ″Nicolae Testemiţanu″, în cadrul secţiilor de patologie a sarcinii, secţiile
obstetricale, IMSP ICŞDOSMşiC şi IMSP SCM nr.1, mun. Chişinău, între 2009-2011. Cazurile
cercetate au fost divizate în 3 loturi de studiu, în funcţie de gradul de retard fetal: lotul I
constituit din 92 de paciente (53,5%), cu RDIU al fătului de gradul 1 şi masa fătului cuprinsă
între 2800-2501 g; al II-lea lot reprezentat de 53 de paciente (30,8%) cu gradul 2 de retard fetal
şi masa fătului între 2500-2001 g; al III-lea lot reprezentat de 27 de gestante (15,7%) cu RDIU al
fătului de gradul 3 şi ponderea fătului ≤2000 g. Lotul de control a prezentat 50 de gestante cu
copiii cu masa ≥2800 g, considerată normală în funcţie de vârsta de gestaţie (VG)
corespunzătoare. A fost studiată documentaţia medicală (fişa de examinare obstetricală, fişa nou-
născutului), utilizate examenele paraclinice (examenul USG, velocimetria Doppler,
cardiotocografia) şi metoda anchetei şi interviului care au permis a specifica unele aspecte
etiopatogenetice importante.

Rezultate şi discuţii
Pacientele cercetate au avut vârsta cuprinsă, preponderent, între 19-34 de ani (67,0% din
cazuri). A fost apreciat faptul că la pacientele de peste 35 de ani (18,6% din cazuri), anamneza
obstetricală a fost complicată prin întreruperi de sarcină (56,3%) şi printr-un nivel sporit al
maladiilor extragenitale şi ginecologice. Primipare au fost apreciate în 109 din cazuri (63,4%) şi
multipare – în 63 din cazuri (36,6%). Nivelul morbidităţii materne a fost stabilit în 97 din cazuri
(56,4%), fiind prezentat de următoarele nozologiile: pielonefrită (73 din cazuri – 75,3%),
malformaţiile congenitale de cord (68 din cazuri – 70,1%), hipertensiune arterială esenţială (41
din cazuri – 42,3%), infertilitate primară în anamneză (19 din cazuri – 19,6%), stare după
miomectomie (21 din cazuri – 21,6%), cicatrice pe uter (38 din cazuri – 39,2%) etc.
În studiul prezent, a fost efectuată analiza comparativă a acţiunii noxelor profesionale, pe
parcursul perioadei de gestaţie, în funcţie de gradele retardului fetal şi lotul de control. În medie,
în 172 din cazuri de retard fetal, ceea ce a constituit 41,9%, gravidele din lotul de studiu au fost
supuse acţiunii noxelor profesionale, prin comparaţie cu lotul de control (16,0%) (p<0,01). Cea
mai mare pondere le-a revenit gestantelor cu gradul 3 de RDIU al fătului (p<0,01). Cea mai
manifestă influenţă asupra dezvoltării retardului fetal au avut-o surmenajul psihic şi lucrul la
computer prelungit (6-8 ore/zi), care au constituit, în medie 22,1% şi respectiv 27,9% vs. de lotul
de control (10,0% şi 4,0% din cazuri) (p<0,01). Cea mai mare incidenţă a fost determinată, în
gradul 3 de retard fetal, surmenajul psihic fiind apreciat în 44,4%, iar acţiunea lucrului la
computer în 74,1% din cazuri. În gradul 2 de RDIU al fătului, a fost remarcată acţiunea
preponderentă a substanţelor chimice (35,8%) şi a temperaturilor extreme (20,8%) faţă de lotul
de control (4,0% şi respectiv 2,0% cazuri) (p<0,01).
În cercetarea efectuată, în caz de retard fetal, au fumat anterior sarcinii 33 de gravide
(19,2%). Însă o pondere crescută s-a atestat şi în lotul de control, în cadrul căruia s-au declarat
fumătoare anterior sarcinii 9 femei (18,0%). Este important de menţionat că femeile
diagnosticate cu RDIU al fătului erau fumătoare cu un stagiu mai îndelungat (peste 10-12 ani) şi
majoritatea fumau peste 8-10 ţigări pe zi. Iar în 4 din cazuri, gestantele au declarat că au fumat
75
pe parcursul întregii perioade de gestaţie. În această ordine de idei, considerăm că fenomenul
social dat este mult mai răspândit în general decât se consideră a fi, dar din cauza atenţiei
minime ce i se atribuie şi lipsei unor întrebări adecvate de ordin medico-social (atât la momentul
luării la evidenţă la etapa primară, cât şi la momentul spitalizării) ceea ce ar permite depistarea
lui, majoritatea gravidelor fumătoare ascund acest lucru, astfel făcând dificilă stabilirea precoce a
diagnosticului de suferinţă fetală şi a originii retardului fetal. În urma intervievării minuţioase,
am stabilit că 5 femei (2,9%) au consumat alcool în primele săptămâni de sarcină, toate
manifestând ulterior RDIU al fătului de gradul 3. O singură gravidă cu retard fetal de gradul 2 a
declarat că a utilizat de câteva ori substanţe stupefiante în timpul perioadei de gestaţie, refuzând
să enunţe tipul şi apartenenţa acestora la o clasă medicamentoasă caracteristică.
Din datele analizate, am stabilit că în 16,8% din cazuri, în care gestantele cu RDIU al
fătului au lucrat peste hotarele ţării, dar au revenit să nască în Republica Moldova, au fost private
de posibilitatea diagnosticării precoce a procesului patologic, din lipsa posibilităţii efectuării
unui examen minuţios din motivul statutului de emigrant cu acte incomplete. În ceea ce priveşte
influenţa statutului socio-economic şi locului de muncă (prin prisma influenţei factorului de
stres) în dezvoltarea retardului fetal, studii superioare deţineau 51,7% dintre femeile cu retard
fetal. Lucrul în oficiu îl îndeplineau 64 dintre gestante (37,2%), ceea ce presupune lucrul la
computer o perioadă prelungută (6-8 h/zi), stresul cronic şi surmenajul îndelungat etc., ce ar
putea genera modificări la nivel circulaţiei feto-placentare şi conduce la manifestarea RDIU al
fătului.
Pe parcursul cercetării, a fost determinată o necorespundere a parametrilor biometriei
fetale cu VG. Astfel circumferinţa abdominală (CA), diametrul biparietal (DBP), lungimea
femurului (LF) şi circumferinţa craniană (CC) a fătului au fost situate sub a 10-a percentilă, la
corelarea datelor către curba standard de creştere in utero. CA a fost apreciată sub a 10-a
percentilă în 87 din cazuri (50,6%); CC – în 79 din cazuri (45,9%); DBP – în 81 din cazuri
(47,1%); iar LF – în 73 din cazuri (42,4%). Masa estimativă fetală (MEF) s-a aflat sub percentila
a 10-a în gradul 1 de retard fetal, atunci reţinerea în dezvoltarea fătului a constituit 1-2
săptămâni. La situarea MEF între a 10-a şi a 5-a percentilă, fătul a rămas în dezvoltare cu 3-4
săptămâni, ceea ce a constituit RDIU al fătului de gradul 2. Iar în gradul 3, MEF s-a situat ≤a 3-
a percentilă, decalajul de creştere constituind ≥4 săptămâni. La efectuarea velocimetriei
Doppler, au fost determinate modificări ai indicilor velocimetrici, cu valori crescute în 73 din
cazuri (42,4%), reprezentând insuficienţă circulatorie de gradul IA sau IB. Insuficienţa
circulatorie de gradul II a fost determinată în 21 din cazuri (12,2%), iar cea de gradul III – în 9
cazuri de retard fetal avansat.
Evoluţia sarcinii s-a complicat cu: hipoxie intrauterină a fătului (11,0%), ruperea
prematură a membranelor amniotice (31,4%), hipertensiune indusă de sarcină (9,9%),
preeclampsie severă (8,1%), hemoragie din cauza placentei praevia (12 din cazuri), decolarea
prematură a placentei normal inserate (4 din cazuri), care în majoritatea cazurilor au constituit
indicaţie către finalizarea urgentă a sarcinii. În 118 din cazuri (68,5%) copiii s-au născut per vias
naturalis (PVN), iar în 54 din cazuri (31,5%) – prin operaţie cezariană (OC). Majoritatea copiilor
(128 din cazuri – 74,4%) au fost apreciaţi cu ≥7 puncte, în special cei extraşi prin OC. Majoritate
copiilor născuţi PVN au obţinut între 4-6 puncte şi în ≤3 puncte (9 din cazuri – 5,2%), ceea ce
denotă o suferinţă mai avansată a copiilor diagnosticaţi cu retard fetal în timpul trecerii prin căile
de naştere. Mortalitate perinatală nu a fost semnalată.
La copiii hipotrofici de gradul 1 perioada neonatală precoce a decurs fără particularităţi.
La fiecare al treilea hipotrofic de gradul 2 s-au manifestat dereglări de adaptare la viaţa
extrauterină, condiţionate de imaturitatea sa morfofuncţională la VG corespunzătoare, dereglarea
circulaţiei cerebrale de gradele 1-2 şi de forma icterico-anemică de gravitate moderată a bolii
hemolitice. Cele mai pronunţate dereglări în procesele de adaptare au fost apreciate la copiii
hipotrofici de gradul 3. Dereglarea creşterii şi alimentaţiei la aceştia s-a asociat cu semne de
76
hipoxie cronică, imaturitate morfofuncţională şi modificări ale circulaţiei cerebrale de gradele 2-
3. La 15,1% nou-născuţi, în primele ore de viaţă s-a dezvoltat sindromul de detresă respiratorie, a
fost apreciată o asimetrie a dezvoltării acestora (deficit ponderal faţă de talie, dimensiunea relativ
mare a capului sau a extremităţilor prin comparaţie cu alte părţi ale corpului şi necorespunderea
dimensiunii CC şi cutiei toracice). Ţinând seama de necesitatea ameliorării stării generale şi a
parametrilor funcţionali, aproximativ o jumătate dintre copiii hipotrofici au fost transferaţi în
secţia de reanimare şi terapie intensivă pentru îngrijiri adecvate. Ulterior aceştia au fost
transferaţi în secţiile pentru nou-născuţi, având o dezvoltare pozitivă în dinamică.

Concluzii
Rezultatele studiului au permis determinarea influenţei acţiunii noxelor profesionale în
dezvoltarea retardului fetal, ca expresie clinică a insuficienţei feto-placentare şi în manifestarea
unui nivel înalt de morbiditate perinatală.

Bibliografie
1. Aarts M., Vingerhoets AJ. Psychosocial factors and intrauterine fetal growth: a prospective
study. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol., 2003, no.14, pp.249-258.
2. Bada H.., Das A., Bauer C.. et al. Gestational cocaine exposure and intrauterine growth:
maternal lifestyle study. Obstet. Gynecol., 2002, vol. 100, no.5, pp.916-924.
3. Baschat A., Galan H., Ross M., Gabbe S. Intrauterine growth restriction. In: Gabbe SG,
Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. New York, NY:
Churchill Livingstone, 2007, chap.29.
4. Bendich A. Lifestyle and environmental factors that can adversely affect maternal
nutritional status and pregnancy outcomes. In: Maternal nutrition and pregnancy outcome (Keen,
C, Bendich, A. & Wilhite, C, eds.). New York, 1998, pp.255-265.
5. Carbillon L. Diagnostic du retard de croissance intra-uterine. Réalité en gynécologie et
obstétrique, 2006, no.92, pp.32-38.
6. Cliver S., Goldemberg R., Cutter G. et al. The relationships among psychosocial profile,
maternal size, and smoking in predicting fetal growth retardation. Obstet. Gynecol., 2002,
no.80, pp.262-267.
7. Cogswell M., Weisberg P., Spong C. Cigarette smoking, alcohol use, and adverse pregnancy
outcomes implications for micronutrient supplementation? J. Nutr., 2003, no.133, pp.1722S-
1731S.
8. Daikoku N., Johnson J., Graf G. et al. Patterns of intrauterine growth retardation.
Obstetrics@Gynecology, 2005, no.54 (2), p.211.
9. Ott W., Doyle S. Ultrasonic diagnosis of altered fetal growth by use of a normal ultrasonic
fetal weigth curve. Obstet Gynecol, 2002, no.78, p.582.
10.Медведев М., Юдина Е. Задержка внутриутробного развития плода. М. РАВУЗДПГ, 1998.
11.Миколайович Я., Затримка розвитку плода (Патогенез, прогнозування, профiлактика i
лiкування). автореферат дисертацii, Киiв, 2002, 23c.

77
 PROGESTERONUL ÎN SARCINILE MULTIPLE
Ludmila Tăutu
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Progesterone in multiple pregnancy
There is no probably such an obstetrical situation like multiple pregnancy for which the
premature tratament would be so vital, actual and contraversal.
In the speciality literature there are no dates referring to the justified administration of
progesteron in multiple pregnancy due to corionisity.
To evaluate this problem we elaborated a prospective study in which we analysed 40
multiple monocorionic pregnancy and 40 dicorionic ones accompanied by imminence of preterm
birth towards progesteron administration. In all cases we dosed the serum progesterone values at
20,25,30 weeks of gestation.
Conclusions:
1. Progesteron administration in multiple monocorionical pregnancy with preterm birth risc
is justified. We established a statistical significant dicrease of the premature births
especially in 30-34 gestation period.
2. In dicorionical multiple pregnancy the progesteron use in management of the imminence
of preterm birth is inneficient.
3. Seric progesteron values is not predicted for prematurity in multiple pregnancy.

Rezumat
Nu există probabil o altă situaţie obstetricală ca sarcina multiplă pentru care tratamentul
prematurităţii să fie atât de vital, actual şi contravers. În literatura de specialitate nu sunt date
referitor la justificarea administrării preparatelor progesteronice în sarcinile multiple însoţite de
iminenţă de naştere prematură în raport cu corionicitatea. Pentru elucidarea acestei probleme am
elaborat un studiu prospectiv în care au fost analizate 40 de sarcini multiple monocorionice şi 40
sarcini multiple dicorionice în raport cu administrarea sau nu a progesteronului. Tuturor
pacientelor le-a fost dozat seric acest hormon la termenul de 20, 25, 30 săptămâni de gestaţie.
În concluzii:
1. Administrarea de progesteron în iminenţă de naştere prematură în cazul sarcinilor
multiple monocorionice e justificată. Am constatat o reducere statistic semnificativă a
prematurităţii în special în segmentul 30-34 săptămâni de gestaţie.
2. În sarcinile multiple dicorionice utilizarea preparatelor progesteronice în managementul
iminenţei de naştere prematură e ineficientă.
3. Valorile serice ale progesteronului nu sunt predictive în ce priveşte prematuritatea în
sarcinile multiple.

Actualitatea
Multiplele cercetări nu au ruşit până la urmă să elucideze mecanismele complexe ce
alcatuiesc lanţul patogenic al prematurităţii în ce priveşte în special sarcina multiplă. Această
incompletă cunoastere a etiopatogeniei duce inevitabil la imposibilitatea elaborării şi
implimentării unei prevenţii reale a naşterii premature precum şi la o ineficienţă relativă a
metodelor terapeutice actuale. Prin urmare, marea majoritate a masurilor terapeutice ce vizeaza
prelungirea gestatiei nu pot fi considerate net eficiente, iar cele ce vizeaza imbunatatirea
prognosticului fetal nu rezolvă nici pe departe toate problemele prematurului. Conform ultimelor
date (Forseca et al.,2010) administrarea de progesteron în sarcinile multiple pentru prevenirea
naşterilor premature e neeficientă. Însă în nici un studiu ce a avut drept scop evidenţierea
eficacităţii progesteronul în cazul sarcinilor multiple nu s-a ţinut cont de corionicitate. Sarcinile
78
multiple într-o proporţie de 78% sunt dicorionice, diamniotice(în această categorie fiind incluse
şi sarcinile multiple după FIV), fiind prezente două placente secreţia progesteronică e asigurată
suficient. Nu sunt însă studii în ce priveşte utilizarea progesteronului în sarcinile multiple
monocorionice (cu o placentă).
Reeşind din cele expuse mai sus noi ne-am propus să realizăm un studiu caz-martor scopul
căruia a fost de a aprecia justificarea administrării progesteronului în sarcinile multiple în raport
cu corionicitatea.
Au fost selectate 80 paciente cu sarcini multiple ce fost internate la termenul de 20
săptămâni în cadrul ICŞDOMC sau a SCMNr1 Chişinău pe parcursul anului 2011. Pacientelor
le-a fost dozat progesteronul seric la termenul de 20, 25 şi 30 săptămâni de sarcină. Acestea au
fost repartizate în patru loturi de studiu în raport cu corionicitatea şi administrarea sau nu a
tratamentului progesteronic:
Lotul 1 – a fost constituit din 20 paciente cu sarcini multiple monocorionice(monocorionice-
monoamniotice şi monocorionice-diamniotice) cărora li s-a administrat progesteron
între 22 şi 34 săptămâni de gestaţie.
Lotul II- au fost incluse 20 pacientele cu sarcini monocorionice ce nu au urmat tratament pentru
iminenţă de naştere prematură cu progesteron între 22 şi 34 săptămâni de gestaţie.
Lotul III şi Lotul IV au fost formate din a câte 20 de paciente cu sarcini dicorionice-diamniotice,
în cadrul lotul III pacientelor li s-a administrat tratament cu progesteron, iar pentru
pacientelor din ultimul lot acest tratament nu a fost efectuat.
Lotul III şi IV au fost formate atât din sarcini concepute spontan cât şi din cele asistate în
proporţii egale. Tuturor pacientelor li s-a efectuat examen ultrasonografic până la 15 săptămâni
de gestaţie pentru stabilirea exactă a corionicităţii şi ulterior în conformitate cu ghidurile
naşionale sau la necesitate. Nici o pacientă nu a avut indicaţii pentru cerclaj pe col. Ca criterii de
excludere din studiu au servit nedorinţa pacientei de a participa, cazurile cu oricare
contraindicaţie de continuare a sarcinii, pacientele ce au efectuat reducere fetală.
Vârsta medie a pacientelor cu sarcini monocoriale a fost de 27±3 ani, iar a celor din
ultimele două loturi de 30,1±1,3 ani. După gradul de instruire nu au fost semnalate diferenţe
statistic semnificative între loturi, în mediu 25% dintre paciente au fost cu studii superioare,
40% cu medii speciale, iar în 35% din cazuri pacientele au avut studii secundar profesionale.
Doar o singură pacientă din lotul I avea studii medii incomplete.
În cazul pacientelor din loturile II şi IV au prevalat bolnavele din mediu rural, în celelalte
loturi cele din mediu urban.
Toate sarcinile au decurs cu iminenţă de naştere prematură. Anemie feripriva a fost
deagnosticată la 92% din pacientele cu sarcini monocoriale şi la 71% din cele dicoriale fără
diferenţe semnificative între loturi. Hipertensiunea indusă de sarcină a complicat evoluţie a
37,5% din sarcinile monocorionice fiind constatate la 7 paciente din lotul I ( 35%) şi la 8 (40%)
din lotul II. Această entitate nozologică a fost diagnosticată doar în 17,5% în cazul sarcinilor
dicorionice, la 4 (20) paciente din lotul III şi la 3 (15%) din ultimul lot.
Au fost semnalate trei cazuri de placenta previa două în primele două loturi de studiu şi un
caz în lotul IV. Rata producerii progesteronului a fost determinată prin intermediul testelor
imunofermentative. Astfel la termenul sarcinii de 20 - 21 săptămâni valorile serice ale
progesteronului în lotul I şi lotul III au fost cuprinse între 1490 şi 2000 nmol/l. La acelaşi termen
de gestaţie în cazul pacientelor din lotul II şi lotul IV valorile progesteronului au fost semnalate a
fi cuprinse între 250-500 nmol/l.
La termenul de gestaţie de 25-26 săptămâni valoarea progesteronului seric a fost de 2000-
2980nmol/l în cazul pacientelor supuse tratametului cu preparate de progesteron şi de 500-750
nmol/l în cazul pacientelor ce nu au urmat acest tratament.

79
 La termenul de 30 săptămâni de gestaţie pacientele ce utilizau progesteron zilnic aveau
valori serice ale acestuia de 3000-4200nmol/l. La acelaşi termen în loturile II şi IV valorile serice
ale acestui hormon erau cuprinse între intervalui de 570 - 1000 nmol/l.
Am constatat că în 4 cazuri, trei dintre care semnalate în lotul IV de studiu şi unu în lotul
trei contracţiile uterine au debutat în prezenţa a valori ridicate a progesteronului, în toate cazurile
naşterea survenind până la 32 săptămâni de gestaţie. Prin urmare valorile acestui hormon nu pot
fi predictive în cazul naşterilor premature. Acest lucru după părerea noastră se explică şi prin
implicarea ponderii receptorilor progesteronici în determinismul naşterii.
Cu toate astea rolul progesteronului în prevenţia naşterilor premature e incontestabil.
Luând în consideraţie că jumătate din pacientele din loturile cu sarcini dicorionice au născut la
termen, iar administrarea de progesteron nu a micşorat ponderea naşterilor premature considerăm
că administrarea acestuia la acest contingent de paciente e nejustificată (vezi fig.1).

Fig. 1. Reprezentarea grafică a termenului finisării sarcinilor multiple dicorionice în raport cu

administrarea sau nu a progesteronului.

Fig.2. Fig. 1. Reprezentarea grafică a termenului finisării sarcinilor multiple monocorionice în

raport cu administrarea sau nu a progesteronului.

80
 În ce priveşte loturile cu sarcini monocoriale am constatat o reducere a prematurităţii în
cazul pacientelor supuse tratamentului cu progesteron începând cu 30 săptămâni de sarcină,
astfel în cât au născut la termen cu 15% mai multe femei din lotul 1 faţă de cele din lotul II.

Concluzii
1. Administrarea de progesteron în iminenţă de naştere prematură în cazul sarcinilor
multiple monocorionice e justificată. Am constatat o reducere statistic semnificativă a
prematurităţii în special în segmentul 30-34 săptămâni de gestaţie.
2. În sarcinile multiple dicorionice utilizarea preparatelor progesteronice în managementul
iminenţei de naştere prematură e ineficientă.
3. Valorile serice ale progesteronului nu sunt predictive în ce priveşte prematuritatea în
sarcinile multiple.

Bibliografie
1. Ruben J. Kuon., Shao-Qing Shi., Holger Maul et alt., Pharmacologic actions of
progestins to inhibit cervical ripening and prevent delivery depend on their properties, to
route of administration, and the vehicle., American Journal of Obstetrics and
Gynecology., 2010. www.AJOG.org.
2. Dan Farine, MD, Toronto ON., William Robert Mundle et alt,The Use of Progesterone
for Prevention of Preterm Birth., No. 202., 2008.
3. Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone
for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2009.
4. Tamas Zakar, M.D., Ph.D., and Sam Mesiano, Ph.D. How Does Progesterone Relax the
Uterus in Pregnancy?., The New England Journal of Medicine., march 10, 2011.
5. Renthal NE, Chen CC, Williams KC, Gerard RD, Prange-Kiel J., Mendelson CR. miR-
200 family and targets, ZEB1 and ZEB2, modulate uterine quiescence and contractility
during pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:20828-33.
6. Brabletz S, Brabletz T. The ZEB/miR-200 feedback loop — a motor for cellular
plasticity in development and cancer?., EMBO (European Molecular Biology
Organization) Rep 2010;11:670-7.
7. Madsen G, Zakar T, Ku CY, Sanborn BM, Smith R, Mesiano S. Prostaglandins
differentially modulate progesterone receptor-A and –B expression in human myometrial
cells: evidence for prostaglandin-induced functional progesterone withdrawal. J Clin
Endocrinol Metab 2004;89:1010-3.
8. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of
preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462–9.
9. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. A trial of
17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med
2007;357(5):454–61.
10. Hui D, Liu G, Kavuma E, Hewson SA, McKay D, Hannah ME. Preterm labour and birth:
a survey of clinical practice regarding use of tocolytics, antenatal corticosteroids, and
progesterone. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(2):117–30.
11. Mackenzie R, Walker M, Armson, A, Hannah, ME. Progesterone for the prevention of
preterm birth among women at increased risk: a systematic review and meta-analysis of
randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234–42.
12. American College of Obstetricians and Gynecologist. Use of progesterone to reduce
preterm birth: ACOG committee opinion No. 2919. Obstet Gynecol 2003;
13. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Romero R. Epidemiology and causes of preterm
birth. Lancet 2008;371:75-84.

81
 14. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, et al. Progesterone vaginal gel for the reduction of
recurrent preterm birth: primary results from a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687-96.
15. Miles RA, Paulson RJ, Lobo RA, Press MF, Dahmoush L, Sauer MV. Pharmacokinetics
and endometrial tissue levels of progesterone after administration by intramuscular and
vaginal routes: a comparative study. Fertil Steril 1994;62:485-90.
16. Серов В.Н., Cтражаков А.Н., Маркин С.А., Практигеское Акушерство -
Руковотство для Врагей., Москва., 1989.
17. Northen AT, Norman GS, Anderson K, et al National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network:
follow-up of children exposed in utero to 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate
compared with placebo. Obstet Gynecol 2007;110:865-72.
18. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman A, et al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;357:454-61.
19. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Health Statistics National Vital Statistics System births: final data for
2005. Natl Vital Stat Rep 2007;56:1-103.
20. Мaкаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Современные методы лечения при
преждевременных родах., Российский Вестник Акушера-Гинеколога 2., ст. 29-34.,
2009.
21. Farine D, Mundle WR, Dodd J. The use of progesterone for prevention of preterm birth. J
Obstet Gynaecol Can 2008;30:67-71.
22. Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened
preterm labor: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63.
23. Alan Thevenet N. Tita, MD, PhD; Dwight J. Rouse, MD, MSPH Progesterone for
preterm birth prevention: an evolving interventionAmerican Journal of Obstetrics &
Gynecology.,2009.

ROLUL CERCLAJULUI COLULUI UTERIN ÎN MANAGEMENTUL SARCINILOR

MULTIPLE
Veaceslav Moşin, Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The role of cervical cerclage in the management of multiple pregnancy
Our purpose was to determine the justification of the cervical cerclage for pacients with
multiple pregnancy and sonographic shot cervix. To achieve this goal we analyzed all multiple
pregnancies with cervical cerclaje that took place in the Municipal Clinical Hospital No. 1 during
2008-2010. In this study a group with singleton pregnancies was formed. We established the
incidence of cervico-istmical insufficiency in multiple pregnancy and the evolutions of this
pregnancies and perinatal outcomes.
We established that:
1. The cervical cerclage is justified in multiple asymptomatic pregnancies in which
ultrasonographically a shortening of the uterine cervix equal or less than 25mm is
determined. In case of singleton pregnancy this procedure is applied only in 15mm or less
length of the cervix in an associations with miscarriage and preterm birth anamnesis.

82
18. Серов В.Н. и др., Цитомегаловирисная инфекция в патологии беременности и плода //
Акушерство и Гинекология , № 6, 1997, р. 16-19.
19. Сигуа Ди., Перинатальные исходы после перенесения матерью гриппозной инфекции //
Акушерство и Гинекология , № 6,2002, р. 50-51.
20. Белокриницкая Т.Е., Витковский Ю.А., Цитокины в системе мать-плод при синдроме
задержки развития плода // Акушерство и Гинекология, № 5,1999, р. 15-17.
21. Surcel L.V. etc., Sindromul antifosfolipidic – implicaţiile sale obstetricale // Clujul Medical,
V. 73, № 1,2000, p. 16-25.
22. Alexander Sophie, Stanwell-Smith Rosalind, Buekens Pierre et Keirse Mark J.N.C., 1989,
Biochemical assessment of fetal well-being, in: Jain Chalmers, Murray Enkin et Marc Keirse
(éd.) Effective care in pregnancy and childbirth, vol. 1: Pregnancy, p. 456-476., Oxford,
Oxford University Press, p. 791.
23. V. Friptu, I. Bologan, O. Popuşoi, V. Baltag, L. Catrinici, T. Belousova, Diabetul zaharat şi
sarcina, Chişinău, 2002, p. 12-13.
24. Boutroy M.J., 1995., L’enfant de mère hypertendue, in: Alain Treisser et Bernard Blanc
(dir.), 25es Journées nationales de la Société française de médecine périnatale. Paris, 1995, p.
49-58., Paris, Arnette Blackwell, p. 325.
25. Дурова А.А., Симакова М.Г., Смирнова В.С., Этиология и патогенез внутриутробной
инфекции. // Акушерство и Гинекология. М., Медицина. № 6, 1995, р. 9-13.
26. Патрушева Е.Н., Евсюкова И.И., Башмакова М.А., Савичева А.М., Последствия
внутриутробного инфицирования ребенка хлaмидиями. // Российский вестник
перинатологии и педиатрии. № 4,1993, р. 9-11.
27. Boulot P., Dechaud H., Giacalone P.L., Pereira M., Hedon B., Montoya F. et Molenat F.,
1995.,Réduction embrionnaire et grossesse triples, in: Alain Treisser et Bernard Blanc (dir.)
25es Journées nationales de la Société française de médecine périnatale, Paris, 1995, p. 207-
221., Paris, Arnett Blackwell, p. 325.
28. Alan Guttmacher Institute, 1999., Sharing responsibility: women, society and abortion
worldwide., New York, Alan Guttmacher Institute, p. 57.
29. Axelsson Gösta, 1984, Selection bias in studies of spontaneous abortion among occupational
groups, Journal of Occupational Medecine, vol. 26, p. 525-528.
30. Baker Edward L., 1994, A review of recent research on health efects of human occupational
exposure to organic solvents, Journal of Occupational Medicine, vol. 36 n0 10, p. 1079-1092.
31. Gh. Paladi, U. Topor, O. Cerniţchi., Medicamentele şi sarcina, Chişinău, 2000, p. 11-15.

MANAGEMENTUL NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE PELVINĂ

Tatiana Savin, Natalia Bursacovschi, Victor Ciobanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF “N. Testemiţanu”

Summary
Management of breech delivery
Objective: To evaluate management of breech delivery. Study design: The article presents the
results of an retrospective study based on the analysis of 202 obstetric records from all breech
pregnancies delivered in the 1-st and 2-nd maternity wards of the Scientific Research Institute of
Mother and Child Health Care in the year 2011 (1.01.-31.12.2011). Conclusions: According to
the retrospective study, the overall breech presentation rate in the Scientific Research Institute of
Mother and Child Health Care was 3,85 %. Breech presentation is encountered more frequently
in primigravidas (65,8 %), however parity doesn’t represent criterion of the evaluation of
management in labor with breech presentation. Estimated fetal weight ≥ 3500g is the cut-off
95
point for cesarean section (88%). The overall cesarean section rate was 78%. Planned C- section
compared with planned vaginal birth for singleton term breech presentation is associated with a
decrease in perinatal morbidity and mortality with a modest increase in maternal morbidity.

Rezumat
Scopul: Evaluarea managementului naşterii în prezentaţie pelvină. Designul studiului:
Studiul a fost orientat asupra analizei retrospective a 202 fişe medicale la pacientele
diagnosticate cu sarcină în prezentaţie pelvină ce au născut în secţia obstetricală № 1-2 a
IMSPICŞDOSMşiC or.Chişinău pe o perioadă de 1 an (1.01.-31.12.2011). Concluzii: Incidenţa
prezentaţiei pelvine în IMSP ICŞDOSM şi C în cadrul studiului retrospectiv a constituit 3,85% .
Prezentaţia pelvină este întîlnită mai frecvent la nulipare (65,8 %), paritatea însă nu reprezintă
un criteriu de evaluare a managementului naşterii în prezentaţie pelvină. Masa probabilă a fătului
≥ 3500g constituie limita începînd cu care se indică finisarea sarcinii în prezentaţie pelvină prin
operaţie cezariană (88%). Rata operaţiei cezariene la sarcina în prezentaţie pelvină a constituit
78%. În cadrul prezentaţiei pelvine monofetale la termen operaţia cezariană programată, în
comparaţie cu naşterea per vias naturalis programată, reduce rata mortalităţii şi morbidităţii
perinatale cu creşterea neînsemată a morbidităţii materne.

Introducere
Managementul naşterii în prezentaţie pelvină, atît la termen cît şi pretermen, rămîne
discutabil şi în secolul XXI. Mulţi cercetători în studiile lor, au demonstrat că mortalitatea şi
morbiditatea perinatală la prezentaţie pelvină, indiferent de vîrsta gestaţională, este mai înaltă în
comparaţie cu cea din prezentaţia craniană [2]. Astfel, incidenţa naşterii feţilor pe cale naturală
cu scorul Apgar jos la naştere este semnificativ mai mare, iar mortalitatea perinatală în
prezentaţie pelvină este de 5 ori mai înaltă în comparaţie cu cea în prezentaţie craniană. În
legătură cu aceasta la prezentaţie pelvină au fost semnificativ lărgite indicaţiile către naşterea
prin operaţie cezariană la prezentaţie pelvină. În prezentaţia pelvină, conform literaturii de
specialitate, incidenţa operaţiei cezariene variază între 45 şi 83 % [18]. Totodată, incidenţa
crescută a operaţiei cezariene măreşte riscul apariţiei complicaţiilor materne. Astăzi, uterul
cicatriceal postcezarian reprezintă o indicaţie principală pentru operaţie cezariană repetată.
Sarcina pe fon de uter cicatriceal frecvent se complică cu iminenţă de naştere prematură,
insuficienţa cicatricei, insuficienţa feto-placentară etc.[15, 18].
O mare parte din autori atribuie naşterea în prezentaţie pelvină către cea patologică, iar
gravidele - la grupa cu risc înalt [19].

Scopul
Scopul studiului nostru a fost evaluarea managementului naşterilor în prezentaţie pelvină
înregistrate in clinica IMSP ICŞDOSM şi C pe parcursul anului 2011.
Pentru realizarea scopului s-au trasat următoarele obiective:
• Evaluarea ponderii prezentaţiei pelvine şi conduitei naşterii în cadrul IMSPICȘDOSMşiC
pe parcursul anului 2011;
• Influenţa parităţii asupra managementului naşterii în prezentaţie pelvină;
• Conduita naşterii în prezentaţie pelvină în dependenţă de masa probabilă a fătului;
• Determinarea ratei operaţiei cezariene în IMSP ICŞDOSM şi C;
• Elucidarea impactului operaţiei cezariene programate asupra mortalităţii/morbidităţii
perinatale şi morbidităţii materne în comparaţie cu naşterea per vias naturalis în
prezentaţie pelvină conform ultimelor studii randomizate.

96
 Material şi metode de investigare
Studiul a fost orientat asupra analizei retrospective a 202 fişe medicale a pacientelor cu
sarcina în prezentaţie pelvină, ce au născut în secţia obstetricală № 1-2 a IMSP ICŞDOSM şi C
or.Chişinău pe o perioadă de 1 an (1.01.-31.12.2011).
Designul studiului este reprezentat în Fig. 1

N total de fişe
(n = 202)

Naştere Naştere la termen

prematură 37-41 s.
(n = 27) (n = 175)

26 -32 s. 32-366s.
(n = 8) (n = 19) Operaţie cezariană
(n = 145)

Operaţie cezariană electivă

Operaţie cezariană urgentă

Operaţie cezariană planată
Operaţie cezariană

Operaţie cezariană

Per vias naturalis

Per vias naturalis

Per vias naturalis

(n = 11 )

(n = 30 )

(n = 44 )

(n = 16 )

(n = 85)
(n = 7)

(n = 1 )

(n = 8 )

Fig. 1 Designul studiului

Criteriile de includere:
• Gravide cu vîrsta gestaţională 26-41 săptămîni de amenoree
• Sarcina monofetală în prezentaţie pelvină
Criteriile de excludere:
• Gravide cu vîrsta gestaţională mai mică de 26 săptămîni de amenoree
• Sarcina multiplă
• Sarcina în prezentaţie craniană, oblică, transversă, prezentaţii craniene deflectate
La toate gravide au fost studiate datele anamnezei, complicaţiile gravidităţii, naşterii şi
perioadei postpartum, la fel ca şi starea sănătăţii nou-născuţilor în perioada neonatală.
Termenul gestaţiei a fost determinat după prima zi a ultimei menstruaţii, data primei mişcări
a fătului, luarea timpurie la evidenţă, datele examenului obstetrical extern şi USG-ei.
Evaluarea paraclinică s-a efectuat conform unui program de cercetare clinică amplă, realizat
în secţiile patologia gravidelor VII (patologia inflamatorie asociată sarcinii), III (patologia
generală), IV (patologia cardio-vasculară asociată sarcinii), secţia obstetricală №1-2 a IMSP
ICŞDOSM şi C. Pe lîngă metodele tradiţionale de evaluare a stării intrauterine a fătului
(auscultarea BCF, evaluarea caracterului activităţii de mişcare a fătului), la toate pacientele a
fost efectuată cardiotocografia.

97
 Analiza datelor a fost realizată utilizând programul EXCEL cu ajutorul funcţiilor şi
modulelor acestui program.

Rezultate şi discuţii
Incidenţa prezentaţiei pelvine raportată la numărul total de naşteri a constituit 3,85% (202
cazuri din 5247 de naşteri). Se poate remarca faptul că procentul corelează cu datele din
literatura de specialitate (3-4 % cazuri) [15]. Conform datelor lui Grigorean A.G. şi co.
prezentaţia fesieră se întîlneşte mai frecvent (63,2-68%), mai rar fiind întîlnite prezentaţia
pelvină mixtă (20,6-23,4%) şi prezentaţia podalică (11,4-13,4%) [19]. În cadrul studiului nostru
din toate prezentaţiile pelvine prezentaţia fesieră a fost remarcată în 30,2 % cazuri, podalică în
20,8%, prezentaţie pelvină mixtă – 49 %.
Conduita naşterii în prezentaţia pelvină poate fi menajată în dependenţă de mai mulţi factori.
Printre acestea pot fi enumeraţi:
• Tipul prezentaţiei pelvine;
• Masa probabilă a fătului şi starea lui funcţională;
• Dimensiunule bazinului;
• Eficacitatea activităţii contractile a uterului;
• Termenul sarcinii;
• Vîrsta gravidei;
• Anamneza obstetricală;
• Paritatea;
• Maturitatea colului uterin;
• Gradul de deflexie a capuşorului fătului;
• Ruperea prenatală de membrane.
Incidenţa prezentaţiei pelvine scade o dată cu progresarea vîrstei gestaţionale. Conform
datelor literaturii, la termenul de sarcină 29-32 săptămîni, prezentaţia pelvină se întîlneşte în 10-
11 % cazuri iar la termenul 37-40 săptămîni. – 3-4% cazuri [15,19].
Conform părerii aceluiaşi grup de autori (Grigorean A.G.) prezentaţia pelvină se întîlneşte de
2 ori mai frecvent la multipare în comparaţie cu nulipare [19], pe cînd conform datelor lui Paladi
Gh.şi co. prezentaţia pelvină se întîlneşte mai frecvent la nulipare [15]. Rezultatele studiului
nostru coincid cu datele lui Paladi Gh. şi co., constituind 65,8 %. Pînă în prezent nu există date
care ar confirma că naşterea în prezentaţie pelvină per vias naturalis la primipare este asociată cu
morbiditate şi mortalitate perinatală crescută, şi dacă rezultatele perinatale depind de paritate [2].
Deşi unii autori corelează nuliparitatea cu risc înalt al consecinţelor nefaste, o mare parte a
datelor literaturii contemporane sugerează păreri contradictorii, care asociază multiparitatea cu
mortalitate perinatală înaltă. Minogue M. a demonstrat că mortalitatea perinatală în prezentaţia
pelvină legată de hemoragie intracraniană posttraumatică se întîlneşte atît la nulipare cît şi la
multipare [13]. Astfel, paritatea nu reprezintă un criteriu de evaluare a managementului naşterii
în prezentaţie pelvină [2,13].
După părerea mai multor autori morbiditatea perinatală crescută se asociază cu prezentaţia
podalică [14,17]. Posibilitatea apariţiei complicaţiilor, precum ar fi prolapsul cordului şi
compresia căpuşorului, este crescută atunci cînd cel puţin un femur este în extensie. Naşterea la
parturientele cu prezentaţie podalică se consideră a fi prin operaţie cezariană [2,17]. Gimovsky
and co. au efectuat un studiu randomizat, conform căruia nu a fost evidenţiată o corelaţie între
prezentaţia pelvină mixtă şi rezultatele perinatale joase [8]. În cadrul studiului nostru metoda
electivă de finisare sarcinii în prezentaţie podalică a fost prin operaţie cezariană. Astfel, din 42
de sarcini în prezentaţie podalică 76,5% au fost finisate prin operaţie cezariană, şi doar în 23,5%
- per vias naturalis.
Naşterea în prezentaţie pelvină a fătului macrosom este asociată cu riscul crescut apariţiei
dificultăţii în degajarea capuşorului neconfigurat. Dacă masa probabilă a fătului este mai mare de
98
3500g. (după datele diferitor autori), operaţia cezariană este indicată chiar în cazul dacă
parturienta a avut în antecedente naşteri a feţilor macrosomi în prezentaţie craniană. Luînd în
consideraţie faptul că feţii succesivi adesea au masa la naştere mai mare decît cei precedenţi,
operaţie cezariană în aceste circumstanţe este de elecţie [2, 3]. Studiul retrospectiv efectuat de
către Fortnei şi co., în cadrul căruia au fost analizate 11000 de naşteri în prezentaţie pelvină din
86 spitale din diferite părţi ale lumii, a demonstrat că morbiditatea perinatală a fost semnificativ
crescută în naşteri cu masa feţilor > 3500 g., indiferent de modul prezentaţiei pelvine [6]. Diferiţi
cercetători au propus diferite limite ale masei probabile a fătului, la care este indicată operaţia
cezariană. Figurează cifrele ca 3500g., 3600g., 3800g., 4000g., şi chiar 4500 g. [1,2,5,6]. În
tentativă de a determina limita de siguranţă, a fost stabilit ca începînd cu 3600 g. se va indica
efectuarea operaţiei cezariene, chiar dacă dimensiunile pelvisului sunt adecvate [2]. Conform
protocolului clinic standardizat instituţional a centrului perinatal de nivelul III IMSP ICŞDOSM
şi C, cînd masa probabilă a fătului se estimează a fi > 3500g., se indică finisarea sarcinii prin
operaţie cezariană [5]. În cadrul studiului retrospectiv efectuat în clinică, cu masa mai mare de
3500 g s-au născut 51 nou-născuţi (25,2%), la 88% dintre care sarcina s-a finisat prin operaţie
cezariană şi doar în 12% cazuri – per vias naturalis. O problemă aparte reprezintă subaprecierea
masei probabile a fătului, des întîlnită în cazul feţilor macrosomi. Măsurările ultrasonografice ale
diametrului biparietal cu scopul aprecierii masei probabile a fătului mai frecvent sunt eronate în
cazul prezentaţiei pelvine în comparaţie cu cea craniană, acest fapt fiind legat de mobilitatea
capuşorului la fundul uterului [2]. Conform studiului, pe parcursul anului 2011 în clinică s-au
născut 15 feţi cu masa > 4000g., toate naşterile fiind finisate prin operaţie cezariană.
Delmis J. a studiat managementul naşterii premature şi a evidenţiat tendinţa de a efectua
operaţia cezariană în cazul naşterii premature în prezentaţie pelvină. Însă, există păreri
contradictorii dacă anume naşterea per vias naturalis măreşte rata complicaţiilor în cazul feţilor
prematuri cu masa mică. Cu toate că un studiu retrospectiv sugerează morbiditatea neonatală
mărită, nu există studii randomizate care ar elucida beneficiile operaţiei cezariene contra naşterii
per vias naturalis în cazul feţilor prematuri în prezentaţie pelvină. Ultimii au risc crescut de a
avea traumă la naştere în comparaţie cu prematurii în prezentaţie craniană [2].Totuşi, detresă
respiratorie la făt, scor Apgar jos, hemoragie intracraniană, trauma la naştere şi afecţiunile
neurologice succesive sînt frecvent întîlnite la feţii prematuri în prezentaţie pelvină, indeferent de
modul de naştere [2, 4]. În cazul feţilor prematuri, diferenţa între circumferinţa craniană şi
toracelui este şi mai pronunţată în comparaţie cu feţii la termen. Astfel, în timpul naşterii toracele
şi extremităţile inferioare trec prin colul uterin, însă ultimul nu este adecvat dilatat pentru
trecerea capuşorului fetal fără traumatism sever. Weiner, spre exemplu, permite naşterea pe cale
vaginală dacă vîrsta gestaţională este mai mare de 32 s., şi termenul de 26 s. – limita de jos, la
care operaţie cezariană încă poate fi un beneficiu [17]. Conform protocolului clinic standardizat
instituţional al centrului perinatal de nivelul III IMSP ICŞDOSM şi C se recomandă efectuarea
operaţiei cezariene la masa fătului < 2000g [5]. Deşi, în clinica IMSP ICŞDOSM şi C pe
parcursul anului 2011 din 8 sarcini în prezetaţie pelvină cu vîrsta gestaţională < 32 săptămîni, 7
naşteri s-au finisat per vias naturalis.
La analiza stării funcţionale a nou-născutului in prezentaţie pelvină per vias naturalis, asfixia
nou-născutului a fost înregistrată în 3 cazuri ( 6,8 %), iar traumatismul obstetrical a fost observat
în 4 cazuri, ceea ce constituie aproximativ 9% din numărul naşterilor in prezentaţie pelvină. Nota
Apgar medie obţinută în primul şi respectiv al 5-lea minut de viaţă la nou-născuţi în prezentaţie
pelvină a fost 7-8 puncte. În cazurile naşterilor per vias naturalis in prezentaţie pelvină nu a fost
înregistrat nici un caz de mortalitate perinatală.
Naşterea în prezentaţie pelvină poate avea adesea un debut patologic, manifestîndu-se prin
ruperea prematură a pungii amniotice, anomaliile forţelor de contracţie, prolabarea de cordon
ombilical sau procedenţa părţilor mici ale corpului, ceea ce impune finisarea sarcinii prin
operaţie cezariană urgentă [9,16,19]. Pe parcursul anului 2011 din totalul naşterilor în prezentaţie
99
pelvină în 4 cazuri naşterea s-a complicat cu procedenţa/prolabarea cordonului ombelical, în 2
cazuri s-a constatat procedenţa părţilor mici ale corpului – înr-un caz manifestîndu-se prin
procedenţa de mînuţă şi în altul – procedenţa de picioruş. În 105 cazuri (52%) sarcina s-a
complicat cu ruperea prenatală a pungii amniotice, asociindu-se adesea cu căile de naştere
biologic nepregătite şi finisîndu-se prin operaţie cezariană.
Ineficacitatea metodelor de corecţie antenatală a prezentaţiei pelvine (versiunea cefalică
externă, gimnastica curativă), nivelul înalt mortalităţii şi morbidităţii perinatale în timpul naşterii
per vias naturalis determină creşterea ratei operaţiei cezariene conform datelor literaturii pînă la
70-80% [12,18,19]. Pentru clinica IMSP ICŞDOSM şi C acest procent a constituit 78% (158 din
202) , care corespunde datelor din literatură de specialitate. Incidenţa operaţiei cezariene planice
în prezentaţie pelvină variază de la 15 pînă la 45 %[19]. În IMSP ICŞDOSM şi C această
incidenţă a constituit 31,6%. Indicaţia pentru operaţie cezariană electivă mai frecvent reprezintă
asocierea mai multor factori, precum ar fi: uter cicatriceal postcezarian (20 cazuri), miom uterin
(7 cazuri), uter bicorn (27 cazuri), căile de naştere biologic imature (119 cazuri), masa probabilă
a fătului > 3500g.(51 cazuri).
Conform datelor bibliotecii Cochrane, ediţia 3, 2004 despre compendiul care a inclus datele a
3 studii (2396 cazuri), rezultă faptul că operaţia cezariană planică în comparaţie cu naşterea per
vias naturalis în prezentaţie pelvină monofetală la termen comportă în sine micşorarea
mortalităţii şi morbiditâţii perinatale cu creşterea neînsemată a morbidităţii materne de scurtă
durată[10]. Date asemănătoare au fost obţinute în baza studiilor randomizate în 121 centre din 26
ţări (1997-2000) conform cărora operaţia cezariană planică micşorează riscul mortalităţii şi
morbidităţii perinatale [11].
În prezent atenţia medicilor obstetricieni-ginecologi este îndreptată asupra corecţiei
prezentaţiei pelvine prin versiunea cefalică externă [19]. Necătînd la faptul că nu există dovezi
certe despre impactul negativ al acestei metode, majoritatea obstetricienilor din diferite ţări ale
lumii preferă finisarea sarcinii prin operaţie cezariană [7,10,11] . În cadrul IMSP ICŞDOSMşiC
nu se practică versiunea cefalică externă în cadrul prezentaţiei pelvine monofetale.

Concluzii
1. Incidenţa prezentaţiei pelvine în IMSP ICŞDOSM şi C în cadrul studiului retrospectiv a
constituit 3,85% (202 cazuri din 5247 de naşteri). Acest procent corelează cu datele din literatura
de specialitate (3-4 % cazuri)[15].
2. Prezentaţia pelvină se întîlneşte mai frecvent la nulipare (65,8 %), paritatea însă nu
reprezintă un criteriu de evaluare a managementului naşterii în prezentaţie pelvină [2].
3. Masa probabilă a fătului ≥ 3500g. constituie limita începînd cu care se indică finisarea
sarcinii în prezentaţie pelvină prin operaţie cezarienă [5]. Conform studiului efectuat rata
operaţiei cezariene în cazul masei probabile > 3500g. a constituit 88%.
4. Rata operaţiei cezariene la sarcina în prezentaţie pelvină a constituit 78% (158 din 202),
ce corespunde datelor literaturii de specialitate 70-80% [18,19].
5. În cadrul prezentaţiei pelvine monofetale la termen operaţia cezariană programată, în
comparaţie cu naşterea per vias naturalis programată, reduce rata mortalităţii şi morbidităţii
perinatale cu creşterea neînsemată a morbidităţii materne - conform datelor bibliotecii Cochrane
[10].

Bibliografie
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of breech
presentation. ACOG technical bulletin No. 95, 1986
2. Ariel Wissman, Zion J. Hagay. Management of breech presentation: The 1993 Israeli census//
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 60 (1995), p.21-28

100
3. Bariov K, Larsson G. Resuhs of a 5-year prospective study using a feto-pelvic scoring
system for term singleton breech delivery after uncomphcated pregnancy. Acta Obstet
Gynecol Stand 1986; 65: 3 15-9.
4. Collea JV. The intrapartum management of breech presentation. Clin PerinatoI 1982; 8:
I73-81.
5. Diug V. Prezentaţie pelvină// Protocolul clinic standardizat instuţional pentru medicii
obstetricieni-ginecologi din secţiile de obstetrică a centrului perinatal de nivelul III
IMSPICŞDOSMşiC, 2010
6. Fortney JA, Higgins JE, Kennedy KI, Laufe LE, Wilkens L. Delivery type and neonatal
mortality among 10 749 breeches. Am J Public Health 1986; 76: 980-S.
7. Francois Goffinet and co. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an
option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium// American
Journal of Obstetrics and Gynecology (2006) 194, 1002–11
8. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH. Randomized management of the
non-frank breech presentation at term: A preliminary report. Am J Obstet Gynecol
1983; 143: 34-40.
9. Gina Lowdon. Breech Presentation. Caesarean operation versus normal birth// AIMS Journal
Autumn 1998, Vol 10 No 3
10. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned caesarean section for term breech delivery (Review)//
The Cochrane Collaboration, 2007
11. Mary E Hannah, Walter J Hannah, Sheila A Hewson, Ellen D Hodnett, Saroj Saigal,
Andrew R Willan. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech
presentation at term: a randomised multicentre trial// The Lancet, Volume 356, Issue 9239,
Pages 1375 - 1383, 21 October 2000
12. Michel S., A. Drain, E. Closset, P. Deruelle,A. Ego, D. Subtil. Evaluation of a decision
protocol for type of delivery of infants in breech presentation at term// European
Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 158 (2011) 194–198
13. Minogue M. Vaginal breech delivery in multiparae - National Maternity Hospital. J
Irish Med Assoc 1974; 67: 117-9.
14. Morgan HS, Kaue SH. An analysis of 16 327 breech births. J Am Med Assoc 1964;
187: 108-10.
15. Paladi Gh., Cerneţchi O. Obstetrica patologică, vol.II, 2007 p. 501-531
16. Rovinsky JJ, Miller JA, Kaplan S. Management of breech presentation at term. Am J
Obstet Gynecol 1973; 115: 497-513.
17. Weiner CP. Vaginal breech delivery in the ’90s. Clin Obstet Gynecol 1992; 35: 559-
69.
18. Мусаев О.Х., Мусаева К.О., Раджабова Ш.Ш. Акушерские и перинатальные аспекты
тазового предлежания плода в зависимости от тактики ведения беременности и
родов// Российский вестник акушера-гинеколога 4, 2010, стр.32-34
19. Григорян А.Г., Григорян Т.М, Хачатрян А.Э. К вопросу ведения родов при тазовых
предлежаниях плода// “Медицинский вестник Эребуни”, 1.2005 (23),64-67

101
 14. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, et al. Progesterone vaginal gel for the reduction of
recurrent preterm birth: primary results from a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687-96.
15. Miles RA, Paulson RJ, Lobo RA, Press MF, Dahmoush L, Sauer MV. Pharmacokinetics
and endometrial tissue levels of progesterone after administration by intramuscular and
vaginal routes: a comparative study. Fertil Steril 1994;62:485-90.
16. Серов В.Н., Cтражаков А.Н., Маркин С.А., Практигеское Акушерство -
Руковотство для Врагей., Москва., 1989.
17. Northen AT, Norman GS, Anderson K, et al National Institute of Child Health and
Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) Network:
follow-up of children exposed in utero to 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate
compared with placebo. Obstet Gynecol 2007;110:865-72.
18. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman A, et al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;357:454-61.
19. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Health Statistics National Vital Statistics System births: final data for
2005. Natl Vital Stat Rep 2007;56:1-103.
20. Мaкаров О.В., Ганковская Л.В., Бахарева И.В., Современные методы лечения при
преждевременных родах., Российский Вестник Акушера-Гинеколога 2., ст. 29-34.,
2009.
21. Farine D, Mundle WR, Dodd J. The use of progesterone for prevention of preterm birth. J
Obstet Gynaecol Can 2008;30:67-71.
22. Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened
preterm labor: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63.
23. Alan Thevenet N. Tita, MD, PhD; Dwight J. Rouse, MD, MSPH Progesterone for
preterm birth prevention: an evolving interventionAmerican Journal of Obstetrics &
Gynecology.,2009.

ROLUL CERCLAJULUI COLULUI UTERIN ÎN MANAGEMENTUL SARCINILOR

MULTIPLE
Veaceslav Moşin, Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
The role of cervical cerclage in the management of multiple pregnancy
Our purpose was to determine the justification of the cervical cerclage for pacients with
multiple pregnancy and sonographic shot cervix. To achieve this goal we analyzed all multiple
pregnancies with cervical cerclaje that took place in the Municipal Clinical Hospital No. 1 during
2008-2010. In this study a group with singleton pregnancies was formed. We established the
incidence of cervico-istmical insufficiency in multiple pregnancy and the evolutions of this
pregnancies and perinatal outcomes.
We established that:
1. The cervical cerclage is justified in multiple asymptomatic pregnancies in which
ultrasonographically a shortening of the uterine cervix equal or less than 25mm is
determined. In case of singleton pregnancy this procedure is applied only in 15mm or less
length of the cervix in an associations with miscarriage and preterm birth anamnesis.

82
 2. The application of the cervical cerclage in multiple pregnancy avoid preterm births
between 22- 30 weeks and so the children’s with extremely low mass. Nor a multiple
pregnancy in this group of study was finished less than 30 weeks.
3. All women with a complicated anamnesis due to late miscarriage or/and preterm births
require a strict transvaginal ultrasonography evaluation between 14-24 weeks of
gestation. In multiple pregnancy this examination mast be done no matter what
anamnesis the patient has.
4. Istmico-cervical insufficiency in pregnancy is approximateve 5 time higher in twin
pregnancy in comparison with singletons.

Rezumat
Scopul studiului nostru a fost de a determina justificarea aplicării cerclajului colului uterin
în cazul pacientelor cu sarcini multiple asimptomatice la care examenul ultrasonografic constată
scurtarea colului uterin. În vederea realizării acestui scop au fost analizate toate sarcinile
multiple supuse procedurii de cerclaj în cadrul Spitalului Municipal Nr1 pe parcursul anilor
2008-2010. În cadrul studiului a fost format şi un lot martor constituit din sarcini monofetale. A
fost determinată incidenţa insuficienţei istmico-cervicale în cazul sarcinilor gemelare, evoluţia
acestor sarcini şi rezultatele perinatale opţinute.
Am constatat că:
1. Cerclajul colului uterin e justificat în sarcinile multiple asimptomatice la care
ultrasonografic se constată o scurtare a colului uterin mai mică sau egală cu 25mm. În
cazul sarcinilor monofetale această procedură e aplicată duar pe un col de 15mm sau mai
puţin în asociere cu o anamneză de avorturi tardive şi / sau naşteri premature.
2. Aplicarea cerclajului în cazul sarcinilor multiple evită prematuritatea extremă şi prin
urmare copii cu o masă extrem de mică. Nici o sarcină multiplă în lotul de studiu nu s-a
finisat până la 30 săptămâni.
3. Toate femeile cu anamneză complicată prin avorturi tardive şi/sau naşteri premature
necesită monitorizare strictă prin ultrasonografie transvaginală între 14-24 săptămâni de
sarcină. În cazul sarcinilor multiple asemenea monitorizare se cere şi în apsenţa unor
antecedente obstetricale patologice.
4. Incidenţa insuficienţei istmico-cervicale e de aproximativ cinci ori mai mare în cazul
sarcinilor gemelare în raport cu cele monofetale.

Actualitatea
Prima descriere ştiinţifică a insuficienţei istmico-cervicale datează încă din 1658 fiind
efectuată de Cole, Culpepper şi Rowland şi publicată în revista ‘‘Practice of Physick’’[1].
Ulterior în 1865 este editat de către Gream în revista Lancet un alt articol consacrat acestei
probleme. Au fost nevoie de 300 de ani până când profesorul de obstetrică şi ginecologie din
Bombei V.Srodakar să aplice pimul cerclaj pe col uterin (1955). Cu toate astea şi în prezent
problema insuficienţei istmico-cervicale şi în special tratamentul chirurgical al acesteia trezeşte
contraverse.
Corelaţia dintre lungimea colului uterin şi incidenţa naşterilor premature în special în
trimestru doi a fost remarcată în numeroase lucrări ştiinţifice [2,3]. Cu toate astea conform
datelor studiului efectuat de Hassan S., Romero R şi coaut., doar aproximativ 8% dintre
pacientele ce vor naşte până la 32 săptămâni au ultrasonografic un col scurtat. Ţinem să
remarcăm, că aceiaşi autori au determinat că 50% dintre pacientele la care ultrasonografic a fost
depistat un col de 15 mm şi mai puţin au născut până la 32 săptămâni. Pe de altă parte însuşi
difiniţia unui col ultrasonografic scurtat nu e unanimă. Astfel unii consideră o lungime a colului
uterin de 25mm şi mai puţin ca fiind col scurtat şi posibilă indicaţie pentru cerclaj, iar alţii de
15mm şi mai puţin[1].
83
 Nu este consens nici în ce priveşte termenul până la care determinarea ultrasonografică a
lungimii colului uterin ar fi predictivă pentru naşterile premature, precum şi frecvenţa cu care
trebuie monotorizate ultrasonografic pacientele cu risc de prematuritate[4].
Orice dilemă întâlnită în obstetrică e şi mai accentuată în cazul sarcinilor cu risc major din
care face parte şi sarcinile multple.
Se consideră că cerclajul profilactic nu aduce nici un beneficiu în caz de sarcină gemelară,
dar în acelaşi timp majoritatea autorilor recunosc că sunt încă puţine date pentru o concluzie
difinitivă. Ridică semne de întrebare şi faptul ce subânţelegem prin cerclaj profilactic. Conform
Ghidului Practic al Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Canada o scurtare a colului uterin
sub 25mm la o pacientă cu sarcină multiplă asimptomatică este indicaţie de cerclaj pe col.

Material şi metode
Luând în consideraţie cele expuse mai sus, pe parcursul anilor 2008-2010 s-a efectuat un
studiu prospectiv în care au fost incluse toate sarcinile multiple supuse cerclajului pe col în
cadrul Spitalului Municipal Nr 1. În total au fost analizate 17 cazuri clinice ce au constituit Lotul
I de studiu. Lotul II a fost format din 17 cazuri de sarcini monofetale diagnosticate cu
insuficienţă istmico-cervicală tratate chirurgical, alese aliatoriu.
Numărul de martori/caz ce caracterizează puterea statistică a studiului este de 1/1.

Rezultate şi discuţii
În perioada de referinţă în cadrul Spitalului Clinic Municipal Nr 1 au avut loc 347 naşteri
multiple, cerclajul uterin fiind aplicat pentru 4,89% din paciente. Acest indicator depăţeţte cu
mult cel semnalat în sarcinile monofetale, atât conform literaturii cât şi a datelor noastre doar
aproximativ 1% din pacientele cu sarcini monofetale necesită cerclaj pentru prevenirea
prematurităţii.
Nu am constatat diferenţe semnificative între cele două loturi de studiu în ce priveşte vârsta
pacientelor.
Astfel vârsta medie a pacientelor din lotul I de studiu a fost de 31,1 ani, pacientele de fapt
fiind încadrate în proporţie egală în două grupe de vârstă 26-30 şi 31-35 ani, nici o pacientă nu
a fost mai tânără de 25 ani şi doar o singură pacientă a avut o vârstă mai mare de 35 ani. În cazul
lotului II de studiu vârsta medie a fost de 29,3 ani, doar în două cazuri pacientele având o vârstă
mai mică de 25 ani.
Toate pacientele incluse în studiu au fost din mediu urban. După gradul de instruire dacă în
cazul lotului I de studiu au prevalat pacientele cu studii superioare în proporţie de 76,4%, apoi in
cel de al doile lot acestea au reprezentat doar 39,1%.
Ţinem să menţionăm că în lotul I format din sarcini multiple au prevalat gemenii opţinuţi
în urma aplicării metodelor de reproducere asistată – 12 cazuri faţă de doar 5 cazuri concepute
spontan. Anamneză ginecologică complicată a fost semnalată la toate pacientele din ambele
loturi.
Principalele cauze ale insuficienţei istmico-cervicale în ambele loturi au fost cele
traumatice ca rezultat al avorturilor probabil cu delatări agresive, a naşterilor cu traumatizarea
colului uterin, două paciente cu sarcini multiple şi trei cu monofetale au avut în antecedente
naşteri premature. Anomalii de dezvoltare a uterului au fost constatate doar în lotul I de studiu,
în două cazuri de sarcini multiple asistate, fiind vorba într-un caz de uter septat, iar în al doilea
de uter bicorn paciente fiind supuse anterior plastiei chirurgicale.
În cazul a cinci paciente cu sarcini multiple obţinute asistat cerclajul uteri a fost amplasat
în lipsa oricărei din cauzele de mai sus, decizia de aplicare a cerclajului uterin datorându-se
scurtării ultrasonografice a colului sub 25mm, trei paciente dintre acestea în anamneză aveau de
la 1 până la 3 încercări de FIV nereuşite.

84
 Procedura de aplicare a cerclajului pe col a fost efectuată între săptămâna a 14 – 18 de
sarcină. Toate pacientele au fost internate în secţii de patologie a sarcinii cu 24-48 ore înainte de
procedură fiindu-le administrat tratament antibacterian profilactic. În toate cazurile au fost
efectuate examene ultrasonografice ce au determinat lungimea colului uterin. Ţinem să
menţionăm că în literatură examenul ultrasonografic a colului uterin pentru pacientele cu risc de
naştere prematură nu se limitează doar la determinarea lungimii ca atare a colului ci urmareşte
următorii parametri: lăţimea orificiului intern a canalului cervical, gradul de prolabare dacă e
cazul a membranelor amniotice în interiorul canalului, lungimea distală (vaginală a colului) şi
lungimea totală a acestuia. După efectuarea procedurii de cerclaj este determinat raportul dintre
distanţa de la nivelul amplasării cerclajului şi lungimea totală a colului (vezi fig.1). În toate
cazurile examenul ultrasonografic a fost repetat după aplicarea cerclajului.

Figura 1. Măsurătorile efectuate înainte (a) şi după aplicarea procedurii de cerclaj (b).
a) 1- lăţimea orificiului intern a canalului cervical, 2- gradul de prolabare dacă e cazul a
membranelor amniotice în interiorul canalului, 3- lungimea distală (vaginală a colului), 4-
lungimea totală a acestuia.
b) raportul dintre distanţa de la nivelul amplasării cerclajului şi lungimea totală a colului
A/B

Tabel 1. Rezultatele examenului baceriologic a pacientelor din grupurile de studiu.

Lotul I Lotul II
(Sarcini multiple) (Sarcini monofetale)
Vaginoze bacteriene
3 2
(Nr. absolut)
Ureoplasma sau Mycoplasma
3 1
(Nr. absolut)
Chlamidia (Nr. absolut) 3 1
Insămânţări pozitive –
9 (52,9) 4 (23,5)
Nr. absolut(%)

Pacientele cu infecţii ale tractului genital inferior au fost supuse tratamentului preoperator.
Chiar şi în absenţa unei flore patogene s-a efectuat sanarea vaginului cu Metronidazol . Aplicarea
cerclajului atât în lotul I cât şi în cel de al II a fost sub anestezie intravenoasă, procedura ca atare
85
a durat în mediu 20 min. Unii autori consideră că cu cât e mai aproape amplasat cercaljul de
orificiu intern al colului uterin cu atât mai bune sunt rezultatele[8,11]. În cazul loturilor de studiu
nu am constatat rezultate perinatale mai favorabile în raport cu distanţa de la orificiu intern până
la firele cerclajului.
Doar la două paciente din lotul doi procedura a fost efectuată la cald, în celelalte cazuri
cerclajul a fost aplicat planic. Postoperator toate pacientele au respectat pe parcursul a şapte zile
regim de pat, au urmat tratament antibacterian cu cefalosporine de generaţia întâia (Cefazolină
sau Cefalexină), deasemenea le-a fost administrată Endometacină (inhibitor al formării de
prostaglandine) şi la necesitate- pentru trei paciente - inhibitori ai canalelor de calciu (Nifidipină
1 tab de două ori pe zi). Nu s-a constatat nici o complicaţie septică, doar într-un singur caz
procedura de amplasare a cerclajului a semnalat o hemoragie din colul uterin (redusă, fără a se
forma hematom).
În lotul I de studiu nici o sarcină multiplă nu s-a finisat până la 28 de săptămâni, ne fiind
înregistrat nici un copil cu masă extrem de mică. Toate pacientele din acest lot ce au născut
prematur au avut sarcini multiple concepute asistat. La termenul de 29-33 săptămâni au născut
patru paciente toate prin operaţie cezariană urgentă, în două cazuri în legătură cu decolarea de
placentă normal inserată, la o pacientă sarcina a fost finisată pe fon de preeclampsie severă şi
într-un caz s-a apelat la cezariană de urgenţă la o pacientă cu rupere prenatală a pungii amniotice,
malprezentaţie fetală şi trei incercări de reproducere asistată nereuşite în antecedente. Între 34 şi
36 săptămâni au mai avut loc trei naşteri toate operative, indicaţii pentru cezariană servind
malprezentaţii fetale. La termen au născut zece paciente, din ele în patru cazuri sarcina a survenit
spontan, iar în şase asistat. Sarcinile spontane în două cazuri s-au finisat per vias naturalis,
fiziologic, iar în două cazuri operativ în legătură cu malprezentaţii fetale. Cele şase sarcini
multiple asistate ajunse la termen au fost finisate prin operaţie cezariană în patru cazuri de plan şi
în două de urgenţă.
În ce priveşte lotul cu sarcini monofetale deasemenea nu a fost înregistrată nici o naştere
până la 28 săptămâni. În acest lot prematur au născut doar cinci paciente una la 33-34 săptămâni
şi altele patru după 34 săptămâni, toate naşterile premature au fost per vias naturalis. Din cele 12
paciente ce au născut la termen doar la trei s-a finisat sarcina prin operaţie cezariană în legătură
cu insuficienţa forţelor de naştere, suferinţă fetală acută (cezariană urgentă) şi bazin anatomic
strâmtat.
Starea nou-născuţilor a fost analizată în corelaţie cu scorul Apgar. Atfel în cazul
pacientelor cu sarcini multiple în asfixie gravă a fost născut un copil, în medie patru, restul fiind
apreciaţi cu un scor de 7 puncte şi mai mult. În lotul II de studiu nu a fost înregistrat nici un caz
de asfixie gravă, doar trei copii au fost născuţi în asfixie medie.

Concluzii
1. Cerclajul colului uterin e justificat în sarcinile multiple asimptomatice la care ultrasonografic
se constată o scurtare a colului uterin mai mică sau egală cu 25mm. În cazul sarcinilor
monofetale această procedură e aplicată duar pe un col de 15mm sau mai puţin în asociere cu o
anamneză de avorturi tardive şi / sau naşteri premature.
2. Aplicarea cerclajului în cazul sarcinilor multiple evită prematuritatea extremă şi prin urmare
copii cu o masă extrem de mică. Nici o sarcină multiplă în lotul de studiu nu s-a finisat până la
30 săptămâni.
3. Toate femeile cu anamneză complicată prin avorturi tardive şi/sau naşteri premature necesită
monitorizare strictă prin ultrasonografie transvaginală între 14-24 săptămâni de sarcină. În cazul
sarcinilor multiple asemenea monitorizare se cere şi în apsenţa unor antecedente obstetricale
patologice.
4. Incidenţa insuficienţei istmico-cervicale e de aproximativ cinci ori mai mare în cazul
sarcinilor gemelare în raport cu cele monofetale.
86
 Bibliografie
1. Roberto Romero, Jimmy Espinoza, Offer Erez, Sonia Hassanb., The role of cervical
cerclage in obstetric practice: Can the patient who could benefit from this procedure be
identified?., American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006., 194.
2. Williams M, Iams JD., Cervical length measurement and cervical cerclage to prevent
preterm birth., Clin Obstet Gynecol 2004;47:775-83.
3. Althuisius SM., The short and funneling cervix: when to use cerclage?., Curr Opin
Obstet Gynecol 2005;17:574-8.
4. Kenneth Lim, Kimberly Butt,Joan M. Crane., Ultrasonographic Cervical Length
Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies., SOGC Clinical
Practice Guideline., No. 257, May 2011.
5. Szychowski JM, Owen J, Hankins G, et al.Timing of mid-trimester cervical length
shortening in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:70-5.
6. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Can shortened mid-trimester cervical length predict
very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004;191:298-303.
7. Alfirevic Z. Cerclage: we all know how to do it but can’t agree when to do it. Obstet
Gynecol., 2006;107:219-20.
8. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on
ultrasonography, meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 2005;106:181-9.
9. Spong CY. Prediction and prevention of recurrent spontaneous preterm birth. Obstet
Gynecol 2007;110:405-15.
10. Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth in women
with a short cervix found on transvaginal ultrasound: a randomized trial. Am J Obstet
Gynecol 2008;191:1311-7.
11. Alfirevic Z, Heath VCF, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in
women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
12. American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin #56. Multiple
gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol
2004;104:869-83.

SARCINA OPRITĂ ÎN EVOLUŢIE (REVIUL LITERATURII)

Luminita Mihalcean
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy stopped in evolution: medical and social risk factors
(Revew of literature)
This review will briefly summarize the current knowledge on pregnancy stopped in
evolution until 22 weeks at women with this pathology and value the medical and social factors
which can lead to stop in evolution the product of conception.

Rezumat
Articolul reprezinză revista literaturii de specialitate în care este descrisă sarcina oprită în
evoluţie până la termenul de 22 de săptămâni şi aprecierea factorilor medicali şi sociali ce pot
duce la oprirea în evoluţie a produsului de concepţie.

87
 MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU TULBURĂRI DE STATICĂ PELVINĂ
Sergiu Malai, Victor Ciobanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”
(Şef catedră: dr.hab., prof.univ.: Olga Cerneţchi)

Summary
The management of the patients with pelvic static disorders
Pelvic organ prolapse is very common. Up to 50% of parous women have some degree of
genital prolapse although only 10–20% are symptomatic.
Pelvic organ prolapse is a complex entity that potentially involves not only poor support
for multiple sites in the vagina but also the function of the urethra, bladder, and anorectum, as
well as sexual function. For this reason we must provide a comprehensive approach to the
evaluation and management of women with pelvic organ prolapse and must critically review the
assessment of surgical management.

Rezumat
Prolabarea organelor pelvine se întâlneşte foarte frecvent. Mai mult de 50% din femei ce
au născut au un oarecare grad de prolaps genital, cu toate acestea doar 10-20% prezintă
simptome.
Prolabarea organelor pelvine reprezintă o entitate complexă, care potenţial implică nu
doar un suport slab a diferitor zone din vagin, dar totodată şi funcţia uretrei, vezicii urinare, zonei
anorectale cât şi funcţia sexuală. Din acest considerent, este necesar de a furniza o abordare
cuprinzătoare în evaluarea şi managementul femeilor cu prolaps al organelor pelvine, cât şi o
analiză critică a managementului chirurgical.

Actualitatea
Prolapsul genital (sau prolaps vaginal) este caracterizat printr-o stare, în care asemenea
structuri ca uterul, rectul, vezica urinară, uretra, intestinul subţire sau chiar vaginul pot începe să
prolabeze sau să cadă de pe poziţiile lor anatomice. Asemenea condiţii de obicei apar în cazul
când are loc colapsul planşeului pelvin ca rezultat al naşterilor [9,14]. La fel şi instalarea
deficienţelor hormonale (carenţa de estrogeni), sunt responsabile de agravarea prolapsului la
multipare în postmenopauză [9].
Prolapsul uro-genital cu sau fără incontinenţă urinară reprezintă o problemă de o
importanţă majoră în sănătatea femeii [10]. Această patologie cuprinde un spectru larg de
tulburări, de la anatomia abia modificată a vaginului şi clinic asimptomatică, până la o eversiune
completă asociată cu tulburări severe urinare, de defecaţie şi disfuncţie sexuală [13].
În SUA una din nouă femei necesită intervenţie chirurgicală pentru defecte de statică
pelvină, iar din acestea, o femeie din patru necesită reintervenţia. Olsen şi colab. în studiul lor
afirmă că pe parcursul vieţii circa 11% din femeile de până la 80 de ani riscă o intervenţie pentru
prolaps a organelor pelvine sau incontinenţă urinară. Mai mult, Olsen şi colab. au observat o
incidenţă crescută o recidivelor de până la 29.2%, cu necesitatea de reintervenţie, iar intervalul
de timp dintre proceduri a scăzut cu fiecare implicare chirurgicală ulterioară [10, 13, 19].
Actualmente, colpopexia abdomino-sacrală prin aplicarea meşei sintetice pe peretele
anterior şi/sau posterior al vaginului [12] pare a fi cea mai sigură procedură în tratamentul
prolapsului genital asociat cu prolabarea pereţilor vaginali [1], totuşi ultimele studii [17] au
demonstrat rezultate asemănătoare şi cu fixarea uterului la ligamentele sacrospinoase, care la fel
asigură un suport vaginal satisfăcător. Cu toate acestea frecvenţa recidivei cistocelului după
asemenea intervenţie este foarte înaltă [16], iar unii autori sugerează aplicarea transvaginală a
meşelor de suport pentru ameliorarea rezultatelor anatomice. Experienţele anterioare au

102
demonstrat că meşele sintetice ar putea reduce frecvenţa recidivelor de prolaps, dar cu notabile
efecte adverse [5,10].
Prolapsul genital, cu toate formele sale, este la momentul actual una din entităţile
patologice ginecologice studiate relativ bine, cât şi codificate etiopatogenetic şi terapeutic. Faptul
că metodele de tratament a tulburărilor de statică sunt atât de numeroase (peste 200 de procedee
tehnice), demonstrează încă o dată imperfecţiunea lor şi imposibilitatea refacerii adecvate a
aparatului de susţinere a planşeului pelvin. Aprecierea cât mai corectă a stării acestora, care ţine
de experienţa şi personalitatea ginecologului, oferă operatorului posibilitatea de a adapta cazul în
sine şi de a alege metoda terapeutică cea mai adecvată. [3,10,13].

Scopul studiului: a constituit în studierea cauzelor majore care determină instalarea

prolapsului genital, evaluarea simptomatologiei, cât şi abordarea metodelor de tratament utilizate
în Republica Moldova.

Material şi metode
Studiul dat a fost bazat pe analiza retrospectivă a fişelor medicale, în cadrul secţiei de
Ginecologie Operatorie a IMSP ICŞDOSM şi C, Chişinău, Republica Moldova, pe parcursul
anului 2011. Studiul a cuprins analiza a 135 de paciente cu dereglări de statică a organelor
pelvine (prolaps uterin, cistocel, rectocel, prolaps vaginal, elongaţie de col), ce au necesitat
intervenţie chirurgicală. Din studiu au fost excluse pacientele cu patologie extragenitală gravă,
cărora le-a fost contraindicată efectuarea intervenţiei chirurgicale. Toate pacientele incluse în
studiu au fost supuse unei evaluări preoperatorii ce a inclus examenul vaginal, colectarea datelor
anamnestice, aprecierea semnelor clinice, cât şi a investigaţiilor paraclinice ca: analiza generală
şi biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, EKG.

Rezultate şi discuţii
Pacientele incluse în studiu au avut vârsta cuprinsă între 31 şi 82 ani, cu media de vârstă
de 64,5 ± 2 ani, vezi figura 1.

22,2% 31-50 ani

46,6%
51-60 ani
31,1%
> 60 ani

Fig.1 Repartiţia pe grupe de vârstă

În dependenţă de repartizarea cazurilor după locul de muncă se observă următorul tablou:

din totalul a 135 paciente 32 (23,7%) au fost casnice, 43 (31,8%) au ocupat funcţie ce necesita
implicări intelectuale, iar 60 (44,5%) au exercitat profesii ce presupuneau eforturi fizice mari.
Aceasta denotă probabil apariţia afecţiunii în condiţiile unui efort fizic intens şi prelungit.
Ponderea pacientelor din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban a constituit
103 ceea ce reprezintă (76,3%) mediul rural versus 32 (23,7%) mediul urban, ceea ce denotă o
morbiditate mai mare în rândul femeilor de la ţară. Totuşi, probabil că această repartiţie nu este
semnificativă, deoarece la sat adresabilitatea, ruşinea, cât şi rezistenţa de a suporta o astfel de

103
afecţiune este diferită. La fel şi activitatea zilnică a femeii, efortul fizic echilibrat, alimentaţia
naturală, sunt factori care din contra, ar putea diminua apariţia afecţiunii.
Un factor foarte important în apariţia prolapsului uro-genital a constituit prezenţa
naşterilor în antecedente. Astfel din totalul a 135 de paciente doar 3 (2,2%) cazuri au constituit
nuliparele. Totalul pacientelor primipare şi secundipare a fost de 48 (35,5%) cazuri, iar numărul
în anamneza cărora au existat 3 şi mai multe naşteri a constituit 84, respectiv 62,2% cazuri.
Astfel, multiparitatea, în special naşterile laborioase, constituie unul din factorii de risc principali
în apariţia prolapsului, date ce corelează cu relatările literaturii de specialitate (Eva
C.Samuelsson et al.1999, Ionaşcu A.Brăduţ 2005).
Mai mult, asocierea patologiei extragenitale a constituit o condiţie substanţială în vederea
apariţiei complicaţiilor postoperatorii imediate, cât şi a duratei de recuperare postoperatorie. În
acest sens hipertensiunea arterială (HTA) a fost observată în 38 (28,1%) cazuri, obezitatea în 13
(9,6%) şi diabetul zaharat în 3, respectiv 2,2% cazuri, observaţii ce sunt în corelaţie cu
informaţiile culese din literatura de specialitate (Marchionni M. et al.1999; Keeler R. et al.
2007).
Prolapsul primar depistat a fost apreciat la 126 paciente, ceea ce a constituit 93,3%
cazuri. Din lotul studiat s-au adresat pentru o recidivă a prolapsului 9 (6,6%) din paciente [5].
Vezi în tabelul de mai jos repartizarea în funcţie de tipul prolapsului genital.
Tabelul 1
Repartiţia în funcţie de tipul prolapsului
Tipul prolapsului Număr absolut (procente)
Prolaps uterin 80 (59,2%)
Cistocel 35 (25,9%)
Rectocel 27 (20%)
Prolaps vaginal 3 (2,2%)

Respectiv ponderea prolapsului în dependenţă de gradul acestuia a fost următoarea:

gradul I – 2 (1,5%), gradul II – 56 (41,5%) şi gradul III – 77 (57%). Astfel asocierea
incontinenţei urinare a fost prezentă doar în cazurile de prolaps total (gradul III), date ce
corelează cu literatura de specialitate [7, 9, 20, 21].
Deşi multe dintre femeile cu prolaps de organe pelvine nu prezintă simptomatologie [8],
cel mai frecvent şi discomfortant simptom este proeminarea uterului şi/sau a altor organe în
vagin. Presiunea pe vagin poate cauza un discomfort uşor sau probleme funcţionale ale celorlalte
organe pelvine. Astfel simptomele principale prezente în rândul pacientelor studiate au inclus:
discomfortul (senzaţia de întindere sau tracţiune în regiunea hipogastrică sau zona lombară),
durerea, dereglări dizurice, tulburări de defecaţie. În tabelul de mai jos este analizată prevalenţa
simptomatologiei în lotul studiat.
Tabelul 2
Prevalenţa diverselor simptome întâlnite
Simptome Procente (%)
Discomfort 100%
Dispareunie 80%
Dereglări dizurice 41,5%
Dureri 20%
Tulburări de defecaţie 11%

104
 Astfel durerile, cel mai frecvent pelvine sau pelvi-perineale, lombare sau lombo-sacrate
îmbracă de obicei carecterul unei senzaţii de greutate, de apăsare, sunt moderate şi mai intense
spre sfârşitul zilei [4, 6, 15]. Alterarea funcţiei sexuale observată la majoritatea pacientelor este
un moment important, care frecvent determină pacientele să se adreseze mai curând la medic [2,
4, 11, 18]. Dereglările urinare cel mai frecvent s-au manifestat prin incontinenţă urinară în 38
(28,1%) cazuri, dureri la urinare şi senzaţie de golire insuficientă a vezicii.
Intervenţiei chirurgicale pentru corecţia prolapsului au supuse toate cele 135 paciente
incluse în studiu. În dependenţă de gradul prolapsului cele mai frecvente operaţii efectuate au
fost: Operaţia de la Manchester (operaţia Fothergill) – 76 (56,3%), colporafia anterioară – 34
(25,2%) şi colporafia posterioară – 40 (29,6%). Alte operaţii au inclus amputaţia de col uterin – 6
(4,44%) şi uteropexia cu lamboul aponeurozei muşchilor drepţi abdominali – 2 (1,5%). Nu au
fost înregistrate incidente intraoperatorii. Evoluţia post-operatorie s-a încadrat în limitele
normale acestor tipuri de intervenţii. Timpul mediu de spitalizare a fost între 48 si 96 ore. În
rândul complicaţiilor post-operatorii imediate pot fi menţionate puseele hipertensive ce s-au
dezvoltat la 45 paciente, respectiv 33,3% cazuri. Alte complicaţii post-operatorii imediate
observate au fost retenţia urinară acută (> 72 ore), constatată la 17 (12,6%) cazuri, în special la
pacientele ce prezentau şi incontinenţă urinară. Infecţii urinare post-operator nu au fost
înregistrate.

Concluzii
Prezenţa tulburărilor de statică pelvină este o problemă medicală şi socială foarte
frecventă, mai ales în rândul femeilor în vârstă, între 50 – 60 de ani. Cauzele frecvent implicate
în vederea apariţiei prolapsului genital sunt naşterile multiple şi laborioase, carenţa de estrogeni,
cât şi asocierea altor patologii extragenitale ce pot determina creşterea presiunii intraabdominale.
Simptomatologia acestei patologii este variată, însă durerea, discomfortul, dereglările urinare,
dispareunia sunt cauze frecvente care determină pacienta să se adreseze la medic.
Multitudinea de procedee chirurgicale în tratamentul prolapsului genital rămân până în
ziua de azi imperfecte, însă metodele de bază de corecţie chirurgicală în Republica Moldova
rămân a fi colporafiile antero-posterioare şi operaţia de la Manchester.

Bibliografie
1. Benson JT. et al (1996) – Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the
treatment of pelvic support defects: prospective randomized study with long-term
outcome evaluation. Am. J. Obstet. Gynecol. 175:1418–1421
2. Brătilă E., Brătilă P. – Colpo-histerosacropexia vaginală asistată laparoscopic. Gineco.ro;
Vol.6, Nr.20, Bucureşti 2010.
3. Bumbu G. et al. – Cervicocolpopexia transobturatorie în managementul chirurgical al
prolapsului urogenital avansat. Gineco.ro; Vol.7, Nr.23, Bucureşti 2011.
4. Bumbu G. et al. – Up-to-date surgical guidelines for the treatment of urinary incontinence
and urogenital prolapse. Gineco.ro; Vol.4, Nr.1, Bucureşti 2008.
5. Collins SA., Jelovsek JE. et al. – De novo rectal prolapse after obliterative and
reconstructive vaginal surgery for urogenital prolapse. American Journal of Obstetrics &
Gynecology Volume 197, Issue 1, Pages 84.e1-84.e3, July 2007.
6. Denehy TR., Choe JY. et al. – Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral
plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: A
comparison with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior
colpoperineoplasty. American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 173, Issue 6,
Pages 1697-1702, December 1995.
7. Dwyer PL, Lee ET, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet
Gynaecol. 1988;95:91-6.
105
 8. Eva.C.Samuelsson et al. – Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20
to 59 years of age and possible related factors. American Journal of Obstetrics &
Gynecology Volume 180, Issue 2 , Pages 299-305, February 1999.
9. Fantl J., Cardozo L, McClish DK. Hormones and Urogenital Therapy Committee.
Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in post-menopausal women.
Obstet. Gynecol. 1994;83:12-8.
10. Fatton B. & J. Amblard et al. – Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary
results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift™ technique) – a case series
multicentric study. International Urogynecology Journal (2007) 18:743–752
11. Feghiu G. – Tratamentul incontinenţei urinare de efort asociată cu prolapsul genital.
Autoreferatul tezei de doctor în medicină. Chişinău 2010.
12. Gadonneix P. et al. (2005) – The use of laparoscopic sacrocolpopexy in the management
of pelvic organ prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 17:376–380
13. Ionaşcu Adrian Brăduţ. – Prolapsul uterin şi prolapsul de boltă vaginală complicat cu
patologie urinară (incontinenţă urinară la efort), tehnici chirurgicale. Teză de doctorat.
Iaşi 2005. P.10-23.
14. Lazarou G. et al. – Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery 2005.
15. Levent Yaşar et al. – Intravaginal functional electrical stimulation in the treatment of
overactive bladder: results of 3 years follow-up. Gineco.ro; Vol.5, Nr.17, Bucureşti 2009.
16. Maher C., Baessler K. (2006) – Surgical management of anterior vaginal wall
prolapse: an evidence based literature review. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor
Dysfunct. 17:195–201.
17. Maher CF. et al. (2004) – Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous
colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am. J. Obstet.
Gynecol. 190:20–26
18. Milani R., Salvatore S. et al. – Functional and anatomical outcome of anterior and
posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. An International Journal of
Obstetrics and Gynaecology January 2005, Vol. 112, pp. 107–111.
19. Olsen AL, Smith VJ.et al. – Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse
and urinary incontinence. Obstet Gynecol (1997) 89:501–506.
20. Uustal Fornel Eva et al. – Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of
genital prolapse in women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Volume
82, Issue 3, pages 280–286, March 2003.
21. Xavier F.González-Argenté et al. – Prevalence and severity of urinary incontinence and
pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Diseases of
the Colon and Rectum. Vol. 44, Nr. 7 (2001), P.920-925.

CORELAŢIA OXIDULUI NITRIC CU PROSTAGLANDINA E2, PROGESTERONUL,

ESTRADIOLUL ŞI OXITOCINA ÎN MATURAŢIA COLULUI UTERIN
Rodica Catrinici, Valentin Friptu, Larisa Catrinici
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Correlation of nitric oxide with prostaglandina E2, progesterone,
estradiol and oxytocin in cervical ripening
Currently, the gold standard for induction of cervical ripening is considered local
administration of PG. The effectiveness of preparing the cervix is estimated at 80-83%.
However, their application act not only in the cervix, but can cause uterine hyperstimulation,
106
 8. Eva.C.Samuelsson et al. – Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20
to 59 years of age and possible related factors. American Journal of Obstetrics &
Gynecology Volume 180, Issue 2 , Pages 299-305, February 1999.
9. Fantl J., Cardozo L, McClish DK. Hormones and Urogenital Therapy Committee.
Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in post-menopausal women.
Obstet. Gynecol. 1994;83:12-8.
10. Fatton B. & J. Amblard et al. – Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary
results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift™ technique) – a case series
multicentric study. International Urogynecology Journal (2007) 18:743–752
11. Feghiu G. – Tratamentul incontinenţei urinare de efort asociată cu prolapsul genital.
Autoreferatul tezei de doctor în medicină. Chişinău 2010.
12. Gadonneix P. et al. (2005) – The use of laparoscopic sacrocolpopexy in the management
of pelvic organ prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 17:376–380
13. Ionaşcu Adrian Brăduţ. – Prolapsul uterin şi prolapsul de boltă vaginală complicat cu
patologie urinară (incontinenţă urinară la efort), tehnici chirurgicale. Teză de doctorat.
Iaşi 2005. P.10-23.
14. Lazarou G. et al. – Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery 2005.
15. Levent Yaşar et al. – Intravaginal functional electrical stimulation in the treatment of
overactive bladder: results of 3 years follow-up. Gineco.ro; Vol.5, Nr.17, Bucureşti 2009.
16. Maher C., Baessler K. (2006) – Surgical management of anterior vaginal wall
prolapse: an evidence based literature review. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor
Dysfunct. 17:195–201.
17. Maher CF. et al. (2004) – Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous
colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am. J. Obstet.
Gynecol. 190:20–26
18. Milani R., Salvatore S. et al. – Functional and anatomical outcome of anterior and
posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. An International Journal of
Obstetrics and Gynaecology January 2005, Vol. 112, pp. 107–111.
19. Olsen AL, Smith VJ.et al. – Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse
and urinary incontinence. Obstet Gynecol (1997) 89:501–506.
20. Uustal Fornel Eva et al. – Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of
genital prolapse in women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Volume
82, Issue 3, pages 280–286, March 2003.
21. Xavier F.González-Argenté et al. – Prevalence and severity of urinary incontinence and
pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Diseases of
the Colon and Rectum. Vol. 44, Nr. 7 (2001), P.920-925.

CORELAŢIA OXIDULUI NITRIC CU PROSTAGLANDINA E2, PROGESTERONUL,

ESTRADIOLUL ŞI OXITOCINA ÎN MATURAŢIA COLULUI UTERIN
Rodica Catrinici, Valentin Friptu, Larisa Catrinici
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Correlation of nitric oxide with prostaglandina E2, progesterone,
estradiol and oxytocin in cervical ripening
Currently, the gold standard for induction of cervical ripening is considered local
administration of PG. The effectiveness of preparing the cervix is estimated at 80-83%.
However, their application act not only in the cervix, but can cause uterine hyperstimulation,
106
with significant side effects for patients with scar uterus or fetal risk of respiratory distress, such
as: placental abruption and fetal hypoxia. These complications in postmaturity pregnancies
aggravate fetal status and increase the rate of obstetrical interventions, the perinatal and maternal
mortality and morbidity. From this point of view, alternative methods for cervical ripening are
needed, which would not impose these risks and NO donors in our opinion could be used
successfully in such situations. NO participates in the maturation of the cervix by COX-2,
metalloproteinases, glycosaminoglycans increasing and apoptosis. The local application of NO
donors, in our case of Nitroglycerin, increase its concentration and lead to the development of
this process. Postmaturity pregnancy evolves from a lack of NO local synthesis in the cervix,
which together with PG E2, estradiol and oxytocin deficiency and the maintaining of
progesterone block, lead to delays and/or disruption of the cervical ripening process and
subsequently the onset of labor.

Rezumat
În prezent, standardul de aur în inducerea maturării cervicale se consideră administrarea
locală de PG. Eficacitatea acestor preparate în pregătirea colului uterin se estimează la 80-83%.
Cu toate acestea, prin aplicarea lor s-a stabilit că ele acţionează nu numai la nivelul cervixului, ci
pot cauza hiperstimularea uterului, cu însemnate reacţii adverse pentru pacientele cu uter
cicatriceal sau la cele cu un risc de detresă respiratorie fetală, cum ar fi: discoordonarea
travaliului, dezlipirea placentei normal inserate şi hipoxia fătului [9,11]. Aceste complicaţii în
cazul sarcinei supramaturate agravează şi mai mult starea fătului şi evoluţia sarcinii, crescând
rata intervenţiilor obstetricale, a morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi materne. Din acest punct
de vedere în conduita obstetricală sunt necesare metode alternative de maturare a colului uterin,
care nu ar impune aceste riscuri, iar donatorii ON după părerea noastră ar putea fi utilizaţi cu
succes în aşa scop.
Conform rezultatelor numeroaselor studii, s-a determinat că ON participă în cascada
transformărilor cervicale ce determină iniţierea procesului de maturare a acestuia, iar prezenţa
celor trei enzime-sintetaze ale ON la nivelul cervixului şi uterului, care îşi modifică concentraţia
şi coraportul pe parcursul sarcinii şi naşterii, demonstrează acest lucru [3,4,6]. Se cunoaşte faptul
că metaboliţii ON din secretul cervical cresc la o naştere la termen, în comparaţie cu naşterea
prematură. În cazul gravidelor cu sarcina prolongată s-a determinat că există un deficit genetic de
sinteză locală a ON la nivelul cervixului, fapt ce probabil condiţionează întârzierea şi/sau
dereglarea procesului de maturaţie a colului uterin şi ulterior a celui de declanşare a travaliului
[1,2,6]. Alterarea compoziţiei glicosaminoglicanilor din cervix apare o dată cu creşterea
termenului gestaţional, iar cantitatea acidului hialuronic se majorează în cazul sarcinii la termen.
Aceste schimbări favorizează dereglarea proprietăţii de adeziune a colagenului, în felul următor
fiind modificată hidratarea tisulară, fapt ce condiţionează creşterea extensibilităţii cervicale. ON
are şi acţiune supresivă asupra sintezei proteoglicanice, în plus, ON poate promova apoptoza din
celulele musculare netede şi fibroblaşti. După Chwalisz şi Garfield (2004), ON este considerat
mediatorul final în maturarea cervicală. După cum a fost determinat, stimularea secreţiei de ON
are loc atât în maturaţia fiziologică a colului uterin, cât şi în cea farmacologică, prin
administrarea substituienţilor, cum ar fi isosorbit mononitrat, sodiu nitroprusid, gliceril trinitrat,
iar în cazul studiului nostru - a nitroglicerinei [2,5].

Scopul
Determinarea concentraţiei ON atât la nivel cervical şi seric la gestantele din lotul de
studiu cu sarcina prolongată şi aprecierea modificărilor concentraţiei acestuia după administrarea
locală a nitroglicerinei şi misoprostolului şi aprecierea corelaţiei ON cu progesteronul,
estradiolul, oxitocina şi prostoglandina (PG) E2 în procesul de maturaţie cervicală.

107
 Materiale şi metode
Studiul a fost efectuat pe un eşantion de 374 paciente, fiind unul randomizat simplu-orb,
divizat în două loturi: control (187 paciente cu sarcină prolongată, la care pentru maturarea
colului uterin s-a administrat analogul sintetic al PG E1 - misoprostol în doză de 25 µg (formă
tabletată, în fornexul posterior, o priză la 24 ore) şi de cercetare (187 paciente cu sarcină
prolongată, la care cu scop de maturare a colului uterin s-a administrat nitroglicerina, ca donator
de ON). S-au administrat trei doze diferite: 2,6 mg, 5,2 mg şi 7,8 mg de nitroglicerină cu acţiune
retard, formă tabletată, în fornexul posterior, o priză la 24 ore).
Pentru aprecierea concentraţiei ON s-a utilizat metoda indirectă ce constă în determinarea
concentraţiei metaboliţilor ON (ONx) cu ajutorul reagentul Griess, prin spectrofotometrie.
Determinarea concetraţiei plasmatice la pacientele din ambele grupuri de studiu a oxitocinei,
progesteronului, estradiolului şi PG E2 s-a efectuat prin metoda imunoenzimatică ELISA.
Testările au fost efectuate în incinta laboratorului biochimic al USMF ’’N. Testemiţanu’’.

Rezultatele studiului
Din cauza timpului de înjumătăţire ultra-scurt al ON, determinarea lui in vivo şi in vitro
rămâne a fi dificilă, de aceea pentru aprecierea concentraţiei ON se poate utiliza metoda indirectă
ce constă în determinarea concentraţiei metaboliţilor ON (ONx): nitraţii şi nitriţii, prin reacţia
Griess. Aceasta este cea mai simplă testare din punct de vedere tehnic şi economic. Reagentul
Griess formează compuşi azo- cu nitriţii şi nitraţii, care pot fi determinaţi prin spectrofotometrie
şi pot fi utilizaţi ca markeri ai acestuia. Concentraţia ONx în secretul cervical a fost determinată
până la administrarea misoprostolului şi nitroglicerinei şi la 24 ore după administrare, când la
majoritatea pacientelor au fost observate modificări de maturaţie a colului uterin, apreciate prin
rezistocervicometrie şi scorul Bishop.
Asfel conform datelor obţinute (tab.1), la pacientele din ambele loturi de studiu
concentraţia iniţială a metaboliţilor ON a fost foarte joasă, cu o medie de 55,99±1,91 µmol/l în
lotul de cercetare şi 56,27±1,89 µmol/l în lotul control, limitele normei pentru o sarcină la
termen la nivel local fiind de 95-120 µmol/l. După administrarea nitroglicerinei, valorile
metaboliţilor ON au crescut până la valori normale, înregistrând o medie de 117,48±0,25 µmol/l.
În lotul control, cu toate că s-a administrat analogul sintetic al PG E1, misoprostolul, valorile
metaboliţilor ON la fel au crescut, dar mai puţin comparativ cu lotul de cercetare, având o medie
de 99,85±0,28 µmol/l. Acest rezultat se explică prin faptul că probabil prostoglandinele
intercalează la un nivel anumit sinteza şi acţiunea ON, fenomen studiat şi încă neelucidat până în
prezent (p<0,001).
Tabelul 1
Modificările concentraţiei locale a ONx în procesul de maturaţie cervicală
la pacientele din loturile de studiu (M)
Concentraţia locală a ONx Lotul control Lotul de cercetare
(µmol/l)
Iniţial 56,27±1,89 t=33,5 55,99±1,91 t=31,8
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 99,85±0,28 117,48±0,25

Deci, în urma rezultatelor obţinute putem afirma că într-adevăr la pacientele cu sarcină

prolongată se determină un deficit de ON, fapt care probabil stă la baza dereglărilor de maturaţie
a colului uterin şi la întârzierea naşterii. Substituirea acestui deficit prin administrarea donatorilor
de ON, în cazul studiului nostru a nitroglicerinei, îşi manifestă acest efect.
Un alt aspect pe care l-am studiat, a fost determinarea ONx în serul sangvin şi aprecierea
modificărilor de concentraţie a acestuia după obţinerea maturaţiei cervicale şi declanşării
108
naşterii. Este cunoscut deja rolul ON în mecanismul de relaxare a miometrului, efect datorat
îndeosebi eSON, care are acţiune asupra musculaturii netede. Acest aspect de acţiune a ON a fost
pe larg studiat, iar la moment donatorii de ON sunt incluşi în protocoalele de conduită în caz de
iminenţă de întrerupere a sarcinii drept tratament tocolitic [1,5]. Determinarea ONx a fost la fel
efectuată prin reacţia Giess respectând cu stricteţe condiţiile de colectare, păstrare şi apreciere
impuse de această metodă.
Astfel, conform rezultatelor obţinute, putem remarca că concetraţia ONx iniţial, până la
obţinerea maturaţiei cervicale a avut un nivel ridicat de 131,78±0,36 µmol/l în medie în lotul
control şi 134,45±0,37 µmol/l în lotul de cercetare. Situaţia dată se modifică la 12 ore, când a
fost determinată o scădere considerabilă a acestora cu o medie de 77,42±1,79 µmol/l în lotul
control şi 76,84±1,84 µmol/l în lotul de cercetare (p<0,001) (tab.2).
Tabelul 2
Concentraţia serică a ONx la pacientale din loturile de studiu
în procesul de maturaţie cervicală (M)
Concentraţia serică a ONx Lotul control Lotul de cercetare
(µmol/l)
Iniţial 131,78±0,36 t=29,7 134,45±0,37 t=30,6
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 77,42±1,79 76,84±1,84

Această modificare a concentraţiei poate fi explicată prin faptul că sarcina prolongată se

caracterizează prin menţinerea „blocului progesteronic”, a fracţiilor scăzute de estrogeni,
oxitocină şi PG şi respectiv nivelul crescut de ON, însă după obţinerea maturaţiei cervicale şi
declanşării travaliului acest raport se inversează, substanţele responsabile de dezvoltarea
contracţiilor uterine dezvoltând o acţiune supresivă asupra ON şi progesteronului, cu scăderea
concentraţiei lor.
Este cunoscut faptul că controlul modificărilor ce au loc la nivelul colului uterin în timpul
sarcinii, având ca rezultat creşterea compleanţei sale căte sfârşitul sarcinii este deţinut de
estrogeni, progesteron, PG, relaxină şi dehidroepiandrosteron. PG, în special PG E2 sunt
considerate mediatorii-cheie în maturarea cervicală, mecanism determinat de dilatarea vaselor
cervicale şi extravazarea leucocitelor. Sinteza PG a fost determinată în amnion, deciduă, corion,
miometru, placentă şi cervix, sinteza primară având-o PG E2, care se consideră un agent
vasoactiv principal ce facilitează infiltraţia prin inflamaţie celulară, reglarea secreţiei de citokine
şi stimularea activităţii colagenazelor. Este bine cunoscut şi efectul PG asupra contractilităţii
uterului. Deşi rolul lor în maturarea cervicală este discutabilă, acest proces parcurge independent
de contracţiile uterine. ON este implicat în reglarea multor factori din procesul inflamator pe
parcursul maturării cervicale, fapt demonstrat de prezenţa celor trei isoforme de SON în cervixul
uman. S-a demonstrat faptul că iSON creşte pe parcursul naşterii la nivelul cervixului, sinteza ei
fiind indusă de citokine, TNF-α, interferon-γ sau endotoxine. ON îşi poate exercita efectul său
prin stimularea endogenă de sinteză a PG prin activarea COX sau prin stimularea cel puţin a
uneia din MMP, MMP-1.
Acest moment de apreciere a modificării concentraţiei PG E2 sub acţiunea ON crescut în
urma administrării nitroglicerinei, ca donator de ON, l-am avut ca obiectiv de cercetare în studiul
nostru. Astfel, conform datelor obţinute putem remarca că la gestantele cu sarcina prolongată din
loturile de studiu, concentraţia serică a PG E2 era foarte joasă, cu o medie de 65,13±1,81 pg/ml,
în lotul control şi 62,49±1,94 pg/ml în lotul de cercetare. La 12 ore după administrarea
nitroglicerinei şi misoprostolului, concentraţia PG E2 practic se dublează, atingând o concentraţie
medie de 119,79±0,35 pg/ml în lotul control şi 113,26±0,45 pg/ml în lotul de cercetare (p<0,001)
(tab.3). Deci, putem afirma că sarcina prolongată pentru care este caracteristic colul imatur,

109
evoluează cu un deficit de PG E2 care după cum se ştie are rol decisiv în maturaţia lui. La fel
putem afirma, în urma rezultatelor obţinute, că ON are efect de stimulare a sintezei PG E 2, iar
împreună duc la declanşarea transformărilor de maturaţie a colului uterin.
Tabelul 3
Concentraţia serică a PG E2 la gestantele din loturile de studiu (M)
Concentraţia serică a PG Lotul control Lotul de cercetare
E2 (pg/ml)
Iniţial 65,13±1,81 t=29,7 62,49±1,94 t=25,5
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 119,79±0,35 113,26±0,45

Estrogenii condiţionează creşterea elementelor musculare şi conjunctive în miometru,

sporesc sinteza actomiozinei, facilitează depozitarea glicogenului şi joncţiunilor fosforice. La fel
ei diminuează potenţialul de relaxare a miometrului, cresc numărul Ca2+, stimulează α-
adrenoreceptorii, sporesc sensibilitatea uterului către substanţele ocitocice, menţin buna
vascularizare a uterului şi potenţează sinteza PG. După datele lui Turnbull A., Vorherr C. (1975),
Салов И.А. (2004), modificarea nivelului hormonilor steroizi şi eliberarea PG, reprezintă
factorul de bază ce determină sinteza de către făt şi mamă a oxitocinei în naştere. Estrogenii
sporesc excitabilitatea uterului, determină maturaţia şi pregătirea căilor moi către naştere, la fel
inhibă acţiunea ocitocinazei, protejând astfel oxitocina endogenă de distrugere. Numeroase studii
efectuate de către Чернуха Е.A. (1977), Мелконова К.Ю. (1992), Turnbull A., Coney P. (1990)
au demonstrat că sinteza estrogenilor are loc în sistemul fetoplacentar. Aceşti autori consideră că
pentru supramaturarea sarcinii sunt caracteristice diminuarea bruscă a excreţiei estrogenilor şi
sensibilitatea uterului la estrogeni scăzută. Această stare de hipoestrogenie duce la reţinerea şi
menţinerea progesteronului în ţesutul miometral, ceea ce determină şi mai mult încetinirea sau
reţinerea mecanismului de declanşare a naşterii [4,9]. Rolul estradiolului în transformările ce au
loc la nivelul colului uterin este determinat de efectul lui de sporire a sintezei
glicozaminoglicanilor, stimularea producerii şi potenţarea efectelor colagenazei şi de favorizare a
acţiunii PG la nivel cervical [11].
La determinarea concentraţiei serice a estradiolului la gestantele din loturile de studiu am
determinat că iniţial nivelul acestora în ambele grupe a fost redus cu o concentraţie medie de
1622,43±12,91 pg/ml în lotul control şi 1632,39±12,90 pg/ml în lotul de cercetare. După
administrarea nitroglicerinei şi misoprostolului peste 12 ore, concentraţia acestora a crescut
simţitor, înregistrându-se o medie de 2600,10±13,42 pg/ml în lotul control şi 2593,05±13,59
pg/ml în lotul de cercetare (p<0,001). Din aceste rezultare reiese că estradiolul are un rol
important în maturaţia colului, acţiune corelată şi de acţiunea sinergică a ON şi PG în acest
proces, fapt demonstrat de creşterea concetraţiei lui după administrarea nitroglicerinei şi
misoprostolului (tab.4).
Tabelul 4
Concentraţia serică a estradiolului la gestantele din loturile de studiu (M)
Concentraţia serică a Lotul control Lotul de cercetare
estradiolului (pg/ml)
Iniţial 1622,43±12,91 t=21,77 1632,39±12,90 t=4,47
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 2600,10±13,42 2593,05±13,59

Pentru studiul nostru a prezentat interes şi elucidarea rolului progesteronului în dezvoltarea

travaliului şi sarcinii suprapurtate.
110
 Conform cercetărilor efectuate de către Liggins G. (1970), Bolte A. şi coaut. (1971), cea
mai mare cantitate a progesteronului se formează în partea maternă a placentei. În urma
cercetărilor efectuate, s-a determinat că progesteronul blochează expresia genică a proteinelor
contractile (CAP) şi debutul travaliului. După datele lui Sparey C. şi coaut. (1999), progesteronul
stimulează activitatea enzimei prostoglandindehidrogenaza (PGDH), inhibă CAP în miometru,
menţinându-l în stare relaxată. Unii autori accentuează importanţa nu atât a concetraţiei sangvine
a progesteronului, ci raportul dintre estrogeni şi progesteron. Astfel, la 2 luni de sarcină raportul
dintre estrogeni şi progesteron este de 1:80, la sfârşitul sarcinii acest raport fiind de 1:1,2 sau
1:1,3. Conform rezultatelor cercetărilor efectuate de Чернуха E.A. şi coaut. (2005), un rol
deosebit în dezvoltarea travaliului îl are anume acest raport, demonstrând că acest indice este
foarte înalt într-o sarcină supramatură (1:41,3), comparativ cu o sarcină la termen.
Progesteronul acţionează asupra miometrului prin creşterea potenţialului membranar,
blochează transportul Na+ şi stabilizează membrana celulară, infuienţând asupra tonusului uterin,
frecvenţei şi amplitudinei contracţiei uterine. La fel progesteronul împiedică degradarea
colagenului, inhibă sinteza şi activitatea colagenazică, reduce efectele estradiolului asupra
sintezei glicozaminoglicanilor. S-a constatat că progesteronul posedă un rol dominant în
inhibarea procesului de maturare a cervixului, în timp ce antiprogestinele sunt agenţi efectivi în
această acţiune. Deşi a fost demonstrat că maturarea cervicală începe înaintea scăderii nivelului
seric al progesteronului, fapt ce indică prezenţa unui mecanism adiţional progesteron-
independent [4,5].
Testând progesteronul seric la pacientele din dotul de studiu am determinat că într-adevăr
iniţial concetraţia acestuia depăşea limitele determinate pentru o sarcină la termen, apreciindu-se
o concentraţie medie de 42,24±2,04 ng/ml în lotul control şi 41,93±2,31 ng/ml în lotul de
cercetare. După administrarea nitroglicerinei şi misoprostolului, la declanşarea procesului de
maturaţie cervicală, concentraţia lui s-a redus de aproximativ 2 ori, cu o medie de 27,31±2,51
ng/ml în lotul control şi 26,91±2,44 ng/ml în lotul de cercetare (p<0,001) (tab.5).
Tabelul 5
Concentraţia serică a progesteronului la gestantele din loturile de studiu (M)
Concentraţia serică a Lotul control Lotul de cercetare
progesteronului (ng/ml)
Iniţial 42,24±2,04 t=4,6 41,93±2,31 t=4,47
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 27,31±2,51 26,91±2,44

Rezultatele obţinute se conformează acelor date din literatură ce afirmă că în sarcina

prolongată se menţine „blocul progesteronic”, situaţie ce împiedică maturarea colului uterin şi
declanşarea travaliului, iar prin acţiunea ON şi PG concentraţia lui scade, inversând raportul
estrogeni-progesteron.
Caldeyro-Barcia R. (1961), Poseiro J., Fuchs A. (1971) au demonstrat că oxitocina are rol
declanşator în procesul naşterii. Conform acestor date, concetraţia oxitocinei în plasma sangvină
creşte de la 28 la 100 UA în raport cu avansarea termenului sarcinii. Cantitatea oxitocinei în
organism depinde de activitatea enzimei – oxitocinaza, ce scindează oxitocina. Caldeyro-Barcia
R. (1960) şi Semm K. (1962) au determinat că odată cu avansarea termenului sarcinii se
determină scăderea activităţii oxitocinazei în sânge şi placentă.
Un rol deosebit în dezvoltarea sarcinii supramature îl joacă şi substanţele ocitotice, ca
acetilcolina, oxitocina şi enzimele lor (colinesteraza şi pitocinaza). Este demonstrat faptul că
într-o sarcină supramatură are loc creşterea activităţii enzimelor şi scăderea concentraţiei
substanţelor ocitocice, mai ales de PG, în special PG E2 [1,2,7,8]. Ichaliotis S. şi Lambrinopoulas
T. (1965) au determinat în cazul sarcinilor supramature creşterea activităţii oxitocinazei şi
111
scăderea excreţiei de oxitocină. După datele lui Степанковская Г.К. (1967), în mai mult de
jumătate din gravidele diagnosticate cu sarcina supramatură, cantitatea substanţelor oxitocice a
fost foarte diminuată [7,8,11]. La pacientele din loturile de studiu, la testarea concentraţiei serice
de oxitocină s-a determinat că iniţial pe un fon de col imatur şi lipsa travaliului, nivelul acesteia
era foarte redus în ambele loturi, cu o medie de 395,65±4,37 pg/ml în lotul control şi
394,86±4,25 pg/ml în lotul de cercetare.
Tabelul 6
Concentraţia serică a oxitocinei la gestantele din loturile de studiu (M)
Concentraţia serică a Lotul control Lotul de cercetare
oxitocinei (pg/ml)
Iniţial 395,65±4,37 t=76,7 394,86±4,25 t=76,9
p<0,001 p<0,001
După maturaţia cervicală 1246,83±10,24 1240,64±10,19

La 12 ore de la administrarea nitroglicerinei şi misoprostolului, concentraţia oxitocinei s-a

majorat simţitor de aproximativ 4 ori, atingând o valoare medie de 1246,83±10,24 pg/ml în lotul
control şi 1240,64±10,19 pg/ml în lotul de cercetare (p<0,001) (tab.6).

Concluzii
1. ON participă în procesul de maturaţie a colului uterin prin acţiunea sa asupra creşterii
nivelului de COX-2, MMP, glicozaminoglicanilor şi a apoptozei, iar aplicarea locală a
donatorilor lui, în cazul nostru a nitroglicerinei, face să crească concentraţia lui, să declanşeze şi
să desfăşoare acest proces.
2. La gravidele cu sarcină prolongată s-a determinat un deficit de sinteză locală la nivelul
cervixului a ONx, probabil condiţionat genetic, fapt care duce la întârzierea sau/şi dereglarea
procesului de maturaţie a colului uterin şi ulterior a celui de declanşare a travaliului, iar
determinarea concetraţiei ONx în secretul cervical mai mic de 95 µmol/l apreciat prin reacţia
cromorgafică Griees poate servi ca marker pentru determinarea incapacităţii maturizării colului
uterin şi dezvoltării sarcinii supramaturate, iar aplicarea nirtoglicerinei ca donator de ON va
asigura corecţia acestui deficit.
3. Sarcina prolongată pentru care este caracteristic colul imatur, evoluează cu un deficit de
sinteză locală la nivelul cervixului a ON, care împreună cu deficitul de PG E2, de estradiol şi
oxitocină, însă cu menţinerea blocului progesteronic, duc la întârzierea sau/şi dereglarea
procesului de maturaţie a colului uterin şi ulterior a celui de declanşare a travaliului.

Bibliografie
1. Chanrachakul B., Herabutya Y., Punyavachira P. Potential efficacy of nitric oxide for
cervical ripening in pregnancy at term. Int J Gynecol Obstet, 2000, p.217-219
2. Chanrachakul B., Herabutya Y., Punyavachira P. Randomized comparison of glyceryl
trinitrate and prostaglandin E2 for cervical ripening at term. Obstet Gynecol, 2000, p.
549-553
3. Chanrachakul B., Herabutya Y., Punyavachira P. Randomized trial of isosorbide
mononitrate versus misoprostol for cervical ripening at term. Int. J. Gynecol. Obstet.,
2002, p.139-145
4. Chwalisz K., Garfield R.E. Regulation of the uterus and cervix during pregnancy and
labor. Role of progesterone and nitric oxide. Ann NY Acad. Sci., 1997, p.238-253
5. Chwalisz K., Garfield R.E. Role of nitric oxide in the uterus and cervix: implications for
the management of labor. J. Perinat. Med., 1998, p.448-457

112
 6. Ekerhovd E., Brännström M., Delbro D., et al. Nitric oxide mediated inhibition of
contractile activity in the human uterine cervix. Mol. Hum. Reprod., 1998, p.915-920
7. Rettori V., Canteros G., Renoso R., et al. Oxytocin stimulates the release of luteinizing
hormone-releasing hormone from medial basal hypothalamic explants by releasing nitric
oxide. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1997, p.2741-2744
8. Ticconi C., Zicari A., Realacci M., et al. Oxytocin modulates nitric oxide generation by
human fetal membranes at term. AJRI, 2004, p.185-191
9. Венцковский Б.М., Резниченко Ю.Г. Содержание простогландинов у женщин с
переношенной беременностью и у их новорожденных. Казанский медицинский
журнал, 1996, с.30-428
10. Манухин И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга / И. Б. Манухин,
Г. Н. Минкина In: Акушерство и гинекология, Supliment, 2006, с.51-56
11. Савицкий Г.А. Биомеханизм раскрытия шейки матки в родах, СПб., 1999, с.56-87

OPERAŢIA CEZARIANĂ LA PACIENTELE CU VALVULOPATII MITRALE

DOBÂNDITE
Anatolie Serbenco, Ecaterina Babencu-Stepan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Summary
Cesarean operation on the patients with obstained mitral valvulopathology
Have been studied the finishing circumstances of birth,of the pregnants with mitral
valvulopathology obtained by cesarean operation, in dependence of the heart insufficient degree.
In the study were involved 319 pregnant women, 238 (74,6 %) of them pregnant women with
mitral valvulopathology obtained post rheumatic (the base lot), which has been divided into 2
sublots.The sublot I consisted of 118 pregnant women with cardiac insufficiency NYHA,
functional class I, and the sublot II consisted of 120 pregnant women with cardiac insufficiency
NYHA, functional class II. In the control lot have been included 81 (25.4 %) pregnant practically
healthy women. Patient’s ages in each group varied from 15 to 44 years.
Cesarean operation was performed to 52 (21,85 %) pregnant women with obtained mitral
valvulopathology compared to the 9 (11,1 %) in the control lot .In the first sublot was performed
to18 (15,25 %) pregnant women and in the second with the heart insufficient degree II - 34 (28.3
%) patients. Acording to the indications given by patients, cesarean operation was performed to
33 (63,7 %) patients with cardiac pathology and after fetal indications to 19 (36,53 %)
patients.The main method of analgesia of the pregnant women with mitral valvulopathology
obtained by cesarean operation, was the epidural analgesia to 47 (90,4 %) pregnant women.

Rezumat
Au fost studiate circumstanţele de finisare a naşterii la gravidele cu valvulopatii mitrale
dobândite prin operaţia cezariană în dependenţă de gradul insuficienţei cardiace. În studiu s-au
încadrat 319 gravide, dintre care 238(74,6%) cu valvulopatii mitrale post reumatismale (lotul de
bază), care au fost divizate în 2 subloturi clinice. Sublotul I s-a constituit din 118 gravide cu
insuficienţă cardiacă NYHA de CF I şi sublotul II - din 120 gravide cu insuficienţă cardiacă de
CF II NYHA. În lotul martor au fost incluse 81(25,4%) gravide practic sănătoase. Vârsta
pacientelor în fiecare grupă a variat de la 15 până la 44 de ani.
Operaţia cezariană s-a executat la 52(21,85%) gravide cu valvulopatii mitrale dobândite,
vs 9(11,1%) în lotul martor. În sublotul I intervenţia s-a realizat la 18(15,25%) gravide, iar în
113
 6. Ekerhovd E., Brännström M., Delbro D., et al. Nitric oxide mediated inhibition of
contractile activity in the human uterine cervix. Mol. Hum. Reprod., 1998, p.915-920
7. Rettori V., Canteros G., Renoso R., et al. Oxytocin stimulates the release of luteinizing
hormone-releasing hormone from medial basal hypothalamic explants by releasing nitric
oxide. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1997, p.2741-2744
8. Ticconi C., Zicari A., Realacci M., et al. Oxytocin modulates nitric oxide generation by
human fetal membranes at term. AJRI, 2004, p.185-191
9. Венцковский Б.М., Резниченко Ю.Г. Содержание простогландинов у женщин с
переношенной беременностью и у их новорожденных. Казанский медицинский
журнал, 1996, с.30-428
10. Манухин И.Б. Проблемы и перспективы цервикального скрининга / И. Б. Манухин,
Г. Н. Минкина In: Акушерство и гинекология, Supliment, 2006, с.51-56
11. Савицкий Г.А. Биомеханизм раскрытия шейки матки в родах, СПб., 1999, с.56-87

OPERAŢIA CEZARIANĂ LA PACIENTELE CU VALVULOPATII MITRALE

DOBÂNDITE
Anatolie Serbenco, Ecaterina Babencu-Stepan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Summary
Cesarean operation on the patients with obstained mitral valvulopathology
Have been studied the finishing circumstances of birth,of the pregnants with mitral
valvulopathology obtained by cesarean operation, in dependence of the heart insufficient degree.
In the study were involved 319 pregnant women, 238 (74,6 %) of them pregnant women with
mitral valvulopathology obtained post rheumatic (the base lot), which has been divided into 2
sublots.The sublot I consisted of 118 pregnant women with cardiac insufficiency NYHA,
functional class I, and the sublot II consisted of 120 pregnant women with cardiac insufficiency
NYHA, functional class II. In the control lot have been included 81 (25.4 %) pregnant practically
healthy women. Patient’s ages in each group varied from 15 to 44 years.
Cesarean operation was performed to 52 (21,85 %) pregnant women with obtained mitral
valvulopathology compared to the 9 (11,1 %) in the control lot .In the first sublot was performed
to18 (15,25 %) pregnant women and in the second with the heart insufficient degree II - 34 (28.3
%) patients. Acording to the indications given by patients, cesarean operation was performed to
33 (63,7 %) patients with cardiac pathology and after fetal indications to 19 (36,53 %)
patients.The main method of analgesia of the pregnant women with mitral valvulopathology
obtained by cesarean operation, was the epidural analgesia to 47 (90,4 %) pregnant women.

Rezumat
Au fost studiate circumstanţele de finisare a naşterii la gravidele cu valvulopatii mitrale
dobândite prin operaţia cezariană în dependenţă de gradul insuficienţei cardiace. În studiu s-au
încadrat 319 gravide, dintre care 238(74,6%) cu valvulopatii mitrale post reumatismale (lotul de
bază), care au fost divizate în 2 subloturi clinice. Sublotul I s-a constituit din 118 gravide cu
insuficienţă cardiacă NYHA de CF I şi sublotul II - din 120 gravide cu insuficienţă cardiacă de
CF II NYHA. În lotul martor au fost incluse 81(25,4%) gravide practic sănătoase. Vârsta
pacientelor în fiecare grupă a variat de la 15 până la 44 de ani.
Operaţia cezariană s-a executat la 52(21,85%) gravide cu valvulopatii mitrale dobândite,
vs 9(11,1%) în lotul martor. În sublotul I intervenţia s-a realizat la 18(15,25%) gravide, iar în
113
sublotul II de parturiente cu insuficienţă cardiacă de gradul II – la 34(28,3%). Operaţie
cezariană conform indicaţiilor materne s-a efectuat la 33(63,7%) paciente cu patologie cardiacă
şi după indicaţii fetale - la 19(36,53%) parturiente. Metoda principală de analgezie la gravidele
cu valvulopatii mitrale dobândite a fost analgezia epidurală - 90,4%.

Actualitatea
În prezent cca 15% de femei în lume nasc prin operaţie cezariană. O rată mai ridicată a
operaţiei cezariene (29,2%) se atestă în America Latină, iar cea mai mică (3,5%) - în Africa. În
ţările industrial dezvoltate incidenţa operaţiei cezariene constituie 21,1% [2,16,18,19].
În totalitatea leziunilor cardiace la gravide valvulopatiile cardiace dobândite post
reumatismale constituie 75-90%. Cea mai frecventă formă de valvulopatie postreumatismală
achiziţionată este stenoza mitrală „pură” sau în asociere cu insuficienţa valvulei mitrale. Această
variantă se depistează la 75–90% din gravidele suferind de valvulopatii mitrale secundare. Pe
locul doi printre leziunile valvei mitrale se află insuficienţa mitrală (6 – 7%). De regulă, în
această patologie, dacă sunt lipsă regurgitarea, dereglările de ritm şi insuficienţa cardiacă,
evoluţia sarcinii nu agravează evoluţia maladiei cardiace [10,11,20]. Per ansamblu mortalitatea
maternă condiţionată de patologia cardio-vasculară este una dominantă şi constituie 80-85%.
Mortalitatea perinatală la pacientele cu maladii cardiovasculare se află pe locul doi [
10,15,18,19].
În Rusia în anul 2002 mortalitatea maternă a constituit 33,5 la 100.000 copii născuţi vii.
Spre comparaţie, cu 20 ani în urmă mortalitatea perinatală alcătuia 17 – 18 %o. În prezent acest
indicator s-a diminuat până la 12-13%o. Se estimează că scăderea mortalităţii materne şi
perinatale se datorează incidenţei elevate a operaţiei cezariene [9,17, 19]
Cu referire la decizia operaţiei cezariene se duc discuţii controversate şi interminabile.
Unii specialişti consideră, că toate problemele apărute în obstetrică pot fi rezolvate prin operaţia
cezariană. Alţii consideră, că indicaţiile operaţiei cezariene sunt limitate [ 3,5,12,18].
Tradiţional indicaţiile pentru operaţia cezariană se divid în: absolute (placenta previa
totală, bazin absolut strâmtat, ruptură de uter incipient, tumori şi stricturi cicatriceale ale
vaginului, decolarea placentei în condiţia unor căi de naştere nepregătite) şi relative. Indicaţiile
relative pot fi atât din partea mamei, precum şi din partea fătului [ 5,9,12,18].
Acum un deceniu, traumatismul obstetrical (3-4%) era definit mai frecvent prin aplicarea
diferitor manopere obstetricale în naştere, de aceea specialiştii s-au dezis de aceste manevre de
finisare a naşterii, dând prioritate operaţiei cezariene. Aceasta a dat posibilitate de a rezolva
sarcina în orice moment, fără a se aduce prejudicii sănătăţii mamei şi copilului, fiind prevenite
complicaţiile materne şi traumatismul fetal [17].
O problemă prioritară în obstetrică rămâne metoda de analgezie a operaţiei cezariane.
Dacă până acum câţiva ani prioritate se acorda metodei endotraheale de anestezie, atunci în
prezent acest gen de anesteziere este substituit cu metoda peridurală de anestezie, care implică
mai puţine complicaţii. În cazurile dificile, când apare necesitatea de a dirija respiraţia şi
hemodinamica, se utilizează metoda endotraheală de analgezie [1,2,3].

Scopul studiului a fost cel de a studia circumstanţele de finisare a naşterii la gravidele cu

valvulopatii mitrale dobândite prin operaţia cezariană, în dependenţă de clasa funcţională a
insuficienţei cardiace.

Materialul şi metodele
Lucrarea a fost executată la nivelul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie a Institutului de
Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului (Centrul Perinatal de
nivelul III). În studiu s-au inclus 319 gravide, inclusiv 238(74,6%) de gravide cu valvulopatii
mitrale post reumatismale (lotul de bază). Acestea din urmă au fost divizate în 2 subloturi
114
conform clasei funcţionale a insuficienţei cardiace NYHA (New York Heart Associaton, 1994)
[8]. Sublotul I s-a compus din 118 gravide cu insuficienţă cardiacă de gr. I şi sublotul II - din
120 gravide cu insuficienţă cardiacă de gr. II. În lotul martor au fost incluse 81(25,4%) gravide
practic sănătoase.
Vârsta pacientelor din aceste subunităţi de grup a variat între 15 şi 44 de ani. . Primipare
în sublotul I au fost- 70(59,3%), în sublotul II - 56 (47,6%), lotul martor - 44 (54,3%), bipare în
sublotul I – 31(26,3%), în sublotul II – 40(33,33%), în lotul martor – 23(28,4%) gravide. De
menţionat, că multiparele în sublotul I au constituit 17(14,41) paciente, în sublotul II –
24(20,0%), comparativ cu lotul martor 14(17,3%) gravide.
Toate gravidele s-au aflat în evidenţa medicului de familie şi au fost consultate de
medicii specialişti: stomatolog, oculist, otorinolaringolog, reumatolog, cardiolog. Pe parcursul
sarcinii gravidele cu valvulopatii mitrale post reumatismale au fost spitalizate de 1-3 ori în secţia
specializată de patologie cardiovasculară, unde tor au fost examinate suplimentar, li s-a
confirmat diagnosticul şi au şi primit tratament.

Rezultate
Incidenţa operaţiei cezariene practicate la gravidele cu valvulopatii mitrale post
reumatismale, analizată în dependenţă de gradul insuficienţei cardiace conform clasificării
NYHA este redată în figura 1 de mai jos.

Fig. 1. Incidenţa operaţiei cezariene la pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite

Din cele prezentate grafic rezidă, că incidenţa operaţiei cezariene la pacientele înrolate în
cercetare a constituit 61(19,2%). În lotul de bază gravide cu valvulopatii mitrale dobândite au
fost 52(25,85%), comparativ cu 9(11,1%) în lotul de control, ceea ce ar fi de 2,3 ori mai mult
decât în lotul martor. În sublotul I CF I NYHA au prezentat 18(15,15%) gravide, în sublotul II
34(28,3%) parturiente aveau insuficienţă cardiacă de CF II NYHA.
De consemnat şi divergenţele de opinii ale specialiştilor cu referire la necesitatea de a fi
excluse eforturile de travaliu la pacientele cardiopate [ 6 ].

115
 Fig.2. Distribuţia ratei de operaţii cezariene pe loturi de studiu

Indicaţiile absolute şi relative pentru operaţia cezariană la pacientele cu valvulopatii

mitrale dodândite sunt prezentate în tabelul 1.
Din cele redate în tabelul 1 derivă, că indicaţiile materne de operaţie cezariană au fost
prezente la 33(63,7%) din pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite, pe când cele din partea
fătului – la 19(36,53%) parturiente cu valvulopatii mitrale post reumatismale.
Indicaţiile de bază pentru operaţia cezariană la pacientele cu valvulopatii mitrale
dobândite au fost următoarele: uterul cicatriceal – la 15(28,85%), anomaliile forţelor de
contracţie – la 10(19,2%), alte circumstanţe – la 7(13,5%) parturiente; indicaţiile din partea
fătului au fost mai frecvent prezentaţia transversală a fătului, hipoxia intrauterină a fătului,
retardul fetal şi au fost constatate la 7(13,5%) parturiente, iar prezentaţia pelviană, transversală şi
diplexul – la 12(23,1%).
Tabelul 1
Indicaţiile pentru operaţia cezariană la pacientele cu valvulopatii mitrale (%)
Lotul martor Gravidele cu valvulopatii Total
Nr. Indicaţiile pentru mitrale
d/о operaţia Lotul I Lotul II
abs. % abs. % abs. % abs. %
1. Uter cicatriceal 1 1,23 7 6,78 8 6,66 16 5,02
2. Prezentaţia pelviană 1 1,23 3 2,54 5 4,17 9 2,82
3. Anomalia forţelor de 2 2,47 4 3,39 6 5,00 12 3,76
contracţie.
4. Miopie forte cu 1 1,23 0 0,00 1 0,83 2 0,63
schimbări la fundul
ochiului
5. Placenta previa 0 0,00 0 0,00 1 0,83 1 0,31
6. AGC. Sterilitate. Vârsta 0 0,00 0 0,00 2 1,67 2 0,63
avansată
7. Preeclampsie severă 0 0,00 1 0,85 2 1,67 3 0,94
8. Decolarea placentei 1 1,23 0 0,00 1 0,83 2 0,63
normal înserate
9. Prezentaţie transversală 1 1,23 0 0,00 1 0,83 2 0,63
10 Hipoxie fetală, retard 2 2,47 2 1,69 5 4,17 9 2,82
fetal
11 Duplex 0 0,00 1 0,85 2 1,67 3 0,94
Total 9 11,11 18 15,25 34 28,33 61 19,12

116
 Aproximativ acelaşi spectru de indicaţii sunt invocate şi în majoritatea publicaţiilor de
specialitate [4, 5,6,11,13,16].
Rezultatele naşterii pentru mamă şi făt depind în mod categoric şi de metoda analgeziei în
naştere [6,7]. Metodele de anestezie aplicate la realizarea operaţiei cezariane în cazul
pacientelor cu valvulopatii mitrale din cercetarea noastră sunt redate în tabelul 2.
Tabelul 2
Metodele de analgezie a operaţiilor cezariene la pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite (%)
Lotul martor Gravidele cu valvulopatii Total
Nr. Metode de analgezie mitrale
d/о Lotul I Lotul II
abs. % abs. % abs. % abs. %
1. Analgezie epidurală în 8 9,9 16 13,7 31 25,83 55 17,24
operaţia cezariană
2. Analgezia 1 1,23 2 1,7 3 14,3 6 1,9
endotraheală în
operaţia cezariană
Total 9 11,11 18 15,25 34 28,33 61 19,12

Naşterea prin cezariană decisă la pacientele cu patologie cardiacă e necesar să fie asistată
pe un fundal de analgezie adecvată pentru a se preveni progresiunea insuficienţei cardiace şi
dezvoltarea edemului pulmonar [14,19].
Astfel metoda principală de analgezie aplicată în operaţia cezariană la gravidele cu
valvulopatii mitrale dobândite a fost cea de analgezie epidurală, care a fost administrată la
47(90,4%) paciente, din acestea 16(30,8%) gravide aveau insuficienţă cardiacă de CF I NYHA
şi 31(59,61%) erau cu insuficienţă cardiacă de CF II NYHA, contra a 8(88,9%) asemenea
gravide în lotul martor.
De menţionat, că în celelalte 5(9,6%) cazuri din lotul de studiu pentru analgezia operaţiei
cezariene a fost administrată metoda endotraheală, comparativ cu doar 1 caz în lotul martor.
Drept indicaţii pentru analgezia endotraheală la pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite au
servit stările de urgenţă legate de hemoragiile în placenta previa, decolarea placentei normal
înserate şi patologia coloanei vertebrale.
În ultimul timp în patologia cardiacă se preferă tot mai frecvent şi analgezia peridurală,
care este promovată şi recomandată în Ghidurile naţionale de specialitate din mai multe ţări de
pe mapamond [ 2, 3,6].

Discuţii
Naşterea per vias naturalis la cardiopatele cu insuficienţa valvulei mitrale sau stenoză a
valvulei mitrale este permisă în cazul unei hemodinamici compensate cu asigurarea unei
anestezii adecvate în naştere, care să prevină dezvoltarea şi agravarea insuficienţei cardiace
[4,15,20].
Persistă opinii mai vechi, prin care se crede, că naşterea la termen prin operaţia cezariană
contribuie la diminuarea efortului asupra cordului şi hemodinamicii centrale, ceea ce în final
diminuează mortalitatea maternă la pacientele cu patologie cardiacă [ 4,9,13]
În valvulopatiile cardiace cu o durată de peste 20 ani incidenţa insuficienţei cardiace în
timpul sarcinii este de 5 ori mai mare, comparativ cu valvulopatiile recent formate [4, 13]
Conform datelor mai multor autori [4,10,11,19] indicaţiile pentru operaţia cezariană în
valvulopatiile mitrale pot fi citate precum urmează:

117
  Insuficienţa circulatorie de CF III – IV NYHA
 Asocierea valvulopatiei mitrale cu patologia obstetricală (bazin clinic strâmtat,
prezentaţia incorectă a fătului, placenta previa etc.);
 Insuficienţa valvei mitrale cu dereglări esenţiale ale hemodinamicii centrale (regurgitare
foarte pronunţată);
 Stenoza valvei mitrale care nu se pretează corecţiei chirurgicale;
 Valvulopatiile mitrale congenitale cu dereglări esenţiale ale hemodinamicii;
 Insuficienţa combinată a valvelor aorto-mitrale;
 Efectul insuficient al corecţiei chirurgicale a viciilor cardiace sau apariţia complicaţiilor;
 Comisurotomia mitrală cu restenozare şi recanalizare;
 Cord protezat multivalvular.
De menţionat, că în studiul prezentat nu am consemnat indicaţii cardiace directe pentru
efectuarea operaţiei cezariene, poate şi pentru că nu am avut sub observare cardiopate
prezentând CF III şi IV, care puteau invoca indicaţii directe pentru cezariană.

Concluzii
1. La pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite operaţia cezariană s-a impus ca soluţie
în 21,85% din cazuri, ceea ce ar fi de 2 ori mai frecvent comparativ cu lotul martor.
2. Indicaţiile principale pentru operaţia cezariană au fost cele de sorginte maternă: uterul
cicatriceal - în 28,85% de cazuri, anomaliile forţelor de contracţie – la 19,2% parturiente;
indicaţiile din partea fătului cum ar fi prezentarea pelviană, transversală, suferinţa fetală, retardul
fetal, duplex au constituit – 36,5%, altele – 11,5%.
3. Metoda principală de analgezie practicată de noi în operaţia cezariană la pacientele cu
valvulopatii mitrale dobândite a fost analgezia peridurală - 90,4%.
4. Analgezia endotraheală a fost aplicată la 9,6% paciente şi a fost condiţionată de stările
de urgenţă obstetricală.
5. Incidenţa operaţiei cezariene la pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite se
corelează cu gradul insuficienţei cardiace la aceste paciente.

Bibliografie
1. Afolabi B.B., Lesi FEA, Merah N.A.. Regional versus general anaesthesia for caesarean
section. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. Art. No. 2006;CD004350:
10.1002/ 14651858.CD004350.pub
2. BamigboyeA.A. Регионарная анестезия по сравнению с общей при выполнении
кесарева сечения: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 29 ноября 2007 г.).
Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация
здравоохранения.
3. Betrán A.P., Merialdi M., Lauer J.A., Bing-Shun W., Thomas J., Van Look P., et al. Rates of
caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat
Epidemiol 2007;21:98-113 DOI: 10.1111/j.1365-3016.2007.00786.x. Medline
4. Cerneţchi O., Ştemberg M., Grib L. Sarcina asociată bolilor cardiovasculare. - CEP
Medicina: Chişinău, 2012. – 108 p.
5. Gladun E., Eţco L., Poclitaru M., Corolcova N. Operaţia cezariană în obstetrica
contemporană. – Chişinău: Tipografia Centrală, 2007. – 224 p.
6. Oakley I, Warnes Celia II, Carole A. Heart diseases in pregnancy. DNLM: ISBN: 978-1-
4051-3488-0. 2007.
7. Steinbrook RA. Anaesthesia, minimally invasive surgery and pregnancy. Best Pract Res Clin
Anaesthesiol. 2002;16:131-43.

118
8. Oakley I, Warnes Celia II, Carole A. Heart diseases in pregnancy. DNLM: ISBN: 978-1-
4051-3488-0. 2007.
9. The Criteria Communittee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria
for Diagnosis of the Heart and great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co;
1994: 253-256.
10. Акушерство // Под ред. Г. М. Савельева. – Медицина. Москва, 2000, 816 с.
11. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Москва, Медицина,
1991, 223 c.
12. Затякин Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных.
Москва,Триада-Х, 2004, 294c.
13. Кулаков В.П., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. – Н. Новгород, 1996.
14. Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность // Акуш. и гин. -1997. - № 5. – С.
43 – 50.
15. Павлова СС. Анестезиологические пособия в родах у больных с пороками сердца.
//Беременность и и сердечно-сосудистая патология (под ред. Л.В. Ваниной).
Москва,1986:33-34.
16. Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У. Задержка внутриутробного развития плода:
диагностика и оптимальный метод родоразрешения. // Акушю и гин. -2011, №5. - C.
45-48.
17. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Приобретенные пороки сердца и беременность
(в помощь практическому врачу) //Журнал акушерства и женских болезней. – 2008.-
Том LVII, № 1. – С . 100 – 108
18. Серов В.П. Современное акушерство и кесарево сечение // www.medlinks.ru.
Стрижаков А. Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. Москва,
Медицина, 1998. - 304 с.
20.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Москва,
Триада-X, 2007. – 816 c.

PRONOSTICUL ŞI DIAGNOSTICUL PRECOCE AL INSUFICIENŢEI PLACENTARE

LA GRAVIDE CU VALVULOPATIE MITRALĂ REUMATISMALĂ
Ecaterina Babencu-Stepan, Lilia Siniţin , Anatolie Serbenco
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Summary
The forecast development of placental insufficiency of patients
with rheumatic mitral valvulopathy
The morphological investigations of placentas of patients with rheumatic mitral
valvulopathy detected tissue damage, that characterize placental insufficiency and were
statistically evaluated, including the use of clinical parameters such as ultrasound thickness of
the placenta and newborn weight. The clusterian analysis of k-means determined that the clues :
circulatory problems and maturation discronism can be considered placental markers with an
important role in development pregnancy prognosis. Regresional and correlational statistical
analysis determined that in the IC gr. I, as placental circulatory disturbances are more
pronounced the more pronounced is the discronismal maturation (r = 0.55), which are dependent
on placental thickness (r = 0.54) and newborn weight (r = 0.75 ). As the circulatory disturbances
are more advanced,as the weight of the newborn is less (r = -0.52). With the progression of
maternal IC these dependencies are selectively stored , except for negative dependence of
119
8. Oakley I, Warnes Celia II, Carole A. Heart diseases in pregnancy. DNLM: ISBN: 978-1-
4051-3488-0. 2007.
9. The Criteria Communittee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria
for Diagnosis of the Heart and great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co;
1994: 253-256.
10. Акушерство // Под ред. Г. М. Савельева. – Медицина. Москва, 2000, 816 с.
11. Ванина Л.В. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Москва, Медицина,
1991, 223 c.
12. Затякин Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных.
Москва,Триада-Х, 2004, 294c.
13. Кулаков В.П., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. – Н. Новгород, 1996.
14. Манухин И.Б. Оперированное сердце и беременность // Акуш. и гин. -1997. - № 5. – С.
43 – 50.
15. Павлова СС. Анестезиологические пособия в родах у больных с пороками сердца.
//Беременность и и сердечно-сосудистая патология (под ред. Л.В. Ваниной).
Москва,1986:33-34.
16. Палади Г., Илиади-Тулбуре К., Табуйка У. Задержка внутриутробного развития плода:
диагностика и оптимальный метод родоразрешения. // Акушю и гин. -2011, №5. - C.
45-48.
17. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Приобретенные пороки сердца и беременность
(в помощь практическому врачу) //Журнал акушерства и женских болезней. – 2008.-
Том LVII, № 1. – С . 100 – 108
18. Серов В.П. Современное акушерство и кесарево сечение // www.medlinks.ru.
Стрижаков А. Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном акушерстве. Москва,
Медицина, 1998. - 304 с.
20.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Москва,
Триада-X, 2007. – 816 c.

PRONOSTICUL ŞI DIAGNOSTICUL PRECOCE AL INSUFICIENŢEI PLACENTARE

LA GRAVIDE CU VALVULOPATIE MITRALĂ REUMATISMALĂ
Ecaterina Babencu-Stepan, Lilia Siniţin , Anatolie Serbenco
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”,
Institutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului

Summary
The forecast development of placental insufficiency of patients
with rheumatic mitral valvulopathy
The morphological investigations of placentas of patients with rheumatic mitral
valvulopathy detected tissue damage, that characterize placental insufficiency and were
statistically evaluated, including the use of clinical parameters such as ultrasound thickness of
the placenta and newborn weight. The clusterian analysis of k-means determined that the clues :
circulatory problems and maturation discronism can be considered placental markers with an
important role in development pregnancy prognosis. Regresional and correlational statistical
analysis determined that in the IC gr. I, as placental circulatory disturbances are more
pronounced the more pronounced is the discronismal maturation (r = 0.55), which are dependent
on placental thickness (r = 0.54) and newborn weight (r = 0.75 ). As the circulatory disturbances
are more advanced,as the weight of the newborn is less (r = -0.52). With the progression of
maternal IC these dependencies are selectively stored , except for negative dependence of
119
thickness of the placenta and newborn weight (r = -0.47), which is explained by blood stasis, the
last having negative impact on intrauterine development of the fetus.

Rezumat
Cercetările morfopatologice ale placentelor de la pacientele cu valvulopatii mitrale
reumatismale au detectat leziuni tisulare, ce caracterizează insuficienţa placentară şi care au fost
evaluate statistic, inclusiv cu utilizarea unor parametri clinici aşa ca grosimea ultrasonografică a
placentei şi greutatea nou-născutului. Analiza clusteriană pe k-medii a stabilit că indicii tulburări
circulatorii şi discronism de maturizare pot fi consideraţi markeri placentari cu rol important în
pronosticul evoluţiei sarcinei. Analiza statistică corelaţională şi regresională a stabilit că în IC gr.
I, cu cât tulburările circulatorii placentare sunt mai pronunţate cu atât este mai pronunţat
discronismul de maturizare (r=0,55), de care sunt dependente grosimea placentei (r=0,54) şi
greutatea nou-născutului (r=0,75). Cu cât tulburările circulatorii sunt mai avansate, cu atât
greutatea nou-născutului este mai mică (r=-0,52). Cu progresarea IC materne aceste dependente
selectiv se păstrează, cu excepţia dependenţei negative dintre grosimea placentei şi greutatea
nou-născutului (r=-0,47), fapt explicat prin staza sangvină, ultima având impact negativ asupra
dezvoltării intrauterine a fătului.

Actualitate
Conceptul de insuficienţă placentară a apărut în obstetrica modernă începând cu anul 1973,
datorită Primului Simpozion Internaţional pe această temă [12]. Frecvenţa insuficienţei
placentare este destul de mare şi constituie 3-4% la femeile sănătoase cu sarcini necomplicate,
iar la gravide cu diferite patologii acest indicator variază de la 24% la 46% [12].
Rezultatele studiilor contemporane sugerează că condiţiile adverse obstetricale sunt
asociate cu restricţie de creştere placentară sau cu hipertrofie placentară, dar nu cu ambele
consecutiv. Aceasta confirmă faptul că placenta are răspunsuri specifice compensatorii pentru
condiţiile adverse materne obstetrice, fiecare cu un mecanism fiziopatologic distinct [2].
Pronosticul, diagnosticul precoce şi tratamentul, inclusiv la gravide cu valvulopatie mitrală
reumatismală, este o problemă importantă a obstetricii, neonatologiei şi perinatologiei moderne.
Structura şi funcţia placentei determina direcţia de creştere a fătului. Mai multe studii arată că
creşterea placentară anormală este asociată cu sarcini adverse. Soluţionarea insuficienţei
placentare ar permite reducerea morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi a pierderilor feto-infantile
[7, 11].
Dereglările hemodinamicii centrale la mama cu valvulopatie mitrală reumatismală
influenţează negativ hemodinamica circulaţiei utero-placentare şi feto-placentare [10] cu
dereglarea mecanismelor compensator-adaptive la nivel molecular, celular şi tisular [6]. În
rezultat, se dereglează funcţiile de transport, trofică, endocrină, metabolică şi antitoxică ale
placentei, modificări care duc la pierderea capacităţii de menţinere şi schimb adecvat între mamă
şi făt şi stau la baza patologiei fătului şi nou-născutului: hipoxie intrauterină, retard de dezvoltare
intrauterină a fătului, naştere prematură, greutate mică la naştere, creşterea morbidităţii şi
mortalităţii perinatale, tulburări în dezvoltarea post-natală a copiilor [6, 8, 9].
Complicaţiile fetale şi/sau neonatale sunt determinate în circa 20-30% din sarcini, iar riscul
evenimentelor materne şi fetale sunt puternic asociate cu severitatea valvulopatiei şi clasa
funcţională NYHA de până la sarcină [8, 9]. Rata de mortalitate fetală/neonatală reprezintă 2%,
rata de naştere prematura - 10%, hipertensiunea indusă de sarcină - 4% [9].
Valvulopatia mitrală reumatismală este o afecţiune frecventă la femeile în perioada de
vârstă fertilă, în pofida scăderii globale a incidenţei valvulopatiilor dobândite în Europa şi
America de Nord, obţinerii unor succese importante în tactica de conduită şi tratament a sarcinii
şi naşterii la astfel de pacientele [10]. Există puţine publicaţii în literatura de specialitate
disponibilă care estimează modificarea indicatorilor circulaţiei utero-placentare şi feto-
120
placentare, circulaţiei cerebrale fetale şi severităţii modificărilor morfologice ale ţesutului
placentar în funcţie de severitatea valvulopatiei mitrale reumatismale, perioadei de gestaţie şi
complicaţiilor sarcinii. Este importantă şi elaborarea criteriilor de pronostic, diagnostic precoce
şi metodelor de corecţie a tulburărilor placentare la gravidele cu valvulopatie mitrală
reumatismală.
Aşadar, în scopul prognozării insuficientei placentare şi depistării precoce prenatale a
tulburărilor în sistemul mamă-placentă-făt la gravide este necesar de estimat: 1) modificările
structurii şi calităţii maturităţii placentei, 2) indicatorii biometrici şi organometrici, 3) agravarea
circulaţiilor utero-placentară, feto-placentară şi cerebrală fetală prin examenul Doppler,
4) concentraţia hormonilor steroizi, lactogenului placentar şi α-fetoproteinei - marcheri ai
dezvoltării insuficientei placentare la femeile gravide cu VMR, 5) dereglările de maturare a
vilozităţilor coriale şi starea reacţiilor compensator-adaptive, studiate prin examen
histopatologic.

Scopul studiului constă în evaluarea modificărilor morfopatologice ale placentelor din

sarcinile femeilor cu insuficienţă cardiacă şi aprecierea impactului acestora asupra funcţiei
placentare.

Material şi metode
În studiu au fost incluse 23 de gravide, inclusiv 9 femei cu valvulopatie mitrală
reumatismală şi insuficienţă cardiacă NYHA I şi 14 femei cu valvulopatie mitrală reumatismală
şi insuficienţă cardiacă NYHA II.
În scopul stabilirii diagnosticului, gravidele au fost evaluate detaliat clinic, paraclinic şi
ecocardiografic. Toate femeile s-au aflat la evidenţă în timpul sarcinii la medicul de familie, au
fost consultate la medicii specialişti (stomatolog, oculist, otorinolaringolog, reumatolog,
obstetrician-ginecolog) şi marea majoritate de 1-3 ori pe parcursul sarcinii au fost investigate şi
tratate în secţia specializată de patologie cardiovasculară a Institutului de Cercetări Ştiinţifice în
domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.
În studiu nu au fost incluse fenomenele compensatorii, deoarece însoţesc diverse procese
patologice ce evoluează în placentă, şi naşterile premature pentru a obţine o similitudine majoră
între loturi.
Obiect de studiu a servit placenta. Studiul morfo-funcţional al placentei s-a realizat în
primele 24 de ore de la naştere. Examenul macroscopic a inclus evaluarea formei, organometria
(lungime, lăţime, grosime, greutate) fără membrane şi cordon ombilical, prezenţa lobilor
accesorii. Au fost studiate inserţia cordonului ombilical, torsiunea, nodulii, pseudonodulii,
numărul de vase şi leziunile focale ale parenchimului discului (infarcte, trombi intervilari,
hematom retroplacentar).
Mostrele pentru examenul histologic al placentei au fost prelevate din toate zonele
patologice, sectoarele de limită cu zonele normale, zonele centrală şi paracentrală ale discului
placentei, cordonul ombilical şi membrane. Am utilizat metode uzuale de colorare (hematoxilină
şi eozină, picrofuxină van Gieson).
Procesarea datelor primare a fost efectuată cu programul SPSS 20.0 prin procedee statistice
descriptive şi inferenţiale. Am utilizat metoda χ² cu corecţia lui Yates sau metoda exactă a lui
Fisher pentru compararea variabilelor discrete, analiza de varianţă unifactorială cu aplicarea
testelor de analiză post-hoc pentru testarea diferenţei dintre valorile medii în loturile de studiu,
analiza de corelaţie pentru a determina relaţia dintre variabile, puterea şi direcţia acesteia,
regresia logistică pentru a face predicţii ale unei variabile în funcţie de valoarea altei variabile,
demonstrând dependenţele şi orientarea acestora, dar şi ecuaţia matematică a dependenţelor, care
are rol predictiv în activitatea practică.

121
 În scopul estimării impactului modificărilor placentare asupra funcţiei placentare am
aplicat analiza clusteriană (metoda k-medii), procedură statistică multidimensională ce implică
colectarea datelor şi repartiţia acestora în grupuri relativ uniforme în baza distanţelor euclidiene,
prin metoda Ward şi stabileşte cei mai relevanţi indici pentru diferenţierea în clustere. Statistic
semnificative au fost acceptate diferenţele cu valoarea p<0,05.

Rezultate şi discuţii
Sarcina la o femeie cu boli cardiovasculare, în general, şi cu valvulopatii cardiace
reumatismale, în particular, rămâne una dintre cele mai dificile şi complexe probleme ale
medicinii moderne. Acest obiectiv implică ramuri diverse de cercetare - de la ginecologie şi
obstetrică la anatomie patologică, imunologie, genetică şi cercetări fundamentale.
Caracterul polietiologic al insuficienţei placentare este confirmat de numărul mare de
factori de risc care contribuie la dezvoltarea acesteia: vârsta mamei sub 17 ani şi peste 35 de ani,
obiceiuri nocive (fumat, consum de alcool, dependenţă de droguri), condiţii sociale şi de viaţă
nefavorabile, efecte nocive ale factorilor fizici sau chimici în stadiile incipiente de gestaţie
(riscurile profesionale, de poluare, săruri de metale grele din lotul I - Zn, Pb, Se, Ca), focarele
latente de infecţie, patologia extragenitală (anemie, pielonefrită cronică, BCV, diabet zaharat
etc. ), anamneza obstetrical-ginecologică agravată şi complicaţiile actuale ale sarcinii
(preeclampsie, ameninţare îndelungată de întrerupere a sarcinii, localizarea anormală a placentei,
sarcină multiplă, cicatrice pe uter) [2, 11].
Principalul element patogenic în dezvoltarea insuficienţei placentare sunt tulburările
hemodinamice şi microcirculatorii. Modificările homeostaziei, în rezultatul dereglărilor
circulatorii la gravide cu boli cardiovasculare, duc la schimbări în structura şi funcţia placentei,
la insuficienţa feto-placentară cronică [1]. În insuficienţa placentară doar o parte din arterele din
decidua se modifică, fapt care se manifestă clinic prin creşterea rezistenţei fluxului de sânge în
arterele spiralate şi persistenţa fluxului sangvin anormal în spaţiul intervilos [5].
Astfel, importanţa pronosticului evoluţiei sarcinii şi dezvoltării intrauterine a fătului este
primordială pentru exodul sarcinii, în special la femeile gestante cu insuficienţă circulatorie de
divers grad. Placenta, fiind responsabilă de menţinerea echilibrului în sistemul mamă-placentă-
făt, şi orice devieri ale acestui echilibru au un rol nefast asupra dezvoltării intrauterine ale fătului.
Studiul morfopatologic al placentelor din sarcini la femei cu insuficienţă cardiacă a stabilit
un şir de modificări structural-tisulare, care au fost divizate în următoarele grupuri: procese
inflamatorii, tulburări circulatorii, discronism de maturizare a corionului vilar şi fenomene
compensatorii.
Conform rezultatelor analizei clusteriene pe k-medii, tulburările circulatorii şi discronismul
de maturizare a corionului vilar aveau cea mai bună capacitate de diferenţiere a clusterelor.
Având în vedere, că această analiză statistică s-a efectuat în baza incidenţei diferite a
indicatorilor, aceştia pot fi consideraţi markeri placentari cu rol important în pronosticul evoluţiei
sarcinii.
Ulterior, prin efectuarea analizei statistice corelaţionale şi regresionale, am comparat
tulburările circulatorii şi discronismul de maturizare a corionului vilar cu unii indicatori utilizaţi
în evaluarea clinică a evoluţiei sarcinii, aşa ca grosimea placentei la examenul ultrasonografic şi
greutatea nou-născuţilor din aceste sarcini.
Analiza corelaţională a acestor indicatori în lotul pacientelor cu insuficienţă cardiacă
NYHA I a stabilit dependenţe directe moderate între tulburările circulatorii şi discronismul de
maturizare a corionului vilar (r=0,55), discronismul de maturizare a corionului vilar şi grosimea
placentei (r=0,54), discronismul de maturizare a corionului vilar şi greutatea nou-născutului
(r=0,33). Dependenţă directe înaltă s-a stabilit între grosimea placentei şi greutatea nou-
născutului (r=0,75), dependenţă negativă moderată între tulburările circulatorii şi greutatea
fătului (r=-0,52) (tabelul 1).
122
 Tabelul 1
Analiza corelaţională a indicatorilor examinaţi în lotul pacientelor
cu insuficienţă cardiacă NYHA I
Discronism de
Tulburări Grosimea Greutatea
Indici maturizare a
circulatorii placentei fătului
corionului vilar
Tulburări circulatorii 1,0
Discronism de maturizare a
0,55 1,0
corionului vilar
Grosimea placentei -0,20 0,54 1,0
Greutatea fătului -0,52 0,33 0,75 1,0

Predictorii au fost introduşi într-un model de regresie logistică. Pentru corelaţia r=0,55 a
relaţiei tulburări circulatorii şi discronism de maturizare a corionului vilar ecuaţia de regresie era:
y = 0,2857+0,2857*x, pentru corelaţia r=0,54 a relaţiei discronism de maturizare a corionului
vilar şi grosimea placentei - y =34,5+4,1667*x, pentru corelaţia r=0,33 a relaţiei discronism de
maturizare a corionului vilar şi greutatea nou-născutului - y =2995,4+425,35+x, pentru corelaţia
r=0,75 a relaţiei grosimea placentei şi greutatea nou-născutului - y = -140,5831+88,0239*x,
pentru corelaţia r=-0,52 a relaţiei tulburări circulatorii şi greutatea nou-născutului - y = 3495-
519*x.
În lotul pacientelor cu insuficienţă cardiacă NYHA II s-au stabilit dependenţe uşoare şi
moderate directe între tulburările circulatorii şi dicronismul de maturizare a corionului vilar
(r=0,29), tulburările circulatorii şi grosimea placentei (r= 0,60), discronismul de maturizare a
corionului vilar şi grosimea placentei (r=0,33). Dependenţe negative s-au determinat între
tulburările circulatorii şi greutatea nou-născutului (r=-0,34), grosimea placentei şi greutatea nou-
născutului (r=-0,47) (tabelul 2).
Tabelul 2
Analiza corelaţională a indicatorilor examinaţi în lotul pacientelor
cu insuficienţă cardiacă NYHA II
Discronism de
Tulburări Grosimea Greutatea
Indici maturizare a
circulatorii placentei fătului
corionului vilar
Tulburări circulatorii 1,0
Discronism de maturizare a
0,29 1,0
corionului vilar
Grosimea placentei 0,60 0,33 1,0
Greutatea nou-născutului -0,34 -0,13 -0,47 1,0

Pentru corelaţia r=0,29 a relaţiei tulburări circulatorii şi discronism de maturizare a

corionului vilar ecuaţia de regresie era: y=0,2857+0,2857*x, pentru corelaţia r=0,60 a relaţiei
tulburări circulatorii şi grosimea placentei - y = 37,4286+1,7143*x, pentru corelaţia r=0,33 a
relaţiei discronism de maturizare a corionului vilar şi grosimea placentei -
y = 37,4286+1,7143*x, pentru corelaţia r=-0,34 a relaţiei tulburări circulatorii şi greutatea nou-
născutului ecuaţia - y = 3646,7143-214,5714*x, pentru corelaţia r=-0,47 a relaţiei grosimea
placentei şi greutatea nou-născutului - y = 3646,7143-214,5714*x.
Barbosa P. şi coautorii [3], de asemenea, au constatat asociere puternică a riscului
evenimentelor materne şi fetale în funcşie de severitatea stenozei mitrale şi clasa funcţională
NYHA de până la sarcină. Savanţii au raportat factorii de prognostic la 41 de paciente din
Brazilia, supravegheate în perioada 1991-1999. Riscul evenimentelor materne, care au inclus

123
progresarea insuficienţei cardiace, necesitatea intervenţiei chirurgicale cardiace sau a
valvuloplastiei mitrale cu balon, decesul şi tromboembolismul, a fost puternic asociat cu
severitatea stenozei mitrale şi clasa funcţională NYHA precedente sarcinii. Greutatea mică la
naştere (<2500 g) (29,4%) şi naştere prematură (23,8%) au fost cele mai frecvente complicaţii
fetale/neonatale. Clasa funcţională NYHA nu a fost semnificativ statistic asociată cu
evenimentele fetale/neonatale (avort, deces fetal sau neonatal, prematuritate, greutate redusă la
nastere). Acest fapt este, parţial, explicat de autori prin procentul ridicat de naşteri premature şi
greutate mică la naştere, chiar şi printre gravidele cu stenoză mitrală mai puţin severă şi
dimensiunea relativ mică a eşantionului inclus în studiu [3].
Rolul independent al clasei funcţionale NYHA al mamei în dezvoltarea complicaţiilor
materne şi/sau fetale a fost confirmată de Bhatla N. şi coautorii [4], care au raportat rezultatele
unui studiu retrospectiv a 207 sarcini la femei cu afecţiuni cardiace care au născut peste 28 de
săptămâni. Stenoză mitrală prezentau 71 (34,3%) paciente [4].
Aşadar, conform rezultatelor analizei statistice corelaţionale şi regresionale, cu cât
tulburările circulatorii sunt mai pronunţate, cu atât este mai pronunţat discronismul de maturizare
a corionului vilar (r=0,55), de care depind grosimea placentei (r=0,54) şi greutatea nou-
născutului (r=0,75). Concomitent cu progresarea insuficienţei cardiace materne scade greutatea
nou-născutului (r=-0,52). Cu cât grosimea placentei este mai mare, cu atât suferinţa fătului este
mai mare, iar greutatea fătului mai mică (r=-0,47). Aceste rezultate sunt explicate prin faptul, că
insuficienţa cardiacă de grad avansat determină evoluţia tulburăilor circulatororii în placentă,
soldate cu stază sangvină şi impact negativ asupra dezvoltării intrauterine a fătului.
Rezultatele prezentate şi ipotezele propuse reprezintă o bază pentru dezvoltarea
investigaţiilor prospective, pentru o mai bună percepere a factorilor de pronostic pentru o gravidă
cu stenoză mitrală.

Concluzii
1. Pronosticul evoluţiei sarcinii şi dezvoltării intrauterine a fătului din sarcini evoluate pe
fondal de insuficienţă cardiacă, cauzată de valvulopatie mitrală reumatismală, se poate stabili
prin monitorizarea tulburărilor circulatorii şi discronismului de maturizare a corionului vilar -
markeri ai dezvoltării insuficienţei feto-placentare.
2. Greutatea redusă a nou-născutului din sarcini la paciente cu insuficienţă cardiacă,
determinată de valvulopatie mitrală reumatismală, este indusă de staza sangvină, ca rezultat al
tulburărilor circulatorii, soldată cu creşterea grosimii placentare ultrasonografic concomitent cu
sporirea gradului de insuficienţă cardiacă, care poate servi drept indice al suferinţei intrauterine a
fătului.

Bibliografie
1. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. A
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management
of Patients With Valvular Heart Disease). Circulation. 2006, vol. 114, no. 5, e84-e231.
2. Baptiste-Roberts K., Salafia C., Nicholson W. et al. Maternal risk factors for abnormal
placental growth: the national collaborative perinatal project. BMC Pregnancy Childbirth.
2008, vol. 8, article no. 44.
3. Barbosa P.J., Lopes A.A., Feitosa G.S. et al. Prognostic factors of rheumatic mitral stenosis
during pregnancy and puerperium. Arq. Bras. Cardiol. 2000, vol. 75, no. 3, p. 215-224.
4. Bhatla N., Lal S., Behera G. et al. Cardiac disease in pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet.
2003, vol. 82, no. 2, p. 153-159.
5. Gladun E., Ştemberg M., Stratulat P. et al. Complexul fetoplacentar (aspecte perinatale).
Chişinău: tipografia „Reclam”, 2005, 190 p.
124
6. Koga T., Athayde N., Trudinger B. The fetal cardiac isovolumetric contraction time in normal
pregnancy and in pregnancy with placental vascular disease: the first clinical report using a
new ultrasound technique. BJOG. 2001, vol. 108, no. 2, p. 179-185.
7. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. Clin. Obstet. Gynecol. 1997, vol.
40, no. 4, p. 740-749.
8. Silversides C., Colman J., Sermer M. et al. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic
mitral stenosis. Am. J. Cardiol. 2003, vol. 91, no. 11, p. 1382-1385.
9. Siu S., Sermer M., Colman J. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in
women with heart disease. Circulation. 2001, vol. 104, no. 5, p. 515-521.
10. Stout K.K., Otto C.M. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007, vol. 93,
no. 5, p. 552-558.
11. Vedmedovska N., Rezeberga D., Teibe U. et al. Placental pathology in fetal growth
restriction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011, vol. 155, no. 1, p. 36-40.
12. Майоров М. Фетоплацентарная недостаточность - актуальные особенности патогенеза,
диагностики и терапии. Провизор. 2005, no. 3, статья no. 29.
http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N3/art_29.php.

SARCINA ŞI MIOMUL UTERIN

Iulia Dobrioglo, Elena Pavlov, Victor Ciobanu.
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy and uterine myoma
The uterine myoma occurs in 30-35% of cases among all gynecological diseases and
during pregnancy in 0.5 -6.0% of cases. The combination of uterine myoma and pregnancy is a
difficult problem. On the one hand, pregnancy and childbirth of women with uterine myoma are
taking their normal course, without any complications; on the other hand there was going to be
situations that require an early and operative childbirth with subsequent hysterectomy. The
outcome of abnormal pregnancy may be the birth of an immature, sick child with abnormalities
of physical and / or neuro-psychological development during the following years. Thus, high
frequency of combination of the uterine myoma and pregnancy requires an individual treatment
in each case.

Rezumat
Dintre toate afecţiunile ginecologice, miomului uterin revin 30-35%, iar în timpul sarcinii
se inregistrează cu o frecvenţa de 0,5–6,0% . Asocierea sarcinii cu miom uterin este o problema
complexă. Pe de o parte, sarcina şi naşterea la femeile cu miom uterin decurg fără complicaţii,
pe de altă parte, pot aparea situaţii care necesită rezolvarea sarcinii înainte de termen în mod
operativ cu histerectomie ulterioară. Ca consecinţă a complicaţiilor în sarcină sunt naşterea unui
copil prematur, a unui copil bolnav cu dereglări ale dezvoltării fizice şi/sau neuropsihice
ulterioare. Astfel rata înaltă de asociere a sarcinii cu miomul uterin dictează o atitudine
individuală a medicului faţă de fiecare caz în parte.

Actualitatea
La momentul actual – schimbarea societăţii, urbanizarea, vârsta înaintată a reproducerii
contribuie la apariţia în timpul sarcinii a patologiei ginecologice şi anume - miomul uterin, care
din punct de vedere istoric se întâlneşte mai des după vârsta reproductivă. Frecvenţa miomului
uterin în timpul sarcinii variază de la 0,3% pînă la 5% [3,5,9,10,13,14,17].
125
6. Koga T., Athayde N., Trudinger B. The fetal cardiac isovolumetric contraction time in normal
pregnancy and in pregnancy with placental vascular disease: the first clinical report using a
new ultrasound technique. BJOG. 2001, vol. 108, no. 2, p. 179-185.
7. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. Clin. Obstet. Gynecol. 1997, vol.
40, no. 4, p. 740-749.
8. Silversides C., Colman J., Sermer M. et al. Cardiac risk in pregnant women with rheumatic
mitral stenosis. Am. J. Cardiol. 2003, vol. 91, no. 11, p. 1382-1385.
9. Siu S., Sermer M., Colman J. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in
women with heart disease. Circulation. 2001, vol. 104, no. 5, p. 515-521.
10. Stout K.K., Otto C.M. Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart. 2007, vol. 93,
no. 5, p. 552-558.
11. Vedmedovska N., Rezeberga D., Teibe U. et al. Placental pathology in fetal growth
restriction. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011, vol. 155, no. 1, p. 36-40.
12. Майоров М. Фетоплацентарная недостаточность - актуальные особенности патогенеза,
диагностики и терапии. Провизор. 2005, no. 3, статья no. 29.
http://www.provisor.com.ua/archive/2005/N3/art_29.php.

SARCINA ŞI MIOMUL UTERIN

Iulia Dobrioglo, Elena Pavlov, Victor Ciobanu.
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy and uterine myoma
The uterine myoma occurs in 30-35% of cases among all gynecological diseases and
during pregnancy in 0.5 -6.0% of cases. The combination of uterine myoma and pregnancy is a
difficult problem. On the one hand, pregnancy and childbirth of women with uterine myoma are
taking their normal course, without any complications; on the other hand there was going to be
situations that require an early and operative childbirth with subsequent hysterectomy. The
outcome of abnormal pregnancy may be the birth of an immature, sick child with abnormalities
of physical and / or neuro-psychological development during the following years. Thus, high
frequency of combination of the uterine myoma and pregnancy requires an individual treatment
in each case.

Rezumat
Dintre toate afecţiunile ginecologice, miomului uterin revin 30-35%, iar în timpul sarcinii
se inregistrează cu o frecvenţa de 0,5–6,0% . Asocierea sarcinii cu miom uterin este o problema
complexă. Pe de o parte, sarcina şi naşterea la femeile cu miom uterin decurg fără complicaţii,
pe de altă parte, pot aparea situaţii care necesită rezolvarea sarcinii înainte de termen în mod
operativ cu histerectomie ulterioară. Ca consecinţă a complicaţiilor în sarcină sunt naşterea unui
copil prematur, a unui copil bolnav cu dereglări ale dezvoltării fizice şi/sau neuropsihice
ulterioare. Astfel rata înaltă de asociere a sarcinii cu miomul uterin dictează o atitudine
individuală a medicului faţă de fiecare caz în parte.

Actualitatea
La momentul actual – schimbarea societăţii, urbanizarea, vârsta înaintată a reproducerii
contribuie la apariţia în timpul sarcinii a patologiei ginecologice şi anume - miomul uterin, care
din punct de vedere istoric se întâlneşte mai des după vârsta reproductivă. Frecvenţa miomului
uterin în timpul sarcinii variază de la 0,3% pînă la 5% [3,5,9,10,13,14,17].
125
 Problemei influenţei sarcinii asupra dezvoltării miomului uterin în literatură i se acordă o
atenţie minimală, cu toate că anume în această perioadă în organismul feminin au loc schimbări
neuroendocrine complexe. În ultimii ani se constată o creştere a numărului pacientelor cu miom
uterin şi sarcină. Acest fapt este determinat de mărirea numărului primiparelor de vârstă
înaintată, de succesele tratamentului neoperator şi de efectuarea operaţiilor conservatoare pe uter.
Din aceste considerente problema miomului uterin şi a sarcinii este foarte actuală, iar conduita
sarcinii şi naşterii la pacientele date necesită o atenţie deosebită [15, 16].
Printre toate maladii ginecologice miomul uterin se întâlneşte în 30-35% de cazuri, iar
în timpul sarcinii, în 0,5-6.0 % cazuri din observaţiile unor autori [6, 7].
Miomul uterin şi sarcina se referă la o problema complexă. Pe de o parte, sarcina şi naşterea la
femeile cu miom uterin decurg fără complicaţii, pe de altă parte, pot aparea situaţii care
necesită rezolvarea sarcinii înainte de termen în mod operativ cu histerectomie ulterioară. Ca
consecinţă a complicaţiilor în sarcină sunt naşterea unui copil prematur, a unui copil bolnav cu
dereglări ale dezvoltării fizice şi/sau neuropsihice ulterioare [12].
Miomul poate să fie pîna la sarcina sau poate să se manifeste şi după sarcină. La
gravide mai des se întâlnesc noduri subseroase sau interstiţiale, deoarece când nodul este situat
submucos foarte des se întâlnesc infertilitatea sau întreruperea sarcinii la termene mici [11].
Cauzele complicaţiilor severe în sarcină şi naştere pot fi nu numai miomul propriu zis
(dimensiunea mare, localizaţia nefavorabilă, tulburări de vascularizare tumorei nodului), dar,
şi cele care au condus la apariţia, creşterea şi dezvoltarea acestuia. Miomul uterin nu se dezvoltă
la femei sănătoase [12].
Trebuie subliniat faptul, că fonul premorbid în dezvoltarea miomului uterin în orice
vârstă este mutaţia somatică a celulelor, apărute ca rezultat a eredităţii agravate, a patologiilor
somatice şi ginecologice suportate şi dereglării corelaţiilor integrative în sistemul endocrin,
imun, nervos şi hemostatic [12].
În timp ce păstrează proprietăţile tumorii hormonal active, miomul uterin complică
dezvoltarea sarcinii prin aceea că determină iminenţă de întrerupere a sarcinii sau de naştere
prematură la fiecare a 2-a, 3-a femeie. Cauzele acestui fapt sunt legate de o implantare
insuficientă în endometrul nepregătit cu schimbări vasculare sau structurale. În 10 – 12% cazuri
se dezvoltă gestoze tardive. Foarte frecvent (27 – 40%) se determină insuficienţa fetoplacentară
şi ca urmare, hipotrofia intrauterină a fătului. În cazul când nodulii sunt situaţi interstiţial sau
submucos, ei constituie un obstacol în acomodarea fetală şi conduc la anomalii de aşezare ale
fătului [15,16].
Orice intervenţie chirurgicală în timpul sarcinii poartă un character extraordinar, indicaţii
pentru această trebuie să fie foarte bine cântărite şi să fie iminenţă pentru sănătatea mamei sau
fătului. Până în prezent nu există nici o părere unică pentru conduita gravidelor cu miom uterin
[9.14]. Există date despre intervenţii chirurgicale dese şi rezultate negative[1,2,5,9].
În ultimii ani, în special în legătură cu introducerea de tehnologii endoscopice mai des
sunt utilizate miomectomia înainte de sarcină [8, 18, 19]. Cu toate acestea, prezenţa cicatricei pe
uter după operaţie defineşte o nouă gamă de probleme. Astfel, estimarea rezultatelor sarcinilor cu
miom uterin şi după miomectomie, precum şi definirea riscurilor de păstrarea a sarcinii după caz
este o problemă foarte importantă şi necesită elaborarea ulterioară.

Scopul
Evaluarea influenţei miomului uterin asupra evoluţiei gravidităţii, dezvoltarea
complicaţiilor şi metoda de rezolvarea a sarcinii.

Obiectivele
1. Identificarea factorilor de risc în apariţia complicaţiilor pentru mamă şi făt la pacientele cu
miom uterin.
126
2. Determinarea tacticii de conduită a gravidităţii cu miom uterin.
3. Analiza evoluţiei gravidităţii şi perioadei postnatale la femeile cu miomectomie înainte de
sarcină, metoda de rezolvarea a sarcinii.
4.Elucidarea celei mai frecvente complicaţii în timpul sarcinii la femeile cu miom uterin.
5.Specificarea tacticii de tratament la gravidele cu miom uterin şi evaluarea eficacităţii acesteia.

Materiale şi metode
Pentru realizarea obiectivelor propuse, au fost extrase din arhiva IMSP ICŞDOSM şi C
43 fişe medicale, care au inclus sarcina şi miomul uterin pe parcursul anului 2011. În această
perioadă au fost asistate 5299 naşteri, din care 43 (0,8%) - sarcina a fost combinată cu miomul
uterin, inclusiv 5 sarcini survenite după miomectomie. Metodele de cercetare s-au bazat pe:
datele anamnestice (vârsta, patologia extragenitală), anamneza obstetricală şi cea ginecologică
complicată (sterilitatea, avorturile, dereglările funcţiei menstruale, operaţiile pe uter şi anexe),
durata procesului miomatos. De asemenea, de mare importanţă sunt datele ultrasonografiei
uterului şi nodulului (localizarea, dimensiunile, număr , atitudinea oului fetal şi a placentei
către nodulul miomatos ş.a.). O atenţie specială merită evaluarea stării intrauterine a fătului
(USG şi Doppler), greutatea şi Apgar a copilului după naştere.

Rezultate şi discuţii
Au fost analizate 43 cazuri de asociere a sarcinii cu miomul uterin în cadrul IMSP
ICŞDOSM şi C pe perioada anului 2011.
În ultimii ani impune o atenţie deosebită prezenţa miomului la femeile tinere (22— 29
ani). De regulă acestea sunt frecvent cazuri ereditare. Dacă la mamă diagnosticul de miom uterin
s-a stabilit în perioada reproductivă tardivă sau premenopauzal, atunci la fiică acest diagnostic se
stabileşte cu 10-15 ani mai devreme [12].
În studiul nostru limita de vârstă a fost cuprinsă între 25-40 de ani, în medie (32.5 ± 2).
Majoritatea gravidelor – 29 cazuri (67,4%) au avut vârsta cuprinsă între 25 – 35 ani. Numărul
gravidelor cu vârsta de peste 35 ani a fost de 14, respectiv 32,6%. Au prevalat naşterile la termen
în 37 cazuri (86,05%), în 5 cazuri (11.63%) au fost premature şi doar 1 caz (2,32%) a fost
naşterea suprapurtată. S-a înregistrat o rată mai mare a
miomului uterin la primipare 27 respectiv (62.8%), naşterii a 2-
a 10 cazuri, respectiv (23.25%), naşterea a 3-a 6 (13.95%)
cazuri.
Cel mai des miomul uterin apare la primiparele de vârstă
reproductivă tardivă, cu o anamneză obstetricală, ginecologică
şi somatică complicată. Aceste femei de la debutul activităţii
sexuale şi pînă la prima sarcină înregistreză o perioadă de 15-
20 de ani. Şi în aceşti ani, femeia protejînduse de sarcină,
foloseşte contraceptive pe termen lung, poartă o mulţime de
infecţii urogenitale, are cel puţin trei, până la cinci boli cronice
somatice. Caracteristic pentru această tumoare este
infertilitatea, avorturi repetate, stres, care duc la tulburări ale
funcţiei tiroidiene şi cortexului suprarenal [12].
În majoritatea cazurilor studiate, femeile au avut
anamneza obstetricală complicată. La 10 gravide (23.25%) au
fost înregistrate avorturi spontane, dintre care 5 femei (11.63%) au avut cîte 1 avort, 4 (9,3%)
cîte 2 şi o femeie (2,32%) - 4 avorturi spontane. La o femeie în anamneza a fost o naştere
prematură cu deces perinatal, şi un caz de sarcină stagnată în evoluţie. La 6 femei (13.95%) a
fost depistată sterilitate primară de la 2 până la 17 ani şi la 3 femei (7%) – sterilitate secundară
de la 11 până la 15 ani. La 5 femei (11.63%) până la naştere a fost efectuată miomectomia şi
127
într-un caz (2,32%) - metroplastia. Factori de risc sunt efectele miomectomiei, care este aproape
întotdeauna însoţită de procesul adeziv şi formarea de cicatrice pe uter.
A fost observată combinarea de sarcinii nu doar cu miomul uterin, dar şi cu patologia
extragenitală. Una din cele mai serioase este maladia cardiovasculară, care a fost depistată la 9
gravide, respectiv 21% , din care la 3 femei (7%) a fost preeclamsie severă şi la o gravidă sarcina
sa complicat cu MODS şi HELLP sindrom. Una din cele mai frecvente maladii este anemia, care
a fost depistată la 17 gravide, respectiv 50%. La 3 femei sarcina a fost survenită prin IVF şi o
sarcină a fost indusă hormonal.
În prezenţa leiomiomului uterin evoluţia sarcinii şi naşterii este complicată de la natură.
Factorii de risc pentru complicare sarcinii cu miom uterin sunt: noduli de mari dimensiuni, o
pluralitate de noduri, localizarea lor atipică, combinaţia de localizare a placentei şi nodul de un
perete, deformarea cavitaţii uterine de către nodul (Tabel nr. 1).
Complicatii majore au fost iminenţa de întrerupere a sarcinii în 6 cazuri (13,95%),
dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare cronice în 5 cazuri (11,63%), hipotrofia intrauterină a
fătului în 4 cazuri (9,3%) şi iminenţa de naştere prematură în 6 cazuri (13,95%). Travaliul s-a
complicat cu ruperea prematură a membranelor în 12 cazuri (27,9%), insuficienţa primară a
forţelor de contracţie în 3 cazuri(6,97%), insuficienţa secundară a forţelor de contracţie în 2
cazuri(4,65%) şi insuficienţa scremetelor într-un caz (2,32%).
Graviditatea în 23 de cazuri (53,5%) s-a finalizat prin naşterea fiziologică şi în 20 de
cazuri (46,5%) prin cezariană, dintre care 15 (75%) - urgente şi 5 (25%) - programate. În 4
cazuri (9,3%), operaţia cezariană s-a asociat cu efectuarea miomectomiei conservative, care
creşte riscul de complicaţii infecţioase în perioada postpartum. Într-un caz, după o naştere
fiziologică, în perioada de lăuzie precoce a fost efectuată miomectomia nodulului submucos pe
picior, care a fost localizat la nivelul colului uterin.

13,95 13,95%
14
11,63%
12
9,3%
10

0
HF Im. a/s Im. NP IFP cr.

Fig.1 Complicaţiile în timpul sarcinii.

La o gravidă travaliul s-a complicat cu hipoxie acută intrauterină a fătului rezolvată prin
aplicarea vacuum extracţiei fetale, iar în perioada de lăuzie precoce a apărut hemoragie
hipotonică - aproximativ 3 litri, care nu a putut fi stopată prin terapia infuzională, masaj uterin,
control manual. Ca urmare a fost efectuată histerectomia subtotală fără anaxe, în timpul
intervenţiei au fost depistaţi multiple noduli mici miomatoşi. Copilul s-a născut grav cu
4/5puncte după Apgar în asfixie obstetricală grav – medie cu sindrom convulsiv. În 2 naşteri
premature au fost înregistrate 2 cazuri de moartea neonatală precoce şi într-un caz moartea a
fost intranatală (mortalitatea perinatală – 3 cazuri (6,9%).
128
 25%
moarte intranatala
20%
15% Moarte neonatala
10% precoce
2,30% histerectomie
5% 4,60% 2,30%
0%

Mortalitate

Histerectomie
perinatala

Fig.2 Consecinţele materne şi perinatale la gravidele cu miom uterin

Deseori în timpul sarcinii gravidele cu miom uterin au nevoie de tratament, care depinde
de tabloul clinic preexistent şi complicaţiile sarcinii. El constă din: tratament tocolitic (ginipral),
spasmolitic (no-şpa, Mg B6), antiagregant (curantil sau aspirin), metabolic (actovegin),
hormonal (dufaston), antioxidant (Vit E. ), antibacterial, infuzional, regim de pat şi alt. Nevoia
de tratament chirurgical este rară. Atunci când are loc necroza de nodul miomatos (de obicei
picioarele răsucire site-ul tumorii subperitoneal) se efectuează miomectomie. Ar trebui să se
evite tentaţia de a elimina alte noduri miomatoase, deoarece extinderea tehnicii operatorii va
creşte probabilitatea de avort .
Tabel 1. Gradul de risc al evoluţiei sarcinii şi naşterii pentru mamă şi făt
la pacientele cu miom uterin.
Factorii de risc Grad inferior Grad superior
Anamneza Neagravată esenţial Agravată
Cicatriciul pe uter Lipseşte Prezent
Boli concomitente Nu sunt contraindicaţii în Complică evoluţia sarcinii
sarcină
Localizarea nodulilor Subseroase, intramusculare, Intramusculare, creştere
fundice sau corporale centripetă cervicale, în
segmentul inferior
Diametrul celui mai mare Nu mari, pînă la 7 cm Mari, 8-10 cm şi mai mult
nodul, cm
Nr. de noduli Puţini (1—4) Mulţi (mai mult de5 )
Forma de creştere a Spre seroasă Centripetă, cu deformarea
nodulului cavităţii
Localizarea placentei în Placenta la distanţă de nodul Placenta în proiecţia
raport cu nodulul miomului, pe nodul
Modificări secundare în lipsesc Pronunţate, sindrom dolor,
nodul creşte tonusul
Vîrsta primiparei Tînără 30—35 ani şi mai mult
Ereditatea Nu se referă Prezentă
Histotipul tumorii Simplă Proliferativă
129
 Concluzii
1.Drept factori de risc în apariţia complicaţiior materne şi fetale la pacientele cu miom uterin
reprezintă – anamneza obstetrical-ginecologică complicată, bolile concomitente, vîrsta mai mult
de 35 de ani a primiparei, dar în deosebi localizarea, dimensiunile, forma de creştere a nodulului
şi raportul placentei faţă de nodulul miomatos.
2.Conduita femeilor însarcinate cu miom uterin depinde de tabloul clinic, dar totuşi ar fi de dorit
de a face tot posibilul pentru păstrarea sarcinii, din motiv că nu este cert cunoscut faptul că
următoarea sarcina va evalua favorabil.
3. Efectuarea miomectomiei, a nodulilor mari înainte de sarcină, reduce frecvenţa complicaţiilor
şi oferă o evoluţie mai favorabilă sarcinii.
4. Cele mai dese complicatii, care se întâlnesc în timpul sarcinii la gravide cu miom uterin sunt:
iminenţa de întrerupere a sarcinii la termeni mici (13,95%), dezvoltarea insuficienţei
fetoplacentare cronice (11,63%), hipotrofia intrauterină a fătului (9,3%) şi iminenţa de naştere
prematură (13,95%). În 23,25% femeile au avut în anamneza avorturile spontane.
5. Tacticile dezvoltate de conduită a sarcinii cu miom uterin au redus rata avortului, naşterii
premature şi complicatiilor în naştere , au îmbunatăţit rezultatele perinatale.

Bibliografie
1. Аксенова Т.А. Особенности течения беременности родов и послеродового периода при
фибромиоме матки/ Т.А. Аксенова // Актуальные вопросы патологии беременности.-
М., 1978.- С. 96-104.
2. Александров М.С. Хирургическое лечение фибромиомы матки / М.С. Александров.- М.:
Медицина, 1958.- 215 с.
3. Буянова Л.Н., Сенчакова М.И., Гаспарян И.К. Хирургическое лечение беременных с
миомой матки //Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов.- 1998.-. № 3.-
С 41- 43.
4.Василевская Л. Н.: Миома матки M.Медицина: 1979
5. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки/ Е.М.
Вихляева.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 400 с.
6.Вихляева Е. М., Василевская Л. Н.: Миома матки. Медицина, 1981.
7. Вихляева Е. М., Палади Г. А.: Патогенез, клиника и диагностика миомы матки, 1982,
Кишинёв.
8. Кондриков и др.// Тезисы пленума Межведомственного Научного совета по акушерству
и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции «Пути
развития современной гинекологии».- Москва., 1995.- С. 131.
9. Краснопольский В.И. Консервативная миомэктомия / В.И. Краснопольский // Акуш. и
гин. 1985.- №3.- С.71-75.
10. Левашова И.И. Акушерская тактика при сочетании беременности с опухолями
гениталий/ И.И. Левашова, Л.С. Логутова, А.А. Попов// Материалы 2ого Российского
форума « Мать и дитя».- М., 2000.-С. 80.
11.Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б., Курцер М. А.:
Акушерство. Учебник., Москва. Издательская группа „ГЭОТАР - Медиа”, 2009.
12.Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О.: Руководство по акушерству. Москва.
„Медицина”, 2006.
13. Трушина О.И. Профилактика фетоплацентарной недостаточности у беременных с
миомой матки группы высокого риска: автореф. дис. . канд. мед. наук/ О.И. Трушина.-
М., 1997.-28 с.
14. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность / М.М. Шехтман,- JL:
Медицина, 1987.- 225 с.
15.Paladi Gheorghe : Ginecologie., Editura ARC, Chişinău 1997.
130
16. Paladi Gheorghe : Ginecologie endocrinologică., Chişinău 1999.
17. Barton R., Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome // Chest. 1989. -
Vol.5. - P. 1153-1160.
18. Candiani G.B. Risk of recurrence after myomectomy/ G.B. Candiani, P. Fedele// Brit. J.
Obstet. Gynecol.- 1991.-Vol.98.-P. 385-389.
19. De Carolis S. Uterine myomectomy in pregnant women/ S De Carolis, G. Fatigante// Clin
Exp Obstet Gynecol.- Vol.- 31.- P. 197.

DIAGNOSTICUL STĂRILOR HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ

Polina Bujac, Ion Bologan, Elena Mecineanu, Victoria Lazari
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Diagnosis of hypertensive conditions in pregnancy
Hypertensive conditions in pregnancy are a current problem and of a great importance in
obstetrics and gynecology. The study included 203 patients with hypertensive status, who were
hospitalized for treatment in obstetric wards of the IMSP SCM no.1 and ICŞDOSM and C
during the year 2010.
On the basis of the study it was established that: at 69.45% of patients the diagnosis was
established according to criteria of the National Protocol, proteinuria was determined in 79.80%
of patients, hypotensive therapy was administered correctly in 80.29% of patients, anticonvulsive
administered therapy was to 53,02%; pregnancies finished with natural birth constitutes
59.11%.

Rezumat
Stările hipertensive în sarcină constituie o problemă actuală şi de o importanţă majoră în
obstetrică şi ginecologie. În studiu au fost incluse 203 paciente cu stări hipertensive, care au fost
internate pentru tratament în secţiile obstetricale ale IMSP SCM nr.1 şi ICŞDOSM şi C pe
perioada anului 2010.
În baza studiului efectuat am constatat că: la 69,45% din paciente diagnosticul a fost
stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional; proteinuria s-a determinat la 79,80% din
paciente; tratamentul hipotensiv a fost administrat corect la 80,29% din paciente; terapia
anticonvulsivă s-a administrat la 53,02%; sarcina finisată prin naştere naturală constituie
59,11%.

Actualitatea
Prevalenţa şi incidenţa hipertensiunii în sarcină constituie 7-9% de femei gravide [1,6].
De hipertensiune cronică suferă 1-2% de gravide. La majoritatea din aceste femei hemodinamica
se adaptează bine la procesul de gestaţie, dar în aproximativ 15% cazuri (între 10 şi 20%) apare
preeclampsia (preeclmapsie la femei cu HTA cronică) [1,11] .
Hipertensiunea apărută pentru prima dată în sarcină se diagnostică în 5-8 %. HTA
gestaţională nonproteinurică este stabilită la 4-5% din gestante. La un număr important din
aceste femei maladia se repetă în sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele cauzează o hipertensiune
cronică în viitor [1,6,8].
Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau simptome) se dezvoltă la circa 2% din
gravide, majoritatea din ele fiind primipare [1,3,6]. Anual, de complicaţiile preeclampsiei
decedează circa 50.000 de gravide. Mortalitatea maternă în eclampsie variază între 1 şi 20%, cea
perinatală – între 1,5 şi 35% [1,3,8].
131
16. Paladi Gheorghe : Ginecologie endocrinologică., Chişinău 1999.
17. Barton R., Cerra F. The hypermetabolism multiple organ failure syndrome // Chest. 1989. -
Vol.5. - P. 1153-1160.
18. Candiani G.B. Risk of recurrence after myomectomy/ G.B. Candiani, P. Fedele// Brit. J.
Obstet. Gynecol.- 1991.-Vol.98.-P. 385-389.
19. De Carolis S. Uterine myomectomy in pregnant women/ S De Carolis, G. Fatigante// Clin
Exp Obstet Gynecol.- Vol.- 31.- P. 197.

DIAGNOSTICUL STĂRILOR HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ

Polina Bujac, Ion Bologan, Elena Mecineanu, Victoria Lazari
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Diagnosis of hypertensive conditions in pregnancy
Hypertensive conditions in pregnancy are a current problem and of a great importance in
obstetrics and gynecology. The study included 203 patients with hypertensive status, who were
hospitalized for treatment in obstetric wards of the IMSP SCM no.1 and ICŞDOSM and C
during the year 2010.
On the basis of the study it was established that: at 69.45% of patients the diagnosis was
established according to criteria of the National Protocol, proteinuria was determined in 79.80%
of patients, hypotensive therapy was administered correctly in 80.29% of patients, anticonvulsive
administered therapy was to 53,02%; pregnancies finished with natural birth constitutes
59.11%.

Rezumat
Stările hipertensive în sarcină constituie o problemă actuală şi de o importanţă majoră în
obstetrică şi ginecologie. În studiu au fost incluse 203 paciente cu stări hipertensive, care au fost
internate pentru tratament în secţiile obstetricale ale IMSP SCM nr.1 şi ICŞDOSM şi C pe
perioada anului 2010.
În baza studiului efectuat am constatat că: la 69,45% din paciente diagnosticul a fost
stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional; proteinuria s-a determinat la 79,80% din
paciente; tratamentul hipotensiv a fost administrat corect la 80,29% din paciente; terapia
anticonvulsivă s-a administrat la 53,02%; sarcina finisată prin naştere naturală constituie
59,11%.

Actualitatea
Prevalenţa şi incidenţa hipertensiunii în sarcină constituie 7-9% de femei gravide [1,6].
De hipertensiune cronică suferă 1-2% de gravide. La majoritatea din aceste femei hemodinamica
se adaptează bine la procesul de gestaţie, dar în aproximativ 15% cazuri (între 10 şi 20%) apare
preeclampsia (preeclmapsie la femei cu HTA cronică) [1,11] .
Hipertensiunea apărută pentru prima dată în sarcină se diagnostică în 5-8 %. HTA
gestaţională nonproteinurică este stabilită la 4-5% din gestante. La un număr important din
aceste femei maladia se repetă în sarcinile ulterioare, iar la 20 % din ele cauzează o hipertensiune
cronică în viitor [1,6,8].
Preeclampsia (asocierea HTA cu proteinurie sau simptome) se dezvoltă la circa 2% din
gravide, majoritatea din ele fiind primipare [1,3,6]. Anual, de complicaţiile preeclampsiei
decedează circa 50.000 de gravide. Mortalitatea maternă în eclampsie variază între 1 şi 20%, cea
perinatală – între 1,5 şi 35% [1,3,8].
131
 În anul 2008 în Republica Moldova au fost înregistrate 18,1 cazuri la 1000 naşteri de
preeclampsie/eclampsie, dintre care 13% sunt responsabile de mortalitatea maternă. Eclampsia
se face responsabilă de mortalitatea maternă în 1-20% şi de ceea perinatală 1,5-35% [1,11].
Actualitatea acestei probleme se menţine în urma nestabilirii diagnosticului corect şi
întirziat ceea ce duce la o monitorizare greşită a gravidei şi apariţia complicaţiilor ce pun în
pericol atât viaţa mamei cât şi a fătului. Pierderile materne şi fetale pot fi prevenite prin câteva
măsuri simple la nivelul asistenţei medicale, în special celei primare prin stabilirea diagnosticului
corect şi ulterior aplicarii unui tratament corespunzator.

Scopul
Evaluarea managamentului stărilor hipertensive în sarcină, a monitorizării
prenatale şi a urmăririi postnatale, pentru îmbunătăţirea pronosticului matero-fetal.

Materiale şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv, ce a inclus 203 paciente cu stări hipertensive, care
au fost internate pentru tratament în secţiile obstetricale ale IMSP SCM nr.1 şi ICŞDOSM şi C
pe perioada anului 2010. În această perioadă în maternitatea IMSP SCM nr.1 au fost înregistrate
8300 naşteri, astfel incidenţa stărilor hipertensive a constituit 1,24% din numarul total de naşteri.
Au fost evaluate: datele anamnestice (vârsta, paritatea, afecţiunile extragenitale, particularităţile
evoluţiei sarcinii, ale evoluţiei bolii: durata, cifrele TA la prima evaluare, adaosul ponderal);
datele obiective (valorile TA, simptome clinice subiective); rezultatele investigaţiilor de
laborator (numărul de trombocite, proteinuria, testele hepatice, creatinina serică, ş.a.); USG +
Ecografia Dopller pe artera ombelicală (analiza creşterii fetale, indecelui de lichid amniotic,
gradului de suferinţă fetală; aprecierea tacticii de conduită (tratamentul antihipertensiv,
anticonvulsiv, şi durata administrării, indicaţii pentru finisarea sarcinii, modalitatea naşterii).

Rezultate
1. Rezultate generale obţinute în urma studiului efectuat în cadrul IMSP SCM nr.1.
În cadrul maternităţii IMSP SCM nr.1am studiat fişele medicale la 103 paciente, dintre
care 89 paciente (86,4%) cu diagnosticul de HTAIS (hipertensiune arterială indusă de sarcină),
iar 14 paciente (13,59%) cu diagnosticul de preeclampsie severă. La stabilirea diagnosticului
conform criteriilor Protocolului Naţional am constatat că din cele 89 paciente cu HTAIS, la 68
paciente (76%) diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional, la 21
paciente (24%) diagnosticul nu corespunde criteriilor Protocolului Naţional. În cazul
preeclampsiei severe la 10 paciente (71%) diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor
Protocolului Naţional, la 4 paciente (29%) diagnosticul nu corespunde criteriilor Protocolului
Naţional. Deşi prezenţa ptroteinuriei este criteriul de bază pentru stabilirea diagnosticului de
preeclampsie, analizând fişele mediccale la pacientele cu HTAIS, la etapa internării, analiza
generală de urină pentru determinarea proteinuriei a fost efectuată la 54 paciente (60,67%), la 35
paciente (39,32%) analiza generală a urinei nu este în fişa medicală. La pacientele cu
preeclampsie severă proteinuria a fost apreciată la toate pacientele (100%). Aprecierea
proteinuriei la paciente cu stări hipertensive este reprezentată în Figura 1.
În continuare, conform standartelor internaţionale, conduita în caz de stare hipertensivă,
este una riguroasă, cu monitorizarea atentă a stării generale a gravidei şi fătului. Recomandările
Protocoalelor Naţionale, pe lângă monitorizarea gravidei şi fătului, includ tratament
medicamentos. Managementul medicamentos include tratament anticonvulsiv şi antihipertensiv.
Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA la un nivel la care să se poată menţine
un minim de siguranţă pentru mamă, fără a compromite perfuzia utero-placentară şi starea
fătului.

132
 Figura 1. Aprecierea proteinuriei la paciente cu stări hipertensive

Tratamentul antihipertensiv se recomandă a fi iniţiat la valori ale TA mai mari de

150/100 mm Hg cu utilizarea preparatelor de elecţie ca Metildopa, Nifedipina, ş.a. Conduita
pacientelor cu stări hipertensive a prevazut administrarea tratamentului antihipertensiv la 36
paciente (40,44%) dar, tratament s-a administrat la 23 paciente (25,84%), 13 paciente (14,60%)
nu au primit tratament antihipertensiv. O parte din paciente (59,55%) nu necesită administrarea
tratamentului antihipertensiv, însă în lipsa indicaţiilor 4 pacienţi (4,49%) au primit tratament. În
cazul pacientelor cu preeclampsie severă 9 paciente (64,28%) din cele 14 paciente, au primit
tratament, 2 paciente (14,28%) n-au primit tratament, 2 paciente nu necesită administrare
tratamentului antihipertensiv şi o pacientă (7,14%) a primit tratament în lipsa indicaţiilor
medicale. Analizând minuţios rezultatele obţinute, am constatat că tratament hipotensiv s-a
administrat corect, conform Protocolului Naţional la 83 paciente (81%), iar la 20 paciente
tratament hipotensiv s-a administrat incorect.
La stabilirea diagnosticului de preeclampsie severă toate pacientele necesită
administrarea tratamentului anticonvulsiv, pentru a preveni apariţia complicaţiilor materne şi
fetale. Deoarece incidenţa apariţiei episoadelor convulsive este: prenatal 38-55%, intranatal 13-
36%, postnatal 5-39%. Terapia anticonvulsivă s-a efectuat prenatal la 8 paciente (80%),
intranatal la 5 paciente (50%), iar la 2 paciente (20%)tratament anticonvulsiv nu s-a administrat.
În perioada postnatală, Protocolul Naţional recomandă monitorizarea atentă a lăuzei,
administrarea în continuare a antihiperetensivelor şi continuarea tratamentului anticonvulsiv cel
puţin 24 ore după naştere. În cazurile incluse în studiu tratament anticonvulsiv a fost administrat
la 8 paciente (80%).
Conform recomandărilor Protocolul Naţional, naştera este singura metodă efectivă de
tratament al stărilor hipertensive. Atunci când complicaţiile apărute pun în pericol viaţa mamei
este recomandată naşterea, chiar dacă fătul este prematur. În studiul efectuat, modalitatea în care
s-a realizat naşterea este următoarea: în cazul HTAIS sarcina s-a finisat prin naştere naturală la
67 paciente (75,28%) şi prin operaţie cezariană la 22 paciente (24,71%). La pacientele cu
preeclampsie severă sarcina s-a finsat prin operaţie cezariană 100% paciente.
2. Rezultate generale obţinute în urma studiului efectuat în cadrul ICŞDOSM şi C
În cadrul ICŞDOSM şi C, am studiat fişele medicale la 100 paciente, dintre care 42
paciente cu diagnosticul de HTAIS, 29 paciente cu diagnosticul de Preeclampsie uşoară şi 29
paciente cu diagnosticul de Preeclampsie severă. La stabilirea diagnosticului conform criteriilor
Protocolului Naţional am constatat că din cele 42 paciente cu HTAIS, la 26 paciente (61,90%)
diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional, la 16 paciente (38,09%)
diagnosticul nu corespunde criteriilor Protocolului Naţional. La pacientele cu preeclampsie
uşoară diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional la 14 paciente
(48.27%),iar la 15 paciente (51,72%) diagnosticul este incorect. În cazul preeclampsiei severe la
23 paciente (79,31%) diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional, la 6
133
paciente (20,68%) diagnosticul nu corespunde criteriilor Protocolului Naţional. Aşadar am
constatat că la 63 paciente (63%) diagnoticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului
Naţional şi la 37 paciente (37%) diagnosticul este incorect.
Cum am menţionat anterior prezenţa proteinuriei este criteriul de bază pentru stabilirea
diagnosticului de preeclampsie, analizând fişele mediccale la pacientele cu HTAIS, la etapa
internării, proteinuriea în 24 ore a fost apreciată la 37 paciente (88,09%), la 5 paciente (11,90%)
analiza generală a urinei nu este în fişa medicală. În cazul pacientelor cu preeclampsie uşoară,
proteinuria a fost apreciată la 28 paciente (96,55%) şi doar la o pacientă (3,44%) lipseşte analiza
generală a urinei. La pacientele cu preeclampsie severă proteinuria a fost apreciată la toate
pacientele (100%). Deci, proteinuria în 24 ore a fost apreciată în 94% din cazuri, iar la 6% este
absentă.
Conform Protocolului Naţional, tratamentul antihiperteniv se recomanda a fi iniţiat, la
valori ale TA mai mari de 150/100 mm Hg. Conduita pacientelor cu stări hipertensive a prevazut
administrarea tratamentului antihipertensiv la 14 paciente (33,33%) dar, tratament s-a
administrat la 10 paciente (23,80%), 4 paciente (9,52%) nu au primit tratament antihipertensiv. O
parte din paciente (66,66) nu necesită administrarea tratamentului antihipertensiv, însă în lipsa
indicaţiilor 3 paciente (7,14%) au primit tratament. Din cele 29 paciente cu preeclampsie uşoară,
14 paciente (48,27%) necesită administrarea tratamentului, dar s-a administrat doar la 11
paciente (37,93%), 15 paciente (51,72%) nu necesită tratament, însă 5 paciente (17,24%) au
primit tratament în lipsa indicaţiilor medicale. În cazul pacientelor cu preeclampsie severă 20
paciente (68,96%) din cele 29 paciente, au primit tratament, 5 paciente (17,24%) n-au primit
tratament, 4 paciente nu necesită administrare tratamentului antihipertensiv. Analizînd minuţios
rezultatele obţinute, am constatat că tratament hipotensiv s-a administrat corect, conform
Protocolului Naţional la 80 paciente (80%), iar la 20 paciente tratament hipotensiv s-a
administrat incorect.
Diagnosticul de preeclampsie severă prevede administrarea tratamentului anticonvulsiv la
toate pacientele, pentru a preveni apariţia complicaţiilor materne şi fetale. Terapia anticonvulsivă
s-a efectuat prenatal la 18 paciente (78%), intranatal la 9 paciente (39%), iar la 5 paciente (22%)
tratament anticonvulsiv nu s-a administrat şi în perioada postnatală tratament anticonvulsiv s-a
administrat la 15 paciente (65%). Rezultatele sunt reprezentate în Figura 2:

Figura 2: Administratrea tratamentului anticonvulsiv în preeclamsie severă

În studiul efectuat, modalitatea în care s-a realizat naşterea este următoarea: în cazul
HTAIS sarcina s-a finisat prin naştere naturală la 76% paciente şi prin operaţie cezariană la 24%
din paciente. În cazul pacientelor cu preeclampsie uşoară, sarcina s-a finisat prin naştere naturală
52% cazuri şi prin operaţie cezariană în 48% cazuri. La pacientele cu preeclampsie severă
sarcina s-a finisat prin naştere naturală la 21% din paciente iar prin operaţie cezariană la 79% din
paciente.

134
 3. Compararea rezultatelor obţinute între IMSP SCM nr. 1 şi ICŞDOSM şi C
Stabilirea corectă a diagnosticului are importanţă majoră, deoarece de aceasta depinde
conduita ulterioară a pacientelor, deci, analizând rezultatele obţinute, dintre cele două maternităţi
IMSP SCM nr. 1 şi ICŞDOSM şi C, în baza stabilirii diagnosticului pe stările hipertensive, am
constatat că din cele 103 paciente din maternitatea IMSP SCM nr. 1 la 78 paciente (75.72%)
diagnosticul a fost stabilit conform criteriilor Protocolului Naţional, iar la 25 paciente (24.27%)
diagnosticul stabilit nu corespunde criteriilor Protocolului Naţional.
În cadrul maternităţii ICŞDOSM şi C la 63 paciente (63%) diagnosticul a fost stabilit
conform criteriilor Protocolului Naţional, iar la 37 paciente (37%) diagnosticul stabilit nu
corespunde criteriilor Protocolului Naţional. Deci, putem spune că în cadrul maternităţii IMSP
SCM nr.1 am obţinut un rezultat mai bun 75,72% în comparaţie cu 63% din maternitatea
ICŞDOSM şi C.
La etapa internării în maternitate, în cazul suspectării unei stări hipertensive, analiza
generală a urinei cu determinarea proteinuriei este obligatorie. Totuşi proteinuria în 24 ore a fost
apreciată în cadrul maternităţii IMSP SCM nr.1 la 66% din paciente, iar în cadrul maternităţii
ICŞDOSM şi C proteinuria a fost apreciată la 94% din paciente.
În studiul efectuat în maternitatea IMSP SCM nr.1 tratament antihipertensiv s-a
administrat corect la 83 paciente (81%) şi la 20 paciente (19%) administrarea tratamentului a fost
incorectă. În cadrul maternităţii ICŞDOSM şi C tratament antihipertensiv s-a administrat corect
la 80 paciente (80%) şi la 20 paciente (20%) administrarea tratamentului a fost incorectă.
Tratamentul anticonvulsiv este strict necesar de administrat în cazul preeclampsiei severe
pentru a preveni apariţia complicaţiilor materno-fetale. Vom menţiona că starea pacientelor cu
preeclampsie severă se înrăutăţeşte mult în timpul travaliului şi în primele ore după naştere. Din
aceste considerente, odată iniţiată terapia anticonvulsivă trebuie prelungită pe toată durata
naşterii şi cel puţin 24 ore în perioada postnatală. Analizând rezultatele obţinute dintre cele două
maternăţii IMSP SCM nr.1 şi ICŞDOSM şi C, am constatat că în cadrul maternităţii IMSP SCM
nr.1 conduita tratamentului anticonvulsiv a fost mai riguroasă. Totuşi rezultatele obţinute nu
diferă semnificativ, variind între 2-15%. Rezultatele obţinute sunt reprezentate în Figura 3:
Analizând modalitatea în care s-a realizat naşterea, am constatat că în maternitatea IMSP
SCM nr.1 sarcina s-a finisat prin naştere naturală 67 din gravide (65%) şi prin operaţie cezariană
36 din gravide (35%), iar in maternitatea ICŞDOSM şi C sarcina s-a finisat prin naştere naturală
53 din gravide (53%) şi prin operaţie cezariană 47 din gravide (47%), aici mai pe larg fiind
efectuate operaţii cezariene.

Figura 3: Tratament anticonvulsiv în preeclamsia severă

135
 Concluzii
• În urma studierii fişelor medicale din cele două instituţii medicale IMSP SCM nr.1 şi
ICŞDOM şi C am constatat că: la 69,45% din paciente diagnosticul a fost stabilit
conform criteriilor Protocolului Naţional, iar la 30,54% din paciente diagnosticul a fost
stabilit incorect .
• Proteinuria s-a determinat la 79,80% din paciente, iar la 20,19% din paciente analiza
generală a urinei cu determinarea protinuriei lipseşte.
• Tratamentul hipotensiv a fost administrat corect la 80,29% din paciente, iar la 19,70%
din paciente, tratamentul hipotensiv s-a administrat incorect.
• Terapia magnezială s-a administrat prenatal la 78,78% din paciente, intranatal la 42,42%
din paciente şi postnatal la 69,69% din paciente, iar 21,21% din paciente nu s-a
administrat terapia magnezială.
• Sarcina finisată prin naştere naturală constituie 59,11%, iar prin operaţie cezariană
40,88%.

Bibliografie
1. Friptu V., Hodorogea S., Bologan I., Burnusus C., Cotelnic C., Potacevschi O. ”Stările
hipertensive în timpul sarcinii”, Protocol naţional, elaborat noiembrie 2010.
2. Paladi Gh.,Cerneţchi O., Obstetrică Patologică vol.II. Chişinău, 2007.
3. Anonymous. The sixth report of Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997; 157:2413-
2446.
4. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy.
SOGC Clinical Practice Gudelines N 206, March 2008. The Journal of Obstetrics and
Gynaecology Canada 2008; 30 (3): supl.1,p.1-58.
5. Goldenberg RL, Cliver SP, Bronstein J, Cutter GR, Andrews WW, Mennemeyer ST. Bed
rest in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 1994;84:131-6.
6. Haddad B, Deis S, Goffinet F, Paniel BJ, Cabrol D, Siba BM. Maternal and perinatal
outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24
and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1590–7.
7. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, August 2010.
8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Report of the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;
183:S1-S22.
9. Sibai BM. Hypertension. In: Gabbe SG, Nietbyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics: Normal
and Problem Problem Pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 2002:
945-1004.
10. http://ezamsha.dev.asm.md/ Analele Ştiinţifice ale USMF„N.Testemiţanu” /2009/Ediţia
X-a, Volumul 5/Obstetrică şi Ginecologie/Starile Hipertensive în Sarcina Aspecte
Practice de Conduita.Pdf.

136
 GRIPA ŞI SARCINA
Ion Bologan, Ludmila Bologan, Elena Mecineanu, Olesea Cucu, Tatiana Belousova
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Flu and pregnancy
The incidence of the flu during pregnancy is not well defined in the literature, but it is
certain that the evolution of flu in pregnant women is more sever than in non-pregnant women.
Prophylaxis of flu for pregnant women with inactivated influenza vaccine remains the
best method, and currently guidelines recommend that all pregnant women in second and third
trimester of pregnancy need to be vaccinated.

Rezumat
Incidenţa gripei în timpul sarcinii nu este bine definită în literatura de specialitate, dar
este cert ca la gravide are o evoluţie mai severă faţă de negravide.
Pentru femeile gravide profilaxia cu vaccin antigripal inactivat rămîne cea mai bună
metodă, iar în prezent ghidurile terapeutice recomandă ca toate gravidele în trimestrul II şi III de
sarcină să fie vaccinate antigripal.

Actualitatea
Vaccinarea antigripală în cursul sarcinii este în general acceptată de către gravidele cu
sarcini peste 14 săptămâni, iar efectele secundare sunt minime. Gradul de acceptabilitate creste
prin consiliere adecvată şi difuzarea de materiale scrise de educaţie sanitară [7, 11, 19]. La
gravidele la care s-a administrat vaccin inactivat în primul trimestru de sarcină nu s-a constatat o
creştere a incidenţei malformaţiilor congenitale [8, 37, 40].

Scopul studiului constă în estimarea nivelului de cunoştinţe, abordările şi practicile

femeilor însărcinate şi al studenţilor de la USMF „Nicolae Testemiţanu” privind realizarea
profilaxiei gripei în sarcină.

Materiale şi metode
Studiul a fost desfăşurat în vederea estimării cunoştinţelor şi activităţilor de profilaxie a
gripei în sarcină. Lucrarea dată prezintă un volum complex de cercetări, în cadrul cărora s-au
utilizat un şir de metode de investigare: interviul standard, extragerea datelor din chestionarul
elaborat.
Mărimea eşantionului antrenat în studiu este de 140 de persoane: 80 fiind personalul
medical – studenţi anul IV, facultatea Medicina generală USMF „Nicolae Testemiţanu” şi 60 –
femei însărcinate.
În vederea realizării studiului, a fost elaborat un chestionar care a fost testat şi adaptat la
condiţiile locale.
Chestionarul elaborat este compus din două părţi:
 chestionar prevăzut cu auto – completare pentru personalul medical (studenţi anul VI,
facultatea Medicină generală USMF „Nicolae Testemiţanu”);
 chestionar destinat studiului în teren a grupurilor-ţintă selectate în acest sens – femeile
însărcinate la diferit termen de sarcină.
Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel.

137
 Rezultate şi discuţii
1. Grupul ţintă – femei însărcinate
De către noi a fost efectuată analiza pacientelor cu termenul dierit de sarcină în funcţie de
vîrstă. În baza cercetărilor efectuate s-a constatat, că cota cea mai mare – 46,7% - revine pentru
grupul de vîrstă de 21 - 25 ani
Primiparelor, în număr de 42 gestante, le-a revenit 70% din cazuri, secundiparelor, în
număr de 12, le-a revenit 20% din cazuri, iar multiparelor, în număr de 6, le-a revenit, respectiv
10% din cazuri.
Majoritatea gravidelor incluse în studiu se află la evidenţă la medicul de familie de la
termenul sarcinii < 12 săptămâni, ceea ce constituie 66,7% din cazuri. Pentru a identifica nivelul
de cunoştinţe privind profilaxia gripei în sarcină, femeile au fost rugate să-şi expună părerea în
legătură cu profilaxia gripei pe parcursul sarcinii.
Pacientele au fost rugate să menţioneze dacă li s-a administrat vaccin antigripal anterior
sarcinii. La analiza datelor s-a constat că doar 14 paciente au administrat vaccin antigripal
anterior sarcinii, ceea ce constituie 23,4% din cazuri. Cercetările efectuate au constatat că 18
gravide, ceea ce constituie 30% din cazuri au suportat o infecţie virală banală pe parcursul
sarcinii actuale.
Asociaţia Americană de Obstetrica si Ginecologie recomanda ca toate femeile care pot
rămâne însărcinate în sezonul epidemiilor de gripa (octombrie - mai) trebuie să fie vaccinate,
perioada ideală fiind în octombrie şi noiembrie, iar cele cu afecţiuni pulmonare cronice sa fie
vaccinate indiferent de vârsta sarcinii.
Medicul va oferi informaţia necesară despre simptomatica afecţiunilor virale în sarcină,
metodele de profilaxie şi tratament, despre planul de acţiuni despre care ea împreună cu membrii
familiei trebuie să le întreprindă în cazul apariţiei semnelor infecţiilor virale.
În vederea realizării scopului propus, a fost analizat dacă gravidele au discutat cu medicul de
familie despre posibila infecţie virală sau gripă pe parcursul sarcinii.
Din datele obţinute putem constata că 32 paciente, ceea ce constituie 60% din cazuri, au
discutat cu medicul de familie, iar 28 paciente, ceea ce constituie 40% din cazuri nu au
consiliate.
Pentru identificarea atitudinii şi nivelului de cunoştinţe privind profilaxia gripei în
sarcină, gravidele au fost rugate să-şi expună părerea în legătură cu profilaxia cu vaccin
antigripal.
Gravidele au fost rugate să răspundă dacă este necesar de efectuat vaccinul antigripal în
perioada de sarcină în scopul profilaxiei gripei în sarcină. Din datele obţinute, s-a constatat că 8
gravide, ceea ce constituie 13,4% din cazuri, cunosc faptul că este posibilă vaccinarea cu vaccin
antigripal în perioada de sarcină, 37 pacinete, ceea ce constituie 61,7% din cazuri, neagă faptul
că trebuie de administrat vaccin antigripal în sarcină cu scop profilactic, iar 15 gravide, ceea
constituie 24,9% din cazuri au răspun că nu posedă cunoştinţe în domeniul respectiv.
Gravidele au fost interogate dacă li s-a propus vaccinarea cu vaccin antigripal în sarcina
actuală. Din rezultatele obţinute, s-a constat că doar la 2 paciente, ceea ce constituie 3,4% din
cazuri, s-a propus administrarea vaccinului.
Din datele obţinute la acest subpunct putem constata că cunoştinţele/informaţia şi
măsurile privind profilaxia gripei în sarcină nu sunt accesibile în mod deplin medicilor de
familie, de aceea aceştia necesită instruire suplimentară în domeniul proilaxiei gripei în sarcină.
Din cele 60 gravide incluse în studiu, nici o gravidă nu a avut o atitudine pozitivă pentru
administrarea vaccinului antigripal ca metodă de proilaxie a gripei îm sarcină. Femeile au fost
rugate să-şi expună motivul în legătura cu atitudinea negativă faţă de vaccinul antigripal.
Conform răspunsurilor date, s-a constatat că motivul principal fiind frica pentru sănătatea
bebeluşului.

138
 Din secundiparele incluse în studiu, doar 2 femei gravide au suportat infecţie virală pe
parcursul sarcinii anterioare, dar acestea nu au administrat vaccin antigripal ca metodă de
profilaxie.
În concluzie, măsurile de profilaxie privind gripa în sarcină percepute de femia
însărcinată sunt mai puţin aplicate din cauza lipsei de informaţie, servicii de consultanţă.
2. Personalul medical – autoevaluare
În cadrul studiului chestionarul a fost completat de studenţii anului VI, facultatea Medicina
generală, USMF „Nicolae Testemiţanu” cu scopul estimării nivelului de cunoştinţe al
personalului medical privind metodele de profilaxie a gripei în sarcină.
Efecte adverse ale infecţiei gripale asupra produsului de concepţie au fost raportate în
urma pandemiilor de gripă anterioare, acestea fiind: defecte la nivelul sistemului nervos, şi a
altor câtorva efecte adverse, inclusiv defecte la naştere, avorturi spontane, decesul fătului,
naştere prematură.
Analizînd datele studiului, 57 studenţi, ceea ce constituie 71,2% din cazuri sunt de părere
că gripa influenţează asupra sarcinii prin apariţia malformaţiilor fetale, 78 studenţi, ceea ce
constituie 97,5% din cazuri – avort spontan, 25 studenţi, ceea ce constituie 31,2% din cazuri –
sarcina stagnată, 34 studenţi, ceea ce constituie 42,5% din cazuri – naştere prematură şi 9
studenţi, ceea ce constituie 11,3% din cazuri – deces fetal.
În prezent ghidurile terapeutice recomanda ca toate gravidele in trimestrul II si III de
sarcina sa fie vaccinate antigripal.
Se utilizează vaccinul cu virus inactivat care se administrează intramuscular sau
subcutanat. Aproximativ 85% din subiecţii vaccinaţi sunt protejaţi contra gripei timp de 6-9-12
luni, efectul protector începând la 10-15 zile după vaccinare.
Este absolut necesara schimbarea opiniei obstetricienilor si a gravidelor privind profilaxia
gravidelor vaccin antigripal.
Informaţia obţinută de la personalul medical privind cunoştinţele despre tipurile de vaccin
antigripal care pot fi administrate în sarcină ne permite să constatăm următorul fapt: 35 studenţi,
ceea ce constituie 43,7% din cazuri au menţionat vaccinul cu virus întreg inactivat sau atenuat,
29 studenţi ceea ce constituie 36,3% din cazuri au menţionat vaccinul şplit şi 16 studenţi, ceea ce
constituie 20% din cazuri au menţionat vaccinul subunitar.
Cunoştinţele privind profilaxia cu vaccin antigripal în sarcină sunt incomplete la o mare
parte din studenţi, cu toate că majoritatea studenţilor au răspuns corect, menţionând în 43,7% din
cazuri, vaccinul inactivat.
Începând cu 1997, vaccinarea antigripală este recomandată la toate gravidele, în timpul
sezonului gripal, în trimestrele II şi III ale sarcinii.
Din 2004, vaccinarea este recomandată tuturor gravidelor în timpul sezonului gripal, în
toate trimestrele de sarcină.
Din cei 80 studenţi incluşi în studiu, 7 studenţi, ceea ce constituie 8,7% din cazuri,
consideră că vaccinul este obligatoriu şi 73 studenţi, ceea ce constituie 91,3% din cazuri,
consideră că vaccinul nu este obligatoriu. La întrebarea dacă în Republica Moldova se
administrează vaccinul antigripal, 13 studenţi, ceea ce constituie 16,2% din cazuri, consideră ca
acesta se administrează şi 67 studenţi, ceea ce constituie 83,8% din cazuri, nu cred că vaccinul
nu se administrează pe parcursul sarcinii.

Concluzii şi recomandări
1. Cunoştinţele privind profilaxia gripei în sarcină sunt insuficiente la o mare parte din femeile
însărcinate incluse în studiu. Acest fapt se datorează vârstei fragede, cota cea mai mare –
46,7% - revine pentru grupul de vârstă de 21 - 25 ani şi în 43,4% din cazuri au studii medii,
situaţie ce ţine probabil de gradul de informare şi de cunoştinţele pacientelor despre

139
 problema ce o impune gripa şi sarcina. În concluzie, măsurile de profilaxie a gripei în sarcină
sunt mai puţin aplicate din cauza lipsei de informaţie - 61,7% din cazuri, neagă faptul că
trebuie de administrat vaccin antigripal în sarcină cu scop profilactic, servicii de consultanţă,
cheltuieli pentru servicii.
2. Cunoştinţele/informaţia şi măsurile privind măsurile de profilaxie a gripei în sarcină la
majoritatea studenţilor anului IV, facultatea Medicina generală USMF „Nicolae
Testemiţanu” sunt incomplete, mai puţin aplicate din cauza lipsei de informaţie – doar
43,7% din cazuri au menţionat vaccinul cu virus întreg inactivat sau atenuat şi doar în 11,3%
din cazuri, au specificat administrarea vaccinului antigripal tuturor gravidelor. Acest fapt este
specific, în special, personalului cu experienţă redusă.
3. Rezultatele studiului confirmă necesitatea elaborării unei indicaţii metodice privind
profilaxia infecţiei gripale în sarcină atât pentru femeile însărcinate, cît şi pentru personalul
medical, deoarece în baza rezultatelor obţinute, s-a constat că doar la 2 paciente, ceea ce
constituie 3,4% din cazuri, s-a propus administrarea vaccinului antigripal cu scop profilactic
de către medicul de familie.

Bibliograie
1. Neuzil, K.M., Reed, G.W., Mitchel, E.F., Simonsen, L., Griffin , M.R. 1998. "Impact of
influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women." American
Journal of Epidemiology, 148:1094-102.
2. Hartert, T., Neuzil, K., Shintani, A., Mitchel, E., Snowden, M., Wood, L., Dittus, R.,
Griffin , M. 2003. "Maternal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women
with respiratory hospitalizations during influenza season." American Journal of Obstetric
Gynecology, 189:1705-12.
3. Jamieson, D.J., Honein, M.A., Rasmussen, S.A., et al. 2009. "H1N1 2009 influenza virus
infection during pregnancy in the USA." Lancet , 374:451-458.
4. Centers for Disease Control and Prevention. "Prevention and control of influenza with
vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP), 2010." MMWR 2010; 59 (No. RR-8): 1-63.
5. ACOG Committee on Obstetric Practice. 2004. Influenza vaccination and treatment
during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 305, November 2004. Obstetric
Gynecology, 104 (5 Pt 1):1125-6.
6. Black, S., Shinefield, H., France, E., Fireman, B., Platt, S., Shay, D. 2004. Vaccine Safety
Datalink Workgroup. "Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing
hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their
infants." American Journal of Perinatology, 21:333-9.
7. Zaman K, Roy E, Arifeen S, Rahman M, Raqib R, Wilson E, et al. "Effectiveness of
maternal influenza immunization in mothers and infants." N Engl J Med [
10.1056/NEJMoa0708630 ]. 2008 Sept [cited 2008 October 1]. Available from the New
England Journal of Medicine.
8. Benowitz I, Esposito D, Gracey K, Shapiro E, Vazquez M. Influemza vaccine given to
pregnant women reduces hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect Dis
2010; 51: 1355-1361.

140
 NAŞTEREA PREMATURĂ - PROFILAXIA SINDROMULUI DETRESĂ
RESPIRATORIE
Ion Bologan, Ludmila Bologan, Tatiana Belousova, Ana Cumpana, Elena Mecineanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Premature labour – prevention of respiratory distress syndrome
Preterm delivery rates vary from 6% to 15% of all deliveries, with the rate increasing in
recent years. Respiratory distress syndrome (RDS) causes significant mortality and morbidity in
these babies. RDS is known to affect 40–50% of babies born before 32 weeks.
The aim of this article is to provide up to date information on the appropriate use of
antenatal corticosteroid therapy prior to preterm delivery for the reduction of neonatal mortality
and morbidity.

Rezumat
Naşterile premature variază de la 6% pînă la 15% din totalul naşterilor, cu o creştere
substantială în ultimii ani. Sindromul de detresă respiratorie (SDR) reprezintă principala cauză
de mortalitate şi morbiditate la aceşti copii. SDR afectează aproximtiv 40 – 50% din copii
născuţi înainte de 32 săptămîni.
Scopul prezentului articol este de a oferi informaţii actualizate cu privire la utilizarea
prenatală adecvată a terapiei cu corticosteroizi înainte de naşterea prematură pentru reducerea
mortalităţii şi morbidităţii neonatale.

Actualitatea
Naşterile înainte de termen reprezintă o problemă majoră pentru sistemul de sănătate în
întreaga lume, afectând aproximativ de la 5% până la 13% din totalul numărului de nou-născuţi
în ţările industrializate, cu o creştere substanţial a acestei rate în ţările în curs de dezvoltare [1,
2].
În Republica Moldova, în pofida datelor statistice îmbucurătoare privind scăderea ratei
naşterilor premature (anul 2010 – rata naşterilor premature a constituit 4,2%; anul 1990-1999-
rata naşterilor premature a costituit 7,9 %), aceasta are loc pe fondalul scăderii ratei natalităţii
generale [12;13]. Pe parcursul anilor 2008 -2010, indicatorul sumar al natalităţii rămâne totuşi cu
40% mai scăzut, decât nivelul necesar pentru simpla completare numerică a generaţiei părinţilor,
de generaţia copiilor săi.
Costurile necesare îngrijirii prematurilor sunt foarte ridicate [15]. Compania Naţională de
Asigurări în Medicină suportă cheltuieli de circa 5695 lei pentru întreţinerea unui prematur cu
masa de 1001-1500g şi de circa 18308 lei pentru întreţinerea unui prematur cu masa de 500-1000
g [16].
Copii născuţi prematuri au un risc major pentru dezvoltarea unor complicaţii, care include
disabilităţi şi impedimente în creştere şi dezvoltare psihică. S-a efectuat un progres marcat în
acordarea asistenţei medicale copiilor născuţi înainte de termen, dar nu si in reducerea
prevalentei naşterilor premature. [16]
Copiii născuţi prematur (până 37 de săptămâni de gestaţie) şi în special cei născuţi înainte
de termenul de 32 săptămâni de gestaţie, sunt supuşi unui risc major de dezvoltare a sindromului
de detresă respiratorie. Aceasta constituie o complicaţie serioasă şi rămâne a fi cauza principală a
deceselor în perioada neonatală precoce şi a dezvoltării unor disabilităţi [2]. Copiii născuţi
înainte de termen, ce au supravieţuit, sunt supuşi unui risc major de a dezvolta complicaţii
neurologice pe o perioada lungă de timp [4; 5].
Sindromul de detresă respiratorie se dezvoltă ca consecinţa atât a insuficienţei
surfactantului, cît şi lipsei dezvoltării suficiente a pulmonilor. Cu cît termenul de gestaţie va fi
141
mai mare, cu atât riscul dezvoltării sindromului de detresă respiratorie precum şi a deceselor
neonatale va descreşte [5, 6, 7].
Tratamentul ce ar putea reduce incidenţa dezvoltării sindromului de detresă respiratorie la
copii născuţi înainte de termen, include administrarea corticosteroizilor [8].
Eficienţa administrării glucocorticoizilor în profilaxia distres sindromului a fost studiată
de nenumărate ori. S-a constatat că administrarea corticosteroizilor antenatal la gravidele cu risc
de naştere prematură înainte de 35 săptămâni de gestaţie, scade semnificativ statistic incidenţa
morbidităţii şi mortalităţii prin sindromul de detresă respiratorie [8, 9, 10, 11, 12].
În Republica Moldova, protocolul de administrare a glucocorticoizilor propune următoarea
schema: betametazon – 2 doze a câte 12mg fiecare, administrate la interval de 24 ore;
dexametazon – 2 doze a câte 12 mg fiecare, administrate la interval de 12 ore.

Scopul studiului - definitivarea intervenţiilor care vor spori la maxim numărul

supravieţuitorilor nou-născuţi, minimalizând în acelaşi timp, efectele adverse potenţiale apărute
în cadrul profilaxiei cu glucocorticoizi a sindromului de detresă respiratorie.

Materiale şi metode
Într-u realizarea lucrării date s-a efectuat analiza bibliografică a surselor de literatură
consacrate acestei probleme. Au fost prelucrate 100 fişe de observaţie clinică a pacientelor cu
termenul de gestaţie pînă la 34 săptămîni, cu diagnosticul de internare ce includea prezenţa
iminenţei de naştere premature şi cărora li s-a administrat sol. Dexametazon 12 mg după schema
stipulată în Protocolul Naţional şi au fost analizate registrele de naştere pentru a identifica
termenul de gestaţie în momentul naşterii la gravidele căror li s-a administrat soluţie
Dexametazon anterior.
Toate pacientele incluse în studiu au fost supuse unui examen clinic şi paraclinic, datele
obţinute au fost evaluate statistic (computerizat) prin metoda de analiză variaţională, descriptive.
Ulterior, rezultatele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel. Naşterile au avut loc în IMSP SCM nr.1, în perioada ianuarie - iunie
2011.

Rezultatele
Pentru realizarea scopului si obiectivelor cercetării am examinat şi selectat riguros 100 de
paciente, a căror diagnostic de internare includea prezenţa iminenţei de naştere prematură şi
căror li s-a administrat soluţie Dexametazon 12mg (după schema indicată în Protocolul Naţional)
pentru profilaxia sindromului de detresă respiratorie a nou-născuţilor. Termenul sarcinii a acestor
paciente era cuprins între 24-34 săptămîni de gestaţie.
S-a analizat vârsta pacientelor incluse în studiu, stabilindu-se ca vârsta medie este de 27,6
ani cu limitele cuprinse intre 16 ani si 40 ani.
Termenul sarcinii în momentul internării în secţia «Patologia sarcinii» este reprezentată
în tabelul 1.
Tabelul 1
Structura pacientelor in dependent de termenul sarcinii in momentul internării in secţia
«Patologia sarcinii»
Termenul 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
sarcinii săpt. săpt. săpt. săpt.. săpt. săpt. săpt. săpt. săpt. săpt. săpt.
Numărul 17 7 10 10 9 12 8 8 7 7 5
de
paciente

142
 Potrivit analizei datelor examinate din fisele de observaţie, s-a demonstrat ca iminenţa de
naştere prematură se întâlneşte mai frecvent la primipare. Astfel, diagnosticul de iminenta de
naştere prematura la primipare s-a stabilit în 66 cazuri, la multipare în 34 cazuri
(primipare/multipare = 2/1).
În cadrul analizei documentaţiei medicale, s-a evidenţiat prezenţa afecţiunilor
extragenitale în timpul sarcinii la 52 paciente, care ar putea servi drept factori predispozanţi în
declanşarea naşterii premature.
Dintre afecţiunile extragenitale, depistate la pacientele din cadrul studiului evidenţiem:
pielonefrita cronică – 29 cazuri, bronşita cronică – 11 cazuri, obezitate – 3 cazuri, afecţiuni ale
glandei tiroide - 3 cazuri, purtătoare de CMV, HSV, toxoplasma – 9 cazuri.
Anamneza ginecologică a fost agravată în 10 cazuri. Cele mai frecvente fiind - miom
uterin – 3 cazuri, polip al canalului cervical – 2 cazuri, sarcina extrauterină – 2 cazuri, sterilitate
primară şi secundară – 2 cazuri, chist ovarian – 1 caz.
Anamneza obstetricală a fost complicată în 43 cazuri prin - avort medicamentos – 15
cazuri, avort spontan – 13 cazuri, sarcini stagnate – 4 cazuri, antecedente de naşteri premature –
4 cazuri, operaţii cezariene – 5 cazuri, copii născuţi morţi – 1 caz.
În cadrul studiului nostru, unul dintre obiectivele de bază a fost argumentarea necesitaţii
adminstrarii glucocorticoizilor pacientelor cu travaliu prematur declanşat.
Unul dintre criteriile de bază care ar caracteriza un travaliu prematur declanşat este
ecografia transvaginală. În cadrul acestei examinări, am evidenţiat următoarele:
a. lungimea colului uterin (fig.1)

Fig.1 Lungimea colului uterin la ecografia transvaginală

În urma analizei acestor date, evidenţiem că doar 4 paciente prezintă valorile lungimii
colului uterin la ecografia transvaginală între 25-30mm; 43 paciente – lungimea colului uterin
31-35mm; 46 paciente – lungimea colului uterin între 36-40mm şi 7 paciente cu lungimea
colului uterin de peste 40 mm.
b. Starea orificiului intern al colului uterin, la ecografia tranvaginală era închis – în
toate cazurile
În cadrul sintezei datelor statistice obţinute prin analiza documentaţie medicale s-a
demostrat că la pacientele căror li s-a efectuat profilaxia sindromului de detresă respiratorie cu
soluţie Dexametazon după schema protocolului clinic, naşterea premature a survenit in 5%
cazuri; în 2% s-a soldat cu deces antenatal; iar 93 % cazuri – a fost posibilă menţinerea sarcinii
pînă la termen (fig.2 ).
143
 Fig. 2 Structura naşterilor în cadrul profilaxiei efectuate în combaterea sindromului de detresă
respiratorie

Imediat după naştere, chiar în primele 60 de secunde după expulsie, în sala de travaliu, se
face o apreciere a stării de sănătate a nou-născutului, prin aprecierea funcţiilor vitale şi a
capacităţii de adaptare la condiţiile din mediul extrauterin. Astfel simultan cu acordarea primelor
îngrijiri, medicul neonatolog va nota starea clinică şi comportamentul nou-născutului,
cuantificând funcţiile vitale cu ajutorul scorului Apgar.
Analizând rezultatele obţinute s-a stabilit că 87 cazuri – nou-născuţii au fost apreciaţi cu
scorul Apgar 7-8, ceea ce caracterizează o adaptarea neonatal bună şi nu necesită îngrijiri
deosebite; în 6 cazuri – nou-născuţii au fost apreciaţi cu scorul Apgar 6-7, ceea ce determină o
adaptare mai dificilă la mediul extrauterin şi va necesita unele îngrijiri suplimentare.

Concluzii
1. Pacientele căror li s-a efectuat profilaxia sindromului de detresă respiratorie cu soluţie
Dexametazon după schema protocolului clinic 93 % cazuri – a fost posibilă menţinerea
sarcinii pînă la termen.
2. Terapia cu glucocorticoizi iniţiată pentru profilaxia sindromului de detresă respiratorie
este şi va fi o metodă eficientă.

Bibliografie
1. Goldenberg R, Culhane JF, Iams J, Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth.
Lancet 2007; 371:73-82.
2. Haram K, Mortenses JHS, Wollen AL. Preterm delivery: an overview. Acta obstetricia et
Gynecologica Scandinavica 2003; 82:687-704.
3. Janson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR, Funcional abilities at age 4 of
children born before 29 weeks gestation. BMJ 1993; 306:1715-8.
4. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from
infancy to adulthood. Lancet 2007; 371(9608):261-9.
5. Doyle LW, Victorian Infant Collaborative Study Group. Outcome at 5 year of age of
children 23 to 27 weeks gestation: refiring the prognosis. Pediatrics 2001; 108(1): 134-
41.
6. Moise AA, Wearden ME, Kozinetz CA, Gest AL, Welty SE, Hansen TN. Antenatal
steriods are associated with less nedd for blood pressure support in extremely premature
infants. Pediatrics 1995; 95:845-50.
7. Roberts D, Danziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane datebase of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
[DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub.2]
8. Morley CJ: Respiratory distress syndrome. In Polin RA, Yoder MC: Workbook in
practical neonatology. 4th Ed WB Saunders Co Philadelphia 2007; 129-150.
144
 9. Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J: Roberton's
Textbook on Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 468-486.
10. Tan A, Schulze A, O'Donnell CP et al: Air versus oxygen for resuscitation of infants at
birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002273.
11. Miracle X, Cargo G, Renzo D, Stark A, Fanaroff AA et al: Guidline for the use of
antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med 2008;36: 191-196.
12. Honnein MA, et al. The association between major birth defects and preterm birthz.
Maternal and Child Health Journal, published online 17/05/2008
13. www.cnas.ro
14. www.antropologia.academia.edu
15. www.statistica.md
16. www.ms.gov.md

REZULTATELE PERINATALE ALE SARCINII GEMELARE

Mariana Dragan, Irina Sagaidac, Victor Ciobanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FEMCMF, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Perinatal results of gemelar pregnancy
This article was elaborated based on the retrospective analyses of 111 cases of multiple
pregnancies. All cases were analysed based on the information provided by the IMSPICSDOM
si C. From the total number of 111 cases, 107 of them were twin pregnancies, 3 – triplets and
one quintuplet. Gemelar pregnancy is a major factor that leads to perinatal complications as:
pregnancy interruption, placental insufficiency, pregnancy-induced hypertension, intrauterine
growth restriction, anemia, etc. In order to reduce perinatal morbidity and mortality a
differentiated approach to pregnancy and childbirth in gemelar pregnancies is required by using
antenatal surveillance, intrauterine ultrasound monitoring of the fetus and preventing the
development of pathological states.

Rezumat
Articolul prezintă rezutatele perinatale a 111 cazuri de sarcini gemelare, care au avut loc
pe parcursul anului 2011. Sarcina gemelară reprezintă un factor de risc înalt pentru complicaţiile
perinatale. În SG mai frecvent se dezvoltă aşa complicaţii ca iminenţa de întrerupere a sarcinii,
insuficienţa feto-placentară, hipertensiunea indusă de sarcină, retardul de dezvoltare a feţilor,
anemiile, etc. Supravegherea antenatală, monitorizarea ecografică a stării intrauterine a feţilor,
profilaxia dezvoltării stărilor patologice permit o abordare diferenţiată a conduitei sarcinii şi
naşterii în SG cu scopul reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale.

Actualitatea
Sarcina gemelară (SG) reprezintă unul dintre cele mai fascinante aspecte în domeniul
reproducerii umane şi în acelaşi timp o condiţie obstetricală de cel mai înalt risc atât pentru
mamă, cât şi pentru feţi. Organismul matern fiind nepregătit pentru dezvoltarea şi naşterea mai
multor feţi, predispune la complicaţii în timpul sarcinii, naşterii şi nutriţiei lactotrofe. În general
din 10 sarcini multiple obţinute spontan, 3 fac avort, 6 finisează cu naşterea prematura şi doar o
naştere este la termen. Astfel, la 70-85% femei cu SG sunt observate diverse complicaţii în
evoluţia gravidităţii şi doar 15-30% din sarcini evoluează fiziologic. Mortalitatea perinatală este
de 4 ori mai mare comparând cu o sarcină unică, frecvenţa creşte la cele monozigote de 2,5 ori şi
e direct proporţională cu prematuritatea şi discordanţa greutăţii a celor 2 gemeni. Morbiditatea
145
 Bibliografie
1. Bahlmann F., Monochorionic twin pregnancy and the following problems. // Z Geburtshilfe
Neonatol. 2009 Dec;213(6): p. 234.
2. Büscher U, Horstkamp B, Wessel J, Chen FC, Dudenhausen JW. Frequency and significance
of preterm delivery in twin pregnancies. // Int J Gynaecol Obstet. 2000 Apr; 69(1): p. 1-7.
3. Colla F, Alba E., Grio R. Delivery in multiple pregnancies. Minerva Ginecol. 2001
Apr;53(1): p. 35-40.
4. Jirásek JE, Calda P, Krofta L, Kucera E, Malý Z, Santavý J. Classification of twins and their
ultrasonographic diagnosis // Ceska Gynekol. 2004 Jan; 69(1): p. 27-32.
5. Luo YM, Fang Q, Zhuang GL, Liang RC, Chen YZ, Chen ML. Perinatal outcome of
discordant twin pregnancies. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005 Jul; 40(7): p. 449-452.
6. Skublicki S, Szymański W, Jagielska I, Bernaciak K. The influence of delivery methods for
twins on obstetric results. // Ginekol Pol. 2000 Nov; 71(11):p. 1451-1457.
7. Taylor MJ. The management of multiple pregnancy. Early Hum Dev. 2006 Jun; 82(6): p.
365-370.
8. Umur A, van Gemert MJ, Nikkels PG. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin
placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome.// Am J Obstet Gynecol. 2003
Nov;189 (5):p. 1325-1329.
9. Баранов И.И., Токова З.З., Тадевосян А.А. Перинатальные исходы при многоплодных
родах // Акушерство и гинекология.- №1.- 2012.- стр.98-102.
10. Краснопольский В.И, .Новикова С.В, Капустина М.В, Титченко Л.И., Аксенов А.Н.,
Жарова А.А. Современные проблемы многоплодной беременности// Российский
вестник акушера гинеколога. - Т9. - №2. - 2009. - С. 79 - 81.
11. Кулаков В.И. Мурашко Л.Е. Преждевременные роды М.: Медицина, 2002.–172 с.
12. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. и др. Многоплодие: диагностика и
тактика ведения беременности и родов // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. 2003. — том
1, 2. — С. 19–24.

MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI DIAGNOSTICUL APOPLEXIEI OVARIENE

Ludmila Tihon
Catedra Obstetrică Ginecologie FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical manifestations and diagnosis of ovarian apoplexy
Ovarian apoplexy is one of the gynecological-obstetrical emergencies. The work
presents the results of the diagnosis and treatment of 120 cases of ovarian apoplexy, which were
recorded during the period 2011-2012 years. It has been established that the ovarian apoplexy is
characteristic of young women having in past history a gynecological pathology. Examined the
clinical manifestations, methods of diagnosis and treatment of this pathology

Rezumat
Apoplexia ovariană este una din stările de urgenţă ginecologică. Lucrarea prezintă
rezultatele diagnosticului şi tratamentului a 120 cazuri de apoplexie ovariană, care au fost
înregistrate pe parcursul anilor 2011-2012. S-a stabilit că apoplexia ovariană este caracteristică
femeilor tinere, care au în anamneză o patologie ginecologică. Au fost examinate manifestările
clinice, metodele de diagnostic şi tratamentul acestei afecţiuni.
Apoplexia ovariană este o stare patologică care se întâlneşte la femeile de vârstă
reproductivă şi reprezintă o hemoragie spontană în ovar cu dereglarea integrităţii ţesuturilor şi
149
instalarea unei hemoragii abdominale. Hemoragia din ovar se dezvoltă la ruptura stromei
ovariene, unui chist folicular sau al corpului galben.
Frecvenţa acestei patologii este de 0,5-2,5% dintre toate maladiile ginecologice, iar în
structura celor acute ocupă circa 17%. Apoplexia ovariană poate apărea în diverse perioade ale
ciclului menstrual, dar mai frecvent aceasta se întâmplă în timpul ovulaţiei sau în perioada de
vascularizare şi „înflorire” a corpului galben. Câte o dată poate avea loc şi ruptura corpului
galben în timpul sarcinii [1,2,4].
În etiologia factorilor care contribuie la dezvoltarea patologiei date pot fi evidenţiate
dereglările neuroendocrine, procesele inflamatoare ale anexelor, care conduc la sclerozarea
ţesutului ovarian, dilatarea varicoasă a venelor ovariene, efortul fizic în perioada ovulaţiei sau
cu 5-7 zile înainte de menstruaţie, anomaliile de statică a organelor genitale, tumorile pelviene,
dereglările de coagulare a sângelui, traumele abdominale, examinările vaginale, sexul violent. Pe
tot parcursul ciclului menstrual se formează condiţii favorabile pentru apoplexie ovariană:
ovulaţia, vascularizarea corpului galben, hiperemia premenstruală a ovarelor. Totodată la o parte
din paciente apoplexia poate avea loc chiar în repaus sau în timpul somnului. Sporeşte riscul de
hemoragie internă la pacientele care administrează anticoagulante şi contraceptive orale [2,4].
În funcţie de manifestările clinice se disting două forme ale apoplexiei ovariene:
 doloră sau pseudoapendiculară, pentru care sunt caracteristice durerile abdominale
însoţite de greţuri şi creştere a temperaturii corpului;
 anemică, care se manifestă prin tabloul clinic de hemoragie internă.
Se consideră, că ambele forme se întâlnesc la fel de frecvent. Totodată este descrisă şi a
treia formă clinică („mixtă”) care include simptomele primelor două. În funcţie de cantitatea
sângelui pierdut şi manifestarea simptomelor patologice se disting formele: uşoară (hemoragia
100-150ml), medie (hemoragia 150-500ml) şi severă (hemoragia mai mare de 500 ml). Această
clasificare este cea mai adecvată din punct de vedere clinic şi orientează în mod clar medicul la
selectarea tacticii de tratament a apoplexiei ovariene [5].
În diagnosticul apoplexiei ovariene o importanţă deosebită are colectarea anamnezei,
istoricului bolii, examenul obiectiv, datele ultrasonografiei, determinarea nivelului B-HCG
(pentru excluderea sarcinii extrauterine), puncţia fornixului posterior, laparoscopia diagnostică.
Examenul ultrasonografic reprezintă o metodă de elecţie în diagnosticul apoplexiei ovariene.
Tabloul ecografic al ovarului afectat (dimensiunile, structura) trebuie suprapus cu faza ciclului
menstrual şi starea celuilalt ovar. La apoplexie ovarul afectat este de dimensiuni normale sau
puţin mărit. Este caracteristică prezenţa unei structuri fluide sau eterogene (corpul galben), al
căror diametru nu depăşeşte dimensiunea foliculului preovulator. De rând cu aceasta se
vizualizează structurile foliculare normale ale ovarului sub formă de incluziuni lichide 4-8mm în
diametru. În funcţie de volumul hemoragiei se depistează lichid liber în spaţiul rectouterin în
cantităţi diferite [3,4].
Evaluarea hemoragiei denotă anemie de divers grad la fiecare a 3-4 pacientă,
hematocritul redus (18-25), iar câte odată şi o leucocitoză (9,5-15x109/l). Indicatorii de coagulare
(nivelul de protrombină, fibrinogen, timpul de recalcificare) la marea majoritate a pacientelor nu
suferă transformări serioase.
Laparoscopia este o metodă de diagnostic foarte informativă. Tabloul laparoscopic,
caracteristic apoplexiei ovariene trebuie să întrunească următoarele criterii: prezenţa sângelui
lichid sau cu cheaguri în bazinul mic; uterul de dimensiuni normale de culoare roz-pală;
trompele uterine cu aspect de proces inflamator şi aderenţe peritubare; ovarul afectat, de obicei,
este de dimensiuni obişnuite; dimensiunea rupturii ţesutului ovarian nu depăşeşte 1,5-2 cm, iar în
zona rupturii fie continuă hemoragia, fie este tamponată cu cheaguri de sânge. Dacă apoplexia
ovariană este condiţionată de ruptura chistului folicular sau a corpului galben, ovarul este
hemoragic schimbat, poate fi mărit în funcţie de mărimea chistului rupt [3,5].

150
 Manifestările clinice ale apoplexiei ovariene sunt similare altor boli acute ginecologice cu
care trebui de făcut diagnosticul diferenţiat: sarcina tubară întreruptă, apendicita acută, torsiunea
pedunculului chistului ovarian, ocluzia intestinală, ulcerul perforat, pancreatită acută, colică
renală, piosalpinx.
La diagnosticul diferenţiat trebuie de luat în consideraţie faptul, că forma anemică a
apoplexiei este identică după manifestările clinice cu sarcina tubară întreruptă, iar cea doloră –
cu apendicita acută. Cu privire la diagnosticul diferenţiat în raport cu piosalpinxul, ultimul se
dezvoltă, de obicei, după un proces inflamator acut suportat al anexelor şi are semne clinice ale
unui proces septic (febră, frisoane etc.).
Scopul tratamentului apoplexiei ovariene constă în stoparea hemoragiei ovariene,
restabilirea integrităţii ovarului şi lichidarea consecinţelor hemoragiei. La suspectarea apoplexiei
ovariene este indicată spitalizarea urgentă. În elaborarea tacticii tratamentului trebuie de ţinut
cont despre necesitatea păstrării organului – ovarului.
Pacientele cu hemodinamica stabilă în lipsa simptomelor de excitare a peritoneului şi o
pierdere nesemnificativă de sânge sunt pasibile unui tratament conservator cu o supraveghere
strictă a funcţiilor vitale. Terapia conservatoare include repaus la pat şi administrare de
hemostatice. Deosebit de indicat este tratamentul conservator pacientelor care suferă de dereglări
de hemostază ca trombocitopenia autoimună, boala Wilebrandt etc. De rând cu tratamentul
hemostatic după consultaţia hematologului este indicată administrarea de corticosteroizi,
imunodepresanţi – în trombocitopenia autoimună şi infuzia de crioprecipitat sau plasmă
congelată – în boala Wilebrandt. Totodată în cazul unei hemoragii interne masive este necesară
ovarioectomia pentru asigurarea hemostazei.
Agravarea stării generale a pacientei cu apoplexie ovariană, prezenţa simptomelor de
hemoragie internă, creşterea anemiei – sunt indicaţii pentru tratamentul operatoriu al acestei
maladii. De menţionat, că tratamentul conservator nu este chiar atât de avantajos faţă de cel
operatoriu, deoarece nu permite, chiar şi în formele neagravate, de a evacua cheagurile de sânge,
drena cavitatea bazinului mic (ceea ce se poate efectua în cadrul laparoscopiei). Astfel, în aceste
cazuri, după datele diferitor cercetări, se dezvoltă un proces aderenţial în bazinul mic în 85,7%
cazuri, sterilitate – în 42,8% cazuri şi apoplexia ovariană recurentă – în 16,3% cazuri [1,3,5].
Ca indicaţii pentru tratamentul operatoriu servesc durerea în regiunea inferioară a
abdomenului şi prezenţa lichidului liber în cavitatea bazinului mic, confirmate la examenul
ecografic. Implementarea în practica medicală a metodelor endoscopice de diagnostic şi
tratament a sporit posibilitatea de păstrare sau reabilitare a funcţiei reproductive. S-a schimbat
radical şi tactica de tratament operatoriu a patologiilor organelor genitale interne la pacientele de
vârstă reproductivă. Dacă înainte scopul tratamentului operator consta în înlăturarea organului
afectat sau a unei formaţiuni patologice, atunci în prezent scopul tratamentului constă în
lichidarea schimbărilor patologice, păstrând integritatea organului şi funcţia reproductivă [5].
În prezent este elaborată o tactică de tratament cât mai menajantă a ovarului. Motivul
unei astfel de abordări constă în aprecierea importanţei vitale a ovarului ca organ reproductiv şi
deci a necesităţii de păstrare a unei porţiuni cât mai mare a ţesutului ovarian. Ovarul va fi
înlăturat numai atunci când persistă o hemoragie masivă şi destrucţia totală a ţesutului ovarian
[3,5].
Tratamentul operatoriu laparoscopic al apoplexiei ovariene va include câteva etape:
stoparea hemoragiei din zona rupturii ovariene prin coagulare, suturare sau rezecţie ovariană;
înlăturarea cheagurilor de sânge din cavitatea abdominală; drenarea cavităţii abdominale. Este
strict interzisă administrarea de vasoconstrictori în timpul intervenţiei chirurgicale, dat fiind
faptul unui posibil recidiv de hemoragie la expirarea duratei lor de acţiune. În cazurile când
apoplexia ovariană se asociază cu o altă stare patologică cum ar fi torsiunea pedunculului
chistului ovarian, dereglările de microcirculaţie în trompa ovariană, se va efectua anexectomia.

151
 Luând în consideraţie faptul, că apoplexia ovariană adesea se asociază cu o sarcină
extrauterină sau apendicita acută, în timpul laparoscopiei este indicată examinarea ambelor
ovare, trompelor uterine şi zonei apendiculare.

Materiale şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv în temeiul a 120 fişe de observaţie ale pacientelor
cu apoplexie ovariană, care au fost internate în secţiile de ginecologie a instituţiilor medico
sanitare municipale şi raionale în perioada de timp 2011-2012 şi alcătuiesc circa 4,0% din toate
urgenţele ginecologice.

Rezultate şi discuţii
Circa 89,7% din numărul total de paciente s-au încadrat în limita de vărstă 16-35 ani,
apoplexia ovariană fiind o stare patologică care afectează preponderent pacientele de vîrstă
reproductivă. După mediul de trai 67,0% din paciente provineau din mediul urban, iar celelalte
33,0% - din mediul rural. Toate pacientele au fost internate în mod urgent. Dintre ele au fost
îndreptate pentru internare de către serviciul AMU 61,0% paciente, medicul de familie-5,0%
paciente, medicul specialist de profil-10,0 % paciente, iar 24% din tot numărul de ginecopate cu
patologia vizată s-au adresat sinestătător în staţionarul ginecologic.
Prezintă interes durata perioadei de la debutul maladiei pînă la internare, care la 43,0%
paciente a fost pînă la 6 ore, de la 6 la 24 ore la 48,0% paciente, iar 9,0% din numărul
ginecopatelor cu AO s-au internat după 24 ore de la debutul apoplexiei. La internare diagnosticul
a fost confirmat numai în 56.0% cazuri, iar în celelalte cazuri pacientele au fost internate pentru
torsiunea chistului ovarian, apendicita acută, sarcina extrauterină întreruptă etc.
Dintre femeile cu AO 8,0% erau virgo, 31,0% - nuligeste, 31,0% aveau cîte o naştere în
anamneză, iar 30,0% femei erau multipare. Debutul vieţii sexuale pînă la vîrsta de 15 ani au
menţionat 0,3 % paciente, de la 15 la 18 ani - 13,5% şi după vîrsta de 18 ani - 86,2% paciente.
Dintre cele 60,0% femei cu AO, care utilizau contracepţia ca metodă de reglare a natalităţii
6,0% aveau DIU, 3,0% foloseau contraceptive orale, iar 51,0% utilizau aşa metode de
contracepţie ca actul sexual întrerupt, contracepţia orală etc. În antecedente au menţionat sarcina
ectopică întreruptă 0,8% paciente, apoplexia ovariană-1,2% paciente, patologie inflamatorie
acută - 44,0%, avorturi medicale - 21,0 %, avorturi spontane -12,0% paciente. Ca factor de
declanşare a AO a fost menţionat actul sexual în 37,0% cazuri, efortul fizic-în 12,0% cazuri, iar
în restul cazurilor cauza nu a putut fi stabilită.
La internare sindromul dolor a fost prezent în 100% cazuri, durerea avînd un caracter
permanent cu localizarea cea mai frecventă în regiunea suprapubiană. Eliminările sanguinolente
au fost prezente la 85,0% din tot numărul de paciente.
Puncţia fornixului posterior a fost efectuată la circa jumătate din numărul de femei
incluse în studiu, rezultatul fiind pozitiv în 33,0% cazuri.
Cu scop de apreciere a diagnosticului laparoscopia diagnostic-curativă a fost efectuată
numai în 10% cazuri, iar în celelalte cazuri a fost efectuată laparotomia. Procedeul operator de
bază folosit a fost rezecţia şi suturarea ovarului în 73,0% cazuri. Concomitent intraoperator au
fost depistate următoarele patologii ca procesul aderenţial în 13,0% cazuri, chistul ovarian-
11,0%, procesul inflamator-4,0%, hidrosalpinxul tubar-2,6%, polichistoza ovariană-7,5% cazuri.
Hemoperitoneul a constituit pînă la 500 ml - 51,0% cazuri, 500-700 ml - 26,0% cazuri, mai mult
de 700 ml- 23,0% cazuri.
Aşadar, apoplexia ovariană este una din stările de urgenţă ginecologică. Această
afecţiune este caracteristică femeilor tinere, care au în anamneză o patologie ginecologică. În
apoplexia ovariană se recomandă o tactică de tratament orientată spre păstrarea ovarului ca organ
reproductiv.

152
 Bibliografie
1. K.P. Abel, M.A., M.Chir. Cantab. Ovarian apoplexy// Lancet.- 1964- V.283.- P.136-137.
2. Айламазян Э.К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в
акушерской практике — СПб.: СпецЛит, 2007. — 400 с.
3. Гаспаров A.C., Радзинский В.Е., Тер- Овакимян и др // Апоплексии яичника и
разрывы кист яичников. - М.: "МИА". - 2009.-197с.
4. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство.// Под ред.
акад. РАМН В.НСерова. - М.:"ГЭОТАР-МЕДИА". - 2007. -256с.
5. Элибекова О.С., Тер-Овакимян А.Э., Косаченко А.Г. Клинические формы, методы и
отдаленные результаты лечения больных с апоплексией яичника // Материалы VII
Российского форума «Мать и дитя», М. - 2005. -С.515.

SARCINA ŞI NAŞTEREA LA GRAVIDELE HIV – SIDA INFECTATE

Tatiana Belousova, Elena Mecineanu, Beatrice Gherman, Ion Bologan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy and childbirth at HIV-infected pregnant women
HIV/AIDS infection continues to remain a major problem of public health.
The proportion of women among HIV positive persons has increased from 25,24 % in
2001 to 49,11 % in 2004. 7 cases of HIV infection were registered among pregnant women in
2003 and 38 in 2004, but in 2008 – 832 cases.
The National Programme is oriented towards promoting a healthy lifestyle in society, in
parallel with the expansion of activities and prevention interventions, early diagnosis and
treatment of people infected with HIV/AIDS, including among pregnant women infected.

Rezumat
Infecţia HIV / SIDA continuă să rămână o problemă majoră de sănătate publică.
Proporţia femeilor în rândul persoanelor HIV pozitive a crescut de la 25,24% în 2001 la
49,11% în 2004. 7 cazuri de infectare cu HIV au fost înregistrate în rândul femeilor gravide în
2003 şi 38 în 2004, dar în 2008 - 832 de cazuri.
Programul Naţional este orientat spre promovarea unui stil de viaţă sănătos în societate,
în paralel cu extinderea activităţilor şi intervenţiilor de prevenire, diagnostic precoce şi
tratamentul persoanelor infectate cu HIV/SIDA, inclusiv şi în rîndul gravidelor infectate.

Actualitatea
Prevalenţa şi incidenţa infecţiei cu HIV în rîndul femeilor în Republica Moldova se află
în creştere. Astfel, ponderea femeilor implicate în epidemia infecţiei cu HIV a constituit: în anul
2000-24,3%, în 2008 deja-43,67%. Ponderea înaltă a femeilor infectate cu HIV atrage dupa sine
creşterea numărului gravidelor infectate şi ca urmare intervine problema transmiterii materno-
fetale a infecţiei cu HIV. Astfel, după cum urmează, în anul 2003 au fost depistate 12 femei
gravide infectate cu HIV, iar în 2008 – 832.

Scopul studiului constă în evaluarea corectitudinii sarcinii şi naşterii la gravidele HIV

pozitive.

Materiale şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv, pe un lot de 36 de paciente, vîrsta medie a
153
 Bibliografie
1. K.P. Abel, M.A., M.Chir. Cantab. Ovarian apoplexy// Lancet.- 1964- V.283.- P.136-137.
2. Айламазян Э.К. и др. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в
акушерской практике — СПб.: СпецЛит, 2007. — 400 с.
3. Гаспаров A.C., Радзинский В.Е., Тер- Овакимян и др // Апоплексии яичника и
разрывы кист яичников. - М.: "МИА". - 2009.-197с.
4. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство.// Под ред.
акад. РАМН В.НСерова. - М.:"ГЭОТАР-МЕДИА". - 2007. -256с.
5. Элибекова О.С., Тер-Овакимян А.Э., Косаченко А.Г. Клинические формы, методы и
отдаленные результаты лечения больных с апоплексией яичника // Материалы VII
Российского форума «Мать и дитя», М. - 2005. -С.515.

SARCINA ŞI NAŞTEREA LA GRAVIDELE HIV – SIDA INFECTATE

Tatiana Belousova, Elena Mecineanu, Beatrice Gherman, Ion Bologan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Pregnancy and childbirth at HIV-infected pregnant women
HIV/AIDS infection continues to remain a major problem of public health.
The proportion of women among HIV positive persons has increased from 25,24 % in
2001 to 49,11 % in 2004. 7 cases of HIV infection were registered among pregnant women in
2003 and 38 in 2004, but in 2008 – 832 cases.
The National Programme is oriented towards promoting a healthy lifestyle in society, in
parallel with the expansion of activities and prevention interventions, early diagnosis and
treatment of people infected with HIV/AIDS, including among pregnant women infected.

Rezumat
Infecţia HIV / SIDA continuă să rămână o problemă majoră de sănătate publică.
Proporţia femeilor în rândul persoanelor HIV pozitive a crescut de la 25,24% în 2001 la
49,11% în 2004. 7 cazuri de infectare cu HIV au fost înregistrate în rândul femeilor gravide în
2003 şi 38 în 2004, dar în 2008 - 832 de cazuri.
Programul Naţional este orientat spre promovarea unui stil de viaţă sănătos în societate,
în paralel cu extinderea activităţilor şi intervenţiilor de prevenire, diagnostic precoce şi
tratamentul persoanelor infectate cu HIV/SIDA, inclusiv şi în rîndul gravidelor infectate.

Actualitatea
Prevalenţa şi incidenţa infecţiei cu HIV în rîndul femeilor în Republica Moldova se află
în creştere. Astfel, ponderea femeilor implicate în epidemia infecţiei cu HIV a constituit: în anul
2000-24,3%, în 2008 deja-43,67%. Ponderea înaltă a femeilor infectate cu HIV atrage dupa sine
creşterea numărului gravidelor infectate şi ca urmare intervine problema transmiterii materno-
fetale a infecţiei cu HIV. Astfel, după cum urmează, în anul 2003 au fost depistate 12 femei
gravide infectate cu HIV, iar în 2008 – 832.

Scopul studiului constă în evaluarea corectitudinii sarcinii şi naşterii la gravidele HIV

pozitive.

Materiale şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv, pe un lot de 36 de paciente, vîrsta medie a
153
pacientelor a constituit 28 ± 0.5 ani, cu extreme cuprinse între 20 şi 45 ani, care au fost internate
la naştere IMSP SCM Nr. 1 în perioada anilor 2009-2010, cu diagnosticul de infecţia HIV/SIDA
confirmată la momentul internării.
Pentru realizarea scopului lucrării şi obiectivelor a fost elaborat un chestionar.
În investigaţii au fost folosite următoarele metode de examinare a pacientelor şi de
prelucrare a datelor experimentale: clinice - anamneză, examen obiectiv general şi ginecologic;
paraclinice - testul HIV/SIDA pozitiv; statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a
rezultatelor obţinute.

Rezultate şi discuţii
Infecţia HIV/SIDA se înregistrează în rîndul persoanelor tinere de vîrstă reproductivă,
apte de muncă (vîrsta 15-39 ani – 79,5%).
De către noi a fost efectuată analiza pacientelor HIV - infectate în funcţie de vîrstă.
În baza cercetărilor efectuate s-a constatat, că cota cea mai mare – 55,6% din cazuri (20
paciente) - revine pentru grupul de vîrstă de 20 - 30 ani (tabelul 1), ceea ce corespunde datelor
literaturii de specialitate. În 25% din cazuri (9 paciente) au vîrsta cuprinsă între 31 – 40 ani, iar
în 19,4% din cazuri (7 paciente) au o vîrtsă mai ≥ 41 ani.
Tabelul 1
Structura pacientelor HIV – infectate în funcţie de vîrstă (%)
Vîrsta (ani)
20 - 30 31 - 40 ≥ 41 Total
Nr. cazuri 20 9 7 36
% 55,6 25 19,4 100

În cadrul studiului retrospectiv, din cele 36 paciente incluse in studiu, 94,5% din cazuri
(34 paciente) proveneau din mediu urban, iar în 5,5% din cazuri (2 paciente) – din mediu rural.
În scopul prevenirii transmiterii infecţiei HIV/SIDA de la mamă la făt gravidele sunt
testate în prima şi în a doua perioadă de sarcină.
În urma analizei efectuate în cadrul studiului retrospectiv, în 13,9% din cazuri (5
paciente) infecţia HIV/SIDA a fost depistată pe parcursul sarcinii actuale şi în 86,1% din cazuri
(31 paciente) infecţia HIV/SIDA depistată anterior sarcinii actuale.
Modalitatea de transmitere a infecţiei HIV/SIDA la pacientele respective nu a fost posibil
de elucidat.
La repartizarea gravidelor, incluse în studiul retrospectiv, conform termenului sarcinii am
obţinut următoarea divizare (tabelul 2): gravidele cu termenul sarcinii ≤ 37 săptămîni le - a
revenit 13,9% din cazuri (5 paciente), 37+1 zi – 39 săptămîni în 52,7% din cazuri (19 paciente),
39+1 zi – 40 săptămîni în 11,1% din cazuri (4 paciene) şi cu termenul sarcinii mai mare de 40
săptămîni în 22,3% din cazuri (8 paciente).
Tabelul 2
Repartizarea pacientelor în funcţie de termenul de gestaţie
Termenul de gestaţie
≤ 37 sp 37+1 zi – 39sp 39+1 zi – 40sp ≥40sp Total
Abs. 5 19 4 8 36
% 13,9 52,7 11,1 22,3 100

Primipare, în număr de 20 gestante, le-a revenit 55,6% din cazuri, secundipare, în număr
de 9 gestante, le-a revenit 25% din cazuri, iar multipare, în număr de 7, respectiv 19,4% din
154
cazuri.
La momentul internării în IMSP SCM Nr. 1, diagnosticul de infecţia HIV/SIDA a fost
prezent în 86,1% din cazuri (31 paciente) şi doar în 13,9% din cazuri (5 paciente) diagnosticul de
infecţia HIV/SIDA a fost suspectat şi confirmat la momentul internării pacientei (figura 1). Acest
lucru a fost posibil prin utilizarea metodelor rapide de testare, testarea primară (de screening), cu
o sensibilitate şi specificitate înaltă.

100

80 86,1%
60

40 13,9%
20

diagnostic confirmat diagnostic suspectat

Figura 1. Diagnosticul infecţiei HIV/SIDA la momentul internării

Conform rezultatelor studiului nostru, structura AOC a fost următoarea: s-a înregistrat
rata cea mai înaltă de avorturi medicale - 33,4±% din cazuri (12 paciente), dintre care la 7 femei
au prezentat 1 avort medical şi 5 femeii au prezentat mai mult de 2 avorturi medicale. Acestea
sunt urmate de avorturile spontane cu o rată de 19,4±% din cazuri (7 paciente). Sarcinile stagnate
se întîlnesc cu o incidenţă de 8,4±% din cazuri (3 paciente). Moartea antenatală a fătului a fost
înregistrată în 11,1±% din cazuri (4 paciente).
În structura AGC cea mai înaltă rată a avut-o TORCH – infecţiile cu o rată de 16,6% din
cazuri (6 paciente). A urmat boala inflamatorie pelvină cu 8,4% din cazuri (3 pciente), chist
ovarian a fost înregistrat cu o rată de 5,5±% din cazuri (2 paciente). Miomul uterin a fost
înregistrat în 2,7±% din cazuri (1 pacientă).
Studierea patologiei extragenitale a pacientelor incluse în studiul nostru s-a caracterizat
printr-un procent relativ înalt de asociere a acestora.
Astfel, rata cea mai mare printre patologiile extragenitale au avut-o maladiile tractului
respirator cu o incidenţă în ansamblu de 16,6±% din cazuri (6 paciente).
Pe locul al 2-lea s-au situat patologiile sistemului renal cu o rată totală de 1113±% din
cazuri (4 paciente). O rată destul de înaltă au avut şi patologiile tractului digestiv şi sitemului
venos periferic, ambele cu o incidenţă de 5,5±% din cazuri (2 paciente). Patologia sistemului
cardiovascular s-a înregistrat cu o rată de 2,7±% din cazuri (1 pacientă) şi patologia sistemului
endocrin cu o rată de 2,7±% din cazuri (1 pacientă).
Din totalul pacientelor incluse în studiu, în 19,4±% din cazuri (7 paciente) prezintă
deprinderi nocive ca tabacism cronic.
Din datele anamnestice obţinute de la pacientele incluse în studiul nostru am determinat
că majoritatea sarcinilor au evoluat pe un fundal de gestaţie patologică, astfel în 22,2±% din
cazuri (8 paciente) sarcina actuală a debutat pe un fundal de gestoză precoce de diferit grad de
severitate. În 8,4±% din cazuri (3 paciente), sarcina a evoluat pe fundal de iminenţa de avort
spontan precoce (tabelul 3).
La fel, s-a constatat că fiecare a 5-a pacientă din lotul de studiu a suferit de anemie de
diferit grad în timpul sarcinii, aceasta fiind înregistrată în 19,4±% din cazuri (7 paciente).
Patologia lichidului amniotic: polihidroamnios şi oligoamnios a fost înregistrat în ambele

155
cazuri, polihidroamniosul cu o incidenţă de 8,4±% din cazuri (3 paciente) şi oligoamniosul cu o
rată de 2,7±% din cazuri (1 pacientă).
Tabelul 3
Frecvenţa patologiilor pe fundalul cărora a evoluat sarcina prezentă la paciente
Evoluţia sarcinii prezente Nr. absolut de cazuri %
Iminenţă de avort precoce 3 8,4%
Polihidroamnios 3 8,4%
Oligoamnios 1 2,7%
RDIU 2 5,5%
Anemie 7 19,4%
Gestoză precoce 8 22,2%
Gestoza tardivă 1 2,7%

Medicul trebuie sa indice tuturor gravidelor HIV pozitive TARV. TARV la gravida HIV
pozitiva se indica în primul rând pentru preventia transmiterii verticale (şi este oprită la scurt
timp după naştere) şi în al doilea rând, pentru împiedicarea evolutiei bolii materne (caz în care
este continuată indefinit). TARV este adaptat unui beneficiu matern maxim, dar luându-se în
consideratie si beneficiul fetal.
În cadrul studiului respectiv, pacientele au administrat TARV cu o rată de 86,1% din
cazuri (31 paciente) şi doar în 13,9% din cazuri (5 paciente) la momentul internării a fost
suspectat şi ulterior confirmat infecţia HIV/SIDA.
TARV la gravida seropozitivă a constituit Zidovudinum monoterapie 500-600 mg/zi de la
24 – 26 săptămâni de amenoree.
Cel mai important factor predictiv al transmiterii verticale este încarcătura virala HIV
plasmatică maternă.
Alţi factori de risc pergestaţionali sunt boala avansată maternă (SIDA) şi nivelul
plasmatic matern scăzut al limfocitelor CD4 T (CD4T).
La gravidele HIV pozitive, incluse în cadrul studiului retrospectiv, încărcătura virală
HIV-RNA < 1000 copii/ml a fost înregistrată cu o rată de 97,3% din cazuri (35 paciente) şi în
2,7% din cazuri (1 pacientă) încărcătura virală HIV-RNA > 1000 copii/ml (figura 2).

100
97,3%
80

60

40

20 2,7%

HIV-RNA > 1000 HIV-RNA < 1000

Figura 2. Încărcătura virală HIV-RNA la gestantele incluse în studiu

156
 Nivelul plasmatic al limfocitelor CD4 T nu a fost posibil de elucidat, gestantele HIV
pozitive prezentînd la momentul internării doar încărcătura virală.
Principalii factori de risc obstetricali sunt nasterea pe cale vaginala, durata perioadei de
membrane rupte şi naşterea prematură.
În urma studiului efectuat am constatat că la gestantele HIV pozitive naşterea s-a finalizat
pe cale naturală în 33 de cazuri, ceea ce constituie 91,7%, iar prin operaţie cezariană – în 3 de
cazuri, ceea ce constituie 8,3% (figura 9).
Din totalul naşterilor per vias naturalis (33 cazuri), în 27,3% din cazuri (9 paciente) -
naşterea per vias naturalis pretermen şi în 72,7% din cazuri (24 paciente) - naşterea per vias
naturalis la termen.
Indicaţiile către operaţia cezariană la gestantele HIV pozitive incluse în studiu au servit:
într-un caz (1 pacientă) încărcătura virală > 1000 copii/ml şi în 2 cazuri (2 paciente) prezentaţia
pelviană incompletă, încărcătura virală constituind < 400 copii/ml.
Conform rezultatelor obţinute în studiul nostru, se poate remarca că naşterea per vias
naturalis s-au soldat cu ruperea prematură a membranelor amniotice la termen în 27,7±% din
cazuri (9 paciente), hipoxie acută a fătului în 12,1±% din cazuri (4 paciente), defect de ţesut
placentar în 9±% din cazuri (3 paciente), circulară de cordon ombilical în jurul gîtului în 33,4±%
din cazuri (11 paciente), cordon ombilical scurt în 6±% din cazuri (2 paciente), înserarea
membranoasă a cordonului ombilical în 3±% din cazuri (1 pacientă).
Din manipulaţiile efectuate în timpul naşterii s-a constatat: aplicarea ventuzei obstetricale
în 15,2±% din cazuri (5 paciente), controlul instrumental al cavităţii uterine în 9±% din cazuri (3
pacinte), amniotomie în 6±% din cazuri (2 paciente), analgezia travaliului în 24,2±% din cazuri
(8 cazuri), epizitomie/epiziorafie în 12,1±% din cazuri (4 paciente).
Pentru o constatare evolutivă mai amplă a studiului nostru, ne-am propus, de asemenea,
să analizăm şi datele despre nou-născuţi.
Menţionăm faptul că toţi copiii s-au născut vii.
Starea nou – născutului a fost apreciată prin evaluarea masa fătului estimată la naştere şi
scorul Apgar, precum şi administrarea TARV nou-nascuţilor proveniţi din mame HIV pozitive,
precum şi administrarea alimentaţiei artificiale.
Primul criteriu pe care ni l-am propus să-l studiem a fost masa fătului la naştere. Conform
rezultatelor obţinute, în studiul nostru s - a constatat că noi – născuţii cu masa cea mai mare o
constituie cei cu cei cu masa 3000 – 3500 g (figura 3).

5,5% 5,5%
16,7% < 2500 g
19,4%
2501 - 2999 g
3000 - 3500 g
3501 - 4000 g
> 4001 g

52,7%

Figura 3. Masa estimată la naştere a nou-născuţilor din lotul de studiu

157
 Nu am putut trece cu vederea nou-născuţii cu retard de dezvoltare intrauterină, care chiar
dacă s-au întâlnit într-un număr mic (în total – 2, ceea ce constituie 5,5% din cazuri) în studiul
nostru, majoritatea dintre ei au primit la naştere punctaj minim, deoarece se cunoaşte importanţa
fondului premorbid grav în care se dezvoltă această complicaţie.
Starea copiilor la naştere s-a apreciat prin scorul Apgar la primul minut de viaţă şi la cinci
minute. Vom remarca faptul că un puntaj minim de 6p – 7p a fost apreciat la 2 copii, ceea ce
constituie 5,5% din cazuri (figura 4).

19,4% 5,5%
6p-7p
36,1% 7p-7p
7p-8p
8p-8p

39%

Figura 4. Repartizarea nou-născuţilor din lotul de studiu după scorul Apgar

Nou – născuţilor din lotul de studiu s – a evitat alaptarea cu laptele matern, aceştia fiind
trecuţi la alimentaţia artificială, ceea ce corespunde standardelor, principiilor şi aspectelor
fundamentale ale conduitei particularizate acestor cazuri clinice.

Concluzii
1. La momentul internării în IMSP SCM Nr. 1, diagnosticul de infecţia HIV/SIDA a fost
prezent în 86,1% din cazuri (31 paciente) şi doar în 13,9% din cazuri (5 paciente)
diagnosticul de infecţia HIV/SIDA a fost suspectat şi confirmat la momentul internării
pacientei (figura 1). Acest lucru a fost posibil prin utilizarea metodelor rapide de testare,
testarea primară (de screening), cu o sensibilitate şi specificitate înaltă.
2. În cadrul studiului respectiv, pacientele au administrat TARV cu o rată de 86,1% din
cazuri (31 paciente). Acest demonstrează o bună practică medicală a cadrelor medicale
implicare în îngrijirea şi tratamentul pacientelor HIV pozitive.
3. În urma studiului efectuat am constatat că la gestantele HIV pozitive naşterea s-a finalizat
pe cale naturală în 33 de cazuri, ceea ce constituie 91,7%, iar prin operaţie cezariană – în
3 de cazuri, ceea ce constituie 8,3%. Indicaţiile către operaţia cezariană la gestantele HIV
pozitive incluse în studiu au servit: într-un caz (1 pacientă) încărcătura virală > 1000
copii/ml şi în 2 cazuri (2 paciente) prezentaţia pelviană incompletă, încărcătura virală
constituind < 400 copii/ml. Aceasta denotă corectitudinea conduitei naşterii unei gravide
HIV pozitive în scopul reducerii riscului transmiterii verticale a infecţiei HIV/SIDA de la
mama la copil.
4. Conform rezultatelor obţinute în studiul nostru, se poate remarca că naşterea per vias
naturalis s-au soldat cu ruperea prematură a membranelor amniotice la termen în 27,7±%
din cazuri (9 paciente), hipoxie acută a fătului în 12,1±% din cazuri (4 paciente) şi
aplicarea ventuzei obstetricale în 15,2±% din cazuri (5 paciente), defect de ţesut placentar
şi efectuarea controlului intrumental al cavităţii uterine în 9±% din cazuri (3 paciente),

158
 circulară de cordon ombilical în jurul gîtului în 33,4±% din cazuri (11 paciente),
amniotomie în 6±% din cazuri (2 paciente), analgezia travaliului în 24,2±% din cazuri (8
cazuri), epizitomie/epiziorafie în 12,1±% din cazuri (4 paciente).
5. Nou – născuţilor din lotul de studiu s – a evitat alaptarea cu laptele matern, aceştia fiind
trecuţi la alimentaţia artificială şi la toţi noi – născuţii a fost administrat TARV cu sirop
Zidovudinum în primele 6 – 12 ore de la momentul naşterii, ceea ce corespunde
standardelor, principiilor şi aspectelor fundamentale ale conduitei particularizate acestor
cazuri clinice.

Bibliografie
1. 2006 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2006
(http://www.unaids.org/en/HIV_data/2006GlobalReport/default.asp, accessed 12 July
2006).
2. Questions & Answers (November 2005). Geneva, UNAIDS, 2005
(http://www.unaids.org/epi/2005/doc/docs/en/QA_PartI_en_Nov05.pdf, accessed 12 July
2006).
3. De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor
countries: translating research into policy and practice. Journal of the American Medical
Association, 2000, 283(9):1175–1182.
4. Read J et al. A prospective cohort study of HIV-1-infected pregnant women and their
infants in Latin America and the Caribbean: the NICHD International Site Development
Initiative Perinatal Study. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
Boston, MA, USA. 22 – 25 February 2005 (Abstract 790).
5. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral
therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 40(3):458–465.
6. Dorenbaum A et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard
antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. Journal of
the American Medical Association, 2002, 288(2):189–198.

IMPACTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPARASCOPIC ASUPRA

REZERVEI OVARIENE ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
Victoria Grejdian –Voloceai, Valentin Friptu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The impact of laparoscopic treatment on ovarian reserve „PCOS”
In this state are deseribed some particulaties of PCOS and the notion of „ovarian reserve”
and it’ simpatance in establishement of optimal tratament of PCOS. The issue of the study is to
compare the impact of ovarian drieling and argon laserotherapy an ovarian reserve and
implimentation of a new method of suegical treatment.

Rezumat
În lucrare se descrie unele particularităţi a ovarelor polichistice şi a noţiunii de „rezervă
ovariană” şi importanţa ei pentru alegerea tratamentului optimal în cazul polichistozei ovariene,
dar şi al altor patologii care determină infertilitatea. Esenţa lucrării va fi estimarea comparativă
a impactului drillingului ovarian laparoscopoc cu laseroterapia cu argon asupra rezervei ovariene
şi implementarea unei noi metodologii de tratament chirurgical.

159
 9. Greenough A, Milner AD: Respiratory distress syndrome. In Rennie J: Roberton's
Textbook on Neonatology. 4th Ed Elsevier Churchill Livingstone 2005; 468-486.
10. Tan A, Schulze A, O'Donnell CP et al: Air versus oxygen for resuscitation of infants at
birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; (2):CD002273.
11. Miracle X, Cargo G, Renzo D, Stark A, Fanaroff AA et al: Guidline for the use of
antenatal corticosteroids for fetal maturation. J Perinat Med 2008;36: 191-196.
12. Honnein MA, et al. The association between major birth defects and preterm birthz.
Maternal and Child Health Journal, published online 17/05/2008
13. www.cnas.ro
14. www.antropologia.academia.edu
15. www.statistica.md
16. www.ms.gov.md

REZULTATELE PERINATALE ALE SARCINII GEMELARE

Mariana Dragan, Irina Sagaidac, Victor Ciobanu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FEMCMF, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Perinatal results of gemelar pregnancy
This article was elaborated based on the retrospective analyses of 111 cases of multiple
pregnancies. All cases were analysed based on the information provided by the IMSPICSDOM
si C. From the total number of 111 cases, 107 of them were twin pregnancies, 3 – triplets and
one quintuplet. Gemelar pregnancy is a major factor that leads to perinatal complications as:
pregnancy interruption, placental insufficiency, pregnancy-induced hypertension, intrauterine
growth restriction, anemia, etc. In order to reduce perinatal morbidity and mortality a
differentiated approach to pregnancy and childbirth in gemelar pregnancies is required by using
antenatal surveillance, intrauterine ultrasound monitoring of the fetus and preventing the
development of pathological states.

Rezumat
Articolul prezintă rezutatele perinatale a 111 cazuri de sarcini gemelare, care au avut loc
pe parcursul anului 2011. Sarcina gemelară reprezintă un factor de risc înalt pentru complicaţiile
perinatale. În SG mai frecvent se dezvoltă aşa complicaţii ca iminenţa de întrerupere a sarcinii,
insuficienţa feto-placentară, hipertensiunea indusă de sarcină, retardul de dezvoltare a feţilor,
anemiile, etc. Supravegherea antenatală, monitorizarea ecografică a stării intrauterine a feţilor,
profilaxia dezvoltării stărilor patologice permit o abordare diferenţiată a conduitei sarcinii şi
naşterii în SG cu scopul reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale.

Actualitatea
Sarcina gemelară (SG) reprezintă unul dintre cele mai fascinante aspecte în domeniul
reproducerii umane şi în acelaşi timp o condiţie obstetricală de cel mai înalt risc atât pentru
mamă, cât şi pentru feţi. Organismul matern fiind nepregătit pentru dezvoltarea şi naşterea mai
multor feţi, predispune la complicaţii în timpul sarcinii, naşterii şi nutriţiei lactotrofe. În general
din 10 sarcini multiple obţinute spontan, 3 fac avort, 6 finisează cu naşterea prematura şi doar o
naştere este la termen. Astfel, la 70-85% femei cu SG sunt observate diverse complicaţii în
evoluţia gravidităţii şi doar 15-30% din sarcini evoluează fiziologic. Mortalitatea perinatală este
de 4 ori mai mare comparând cu o sarcină unică, frecvenţa creşte la cele monozigote de 2,5 ori şi
e direct proporţională cu prematuritatea şi discordanţa greutăţii a celor 2 gemeni. Morbiditatea
145
perinatală este de 3-10 ori mai mare decât în sarcina unică (naştere prematură - risc x 6;
eclampsie - risc x 4; pereclampsie - risc x 3; RDIU - risc x 3; anemie - risc x 2; hemoragie
antepartum - risc x 2; hemoragie postpartum - risc x 2; operaţie cezariană - risc x 2). La
momentul actual, unul din obiectivele fundamentale în domeniul ocrotirii sănătăţii este
micşorarea numărului nou-născuţilor prematuri sau cu masa mică la naştere şi prognosticul cât
mai favorabil în dezvoltarea lor ulterioară, SG ocupând în aceasta problemă un loc de importanţă
majoră în care frecvenţa naşterilor premature este destul de înaltă.

Scopul studiului efectuat constă în aprecierea rezultatelor perinatale în cazul sarcinilor

multiple, obţinute spontan, prin utilizarea metodelor de stimulare ovulatorie sau în urma utilizării
tehnicilor de reproducere asistată (FIV).

Materiale şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv în cadrul IMSP ICŞDOSM şi C (Catedra Obstetrică
şi Ginecologie FECMF), pe baza a 111 fişe de observaţie clinică a gravidelor şi parturienteloe cu
diagnosticul de sarcină multiplă (inclusiv 3 cazuri triplex şi 1cvintuplu) din 2011. Au fost extrase
datele aplicînd un chestionar adaptat pentru analiza obiectivelor .

Rezultate şi discuţii
Sarcina gemelară (SG) este un eveniment biologic necaracteristic speciei umane, datorita
ciclului gonadic monoovular. Se consideră că incidenţa este de 1/80-1/90 sau 1,2-1,6% din
numărul total de naşteri. SG dizigotă constituie 75%, se presupune ca este condiţionată de
nivelul sporit de FSH la debutul ciclului şi, respectiv, restul sunt SG monozigote, dintre care
bicorială biamniotică constituie 30% (scindarea are loc între I-V zi de la fecundaţie, în stadiul de
blastomer - morulă), monocorială biamniotică 68% (divizarea se produce în stadiul de blastocist
la 6-9 zi) şi cea monocorială monoamniotică, ce constituie doar 1-2% (scindarea după a 10-a zi
de la fecundaţie la nivelul discului embrionar, gemeni conjugaţi) [1,4]. Instalarea sarcinii
gemelare este favorizată de următorii factori:
 Dacă mama provine, ea însăşi, dintr-o sarcină gemelară dizigotă şansa de a da naştere unor
gemeni este de aproximativ 10%. Comparativ, pentru cele ce nu provin din sarcini gemelare,
şansa de a da naştere unor gemeni este de doar 5%. Pe de alta parte, apartenenţa tatălui la o
sarcină gemelară nu pare însa să aibă vreun efect asupra şanselor de a da naştere unor gemeni
[1,7].
 Odată cu aplicarea tratamentului infertilităţii (utilizarea tehnicilor de reproducere asistată şi a
medicamentelor pentru tratamentul infertilităţii), din 1980 şi până astăzi, s-a observat ca s-a
dublat rata naşterilor gemelare, iar procentul de sarcini din care au rezultat tripleţi sau mai
mulţi, s-a mărit aproape de 10 ori. Per total, 25-30% din sarcinile obţinute în acest mod sunt
gemelare, 5% sunt sarcini trigemelare şi mai puţin de 1% sunt sarcini cu patru sau mai mulţi
feti [3,10].
 Vârsta mamei peste 30 de ani este un factor identificat atât în cazul sarcinilor spontane cât şi
cele obţinute asistat. Dacă evaluam datele studiului retrospectiv efectuat, conform criteriului
de vârsta, prevalează femeile din grupul de vârstă 31 - 40 ani în cazul sarcinilor după FIV;
pentru cazurile sarcinilor multiple obţinute spontan este caracteristică vârsta mai tânără a
mamelor, ceea ce demonstrează micşorarea funcţiei reproductive odată cu înaintarea în vârstă
şi tratamentul îndelungat a femeilor care acceptă metoda FIV [7,12].
 Rasa: gemenii sunt mai frecvent întâlniţi la mamele de origine africană, în special la cele cu
vârste cuprinse între 35 şi 45 de ani, mai rar întâlniţi la asiatici.
 Antecedente personale fiziologice: dacă o femeie a avut deja o sarcina multiplă heterozigotă
se dublează şansele că o astfel de sarcină să reapară [1].

146
 Sincronizarea: sarcinile multiple apar mai frecvent la primul ciclu menstrual apărut după
stoparea consumului de contraceptive orale sau în cazul frecvenţei înalte a contactelor sexuale
[8].
 Paritatea: datele studiului retrospectiv au arătat ca sarcina gemelară survine mai des la
primipare (45%) fiind urmate de secundipare (31%) şi multipare (22%).
 Talia înalta şi un uşor grad de obezitate. Conform studiului efectuat obezitatea de gr.1 s-a
înregistrat la 7 paciente, obezitate de gr.2 la 3 paciente şi obezitate gr.3 la o pacienta.
 S-a cercetat în cadrul studiului şi mediul de trai al femeilor cu sarcină multiplă. În 59 cazuri
(53%) femeile provin din mediul urban. Luînd în consideraţie raportul aproape unitar între
pacientele ce provin din mediu urban şi rural, acest criteriu nu se consideră a fi semnificativ.
Din cele 111 paciente incluse în studiu în 85 % cazuri s-a înregistrat anamneza obstetrical–
ginecologică complicată: sterilitatea în căsnicie – în 32 (31%) cazuri, avortul medical – în 23
(22%) cazuri, avortul spontan în 21 (20%) cazuri, sarcina extrauterină – 9(8%) cazuri, cicatriciu
pe uter – 10 cazuri (9%), sarcină stagnată în evoluţie – 4 (3%), mortalitatea antenatală – 3 (2%)
cazuri, mortalitatea intranatală şi neonatală cîte 1 caz, naşterea prematură – 1 caz.
Confrom datelor literaturii cu fiecare făt adiţional creşte riscul de întrerupere intempestivă a
sarcinii, malformaţii fetale, care sunt de 3 ori mai frecvente (îndeosebi în sarcina monozigotă),
naştere prematură, prezentă la fiecare a doua femeie, RDIU, sindrom transfuzat - transfuzor în
sarcinile monozigote, monocoriale, biamniotice (apare în 10% cazuri, iar din acestea în 40%
cazuri este responsabil de mortalitatea fetală), polihidramnios (10%). Totodată sunt înregistrate
gestozele precoce în limitele 10-77%, gestozele tardive prezente la 13-68% gravide cu SG,
dezlipirea prematură de placentă, placenta praevia, infecţiile de tract urinar, naşterea prin
operaţie cezariana, embolismul pulmonar şi hemoragiile postpartum (atonia uterină), apariţia
varicelor, hemoroizilor şi anemiei (30%), precum şi moartea antenatală a unuia sau a ambelor
feţi [1,2,4,7].
Datele studiului efectuat denotă, că sarcina a evoluat cu următoarele complicaţii : infecţia
intrauterină – 14,0 % cazuri, polihdramniosul – 6,0 %, hipertensiunea indusă de sarcină – 6,0 %,
preeclampsia – 7,0 %, oligoamniosul – 2,0 %. Ruperea prematură a pungii amniotice a avut loc
în 53 cazuri (47,0 %). Într-un singur caz perioada alichidiană a constituit 20 de zile.
Prematuritatea este factorul primordial în morbiditatea SG, care se întîlneşte de 10 de ori
mai frecvent în naşterile la termenul de 26-30 săptămâni şi de 7 ori mai frecvent la termenul de
31-34 săptămâni decât în sarcina monofetală [2,11]. Conform datelor studiului efectuat naşterea
prematură s-a inregistrat în 55 de cazuri sau 49,5%. Administrarea Sol. Dexametazon cu scop de
profilaxie as-a efectuat în 19% în doza deplină şi în 8% s-a efectuat doza parţială.
Sindromul transfuzat - transfuzor menţionat mai sus, asociat cu un risc mai mare de
complicaţii perinatale, se dezvoltă datorită prezenţei de anastomoze vasculare placentare care
leagă cele două circulaţii fetale. Biometria ultrasonografică în combinare cu placentografia
permite diagnosticarea prenatală precoce a sindromului hemotransfuziei feto-fetale în sarcinile
monocoriale [8]. În studiul nostru sindromul dat s-a înregistrat în 4 cazuri, diferenţa dintre masa
feţilor atingînd de la 500 la 1100g.
Analiza afecţiunilor extragenitale pe fondul cărora s-a dezvoltat sarcina multiplă
demonstrează că predomină maladiile aparatului cardiovascular înregistrate în 21 (18%) cazuri
şi anemiile – în 49 (44%) cazuri. În 30 de cazuri sarcina multiplă s-a instalat pe fondul
patologiei ginecologice inclusiv celei infecţioase preexistente sarcinii ( 27%). Patologia renală
infecţioasă în anamneză a fost depistată în 19 (17,0%) cazuri.
Travaliul în cazul SG deseori se complică cu ruperea prematură a pungii amniotice în
(circa 50,0% cazuri), în 15% cazuri are loc creşterea tensiunii arteriale, 5% cazuri evoluează cu
decolarea prematură a placentei normal înserate şi până în 30% cazuri este asociat cu insuficienţa
forţelor de contracţie [5]. Conform datelor literaturii contemporane, un număr sporit de sarcini

147
multiple se rezolvă pe cale abdominală, indicaţiile primordiale fiind reprezentate de vârsta peste
30 de ani a parturientei, tratamentul îndelungat al infertilităţii prin aplicarea tehnicilor de
reproducere asistată, căile de naştere biologic nepregătite şi alte indicaţii din partea fătului [8].
Conform studiului B. Kyлaкoв с соавт. cauzele cele mai frecvente ale naşterii pe cale
abdominală în SG au fost ruperea prematură a pungii amniotice (20,5%), vârsta primiparei mai
mare de 30 ani (18,1%) şi uterul cicatricial (12,0 %) [11].
În cazul studiului retrospectiv efectuat naşterile per vias naturalis au avut loc în 48,0 %
cazuri, operaţiile cezariene au constituit 52,0 %, dintre care 75,0 % efectuate în mod urgent şi
25,0 % în mod planic. Ca indicaţii pentru operaţia cezariană au servit IVF - 32% cazuri, uterul
cicatricial - 10% cazuri, insuficienţa forţelor de contracţie - 9% cazuri, placenta previa -3%,
prezentatia fătului alta decît craniană -12 %, patologia extragentitala în agravare în 5 cazuri
(3,5%).
Din numărul total al sarcinilor gemelare s-au înregistrat în 65,0 % cazuri s-au înregistrat
sarcini bicoriale biamniotice şi în 33,0 % cazuri sarcini monocoriale biamniotice. În sarcinile
trigemelare şi a cvintupleţilor fiecare făt a dispus de placentă şi sac amniotic propriu. Prezentaţia
craniană a primului făt s-a întîlnit în 81,0% cazuri, pelviană – 12,0%, oblică – 1%. Circulara de
cordon ombilical în jurul gîtului a fost înregistrată în 9,0 % cazuri.
În total s-au născut 228 copii, dintre 3 s-au nascut morti (1,31%). Starea copiilor la naştere
a fost apreciată conform scorului Apgar cu 0 puncte în 1,3% cazuri, sub 3 puncte în 1,7%, cu
4-6 puncte în 13,1% cazuri, cu 7-10 puncte în 79,0% cazuri. Din 228 nou– născuţi 49,56%
copii erau de sex masculin şi, respectiv, 50,44% de sex feminin. Masa copiilor la naştere din
SG (duplex) este prezentată în tab.1.
Tabelul 1
Masa copiilor la naştere din SG (duplex)
Masa nou- I făt II făt
născuţilor (g) n % n %
500-1000 7 6,3 10 9,0
1001-1500 10 9,0 9 8,1
1501-2500 46 41,4 36 32,4
2501-3500 46 41,4 56 50,4
Peste 3500 2 1,8 - -
Total 111 100,0 111 100,0

Un copil a decedat in perioada intranatală (0,43%) şi 11– în perioada neonatală precoce

(4,81%).
Pierderea de sînge în timpul naşterii a constituit în 71 cazuri sub 600 ml ; în 33 cazuri
volumul de sînge pierdut a constituit 600 – 999 ml, în 5 cazuri un volum de 1000 – 1499 ml şi în
2 cazuri hemoragia a constituit peste 1500 ml. Într-un caz, la o hemoragie totală de peste 1600
ml a fost efectuată histerectomia.

Concluzii
Sarcina gemelară reprezintă un factor de risc înalt pentru complicaţiile perinatale. În SG
mai frecvent se dezvoltă aşa complicaţii ca iminenţa de întrerupere, insuficienţa feto-placentară,
hipertensiunea indusă de sarcină, retardul de dezvoltare a feţilor, anemiile, etc. Supravegherea
antenatală, monitorizarea ecografică a stării intrauterine a feţilor, profilaxia dezvoltării stărilor
patologice permit o abordare diferenţiată a conduitei sarcinii şi naşterii în SG cu scopul reducerii
morbidităţii şi mortalităţii perinatale.

148
 Bibliografie
1. Bahlmann F., Monochorionic twin pregnancy and the following problems. // Z Geburtshilfe
Neonatol. 2009 Dec;213(6): p. 234.
2. Büscher U, Horstkamp B, Wessel J, Chen FC, Dudenhausen JW. Frequency and significance
of preterm delivery in twin pregnancies. // Int J Gynaecol Obstet. 2000 Apr; 69(1): p. 1-7.
3. Colla F, Alba E., Grio R. Delivery in multiple pregnancies. Minerva Ginecol. 2001
Apr;53(1): p. 35-40.
4. Jirásek JE, Calda P, Krofta L, Kucera E, Malý Z, Santavý J. Classification of twins and their
ultrasonographic diagnosis // Ceska Gynekol. 2004 Jan; 69(1): p. 27-32.
5. Luo YM, Fang Q, Zhuang GL, Liang RC, Chen YZ, Chen ML. Perinatal outcome of
discordant twin pregnancies. // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2005 Jul; 40(7): p. 449-452.
6. Skublicki S, Szymański W, Jagielska I, Bernaciak K. The influence of delivery methods for
twins on obstetric results. // Ginekol Pol. 2000 Nov; 71(11):p. 1451-1457.
7. Taylor MJ. The management of multiple pregnancy. Early Hum Dev. 2006 Jun; 82(6): p.
365-370.
8. Umur A, van Gemert MJ, Nikkels PG. Monoamniotic-versus diamniotic-monochorionic twin
placentas: anastomoses and twin-twin transfusion syndrome.// Am J Obstet Gynecol. 2003
Nov;189 (5):p. 1325-1329.
9. Баранов И.И., Токова З.З., Тадевосян А.А. Перинатальные исходы при многоплодных
родах // Акушерство и гинекология.- №1.- 2012.- стр.98-102.
10. Краснопольский В.И, .Новикова С.В, Капустина М.В, Титченко Л.И., Аксенов А.Н.,
Жарова А.А. Современные проблемы многоплодной беременности// Российский
вестник акушера гинеколога. - Т9. - №2. - 2009. - С. 79 - 81.
11. Кулаков В.И. Мурашко Л.Е. Преждевременные роды М.: Медицина, 2002.–172 с.
12. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А. и др. Многоплодие: диагностика и
тактика ведения беременности и родов // Вопр. гинек., акуш. и перинатол. 2003. — том
1, 2. — С. 19–24.

MANIFESTĂRILE CLINICE ŞI DIAGNOSTICUL APOPLEXIEI OVARIENE

Ludmila Tihon
Catedra Obstetrică Ginecologie FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical manifestations and diagnosis of ovarian apoplexy
Ovarian apoplexy is one of the gynecological-obstetrical emergencies. The work
presents the results of the diagnosis and treatment of 120 cases of ovarian apoplexy, which were
recorded during the period 2011-2012 years. It has been established that the ovarian apoplexy is
characteristic of young women having in past history a gynecological pathology. Examined the
clinical manifestations, methods of diagnosis and treatment of this pathology

Rezumat
Apoplexia ovariană este una din stările de urgenţă ginecologică. Lucrarea prezintă
rezultatele diagnosticului şi tratamentului a 120 cazuri de apoplexie ovariană, care au fost
înregistrate pe parcursul anilor 2011-2012. S-a stabilit că apoplexia ovariană este caracteristică
femeilor tinere, care au în anamneză o patologie ginecologică. Au fost examinate manifestările
clinice, metodele de diagnostic şi tratamentul acestei afecţiuni.
Apoplexia ovariană este o stare patologică care se întâlneşte la femeile de vârstă
reproductivă şi reprezintă o hemoragie spontană în ovar cu dereglarea integrităţii ţesuturilor şi
149
 circulară de cordon ombilical în jurul gîtului în 33,4±% din cazuri (11 paciente),
amniotomie în 6±% din cazuri (2 paciente), analgezia travaliului în 24,2±% din cazuri (8
cazuri), epizitomie/epiziorafie în 12,1±% din cazuri (4 paciente).
5. Nou – născuţilor din lotul de studiu s – a evitat alaptarea cu laptele matern, aceştia fiind
trecuţi la alimentaţia artificială şi la toţi noi – născuţii a fost administrat TARV cu sirop
Zidovudinum în primele 6 – 12 ore de la momentul naşterii, ceea ce corespunde
standardelor, principiilor şi aspectelor fundamentale ale conduitei particularizate acestor
cazuri clinice.

Bibliografie
1. 2006 Report on the global AIDS epidemic. Geneva, UNAIDS, 2006
(http://www.unaids.org/en/HIV_data/2006GlobalReport/default.asp, accessed 12 July
2006).
2. Questions & Answers (November 2005). Geneva, UNAIDS, 2005
(http://www.unaids.org/epi/2005/doc/docs/en/QA_PartI_en_Nov05.pdf, accessed 12 July
2006).
3. De Cock KM et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor
countries: translating research into policy and practice. Journal of the American Medical
Association, 2000, 283(9):1175–1182.
4. Read J et al. A prospective cohort study of HIV-1-infected pregnant women and their
infants in Latin America and the Caribbean: the NICHD International Site Development
Initiative Perinatal Study. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections.
Boston, MA, USA. 22 – 25 February 2005 (Abstract 790).
5. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral
therapy. Clinical Infectious Diseases, 2005, 40(3):458–465.
6. Dorenbaum A et al. Two-dose intrapartum/newborn nevirapine and standard
antiretroviral therapy to reduce perinatal HIV transmission: a randomized trial. Journal of
the American Medical Association, 2002, 288(2):189–198.

IMPACTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LAPARASCOPIC ASUPRA

REZERVEI OVARIENE ÎN SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
Victoria Grejdian –Voloceai, Valentin Friptu
Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The impact of laparoscopic treatment on ovarian reserve „PCOS”
In this state are deseribed some particulaties of PCOS and the notion of „ovarian reserve”
and it’ simpatance in establishement of optimal tratament of PCOS. The issue of the study is to
compare the impact of ovarian drieling and argon laserotherapy an ovarian reserve and
implimentation of a new method of suegical treatment.

Rezumat
În lucrare se descrie unele particularităţi a ovarelor polichistice şi a noţiunii de „rezervă
ovariană” şi importanţa ei pentru alegerea tratamentului optimal în cazul polichistozei ovariene,
dar şi al altor patologii care determină infertilitatea. Esenţa lucrării va fi estimarea comparativă
a impactului drillingului ovarian laparoscopoc cu laseroterapia cu argon asupra rezervei ovariene
şi implementarea unei noi metodologii de tratament chirurgical.

159
 Actualitatea
În ultimii ani se discută pe larg noţiunea de „rezervă ovariană” şi importanţa ei pentru
alegerea tratamentului optimal în cazul polichistozei ovariene, dar şi a altor patologii care
determină infertilitate. „Rezerva ovariană” apreciază starea funcţională a sistemului repoductiv,
integritatea căreia asigură creşterea , dezvoltarea foliculului, maturizarea oocitului în foliculul
dominant, ovulaţia şi fecundarea celului. Boala ovarelor polichistice (PCOS) rămâne a fi o
entitate incomplet înţeleasă care apare cu regularitate în practica majorităţii ginecologilor. PCOS
este caracterizată de prezenţa unor ovare mărite în dimensiuni cu multiple formaţiuni chistice
într-o stromă hipervascularizată androgen secretoare (hirsutism, acnee) şi dereglări ale ciclului
menstrual (oligomenoree / amenoree) (1). Prin prezenţa acestor simptome, la paciente se constată
infertilitatea de origine endocrină, determinată de o anovulaţie cronică, restabilirea funcţiei
ovulatorii şi a celei fertile fiind de importanţă majoră. Incidenţa PCOS, după datele autorilor
străini, variază de la 5-15% în grupul femeilor de vârstă fertilă. (2,3). Deasemenea ea este
asociată cu aproximativ 75% din femeile care suferă de infertilitate datorită anovulaţiei (4,5)
Actualitatea problemei se datorează numeroaselor controverse referitoare atât la diagnostic cît şi
la tratament. Necesitatea stabilirii unor criterii universale a condus la convocarea conferinţei de
la Rotterdam în anul 2003, la care experţii PCOS din lumea întreagă au ajuns la un consens
referitor la diagnostic şi tratament. Şedinţa a fost condusă de Societatea Europeană de
Reproducere Umană şi Embriologie şi de Societatea Americană de Medicină Reproductivă, iar
concluziile au fost publicate în ghidul „Fertilitate, Sterilitate şi Reproducere Umană asistată”.
Criteriile propuse la Rotterdam au fost stabilite cu scop de a defini fenotipuri variate ale
sindromului, în definirea originii genetice, în evaluarea unor consecinţe de durată şi descrierea
tratamentului optimal. Avantajele şi dezavantajele acestor criterii şi în special variaţiile
fenotipice, au fost discutate în publicaţiile (Azziy et al., 2006; Franks, 2006). Deşi progrese
semnificative au fost făcute referitoare la definirea unor criterii de diagnostic universal
acceptabile pentru PCOS, tactica curativă şi tratamentul femeilor infertile cu PCOS încă nu a fost
definit. Au fost propuse diferite căi de tratament de la modificarea modului de viaţă,
administrarea preparatelor farmaceutice (precum clomifen citrat, agenţi insulin senzitivi,
gonadotropine şi gonadotropin realeasing hormon), drillingul ovarian, şi aplicarea reproducerii
umane asistate. Recunoaşterea controverselor referitoare la tratamentul acestui enigmatic
sindrom a condus la organizarea unei conferinţe secundare în Thesaloniki , Grecia, 2007, care a
avut ca scop determinarea tratamentului optim al acestui grup de femei, eficacitatea lui, dar şi
siguranţa. Totuşi, nici aici, nu s-a ajuns nici la un consens. În prezent, scheme aplicabile de
tratament sunt numeroase, majoritatea constând din stimularea ovariană cu FSH, reducerea
concentraţiei insulinice, descreşterea nivelului de FSH ca bază a principiilor terapeutice.
Clomifen- Citratul reprezintă până în prezent prima linie de tratament, iar dacă este inefectiv este
de obicei urmat de stimulare directă a FSH. Acesta ar trebui administrat în doze mici cu scop de
a preîntâmpina alte complicaţii precum ar fi sindromul de hiperstimulare ovariană şi sarcina
multiplă. GnRh deşi foarte utilizaţi pe parcursul FIV sunt mult mai costisitori, iar rolul lor 100%
încă nu este clar. Hiperinsulinemia este cel mai cunoscut contribuitor la starea de anovulaţie şi
reducerea ei, prin scăderea masei corporale sau agenţilor insulin senzitivi precum ar fi
metforminul, va restabili de multe ori, de sine stătător, ovulaţia sau va îmbunătăţi rezultatele în
comparaţie cu alte preparate. Drillingul ovarian laparascopic este foarte satisfăcător în stimularea
ovulaţiei , în particular la pacientele cu niveluri înalte de LH. Inhibitorii aromatazei sunt în
prezent examinaţi şi posibil vor înlocui Clomifen citrat pe viitor. Când toate acestea nu dau nici
un rezultat procedura de IVF/FIV va asigura rezultate excelente în cazul unei rezerve ovariene
satisfăcătoare, dar oare nu va fi prea târziu. Se acordă atenţie studierii inhibinei B, ca indicator al
rezervei ovariene. Se consideră că, aprecierea nivelului inhibinei B este mai informativ, decât
aprecierea FSH. Inhibina B, inhibă secreţia de FSH.Prin urmare inhibina B reprezintă un
predictor, al eficacităţii stimularii ovulaţiei la femeile cu PO. Mai informativ în aprecierea
160
rezervei ovariene şi a potenţialului reproductiv este hormonul anti-Mullerian. Odată cu înaintarea
în vârstă nivelul AMH scade continuu la femei în corelaţie cu rezerva ovariană .Scăderea sa este
semnificativă cu mult înainte de o creştere evidentă a FSH.Din acest motiv AMH poate
identifica femeile a căror fertilitate este în scădere.(te Velde 2002; Burger 1999).Acestea fiind
spuse o deosebită importanţă ştiinţifică o are starea rezervei ovariene în cadrul PCOS , care ne
permite nu doar alegerea tacticii curative cea mai favorabilă, dar şi confirmarea mecanismelor
patogenetice ale patologiei.

Scopul
Estimarea comparativă a impactului drillingului ovarian laparascopic cu laseroterapia cu
argon asupra rezervei ovariene şi implementarea unei noi metodologii de tratament chirurgical.

Obiectivele
1.Determinarea particularităţilor factorilor de risc, a nivelului hormonal, în evoluţie a
polichistozei ovariene şi a tratamentului urmat, cu evidenţierea survenirii unei eventuale sarcini
prin efectuarea unui studiu retrospectiv.
2. Aprecierea rezervei ovariene pre/post operator şi eficacităţii tratamentului chirurgical în
PCOS.
3. Determinarea în dinamică a parametrilor hormonali în sângele periferic în ciclul indus în
dependenţă de starea rezervei ovariene şi caracterul foliculogenezei.
4. Elaborarea unui algoritm complex în tratamentul pacientelor cu polichistoză ovariană în
dependenţă de rezerva ovariană, în scopul obţinerii condiţiilor favorabile pentru obţinerea în cît
mai scurt timp a unei sarcini.

Materiale şi metode de studiu

1.Metode clinice
2. Metode paraclinice
3. Metode matematice
4. Metoda comparativă
5. Calcularea riscului relativ (RR)
6. Intervalul de încredere (IÎ)
7. Riscul atribuabil (RA,%)
8. Riscul atribuabil populaţional (RAP)

Metode de investigaţie
Complexul diagnostic de selectare a pacientelor a inclus aplicarea următoarelor metode:
 Clinice: culegerea datelor clinico-anamnestice, examenul obiectiv general şi ginecologic.
 Paraclinice instrumentale: examenul USG.
 Paraclinice de laborator: Nivelul hormonal al LH, FSH, prolactina, E2, T, DHAS,17- OH-
progesteron, raportul LH/FSH, aprecierea nivelului glucozei în sânge, aprecierea hormonului
AMH, inhibina B.
Criteriile de includere în studiu
1. Vârsta pacientei între 20 şi 35 ani.
2. Datele anamnestice care confirmă cele 3 criterii de şa Rotterdam – oligomenoree şi /sau
anovulaţie, hiperandrogenie, semne echografice ale polichistozei ovariene.
3. Investigaţiile hormonale necesare pentru diagnostic (Nivelul hormonal al LH, FSH, prolactina,
E2, T, DHAS,17- OH-progesteron, raportul LH/FSH, aprecierea nivelului glucozei în sânge,
aprecierea hormonului AMH, inhibina B).

161
4. Excluderea altor cauze ale hiperandrogeniei (tumorile ovariene androgensecretoare,
hipoterioza primară, patologia ficatului cu dereglarea sintezei de proteine, hirsutism
idiopatic,etc).
5. Acordul pacientei pentru participarea în studiu.
6. Eşecul tratamentului cu stimulatori ai ovulaţiei

Alegerea volumului eşantionului a implicat echilibrarea necesităţii analizei cu capacitatea

de culegere a datelor din statistica oficială a Direcţiei “Sănătatea femeii şi copilului “a
Ministerului Sănătăţii şi a “Biroului naţional de statistică”. Conform datelor de la 1 ianuarie
2012, în republica Moldova au fost înregistrate 978130 femei de vârstă fertilă (15-49 ani),
totodată din sursele internaţionale polichistoza ovariană constituie până la 15% din patologia
femeilor de vârstă fertilă. Conform calculelor se constată că fiecare a 8 femeie suferă de
polichistoză ovariană.
În calcularea volumului eşantionului a fost utilizată formula din manualul “metode
matematice în analiza stării de sănătate “ autor Petru Mureşanu,Editura Medicală, Bucureşti,
1989, p.574
(1)
unde:
n – volumul eşantionului reprezentativ: numărul de femei de vîrstă fertilă cu polichistoză
ovarian care alcătuiesc eşantionul de cercetare
t – 1,96 criteriu student pentru atingerea nivelului de confidenţialitate de 95%
p şi q – probabilitatea şi contra - probabilitatea de apariţie a fenomenului cercetat
Δ – este eroarea limită admisă: aceeptăm eroarea de 0,05
N – volumul total general

Calculînd conform formulei de mai sus volumul eşantionului necesar studiului va constitui 124
femei de vîrstă fertilă cu polichistoză ovariană.

Loturile de studiu
Studiul asupra tezei va fi efectuat în două etape: retrospectiv şi prospectiv. Studiul
retrospectiv va fi efectuat în incinta IMSP SCM nr.1 pe perioada de timp cuprinsă între anii
2008-20012. Studiul va avea ca scop studierea cazurilor de polichistoză ovariană, aprecierea
eficacităţii tratamentului chirurgical, stabilirea eventualelor complicaţii intra /postoperatorii .
Studiul prospectiv va fi efectuat pe perioada de timp cuprinsă între anii 2012-2014,pe un
eşantion de 248 de paciente.
Studiul de cercetare prezentat este unul randomizat simplu-orb, iar numărul de paciente a fost
determinat conform formulei statistice de calculare a eşantionului de cercetare. Pacientele
incluse în studiu au fost divizate în două loturi: lotul 1 – 124 de paciente care au fost supuse
tratamentului chirurgical laparascopic prin metoda drillig ovarian, cel de-al II – lea lot de 124
paciente care vor fi supuse tratamentului chirurgical prin laseroterpie cu Argon, la care la toate
va fi determinată rezerva ovariană, în baza căreia se va aprecia un nou algoritm şi conduită
curativă.

Noutatea ştiinţifică
În lucrare pentru prima dată va fi efectuată aprecierea comparativă a stării rezervei
ovariene la pacientele care a au fost supuse tratamentului chirurgical prin metoda laparascopică
162
vis-a vis de metoda nouă de laseroterapie cu argon. Se va aprecia tactica curativă mai eficientă
în dependenţă de rezerva ovariană.

Problema ştiinţifică soluţionată în teză:

Vor fi stabilite caracteristicile epidemiologice, clinice şi de laborator al pacientelor cu
PCOS, cărora este indicată terapie chirurgicală cu scop de a obţine o sarcină, în dependenţă de
AMT.
Va fi apreciată grupa de paciente, la care este posibil de restabilit fertilitatea prin metoda
de tratament chirurgical.

Valoarea aplicativă a lucrării

Pentru practica clinică va fi propusă utilizarea laseroterapiei cu Argon în tratamentul
chirurgical laparascopic al pacientelor cu PO. Vor fi apreciate grupele de paciente la care este
posibilă restabilirea fertilităţii prin metoda chirurgicală, vor fi evidenţiate şi caracterizate
pacientele la care este mai indicată efectuarea FIV de la etapele iniţiale ale tratamentului
infertilităţii. Vor fi stabilite criteriile epidemiologice, clinice şi de laborator a pacientelor cu
PCOS, la care este indicat tratamentul chirurgical cu scop de a obţine o sarcină, scăderea AMT
de 2 ori şi mai mult ce va permite o prognoza eficientă a intervenţiei efectuate.

Concluzii
1. Se va studia metodele moderne de tratament al pacientelor cu PCOS la nivel naţional şi
internaţional.
2. Vor fi stabilite caracteristicile epidemiologice, clinice şi de laborator al pacientelor cu PCOS,
cărora este indicată terapie chirurgicală cu scop de a obţine o sarcină, în dependenţă de AMT.
3. Se va apreciată grupa de paciente, la care este posibil de restabilit fertilitatea prin metoda de
tratament chirurgical.
4. Va fi elaborat un algoritm complex în tratamentul pacientelor cu polichistoză ovariană în
dependenţă de rezerva ovariană, în scopul obţinerii condiţiilor favorabile pentru obţinerea în
cît mai scurt timp a unei sarcini

Bibliografie
1. Donesky BW, Adashi EY: Surgical ovulation induction: the role of ovarian diathermy in
polycystic ovary syndrome. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1996, 10:293-31Farquhar C,
Vandekerkhove P, Lilford R: Laparoscopic "drilling" by diathermy or laser for ovulation
induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2001,
4:CD0
2. Abdel Gadir A, Mowafi RS, Alnaser HMI, Alonezi OM, Shaw RW: Ovarian electrocautery
versus human gondotrophins and pure follicle stimulating hormone therapy in the treatment of
patients with polycystic ovarian disease. Clin Endocrinol 1990, 33:585-592.
3. Lunde O, Djoseland O, Grottum P: Polycystic ovary syndrome: a follow-up study on fertility
and menstrual pattern in 149 patients 15–25 years after ovarian wedge resection. Hum
Reprod 2001.
4. Gjonnaess H: Ovarian electrocautery in the teatment of women with polycystic ovary
syndrome. Factors affecting results.
Acta Obstet Gynecol Scand 1994, 73:1-5.

163
 AVORTUL CA PROBLEMĂ MEDICO-SOCIALĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA
Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan, Viorica Roşu
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie FECMF,USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Abortion as a medical and social problem in Republic of Moldova
This article presents some results of implementation of family planning in Republic of
Moldova, the main influence on reproductive health indicators and relationship between levels of
contraceptive use and the incidence of induced abortion and demographic phenomena.

Rezumat
În această lucrare sunt prezentate unele rezultate ale implementării noţiunii de planificare a
familiei, folosirea noilor metode de contracepţie şi influenţa lor asupra fenomenului demografic
şi a evoluţiei avortului în Republica Moldova.

În anii '50 ai secolului XX populaţia mondială a atins cifra de 2,5 miliarde. Pentru a atinge
această cifră a fost nevoie de întreaga perioadă istorică a omenirii, iar pentru a dubla numărul
populaţiei între anii 1950-1975 au fost suficienţi 25 ani. Astfel, în 1975 pe glob erau înregistraţi
deja 5 miliarde de locuitori. Anume în acest interval de douăzeci şi cinci de ani a fost formulat
conceptul de planificare a familiei. Una din premisele pentru crearea acestuia au servit
necesitatea stringentă de a controla natalitatea. În 1968 apare în tipar renumita carte a lui Paul
Ehrlich The Population Bomb în care autorul face comparaţie între resursele naturale ale planetei
(epuizabile până la urmă) şi numărul populaţiei. Discuţii controversate a trezit teoria lui Thomas
Maltus despre suprapopularea globului. În opinia lui, dacă populaţia se va reproduce liber,
numărul ei se va dubla la fiecare 25 ani, cu alte cuvinte - în progresie geometrică. În acelaşi timp,
resursele necesare prentru menţinerea vieţii cresc doar în progresie aritmetică. Rezultă deci că
dacă populaţia se va dubla la fiecare 25 ani, situaţia poate deveni catastrofală. Lui Maltus îi
aparţine şi afirmaţia: „Nu trebuie aduşi pe lume copii, dacă ei nu pot fi hrăniţi”.Credem că astăzi
această ipoteză nu poate fi ignorată. La moment, graţie progreselor ştiinţifice şi implementării
tehnologiilor moderne, acest pericol e mai puţin important, cu toate acestea, necesitatea
controlului natalităţii nu e mai puţin actuală. Astfel, conform prognozei Organizaţiei Naţiunilor
Unite elaborate pe baza a trei scenarii ale ratei totale ale fertilităţii (joase, medii şi înalte),
populaţia globului către anul 2100 va fi de 6,2 miliarde în cazul unei fertilităţi joase, sau va
atinge o valoare de 15,8 miliarde la o fertilitate sporită ( fig 1).
Implementarea pe larg a planificării familiale permite reducerea numărului de sarcini
nedorite şi de avorturi, conduce la micşorarea ratei mortalităţii materne şi perinatale, precum şi a
morbidităţii şi mortalităţii infantile. De asemenea ea reduce incidenţa infecţiilor cu transmitere
sexuală, inclusiv a infecţiei cu HIV/SIDA.
Planificarea familiei e un algoritm cost-eficient prin care se urmăreşte îmbunătăţirea
sănătăţii reproductive a populaţiei în general şi a tinerei generaţii în particular.
În timp ce în ţările Europei de Vest, începând cu anii 1960, noţiunea de planificare a
familiei a fost pe larg implementată, în Europa de Est această noţiune este discutată şi aplicată în
practică după anii ′90 ai secolului trecut (vezi fig 2). Programul de planificare a familiei includea
unul din principalii factori: folosind metodele moderne de contracepţie, reducerea avorturilor,
rata cărora în deosebi în ţările ex-sovietice depăşea numărul de naşteri.
În republicile fostei Uniuni Sovietice avorturile erau larg răspândite. În 1965 numai în
Rusia la 100 naşteri reveneau 274,5 avorturi, în aceeaşi perioadă de timp în Republica Moldova
la 100 naşteri se înregistrau 130,3 avorturi. “Cultura avortului” a fost ulterior moştenită şi de
ţările CSI (fig.3).

164
 Fig 1. Prognoza Organizaţiei Naţiunilor Unite privind evoluţia populaţiei în raport cu cele trei
scenarii ale ratei totale de fertilitate, până în 2100.
Sursă: United Nations Department of Economic and Social Affairs, www.un.org/

În Republica Moldova pe parcursul ultimilor 20 ani (1990-2010) se constată o scădere

bruscă a ratei natalităţii. Începând cu anul 1998 şi până în prezent, sporul natural al populaţiei
semnalează valori negative. Din 1994, rata totală de fertilitate (1,9 copii per femeie) nu permite
înlocuirea generaţiilor viitoare. Pentru anul 2011 acest indicator a constituit 1,3 copii pentru o
femeie de vârstă reproductivă. Implementarea pe teritoriu Republicii Moldova a noţiunilor de
planificarea familiei a micşorat numărul de avorturi la cerere, a ratei morbidităţii şi mortalităţii
perinatale şi infantile.
Considerăm totuşi că, deşi datele statistice din ultimii ani arată o scădere a numărului de
avorturi în Republica Moldova, cu regret, cifra avorturilor nu reflectă numărul real de întreruperi
ale sarcinilor din cauza că multe din ele nu se înregistrează şi că o mare parte din femeile de
vârsta reproductivă sunt plecate peste hotarele ţării. E alarmant faptul că se semnalează o
creştere dublă, pe parcursul a 16 ani, a întreruperilor de sarcină la femeile primigeste şi o creştere
a avorturilor în grupa de vârstă de 15 -19 ani, de la 8,9% la 13,6% (tabelul. 1).
Tabelul 1. Evoluţia numărului de avorturi în perioada anilor 1995-2011,
Republica Moldova

Indicatorul 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
La 1000 femei
în vârstă de
15-49 ani 51 22 16 16 17 118 16 16 16 16 15 15 16
La 100
născuţi-vii 116,3 70 44 44 48 47 45 42 42 41,2 36,2 36,2 40
Ponderea
avorturilor la
primigeste (%) 8,4 9,5 11,9 12,8 12,5 12,9 14,4 17,1 16,4 19,7 18,2 18,2 19,2
Ponderea
avorturilor la
grupa de vârstă
15-19 ani (%) 8,9 10,6 10,6 11,1 10,7 9,5 9,7 9,2 9,5 8,3 10,8 10 13,6

Sursă: Biroul Naţional de Statistică

165
350

300

250

200

150

100

50

0
80

82

84

86

88

90

92

94

96

98

00

02

04

06

08

10
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20
Marea Britanie Ungaria Germania Grecia Danemarca Irlanda
Spania Italia Latvia Lituania Moldova Olanda
Norvegia Polonia Portugalia Rusia Romania Finlanda
Franta Elvetia Estonia
Fig 2.Rata avorturilor la 100 nou-născuţi vii pentru unile ţări europene, inclusiv R.Moldova,
1980-2011.
Sursă: www. demoscope.ru

250,0

200,0

150,0

100,0

50,0

0,0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Azerbaligian Armenia Belorusia Giorgia Cazacstan Cirghizia Latvia Lituania

R. Moldova Rusia Tadjichistan Turcmenia Uzbechistan Ucraina Estonia

Fig 3. Rata avorturilor la 100 nou-născuţi vii 1980-2011, ţările CSI.

Sursă: www. demoscope.ru
166
Analizând dinamica avorturilor la cerere, am constatat mari diferenţe în raport teritorial (fig. 4).

Fig. 4.Repartizarea teritorială a avorturilor la cerere în Republica Moldova, 2010.

Sursă: Biroul Naţional de Statistică

Aşadar, în acest context demografic orice copil devine extrem de preţios, iar sănătatea
reproductivă e privită ca un subiect de securitate naţională.
Pe parcursul ultimelor decenii organele de stat au întreprins un şir de măsuri orientate spre
ameliorarea situaţiei în domeniul sănătăţii reproductive. În 1995, au fost deschise 47 cabinete de
planificare a familiei, patru centre-model de sănătate pentru femei (1997- 2007), a fost aprobată
prin hotărâre de guvern strategia naţională a sănătăţii reproducerii (2005).
Deşi există unele realizări atât organizatorice cât şi terapeutico-profilactice, cu regret starea
sănătăţii reproductive din an în an se înrăutăţeşte, creşte numărul cuplurilor sterile, al
ginecopatelor ce influenţează la rândul lui indicatorii principali ai reproducerii umane.
Ţinând cont de cele expuse, noi am efectuat un studiu orientat spre aprecierea eficacităţii
măsurilor de planificare familială asupra evoluţiei numărului de avorturi, precum şi am analizat
factorii care au determinat luarea deciziei de a întrerupe sarcina la cerere în Republica Moldova.
Cu acest scop au fost intervievate 193 femei gravide internate în secţiile de patologie a sarcinii
(lotul I) şi 200 paciente ce s-au adresat pentru întreruperea sarcinii la cerere (lotul II). Studiul s-a
desfăşurat în cadrul ICŞDOMC, al Spitalului Clinic nr 1 şi al Spitalului Raional Cahul pe
parcursul anilor 2010-2011.
În ceea ce priveşte caracteristica socio-demografică a pacientelor incluse în studiu, vârsta
medie a pacientelor din lotul I a constituit 26,1 ani cu extreme cuprinse între 22 şi 31 ani , în
lotul doi vârsta medie a pacientelor a fost de 25 ani, cu extreme între 16 şi 43 ani. Ţinem să
menţionăm că, în cazul pacientelor ce au recurs la întreruperea sarcinii, 11% aveau 16-19 ani.

167
 Am constatat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte gradul de instruire al
pacientelor din cele două loturi. Astfel în lotul I de studiu, 69 paciente (35,7%) aveau studii
superioare, iar în 81 cazuri (41,9%) – studii medii profesionale. În lotul doi, pacientele cu studii
superioare constituiau doar 28% - 56 cazuri, iar cele cu studii medii profesionale doar 37% - 74
femei.
Analizând pacientele incluse în studiu după mediul de reşedinţă, am constatat că în primul
lot pacientele din mediul rural au constituit 51%, iar în lotul doi de studiu - 63%.
Din punctul de vedere al stării civile în cazul pacientelor gravide din lotul I, în 179 cazuri
(92,7%) am constatat căsătorii înregistrate, iar pentru 16 femei (8,2%) uniuni nonmaritale.
Ponderea pacientelor căsătorite în cel de al doilea lot a constituit 52% (104 cazuri), iar a celor din
concubinaj 42%(84 cazuri). Cel mai frecvent în lotul II de studiu recurg la avort la cerere femeile
căsătorite cu doi copii - 31% urmate de cele cu un copil - 25%. La prima sarcină nu a fost
înregistrat nici un avort în cazul pacientelor căsătorite, acest indicator fiind 19% la necăsătorite şi
11% la cele ce trăiesc în concubinaj.
Primiparele au constituit 47% din pacientele din lotul I de studiu şi 33% din lotul II.
Practic, fiecare a treia pacientă care se adresează pentru întreruperea sarcinii e primipară.
Cel mai frecvent femeile se adresează la medicul de familie cu scopul de a întrerupe
sarcina la termenul de gestaţie - 6-9 săptămâni (57%). Cele cu termenul de gestaţie 9-11
săptăpmâni au constituit 11% (43).
Prezintă interes datele privind metodele de contracepţie utilizate de către pacientele incluse
în studiu.(tab.2)
Rezultatele studiului au demonstrat de asemenea şi cauzele ce predomină în luarea deciziei
de întrerupere a sarcinii (vezi tabelul 3).
Dacă e să analizăm metoda de întrerupere a sarcinii, atunci vacuum-aspiraţia manuală s-a
întrebuinţat în 78%, metoda medicamentoasă în 11%, chiuretajul în 11%.
Ponderea crescută a metodelor chirurgicale de întrerupere a sarcinii reflectă faptul că
femeile ce recurg la avort se adresează la medic târziu, când metodele medicamentoase mult mai
puţin agresive sunt deja neeficiente.
Rezultatele studiului nostru au demonstrat că implementarea noţiunii de planificare a
familiei a contribuit la reducerea numărului de avorturi la cerere, micşorarea ratei morbidităţii şi
mortalităţii perinatale şi infantile. În acelaşi timp, se remarcă o discordanţă a numărului de
avorturi în raport teritorial care fluctuează de la 7,1 la 100 naşteri în Teleneşti până la 132,6 la
100 naşteri în Taraclia. Este de menţionat şi folosirea până în prezent a metodelor chirurgicale
agresive (chiuretajul uterin) pentru întreruperea sarcinii.
11%

chiuretaj
11%

medicamentoasă

vacuum aspitaţia
78%

manuală

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Ряд1

Fig. 5. Utilizarea metodelor de întrerupere a sarcinii

168
 Tabelul 2. Ponderea utilizării contraceptivelor la pacientele incluse
în studiu în raport cu metoda utilizată, %.

Lot I Lot II
(gravide) (au întrerupt sarcina)
Prima 1 copil 2 copii >3 Prima A doua sau A doua sau
sarcină copii sarcină mai mult mai mult
sarcină, sarcină, toate
având terminate
minimum un prin avort
copil
Prezervativ 19,3 12,7 14,8 1,3 31,2 7,6 21,3
Metoda 5,4 1,8 2,6 0.5 15,8 7,1 1,8
calendarului
Coitus întrerupt 8,4 3,2 19,1 15,7 9,6 23,1 16,8
Contracepţie 23,1 18,5 4,7 5,9 2,6 8,3 10,9
orală hormonală
Contracepţie 0 0 0 0 0 0 0
intramusculară
Implant 1 0 0 0 0 0 0
contraceptiv
DIU 2,07 36,2 45,6 43,2 0 1,2 0
Sterilizarea 0 0 0 0 0 0 0
chirurgicală
feminină
Vasectomia 0 0 0 0 0 0 0
Nici o metodă 40,7 27,6 33,4 33,4 40,8 52,7 44,2

Tabelul 3. Factorii ce au determinat pacientele din lotul II de studiu

să recurgă la întreruperea sarcinii.

Nr. copii născuţi de femeie

Nici un copil Un copil Doi copii
Probleme financiare 51,2 55,7 51,9
în familie
Căsătorii 49,9 6,1 -
neînregistrate
Dorinţa de a face 23,4 13,5 9,7
studii, carieră
Lipsa soţului, 21,3 12,8 3,1
partenerului
Probleme de sănătate 12,4 11,5 17,3

169
 Totodată, datele studiului ne demonstrează un nivel scăzut de informare în ceea ce priveşte
prevenirea sarcinii prin implementarea metodelor moderne de contracepţie.
Rezultatele intervievării pacientelor au arătat că printre cauzele importante ce le-au
determinat să recurgă la avort se numără: starea socio-economică precară, degradarea instituţiei
familiei şi statutul femeii contemporane.

Bibliografie
1. Безопасный аборт: Рекомендации для систем здравоохранения по вопросам
политики и практики., Всемирная Организация Здравоохранения.,2004.,
http://www.euro.who.int.
2. Paladi Gh., Cerneţchi O., Obstetrică patologică, Centrul editorial poligrafic (Medicina),
2007, 744 p; manual.
3. World Health Statistics 2010., Publications of the World Health Organization.,
Department of Health Statistics and Informatics of the Information .,2010.,
http://www.who.int/whosis/whostat/2010/en/index.html
4. Unsafe abortion: Global and regional estimates of the incidence of unsafe abortion and
associated mortality in 2008., 6th ed. World Health Organization.,ISBN 978 92 4 150111
8.
5. STATE OF WORLD POPULATION 2004: Maternal Health., UNICEF, 2004.,
http://www.unfpa.org/swp/2004/english/notes/page7
6. Paladi Gh., Particularităţile în timp a unor procese demografice pe teritoriul Republicii
Moldova., Centrul Editorial-Poligrafic Medicina., Chişinău., 2004.
7. Сакевич Виктория., Денисов Борис., Перейдет ли Россия от аборта к планированию
семьй?. 2011. http://demoscope.ru/weekly.
8. Письмо МЗСР РФ от 2 июля 2008 г. №4627-РX Об абортах и материнской
смертности после абортов в Российской Федерации в 2007 году.,
www.coi.su/docs/pismo ob abortah.doc.
9. Munteanu Ioan., Tratat de obstetrică., Editura Academiei Române., Bucureşti., 2000.
10. Usatîi Andrei., Teza de doctor în ştiinţe medicale – Particularităţile planificării familiale
în condiţii rurale., Chişinău., 1997.
11. Cавич В. Аборт – кривое зеркало демографической политики .
http://demoscope.ru/weekly
12. Marie-Louise H. Hansen., Ditte Moolgard-Nielsen., Lisbeth B. Knudsen., Rates of
induced abortion in Danemark according to previous births, and previous abortions.,
Demographic Research., Vol. 21., Article 22., p 642-680., 2009.
http://www.demographic-research.org
13. Şalaru Otilia., Paladi Gheorghe., Avortul provocat la primigeste., Chişinău., 1997.
14. Şalaru Otilia., Reabilitarea sănătăţii reproductive la primigeste cu avort provocat.,
Chişinău., 1998.
15. Nathalie Bajos., Caroline Moreau., Henri Leridon., Why has the number of abortions not
declined in France over the past 30 years?., Population and Societies., No.407., 2004.
http://www.ined.fr.
16. Buciuceanu-Vrabie Mariana., Particularităţile actuale ale comportamentului reproductiv
al femeilor de vîrstă fertilă din municipiul Chişinău., Al V-lea Congres de Obstetrică şi
Ginecologie cu participare Internaţională., Chişinău, 7-8 octombrie 2010.
17. Tomas Frejka., Birth regulation in Europe: Completing the contraceptive revolutions.,
Demographic Research., Vol. 19., Article 5., p 73-84., 2008. http://www.demographic-
research.org
18. Здравоохранение Российской Федерации 2006., Нр. 5., ст. 49-51., Аборт у женщин
из сельской местности.
170
 19. Center for Reproductive Law and Policy., Making abortion safe, legal and accessible: a
tool kitfor action., New-York., 2000.
20. World Abortion Policies 2011., United Nations., Departament of Economic and Social
Affairs., Population Devision., http://www.un.org

IMPLEMENTAREA SCANĂRII FETALE ÎN PRIMA

PERIOADĂ DE GESTAŢIE
Hristiana Caproş
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”N.Testemiţanu”

Summary
Implementation of fetal scan in first period of gestation
The implementation of nuchal translucency measurement of digital acquisition and
accuracy of fetal scanning during the first 11 to 14 weeks of gestation was studied. Nuchal
translucency measurement should include an established protocol of examination of ultrasound
markers.

Rezumat
A fost studiată implementarea achiziţiei digitale în măsurarea translucenţei nucale şi
acurateţei scanării fetale în primele între 11 şi 14 săptămâni de gestaţie. Măsurarea translucenţei
nucale va include un protocol instituit pentru evaluarea markerilor ecografici.

Actualitate
Depistarea riscului de anomalie cromozomială este unul dintre obiectivele medicale în
primul trimestru de sarcină. Precizia metodei de testare Fetal Medicine Foundation (FMF)
combinată cu bitestul ( ß-hCG liber si PAPP-A) de trimestrul I de sarcină conduc la The Gold
Standard în depistarea riscului de anomalie cromozomială cu o acurateţe de 97%, inlăturand
astfel recomandarea unei amniocentezei inutile.

Scopul studiului a fost implementarea achiziţiei digitale în măsurarea translucenţei

nucale şi conturarea acurateţei scanării fetale în primele între 11 şi 14 săptămâni de sarcină.

Material şi metodă
Au fost efectuate 30 de scanări în primele 11-13 săptămâni de sarcină şi selectate 25 de
cazuri, care au fost delimitate prin acurateţă în măsurarea translucenţei nucale. Calitatea
ecografiei a fost certificată de Fetal Medicine Foundation.

Rezultate şi discuţii
Măsurarea translucenţei nucale este prima etapă în depistarea trisomiei 21, cardiopatiilor
congenitale şi anomaliilor de circulaţie limfatică.
Măsurarea clarităţii nucale depistează până la de 80% din cazurile de trisomie 21,5% se
dovedesc o fi false.
Acest examen necesită tehnici de măsurare foarte precise. Rezultatul ecografic poate fi
alterat de o serie de motive, iar pentru creşterea acurateţei acestei metode Fundaţia Medicinei
Fetale a conturat protocolul pentru măsurarea pliului nucal, validat în majoritatea ţărilor
europene Nicolaides K.H. et al. (2001), Muller F. et al. (2003). Conform lui Babbur V. et al.
(2005) şi Rozenberg P.et al. (2007) este important ca examenul să se realizeze într-o perioadă,
deoarece după trei luni claritatea dispare. Translucenţa nucală poate fi măsurată doar între 11 şi
171
 19. Center for Reproductive Law and Policy., Making abortion safe, legal and accessible: a
tool kitfor action., New-York., 2000.
20. World Abortion Policies 2011., United Nations., Departament of Economic and Social
Affairs., Population Devision., http://www.un.org

IMPLEMENTAREA SCANĂRII FETALE ÎN PRIMA

PERIOADĂ DE GESTAŢIE
Hristiana Caproş
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”N.Testemiţanu”

Summary
Implementation of fetal scan in first period of gestation
The implementation of nuchal translucency measurement of digital acquisition and
accuracy of fetal scanning during the first 11 to 14 weeks of gestation was studied. Nuchal
translucency measurement should include an established protocol of examination of ultrasound
markers.

Rezumat
A fost studiată implementarea achiziţiei digitale în măsurarea translucenţei nucale şi
acurateţei scanării fetale în primele între 11 şi 14 săptămâni de gestaţie. Măsurarea translucenţei
nucale va include un protocol instituit pentru evaluarea markerilor ecografici.

Actualitate
Depistarea riscului de anomalie cromozomială este unul dintre obiectivele medicale în
primul trimestru de sarcină. Precizia metodei de testare Fetal Medicine Foundation (FMF)
combinată cu bitestul ( ß-hCG liber si PAPP-A) de trimestrul I de sarcină conduc la The Gold
Standard în depistarea riscului de anomalie cromozomială cu o acurateţe de 97%, inlăturand
astfel recomandarea unei amniocentezei inutile.

Scopul studiului a fost implementarea achiziţiei digitale în măsurarea translucenţei

nucale şi conturarea acurateţei scanării fetale în primele între 11 şi 14 săptămâni de sarcină.

Material şi metodă
Au fost efectuate 30 de scanări în primele 11-13 săptămâni de sarcină şi selectate 25 de
cazuri, care au fost delimitate prin acurateţă în măsurarea translucenţei nucale. Calitatea
ecografiei a fost certificată de Fetal Medicine Foundation.

Rezultate şi discuţii
Măsurarea translucenţei nucale este prima etapă în depistarea trisomiei 21, cardiopatiilor
congenitale şi anomaliilor de circulaţie limfatică.
Măsurarea clarităţii nucale depistează până la de 80% din cazurile de trisomie 21,5% se
dovedesc o fi false.
Acest examen necesită tehnici de măsurare foarte precise. Rezultatul ecografic poate fi
alterat de o serie de motive, iar pentru creşterea acurateţei acestei metode Fundaţia Medicinei
Fetale a conturat protocolul pentru măsurarea pliului nucal, validat în majoritatea ţărilor
europene Nicolaides K.H. et al. (2001), Muller F. et al. (2003). Conform lui Babbur V. et al.
(2005) şi Rozenberg P.et al. (2007) este important ca examenul să se realizeze într-o perioadă,
deoarece după trei luni claritatea dispare. Translucenţa nucală poate fi măsurată doar între 11 şi
171
14 săptămâni de gestaţie, în cazul în care sistemul limfatic este în curs de dezvoltare fetală şi
rezistenţa periferică a placentei este mare. După 14 săptămâni, sistemul limfatic este bine
dezvoltat şi suficient pentru a elimina orice exces de lichid, şi modificări în circulaţia placentară
va duce la o scădere a rezistenţei vasculare periferice. Deci, după acest moment orice anomalii
care cauzează acumularea de fluid poate dispărea şi deci nu pot fi detectate prin urmare, prin
scanarea pliului nucal. Screeningul translucentei nucale este un marker ecografic de diagnostic
prenatal, care masoara spatiul 'translucent' al regiunii cefei fătului (regiune anatomică cuprinsă
între tegument şi coloana vertebrală cervicală). Fetusii cu anomalii congenitale tind să acumuleze
mai mult lichid în regiunea cervicală posterioară pe parcursul primului trimestru de sarcină.
Mărirea imaginii ar trebui să fie astfel încât capul şi toracele fătului să ocupe tot ecranul.

Imaginea trebuie să fie obţinută cu punctul de vedere în mijlocul-sagital al feţei. Aceasta

este definită prin prezenţa vârfului nasului fetal anterior şi a formei dreptunghiulare a palatului,
diencefalului în centru şi membrana nucală- posterior. Abateri minore de la planul de linia
mediană exactă împiedică vizualizarea vârfului nasului şi a procesului zigomatic al maxilarului.
Fătul ar trebui să fie într-o poziţie neutră, cu capul în conformitate cu coloana vertebrală. Atunci
când gâtul fetal este în hiperextensie dimensiunea poate fi fals mărită şi invers când gâtul este
flexat. Translucenţa nucală trebuie să fie întotdeauna măsurată în cea mai mare parte a ei.

172
 Măsurările ar trebui să fie luate de la bordura interioară a liniei orizontale care defineşte
grosimea pliului nucal- bara transversală de etriere ar trebui să fie de aşa natură încât să se
contopeşte cu linia albă a frontierei. Aceasta evită greşala de a subevalua dimensiunea
translucenţei nucale. În timpul scanării mai multe măsurări trebuie să fie efectuate şi
dimensiunea maximă care îndeplineşte toate criteriile de mai sus ar trebui să fie înregistrate în
baza de date.
O nouă abordare pentru măsurarea translucenţei nucale care îmbunătăţeşte acurateţea
măsurărilor, este utilizarea unei tehnici semiautomate, care utulizează un algoritm actual.

Concluzii
Pentru depistarea riscului de anomalie cromozomială, se efectuează un screening de prim
trimestru. Grosimea translucenţei nucale fetale are rolul primordial şi informativ în standardul
pentru un screening de prim trimestru de sarcină corect. Testarea performantă a translucenţei
nucale este indispensabilă în cursul acreditării unui specialist în domeniul scanării fetale în prima
perioadă de gestaţie. Utilizarea unui protocol instituit pentru evaluarea markerilor ecografici şi
tehnicii semiautomate poate creşte acurateţea aprecierii translucenţei nucale.

Bibliografie
1. Nicolaides KH, Sebire NJ, Snijders RJM, 2001. "Diploma in Fetal Medicine & ISUOG
Educational Series: 11 - 14 weeks scan: Introduction". Centrus.
(http://www.centrus.com.br.Retrieved 2009-06-17).
2. Eddleman, K. Obstetrics & Gynecology, November 2006; vol 108: pp 1067-1072.
3. Babbur V, Lees CC, Goodburn SF, Morris N, Breeze AC, Hackett GA (2005).
"Prospective audit of a one-centre combined nuchal translucency and triple test
programme for the detection of trisomy 21". Prenat. Diagn. 25 (6): 465–9.
4. Muller F, Benattar C, Audibert F, Roussel N, Dreux S, Cuckle H (2003). "First-trimester
screening for Down syndrome in France combining fetal nuchal translucency
measurement and biochemical markers". Prenat. Diagn. 23 (10): 833–6.
5. Rozenberg P, Bussières L, Chevret S, et al. (2007). "[Screening for Down syndrome
using first-trimester combined screening followed by second trimester ultrasound
examination in an unselected population]" (in French). Gynecol Obstet Fertil 35 (4):
303–11.
6. Borrell A, Casals E, Fortuny A, et al. (2004). "First-trimester screening for trisomy 21
combining biochemistry and ultrasound at individually optimal gestational ages. An
interventional study". Prenat. Diagn. 24 (7): 541–5.

173
 HEMORAGIA POSTPARTUM – URGENȚĂ MAJORĂ ÎN OBSTETRICĂ
Igor Munteanu, Irina Burlac, Anastasia Ganța
(Conducător științific conf.univ.dr.în medicină Sârbu Zinaida)

Summary
Postpartum bleeding – major emergency in obstetrics
The retrospective study evaluated causes of postpartum bleeding – of more than 999 ml
from the peuerperium period at 237 female patients which gave birth at the SCM nr.1 Hospital
during 2005 -2011.The results of the study showed that the causes of massive bleedings after
natural birth were the same as those after the births via Cesarean section surgery.
Also all the patients with risk factors must give birth in specialized institutions,having all
the necessary resources for massive bleeding treatment.It is also stated that it is absolutely
necessary to respect the order of all steps for treating and stoping the bleeding, because it
decreases the risk of massive hemorrhage and the necessity of performing a hysterectomy.
Thereby for preventing the severe complications and maternal mortality it is necessary
to respect the national protocol for treating obstetrical bleedings.

Rezumat
Studiul retrospectiv a evaluat cauzele hemoragiei postpartum (HP) - mai mult de 999
ml din perioada de lauzie precoce care s-a inregistrat la 237 lauze ce au născut în incinta SCM
nr.1 în perioada anilor 2005–2011. Rezultatele studiului au constatat că cauzele hemoragiilor
masive atât după nașterea " per vias naturalis" cât și după operația cezariană sunt aceleași.
Totodată pacientele cu prezența factorilor de risc trebuie să nască în instituţii specializate,
înzestrate cu toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive.
Menționăm că este absolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si masurilor
necesare pentru stoparea hemoragiei, deoarece scade riscul unei hemoragii masive și necesitatea
efectuării histerectomii.
Astfel, pentru a preveni camplicațiile severe și mortalitatea maternă este necesar de a
respecta protocolul național pentru tratamentul hemoragiilor obstetricale.

Actualitatea
Hemoragiile postpartum reprezintă una din cele mai severe și mai frecvent întălnite
complicații a perioadei de lăuzie precoce circa 5-15% din numarul total de nașteri [6]. Conform
datelor Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie incidența hemoragiilor hipotone după
nașteri per vias naturalis reprezintă 3,9% [2] pe cînd în cazul acelor prin operație cezariana
constituie 6,4 % [4]. În Marea Britanie probabilitatea apariției hemoragiei hipotone cu potențial
fatal în perioada de lauzie precoce este de circa 6,7 la 1000 de nasteri[8]. Manifestarea
complicațiilor la distanță cauzate de hemoragiile hipotone sunt direct proporționale cu volumul
de sînge pierdut: anemie; hipotensiune postpartum; infecții puerperale pînă la sindroamele
Sheehan; Simens; sterilitate cauzată de histerectomie; și complicații posttransfuzionale. Rata
înaltă a mortalităţii ce însoţeşte hemoragia postpartum, face ca ea să fie factorul etiologic de bază
a mortalităţii materne globale, provocând 25% sau 430 de decese materne /100000 nou-născuţi
vii în întreaga lume [5;6.]. Ea rămâne a fi cauza de bază a mortalităţii materne în SUA, chiar
dacă rata ei a scăzut la 7,5/100000 [1;7].
Astfel, conform datelor de literatură, hemoragiile sunt direct responsabile de primele şase
locuri în decesul matern în lume, iar în Republica Moldova Hemoragiile ocupă locul I în decesul
matern și reprezintă una din cele mai serioase complicaţii ale perioadei de gestaţie, naşterii şi
perioadei puerperale. Severitate hemoragiilor în obstetrică este dependentă de acțiunele corecte
la momentul apariției lor deoarece deseori sursa hemoragiei este cunoscută, dar nu întotdeauna
174
putem prognoza finalul acestei patologii; deseori hemoragia este combinată cu sindrom algic
pronunţat, care chiar în hemoragii neînsemnate provoacă consumul rapid al mecanismelor de
compensare şi protecţie; în hemoragie, de regulă suferă şi fătul, astfel apărând necesitatea
naşterii de urgenţă; hemoragia în naştere deseori apare pe fondalul evoluţiei agravate a actului
naşterii, extenuării parturientei, când rezistenţa la hemoragie este considerabil diminuată. De
acea aprecierea la timp a cauzelor probabile ce pot provoca hemoragii ne face să fim mai
vigilenți cu așa parturiente și să ne pregătim din tim pentru acordarea ajutorului în caz de
apariția hemoragiilor.
De acea ne-am pus drept scop ca în acest studiul retospectiv să evaluăm cauzele
hemoragiilor mai mari de 999 ml.
Pentru a realiza scopul dat ne-am propus să rezolvăm următoarele obiective:
1. Aprecierea factorilor de risc obstetricali și neobstetricali.
2. Aprecierea conduitei gravidelor cu factori de risc.
3. Particularitățile în conduita nașterii pentru prevenirea hemoragiei masive.

Materiale și metode
Drept materiale de studiu au servit foile de observație clinică din 3 secții obstetricale din
incinta SCM Nr.1 cuprinzînd perioada anilor 2005-2011 în care au fost înregistrate 237 cazuri în
care perioada de lăuzie precoce s-a complicat cu hemoragie postpartum cu volum mai mare de
999 ml.
Statistice: Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiaţi au fost
supuse analizei statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediilor aritmetice,
valorilor relative şi a erorilor lor:
Datele obţinute au fost prelucrate computerizat, cu aplicarea setului de programe
statistice Microsoft Excel.
Medicale: extragerea din foaia de naștere a datelor despre vârsta pacientelor, AOC,
AGC, complicațiilor în sarcină, naștere și aprecierea tabloului clinic și a managmentului în caz
de hemoragii masive.
În studiu au fost selectate 2 loturi:
 I-ul lot au fost incluse 163 cazuri de hemoragii mai mult de 999 ml., care s-au dezvoltat dupa
operații cezariene.
 Lotul II include 74 cazuri de hemoragii mai mult de 999 ml., din perioada de lauzie precoce
după "nașterea per vias naturalis".
Criteriile de includere în studiu:
 hemorogiile posparum în volum mai mare de 999 ml la parturientele după operația cezaiană și
după nașterile "per vias naturalis".
 Definiţia OMS - Hemoragia postpartum - pierderea a 500 ml de sange si mai mult, in primele
24 ore dupa nastere fiziologica si 1000 ml dupa operatia cezariana.

Rezultatele
În perioada anilor 2005-2011 în SCM nr.1, au fost înregistrate 44113 nașteri, dintre care
cu hemoragii în volum mai mare de 999 ml s-au înregistrat în 237 cazuri, ceea ce constitue
0,58%. Conform datelor literaturii hemoragiile cu risc letal matern în volumul mai mare de 1000
de ml reprezinta 1% din numarul total de nașteri [6;10;11].
Repartizarea pacientelor incluse în studiu în funcție de vîrstă a variat în limitele 16-36
ani, în mediu 26±10 ani, mai frecvent s-a înregistrat pacientele cu vârsta cuprinsă între 18 și 29
ani – 166 (70 ±2,76 %) cazuri, urmată de pacientele cu vârsta mai mult de 30 ani– 69 (29,1±

175
2,5%) cazuri și foarte rar sau înregistrat pacientele cu vârsta mai puțin de16 ani în 2
(0,84±0,78%) cazuri.
Totodată menționăm faptul că din cele 44113 nașteri, în 36739 (84±1,57%) cazuri s-au
înreegistrat nașteri "per vias naturalis", iar în 7374 (16±1,73%) cazuri - prin operație cezariană.
La fel, este important de evidențiat faptul că, din cele 7374 operații cezariene au fost înregistrate
ca fiind operații de urgență în 127 (75±1,73%) cazuri și de plan 36 (25±1,73%) cazuri.
Astfel, din cele 7374 de operații cezariene s-au soldat cu hemoragie în volum mai mare
de 999 ml în 163 (2,28 ±1,73%) cazuri, iar din cele 36739 nașteri "per vias naturalis" – în 74
(0,20±1,73%) cazuri. Rezultatele obținute evidențiază că riscul hemoragiilor masive în cadrul
operației cezariene este de 11 ori mai mare ca în cazul "per vias naturalis". Totodată datele
obținute relatează că hemoragii în volum mai mare de 999 ml au fost înregistrate în 127
(1,7±1,48%) cazuri în operațiile urgente vizavi de 36 (0.5 ± 0,72%) cazuri în operațiile cezariene
efectuate în mod planic.
Pentru a aprecia posibilele cauze a hemoragiilor masive s-a analizat anamnesticul
funcției reproductive. Astfel s-a constatat că hemoragiile masive s-au produs la femeile care au
născut "per vias naturalis" pentru prima dată în 25 (33,78 ±0,1%) cazuri, la cele cu prima naștere
dar a doua sarcină în 13 (17,56 ±0,09%) cazuri, la pacientele cu nașterea a doua în 10
(13,51±0,02%) cazuri, la cele care a avut a doua naștere dar a treia sarcină 7 (9,45 ±0,07%)
cazuri, pacientele care au avut a treia naștere în 9 (12,16 ±0,08%) cazuri, la cele care au avut a
treia naștere dar a patra sarcină în 10 (13,51 ±0,02%) cazuri.
La pacientele care au născut prin operația cezariană anamneza reproductivă are
următoarea structură: prima sarcină prima naștere în 25 (15,33 ±0,36%) cazuri, la cele cu prima
naștere dar a doua sarcină în 20 (12,26 ±0,6%) cazuri, la pacientele cu nașterea a doua în 30
(18,4 ±0,74%) cazuri, la cele care a avut a doua naștere dar a treia sarcină 31 (19,01±0,75%)
cazuri, pacientele care au avut a treia naștere în 32 ( 19,63±0,64%) cazuri, la cele care au avut a
treia naștere dar a patra sarcină în 25 ( 15,33±0,67%) cazuri.
Astfel analizând rezultatele obținute s-a constatat că avortul a fost prezent în anameza la
83 (35±1,73%) paciente, din ele avorturi spontane - 37 cazuri (36,95%); avorturi medicale - 46
cazuri (63,04%). În lotul I avorturi spontane s-au înregistrat în 17 (36,95%) cazuri și avorturi
medicale - 29 (63,04%) cazuri. În lotul doi de studiu s-a determinat avotrturi spontane în 20
(54,05%) cazuri și avorturi medicale - 17 (45,94%) cazuri.
Analiza datelor obținute ne-au permis să constatăm ca sarcina la cele 237 paciente incluse
în studiu s-a complicat cu: Polihidramnios în 16 (6,75 ±6,29%) cazuri, dintre care la pcientele
din lotului I în 6 (37,5±4,7%) cazuri și la cele din lotul II în 10 (62,5±9,7%) cazuri. Macrosomie
s-a determinat în 19 (8,01±7,6%) cazuri dintre care la cele din lotul I în 11 (57,89±9,62%)
cazuri și la cele din lotului II în 8 (42,1±36,06%) cazuri. Sarcina multiplă s-a determinat în - 17
(7,17±6,68 %) cazuri dintre care la pacientele din lotul I în 12 (70,58%±7,44%) cazuri și la
pacientele din lotul II în 5 (29,41±9,05%) cazuri. Prezența unuia sau a mai multor noduli
miomatoși s-a apreciat în 68 (28,69±9,35%) cazuri dintre care în lotul I în 57 (83,82%) cazuri și
lotul II în 11 (16,17±1,62%) cazuri. Placenta praevia s-a determinat în 41 (17,29±4,51%) cazuri
dintre care în lotul I în 37 (90,24±1,62%) cazuri și în lotul II s-a apreciat în 4 (9,75±1,62%)
cazuri. Anomalii de dezvoltare a uterului s-au constatat în 14 (5,9±4,51%) cazuri, dintre care în
lotul I în 12 (85,71±4,51%) în cadrul lotului II în 2 (16,66±4,51%) cazuri. Uter cicatricial s-a
determinat în - 33 (13,92±2,47 ) cazuri, dintre care în lotul I în 25 (75,75±2,47%) cazuri, iar în
lotul II - în 8 (24,24±4,51%) cazuri.
Astfel, anliza datelor expuse mai sus, permit concluzia că polihidramnioza, miomul
uterin se întâlnesc de 2 ori mai frecvent ca cauză a hemoragieie masive la pacientele după
naștera "per vias naturalis" iar macrosomia, placenta previa, sarcina multiplă, uterul cicatrizat
176
sunt de 2 ori mai frecvent întâlnite la pacientele din lotul I - cele care au finisat sarcina prin
operația cezariană.
Pentru a aprecia dacă cele expuse mai sus sunt date veridice, sau nu au o susținere
statistică s-a apreciat indicele de verosomilitate care a confirmat statistic ipoteza expusă mai suus
cu o precizie de p-0,05.
Totoodată analiza datelor obținute a permis aprecierea cauzelor ce ar fi putut fi
considerate ca factori de risc a hemoragiilor masive. Astfel, în timpul nașterii s-au determinat
următoarele complicații ca: insuficiența forțelor de contracție care s-a tratat su stimulare cu
oxitocină în 17 (7,17±0,8 %) cazuri dintre care în lotul I în 4 (23,52±0,27%) cazuri în la
pacientele din lotul II în 13 (76,47±0,3%) cazuri.
Totodată menționăm că indicații pentru operația cezariană la cele 168 de paciente din
lotul I au fost: placenta previa totală – în 37 (32,02±0,81%) cazuri, insuficiența forțelor de
contracții care nu s-a corejat medicamentos - 4 (2,38±0,27%) cazuri,
Clinic, conform datelor obținute, hemoragiile mai mult de 999 ml, sa manifestat prin
paliditatea tegumentelor în 124 (70,07± 3,45%) cazuri la pacientele din lotul I și în 66 (89,18±
0,99%) cazuri la cele din lotul II. Tahicardie s-a înregistrat la 115 (70,55± 5,68 %) paciente din
lotul I și la 45 (60,81± 5,74 %) paciente din lotul II. Hipotonie s-a apreciat în 119 (73±4,76)
cazuri la pacientele din lotul I și în 52 (70,27± 3,07 %) cazuri la cele din lotul II. Anemie
posthemoragică s-a constata la toate pacientele din lotul I și II.
Menționăm că la pacientele din lotul I (168), la care nașterea s-a finalizat prin operația
cezariană, hemoragia totală a constituit până la 1300 ml în 46 (27,38±9,12%) cazuri, până la
1500 ml în 37 (22,69±2,75%) cazuri, până la 1800 ml în 41 (25,15±3,91%) cazuri iar în toate
aceste cazuri hemoragia s-a stopat conservativ, și mai mult de 1800 ml în 17 (10,42±3,90 %)
cazuri, deoarece hemoragia nu se stopa s-a efectuat histerectomia subtotală, iar în 27
(16,56±1,71%) cazuri hemoragia fiind mai mult de 2000 ml în timp foarte scurt de acea operația
s-a finalizat cu histerectomia totală.
Totodată analiza rezultatelor despre volumul de sânge pierdut la pacientele din lotul II s-a
constatat că hemoragia a fost de la 1000 ml până la 1500 ml în 43 (58±7,33%) cazuri, mai mult
de 1500 ml în 31 (41,89±5,33%) cazuri, din ele s-a stopat conservativ până la 2000 ml în 71
(95,94± 23,05%) cazuri și numai în 3 (4,05±2,33%) cazuri nu s-a reușit de a stopa hemoragia
masivă și s-a recurs la tratament chirurgical – histerectomie subtotal.
Analizând rezultatele managmentului practicat în cazul pacientelor incluse în lotul I
(n=163) pentru oprirea hemoragiei și restabilirea volumului de sînge circulant s-au aplicat
următoarele masuri: Administrare de uterotonice (oxitocina/metilergometrină) în 163 (100%)
cazuri. S-a efectuat terapie infuzională în 163 (100%). În 37 (22,69±2,75%) cazuri a fost nevoie
de peruzat cristaloizi cît și de transfuzat PPC pentru restabilirea volumului de sînge cieculant, iar
în 41 (25,15±3,91%) cazuri a fost nevoie de perfuzat și masă eritrocitară (ME). Totodată în
final deoarece nu au fost efective măsurile terapeutice sus menționate în 17 (10,42±3,90 %)
cazuri s-a efectuat histerectomie subtotal, iar în 27 (16,56±1,71%) cazuri s-a efectuat
histerectomie totală.
Este necesar de menționat faptul că la pacientele din lotul II (n=74) s-a constatat
următoarea tactic medicală: Control manual al cavității uterine, urmat de masaj combinat al
uterului s-a efectuat în 29 (39,18± 5,72%) cazuri, iar în 31 (41,89±5,33 %) cazuri s-a efectuat
numai masajul extern al uterului. Manipulațiile descries mai sus au fost urmate de administrare
de uterotonice 74 (100%) cazuri și restabilirea volumului de sînge cirulant, Restabilirea
volumului de sânge circulant s-a efectuat cu administrare de cristaloizi în 74 (100%) cazuri, la
care în 43 (58±7,37 % ) cazuri s-a adăugat plasmă proaspăt congelată, iar în 31 (41,89± 5.30 %)
cazuri și masă eritrocitară.
177
 Discutii
Rezultatele studiului ca şi datele literaturii de specialitate au constatat că cauzele
hemoragiilor masive atât după nașterea " per vias naturalis" cât și după operația cezariană sunt
1.Decolarea precoce de placentă (RR13), 2.Placenta previa (RR12), 3.Multiparitatea (RR5),
4.Preeclampsie-eclampsie (RR4), 5.Nuliparitatea, 6.HP în anamneză, 7.Obezitatea (RR3).
8.Operaţia cezariană urgentă (RR9), 9.Retenţia placentei (RR5), 10.Aplicarea forcepsului,
naşterea prelungită (RR12),11.Făt macrosom, 12.Febra în naştere (RR2), 13.Epiziotomia latero-
mediană, 14.Anomaliile de placentaţie, 15.Anestezia generală, 16.Infecţia .
De aceea se recomandă ca Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie să nască în
instituţii specializate, înzestrate cu toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele
cu factorul 5-7 necesită o atenţie sporită.
Conform datelor literarurii de specialitate, cât și a rezultatelor studiului dat restabilirea
deficitului volumului de sâmge pierdut se v-a efectua ținând cont de deficitul VSC. Astfel dacă
deficitul este de 10-12% (500-700ml), atunci volumul total al infuziei v-a fi 150-200% coloizi
către cristaloizi în proporţia 1,2:1, iar dacă deficitul VSC este de 15-20% (1000-1500ml), atunci
volumul total v-a fi de 200-250% al celui pierdut, din el coloizi către cristaloizi în proporţia 2:1,
plasmă proaspăt congelată 50% a celui pierdut sau masa eritrocitară 25%. Dacă deficitul VSC
este de 25-40% (1500-2000ml), atunci volumul total restabilit v-a fi 300%, coloizi către
cristaloizi 2,4:1, masa eritrocitară 80% a volumului pierdut.Atunci când VSC este în dificit cu
50-60% (2500-3000ml), volumul total restabilit v-a întrece cu 300% cel pierdut coloizi către
cristaloizi 3,4:1, masa eritrocitară, plasmă congelată [2;4;6;9]. Depistarea la timp a hemoragiei
și intervenția imediata scade riscul unei hemoragii masive si necesitatea efectuarii
histerectomiei.
Este apsolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si masurilor necesare pentru
stoparea hemoragiei: Asigurarea unui abord venos. Caterizarea vezicii urinare. Controlul manual
al cavității uterine pentru excluderea persistenței resturilor de țesut placentar sau membrane.
Perfuzie i/v de sol. Sol. Oxitocina 50,0 UI iar per rectum până la 800 mg de Misoprostol. Terapia
infuzionala pentru compensarea volumului de sînge pierdut [10;11]. În cazul hemoragiei rebele
cu volum peste 1000 ml este necesar de pregatit sala de operație și informarea echipei despre o
posibilă histerecomie de urgență. Amputația supravaginală sau extirparea uterului cu sau fară
anexe cu drenarea cav. peritoneale.Terapia infuzional transfuzională [4,7,10;11].

Concluzii
1. Cauzele hemoragiilor masive atât după nașterea " per vias naturalis" cât și după operația
cezariană sunt aceleași: 1.Decolarea precoce de placentă (RR13), 2. Placenta previa (RR12),
3. Multiparitatea (RR5), 4. Preeclampsie-eclampsie (RR4), 5. Nuliparitatea, 6. Obezitatea
(RR3), 7. Operaţia cezariană urgentă (RR9), 8. Retenţia placentei (RR5), 9. Aplicarea
forcepsului, naşterea prelungită (RR12), 10.Febra în naştere (RR2).
2. Pacientele cu primii patru factori de risc trebuie să nască în instituţii specializate, înzestrate cu
toate necesarele pentru tratamentul hemoragiei masive. Cele cu factorul 5-10 necesită o
atenţie sporită.
3. Este absolut obligatoriu de respectat ordinea etapelor si masurilor necesare pentru stoparea
hemoragiei, deoarece scade riscul unei hemoragii masive si necesitatea efectuarii
histerectomiei. Respectarea protocolului național v-a permite prevenirea cazurilor severe și a
mortalității materne.

Bibliografie
1. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, Tucker M. Pregnancy-related Mortality in the United
States, 1997-2003.Obstet Gynecol 2003;88:161-7. (Level II-3)
178
2. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with
Vaginal Birth.Obstet Gynecol 1991;77:69. (Level II-2)
3. Combs C, Murphy E, Laros Jr R. Factors associated with postpartum haemorrhage with
vaginal birth. Obstetrics and Gynecology 1999;
4. Thaddeus S, Maine D. Too Far to Walk. Maternal mortality in context. Center for Population
and Health,Columbia University, New York, 1990. (Level III)
5. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF.
WHO, Geneva,1996. (Level II-3)
6. Maternal Mortality - United States, 1982-2006. MMWR. 2006;47(34):2,3. (Level II-3)
7. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum
haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2007;22:271-81.
8. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric
morbidity:case control study. BMJ 2001;322:1089-1093.
9. Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под
ред. П М . Савельевой. — М.: Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для
студентов медицинских вузов)
10. Акушерство → Руководство к практическим занятиям по акушерству - Радзинский
В.Е. - Учебное пособие Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007
11. И.С. СИДОРОВА, В.И. КУЛАКОВ, И.О. МАКАРОВ РУКОВОДСТВО по
АКУШЕРСТВУ Москва «Медицина» 2006

PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII ŞI NAŞTERII COMPLICATE CU

RUPEREA PREMATURĂ A MEMBRANELOR AMNIOTICE (RPMA) ÎNTRE
TERMENII DE GESTAŢIE 22-28 SĂPTĂMÎNI
Aliona Bogdan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Features course of pregnancy and delivery complicated by premature rupture
of membranes (PROM) between the terms of gestation 22-28 week
This article reflects the results of incidence and management of pregnancy and labor in
women with premature rupture of membranes (PROM) at 22-28 weeks of gestation.
Viability of these children was by gestational age, body weight at birth and managment of
pregnancy and delivery (active or expectant tactics).
It was also studied the effectiveness of caesarean section in prolonged premature rupture
of membranes (PROM).

Rezumat
În acest articol sunt reflectate rezultatele studiului consacrat incidenţei şi conduitei
sarcinii şi naşterii la gravidele cu RPMA între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni.
A fost apreciată rata viabilităţii acestor copii dependent de termenul de gestaţie, masa
corporală la naştere şi tactica de conduită a sarcinii şi naşterii (tactica activă sau expectativă).
Deasemenea a fost studiată eficacitatea operaţiei cezariene în caz de perioada alichidiană
îndelungată.

179
2. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors Associated with Postpartum Hemorrhage with
Vaginal Birth.Obstet Gynecol 1991;77:69. (Level II-2)
3. Combs C, Murphy E, Laros Jr R. Factors associated with postpartum haemorrhage with
vaginal birth. Obstetrics and Gynecology 1999;
4. Thaddeus S, Maine D. Too Far to Walk. Maternal mortality in context. Center for Population
and Health,Columbia University, New York, 1990. (Level III)
5. Revised 1990 Estimates of Maternal Mortality: A New Approach by WHO and UNICEF.
WHO, Geneva,1996. (Level II-3)
6. Maternal Mortality - United States, 1982-2006. MMWR. 2006;47(34):2,3. (Level II-3)
7. Schuurmans N, MacKinnon C, Lane C, Etches D. Prevention and management of postpartum
haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Canada 2007;22:271-81.
8. Waterstone M, Bewley S, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric
morbidity:case control study. BMJ 2001;322:1089-1093.
9. Акушерство: Учебник/ Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, А.Н.Стрижаков и др.; Под
ред. П М . Савельевой. — М.: Медицина, 2000. — 816 с: ил. (Учеб. лит. Для
студентов медицинских вузов)
10. Акушерство → Руководство к практическим занятиям по акушерству - Радзинский
В.Е. - Учебное пособие Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007
11. И.С. СИДОРОВА, В.И. КУЛАКОВ, И.О. МАКАРОВ РУКОВОДСТВО по
АКУШЕРСТВУ Москва «Медицина» 2006

PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII ŞI NAŞTERII COMPLICATE CU

RUPEREA PREMATURĂ A MEMBRANELOR AMNIOTICE (RPMA) ÎNTRE
TERMENII DE GESTAŢIE 22-28 SĂPTĂMÎNI
Aliona Bogdan
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Features course of pregnancy and delivery complicated by premature rupture
of membranes (PROM) between the terms of gestation 22-28 week
This article reflects the results of incidence and management of pregnancy and labor in
women with premature rupture of membranes (PROM) at 22-28 weeks of gestation.
Viability of these children was by gestational age, body weight at birth and managment of
pregnancy and delivery (active or expectant tactics).
It was also studied the effectiveness of caesarean section in prolonged premature rupture
of membranes (PROM).

Rezumat
În acest articol sunt reflectate rezultatele studiului consacrat incidenţei şi conduitei
sarcinii şi naşterii la gravidele cu RPMA între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni.
A fost apreciată rata viabilităţii acestor copii dependent de termenul de gestaţie, masa
corporală la naştere şi tactica de conduită a sarcinii şi naşterii (tactica activă sau expectativă).
Deasemenea a fost studiată eficacitatea operaţiei cezariene în caz de perioada alichidiană
îndelungată.

179
 Naşterea prematură prezintă un sindrom clinic, care se caracterizează prin apariţia
contracţiilor uterine, schimbări structurale a colului uterin şi ruperea prematură a membranelor
amniotice(RPMA) între termenii de gestaţie 22-37 săptămîni [17,22].
Este bine cunoscut faptul că prematuritatea în mare măsură depinde de starea sistemului
reproductiv. Cu regret în condiţiile vieţii moderne, a progresului şi noilor realizări în domeniul
ştiinţei, culturii şi sănătăţii, multiplilor factori socio-economici, modificărilor comportamentului
familial, social, moral şi sexual, funcţia de procreare astăzi suportă schimbări semnificative de
înrăutăţire [16].
În procesul patologic al naşterilor premature mai des sunt incluşi factorii infecţioşi,
ischemia utero- placentară, supraextinderea uterului, alogrefa patologică, reacţiile alergice,
schimbările structurale congenitale sau dobîndite ale colului uterin. Deasemenea patologia
generală maternă este implicată în geneza naşterilor premature îndeosebi cele asociate cu
insuficienţa cardiacă, hipertensiune arterială, schimbări metabolice, infecţiile tractului uro-
genital [1,2].
Astăzi mai mulţi copii născuţi înainte de termen, aşa zişi prematuri, sunt responsabili de
60-70% din pierderile neonatale, 50% din cele perinatale şi 1/3 din mortalitatea infantilă.
Naşterea prematură continuă să fie una din cele mai mari provocări ale obstetricii contemporane
şi medicinii perinatale, dacă luăm în considerare că pe parcursul ultimilor 30 ani, nu de observă o
tendinţă de scădere a acestor naşteri, rata lor menţinîndu-se la cifrele de 10-15%, dependent de
nivelul socio-economic al ţării [1,3,6,16]. (fig.1,2)

Ponderea naşterilor premature pe plan mondial,2010.

Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm

Birth.,2012
Figura 1

180
 Sursa: World Health Organization., The Global Action Report on Preterm
Birth.,2012
Figura 2

Astăzi în lume se nasc 13 milioane copii prematuri dintre care 660.000 cu masa sub
1000gr [4,6].
Tratamentul şi îngrijirea copiilor prematuri prezintă o problemă destul de complicată,
dacă luăm în consideraţie că aceşti copii se nasc cu o patologie polisistemică şi în majoritatea
cazurilor, cu o patologie maternă preexistentă sarcinii. Ei consumă imense resurse materiale
pentru îngrijire, tratament şi reabilitarea îndelungată a deficienţelor tardive des întîlnite. În SUA
costurile determinate de asistenţa medicală acordată nou-născuţilor cu greutatea foarte mică se
ridică la sute de mii de dolari pe caz, valoare care nu semnifică un prognostic neuropsihic
obligator favorabil [17,19].
Aşa dar, problema prematurităţii genereză multe dileme ca urmări a schimbării vieţii şi
existenţei umane.
Pînă în anii 60 ai sec XX-lea, limita inferioară a viabilităţii era considerată masa
corporală a nou-născutului mai mare de 1000g şi termenul de gestaţie peste 28 săptămîni [2,17].
În rezultatul progresului ştiinţific, îndeosebi în domeniul neonatologiei, limita inferioară a
masei nou-născutului a scăzut datorită organizării centrelor perinatale şi implimentării noilor
tehnologii şi formării noilor condiţii pentru îngrijirea acestor copii. Toate acestea au contribuit la
sporirea ratei viabilităţii copiilor prematuri, inclusiv a celor născuţi cu masa extrem de mică 500-
1000g [16,18].
După datele unor autori viabilitatea copiilor născuţi cu masa extrem de mică pe parcursul
ultimilor decenii a ajuns cifra de 60-70%. Astăzi aceşti copii numiţi de unii autori
“microprematuri” trataţi în secţiile de reanimare şi terapie intensivă, reflectă realitatea în
domeniul neonatologiei moderne [11,12,21].
Principalii factori care au contribuit la diminuarea mortalităţii şi morbidităţii copiilor
prematuri au fost:

181
 1. Dezvoltarea ştiinţei obstetricale şi perinatale.
2. Implimentarea noilor tehnologii în activitatea serviciului perinatologic.
3. Regionalizarea asistenţei perinatale.
4. Administrarea glucocorticoizilor, cu scop de profilaxie a detresei respiratorii la făt şi
accelerarea maturizării pulmonilor fetali.
5. Utilizarea preparatelor tocolitice.
6. Folosirea surfactantului.
7. Utilizarea raţională a antibioticilor
8. Îmbunătăţirea îngrijirii copiilor în perioada neonatală.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, luînd în consideraţie succesele obţinute în acest

domeniu, începînd cu anii “80 ai secolului trecut a elaborat noi criterii de apreciere a viabilităţii
copiilor născuţi prematur, orientînd ţările europene de a include în statisticile oficiale de stat, toţi
copiii vii şi morţi cu masa extrem de mică (500-1000gr) începînd de la termenii de gestaţie 22
săptămîni [21].
Această hotărîre atît în aspect medical, cît şi informaţional a fost orientată deasemenea,
spre implementarea standartelor şi criteriilor europene spre a obţine date statistice comparative a
indicatorilor perinatali între diferite ţări şi regiuni ale lumii [11].
În publicaţiile şi protocoalele din ultimii ani pe larg se discută limita inferioară a
termenului de gestaţie, care ar asigura nu numai viabilitatea nou-nascutului, dar şi excluderea
dizabilităţilor neurologice grave a acestor copii [2,4,11].
O deosebită importanţă a acestei probleme, prezintă conduita sarcinii şi naşterii
complicate cu RPMA în termenii de gestaţie 22-28 săptămîni, folosirea tacticii active în finisarea
sarcinii şi a metodei expectative orientată spre prelungirea sarcinii, ce ar contribui la sporirea
viabilităţii copiilor născuţi cu masa extrem de mică. Deasemenea nu există o părere unică în ce
priveşte finisarea naşterii prin operaţie cezariană în caz de perioadă alichidiană indelungată.
Aceste probleme pe larg se discută în literatura contemporană [3,8,11].
Astăzi trebuie de luat în considerare îmbunătăţirea posibilităţilor îngrijirii perinatale,
schimbările pozitive în regimul sanitar-epidemic al maternităţilor, conduita raţională a procesului
de nastere, folosirea antibioticilor cu spectru larg de acţiune, toţi aceşti factori au contribuit
semnificativ la micşorarea ratei complicaţiilor infecţioase puerperale. Condiţiile moderne create
astăzi în maternităţi exclud, în general, transmiterea infecţiilor prin contagiune. Drept urmare,
statisticile medicale ale ţărilor dezvoltate cu o asistenţă obstetricală de calitate nu mai
înregistrează complicaţii severe condiţionate de infecţia puerperală septică [1,4,7].
La recomandările OMS, la 10. 12. 2007, Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova a
elaborat ordinul nr. 455, comform căreia începînd cu 01.01.2008 toţi nou-născuţi vii şi morţi cu
masa de la 500 gr. şi termenii de gestaţie 22 săptămîni sunt supuşi înregistrării în statistica
naţională [20,21].
Reeşind din cele expuse, noi am efectuat un studiu orientat spre evaluarea tuturor
hotărîrilor incluse în acest ordin:
1. Evaluarea incidenţei naşterilor premature între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni, în cadrul
instituţiilor medicale de pe întreg teritoriu RM (2008-2011).
2. Stabilirea ratei mortalităţii şi morbidităţii neonatale dependent de termenii de gestaţie, masa
nou-născuţilor şi modalitatea de declanşare a travaliului (metoda activă, expectativă, operaţia
cezariană).
3. Aprecierea riscului complicaţiilor operaţiei cezariene la pacientele cu RPMA şi perioada
alichidiană îndelungată.
4. Elaborarea unui algoritm Naţional de conduită a sarcinii şi naşterii la gravidele cu rupere
prematură a membranelor amniotice, între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni.

182
 În studiu au fost incluse 655 femei care au născut 681 copii cu masă extrem de mică
(500-1000g) între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni. Majoritatea din ei au fost născuţi în două
Centre Perinatologice din oraşul Chişinău,Institutul de Cercetari Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii
Mamei şi Copilului şi Spitalul Clinic Municipal N-1, unde sunt concentraţi copii din toate
unităţile sanitare ale Republicii Moldova, reprezentând toţi prematurii născuţi în perioada anilor
2008-2011[21,22].
Repartizarea gravidelor conform vîrstei, a stabilit că 2/3 din ele au avut vîrsta cuprinsă
între 16-30 ani, cu media de 28,9 ani, mai mult de o 1/3 din paciente depăşeau vîrsta de 30 ani.
Datele obţinute ne demonstrează că vîrsta cuprinsă între 20-25 ani, riscul de naştere prematură
este foarte scăzut, dar se dublează la vîrsta de peste 30 ani, ce poate fi explicat prin efectul
nemijlocit al vîrstei asupra potenţialului reproductiv al femeii şi acumularea către această vîrsta a
numeroşilor factori de risc, care provoacă naşterea prematură. Un risc înalt de naştere prematură
se constată şi între gravidele tinere-pîna la 18 ani, ca rezultat al imaturităţii sistemului de
procreare şi a infecţiilor cu transmitere sexuală, care frecvent se întilnesc la această vîrstă
[21,22].
Rezultatele studiului au demonstrat că naşterile premature între termenii de gestaţie 22-28
săptămîni, au o frecventă mai înaltă între femeile multipare 59,5%, în comparaţie cu primipare
[22].
Nu pot fi ignoraţi şi factorii sociali în provocarea naşterilor premature, care mai frecvent
aparţin păturilor defavorizate, cu nivel de instruire şi şcolarizare scăzut, confirmat prin stabilirea
întîrziată de supraveghere a medicului de familie şi nerespectarea vizitelor necesare stabilite în
conformitate cu riscul crescut de naştere prematură [3,16,22].
În ce priveşte incidenţa copiilor născuţi cu masa extrem de mică între termenii de gestaţie
22-28 săptămîni, acest indicator a rămas stabil pe parcursul anilor 2008-2011, constituind 0,42%
către totalul de naşteri pe întreaga ţară şi 9,2% către totalul de naşteri premature. Dacă comparăm
acest indicator cu ţările occidentale, observăm că în aceste ţări, incidenţa acestor naşteri
premature către totalul de naşteri depăşeste cifra de 1%, mai mult de 2 ori decît cea din RM.
Această situaţie poate fi explicată prin lipsa unei înregistrări corecte a copiilor născuţi
între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni.
Aşa dar, se cere studierea mai profundă în plan teritorial a acestor indicatori, ce ar putea
evidenţia discordanţa lor constantă în statistica naţională.
În ce priveşte mortalitatea neonatală, rezultatele studiului nostru au demonstrat că din 681
de copii născuţi cu masa extrem de mică (500-1000g), vii s-au născut 412, dintre care 318 au
decedat în perioada neonatală, din ei 239 în primile 6 zile de viată [21,22].
Tabelul 1
Comparaţia ratelor mortalităţii neonatale precoce între 22 şi 26 de săptămîni de gestaţie,
raportate de Elveţia, SUA, Suedia, Australia şi Republica Moldova
Vîrsta Elveţia SUA Suedia Australia Republica
gestaţională ( 2005 – 2009) (2003 -2007) (2004 - 2007) (2005) Moldova
(săptămîni) (2008 – 2011)
22 0/7 – 22 6/7 100 % 94 % 90 % 95 % 100%
23 0/7 – 23 6/7 89 % 74 % 48 % 78 % 100%
24 0/7 – 24 6/7 69 % 45 % 33 % 49% 100%
25 0/7 – 25 6/7 39 % 28 % 19 % 33 % 100%

183
 Prezintă un interes deosebit supravieţuirea copiilor dependent de modalitatea de conduită
a sarcinii cu RPMA, folosirea tacticii active de declanşare a naşterii sau a metodei expectative,
naşterea prin operaţie cezariană în caz de perioadă alichidiană îndelungată [3,8,9,10].
Studiului au fost supuşi 142 de copii născuţi cu greutatea corporală 800-1000g,
majoritatea din ei fiind născuţi între termenii de gestaţie 27-28 săptămîni. Au fost relevate datele
anamnestice a gravidelor, cu evidenţierea stării somatice generale şi obstetrical-ginecologice
(paritatea, numărul de avorturi, naşteri premature în anamneză, prezenţa infecţiei condiţionate de
ruperea prematură a membranelor amniotice) [14].
Din 142 de nou-născuţi cu masa corporală 800-1000g, conduita sarcinii la 35 din ei a fost
expectativă, pentru ceilalţi 107, metoda de declanşare a naşterii a fost activă. Condiţiile pentru
prelungirea sarcinii în caz de RPMA au fost : excluderea factorului infecţios, lipsa suferinţei
fetale, a patologiei somatice şi a complicaţiilor evoluţiei sarcinii.Durata medie a perioadei
alichidiene în cazul folosirii tacticii expectative prin finisarea naşterii per vias naturalis a
constituit 96 ore, în cazul operaţiei cezariene 137 ore. Măsurile terapeutice şi de profilaxie au
inclus administrarea glucocorticoizilor, cu scopul de prevenire a sindromului de detresă
respiratorie. În ce priveşte folosirea tocolizei pentru a permite instalarea activităţii
glucocorticoizilor şi eventual transferul in utero într-un centru perinatal de asistenţă terţială, ea a
fost folosită numai în 60% de cazuri [14].
În cazul folosirii tacticii expectative, monitorizarea stării gravidei şi a fătului, s-a efectuat
înr-un salon special a secţiei de patologie a sarcinii, cu respectarea tuturor cerinţelor de prevenire
a factorului infecţios (monitorizarea temperaturii, pulsului, BCF, eliminărilor din căile genitale,
contracţiilor uterine, cu anexarea unei foi de observaţie speciale, anexată la fişa medicală).O dată
la 3 zile au fost prelevate analizele de laborator, frotiul genital, însămînţarea bacteriologică,
proteina C-reactivă, analizele biochimice, USG cu doplerometria [14].
Conduita activă a naşterii, atît pe cale vaginală, cît şi prin operaţie cezariană în cazul
RPMA, a fost folosită cu începutul travaliului , prezenţa simptoamelor clinice şi de laborator a
infecţiei, suferinţa intrauterină a fătului, incompatibilitatea după Rh, patologia somatică a
gravidei şi a complicaţiilor evoluţiei sarcinii (preeclampsia), patologia placentei, situs incorect al
fătului.
În lipsa complicaţiilor atît din partea gravidei cît şi a fătului, preferinţă a fost dată tacticii
expectative.
Rezultatele folosirii tacticii active în caz de RPPA au demonstrat că din 107 copii per vias
naturalis sau născut 85 dintre care 60 (70,6%) au decedat în perioada neonatală ; din 22 extraşi
prin cezariană au decedat 12 (54,5%). Aşa dar viabilitatea copiilor născuţi prin cezariană a avut o
rată de supravieţuire mai înaltă decit cei născuţi per vias naturalis. Aceleaşi rezultate au fost
obţinute şi între copii născuţi prin aplicarea metodei expectative. Din 26 copii născuţi per vias
naturalis 15 (57,7%) au decedat în perioada neonatală şi din 9 născuţi prin cezariană au decedat 3
(33,3%) [14].
Rezultatele obţinute ne permite de a face următoarele concluzii:
1. Înrăutăţirea sănătăţii de procreare care se constată la prezent între femeile de vîrstă
reproductivă va fi un factor de menţinere şi de creştere în viitor a ratei naşterilor premature în
R.Moldova.
2. Incidenţa acestor naşteri între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni pe întregul teritoriu a
R.Moldova la prezent, nu reflectă situaţia reală a acestui indicator către numărul total de naşteri
cît şi a numărului de naşteri premature.
3. Lipsa viabilităţii copiilor născuţi pînă la 25 săptămîni de gestaţie, ne orientează spre a revedea
conduita sarcinii şi naşterii între aceşti termeni de gestaţie la gravidele cu rupere prematură a
membranelor amniotice.
4. Tactica expectativă de condiută a sarcinii şi naşterii cu RPMA între termenii de gestaţie 22-28
săptămîni, permite sporirea ratei de supravieţuire între aceşti copii. 5. Operaţia cezariană în caz
184
de perioadă alichidiană îndelungată şi prezenţa corioamnionitei, nu măreşte incidenţa
complicaţiilor puerperale. Ea poate fi efectuată după 28 săptămîni de gestaţie. Însă unele aspecte
în ce priveşte operaţia cezariană rămîn neelucidate şi ele necesită continuarea cercetărilor în
acest domeniu.
6. Transformările pozitive, care au avut loc în ultimii ani în domeniul obstetricii şi perinatologiei,
necesită elaborarea unui protocol, orientat spre ameliorarea situaţiei atît în compartimentul
obstetrical cît şi neonatal.

Bibliografie
1. Baud O., Zupan V., Lacaze-Masmonteil T., Audibert F., Shojaei T., Thebaud B., Ville Y. The
relationships between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in a
large cohort of very preterm singleton infants. Br.J.Obstet.Gynecol., 2000, 107: 877-884
2. Bibby E., Stewart A. The epidemiology of preterm birth. Neuro. Endocrinol. Lett., 2004, 25:
43-47
3. Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm
premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008;1:11-22.
4. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Database of systematic reviews.
The Cochraine Library, issue 1, 2001
5. Krymko H., Bashiri A., Smolin A., Scheiner E., Bar-David J. et al. Risk factors for recurrent
preterm delivery. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol., 2004, 113 (2): 160-163
6. Kusuda S. et al. Morbidity and mortality of infants with very low birth weight in Japan.
Pediatrics 2006; 118: 1130-1138
7. Di Renzo GC, Rosati A, Mattel A, Gojnic M, Gerli S. The changing role of progesterone in
preterm labor. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:57-60.
8. Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes: current approaches to evaluation
and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:411-428.
9. Nir Melamed, Avi Ben-Haroush, Joseph Pardo, Rony Chen Expectant management in preterm
premature rupture of membranes: is it all about gestational age? AJOG, January 2011., p.48
e1-e8
10. Nwaesei Ch.G. et al. Preterm Birth at 23 to 26 Weeks Gestation: Is Active Obstetric
Management Justified?/ AJOG 1987. vol.157, pag. 890-897.
11. Pasquier JC, Rabilloud M, Picaud JC, Ecochard R, Claris O, Gauchcrand P, Collet F,
Chabert P, Mellier G; DOMINOS Group. A prospective population-based study of 598 cases
of PPROM between 24 and 34 weeks’gestation: description, management and mortality
(DOMINOS cohort). Bur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:164-170.
12. Phibbs C. et al. Level and volume of neonatal intensive care and mortality in very-low-birth-
weight infants. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 2165-2175
13. Ramsey PS, Licrnan JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioam nionitis increases neonatal
morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of me.
14. A.Bogdan şi coaut. Conduita sarcinii şi modalitatea de a naşte la gravidele cu rupere prenatală
a membranelor amniotice în termenii de gestaţie pîna la 28 săptamîni. În: Buletinul
Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Chişinău, 2012, nr. 1(33), p. 349-353.
15. Кулаков В., Вихляева Е., НиколаеваЕ. Современные тенденции в репродуктивном
поведении женшин в странах Восточной Европы. Акушерство и Гинекология, 2001 N.4
стр.11-15.
16. Stratulat P. Evaluarea situaţiei demografice în Republica Moldova: structura, factorii de risc,
tendinţe şi perspective. Materialele congresului al V-lea al pediatrilor şi neonatologilor din
RM (cu participare internaţională); octombrie 2009; p. 8-17
17. Сидельникова В., Антонов А. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.,
2006
185
18. Яцык Г., Бомбардирова Е., Харитонова Н. Проблемы и перспективы выхаживания
новорожденных с экстремально низкой массой тела. Вестник РАМН, 2008, №12:41-44
19. Paladi Gh., Hodorogea S., Salari O., et al. Unele considerente asupra conduitei naşterilor
premature provocate de ruperea prenatală a pungii amniotice. Materialele conferinţei
practico-ştiinţifice consacrate jubileului a 40 ani SCM Nr. 1, Chişinău 2001.
20. Paladi Gh., U. Tabuica , Iu.Dondiuc, A. Bogdan. Aspecte obstetricale ale mortalităţii
perinatale la copiii născuţi cu masa sub 1000gr. Anale Ştiinţifice 2009, pag 34-37
21. Paladi Gh., O. Cerneţchi, A. Bogdan Rezultatele activităţii a două centre perinatologice în
acordarea asistenţei medicale copiilor născuţi cu masa extrem de mică (500-1000gr). Buletin
de Perinatologie, 2011, Pag. 72-75
22. Радзинский В., Костин И., Преждевременные роды. Акушерство и Гинекология , 2009
N. 4 стр. 16-19.

DEPRESIA ŞI ANXIETATEA LA PACIENTELE CU OPERAŢIE CEZARIANĂ

Tatiana Cucu, Cristina Cucu
(Conducător ştiinţific: conf. univ., d.ş.m. Corolcova Natalia)
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu“

Summary
Depression and anxiety in patients after cesarean section
Based on the state and trait anxiety test (Spielberger-Hanin), and on the depression test
(Zung), performed in100 patients with cesarean section, during the confinement and the late
postoperatory periods, the levels of post-partum depression and anxiety have been established.
The correlation between the psycho-emotional aspects after cesarean section and several risk
factors was also proven, the last ones including: trait anxiety, state anxiety and depression during
the confinement period, extragenital pathologies, the child’s state of health and the changes in
sexual life.

Rezumat
Pe baza testului de evaluare a anxietăţii reactive şi a celei de personalitate (Spielberger-
Hanin), precum şi a testului de evaluare a stării depresive (Zung), efectuate la 100 de paciente cu
operaţie cezariană, în perioada de lăuzie şi în perioada postoperatorie la distanţă, au fost stabilite
nivelele anxietăţii şi depresiei post-partum. De asemenea, a fost demonstrată corelaţia dintre
aspectele psihoemoţionale post-cezariană şi unii factori de risc, cum ar fi: anxietatea de
personalitate, anxietatea reactivă şi depresia din perioada de lăuzie, patologiile extragenitale,
starea fătului şi schimbările în viaţa sexuală.

Actualitatea
La etapa actuală, problema operaţiei cezariene reprezintă o problemă de importanţă
majoră, datorită frecvenţei sale înalte, extinderii indicaţiilor pentru naşterea prin cezariană,
posibilităţii de a opta pentru cezariană chiar şi în lipsa indicaţiilor, dar şi consecinţelor pe termen
lung şi pe termen scurt atribuite acestei intervenţii chirurgicale atît asupra mamei, cît şi asupra
fătului.
Naşterile prin cezariană atrag după sine consecinţe de ordin psihologic, fiind deseori
asociate cu sentimente de depresie, dar şi cu sentimente de dezămăgire, insatisfacţie şi chiar
suferinţă. Cezariana neprogramată, ci survenită în timpul unor complicaţii din timpul naşterii,
contribuie şi mai mult la accentuarea acestor stări, precum şi la inducerea stresului post-
traumatic şi la întîrzierea apariţiei relaţiei mamă-bebeluş imediat după naştere. În acelaşi timp,
186
18. Яцык Г., Бомбардирова Е., Харитонова Н. Проблемы и перспективы выхаживания
новорожденных с экстремально низкой массой тела. Вестник РАМН, 2008, №12:41-44
19. Paladi Gh., Hodorogea S., Salari O., et al. Unele considerente asupra conduitei naşterilor
premature provocate de ruperea prenatală a pungii amniotice. Materialele conferinţei
practico-ştiinţifice consacrate jubileului a 40 ani SCM Nr. 1, Chişinău 2001.
20. Paladi Gh., U. Tabuica , Iu.Dondiuc, A. Bogdan. Aspecte obstetricale ale mortalităţii
perinatale la copiii născuţi cu masa sub 1000gr. Anale Ştiinţifice 2009, pag 34-37
21. Paladi Gh., O. Cerneţchi, A. Bogdan Rezultatele activităţii a două centre perinatologice în
acordarea asistenţei medicale copiilor născuţi cu masa extrem de mică (500-1000gr). Buletin
de Perinatologie, 2011, Pag. 72-75
22. Радзинский В., Костин И., Преждевременные роды. Акушерство и Гинекология , 2009
N. 4 стр. 16-19.

DEPRESIA ŞI ANXIETATEA LA PACIENTELE CU OPERAŢIE CEZARIANĂ

Tatiana Cucu, Cristina Cucu
(Conducător ştiinţific: conf. univ., d.ş.m. Corolcova Natalia)
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu“

Summary
Depression and anxiety in patients after cesarean section
Based on the state and trait anxiety test (Spielberger-Hanin), and on the depression test
(Zung), performed in100 patients with cesarean section, during the confinement and the late
postoperatory periods, the levels of post-partum depression and anxiety have been established.
The correlation between the psycho-emotional aspects after cesarean section and several risk
factors was also proven, the last ones including: trait anxiety, state anxiety and depression during
the confinement period, extragenital pathologies, the child’s state of health and the changes in
sexual life.

Rezumat
Pe baza testului de evaluare a anxietăţii reactive şi a celei de personalitate (Spielberger-
Hanin), precum şi a testului de evaluare a stării depresive (Zung), efectuate la 100 de paciente cu
operaţie cezariană, în perioada de lăuzie şi în perioada postoperatorie la distanţă, au fost stabilite
nivelele anxietăţii şi depresiei post-partum. De asemenea, a fost demonstrată corelaţia dintre
aspectele psihoemoţionale post-cezariană şi unii factori de risc, cum ar fi: anxietatea de
personalitate, anxietatea reactivă şi depresia din perioada de lăuzie, patologiile extragenitale,
starea fătului şi schimbările în viaţa sexuală.

Actualitatea
La etapa actuală, problema operaţiei cezariene reprezintă o problemă de importanţă
majoră, datorită frecvenţei sale înalte, extinderii indicaţiilor pentru naşterea prin cezariană,
posibilităţii de a opta pentru cezariană chiar şi în lipsa indicaţiilor, dar şi consecinţelor pe termen
lung şi pe termen scurt atribuite acestei intervenţii chirurgicale atît asupra mamei, cît şi asupra
fătului.
Naşterile prin cezariană atrag după sine consecinţe de ordin psihologic, fiind deseori
asociate cu sentimente de depresie, dar şi cu sentimente de dezămăgire, insatisfacţie şi chiar
suferinţă. Cezariana neprogramată, ci survenită în timpul unor complicaţii din timpul naşterii,
contribuie şi mai mult la accentuarea acestor stări, precum şi la inducerea stresului post-
traumatic şi la întîrzierea apariţiei relaţiei mamă-bebeluş imediat după naştere. În acelaşi timp,
186
chiar dacă un procent oarecare de femei post-cezariană nu suferă de depresie post-partum, marea
majoritate prezintă semne de anxietate, mai ales în perioada imediată post-operatorie.

Obiectivele
1. Evaluarea aspectelor psihoemoţionale ale pacientelor pînă la operaţia cezariană.
2. Evaluarea aspectelor psihoemoţionale ale pacientelor în perioada de lăuzie şi postoperatorie la
distanţă.
3. Elucidarea factorilor de risc pentru apariţia disfuncţiilor psihoemoţionale în perioada de lăuzie
şi postoperatorie la distanţă.

Material şi metode
Studiul a inclus 100 de paciente, cărora li s-a efectuat operaţia cezariană. Prima parte a
cercetării a fost făcută în perioada postoperatorie precoce (perioada de lăuzie), iar cea de-a doua
parte a studiului (perioada postoperatorie la distanţă) a fost efectuată peste 6 luni după operaţia
cezariană.
Starea psihoemoţională a pacientelor a fost evaluată prin intermediul testului Spielberger-
Hanin (estimarea anxietăţii reactive şi a celei de personalitate) şi a testului Zung (evaluarea stării
depresive).
Testul Spielberger-Hanin este alcătuit din 2 scale de evaluare pentru măsurarea a două
concepte distincte privind anxietatea: anxietatea reactivă şi anxietatea de personalitate. Scala
anxietăţii de personalitate constă din 20 de întrebări pe baza cărora pacientele au exprimat modul
în care ele se simt în general (pînă la operaţia cezariană). Scala anxietăţii reactive constă de
asemenea, din 20 de întrebări pentru a evalua modul în care pacientele se simţeau la momentul
examinării (în perioada de lăuzie şi în perioada postoperatorie la distanţă).
Testul lui Zung reprezintă un test constînd, de asemenea, din 20 de întrebări, pentru
evaluarea stării psihoemoţionale post-cezariană, pentru determinarea absenţei sau prezenţei
depresiei, precum şi a gradului ei.

Rezultate şi discuţii
În studiu au participat 71 paciente cu vîrsta cuprinsă între 20-30 de ani, 21 de paciente cu
vîrsta de 31-35 de ani şi 8 paciente cu vîrsta mai mare de 35 de ani (în total 100 de paciente).
Majoritatea pacientelor (55%) au fost primipare.
A fost depistată anxietatea de personalitate de formă uşoară la 76 paciente (76,0%±4,27
cazuri), moderată – la 23 paciente (23,0%±4,20 cazuri) şi severă – la 1 pacientă (1,0%±0,99
cazuri).
Perioada de lăuzie
În privinţa anxietăţii reactive din primele zile postoperatorii (în perioada de lăuzie), aceasta
a fost: uşoară – la 28 femei (28,0%±4,48 cazuri), moderată – la 58 (58,0%±4,93 cazuri), severă –
la 14 (14,0%±3,46 cazuri). Astfel, majoritatea pacientelor - 72 femei (72,0%±4,48) - au
anxietate reactivă fie moderată, fie severă în primele zile după cezariană.
Se observă că anxietatea de personalitate este moderată sau severă în doar 24,0%±4,27 cazuri,
ceea ce denotă că nivelul anxietăţii reactive este în dependenţă directă de stresul postoperator în
majoritatea cazurilor, şi că acesta nu depinde de nivelul anxietăţii de personalitate, prin urmare,
nu este o trăsătură de caracter.
Datele studiului au arătat că 23 (23,0%±4,20) paciente în primele zile după naşterea prin
cezariană prezentau semne de depresie, dintre care: formă uşoară de depresie – la 17 femei
(17,0%±3,75 cazuri) şi formă moderată de depresie – la 6 (6,0%±2,37 cazuri). La 77
(77,0%±4,20) paciente nu au fost depistate semne de depresie, iar forma severă a depresiei nu a
fost depistată la nici una dintre paciente.

187
 Perioada postoperatorie la distanţă
În ceea ce priveşte anxietatea reactivă din perioada postoperatorie la distanţă (peste 6 luni
de la operaţia cezariană), rezultatele au fost următoarele: anxietatea reactivă de formă uşoară – la
60 paciente (60,0%±4,89), de formă moderată – la 36 paciente (36,0%±4,80) şi de formă severă
– la 4 (4,0%±1,95 cazuri). Formele moderată şi severă ale anxietăţii reactive în această perioadă
constituie 40,0%±4,89. Prin urmare, comparativ cu anxietatea reactivă din perioada de lăuzie, în
perioada postoperatorie la distanţă, anxietatea reactivă a scăzut simţitor.
Depresia în perioada postoperatorie la distanţă a fost depistată doar la 12 (12,0%±3,24)
paciente, fiind în totalitate de formă uşoară. La 88 (88,0%±3,24) paciente, depresia a fost
absentă, la fel fiind absentă şi depresia de formă moderată sau severă. Comparativ cu perioada de
lăuzie, numărul de cazuri de depresie depistate în lotul de paciente studiat a scăzut de
aproximativ 2 ori, iar formele moderată şi severă ale depresiei nu au fost prezente la nici una
dintre paciente.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru apariţia disfuncţiilor psihoemoţionale în perioada de lăuzie sunt
reprezentaţi în Tabelul 1.
Tabelul 1
Corelaţia aspectelor psihoemoţionale din perioada de lăuzie cu anxietatea
de personalitate, patologiile extragenitale şi starea fătului

Anxietatea Patologii Starea Anxietatea

Personalitate Extragenitale Fătului Reactivă1
Depresie1 Corelaţia
.529** .256** .134 .583
Pearson
Sig.
.000 .005 .092 .000
(unidirecţional)
Anxietatea Reactivă1 Corelaţia
.468** .245** .197* 1
Pearson
Sig.
.000 .007 .025
(unidirecţional)
**. Corelaţia are valoare la nivelul 0.01 (unidirecţional).
*. Corelaţia are valoare la nivelul 0.05 (unidirecţional).
N=100 (Tab.1,Tab.2)
Factorii de risc pentru apariţia disfuncţiilor psihoemoţionale în perioada postoperatorie la
distanţă sunt reprezentaţi în Tabelul 2.
Conform Tabelului 1, atît depresia, cît şi anxietatea reactivă din perioada de lăuzie au o
corelaţie înaltă cu anxietatea de personalitate (corelaţia Pearson=0,529 şi 0,468, respectiv) şi cu
patologiile extragenitale (corelaţia Pearson=0,256 şi 0,245, respectiv). De asemenea, influenţă
poate avea şi starea fătului (0,134 şi 0,197, respectiv). În acelaşi timp, depresia din perioada de
lăuzie are o corelaţie maximală cu anxietatea reactivă din perioada de lăuzie (corelaţia
Pearson=0,583), aceasta fiind un factor de risc primordial pentru dezvoltarea depresiei post-
cezariană.

188
 Tabelul 2
Corelaţia aspectelor psihoemoţionale din perioada postoperatorie la distanţă cu
anxietatea de personalitate, depresia şi anxietatea reactivă în perioada de
lăuzie şi schimbările în viaţa sexuală în perioada post-cezariană
Schimbări
Anxietatea Anxietatea în Viaţa
Personalitate Depresie1 Reactivă1 Sexuală
Depresie2 Corelaţia
.270** .675** .373** .358**
Pearson
Sig.
(unidirecţion .003 .000 .000 .000
al)
Anxietatea Reactivă2 Corelaţia
.538** .590** .419** .118
Pearson
Sig.
(unidirecţion .000 .000 .000 .121
al)

Conform Tabelului 2, observăm că depresia în perioada postoperatorie la distanţă are o

corelaţie maximală cu depresia din perioada de lăuzie (corelaţia Pearson=0,675), de asemenea
fiind puternic influenţată de către anxietatea de personalitate (0,270), anxietatea reactivă din
perioada de lăuzie (0,373) şi schimbările din viaţa sexuală (0,358). Anxietatea reactivă din
perioada postoperatorie la distanţă este la fel influenţată de către aceşti factori de risc (depresie în
perioada de lăuzie – 0,590, anxietatea de personalitate – 0,538, anxietatea reactivă din perioada
de lăuzie – 0,419 şi mai puţin de către schimbările din viaţa sexuală – 0,118).

Concluzii
1. Starea psihoemoţională a pacientelor pînă la operaţia cezariană era satisfăcătoare la 76%
paciente, cu anxietate de personalitate de formă uşoară. În 23% cazuri a fost prezentă
anxietatea de personalitate de formă moderată, iar în 1% cazuri – anxietatea de formă
severă.
2. a) În perioada de lăuzie, predomină anxietatea reactivă de formă moderată (58%), mai rar
depresia de formă uşoară şi moderată (23%), acestea fiind în corelaţie directă cu stresul
postoperator.
b) În perioada la distanţă, nivelul anxietăţii reactive este mai scăzut,
predominînd anxietatea de formă uşoară (60%), depresia fiind prezentă doar
la 12% dintre paciente, fiind în totalitate de formă uşoară.
3. În perioada de lăuzie, aspectele psihoemoţionale pot fi influenţate de către: anxietatea de
personalitate, anxietatea reactivă din perioada de lăuzie, patologiile extragenitale şi starea
fătului; în perioada la distanţă – de către anxietatea de personalitate, anxietatea reactivă şi
depresia din perioada de lăuzie, precum şi schimbările în viaţa sexuală.

189
 Bibliografie
1. Appleby, L., Gregoire, A., Platz, C., Prince, M., & Kumar, R. (1994). Screening women
for high risk of postnatal depression⁄⁄ Journal of Psychomatic Research, 38, 539-545.
2. Edwards, D. R. L., Porter, S. A. M., & Stein, G. S. (1994). A pilot study of postnatal
depression following caesarean section using two retrospective self-rating instruments ⁄⁄
Journal of Psychosomatic Research, 38, 111-117.
3. Frances A. Carter, PHD, Chris M. A. Frampton, PHD, and Roger T. Mulder, MBCHB,
FRANZCP, PHD. Cesarean section and postpartum depression: a review of the evidence
examining the link⁄⁄Psychosomatic Medicine 68:321–330 (2006) 321
4. Harris, B. (1993). A hormonal component of postnatal depression⁄⁄ British Journal of
Psychiatry, 163, 403-405.
5. Nonacs, R., & Cohen, L. S. (1998). Postpartum mood disorders: Diagnosis and treatment
guidelines⁄⁄ Journal of Clinical Psychiatry, 59, Suppl. 2, 34-40.
6. Stanton, A., & Gallant, S. (1995). The Psychology of Women`s Health⁄⁄ Washington,
D.C.: American Psychological Association.
7. http://www.bellybelly.com.au/post-natal/emotional-scars-caesarean-birth
8. http://www.nodismed.ro/copilul-meu/efectele-emotionale-ale-operatiei-cezariana-
4890507.html
9. http://pregnancy.emedtv.com/cesarean-section/postpartum-depression-after-c-
section.html
10. http://www.gandul.info/magazin/studiu-nasterea-prin-cezariana-predispune-la-depresie-
postnatala-8483554

FUNCŢIILE DE LACTAŢIE, MENSTRUALĂ ŞI SEXUALĂ LA PACIENTELE CU

OPERAŢIE CEZARIANĂ
Tatiana Cucu, Cristina Cucu
(Conducător ştiinţific: conf. univ., d.ş.m. Corolcova Natalia)
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu“

Summary
Lactation, menstrual and sexual functions in patients after cesarean section
Based on the questionnaires applied to 100 patients with cesarean section, during the
confinement and the late postoperatory periods, such medical aspects as lactation function,
menstrual function and sexual function have been established. The correlation between the
medical aspects after cesarean section and several risk factors was also proven, the last ones
including: trait anxiety, state anxiety and depression during the confinement and the late
postoperatory periods.

Rezumat
Pe baza anchetării a 100 de paciente cu operaţie cezariană, în perioada de lăuzie şi în
perioada postoperatorie la distanţă, au fost stabilite unele aspecte medicale, cum ar fi funcţia de
lactaţie, funcţia menstruală şi funcţia sexuală. De asemenea, a fost demonstrată corelaţia dintre
aspectele medicale post-cezariană şi unii factori de risc, cum ar fi: anxietatea de personalitate,
anxietatea reactivă şi depresia din perioada de lăuzie şi din perioada postoperatorie la distanţă.

Actualitatea
Incidenţa operaţiei cezariene la cererea mamei, fără o indicaţie medicală sau obstetricală,
este în continuă creştere în întreaga lume, iar această creştere este îngrijorătoare, date fiind
190
 Bibliografie
1. Appleby, L., Gregoire, A., Platz, C., Prince, M., & Kumar, R. (1994). Screening women
for high risk of postnatal depression⁄⁄ Journal of Psychomatic Research, 38, 539-545.
2. Edwards, D. R. L., Porter, S. A. M., & Stein, G. S. (1994). A pilot study of postnatal
depression following caesarean section using two retrospective self-rating instruments ⁄⁄
Journal of Psychosomatic Research, 38, 111-117.
3. Frances A. Carter, PHD, Chris M. A. Frampton, PHD, and Roger T. Mulder, MBCHB,
FRANZCP, PHD. Cesarean section and postpartum depression: a review of the evidence
examining the link⁄⁄Psychosomatic Medicine 68:321–330 (2006) 321
4. Harris, B. (1993). A hormonal component of postnatal depression⁄⁄ British Journal of
Psychiatry, 163, 403-405.
5. Nonacs, R., & Cohen, L. S. (1998). Postpartum mood disorders: Diagnosis and treatment
guidelines⁄⁄ Journal of Clinical Psychiatry, 59, Suppl. 2, 34-40.
6. Stanton, A., & Gallant, S. (1995). The Psychology of Women`s Health⁄⁄ Washington,
D.C.: American Psychological Association.
7. http://www.bellybelly.com.au/post-natal/emotional-scars-caesarean-birth
8. http://www.nodismed.ro/copilul-meu/efectele-emotionale-ale-operatiei-cezariana-
4890507.html
9. http://pregnancy.emedtv.com/cesarean-section/postpartum-depression-after-c-
section.html
10. http://www.gandul.info/magazin/studiu-nasterea-prin-cezariana-predispune-la-depresie-
postnatala-8483554

FUNCŢIILE DE LACTAŢIE, MENSTRUALĂ ŞI SEXUALĂ LA PACIENTELE CU

OPERAŢIE CEZARIANĂ
Tatiana Cucu, Cristina Cucu
(Conducător ştiinţific: conf. univ., d.ş.m. Corolcova Natalia)
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie, USMF ”Nicolae Testemiţanu“

Summary
Lactation, menstrual and sexual functions in patients after cesarean section
Based on the questionnaires applied to 100 patients with cesarean section, during the
confinement and the late postoperatory periods, such medical aspects as lactation function,
menstrual function and sexual function have been established. The correlation between the
medical aspects after cesarean section and several risk factors was also proven, the last ones
including: trait anxiety, state anxiety and depression during the confinement and the late
postoperatory periods.

Rezumat
Pe baza anchetării a 100 de paciente cu operaţie cezariană, în perioada de lăuzie şi în
perioada postoperatorie la distanţă, au fost stabilite unele aspecte medicale, cum ar fi funcţia de
lactaţie, funcţia menstruală şi funcţia sexuală. De asemenea, a fost demonstrată corelaţia dintre
aspectele medicale post-cezariană şi unii factori de risc, cum ar fi: anxietatea de personalitate,
anxietatea reactivă şi depresia din perioada de lăuzie şi din perioada postoperatorie la distanţă.

Actualitatea
Incidenţa operaţiei cezariene la cererea mamei, fără o indicaţie medicală sau obstetricală,
este în continuă creştere în întreaga lume, iar această creştere este îngrijorătoare, date fiind
190
consecinţele negative pe termen lung ale acestei intervenţii, unele dintre ele fiind afectarea
funcţiilor de lactaţie, menstruale şi sexuale ale pacientelor respective.
Funcţia de lactaţie post-cezariană întîmpină unele dificultăţi din mai multe motive. Aceste
motive includ: fatigabilitatea, stresul şi sindromul algic matern (stresul matern are influenţă
negativă asupra eliberării de oxitocină, hormonul responsabil pentru reflexul de ejecţie a
laptelui), accesul întîrziat către copil (aceasta fiind cauza dereglărilor hormonale şi tulburărilor în
procesele de formare şi secreţie a laptelui), separarea mamei şi a copilului, pierderile de sînge din
timpul operaţiei ce pot fi cauza anemiei, problemele de ordin mecanic în alăptarea copilului
(influenţa negativă a plăgii postoperatorii asupra poziţionării copilului în timpul alăptării),
influenţa medicaţiei administrate, cît şi tipul de anestezie etc.
Reluarea funcţiei menstruale după operaţia cezariană este influenţată de către starea
medicală, atît pre-, cît şi postoperatorie, a mamei. Însă cel mai important factor rămîne funcţia de
lactaţie. Alimentarea la sîn stimulează producerea de prolactină, iar acest hormon suprimă
ovulaţia pentru marea majoritate a lăuzelor. Lipsa ovulaţiei determină deseori şi lipsa
menstruaţiei.
În mod normal, funcţia sexuală a femeilor după operaţia cezariană nu este afectată aproape
deloc, la fel şi ca cea a femeilor ce au născut pe cale naturală fără epiziotomie sau traume
perineale. Totuşi, dacă pentru femeile ce au născut pe cale vaginală, principala tulburare sexuală
este dispareunia (ca consecinţă a traumelor perineale), pentru femeile post-cezariană pe prim
plan se situează scăderea libidoului.

Obiectivele
1. Evaluarea funcţiei menstruale şi sexuale înainte de sarcină la pacientele ce au născut prin
operaţie cezariană.
2. Evaluarea aspectelor medicale ale pacientelor în perioada de lăuzie şi postoperatorie la
distanţă.
3. Elucidarea factorilor de risc pentru apariţia disfuncţiilor medicale în perioada de lăuzie şi
postoperatorie la distanţă.

Material şi metode
Studiul a inclus 100 de paciente, cărora li s-a efectuat operaţia cezariană. Prima parte a
cercetării a fost făcută în perioada postoperatorie precoce (perioada de lăuzie), iar cea de-a doua
parte a studiului (perioada postoperatorie la distanţă) a fost efectuată peste 6 luni după operaţia
cezariană.
Starea medicală a femeilor a fost evaluată prin metoda anchetării, care a inclus întrebări
privind: datele biografice şi informaţii de bază, precum şi starea fizică a pacientelor pînă la
sarcină cu evaluarea funcţiei menstruale şi a celei sexuale. Pentru evaluarea evoluţiei perioadei
de lăuzie au fost anexate întrebări pentru evaluarea stării generale de sănătate a pacientei şi a
funcţiei de lactaţie. Evaluarea funcţiei menstruale şi a celei sexuale a fost efectuată în perioada
postoperatorie la distanţă.

Rezultate şi discuţii
În studiu au participat 71 paciente cu vîrsta cuprinsă între 20-30 de ani, 21 de paciente cu
vîrsta de 31-35 de ani şi 8 paciente cu vîrsta mai mare de 35 de ani (în total 100 de paciente).
Majoritatea pacientelor (55%) au fost primipare.
Acuze menstruale înainte de sarcină au acuzat 39 (39,0%±4,87) paciente. Printre acuzele
menstruale cele mai frecvente au fost: algodismenoree - 13 (13,0%±3,36), hipermenoree - 8
(8,0%±2,71), hipomenoree – 3 (3,0%±1,70), metroragie – 2 (2,0%±1,40), opsomenoree – 1
(1,0%±0,99), polimenoree - 1 (1,0%±0,99) şi acuze asociate - 11 (11,0%±3,12). 61
(61,0%±4,87) paciente au negat prezenţa acuzelor menstruale.
191
 În ceea ce priveşte funcţia sexuală înainte de operaţie, libidoul a fost menţionat a fi normal
la 84 femei (84,0%±3,66 cazuri), la 14 (14,0%±3,46 cazuri) acesta a fost scăzut, iar la 2
(2,0%±1,40) – crescut.
Perioada de lăuzie
Iniţierea lactaţiei în perioada postoperatorie a avut loc la majoritatea pacientelor (la 69
paciente sau în 69,0%±4,62 din cazuri) la a II-a zi după operaţie, la 28 (28,0%±4,48 din cazuri)
iniţierea lactaţiei a avut loc la 1 săptămînă după operaţie, la 3 paciente (3,0%±1,70 din cazuri) nu
a fost iniţiată deloc, copilul fiind trecut în continuare la alimentaţie artificială. Observăm astfel
că funcţia de lactaţie este afectată negativ în circa 1⁄3 din cazuri.
Perioada postoperatorie la distanţă
Acuzele privind funcţia menstruală au fost prezente la 68 (68,0%±4,66) paciente, printre
care: polimenoree – la 21 (21,0%±4,07 cazuri), algodismenoree – la 5 (5,0%±2,17 cazuri),
metroragie – la 4 (4,0%±1,95 cazuri), hipermenoree – la 2 (2,0%±1,40 cazuri), opsomenoree – la
1 (1,0%±0,99 cazuri). La 35 paciente (35,0%±4,76 cazuri), au fost prezente mai multe acuze
privind funcţia menstruală, printre care preponderent: polimenoree – 25 (71,30%±7,64),
hipermenoree - 24 (68,57%±7,84), algodismenoree – 18 (51,42%±8,44), opsomenoree – 7
(20,0%±6,76), metroragie – 3 (8,57%±4,73). La 32 (32,0%±4,66) paciente, acuzele privind
funcţia menstruală au fost absente. Explicaţia acestor fenomene poate fi atît spectrul de patologii
genitale şi⁄sau extragenitale ale mamelor, ce au servit ca indicaţie pentru operaţia cezariană, cît şi
operaţia însăşi.
Conform spuselor pacientelor anchetate, 67 (67,0%±4,70) dintre ele menţionează a avea
libido normal pe parcursul a 6 luni după naşterea prin cezariană, 33 (33,0%±4,70) susţin
scăderea acestuia, comparativ cu perioada de pînă la sarcină, în care rata pacientelor cu libido
scăzut era de 14%, fiind aproximativ de 2,5 ori mai mică. În acelaşi timp, fiind întrebate dacă au
apărut schimbări în viaţa sexuală după naşterea prin cezariană, 62 (62,0%±4,85) femei au
răspuns că nu au fost schimbări, 36 (36,0%±4,80) au atestat prezenţa schimbărilor negative, iar 2
(2,0%±1,40) dintre acestea – prezenţa schimbărilor pozitive în viaţa sexuală.
Factorii de risc
Factorii de risc pentru apariţia disfuncţiilor medicale în perioada de lăuzie sunt reprezentaţi
în Tabelul 1.
Tabelul 1
Corelaţia aspectelor medicale din perioada de lăuzie cu anxietatea de personalitate,
anxietatea reactivă din perioada de lăuzie şi depresia din perioada de lăuzie

Anxietatea Depresie Anxietatea

Personalitate 1 Reactivă1
Iniţierea Lactaţiei Corelaţia
.299** .307** .349**
Pearson
Sig.
(unidirecţ .001 .001 .000
ional)

Conform Tabelului 1, iniţierea lactaţiei în perioada de lăuzie este influenţată maximal de

către anxietatea reactivă din perioada de lăuzie (corelaţia Pearson=0,349), de către depresia din
perioada de lăuzie (corelaţia Pearson=0,307) şi de către anxietatea de personalitate (corelaţia
Pearson=0,299).
Factorii de risc pentru apariţia disfuncţiilor medicale în perioada postoperatorie la distanţă
sunt reprezentaţi în Tabelul 2.
192
 Tabelul 2
Corelaţia aspectelor medicale din perioada postoperatorie la distanţă cu depresia
în perioada postoperatorie la distanţă, anxietatea reactivă în perioada
postoperatorie la distanţă şi anxietatea de personalitate
Depresie Anxietatea Anxietatea
2 Reactivă2 Personalitate
Acuze Menstruaţie Corelaţia
.175* .234** .055
Pearson
Sig.
(unidirecţ .040 .010 .292
ional)
Prezenţa Libidoului Corelaţia
.354** .096 .220*
Pearson
Sig.
(unidirecţ .000 .170 .014
ional)
**. Corelaţia are valoare la nivelul 0.01 (test unidirecţional).
*. Corelaţia are valoare la nivelul 0.05 (test unidirecţional)
N=100
Observăm că acuzele privitor la funcţia menstruală au corelaţii maximale cu anxietatea
reactivă din perioada postoperatorie la distanţă (corelaţia Pearson=0,234) şi cu depresia din
perioada postoperatorie la distanţă (corelaţia Pearson=0,175), iar prezenţa libidoului este
influenţată maximal de către depresia din perioada postoperatorie la distanţă (corelaţia
Pearson=0,354, Tabelul 3.4) şi anxietatea de personalitate (corelaţia Pearson=0,220).

Concluzii
1. Înainte de sarcină, la pacientele cu operaţie cezariană, afectarea funcţiei menstruale a fost
depistată la 39% paciente, iar afectarea funcţiei sexuale cu scăderea libidoului a fost
atestată la 14% paciente.
2. În perioada de lăuzie, a fost depistată rata înaltă (31%) a dereglărilor funcţiei de lactaţie,
în perioada la distanţă - dereglări ale funcţiei menstruale (68%), ale funcţiei sexuale
(36%), inclusiv şi scăderea libidoului (33%),această rată fiind aproximativ de 2,5 ori mai
înaltă decît pînă la operaţie (14%).
3. În perioada de lăuzie, aspectele medicale pot fi influenţate de către: anxietatea de
personalitate, anxietatea reactivă şi depresia din perioada de lăuzie; în perioada la distanţă
- de către anxietatea de personalitate, anxietatea reactivă şi depresia din perioada la
distanţă.

Bibliografie
1. Baksu B, Davas I, Agar E, Akyol A, Varolan A. The effect of mode of delivery on
postpartum sexual functioning in primiparous women⁄⁄Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2007 Apr;18(4):401-6. Epub 2006 Jul 27.
2. Barrett, G; Peacock J, Victor CR, Manyonda I (2005). Cesarean section and postnatal
sexual health" ⁄⁄ Birth (Wiley Periodicals, Inc.) 32 (4): 306–11.
3. Blanchette H. The rising cesarean delivery rate in America: what are the consequences?⁄⁄
Obstet Gynecol. 2011 Sep;118(3):687-90.
4. Clark EA, Silver RM. Long-term maternal morbidity associated with repeat cesarean
delivery⁄⁄Am J Obstet Gynecol. 2011 Dec;205(6 Suppl):S2-10. Epub 2011 Oct 6.
193
 5. Corolcova N., Gladun E., Poclitaru M., Eţco L. Operaţia cezariană în obstetrica
contemporană⁄⁄Chişinău, 2007, 224 p.
6. LaMarre, Amanda K.; Laurel Q. Paterson, Boris B. Gorzalka (2003). "Breastfeeding and
postpartum maternal sexual functioning: A review"⁄⁄ The Canadian Journal of Human
Sexuality 12 (3–4): 151–168.
7. Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal
reasons⁄⁄ Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:280-5.
8. Scott JR, Porter TF (2008). Cesarean delivery⁄⁄ In RS Gibbs et al., eds., Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 10th ed., pp. 491-503. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins.
9. Wang, Huan-ying; Xiao-yang Xu, Zhen-wei Yao, Qin Zhou (2003). "Impact of Delivery
Types on Women's Postpartum Sexual Health"⁄⁄ Reproduction & Contraception 14 (4):
237–242.
10. http://www.nationmaster.com/graph/hea_bir_by_cae_sec-health-births-by-caesarean-
section
11. http://www.netdoctor.co.uk/sex_relationships/facts/sexdelivery.htm
12. http://www.thebreastway.com/index.php/special-situations-/breastfeeding-after-a-c-
section

ABLAŢIA ENDOMETRIULUI ÎN TRATAMENTUL MENORAGIILOR

PERIMENOPAUZALE
Liliana Munteanu-Bogdan
(Conducător ştiinţific dr.hab., prof.universitar V.Friptu)
Centrul Sănătăţii Familiei ”GALAXIA”

Summary
Endometrial Ablation for treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding
Significant numbers of patients undergo hysterectomy for treatment of abnormal uterine
bleeding of a nonorganic origin that fails to respond to hormonal treatment. Because the
number of women requiering this treatment is substantial conservative alternatives for
treatment have a major role. Recently, endometrial destruction by laser energy or
electrosurgery has been used to accomplish this objective. The aim of this procedure is not to
create amenorrhea but to solve the abnormal, excessive uterine bleeding.

Rezumat
Un număr impresionant de paciente suportă histerectomia pentru tratamentul
metroragiilor de origine neorganică ce eşuiază tratamentului hormonal. Deoarece numărul
pacientelor ce suportă acest tip de tratament este substanţial, alternativele sale conservative
au un rol deosebit. Pentru a realiza acest obiectiv s-a folosit distrugerea endometriului cu
energie laser sau electrochirurgie. Scopul procedurii nu este crearea amenoreei, ci rezolvarea
hemoragiilor excesive.

Actualitatea
Menoragiile reprezintă alterarea frecvenţei ciclului menstrual, a duratei ciclului sau a
cantităţii sângelui pierdut în absenţa sarcinii, a infecţiilor, a tumorilor sau a altor leziuni
organice. Prevalenţa lor este de 20% la scară mondială şi chiar mai mult pe parcursul
adolescenţei sau în perioada premenopauzală. Metroragiile şi dismenorea sunt responsabile de
1/6 din histerectomiile practicate şi este a II-a cauză a acestor intervenţii. [AETMIS 02-04 RF]1.
194
 5. Corolcova N., Gladun E., Poclitaru M., Eţco L. Operaţia cezariană în obstetrica
contemporană⁄⁄Chişinău, 2007, 224 p.
6. LaMarre, Amanda K.; Laurel Q. Paterson, Boris B. Gorzalka (2003). "Breastfeeding and
postpartum maternal sexual functioning: A review"⁄⁄ The Canadian Journal of Human
Sexuality 12 (3–4): 151–168.
7. Ryding EL. Investigation of 33 women who demanded a cesarean section for personal
reasons⁄⁄ Acta Obstet Gynecol Scand 1993;72:280-5.
8. Scott JR, Porter TF (2008). Cesarean delivery⁄⁄ In RS Gibbs et al., eds., Danforth's
Obstetrics and Gynecology, 10th ed., pp. 491-503. Philadelphia: Lippincott Williams and
Wilkins.
9. Wang, Huan-ying; Xiao-yang Xu, Zhen-wei Yao, Qin Zhou (2003). "Impact of Delivery
Types on Women's Postpartum Sexual Health"⁄⁄ Reproduction & Contraception 14 (4):
237–242.
10. http://www.nationmaster.com/graph/hea_bir_by_cae_sec-health-births-by-caesarean-
section
11. http://www.netdoctor.co.uk/sex_relationships/facts/sexdelivery.htm
12. http://www.thebreastway.com/index.php/special-situations-/breastfeeding-after-a-c-
section

ABLAŢIA ENDOMETRIULUI ÎN TRATAMENTUL MENORAGIILOR

PERIMENOPAUZALE
Liliana Munteanu-Bogdan
(Conducător ştiinţific dr.hab., prof.universitar V.Friptu)
Centrul Sănătăţii Familiei ”GALAXIA”

Summary
Endometrial Ablation for treatment of perimenopausal abnormal uterine bleeding
Significant numbers of patients undergo hysterectomy for treatment of abnormal uterine
bleeding of a nonorganic origin that fails to respond to hormonal treatment. Because the
number of women requiering this treatment is substantial conservative alternatives for
treatment have a major role. Recently, endometrial destruction by laser energy or
electrosurgery has been used to accomplish this objective. The aim of this procedure is not to
create amenorrhea but to solve the abnormal, excessive uterine bleeding.

Rezumat
Un număr impresionant de paciente suportă histerectomia pentru tratamentul
metroragiilor de origine neorganică ce eşuiază tratamentului hormonal. Deoarece numărul
pacientelor ce suportă acest tip de tratament este substanţial, alternativele sale conservative
au un rol deosebit. Pentru a realiza acest obiectiv s-a folosit distrugerea endometriului cu
energie laser sau electrochirurgie. Scopul procedurii nu este crearea amenoreei, ci rezolvarea
hemoragiilor excesive.

Actualitatea
Menoragiile reprezintă alterarea frecvenţei ciclului menstrual, a duratei ciclului sau a
cantităţii sângelui pierdut în absenţa sarcinii, a infecţiilor, a tumorilor sau a altor leziuni
organice. Prevalenţa lor este de 20% la scară mondială şi chiar mai mult pe parcursul
adolescenţei sau în perioada premenopauzală. Metroragiile şi dismenorea sunt responsabile de
1/6 din histerectomiile practicate şi este a II-a cauză a acestor intervenţii. [AETMIS 02-04 RF]1.
194
Tratamentul medicamentosl este rareori o soluţie durabilă pentru metroragii şi nu este lipsit de
efecte adverse. Chiuretajul permite stabilizarea sângerărilor la unele femei, dar efectele sale nu
sunt aproape niciodată durabile. Deşi constituie o formă de tratament definitivă, histerectomia
are nu numai un risc chirurgical de neneglijat, dar provoacă şi unele inconveniente, care uneori
antrenează costuri apreciabile. Histerectomia este asociată cu un risc mai înalt al prolapsului
genital şi incontinenţei urinare de efort. Ea poate provoca unele modificări fizice şi psihologice
la femeile ce au suportat-o. Deoarece numărul pacientelor ce suportă histertectomia este
substanţial (s-a calculat că anual 700 000 femei suportă histerectomia în SUA, dintre care 20%
se datorează meno-metroragiilor), alternativele conservative ale acestui tratament sunt de
importanţă majoră. [ Wingo PA, 1985; Grant J, 1984]2,3. Conceptul modern 'salvaţi uterul' a
condus la apariţia unor abordări chirurgicale noi ale tratamentului meno- metroragiilor.
Ablaţia endometriului a fost elaborată în anii 1980 ca soluţie alternativă mai puţin
radicală, mai comodă şi mai puţin costisitoare în lipsa altor afecţiuni ginecologice. Femeile cu
meno-metroragii preferă ablaţia endometriului histerectomiei dearece această formă de tratament
le permite să evite o intervenţie chirurgicală complexă şi să scurteze durata spitalizării şi a
convalescenţei. Ablaţia endometriului constă în distrugerea stratului bazal al endometriului,
prevenindu-i astfel regenerarea. Scopul acestei proceduri nu este obţinerea amenoreiei, dar
rezolvarea sângerărilor uterine excesive.
Mai multe metode chimice, fizice şi mecanice au fost folosite în încercarea de a distruge
endometriul pentru tratamentul menoragiilor, astfel ca quinacrina, methylcyanoacrylatul,
acidul oxalic, cryochirurgia, radiaţia ionizantă, agenţii cytotoxici şi soluţiile îmbogăţite cu
colagen [Valle, R, 2008].4
S-au folosit mai multe surse de energie pentru distrugerea endometriului şi toate par a fi
comparabile în ceea ce ţine de eficacitate şi frecvenţa reintervenţiilor. [AETMIS 02-04 RF]1.
Tehnicile de ablaţie de primă generaţie sunt fondate pe fotocauterizare, electrocauterizare sau
electrocoagulare şi vizează destrugerea endometriului în toată grosimea sa. Toate aceste tehnici
necesită supravegherea vizuală directă a cavităţii uterului irigat cu soluţii prin intermediul unui
histeroscop. Această supraveghere permite, de asemenea, diagnosticarea şi tratamentul altor
afecţiuni intrauterine, cum ar fi miomele submucoase sau polipii endometriali.
Deoarece au statut de tehnici chirurgicale acceptate, ablaţia endometriului asistată
histeroscopic (laser, cu bilă rulantă sau prin rezecţie transcervicală) şi ablaţia endometriului cu
balon intrauterin nu necesită nici un fel de condiţie specială.
Datorită caracterului lor inovator, ablaţia endometriului cu microunde, ablaţia
hidrotermică, crioablaţia şi ablaţia cu electrod triunghiular trebuie rezervată anumitor spitale,
care trebuie să aibă resursele şi cunoştinţele necesare colectării sistematice, analizei tuturor
informaţiilor obţinute din realizările lor şi difuzării acestor informaţii în comunitatea ştiinţifică
şi medicală.

Obiectivele
Compararea metodelor de tratament a menoragiilor în 6 domenii importante din punct de
vedere clinic (hemoragia, calitatea vieţii, durerea, necesitatea intervenţiilor chirurgicale
ulterioare, reacţii adverse).

Material şi metode
S-a efectuat revista sistematică a literaturii ce vizează compararea metodelor de tratament a
menoragiilor inclusiv în bazele de date informatizate de la creare până în martie 2012 (PubMed,
Cochrane Library, MEDLINE, Health InternetWork Access to Research Initiative (HINARY),
Global Library of Women’s Medicine (GLOWM), Economic Evaluation Database (EED) of the
Centre for Reviews and Dissemination, Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE),

195
Evaluations des Technologies de la Santé (ETS). Trialurile eligibile au fost extrase în formă
standartizată.

Rezultate
Ablaţia endometriului pare a fi metoda de tratament chirurgical de preferat în cazul
menometroragiilor şi trebuie preferată histerectomiei. Ea tratează simptomele fără a înlătura
uterul în rest sănătos. [ Lessard C, 2002.]27
Studiile clinice randomizate ce comparau ablaţia endometriului şi histerectomia au arătat
că opţiunile mai puţin invazive de tratament a menoragiilor au o rată mai mare a satisfacţiei, dar
şi un risc mai mare de reintervenţie cauzat de rezultatele nesatisfăcătoare şi că, deşi histerectomia
este metoda cea mai efectivă de tratament a menoragiilor, ea are şi rata cea mai mare de
complicaţii [Matteson KA, 2012]50 .
Studiile clinice randomizate au arătat că femeile sunt mai satisfăcute de ablaţia
endometriului decât de terapia medicală pe cale orală. Unele studii au arătat că nivelul
satisfacţiei pacientelor şi efcienţa terapeutică în cazul ablaţiei endometriului şi tratamentului cu
sistem intrauterin cu levonorgestrel sunt similare [WPGMHMB,1999]26, iar altele au arătat că
reducerea fluxului menstrual datorită purtării DIU este semnificativ mai puţin importantă decât
după rezecţia transcervicală [Crosignani et al., 1997b; Istre et Trolle, 2001]32,33.
Conform datelor [AETMIS 02-04 RF] în studiile comparative rezecţia transcervicală a fost
realizată mult mai repede decât ablaţia laser, durata mediană de spitalizare a fost similară,
diferenţa dintre frecvenţa reintervenţiilor în ambele grupuri nu a fost semnificativă, iar eşecul
terapiei care a necesitat histerctomie a fost mai frecvent întâlnit în cazul rezecţiei transcervicale
(difereţa de 8,9%; IC de 95%). La un an după intervenţie nu au mai fost diferenţe în ceea ce
priveşte rezultatul terapeutic: amenoreea, reducţia marcată sau normalizarea ciclului s-au instalat
în proporţii comparabile în cele două grupuri.
Compararea schimbărilor evaluate pe scara HAD a indicat rezultate comparabile ale
ambelor tehnici. Cotele atribuite depresiei şi anxietăţii s-au ameliorat semnificativ în ambele
grupuri (P < 0,001).
Studiul a mai mult de 400 de cazuri de ablaţie cu laser Nd:YAG raportate în literatură au
arătat un rezultat cumulativ de success în 88% - 95% cazuri cu o rată joasă a eşcului şi rate joase
a complicaţiilor. [ Loffer FD , 1987; Baggish MS,1988; Valle RF,1993] 8, 9,10.
În studiile non comparative cu durata supravegherii ce varia de la 3 luni la 11 ani, ablaţia
endometriului a provocat amenorea în 23,0% - 81,4 % cazuri, reducerea marcată sau
normalizarea menstruaţiilor la 18,6% - 90,0% din femei şi absenţa modificărilor sau sporirea
fluxului menstrual în 0% - 8,6% din cazurile examinate [Townsend DE,1990; Phipps JH, 1990;
Baggish et Sze, 1996; Bernhard, 1994; Erian, 1994; Everett, 1999; Garry et al.,1991; Garry et
al., 1995; Gimpelson, 1988; Goldfarb, 1990; Goldrath, 1990; Lomano et al., 1986; Phillips et al.,
1998]11-23. Nivelul sporit al satisfacţiei pacientelor a fost notat în 83,4% - 97,3% cazuri
[Bernhard, 1994; Garry et al., 1991; Garry et al., 1995; Phillips et al., 1998]14,17,18,19,24. Ablaţia a
trebuit repetată în 1,5% - 14,3% din cazuri (0,2 - 0,6% dintre ele au necesitat ablaţia a III-a oară)
şi în 0% - 14,6% din cazuri s-a efectuat histerectomia pe parcursul supravegherii post-
terapeutice [Bernhard, 1994; Erian, 1994; Everett, 1999; Garry et al., 1991; Garry et al., 1995;
Gimpelson, 1988; Goldfarb, 1990; Goldrath, 1990; Lomano et al., 1986; Phillips et al., 1998]13-
24
.
Frecvenţa complicaţiilor raportate în studiile non comparative a fost cuprinsă între 0,8% şi
29,2%. Complicaţiile grave ale ablaţiei cu laser includ perforarea uterului (de la 0% la 1,6%),
supraîncărcarea cu lichid (de la 0% la 5,0%) şi hemoragia (de la 0% la 3,9%). În plus, pot
surveni hematometra sau pyometra datorită cicatrizării sau obliterării canalului cervical şi
continuării sângerării, pyrexia, endometrita, miometrita, sângerări din colul uterin, sarcina,
vaginita, tromboza venoasă profundă [Baggish et Sze, 1996; Bernhard, 1994; Erian, 1994;
196
Everett, 1999; Garry et al., 1991; Garry et al., 1995; Gimpelson, 1988; Goldfarb, 1990;
Goldrath, 1990; Lomano et al., 1986; Phillips et al., 1998]13-24. Au fost publicate şi trei cazuri de
lezări a intestinului datorită perforării uterului [Perry et al., 1990]25.
În cadrul unui studiu caz-martor ce a inclus supravegherea de 4 ani a fost comparată
ablaţia laser cu rezecţia transcervicală şi ablaţia cu bilă rulantă. [Phillips, 1994]24. Nu a fost
observată nici o diferenţă semnificativă între ablaţia laser şi cele două tehnici electrochirurgicale
în privinţa duratei intervenţiei, cantităţii medii de lichid de irigare absorbit, durata spitalizării sau
rata complicaţiilor survenite.
Tabelul 1. Eficacitatea ablaţiei laser a endometriului în unele surse de literatură.
Sursa Metoda Nr Perioad Reinter- Evitarea Rata Ameliorare
pacien a de venţie reinterven recidivel a
ţi suprave -ţiilor or (%) simptomati
-ghere chirurgical că (%)
(luni) e (%)
Bernhard, Ablaţia laser 65 19 ani 91%
1994 14 endometriului
Phillips, Ablaţia laser 58/ 4 ani 96.4%/96.5
1994 24 aendometriul 108 % (după 6
ui /ablaţia luni) 85.4%
electrochirurg (după 4
icală a ani)
endometriului
Osei,199 Ablaţia laser 90 52 % 53,3 %
530 endometriului (faza I) (faza I)
42 % 73,3%
(faza II) (faza II)
Yin, Ablaţia cu 1196 1,12,24 5,18% 94,82% 0% 94.82%
201131 coagulare cu ,36 luni (după 1
radiofrecvenţ lună)
ă 92.55%
(după 12
luni),
93.9%
(după 24
luni) şi
3.7% (
după 36
luni)
Gao,2012 Ablaţia 76 74.91± 7 90.8% 4 polipi 3 sângerări
28
endometriului 20.84 5.3%. 92.7%.
(3 ani)
Takahash Ablaţia 114 82 (5 21 80.6%
29
i, 2012; endometriului ani) [72.4%
histerect
omie]

197
 Uneori ablaţia endometriului este precedată de micşorarea sa. Unele studii au arătat că
micşorarea medicamentoasă a endometriului nu ameliorează criteriile clinice sau satisfacţia
pacientelor tratate cu rezecţie transcervicală sau ablaţie cu balon intrauterine (ThermaChoice)
[Kriplani et al., 2002; Lissak et al., 1999; Rai et al. 2000]34,35,36 şi s-a considerat că tratamentele
medicale preoperatoare uneori destul de costisitoare şi care pot antrena efecte nedorite ar putea
fi evitate. Sunt şi studii care au constatat beneficii ale micşorării preoperatorii a endometriului, în
special micşorarea cantităţii de lichid absorbită şi securtarea duratei intervenţiei datorită
îmbunătăţirii condiţiilor intervenţiilor [Kriplani et al., 2002]34. Micşorarea endometriului poate
fi obţinută şi prin chiuretaj.

Concluzii
Deşi tehnicile de ablaţie a endometriului de generaţia I s-au dovedit a fi sigure şi eficiente,
ele sunt încă foarte puţin utilizate. [Cooper et Erickson, 2000]37. Această situaţie se datorează
fricii de complicaţii severe [Cooper et Erickson, 2000]37 şi lipsei de asigurare a bazei tehnico-
materiale a instituţiilor medicale.
Se impun acut studii clinice randomizate suplimentare şi cu o bună reprezentare pentru a
compara eficacitatea şi acceptabilitate a diferitelor tehnici de ablaţie a aendometriului.

Bibliografie
1. Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS),
2002. Chantale Lessard et Alicia Framarin “Techniques d’ablation de l’endomètre dans le
traitement des saignements utérins anormaux”; [AETMIS 02-04 RF];
2. Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL et al: The mortality risk associated with hysterectomy.
Am J Obstet Gynecol 152: 803, 1985;
3. Grant J, Hussein IY: An audit of abdominal hysterectomy over a decade in a district
general hospital. Br J Obstet Gynaecol 91: 73, 1984
4. Valle, R, Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228) 2008; DOI
10.3843/GLOWM.10087
5. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S: Laser photovaporization of endometrium for the
treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 140: 14, 1981;
6. HTAC, 2000;
7. Ke RW. Endometrial ablation : an alternative to hysterectomy. Clin Obstet Gynecol
1997;40:914-27.
8. Loffer FD: Hysteroscopic endometrial ablation with the Nd:Yag laser using a nontouch
technique. Obstet Gynecol 69: 679, 1987;
9. Baggish MS, Baltoyannis P: New techniques for laser ablation of the endometrium in
high-risk patients. Am J Obstet Gynecol 159: 287, 1988;
10. Valle RF: Endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: Role of GnRH
agonists. Int J Gynaecol Obstet 41: 3, 1993;
11. Townsend DE, Richart RM, Pashowitz RA et al: Rollerball coagulation of the
endometrium. Obstet Gynecol 76: 310, 1990
12. Phipps JH, Lewis BV, Prior MF et al: Experimental and clinical studies with radio
frequency-induced thermal endometrial ablation for functional menorrhagia. Obstet
Gynecol 76: 876, 1990
13. Baggish MS, Sze EHM: Endometrial ablation:a series of 568 treated over an 11- years
period. Am J Obstet Gynecol 174:908; 1996;
14. Bernhard LA. Laser endometrial ablation: An alternative to hysterectomy. Health Care
for Women International 1994; 15(2): 123-33.
15. Erian J. Endometrial ablation in the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynaecol
1994;101(suppl 11) :19-22.
198
16. Everett RB. Five-year review of endometrial ablation with the SideFire Laser Fiber. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1999;6 :65-9.
17. Garry R, Erian J, Grochmal SA. A multicenter collaborative study into the treatment of
menorrhagia by Nd-YAG laser ablation of the endometrium. Br J Obstet Gynaecol
1991;98:357-62.
18. Garry R. Endometrial ablation vs laparoscopic hysterectomy. Pro endometrial ablation. J
Gynecol Surg 1995a;11 :57-8.
19. Garry R, Shelley-Jones D, Mooney P, Phillips G. Six hundred endometrial laser
ablations. Obstet Gynecol 1995;85 :24-9.
20. Gimpelson RJ: Hysteroscopy Nd:YAG laser ablation of the endometrium. J Reprod Med.
Vol 33:11, November, 1988. 7.
21. Goldfarb HA. A review of 35 endometrial ablations using the Nd : YAG laser for
recurrent menometrorrhagia. Obstet Gynecol 1990;76 :833-5.
22. Goldrath MH. Use of danazol in hysteroscopic surgery for menorrhagia. J Reprod Med
1990;35:91-6.
23. Lomano IM: Ablation of the endometrium with the neodymium YAG laser: a multicenter
study. Colpos Gynecol Laser Surg 4:203, 1986;
24. Phillips G, Chien PFW, Garry R. Risk of hysterectomy after 1000 consecutive
endometrial laser ablations. Br J Obstet Gynecol 1998;105 :897-903.
25. Perry CP, Daniell JF, Gimpelson RJ. Bowel injury from Nd: YAG endometrial ablation. J
Gynecol Surg 1990;6 :199-203.
26. An evidence-based guideline for the management of heavy menstrual bleeding. Working
Party for Guidelines for the Management of Heavy Menstrual Bleeding. N Z Med J
1999;112(1088):174-7.
27. Lessard C, Framarin A. Endometrial ablation techniques in the treatment of dysfunctional
uterine bleeding [summary]. Montréal: Agence d'évaluation des technologies et des
modes d’intervention en santé; 2002. Available:
http://www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/publications/scientifiques/aetmis
28. Gao, Wanli; Zhang, Luping; Li, Wenjun; Li, Jinghua; Wang, Weijuan; Zhao, Weihong;
Feng, Limin. European Journal of Obstetrics & Gynecology & Reproductive Biology,
Mar 2012, Vol. 161 Issue 1, p62-65, 4p;
29. Takahashi WH, Lopes RG, Depes Dde B, Castello Branco HK, Revista Brasileira De
Ginecologia E Obstetrícia: Revista Da Federação Brasileira Das Sociedades De
Ginecologia E Obstetrícia [Rev Bras Ginecol Obstet], ISSN: 1806-9339, 2012 Feb; Vol.
34 (2), pp. 80-5; PMID: 22437767;
30. Osei E, Tharmaratnam S, Opemuyi I, Cochrane G, Acta Obstetricia Et Gynecologica
Scandinavica [Acta Obstet Gynecol Scand], ISSN: 0001-6349, 1995 Sep; Vol. 74 (8), pp.
619-23; PMID: 7660768;
31. Yin GP, Li J, Zhu TY, Chen M, Yang SJ, Zhao XL, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi
[Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi], ISSN: 0529-567X, 2011 Sep; Vol. 46 (9), pp. 664-8;
PMID: 22176990;
32. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P, Oldani S, Cortesi I, De Giorgi O.
Levonorgestrelreleasing intrauterine device versus hysteroscopic endometrial resection in
the treatment of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997b;90 :257-63.
33. Istre O, Trolle B. Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system
versus endometrial resection. Fertil Steril 2001;76 :304-9.
34. Kriplani A, Manchanda R, Nath J, Takkar D. A randomized trial of danazol pretreatment
prior to endometrial resection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;103 :68-71.

199
35. Lissak A, Fruchter O, Mashiach S, Brandes-Klein O, Haron A, Kogan O, et al.
Immediate versus delayed treatment of perimenopausal bleeding due to benign causes by
balloon thermal ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6 :145-50.
36. Rai VS, Gillmer MDG, Gray W. Is endometrial pre-treatment of value in improving the
outcome of transcervical resection of the endometrium? Hum Reprod 2000; 15:1989-92.
37. Cooper JM, Erickson ML. Global endometrial ablation technologies. Obstet Gynecol Clin
North Am 2000;27:385-96.
38. Bhattacharya S, Cameron IM, Parkin De, Abramovich DR, Mollison J, Pinion SB, et al.
A pragmatic randomised comparison of transcervical resection of the endometrium with
endometrial laser ablation for the treatment of menorrhagia. Br J Obstet Gynecol
1997;104:601-7.
39. Gannon MJ, Day P, Hammadieh N, Johnson N. A new method of measuring menstrual
blood loss and its use in screening women before endometrial ablation. Br J Obstet
Gynecol 1996;103:1029-33.
40. Kammerer-Doak DN, Rogers RG. Endometrial ablation : electrocautery and laser
techniques. Clin Obstet Gynecol 2000;43 :561-74.
41. Parkin DE. Prognostic factors for success of endometrial ablation and resection. Lancet
1998;351:1147-8.
42. Higham JM, O’Brien PMS, Shaw RW. Assessment of menstrual blood loss using a
pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol 1990;97 :734-9.
43. Janssen CAH, Scholten PC, Heintz APM. A simple visual assessment technique to
discriminate between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol
1995;85:977-82.
44. Corson SL. A multicenter evaluation of endometrial ablation by Hydro ThermAblator
and rollerball for treatment of menorrhagia. J Am Gynecol Laparosc 2001;8 :359-67.
45. Food and Drug Administration (FDA). PMA P970021: Summary of safety and
effectiveness data : ThermaChoiceTM Uterine Balloon TherapyTM System. Rockville:
FDA, 1997. Disponible à http://www.fda.gov/cdrh/pdf/p970021.pdf
46. Food and Drug Administration (FDA). PMA P000032: Summary of safety and
effectiveness data : HerOptionTM Uterine Cryoblation TherapyTM System. Rockville
:FDA, 2001b. Disponible à http://www.fda.gov/cdrh/pdf/p000032b.pdf
47. Food and Drug Administration (FDA). PMA P000040: Summary of safety and
effectiveness data. Hydro ThermAblator® Endometrial Ablation System. Rockville:
FDA, 2001d. Disponible à http://www.fda.gov/cdrh/pdf/p000040b.pdf
48. Heppard M, Coddington C, Duleba A, Soderstrom R, Townsend D, Willems J. Data on
222 patients from a multicenter study using Cryogen First Option Uterine Cryoblation
49. Meyer WR, Walsh BW, Grainger DA, Peacock LM, Loffer FD, Steege JF. Thermal
balloon and rollerball ablation to treat menorrhagia : a multicenter comparison. Obstet
50. Tratamentul hemoragiilor disfuncţionale premenopauzale prin aplicarea termoablaţ
ieiendometriale/ Gh.Paladi, O.Potacevschii; Buletin de Perinatologie, 2004 , Nr.2-3, p.44-
45.
51. Matteson KA, Abed H, Wheeler TL 2nd, Sung VW, Rahn DD, Schaffer JI, Balk EM, A
systematic review comparing hysterectomy with less-invasive treatments for abnormal
uterine bleeding. (eng) Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group,
Journal Of Minimally Invasive Gynecology [J Minim Invasive Gynecol], ISSN: 1553-
4669, 2012 Jan; Vol. 19 (1), pp. 13-28; PMID: 22078015;

200
 HIPOTONIE UTERINĂ ÎN NAŞTERE ŞI CONDUITA EI
Irina Olari
(Conducător ştiinţific – Prof. universitar Petru Roşca)
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Uterus hypotony in birth and its behaviour
The study included a synteses of dates from the native literature and the foreign that
reflects the last researches in the field of obstetrics that are connected with the study of the
problems imposed by hypochinetic dystocia. The dates from the literature states that the
pathology of the forces of contraction remains one of the most important problems in the
contemporary obstetrics. This pathology does not have the tendency to decrease. The study of
the theses was done and it had the aim to study the dates about the case history of gynecology,
obstetrics, the evolution of pregnancy of the patients included in the studies, the way of giving
birth the problems during the process of giving birth and the state of the baby and the studies in
comparison with the way of development of the baby, of the mother and the impact of the
evolution of the birth were done on the bases of the method of questions. The results of the
studies stated the appearance of the lack of forces of contractions of the lack of forces of
expulsion where prevails the insuficiency of expulsion of 40%, secondary hypotony 38,1%, of
primary hypotony 21,9%. The anamnestico-clinical datesand the evolution of pregnancy showed
the facts of risk in the appearance of lack of forces of contractions.The dates of evolution of the
pregnancy prevail also in the feto-maternal difficulties.The results of the reaserches showed the
main methods of investigations and proved the efficiecy in debating of the hypochinetic dystocia
of contractions with oxytocine.

Rezumat
Studiul a inclus o sinteză de date din literatura autohtonă şi străină autentică care reflectă
ultimele cercetări în domeniul obstetricii ce ţin de studierea problemelor impuse de distociile
hipochinetice. Datele literaturii de specialitate confirmă faptul că patologia forţelor de contracţie
rămîne una din cele mai actuale probleme în obstetrica contemporană, această patologie nu are
tendinţă spre scădere. Studiul asupra tezei s-a efectuat retrospectiv şi a avut ca scop studierea
datelor despre anamneza ginecologică, obstetricală şi somatică, evoluţia sarcinii prezente a
pacientelor incluse în studiu, modalitatea de naştere, complicaţiile survenite în naştere, starea
fătului la naştere şi studierea comparativă a loturilor cercetate după starea fătului, gravidei şi
impactul asupra evoluţiei naşterii au fost evaluate în baza metodei de chestionar. Rezultatele
studiului au constatat incidenţa apariţiei insuficienţei forţelor de contracţie şi a insuficienţei
forţelor de expulzie, unde prevalează insuficienţa scremetelor 40%, hipotonie uterină secundară
38,1%, hipotonie uterină primară 21,9%. Datele anamnestico-clinice şi evoluţia sarcinii au
evidenţiat factorii de risc în apariţia insuficienţei forţelor de contracţie. Datele evoluţiei sarcinii
şi în travaliu au estimat complicaţiile feto-materne. Rezultatele cercetării au permis relevarea
principalele metode de investigaţii şi a demonstrat eficacitatea înaltă în combaterea distociilor
hipochinetice stimularea contracţiilor cu oxitocină.

Actualitatea
Patologia forţelor de contracţie rămîne una din cele mai actuale probleme în obstetrica
contemporană. Anomaliile forţelor de contracţie a uterului în travaliu se observă mai frecvent
decît în anii precedenţi constituind 15-18% din structura patologiilor obstetricale [2,6].
Insuficienţa forţelor de contracţie în naştere e cea mai des atestată variantă a distociilor de
dinamică atingînd frecvenţa de 12,4% din numărul total de naşteri. Din numărul acestora
hipotoniile primare constituie 10%, hipotoniile secundare se întîlnesc mai rar constituind 2,4%
201
[2]. La primipare de vîrsta înaintată (30 ani şi mai mult) şi la cele tinere de 16 ani distociile
hipochinetice se întîlnesc mai frecvent constituind mai mult de 20%. Distocia se întîlneşte mai
frecvent la femeile nulipare decît la multipare şi e mai frecventă în perioada I decît în perioada II
a naşterii[1].
Naşterea în cazul distociilor de contracţie se poate complica prin hipoxia intrauterină şi
afectarea ischemică a SNC, deoarece contribuie la ruperea prematură a pungii amniotice şi
respectiv la mărirea perioadei alichidiene, naştere prelungită, traumatism fetal care ne indică una
din cauzele decesului nou-născutului şi la dezvoltarea unei patologii severe ale creierului şi-n
rezultat la invalidizarea lui. Pot apărea şi complicaţii materne: septico-purulente, hemoragii în
perioada lăuziei. Toate complicaţiile apărute în cazul distociilor de dinamică în travaliu sporesc
morbiditatea şi mortalitatea perinatală [3]. Cele mai frecvente intervenţii obstetricale avînd ca
indicaţie distociile de dinamică este operaţia cezariană. Fiecare al 3-lea caz din numărul de
naşteri complicate cu hipotonie uterină se finisează prin operaţie cezariană [1,4,8].

Scopul acestui studiu este de a efectua un studiu clinico-biostatistic a hipotoniei uterine în

naştere, cu interpretarea datelor obţinute, cu recomandarea unor măsuri de ameliorare al acestei
probleme.
Pentru realizarea acestui scop s-au programat următoarele obiective:
1. De a aprecia frecvenţa hipotoniei uterine în travaliu şi repartizarea lor în dependenţă de
apariţie.
2. Relevarea şi caracterizarea factorilor de risc în realizarea acestei patologii. Analiza,
argumentarea şi propunerea unor măsuri de prevenire.
3. Aprecierea informaţiei a metodelor de diagnostic şi eficacitatea tratamentului în
hipotonii uterine, cu elaborarea unui algoritm (vezi schema 1).
4. Evidenţierea complicaţiilor feto-materne în travaliu şi prevenirea lor.

Materiale şi metode
Studiul a fost efectuat în baza clinicii de Obstetrică şi Ginecologie a USMF,
“N.Testemiţanu”, în cadrul secţiilor de patologie a sarcinii, secţiilor de naştere, a MMN2 din
Chişinău. Cercetarea a fost efectuată prin studierea documentaţiei medicale (fişa de examinare
obstetricală) pe parcursul anului 2010. Au fost supuse 210 fişe de observaţie şi divizate în două
loturi:
I lot (de studiu) a fost constituit din 105 paciente, unde travaliul s-a complicat cu diverse
forme de hipotonie uterină.
II lot (de control) a fost constituit din 105 paciente, cu naşterea la termen, fără complicaţii
de travaliu.
Loturile selecţionate au fost evaluate în baza metodei de chestionar şi comparate după
multiple criterii precum: vîrsta, datele anamnestice obstetrical-ginecologice şi somatice a
gravidei, evoluţia sarcinii, travaliului, complicaţii ce au apărut pe parcursul sarcinii şi naşterii.
Veridicitatea ipotezelor înaintate s-au estimat după testul de verificare a omogenităţii a două
selecţii – (t) – Student.

Rezultate şi discuţii
În prealabil am efectuat o analiză a frecvenţei distociei de dinamică în general pe
Maternitatea Municipală Nr.2 timp de 5 ani 2007-2011, folosind dări de seamă la 100 de naşteri.
Distocii de dinamică total 17,1% dintre care I-Travaliu hipochinetic: hipotonie primară-3,4%;
hipotonie secundară-5,9%; insuficienţa forţelor de expulzie-3,3%; II-Travaliu hiperchinetic
(naşteri rapide-naşteri fulgerătoare) 2,1%; III-Travaliu discoordonat 0,9%; IV-Travaliu fals
1,4%. Cota parte a travaliului hipochinetic, în structura distociilor de dinamică rămîne înaltă,
constituind 73,7%.
202
 În studiu am relatat incidenţa apariţiei hipotoniei uterine primare în 23 de cazuri (21,9%),
hipotonie uterină secundară 40 de cazuri (38,1%), insuficienţa forţelor de expulzie 42 de cazuri
(40%), dintre care primare sunt 30 cazuri (28,6%) şi secundare 12 din cazuri (11,4%).
Din studiul efectuat, în caz de hipotonie uterină am remarcat prezenţa acţiunii noxelor
profesionale, ce constituie 78 din cazuri (74,2%) dintre care: substanţe chimice constituie 33 din
cazuri (31,4%), din datele lotului de control noxele profesionale constituie 54 din cazuri (51,4%).
Pe parcursul cercetării, am remarcat că 12 din cazuri de hipotonii uterine (11,4%) sunt mame
fumătoare anterior şi pe parcursul sarcinii permanent, comparativ cu lotul de control ce
constituia 6 din cazuri de fumătoare anterior (5,7%), dintre care 4 sunt permanente (3,8%).
În apariţia hipotoniilor uterine îi revin nuliparelor şi constituie 86 din cazuri (81,9%), iar
multipare îi revin 19 de cazuri (18,1%), comparativ cu lotul de control nulipare 59 de cazuri
(56,2%), iar multipare 46 de cazuri (43,8%).
Am studiat anamneza extragenitală 53 din cazuri (50,5%), comparativ cu lotul de control
17 din cazuri (16,2%) fiind: afecţiuni renale, respiratorii, endocrine, chirurgicale şi infecţioase.
Cele mai dese dintre bolile somatice întîlnite sînt cele ale afecţiunilor renale (pielonefrită,
glomerulonefrită, hidronefroză) 20 din cazuri (19%). Afecţiuni ginecologice (miom uterin,
anexite, infertilitate secundară, chist ovarian) precum şi infecţii genitale (citomegalovirus), care
constituie 15 de cazuri (14,2%) comparativ cu lotul II din control 3 cazuri (2,8%). Din datele
analizate reluăm că din numărul de parturiente cu hipotonii uterine constatăm număr mare de
avorturi 30,4%. Totodată se atestă şi creşterea anemiei feriprive în grupul de studiu cu 49 din
cazuri (46,6%) comparativ cu 16 din cazuri (15,2%) din grupul de control.
Ţinem să remarcăm prezenţa din stadii precoce de sarcină a semnelor de gestoză, iar în
ulterior hipertensiune indusă de sarcină, preeclampsie uşoară şi moderată, iminenţă de avort
spontan şi naştere prematură ce constituie în total 76,2%, comparativ cu lotul de control 29,5%.
În baza datelor obţinute putem relata că complicaţiile pe parcursul evoluţiei sarcinii
parturientelor duce la creşterea şi menţinerea apariţiei numărului de hipotonie uterină, unde
primordial o au iminenţa de avort spontan în 23 din cazuri (22%), comparativ cu lotul de control
se atestă 5 cazuri (4,7%) de iminenţa de avort spontan.
Pentru aprecierea gradului de pregătire către travaliu a avut loc ruperea prenatală a pungii
amniotice la termen în 35 din cazuri (33,4%) pe fon de col pregătit. Durata travaliului în lotul de
studiu constituie la primipare: 13-18 ore -68 cazuri ce constituie 64,7% comparativ cu lotul de
control 8-12 ore s-au înregistrat 41 de cazuri (39%); 19-24 ore –12 cazuri (11,4%) comparativ cu
13-18 ore în lotul de control 18 cazuri (17,1%); mai mult de 24 ore –6 cazuri (5,7%) comparativ
cu lotul de control niciun caz. Dintre multipare durata 10–18 ore în 14 cazuri (13,3%),
comparativ cu lotul de control 6-8 ore –28 cazuri (26,6%);19-24 ore 4 cazuri (3,8%), comparativ
9–12 ore -14 cazuri, (13,3%) şi mai mult de 24 ore 1 caz (0,9%); comparativ cu 13-18 ore -4
cazuri (3,8%) din lotul de control.
Din numărul repartizărilor de cezariană au fost supuse perfuzării anticipate 82 cazuri
77,9% din lotul de studiu. Efectul complet cu per vias naturalis pe fon de picurare cu 5 U au fost
în 59,8%, dintre care 15,2% majorarea dozei cu 5 U şi în 2,85% majorarea dozei cu 10 U.
Copiii din lotul de studiu cu hipotonie uterine s-au născut per vias naturalis în 82 de cazuri
(78,1%), fiind extraşi prin ventuză obstetricală 3 cazuri (2,8), operaţie cezariană în 23 (21,9) de
cazuri în mod urgent. Cele mai frecvente indicaţii către extracţie fetală prin operaţie cezariană
sunt distociile hipochinetice 23 de cazuri (21,9%), disproporţie feto-pelvină 5 cazuri ce
constituie 4,7%, prezentaţie pelvină 2 din cazuri (1,9%), lipsa efectului cu oxitocină 16 cazuri
(15,2%). În studiu am relatat starea copilului la naştere, cu asfixie de gravitate medie – 17 cazuri
(16,2%), hipotrofic de gradul I şi II constituie 6 (5,7%) cazuri, complicaţii: (encefalopatie
hipoxică, infecţie intrauterină, traumatism neonatal, insuficienţă respiratorie gr.II,
bronhopneumonie bilaterală, edem cerebral. Comparativ cu lotul de control starea copilului în
105 (100%) cazuri este satisfăcătoare.
203
 Concluzii
1. Frecvenţa travaliului hipochinetic, pe parcursul anilor 2007-2011, s-a micşorat de la 12,7%
pвnă la 10,9% din numărul total de naşteri. În structura travaliului hipochinetic se determină
predominarea hipotoniei uterine secundare 46,8%, hipotoni uterină primară 27,0% şi insuficienţa
forţelor de expulzie 26,2%. Cota parte a travaliului hipochinetic, în structura distociilor de
dinamică rămвne înaltă, constituind 73,7%.
2. Datele anamnestico-clinice în evoluţia sarcinii şi travaliului hipochinetic au evidenţiat
următorii factori de risc: primiparitate 81,9%; ruperea prenatală a pungii amniotice 33,3%;
anamneza obstetrical-ginecologică complicată 30,4%; anamneza extragenitală 50,5%; factori
profesionali (chimici, fizici, lucru la calculator, efort fizic) 74,3%, inclusiv tabagismul 11,4%.
Selectarea gravidelor şi parturientelor cu factori de risc, supravegherea raţională în sarcină şi
naştere va diminua complicaţiile feto-materne.
3. Rezultatele studiului au demonstrat eficacitatea înaltă (78,1%) în corecţia insuficienţei
contractile uterine prin administrarea Oxitocinei (5UA în 500 ml ser fiziologic). În constatarea
diminuării activităţii uterine pe fon de stimulare cu Oxitocină în doză obişnuită şi lipsa
disproporţie feto-pelvină, în 18,1% s-a majorat doza de Oxitocină cu 5-10UA sub monitorizare
continuă CTG şi finisarea per vias naturalis.
4. Frecvenţa operaţiilor cezariene efectuate în travaliul hipochinetic constituie 21,9% comparativ
cu 13,3% în lotul total de naşteri din MM nr.2 (a.2010). În insuficienţa forţelor de expulzie,
concomitent cu administrarea uterotonicelor s-a aplicat în 3 cazuri vidextractorul.
5. În baza studiului efectuat s-a propus un algoritm de supraveghere (vezi schema 1) şi de
diagnostic de conduită intensivă în travaliul hipotonic (vezi tabelul 1).
Diagnosticul de „travaliu hipochinetic” clinic stabilit în 2-3 ore, iar paraclinic (CTG) –
timp de 1-2 ore:
*Factori de risc în travaliul hipochinetic:
- dereglări a funcţiei menstruale;
- anamneza obstetrical şi ginecologică complicată;
- primiparitate (>30 ani);
- oligo-polihidramnios;
- ruperea prenatală a pungii amniotice la termen;
- sarcină multiplă;
- obezitate şi alte dereglări endocrine;
- noxe nocive ( tabacism, droguri, alcool);
- bazin anatomic şi clinic strîmtat;
- maladii extrauterine cronice, anemie feriprivă;
- prezentaţii pelvine;
- rigiditatea colului, modificări cicatriciale pe col;
- folosirea iraţională a uterotonicelor, spasmoliticilor şi analgezicelor;
- “frica” de naştere;
- afectarea muşhilor abdominali la multipare, în infantilism;
- hernia abdominală.

**Supravegherea intensivă în travaliu:

- Efectuarea examenului general şi obstetrical;
- Aprecierea semnelor de sarcină şi a masei probabile a fătului;
- Evaluarea semnelor de distocie feto-pelvină;
-Aprecierea pregătirei pentru naştere (maturizării colului după scara Bishop sau/şi
rezistocervicografie. Testul cu oxitocină);
- Evaluarea partogramei;
- Examinarea USG, dopplerometriei;
204
 Tabelul 1
Caracteristica criteriilor contractilităţii uterului în naşterea normală şi în travaliul hipochinetic*
Denumirea criteriilor de apreciere a TRAVALIU FIZIOLOGIC TRAVALIU HIPOCHINETIC
contractilităţii uterine I perioadă II perioadă I perioadă II perioadă
Faza latent Faza activă (sub Hipotonie I Hipotonie II Insuficienţa
(1-3 cm) perioada de Inclusiv faza (6-10 cm) scremetelor
Panta max. încetinire scremete) latentă
(4-8 cm) (8-10 cm)
Tonusul bazal al uterului (mm Hg) 8 10-12 12-21 20-25 ↓8 ↓10 ↓10-15
Intensitatea contractilităţii:
- În mm Hg 30-50 50-70 60-70 80-100 20-30 20-30 50-60
- În unităţi Montevidio 100-150 200-300 250 şi ↑ 350 şi ↑ < 25-50 25-100 100-180
Numărul de contracţii n 10 min. 1-2 3-5 3-4 5 şi ↑ <2 < 2; <4 2-3
Durata contracţiei (sec.) 25-40 40-60 60-70 80-120 20-30 30-35 50-60
Ritmicitatea contracţiilor ritmice Ritmice ritmice ritmice ritmice ritmice Ritmice
Dilatarea colului uterin (cm/oră): Nu mai Coborîrea Coborîrea
- Primipare 0,35 puţin de 1,2 1-1,5 căpuşorului <0,5 <1,2 căpuşorului
1,5-2,0 1,0 <0,5
- Multipare 0,35-0,5 >1,5 1,5 2,0 <0,5 <1,5 1,0
2,0-2,5
Durata naşterii (ore): Ma mult de 18 ore
- Primipare 10-12 ore
- Multipare 7-8 ore Mai mult de 16-18 ore

205
 Schema 1
ALGORITMUL DE CONDUITĂ A TRAVALIULUI HIPOCHINETIC

Selectarea gravidelor єi parturientelor cu factori de risc оn apariюia unui travaliu hipochinetic *.

Asigurarea supravegherii intensive оn evoluюia travaliului **.

Confirmarea diagnpsticului de hipotonie uterinг – clinic (partogramг) timp de 2-3 ore, sau prin CTG timp de 1-2 ore (vezi
tabelul). Оn RPPA- aprecierea maturitгюii colului uterin dupг scorul Bishop sau/єi rezistocervicometria.

Hipotonie primarг sau faza Hipotonie secundarг – de la Insuficienюa forюelor

Ruperea pungii amniotice la latentг prelungitг >6 ore deschiderea colului uterin de 5-6 cm de expulzie
termen +faza iniюialг a perioadei II (scremetelor)

Col imatur La deschiderea colului de 3-4 cm єi mai mult - amniotomie Stimularea forюelor
de expulzie cu
Col matur
Oxitocinг sau /єi Pg
Pregгtirea colului:
- Misoprostol 25 mkg s/l;
- Nitroglicerinг forte 5,2
Supraveghere 4-6 Оn surmenaj – analgezie sau somn obstetrical
mg i/vag; - Gel Pg E1; Manevra Verbov
ore
- Laminarii, etc.
Travaliu Lipsa realizгrii
Efect (+) – Efect (-) – stimularea
spontan travaliului spontan
naєtere P.V.N travaliului cu Oxitocinг
cu Vidextractor sau
Col sau/єi Pg+ spasmolitice
naєtere forceps obstetrical
P.V.N matur Col incomplet
Inducюia matur
travaliului cu Оn lipsa efectului de la Oxitocinг 5UI єi
Oxitocinг sau /єi Inducюia Testul cu DFP se recomandг majorarea dozei cu 5- Оn fгt mort -
Pg timp de 2-3 ore travaliulu: Oxitocinг 10UI, cu monitorizarea CTG 1,5-2 ore embriotomie
(+)- inducюia travaliului
Oxitocinг sau /єi
Efect (-) – 206
(-) – operaюie cazarianг
Efect (+) – Pg 2-3 ore
operaюie Efect (-) –
naєtere P.V.N cezarianг Efect (+) – Efect (-) – operaţie Efect (+) – operaюie cezarianг
naєtere P.V.N cezarianг naєtere P.V.N
- CTG în dinamică;
- Criteriile hemodinamice în timpul naşterii;
- Profilaxia hipoxiei intrauterine a fătului;
- Profilaxia complicaţiilor septico-purulente;
- Profilaxia hemoragiilor hipotonice.

Bibliografie
1. Arapu N.,Serbenco A. Evoluţia clinică a sarcinii la pacientele cu anomalie a forţelor de
contracţie.//Anale Ştiinţifice ediţia VI. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi
copilului.Chişinău,2005, Vol.5, p.22-23.
2. Paladi Gh., Cernevschii O.// Obstetrica patologică, vol.2, 2007 p.439-473.
3. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки, Ед. Беларусь, Минск, 1999,
с.92-95, 195-197.
4. Комисарова Л.М., Чернухова Е.А., Пучко Т. К. Оптимизация кесарево сечения, //
Журнал Акушерство и Гинекология, 2000, № 4, с. 60-62.
5. Мальцева Л.Н., Зефирова Т.П., Рос. Весн. // Акуш. и гин. 2006
6. Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковщенко А.Н., Блудов А.А., // Акуш. и гин.,М.,
2001№1,с.17-23.
7. Фофанова И.Ю. Гинекология, 2000, с.2-3,33-37.. с.1, 20-24.
8. Чернуха Е.А. Родовой блок, 2006, с. 98.

FACTORII DE RISC ÎN DEZVOLTAREA TUBERCULOZEI LA GRAVIDE

Zoreana Cazacu
(Conducător ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Olga Cerneţchi;
Consultant ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Constantîn Iavorschi)
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMşiF USMF "N. Testemiţanu"

Summary
Risk factors in development of tuberculosis in pregnant women
Were studied and were analyzed epidemiological, medical, biological and social risk
factors of development of tuberculosis in pregnant women. Appreciated the weight of each factor
in the development of specific active process in these pacients.

Rezumat
S-au studiat şi s-au analizat factorii de risc epidemiologici, medico-biologici şi sociali în
dezvoltarea tuberculozei la femeile însărcînate. S-a apreciat ponderea fiecărui factor în
dezvoltarea procesului specific activ la acest contingent de bolnave.

Actualitatea
În ultimii ani, în legatură cu cresterea globală a numarului de bolnavi de tuberculoză şi
cazurilor de îmbolnăvire de tuberculoză la femeile de vîrstă reproductive, problema
înterconexiunii tuberculozei si sarcinii a căpătat o actualitate deosebită.
Dezvoltării tuberculozei la femeile gravide contribuie dereglările funcţionale
semnificative în multe organe şi sisteme: endocrin, imun, nervos, cardio-vascular, excretor.
Suplimentar, structurarea sistemului osos la făt necesită consum sporit de calciu din
organismul gravidei. Astfel, în organismul mamei are loc demineralizarea, ce contribuie la
ramolirea focarelor tuberculozice vechi (în special în ţesutul pulmonar) şi activarea procesului
tuberculos latent.
În mediu ambiant există un rezervoar semnificativ de infecţie cu tuberculoză. Faptul
pătrunderii micobacteriilor tuberculozei în organism, identificat ca infectare cu micobacteriile
207
- CTG în dinamică;
- Criteriile hemodinamice în timpul naşterii;
- Profilaxia hipoxiei intrauterine a fătului;
- Profilaxia complicaţiilor septico-purulente;
- Profilaxia hemoragiilor hipotonice.

Bibliografie
1. Arapu N.,Serbenco A. Evoluţia clinică a sarcinii la pacientele cu anomalie a forţelor de
contracţie.//Anale Ştiinţifice ediţia VI. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi
copilului.Chişinău,2005, Vol.5, p.22-23.
2. Paladi Gh., Cernevschii O.// Obstetrica patologică, vol.2, 2007 p.439-473.
3. Дуда И.В. Нарушения сократительной деятельности матки, Ед. Беларусь, Минск, 1999,
с.92-95, 195-197.
4. Комисарова Л.М., Чернухова Е.А., Пучко Т. К. Оптимизация кесарево сечения, //
Журнал Акушерство и Гинекология, 2000, № 4, с. 60-62.
5. Мальцева Л.Н., Зефирова Т.П., Рос. Весн. // Акуш. и гин. 2006
6. Сидорова И.С., Макаров И.О., Быковщенко А.Н., Блудов А.А., // Акуш. и гин.,М.,
2001№1,с.17-23.
7. Фофанова И.Ю. Гинекология, 2000, с.2-3,33-37.. с.1, 20-24.
8. Чернуха Е.А. Родовой блок, 2006, с. 98.

FACTORII DE RISC ÎN DEZVOLTAREA TUBERCULOZEI LA GRAVIDE

Zoreana Cazacu
(Conducător ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Olga Cerneţchi;
Consultant ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Constantîn Iavorschi)
Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMşiF USMF "N. Testemiţanu"

Summary
Risk factors in development of tuberculosis in pregnant women
Were studied and were analyzed epidemiological, medical, biological and social risk
factors of development of tuberculosis in pregnant women. Appreciated the weight of each factor
in the development of specific active process in these pacients.

Rezumat
S-au studiat şi s-au analizat factorii de risc epidemiologici, medico-biologici şi sociali în
dezvoltarea tuberculozei la femeile însărcînate. S-a apreciat ponderea fiecărui factor în
dezvoltarea procesului specific activ la acest contingent de bolnave.

Actualitatea
În ultimii ani, în legatură cu cresterea globală a numarului de bolnavi de tuberculoză şi
cazurilor de îmbolnăvire de tuberculoză la femeile de vîrstă reproductive, problema
înterconexiunii tuberculozei si sarcinii a căpătat o actualitate deosebită.
Dezvoltării tuberculozei la femeile gravide contribuie dereglările funcţionale
semnificative în multe organe şi sisteme: endocrin, imun, nervos, cardio-vascular, excretor.
Suplimentar, structurarea sistemului osos la făt necesită consum sporit de calciu din
organismul gravidei. Astfel, în organismul mamei are loc demineralizarea, ce contribuie la
ramolirea focarelor tuberculozice vechi (în special în ţesutul pulmonar) şi activarea procesului
tuberculos latent.
În mediu ambiant există un rezervoar semnificativ de infecţie cu tuberculoză. Faptul
pătrunderii micobacteriilor tuberculozei în organism, identificat ca infectare cu micobacteriile
207
tuberculozei, nu este similar cu îmbolnăvirea de tuberculoză. Sub influenta sistemului imun
uman micobacteria tuberculozei îşi poate modifica proprietăţile biologice, în rezultat este
micşorată virulenţa ei. În acelaşi timp, micobacteriile tuberculozei nu se elimină complet din
organism, ci persistă, trecînd din forma neactivă în cea activă, creînd riscul de dezvoltare a
maladiei, la alipirea factorilor suplimentari de risc, ce provoacă scăderea protecţiei imune.

Scopul studiului a constat în determinarea ponderii factorilor de risc de bază în

dezvoltarea tuberculozei active la gravide. La femeile însărcinate au fost cercetaţi factorii de risc
epidemiologici, medico-biologici şi sociali în dezvoltarea tuberculozei.

Material şi metode
În vederea realizării acestui studiu s-a efectuat analiza retrospectivă a fişelor de observaţie
clinică a pacientelor însărcinate cu tuberculoză activă a organelor respiratorii din baza de date a
secţiilor specializate din cadrul IMSP Institutul de Ftiziopneumologie "Chiril Draganiuc"
(Chişinău) în perioada anilor 2000-2009. În lotul de studiu au fost încluse 84 gravide cu forma
activă de tuberculoză a organelor respiratorii în timpul sarcinii (proces primar, acutizare sau
recidivă). Materialul a fost prelucrat statistic prin metode matematice şi şiruri variaţionale cu
determînarea erorii p<0.05.

Rezultate şi discuţii
Vîrsta femeilor gravide bolnave de tuberculoză implicate în studiu a variat între 14 si 45
ani, în mediu fiind de 23 ± 0,62 ani. În lotul de studiu au predominat gravidele de vîrsta 14 - 25
ani: 46 (54,8 %) cazuri. (Tabelul 1.)
Tabelul 1
Repartizarea pacientelor în funcţie de vîrstă

Vîrsta pacientelor n %
14 - 25 ani 46 54,8 %
26 – 35 ani 32 38,1 %
36 – 45 ani 6 7,1 %

Majoritatea femeilor au trait în sectorul rural – 56 (66,7 %) cazuri, mai rar în sectorul
urban – 28 (33,3 %) cazuri.
Riscul dezvoltării tuberculozei creşte semnificativ în prezenţa focarului de infecţie
tuberculoasă în condiţiile contactului cu bolnavul de tuberculoză. Printre femeile studiate 44
(52,4 %) persoane au avut contactul identificat cu bolnavul de tuberculoză, din ei cu forma activă
BAAR – pozitiv - 16 (36,3 %) persoane.
S-a constatat ca contact cu rudele bolnave de I linie au avut – 17 (38,6 %) paciente, cu
vecinii – 11 (25,0 %) paciente, profesional – 6 (13,6 %) paciente. Contactul cu bolnavul de
tuberculoză nu a fost identificat în 40 (47,6 %) cazuri. (Tabelul 2.)
Tabelul 2
Contactul cu bolnavul de tuberculoză

Tipul contactului n %
De familie 23 27,4 %
Teritorial 15 17,9 %
Profesional 6 7,1 %

Studiind factorii sociali de risc am constatat că 29 (34,5 %) persoane fac parte din familii
social – vulnerabile, iar 12 (14,3 %) persoane au familii numeroase (cu 3 şi mai mulţi copii).

208
Aceste categorii de paciente locuiesc în condiţii nesatisfăcătoare şi proaste de trai. Astfel, cca ½
din paciente incluse în studiu suferă de carenţă nutriţională în proteine, vitamine şi minerale.
În structura pacientelor conform statului social predominau persoanele neîncadrate în
cîmpul muncii – 62 (73,8 %) cazuri. (Figura 1.)

10,7 2,4
7,1 Casnică

1,2 Invalid
Deţinută
4,7 Studentă
Muncitoare
Funcţionar public

73,8

Figura 1. Repartizarea femeilor din lotul de studiu în funcţie de statut social.

Analizînd rolul migraţiei ca factor de risc de îmbolnăvire cu tuberculoză am stabilit că 12

(14,3 %) persoane au lucrat peste hotare (în special în ţările CSI) anterior depistării formei active
ale procesului specific. Durata perioadei de lucru a variat între 6 luni şi 2 ani, şi nu a influenţaţ
semnificativ riscul de îmbolnăvire cu tuberculoză.
Factorii medico-biologici de risc sunt determinaţi în mare parte de prezenţa patologiei
somatice cronice la paciente din lotul de studiu (Figura 2)
63,1
70 Bolile cronice
respiratorii
60
Boala ulceroasă
50
Anemia prin carenţă de
40 fier
30 16,7 Pielonefrită cronică
9,5
20 6 7,1 3,6 Hepatita cronică
10
HIV-infecţie
0

Figura 2. Factorii medico-biologici de risc în dezvoltarea tuberculozei la gravide

Astfel, la gravidele cu tuberculoză în 63,1 % cazuri se determină anemiile prin carenţă de

fier, urmate de bolile cronice ale aparatului respirator – 16,7 % cazuri, pielonefritele cronice –
9,5 % cazuri, hepatitele cronice – 7,1 % cazuri, boala ulceroasă – 6 % cazuri. Prezenţa
coinfecţiei cu HIV a fost constată în 3 cazuri. Prezenţa deprinderilor dăunătoare la femeile din
lotul de studiu este înaltă – cca 1/3 din cazuri, din care au predominat gravidele cu tabacism
cronic – 19 (22,6 %) cazuri. (Tabelul 3.)
Tabelul 3
Deprinderile dăunătoare la pacientele din lotul de studiu
Deprinderile dăunătoare n %
Tabacismul 19 22,6 %
Alcoolismul 4 4,8 %
Total 23 27,4 %

209
 Studiind rolul intervalului între sarcini şi parităţi în apariţia procesului activ tuberculos am
determinat că 30 (35,7 %) cazuri de tuberculoză s-au dezvoltat la gravide cu întervalul mai mic
de 3 ani între sarcini, dintre care 12 (40 %) gravide fiind multipare. (Figura 3.)

8,3
8,3
3-a naştere
33,3
4-a naştere

5-a naştere

25 6-a naştere

8-a naştere

25

Figura 3. Rolul parităţii în dezvoltarea tuberculozei la gravide.

Rezultatele studiului nostru ne permit să facem concluzie, că:

1. Ca factori sociali de risc major în dezvoltarea tuberculozei la gravide sunt determinaţi
nivelul social şi de trai prost, fenomenul migraţiei, familiile numeroase.
2. Între factorii medico-biologici de risc un rol important îi revine patologiei somatice,
deprinderilor nocive la viitoarele mame, în special tabacismul cronic, şi intervalul mai
mic de 3 ani între naşteri, care influenţează negativ receptivitatea organismului gestantei
la acţiunea micobacteriilor tuberculozei.
3. Din factorii epidemiologici de risc o importanţă majoră are contactul cu bolnavul de
tuberculoză, în special contactul de familie cu rudele de I linie.
4. În asigurarea asistentei medicale perinatale calitative gravidelor, în special celor din
focarul de infecţie tuberculoasă, este necesar de a lua în consideraţie factorii de risc
mentionaţi.

Bibliografie
1. Khilnani G. C. Tuberculosis and pregnancy. Review article. Indian Journal of Chest Dis
and Allied Sciences 2004; 46: p.105-11.
2. Kothari A. Tuberculosis and pregnancy. Results of a study in a high prevalence area in
London / A. Kothari, N. Mahadevan, J. Girling // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. –
2006. – Vol. 126, .1. – P. 48-55.
3. Архипов В. В. и др. Заболевания лёгких при беременности. Под редакцией
Чучалина А. Г., Краснопольского В. И., Фассахова Р. С. – Москва: Атмосфера,
2002. 89 с.
4. Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш. Туберкулез и беременность. Казань, 2000. 63 с.
5. Глазкова И. В., Волкова Е. Н., Молчанова Л. Ф. Факторы риска развития
туберкулеза у женщин репродуктивного возраста. В: Туберкулёз и болезни лёгких,
2010, № 4, с.14-17.
6. Горбач Н. А., Большакова И. А., Корецкая Н. М. Результаты экспертной оценки
факторов риска заболевания туберкулезом. В: Проблемы туберкулеза и болезней
легких, 2004, № 5, с. 32-34.
7. Зайков С.В. Беременность и туберкулез. В: Медицинские аспекты здоровья
женщины, 2010, № 3, с. 5-11.
8. Фишер Ю. Я. Беременность и роды как факторы риска заболевания туберкулезом.
В: Проблемы туберкулеза и болезней легких, 1994, № 4, с. 14–17.

210
 CHIRURGIE PEDIATRICĂ

OPŢIUNI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN CHISTURILE MEZENTERIALE LA

COPIL
Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Summary
Options in diagnosis and treatment in mesenterial cysts in children
Mesenteric cysts are a rare malformation of the abdomenal cavity in children. In children,
it affects equally both sexes. The diagnosis in most cases is only histological. Abdomenal cavity
cysts are often presents by the mesenteric cysts, especially of the small intestine. Mesenteric
cysts classification is still under discussion. Mesenteric cysts clinics of is very poor and the
children often go to the doctor when the formation reaches a large size, abdomen increases and
its asymetry is determined visually or in case of complication (intestinal obstruction, formation’s
inflammation with or without symptoms of peritonitis). In some patients the cysts are found by
accident during a routine ultrasound examination of different disease. Mesenteric cysts are
treated surgically and consists of enucleation or resection of the part of the intestine along with
the cyst, when the wall of the intestine is involved in the pathological process. The prognosis in
most cases is favorabile.

Rezumat
Chisturile mezenterului reprezintă malformaţii rare ale cavitţii abdominale la copii.
Afectează copii cu distribuţie egală pe sexe. Diagnosticul în marea majoritate a cazurilor este
strict histologice. Chistele abdominale mai frecvent sunt reprezentate de chisturi mezenterice în
special cu implicarea intestinului subţire. Clasificarea formaţiunilor chistice ale mezenterului
este încă o chestiune dezbătută. Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este foarte sarac şi
deseori copii se adresează la medic cînd formaţiunea atinge dimensiumi mari, iar vizual este
prezintă mărirea în dimensiuni şi asimetria abdomenului sau în caz de dezvoltare a complicaţiilor
(oclizie intestinală, inflamaţiea formaţiunei cu sau fără semne de peritonită). La unii pacienţi
formaţiunile chistice se depistează ocazional în timpul examinării ecografice de rutină sau în
cazul altor maladii. Chisturile mezenterice sunt curabile prin tratament chirurgical şi constă din
enuclearea lor sau rezecţia în bloc a chistului cu porţiunea intestinului implicat atunci cînd
formaţiunea este intim aderată la peretele intestinului. Prognosticul în marea majoritate a
cazurilor este favorabil.

Introducere
În ultimele două decade s-au făcut progrese importante în înţelegerea mecanismelor
fiziopatologice implicate în formaţiunile chistice abdomenale şi, în special, mezenteriale. Au
intrat în practica curentă mijloace de diagnostic mai eficiente şi se fac eforturi susţinute în
standartizarea managementului acestor afecţiuni în condiţiile îmbunătăţirii mijloacelor de terapie
intensivă şi implimentării tratamentului chirurgical miniinvaziv. Studiile denotă că prin termenul
de formaţiuni tumorale ale mezenterei se înţelege orice afecţiune care se dezvoltată între cele
două foiţe ale mezocolonului indeferent de natura acestora, caracterul lor evolutiv,
morfopatologic, etc. Chistul mezenteric este o colecţie lichidiană acumulată în ulteriorul lui.
Chistul mezenterului pentru prima dată a fost descris la autopsiea unui copil în vîrstă de 8 ani de
către anatomistul Florentin Benevieni în anul 1507. Rokitansky în 1842 pentru prima dată
211
descrie chistul hilod mezenterial, iar prima intervenţie chirurgicală reuşită pentru chistul
mezenteric a fost efectuată de chirurgul francez Tillaux în anul 1880; în 1883 Pean a efectuat
marsupilizarea unui chist mezenterial. În 1950 Beahr a devizat chisturile mezoului în patru
tipuri:
 embrionale şi de dezvoltare,
 posttraumatice sau dobîndite,
 chisturi tumorale,
 chisturi infecţioase sau degenerative.
Cercetările recente relevă că chistul mezenteric este o malformaţie rară a
cavităţii abdomenale cu incidenţă estimată de 1:10000 printre afecţiunile copilului. Chistul
de diverse dimensiuni poate fi localizat între foiţele mezenterului, în centru, la rădăcina
mezenterului sau aderă la peretele intestinal.
Aşadar, chistele mezenterice pot fi depistate în orice porţiune a mezoului, dar mai frecvent,
în 60% din cazuri, în mezoul intestinului subţire. Studiile arată că chistul se dezvolta lent,
atingînd diverse dimensiuni. Chisturile mezenterice se întîlnesc de 5 ori mai frecvent decît cele
ale omentului, iar la femei de 2 ori mai des decît la bărbaţi, pe cînd morbiditatea la copii
constituie ⅓ din toţi pacienţi. Este demonstrat că copii în vîrsta 4 - 6 ani sunt afectaţi mai
frecvent. Din punct de vedere embriologic etiologia chisturilor mezenteriale nu este încă bine
cunoscută. Rămîne greu de explicat prezenţa diversitor varietăţi ale afecţiunilor malformative, în
special, care au la bază o displazie chistică a vaselor limfatice sau sunt rezultatul altor cauze
complet diferite.
Chisturile mezenterice reprezintă formaţiuni cu pereţii subţiri, care nu au nici strat
muscular şi nici epitelial. Chisturile conţin un lichid seros, pe cînd cele ale jejunului - lichid
hilios sau hemoragic.
Marea majoritatea a autorilor arată că formaţiunile tumorale mezenterice pot fi chistice şi
solide, iar chisturile pot fi multicamerale, unicamerale, unice sau multiple.
Chisturile sunt prezentate prin trei tipuri:
 Chisturi dermoide de obicei uniloculare, cu pereţi îngroşaţi şi cu conţinut seboreic;
 Limfoagioame chistice unice sau multiple, mai frecvent multiloculare, de o culoare
albicioase sau albăstruie, cu pereţii subţiri, cu conţinut seros sau lactescent;
 Chisturi enteroide sau enterochistoame, de regulă uniloculare, de forma rotungită sau
tubulară, localizate juxtaintestinal şi conţin lichid clar, pereţii avînd aceiaşi structură cu
cea a intestinului. Chistul poate fi continuu cu peretele intestinal sau poate fi inclus în
peretele acestuia. Comunicarea chistului cu lumenul intestinal este prezintă în proporţie
de 20% din cazuri. Chistele mezenterului sunt asociate cu alte malformaţii ca atreziea
intestinală, malrotaţiea, imperforaţiea anală, spina bifida anterioară etc. Afecţiunea este
considerată ca o anomalie embrionară, diverticul sau dedublare a intestinului.
Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este variabil şi diagnosticul lor la toate etapele
clinico-evolutive cît şi a complicaţiilor este dificilă.
Simptomatologia este dependentă de etapa clinico-evolutivă:
I etapă. Afecţiunea iniţial se caracterizează prin lipsa semnelor clinice,
Etapa a II-a. sunt prezente acuze la dureri periodice abdomenale, care simulează clinica
apendicitei acute, ocluziei intestinale etc,
Etapa a III-a. Este cea critică în care simptomele clinice sunt rezultatul complicaţiilor ca:
ocluziea intestinală obturatorie, rupturile sau fisurarea chistului, supuraţia, hemoragiea
intrachistică, torsia chistului împreună cu ansa intestinală (volvulusul intestinal), aderenţe la
organele învecinate, tulburări de transit, etc.
La examenul fizic abdomenului chistul mesenteric poate fi mobil şi formaţiunea tumorală
se va deplasa uşor în toate zonele cavităţii abdomenale. Formaţiunea dată poate avea conturi
clare şi netede, de regulă, mai frecvent sunt mobile chisturile mezoului intestinului subţire. La
examenul abdomenului acesta este mărit în dimensiuni, dar formaţiunea nu provoacă careva

212
discomfort pentru copil. Evolutiv odată cu creşterea chistului în dimensiuni se vor asocia vome
repetate şi durerile abdomenale. Clinica ocluziei intestinale se va stabili destul de lent. În torsia
chistului starea general a copilului se va altera, durerile abdomenale devin mai vii şi intense,
vomele vor fi frecvente.
Este demonstrat că chisturile mezenterice destul de frecvent pot mima clinica da apendicită
acută, ocluzie intestinală, infecţie intestinală, invaginaţie etc. Colectarea atentă a istoricului bolii,
examenul ecografic, radiografia abdomenală simplă pun în evidenţă o zonă de opacitate
omogenă, sau prezenţa de lichide. Prin studiul ecografic poate fi suspectat limfomul chistic de
diversă localizare fiind totodată şi un diagnostic de prezumţie. Tomografia computerizată şi
RMN a cavităţii abdomenale pot confirma diagnosticul de chist abdomenal.
Diagnosticul diferenţial se va face în primul rind cu chisturile de mezou de altă geneză, de
tumorile solide (tumorile benigne: lipoame, neurinoame, mixoame, fibroame, leiomioame sau
cele maligne: limfoame, adenosarcoame, sarcoame etc),cu cele retroperitoneale sau de vezica
urinară sau organe genitale etc.
Radiografia abdomenală simplă în prezenţa unui chist de dimensiuni majore, ne indică la
dislocarea anselor intestinale, comprimarea intestinului învecinat, prezenţa nivelurilor
hidroaerice, colecţiilor lichidiene, opacităţi etc.
Ecografia organelor abdomenale ne indică la o formaţiune lichidiană, bine delimitată cu
pereţii subţiri, care deseori conţine septuri fine.
Tomografia computerizată a organelor abdomenale cu angiografie concretizează ţesutul din
care provine formaţiunea şi permite diferenţierea cu formaţiunile chistice renale.
Examenul scintigrafic permite diferenţierea cu chisturile coledocului.
Se cunoaşte că pacienţii cu chiste ale mezoului au un risc crescut de complicaţii la difrite
etape clinico-evolutive.
Putem concluziona, că diagnosticul chistului mezoului este în funcţie de localizare, gradul
de dezvoltare al colecţiei lichidiene. Aşadar, în perioada de debut practic diagnosticul clinic este
imposibil întrecît nici un sindrom nu ne face să ne gîndim cu cercetudine la o afecţiune
abdomenală, deoarice la etapa dată asistăm numai la unile tulburări funcţionale. Simptomele
digestive lipsesc şi nu au nici ele nimic caracteristic. O dată cu creşterea chistului în dimensiuni
el poate fi percepit la examenul clinic ( tumora palpabilă, senzaţie de fluctuenţă, mobilitate, etc).
Diagnosticul diferenţial este dificil în hidronefroză, chistele rinichiului, glandei suprarenale,
chistul hidatic, peritonită închistată, formaţiuni tumorale chistice ovariene, pseudochistul
posttraumatic al pancreasului, echinococoză peritoneală secundară, chistul splenic, duplicaţiile
de intestin, etc.
Cînd cu toate explorările clinico-paraclinice efectuate îndoiala persistă, se indică
laparoscopia care permite atît precizarea diagnosticului cît şi în unile cazuri aplicarea
tratamentului. Prezenţa dificultăţi şi diagnosticul diferenţial sugestiv între chistul mezoului şi
duplicaţiei chistice al intestinului, deoarece ambele frecvent sunt intim legate la peretele
intestinal. Duplicatura chistică intestinală are vascularizaţia, stratul muscular comun cu ansa
intestinală apropiată şi strat mucos bine diferenţiat, ceea ce nu este caracteristic pentru chistul
mezenchimal.
Sancţiunea terapeutică în chistele de mezou reprezintă excereza chirurgicală, dar cu risc
major în funcţie de localizarea şi caracterul complicaţiilor asociate. Enuclearea completă a
chisturilor mezenterice reprezintă operaţia de elecţie, iar în cazurile formaţiunilor chistice
gigante cu localizare în regiunea rădăcinii mezoului înlăturarea radicală devine imposibilă şi
astfel, intervenţia va fi finisată cu excereza subtotală a chistului, drenarea cavităţii restante,
capitonaj sau marsupializarea chistului.
Chistele mezoului sunt curabile numai prin tratament chirurgical. Următoarele posibilităţi
terapeutice suprimarea chistelor mezenteriale:
1. Marsupilizarea externă în cazul cînd starea gravă a pacientului nu permite efectuarea
tratamentului radical sau chistul are localizarea la rădăcina mezoului, sau central, drenaj
intrachistic extern;
213
 2. Marsupilizrea internă (în ansa intestinală apropiată) se efectuiază cînd chistul este
localizat în rădăcina mezoului sau în prezenţa procesului aderenţial agresiv difuz sau în
inflamaţiea peretelui chistic, drenaj extern peritoneal;
3. Chistectomie sau enuclearea este operaţia ideală prin care riscul recidivei este exclus, dar
se va efectua cînd chistul se localizează la distanţă de peretele intestinului;
4. Rezecţia intestinului în cazul imposibilităţii aplăcării enuclearei chistului, în special
atunci cînd chistul este intim aderat la peretele intestinului fiind şi ultimul implicat în
procesul patologic.
Toată aceasta gamă de intervenţii poate fi aplicată în terapia chisturilor mezoului, aşa cum
reiese şi din literature de specialitate.
Prezintarea pe scurt observaţiea clinică care ni s-a părut mai sugestivă: Pacienta N. în
vîrsta de 10 ani, se prezintă în mod urgent în aprilie 2012 în spitalul raional cu acuze la dureri
abdomenale. Examenul ecografic decelează o formaţiune chistica abdomenală. Ulterior copilul a
fost transferat în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician
Natalia Gheorghiu”. Obiectiv la internare: pacient conştient, cooperant, afebril, starea generală
de gravitatea medie, acuze la dureri periodice abdominale preponderent în etajul inferior pe
stînga. Abdomenul uşor distensiat, asimetric,fără defans muscular, sensibil la palpare în etajul
infrior, unde se determină o formaţiune tumorală de consistenţa elastică, bine delimitată, rotundă,
mobilă. Simptomele de excitare a peritoneului negative. Copilul nu prezintă dereglări de micţie
sau defecaţie.
Grupa de sînge B(III), Rh pozitiv;
Hemoleucograma: hemoglobină – 119g/l; eritrocite – 3,9; hematocrită – 0,35; leucocite –
8,7; nesegmentate – 12; segmentate – 40; eozinofile – 6; limfocite – 46; monocite – 6; VSH – 6,
trombocite -454, timpul coagulării – 415.
Biochimia sîngelui: proteina totală – 75 g/l; bilirubină – 7,3-0-7,3; ALT -0,46; AST – 0,3,
calciu – 5,7, natriu – 139; caliu- 2,32, clor – 94,6; Fe – 11,4; Mg – 0,84; protrombina - 92%;
fibrinogenul – 2,2 g/l.
Analiza sumară a urinei: culoare – galbenă, transporetă, reacţia acidă, proteine – negativ,
epiteliu plat 2-3 în cîmpul de vedere, leucocite 2-4 în cîmpul de vedere,săruri –oxalaţi puţin.

Ecografia abdominală a decelat o formaţiune chistică deasupra vezicei urinare cu dimensiunile

de 127x51 mm, cu conţinut lichid şi cu multiple septuri (Fig.1.)

Fig.1. Ecografia pacientului N. preoperatorie

Tomografia computerizată multisecţională a cavităţii abdominale în faza nativă şi arterială

pune în evidenţă o formaţiune chistică multiloculară cu densitatea 12-17UH, care nu captează
substanţa de contrast, capsula ei subţire – 1,3-1,5mm. şi captează intensiv substanţa de contrast,
contur boselat, clar. Dimensiunile chistului 15x12x8,3cm, deplasează intestinul subţire anterior
şi lateral, iar vezica urinară anterior.(Fig.2.) Se determină contrastarea suficientă a aortei
abdomenale şi a ramificaţiilor ei, a bifurcaţiei, precum şi vena cava, vena portă şi aferenţele lor.

214
 Fig.2. pacientul N. Tomografia Computerizată cu angiografia

Ficatul – forma şi poziţia obişnuită, dimensiunile 10,5x17,0x9,4cm., structura omogenă,

densitatea 50-70UH. Focare patologice nu se determină, căile biliare intra- şi extrahepatice nu
sunt dilatate. Vezicula biliară nu-i plină, de forma obişnuită, contur net, fără formaţiuni
intralumenale. Pancreasul -poziţie obişnuită, cu dimensiunile: cap – 2,4cm., corp – 1,9mm.,
coada – 1,6mm., structura omogenă, densitatea 30-38UH. Splina cu forma neschimbată,
dimensiuni 7,0x3,8x3,0cm., contur net, structura omogenă, densitatea 40UH. Suprarenale cu
dimensiuni şi forma obişnuită, structura omogenă, densitatea 30UH. Formaţiuni sau focare
patologice nu au fost depistate. Rinichiul drept de dorma şi poziţie obişnuită, dimensiunile-
7,3x4,3x5,4cm., contur net. Sistemul pielocaliceal este structurat, conturi regulate. Rinichiul
stîng de forma şi poziţie obişnuită, dimensiunile – 8,0x4,0x4,8cm., contur net. Sistmul colector
fără modificări patologice. Stratul corticomedular este neschimbat bilateral. Se evidenţiază o
bună difirenţiere a parenchimului renal. Vena portă – 13mm, vena cavă inferioră – 20mm., vena
lienală -7mm., aorta abdomenală – 20mm, segmentul infrarenal al aortei abdomenale -16mm.
artera renală dreapta – 4,5mm, stînga – 46mm. ganglionii limfatici paracavali şi paraaortali nu
sunt măriţi. Lichid liber intraabdomenal nu se evidenţiază.
Concluzie: Formaţiune chistică multiloculară intraabdomenală, posibil de origine din mezou.
După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a intervenit chirurgical -
laparotomiea mediană inferioară. La deschiderea cavităţii abdominale s-a eliminat lichid seros
fără culoare şi miros . La revizia organelor abdominale la distanţa de 30-35cm. de la ligamentul
Treitz s-a găsit o tumoră chistică voluminoasă, multicamerală, care se localiza pe
mezenterul intestinului subţire cu dimensiunile 8x6x5cm., conţinînd un lichid de culoare galbuie,
nepurulent. (Fig.3.) La formaţiunea chistică era aderat omentul, care parţial a fost rezecat.

Fig.3. pacienta N. (intraoperator)

215
 Membrana chistului era translucidă, subţire. S-a procedat la o rezecţiea intestinului subţire
cu formaţiunea multichistică a mezoului. Intestinul implicat în proces era uşor inflamat,
hiperemiat pe o lungime de aproximativ 9-10cm.(Fig.4.) Restabilirea tranzitului intestinal s-a
efectuat prin aplicarea anastomozei ileo-ileale latero-laterale. În mezou s-a întrodus 10 ml. de
Sol.Novocaini 0,25%, iar în cavitatea peritoneală 100 ml. 5% Sol. Acidi Aminocapronici şi
cavitatea peritoneală a fost drenată printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o
lamelă de mănuşă. S-au refăcut planurile anatomice şi s-a aplicat pansament aseptic.

Intestinul subţire
Fig.4. Pacienta N. (macropreparat)

Evoluţia postoperatorie a fost simplă, favorabilă, pacientul prezintînd toleranţă digestivă

bună.
Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de limfangiom cavernos-chistic
multicameral al mezoului, cu implicarea parţială a peretelui intestinului subţire (ilion) şi cu
infiltraţia limfo-histocitară în focar.
Postoperator hemoleucograma: hemoglobină – 104g/l; eritrocite – 3,3; hematocrită – 0,31;
leucocite – 5,4; nesegmentate – 5; segmentate – 47; eozinofile – 5; limfocite – 40; monocite – 3;
VSH – 5.
Examenul ecografic efectuat postoperator nu a decelat careva formaţiuni patologice şi
lichid liber în cavitatea abdominală nu sau depistat.
Tratamentul conservator postoperator a inclus
 alimentaţia parenterală pe o perioadă de 3 zile;
 administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;
 antibioterapie intravenoasă minim 3 zile, urmată de antibioterapie pe calea orală;
 inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;
 antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipoxante, etc.

Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator.

Rehidratarea orală cu lichide clare (ceai, apă, supe, compot) s-a început la 72 de ore,
urmată de lactate degrasate. Alimentaţia enterală s-a reluat în prezenţa tranzitului pentru gaze,
materii fecale. Pacientul a fost externat la a 8-a zi postoperator în condiţiile în care a fost stabil
hemodinamic, afebril, se mobiliza activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal
prezent, plaga postoperatorie în curs de cicatrizare.

Discuţii
Am prezentat cazul clinic care ne-a părut mai semnificativ prin evoluţie sa, prin modul de
manifestare, îmbră cînd cele mai polimorfe expresii clinice: de la absenţa tabloului clinic a
216
suferinţei date (limfangiom congenital) pînă la evoluţia cu simptome de comprimare de intestine.
Laparotomia a adus clarificarea respectivă şi a reclamat cura operatorie. Studiile disponibile
confirmă faptul că limfangiomul este o tumora benignă congenitală, сare se referă la grupa
dizembrioplazilor cu o incidenţăde la 5 la 10% din totate tumorile benigne la copii.
Limfangioamele intraabdominale clinic se manifestă la o vîrsta fragedă chiar la sugari, şi în
90% din cazuri pot fi diagnosticate înaintea vârstei de doi ani. După datele N.Anderson şi
J.Kennedy, 75%din limfangioame sunt localizate în regiunea cervicală, 20% - în regiunea
subaxilară, 2% - intraabdomenală şi retroperitoneală, 2% - afectează membrele şi oasele, 1% -
mediastinul. În 63% din toate limfangioamele, care sunt localizate mai inferior de diafragm, sunt
situate în flangul stîng al abdomenului. În pofidă naturii sale benigne aceste formaţiuni tumorale
au o creştere infiltrativă şi pot recidiva. Limfangioamele pot fi simple, cavernoase şi chistice
(Rauch 1959). Limfangioamele chistice constau din una sau cîteva formaţiuni chistice cu un
diametru de 0,3-15 cm, deseori pot comunica între ele. Histopatologic suprafaţa interioară a
chistului este captuşită de obicei de endoteliul şi peretele conţine ţesut conjunctiv dens. Există şi
o grupă separată aşa numitele – limfangioame mixte, care, în structura lor morfologică conţin şi
elemente ale altor tipuri de tumori ca limfhemangiomul, limfangiofibromul, etc. Limfangiomul
cu sediul abdomenal poate comprima organele invecinate cu dezvoltarea clinicii de ocluzie
intestinală (sindrom ocluziv), hidronefroza secundară, etc. Limfangiomul cavernos este
predispus la recidivare. Diagnosticul de limfangiom va fi confirmat prin ecografie, tomografia
computerizată, RRM.
Tratamentul limfangiomului este cel chirurgical şi constă în excereza lui totală în formele
chistice, iar în cel cavernos, cînd este intim aderat la ţesutul adiacent va fi exceziat subtotal cu
suturarea ţesuturilor restante sau diatermocoagularea. În cazuistica noastră a fost posibil de a
înlătura limfangiomul chistic cu rezecarea segmentară de ilion şi cu derivaţie ileo-ileală.

Concluzii
1. Chistele mezenterice sunt entităţi clinice rar întîlnite la copil şi în marea majoritatea sunt
congenitale, dar care au cîştigat în ultimii ani o incidenţă în creştere. Aceasta este
relativă, datorîndu-se depistărilor ecografice, computer tomografiei, RMN;
2. Manifestările clinic ale chisturilor mezenterice sunt nespecifice, iar în ciuda modalităţilor
de diagnostic, diagnostic diferenţial rămîn încă o afecţiune cauzătoare de complicaţii şi
de invaliditate. Marea majoritate a acesror chisturi sunt asimptomatice, constituind
descoperiri întîmplătoare;
3. Semnul obiectiv dominant este palparea tumorii care depinde de dimensiunile chistului,
de faza clinico-evolutivă, de gradul de deformare a peretelui abdomenal, a anselor
intestinale, altor organe, etc;
4. Dintre explorările paraclinice cele mai utile sunt ecografia abdomenală, tomografia
computerizată, RRM, cît şi explorările cu izotopi, cele histopatologice, etc;
5. Tratamentul de elecţie în chisturile mezenterice este cel chirurgical şi depinde de
dimensiunile, localizarea leziunii în mezenter, caracterul complicaţiilor. Tratamentele
chirurgicale în fazele precoce ameliorează radical prognosticul;
6. Opţiunile terapeutice ale limfangiomului chistic al mezoului variază în funcţie de
localizare, intervalul de la debutul simptomatologiei şi iniţierea tratamentului, caracterul
complicaţiilor gradul de rezacibilitate chirurgicală, etc. În lomfangioamele cu localizare
centrală în mezou, drenajul prelungit poate avea efecte salutare, utiligînd şi soluţii
hipertone sclerozene pentru tratamentul endocavitar. Scopul este de a distruge capacitatea
secretorie a epiteliu chistic;
7. Examenul histologic al piesei este obligatoriu;
8. Controalele tardive se vor efectua în perioade cuprinse între 6 luni şi 3 ani, avînd ca scop
de a verifica stabilitatea şi eficienţa rezultatului în timp.

217
 Bibliografie
1. Fane Ghelase, Ion Ceorgescu, Răducu Nemes, Bucureşti, „Chirurgie generală”, 1999;
2. Eva Gudumac, Veaceslav Babuci, Alexandru Jalbă, Virgil Petrovici, Jana Bernic, Marcel
Grăjdieru „Chisturile mezenterice gigante la copil”// Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei, 3(12)2007, Chişinău, 2007;
3. Gudumac Eva, Babuci V., Petrovici V „Formaţiunile chistice la copii”, Chişinău,
2008Булдаков В.Ф., Шерман С.В., Галятина Е.А., Гаврилов А.В. «Мезентериальная
киста у ребенка 8 лет»//Мать и дитя, №2,2005;
4. Литовка В.К., Латышов К.В., Литовка Е.В. «Наблюдение бессимптомного течения
лимфангиомы брыжейки кишечника у ребёнка» // Питання дитячоï хiрургiï,
iнтенсивноï терапiï i реанимацiï у практицi педiатра, 3(30) 2011;

LIMFOMUL NON-HODGKINIAN AL INTESTINULUI LA COPIL.

Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Summary
Bowel lymphoma non-hodgkin in children
This article presents an observation of a patient with clinical and imaging dates of
abdominal tumor with intestinal lesions, which caused the development of intestinal obstruction
syndrome. The tumor was removed by laparotomy, resection of the intestinal segment bearing a
tumor. The article discusses the incidence of these tumors, the difficulty of preoperative
diagnosis and the possibility to determine histological type.

Rezumat
Este prezentată observaţia unui pacient cu semne clinice şi imagistice de tumor abdomenal
cu afectarea intestinului, care a dezvoltat un sindrom – ocluziv intestinal. Tumora a fost extirpată
prin laparotomie, rezecţie de segment intestinal cu tumora dată. Se discută incidenţa acestor
tumori, dificultăţile diagnosticului preoperator şi posibilităţile explorărilor histologice.

Introducere
Limfoamele maligne ocupă la copil locul al 3-lea ca frecvenţa, după leucemii şi tumorile
cerebrale. Conform clasificării ele pot fi hodgkiniene şi non-hodgkiniene. Ele reprezintă o
proliferare celulară malignă a ţesutului limfo-histiocitar.
Limfomul non-Hodgkinian (LNH, limfosarcom) reprezintă o grupa eterogenă de tumori
maligne ale sistemului limfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale
sistemului imun), care se deosebesc între ele clinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul
la chimioterapie. Totodată ele reprezintă tipuri diferite ale tumorilor maligne. Această grupă
include peste 30 de patologii înrudite. În ultimii ani incidenţa limfomului non-Hodjkinian are o
tendinţă de creştere. Astfel, în ţările dezvoltate s-a raportat o creştere pe parcursul ultimilor 20
de ani peste 50%. Copii şi adolescenţi sunt afectaţi în mai puţin de 5% din toate limfoamele non-
Hodgkiniane, dar mai des de limfoame agresive.
Incidenţa la populaţia infantilă în vârstă de până la 15 ani constituie 1:700 - 750. Limfomul
non-Hodgkinian constituie 7-8% din toate tumorile la copil. Morbiditatea maximă se
înregistrează la copiii de la 3 până la 9-10 ani şi mai frecvent sunt afectaţi băieţii. Numai 10%
din toate limfoamele non-Hodjkinian se întîlnesc la copiii în vârsta de până la 3 ani, fiind
afectate mai frecvent fetele.

218
 Bibliografie
1. Fane Ghelase, Ion Ceorgescu, Răducu Nemes, Bucureşti, „Chirurgie generală”, 1999;
2. Eva Gudumac, Veaceslav Babuci, Alexandru Jalbă, Virgil Petrovici, Jana Bernic, Marcel
Grăjdieru „Chisturile mezenterice gigante la copil”// Buletinul Academiei de Ştiinţe a
Moldovei, 3(12)2007, Chişinău, 2007;
3. Gudumac Eva, Babuci V., Petrovici V „Formaţiunile chistice la copii”, Chişinău,
2008Булдаков В.Ф., Шерман С.В., Галятина Е.А., Гаврилов А.В. «Мезентериальная
киста у ребенка 8 лет»//Мать и дитя, №2,2005;
4. Литовка В.К., Латышов К.В., Литовка Е.В. «Наблюдение бессимптомного течения
лимфангиомы брыжейки кишечника у ребёнка» // Питання дитячоï хiрургiï,
iнтенсивноï терапiï i реанимацiï у практицi педiатра, 3(30) 2011;

LIMFOMUL NON-HODGKINIAN AL INTESTINULUI LA COPIL.

Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Summary
Bowel lymphoma non-hodgkin in children
This article presents an observation of a patient with clinical and imaging dates of
abdominal tumor with intestinal lesions, which caused the development of intestinal obstruction
syndrome. The tumor was removed by laparotomy, resection of the intestinal segment bearing a
tumor. The article discusses the incidence of these tumors, the difficulty of preoperative
diagnosis and the possibility to determine histological type.

Rezumat
Este prezentată observaţia unui pacient cu semne clinice şi imagistice de tumor abdomenal
cu afectarea intestinului, care a dezvoltat un sindrom – ocluziv intestinal. Tumora a fost extirpată
prin laparotomie, rezecţie de segment intestinal cu tumora dată. Se discută incidenţa acestor
tumori, dificultăţile diagnosticului preoperator şi posibilităţile explorărilor histologice.

Introducere
Limfoamele maligne ocupă la copil locul al 3-lea ca frecvenţa, după leucemii şi tumorile
cerebrale. Conform clasificării ele pot fi hodgkiniene şi non-hodgkiniene. Ele reprezintă o
proliferare celulară malignă a ţesutului limfo-histiocitar.
Limfomul non-Hodgkinian (LNH, limfosarcom) reprezintă o grupa eterogenă de tumori
maligne ale sistemului limfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale
sistemului imun), care se deosebesc între ele clinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul
la chimioterapie. Totodată ele reprezintă tipuri diferite ale tumorilor maligne. Această grupă
include peste 30 de patologii înrudite. În ultimii ani incidenţa limfomului non-Hodjkinian are o
tendinţă de creştere. Astfel, în ţările dezvoltate s-a raportat o creştere pe parcursul ultimilor 20
de ani peste 50%. Copii şi adolescenţi sunt afectaţi în mai puţin de 5% din toate limfoamele non-
Hodgkiniane, dar mai des de limfoame agresive.
Incidenţa la populaţia infantilă în vârstă de până la 15 ani constituie 1:700 - 750. Limfomul
non-Hodgkinian constituie 7-8% din toate tumorile la copil. Morbiditatea maximă se
înregistrează la copiii de la 3 până la 9-10 ani şi mai frecvent sunt afectaţi băieţii. Numai 10%
din toate limfoamele non-Hodjkinian se întîlnesc la copiii în vârsta de până la 3 ani, fiind
afectate mai frecvent fetele.

218
 La vîrsta copilăriei predomină tipul limfocitar în raport de 3/1 faţă de cel histiocitar. Sexul
masculin este de 3 ori mai afectat, iar vîrsta cea mai periclitată fiind între 11-15 ani. Limfoamele
nonhodgkiniene generează peste 6% din decesele prin neoplazii la copil.
Limfomul non-Hodgkinian este marcat prin debutul unui focar patologic uniganglionar, care
metastazează pe calea limfatică şi hematogenă. Focarul tumoral primar poate fi localizat în
ganglionii limfatici (afectarea nodală) sau în alte organe şi ţesuturi (afectarea extranodală).
Manifestările clinice sunt dependente de localizarea focarului tumoral şi sunt polimorfe.
La copii limfoamele nehodgkiniene au următoarele particularităţi:
1. se dezvoltă din celule cu un grad de diferenţiere mai mare – predecesorii T şi B-
limfocitelor şi ca urmare în 95% din cazuri sunt variante cu un grad înalt de malignizare
şi cu o structura histologică difuză;
2. există generalizarea rapidă şi precoce cu implicarea sistemului nervos central, a măduvii
osoase;
3. localizarea este mai frecventă la nivelul extranodular (tractul digestiv, splina, pielea,
plămânii) – în 25% de cazuri;
4. evaluează clinic rapid;
5. are o tendinţă de creştere difuză;
6. există tendinţa de transformare în leucemie acută limfocitară (în 30-50% din cazuri) în
special la copi cu adenopatii mediastinale de tip limfom limfoid;
7. prezintă modificări mai profunde ale imunităţii în formele cu proliferare malignă a
limfocitelor B, constînd din hipergamaglobulinemie hemolitică autoimună.

Studiile recente raportează la frecvenţa afectării neuniforme a diferitelor organe şi ţesuturi:

ganglionii limfatici mediastinali fiind afectaţi în 15-25% din cazuri, plămînii – 3 - 6%, splina –
30 - 40%, ficatul – 15 -50%, oasele – 5-15%, tractul gastro-intestinal – 10-24%, creerul – 30-
40%. În 35% din toate limfoamele nehodgkiniene este afectată cavitatea abdomenală. Frecvenţa
afectării tractului digestiv constituie 20% din toate formele clinice şi 30-45% din forme
extranodale. Limfomul non-Hodjkinian a tractului gastro-intestinal constituie de la 1 pînă la 15%
din toate tumorile maligne ale tractului digestiv. Mai des este afectat stomacul (50-75%), mai rar
– intestinul subţire (20-35%) şi în cazuri unice– intestinul gros (5-10%).
Primile simptome, în cazul limfomului intestinal, sunt durerile abdomenale, mărirea
abdomenului în volum, frecvent se dezvoltă clinica ocluziei intestinale, care necesită intervenţia
chirurgicală în mod urgent.
După datele mai multor autori, peste 80% din copii şi adolescenţi cu diferite variante de
limfomul non-Hodgkinian agresiv pot ajunge la însănătoşirea completă.
Limfoamele intestinale primare au ca punct de plecare ţesutul limfoid din submucoasă
intestinului, mai apoi invadează şi ulcerează mucoasa şi se extinde dincolo de seroasă.
Limfoamele non-Hodgkiniene ale ţesutului limfoid asociat mucoaselor cu malignitate joasă sunt
neoplazii asimptomatice şi pot să rămînă localizate mulţi ani, dar mai apoi pot să se extindă la
alte localizări mucosale.
În ciuda creşterii frecvenţei limfoamelor non-Hodgkiniene şi a posibilităţilor de
diagnostica al lor, relaţia între tumoră şi dezvoltatea ei, secvenţială sunt puţin cunoscute. Nu se
ştie dacă dezvoltarea acestor tumori este strîns legată cu stimularea antigenică diretă.
Raportăm un caz de limfom non-Hodgkinian microlimfoblastic dezvoltat în colon, intestin
subţire la un copil de 4 ani. Acest caz a pus probleme de diagnostic, diagnostic diferenţial.
Discutăm posibilităţile de diagnostic şi tratament.
Caz clinic
Pacientul C. în vîrsta de 4ani, cu masa ponderală 13 kg., a fost internat în aprilie 2012 în
mod urgent în secţia chirurgia urgentă Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie
Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”pentru ocluzie intestinală. Obiectiv la internare:
pacientul este conştient, hipotrofic, ajitat, starea generală de gravitatea medie, acuze dureri
colicative abdomenale periodice preponderent pe flangul drept. Abdomenul uşor distensiat,
219
simetric, sensibil la palpare pe flangul drept, unde se determină o formaţiune tumorală de
consistenţa dur-elastică, bine delimitată, ovoidă, slab mobilă, cu dimensiunile aproximativ de
8x6 cm. Pe parcursul a 48 ore acuze la lipsa de materiei fecale (copilul cu semne de constipaţie).
Nu prezintă dereglări de micţie. Din istoricul bolii reţinem prezenţa de dureri abdomenale
periodice, pe o perioadă de 2-3 săptămîni, scădere ponderală marcată, periodic copilul devine
agitat. Indicaţiile terapeutice au fost fundamentate pe criterii clinice, ecografice, laborator.
Tabloul clinic ocluziv a impus laparotomia de urgenţă. Practic pe toată perioada bolii de la
debutul s-a aflat la evidenţa şi tratament ambulator şi staţionar la medicul gastrolog pentru
pancreatită acută.
La internare în serviciul nostru: Grupa de sînge A(II), Rh pozitiv;
Hemoleucograma: hemoglobină – 96g/l; eritrocite – 3,0; hematocrită – 0,28; leucocite –
7,0; nesegmentate – 10; segmentate – 62; eozinofile – 2; limfocite – 24; monocite – 2; VSH – 3.
Biochimia sîngelui: proteina totală – 38 g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT -
19; AST – 27; calciu – 2,28, natriu – 124; caliu- 4,04, glucoză - 26.
Ecografia abdominală a evidenţiat lobul drept al ficatului – 96 mm, lobul stâng – 34 mm,
contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie; vena portă – 4 mm; vezica biliară cu
inflexiune la corp şi gât. Pancreasul 10x9x9 mm, contur regulat, parenchimul omogen,
ecogenitatea medie. Splina 63 mm, parenchimul omogen.
Rinichiul drept 69x28 mm,rinichiul stâng 70x29 mm, rinichiul drept 84x39 mm,
parenchimul D=S=9 mm. După duoden se vizualizează o formaţiune tumorală 38x48 mm.,
ecogenitatea neomogenă. Concluzie: Formaţiune tumorală intestinală. Invaginat? Tumoare?
(Fig.1.)

Fig.1. Ultrasonografia bolnavului C

Esofagogastroduodenoscopie: esofagită de reflux gradul I. Gastroduodenopatie

eritematoasă. Reflux total: duodeno-gastro-esofagian.
Radiografia tractului digestiv efectuată peste 24 ore după administrarea masei barietate ne
indică la prezenţa unui defect de umplare în regiunea joncţiunei ileocecale şi încetinirea
pasagului de contrast pe parcursul intestinului colonic. (Fig.2.)

Fig.2. radiografia cu contrastarea tractului digestiv al bolnavului C

220
 După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a practicat laparotomiea
transrectală pe dreapta. Laparotomia transrectală a pus în evidenţă lichid liber seros-hemoragic în
cantatea abdomenală (300 ml), peritoneul edemat, îngroşat şi un invaginat în regiunea joncţiunei
ileocecale. S-a încrcat dezinvaginarea, dar a fost posibilă cu unile greutăţi, s-a constatată
prezenţa unei formaţiuni intralumenare ileocecale. (Fig. 3.) S-a practicat rezecţia joncţiunei
ileocecale cu formaţiunea tumorală (8,5cm colon ascendent şi 7cm ileon). Restabilirea tranzitului
intestinal s-a efectuat prin enterotransversoanastomoză. În mezou au fost depistaţi ganglioni
limfatici măriţi în volum (biopsia de ganglioni), şi s-a întrodus 10 ml. de Sol. Novocaini 0,25%.
S-a efectuat lavajul cavităţii peritoneale cu 100 ml. de Sol. Acid Aminocapronic 5% şi cavitatea
peritoneală s-a drenat printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o lamelă de
mănuşă. Plaga a fost suturată pe planuri anatomice şi aplicat pansament aseptic.

Fig. 3. Pacient C. intraoperator- tumora joncţiunii ileocecale

Examenul histopatologic a piesei de rezecţie a confirmat diagnosticul de limfom non-

Hodgkinian microlimfoblastic a intestinului în regiunea ileocecală cu focare de ulceraţie, cu
concreşterea tuturor straturilor peretelui intestinal. (Fig.4.) Ganglionul limfatic de structura
obişnuită cu hiperplazie foliculară.

Tumoarea cu ulceraţie

Fig.4. Macropreparat pacientului C.

Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Drenul – lamele de mănuşă a fost suprimat la a 3-ea
zi postoperator. Postintervenţie hemoleucograma: hemoglobină – 84g/l; eritrocite – 2,6;
hematocrită – 0,24; leucocite – 4,7; nesegmentate – 13; segmentate – 41; eozinofile – 0;
limfocite – 44; monocite – 2; VSH – 2.
Tratamentul conservator postoperator a inclus:
 alimentaţia parenterală la a 3-a zi postoperator;
 administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;
 antibioterapie intravenoasă 3 zile, urmată de chimioterapie pe calea orală;
 inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;
221
  administrarea substituenţelor de sînge;
 antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipixante, etc.

Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator. Rehidratarea orală cu lichide clare
(ceai, apă, supe, compot) s-a început la 96 de ore, urmată de lactate degrasate. Alimentaţia
enterală s-a reluat la prezenţa tranzitului pentru gaze, materii fecale la a 3-ea zi postoperator.
La examenul ecografic de control date de formaţiuni patologice şi lichid liber în cavitatea
abdominală nu s-au decelat. Hemogramma după tratamentul efectuat: hemoglobină – 136g/l;
eritrocite – 4,4; hematocrită – 0,41; leucocite – 9,0; nesegmentate – 7; segmentate – 45;
eozinofile – 0; limfocite – 45; monocite – 3; VSH – 4. Biochimia sîngelui: proteina totală – 62,7
g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT – 35,7; AST – 33,4; calciu – 4,03, natriu – 138,7;
caliu- 1,6.
Pacientul a fost transferat la Institutul Oncologic în secţia oncohematologie pediatrică
pentru tratament specific. Starea generală a pacientului şi hemodinamica stabilă, copilul afebril,
activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal prezent, plaga postoperatorie cu
cicatrizarea primară.

Concluzii
1. O afecţiune chirurgicală abdomenală trebuie suspectată ori de cîte ori la un pacient, cel
mai frecvent de vîrstă fragidă, evoluează o simptomatologie polimorfă, recurentă (dureri
abdomenale, scădere ponderală, eventuală afectare digestivă, etc) cu epizoade de
acutizare sau dacă tabloul clinic ridică dubii asupra etiologiei inflamatorii sau neoplazice;
2. Diagnosticul pozitiv impune consultul medicului chirurg pediatru, examene radiologice,
ecografice, tranzit intestinal barietat, computer tomografie sau rezonanţa radiomagnitică;
3. În limfoamele non-Hodgkiniene cînd nu este afectat sistemul limfoid, amigdale-faringian
sau cervical diagnosticul pozitiv este dificil de stabilit (biopsia ganglionară este esenţială
pentru diagnostic);
4. Tratamentul chirurgical în limfoamele non-Hodgkiniene trebuie individualizat fiecărui
caz în parte şi adresat numai complicaţiilor bolii (ocluzie intestinală, hemoragie
digestivă);
5. Rezultatele cele mai bune se obţin după rezecţii intestinale limitate cu segmentul purtător
de tumoră şi cu anastomoze latero-laterale;
6. Tratamentul chirurgical în limfomele non-Hodgkiniene trebuie obligatoriu complectat cu
radioterapie şi chimioterapie, utilizînd numeroase formule şi asocieri, cunoscînd că
toxicitatea medicamentelor este profundă, dar nu pune viaţa în pericol;
7. Pentru a omite recidivele schemele terapeutice în limfomul non-Hodgkinien se repetă ,
fiind separate cu un interval de 7-14 zile şi urmate de terapie de întreţinere cu durata de
12-36 luni în funcţie de stadiu clinico-evolutiv;
8. Dacă limfomul s-a transformat în leucemie acută limfocitară, se face tratamentul
acesteea, ştiind că este mai refractază la tratament de cît leucemiile apărute primar.

Bibliografie
1. Дурнов Л.А., Голдобенко Г. В. „Детская онкология”, Москва, 2002, стр. 540;
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. „Детская хирургия”, Санкт-Петербург, 1999, V. 3, стр.
364;
3. Богданов А.Н., Максимов А.Г., Саржевский В.О., Аносов Н.А. « Особые формы
неходжкинских лимфом», Практическая онкология, Т5, №3б 2004;
4. Козарезова Т.И., Ратнер Т.П., Кавецкий С.И. «Лучевая диагностика неходжкинских
лимфом у детей», Новости лучевой диагностики, 5:10-11, 1998.

222
 LITIAZA URINARĂ LA COPII
Jana Bernic
Catedra Chirurgie, Ortopedie și Anesteziologie Pediatrică, USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary
Urolithiasis in children
Urolitiasis is one of the pediatric diseases that absolutely necessitate a therapeutic
guideline. This paper presents pharmacologic aspects of the treatment in pediatric urolitiasis,
such as diet recommendations according to the various metabolic disorders and to the
composition of the stones.

Rezumat
Litiaza urinară este una din afecțiunile pediatrice în care este imperios necesară realizarea
unui protocol terapeutic. Sunt prezentate aspecte farmacologice ale terapiei în litiaza renourinară
pediatrică și sunt apreciate recomandări dietetice diferențiate în funcție de tulburările metabolice
preexistente și compoziția calculilor.

Actualitatea
Litiaza urinară se definește prin prezența de calculi în căile urinare (calice, bazinet,
ureter, vezică urinară, sau în parenchimul renal) în urma precipitării unor substanțe care, în mod
normal, se găsesc dizolvate în urină. Nefrolitiaza este o patologie caracteristică țărilor civilizate,
cu o incidență de 8-15 %, iar a recidivelor, în lipsa unui tratament adecvat de 50 % . Este cu
predilecție boala adultului (30 – 55 ani) raportul fiind 2:1 în favorul sexului masculin. S-a
demonstrat că la copil frecvența litiazei urinare este mai mică decât la adult fiind legată de
existența unor factori anatomici, în primul rând de anomalii congenitale ale aparatului urinar,
care favorizează staza urinară [1,2] . În țările subdezvoltate nefrolitiaza are o frecvență mai
mică, fiind localizată preponderent la nivelul vezicii urinare. Băieții sunt mai frecvent afectați
decât fetele. Etiologia litiazei urinare este multifactorială. Pe prim plan se plasează tulburările
metabolice (ale metabolismului calcic, supradozarea de vitamina D, imobilizarea prelungită,
hiperparatirioidismul primar, acidoza renală, hipercalciuriile; cele idiopatice, metabolismului
oxalic, acidului uric, etc.). Factorii de risc (supraalimentarea- regim supracarnat (litiaza urică)
sau vegetarian (litiaza fosfatică), ingestia redusă de lichide cât și factorii geografici și
climaterici, anomaliile anatomice urinare.
Încadrarea pacienților în una din aceste categorii, impune și conduita terapeutică:
regimul alimentar, aportul calitativ și cantitativ de lichide, adausul unui tratament medicamentos,
etc. Progresele din ultimele două decenii au contribuit la o mai bună investigare și la un
tratament mai eficace al litiazei renale și ureterale [3,4]. Putem menționa progrese importante în
ceea ce privește anatomia renală; cunoașterea efectelor imediate și tardive ale obstrucției căii
principale de excreție urinară în diverse situații; examenele de laborator, explorarea imagistică a
aparatului urinar și a glandelor paratiroide, examenul calculilor și eficacitatea unor medicații
utile în tratamentul diverselor tipuri de litiază [4].

Obiectivele lucrării au constat în depistarea precoce a acestui tip de patologie fiind

important pentru inițierea unei terapii eficiente.

Material și metode
În perioada 1990 -2011 în Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică
„Natalia Gheorghiu” s-au aflat la tratament medico – chirurgical 182 copii, dintre care 112 - cu
litiază renală și 70 - cu litiază vezicală și ureterală. Au predominat băieții – 112, față de fete 70.

223
 Rezultate
Simptomatologia urolitiazei pentru care copiii s-au prezentat la medic a fost diversă.
Debutul manifestărilor clinice a fost brusc la majoritatea pacienților, fiind prezent un sindrom
abdominal acut, cu alterarea stării generale, febră, în alte cazuri a fost mai puțin zgomotos,
asociindu-se cu alte sindroame și simptoame. Suferința clinică în raport cu momentul internării a
avut o vechime de la 1 –a până la 3 săptămâni. La toți pacienții simptomatologia clinică a fost
dominată de durerea abdominală. Dureri lombare cu iradiere funiculo-scrotală s-a înregistrat la
40 (22 %) băieți, durere lombară cu iradiere ileoinghinală, pe traiectul ureterului s-a determinat
la 130 (71 %) copii, iradiere perineală s-a apreciat la 12 copii. Examenul urinei a prezentat
hematurie în plină colică la 140 (77 %) pacienți. Durerea în litiaza urinară reprezintă efectul unui
deficit de irigație sanguină. Din acest deficit rezultă o oxigenare tisulară locală insuficientă cu
acumularea locală a unor produse de metabolism, cu asocierea unor fenomene inflamatorii
secundare, cu modificări majore de pH. În colica renală durerea este secundară unei creșteri a
presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului și astfel se produce comprimarea vaselor
arcuate și vasoconstricția arteriilor aferente. Efectele obstrucției asupra rinichiului se exercită
inițial asupra glomerulilor, tubilor, interstițiului și pot duce la distrucția ireversibilă a nefronilor
prin deficit de irigare și infecție.
În urma studiului efectuat s-a constatat că 75 % din calculi renoureterali au fost calculi
calcici: oxalat de calciu, fosfat de calciu, uneori amestecați. Litiaza urică a reprezentat 10 % din
totalitatea litiazelor urinare. Acidul uric a fost produsul de catabolism al bazelor purinice.
Ecografia sistemului urinar a fost investigația cea mai valoroasă, nefiind invazivă și s-a
efectuat mai frecvent în colica renală, la pacienții internați cu suspecție la abdomen acut pentru a
exclude alte afecțiuni și de a evidenția calculii renali (mai rar calculii din ureterul proximal,
vezica urinară), prezența sau absența hidronefrozei cât și pentru diagnostic diferențial cu alte
afecțiuni care se pot manifesta prin colică [Fig.1].

Fig. 1. Ecografie preoperator - ureterocel ortotopic cu imagine radioopacă în cavitatea lui, cu

con de umbră acustică (calcul).

Radiografia renală simplă (RRS) s-a efectuat în toate cazurile și a avut ca obiectiv de a
evidenția existența unui calcul radioopac la nivelul ariei reno-uretero-vezicale. Rezultatele
adeseori au fost neinterpretabile datorită dificultății pregătirii pacientului în colică și unui grad
de ileus intestinal asociat colicii renale, care a dus la mascarea cu gaze din intestin a ariei renale
și a traiectului ureterelor (Fig. 2).
Urografia intravenoasă (UIV) a arată starea funcțională a rinichilor și a confirmat
existența calculilor radioopaci, evidențiind răsunetul asupra căii de excreție; hidronefroză,

224
obstrucție extrinsecă a ureterului (Fig. 3), etc. UIV nu este indicată ca investigație de primă
intenție în litiaza urinară, preferându-se ecografia și RRS.

Fig. 2. Radiografia renovezicală simplă preoprerator. În proiecţia rinichiului stâng se

determină o imagine radioopacă de calcul coraliform stâng cu multiple piese
litiazice separate

Fig. 3. Clişeul urografic confirmă prezenţa calculului ureteral la nivelul ostiumului

ureteral, cu ureterohidronefroză secundară gr. IV pe stânga. Metoda dată a fost
efectuată cu scopul de a aprecia funcţia rinichilor. Rinichiul drept este normal
morfofuncţional.

Litiaza renală poate da complicații mecanice (colică renală, anuria calculoasă,

hidronefroza, rinichi scleroatrofic) sau infecțioase (pielonefrita acută, cronică, pielonefrita
xantogranulomatoasă, pionefroza calculoasă, flegmonul perinefretic). Infecția urinară este o
complicație frecventă a litiazei renale. Datorită stazei urinare și a refluxului urinei din basinet,
germenii nosocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe cale hematogenă, provocând
pielonefrita acută. Refluxul pielo-interstițial și pelo-limfatic permite contaminarea cu germenii
din cavități în interstițiu, realizând pielonefrita radiant supurativă. Tratamentul profilactic a bolii,
are ca obiectiv corecția anomaliilor metabolice, a uropatiei malformative și a infecțiilor urinare,

225
respectând un regim igieno-dietetic corespunzător vârstei și tipului chimic de litiază, cu aport
crescut de lichide. În hipercalciurie: restricție proteică, de oxalați și sodiu; alcalinzarea urinei cu
citrate de potasiu 30 – 60 mEq/zi. Hiperoxalurie: carbonat de magneziu, piridoxină (vitamina
B6) max 10 mg/kg/ zi.
Tratamentul profilactic al complicațiilor include tratamentul urologic de urgență a
insuficienței renale acute post-renale (obstructivă), stentarea ureterală în cazul apariției
stricturilor ureterale, tratamentul infecției, sepsisului, abcesului perirenal, al pielonefritei
xantogranulomatoase, tratamentul colicii.

Discuții
Managementul litiazei reno-urinare la copil reprezintă o preocupare comună pentru
pediatri, urologi și medici de urgență. Dieta joacă un rol important în patogeneza litiazei renale.
Metabolismul multor componenți ai dietei variază cu vârsta, relația dintre dietă și formarea
calculilor fiind astfel dependentă de categoria de vârstă. În managementul litiazei reno-urinare
este primordială recunoașterea urgenței urologice. Orice calcul ureteral care depășește 5 mm sau
nu a fost eliminat în 2 – 4 săptămâni are indicație absolută de consult urologic. Tratamentul
urologic a fost necesar în aproximativ 5 % din calculii renali, restul s-au eliminat spontan.
Pasajul calculului din rinichi prin căile urinare a fost însoțit de colică. Probabilitatea eliminării
spontane a depins de dimensiunile calculului. Indicațiile tratamentului urologic a fost stabilit în
conformitate de dimensiunile calculului, de prezența sau absența obstrucției (hidronefrozei) sau
a infecției.

Concluzii
1. Tratamentul medical modern al litiazei renale este capabil să prevină formarea unui
nou calcul la majoritatea copiilor, să încetinească creșterea calculilor existenți. În litiazele
calcice și de struvită însă, tratamentul medical are numai eficiență preventivă și este
complementar terapiei urologice.
2. Atitudinea terapeutică va fi adaptată în funcție de compoziția calculului, de starea
rinichiului litiazic și a rinichiului opus, de valoarea funcției renale, de mecanismul etiopatogenic
al bolii, de coexistențele morbide, de posibilitățile materiale și de complianța pacientului la un
tratament de lungă durată.
3. Tratamentul medical cuprinde măsuri generale și de prevenire, aplicabile tuturor
bolnavilor și măsuri specifice unui anumit tip de litiază și unui anumit tip de bolnav.

Bibliografie
1. Vlad C. Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament. Editura Academiei Române,
București, 2000, 239 p.
2. Dăescu C., Sabău I., Mariș A., Simederea L., Crăciun A., Marcovici T., Belei O.,
Cojocaru R. Aspecte terapeutice în litiaza reno-urinară la copil. Jurnalul Pediatru, Nr.10,
2008, p. 14-16.
3. 3. Ciocâlteu A. Tratat de nefrologie. Editua Național., București, 2006, p. 519 – 532.
4. Наджимитдинов Я.С. Ударно- волновая литотрипсия при камнях мочеточника у
детей. Детская хирургия, №2, 2010, стр. 12- 15.
5. Казеко Н.И., Хилькевич С.В. Клинико-биохимическая оценка эффективности
полиоксидония при лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом.
Урология. № 6, 2011, стр. 20-25.

226
 LEZIUNI VERTEBRALE A SEGMENTULUI DORSAL ŞI LOMBAR LA COPIL
Nicolae Şavga (jr.)2, Nicolae Şavga 1, Sergiu Carlic 3, Vladimir Opinca 3, Anatol Moraru 3
Catedra de Chirurgie Pediatrică1, Laboratorului „Infecţii chirurgicale la copii”2
USMF „Nicolae Testemiţanu”, Secţia Ortopedie şi Traumatologie ICŞDOSMşiC3

Summary
Treating lesions of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column
In clinic of vertebrology, ortopedics and traumatology of university 29 children, with lesions
of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column in children, for correction of
deformation in whom used were polysegmentary constructions. Realization of this stabilization
and correction technology of the backbone deformation growing patients has allowed to receive
positive results to a range of rehabilitation actions and to improve social adaptation of this
category of sick children.

Rezumat
În clinica univerditară de vertebrologie, ortopedie şi traumatologie o fost operaţi 29 copii, cu
liziuni segmentul dorzal şi lombar al coloanei vertebrale, la care pentru corectarea diformităţii s-
o folosit construcţii polisegmentare. Realizarea tehnologii avansate o conduc la obţinerea unor
rezultate bune de tratament.

Actualitatea
În tratamentul acestei categorii de copii traumatizaţi este necesar determinarea
patomorfologiei şi biomecanicii leziunilor, de prevăzut căile de revindecare a funcţiilor de spri-
jin, de protejare a medulei oblongata şi de motilitatea coloanei vertebrale. În hotărârea acestei
probleme extrem de sofisticate rolul de bază îi aparţine clasificării leziunilor traumatice a segme-
ntului dorsal şi lombar a coloanei vertebrale bazată pe criterii morfologice prezentată de
Magerlet (1994) [2, 5].
Conform acestei clasificări rolul determinant în formarea tipului de leziuni aparţine
mecanismelor de influenţă a forţelor traumatice (compresiei, extensiei şi rotaţiei) asupra
elementelor coloanei vertebrale. Pentru aprecierea caracterului leziunilor structurale se apreciază
starea funcţiei de bază a coloanei vertebrale, stabilitatea, care este asigurată de diverse structuri
anatomice. Actualmente traumatismul vertebral se apreciază ca formă stabilă şi instabilă [3, 6].
Cel mai recunoscut model de apreciere al stabilităţii coloanei vertebrale este prezentat de Denis
(1983) [1]. Conform acestui model, stabilitatea coloanei vertebrale este asigurată de trei coloane
de suport:
 coloana anterioară prezentată de ligamentul longitudinal anterior, segmentul anterior a
inelului fibral a discurilor intervertebrale şi partea anterioară a corpurilor vertebrale;
 coloana medie – ligamentul longitudinal posterior, segmentul posterior a inelului fibral a
discurilor intervertebrale şi partea posterioară a corpurilor vertebrale;
 coloana posterioară prezentată de complexul osos posterior (baza arcurilor vertebrale,
articulaţiile intervertebrale, procesele spinale şi transversale) şi complexului ligamentar
(ligamentum flavium, inter şi supraspinal, capsula articulaţiilor intervertebrale)
Noţiunea de instabilitate în opinia multor autori [1,4, 6] prezintă o stare patologică a coloanei
vertebrale ce se caracterizează prin scăderea posibilităţii de suport a coloanei vertebrale şi se
manifestă prin sindrom algic de spate în ortostatism şi efort fizic şi care dispare în orizontal,
deplasare patologică sau distrucţii progresante a elementelor segmentului vertebral.

Scopul
Optimizarea tacticii de tratament la copii şi adoliscenţi cu maladie scoliotică idiopatică.

227
 Material şi mеtode
Fracturile prin tasare de corp al vertebrei (conform clasificării AO/ASIF: AI-AIII).
Leziunile prin tasare sunt cele mai frecvente. În aceată grupă se includ un spectru larg de fracturi
de corp vertebral începând de la partea anterio-superioară pînă la fracturi prin explozie.
Fracturile prin tasare ca regulă sunt stabile. Aparatul ligamentar este intact. Leziunea se referă
numai la coloana anterioară de sprijin. Partea posterioară a vertebrei nu este afectată.
Manifestările neurologice sunt slab prezentate. Fracturile prin compresie cominutivă deseori se
asociază cu despicături a corpului vertebrei atât în plan sagital cît şi frontal. Elementele discului
intervertebral se interpun între fragmentele osoase prezentând un obstacol de consolidare. Acest
tip de fractură se consideră penetrant (6).
Cele mai grave leziuni a vertebrelor segmentului dorsal şi lombar în consecinţa afecţiunii de
compresie, prezintă fracturile de corp vertebral numite «prin explozie» (Fig.1). Corpul vertebrei
este distrus completamente sau parţial şi prezintă fragmente situate central şi periferic.
Elementele discului intervertebral, ca regulă, sunt intercalate între fragmente şi modifică
procesul de consolidare.

Fig.1. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral «prin explozie».

Aparatul ligamentar rareori este afectat, însă deseori leziunea implică elementele de sprijin
osoase posterioare a coloanei. Mai frecvent are loc fractura verticală sau liniară a arcului
vertebrei şi leziunea procesului spinal. În fracturile prin explozie pericolul principal vine de la
coloana de sprijin medie partea posterioară a corpului vertebrei deplasânduse în canalul vertebral
afectează maduva spinării sau elementele ei. Fractura de corp vertebral prin explozie poate fi cu
fragmente osoase mari sau mici. Corpul vertebrei poate fi afectat integral sau parţial.
Manifestările clinice în fracturile de corp vertebral se caracterizează prin sindrom dolor,
tonicitate sporită a muşchilor paravertebrali, edem a ţesuturilor moi în segmentul afectat.
Palparea proceselor spinale agravează sindromul algic. Determinarea în segmentul coloanei
vertebrale traumat a unui proces spinal mai pronunţat sau a simptomului de “scară„ (mărirea
distanţei între procesele spinale) indică la prezenţa unei tasări exagerate de corp vertebral. În
fracturile prin explozie, ca regulă, deformitatea cifotică nu are loc, insă se denotă un edem
pronunţat şi o tonacitate musculară paravertebrală sporită.
Leziuni vertebrale prin extenzie (conform clasificării AO/ASIF: BI-BIII).
În consecinţa acţiunii unei forţe traumatice exagerate asupra coloanei vertebrale cu efect de
extenzie, pot să apară leziuni atît în coloana de sprijin anterioară, cît şi în cea posterioară.
Independent de forţa traumatică apar leziuni capsulare a articulaţiilor intervertebrale,
ligamentului flavium, ligamentelor inter şi supra spinale, uneori cu leziuni a muşchilor extensori
spinali şi a fasciilor (Fig.2).

228
 Fig.2. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral prin extenzie.

Leziunea coloanei de sprijin anterioare şi medii se caracterizează prin ruptură a discului

intervertebral. Ruptura complexului ligamentar posterior aduce la apariţia manifestărilor
neurologice. Manifestările clinice se caracterizează prin sindrom algic pronunţat, apariţia unui
hematom subcutan de proporţii, mărirea distanţei între procesele spinale, deformităţi cifotice sînt
frecvente.
Substratul patomorfologic în leziunile prin distracţie include: fractura proceselor articulare,
spinale, bazei arcurilor vertebrale, corpurilor vertebrale în partea anterioară şi posterioară,
leziunea capsulei articulaţiilor şi aparatului ligamentar a tuturor trei coloane de sprijin.
Traumatism a coloanei vertebrale prin rotare (conform clasificării AO/ASIF: CI-CIII).
Acest tip de traumatism prezintă cel mai grav tip de traumatism a coloanei vertebrale în care
are loc leziunea integrală a coloanelor de sprijin cu o deplasare rotaţională. În aceste cazuri are
loc leziunea integrală a structurilor anatomice, deseori cu deplasări complete în segmentul
vertebral (Fig.4). Trauma coloanei vertebrale prin rotare include: trauma de corp a vertebrelor
prin compresie, leziunea de disc, fractura proceselor articulare şi luxatii de coaste. Este
caracteristică asimetria de leziuni deseori cu deplasări complete a vertebrelor (Fig.3). Acest tip
de traumatism foarte frecvent este asociat cu leziunea completă a măduvei spinării.

Fig.3. Aspectul scematic traumatismului a coloanei vertebrale prin rotare.

Toţi pacienţii se spitalizează în secţia de reanimare şi terapie intensivă unde se efectuază

tratamentul antişoc şi sindromal cu scop de stabilizare a respiraţiei şi sistemului cardiovascular.
Pacientului i se cateterizează o venă centrală şi vizica urinară. Tratamentul intensiv a include:
În caz de fractură vertebro-medulară, toţi pacienţii în primele 48 ore, începând din momentul
adresării în staţionar, se supun terapiei adaptate conform protocolului NASCIS-I (Solu-Medrol
(după schemă)), soluţie de atropin, soluţie hypertonică (3% NaCl), antioxidanţi (relanium,
seducsen, tiopental de sodiu, difenin), antibiotice cu spectru larg de acţiune, antidoloranţi,
neuroprotectori, sulfat de magneziu, piracetam, cerebrolizin (câte 10-15ml i/v cu 200 ml sol.
izotonică NaCl), contrical, cocarnit.

229
 Examenul paraclinic include: analiza generală de sânge şi de urină, determinarea grupei de
sînge şi a Rh-factor, examen imagistic (spondilografia, TC) puncţia lombară. Aprecierea
statutului funcţional a pacienţilor s-a efectuat după H. Frankel (1969):
 grupa A – pacientul cu anestezie şi plegie mai jos de nivelul traumei;
 grupa B – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă mai jos de nivelul traumei,
mişcările lipsesc;
 grupa C – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele
pelvine, tonicitate musculară insuficientă pentru mers de sine stătător;
 grupa D – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele
pelvine, tonicitate musculară suficientă pentru mers de sine stătător;
 grupa E – pacientul fără dereglări de sensibilitate şi a mişcărilor mai jos de nivelul traumei.
Rolul determinant în aprecierea diagnosticului în leziunile vertebrale îl aparţine studiului
imagistic – radiografia, TC. Examenul radiologic permite aprecierea caracterului leziunii
vertebrale care la rândul său poate fi o leziune stabilă sau instabilă. Aprecierea caracterului
leziunii este un factor determinat în aprecierea tacticei de tratament – ortopedic sau chirurgical.
Tomografia computerizată permite aprecierea formei şi dimensiunilor canalului vertebral. La fel
pot fi evidenţiate informaţii suplimentare referitor la leziunile structurale osoase a vertebrei ce
este important pentru preconizarea procedeului chirurgical. În dependenţă de deficitul neurologic
şi stabilitatea coloanei vertebrale în segmentul lezat în clinică se utilizează următorul protocol de
tratament:
Segmentul dorsal al coloanei vertebrale:
1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:
a. Fractură stabilă - nu necesită intervenţie chirurgicală. S-a utilizat aparat gipsat
toracolombosacral;
b. Fractură instabilă-necesită intervenţie chirurgicală pentru a stabiliza segmentul vertebral;
2. Fractura instabilă cu deficit neurologic parţial:
a. Fractura stabilă. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea posterioară în caz de deformitate
critică;
b. Fractură instabilă - decompresie a măduvei spinării cu înlăturarea parţială sau integrală a
corpului vertebrei. Spondilodeză anterioară şi posterioară;
3. Fractură de vertebră cu deficit neurologic total. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea
posterioară pentru reabilitarea precoce.
Segmentul dorsolombar:
1. Fractura de corp a vertebrei fără deficit neurologic:
a. Fractura stabilă fără deformarea canalului vertebral. Se recomandă aparat gipsat
toracolombar.
b. Fractură stabilă cu stenoza canalului vertebral şi deformitatea cifotică sau fractură instabilă.
Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.
2. Fractura de corp a vertebrei cu deficit neurologic parţial:
a. Fractura stabilă. Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.
b. Fractură instabilă. Se recomandă decompresie anterioară cu ablaţia fragmentelor.
Corporodeza anterioară.
Segmentul lombar:
1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:
a. Fractură stabilă. Se recomandă aparat gipsat toracolombar.
b. Fractură instabilă. Se recomandă spondilodeză posterioară.
2. Fractură de vertebră cu deficit neurologic.
Se recomandă – laminectomie şi spondilodeză posterioară, transpediculară.
Procedeul de decompresie depinde de caracterul şi nivelul leziunii. Decompresia recentă se
v-a efectua în mod obligator. Ea poate fi efectuată prin procedeul de repoziţie, corporoectomie,
laminectomie independent de caracterul leziunii şi necesită de a fi calitativă. Intervenţia

230
chirurgicală se va încheia cu revizia măduvei spinării şi plastia dura mater, corporodeza şi
spondilodeza interlaminară şi interspinală.
Respectarea prezentului protocol de diagnostic şi tratament a permis ameliorarea vădită a
calităţii diagnosticului şi rezultatelor tratamentului la copii spitalizaţi cu leziuni traumatice
vertebrale în segmentul dorsal şi lombar.
Caz clinic. Daşa Ş., 4 ani 8 luni. Catatraumă (cădere de la etajul trei). Spitalizată în Centrul
Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică pe 15.09.2009 la 10 ore după traumă.
Starea generală gravă, stabilă. În conştienţă. Corect răspunde la întrebări. Indică căci nu simte
şi nu poate mişca membrele pelvine. Examenul clinic nu denotă manifestări clinice de leziuni
traumatice a organelor cutiei toracice şi abdomenului. Semne clinice de traumă cranio-cerebrală
uşoare. Sensibilitatea lipseşte de la nivelul ombilicului distal. Mişcări active ale membrelor
pelvine lipsesc. A fost examinată la TC (Fig.4). S-a determinat deplasarea orizontală anterioară
completă şi ascendentă a corpului vertebrei L1, cu deformitate şi blocaj complet a canalului
vertebral, fractură cominutivă şi deplasare vicioasă a fragmentelor arcului vertebrei L1.
După aprecierea şi stabilizarea indicilor hemodinamici, respiraţiei, analizelor sangvine şi
tratamentul intensiv preoperator în condiţiile secţiei de reanimare şi terapie intensivă s-a luat la
operaţie. Abord posterior. După decolarea ţesuturilor moi s-a constatat fragmente osoase
deplasate a arcului vertebrei L1, deformitatea coloanei şi canalului vertebral. Fragmentele osoase
au fost înlăturate. S-a efectuat laminectomie largă în segmentul Th11-L2, reducerea directă
luxaţiei vertebrei L1. S-a aplicat spondilodeza posterioară transpediculară Th10-Th11-L3-L4-L5
(Fig.5). Plaga suturată şi drenată. Tratament intensiv în secţia de reanimare şi terapie intensivă,
ulterior în clinica de vertebrologie, neurologie şi la locul de trai. Treptat a revenit sensibilitatea şi
funcţia organelor pelvine. Cu suport, peste un an după traumă, a început a merge. Iar peste 1 an 7
luni merge de sine stătător. A început a apărea sensibilitatea necesităţii de urinare. Actul de
defecaţie nu este apreciat. S-a început tratamentul din partea urologului şi proctologului.

Fig.4. Aspectul imagistic a segmentului toraco-lombar prin Tomografie computerizată la

internare

Fig.5. Aspectul clinic şi radiologic postoperator.

231
 Concluzii
1. Leziunile coloanei vertebrale de tipurile A II-III, B şi C la copii vor fi tratate chirurgical.
2. Operaţia timpurie oferă posibilitatea de a jugula sindromul algic, a restabili forma verteb-rei,
a lichida deformarea canalului vertebral şi a stabiliza segmentul lezat, folosind o intervenţie
chirurgicală redusă doar prin abord dorsal.
4. În cazurile recente cu grad uşor şi mediu de simptomatică neurologică (gradul D după
Frenchel) se preferă decompresia închisă, indirectă, pe baza corectării deformaţiei prin
distragere şi lordozare a tijei sistemului transpedicular, fără intervenţia în canalul vertebral.
În caz de simptomatică neurologică gravă (gradele A, B, C după Frenchel) se indică
decompresia deschisă.
4. Metoda de fixare transpediculară polinivelară (FTP) la preşcolari şi şcolari nu duce la defor-
marea canalului vertebral şi nu împiedică creşterea şi dezvoltarea ulterioară a coloanei verte-
brale, asigură efectuarea modelării în trei planuri a coloanei vertebrale şi fixarea rigidă pe
segmente a coloanei prin abord posterior.

Bibliografie
1. Denis F. The three columns spine and its significance in the classification of acute
toracolumbar spine injures. Spine, 1983, Vol. B, p.187.
2. Magerlfaebim Gertzbein S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar
injures. Europ. Spine J., 1994, Vol.3, 4, p. 184-201.
3. Nicoll E.A. Fractures of the dorso-lumbar spine. J. Bone Jt. Surg, 1970, Vol. 52A, p.1534.
4. Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михаиловский М.В. Репаративнная регенерация тела
сломанного позвонка. Hаука, Новосибирск, 1985, с.183.
5. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993, с.364.
6. Хвисюк Н.И, Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника. Ортопедия и
травматология, 1984-3, с. 1-7.

232
 PEDIATRIE

TRATAMENTUL BIOLOGIC ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ

Ninel Revenco, Angela Druşcă-Cracea, Silvia Foca, Elena Scripnic, Igor Pletosu
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemişanu”

Summary
The Biological Treatment in Juvenile Idiopathic Arthritis
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) in a systemic form is a chronic multisystemic
inflammatory disease, characterized by clinical and laboratory signs of undetermined joint
inflammation genesis, lasting at least 6 weeks, the onset being before 16 years and needs
specialized support. An important role in the evolution of the systemic form of JIA occupies
interleukin-6 (IL-6), which is one of the central cytokines. IL-6 hyperproduction contributes to
the development of fever and thrombocytosis, stimulates the production of acute phase,s proteins
inflammation (C reactive protein, fibrinogen, haptoglobin), also inhibits albumin and transferrin,
stimulates hepsidin,s secretion. Thus, the inhibition of IL-6,s activity is present in the treatment
of systemic variant of JIA. For this purpose the drug Tocilizumab was synthesized. Drug
Tocilizumab is a humanized IgG1 monoclonal anti-human interleukin-6 receptor. Tocilizumab
binds specifically to both IL-6 soluble and membrane receptors.

Rezumat
Artrita juvenilă idiopatică (AJI) forma sistemică reprezintă o boală inflamatorie cronică,
multisistemică, caracterizată prin semne clinice şi paraclinice de inflamaţie articulară de geneză
nedeterminată, cu o durată de cel puţin 6 săptămâni, cu debutul până la vârsta de 16 ani şi care
necesită un suport specializat. Un rol important în evoluţia AJI forma sistemică îl ocupă
interleukina-6 (IL-6), care este una dintre citokinele centrale. Hiperproducţia IL-6 contribuie la
apariţia febrei şi trombocitozei, stimulează producţia proteinelor fazei acute a inflamaţiei
(proteina C reactivă, fibrinogen, haptoglobină), de asemenea inhibă sinteza albuminei şi
transferinei, stimulează secreţia hepsidinei. Astfel, inhibarea activităţii IL-6 este actuală în
terapia variantei sistemice a AJI. Pentru aceasta a fost sintetizat preparatul Tocilizumab.
Preparatul Tocilizumab reprezintă un anticorp monoclonal umanizat IgG1 anti-receptor uman al
IL-6. Tocilizumab se leagă specific atât de receptorii solubili, cât şi de receptorii membranari ai
IL-6.

Artrita juvenilă idiopatică (AJI) reprezintă artrita persistentă cu debutul înaintea vârstei
de 16 ani şi durata de сel puţin 6 săptămâni, fără a se putea stabili o cauză cunoscută a bolii [16].
În 10-20% cazuri AJI forma sistemică decurge cu un spectru larg de manifestări
extraarticulare: febră, limfadenopatie, serozită, pneumonită [1]. Terapia formei sistemice a AJI
cu glucocorticoizi şi imunosupresoare nu este întotdeauna eficace [1, 17, 18]. În 50% cazuri
progresează fenomenele distructive articulare, recidivează manifestările extraarticulare, creşte
gradul de invaliditate. Majoritatea copiilor cu AJI forma sistemică administrează glucocorticoizi
pe cale orală, intravenoasă şi intraarticulară. Dar glucocorticoizii nu controlează evoluţia bolii,
nu preîntâmpină progresarea destrucţiei osteo-cartilaginoase şi invalidizarea pacienţilor, atunci
când administrarea lor îndelungată contribuie la apariţia complicaţiilor grave, deseori
ireversibile, în particular retardul în dezvoltarea fizică şi sexuală, insuficienţa suprarenală,
osteoporoza, hormonodepenţă [1, 17, 18].
Un rol important în patogenia AJI forma sistemică îl ocupă interleukina-6 (IL-6), care
este una dintre citokinele centrale.
233
 Hiperproducţia IL-6 contribuie la apariţia febrei şi trombocitozei. IL-6 stimulează
producţia proteinelor fazei acute a inflamaţiei (proteina C reactivă, fibrinogen, haptoglobina), de
asemenea inhibă sinteza albuminei şi transferinei. IL-6 stimulează secreţia hepsidinei. Hepsidina
micşorează absorbţia fierului în intestin şi inhibă eliberarea lui din macrofage, ceea ce contribuie
la dezvoltarea deficitului de fier cu dezvoltarea anemiei [10]. În concentraţii normale IL-6
stimulează sinteza hormonului adrenocorticotrop şi cortizolului, de asemenea procalcitoninei şi
hormonului de creştere [5]. În concentraţii crescute, IL-6 blochează sinteza acestor hormoni,
contribuind la dezvoltarea fatigabilităţii, depresiei, asteniei şi retardului fizic la copiii cu AJI [2,
5]. Cu activitatea IL-6 este asociată, de asemenea dezvoltarea amiloidozei.
Luând în consideraţie cele expuse mai sus, inhibarea activităţii IL-6 este actuală în terapia
variantei sistemice a AJI.
Astfel, preparatul Tocilizumab participă în inhibarea expresiei IL-6, reprezintă un
anticorp monoclonal umanizat IgG1 anti-receptor uman al IL-6, obţinut prin tehnologie ADN
recombinant în celule ovariene de hamster chinezesc [11]. Preparatul este înregistrat şi aprobat în
ianuarie 2007 în Japonia, în ianuarie 2009 – în ţările europene (Franţa, Marea Britanie), în
ianuarie 2010 – în SUA pentru tratamentul artritei reumatoide, AJI formele sistemică şi
poliarticulară. În Republica Moldova preparatul Tocilizumab este aprobat pentru prima dată în
septembrie 2009 în cadrul tratamentului Poliartritei Reumatoide, iar în ianuarie 2011 se aprobă
utilizarea lui în Artrita juvenilă idiopatică forma sistemică.
Mecanismul de acţiune al preparatului Tocilizumab
Tocilizumab se leagă specific atât de receptorii solubili, cât şi de receptorii membranari ai
IL-6 (sIL-6R şi mIL-6R). S-a demonstrat că Tocilizumabul inhibă semnalizarea mediată pe calea
receptorilor sIL-6R şi mIL-6R. IL-6 este o citokină proinflamatorie pleiotropă, produsă de o
varietate de tipuri de celule, incluzând celulele T şi B, monocite şi fibroblaste. IL-6 este
implicată în diverse procese fiziologice cum ar fi activarea celulelor T, inducţia secreţiei de
imunoglobulină, inducerea sintezei proteinelor hepatice de fază acută şi stimularea
hematopoiezei. IL-6 este implicată în patogeneza bolilor, inclusiv a bolilor inflamatorii,
osteoporoză şi neoplazii.
Indicaţii pentru preparatul Tocilizumab
În pediatrie Tocilizumab este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu vârsta de la 2 ani
cu AJI forma sistemică activă, care au avut un răspuns inadecvat la tratamentele anterioare cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi corticosteroizi sistemici. Tocilizumab poate fi administrat ca
monoterapie (în cazul intoleranţei la Metotrexat sau unde tratamentul continuu cu Metotrexat
este inadecvat) sau în asociere cu Metotrexat.
Criterii de includere a pacienţilor în tratamentul biologic:
1. Diagnostic cert de AJI forma sistemică conform criteriilor ACR;
2. Pacienţi cu AJI forma sistemică activă (indicele de activitate al bolii DAS28 > 5,1), în ciuda
tratamentului administrat, prezentând cel puţin: 5 sau mai multe articulaţii cu sinovită activă
(articulaţii dureroase şi tumefiate) + 2 din următoarele 3 criterii: redoare matinală peste 60
de minute; viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) > 28 mm/h; proteina C reactivă (PCR)
> 20 mg/l sau valorile PCR depăşesc de 3 ori valoarea normală (determinată cantitativ, nu se
admit evaluări calitative sau semicantitative).
3. Numai în cazurile de AJI forma sistemică care nu au răspuns la terapia remisivă standard a
bolii, corect administrată (atât ca doze, cât şi ca durată a terapiei), respectiv după utilizarea a
cel puţin 2 remedii terapeutice remisive standard, cu durata de minimum 12 săptămâni
fiecare, dintre care una este de obicei reprezentată de Metotrexat, cu excepţia cazurilor cu
contraindicaţie la acest preparat, a cazurilor care nu tolerează acest tratament sau când acesta
nu este disponibil pe piaţa farmaceutică.
4. Înaintea iniţierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu AJI forma sistemică de a dezvolta
tuberculoză, în condiţiile în care această populaţie are risc mare de a dezvolta tuberculoză.
Evaluarea riscului va cuprinde: anamneza, examenul clinic, radiografia pulmonară,
intradermoreacţia cu 2 un de tuberculină. Pentru pacienţii cu intradermoreacţia cu 2 un de
234
 tuberculină > 5mm se indică un consult pneumologic în vederea chimioprofilaxiei cu
hidrazidă sau rifampicină. Terapia biologică se poate iniţia după minim o lună de tratament
profilactic.
Tratamentul trebuie iniţiat de un medic cu experienţă în diagnosticul şi tratamentul AJI
forma sistemică, în secţii specializate şi condiţii speciale (saloane special amenajate).
Date disponibile referitoare la siguranţa şi eficacitatea Tocilizumabului la pacienţii cu vârsta
sub 2 ani nu au fost stabilite.
Studii clinice despre eficacitatea şi inofensivitatea terapiei cu Tocilizumab la copiii
cu AJI forma sistemică
Baza pentru înregistrarea preparatului pentru tratamentul variantei sistemice a AJI au fost
rezultatele pozitive ale unui şir de studii clinice despre eficacitatea şi inofensivitatea terapiei cu
Tocilizumab la copiii cu AJI forma sistemică [6, 7, 8, 9, 12, 13, 14, 15].
Într-un studiu efectuat în 8 centre medicale din Japonia au fost incluşi 56 copii cu AJI
forma sistemică cu vîrsta cuprinsă între 2 şi 19 ani [14]. Preparatul a fost administrat intravenos
în doza de 8 mg/kg fiecare 2 săptămâni. Toţi copiii anterior au administrat glucocorticoizi,
majoritatea – imunodepresante (Metotrexat, Ciclosporină). Pacienţii aveau gradul II de activitate
al bolii conform vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) – 44,5 mm/h şi proteinei C reactive
(PCR) – 43,5 mg/l, febra s-a determinat la 49 (88%) din 56 copii.
Analiza eficacităţii Tocilizumabului peste 6 săptămâni a demonstrat ACRpedi 30 la 52
copii (91%), ACRpedi 50 – la 48 (86%) copii, ACRpedi 70 – la 38 (68%) copii. La 48 (86%)
copii PCR a avut valori de 5 mg/l.
Peste 12 săptămâni ACRpedi 30 a fost în 80%, ACRpedi 50 – 80%, ACR pedi 70 – 75%
cazuri. Peste 48 săptămâni – ACR pedi 30 – 98%, ACR pedi 50 – 94%, ACR pedi 70 – 90%
cazuri. VSH a scăzut până la 3 mm/h (0-12) la 93,2%, PCR a scăzut până la 0,1 mg/l (0-2) la
99,7% cazuri. Este de menţionat că hemoglobina a crescut de la 111 la 124 g/l, iar trombocitele
au scăzut de la 418 la 302x109/l. Pe tot parcursul studiului pacienţii au administrat
glucocorticoizi în doză stabilă. Ulterior doza de glucocorticoizi a fost scăzută cu 30 şi 50% în
69% şi 46% cazuri respectiv.
Analiza inofensivităţii terapiei cu Tocilizumab a demonstrat prezenţa bronşitei,
gastroenteritei, şocului anafilatic. Nazofaringita a fost prezentă în 58%, infecţiile căilor
respiratorii superioare – în 34%, gastroenterita – în 28%, bronşita – în 25%, creşterea valorilor
transaminazelor: ALT – în 29%, AST – în 21% şi lactatdehidrogenazei (LDG) – în 18% cazuri.
A fost studiată influenţa terapiei cu Tocilizumab asupra destrucţiei osteo-cartilaginoase la
copiii cu AJI forma sistemică [12, 13, 15]. Într-un studiu au fost incluşi 20 copii cărora fiecare 2
săptămâni intravenos s-a perfuzat Tocilizumab 8 mg/kg. Perioada de supraveghere a constituit 41
luni. Numărul de articulaţii afectate în procesul terapiei s-a micşorat de la 3,3 la 0,3, numărul de
leucocite s-au micşorat de la 13,8 la 6,4x109/l, VSH – de la 44 la 3 mm/h, PCR – de la 6,7 la
0,01 mg/l. După datele radiogramelor articulaţiilor afectate s-a determinat micşorarea
osteoporozei de la 84 la 30%, tumefierii ţesuturilor moi de la 45 la 9%, pensării articulaţiilor,
chisturilor subcondrale şi eroziunilor osoase. Doar la 1 pacient s-a menţinut stadiul radiologic IV
după Steinbrocker cu progresarea fenomenelor destructive pe fundalul terapiei cu Tocilizumab.
Rezultatele obţinute relevă faptul că terapia cu Tocilizumab a stopat progresarea destrucţiei
osteo-cartilaginoase la copiii cu AJI forma sistemică.
Un alt studiu publicat este studiul TENDER cu urmărirea de la 12 şi 52 săptămâni de
terapie cu Tocilizumab. În studiu au fost incluşi 112 copii cu AJI forma sistemică cu vârsta
cuprinsă între 2 şi 17 ani fără eficacitatea terapiei cu glucocorticoizi, intiinflamatoare
nesteroidiene, cu febră şi artrită activă [3, 4]. Tocilizumab a fost administrat intravenos în doză
de 8 mg/kg copiilor cu greutatea mai mare de 30 kg şi 12 mg/kg pacienţilor cu greutatea mai
mică de 30 kg. Pacienţii anterior au administrat glucocorticoizi, imunosupresoare, terapie
biologică au primit 54 copii – Anakinra, 81 copii – blocatorii TNF-α. Copiii aveau grad înalt de
activitate conform VSH (57±34 mm/h) şi PCR (166±349 mg/l), numărului articulaţiilor afectate
(19±16), febră mai înaltă de 37,50C pe parcurs de 14 zile – 55%.
235
 După 12 săptămâni de terapie cu Tocilizumab ameliorare conform ACRpedi 30 s-a
înregistrat în 85%, ACRpedi 50 – 85%, ACRpedi 70 – 71%, ACRpedi 90 – 37% cazuri [26, 27].
Peste 52 săptămâni de terapie cu Tocilizumab ameliorare conform ACRpedi 30 s-a înregistrat în
88%, ACRpedi 70 – 89%, ACRpedi 90 – 65% cazuri. Numărul articulaţiilor afectate s-a
micşorat, numărul copiilor cu febră mai înaltă de 37,50C a scăzut până la 9%, indexul
dizabilităţii CHAQ s-a micşorat de la 1,7±0,9 până la 0,7±0,8, scala vizuală analogă a durerii
(SVAD) – de la 64,9±22,3 până la 9,7±12,8mm, evaluarea globală a bolii de către pacient
(EGBP) – de la 58,7±24,4 până la 12,6±18,5mm. Doza de glucocorticoizi a fost micşorată de la
0,3±0,2 până la 0,06±0,08 mg/kg/24h, iar în 48% cazuri s-au anulat glucocorticoizii.
Analiza inofensivităţii terapiei cu Tocilizumab a înregistrat creşterea transaminazelor la 2
pacienţi, edem angioneurotic – la 1 copil, urticarie – la 1 copil, sindrom de activare macrofagală
– la 1 copil, hipertensiune pulmonară – la 1 copil, gastroenterită – la 1copil, artrită septică – la 1
copil, otită medie – la 1copil, paniculită – la 1 copil, faringotonzilită – la 1 copil, infecţia căilor
respiratorii superioare – la 1 copil, varicelă – la 1 copil.
Având în vedere cercetările efectuate şi necesitatea utilizării noilor preparate biologice
pentru terapia variantei sistemice a AJI în Federaţia Rusă a fost efectuată o cercetare care a avut
ca scop aprecierea eficacităţii şi inofensivităţii terapiei cu Tocilizumab la copiii cu varianta
sistemică a AJI evoluţie gravă refractară [19].
În acest studiu retrospectiv au fost incluşi pacienţi cu varianta sistemică a AJI care au
administrat Tocilizumab din iunie 2008 până în ianuarie 2011. În analiza efectuată au fost
incluse rezultatele terapiei a 38 copii (18 fetiţe şi 21 băieţei) cu vârsta medie 7,5 ani. Durata
medie a bolii până la indicarea Tocilizumabului a fost în medie 4 ani. Diagnostcul variantei
sistemice a AJI a fost stabilit în conformitate cu criteriile ILAR [1].
Tuturor pacienţilor li s-a efectuat studiu clinico-paraclinic standart. Controlul nivelului
hemoglobinei, numărului de eritrocite, trombocite, leucocite, leucoformulei, VSH, concetraţiei
ureei, creatininei, acidului uric, bilirubinei, transaminazelor şi analizei generale a urinei s-a
efectuat o dată în 2 săptămâni. Determinarea tensiunii arteriale s-a efectuat zilnic. Numărul
articulaţiilor dureroase (NAD) şi tumefiate (NAT), manifestările sistemice, concentraţia PCR s-a
determinat lunar. Eficacitatea terapiei a fost determintă după criteriile ACRpedi 30, 50, 70, 90.
Aceste criterii includ următorii parametri: EGBP, SVAD, scorul CHAQ, NAD, NAT, VSH.
Indicatorul de bază al eficacităţii terapiei a fost frecvenţa atingerii stadiei neactive a bolii
şi remisia medicamentoasă a bolii. Faza neactivă a bolii a fost stabilită în cazul lipsei sinovitei
active, manifestărilor sistemice ale bolii, normalizarea valorilor VSH şi PCR. Remisia a fost
stabilită în cazul în care boala în faza neactivă pe fundalul terapiei pe parcursul ultimelor 6 luni.
La momentul iniţieirii terapiei la majoritatea copiilor sindromul articular avea caracter
poliarticular. Toţi pacienţii aveau manifestări sistemice ale bolii: febră – 95%, cardită – 6%,
limfadenopatie – 80%, rash – 30%, hepatomegalie – 50% cazuri. Activitatea clinică înaltă a bolii
era susţinută de reacţia inflamatorie. În analiza generală a sângelui s-a determinat anemie
hipocromă – 85%, leucocitoză cu neutrofiloză – 65%, trombocitoză – 71% cazuri. Valorile medii
ale VSH depăşeau valorile normale de 3 ori, iar ale PCR – de 9 ori.
Astfel, la momentul iniţierii terapiei la toţi pacienţii cu AJI s-a notat sindrom articular
activ, manifestări sistemice grave, indicatori paraclinici ai activităţii bolii şi invalidizaţie
crescândă. Anterior terapiei cu Tocilizumab 51% copii au administrat steroizi per os în doza
10-30 mg/zi, tuturor copiilor li s-a efectuat puls-terapia cu Metilprednizolon în doză 10-30
mg/kg, 75% – terapia locală cu steroizi de 1–10 ori/an, 44% – terapia anti TNF-α, 41% – terapia
anti-B-celulară cu Rituximab. De asemenea, toţi copii au administrat antiinflamatoare
nesteroidiene.
Tocilizumab a fost administrat intravenos o dată la 2 sau 4 săptămâni în doză de 8-10
mg/kg la infuzie: toţi copiii pe parcursul a 1-2 luni au administrat preparatul o dată la 2
săptămâni, apoi intervalul a fost mărit până la 4 săptămâni între administrări. Infuzia se efectua
pe parcurs de 1 oră cu viteza de 10 ml/h în primele 15 min, apoi viteza se majora până la 130
ml/min.
236
 Analiza eficacităţii terapiei cu Tocilizumab s-a efectuat peste 1 lună – la 36 copii, 2 luni
– la 28 copii, 3 luni – la 20 copii, 6 luni – la 18 copii, 9 şi 12 luni – la 16 copii.
Analiza rezultatelor studiului a demonstrat că terapia cu Tocilizumab a avut o dinamică
pozitivă asupra manifestărilor clinice, indicatorilor clinico-paraclinici ai activităţii bolii. De
menţionat că peste o lună de la iniţierea terapiei s-au micşorat manifestările sistemice ale AJI
(cardita, a scăzut frecvenţa rashului până la 20%, dimensiunile ficatului şi splinei s-au normalizat
în 54%, febra a cedat în 100% cazuri deja după I perfuzie cu Tocilizumab). Peste 1 an de
supravegere limfadenopatia s-a menţinut doar în 18%, rashul – în 12%, hepatosplenomegalia – în
6% cazuri.
Analiza dinamicii sindromului articular activ a determinat că deja peste 4 săptămâni s-a
micşorat numărul articulaţiilor cu artrită activă şi cu dereglarea funcţiei până la 4, iar peste 12
luni de supraveghere numărul articulaţiilor cu artrită activă a ajuns la 0, atunci când numărul
articulaţiilor cu funcţie dereglată s-a micşorat de 9 ori.
Peste 4 săptămâni de la iniţiera terapiei cu Tocilizumab valorile indexului CHAQ s-au
micşorat până la 1,0. Pe fundalul terapiei cu Tocilizumab au crescut valorile hemoglobinei, au
scăzut numărul trombocitelor, valorile VSH şi PCR, iar la a 2 lună aceste valori s-au normalizat.
Eficacitatea terapiei cu Tocilizumab după criteriile ACRpedi peste 1lună a demonstrat că
30% ameliorare a fost obţinută în 82%, 50% ameliorare – în 50%, iar 70% ameliorare – în 27%
cazuri. Peste 6 luni de terapie ACRpedi 70 a fost înregistrat în 69% cazuri. Peste 12 luni de
terapie cu Tocilizumab la 85% pacienţi a fost ameliorare cu 50%, iar în 78% – ameliorare cu
70%.
Analiza eficacităţii terapiei cu Tocilizumab a arătat că peste 6 luni de terapie boala
neactivă a fost înregistrată în 50%, iar peste 12 luni – în 57% cazuri.
Inofensivitatea terapiei cu Tocilizumab a fost determinată prin înregistrarea reacţiilor
adverse, indicilor paraclinici, tensiunii arteriale, frecvenţei contracţiilor cardiace, datelor ECG.
Terapia cu Tocilizumab a fost suportată bine, majoritatea reacţiilor adverse au fost de
grad uşor şi mediu, reversibile şi care nu au necesitat întreruperea terapiei biologice.
Reacţiile adverse de tip infecţios au fost: celulită – 1 copil, infecţie herpetică – 2 copii,
pneumonie acută – 1 copil. Din datele paraclinice nedorite au fost: neutropenia – 21 copii,
trombocitopenia – 1 copil, creşterea fosfatazei alcaline – 1 copil.
Rezultatele supravegherei timp de 1 an a copiilor ce au adminitrat Tocilizumab au
demonstrat o eficacitate înaltă la copiii cu AJI forma sistemică refractară la tratamentul cu
glucocorticoizi, Metotrexat, Ciclosporină, terapia cu preparate anti–TNF-α. Preparatul
Tocilizumab a indus remisia sindromului articular şi manifestărilor extraarticulare şi a contribuit
la normalizarea indicatorilor paraclinici.

Concluzii
Adminitrarea preparatului Tocilizumab posedă o eficacitate înaltă la copiii cu AJI forma
sistemică refractară la tratamentul cu glucocorticoizi, Metotrexat, Ciclosporină, terapia cu
preparate anti–TNF-α. Preparatul Tocilizumab induce remisia sindromului articular şi
manifestărilor extraarticulare şi contribue la normalizarea indicatorilor paraclinici.

Bibliografie
1. Cassidy J. T., Petty R. E. Juvenile idiopathic arthritis. In Cassidy J. T., Petty R. E. Textbook
of pediatric rheumatology, 6 th edn. Philadelphia, W B Saunders, 2010.
2. Cutolo M., Straub R. H. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the
immune/inflammatory reaction. Autoimmun. Rev., 2008, nr. 7, p. 223-228.
3. De Benedetti F., Brunner H., Ruperto N. Efficacy and safety of Tocilizumab in patients with
systemic juvenile idiopathic arthritis: 12-week data from the phase 3 TENDER trial. Ann.
Rheum. Dis., 2010, nr. 69, p. 146.

237
4. De Benedetti F., Brunner H., Ruperto N. Efficacy and safety of Tocilizumab in patients with
systemic juvenile idiopathic arthritis: TENDER 52-week data. Ann. Rheum. Dis., 2011, nr.
70, p. 67.
5. Heliovaara M. K., Teppo A. M., Karonen S. L. Plasma IL-6 concentration is inversely related
to insulin sensitivity and acute phase proteins associate with glucose and lipid metabolism in
healthy subjects. Diabetes Obes. Metab., 2005, nr. 7, p. 729-736.
6. Imagawa T., Ozawa R., Miyamae T. Efficacy and safety in 48-week treatmed of Tocilizumab
in children with polyarticular course JIA with polyarticular or olyarticular onset. Ann.
Rheum. Dis., 2007, nr. 66, p. 550.
7. Inaba Y., Aoki C., Ozawa R. Radiologic evaluation of large joints during Tocilizumab
treatmed in children with systemic juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2009, nr.
68, p. 720.
8. Inaba Y., Aoki C., Ozawa R. Effects of Tocilizumab on radiological findings in polyarticular
juvenile idiopathic arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2009, nr. 68, p. 118.
9. Kaneko U., Imagawa T., Kishi T. Discrepancy between progression of joint damage and
improvement of systemic inflammation in patients with systemic-onset juvenile idiopathic
arthritis treated with Tocilizumab. Ann. Rheum. Dis., 2009, nr. 68, p. 719.
10. Nemeth E., Rivera S., Gabayan V. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing
the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J. Clin. Invest., 2004, nr. 113, p. 1271
– 1276.
11. Nishimoto N., Kishimoto T. Humanized antihuman IL-6 receptor antibody, Tocilizumab.
Handb. Exp. Pharmacol., 2008, nr. 181, p. 151-160.
12. Quartier P., Maire D., Souabni L. Efficacy and safety of Tocilizumab in systemic-onset
juvenile idiopathic arthritis in french centers. Ann. Rheum. Dis., 2009, nr. 68, p. 506.
13. Yokota S., Imagawa T., Miyamae T. Safety and efficacy of up to three years of continuous
Tocilizumab therapy in children with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Ann.
Rheum. Dis., 2009, nr. 68, p. 715.
14. Yokota S., Imagawa T., Mori M. Efficacy and safety of Tocilizumab in patients with
systemic-onset juvenile idiopathic arthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled,
withdrawal phase III trial. Lancet., 2008, nr. 371 p. 998-1006.
15. Yokota S., Imagawa T., Miyamae T. Therapeutic efficacy of humanized recombinant anti-
interleukin-6 receptor antibody in children with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis.
Arthritis Rheum., 2005, nr. 52, p. 818-825.
16. Thomson W., Barrett J. H., Donn R. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR
criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology., 2002. vol. 41. p. 1183-1189.
17. Алексеева Е. И., Валиева С. И., Бзарова Т. М. Эффективность и безопасность
повторных курсов лечения Ритуксимабом тяжелого рефрактерного ювенильного
ревматоидного артрита. Вопросы современной педиатрии, 2009, н. 8, том 5, с. 14-25.
18. Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит. Этиология.
Патогенез. Клиника. Алгоритмы диагностики и лечения. Руководство для врачей,
преподавателей, научных сотрудников, 2007, с. 368.
19. Алексеева Е. И., Валиева С. И., Денисова Р. В. Эффективность и безопасность
Тоцилизумаба у больных тяжелым системным ювенильным идиопатическим
артритом. Вопросы современной педиатрии, 2011, н. 10, том 3, с. 24-31.

238
 CONDROMATOZA ARTICULARĂ LA COPII
*Ninel Revenco, ** Nicolae Şavga,
*Angela Druşca-Cracea, *Elena Scripnic, *Silvia Foca
*Departamentul Pediatrie, **catedra Chirurgie pediatrică, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
The Chondromatosis of Joints in Children
Joint chondromatosis is a soft tissues bening tumor, characterized by formation of
cartilaginous nodules and areas of ossification in synovial membrane and inside the joint space.
The exact prevalence is unknown. It is a rare pathology worldwide. It presents a clinical case of
the rheumatology department IMSP ICŞDOSMC. A 10-years old girl was hospitalized with a
diagnosis of juvenile idiopathic arthritis. Joint radiography and RMN were performed to the
child wich this determined the presence of abnormal masses, that led to the establishment of the
preventive diagnosis of joint chondromatosis. As a result of the surgical intervention, followed
by a histological examination, the preventive diagnosis has been confirmed.

Rezumat
Condromatoza articulară reprezintă o tumoră benignă a ţesuturilor moi, se caracterizează
prin formarea de noduli cartilaginoşi şi sectoare de osificare în membrana sinovială şi în
interiorul spaţiului articular. Prevalenţa exactă este necunoscută. Reprezintă o patologie rară la
nivel mondial. Se prezintă un caz clinic din secţia reumatologie a IMSP ICŞDOSMC. O fetiţă în
vârstă de 10 ani a fost internată cu diagnosticul de artrită idiopatică juvenilă. La copil s-a efectuat
radiografia articulară şi RMN, unde s-au determinat prezenţa unor formaţiuni de volum, ceea ce
a determinat stabilirea diagnosticului preventiv de condromatoză articulară. În rezultatul
intervenţiei chirurgicale, urmate de examenul histologic diagnosticul preventiv a fost confirmat.

Introducere
Condromatoza articulară reprezintă o tumoră benignă a ţesuturilor moi, de obicei apare
în jurul articulaţiilor şi se caracterizează prin formarea de noduli cartilaginoşi şi sectoare de
osificare în membrana sinovială şi în interiorul spaţiului articular ca rezultat al metaplaziei
ţesutului conjunctiv subsinovial.
Se prezintă ca o patologie mono-articulară care afectează articulaţiile mari, cum ar fi
genunchi (60-70%), umăr, şold şi cot mai frecvent, dar sunt descrise şi cazuri de afectare şi a
altor articulaţii cum ar fi: temporomandibulare, acromioclaviculare, a coloanei vertebrale, la
nivelul gleznei, în teaca tendonului biceps şi chiar are locaţii extraarticulare. Se întâlneşte mai rar
la copii. Ea afectează frecvent persoanele cu vârstele cuprinse între 20 – 50 ani.
Boala se manifestă prin episoade de tumefiere nedureroasă a articulaţiei afectate, ca
urmare a congestiei cu caracter non-inflamator în cavitatea articulară [1].
Epidemiologie
Prevalenţa exactă este necunoscută, dar este o patologie rar întâlnită. Cele mai recente
date prezintă un rapor de sex B:F de 2:1.
Etiologie
Cauza ce provoacă apariţia condromatozei este necunoscută. Cu toate acestea, unele
cercetări sugerează că trauma este un factor important, dat fiind faptul că boala apare în primul
rând în articulaţiile supuse cel mai mult efortului fizic.
O altă cauză posibilă este infecţia, dar unii autori o consideră ca o patologie de la naştere
(ca rezultat al dereglărilor de formare a ţesuturilor în perioada embrionară).
Condromatoza sinovială se prezintă ca formă primară sau secundară. Aceasta se
caracterizează prin proliferare a membranei sinoviale, metaplazie, hiperplazie şi modificări
hialine sau mixoide. Sinoviala reprezintă o membrană care căptuşeşte o bursă, articulaţie sau
teaca unui tendon şi este supusă unui process de proliferare nodulară şi fragmentare. Lichidul
synovial fiind ca sursă de hrană, fragmentele cresc, se calcifică şi osifică, formând un corp străin
239
intraarticular (“şoricel articular"). Boala va progresa gradat, cu deteriorarea articulaţiei şi
osteoartrită secundară [2].
Nodulii pot fi de diferite forme şi dimensiuni (de la câţiva mm la câţiva cm) şi numărul
lor poate ajunge la câteva sute (fig.1) [3].

Fig. 1 Noduli condromatoşi de diferite forme şi dimensiuni.

Condromatoza sinovială primară

Se caracterizează prin prezenţa de cartilaj ectopic în ţesutul sinovial şi a unor corpi
cartilaginoşi în cavitatea articulară cu sau fără calcificare - osteocondromatoza şi fără o patologie
articulară deja prezentă. Încă nu se cunoaşte sigur dacă aceasta reprezintă o metaplazie sinovială
sau o neoplazie. Cei mai mulţi autori consideră teoria metaplaziei ca certă.
Condromatoza secundară
Aceasta se instalează în cadrul osteoartritei deja existente, osteocondritei disecante,
tuberculozei, osteonecrozei, artropatiei neuropatice sau a fracturilor osteocondrale. Fragmentele
libere care s-au format sub influenţa secundară a bolii asupra sinovialei induce dezvoltarea de
cartilaj metaplazic în jurul acestora [4].
Fiziopatologie
Se cunosc 3 faze de dezvoltare ale condromatozei sinoviale primare:
I fază - boala intrasinovială activă fără corpi cartilaginoşi;
II fază - leziuni tranziţionale cu noduli osteocondrali în membrana sinovială şi corpi liberi în
cavitatea articulară;
III fază - corpi osteocondrali liberi multipli şi cu prezenţa bolii intrasinovial.
Condromatoza articulară este considerată un proces benign dar cu risc de malignitate
totuşi (riscul e mic, dar oricum este prezent). Sunt descrise unele cazuri de coexistenţă a
condrosarcomei şi a condromatozei articulare, ceea ce a dus la apariţia unor dezbateri pentru a
stabili dacă condromatoza este o cauză sau rezultatul condrosarcomei. Însă sunt prezente cazuri
de malignizare a condromatozei articulare.
Tabloul clinic
Simptomele pot varia de la copil la copil, însă cele mai frecvente sunt: uşoară durere sau
disconfort; tumefiere articulară; pierderi minime de mişcare în articulaţii; blocare a articulaţiei.
Este important să înţelegem că simptomele condromatozei sunt prezente şi în alte
patologii, unele dintre ele, care sunt foarte frecvente şi uşor de tratat, altele mai grave.
Simptomele enumerate mai sus sunt simptomele comune ale bolii, dar nu includ toate
simptomele posibile. Copilul poate avea simptome diferite. Prin urmare, este important ca
copilul să fie evaluat de către un medic specialist pentru a obţine un diagnostic de certitudine [5].
Stabilirea diagnosticului:
Examenul fizic:
Inspecţie - nu există nici o deformare evidentă, doar o tumefiere articulară în comparaţie
cu partea neafectată, nu sunt modificări ale pielii care o acoperă.

240
 Palpare – se poate simţi prezenţa unor epanşamente mari articulare şi o senzaţie
spongioasă. Se poate determina o sensibilitate de-a lungul liniei articulare mediale sau laterale şi
o scădere a mobilităţii patelare. Mişcările în articulaţii se micşorează, cu o pierdere de 10-15o a
flexiei şi extensiei, în dependenţă de articulaţia afectată. Durerea variază în timpul mişcării.
Nu se descriu manevre specifice de evaluare a afectării articulare.
Examenul de laborator
- viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) este crescută ce ne sugerează prezenţa infecţiei,
este normală în condromatoza primară şi crescută în cea secundară;
- proteina C reactivă (PCR) este evaluată dacă este prezentă infecţia, nivelele sunt normale
în condromatoza primară, sunt ridicate în cea secundară;
- hemoleucograma diferenţială poate sugera prezenţa unui proces inflamator;
- titrul Lyme este evaluat în zonele endemice dacă este prezentă infecţia [6].
Examen imagistic:
Radiografia este frecvent utilizată în stabilirea diagnosticului. Radiografia plană arată
elemente caracteristice acestei patologii: corpi osoşi sau calcificaţi multipli în articulaţie sau
bursă. Când fragmentele nu sunt calcificate acestea nu sunt observate, necesitând studii
artrografice pentru a le demonstra prezenţa. Eroziunile de presiune şi formarea de chisturi se
observă la oasele adiacente (fig. 2) [3].
Tomografia şi artrogramele CT sunt utile pentru demonstrarea corpilor intraarticulari
necalcificaţi.

Fig. 2 Radiografia articulaţiei şoldului drept la un copil de 9 ani.

Rezonanţa magnetic nucleară demonstrează prezenţa de corpi rotunzi multipli izointenşi

sau hipointenşi faţă de muşchi. Unii corpi pot fi liberi sau complet intra-articulari, în timp ce alţii
sunt aderenţi de suprafaţa sinovială. Administrarea intravenoasă de gadoliniu permite
diferenţierea epanşamentelor articulare de sinovială hiperplazică [3].
Examen histologic: se descriu formaţiuni groase, viloase ale membranei sinoviale cu
aglomerări de condrocite. Condrocitele prezintă atipie nucleară moderată cu pleiomorfism,
nuclei mari, binucleere. Mitozele sunt rare. Dacă apare calcificarea este distribuită neregulat, în
pete. În stadiile tardive nodulii pot suferi osificare prin invazie vasculară şi formare
endocondrală de os.
Tratament
Tratamentul include antiinflamatoare nesteroidiene alături de terapii transcutanate: terapii
termice pentru reducerea inflamaţiei, ultrasunete. Pacienţii cu simptome mecanice nu beneficiază
semnificativ prin terapia nonintervenţională.
Terapia chirurgicală constă din examen artroscopic şi excizia corpilor cartilaginoşi, cu
sinovectomie limitată, care a aparut începând cu mijlocul anilor 1950 [7].
241
 Riscurile examenului artroscopic sunt: infecţia, boala tromboembolică, leziunile
neurogene, complicaţii asociate cu anestezia şi recurenţa simptomelor care necesită reintervenţie.
Cea mai frecvent întâlnită complicaţie include redoarea şi recurenţa simptomelor mecanice prin
generare de corpi cartilaginoşi (fig. 3) [3].

Fig. 3 Examen artroscopic în articulaţia umărului.

Caz clinic
În secţia reumatologie a IMSP ICŞDOSMC s-a internat o fetiţă cu vârsta de 10 ani (anul
naşterii - 04.12.2000), domiciliată în or. Chişinău. Diagnosticul la internare a fost: Artrită
juvenilă idiopatică. Pacienta prezenta următoarele acuze la internare: artralgii în articulaţia
genunchilor, tumefierea articulaţiei genunchiului pe dreapta cu limitarea mişcărilor,
abdomenalgii, cefalee, excitaţie.
Istoricul actualei boli:
Se consideră bolnavă din 05.2007, când s-au adresat la medicul ortoped, s-a determinat
coxa valga şi s-a prescris tratament: local unguent (care anume nu se cunoaşte) şi masaj. În
paralel a fost consultată la neurolog. Peste un an s-a tratat în staţionar general cu diagnosticul:
Condropatie gr. III a condilului medial al femurului drept. Sinovită. A administrat tratament cu
Midocalm 50mg x 3ori/zi, 2 săptămâni. S-a efectuat USG a articulaţiei genunchiului drept unde
s-au relevat semne de sinoviită. Din 2010 se află la evidenţa reumatologului pentru maturi, s-a
administrat Metipred 4 mg timp îndelungat (din 08.2010 până la adresare curentă). Se internează
pentru investigaţii şi stabilirea diagnosticului corect din motivele neeficacităţii tratamentului de
lungă durată cu steroizi.
Istoricul vieţii:
Este copil de la a II-a sarcină, nascută la termen cu masa - 3600g, a ţipat deodată. Sarcina
a decurs cu anemie. A fost alăptată la piept până la 2 luni (hipogalactie la mamă). Dezvoltarea
fizică şi psihică este conform vârstei (la moment m - 37kg, h - 149cm). Afecţiunile suportateau
fost în I an de viaţă - IRA; la 2,5 luni a suportat varicelă, la 3 ani - comoţie cerebrală, copilul
frecvent suportă angini, aproximativ lunar. A fost vaccinată conform calendarului naţional de
vaccinări. Anamneza eredo–colaterală: mama de asemenea frecvent suportă angini; tata sănătos.
Starea prezentă:
Starea generală a copilului este grav- medie. Conştiinţă clară, copilul excitat, memoria
păstrată, vorbirea clară, constituţia astenică. Tegumentele sunt palide, curate; ţesutul adipos slab
dezvoltat, mucoasele vizibile pal-roze, curate, umede. Ganglionii limfatici periferici moderat
măriţi regional. Sistemul muscular: hipotrofie musculară la gamba dreaptă, copilul şchiopătează.
Sistemul osteo-articular: cutia toracică de formă cilindrică, tumefierea articulaţiei genunchiului
drept, coloana vertebrală cu dereglări de ţinută, redoare matinală absentă. Numărul articulaţiilor
dureroase (NAD) – 1 (articulaţia genunchiului drept) şi tumefiate (NAT) - 1 (articulaţia
242
genunchiului drept), scala vizuală analogă a durerii (SVAD) – 50mm, evaluarea globală a bolii
de către pacient (EGBP) – 50mm.
Sistemul respirator: Respiraţie nazală liberă, frecvenţa respiratory – 19 respiraţii/minut;
auscultativ – respiraţia veziculară bilateral. Sistemul cardio–vascular: frecvenţa contracţiilor
cardiace – 75 bătăi/minut; şocul apexian localizat în spaţiul V intercostals stâng, limitele
cordului nu sunt extinse; zgomotele cardiace aritmice, clare, suflu sistolic la apex. Sistemul
digestiv: Limba umedă, saburală; vestibulul faringian curat, amigdalele laxate, hipertrofiate;
abdomenul moale, sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept; ficatul la nivelul
rebordului costal; splina fără modificări patologice; scaun o dată pe zi, oformat. Sistemul urinar:
Semnul de tapotament lombar negativ bilateral; micţiuni libere, indolore.
Investigaţii paraclinice
Analiza generală a sângelui a atestat o uşoară neutrofiloză (nes -8%), în rest fără
modificări patologice: Hemoglobina - 120g/l, eritrocite - 3,8x1012/l, trombocite - 240x109/l,
leucocite -7,3x109/l, segmentate - 44%, limfcite - 38%, monocite - 4%, eozinofile - 6%, VSH -
5mm/h.
Analiza biochimică a sângelui: ureea – 3,7 mmol/l, ALAT – 0,38 mmol/l, Na - 144
mmol/l, creatinina – 0,055 mmol/l, ASAT – 0,23 mmol/l, Ca – 2,28 mmol/l, bilirubina totală –
11,2 mmol/l, K – 4,42 mmol/l, P – 1,61 mmol/l.
Analiza generală a urinei: galbenă, transparentă, densitatea - 1025, reacţia acidă, proteina
negativ, epiteliu plat 6-7 c/v, leucocite 4-5 c/v.
Analiza urinei după Niciporenco: Leucocite 1,0 x 106g/l; eritrocite 0,1 x 106g/l.
Analiza imunologică: PCR - negativ; factorul rheumatoid (FR) - negativ; anti-
streptolizina O (ASL-O) >/= 200 IU/ml; anticorpi anti-nucleari (Ac ANA) – negativ, complexe
immune circulante (CIC) – 116 UDO (N = 40-45).
Electrocardiograma: axa electrică verticală, aritmie sinusală.
Ecocardiografia: Cavităţile cordului nu-s dilatate, funcţia de pompă a miocardului
ventriculului stâng păstrată. Cordaj fals în ventriculul stâng. Prolaps valvular mitral gr. I
(4,3mm).
Radiografia genunchiului drept: Suprafeţele articulare aplatizate, transparente, sclerozare
subcondrală uşoară, formaţiune de volum postero-median, neomogenă, slab intensivă, cu
impregnări de calciu.
RMN a articulaţiei genunchiului drept: Un proces inflamator cu sinovită, bursită
retropatelară cu acumulare de fluid. Formaţiune de volum în interiorul capsulei articulare a
genunchiului drept - 21x19x28 mm în spaţiul dintre condilul medial şi lateral al femurului şi o
formaţiune de volum 20x15x18mm în spaţiul dintre marginea posterioară a condilului medial
femoral şi capsula articulară, sugestiv mai mult probabil pentru un proces inflamator articular cu
acumulare de fluid articular şi hipertrofia sinoviumului articular (fig. 4).
Pe data de 27.07.2011 copilul este transferat în secţia ortopedie pentru intervenţie
chirurgicală la nivelul articulaţiei genunchiului drept. Pe data de 29.07.2011 la ora 10.00 se
efectuează intervenţia chirurgicală de înlăturare a formaţiunilor patologice din partea posterioară
a articulaţiei genunchiului drept. Descrierea operaţiei: sub anestezie generală cu prelucrare
chirurgicală, s-a aplicat garoul hemostatic la 1/3 inferioară a femurului drept şi s-a efectuat o
incizie pe partea latero-posterioară articulară, s-au depistat formaţiuni patologice (2 corpi liberi
2x2-1,5cm) şi au fost înlăturate. S-au aplicat suturi pe straturi, pansament aseptic, atele gipsate
sub formă de “covrigel” în regiunea posterioară a articulaţiei genunchiului drept, uşor inflamat,
dureros la palpare. Diagnosticul postoperator: Condromatoza(?) în regiunea posterioară a
articulaţiei genunchiului drept.

243
 Fig. 4 RMN a articulaţiei genunchiului drept. Prezenţa anormală a formaţiunilor în bursa
suprapatellară la pacientă.

Rezultatul biopsiei: descrierea macro- şi microscopică – prezente 2 formaţiuni nodulare

cu suprafeţe neregulate, variabile în dimensiuni 2x1,8x1,2 şi 3,6x2,5x2,4cm. Consistenţă
cartilaginoasă, culoare albicioasă suavă, la secţiune zonele centrale cu focare de degenerescenţă.
Concluzie: Condromatoză (fig. 5).

Fig. 5 Nodulii condromatoşi la pacientă.

Concluzii
Condromatoza articulară reprezintă o tumoră benignă a ţesuturilor moi, se caracterizează
prin formarea de noduli cartilaginoşi şi sectoare de osificare în membrana sinovială şi în
interiorul spaţiului articular, reprezintă o patologie rară la nivel mondial. Date informative despre
Condromatoza articulară ne furnizează radiografia articulară, TC şi RMN articulaţiei afectate.
Tratamentul Condromatozei articulare este doar cgirurgical prin înlăturarea formaţiunilor
nodulare. Diagnosticul definitiv de Condromatoză articulară se stabileşte în baza rezultatelor
biopsiei formaţiunilor nodulare.

Bibliografie
1. Burnei Gh. Chirurgie şi ortopedie pediatrică. Editura universitară Carol Davila,
Bucureşti, 2002.
2. Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor. Ediţia Medicală, 2005, vol.I.
3. Jianu M. Atlas color de ortopedie pediatrică. Ediţia Tridona, 2009.

244
 4. Jianu M. Curs de ortopedie şi traumatologie pediatrică pentru studenţii facultăţii de
medicină generală şi fiziochinetoterapie. Editura Bucureşti, 2006.
5. Herring J. A. Pediatric Orthopaedics. W. B. Saunders Company, 2002.
6. Mironescu A., Munteanu L. Ortopedie şi traumatologie osteoarticulară. Editura
universitară Transilvania, 2004.
7. Sabetav C. Patologie chirurgicală pediatrică. Editura AIUS, 2008.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ LA COPIII CU TETRALOGIA FALLOT

ÎN PERIOADA PRE- ŞI POSTOPERATORIE
Marcu Rudi, Ina Palii, Tatiana Dragan, Lucia Pîrţu
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiac congestive insufficiency in children with Fallot Tetralogy
in pre- and postoperative period
The aim of the research was to study the clinico-evolutive Fallot Tetralogy (FT) features
analyzing the cardiac congenital insufficiency (CCI) and pre- postoperative cases. The results of
27 patients with FT due to CCI, divided in two groups, were presented in the study. The patients
complaints and clinical manifestation presented in the study, marked an improvement of the
patients’ general condition, decreasing the fatigability, dyspnea, cyanosis and postoperative
cardiac insufficiency functional class signs (p<0.05).
The laboratory analysis underlined the Hb postoperative level decrease (123,06±4,79
g/dl), in comparison with the preoperative group (139,75 ±9,73 g/dl). As a result of the
electrocardiography obtained data, in patients who did not have a surgical intervention, signs of
the right ventricle and right atrium hypertrophy were present, but these signs decrease is noticed
after the operation (surgical intervention). The hemodynamic and structural parameters analysis
after the electrocardiography, determined a decreased number of the patients with RV and LV
dilatation and hypertrophy after the surgical intervention.

Rezumat
Lucrarea prezentă şi-a propus drept scop studierea particularităţilor clinico-evolutive în
Tetralogia Fallot (TF) asociată cu insuficienţa cardiacă congestivă pre- şi postoperator. În studiu
sunt reflectate rezultatele examinării a 27 de pacienţi cu Tetralogia Fallot pe fundal de
insuficienţă cardiacă congestivă, divizaţi în două loturi. În baza studierii acuzelor şi
manifestărilor clinice ale pacienţilor s-a notat ameliorarea stării generale a pacienţilor,
micşorarea semnelor de fatigabilitate, dispnee, cianoză şi clasa funcţională a insuficienţei
cardiace postoperator (p<0,05).
Analizele de laborator în dinamică postoperator au evidenţiat scăderea nivelului de
hemoglobină (123,06±4,79 g/dl), comparativ cu perioada preoperatorie (139,75 ±9,73 g/dl)
(p<0.05). În cadrul analizei datelor electrocardiografice obţinute s-a observat, la pacienţii fără
intervenţie chirurgicală prezenţa semnelor de hipertrofie a ventriculului drept şi atriului drept, iar
postoperator se observă o scădere a proceselor de remodelare cardiacă. Studiul parametrilor
hemodinamici şi a celor structurali în urma examenului ecocardiografic, după intervenţie
chirurgicală, a estimat reducerea numărului pacienţilor cu dilatarea şi hipertrofia VD şi al VS.

Actualitatea
Bolile cardiovasculare constituie principală cauză de morbiditate şi mortalitate la nivel
mondial. Incidenţa malformaţiilor congenitale de cord (MCC) poate varia de la o ţară la alta, dar
depistarea lor necesită mult efort de la medicii de pretutindeni.

245
 4. Jianu M. Curs de ortopedie şi traumatologie pediatrică pentru studenţii facultăţii de
medicină generală şi fiziochinetoterapie. Editura Bucureşti, 2006.
5. Herring J. A. Pediatric Orthopaedics. W. B. Saunders Company, 2002.
6. Mironescu A., Munteanu L. Ortopedie şi traumatologie osteoarticulară. Editura
universitară Transilvania, 2004.
7. Sabetav C. Patologie chirurgicală pediatrică. Editura AIUS, 2008.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ LA COPIII CU TETRALOGIA FALLOT

ÎN PERIOADA PRE- ŞI POSTOPERATORIE
Marcu Rudi, Ina Palii, Tatiana Dragan, Lucia Pîrţu
Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Cardiac congestive insufficiency in children with Fallot Tetralogy
in pre- and postoperative period
The aim of the research was to study the clinico-evolutive Fallot Tetralogy (FT) features
analyzing the cardiac congenital insufficiency (CCI) and pre- postoperative cases. The results of
27 patients with FT due to CCI, divided in two groups, were presented in the study. The patients
complaints and clinical manifestation presented in the study, marked an improvement of the
patients’ general condition, decreasing the fatigability, dyspnea, cyanosis and postoperative
cardiac insufficiency functional class signs (p<0.05).
The laboratory analysis underlined the Hb postoperative level decrease (123,06±4,79
g/dl), in comparison with the preoperative group (139,75 ±9,73 g/dl). As a result of the
electrocardiography obtained data, in patients who did not have a surgical intervention, signs of
the right ventricle and right atrium hypertrophy were present, but these signs decrease is noticed
after the operation (surgical intervention). The hemodynamic and structural parameters analysis
after the electrocardiography, determined a decreased number of the patients with RV and LV
dilatation and hypertrophy after the surgical intervention.

Rezumat
Lucrarea prezentă şi-a propus drept scop studierea particularităţilor clinico-evolutive în
Tetralogia Fallot (TF) asociată cu insuficienţa cardiacă congestivă pre- şi postoperator. În studiu
sunt reflectate rezultatele examinării a 27 de pacienţi cu Tetralogia Fallot pe fundal de
insuficienţă cardiacă congestivă, divizaţi în două loturi. În baza studierii acuzelor şi
manifestărilor clinice ale pacienţilor s-a notat ameliorarea stării generale a pacienţilor,
micşorarea semnelor de fatigabilitate, dispnee, cianoză şi clasa funcţională a insuficienţei
cardiace postoperator (p<0,05).
Analizele de laborator în dinamică postoperator au evidenţiat scăderea nivelului de
hemoglobină (123,06±4,79 g/dl), comparativ cu perioada preoperatorie (139,75 ±9,73 g/dl)
(p<0.05). În cadrul analizei datelor electrocardiografice obţinute s-a observat, la pacienţii fără
intervenţie chirurgicală prezenţa semnelor de hipertrofie a ventriculului drept şi atriului drept, iar
postoperator se observă o scădere a proceselor de remodelare cardiacă. Studiul parametrilor
hemodinamici şi a celor structurali în urma examenului ecocardiografic, după intervenţie
chirurgicală, a estimat reducerea numărului pacienţilor cu dilatarea şi hipertrofia VD şi al VS.

Actualitatea
Bolile cardiovasculare constituie principală cauză de morbiditate şi mortalitate la nivel
mondial. Incidenţa malformaţiilor congenitale de cord (MCC) poate varia de la o ţară la alta, dar
depistarea lor necesită mult efort de la medicii de pretutindeni.

245
 Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), la 1000 de nou-născuţi,
malformaţiile cardiace congenitale se depistează în 8-10 din cazuri, variind ca severitate de la
probleme relativ simple până la malformaţii foarte grave [2, 7, 9]. Fără tratament chirurgical în
primul an de viaţă decedează 45-50% din toţi bolnavii cu MCC, în următorii 5 ani încă 30% din
cei rămaşi în viaţă [4, 6]. Durata maximă de viaţă la bolnavii neoperaţi diagnosticaţi cu MCC
este de până la 35-45 ani şi depinde de severitatea maladiei. S-a estimat că circa 15-25% sau
fiecare al 3-lea copil cu malformaţii cardiace congenitale dezvoltă insuficienţa cardiacă
congestivă (ICC) [6, 7].
ICC la copil, fiind un considerent major de morbiditate şi mortalitate, este un sindrom
clinic şi fiziopatologic progresiv, cu multiple etiologii, însoţit de dereglări circulatorii,
neurohormonale, moleculare şi se manifestă clinic prin: retenţie hidrosalină, detresă respiratorie,
retard în dezvoltarea neuropsihică, intoleranţă la eforturi fizice [1, 2, 4]. Conform Ghidului
Societăţii Europene, în Europa această patologie se întâlneşte la 0,4-2% din populaţie [7].
Prognosticul acestor pacienţi rămâne însă rezervat, mortalitatea anuală fiind cuprinsă între 5 şi
25% în funcţie de severitate şi de cauza ICC [3, 5, 8].
Pentru prevenirea apariţiei ICC au fost implementate diferite programe. Diagnosticarea
precoce şi iniţierea tratamentului la timp prin diferite măsuri – planificarea familiei, evidenţa
gravidei la medicul de familie cât mai timpuriu, efectuarea ultrasonografiei etc.
Aşadar, cercetarea etiopatogeniei insuficienţei cardiace, elaborarea criteriilor diagnostice
oportune şi optimizarea managementului sunt direcţiile actuale pentru prevenirea evoluţiei
nefavorabile, obţinerea unui control deplin asupra maladiei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii
copiilor cu insuficienţă cardiacă, reducând invalidizarea şi mortalitatea prin sindromul respectiv.

Obiectivele
1. Studierea manifestărilor clinice în Tetralogia Fallot (TF), asociată cu ICC, în perioada pre- şi
postoperatorie
2. Rolul examenului ecocardiografic pentru evaluarea TF la copiii cu ICC pre- şi postoperatorie.
3. Modificările EKG în TF la copii în perioada pre- şi postoperatorie.
4. Compararea datelor de laborator în loturile de studiu.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 27 de pacienţi, internaţi în secţia Cardiologie a IMSP ICŞDOSM
şi C în perioada anilor 2010-2011. A fost efectuat un studiu retrospectiv în baza fişelor de
observaţie pe parcursul acestor doi ani la pacienţii cu ICC, dar la baza căreia este malformaţia
congenitală de cord – Tetralogia Fallot.
S-au cercetat particularităţile clinico-evolutive în TF asociată cu ICC în perioada pre- şi
postoperatorie. Pacienţii au fost divizaţi în 2 loturi: în lotul I au fost incluşi 12 pacienţi cu
Tetralogie Fallot în perioada preoperatorie, iar în lotul II – 15 pacienţi cu TF după intervenţie
chirurgicală.
Metodele de investigaţie:
Pacienţii a fost examinaţi conform unui chestionar elaborat special la începutul studiului în
scopul obţinerii unor date uniforme .
Examenul clinic al pacienţilor a inclus estimarea particularităţilor sistemului
cardiovascular, respirator, digestiv, urinar şi altor sisteme şi organe, a datelor antropometrice
(înălţime, greutate), parametrilor hemodinamicii centrale: frecvenţa contracţiilor cardiace,
tensiunea arterială sistolică şi diastolică.
Investigaţiile de laborator au fost efectuate în laboratorul clinic al IMSP ICŞDOSM şi C
şi au inclus: analiza generală a sângelui, ionograma, parametrii coagulogramei.
Metode instrumentale:
Examenul electrocardiografic (ECG unificată) de repaus a fost înregistrat cu ajutorul
aparatului Fucuda Denshi Cardimax FX – 326 U cu 3 canale, după metoda standard. ECG s-a
înregistrat în 12 derivaţii:
246
 Ecocardiografia a fost înregistrată în regim M, B şi Doppler, utilizând aparatul Toshiba
SSA 350 cu frecvenţa transductorului de 3,5 mHz. Ecocardiografia permite diagnosticarea sau
excluderea cardiopatiilor congenitale sau dobândite posibil existente [4, 9].
Rezultatele determinărilor cantitative ale parametrilor analizaţi au fost evalute statistic
după metoda cercetării selective stabilind mediile aritmetice şi a erorilor lor.

Media aritmetică ponderată: M=

M- media aritmetică ponderată a indicilor studiaţi
∑-simbolul sumării ,
V- fiecare variabilă n – numărul de variante

Deviaţia standard: σ= ±
σ –deviaţia standard,
d - M-V

Eroarea valorilor mediei aritmetice:

Rezultate proprii şi discuţii

În urma repartizării pacienţilor în funcţie de vârstă şi sex, s-a constatat că prevalează
băieţii care au fost 20 (74,07%), iar fetiţe doar 7(25,92%) (figura 1).

n=7,
26%

n=20,
băieţi fete 74%

Fig.1. Repartiţia pacienţilor în funcţie de sex

Vârsta medie a pacienţilor din cadrul studiului a fost de 6,4 ani. În primul lot au fost
incluşi 5 (41,6%) pacienţi cu vârsta cuprinsă între 0-1an, 2 (16,7%) pacienţi cu vârsta cuprinsă
de la 1 an pâna la 5 ani, 2 (16,7%) pacienţi cu vârsta între 6-10 ani şi 3 (25%) pacienţi de 11-17
ani.
În lotul doi au fost incluşi: 1 (6,6%) pacient cu vârsta cuprinsă între 0-1an, 7 (46,7%)
pacienţi cu vârsta cuprinsă de la 1 an pâna la 5 ani, 3 (20%) pacienţi între 6-10 ani şi 4 (26,7%)
pacienţi cu vârsta între 11-17 ani (figura 2).

247
 n=7,
8
n=5, 46,7%
41,6% n=4;
6 n=3; 26,7%
n=3;
n=2; 25%
4 n=1; n=2; 20%
16,7% 16,7%
6.6%
2

0
0-1 ani 1-5ani 6-10 ani 11-17 ani

lotul I lotul II

Fig.2. Repartiţia pacienţilor după vârstă

Aspectele clinice ale copiilor cu sindromul de ICC, incluşi în studiu

Studiind acuzele şi manifestările clinice ale pacienţilor, am observat că în primul lot 8
(66,3%) dintre pacienţi au fost internaţi în stare foarte gravă şi 4 (33,3%) copii în stare gravă.
Toţi cei 12 pacienţi au prezentat fatigabilitate şi dispnee la efort fizic moderat, cardialgii – 2
(16,7%) copii, palpitaţi – 3 (25%) copii, IRVA repetate – 4 (33,3%) pacienţi.
În lotul doi au fost internaţi în stare foarte gravă 5 (33,3%) pacienţi, iar în stare gravă 10
(66,6%) copii. Din aceştia, 11 (73,3%) au prezentat fatigabilitate şi 10 (66,6%) copii dispnee la
efort fizic moderat, cardialgii – 1 pacient (6,6%), palpitaţii – 2 (13,3%) pacienţi, IRVA frecvente
– 3 (20%) copii. La examenul obiectiv s-a constatat conştiinţa clară, poziţia activă la copiii din
ambele loturi.
După tipul constituţional: 2 (16,7%) copii au fost de constituţie astenică în lotul I,
comparativ cu 9 (60%) copii din lotul II (p<0,01). Normostenicii au constituit 10 (83,3%) copii
în lotul I şi 6 (40%) copii în lotul II.
La examinarea tegumentelor pacienţilor I lot, la 8 (66,6%) pacienţi s-a determinat
acrocianoză care se accentua la plâns şi alăptare, dintre ei, 3 (25%) copii făceau crize hipoxice,
aveau degete în forma de „beţe de toboşar” sau hipocratice, 2 (16,7%) copii, la 3 (25%) pacienţi
– retard psihoverbal.
În lotul II acrocianoză care se accentuează la plâns şi la alăptare au prezentat 2 (13,3%)
pacienţi, tiraj intercostal – 1 (6,6%) copil, retard psihoverbal s-a manifestat la 1 (6,6%) copil .
La examinarea sistemului respirator, tuse seacă s-a stabilit la 4 (33%) copii din I lot,
comparativ cu 1 (7%) copil din lotul II. La 2 pacienţi (13%) din lotul I au fost prezente ralurile
subcrepitante. Spre deosebire de I lot, la toţi pacienţii din lotul II la auscultaţie a fost estimat
murmurul vezicular.
În baza datelor obiective ale sistemului cardiovascular s-a depistat: turgescenţa jugularelor
la 2 (13,3%) copii din lotul II, pulsaţie epigastrică la un singur pacient din lotul II.
Cardiomegalie s-a depistat la 5 (41,6%) pacienţi din lotul I şi la 6 (40%) pacienţi din lotul II. La
auscultaţie, suflu sistolic în spaţiul intercostal II-IV a fost determinat la toţi 12 (100%) pacienţi
din lotul I, iar în lotul II – la 14 (93%) pacienţi.
La stabilirea gradului de insuficienţă cardiacă conform clasificării NYHA, în lotul I – 7
(58,3%) copii au fost încadraţi în clasa funcţională III, iar 5 (41,6%) copii în CF II. În lotul II 12
(80%) pacienţi au fost incluşi în CF II, iar 3 (20%) pacienţi în CF III.
Analiza rezultatelor investigaţiilor de laborator
Hemoleucograma, efectuată la toţi copiii, a înregistrat în lotul I, nivelul mediu al Hb egal
cu 139,75 ±9,73 g/dl, iar în lotul II Hb cu 123,06±4,79 g/dl (p <0,05). Numărul mediu de
eritrocite a constituit 4,3x1012±0,58 u/L în I lot, iar în lotul II –4,1*1012±0,28 u/L (p <0,05).
Anemie fierodeficitară de gradul II s-a depistat la 2 (16,6%) copii din lotul I, iar în lotul II la 1
(6,6%) pacient. Indicele de culoare a fost în medie de 0,93± 0,04 în lotul I şi 0,94±0,05 în lotul
II (p>0.05). VSH s-a marcat mai crescut doar la un (8,3%) pacient, la restul pacienţilor fiind în
limitele normei (figura 3.)
248
 50,1
HB crescută
80,1

6,6
HB scăzută
16,6

13,3
HB normală
33,3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

lotul I lotul II

Fig.3. Stuctura loturilor de studiu în funcţie de nivelul hemoglobinei

Eritrocitoza şi nivelul înalt de hemoglobină, obţinut în primul lot de pacienţi, demonstrează

că rezultatele sunt similare cu cele din literatura de specialitate [9]. Postoperator, starea
pacienţilor se îmbunătăţeşte, nivelul crescut al hemoglobinei şi eritrocitelor scade pâna la nivel
de 13,3% (p<0,05).
Nivelul mediu al protrombinei în primul lot a constituit 88,6%, în al II-lea lot – 90,8%.
Fibrinogenului la pacienţii din ambele loturi a fost în limitele normei.
Analiza rezultatelor investigaţiilor instrumentale
Electrocardiografic, la pacienţii din lotul I axa electrică a cordului cu deviere spre dreapta
s-a depistat la 8 (66,6%) pacienţi, iar amplasarea verticală la 4 copii (33,3%); în lotul II
respectiv, 12 (80%) pacienţi, 3 (20%) copii (p>0,05).
În lotul I hipertrofia ventricolului drept a fost depistată la toţi pacienţii, iar a ventricolului
stâng – la 3 pacienţi, respectiv, în lotul II la 10 (66,6%) copii, 1 (7%) pacient (p<0,05). Bloc
incomplet de ramura dreaptă a fascicolului Hiss s-a evidenţiat la 3 pacienţi (25%) din lotul I, iar
în lotul II – bloc complet de ramura dreaptă a fascicolului Hiss la 9 (60%) pacienţi, probabil, ca
consecinţă a intervenţiei chirurgicale. Rezultatele electrocardiografice, obţinute în acest studiu,
sunt similare cu cele din literatura de specialitate cercetată [9].
Analiza rezultatelor EcoCG. Ecocardiografic, la copiii primului lot s-a determinat
dilatarea VD în 8 (66,6%) cazuri, VS la 1 (8,8%) pacient, atriul drept în 6 (50%) cazuri,
hipertrofia ventricolului drept în 7 (58,3%) cazuri, aorta dilatată la 7 (58,3%) pacienţi, în lotul II,
respectiv, dilatarea VD s-a depistat în 8 (53,3%) cazuri, a atriului drept în 4 (26,6%) cazuri, iar
hipertrofia VD s-a constat în 6 (40%) cazuri, dilatarea aortei în 7 (46,6%) cazuri. Asocierea
stenozei arterei pulmonare cu insuficienţa valvei arterei pulmonare s-a determinat la 3 (25%)
pacienţi în lotul I, iar în lotul II insuficienţa moderată a valvei arterei pulmonare s-a determinat la
10 (66,6%) pacienţi. În urma rezultatelor ecocardiografiei s-a estimat scăderea numărului
pacienţilor cu dilatarea şi hipertrofia VD şi al VS după intervenţie chirurgicală.

Concluzii
1. Studiul nostru a determinat ameliorarea stării generale a pacienţilor postoperator
comparativ cu lotul I (preoperator), manifestată prin diminuarea semnelor de
fatigabilitate, dispnee, cianoză şi a clasei funcţionale a insuficienţei cardiace (p<0.05).
2. Datele EKG în lotul tratat chirurgical denotă micşorarea numărului de copii cu
hipertrofia VD, comparativ cu lotul II (p<0,05).
3. Analiza rezultatelor ecocardiografice în lotul cu tratament chirurgical a determinat
scăderea numărului pacienţilor cu dilatarea şi hipertrofia VD şi a VS (p<0,05).
4. Nivelul Hb în lotul II la pacienţi postoperator a scăzut (123,06±4,79 g/l), în raport cu
lotul I (139,75 ±9,73 g/l ) (p<0.05).

249
 5. Diagnosticul precoce al TF, monitorizarea permanentă, tratamentul medical adecvat şi
chirurgical efectuat oportun ameliorează mult prognosticul pe termen lung al acestor
pacienţi, oferindu-le şansa unei dezvoltări şi vieţi normale în multe cazuri.

Bibliografie
1. Balaguru D., Artman M., Auslender M. Management of heart failure in children. Curr.
Probl. Pediatr. 2000, p. 30(1), p. 1-35.
2. Ciofu E. , Ciofu C. În: Esenţialul în pediatrie. Bucureşti 1997, p. 277-281.
3. Bernstein D., Shelov S. In: Pediatrics for medical students II edition. 2003.
4. Desmond J., Campell C., McLenachan J. In: Cardiology 8th edition. 2009, p.135-159.
5. Erickson L. Congestive heart failure. In: Current Pediatric Therapy. Philadelphia, 1997,
p. 16.
6. Freed M. Congestive heart failure. In: Nadas' Pediatric Cardiology. 1994, p. 63-72.
7. Moss and Adam's. Heart disease in infarcts, Children and Adolescent: Including the
Fetus Young Adult (2vol.set) Hartcover-Seventh edition, 2007.
8. Park M. The pediatric cardiology handbook. Third Edition. Mastby. An afiliate of
Elsevier. Philadelfia 2003.
9. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 e dition. Saunders ELSEVIER. 2007

ESTIMĂRILE PROGNOSTICE LA PACIENŢII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ

Lilia Romanciuc, Ninel Revenco
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Departamentul Pediatrie.
IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Summary
Estimation of the predict of disease in patients with mitral valve prolapse
The mitral valve prolapse incidence in children varies from 2 % to 16 % of cases, more
often at the age from 7 till 15 years with prevalence at girls in a parity (boys, girls 1:2).
Material and methods: the carried out research has included 190 children, at the age from
7 till 18 years: 1st group 160 (84,2 %) children with mitral valve prolapse and functional heart
disturbances, average age (13,32±0,23) years and 2nd group 30 (15,79 %) healthy children,
average age (12,2±0,72) years, with inspection of clinic and hemodynamic indicators.

Rezumat
Incidenţa prolapsului de valvă mitrală la copii variază între 2 şi 16% cazuri, mai frecvent
în grupul de vârstă 7-15 ani cu prevalenţă la fetiţe (raportul băieţei/fetiţe este de 2:1).
Studiul a fost efectuat pe un lot de 190 copii dintre care, 160 (84,2%) copii cu prolaps de
valvă mitrală (PVM), vârsta medie (13,32±0,23) ani şi 30 (15,79%) copii sănătoşi vârsta medie
(12,2±0,72) ani (diapazonul de vârstă cuprins între 7 şi 18 ani), cu examinarea parametrilor
clinici şi hemodinamici.

Introducere
Conform Ghidului Practic în Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din 2006,
ecocardiografic prolapsul de valvă mitrală se defineşte prin deplasarea sistolică a unei sau a
ambelor cuspe ale valvei mitrale spre atriul stâng cu 2,0 mm sau peste, reperat prin secţiune
parasternală. Prolapsul de valvă mitrală poate asocia sau nu îngroşarea valvei mitrale cu 5,0 mm
şi peste, regurgitare mitrală [2, 6].
Incidenţa prolapsului de valvă mitrală la copii variază între 2 şi 16% şi depinde de
metoda de cercetare (auscultaţie, fonocardiografie, ecocardiagrafie) [4]. Prolapsul de valvă
mitrală mai frecvent este întâlnit în grupul de vârstă 7-15 ani şi sub vârsta de 10 ani se prezintă
250
 5. Diagnosticul precoce al TF, monitorizarea permanentă, tratamentul medical adecvat şi
chirurgical efectuat oportun ameliorează mult prognosticul pe termen lung al acestor
pacienţi, oferindu-le şansa unei dezvoltări şi vieţi normale în multe cazuri.

Bibliografie
1. Balaguru D., Artman M., Auslender M. Management of heart failure in children. Curr.
Probl. Pediatr. 2000, p. 30(1), p. 1-35.
2. Ciofu E. , Ciofu C. În: Esenţialul în pediatrie. Bucureşti 1997, p. 277-281.
3. Bernstein D., Shelov S. In: Pediatrics for medical students II edition. 2003.
4. Desmond J., Campell C., McLenachan J. In: Cardiology 8th edition. 2009, p.135-159.
5. Erickson L. Congestive heart failure. In: Current Pediatric Therapy. Philadelphia, 1997,
p. 16.
6. Freed M. Congestive heart failure. In: Nadas' Pediatric Cardiology. 1994, p. 63-72.
7. Moss and Adam's. Heart disease in infarcts, Children and Adolescent: Including the
Fetus Young Adult (2vol.set) Hartcover-Seventh edition, 2007.
8. Park M. The pediatric cardiology handbook. Third Edition. Mastby. An afiliate of
Elsevier. Philadelfia 2003.
9. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 e dition. Saunders ELSEVIER. 2007

ESTIMĂRILE PROGNOSTICE LA PACIENŢII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ

Lilia Romanciuc, Ninel Revenco
Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Departamentul Pediatrie.
IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului.

Summary
Estimation of the predict of disease in patients with mitral valve prolapse
The mitral valve prolapse incidence in children varies from 2 % to 16 % of cases, more
often at the age from 7 till 15 years with prevalence at girls in a parity (boys, girls 1:2).
Material and methods: the carried out research has included 190 children, at the age from
7 till 18 years: 1st group 160 (84,2 %) children with mitral valve prolapse and functional heart
disturbances, average age (13,32±0,23) years and 2nd group 30 (15,79 %) healthy children,
average age (12,2±0,72) years, with inspection of clinic and hemodynamic indicators.

Rezumat
Incidenţa prolapsului de valvă mitrală la copii variază între 2 şi 16% cazuri, mai frecvent
în grupul de vârstă 7-15 ani cu prevalenţă la fetiţe (raportul băieţei/fetiţe este de 2:1).
Studiul a fost efectuat pe un lot de 190 copii dintre care, 160 (84,2%) copii cu prolaps de
valvă mitrală (PVM), vârsta medie (13,32±0,23) ani şi 30 (15,79%) copii sănătoşi vârsta medie
(12,2±0,72) ani (diapazonul de vârstă cuprins între 7 şi 18 ani), cu examinarea parametrilor
clinici şi hemodinamici.

Introducere
Conform Ghidului Practic în Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din 2006,
ecocardiografic prolapsul de valvă mitrală se defineşte prin deplasarea sistolică a unei sau a
ambelor cuspe ale valvei mitrale spre atriul stâng cu 2,0 mm sau peste, reperat prin secţiune
parasternală. Prolapsul de valvă mitrală poate asocia sau nu îngroşarea valvei mitrale cu 5,0 mm
şi peste, regurgitare mitrală [2, 6].
Incidenţa prolapsului de valvă mitrală la copii variază între 2 şi 16% şi depinde de
metoda de cercetare (auscultaţie, fonocardiografie, ecocardiagrafie) [4]. Prolapsul de valvă
mitrală mai frecvent este întâlnit în grupul de vârstă 7-15 ani şi sub vârsta de 10 ani se prezintă
250
de proporţii egale la băieţei şi fetiţe. Peste etatea de 10 ani se atestă mai frecvent la fetiţe
(raportul băieţei/fetiţe este de 2:1) [5].
Aritmiile supraventriculare şi ventriculare sunt cele mai frecvente dereglări de ritm în
prolapsul valvular mitral [1, 3, 7]. Monitorizarea Holter ECG în regim de ambulator este indicată
pacienţilor cu palpitaţii sau stări sincopale. Datele monitorizării ambulatorii Holter ECG 24 de
ore ne oferă posibilitatea identificării originii şi frecvenţei activităţii aritmice, extrasistolelor
ventriculare (38%) şi tahiaritmiilor supraventriculare (30%) frecvent întâlnite în prolapsul de
valvă mitrală la copii, incidenţa disritmiilor ventriculare este similară cu cea din populaţia
generală [4].

Scopul
Determinarea factorilor de prognostic a evoluţiei maladiei cu apariţia tulburărilor de ritm
la copii cu prolaps de valvă mitrală.

Material şi metode
Studiul a fost efectuat pe un lot de 190 copii dintre care, 160 (84,2%) copii cu PVM
gradul I, gradul II, spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP ICŞDOSMC, cu adresare primară,
la dureri precordiale, palpitaţii, iregularitatea ritmului cardiac, fatigabilitate, oboseală şi dereglări
vegetative (transpiraţii, extremităţi reci, dispoziţie labilă, anxietate, excitabilitate, marmorarea
extremităţilor) şi 30 (15,79%) copii sănătoşi (lot martor). Vârsta medie a pacienţilor lotului de
bază a fost de 13,32±0,23 ani, pentru copiii din lotul martor vârsta medie a fost 12,2±0,72 ani
(diapazonul de vârstă cuprins între 7 şi 18 ani), diferenţa statistică fiind nesemnificativă
(p>0,05). După apartenenţa de sex lotul pacienţilor cu PVM a inclus 86 fetiţe (53,75%) şi 74
băieţei (46,25%). Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinţele Ghidului
Practic a Asociaţiei Americane a Inimii în Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din
2006 [2].
Copiii cu PVM au fost examinaţi în modul următor: anchetarea, examenul clinic
standard, parametrii hemodinamici şi tonusul vegetativ iniţial şi reactivitatea vegetativă.
Intervievarea copiilor şi familiilor acestora a fost petrecută cu utilizarea chestionarului
anamnestic elaborat special pentru studiu, care a inclus date despre anamnesticul vieţii,
evidenţierea factorilor declanşatori, maladiilor suportate, prezenţa semnelor de displazie a
ţesutului conjunctiv, precum şi date despre starea generală a pacientului la includerea în studiu.
Examenul clinic a inclus evaluarea clasică a pacientului, cu aprecierea particularităţilor
sistemului cardiovascular, digestiv, pulmonar, endocrin, altor sisteme şi organe, cu determinarea
datelor antropometrice, indicilor hemodinamici (FCC, TAs şi TAd).
Monitorizarea hemodinamică a valorilor TAs şi TAd a fost efectuată conform metodei
standard (în corespundere cu prima şi a cincea fază a tonurilor Korotkoff) cu ajutorul
sfigmomanometrului in poziţia clinostatică a pacientului, după o perioadă de 10 minute repaus,
în timpul examenului iniţial şi zilnic în orele matinale şi la prezenţa acuzelor cu determinarea
ulterioară a valorilor FCC.
Electrocardiografia (ECG) de repaus a fost efectuată la toţi pacienţii incluşi în studiu, în
secţia de diagnostic funcţional a IMSP ICŞOSMC, utilizând aparatele CARDIOFAX GEN №
ECG – 9020K şi CARDIMAX FX – 326U. ECG de repaus a fost înregistrată conform metodei
standard în 12 derivaţii.
Ecocardiografia Doppler color (EcoCG) a fost efectuată în secţia de diagnostic
funcţional a IMSP ICŞOSMC, la aparatul TOSHIBA (COREVISION) model SSA-350A-1997.
Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinţele Ghidului Practic a Asociaţiei
Americane a Inimii în Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din 2006 [2].
Holter monitorizarea ECG s-a efectuat la Centrul Medical al Aviaţiei Civile la aparatele
Novacor UNO02000821 şi TRI-00000001 (HolterSoft Ultima version 2.0.6.-0xD8-253977114)
şi a inclus monitorizarea frecvenţei cardiace medii (FCC), maxime şi minime; a ritmului cardiac;
fixarea episoadelor de tahicardie şi bradicardie sinusală; prezenţa pauzelor relative; reliefarea
251
evenimentelor supraventriculare şi ventriculare; evaluarea segmentului S-T. Variabilitatea
ritmului cardiac (VRC), adică variaţiile dintre două bătăi cardiace, s-a măsurat prin evaluarea
complexelor QRS succesive. Au fost utilizate două metode de analiză a VRC: analiza
domeniului de timp (time domain analysis) şi analiza domeniului de frecvenţă sau spectral
(frequency domain analysis). Ambele metode au o valoare echivalentă.

Rezultate şi discuţii
Examinând indicii clinici la pacienţii cu PVM, am observat prezenţa durerilor precordiale
la 144 (90%) copii vs 10 (33,33%) copii din lotul martor (p<0,001), palpitaţii în timpul zilei au
semnalat 134 (83,75%) copii din lotul de bază vs 6 (20%) copii din lotul martor (p<0,001),
palpitaţiile noaptea au fost menţionate numai de pacienţii cu PVM în 57 (35,63%) cazuri
(p<0,001).
Iradierea durerilor precordiale a fost prezentă la pacienţii cu PVM în 42 (26,25%) cazuri
(p<0,001). Senzaţii de iregularitate a ritmului cardiac ziua şi noaptea s-au înregistrat la pacienţii
cu PVM la 108 (67,5%) şi 28 (17,5%) copii sănătoşi (p<0,01). Dispneea a fost caracteristică
pentru 15 (0,38%) copii din lotul general.
Rezultă că pacienţii cu PVM au acuzat mai frecvent manifestări cardiovasculare: dureri
precordiale, palpitaţii, senzaţii de iregularitate a ritmului cardiac, diferenţa statistică fiind
semnificativă.
Dat fiind faptul că PVM la copii se caracterizează prin manifestări clinice
cardiovasculare şi vegetative polimorfe, am fost tentaţi să delimităm insemnele, care fiind
evaluate în debutul maladiei, ar putea sugera prognosticul evolutiv al acestor copii. Pentru
realizarea acestor obiective am supus analizei statistice datele de cercetare complexă a celor 160
de pacienţi cu PVM. Divizarea în clastere pentru a evidenţia rolul variabilelor care ar putea
influenţa prognosticul maladiei la pacienţii incluşi în studiu a fost efectuată în baza indicilor
monitorizării ambulatorii Holter ECG 24 de ore, deoarece aceasta s-a arătat o metodă obiectivă
de diagnostic şi în alegerea tacticii de tratament şi evaluare dinamică a eficacităţii tratamentului.
În baza procedurii de analiză efectuată copiii s-au divizat în II clastere: I (32 copii) cu
dereglări de ritm cu evoluţie favorabilă şi II (128 copii) cu dereglări de ritm cu evoluţie
nefavorabilă în PVM (Tabelul 1).
Tabelul 1. Parametrii caracteristici pentru cele 2 clastere distinse dintre pacienţii cu PVM
Clasterul I Clasterul II χ2 p
Parametrii caracteristici (n=32) (n=128)
Vârsta medie, (ani) 12,03±0,57 13,65±0,24 <0,05
Tahicardie sinusală (Holter ECG 24 ore) 28 (87,50%) 88 (68,75%) 4,02 <0,05
Extrasistole supraventriculare 15 (46,88%) 123 (96,09%) 4,51 <0,001
(Holter ECG 24 ore)
Extrasistole supraventriculare 15 (46,88%) 3 (2,34%) 50,84 <0,001
(50-100/24 ore)
Extrasistole supraventriculare 0 82 (64,06%) 42,05 <0,001
(100-1000/24 ore)
Extrasistole supraventriculare 0 38 (29,69%) 12,46 <0,001
(>1000/24 ore)
Extrasistole ventriculare 0 30 (23,44%) 9,23 <0,001
Extrasistole ventriculare Lown gr.II 0 14 (10,94%) 3,84 <0,05
Tahicardii supraventriculare 9 (28,12%) 62 (48,44%) 4,28 <0,05
Bradicardie sinuzală 1 (3,12%) 27 (21,09%) 5,72 <0,05
FCC minimă (Holter ECG) 52,59±2,71 46,51±0,76 <0,05
FCC medie (Holter ECG) 88,97±2,62 79,83±1,22 <0,05
252
 În studiul nostru s-a făcut remarcată diversitatea parametrilor apreciaţi la monitorizarea
ambulatorie Holter ECG 24 de ore, care a fost în special caracteristică pacienţilor cu PVM.
Printre aceştia un loc foarte important ocupă prezenţa extrasistolelor supraventriculare ce
a fost determinată în ambele clastere cu predominarea în clasterul II (96,09%) vs (46,88%)
cazuri în clasterul I (p<0,01). Caracteristica extrasistolelor determinate a reflectat prevalarea
extrasistolelor în număr de 100 şi 1000/24 ore – la 64,06% cazuri şi numai la pacienţii din
clasterul II, extrasistole supraventriculare în număr de 50-100/24 ore s-au determinat la pacienţii
cu PVM din clasterul I (p<0,001). Deosebiri semnificative s-au observat pentru prezenţa
extrasistolelor ventriculare, caracteristice pacienţilor din clasterul II - în 23,44% cazuri cu
predominarea gradaţiei II după Lown la 10,94% copii (p<0,001; p<0,05). Evidente deosibiri s-au
determinat şi pentru prezenţa tahicardiilor supraventriculare cu predominarea acestora la
pacienţii cu PVM din clasterul II (48,44% vs 28,12%; p<0,05). Pentru clasterul II a fost
caracteristică într-o măsură mai mare bradicardia sinusală (21,09% vs 3,12%; p<0,05).
De menţionat, că FCC minimă cu valori medii mai joase a fost mai frecvent apreciată la
pacienţii din clasterul II (46,51±0,76 vs 52,59±2,71 băt./min; p<0,05). De asemenea valori medii
mai joase ale FCC au fost determinate la pacienţii cu PVM din clasterul II (79,83±1,22 vs
88,97±2,62 băt./min; p<0,05).
După analiza selectivă discriminantă de pas cu pas a tuturor factorilor clinici, obiectivi şi
a investigaţiilor efectuate au fost relevaţi cei mai importanţi, care pot influenţa prognosticul
evolutiv al maladiei la copiii cu PVM şi apariţia dereglărilor de ritm maligne. Printre aceştia s-au
distins: talia, sexul, infecţia intercurentă suportată, sindromul astenonevrotic, oboseala,
dispneea, toleranţa scăzută la efort, accesele de tahicardie paroxistică în anamneză, durerile
precordiale cu iradiere, bradicardia sinusală, extrasistolele supraventriculare şi ventriculare
determinate la ECG (Tabelul 2).

Tabelul 2. Factorii cu impact prognostic în evoluţia maladivă

a pacienţilor cu PVM
Parametrii evaluaţi Grupul I Grupul II
n=32, (%) n=128, (%)
Băieţi 34,38 49,22
Sexul Fete 65,62 50,78
Talia, cm 148,41±3,5 158,52±1,45
Infecţia intercurentă 53,13 67,19
Sindrom astenonevrotic 87,50 75,0
Oboseală 50,0 50,0
Slăbiciune 9,38 16,41
Toleranţă scăzută la efort 25,0 12,5
Dispnee 12,5 8,6
Dureri precordiale cu iradiere 6,25 31,25
Accese de tahicardie paroxistică 34,38 16,41
Bradicardie sinuzală 6,25 24,22
Extrasistole supraventriculare 0 22,66
Extrasistole ventriculare 0 9,38
Prognosticul evolutiv al maladiei 81,25% 82,03%

Analiza discriminantă care include cele 13 variabile prezentate în Tabelul 2. a permis

prognozarea corectă a evoluţiei mai grave a maladiei cu apariţia tulburărilor de ritm maligne în
253
82,03% din cazuri şi evoluţia uşoară în 81,25% din cazuri. Deosebirea esenţială constă în faptul
că în grupul II au fost mai frecvente cazurile de infecţie intercurentă (67,19%), slăbiciune
generală (16,41%) asociată cu dureri precordiale cu iradiere (31,25%). De asemenea, pentru
grupul II de pacienţi cu PVM au fost mai caracteristice modificările electrocardiografice de
genul bradicardie sinuzală (24,22%), extrasistole supraventriculare (22,66%) şi ventriculare
(9,38%) cu predominarea la fetiţe de talie înaltă, detaliu mai puţin specific pacienţilor din
grupul I.
Rezultatele obţinute sugerează, că indicii selectaţi influenţează prognosticul maladiei în
apariţia tulburărilor de ritm maligne la toţi bolnavii cu PVM.

Concluzii
1. Datele monitorizării ambulatorii Holter ECG 24 de ore ne oferă posibilitatea
identificării originii şi frecvenţei activităţii aritmice, extrasistolelor ventriculare şi
tahiaritmiilor supraventriculare frecvent întâlnite în prolapsul de valvă mitrală la
copii.
2. Manifestările clinice ale prolapsului valvular mitral la copiii din studiu s-au
caracterizat de prezenţa durerilor precordiale în 90% de cazuri şi a palpitaţiilor -
în 83,75%.
3. Analiza discriminantă a datelor de examinare complexă a pacienţilor cu prolaps
valvular mitral a evidenţiat factorii de prognostic evolutiv în dezvoltarea
tulburărilor maligne de ritm: talia înaltă, sexul feminin, infecţia intercurentă
suportată, sindromul asteno-nevrotic, oboseala, dispneea, toleranţa scăzută la
efort, accesele de tahicardie paroxistică în anamneză, durerile precordiale cu
iradiere, bradicardia sinuzală, extrasistolele supraventriculare şi cele ventriculare
(conform datelor ECG).

Bibliografie
1. Amici E. et al. Mitral valve prolapse [Review 75 refs]. În: Giornale Italiano di
Cardiologia, 2006, vol. 7(1), p.4-22.
2. Bonow R. et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to
Revise the 1988 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart
Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. In: J Am Coll Cardiol. 2006,
vol. 48, p. 1–148
3. Plewa M., Worthington R. Mitral Valve Prolapse. În: Medscape. 2009.
http://emedicine.medscape.com/article/759004-overview.com (vizitat 06.01.2010)
4. Poothirikovil V. Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and Critical
Care Medicine. În: Cardiology, 2008, vol. 8, p. 1-11.
5. Suchon E. et al. Mitral valve prolapse associated with ostium secundum atrial
septal defect-a functional disorder. În: Acta Cardiol, 2004, vol. 59(2), p. 237-238.
6. Vahanian A. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease: the
Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European
Society of Cardiology. În: Eur Heart J, 2007, vol. 28, p. 230–268.
7. Van Der Ham D. et al. Mitral valve prolapse: a study of 45 children. În:
Cardiovasc J S Africa, 2003, vol. 14(4), p. 191-194.

254
 EVALUAREA MODIFICĂRILOR CARDIOVASCULARE LA COPII CU ASTM
BRONŞIC SEVER ÎN FUNCŢIE DE TRATAMENT
Florin Cenuşa, Adela Stamati, Petru Martalog, Adrian Rotaru, Natalia Tudos
Departamentul Pediatrie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Evaluation of cardiovascular modifications in children
with bronchial asthma in function of treatment
Bronchial asthma (BA) is one from most frequent chronic obstructive broncho-
pulmonary diseases in children. Conformable to ISAAC data (International Study of Asthma and
Allergy in Children), BA affects 5-20% of children on earth. The programs of actual treatment
depend from evolutionary forms and complications. The persistent severe forms need
administration of combined therapy, including drugs with secondary effects on cardiovascular
system. Our retrospective study aimed the analysis of cardiovascular modifications in 240
children with BA. In children with severe BA (142 (51,9%) children from total 240) arrhythmias
and other modifications of repolarization processes were present in over 80% of patients,
including 3 children which had signs of cor pulmonale, independent from age.

Rezumat
Astmul bronşic (AB) este una din cele mai frecvente maladii cronice bronho-pulmonare
obstructive la copii. Conform datelor ISAAC (Studiul Internaţional al astmului şi alergiei la
copii), AB afectează 5-20% din copiii de pe globul pământesc. Programele de tratament actual
depind de formele evolutive şi complicatii. Formele severe persistente necesită administrarea
terapiei combinate, inclusiv de medicamente cu efecte secundare asupra sistemului
cardiovascuar. La copii cu AB sever (142 (51,9%) copii din 240 pacienţi total) aritmii şi alte
modificări ale proceselor de repolarizare au fost prezente în peste 80% dintre pacienţi, inclusiv 3
copii care au avut semne de cord pulmonar, independent de vârstă.

Actualitatea
Astmul bronşic (AB) este una din cele mai răspândite maladii bronhopulmonare
obstructive cronice (BPOC) la copii, care debutează adesea la o vârstă fragedă, se exprimă prin
hipersensibilitate bronşică la stimuli variaţi, se manifestă prin obstrucţie, limitarea debitului
aerian (prin bronhoconstricţie, dopuri de mucus şi infiltrat inflamator) şi necesită un tratament
complex. Frecvenţa acestei maladii continuă să crească în ultimele decenii. Conform datelor
ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Children), AB afectează 5-20% din copiii
de pe întregul glob pământesc, acest indice variind în diferite ţări (în SUA – 5-10%, în Canada,
Marea Britanie – 25-30%, în Grecia, China – 3-6%.) [1,2,8,11].
În Republica Moldova AB la copii, de asemenea, este în creştere şi, conform datelor
statistice oficiale (1995 – 2007), incidenţa AB la copii constituie 1,4 – 2,46 la 10.000 de copii,
iar prevalenţa în perioada respectivă este de 8,0 - 15,4 la 10.000 de copii [1,2].
Studiile largi au demonstrat că AB este o maladie care debutează frecvent în copilărie şi
progresează ulterior (60 – 80%) în perioada adultului, fiind o cauză semnificativă de dizabilitate.
Conform CNSM (Centrul Naţional al Statisticii Medicale) din 1255 copii cu AB înregistraţi
pentru anul 2008 în Republica Moldova, 434 copii (34,6%) au grad de invaliditate [13].
Abordarea problemei AB este semnificativă şi din considerente că se constată o întinerire
tot mai frecventă a AB în populaţia pediatrică. Problema AB este actuală din punct de vedere
medical şi socio-economic. Vârsta de debut implică anumite impacte în depistarea oportună a
acestei patologii, deoarece simptomele maladiei nu alarmează părinţii care consideră că tusea şi
respiraţia şuierătoare pot fi simptome fireşti ale unei infecţii virale banale tranzitorii [8].
Strategia tratamentului farmacologic de fond al astmului (tratament pe termen lung
pentru controlul bolii). Procesul inflamator cronic de la nivelul peretelui bronşic reprezintă

255
elementul central morfopatologic al AB şi, în acelaşi timp, substratul consecinţelor clinice şi
funcţionale ce caracterizează această boală. Drept consecinţă, tratamentul antiinflamator este un
tratament patogenetic şi deţine rolul dominant în tratamentul farmacologic de control al AB.
Astmul intermitent nu necesită un tratament cronic. Bronhospasmul ocazional caracteristic
acestei trepte de severitate poate fi tratat prin administrarea unor medicamente bronhodilatatoare
cu durată scurtă de acţiune, precum ß2- adrenomimeticele (ca tratament simptomatic), care de
asemenea previn episoadele de exacerbare declanşate de efortul fizic. Având în vedere raritatea
exacerbărilor şi gravitatea lor mică, nu este indicat un tratament de fond al bolii [1,11,12].

Tabelul 1. Influenţa medicamentelor antiastmatice asupra sistemului cardiovascular

Preparatul Efecte adverse Interacţiunea cu alte preparate Supradozare

Salbutamol Tahicardie, Corticosteroizii măresc efectul Tahicardie,
(Ventolin) hipokalemie, salbutamolului, betablocantele hipokalemie,
hipotensiune arterială, îl reduc Tratament:
colaps β-blocante
cardioselective,
săruri de poatsiu
Fenoterol Tahicardie, palpitaţii ß - mimeticele, Cazuri de
(Berotec, anticolinergicele, xantinele şi supradozare nu au
Partusisten) CS intensifică efectele fost descrise
farmacologice şi cele adverse
ale fenoterolului. ß- blocantele
reduc considerabil efectul
fenoterolului.
Seretide Palpitaţii, aritmii Ritonavirul şi ketoconazolul Tahicardie, HTA,
(Salmeterol + cardiace (inclusiv potenţează acţiunea hipokalemie,.
Fluticazonă fibrilaţie atrială, preparatului Tratament:
propionat) tahicardie β-blocante
supraventriculară şi cardioselective
extrasistolie)
Teofilină Palpitaţii, aritmii, Supresorii enzimelor hepatice Dacă concentraţia
insuficienţă cardiacă, (cimetidină, eritromicină, serică depăşeşte 30
creşterea frecvenţei claritromicină, ş.a.) scad mcg/ml pot apărea
crizelor anginale, inactivarea teofilinei, aritmii cardiace
mărirea diurezei potenţiează efectele adverse şi severe, care dispar
durata acţiunii. Inductorii pe măsura
acestor enzime (fenobarbital, eliminării şi
carbamazepina ş.a.) majorează descreşterii
metabolismul hepatic. concentraţiei serice
Corticosteroizii HTA, hipokalemie, IC Diureticele tiazidice cresc Insuficienţă
sistemici (în terapia de durată) riscul hipokalemiei cardiacă
(Dexametason,
Prednisolon)

Astmul persistent poate fi mai bine controlat prin administrarea zilnică a unor medicamente
de control (tratament patogenetic). Printre aceste medicamente corticosteroizii (CS) sunt cei mai
eficienţi în controlul bolii având potenţă antiinflamatorie cea mai mare. Administrarea zilnică a
(CS) pe cale inhalatorie în dozele minime necesare care realizează controlul bolii, constituie
prima alternativă de tratament AB persistent indiferent de treapta de severitate. CS sistemici (pe
256
cale orală şi, mai rar, parenterală) se folosesc doar în tratamentul exacerbărilor care nu răspund la
bronhodilatatoare (cure scurte), sau în cazul de astm persistent sever care nu poate fi controlat
prin asociaţii maximale de alte medicamente antiastmatice. Alte medicamente utilizate pe un
termen lung pentru obţinerea controlului bolii (efect antiinflamator mai mic versus CS):
cromonele, metilxantinele, ß2-adrenomimeticele cu durată lungă de acţiune şi antileucotrienele.
Antileucotrienele sunt recomandate în AB persistent uşor (ca alternativă la CS inhalatorii) şi
moderat şi sever pentru completarea acţiunii antiinflamatorii ale CS.
Cromonele sunt administrate pentru prevenirea crizelor de AB declanşate de efortul fizic,
precum şi drept alternativă a CS inhalatorii în AB persistent uşor, în special de cauză atopică.
ß2-agoniştii cu durată lungă de acţiune constituie prima alegere de asociere în AB moderat
şi sever, în scopul controlului bolii (necontrolată doar cu CS inhalatorii) şi pentru reducerea
dozei de CS inhalatorii, fiind eficiente în controlul simptomelor nocturne [1,11].
Metilxantinele (teofilină retard) sunt o alternativă la ß2-agoniştii cu durată lungă de acţiune
având aceleaşi indicaţii (controlul bolii şi, în special, a simptomelor nocturne, diminuând doza de
CS), fiind recomandate în cazurile când pacientul are dificultăţi la administrarea medicamentelor
pe cale inhalatorie. Or, teofilinele au efecte secundare importante asupra sistemului
cardiovascular prin stimularea concomitentă a β1-receptoilor, cauzând aritmii chiar în doze
terapeutice. Niveluri mai ridicate pot de asemenea cauza fibrilaţia atrială, tahicardia multifocală
atrială la pacienţii, şi, ocazional, tahicardia ventriculară sau fibrilaţia ventriculară. Hipotensiunea
arterială poate apărea în supradozări severe secundar la vasodilatarea stimulată de ß2-receptori.
Ea poate fi refracteră la terapia de infuzie şi la folosirea vasopresorilor convenţionali. Studiile
randomizate mari au demonstrat că CS sistemici în tratamentul de lungă durata pot cauza
hipertensiune arterială (HTA) şi agrava insuficienţa cardiacă (IC), fiind enunţate în topul
primelor 10 medicamente cu potenţial de efecte adverse severe pentru utilizare în pediatrie De
menţionat că managementul terapeutic actual al AB prevede administrarea medicamentelor dupa
trepte, în funcţie de răspunsul clinic, unde metilxantinele şi CS sistemici sunt indicate la nivelul
treptei a 3-a, necesitând o monitorizare obiectivă ale efectelor cunoscute (tabelul 1)
[3,5,6,7,9,10].

Scopul şi obiectivele lucrării au vizat analiza modificărilor cardiovasculare la copii cu

astm bronşic sever în funcţie de programul de tratament .

Material şi metode
A fost efectuat un studiu retrospectiv, bazat pe analiza a 240 de fişe medicale ale
pacienţilor cu AB, trataţi în secţia alergologie a ICDOSM şi C pe perioada de 12 luni (ianuarie –
decembrie 2009). Copiii au fost divizaţi conform criteriilor de severitate al AB în 3 loturi: lotul I-
AB sever persistent; lotul II- AB moderat şi lotul III- copii cu AB uşor.
În conformitate cu scopul şi sarcinile studiului uterior a fost analizate efectele
tratamentului asupra sistemului cardiovascular la pacienţii lotului I (lotul de bază). Fişele de
observare clinică ale pacienţilor cu AB au fost examinate conform unui chestionar. Ancheta
studiului elaborat a permis aprecierea ponderei AB în dependenţă de vârsta copiilor şi forma
maladiei în lotul general şi evidenţierea particularităţilor paraclinice cardiovasculare ale în lotul
de bază. S-a analizat ponderea formelor atopice şi non-atopice, structura patologiei
concomitente, etc. Protocolul studiului a inclus datele paraclinice: tabloul sângelui periferic,
radiologia cutiei toracice, datele spirografiei, nivelul IgE totale, CIC. Concomitent, au fost
evaluaţi parametrii cardiaci pe parcursul spitalizării: monitorizarea frecvenţei contracţiilor
cardiace, electrocardiografia (ECG standard în 12 derivaţii), ecocardiografia (Eco CG modul M,
2D şi regim Doppler), radiografia cutiei toracice cu măsurarea indicelui cardio-toracic (ICT) şi
analiza vascularizării pulmonare. Ivestigaţiile paraclinice de laborator şi imagistice au fost
efectuate în secţiile specializate ale ICŞDOSM şi C după metode standartizate şi unificate.
Pentru prelucrarea statistică a datelor obţinute s-a utilizat metoda descriptivă, programul
Microsoft Office Excel, versiunea 2007. Determinarea intervalelor de încredere pentru estimarea
257
indicatorilor statistici, cât şi testarea ipotezelor statistice s-a realizat pentru un intervalul de
încredere de 95% cu prag de semnificaţie p<0,05.

Rezultate
În urma analizei datelor obţinute s-a constatat ponderea formelor de AB în lotul general
de 240 pacienţi internaţi: 142 de copii sufereau de AB sever persistent (lotul I), 82 – AB
moderat persistent (lotul II) şi 16 copii cu AB uşor (lotul III). Astfel, majoritatea copiilor
(59,1%) au constituit pacienţi cu evoluţie gravă de AB (figura 1), copii care au necesitat internări
repetate pe parcursul anului, motivate de crize frecvente şi severe, la care s-a aplicat strategia
terapeutică combinată pe trepte, în conformitate cu ghidurile şi protocoalelor actuale [1,8,14].

Fig.1. Repartizarea pacientilor cu astm bronşic după gradul de severitate

Repartizarea pacienţilor după criteriul de vârstă a evidenţiat predominarea în lotul general

de copii cu AB (240 pacienţi) a grupei de vârsta frageda şi preşcolară - 1-7 ani (102 copii-
42,5%), dintre care copiii de vârsta fragedă (1- 3 ani) au constituit doar 18 (17,6%).
Analiza repartizării pacienţilor după loturi în corelare cu criteriile de sex şi vârstă a
evidenţiat că în lotul I (AB sever persistent) au prevalat băieţii (66,9%) cu varstă cuprinsă în
limitele 1- 17 ani. Compararea valorilor medii de vârstă dintre lotul general şi lotul de bază
(lotul I) nu a evidenţiat diferenţe statistice semnificative (vârsta medie 11,3±4,6 ani pentru lotul
general şi 10,5±5,3 ani pentru lotul I, p>0,05).
Efectuarea ECG este investigaţia paraclinică obligatorie la copiii internaţi în secţia de
alergologie. Din numărul total de 142 de copii cu AB sever, 27 de copii (18%) nu au avut
modificări la ECG efectuată în primele zile de internare. În acelaşi timp, analiza modificărilor
ECG a determinat prezenţa ritmului sinusal la majoritatea pacienţilor, dintre care cca 1/3 au avut
ritm sinusal neregulat, iar la 5 copii (3,6%) la ECG standard s-a determinat migrarea sursei de
ritm şi ritm atrial. Dintre dereglările de ritm cel mai frecvent s-au înregistrat tahicardia sinusală,
bradicardia sinusală, aritmie respiratorie marcată. Concomitent, la pacienţii lotului I, primar au
fost diagnosticate alte tulburări de ritm şi de conducere: 6 copii cu sindrom PQ scurt, 1 copil cu
sindrom Wolf-Parkinson-White şi 1 pacient cu extrasistolie atrială. O parte din pacienţi au avut
modificări electrofiziologice, preponderent al proceselor de repolarizare ale miocardului
ventriculului stâng. S-a constatat ca pacienţii internaţi în stare gravă au prezentat modificări ECG
de suprasolicitare/ hipertrofie a ventriculului/atriului drept, inclusiv 3 pacienţi, la care s-au
stabilit semne paraclinuce de cord pulmonar cronic. Per total se poate menţiona că majoritatea
pacienţilor (cca90%) au avut modificări la ECG standard, inclusiv tulburări de ritm şi de
conducere cu risc major de moarte subită cardiacă (tabelul 2).
Analiza tabloului radiologic a copiilor bolnavi de AB a demonstrat urmatoarele: din 142
copii suferinzi de AB sever radiografia cutiei toracice a fost efectuată la 137 copii (96,5%).
Semne radiologice ale sindromului obstructiv s-au depistat la 129 copii (91%, majoritatea
absolută). Concomitent cu hipertransparenta pulmonară, accentuarea desenului arborelui bronşic,
258
aplatizarea diafragmei şi orizontalizarea coastelor la 3 copii s-au determinat valori supranormale
ale ICT în raport cu valorile de referinţă după vârstă, cardiomegalia fiind preponderant din contul
cordului drept, care sunt semne ale cordului pulmonar cronic (CPC). Rezultatele examenului
radiologic s-au confirmat ulterior prin examinările instrumentale cardiovasculare: semne
indirecte de hipertensiune arterială şi dimensiuni la valori normal-înalte ale cavităţilor drepte ale
cordului determinate la ecocardiografie şi modificări sugestive la ECG standard: tendinţa spre
verticalizarea axului electric al cordului, modificări ale undei T şi segmentului PQ (scuratarea
intervalului PQ), micşorarea amplitudinii complexului QRS, subdenivilarea segmentului ST. Dat
fiind faptului că examenul ecocardiografic s-a efectuat selectiv, la un număr mic de copii, nu am
avut posibilitate de a efectua o analiză comparativă ale parametrilor ecocardiografici dintre
loturi.

Tabelul 2. Modificările electrocardiografice la copii cu AB sever persistent (nr 137)

Modificări ECG Numărul abs, (%)

Tulburări de ritm şi de conducere, inclusiv 89 (64,9)
Ritm sinusal neregulat 48 (35)
Tahicardie sinusală 8 (5,8)
Bradicardie sinusală 16 (11,7)
Aritmie respiratorie 11 (8)
Migrarea sursei de ritm 4 (2,9)
Aritmie extrasistolică 1 (0,7)
Ritm din atriul drept 1 (0,7)
Sindrom de repolarizare precoce, inclusiv 7 (5,2)
Sindromul PQ scurt 6 (4,4)
Sindromul WPW 1 (0,7)
Alte modificări, inclusiv 64 (46,6)
Modificări de repolarizare 30 (21,9)
Semne de hiperfuncţie/hipertrofie al VS 21 (15,3)
Semne de hiperfuncţie /hipertrofie al VD, AD 8 (5,8)
AE tip „tip înapoi” 5 (3,6)
Notă: AD- atriul drept, VD- ventriculul drept, VS- ventriculul stâng; sindromul WPW-
sindromul Wolf-Parkinson-White

Bolile parenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii sunt adesea cauza cea mai
frecventă a dezvoltării CPC, care se manifestă în timp cu decompesarea mecanismelor de
adaptare a performanţei VD şi AD (iniţial) şi, uletrior, al VS, cu progresarea IC. Semnele iniţiale
ale mecanismelor descrise se pot obiectiviza prin modificările ECG. Datele din tabel denotă, că
la copiii lotului de bază din studiul nostru aceste modificări sunt marcate prin prezenţa semnelor
de hiperfuncţie/hipertrofie al VD, AD şi VS, AE tip „vârf înapoi”, tulburărilor minore de
conducere în VD, prezenţa sindromului PQ scurt şi modificărilor de repolarizare (segmentului
ST), în lotul de 137 de copii cu AB sever, care au prezentat modificări ECG, independent de
vârstă (peste 80%). În acelaşi timp, menţionăm că copiii cu manifestări de IC gr II după NYHA
au fost examinaţi şi evaluaţi şi trataţi conform recomandărilor actuale respective
(vasodilatatoare, diuretice, suplimente de potasiu). Analiza modificărilor ECG în funcţie de
tratament a decelat că pacienţii care administrau preperatele din grupa Metilxantinelor (teofilină
retard, 9 pacienţi) şi CS sistemici (5 pacienţi) au manifestat modificări mai proninţate pe traseele
ECG: hipertrofie VD, AD, VS, ritm atrial drept, modificări mai pronunţate ale proceselor de
repolarizare.
Limitările studiului se motivează prin protocolul unui studiu retrospectiv, care nu include
examenul cardiovascular complex cu monitorizarea indicilor hemodinamicii centrale pentru toţi

259
pacienţii cu AB indeferent de evoluţie, inclusiv testarea medicamentelor antiastmatice prin
aprecierea concentraţiei serice ale medicamentelor cu efecte adverse cardiovasculare.

Discuţii
Orice boală care afectează structura şi funcţia sistemului respirator poate conduce la
complicaţii cardiovasculare. La copii AB este cea mai frecventă BPOC, deaceea evaluarea
modificărilor cardiovasculare pe fondalul tratamentului „pe trepte” este o condiţie indespensabilă
în managementul pacienţilor, în special la copii cu AB sever persistent [1].
Studiul nostru a vizat analiza modificărilor cardiovasculare la copii cu AB sever, luând în
consideraţie că această grupă de pacienţi beneficiează de un protocol clinico-paraclinic complex,
inclusiv examinarea cardiovasculară. Repartizarea pacienţilor după criteriul de vârstă a evidenţiat
predominarea în lotul general de copii cu AB a grupei de vârsta mică şi preşcolară 1-7 ani (102
copii-42,5%), dintre care copiii de vârsta fragedă (1- 3 ani) au constituit doar 18 (17,6%). Datele
obţinute în studiul nostru sunt în concordanţă cu rezultatele altor studii, care au demonstrat o
pondere mai mică a AB depistat la vârsta fragedă, motivată, în mare măsură, de dificultăţile în
stabilirea diagnosticului şi efectuării testelor diagnostice funcţionale la copii până la 5 ani [5].
Repartizarea pacienţilor după criteriul de gender a determinat atât pentru în lotul general (240
copii), cât şi pentru lot de bază (142 copii) predominarea sexului masculun (63,4% şi 66,9%,
respectiv). Rezultatele obţinute sunt de asemenea concordate cu datele altor studii clinice şi
fundamentale, care au evidenţiat particularităţile anatomo-fiziologice al aparatului respirator la
pacienţii de sex masculin [2,8,11].
Concomitent cu hipertransparenta pulmonară, accentuarea desenului arborelui bronşic,
aplatizarea diafragmei şi orizontalizarea coastelor la 3 copii s-au determinat semne de CPC:
valori supranormale ale ICT în raport cu valorile de referinţă după vârstă, cardiomegalia fiind
preponderant din contul cordului drept. Examinările instrumentale cardiovasculare
(ecocardiografia, ECG) au confirmat ulterior diagnosticul radiologic. CPC reprezintă reacţiile
inimii drepte faţă de o hipertensiune pulmonară cronică. Mecanismele care detrmină modificările
ECG în CPC sunt explicate prin modificările fiziopatologice ale inimii: se produce verticalizarea
inimii prin coborârea diafragmului din cauza emfizemului pulmonar; se produce rotaţia orară din
cauza verticalizării, a supraîncărcării şi, ulterior, al dilatării VD, rotaţia tip „vârf înapoi” din
cauza emfizemului pulmonar, care împinge vârful inimii pe un plan mai posterior, se produce
supraîcărcarea de presiune a VD (parţial şi de volum), un grad moderat de hipertrofie a VD,
semne de hipoxie miocardică cu micşorarea amplitudinii complexului QRS, tahicardiei sinusală,
aritmii atriale, aspect de „ de pseudo-infarct”, tulburări minore de conducere în VD [4]. La copiii
lotului de bază din studiul nostru de asemenea au fost prezente modificările ECG menţionate.
Examenul ecocardiografic s-a efectuat la un număr limitat de copii, dar în această metode de
investigații are limitări obiective în examinarea pacienților cu AB (vizualizare limitată din cauza
hipertransparenței pulmonare). Astfel, per total, au fost depistate diverse tulburări de ritm şi de
conducere au fost prezente în cca 90% dintre pacienţi, majoritatea având concomitent şi dereglări
pronunţate ale proceselor de repolarizare. Rezultatele modificărilor ECG depistate la pacienţii
noştri ar putea fi explicate prin interacţiune dintre procesele fiziopatologice ale AB sever, care
presupune progresarea procesului cronic bronhopulmonar cu complicaţiile cardiace inevitabile,
pe de o parte, cu acţiunea tratamentului antiastmatic cronice. În acelaşi timp, putem să
evidenţiem particularităţile pediatrice ale evoluţiei AB la pacienţii din studiul nostru, pe acre le-
am selectat din lotul general analizat, care au demonstrat: stabilirea diagnosticului preponderent
la vârsta peste 5-6 ani, nerespectarea recomandărilor terapeutice de control al AB la etapa
postspital (de copii şi părinţi), internările preponderente în timpul crizelor/status astmaticus
(peste 90% dintre motivele de internare), care necesitau aplicarea tratamentului pe trepte, cu
administrarea medicamentelor cu efecte secundare asupra sistemelor şi organelor, inclusiv asupra
sistemului cardiovascular, independent de vârstă, dar corelat cu treapta terapeutică aplicată.
Concluzii
260
1. Analiza comparativă pe loturi a repartizării pacienţilor după forma maladiei a evidenţiat
predominarea lotului cu AB sever (59,1%, lotul de bază).
2. Analiza reaprtizării pacienţilor după loturi în corelare cu criteriile de sex şi vârstă a evidenţiat
că în lotul I (AB sever persistent) au prevalat băieţii cu varstă cuprinsă în limitele 1- 17 ani.
Compararea valorilor medii de vârstă dintre lotul general şi lotul de bază (lotul I) nu a evidenţiat
diferenţe statistice semnificative (vârsta medie 11,3±4,6 ani pentru lotul general şi 10,5±5,3 ani
pentru lotul I, p>0,05).
3. Majoritatea pacienţilor (cca 90%) au avut modificări la ECG standard, inclusiv tulburări de
ritm şi de conducere (64,9%), dereglări moderate/marcate ale proceselor de repolarizare (peste
43,1% dintre pacienţi).
4. Datele studiului denotă, că la 137 de copii (80%) din lotul de studiu de bază, independent de
vârstă, s-au depistat modificări ECG caracteristice AB sever, sugestive unor procese incipente de
remodelare a structurilor cardiace, aşa ca: prezenţa semnelor de hiperfuncţie/hipertrofie al VD,
AD şi VS, AE tip „vârf înapoi”, tulburărilor minore de conducere în VD, prezenţa sindromului
PQ scurt şi modificărilor de repolarizare (segmentului ST). Analiza modificărilor ECG în funcţie
de tratament a decelat că pacienţii care administrau preperatele din grupa Metilxantinelor
(teofilină retard, 9 pacienţi) şi CS sistemici (5 pacienţi) au manifestat modificări mai proninţate
pe traseele ECG: hipertrofie VD, AD, VS, ritm atrial drept, modificări mai pronunţate ale
proceselor de repolarizare..
5. La o parte dinttre pacienţii cu AB sever persistent (3 copii) au fost confirmate semne
paraclinice de cord pulmonar cronic CPC (semne radiologice ECG şi ecocardiografice), asociat
cu IC gr II după NYHA, care au necesitat suplimentarea tratamentului antismatic cu tratament
anticongestiv.

Bibliografie
1. Botnaru V. şi coautorii. Astmul bronşic la copil. Protocol clinic naţional, Chişinău, 2008,
59p.
2. Cenuşa F. şi coautorii Astmul bronşic la copii. Indicaţii metodice pentru rezidenţi. Chişinău:
CEP Medicina, 2011. -35p.
3. Consuelo H., Lanes SF., Rodriguez G., Luis A. respiratory medications and the risk of
cardiac arrhythmias. Epidemiology, 2005, 16(3), p.360-366.
4. Dudea C. Atlas de electrocardiografie clinică, vol II, Editura Medicală, Bucureşti, 2006,
p.299-309.
5. Holstege CP, Dobmeier S. Cardiovascular challenges in toxicology. Emerg Med Clin North
Am. Nov 2005;23(4):1195-217.
6. Matcovsci C., Safta V. Ghid farmacoterapeutic. Chișinău: ”Vector V-N”SRL, 2010. 1296p.
7. Munoz R., Schmitt CG, da Cruz E. handbook of pediatric cardiovascular drugs. Spinger-
Verlag London limited, 2008, 356p.
8. Sur G., Miu N. Astmul bronşic la copil, Cluj Napoca, 1997, 78p.
9. Unni Jeeson C. IAP Pediatric Drug Formulary 2009 with IAP Recommendations on Drug
Therapy for Pediatric Illnesses 2nd edition, 2009, 536p.
10. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC, et al. 2004 Annual report of the American
Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg
Med. Sep 2005;23(5):589-666.
11. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. М.: “Медицина”, 2003, 320 с.
12. Детская аллергология. Под ред. Баранова А.А., Балаболкина И.И. М.: “ГОЭТАР –
Медиа”,2006, с. 298 – 372.
13. www.cnms.md/_files/10856- Indicatori%2520preliminari%2520%2520anii%25202010-
2011.pdf
14. www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp. (Global Strategy for the Diagnosis and
Management of Asthma in Children 5 years and younger. Global Initiative for Asthma
(GINA) 2011).
261
 ROLUL MONITORIZĂRII ELECTROCARDIOGRAFICE AMBULATORIE
(HOLTER) ÎN MANAGEMENTUL COPIILOR CU EXTRASISTOLII
SUPRAVENTICULARE
Ecaterina Pavlovschi, Veronica Gudumac
(Conducător ştiinţific: dr. în med., conf. univ. Adela Stamati)
Departamentul Pediatrie, USMF “N.Testemiţanu”

Summary
Role of ambulatory electrocardiographic monitoring in management
of supraventricular extrasystoles in children
Management of children with supraventricular extrasystoles (SE) can be challenging
without clear specifications of guidelines on diagnosis and medical treatment. Ambulatory
electrocardiographic monitoring (Holter ECG) is one of the methods widely used in the SE onset
management in children. Our study performed analysis of 31 children with supraventricular
extrasystoles who undergone ambulatory monitoring for 24 hours. Performing ECG Holter
allowed primary diagnosis of supraventricular extrasystoles in 31 children as compared to 15
diagnosed by classic ECG.

Rezumat
Managementul copiilor cu extrasistolii supraventriculare poate fi o provocare în lipsa
specificărilor clare ale ghidurilor în privinţa diagnosticului şi necesităţii aplicării tratamentului
medicamentos. Monitorizarea electrocardiografică ambulatorie (ECG Holter) este una din
metodele pe larg utilizate în managementul aritmiilor la copii. Studiul nostru a supus analizei 31
de copii cu extrasistolii supraventriculare, care au fost supuşi monitorizării ambulatorii timp de
24 ore. Conform înregistrării Holter s-a stabilit primar diagnosticul de extrasistolii
supraventriculare la 31 de copii versus ECG standard normală la 15 din aceşti pacienţi;

Actualitatea
Dereglările de ritm (DR) şi conductibilitate (DC) sunt tulburări în formarea şi conducerea
impulsului electric către miocardul contractil şi se datorează anomaliilor izolate sau asociate ale
generării conducerii impulsului electric. Incidenţa DR este diferită şi dificil de evaluat, însă s-a
constatat, că frecvenţa DC la copii este mai mare în prezent, în special în perioada pubertară [1].
Până la 80% dintre acestea au un caracter funcţional, unde un rol important îl are particularităţile
de dezvoltare al copilului. În pofida acestui fapt, DR la copii nu pot fi catalogate ca inofensive,
necesitând supravegherea cardiologului pediatru.
Extrasistolia reprezintă o contracţie timpurie a cordului în întregime sau a unei porţiuni a
acestuia, ca rezultat a unui impuls ectopic ce provine de la orice nivel a sistemului de conducere.
Extrasistoliile supraventriculare (ESV) includ extrasistoliile atriale (ESA) şi extrasistoliile
nodale, sau jocţionale (EJ) (figura 1) [12].
După datele ECG de suprafaţă, incidenţa extrasistoliilor supraventriculare (ESV), în
rândul copiilor constituie 0,8%-2,2% [8]. Introducerea în practică a metodei ECG Holter a mărit
semnificativ depistarea ESV: până la 51% la nou-născuţi; 14–64% - la sugari; 13–62% -copii cu
vârsta de 4–12 ani şi 57–77% - copii de 13–15 ani şi la adulţi [9,10].

262
 A B
Fig. 1. Schema de producere şi ECG: A.Extrasistolie supraventriculară; B.Extrasistolie
joncţională;

ESV pot fi funcţionale şi organice, cauzate de cauze cardiace şi extracardiace. Printre

cauzele cardiace ale ESV se numără malformaţiile congenitale de cord (MCC), cardiomiopatiile,
miocarditele, etc. În cauze extracardiace se includ afecţiunile neurologice şi endocrine, maladiile
inflamatorii acute şi cronice, intoxicaţiile, reacţiile alergice, supradozarea sau reacţiile adverse la
preparatele medicamentoase, surmenajul fizic şi emoţional, sindromul distoniei neurovegetative
şi tulburări psihogene [8].
În ultimii ani a crescut interesul faţă de etiologia, diagnosticul şi tratamentul ESV la
copii. Cercetările de ultimă oră în domeniul cardiologiei pediatrice sunt focusate asupra ESV din
mai multe considerente. Impactul creşterii continue a frecvenţei ESV la copii este evident,
semnalizând prezenţa unei leziuni severe a miocardului şi înrăutăţind hemodinamica regională şi
sistemică, cu repercusiuni asupra dezvoltării ulterioare a copilului [6].
Pornind de la faptul, ca majoritatea ESV la copii decurg asimptomatic, diagnosticul
adesea se stabileşte ocazional. Electrocardiograma (ECG) standard constituie metoda de prima
intenţie când se suspectă o afecţiune cardiacă organică, însă aceasta nu înregistrează toate
evenimentele aritmice, deaceea copii cu suspiciune la orice aritmie trebuie supuşi investigaţiilor
clinico-paraclinice suplimentare. Dintre metodele utilizate se numără şi metoda ECG de
monitorizare ambulatorie Holter (Holter ECG), care are un şir de avantaje dovedite în ceea ce
priveşte precizarea formei, malignităţii şi necesităţii tratamentului antiaritmic în cazul
identificării prezenţei ESV [5].
Înregistrarea Holter presupune înregistrarea pe o durata de 24 sau 48 ore a activităţii
cardiace a unui copil ce duce un ritm de viaţă obişnuit [2,3]. Metoda ECG Holter se utilizează în
diagnosticul evenimentelor aritmice la copii cu diverse cardiopatii, conform recomandărilor
ghidului elaborat de grupul de experţi [1,4].
În cadrul acestui studiu, ne propunem să determinăm importanţa şi indicaţiile utilizării
metodei Holter ECG la copii, ca modalitate certă de diagnostic şi diagnostic diferenţial în
cazurile dubioase de dereglări de ritm şi conducere cardiacă.

Scopul lucrarii a vizat aprecierea utilităţii metodei ECG Holter în diagnosticul aritmiilor
de tip extrasistolii supraventriculare la copii.

Obiective
1. Aprecierea maladiilor asociate cu potenţial aritmogen;
2. Aprecierea utilităţii metodei ECG Holter în diagnosticul ESV la copii;
3. Compararea eficienţei a holter monitoringului cu ECG de suprafaţă standard.

Materiale şi metode
Au fost analizate retrospectiv 31 de fişe de observaţie a pacienţilor din secţia de
cardiologie pediatrică a IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii
263
Mamei şi Copilului, care au fost internaţi în perioada anului 2011. În studiu au fost incluşi
pacienţi cu extrasistolii supraventriculare, copii de ambele sexe, dintre care 16 băieţi şi 15 fete,
cu vârsta cuprinsă între limitele 3-17 ani.
Cazurile studiate au fost analizate după un protocol întocmit, care a vizat diagnosticul de
trimitere, diagnosticul clinic de bază şi rezultatele investigaţiilor paraclinice, în special datelor
ECG standard, ecocardiogramei (EchoCG) şi monitorizării ECG Holter şi tratament antiaritmic.

Rezultate şi discuţii
Mecanismele de apariţie, manifestare clinică şi strategii de management a ESV în
practica pediatrică au multe particularităţi, care sunt mai puţin cunoscute. Majoritatea copiilor
sunt asimptomatici, iar diagnosticul se stabileşte la un examen ECG ocazional [13].
Electrocardiograma (ECG) standard nu înregistrează toate evenimentele aritmice, de
aceea copiii cu suspiciune la orice aritmie sunt supuşi investigaţiilor clinico-paraclinice
suplimentare. Dintre metodele utilizate se numără şi metoda ECG de monitorizare ambulatorie
Holter (Holter ECG), care are un şir de avantaje dovedite [7].
Analiza datelor clinice generale a pacienţilor incluşi în studiu a demonstrat o repartiţie
uniformă între sexe, cu vîrsta medie 11 ani, printre care copii cu vârsta de 3-6 ani în numar de 7
(6 fete şi 1 băiat), în vârstă de 7-12 ani- 6 copii (4 fete şi 2 băieţi) şi cu vârsta între 13-17 ani- 18
copii (5 fete şi 13 baieţi) – Figurile 2 şi 3.

100%
3-6 ani
50% Băieți
7-12 ani
0% Fete
13-17 ani
3-6 ani 7-12 ani 13-17
ani

Fig. 2. Repartizarea pacienţilor în Fig. 3. Repartizarea pacienţilor în

funcţie de vârstă funcţie de sex şi grup de vârstă

Din grupul total de copii, doar la 52 % dintre pacienţi s-au înregistrat ESV (dintre care
13% -EJ), în timp ce prin Holter ECG în 24 ore – la 100 % pacienţi.
Din punct de vedere al morfologiei extrasistoliilor pe Holter ECG s-au determinat ESV
izolate - 58% ; tip bigeminie (extrasistolie atrială – ESA) – 22,5 % ; tip trigeminie (2 sistole
sinusale – 1 ESA) -19,3 % ; cuplate – 32,2 % , dintre care dublete (1 sistolă sinusală – 2 ESA) –
60 %, triplete (1 sistolă sinusală – 3ESA)- 40%, cazuri respectiv. În funcţie de origine : ESA
monomorfe (stimulii provin dintr-un singur focar ectopic) - 84 % ; polimorfe (mai multe focare
ectopice) - 16 % dintre pacienţi.
Datele studiilor pediatrice remarcă că ESA poate apărea în normă la copii fără o
semnificaţie patologică. Repartizarea pacienţilor în funcţie de cauzele presupuse ale
extrasistolelor (figura 4) [11,13,14]:
 Maladii cardiace: MCC – 3 (9,6%) copii; miocardite – 5 (16%) copii, cardiopatie hipertrofică
sau dilatativă – 4 (13%) copii, prolaps de valvă mitrală(PVM) – 26 (83,87%) copii;
 Dereglări metabolice:- 1 (3,2%) copil;
 Endocrine: - 1 (3,2%) copil;
 Neurologice: - 5 (16%) copii;
 Infecţii acute: - 5 (16%) copii;
 Hematologice – 2 (6%) copii (Anemie fierodeficitară gr.II);

264
 Dereglări emotive, stress – 1 (3,2%) copil;

30
26

20

10
5 4 5 5
3 2
1 1 1
0
Maladii Dereglări Endocrine Neurologice Infecții acute Hematologice Dereglări
cardiace metabolice emotive

MCC Miocardite Cardiopatii PVM

Figura 4. Repartizarea pacienţilor în funcţie de cauzele presupuse ale extrasistolelor

În rezultatul analizei celor 31 de fişe de observaţie am constatat unele necoincidenţe

dintre diagnosticul de trimitere şi diagnosticul clinic la externare, unde metoda ECG Holter a
permis aprecierea formei de DR. Astfel, în urma studiului nostru, s-a putut stabili, că:
 Numai 20 (64,5%) pacienţi au fost internaţi cu suspiciune de aritmie cardiacă;
 După efectuarea ECG Holter a devenit posibilă stabilirea formei de ESV, astfel încât, la toţi
31 copii (100%) s-au depistat ESV, la 14 (45%) copii – extrasistolie ventriculară asociată. Iar
iniţial, dupa datele ECG standard, ESV era stabilit în diagnostic doar la 16 (51,6%) copii;
Datele studiului nostru confirmă datele studiilor publicate despre utilitatea metodei ECG
Holter în stabilirea diagnosticului de extrasistolie cu precizarea cu certitudine a tipului. Aceste
observaţii subliniază necesitatea utilizării Holter ECG ca metodă standard de diagnostic a DR la
copii, lucru necesar în managementul corect al acestor pacienţi, cu evaluarea clinico-
electrocardiografică personalizată, inclusiv pe fondalul tratamentului aplicat. Monitorizarea ECG
Holter este o investigaţie care permite realizarea tuturor acestor obiective manageriale.
În studiul nostru, examenul clinic-paraclinic complet şi rezultatele Holter ECG au
argumentat necesitatea unui tratament antiaritmic doar pentru 3 copii din totalul de 31 de copii,
pacienţi cu ESV combinate cu extrasistolii ventriculare frecvente. Majoritatea pacienţilor, 29
(93,5%) au beneficiat de tratament convenţional al maladiei de bază şi simptomatic.

Concluzii
1. Metoda Holter ECG s-a dovedit a fi o metodă bună în diagnosticul ESV nedecelate la
ECG standard (100% cazuri din studiul nostru), dintre care majoritatea pacienţilor (58%)
au avut ESV izolate.
2. Exrasistoliile supraventriculare rare şi izolate la copii pe cord indemn nu au necesitat
tratament antiaritmic (93,5% cazuri).
3. Metoda Holter ECG, o metodă neinvazivă şi relativ simplă în aplicare, poate fi utilizată
ca un instrument sensibil de screening a ESV la copii independent de cauză şi vârstă.

265
 Bibliografie
1. Ciudin R., Ghinghina C., Gheorghiu I. Aritmiile cardiace la copil şi adultul tânăr.
Bucureşti: Ed. Academiei Române, 2003, p. 53 - 61, 305 - 332.
2. Crawford MH et al. ACC/AHA Guidlines for ambulatory electrocardioghraphy: executive
summary and recommanadations. JACC, 1999, vol.34, p.912-948.
3. Ferriera J., Luis J., Mota P. et al. Holter electrocardiography in pediatric cardiology. Rev
Port Cardiol, 1996, vol.15, p.27-33.
4. Karpenko L., Zhuravel A., Zagorodnij N., Experience of the holter monitoring use in
diagnostics of cardiac rhythm disturbances at children, матеріали Міжнародної
науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів,
присвяченої Дню науки в Україні, 25-26 квітня 2007 р. — Суми : СумДУ, 2007. —
Ч.1. — С. 160-161
5. Ranya A., Wael N., The Value Of Holter Monitoring In The Assessment Of Pediatric
Patients, Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2007; 7(4): 204-214.
6. Respondek M, Wloch A, Kaczmarek P, et al. Diagnostic and perinatal management of
fetal extrasystole. Pediatr Cardiol 1997;18:361-6.
7. Zeigler V., Gillette P. Practical Management of Pediatric Cardiac Arrhythmias, Futura
Publishing Company, 2001, pag.15-19.
8. Лимаренко М.П., Смирнов Т.В., Экстрасистолия у детей: эффективность
финлепсина в лечении и вторичной профилактике, КАРДИОЛОГИЯ, Современная
педиатрия 5(27)/2009, ст.159-164.
9. Пшеничная Е. В., Характеристика нарушений ритма сердца и прогноз их
осложнений у детей : автор. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Е. В.
Пшеничная. — Донецк, 2007. — 24.
10. Комолятова В. Н., Макаров Л. М., Тихоненко В. М., Школьникова М. А.
Электрокардиографические характеристики циркадных типов экстрасистолий у
детей по результатам холтеровского мониторирования / [Электронный ресурс].
— site: http://www.ecg.ru/conf/simp_xxi/text/s6t15.htm.
11. http://www.mymed.ro/aritmii-heterotrope-supraventriculare-atriale-i-joncionale.html
12. http://staryweb.fmed.uniba.sk/patfyz/ANGL/cardio27.pdf-Pathophysiology of the
cardiovascular system ( I.Hulin, F. Simko et al.)
13. http://www.doctortipster.com/1173-atrial-extrasystoles.html
14. http://www.ima.org.il/imaj/ar02oct-24.pdf

PROFILUL BACTERIAN AL INFECŢIEI PULMONARE

LA COPIII CU FIBROZĂ CHISTICĂ
Svetlana Şciuca, Angela Meaun, Olesea Grin, Valentina Găluşcă
Departamentul Pediatrie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Bacteriological profile in cystic fibrosis patients
This article reflects the microbiological spectrum of bacterial flora in children with cystic
fibrosis in Moldova. The study included 47 children with CF in which analyzed the bacterial
profile, and included the identification of germs, their titer and development relationship with
bronchiectasis. Pulmonary infection in children with CF was prevailed by S.aureus (82.98%),
followed by Ps.aeruginosa (62.08%), which is responsibile for the formation of lung lesions
with formation of bronchiectasis in 44,68% of children with CF.

266
 Bibliografie
1. Ciudin R., Ghinghina C., Gheorghiu I. Aritmiile cardiace la copil şi adultul tânăr.
Bucureşti: Ed. Academiei Române, 2003, p. 53 - 61, 305 - 332.
2. Crawford MH et al. ACC/AHA Guidlines for ambulatory electrocardioghraphy: executive
summary and recommanadations. JACC, 1999, vol.34, p.912-948.
3. Ferriera J., Luis J., Mota P. et al. Holter electrocardiography in pediatric cardiology. Rev
Port Cardiol, 1996, vol.15, p.27-33.
4. Karpenko L., Zhuravel A., Zagorodnij N., Experience of the holter monitoring use in
diagnostics of cardiac rhythm disturbances at children, матеріали Міжнародної
науково-практичної конференції студентів, молодих вчених, лікарів та викладачів,
присвяченої Дню науки в Україні, 25-26 квітня 2007 р. — Суми : СумДУ, 2007. —
Ч.1. — С. 160-161
5. Ranya A., Wael N., The Value Of Holter Monitoring In The Assessment Of Pediatric
Patients, Indian Pacing and Electrophysiology Journal 2007; 7(4): 204-214.
6. Respondek M, Wloch A, Kaczmarek P, et al. Diagnostic and perinatal management of
fetal extrasystole. Pediatr Cardiol 1997;18:361-6.
7. Zeigler V., Gillette P. Practical Management of Pediatric Cardiac Arrhythmias, Futura
Publishing Company, 2001, pag.15-19.
8. Лимаренко М.П., Смирнов Т.В., Экстрасистолия у детей: эффективность
финлепсина в лечении и вторичной профилактике, КАРДИОЛОГИЯ, Современная
педиатрия 5(27)/2009, ст.159-164.
9. Пшеничная Е. В., Характеристика нарушений ритма сердца и прогноз их
осложнений у детей : автор. дис. на соискание науч. степени канд. мед. наук / Е. В.
Пшеничная. — Донецк, 2007. — 24.
10. Комолятова В. Н., Макаров Л. М., Тихоненко В. М., Школьникова М. А.
Электрокардиографические характеристики циркадных типов экстрасистолий у
детей по результатам холтеровского мониторирования / [Электронный ресурс].
— site: http://www.ecg.ru/conf/simp_xxi/text/s6t15.htm.
11. http://www.mymed.ro/aritmii-heterotrope-supraventriculare-atriale-i-joncionale.html
12. http://staryweb.fmed.uniba.sk/patfyz/ANGL/cardio27.pdf-Pathophysiology of the
cardiovascular system ( I.Hulin, F. Simko et al.)
13. http://www.doctortipster.com/1173-atrial-extrasystoles.html
14. http://www.ima.org.il/imaj/ar02oct-24.pdf

PROFILUL BACTERIAN AL INFECŢIEI PULMONARE

LA COPIII CU FIBROZĂ CHISTICĂ
Svetlana Şciuca, Angela Meaun, Olesea Grin, Valentina Găluşcă
Departamentul Pediatrie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
Bacteriological profile in cystic fibrosis patients
This article reflects the microbiological spectrum of bacterial flora in children with cystic
fibrosis in Moldova. The study included 47 children with CF in which analyzed the bacterial
profile, and included the identification of germs, their titer and development relationship with
bronchiectasis. Pulmonary infection in children with CF was prevailed by S.aureus (82.98%),
followed by Ps.aeruginosa (62.08%), which is responsibile for the formation of lung lesions
with formation of bronchiectasis in 44,68% of children with CF.

266
 Rezumat
Articolul reflectă spectrul microbiologic al florei bacteriene la copiii cu fibroză chistică
(FC) din Republica Moldova. Studiul a inclus 47 copii cu FC, cărora li s-a analizat profilul
bacterian, cu identificarea germenilor, titrului lor precum şi relaţia cu dezvoltarea
bronşectaziilor. Infecţia pulmonară la copiii cu FC a fost dominată de S.aureus (82,98%), urmată
de Ps.aeruginosa (62,08%), care este responsabilă de leziunile structurilor bronhopulmonare cu
formarea bronşectaziilor în 44,68% la copii cu FC.

Actualitatea
Fibroza chistică (mucoviscidoza) este cea mai frecventă boală autosomal recesivă întâlnită
la rasa europeană. Această afecţiune este produsă de defectul unui transportator pentru ionul de
clor, numit Cystic Fibrosis Transmembrane Conductanse Regulator (CFTR). Boala are ca
mecanism principal defectul transportului ionului de clor prin epitelii şi se manifestă prin infecţii
pulmonare grave, pneumopatie obstructivă cronică, insuficienţă pancreatică şi creşterea
concentraţiei de sodiu şi clor în sudoare. Deficitul transportului clorului duce la scăderea
fluidificării secreţiilor din ficat, colecist, duoden, pancreas, plămân, glande salivare şi tractul
genital, care sunt afectate de mucusul foarte vâscos [1,4]. FC este caracterizată prin infecţii
bronhopulmonare severe cu o microfloră caracteristică (S.aureus, Ps.aeruginosa etc),
contribuind astfel la agravarea stării pacientului, uneori chiar şi la o evoluţie fatală la etape
precoce, deseori pediatrice. În 1938, când pentru prima dată FC a fost analizată ca entitate
nozologică aparte, a fost identificată şi infecţia pulmonara cu S.aureus. Infecţia cu Ps.aeruginosa
a fost depistată la pacienţii cu FC pentru prima dată în 1950 [3,4]. În anii '70 este recunoscut un
alt microorganism Burkholderia Cepacia sau Pseudomonas Cepacia, un germene responsabil de
afectarea gravă a sistemului respirator, bacteriemie şi un indice de mortalitate înaltă în Fibroza
chistică [4]. Actualmente spectrul microbian la pacienţii cu FC a rămas acelaşi, însă variază în
diferite perioade ale vârstei, astfel infecţia cu S. aureus predomină în copilărie şi constituie până
la 60,1%, ca mai apoi la maturitate frecvenţa acestei infecţii să scadă vertiginos atingând o medie
de 50,2%. Incidenţa infecţiei cu Ps.aeruginosa constituie 32,6% la copii cu FC, cu creşterea
frecvenţei spre maturitate şi atingând o medie de 52,5% la adulţi cu FC. H.influenzae îi revin
16,3%, iar K. pneumoniae 12,5% din structura etiologică a infecţiei pulmonare în FC [1, 2, 6]. În
era preantibiotică, infecţia cronică cu aceşti germeni era principala cauză de deces [1, 2, 7]. În
plan mondial s-a constatat că pacienţii cu FC sucombează de insuficienţă respiratorie în proporţie
de 80-95%, care la rândul ei este provocată de infecţia cronică cu germenii sus-numiţi, care au
potenţial necrotic asupra tractului traheobronşic şi care sunt responsabili de apariţia
bronhopneumoniilor, bronşiectaziilor şi abceselor pulmonare [3, 4, 9]. În prezent, datorită
progresului tehnico-ştiinţific terapia antimicrobiană este cea care salvează şi prelungeşte viaţa
pacienţilor cu FC [5, 8]. Totuşi, antibioticoterapia iraţională, biofilmul pe care îl formează
coloniile de Ps.aeruginosa şi mutaţiile pe care le suferă microorganismele permanent, transformă
terapia antimicrobiană într-un obiectiv primordial al programului terapeutic contemporan al FC
[1, 4, 8]. Antibioticoterapia constituie principala metodă de apărare împotriva agresivităţii
agenţilor patogeni şi principala armă de control a infecţiei pulmonare la pacienţii cu FC [5, 6].
Astfel, succesul terapiei antibacteriene devine direct proporţional cu morbiditatea
bronhopulmonară şi mortalitatea pacienţilor cu FC.
Scopul
Studierea profilului bacterian al infecţiilor pulmonare la copiii cu FC pentru identificarea
germenilor cauzali şi rolului lor în dezvoltarea bronşectaziilor.

Material şi metode
Studiul actual cuprinde 47 de copii internaţi în Clinica de Pneumologie din cadrul IMSP
ICŞDOSMşiC, cu diagnosticul FC. Metoda de lucru folosită a fost studiul clinic şi statistic de tip
retrospectiv, prin analizarea fişelor personale din cadrul Clinicii Pneumologie. Lotul de studiu

267
include copii cu vârsta de la 4 luni până la 18 ani, dintre care 19 (40,43%) băieţei şi 28 (59,57%)
fetiţe. Repartizarea copiilor pe vârste a fost următoarea: până la 1 an au fost 4% copii, de la 1 an
până la 5 ani au fost 45% pacienţi, iar copiii de la 5 până la 18 ani au constituit 51%. Vârsta
medie a grupului studiat a fost de 6,16 ± 1,3 ani.
În lotul de studiu al pacienţilor cu FC au fost înregistrate decese – 4 copii (8,51%) cu
vârsta de la 6 luni până la 15 ani, care au prezentat procese bronhopulmonare grave determinate
de infecţii cu germeni agresivi pe fundalul tulburărilor severe ale statutului nutriţional.
Fiecare copil a fost examinat conform unui chestionar elaborat, care prevedea informaţii
despre factorii patogeni, agenţii etiologici şi titrul acestora, datele clinice generale. Pacienţii au
fost supuşi examenului radiologic şi CT pulmonar. Toate datele clinico-explorativre au fost
prelucrate statistic prin programe computerizate.

Rezultate şi discuţii
Infecţia pulmonară ocupă un loc primordial în patogenia FC, deoarece este dominată de
germeni caracteristici S.aureus, Ps.aeruginosa, H.influenzae, bacterii cu potenţial mare de
necroză a structurilor bronhopulmonare, cu formarea ulterioară a bronşectaziilor, care împreună
cu statutul imun local compromis dând un prognostic nefavorabil copiilor cu FC [1,4].
Un fenomen care merită atenţie este vârsta, ce caracterizează apariţia pentru prima dată a
acestor infecţii la copiii cu FC. Astfel în primul an de viaţă a predominat infecţia pulmonară cu
Ps. aeruginosa la 37,5 % pacienţii, şi Kl.pneumoniae în 50 % cazuri, pe când în următorii ani la
copiii cu FC a predominat infecţia pulmonară cu S.aureus (56,41%) şi H.influenzae (47,36%).
Afectarea pulmonară primară cu germeni patogeni la copiii cu FC s-a manifestat preponderent în
primii 5 ani de viaţă, că ulterior, infectarea pulmonară prin cazuri primare să se reducă până la
1/3 din pacienţii incluşi în studiu (Fig.1).

60
56.41

50 50
47.36

40 37.5
36.36
31.25 31.25 31.57 S.aureus
30 Ps .aerugi nos a
21.06 23.08 H.i nfl uenzae
20 20.51
Kl .pneumoni ae
13.63
10

0
pi na l a 12 l uni 12l uni -60 l uni 60 l uni -216 l uni

Figura 1. Primoinfecţia pulmonară la copiii cu FC.

Datele OMS referitor la primoinfecţia pe plan mondial, relatează că la copiii până la 1 an

tabloul bacteriologic este predominat de S.aureus şi nu de Ps.aeruginosa cum se constantă la
copii cu FC din Republica Moldova. Acest fapt poate fi explicat prin aceea că, copiii primului an
de viaţă afectaţi de FC fac infecţii bronhopulmonare frecvente, care de obicei sunt tratate în
staţionar şi unde, posibil se poate asocia flora nosocomială, cum ar fi infecţia cu Ps.aeruginosa.
Datele registrului european de FC coincid cu cele din RM la copiii din următoarele grupe de
vârste, astfel la copiii până la 5 ani infecţia predominantă este cea cu S.aureus, pentru ca în
următorii ani (5-18 ani) incidenţa acestei infecţii să scadă progresiv. Infecţia cu Ps.aeruginosa
este a doua ca frecvenţă la copiii şcolari şi adolescenţi [1,4].
Evaluarea spectrului microbian la copiii cu FC a evidenţiat următoarele etiologii: la
82,98% (39 copii) a fost izolat S.aureus, la 68,08% (32 copii) a fost identificat Ps.aeruginosa, H
influenzae la 44,68 % (21 copii), a fost izolată Kl.pneumoniae la 40,42 % (19 copii) şi un bacil
gram negativ neidentificat, care este cunoscut prin agresivitatea infecţiei pulmonare – BNGN la
268
23,4% (11 cazuri). Au fost raportate şi asocieri ale germenilor patogeni Ps.aeruginosa + S.
aureus s-a depistat în 68,08% (32 cazuri) ceea ce înseamnă că toţi copiii care au fost infectaţi cu
Ps.aeruginosa au avut asocieri cu S. aureus, astfel cazuri izolate doar cu Ps.aeruginosa nu s-au
depistat la copii din studiu. Combinaţia Ps.aeruginosa + S.aureus + H.influenzae s-a depistat în
12,17% (6 cazuri), iar Ps.aeruginosa + Kl.pneumoniae la 14,9% (7 cazuri). BNGN a fost izolat
în 23,4% (11 cazuri) dintre care Ps.aeruginosa + BNGN în 8,51% (4 cazuri) copii cu FC.
Examenul bacteriologic a relevat asocieri cu S.aureus + H. influenzae în 19,15% (9 cazuri),
S.aureus + Kl.pneumoniae la 12,17% (6 cazuri), S.aureus + BNGN în 6,38% (3 cazuri) de FC cu
manifestări pulmonare. Rezultatul acestei caractere reflectă faptul că principalii agenţi patogeni
în FC rămân a fi S. aureus şi Ps.aeruginosa, germeni responsabili pentru instalarea şi persistenţa
proceselor cronice pulmonare [1, 4]. Flora bacteriană identificată la copiii cu FC s-a asociat în
63,83% (30 cazuri) cu flora micotică C. albicans (Fig.2).

Figura 2. Repartizarea asocierilor microbiene în infecţia pulmonară la copii cu FC.

În studiul analizat, la pacienţii cu FC cel mai înalt titru microbian depistat în cazul infecţiei
cu Ps.aeruginosa a fost 108 – 28,12 % (9 cazuri), 107 – 28,12 % (9 cazuri), 106 - 6,25% (2
cazuri), 105 – 6,25% (2 cazuri), 104 – 18,75% (6 cazuri), 103 – 12,5% (4 cazuri). S.aureus a fost
certificat în titrul 108 – 22,5 % (9 cazuri), 107- 25 % (10 cazuri), 106 - 12,5% (5 cazuri), 105 –
22,5% (9 cazuri), 104 – 17,5% (7 cazuri). Titrul înalt al acestor germenii este un indice care
agravează pronosticul evoluţiei procesului cronic bronhopulmonar la copii cu FC (Fig.3).

Figura 3. Titrul microbian al infecţiilor cu Ps.aeruginosa şi S.aureus la copii cu FC.

269
 Funcţia pulmonară la copiii cu FC este deteriorată de infecţia cronică cu Ps.aeruginosa.
Prezenţa bronşectaziilor (schimbări ireversibile ale bronhiilor) determină un declin rapid al
funcţiei respiratorii la pacienţii cu FC [4].
La copiii cu FC din studiu s-au depistat bronşectazii în 44,68% cazuri (21 copii), dintre
care 18 copii (85,71% cazuri) prezentau infecţie pulmonară cu Ps.aeruginosa şi doar în 14,29%
cazuri (3 copii) a fost identificată infecţia cu S.aureus. Impactul lezional al infecţiei cu
Ps.aeruginosa asupra structurilor bronhopulmonare este demonstrat prin formarea
bronşectaziilor, astfel la 54,55% dintre copii s-a depistat această infecţie în examenul
bacteriologic al secreţiilor bronşice.
Evaluarea explorărilor radio imagistice (CT pulmonară) la copiii din studiu cu infecţie
pulmonară cu Ps.aeruginosa a evidenţiat bronşectazii mixte – la 6 copii cu FC (33,33 %),
bronşectazii saciforme – în 4 cazuri (22,22%), bronşectazii cilindrice la 2 copii (11,11%),
bronşectazii varicoase la 2 copii (11,11%), bronşectazii difuze – 1 caz (5,55%), bronşectazii
saculare şi tubulare – 1 caz (5,55%), bronşectazii tubulare – 1 caz (5,55%), bronşectazii
varicoase şi cilindrice – 1 caz (5,55%). Pentru infecţia pulmonară cu S.aureus au fost constatate
bronşectazii mixte doar la un copil şi bronşectazii cilindrice la 2 copii cu FC, fapt care certifică,
un caracter mai puţin agresiv al acestui germen asupra structurii bronhopulmonare.

Concluzii
1. Profilul bacterian al infecţiilor pulmonare la copiii cu FC este dominat de S.aureus,
Ps.aeruginosa, Kl.pneumoniae, H.influenzae, germeni cunoscuţi pentru potenţialul înalt de
cronicizare şi de necroză asupra structurilor bronhopulmonare. Modificările morfologice
produse de aceşti agenţi patogeni s-au manifestat prin apariţia bronşectaziilor la nivel de
arbore bronşic.
2. Principalul agent cauzal responsabil de formarea bronşectaziilor la copii cu FC s-a dovedit a
fi Ps.aeruginosa, care are un impact negativ asupra evoluţiei maladiei şi prognosticului legat
pentru durata vieţii.

Bibliografie
1. Alan R. Hauser, Manu Jain, Maskit Bar-Meir, Clinical Significance of Microbial Infection
and Adaptation în Cystic Fibrosis DOI, 2011, vol. 24(1), p. 29.
2. Aaron, S. D. Pseudomonas aeruginosa and cystic fibrosis - a nasty buggets nastier.
Respiration, 2006, vol. 73, p.16–17.
3. Adam, C., M. Morris-Quinn, F. McConnell, J. West. Epidemiology and clinical impact of P.
aeruginosa infection în cystic fibrosis using AP-PCR finger printing.J. Infect, 1998, vol. 37,
p. 151–158.
4. Aebi, C., R. Bracher, S. Liechti-Gallati, H.Bedrossian. The lung în cystic fibrosis. A
quantitative study including prevalence of pathologic findings among different age groups.
Hum. Pathol, 1976, vol. 7, p. 195–204.
5. Besier, S., C. Smaczny, C. von Mallinckrodt. Prevalence and clinical significance of
Staphylococcus aureus small-colony variants în cystic fibrosis lung disease.J. Clin.
Microbiol, 2007, vol. 45, p. 168–172.
6. Besier, S., J. Zander, B. C. Kahl. Clinical outcome following lung transplantation în patients
with cystic fibrosis colonised with Burkholderia cepacia complex: results from two French
centres. Thorax, 2008, vol. 63, p. 732–737.
7. Barbara Kahl, Mathias Herrmann, Anne Schulze Everding. Persistent Infection with Small
Colony Variant Strains of Staphylococcus aureus în Patients with Cystic Fibrosis. The
Journal of Infectious Diseases, 1998, vol. 177, p. 1023.
8. Frenţescu Lucian. Profilul mutaţiilor în gena CFTR la pacienţii cu fibroză chistică din
România, Clujul Medical, 2010, vol. LXXXIII - nr. 1, p. 163-165.
9. Eitan Kerem, Joseph Reisman, Mary Corey. Prediction of mortality în patients with cystic
fibrosis. The New England Journal of medicine, 1992, vol. 326, p. 1187-1191.
270
 BRONŞIECTAZIILE LA COPII CU FIBROZA CHISTICĂ
Valentina Molodiuc, Svetlana Sciuca, Oxana Turcu
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Bronchiectasis In Children With Cystic Fibrosis
Cystic fibrosis is the most common genetic disease with autosomal recessive way of
transmission. It is characterised by exocrine glands dysfunction. Severe progressive pulmonary
problems are noted in most patients with cystic fibrosis. In this work there were evaluated
clinico-imagistic peculiarities of the bronchiectasis in 40 children with cystic fibrosis. The mean
age of patients was 7.07±0.81 years and the mean age of diagnosis was 1.11±0.24 years. The
frequency of bronchiectasis presented a significant (r2=0.97, p<0.01) increase with the age of
patients with cystic fibrosis.

Rezumat
Fibroza chistică este cea mai frecventă maladie genetică cu transmitere autozomal recesivă,
care se caracterizează prin disfuncţie generalizată a glandelor exocrine. Majoritatea pacientilor
cu fibroza chistica dezvolta patologie pulmonară progresivă. A fost realizat un studiu clinico-
imagistic a bronşiectaziilor la 40 copii cu fibroză chistică. Pacienţii au prezentat o vârstă medie
de 7,07±0,81 ani, iar vârsta medie de diagnostic al fibrozei chistice a constituit 1,11±0,24 ani.
Frecvenţa dezvoltării bronşiectaziilor a prezentat un indice de corelaţie foarte înalt (r2=0,97,
p<0,01) cu vârsta pacienţilor.

Fibroza chistică maladia recunoscută ca cea mai frecventă eroare congenitală, maladie
genetică cu transmitere autozomal recesivă a rasei caucaziene, cu evoluţie cronică progresivă, cu
potenţial letal. Prevalenta fibrozei chistice variază semnificativ în Europa Centrala constituind 1
caz la 1000-1800 nou-nascuti vii [3, 5] în Rusia 1 caz la 10000 nou-nascuti [6], iar la populatia
asiatica 1 din 90000 de nou-nascuti vii [5]. În Republica Moldova conform unor informatii
preliminare frecventa acestei patologii constituie 1:2000-2500 de nou născuţi vii, similar
rezultatelor raportate în România [3].
Afecţiunea se caracterizează prin disfuncţie generalizată a glandelor exocrine, mucoase şi
seroase, anomalia primară fiind gena responsabilă de producerea fibrozei chistice. Consecinţa
anomaliei genetice o reprezintă blocarea sau funcţionarea defectuoasă a canalelor de clor la nivel
celular şi implicit a clorurii de sodiu şi a apei. Ca rezultat, secreţiile de la nivelul organelor
exocrine vor fi cu un conţinut sărac de apă, vâscoase, aderente la epiteliile canaliculelor
excretorii, si cu dificultăti ale proceselor de eliminare. Acumularea secretiilor vâscoase
determină în timp deteriorarea funcţiilor organelor şi leziuni structurale în plămâni cu suferinţa
respiratorie cronică (pneumopatia cronică obstructivă), diaree cronică cu steatoree şi tulburări de
crestere ale copilului. Deşi fibroza chistica este o afecţiune complexă, multisistemică, suferinţa
respiratorie reprezintă elementul principal pentru evoluţia clinică a maladiei şi reprezintă
principala cauză de morbiditate şi mortalitate [3].
Maladia inevitabil duce la exacerbări periodice cu progresarea simptomelor respiratorii
cauzate de inflamatia bronhiilor precum şi al parenchimului pulmonar [5, 6]. Astfel, majoritatea
pacientilor cu fibroza chistica dezvolta patologie pulmonară progresivă, iar evaluarea implicării
sistemului bronhopulmonar în acest proces se consideră un indice de severitate şi prognostic al
bolii. Secretul bronsic vâscos, determinat de afectarea glandelor cu secretie exocrina, se
sedimentează în căile aeriene, reduce mişcarea cililor epiteliului bronsic, destabilizează
clearance-ul mucociliar şi ca rezultat se dereglează mecanismele de autoepurare bronsica cu
proliferarea florei patogene [3-6].
Debutul simptomelor de afectare bronhopulmonara în fibroza chistica sunt precoce, în 80%
cazuri fiind raportate din perioada sugarului. Copiii cu fibroza chistică prezintă episoade repetate
de bronsite cu component obstructiv sever, pneumonii cu evolutie îndelungată, infecţii cu
271
germeni agresivi (S.aureus, Ps.aeruginosa, H.influenzae). Progresarea maladiei va determina
instalarea bronhopneumopatiei cronice obstructive, care se manifestă cu wheezing şi sindrom de
tuse cronică. Tusea ere caracter paroxistic, chinuitor cu exacerbări nocturne şi matinale.
Sindromul bronhoobstructiv este conditionat de secretiile vâscoase, aderente din bronhiile mici şi
componentul infectios bacterian. Expectoratiile sunt abundente, purulente, uneori cu miros fetid.
Evolutia progresiva a procesului patologic bronhopulmonar este determinată şi de selectarea
germenilor polirezistenti, care accelerează procesele destructive ale parenchimului pulmonar,
contribuie la extinderea fenomenelor de fibroza pulmonară, dezvoltarea complicaţiilor
pulmonare (fibroză, bronşiectazii, atelectazii, pneumotorax, emfizem, destructii, abcese
pulmonare, hemoptizii, calcificari pulmonare, hipertensiune pulmonară, cord pulmonar), în timp
se dezvoltă insuficientă respiratorie progresivă [5, 6].
Cea mai frecventa complicatie pulmonara în fibroza chistica o prezintă bronsiectazia,
caracterizată prin dilataţii permanente, regulate şi neregulate a arborelui bronşic şi o evoluţie
clinică dominată de tuse cu expectoraţii muco-purulente abundente şi episoade infecţioase
repetate de tip pneumonic sau bronhopneumonic. Leziunile bronsice se realizează prin dilatări
ireversibile ale calibrului bronhiilor medii (subsegmentare), alterări structurale ale structurilor
elastice şi musculare ale peretelui şi obstrucţiea ramificaţiilor distale (“fund de sac”) [1, 2, 5].
Radiografia pulmonară în fibroza chistica este o explorarea imagistică de rutină, fiind
recomandată pentru evaluarea anuală a patologiei pulmonare. Acest examen pune în evidenta
semne de bronşită, sindrom bronhoobstructiv, distensie toracică cu emfizem, hipertransparenţă
pulmonară, mai expresivă în sectoarele apicale, imagine reticulo-nodulară, deformaţii bronşice,
bronşiectazii „în buchet” (se afectează mai des lobul superior drept), pneumofibroză în
segmentele bazale [4]. Aceste modificări caracterizează leziunile pulmonare avansate în fibroza
chistica, fiind vizibile prin radiografia pulmonară la etape tardive ale maladiei [4]. Computer
tomografia spiralata de rezoluţie înaltă a plămânilor este una dintre cele mai informative şi des
folosite în ultimul deceniu metode radiologice pentru concretizarea gradului şi caracteristicelor
afectării pulmonare în diferite maladii cronice ale sistemului bronhopulmonar.

Scopul Aprecierea frecvenţei dezvoltării bronşiectaziilor si caracteristica clinico-imagistică

a bronşiectaziilor la copiii cu fibroză chistică pentru evaluarea severităţii bolii.

Metode si materiale
Internarea copiilor cu investigarea clinică s-a realizat în secţiile de pneumologie IMSP
ICŞDOSMşiC. A fost realizat un studiu clinic pentru caracteristica clinico-imagistică a
bronşiectaziilor la 40 copii cu fibroză chistică.
Diagnosticul de fibroza chistica a fost confirmat prin identificarea semnelor clinice de
afectare pulmonară infecţii respiratorii frecvente, bronsite repetate, pneumonii recurente,
bronsiectazii asociata cu sindrom de maldigestie (diaree cu steatoree, retard staturo-ponderal),
şi valorilor pozitive (>60 mmol/l) ale testului sudorii realizat prin intermediul metodelor
automatizate Wescor Macroduct (SUA) şi Exudose (Franţa).
Grupul de pacienţi evaluaţi în cadrul studiului au prezentat variaţii ale vârstei de 1-18 ani, cu
o vârstă medie de 7,07±0,81 ani. Vârsta medie de diagnostic al pacienţilor cu fibroza chistica
incluşi în studiu a constituit 1,11±0,24 ani, cu variaţii din primele zile de viaţă până la 8 ani.
Distribuţia copiilor după gender a pus in evidenta 19 băieţi (47,5%) şi 21 fete (52,5%). Pentru
aprecierea parametrilor preconizaţi în obiectivele tezei, copiii cu fibroză chistică din studiu au
fost divizaţi în 4 grupuri în dependenţă de vârstă (figurile 1, 2).

272
 % ani
35 20
30 15
25
20 10
15 5
10
5 0

Fig.
0 1 Grupele de vârstă a copiilor cu Fig. I2grupă II grupă III grupă IV grupă
Vârsta medie şi vârsta de diagnostic
fibroza 1-3 ani 4-6 ani 7-15 ani 15-18 ani
chistica a copiilor cu fibrozaVârsta medie
chistica

Astfel, primul grup a inclus 13 copii (32,5%) cu vârsta 1-3 ani cu o medie de 2,16±0,16 ani,
diagnosticul fiind confirmat la vârsta medie de 0,41±0,05 ani (variaţii 0,2-0,75 ani). Al doilea
grup a fost format din 12 copii (30,0%) cu vârsta de 4-6 ani (vârsta medie 5,49±0,26 ani) şi
diagnosticul stabilit la 1,58±0,41 ani (variaţii 0-4,5 ani). În grupul trei au fost incluşi 10 copii
(25,0%) de 7-15 ani, pentru care vârsta medie a prezentat o valoare de 10,15±0,67 ani şi vârsta
de diagnostic – 1,09±0,28 ani (variaţii 0,3-3 ani). Cinci pacienţi (12,5%) mai mari de 15 ani au
format grupul patru de studiu cu vârsta medie de 17,28±0,35 ani şi vârsta de diagnostic
1,84±1,54 ani (variaţii 0,1-8 ani).
Tomografia computerizată spiralată de rezoluţie înaltă (HRCT) a cutiei toracice permite
vizualizarea cu o precizie crescută a modificărilor organelor, pentru investigaţie fiind necesară o
perioadă de timp foarte scurtă, moment important în investigarea populaţiei pediatrice. Examenul
a fost realizat la Centrul Medical Excellence la aparatul Aquilion 32, Toshiba (Japonia) pentru
evaluarea modificărilor arborelui traheobronşic şi tesutului pulmonar. HRCT pulmonar a fost
efectuat cu grosimea secţiunilor de 1-2 mm, reconstrucţia fiind realizată cu ajutorul unui
algoritm de înaltă rezoluţie spaţială, ceea ce a permis sesizarea modificărilor pulmonare cum
sunt bronşiectaziile de la etapele iniţiale ale acestora. Bronşiectaziile au fost descrise ca
cilindrice în cazul unor modificări mai puţin importante ale pereţilor bronşici, cu îngroşarea
acestora şi lipsa îngustării periferice; ca sacciforme în prezenţa unor dilatări semnificative a
lumenului bronşic şi ca varicoase.
Procesarea statistică a materialului acumulat în cadrul studiului a fost realizată prin tehnici
electronice, utilizând programul Microsoft Excel cu aprecierea mediilor aritmetice şi a erorilor
lor: media aritmetică simplă, eroarea standard pentru valorile medii, eroarea standard procentuală.

Rezultate si discutii
Metodologia studiului a preconizat realizarea examenului HRCT al pulmonilor la 40
pacienţi cu fibroza chistica. Această investigaţie a permis diagnosticul bronşiectaziilor la 50%
copii incluşi în cercetare. Astfel, în primul grup de copii cu vârsta de 1-3 ani bronşiectaziile au
fost identificate doar la un singur pacient (7,69% cazuri) cu vârsta de 2,08 ani şi vârsta de
confirmare a diagnosticului 0,42 ani.
Pentru pacienţii cu vârsta de 4-6 ani a fost determinată o frecvenţă mult mai înaltă a
bronşiectaziilor, aceste modificări ireversibile fiind apreciate la 50,0% copii. Vârsta medie a
pacienţilor din acest grup cu bronşiectazii a constituit 5,11±0,23 ani, care a fost similară cu cea a
pacienţilor, care nu au prezentat aceste leziuni pulmonare severe (5,87±0,43 ani).
O divergenţă importantă a fost notată pentru vârsta de confirmare a fibrozei chistice, care
pentru copiii cu bronşiectazii a fost 2,15±0,59 ani, iar pentru cei cu evoluţie mai favorabilă a
patologiei pulmonare – 1,02±0,49 ani. Bronşiectaziile identificate la copiii din acest grup au fost
în 3 cazuri cilindrice şi la alţi 3 pacienţi mixte, fiind determinate şi modificări bronşiectatice
sacciforme asociate cu cele cilindrice (figura 3). În cazul a 50% pacienţi din acest grup paternul
pulmonar nu a fost afectat important, fiind prezente modificări caracterizate prin îngroşarea
273
pereţilor bronşici, dopuri de mucus cu întreruperea permeabilităţii succesive a bronhului,
sectoare de fibroză (figura 4).

Fig.3 Bronşiectazii sacciforme Fig.4 Întreruperea permeabilităţii succesive a

localizate la copil cu fibroza chistica bronhului, sectoare de fibroză pulmonară la
(imagine HRCT pulmonară) copil cu fibroza chistica

În grupul pacienţilor de 7-15 ani, bronşiectazii au fost identificate la 80,0% copii. Aceşti
pacienţi au prezentat o vârstă medie de 10,01±0,67 ani. Doar la 2 copii (20,0%) cu vârsta medie de
10,70±0,12 ani arhitectonica pulmonară a rămas nemodificată. Copiii care au dezvoltat
bronşiectazii au fost diagnosticaţi la 1,13±0,85 ani, iar cei fără prezenţa acestor complicaţii – la
0,9±0,3 ani
În grupul copiilor de 7-15 ani a crescut frecvenţa bronşiectaziilor sacciforme care a
constituit 75% cazuri, comparativ cu 50% în grupul copiilor mai mici (4-6 ani). Odată cu
avansarea în vârstă a pacienţilor cu fibroza chistica frecvenţa şi severitatea manifestărilor
complicaţiilor pulmonare creşte. Astfel, la toţi (100%) copiii din grupul de 15-18 ani la
examenul prin HRCT au fost determinate bronşiectazii, care aveau strutura sacciformă (figura 5)
şi varicoasă (figura 6).

Fig.5 Bronşiectazii sacciforme şi cilindrice Fig.6 Bronşiectazii varicoase cu nivel de

în fibroza chistică (HRCT pulmonară) lichid în fibroza chistică (HRCT pulmonară)

Frecvenţa dezvoltării bronşiectaziilor a prezentat un indice de corelaţie foarte înalt (r2=0,97,

p<0,01) cu vârsta pacienţilor. Astfel, pe măsura creşterii copilului ponderea acestor complicaţii
pulmonare ireversibile creşte important (figurile 7, 8).

274
 %
%
100 100
80 80
r² = 0,9742
60 60
40 40
20
20
0
0
1-3 ani 4-6 ani 7-15 ani 15-18 ani
Fig. 7 Dinamica dezvoltării
1-3 ani bronşiectaziilor
4-6 ani ani 8 Frecvenţa
7-15 ani 15-18Fig. bronşiectaziilor
Br.cilindrice
cilindrice
Br.sacciforme
la copiii cu FC şi sacciforme la copiii cu FC

Concomitent cu majorarea ratei de bronşiectazii identificate la copiii cu fibroză chistică, este

notată o evoluţie mai severă a leziunilor pulmonare. În aşa mod, examenul prin HRCT a relevat
deformităţi bronşiectatice sacciforme la un numar mai mare de pacienţi odată cu avansarea
stagiului maladiei: la copiii de 1-3 ani în toate cazurile au fost apreciate bronşiectazii cilindrice,
comparativ cu pacienţii de 15-18 ani pentru care au fost determinate bronşiectazii cilindrice şi
varicoase (figura 8).
Leziunile cele mai avansate ale arborelui bronşic la copiii cu fibroză chistică sunt prezentate
de bronşiectazii, care au o tendinţă de progresare odată cu creşterea şi avansarea în vârstă a
pacienţilor.

Concluzii
1. Bronşiectaziile au fost identificate începând cu vârsta de 2,08 ani, înregistrându-se la
fiecare al doilea pacient. Tomografia pulmonară efectuată în dinamică a constatat faptul că
către vârsta de 15-18 ani la toţi pacienţii cu fibroză chistică s-au dezvoltat deformaţii
bronşiectatice sacciforme şi varicoase.
2. Un factor cu impact nefavorabil asupra leziunilor pulmonare la copiii cu fibroză chistică o
are stagiul maladiei, care determină o progresare importantă a afectării sistemului
respirator odată cu vârsta pacienţilor (r2=0,97, p<0,01).

Bibliografie
1. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002; 346:1383-93.
2. Bastardo C., Sonnappa S., Stanojevic S. et al. Non-cystic fibrosis bronchiectasis in function
childhood: longitudinal growth and lung. Thorax 2009; 64: 246-51.
3. Boeck K., Wilschanski M., Castellani C., et al. Cystic fibrosis: terminology and diagnostic
algorithms. Thorax 2006;61:627-35.
4. Brody A., Klein J., Molina P., et al. Highresolution computed tomography in young patients
with cystic fibrosis: distribution of abnormalities and correlation with pulmonary function
tests. J Pediatr 2004;145:32-38.
5. Conway S., Brownlee K., Peckham D., Lee T. Cystic Fibrosis in Children and Adults: The
Leeds method of management for the treatment and management of cystic fibrosis. Revised
edition, number 7, 2008, 321p.
6. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., и соавторы Муковисцидоз (Современные
достижения и проблемы). Методические рекомендации - М.: Медпрактика-М, 2008,
124 с.

275
 IMPACTUL ATOPIEI ASUPRA FUNCŢIEI PULMONARE
LA COPII CU ASTM BRONŞIC
Svetlana Şciuca, Iulia Colesnic, Natalia Comandari, Elena Paveliuc
Departamentul Pediatrie, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary
The impact of atopy on pulmonary functions in children with bronchial asthma
It was carried out the study of immune status (CIC, IgE) and spirographic indices at 53
children with bronchial asthma. High levels of immunoglobulin E class 277,43 Un/ml, the
increase of the value of circulating immune complexes 85,02 UDO and eosinophilia 6,72%
demonstrates the role of atopy in bronchial asthma imunopatogenic triggering mechanisms.
These parameters correlate significantly with the severity of bronchial asthma, representing
important criteria in evaluating bronchial asthma in children.

Rezumat
S-a efectuat studiul unor indici ai statutului imun (CIC, IgE) şi parametrilor spirometrici
la 53 copii cu astm bronşic. Nivelul crescut de imunoglobulina clasei E 277,43 Un/ml, majorarea
valorii complexelor imune circulante 85,02 UDO şi eozinofilia 6,72% demonstrează rolul atopiei
în declanşarea mecanismelor imunopatogenetice ale astmului bronşic. Aceşti indici corelează
semnificativ cu gradul de severitate al maladiei, reprezentînd criterii importante în evaluarea
astmului bronşic la copii.

Actualitatea
Actualmente în structura morbidităţii copilului, astmul bronsic (AB) se plasează pe locul
de frunte în grupul de maladii cronice din perioada pediatrică, iar incidenţa lui continuă să fie în
ascensiune. Conform datelor Studiului internaţional al astmului şi alergiei la copii (ISAAC,
2007), astmul bronşic afectează 5-20% din copiii globului pământesc [1]. În Republica Moldova,
morbiditatea prin astm bronşic, la copii, s-a dublat în ultimele decenii. Statisticile naţionale
relatează cifra de 300 de copii, care sunt certificaţi cu invaliditate cauzată de astm bronşic, iar
numărul absolut de copii cu astm bronsic variază în limite 1200-1300. Studiile recente, efectuate
în Republica Moldova sugerează, că multe din cazurile de AB la copii în prezent sunt
diagnosticate tardiv si se constată o situatie de subdiagnostic marcat al acestei patologii în
populaţia pediatrică. În circumstanţele unui diagnostic, în fazele incipiente ale astmului
prevalenţa maladiei poate atinge nivelul de 4-5% şi în Republica Moldova [6].
AB reprezintă o problemă în pneumologia pediatrică, precum si o problema socială.
Patologia dată scade calitatea vieţii, afectează dezvoltarea fizică a copilului, evoluează progresiv,
precum şi se poate complica, în timp, cu emfizem pulmonar, atelectazie pulmonară, rareori
pneumotorace, pneumoscleroză, cord pulmonar cronic, etc. [5,9].
Astmul bronşic este o maladie inflamatorie cronică, însoţită de hipersensibilitatea căilor
respiratorii, limitarea pasajului aerian în urma obstrucţiei bronşice şi hipersecreţiei de mucus,
apariţia de simptome respiratorii persistente, cum ar fi tusea, wheezing-ul cu obsrtucţie bronşică
reversibilă spontan sau sub influenţa medicatiei bronhodilatatoare [8,10].
Drept factori predispozanţi, în apariţia astmului bronsic la copii, se consideră atopia,
hiperreactivitatea bronşică, ereditatea agravată pentru boli alergice. Ca urmare a răspîndirii unor
practici nocive ca fumatul părinţilor şi datorită poluării atmosferice, patologia pulmonară devine
tot mai frecventă la copii. Printre factorii cauzali (triggeri)ai astmului la copil, se enumeră,
alergenii de menaj (praful de casă, acarienii), alergenii epidermali, de polen, alimentari,
medicamentoşi, vaccinurile, unele substanţe chimice, poluanţii, fumul de ţigară, factorii
climaterici, de asemenea infectiile virale respiratorii, efortul fizic sau emoţional etc. [2,8,9].
Nivelul IgE serice şi testele cutanate cu alergeni (scarificate, prick-test) sunt puţin informative în
AB, dar ajută la delimitarea factorilor de risc şi declanşatori pentru persistenţa astmului şi stării
de alergie.

276
 Astmul bronşic se realizează prin mecanisme imunologice, care se caracterizează printr-
un dezechilibru al deferitor sisteme celulare, umorale, biochimice ale sistemului imun [7]. Rolul
predispozitiei ereditare, de a forma maladii atopice, este indiscutabil. Dacă ambii părinţi sunt
atopici riscul prezentării atopiei la copii este de 70,0%, maladiile atopice la unul din părinţi
asigură riscul de 30,0% [5,8]. Predispoziţia la astm şi la atopie este realizată prin intermediul
genelor ce determină nivel inalt de IgE, hiperreactivitatea bronşică. La baza patogeniei astmului
se află inflamaţia cronică în arborele bronşic de caracter eozinofilic, uneori în implicarea cauyei
infecţioase.Dezechilibrul raportului limfocitelor T helper tip I şi II este urmată de
hiperproducerea IgE [5,8,10].
Mecanismele imunopatologice în astmul bronşic implică şi participarea complexelor
imunocirculante (CIC), care sunt produsele finale ale reacţiei alergice tip III şi este sugestiv în
anamneza alergologică a copilului cu astm bronşic. Eozinofilele reprezintă componentele
principale în mecanismele de protecţie contra fenomenelor de destabilizare si distrucţie tisulară.
Se presupune, că substanţele toxice ale eozinofilelor (proteina cationică eozinofilică,
peroxidaza,proteina eozinofilică X, neurotoxina eozinofilică) lizează epiteliul căilor respiratorii,
provoacă hitertrofia celulelor seroase şi caliciforme, edem, îngroşarea şi dezorganizarea
membranei bazale. În concluzie, nivelul înalt de IgE, CIC şi eozinofilia din hemoleucogramă
reprezintă momentele cheie in mecanismul imunopatologic al astmului bronşic [10].
Testele funcţionale pulmonare (spirografia, proba cu bronhodilatator şi peack-flow-
metria) sunt examinări indispensabile în stabilirea diagnosticului astmului bronşic, care se
apreciază la copiii mai mari de 3-4 ani. Examenul spirografic este o metodă de apreciere a
funcţiei pulmonare. Disfuncţia debitelor expiratorii forţate (FEV1, PEF, indicele Tiffeneau –
FEV1/FVC<80%) pot evidenţia severitatea sindromului obstructiv reversibil in AB, precum pot
servi ca indice în aprecierea eficacităţii evoluţiei, prognosticului şi tratamentului maladiei [3,4].
Prognosticul bolii este favorabil la copii cu semne de obstrucţie bronşică pe fondul
infecţiilor virale, în lipsa semnelor de atopie şi anamnestic familial negativ. De regulă, în aceste
cazuri simptomatologia dispare în perioada preşcolară, iar AB nu persistă şi poate involua cu
vindecare completa. La copiii cu simptome de obstrucţie bronşică în perioada timpurie, semne de
atopie şi anamnestic familial agravat probabilitatea dezvoltării AB sporeşte mult spre vârsta de 6
ani. La băieţei, AB se dezvoltă mai frecvent în perioada prepubertară, iar probabilitatea
dispariţiei bolii în perioada de adult este mai mare. La fetiţe probabilitatea persistenţei AB în
perioada de maturitate este mai mare [8,10].

Material şi metode
Studiul retrospectiv a fost realizat în baza materialului clinic din secţia de pulmonologie şi
alergoşogie a IMSP ICŞDOSM şi C. În lotul de studiu au fost incluşi 53 de copii suferinzi de
astm bronşic cu vîrsta cuprinsă între 4 şi 18 ani. Copiii au fost repartizaţi in funcţie de gradele
severităţii astmului conform criteriilor GINA: astm persistent uşor (9 copii), astm persistent
moderat (28 copii) şi astm persistent sever (16 copii). Datele au fost obţinute prin evaluarea
fişelor medicale şi chestionarelor, cu extragerea datelor indicilor spirografici, rezultatelor
analizei imunologice a IgE (metoda imunochimică), a CIC (metoda imunoenzimatică), numărul
de eozinofile din hemoleucograma şi istoricul morbid.

Obiectivele
Evidenţierea impactului atopiei asupra modificărilor indicilor spirometrici la copii cu
astm în dependenţă de gradul de severitate a bolii pentru diagnosticul precoce şi managementul
eficient al afecţiunilor respiratorii obstructive cu hiperreactivitate bronşică.

Rezultate şi discuţii
În studiu au fost incluşi 53 copii, dintre care 40 băieţi (75,0%) şi 13 fete (25,0%) cu vîrsta
medie de 10 ani pentru băieţi şi 11 ani pentru fete, cu debutul bolii la 4 ani pentru băieţi şi la 6
ani pentru fete. În dependenţă de gradul dereglărilor ventilatorii, indicii obţinuţi, au fost împărţiţi

277
în 3 loturi: în primul – valorile indicilor fiind ≥ 80% , al doilea – valorile stabilite între 60-80%
şi al trelea grup cu valoarea indicilor ≤ 60% (fig.1). În conformitate cu criteriile diagnostice
funcţionale respiratorii indicii spirometrici <80% pledează în favoarea unei obstrucţii. Astfel,
FEF25-75%, care evidenţiază cele mai fine perturbări ale permiabilităţii căilor aeriene s-a
prezentat în 78,0% cazuri prin valori reduse asociate cu dereglări respiratorii manifeste. Doar la
32,0% copii cu astm, acest parametru s-a încadrat în valorile normale de vîrstă. FVC s-a dovedit
a fi sub limitele normei la 66,0% din copiii evaluaţi în studiu.
PEF-ul, care este un indice de certitudine pentru diagnosticul severităţii astmului
bronşic, a fost înregistrat sub limitele normei în 93,0% cazuri, fapt ce atestă rolul indiscutabil al
acestui indice în evaluare copiilor cu astm bronşic.

%
60
50
40
30 34% 38% 28% 38% 38% 24% 32% 29% 39% 38%
20 n=18 n=20 n=15 n=20 n=20n=13 n=17 n=15 n=21 n=20
55%
7% n=29
10 n=4
0
FVC FEV1 FEF25-75 PEF
≥80%, ev.uşoară 60-80%, ev.moderată ≤60%, ev.severă
Figura 1. Variaţia indicilor spirometrici în dependenţa de gradul de dereglări
ventilatorii la copii cu astm

În baza unei analize a variabilităţii indicilor spirografici la copii cu astm bronşic cu diferit
grad de severitate, parametrii FVC, FEV1, FEF25-75 la 1/3 din pacienţi cu astm sunt în limitele
normei. Pe cînd, PEF-ul doar la 4 copii (7,0%) din cei examinaţi reprezintă valori mai mari de
80,0%, care sugerează un astm lejer sau controlat. Acest parametru informativ pentru sindromul
bronhoobstructiv în 38,0% cazuri s-a instalat în limitele unor valori reduse de 60-80%, iar la
55% copii cu astm s-au remarcat valori foarte reduse ale PEF-lui (<60%). Aceasta ne conduce la
ideea că, indicele PEF, este de mare importanţă nu doar în confirmarea diagnosticului de astm
bronşic, dar şi în evidenţierea gradului de severitate a astmului bronşic – legitate care nu s-a
evidenţiat în rezultatul analizei celorlalţi indici spirografici (fig. 1).

Tabel 1. Indicii spirometrici la copii cu astm bronşic în relaţie cu gradul de severitate al maladiei
Loturile de studiu FVC% FEV1% FEF25-75% PEF%
1. AB persistent usor, n=9 69.84±0.33 78.74±1.13 76.08±11.04 60.82±11.42
2. AB persistent moderat, n=28 67.0±0.37 72.25±3.36 75.72±5.19 55.33±2.89
3. AB persistent sever, n=16 69.39±0.62 70.66±6.53 70.18±5.91 55.35±4.31
4. Copii sănătoşi, n=20 82.8±3.44 91.6±3.7 115±5.43 79±3.36
p1-2 p<0,001 p>0,05 p>0,05 p>0,05
p1-3 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05
p2-3 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p>0,05
p1-4 p<0,001 p<0,01 p<0,01 p>0,05
p2-4 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001
p3-4 p<0,001 p<0,01 p<0,001 p<0,001

278
 Analizînd explorările funcţiei respiratorii la copii cu astm bronşic, am remarcat reducerea
tuturor indicilor spirografiei. Încercarile de a compara aceşti parametri între grupe cu defirită
evoluţie (uşoară, moderată, severă) nu au evidenţiat diferenţă semnificativă (p>0,05) a FVC,
FEV1, FEV25-75, PEF, cu excepţia FVC la copii cu astm bronşic moderat comparativ cu cei cu
evoluţie uşoară (p<0,001) şi severă (p<0,001).
Analiza parametrilor spirometrici a copiilor cu astm bronşic demonstrează o reducere
marcată a acestor indici p<0,001, în comparaţie cu valorile spirometriei copiilor sănătoşi si
demonstrează certitudinea de confirmare a diagnosticului de AB. Astfel, conform acestui studiu
paramentrii spirometrici prezintă o informativitate înaltă pentru stabilirea diagnosticului de astm
şi mai puţin valoroasă pentru evaluarea gradului de severitate a bolii (tab. 1).

IgE, Un/ml 490IgE, Un/ml

300
480
250
470
200
460
150 r² = 0,888
450
100
440
50 430
0 420
Lot de AB uşor AB AB sever Lot de
studiu moderat control
AB usor AB moderat AB sever

Figura 2. Nivelul seric al IgE la copii cu AB Figura 3. Hiperimunoglobulinemiei E la copii

cu deferit grad severitate cu astm bronşic în dependenţă de
gradul de severitate
În patologia astmului, rol primordial se atribuie mecanismelor reaginice de tip IgE, care
sunt definitive pentru instalarea şi perturbarea hiperreactivităţii bronşice şi a severităţii
sindromului bronhoobstructiv. Valorile IgE totale la copii cu astm bronşic (277,43±22,03) sunt
majorate comparativ cu copiii sănătoşi (50,7±7,6) de 4-5 ori p<0,001, fapt care, enunţă o stare de
atopie foarte marcată în astmul pediatric (fig. 2 ).
Analizînd valorile IgE, la copiii din lotul de studiu (277,43±22,03) s-a constatat
hiperimunoglobulinemia E la 49% (26 copii) din cazuri. Astfel, copiii care au manifestat valori
crescute ale IgE au prezentat media nivelului seric de 457,22±31,0, cea mai înaltă concentraţie a
IgE s-a inregistrat la copiii cu evoluţie severa (478,6±36,18) şi moderata (452,09±46,16) a
astmului bronsic, dar nu in ultimul rind la cei cu evolutie usoara a bolii (445,75±10,66). Analiza
comparativă între grupele copiilor cu astm bronşic cu evoluţie uşoară, moderată, severă nu a
evidenţiat diferenţă veridică în relaţie cu gradul de severitate, iar la copii cu
hiperimunoglobulinemie E, gradul de severitate a astmului bronşic coreleaza cu nivelul seric al
IgE (r=0,88),(fig.3).
Valorile crescute ale CIC s-au inregistrat in 81,13% (43 copii) din lotul studiat de copii
cu astm bronşic. La copiii cu valori ale CIC majorate (94,81±22,19), cea mai mare medie s-a
inregistrat la copii cu AB usor (110,43±53,89), apoi cu AB moderat (90,80±5,54) şi sever
(83,21±7,14). Astfel, nivelul seric majorat al CIC-lor, conform datelor studiului efectuat,
interacţionează cu gradul de severitate al astmului bronşic (r=0,93). Deci, putem deduce ipoteză,
că severitate astmului bronşic corelează cu mecanismele reaginice de tip Ig E şi cu mecanismele
imunocomplexe (fig. 4, 5).

279
 CIC, UDO 120 CIC, UDO
120
r² = 0,938
100 100

80 80

60 60
40 40
20
20
0
Lot de AB uşor AB AB Lot de 0
studiu moderat sever control AB usor AB moderat AB sever

Figura 4. Nivelul seric al CIC la Figura 5. Valorile majorate ale CIC la copii
copii cu astm bronşic în dependenţă cu astm bronşic cu deferit grad de
de severitatea AB severitate

Normoeozinofilie (<4%) s-a apreciat în 23 (43,0%) cazuri, iar hipereozinofilie (≥4%) –în
30 (57,0%) cazuri la copii cu astm bronşic, ceea ce demonstreaza ca eozinofilele şi substantele
lor toxice, care declanseaza leziuni morfologice, funcţionala si imunopatologice a peretelui
bronşic stau şi ele la baza acestei maladii. Toate aceste rezultate obtinute, ne confirmă, rolul
indiscutabil al atopiei în declanşarea proceselor patogenetice ale astmului bronşic şi influenţa lor
asupra gradului de severitate al maladiei.

Concluzii
La copii cu astm bronşic se determină diminuarea semnificativă a tuturor parametrilor
spirometrici, care sunt informativi şi specifici pentru evaluarea sindromului bronhoobstructiv.
Reducerea considerabilă a PEF confirmă diafnosticul de astm şi permite evaluarea gradului de
severitate al bolii.
Hiperimunoglobulinemia E este un marcher al atopiei, prezentat la 49% copii cu astm
bronşic şi demonstrează implicarea fenomenelor atopice în patologia astmului la copil.

Bibliografie
1. Asher M., Weiland S. The International Study of Asthma and Allergies in Chidhood
(ISAAC). ISAAC steering Committee Clin. Exp. Allergy 1998, vol. 28 (suppl.5), p.52-66.
2. Thomson N., Chaudhuri R., Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J.
2004; vol. 24, nr. 5, p. 822-833.
3. Wildhaber J., Sznitman J . Correlation of Spirometry and Symptom Scores in Childhood
Asthma and the Usefulness of Curvature Assessment in Expiratory Flow-Volume Curves.
Respiratory care, 2007; vol. 52, nr. 12, p. 42-48.
4. Alexandrescu D., Barbu E., Bălescu A., şi coaut. Corelaţii clinice şi spirometrice în
afecţiunile respiratorii pe teren alergic la copii, Jurnal medical Braşov, 2006; p.41- 44.
5. Ciofu E. Esenţialul în Pediatrie. Bucureşti, 2002; 320 p.
6. Stasii E., Instrucţiuni metodice la tema „Astm bronşic”, http://usmf.md/uploads/
Downloads/Medicina%202/Departament%20pediatrie/Stud%20Astm%20bronsic_InstrPrelegere.pdf;
7. Vasilos L., Aramă M. şi coaut. Modificarea fenomenelor imunologice la copii cu astm
bronşic. Buletin de perinatologie, 2012; vol. 1, nr. 53, p. 22-26.
8. Аллергические болезни у детей. Под ред. Студеникина М.Я., Балаболкина И.И.
М.:Медицина, 1998; стр.188-229.
9. Детская аллергология. Под ред. Баранова А., Балаболкина И. М.:«ГОЭТАР- Медиа». –
2006; стр. 298-372.
10. Клигман Р. Педиатрия по Нельсону. 17 изд., том 3, часть ХVI – Аллергические
заболевания; 2000, cтр.170-193.
280
 SPECTRUL BACTERIAN ETIOLOGIC AL PNEUMONIILOR LA COPII
Olga Dimitrova1, Svetlana Şciuca1, Ludmila Railean2, Ana Ceban2
1
Universitatea de Stat de medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”
2
IMSP ICŞDOSMC, laborator microbiologic clinic

Summary
Bacterial etiologic spectrum of pneumonia in children
In this paper was studied the microbiological spectrum of bronchial secretions in 483
children aged from 6 months to 16 years, hospitalized in the pediatric pulmonology department
during 2011 with the diagnosis of acute community-acquired pneumonia. The most frequent
bacterial agents identified in bronchial sputum in children were Str.viridans (96.68% cases),
S.aureus (15.73% cases), Kl.pneumoniae (8.28%), Ps.aeruginosa (4.34%). Str.pneumoniae and
H.influenzae were rarely isolated in 0.62% and 3.1% cases respectively.

Rezumat
În lucrare a fost studiat spectrul microbiologic determinat în secreţiile bronşice la 483
copii, cu vârsta de la 6 luni până la 16 ani, internaţi în secţia pneumologie pediatrică a IMSP
ICŞDOSMC pe parcursul anului 2011 cu diagnosticul pneumonie comunitară acută. Cei mai
frecvenţi agenţi bacterieni identificaţi în expectoraţiile bronşice la copiii din studiu au fost
Str.viridans (96,68% cazuri), S.aureus (15,73% cazuri), Kl.pneumoniae (8,28%), Ps.aeruginosa
(4,34%) iar Str.pneumoniae şi H.influenzae au fost izolate foarte rar în 0,62% şi 3,1% cazuri.

Actualitate
Pneumonia este un proces inflamator infecţios al parenchimului pulmonar cu afectarea
structurilor alveolare şi/sau a interstiţiului, fiind caracterizată la copii prin tahipnee, tuse, tirajul
cutiei toracice, sindrom toxiinfecţios, febra [4, 8].
Pneumonia prezintă una din cele mai frecvente infecţii cu posibile complicaţii severe. La
populaţia pediatrică pe parcursul mai multor decenii pneumoniile se plasează pe primele locuri în
structura nozologică a patologiei bronhopulmonare. În pofida faptului că, actualmente sunt
remedii medicamentoase antibacteriene, zilnic creşte rata îmbolnăvirii de pneumonie în
pediatrie. Incidenţa pneumoniei în ţările Europei şi Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la
1000 copii. Letalitatea din pneumonie, în ţările dezvoltate, este 8-9% din toate cauzele decesului
copilului primelor 5 ani de viaţă, mai mult decât SIDA, malaria şi tuberculoza luate împreună. În
Republica Moldova pneumoniile se plasează pe locul 2-3 în structura cauzelor de deces în
mortalitatea infantilă şi a copiilor de 1-5 ani. Conform datelor OMS, deşi pneumonia poate fi
tratată cu succes cu remedii antibacteriene, doar la 30% copii sunt indicate antibioticele pe care
le necesită şi este cauza majoră de deces în lume la copii. La aplicarea tratamentului a
pneumoniilor extraspitaliceşti la timp practic nu se atestă letalitatea [4, 5].
În Republica Moldova prevalenţa pneumonei comunitare la copil constituie 110-150 la
10000 pe parcursul diferitor ani, în 2008 – 130,4 la 10000 de populaţie pediatrică [4].
Metodele contemporane de profilaxie, diagnostic şi tratament antibacterian nu au determinat
nici până în prezent, o reducere importantă a ratei de deces din pneumonii comunitare la copii [7-9].
Aceste dificultăţi argumentează necesitatea perfectării metodelor de identificare a agenţilor
etiologici din infecţiile respiratorii. Streptococcus pneumoniae în present este cauza etiologică
majoră a pneumoniilor extraspitaliceşti. Haemophilus influenzae constituie a doua cea mai
frecventă cauză de pneumonie bacteriană. Alţi agengi bacterieni au o pondere variată în
dezvoltarea pneumoniilor [2]. La copiii cu boli infecţioase acute severe, pentru care nu există
tratament specific antimicrobian, cum ar fi meningita, infecţii ale tractului urinar şi osteomielita,
izolarea lichidului sau a specimenelor de ţesut pentru examenul microbiologic este uşor şi
realizat de rutină. O altă situaţie este notată în cazul pneumoniei acute. Biopsia ţesutului
pulmonar sau aspiraţia sunt realizate rar şi doar o mică parte din copiii cu pneumonie prezintă
empiem pleural sau bacteriemie [2]. Culturile bacteriene din nazofaringe sau cavitatea bucală
281
corelează slab cu germenii din arborele bronşic şi pot determina un diagnostic etiologic eronat al
pneumoniei. Anumite semne clinice şi radiologice pot orienta către etiologia virală, bacteriană
sau prin micoplasma, dar ele sunt nespecifice şi au o valoare mică pentru medicul practician [2].
Medicul se confruntă cu o dilemă: să administreze sau nu antibiotice şi, în cazul în care
remediile antibacteriene sunt indicate, este necesar de a aprecia dacă este nevoie de antibiotice cu
spectru larg sau îngust. Soluţia aparent cea mai uşoară a acestei dileme ar fi administrarea de
antibiotice cu spectru larg fiecărui copil cu pneumonie. Acest mod de acţiune este costisitor şi
expune majoritatea copiilor cu infecţii virale la un risc real de suprainfectare cu bacterii
rezistente şi efecte adverse ale medicamentului. Concomitent, populaţia bacteriană a societăţii
noastre a suferit modificări importante în ultimele decenii, condiţionate de abuzul de antibiotice
la pacienţii cu infecţii respiratorii, fapt care a rezultat în dezvoltarea tulpinilor bacteriene
rezistente, cum ar fi problema actuală de polirezistenţă a Streptococcus pneumoniae [2].
Într-un studiu remarcabil publicat în 1971 [1], care a preconizat examinarea a culturi
bacteriene din aspirate pulmonare la 530 de sugari şi copii cu pneumonie acută, s-a raportat
culturi pozitive la 235 (44%) cazuri. Presupunerea acestora că pneumoniile cu agenţi
neidentificaţi au fost cauzate de virusuri sau micoplasme a fost eronată şi poate fi explicată prin
faptul că 370 de copii au primit antibiotice anterior de aspiraţia pulmonară, deci creşterea
bacteriilor sensibile ar fi putut fi inhibată. Administrarea anterioară a antibioticelor ar putea
explica, de asemenea, numărul mare de izolări a S. aureus, deoarece este cunoscut din studii
precedente că antibioticele cu spectru larg, cum ar fi tetraciclina şi cloramfenicol, pot determina
modificări rapide ale microflorei respiratorii şi creşterea exagerată a stafilococilor [1].
Din studii mai recente ale pneumoniei comunitare [3, 6], putem face concluzii despre
spectrul etiologic microbian: pneumococii sunt cei frecvenţi; H.influenzae tip b pare a fi la fel de
frecvent ca şi pneumococul la sugari, dar acesta a dispărut practic în populaţiile imunizate,
infecţiile cu Chlamydia şi Mycoplasma sunt la fel de frecvente la copii şi, în specia,l la şcolari;
streptococii din grupa A şi S.aureus sunt mai puţin răspândiţi, dar, atunci când sunt prezenţi pot
provoca infecţii severe, alte bacterii, paraziţi şi Rickettsia sunt rare [2].

Scopul studiului a preconizat identificarea spectrului microbiologic al agenţilor bacterieni

din secreţiile bronşice la copiii spitalizaţi cu pneumonie.

Material şi metode
Studiul a fost realizat pe 483 pacienţi cu diagnosticul de pneumonie acută comunitară cu
vârstele cuprinse între 6 luni şi 16 ani spitalizaţi în secţia pneumologie ICŞDOSMC pe parcursul
anului 2011. Diagnosticul de pneumonie acută la toţi copiii a fost confirmat prin examenul clinic
şi radiografia cutiei toracice. Izolarea agenţilor patogeni a fost efectuată prin examenul secreţiilor
bronşice în laboratorul microbiologic al IMSP ICŞDOSMC.
Pentru a reduce cât mai mult posibil contaminarea cu salivă şi/sau cu secreţii nazale, sputa
s-a recoltat din expectoraţia matinală în recipiente sterile (cutii Petri), după gargarism prealabil
cu ser fiziologic şi a fost expediată imediat la laboratorul bacteriologic clinic. Porţiunile
purulente din probă au fos selectate în altă cutie Petri şi spalate cu 2-3 ml ser fiziologic. În cazul
sputei neomogene sau vâscoase s-a recurs la fluidificarea ei prin următoarea metodă: sputa a fost
introdusă într-o cantitate mică de bulion şi agitată câteva secunde, apoi sputa s-a omogenizat
într-un balon cu perle, după amestecarea ei cu bulion (5-10 ml spută + 3-5 ml bulion) şi în final a
fost agitată usor. Fluidificarea secreţiilor bronşice s-a produs timp de câteva minute cu agenţi
chimici prin amestecarea sputei în părţi egale cu acetat de amil 1,5%. Această tehnică a permis
degradarea celulelor epiteliale şi leucocitelor, făcând frotiul inutilizabil pentru examenul
citologic. Mediul agar cu geloză-sange a permis izolarea majorităţii bacteriilor implicate în
etiologia infecţiilor tractului respirator inferior. Mediul agar cu manitol a fost utilizat pentru
izolarea tulpinilor de S.aureus, iar endo-agar – pentru flora patogenă gram negativă. Incubarea
mediilor însămânţate s-a realizat timp de 18-24 ore la 37°C.

282
 Rezultate şi discuţii
Examinarea bacteriologică a secreţiilor bronşice a permis identificarea microflorei
patogene în toate probele prelevate la copiii cu pneumonie internaţi timp de un an calendaristic
în secţia pneumologie.
Bronhopneumonie bilaterală a fost confirmată la 60,15% de copii din lotul studiat.
Bronhopneumonie localizată pe dreapta a fost diagnosticată la 35,71% pacienţi, dintre care
bronhopneumonie segmentară pe dreapta – la 17,96%; în focar pe dreapta – 68,84%; lobulară pe
dreapta – 12,36%; confluentă pe dreapta – la 1,76%. Bronhopneumonie pe stânga a fost apreciată
în 4,14% cazuri (figurile 1, 2).

70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
Pn.bilateral Pn.dreapta Pn.stânga în focar segmentară lobulară confluentă

Fig.1 Localizarea focarelor Fig. 2. Tipurile de pneumonie

pneumonie la copii localizată în plămânul drept

Bronhopneumonia s-a complicat în 44,72% cazuri, inclusiv cu sindrom atelectatic la

4,34% copii şi cu reacţia pleurei interlobare în 9,93% cazuri. În 30,43% cazuri bronhopneumonia
s-a asociat cu bronşită obstructivă (figura 3).
35
30
25
20
15
10
5
0
Atelectazie Pleurezie Sind.obstructiv

Fig. 3. Complicaţiile şi maladiile asociate pneumoniei la copii

Cei mai frecvenţi agenţi bacterieni identificaţi în expectoraţiile bronşice la copiii incluşi
în studiu au fost Str.viridans (96,68% cazuri), S.aureus (15,73% cazuri), Kl.pneumoniae
(8,28%), Ps.aeruginosa (4,34%). Kl.oxytoca (1,65%), Bacilul neidentificat gram negativ
(BNGN) (2,48%), E.coli (2,07%), iar Str.pneumoniae şi H.influenzae au fost izolate foarte rar în
0,62% şi 3,1% cazuri respectiv. Această structură etiologică deosebită de statisticele factorilor
cauzali al pneumoniilor comunitare, posibil este determinată de medicaţia antibacteriană
administrată majorităţii copiilor până la efectuarea studiilor bacteriologice, spitalizărilor în cadru
instituţiilor pediatrice raionale (figura 4).
În etiologia monoinfecţiilor pulmonare la copii cu bronhopneumonie s-a constatat
predominarea culturilor pozitive cu germen condiţionat patogen Str.viridans, care s-a identificat
în 58,59% cazuri. Din germeni patogeni gram pozitiv S.aureus a constituit 1,03%. Dintre
germeni patogeni gram negativ pe primul plan s-a plasat Ps.aeruginosa - 1,86%, H.influenzae –
0,82% şi BNGN – 1,24% (figura 5).
283
 100

80

60

40

20

0
Str.viridans S.aureus Kl.pneumoniae Ps.aeruginosa Kl.oxytoca BNGN E.coli Str.pneumoniae H.influenzae

Fig. 4. Agenţii etiologici bacterieni identificaţi în infecţia respiratorie la copii cu pneumonie

60

50

40

30

20

10

0
Str.viridans S.aureus Ps.aeruginosa H.influenzae BNGN

Fig. 5. Agenţii etiologici bacterieni identificaţi în monoinfecţie respiratorie

la copii cu pneumonie din secţia pneumologie

În 36,46% din cazuri a fost determinată asocierea diferitor agenţi patogeni, identificaţi în
concentraţii diagnostice din secretul căilor respiratorii. Asociaţia microbiană
Str.viridans+S.aureus a fost cea mai frecventă şi a constituit 15,73% cazuri. Mai rar au fost
identificate următoarele asociaţii: Str.viridans+Kl.pneumonie în 4,76%,
Str.viridans+Ps.aeruginosa în 2,48% cazuri, Str.viridans+E.coli – 2,27%,
Str.viridans+H.influenzae – 1,44%, Str.viridans+BNGN – 1,44%, Str.viridans+Kl.oxytoca –
1,24% şi Str.viridans+A.baumani – 1,03% (figura 6).

16
14
12
10
8
6
4
2
0
Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+ Str.viridans+
S.aureus Kl.pneumonie Ps.aeruginosa E.coli H.influenzae BNGN Kl.oxytoca A.baumani

Fig. 6. Asociaţiile bacteriene identificate la copiii cu pneumonie acută

Concluzie
Studierea etiologiei pneumoniei în perioada anului 2011 la copii spitalizaţi în secţia
specializată de pneumologie a marcat predominarea streptococilor, urmată de stafilococ şi
asocierea frecventă în mixt-infecţii a acestor germeni pneumotropi.
284
 Bibliografie
1. Mimica L. et al. Pneumonia in children. Am J Dis Child, 1971, vol. 122, p. 278-82.
2. Nelson J. Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. Pediatr
Infect Dis J, 2000, vol. 19, nr 3, p. 251-253.
3. Ruuskanen O., et al. Community-acquired pneumonia in children. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis, 1992, vol. 11, p. 217-23.
4. Şciuca S. Esenţialul în pneumologia copilului. Tipografia centrală. Chişinău, 2007, p. 20-33.
5. Şciuca S., Neamţu L. Pneumonii comunitare la copii. Protocol Clinic Naţional, 2009.
6. Wubbel L. et al. Pediatr Infect Dis J, 1999, vol. 18, p. 98-104.
7. Ардаматский Н., Решетникова О. К проблеме этиологии и патогенеза острых
пневмоний. Терапевтический архив, 1982, № 4, стр. 10-12.
8. Рачинский С., Таточенко В. Болезни органов дыхания у детей. Руководство для
врачей. Москва, 2004, 402 с.
9. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. Харьков, 1999, 1080 с.

ELUCIDAREA FACTORILOR TRIGGERI ŞI A PATOLOGIEI ASOCIATE ÎN

RAPORT DE VÂRSTĂ ÎN URTICARIA ACUTĂ LA COPII
Viorica Grădinaru, Ecaterina Stasii , Nadejda Ganea
Departamentul de Pediatrie USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
The elucidation of the triggers factors and associated pathology
in relation to age in acute urticaria in children
The study aimed to elucidate triggers factors and associated pathologies in 75 patients
with acute urticaria. The following investigations were performed to each patient:
transabdominal ultrasonography, esophagogastroduodenofibroscopy with biopsy, immunological
indicators: total Immunoglobuline E (IgE), Circulating Immune Complexes. The results of the
study relealed as principal trigger the food allergen which is associated with drug and infection
factor. In 80% of cases the acute urticaria is associated with gastoenteral pathology. HyperIgE-
emia was established in 77% patients with acute urticaria.

Rezumat
Studiul a avut ca scop elucidarea factorilor triggeri şi a patologiei asociate la 75 de copii
diagnosticaţi cu urticarie acută. S-au evaluat factorii triggeri, asocierea patologiei tractului
digestiv prin ultrasonografia transabdominală, fibrogastroduodenoscopia cu biopsie şi a altor
patologii, a indicilor imunologici: concentraţia de Imunoglobulină E totală, conţinutul de
Complexe Imune Circulante. Rezultatele studiului au relevat ca factor trigger principal factorul
alimentar care odată cu creşterea vârstei se asociază cu cel medicamentos, infecţios. În 80%
cazuri urticaria acută se asociază cu patologia tractului digestiv. HiperIgE-emia s-a constatat la
77% pacienţi cu urticarie acută.

Actualitatea
Patologiile alergice prevalează în întreaga lume şi incidenţa reacţiilor alergice creşte
pretutindeni. Urticaria afectează circa 15-25% din populaţia globului şi poate să se manifeste la
diferite vârste, dar este mai frecventă la copii şi în special la sugar şi copilul mic[1,4,5]. La
preşcolari se determină incidenţa de circa 2%, iar la şcolari de 3% cazuri[4,5]. Totodată
maladiile alergice sunt printre cele mai comune cauze ale problemelor medicale cronice atât la
adulţi, cât şi la copii[2]. Necesitatea studierii urticariei acute (UA) derivă din prezenţa unui
număr crescut de cazuri cu o etiologie neidentificată în ciuda examinărilor efectuate. Problema
reacţiei urticariene rezidă din însăşi evoluţia sa spontană şi uneori agravată de asocierea
285
 Bibliografie
1. Mimica L. et al. Pneumonia in children. Am J Dis Child, 1971, vol. 122, p. 278-82.
2. Nelson J. Community-acquired pneumonia in children: guidelines for treatment. Pediatr
Infect Dis J, 2000, vol. 19, nr 3, p. 251-253.
3. Ruuskanen O., et al. Community-acquired pneumonia in children. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis, 1992, vol. 11, p. 217-23.
4. Şciuca S. Esenţialul în pneumologia copilului. Tipografia centrală. Chişinău, 2007, p. 20-33.
5. Şciuca S., Neamţu L. Pneumonii comunitare la copii. Protocol Clinic Naţional, 2009.
6. Wubbel L. et al. Pediatr Infect Dis J, 1999, vol. 18, p. 98-104.
7. Ардаматский Н., Решетникова О. К проблеме этиологии и патогенеза острых
пневмоний. Терапевтический архив, 1982, № 4, стр. 10-12.
8. Рачинский С., Таточенко В. Болезни органов дыхания у детей. Руководство для
врачей. Москва, 2004, 402 с.
9. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник. Харьков, 1999, 1080 с.

ELUCIDAREA FACTORILOR TRIGGERI ŞI A PATOLOGIEI ASOCIATE ÎN

RAPORT DE VÂRSTĂ ÎN URTICARIA ACUTĂ LA COPII
Viorica Grădinaru, Ecaterina Stasii , Nadejda Ganea
Departamentul de Pediatrie USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
The elucidation of the triggers factors and associated pathology
in relation to age in acute urticaria in children
The study aimed to elucidate triggers factors and associated pathologies in 75 patients
with acute urticaria. The following investigations were performed to each patient:
transabdominal ultrasonography, esophagogastroduodenofibroscopy with biopsy, immunological
indicators: total Immunoglobuline E (IgE), Circulating Immune Complexes. The results of the
study relealed as principal trigger the food allergen which is associated with drug and infection
factor. In 80% of cases the acute urticaria is associated with gastoenteral pathology. HyperIgE-
emia was established in 77% patients with acute urticaria.

Rezumat
Studiul a avut ca scop elucidarea factorilor triggeri şi a patologiei asociate la 75 de copii
diagnosticaţi cu urticarie acută. S-au evaluat factorii triggeri, asocierea patologiei tractului
digestiv prin ultrasonografia transabdominală, fibrogastroduodenoscopia cu biopsie şi a altor
patologii, a indicilor imunologici: concentraţia de Imunoglobulină E totală, conţinutul de
Complexe Imune Circulante. Rezultatele studiului au relevat ca factor trigger principal factorul
alimentar care odată cu creşterea vârstei se asociază cu cel medicamentos, infecţios. În 80%
cazuri urticaria acută se asociază cu patologia tractului digestiv. HiperIgE-emia s-a constatat la
77% pacienţi cu urticarie acută.

Actualitatea
Patologiile alergice prevalează în întreaga lume şi incidenţa reacţiilor alergice creşte
pretutindeni. Urticaria afectează circa 15-25% din populaţia globului şi poate să se manifeste la
diferite vârste, dar este mai frecventă la copii şi în special la sugar şi copilul mic[1,4,5]. La
preşcolari se determină incidenţa de circa 2%, iar la şcolari de 3% cazuri[4,5]. Totodată
maladiile alergice sunt printre cele mai comune cauze ale problemelor medicale cronice atât la
adulţi, cât şi la copii[2]. Necesitatea studierii urticariei acute (UA) derivă din prezenţa unui
număr crescut de cazuri cu o etiologie neidentificată în ciuda examinărilor efectuate. Problema
reacţiei urticariene rezidă din însăşi evoluţia sa spontană şi uneori agravată de asocierea
285
edemului căilor aeriene superioare, chiar şi a şocului anafilactic. Astfel UA reprezintă o cauză
frecventă de solicitare a asistenţei medicale în serviciul de urgenţă[5]. Totodată apariţia
urticariei poate fi semnul unor maladii de cea mai diversă etiologie, patogenie şi viitor
prognostic, pentru care se impun şi atitudini principial diferite de diagnostic, terapie şi prevenire.
Complexitatea problemei rezidă din faptul că urticaria poate rezulta atât din sensibilizarea
organismului cu diferiţi alergeni, cât şi din degajarea unor reacţii în contextul maladiilor
gastrointestinale şi hepatobiliare, din maladiile parazitare, din patologiile autoimune, oncologice
ş.a[5]. Estimarea impactului etiopatogenic al afecţiunilor gastrointestinale şi hepatobiliare în
evoluţia urticariei este de o importanţă majoră în situaţia Republicii Moldova[1], unde aceste
maladii sunt în creştere continuă, care iau tot mai mult din terenul vârstei copilăriei şi a adultului
tânăr.

Scopul
Elucidarea factorilor triggeri şi a patologiei asociate în urticaria acută la copii în raport de
vârstă.

Materiale şi metode
Subiecţii incluşi în studiu au fost selectaţi din secţia de alergologie a IMSP ICŞD OSMC
în perioada iunie 2010 – decembrie 2010 prin analiza retrospectivă și observaţie directă a 75 de
pacienți cu diagnosticul clinic de urticarie acută. Dintre aceştia 33(44%) au fost fetiţe şi 42(56%)
- băieţi. Vârsta copiilor este de la 6 luni la 17 ani, în mediu constituie 11,5 ani. Conform vârstei,
pacienţii au fost repartizaţi în urmatoarele 4 grupe: în I-a grupă au fost incluşi copiii <1 an, 8
pacienţi, a II-a grupă - 1-4 ani, 25 pacienţi, a III-a grupă - 5-14 ani, 30 pacienţi şi grupa a IV-a a
inclus pacienţii >14 ani,12 copii. Pentru fiecare pacient a fost completată o anchetă, care a inclus
intrebări privind anamnesticul şi evoluţia bolii și a inclus următoarele compartimente: 1)
anamneza vitae, anamneza morbi cu întrebările despre durata bolii şi vârsta de declanşare,
schimbările în evoluţia erupţiilor în 24 ore, caracteristica pruritului, particularităţile somnului,
forma şi distribuirea erupţiilor, asocierea eventuală cu edem, asocierea apariţiei erupţiilor cu un
oarecare factor cauzal, prezenţa altei patologii recente sau cronice, maladii infecţioase, prezenţa
patologiei tractului digestiv, asocierea cu factorii fizici sau sportul, asocierea cu fumatul, stresul;
2) rezultatele investigaţiilor clinice şi paraclinice - hemograma, urograma, coprograma - ou de
helminţi, analiza biochimică a sângelui (ALT, AST, bilirubina), evaluarea IgE totale şi a
Complexelor Imune Circulante (CIC), determinarea anticorpilor la paraziţi (anti-Ascarida, anti-
Toxocara, anti-Lamblia), ecografia transabdominală, endoscopia digestivă cu prelevarea
biopsiei.
Rezultatele obţinute au fost prelucrate statistic (computerizat) prin metodele de analiză
variaţională, descriptivă. Rezultatele aprecierilor cantitative ale valorilor parametrilor studiaţi au
fost supuse analizei statistice după metoda cercetării selective cu aprecierea mediilor aritmetice.

Rezultate şi discuţii
Analiza rezultatelor obținute ne-a demonstrat, că anamneza alergologica a fost pozitivă
doar la 20 din 75 pacienți ( 26,6%). Iar analiza individuală a acestor pacienți a arătat că unii din
ei au suportat dermatită atopică sau astm bronşic, iar la alții - unul dintre părinţi suferă de astm
bronşic pe linia mamei sau de urticarie cronică pe linia tatălui. Se observă deasemenea că
frecvenţa urticariei acute creşte după vârsta de 1 an şi descreşte în perioada adolescenţei. Datele
obținute din analiza evoluției clinice au arătat, că la 28 de pacienţi (38%) urticaria acută a decurs
în asociere cu edemul Quincke.
Rezultatele privind factorii triggeri. În cele mai frecvente cazuri (42,6%) ca factor trigger
în UA la copil a fost constatat produsul alimentar. S-au remarcat particularităţi evidente în
caracteristicul factorului trigger în raport de vârstă. Astfel s-a observat că la copiii sub 1an
factorul alimentar se întâlneşte în 100% cazuri şi odată cu creşterea în vârstă frecvenţa acestuia

286
scade. Astfel în grupul de vârstă de la 1- 4 ani factorul alimentar se întâlnește în 52%, la 4-14 ani
– 43,3%; iar la copiii >14 ani – 16,6% (fig.1) .

Fig.1 Repartizarea grafică a frecvenţei factorului alimentar cauzal în urticaria acută

în raport de vârstă

S-au constatat mai multe produse alimentare, care au declanșat apariția maladiei alegice.
Dintre acestea mai frecvent s-au detectat citricele, ciocolata, fructele de pădure, căpşunele,
zmeura, piersicele, mierea de albini, pepenele verde, lămâia, castraveţii, strugurii, peştele, ouăle,
frişca produsele cu conținut de aditivi alimentari (bomboane, sucuri, fastfood, chipsuri, gume de
mestecat). Deseori s-a observat polisensibilizarea la produsele alimentare, când la pacient
acutizarea bolii era provocată de mai multe produse alimentare (fig.2).

Fig.2 Repartizarea grafică a diferitor factori alimentari implicaţi în declanşarea urticariei

acută.

Semnificativ mai rar în raport cu factorul alimentar a fost cel infecţios (24%) dintre care:
infecţiile respiratorii acute (IRA) – la 6 pacienţi și parazitozele intestinale – la 8 copii. Din
numărul de parazitoze în cele mai frevente cazuri s-a depistat toxocaroza, ascaridoza şi giardiaza
(lamblioza intestinală). La 4 pacienţi ca factor trigger a fost contactul cu insectele cum ar fi
287
albinile şi ţânţarii. La 2 copii s-a stabilit factorul medicamentos (augmentina, biseptol, tantum
verde, paracetamol). Este de menţionat, că în 21,3% cazuri declanşarea UA a avut loc sub
influienţa acţiunii concomitente a câtorva factori. Astfel s-a constatat IRA în combinare cu
factorul alimentar şi medicamentos, IRA cu factorul medicamentos şi parazitoze intestinale;
IRA în asociere cu factorul medicamentos, factorul alimentar şi parazitoze. În 10,66% cauza
declanşării UA nu a fost stabilită şi pacienţii au fost referiţi la grupul de UA idiopatică.
Patologia gastrointestinală. Analiza datelor obținute prin colectarea anamnezei, efectuarea
examenului clinic şi paraclinic la 60 dintre pacienţii din lotul de studiu (80%) s-a detectat
prezenţa patologiei tractului digestiv (TG). Astfel patologia gastroduodenală s-a constatat la19
pacienţi, care s-a manifestat prin reflux duodenogastral, gastrită cronică, gastroduodenită
cronică, ulcer gastric asociat cu H.pylori. La 35 pacienţi s-a determinat patologia hepatobiliară,
care s-a manifestat prin dischinezia căilor biliare de tip mixt, anomalie de dezvoltare a vezicii
biliare, hepatopatie reactivă, hepatită cronică de etiologie neidentificată. Patologia pancreasului
s-a stabilit la 32 copii care s-a manifestat clinic prin pancreatită reactivă. Astfel gastroduodenita
cronica s-a depistat la 14 pacienți, gastrita cronica la 4 pacienți, boala de reflux 6 pacienți, boala
ulceroasă 1 pacient, dischinezia căilor biliare 10 pacienţi, anomaliile de dezvoltare a vezicii
biliare 4 pacienţi, hepatită reactivă 18 pacienţi, hepatită toxică 3 pacienţi, pancreatită reactivă 32
pacienţi (fig.3).
Sub noțiunea de hepatită reactivă și pancreatită reactivă se subânțelege schimbările
funcționale în structura organelor respective în tabloul ecografic.
Din rezultatele de mai sus se observă că modificările asupra pancreasului şi ficatului sunt cele
mai frecvente şi sunt de natură funcţională.

Fig.3 Repartizarea grafică a diferitor afecţiuni ale tractului digestiv la pacienţii

cu urticarie acută
.
S-au stabilit particularități de vârstă în asocierea patologiei aparatului digestiv la pacienții cu
UA. Astfel patologia tractului digestiv se întâlnește la toți copiii din I-a grupă. În această
categorie de vârstă predomină patologia funcțională (pancreatita reactivă, hepatita reactivă).
Afectarea TG se notează puțin mai rar la copiii din grupa a II-a, unde se determină la 20 dintre
aceștia. La copiii cu vârsta între 4–14 ani s-a constatat afectarea sistemului digestiv la 24
pacienți. În timp ce în grupa a IV-a se atestă 9 pacienți cu maladie digestivă (fig.4).

288
 Fig.4 Repartizarea grafică a pacienţilor cu urticarie acută cu afectarea tractului
gastrointestinal în raport de vârstă

Putem afirma că odată cu creşterea în vârstă, incidenţa asocierii afecţiunilor digestive

organice creşte.
La copiii din lotul de studiu s-a stabilit afectarea altor sisteme şi organe. Astfel se
determină afectarea sistemului respirator la 26 pacienţi. S-a manifestat infecție respiratorie acută
la 6 pacienţi, bronşită acută la 4 pacienţi, bronhopneumonie acută la 5 pacienţi, astm bronşic 2
pacienţi. Patologia ORL s-a constatat la 20 pacienţi manifestându-se prin rinită, sinusită,
faringită, angină foliculară. Afectarea organelor ORL este prezentă la 26,6% dintre copii, ceea ce
reprezintă un focar cronic de infecție. Se cunoaște, că în prezenţa antigenilor bacterieni şi virali
se potenţează activitatea diferitor alergeni ceea ce şi face ca procesul urticarian să se dezvolte.
S-a notat prezența anemiei la 23 pacienţi. De menționat afectarea sistemului renourinar la
9 pacienţi. S-au constatat următoarele maladii ale sistemului renourinar : infecțiile tractului
urinar, cistită, enurezis mixt, glomerulonefrită cronică.

Fig.5 Repartizarea grafică a valorilor IgE total la copiii cu urticarie acută

289
 În scopul determinării participării factorilor imunologici în patogenia procesului patologic
dermic, au fost efectuate cercetări ale conţinutului de IgE şi CIC în ser. Rezultatele obţinute ne-
au demonstrat hiperimunoglobulinemia la 77% din copiii investigaţi cu o valoare medie de 204
UI/L şi cu variaţie a indicelui de la 27,5UI/L la 1655 UI/L (fig.5).
La 51 copii din 61 examinați s-a constatat valoarea CIC crescută comparativ cu norma.
Analiza individuală a cazurilor ne-a permis să determinăm creşterea conţinutului de CIC la copiii
cu patologie inflamatorie cronică: hepatita cronică, gastrodudenită cronică, boala ulceroasă,
amigdalite, sinusite, adenoidite. Aceasta demonstrează implicarea reacţiei de tip III de
imunopatologie în formarea urticariei.

Concluzii
1. Factorul alimentar reprezintă principala cauză de declanşare a urticariilor la copii. Cu cât
copilul este de vârstă mai mică, cu atât mai mult prevalează alergia alimentară ca factor
declanşator al urticariei acute.
2. Cu vârsta creşte rolul asocierii factorilor trigger în declanşarea reacţiilor alergice acute şi
anume asocierea dintre factorul alimentar cu cel medicamentos şi infecţios.
3. În 80% cazuri urticaria acută se asociază cu patologia tractului gastrointestinal. La copiii de
vârstă fragedă predomină patologia funcțională a tractului digestiv. Odată cu creșterea vârstei la
copiii cu urticarie acută se dezvoltă patologia organică a sistemului gastrointestinal (gastrită
cronică, gastroduodenită cronică).
4. Mecanismul IgE-mediat (reacția tip I) este implicat în declanșarea manifestărilor clinice în
77% cazuri.
5. La 84% de copii cu urticarie acută a fost determinat nivelul crescut de CIC. Aceasta confirmă
participarea în formarea manifestărilor patologice a tipului III de reacţii imunopatologice, ceea
ce impune stabilirea unui program individual de terapie.

Bibliografie
1. Epidemiologia și evoluția naturală a maladiilor alergice în RM. ONU V. – Chișinău,
2006, pag.161-167
2. Аллергология и иммунология. Под ред. Баранова А. А. и Хаитова Р. М. – Москва,
2008
3. Nelson textbook of pediatrics 18th edition. Kliegman R., Behrman R., Jenson H., Stanton
B. – chapter 147
4. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children, c.e.h.
Grattan et al. on behalf of the british association of dermatologists therapy guidelines and
audit subcommittee, 2007, p.1116- 1123
5. www.worldallergy.org
6. www.eaaci.net
7. www.thecochranelibrary.com

290
3. Handbook of Pediatric Nutritirion, 2005, p.391.
4. Jahoor F., Badaloo A., Reid M. et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition,
Ann Trop Paediatr. 2008, nr. 28 (2), p. 87–101.
5. Mary L. Gavin Hunger and Malnutrition Kids Health, 2009, nr.11, p.10-14.
6. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a
European Consecsus Journal of Cystic Fibrosis, 2002, 1, p. 51–75.
7. Svetlana Şciuca. Esenţialul în bolile nutriţionale ale copilului. р. 5-20, Chişinău, 2007.
Tipografia Centrala, 280p.

PARTICULARITĂŢILE AFECTĂRII ARTICULARE LA COPIII CU HEMOFILIE DIN

R. MOLDOVA
Galina Eşanu, Aliona Baltag, Marian Vicol, Rodica Bordian
Departamentul Pediatrie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Particularities of articular damage in children with
hemophilia from the Republic of Moldova
The study was performed to determine clinical and evolutionary particularities of
hemophilia in general and particularly the articular damage in hemophiliac children from the
Republic of Moldova. From a total of 61 patients included in the study, 55 were diagnosed with
type A Hemophilia and 6 with type B Hemophilia. The severe form of the disease was
determined in 23 patients, moderate form in 34 patients and mild form in 4 patients. The onset of
the disease in 46 % of cases happened in the first year of life, in 87 % of cases the first symptom
was the hematoma.

Rezumat
Studiul a avut scopul de a aprecia particularităţile clinico-evolutive ale hemofiliei în
general şi ale afectării articulare în particular la copiii din Republica Moldova care suferă de
această patologie. Din totalul de 61 pacienţi incluşi în studiu 55 au fost cu hemofilie A şi 6 cu
hemofilie B. Forma severă a bolii a fost apreciată la 23 pacienţi, forma moderată la 34 şi uşoară
la 4 pacienţi respectiv. Debutul bolii în 46% cazuri s-a produs în primul an de viaţă, în 87%
cazuri primul simptom fiind hematomul.

Actualitatea
Prin termenul Hemofilie este definit un grup de coagulopatii congenitale determinate de
defecte cantitative sau calitative a factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă de activare
a protrombinei şi care se manifestă clinic prin hemoragii cu diferită localizare. În dependenţă de
factorul de coagulare interesat patologia este apreciată ca: Hemofilia A (F VIII), Hemofilia B sau
boala Christmas (F IX) şi Hemofilia C sau boala Rosenthal (F XI) [1]. Termenul a fost propus de
Schonlein în 1839, deşi boala era cunoscută încă din antichitate.
Hemofilia este cea mai frecventă şi severă coagulopatie. Dintre toate coagulopatiile
cunoscute hemofiliile alcătuiesc 80%. În cadrul grupului de hemofilii 80-85% cazuri sunt
reprezentate de hemofilia A, 15-20% cazuri – de hemofilia B. Hemofilia C se înregistrează în
cazuri unice. După datele diferitor autori incidenţa hemofiliei A este de 1 caz la 5000 – 10000
noi-născuţi de sex masculin. Incidenţa hemofiliei B este mai mică (1 caz de Hemofilie B : 4
cazuri de Hemofilie A) [2].
Tabloul clinic al hemofiliei este determinat de tendinţa permanentă spre hemoragie.
Hemoragia poate lua cele mai variate forme clinice. Ea poate fi:
- externă: epistaxis, hemoragii bucale (gingivoragii, plăgi muşcate ale buzelor sau limbii) şi
hemoragii din plăgi tăiate,
305
- internă: hematoame de mărimi şi localizări din cele mai diferite, cu evoluţie benignă, dar care
uneori prin localizare (laringe, retrofaringian, la nivelul SNC, intraviscerale) şi evoluţie (cu
compresiuni vasculo-nervoase) pot crea probleme deosebit de grave; hemoragiile sub formă de
revărsat (pleurale, mediastinale, abdominale, pericardice). În unele situaţii hemoragia internă se
poate exterioriza prin hematemeză, melenă, hematurie, hemoptizie [2].
O categorie aparte o constituie hemoragia la nivelul articulaţiilor – hemartroza, ea fiind
cea mai frecventă şi mai caracteristică manifestare clinică în hemofilie. Afectarea hemoragică
interesează cel mai des o singură articulaţie, dar nu sunt excluse şi hemartrozele concomitente de
la nivelul a două sau trei articulaţii. Hemartroza este în 50% din cazuri de gravitate minoră, în
30% de gravitate medie şi în 20% din cazuri severă [4, 5].
Ca manifestare cilinică, hemartroza apare în general o dată cu debutul mersului la copil.
Apariţia acestea după vârsta de 10 ani ca hemoragie unică ne poate indica o formă uşoară a bolii.
Declanşarea hemartrozei se face uneori în mod insidios, ea fiind precedată de senzaţie de
tensiune intraarticulară, însoţită de instabilitate articulară, după care apare durerea vie, copilul
devine neliniştit, plânge şi nu poate dormi. Articulaţia interesată se măreşte în volum, creşte
temperatura locală. Aceste fenomene sunt însoţite şi de o deficienţă funcţională a articulaţiei:
scade amplituda mişcarii, articulaţia fiind de cele mai dese ori fixată întro poziţie de semiflexie.
Gradul de afectare a articulaţiei corelează cu cantitatea de sânge revărsată în cavitatea articulară.
După hemartrozele uşoare recuperarea durează câteva zile şi este completă. Hemoragiile
frecvente induc afectarea sinoviei cu apariţia sinovitei cronice şi osteoartrozei hemoragico-
distructive cronice care invalidizează pacientul cu hemofilie [3].

Scopul
Studierea particularităţilor clinico-evolutive ale afectării articulare la copiii cu hemofilie.

Material şi metode
În studiu au fost incluşi 61 de copii cu hemofilie cu vârsta cuprinsă între 1 şi 17 ani
(media 11,5±0,7 ani).
Aprecierea cantitativă a factorilor VIII şi IX s-a efectuat utilizând metoda one-stage.
Testele au fost efectuate la coagulometrul semiautomat „Behnk Elektronik”, Germania, utilizând
seturile speciale de reactive „Renam”, Rusia.
Pentru stabilirea datelor anamnestice ale debutului şi evoluţiei bolii a fost utilizată
anchetarea pacienţilor incluşi în studiu.
Examenul clinic a cuprins examenul clinic general al pacientului şi aprecierea scorului
articular Gilbert, care include următoarele criterii: tumefiere, atrofie musculară, crepitaţie la
mişcare, contractură în flexie, amplituda mişcării, deformare axială, instabilitate, durere,
hemoragie în trei perechi de articulaţii mai frecvent afectate: coate, genunchi şi talocrurale.
Datelor obţinute au fost prelucrate cu ajutorul programului InStat.

Rezultate şi discuţii
Din 61 de pacienţi investigaţi 55 copii (90%) suferă de hemofilie A şi 6 copii (10%) –
de hemofilie B, raportul cazurilor de hemofilie A la cazurile de hemofilie B fiind de 9:1.
Conform severităţii bolii 23 pacienţi (39%) suferă de forma severă, 34 pacienţi (54%) au
forma medie şi 4 copii (7%) forma uşoară a bolii, astfel forma medie a bolii fiind predominantă.
La 28 copii (46%) boala a debutat în primul an de viaţă, la 19 copii (31%) în al doilea, la
11 copii (18%) la vârsta de 3-6 ani şi la 3 copii (5%) la 7-12 ani. La nici un pacient nu a fost
constatat debutul bolii peste vârsta de 12 ani.
Primul simptom al bolii la 83% pacienţi a fost hematomul, la 14% – hemartroza şi la 3 %
– hemoragia internă. În acelaşi timp, în 63% cazuri prima manifestare hemoragică a apărut ca
rezultat al unei traume, în 24% cazuri – spontan, şi în 13% cazuri – în urma unor intervenţii
medicale.

306
 Afectarea articulară a fost constatată la 55 (90%) copii incluşi în studiu: la 52 (95%) din
totalul de 55 copii cu hemofilie A şi doar la 3 (50%) din cei 6 copii cu hemofilie B.
În lotul de pacienţi studiaţi am observat afectarea articulaţiei genunchiului în 48% cazuri,
a gleznelor în 29% cazuri şi a coatelor în 23% cazuri, astfel genunchiul fiind articulaţia cea mai
afectată. Atingerea monoarticulară a fost apreciată în 4% cazuri, 2-3 articulaţii au fost afectate în
18% cazuri, 4 articulaţii au fost afectate în 27% cazuri şi toate cele 6 articulaţii cercetate au fost
interesate în 22% cazuri. Mai frecvent a fost constatată afectarea articulaţiilor pe dreapta, atât la
membrele inferioare, cât şi la membrele superioare.
Din 4 bolnavi cu forma uşoară de hemofilie 3 (75%) fac câte 1-3 episoade hemoragice pe
an şi 1 bolnav (25%) face mai puţin de un episod hemoragic pe an.
Forma medie este prezentă la 34 pacienţi investigaţi, dintre care 3 (9%) fac mai puţin de
un episod hemoragic pe an, 16 pacienţi (47%) fac de la 1-3 episoade hemoragice pe an, 14 (41%)
fac hemoragii de 3-6 ori pe an şi 1 copil (3%) face 6-12 episoade hemoragice pe an.
Din 23 pacienţi cu forma severă a bolii 2 copii (9%) fac 1-3 hemoragii pe an, 18 copii
(78%) fac 3-6 episoade şi 3 pacienţi (13%) fac 6-12 episoade hemoragice pe an.
Repartizarea pacienţilor conform numărului total de puncte acumulate în baza
scorului clinic articular Gilbert (tumefiere, atrofie musculară, crepitaţie la mişcare, contractură în
flexie, amplituda mişcării, deformare axială, instabilitate, durere) a fost următoarea: majoritatea
pacienţilor 32 copii (58%) au acumulat 0-24 puncte, 21 pacienţi (38%) au acumulat 24-48
puncte şi 2 copii (4%) au acumulat peste 48 puncte. Punctajul maxim care poate fi acumulat în
baza acestui scor este de 114 (78+36) puncte, el indicând o afectare gravă a tuturor articulaţiilor
(coate, genunchi, talocrurale).
Analizând datele obţinute am observat:
Tumefierea articulaţilor talocrurale este prezentă în 55% cazuri (30 copii), a articulaţiilor
cotului în 42% cazuri (23 copii), a articulaţiilor genunchilor în 93% cazuri (51 copii).
Atrofia musculară este prezentă în grupurile de muşchi adiacenţi coatelor în 33% cazuri
(18 copii), în muşchii adiacenţi genunchilor în 40% cazuri (22 copii) şi în muşchii adiacenţi
articulaţiilor talocrurale în 16 % cazuri (9 copii).
Crepitaţia la mişcare este prezentă la articulaţiile talocrurale în 25% cazuri (14), la coate
în 35% cazuri (19) şi la genunchi în 76% cazuri (42 pacienţi).
Contractura în flexie mai mult de 15° este prezentă în 33% cazuri (18 pacienţi) în
articulaţia genunchiului, în 27% cazuri (15 pacienţi) în articulaţia cotului, în 25% cazuri (14
pacienţi) în articulaţia talocrurală. Contractura în flexie mai puţin de 15° este prezentă în 67%
cazuri (34 pacienţi) în articulaţia genunchiului, în 73% cazuri (40 pacienţi) în articulaţia cotului
şi în 75% cazuri (41 pacienţi) în articulaţia talocrurală.
La majoritatea pacienţilor cu hemofilie (57%) predomină diminuarea amplitudei mişcării
între 10-33%.
Durerea la nivelul articulaţiiloe afectate este prezentă la toţi pacienţii cu hemofilie, la
marea majoritate dintre ei predominând o durere uşoară, care nu afectează activitatea zilnică şi
care necesită utilizarea de analgetice doar ocazional.

Concluzii
1. În lotul de pacienţi cercetaţi predomină tipul A al hemofiliei, forma medie fiind prevalentă.
2. Boala debutează cel mai frecvent în primii doi ani de viaţă, preponderent prin hematoame, triger-
ul fiind în majoritatea cazurilor factorul traumatic.
3. În timp hemartroza devine cea mai frecventă manifestare clinică a hemofilie, fiind şi factorul
determinant al invalidizării acestor pacienţi.
4. Articulaţia cea mai afectată în studiul realizat a fost genunchiul, gradul de afectare în mare
măsură fiind determinat de durata evoluţiei şi nu de tipul sau severitatea bolii.

Bibliografie
1. Protocolul clinic naţional Hemofilia la copil, Chişinău 2010
307
2. Corcimaru I., Hematologie. Centrul editorial poligrafic Medicina, 2007, pag 345-353
3. Naderi A., Nikvarz M., Arasteh M., Shokoohi M. Osteoporosis/Osteopenia and Hemophilic
Arthropathy in Severe Hemophilic Patients from Kerman, Iran. Arch Iran Med. 2012, vol.
15(2), p. 82 - 84
4. Rodriguez-Merchan E. Carlos Musculoskeletal Complications of Hemophilia HSSJ (2010)
vol. 6, p. 37–42
5. Ross C., Goldenberg N. A., Hund D.and Manco-Johnson M. J., Athletic Participation in
Severe Hemophilia: Bleeding and Joint Outcomes in Children on Prophylaxis Pediatrics,
November 2009, vol. 124 (5), p. 1267-1272

ANEMIA FIERODEFICITARĂ LA ADOLESCENŢI ŞI EFICACITATEA

TERAPEUTICĂ COMPARATIVĂ A PREPARATELOR ANTIANEMICE
HEMOGLOVIT, SORBIFER ŞI FERFOL
Galina Eşanu, Diana Ilescu, Rodica Bordian,Veronica Harti, Valentin Ţurea
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Iron deficiency anemia in teenagers and effectiveness of
therapeutic agents Hemoglovit, Sorbifer and Ferfol
In this study are presented the comparative results of the treatment of iron deficiency
anemia with such medication as: Hemoglovit, Sorbifer and Ferfol in a group of 60 patients with
gr.II and III anemia, hospitalized in Department of Hematology in the IMSP ICŞDOSM C
during the years 2010-2011. In all clinical cases we have obtained good and satisfactory results,
depending on the degree of anemization in patients.

Rezumat
În lucrare sînt expuse rezultatele comparative a tratamentului anemiei fierodeficitare cu
preparatele: Hemoglovit, Sorbifer, Ferfol la un grup de 60 pacienţi cu anemie gradul II şi III,
internaţi în secţia de hematologie a IMSP ICŞDOSM şi C pe parcursul anilor 2010-2011. În toate
cazurile clinice noi am obiţinut rezultate bune şi satisfăcătoare în dependenţă de gradul de
anemizare a pacientului.

Actualitatea
Anemia fierodeficitară prezintă una din cele mai frecvente patologii umane. După datele
OMS anemia are o prevalenţă de 1.987.000.000 cazuri pe globul pământesc, din ele
1.788.600.000 sunt reprezentate de anemia fieriprivă, iar la 3.580.000.000 se confirmă deficienţa
latentă de fier, ceea ce la moment constituie ½ din populaţia globului pămîntesc.
Deficitul de fier este determinat frecvent la copii, predominant la cei cu vîrsta până la 3
ani şi în perioada pubertăţii. Numărul persoanelor care suferă de anemie creşte cu fiecare an.
Este alarmant faptul că majoritatea persoanelor afectate de anemie sunt femeile însărcinate şi
copiii cu vîrsta cuprinsă între 6 luni - 3 ani. Deficienţa latentă de fier se înregistrează la 30% din
copiii întregului glob, iar la copiii din ţările în curs de dezvoltare - la mai mult de 50% .[6]
Copiii din grupele de risc (sarcini gemelare, copiii prematuri, mame cu anemie în timpul
sarcinei, gestoze, patologia placentei ş.a, copii alimentaţi artificial, copiii cu patologii asociate:
rahitism, malnutriţie, dismicrobism intestinal, diarei acute şi cronice) prezintă deficienţă de fier
şi anemie fieriprivă în 80-100% cazuri [2].
Carenţa de fier la nou-născuţi şi la copiii de vîrstă fragedă determină un complex de
simptoame nonhematologice, inclusiv retard mental şi psihomotor. În perioada de creştere
utilizarea fierului în ţesutul cerebral este maximală. Deficienţa perinatală a fierului induce
dereglarea de mielinizare a trunchiurilor nervoase [3]. În aşa mod, fierul asigură nu numai
308
 EVOLUŢIA ASTMULUI BRONŞIC LA COPII IN FUNCTIE
DE DURATA TERAPIEI DE CONTROL
Olesea Nicu1, Ecaterina Stasii2, Tatiana Gorelco3, Tatiana Culeşin3
Departamentul de Pediatrie USMF ”N. Testemiţanu”
1
secundar clinic alergologie-pediatrică, 2dr.hab.med., prof.univ., 3dr.şt.med.

Summary
The clinical evolution of bronchial asthma in children depending
on the length of the “controller” therapy
This article is concerned with the evaluation of the evolution of the bronchial asthma
depending on the length of the „controller” therapy. The basis for the reaserh were anamnestic
data, clinical data, clinical evolution of the malady, spirography results, total serum Ig E levels.
Two separate groups of patients were investigated. The first group included patients that
abandoned the recommended treatment after a period of time. The second group included
patients that followed the standard protocol of the "controller" therapy.
The results of the study revealed that 87,79% of the first group had the exacerbation
after 2-6 weks after abandoning the treatment. The time of the worsening was shorter for the
patients with persistent and severe forms and a prolonged length of the malady.

Rezumat
Lucrarea prezintă o aprecierea a evoluţei astmului bronşic la copii în funcţie de durata
terapiei de control. Diagnosticul de astm s-a bazat pe datele anamnestice, semnele clinice,
evoluţia clinică a maladiei, rezultatele spirometriei si determinarea nivelului de IgE totală. Au
fost supravegheate şi evaluate 2 grupe de pacienţi. În prima grupa au fost incluşi pacienții cu
astm bronsic care au abandonat la o perioadă oarecare tratamentul de control recomandat. Şi
respectiv în grupa a II au fost incluşi copiii cu astm, care au respectat protocolul standard al
terapiei de control. Conform rezultatelor studiului 87,79% din pacienţii din grupa I au făcut
exacerbări peste 2-6 săptămîini de la sistarea tratamentului. Timpul apariţiei exacerbărilor
repetate după sistarea tratamentului a fost mai scurt la pacienţii cu forme persistent severe şi cu o
durată mai lungă a maladiei.

Actualitatea
Astmul bronşic este o maladie la baza căreia stă inflamaţia cronică a bronşiilor, însoțită
de hiperreactivitatea lor şi accese periodice de wheezing în rezultatul obstrucţiei bronşice
reversibile [5]. Incidența astmului bronşic este în continuă creştere fiind o problemă medicală
majoră a secolului XXI. Conform datelor ISAAC (Studiul Internaţional al Astmului şi al Alergiei
la Copii), astmul afectează 5-20 % din copiii globului pămîntesc, acest indice variind în diferite
țări (SUA- 5-10%; Canada, Anglia- 25-30%; Grecia,China- 3-6%) [3].
În Republica Moldova astmul bronşic este deasemenea în creştere, şi conform datelor
statistice oficiale (1995-2007) incidenţa astmului la copii constituie 1,4-2,6 la 10.000, iar
prevalenţa în perioada respectivă este de 8,0-15,4 la 10.000[7]. În ultimii ani au fost propuse
diferite clasificări ale astmului bronşic. Conform Ghidului International GINA se deosebeşte
astm bronsic: atopic şi non atopic; dupa gradul de severitate: intermitent, uşor-, moderat- şi
sever-persistent. Se acorda o atenţie deosebită asupra clasificării conform gradului de control al
astmului bronşic [3]. Au fost propuse mai multe scheme de terapie antiinflamatorie a astmului
bronşic. Actualmente este recunoscută metoda de terapie „controlor” efectuată pe trepte, care
presupune nivelul de control al astmului bronşic [3]. Conform recomandărilor internaţionale,
durata minimă a terapiei antiinflamatorie este de 3 luni şi mai mult, însă pînă în prezent se
studiază durata optimă a terapiei antiinflamatoare în astmul bronşic.

291
 Scopul
Aprecierea evoluţiei astmului bronşic la copiii mai mari de 5 ani în funcție de durata
terapiei de control.

Materiale şi metode
Studiul a fost efectuat în cadrul IMSP ICŞOSMşiC în secţia de alergologie, perioada
decembrie 2011 – mai 2012. Au fost incluşi în studiu 136 de copii mai mari de 5 ani,
diagnosticaţi cu astm bronşic. Pentru aprecierea eficacităţii tratamentului, copiii au fost divizaţi
în 2 loturi în funcţie de respectarea programului terapeutic indicat. Semnele clinice şi rezultatele
spirografiei la spitalizare erau analogice în ambele grupe de referinţă. Copiii lotului I au urmat
tratament doar în perioada acută a bolii, după care tratamentul a fost abandonat din iniţiativa
părinţilor. Toţi pacienţii lotului II au respectat cu stricteţe regimul hipoalergic şi tratamentul
„controlor” indicat. Fiecare lot, în dependenţă de evoluţia bolii, a fost divizat în 3 subgrupe: uşor,
moderat şi sever-persistent. Lotul I a inclus 56 copii repartizaţi în felul următor: subgrupul Ia -
16 copii; Ib - 28 şi Ic - 12 copii cu astm bronşic, evoluţie sever-persistentă. Lotul II a inclus 80
pacienţi: subgrupul IIa - 20 copii, IIb - 45 şi IIc - 15 copii.
Evaluarea eficacităţii tratamentului s-a bazat pe acuzele pacientului, frecvenţa
acutizărilor şi rezultatele spirometriei raportate la indicii evaluării funcţiei pulmonare de la prima
vizită. S-au folosit chestionare care au inclus datele anamnestice, rezultatele investigaţiilor de
laborator (hemoleucograma, nivelul seric al Ig E-totale) şi paraclinice (spirografia, radiografia
cutiei toracice).

Rezultate şi discuţii
Analiza rezultatelor obţinute a aratat că 36 (26,4%) copii sufereau de astm bronşic cu
evoluție uşor-persistentă, 73 (53,6%) copii cu astm bronşic moderat-persistent şi 27 (19,8%)
copii cu evoluţie sever-persistentă. Este de menţionat că 41% de bolnavi au fost diagnosticaţi
primar şi respectiv 59% s-au adresat repetat. Copiii incluşi în studiu erau cu varsta >5 ani, dintre
care 48% erau cu varsta de 5-8 ani; 28% copii de 8-12 ani și 24% copii cu vîrsta cuprinsă între
12-17 ani.
Datele obtinute au evidenţiat abateri în anamneza alergologică în 71,3% cazuri din
pacienții studiaţi. În grupul de copii cu evoluţie persistent severă abaterile în anamneza
alergologică este mai frecventă şi constituie 81,5%, pe cînd în cazurile cu evoluţie usoară şi
medie s-au constatat schimbări în 66,6% şi respectiv 69,8%.
Rezultatele de laborator au prezentat hiperimunoglobulinE-emie în 76,4% copii cu
valoarea medie de 273,8±51UI/l. Analiza detaliata a valorii IgE a demonstrat
hiperimunoglobulinE- emie marcată în grupul de copii cu astm bronşic sever-persistent cu
valoarea medie de 490,6 ± 50 UI/l. Iar în grupul de bolnavi cu evoluţie moderat- persistentă şi
uşor persistentă valoarea medie a Ig. E totale este de 190,75 ± 50,86 şi respectiv 140,85 ±
30,96UI/l; (tabel Nr.1).
Tabel Nr.1
Nivelul IgE -total la copiii cu astm bronsic în funcţie de gradul de severitate

Raportul copiilor cu IgE Valoarea medie IgE total

majorat
Astm bonşic 72,2% 140,85±30,96 UI/l
uşor-persistent (N-36)
Astm bonşic 79,4% 190,75±50,86 UI/l
moderat-persistent(N-73)
Astm bronşic 74,04% 490,65±50,96 UI/l
sever-persistent(N-27)

292
 Observările directe a pacienţilor şi analiza datelor de laborator au arata că la 46,9% copii
s-au notat modificări ale hemoleucogramei cu majorarea numărului de leucocite, eozinofilie
uşoară (7-15%), devierea formulei leucocitare în stînga şi VSH accelerat. Datele radiografice au
demonstrat prezenţa la aceşti bolnavi a focarelor de bronhopneumonie. Menţionăm că frecvenţa
apariţiei pneumoniei nu a fost în corelaţie cu gradul de severitate a maladiei.
Rezultatele spirografiei în dinamică: la internare şi pe parcusul bolii au înregistrat
modificări ale parametrilor spirografici, de tip mixt sau obstructiv, care se manifestau prin
scaderea indicelor PEF, MEF, FEV, VEMS (tab. 2). Tipul restrictiv era pronunţat în grupul de
copii cu asocierea bronhopneumoniei. Afectarea funcţiei pulmonare este mai accentuata la copiii
cu evoluţie moderat-persistentă şi în special la copii cu evoluţie sever-persistentă (tabel Nr.2).
Indicii folosiţi pentru evaluarea funcţiei pulmonare sînt: FVC - capacitatea vitală forţată; FEV1 -
fluxul expirator maxim/secundă; PEF - fluxul expirator de vîrf; MEF75, MEF50, MEF25-50 -
debitul expirator atins, după expulzarea a 75%, şi respectiv, 50% şi 25% din capacitatea vitală.
Tabel Nr. 2
Parametrii spirografici la copiii cu astm bronşic

Indici AB uşor persistent Astm bonşic Astm bronşic

spirografici moderat-persistent sever-persistent
(%) I zi VII zi I zi VII zi I zi VII zi

FVC 73%±24 82%±42 62%±44 75%±22 70%±24 78%±34

FEV1 62%±22 73%±52 68%±34 76%±34 68%±22 76%±26
Indice Tiffnau 80%±34 80%±34 80%±26 80%±24 68%±34 80%±24
FEV25-75 72%±41 82%±31 64%±24 78%±25 72%±23 80%±22
PEF 64%±24 78%±36 72%±34 82%±24 55%±32 78%±34
MEF75 65%±26 76%±24 66%±25 76%±22 62%±22 76%±28
MEF50 72%±34 78%±34 68%±24 78%±34 60%±24 75%±24
MEF25 70%±32 82%±28 70%±22 80%±21 58%±25 78%±20

Tratamentul s-a efectuat în conformitate cu recomandările Protocolului Clinic Naţional:

Astmul Bronşic la Copil. Tratamentul a fost efectuat pe trepte, baza terapiei antiinflamatorii a
fost preparatul topic Fluticazon în inhalaţii cu doze individuale în raport de treaptă, vîrstă şi
severitate a bolii. La 32 pacienţi în terapia complexă s-a indicat preparatul combinat Seretide
(Salmoterol + Fluticason). La necesitate s-a aplicat terapie antibacteriană. Durata medie de
tratament în cadrul secţiei alergologie a fost 7-10 zile cu recomandări de prelungire a terapiei la
domiciliu.
Analiza retrospectiva a cazurilor a aratat, ca copiii lotului I au urmat tratament doar în
perioada aflării în staţionar şi aproximativ 2-3 săptămîini după externare. După această perioadă
tratamentul a fost abandonat din iniţiativa părinţilor. Motivul întreruperii tratamentului a fost
ameliorarea temporară a stării copilului, cauze financiare, dar cel mai des frica de "dependenţă"
față de un preparat steroid. În schimb pacienţii lotului II au respectat atît regimul hipoalergic cît
și tratamentul „control” indicat.
Conform datelor reevaluării copiilor, menţionăm că, 87,79% din copiii lotului I au făcut
exacerbări după întreruperea tatamentului, cu toate că regimului hipoalergic a fost respectat:
14,28% peste 2-3 săptămîini după sistarea tratamentului antiinflamator, 53,57% după o lună,
17,85% după 2 luni de la întreruperea terapiei de control. După forma evolutivă a astmului
bronşic, au avut exacerbări 81,25% din copiii cu evoluţie uşoară a astmului, 82,14% din copii cu

293
evoluţie moderat-persistentă şi 100% din copii cu evoluţie sever-persistentă a astmului bronşic.
Comparativ cu lotul I, copiii lotului II au făcut exacerbări în proporţie de 8,4%.
Rezultatele spirografie efectuate peste o lună după spitalizare înregistrază modificări
importante a tuturor indicilor spirografici, în special la pacienţii lotului I, cu evoluţie sever-
persistentă a astmului bronşic (tabel Nr.3). La pacienţii lotului II indicii spirografici au fost în
limitele normei sau cu dereglări uşoare, la pacienţii cu evoluţie severă a maladiei.
Tabel Nr. 3
Dinamica parametrilor spirografici la copiii cu astm bronşic
(peste 1 luna dupa spitalizare, n= 37 pacienti)

Indici Astm bonşic Astm bronşic

spirografici moderat-persistent sever-persistent
(%) I lot II lot I lot II lot

FVC 68%±42 80%±22 58%±24 78%±34

FEV1 73%±52 82%±32 60%±22 76%±26
Indice Tiffnau 78%±34 80%±24 60%±34 80%±24
FEV25-75 64%±31 84%±25 56%±23 80%±22
PEF 72%±36 82%±24 62%±32 78%±34
MEF75 76%±24 80%±22 64%±22 78%±28
MEF50 78%±34 82%±34 62%±24 80%±24
MEF25 74%±28 80%±21 58%±25 78%±20

Nivelul imunoglobulinei E totale rămîne a fi neschimbat la copiii din ambele loturi.

La 31,72% pacienţii din lotul I s-a stabilit agravarea evoluţiei astmului şi trecerea la un
grad mai superior de severitate conform clasificări. Criteriile clinice utilizate în aprecierea
severităţii astmului au fost: dispnee cu wheezing (în timpul mersului, în timpul vorbirii, dar şi în
repaos, în cazul copiilor cu astm bronşic sever-persistent), tuse (în special nocturnă), starea de
alertă a copilului şi accelerarea respiraţiei.

Concluzie
În baza acestor date facem concluzia că tratamentul antiinflamator topic de scurtă durată
nu amelioreză eficient evoluția astmului bronşic la copii, şi la o parte de copii a crescut gradul de
severitate. Totodata respectarea tratamentului pe trepte ameliorează vădit starea copiilor cu astm
bronşic, preîntîmpină agravarea evoluţiei bolii şi contribuie la îmbunătăţirea stării generale a
copilului. Pacienţii suferinzi de astm bronşic necesită efectuarea unui tratament antiinflamator de
durată şi reevaluarea tacticii de tratament necesită a fi efectuată lunar după iniţierea terapiei
„controlor” cu durată de cel putin 3-4 luni, cu supraveghere activă a specialistului.

Bibliografie
1. Combined inhaled anticholinergics and beta2-agonists for initial treatment of
acute asthma in children. Ducharme FM.,Plotnick LH., The Cochrane Library,
Issue 1, 2002
2. Discharge guidelines for children with acute asthma: A consensus statement. Van
Asperen P, Cahill A, Alexander K et al., Journal of Paediatric Child Health 2001,
vol.37, p.539–548.
3. Guide for Asthma management and prevention for adults and children after 5
years old. Pocketbook. Global Initiative for asthma. UK, 2009
294
 4. Management of Asthma in Children. James P., Judith A. Kemp., American family
Physician. Vol.63. Nr 7, 2001
5. Pediatrics.Nelson, 18.edition, vol.4. 2008
6. Protocolul Clinic Naţional “Astmul bronşic la copil”, Chişinău, 2008
7. www.msgov.md

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE CELIACHIEI LA COPII DE

VĂRSTĂ FRAGEDĂ
Ana Guragata *, Ala Jivalcovschi **, Tatiana Macaleţ **,
Petru Martalog *, Florin Cenuşa *
*Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”
**Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Em.Coţaga”

Summary
Clinical and evolutional peculiarities of the celiac disease in early childhood
The work represents a retrospective study of a group of 28 children with celiac disease.
Delayed diagnosis of celiac disease at the age of three was observed in 1% of patients.
Nutritional peculiarities, such as intake of gluten-containing food wheat, cereals porridge were
detected. Gluten-free diet in treatment of infants with celiac disease increased then weight within
two weeks.

Rezumat
Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv a unui lot de 28 copii cu boala celiacă.
Diagnosticul tardiv către vârsta de trei ani a fost confirmat la 1% din cazuri. Erorile alimentare
cu introducerea produselor cu conţinut înalt de gluten: paste făinoase, terciuri din cereale, au fost
detectate. Dieta agliadinică a sporit creşterea ponderală a copiilor cu boala celiacă în două
săptămâni.

Actualitatea
Problema bolii celiace este actuală, deoarece primele simptome apar tardiv către vîrsta de
un an, stagnarea staturo-ponderală adesea se atribuie sindromului post-gastroenterocolitic sau
malnutriţiei protein-calorice. Dereglarea comportamentului, schimbările psihomotorii se
confundă cu patologia sistemului nervos central.Studierea manifestărilor clinice la sugari,
confirmarea diagnosticului pot ameliora starea bolnavului prin dietoterapie în timp relativ scurt.

Scopul
Evaluarea particularităţilor clinice şi evolutive ale celiachiei la copiii de vîrstă fragedă.

Obiectivele
1.Evaluarea particularităţilor clinice ale celiachiei la copiii de vîrstă fragedă.
2.Aprecierea componentei alimentare în apariţia primelor semne clinice de celiachie la
copii.
3.Evoluţia semnelor clinice şi masei corporale după tratamentul dietetic.

Materiale şi metode
În studiu au fost analizaţi 28 pacienţi cu boala celiacă, cu vârsta cuprinsă între 0 luni şi 2
ani, care în perioada anului 2011-2012 au fost investigaţi şi ulterior trataţi în SCRC “Em.
Coţaga”.
Pentru realizarea obiectivelor studiului datele pacienţilor au fost analizate în baza unor
criterii clinice şi paraclinice particulare conform manifestărilor clinice, sporul masei ponderale
295
 4. Management of Asthma in Children. James P., Judith A. Kemp., American family
Physician. Vol.63. Nr 7, 2001
5. Pediatrics.Nelson, 18.edition, vol.4. 2008
6. Protocolul Clinic Naţional “Astmul bronşic la copil”, Chişinău, 2008
7. www.msgov.md

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE CELIACHIEI LA COPII DE

VĂRSTĂ FRAGEDĂ
Ana Guragata *, Ala Jivalcovschi **, Tatiana Macaleţ **,
Petru Martalog *, Florin Cenuşa *
*Departamentul Pediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”
**Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Em.Coţaga”

Summary
Clinical and evolutional peculiarities of the celiac disease in early childhood
The work represents a retrospective study of a group of 28 children with celiac disease.
Delayed diagnosis of celiac disease at the age of three was observed in 1% of patients.
Nutritional peculiarities, such as intake of gluten-containing food wheat, cereals porridge were
detected. Gluten-free diet in treatment of infants with celiac disease increased then weight within
two weeks.

Rezumat
Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv a unui lot de 28 copii cu boala celiacă.
Diagnosticul tardiv către vârsta de trei ani a fost confirmat la 1% din cazuri. Erorile alimentare
cu introducerea produselor cu conţinut înalt de gluten: paste făinoase, terciuri din cereale, au fost
detectate. Dieta agliadinică a sporit creşterea ponderală a copiilor cu boala celiacă în două
săptămâni.

Actualitatea
Problema bolii celiace este actuală, deoarece primele simptome apar tardiv către vîrsta de
un an, stagnarea staturo-ponderală adesea se atribuie sindromului post-gastroenterocolitic sau
malnutriţiei protein-calorice. Dereglarea comportamentului, schimbările psihomotorii se
confundă cu patologia sistemului nervos central.Studierea manifestărilor clinice la sugari,
confirmarea diagnosticului pot ameliora starea bolnavului prin dietoterapie în timp relativ scurt.

Scopul
Evaluarea particularităţilor clinice şi evolutive ale celiachiei la copiii de vîrstă fragedă.

Obiectivele
1.Evaluarea particularităţilor clinice ale celiachiei la copiii de vîrstă fragedă.
2.Aprecierea componentei alimentare în apariţia primelor semne clinice de celiachie la
copii.
3.Evoluţia semnelor clinice şi masei corporale după tratamentul dietetic.

Materiale şi metode
În studiu au fost analizaţi 28 pacienţi cu boala celiacă, cu vârsta cuprinsă între 0 luni şi 2
ani, care în perioada anului 2011-2012 au fost investigaţi şi ulterior trataţi în SCRC “Em.
Coţaga”.
Pentru realizarea obiectivelor studiului datele pacienţilor au fost analizate în baza unor
criterii clinice şi paraclinice particulare conform manifestărilor clinice, sporul masei ponderale
295
conform anamnezei, pe perioada internării şi datelor paraclinice.Pentru fiecare pacient inclus în
studiu au fost create grafice personalizate de dezvoltare staturo-ponderală.

Rezultate şi discuţii
Repartizarea bolnavilor diagnosticaţi cu boala celiacă au inclus 17 fete şi 11 băieţi. Vârsta
copiilor cu boala celiaca la majoritatea din ei 12(42,8 %) a fost cuprinsă între 13-18 luni, cu
vârsta 7-12 luni - 9 (32,2 %), 5 copii (17,8 %) intre 19-24 luni, şi doar un procent le-a revenit
celor de 25-30 luni.
Masa la naştere sub 3000g s-a observat la 10 copii, peste 3000g la 18 pacienţi, ce nu
argumentează apariţia bolii celiace în grupul copiilor cu masa mica la naştere.
Durata medie a spitalizării copiilor cu celiachie a fost de 12 zile în 92.9%, în cazuri unice până
la 3 săptămâni- 7.14%.
În funcţie de particularităţile evoluţiei sarcinii la mamă au fost decelate următoarele
forme nozologice: anemie, naştere prematură, gestoze, iminenţă de avort, infecţie intrauterină.
Manifestările clinice la pacienţii cu celiachie au avut la bază dereglări dispeptice ale tractului
digestiv cu falimentul creşterii, fapt ce a determinat spitalizarea lor în secţia de malnutriţie.
Concomitent cu acestea au evaluat şi semne neurologice specifice patologiei date –
hiperexcitabilitate, apatie, tristeţe, semne de autoagresie (tabelul 1).
Tabelul 1
Manifestările clinice întîlnite la copiii cu celichie
Manifestări clinice Număr de cazuri Frecvenţa
Diaree 14 50%
Anorexia 17 60,7 %
Vome 7 25 %
Meteorism 14 50 %
Erupţii cutanate 2 7,2 %
Stomatită 1 3,6 %
Febră 3 10,7 %
Semne de deshidratare 13 46,4 %
Hiperexcitabilitate 19 67,8 %
Apatie, tristeţe 21 75 %
Semne de autoagresie 9 32 %

Sporul pozitiv al masei ponderale pe perioada internării la 16 copii din 28 (50.7%), a

confirmat efectul benefic al dietei agliadinice pe perioada internării, în mediu de 12 zile. Pierdere
ponderală sau staţionarea curbei ponderale au avut 30 % din copii cu boli concomitente: infecţia
căilor urinare, bronhopneumonie, infecţie intestinală cu deshidratare.
Datele paraclinice: Anemie feriprivă de grad I a fost atestată la 42,9 % copii cu
manifestări clinice de celiachie.Valorile Hb sub 88 g/l în un singur caz.Anemizarea moderată la
copiii evaluaţi se poate lămuri cu vârsta apariţiei sindromului de malabsorpţie între luna a 7 şi
18 la majoritatea copiilor(75 %) şi respectiv valori moderate de micşorare a hemoglobinei.
Tabelul 2
Indicii biochimici la copiii cu celiachie
Analiza biochimică. Cazuri Procente
Proteina totală< 60 g/l 5 17.85 %
Calciu <2,2 mMoli/l 7 25 %
Fierul < 9 mcMoli/l 5 17,85 %
VSH >10mm/oră 11 39.28 %

296
 Valori normale ale leucocitelor au avut 21(75 %) copii. Leucocitoză moderată cu valori
10-15 x10/l au fost decelate la 7 (25 %) pacienti, manifestată la copiii cu boli infecţioase
concomitente indicate mai sus.
Analiza biochimică la copii investigaţi a avut următoarele particularităţi.
Masele fecale: semne de steatoree cu prezenţa acizilor graşi, grăsimilor neutre şi
saponatelor în cantităţi medii s-au atestat la 24 copii din 28 luaţi în studiu, ce confirmă
malabsorpţia grăsimilor din cauza atrofiei vilozităţilor, insuficienţei pancreatice secundare şi
inflamaţiei intestinale, ce argumentează prezenţa fungilor de tip Candida albicans la 7 pacienţi.
Alimentaţia copiilor evaluaţi cu semne clinice de celiachie înainte de spitalizare în majoritatea
cazurilor a fost artificială 15(53,6 %) copii cu aceeaşi frecvenţă cu formule neadaptate (53,4 %),
fiind folosit laptele de vaci sau capre. La alimentaţie naturală au fost doar 5(17,9 %) copii.În
alimentaţia mixtă au fost folosite atît amestecurile adaptate, cât şi cele neadaptate. Diversificarea
alimentelor conform anamnezei s-a efectuat pe baza pastelor făinoase la 11 copii (39.3%), mai
rar s-au întrodus brânza, carnea, peştele (19%).
La etapa spitalizării toţi copiii cu alimentaţie mixtă sau artificială au fost transferaţi la
alimentaţie cu produse adaptate (NAN, Nestogen). În 4 cazuri (14,28%) s-au indicat hidrolizate
de cazeină (Clinutren Junior, ALFARE) din cauza persistenţei diareei sau infecţiei intestinale cu
vome, deshidratare şi meteorism marcat pe fondalul alimentaţiei agliadinice.
Tratamentul dietetic cu produse fără gluten- terci de hrişcă, orez şi porumb, carne şi ulei
vegetal a fost suplimentat la necesitate cu enzime pancreatice (Creon) şi vitamine liposolubile
A,E,D.
Reeşind din cele expuse mai sus este evident, că semnele clinice de celiachie sunt mai
frecvent întâlnite la copiii alimentaţi artificial, cauzele principale de adresare la medic şi
spitalizare ale pacienţilor a fost anorexia şi vomele 24copii (85,7 %), fiind însoţite la ½ din
copiii evaluaţi de diaree persistentă cu scaune steatoreice fetide şi meteorism marcat. Semne
clinice de malnutriţie au fost confirmate la 18 copii în rezultatul duratei semnelor de diaree
cronică mai mult de 2 luni şi spitalizărilor repetate în spitalele de circumscripţie.
În rezultatul prezenţei diareei persistente şi inflamaţiei intestinale la copiii evaluaţi s-a
instalat anemia ferodeficitară prin dereglarea absorbţiei fierului cu micşorarea valorilor serice
sub 9 Mmoli/l la 5(17,85%)copii, iar datele hemogramei atestate au fost 90-110 g/l şi mai puţin
în aproximativ jumatate din cazuri 13(46,8%). Prezenţa semnelor clinice clasice, devierilor
însemnate a valorilor hemogramei, coprocitogramei şi metabolismului mineral concomitent cu
manifestările clinice clasice ne-a permis argumentarea diagnosticului fără efectuarea biopsiei
jejunale dat fiind dificultatea de a o performa la copilul mai mic de 2 ani. Efectul dietei
agliadinice în tratamentul celiachiei la copiii evaluaţi ţinând cont de adaos ponderal a fost atestat
la 16 (57,14 %)copii. Eşecul creşterii ponderale în restul cazurilor este argumentat de prezenţa
bolilor infecţioase concomitente care au avut impact negativ pentru creştere (bronhopneumonii,
infecţii ale căilor urinare etc.).
Caz clinic din arhiva secţiei de malnutriţie: Copilul C.N., 2 ani 10 luni, a fost internat în
secţia de malnutriţie a Spitalului Clinic Republican pentru Copii ”Em.Coţaga”la 04.12.03 cu
diagnosticul de Malnutriţie de gr.III (Caşexie), consecinţe ale afectării organice ale sistemului
nervos central. Retard psihomotor sever. Imunodeficienţă. Fermentopatie de geneză
nedeterminată. Polihipovitaminoză.
Copilul a fost transferat de la casa Municipală specializată a copilului, unde se află de la
vîrsta de 3,5 luni. Datele anamnestice anterioare nu sunt cunoscute. De la vîrsta de 4 luni retard
ponderal progresiv. Curba ponderală a copilului este prezentată în Fig.nr. 1.

297
 9
8
7
6
5
Сurba ponderală, kg
4
3
2
1
0
3 luni 6 luni 9 luni 12 luni 15 luni 18 luni 21 luni 24 luni 27 luni 30 luni 33 luni

Fig.Nr.1.Dinamica masei corporale a copilului C.N.de la vîrsta de 3,5 luni pînă la 33 luni.

Până la 8 luni dezvoltarea psihomotorie a copilului a fost corespunzător vârstei. Copilul a

început a ţine capul de la vârsta de 4 luni, menţinea poziţia aşezat de la 8 luni, a început să se
ridice de la 11 luni. De la 6-7 luni la copil au apărut scaunele voluminoase, 3-5 ori în zi,cu miros
fetid, meteorism, a început treptat să piardă în greutate, a devenit inactiv, apatic, fără dispoziţie,
permanent trist, a început să piardă din achiziţiile dobândite: poziţia aşezat o ţinea cu greu, nu se
sprijinea în picioare.
La vârsta de 13 luni a fost consultat de genetic, neurolog cu suspecţie la distrofie
musculară progresivă, fenilcetonurie, care au fost excluse.
Investigaţiile paraclinice au evidenţiat relaţii normale la ECG, EchoCG, examenul urinei,
hemograma, glicemia, ureea, creatinina, transaminazele serice, calcemia, amilaza. S-a înregistrat
diminuare a proteinemiei şi fierului seric.
Ecografia transfontanelară (din 20.03.02) a constatat ventriculi laterali dilataţi simetric la
nivelul coarnelor anterioare.Ventriculii III-8-9 mm, în regiunea talamo-căudală microchisturi cu
diametru de 2-3mm. La vârsta de 2 ani şi 1 lună cu scop de diagnostic a fost efectuată tomografia
computerizată a craniului, care a exclus proces de volum.
De repetate ori a fost tratat în staţionare cu encefalopatie, infecţii respiratorii virale acute,
pneumonie, malnutriţie. Retard psihomotor şi malnutriţia severă se interpreta ca patologie a
sisitemului nervos central. Starea copilului progresiv se agrava, se distrofia, rămânea tot timpul
trist cu adinamie pronunţată.
La internare în secţia de malnutriţie a SCRC Em.Coţaga în 14.12.2003 - starea a fost
apreciată ca foarte gravă, cu semne clinice de toxico –distrofie, aspect de bătrân, dispoziţie rea ,
negativism, agitaţie, se bătea cu capul de pat,hipotonie musculară difuză, semne de deshidratare.
Pulmonar-respiraţie aspră fără raluri. Zgomotele cardiace atenuate. Abdomenul mărit în volum
cu reţea venoasă marcată pe abdomen. Ficatul proemina cu 3,0-3,5 cm, de consistenţă semidură,
splina cu 1,5 cm. Scaunele erau voluminoase cu miros fetid, 2-3 ori în 24 de ore.
Examenul paraclinic a constatat anemie gr.I (Hb-100g/l), steatoree, testul sudorii fără patologie,
transaminazele mărite (ALT-182 u/l,AST- 128u/l), hipoproteinemie-52,8g/l, hipokaliemie
moderată-3,4 µmol/l, Hbs Ag, Anti HCV-negativi, proteina-C-reactivă- negativă.
În coprocultură a fost depistat Staphylococcus aureus105. Transaminazele efectuate în dinamică
după tratament s-au normalizat.
Investigaţiile instrumentale au constatat următoarele: la ultrasonografia organelor interne
(USG) s-a constatat hepatomegalie cu ecogenitate uşor sporită, ecostructura parenchimului
neomogenă cu schimbări unice de tip micronodular. Radiografia pulmonară- sindrom edematic.
Gastroduodenoscopia-esofagul şi stomacul fără schimbări patologice. Mucoasa duodenului şi
parţial a jejunului cu o paloare surie şi o hiperplazie micronodulară. Examenul histologic (2
probe) din jejun au determinat schimbări corespunzător clasificării Marsh II-la nivel de pliu o
alungire a criptelor neuniform bogate în celule caliciforme. Tunica mucoasă cu infiltraţie limfo-
histioplasmocitară cu amestec de granulocite de tip neutrofil, edem şi hiperemia mucoasei.

298
 În baza datelor clinice şi paraclinice a fost stabilit diagnosticul de Boală Celiacă.
Dismicrobism intestinal (Staphylococcus aureus). Hepatita metabolică. Anemia carenţială gr. I-
II. Rahitism carenţial, evoluţie subacută. Malnutriţie protein-calorică severă. Stare toxico-
distrofică.
A fost efectuat următorul tratament: dieta semi-elementară cu amestec “Alfare”, regim fără
gluten, în primele 5 zile terapie infuzională cu corecţia lichidului iono-hidric, alimentaţia parţial
parenterală (soluţii de aminoacizi – Aminosol KE); preparate de fier, multivitamine per os,
enzyme pancreatice(Creon), biopreparate. A fost externat la a 32-a zi în stare satisfăcătoare cu
adaos în greutate 1000 g, activ, bine dispus.

Concluzii
1.Particularităţile clinice ale celiachiei la copii de vârstâ fragedă din studiu au avut la
bazâ dereglări dispeptice ale tractului digestiv: diaree, anorexie, vomă, meteorism, scaune
voluminoase steatoreice. Cu aceeaşi frecvenţă au predominat semne neurologice specifice
patologiei date: hipirexcitabilitate, apatie, tristeţe, semne de autoagresie.
2. Rolul componentei alimentare în apariţia primelor semne clinice de celiachie la copii
în vârstă fragedă a fost primordială prin faptul că în majoritatea cazurilor copii au fost la
alimentaţie artificială sau mixtă cu folosirea formulelor neadaptate şi diversificare cu paste
făinoase şi terciuri din cereale. Erorile alimentare s-au soldat cu instalarea malnutriţiei marcate la
18 copii (64.3%).
3. Efectul dietei agliadinice în tratamentul celiachiei la copiii evaluaţi ţinând cont de
adaos ponderal a fost atestat în primele două săptămâni la 16 (57,14 %) copii. Eşecul creşterii
ponderale în restul cazurilor a fost argumentat de prezenţa bolilor infecţioase concomitente care
au avut impact negativ pentru creştere (bronhopneumonii, infecţii ale căilor urinare etc.).

Bibliografie
1. Beattie R.M.. The changing of celiac disease. Arch.Dis.Child.,2006, vol.91, p.955-956.
2. Green P.H.,Jarbi B.Celiac disease.Annu Rev.Med.,2006,vol.57,p.207-221.
3. Laura Trandafir,E.Cârdei, Laura Bozomitu,M.Burlacu, Delia Asoltanei, Dina Mihailă, Dan
Moraru. Aspecte evolutive ale bolii celiace la copil. Jurnal Român de pediatrie 2003,N1,p.47-51.
4. Ţurea Valentin, Bologa Ludmila, Eşanu Galina, Dacin Maia, Şit Suzana, Rotari Adrian,
Chiriac Adrian, Vicol Marian, Ciuntu Angela, Cîrstea Olga, Ombun Alina. Evaluarea paraclinică
în pediatrie.Chişinău, 2009. p. 120
5. N.Miu ,Camelia Mărgescu, D.Gheban Algoritm diagnostic în sindromul de atrofie vilozitară-
Jurnal Român de pediatrie 2005, nr. 3, p.3-8.
6. D.Matei Aspecte nutriţionale în boala celiacă, Jurnal Român de pediatrie, 2002, N3, p.25-29.
7. Ion Mihu ,Viorica Pleşca ,Gastroenterologie pediatrică, 2007, p.217.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE MALNUTRIŢIEI LA COPII

Ana Guragata, Iana Pavlovshi, Ecaterina Borovic, Ala Jivalcovschi
Departamentul Pediatrie USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical and evolutional peculiarities of the malnutrition in early childhood
The work represents a retrospective study of a group of 50 children with moderate and
severe malnutrition. There were determined risk factors, feeding errors, clinical and paraclinical
data, Z-score in different stage of disease. Feeding peculiarities, anthropometric data and Z-score
according WHO software program are predictive for evolution of malnutrition.

299
2. Corcimaru I., Hematologie. Centrul editorial poligrafic Medicina, 2007, pag 345-353
3. Naderi A., Nikvarz M., Arasteh M., Shokoohi M. Osteoporosis/Osteopenia and Hemophilic
Arthropathy in Severe Hemophilic Patients from Kerman, Iran. Arch Iran Med. 2012, vol.
15(2), p. 82 - 84
4. Rodriguez-Merchan E. Carlos Musculoskeletal Complications of Hemophilia HSSJ (2010)
vol. 6, p. 37–42
5. Ross C., Goldenberg N. A., Hund D.and Manco-Johnson M. J., Athletic Participation in
Severe Hemophilia: Bleeding and Joint Outcomes in Children on Prophylaxis Pediatrics,
November 2009, vol. 124 (5), p. 1267-1272

ANEMIA FIERODEFICITARĂ LA ADOLESCENŢI ŞI EFICACITATEA

TERAPEUTICĂ COMPARATIVĂ A PREPARATELOR ANTIANEMICE
HEMOGLOVIT, SORBIFER ŞI FERFOL
Galina Eşanu, Diana Ilescu, Rodica Bordian,Veronica Harti, Valentin Ţurea
Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Iron deficiency anemia in teenagers and effectiveness of
therapeutic agents Hemoglovit, Sorbifer and Ferfol
In this study are presented the comparative results of the treatment of iron deficiency
anemia with such medication as: Hemoglovit, Sorbifer and Ferfol in a group of 60 patients with
gr.II and III anemia, hospitalized in Department of Hematology in the IMSP ICŞDOSM C
during the years 2010-2011. In all clinical cases we have obtained good and satisfactory results,
depending on the degree of anemization in patients.

Rezumat
În lucrare sînt expuse rezultatele comparative a tratamentului anemiei fierodeficitare cu
preparatele: Hemoglovit, Sorbifer, Ferfol la un grup de 60 pacienţi cu anemie gradul II şi III,
internaţi în secţia de hematologie a IMSP ICŞDOSM şi C pe parcursul anilor 2010-2011. În toate
cazurile clinice noi am obiţinut rezultate bune şi satisfăcătoare în dependenţă de gradul de
anemizare a pacientului.

Actualitatea
Anemia fierodeficitară prezintă una din cele mai frecvente patologii umane. După datele
OMS anemia are o prevalenţă de 1.987.000.000 cazuri pe globul pământesc, din ele
1.788.600.000 sunt reprezentate de anemia fieriprivă, iar la 3.580.000.000 se confirmă deficienţa
latentă de fier, ceea ce la moment constituie ½ din populaţia globului pămîntesc.
Deficitul de fier este determinat frecvent la copii, predominant la cei cu vîrsta până la 3
ani şi în perioada pubertăţii. Numărul persoanelor care suferă de anemie creşte cu fiecare an.
Este alarmant faptul că majoritatea persoanelor afectate de anemie sunt femeile însărcinate şi
copiii cu vîrsta cuprinsă între 6 luni - 3 ani. Deficienţa latentă de fier se înregistrează la 30% din
copiii întregului glob, iar la copiii din ţările în curs de dezvoltare - la mai mult de 50% .[6]
Copiii din grupele de risc (sarcini gemelare, copiii prematuri, mame cu anemie în timpul
sarcinei, gestoze, patologia placentei ş.a, copii alimentaţi artificial, copiii cu patologii asociate:
rahitism, malnutriţie, dismicrobism intestinal, diarei acute şi cronice) prezintă deficienţă de fier
şi anemie fieriprivă în 80-100% cazuri [2].
Carenţa de fier la nou-născuţi şi la copiii de vîrstă fragedă determină un complex de
simptoame nonhematologice, inclusiv retard mental şi psihomotor. În perioada de creştere
utilizarea fierului în ţesutul cerebral este maximală. Deficienţa perinatală a fierului induce
dereglarea de mielinizare a trunchiurilor nervoase [3]. În aşa mod, fierul asigură nu numai
308
sinteza hemoglobinei, dar şi rezistenţa normală a individului, participă în procesele metabolice şi
de creştere a organismului.
Recuperarea carenţei de fier include un şir de măsuri, însă prezenţa anemiei prevede
administrarea obligatorie de remedii medicamentoase [1].
La diferite vîrste şi diferite sexe se disting cauze comune şi particulare ale anemiei
fierodeficitare. La nou-născutul prematur anemia este determinată de eșecul transportului fierului
de la mamă la făt. La nou-născutul la termen cele mai frecvente cauze ale anemiei sunt
hemoragiile perinatale, carența de fier la mamă în perioada gravidității. La copilul de prima
vîrstă anemia se poate instala în dependenţă de modul de alimentare, calitatea alimentelor,
diversificarea inoportună a alimentaţiei, sindromul de malabsorbţie, iar la copilul de vârstă
preşcolară şi şcolară frecvent anemizarea se datorează infecţiilor intestinale şi parazitare,
afecţiunilor cronice intestinale.O perioadă deosebită sub acest aspect este vîrsta prepubertară şi
pubertară la fete în legătură cu instalarea funcţiilor reproductive.
Multiplele cauze şi nespecificitatea manifestărilor clinice ale anemiei fac diagnosticul ei
relativ dificil [4].
Anemia fierodeficitară compromite sever sănătatea şi disponibilitatea socială a
individului marcat de boală, deoarece influenţează la modul cel mai direct dezvoltarea lui
fiziologică şi psihică, comportamentul şi aptitudinile de muncă. Această stare este deseori
subestimată, organismul uman având capacitatea de a se adapta la reducerea treptată a rezervelor
de fier. Semnificaţia anemiei ca stare detrimentală devine evidentă numai atunci, cînd bolnavii
se însănătoşesc şi încep să conştientizeze în ce măsură le-a fost afectată sănătatea [5].

Scopul
Determinarea unor factori de risc, a cauzelor anemiei fierodeficitare, evaluarea tabloului
clinic şi eficacitatea comparativă a preparatelor antianemice Hemoglovit, Sorbifer şi Ferfol la
copii, pentru elaborarea unei strategii de tratament şi de profilaxie a anemiei orientate spre
ameliorarea sănătăţii, stării de dezvoltare fizică şi intelectuală armonioasă.

Material şi metode
În studiu au fost incluși 60 de pacienți internați pe parcursul anilor 2010-2011 în secţia de
hematologie a IMSP ICŞDOSM şi C, cu diagnosticul de anemie fierodeficitară de gradul II-III.
Din totalul de pacienți, 37 erau fete și 23 băieți, cu vîrsta medie de 13,1±0,8ani. Nici un
pacient nu a avut vîrsta sub 10 ani la momentul includerii în studiu.
Din cei 60 de pacienți 32 de copii au primit terapia antianemică cu preparatul
Hemoglovit; 18 pacienţi în calitate de terapie au primit Sorbifer Durules şi 10 bolnavi au fost
tratați cu Ferfol.
Pacienţii au fost selectaţi aleator, diagnosticul a fost confirmat prin evaluarea clinică şi
probele de laborator. Obligator în acest caz s-a determinat: cantitatea de hemoglobină, numărul
de eritrocite într- o unitate de volum (gr/l în sistemul SI) şi indicele de culoare, iar din parametrii
plasmatici au fost apreciaţi fierul seric şi conţinutul de feritină. Din considerent că majoritatea
copiilor prezentau simptomatologie gastrică şi ţinînd cont de incidenţa afecţiunilor
gastroduodenale în anemiile deficitare, la toţi pacienţii a fost efectuată fibrogastroduodenoscopia
cu aprecierea Ph-ului şi determinarea agentului patogenj Helicobacter pylori.
În dependenţă de gradul de anemizare, durata curei de tratament a constituit în anemia de
gradul II - 2 luni, în anemia de gradul III - 3 luni cu verificarea: cantităţii de hemoglobină,
numărului de eritrocite într- o unitate de volum (gr/l în sistemul SI); parametrii plasmatici:fierul
seric şi conţinutul de feritină la 10 zile, 2 luni, şi la 4- 5 luni. După restabilirea indicilor sîngelui
periferic terapia a fost continuată cu 1/2 din doza terapeutică pentru restabilirea rezervelor de
fier.
Copiii cu patologia gastrică au respectat dieta nr.1 pentru 2-3 săptămîni, apoi au fost
transferaţi la dieta nr. 5. Terapia medicamentoasă a inclus şi : Omeprazol 0,02 gr de 2 ori în zi
timp de 3 săptămîni, apoi 0,02 gr. 1 dată în zi timp de 3 săptămîni; Maalox sau Almagel 10 ml de
309
3 ori în zi timp de 2 săptămîni. Copiiilor cu helmintiaze (toxocaroză, lamblioză, ascaridoză) le-a
fost administrat Mebendazol în dozele corespunzătoare.

Rezultate şi discuţii
Starea generală a bolnavilor la internare se aprecia ca fiind gravă la 29 copii şi de
gravitate medie la 31 copii. La internare cele mai frecvente acuze prezentate de pacienţi au fost:
slăbiciune generală -100%, fatigabilitate - 93,75%, inapetenţă - 87,5%, lipotemie -15,6% şi
disfagie - 9,4%.
La examenul obiectiv practic la 99% pacienti se determina: paliditatea tegumentelor şi a
mucoaselor, unghii moi, păr uscat şi fragil. În baza datelor de laborator s-a stabilit anemie de
gradul II la 31 copii, anemie de gradul III la 29 copii.
Pe parcursul studiului s-a observat o corelaţie între prezenţa anemiei şi afectarea
sistemului digestiv. La toţi copiii s-a efectuat fibrogastroduodenoscopia cu următoarele rezultate:
la 81,25% gastoduodenită cronică în acutizare, dintre care forma eritematoasă a fost apreciată la
92,3%, granulară la 11,5% și eroziv-hemoragică la 1,7%. Boala de reflux a fost constatată la
21,7% de pacienți.
Încercarea de a determina influenţa helmintiazelor în evoluţia anemiei fieriprive a suferit
eşec – media hemoglobiei (77,2± 4,3) statistic nu diferă de media hemoglobinei la copiii fără
maladii parazitare (77,1±3,7).
Prezența agentului patogen Helicobacter Pylori nu influenţează gradul anemiei – media
Hb la copiii cu Helicobacter pylori constatat era de 79,2±3,2, față de media Hb la cei fără
infecţie constatată - 75,0±5,0 ceea ce nu are diferenţă statistică.
Feritina, ca principala sursă de metabolizare a fierului (generaţia de „schimb” a Fe) a fost
apreciată: pînă la terapie, peste 2 ore după administrarea remediului de fier, la 10 zile, la 2 şi 5
luni. Verificarea conţinutului de feritină peste 2 ore este un indicator al eficienţei individuale a
remediului medicamentos şi în studiul dat acest fenomen primeşte confirmare absolută - în toate
cazurile cantitatea de feritină, peste 2 ore după administrarea preparatului, este în creştere.

Tabelul 1. Valorile medii ale parametrilor sângelui periferic la copiii incluşi în studiu
(până la tratament)
HEMOGLOVIT SORBIFER FERFOL
Hb Eritro IC Hb Eritr IC Hb Eritro IC
cite ocite cite
77,2±3,2 2,51± 0,9±0,01 74,1±3,1 2,5± 0,87±0,1 72,7±4,8 2,46± 0,87±0,02
0,09 0,1 0,16

Tabelul 2. Indicii plasmatici ai asimilării fierului la copiii cu AF (până la tratament).

HEMOGLOVIT SORBIFER FERFOL
Fier seric Feritina Fier seric Feritina Fier seric Feritina
10,4±4,4 62,7±6,6 7,3±1,04 26,1±4,5 16,5±1,5 41,3±10,6

Tabelul 1 şi 2 reprezintă parametrii singelui periferic şi indicii biochimici la copiii

cercetaţi în studiu. Nominal aceşti parametri nu au diferenţe statistic stabilite.

310
 Tabelul 3. Indicii sîngelui periferic la copii în terapia cu Hemoglovit, Sorbifer, Ferfol
(în dinamică)
Hemoglovit Sorbifer Ferfol
Hb Er. Ic Hb Er. Ic Hb Er. Ic
la la 2 la la 2 la la 2 la la 2 la la 2 la la 2 la la 2 la la 2 la la 2
10 luni 10 luni 10 luni 10 luni 10 luni 10 luni 10 luni 10 luni 10 luni
zile zile zile zile zile zile zile zile zile

90,3 106 3,0 3,4 0,9 0,9 93, 117 2,9 3,6 0,9 0,9 92, 110 2,9 3,5 0,9 0,93
±3,1 ,6± ±0, ± ± ± 3±3 ,8± ± ± ± 5±0 4 ,7± ± ± ± ±0,0
2,2 1 0,0 0,0 0,0 ,5 2,5 0,1 0,0 0,0 ,00 ±5, 7,6 0,4 0,0 0,0 1
7 1 04 8 1 8 2 7 1

Tabelul 4. Parametrii plasmatici ai metabolismului fierului în terapia cu

Hemoglovit, Sorbifer, Ferfol (în dinamică)
Hemoglovit Sorbifer Ferfol
Fe seric Feritină Fe seric Feritină Fe seric Feritină
la 10 la 2 la 10 la 2 la 10 la 2 la 10 la 2 la 10 la 2 la 10 la 2
zile luni zile luni zile luni zile luni zile luni zile luni
25,1± 14,7± 82,7± 101,5 15,05 20,8± 64,1± 103,5 10,9± 16,5 78,7± 100,9
6,45 4,55 7,5 ±7,3 ±3,5 1,3 7,0 ±7,8 1,4 ±1,5 13,2 ±14,0

Din datele de literatură şi rezultatele obţinute sunt observate valori diferite ale fierului
seric şi ale feritinei. Acceptînd valoarea diagnostică a acestor parametri insistăm la semnificaţia
individuală a acestor indici pentru evaluarea anemiei fieriprive.

Concluzii
1.Studiul eficienţei terapiei antianemice cu 3 preparate cercetate după parametrii sîngelui
periferic şi ai metabolismului fierului, prezintă aceeaşi legitate – eficienţa echivalentă a
Hemoglovitului, Sorbiferului şi Ferfolului. În procesul de studiu am remarcat urmatoarele: la 10
zile de terapie cel mai jos nivel seric al fierului îl prezintă Ferfolul, în cazul terapiei cu
Hemoglovit se determină o creştere lentă a factorilor plasmatici cu menţinerea fiziologică la 2 şi
5 luni de supraveghere, la termenul de terapie de 2 luni indicii sîngelui periferic în tratamentul
cu Sorbifer prezintau valori mai majorate.
2. Spre finele terapiei cu Hemoglovit, Sorbifer, Ferfol în toate cele 3 grupe de studii are loc
restabilirea deplină a indicatorilor cercetaţi.
3. Este important de menţionat toleranţa bună în caz de utilizare a Hemoglovitului şi
satisfăcătoare în caz de administrare a Sorbiferului (dispepsie, algii abdominale).

Bibliografie
1. Alexandru Voloc,Valentin Ţurea. Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale,
2007, p.151-169.
2. Borgna-Pignatti C, Marselle M. Iron deficiency in infancy and childhood, Pediatrics annals
2008, vol. 37(5), p. 329-37.
3. Chapman A. Iron and women in the reproductive years. Report of the British Nutrition
Foundation Task Force, 1995, p. 93-125
4. Ferrara M., Coppola L., Coppola A., Capozzi L. Iron deficiency in childhood and adolescence:
retrospective review, Hematology 2006, vol. 11 (3), p.183-186.
5. Mut Popescu D. Hematologie clinică 2003, p.67-72.
6. Protocol Clinic Naţional. Anemia Fierodeficitară la copii, 2010.

311
 În baza datelor clinice şi paraclinice a fost stabilit diagnosticul de Boală Celiacă.
Dismicrobism intestinal (Staphylococcus aureus). Hepatita metabolică. Anemia carenţială gr. I-
II. Rahitism carenţial, evoluţie subacută. Malnutriţie protein-calorică severă. Stare toxico-
distrofică.
A fost efectuat următorul tratament: dieta semi-elementară cu amestec “Alfare”, regim fără
gluten, în primele 5 zile terapie infuzională cu corecţia lichidului iono-hidric, alimentaţia parţial
parenterală (soluţii de aminoacizi – Aminosol KE); preparate de fier, multivitamine per os,
enzyme pancreatice(Creon), biopreparate. A fost externat la a 32-a zi în stare satisfăcătoare cu
adaos în greutate 1000 g, activ, bine dispus.

Concluzii
1.Particularităţile clinice ale celiachiei la copii de vârstâ fragedă din studiu au avut la
bazâ dereglări dispeptice ale tractului digestiv: diaree, anorexie, vomă, meteorism, scaune
voluminoase steatoreice. Cu aceeaşi frecvenţă au predominat semne neurologice specifice
patologiei date: hipirexcitabilitate, apatie, tristeţe, semne de autoagresie.
2. Rolul componentei alimentare în apariţia primelor semne clinice de celiachie la copii
în vârstă fragedă a fost primordială prin faptul că în majoritatea cazurilor copii au fost la
alimentaţie artificială sau mixtă cu folosirea formulelor neadaptate şi diversificare cu paste
făinoase şi terciuri din cereale. Erorile alimentare s-au soldat cu instalarea malnutriţiei marcate la
18 copii (64.3%).
3. Efectul dietei agliadinice în tratamentul celiachiei la copiii evaluaţi ţinând cont de
adaos ponderal a fost atestat în primele două săptămâni la 16 (57,14 %) copii. Eşecul creşterii
ponderale în restul cazurilor a fost argumentat de prezenţa bolilor infecţioase concomitente care
au avut impact negativ pentru creştere (bronhopneumonii, infecţii ale căilor urinare etc.).

Bibliografie
1. Beattie R.M.. The changing of celiac disease. Arch.Dis.Child.,2006, vol.91, p.955-956.
2. Green P.H.,Jarbi B.Celiac disease.Annu Rev.Med.,2006,vol.57,p.207-221.
3. Laura Trandafir,E.Cârdei, Laura Bozomitu,M.Burlacu, Delia Asoltanei, Dina Mihailă, Dan
Moraru. Aspecte evolutive ale bolii celiace la copil. Jurnal Român de pediatrie 2003,N1,p.47-51.
4. Ţurea Valentin, Bologa Ludmila, Eşanu Galina, Dacin Maia, Şit Suzana, Rotari Adrian,
Chiriac Adrian, Vicol Marian, Ciuntu Angela, Cîrstea Olga, Ombun Alina. Evaluarea paraclinică
în pediatrie.Chişinău, 2009. p. 120
5. N.Miu ,Camelia Mărgescu, D.Gheban Algoritm diagnostic în sindromul de atrofie vilozitară-
Jurnal Român de pediatrie 2005, nr. 3, p.3-8.
6. D.Matei Aspecte nutriţionale în boala celiacă, Jurnal Român de pediatrie, 2002, N3, p.25-29.
7. Ion Mihu ,Viorica Pleşca ,Gastroenterologie pediatrică, 2007, p.217.

PARTICULARITĂŢILE CLINICO-EVOLUTIVE ALE MALNUTRIŢIEI LA COPII

Ana Guragata, Iana Pavlovshi, Ecaterina Borovic, Ala Jivalcovschi
Departamentul Pediatrie USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical and evolutional peculiarities of the malnutrition in early childhood
The work represents a retrospective study of a group of 50 children with moderate and
severe malnutrition. There were determined risk factors, feeding errors, clinical and paraclinical
data, Z-score in different stage of disease. Feeding peculiarities, anthropometric data and Z-score
according WHO software program are predictive for evolution of malnutrition.

299
 Rezumat
Lucrarea prezintă un studiu retrospectiv a unui lot de 50 copii cu malnutriţie moderată şi
severă.
S-au determinat factorii de risc, erorile alimentare, datele clinice şi paraclinice, Z-score în
diferite grade a bolii. Particularităţile alimentaţiei, datele antropometrice şi Z-score conform
programului software al OMS sunt predictive pentru evoluţia malnutriţiei.

Actualitatea
Malnutrţia este o problemă de sănătate publică, din cauza mortalităţii crescute, precum si
din punct de vedere al deficienţei psihologice, adaptaţionale şi uneori organice, care se poate
manifesta în timp, la copiii cu tulburări ai stării de nutriţie [2].
Datele furnizate de OMS privind decesele a trei milioane în fiecare an în rândul copiilor
ce suferă de malnutriţie, indică asupra actualităţii problemei, atenţionînd faptul că majoritatea
copiilor decedează într-un stadiu avansat de subnutriţie.

Scopul
Analiza evoluţiei malnutriţiei în diverse stadii de manifestare, luând în considerare durata
dezvoltării şi maladiile concomitente.

Obiectivele
1. Identificarea celor mai frecvente cauze ce au dus la malnutriţie.
2. Evidenţierea erorilor frecvente în alimentaţia copiilor cu malnutriţie.
3. Stabilirea indicelor nutritionali si staturali şi a curbelor de dezvoltare a copiilor
studiaţi.

Materiale şi metode
Studiul efectuat se bazează pe o analiză retrospectivă a datelor clinice şi paraclinice al 50
copii cu malnutriţie, tratamentul cărora a fost efectuat în Spitalul Clinic Republican de Copii
"Em. Coţaga" în perioada anilor 2010 - 2011.
Datele au fost analizate în conformitate cu un protocol clinic special.
Pentru analiza statusului nutritiv al copiilor studiaţi a fost utilizat software-ul «WHO
Anthro» (Software-ul WHO Anthro pentru calculatoarele personale, versiunea 3, 2009: o
programă pentru aprecierea înălţimii şi dezvoltării copiilor în lumea întreagă. Geneva: WHO,
2009. Programul a permis să analizăm datele individuale şi să creăm grafice personalizate,
rezultatele au fost prelucrate în concordanţă cu standardele OMS şi prezentate sub forma unor
grafice.
Analiza datelor paraclinice a copiilor evaluaţi cu malnutriţie a inclus hemograma, analiza
biochimică desfăşurată, coprocitograma, coprocultura, studuiul radiologic, ecografia organelor
interne, ECG, ECHO-CG în cazuri speciale la 11 copii.
În terapie intensivă din cei 50 de copii s-au tratat 21 de copii, cu durata medie 4.5 zile.
Alimentaţie dietetică (NAN fără lactoză) au primit 11 copii, nutriţie parenterală (soluţie Glucoză
10%, de aminoacizi) – 10 copii, în perioada aflării în secţia de terapie intensivîă.
Vârsta medie a tuturor copiilor evaluaţi a fost de 10 ±7, 3 luni. Cu vârsta de până la un an
au fost două treimi din copii. În grupul cu vârsta de până la 6 luni, au intrat 17 copii şi tot atâţia
au fost cu vârsta mai mare de un an. În categoria de vârstă între 6 şi 12 luni, au intrat 16 copii.
Durata tratamentului în staţionar, la majoritatea copiilor (25 copii), a constituit 14 zile, 12
copii au fost internaţi pentru 4-5 săptămîni, 13 au fost externaţi în termenul de până la 7 zile.
Copiii cu durata cea mai mică a aflării în staţionar, au suferit de insuficienţă de lactază, ceea ce a
permis ca în termeni mult mai restrânşi, să fie înlăturată cauza malnutriţiei.
În proporţii egale, au fost spitalizaţi copii din Chişinău şi din Republică. În grupul
copiilor cu malnutriţie, 6 copii au fost prematuri, iar ceilalţi cu masa la naştere în limitele

300
normei. Majoritatea copiilor evaluaţi (47) au fost internaţi în secţia malnutriţii pentru prima
dată.
Au fost incluse în studiu, doar cazurile cu malnutriţie de gradul II şi III. În calitate de
diagnostic de bază, malnutriţia, a fost stabilită la 1/3 dintre copii. La majoritatea copiilor (52 %),
malnutriţia s-a dezvoltat drept complicaţie a bolii de bază. Ca patologie concomitentă,
malnutriţia a fost identificată la 24% dintre copii.

Rezultate şi discuţii
În analiza statistică s-au inclus datele antropometrice, în conformitate cu normele OMS,
referitor la evaluarea malnutriţiei la copii s-a utilizat Z-scorul calculat în programa WHO
Anthro, şi graficele de dezvoltare a copiilor. S-au folosit imagini grafice, deoarece acestea permit
o vizualizare optimă a dezvoltării fizice a copilului pe curbe normative.
Z-scorurile copiilor analizaţi sunt deplasate spre stânga de-a lungul axei absciselor
raportată la curba normativă. Din graficele prezentate mai jos putem concluziona faptul, că
grupul copiilor selectaţi pentru studiu a fost ales corect.
În funcţie de rezultatele obţinute în cursul "Evaluării individuale", copiii au fost divizaţi
în două loturi după gradul malnutriţiei. În primul lot au fost incluşi copii, Z-scorul cărora intra în
diapazonul -2 ≤ Z -2 DS (DS – Deviaţia standart), prin urmare cu malnutriţie de gradul II - 24 de
copii, în al doilea grup, cu Z-scorul mai mic de – 3 ≤ Z - 3DS - gradul III de malnutriţie,
respectiv - 26 de copii.
Vârsta medie a copiilor din primul grup a fost egală cu 10,5 ± 7,3 luni, în al doilea - 9,4 ±
7,6 luni, diferenţă statistic nesemnificativă (p > 0,05). Printre copiii studiaţi au fost 36 (72%) fete
şi 14 (28%) băieţi, în primul grup au fost 20 fete şi 4 băieţi, în al doilea - 16 fete şi 10 băieţi.
La copii cu malnutriţie a fost identificată patologia organelor sistemului respirator în 60%
cazuri (IRVA – 10 copii, pneumonie – 20 copii). Au fost constatate cazuri unice de patologie a
SNC (microcefalie, encefalopatie, sindromul hiperexcitabilităţii SNC), dereglări funcţionale şi
inflamatorii a organelor tractului digestiv ş. a. (fig. 1).

malabsorbția
insuficiența a lactazei
intoleranța la gluten
anomalii multiple de dezvoltare
gastroduodenite și esofagita de…
enterocolită acută
anomaliile congenitale ale inimii
prematuritatea
mucoviscidoza
0 2 4 6 8 10
Numărul de copii
Fig. 1 Cauzele malnutriţiei la copiii studiaţi.

Afecţiunile organelor tractului urogenital, au constituit 8% din cazuri. La 25% de copii, a

fost identificată anemia fierodeficitară, iar trei copii au fost diagnosticaţi cu viciu cardiac
înnăscut. Restul cazurilor, au inclus aşa anomalii congenitale ca hemangiomul, timomegalia,
hipotireoidie, ce au constituit 10% cazuri.

301
 Din anamneză, s-a stabilit că doar 9 (18%) copii au beneficiat de alimentaţie naturală, la
alimentaţie artificială au fost 18 (36%) copii, dintre care 11 (22%) copii au primit amestecuri
adaptate, iar 7 (14%) copii - neadaptate (lapte de vacă); alimentaţie combinată au primit 15
(30%) copii. Alimentare făinoasă uniformă a fost identificată la 9 (18%) copii, la care cauza
principală a malnutriţie a fost intoleranţa glutenului.
În secţia de malnutriţie 40% copii au fost la alimentaţie mixtă cu formulele NAN fără
lactoză, Alfare. La alimentaţie artificială au fost 30 (60%) copii, în afară de formulele menţionate
s-a utilizat şi Hipp, Nutrilac/Nutrilon.
Dezvoltarea malnutriţiei exogene, ca urmare a gastroduodenitei sau a enterocolitei acute
s-a observat la 24% dintre copii; ca urmare a malformaţiilor multiple de dezvoltare (hemangiom
masiv, sindromul Pierre-Robin, fistulă traheo-esofagiană). Manifestarea factorilor endogeni în
malnutriţie s-a stabilit în decurs de o lună la 18% din copii; datorită încălcării tipului de
alimentaţie (formule lactate neadaptate, produse făinoase în exces, intoleranţă la lactoză) la 58%
din copii.
Aproape la jumătate din copii, primele semne ale bolii au fost voma şi diareea. La ¼ din
copii, maladia a debutat cu IRVA sau bronhopneumonie. Tratament ambulator au primit 30% din
copii, dintre care 3 copii au primit antibiotice, iar restul - tratament simptomatic.
În jur de 60% copii au fost internaţi în stare gravă şi foarte gravă. Ceilalţi copii au fost
spitalizaţi într-o stare de gravitate medie. La internare 66% din copii au avut semne evidente de
malnutriţie. La 22% au fost identificate obiectiv simptome catarale. Semnele de deshidratare au
fost prezente la 40% din copii. La un sfert dintre copiii internaţi s-au constatat modificări
patologice în plămâni, mai frecvent cu asociere a sindromului obstructiv. Flatulenţa s-a remarcat
la 26 din cei 50 copii testaţi. 40% copii au avut ficatul mărit, la un copil - splenomegalie. În
acelaşi raport în timpul spitalizării a fost observată voma şi diareea la 24%.
Rezumând datele antropometrice ale analizei individuale a copiilor din fiecare grup, s-au
obţinut următoarele grafice, care demonstrează în mod clar, repartizarea grupurilor de copii în
raport cu curba normativă. Vedem că cu cât e mai mare gradul de malnutriţie, cu atât e mai
deplasată spre stânga curba stării de nutriţie (fig.2 , 3).

I lot II lot
Fig. 2. Starea nutriţională a copiilordin primul şi al doilea lot după indicatorul
greutatea raportată la lungime.

302
 I lot II lot
Fig. 3. Starea nutriţională a copiilor din primul şi al doilea lot după indicatorul
masa corporală raportată la vârstă.

I lot II lot
Fig. 4. Starea nutriţională a copiilor din primul şi al doilea lot după indicatorul
lungimea corpului raportată la vârstă.

Comparând durata tratamentului copiilor studiaţi cu malnutriţie din cele două loturi, s-a
constatat că durata medie de spitalizare, în primul lot a fost de 7,75 ± 2,77 zile, iar în al doilea
16,07 ± 1,09 zile (p < 0,01). Conform datelor primite, putem concluziona că cu cât e mai mare
gradul de malnutriţie, cu atât e mai dificil şi indelungat tratamentul.
Indicatorii sângelui periferic, atestă că, odată cu creşterea gradului de malnutriţie există o
tendinţă de creştere a severităţii anemiei, ce poate indica un sindrom de malabsorbţie secundar de
substanţe nutritive la nivelul tractului digestiv, iar schimbările de absorpţie a microelementelor
duc la scăderea hemopoiezei.
Leucocitoza în prima grupă a constituit 20,8%, iar în a doua – 15,4%, ceea ce poate fi
legat de micşorarea răspunsului imun în malnutriţia severă. Accelerarea VSH în primul grup a
fost identificată la fiecare al treilea copil, la copii cu gradul III de malnutriţie - la fiecare al
doilea. Modificările mai evidente a VSH-ului la copiii cu malnutriţie de gradul III, pot fi
explicate de durata procesului şi prezenţei bolilor concomitente.
Analizând statutul metabolic al copiilor din grupurile studiate, s-au obţinut următoarele
schimbări ale metabolismului: creşterea activităţii transaminazelor plasmatice a fost întâlnită de
1,5 ori mai frecvent la copiii din al doilea grup; hipoproteinemia şi hipocalciemia în primul şi al
doilea grup s-a observat cu o frecvenţă egală; hipoglicemia a fost de 2,5 ori mai frecventă la

303
copiii cu malnutriţie severă. Reeşind din cele expuse, gradul tulburărilor metabolice reflectă
gradul de malnutriţie.
În timpul cercetării, s-a evaluat prevalenţa si structura modificărilor existente din partea
organelor interne. Prin urmare, pneumonia conform datelor studiului radiologic, a fost întâlnită
de 2 ori mai frecvent în al doilea grup de copii cu malnutriţie severă. Mărirea ficatului, potrivit
studiilor ecografice, în primul grup s-a evedenţiat la 41,7% din copiii, în al doilea grup - 30,7%.
Frecvenţa pancreatitei reactive, în ambele grupuri, a fost foarte ridicată şi a constituit 78% şi
respectiv 88,5% în primul şi al doilea grup. (tabelul 1).
Tabelul 1
Indicatorii statutului metabolicşi a patologiilor organelor interne a copii cu malnutriţie

I grupă de copii (malnutriţie II grupă de copii (malnutriţie

Indicatorii biochimici de gradul II) de gradul III)
n=24 n=26
Majorarea activităţii 8 copii (33,3%) 13 copii (50%)
transaminazelor plasmatice

Hipoproteinemie 15 copii (62,5%) 14 copii (53,8%)

Hipoglicemie 3 copii (12, 5%) 8 copii (30,8%)

Hipocalcemie 8 copii (33,3%) 9 copii (34,6%)

Pneumonie (radiografia 4 copii (16,7%) 9 copii (34,6%)

plămânilor)

USG a organelor interne:

- mărirea ficatului 10 copii (41,7%) 8 copii (30,7%)
-pancreatită reactivă
18 copii (78%) 23 copii (88,5%)

Concluzii
1. Cele mai frecvente cauze ale malnutriţiei în rândul copiilor studiaţi au fost maladiile tractului
gastro-intestinal (gastroduodenita, enterocolita), cu dezvoltarea secundară a sindromului de
malabsorpţie; au fost evedenţiaţi şi factorii prenatali (malformaţii congenitale, prematuritate şi
fibroza chistică).
2. Erori în alimentaţie au fost transferul timpuriu al copiilor la o alimentaţie artificială sau mixtă,
cu utilizarea laptelui de vaci şi produselor făinoase. La copiii cu malnutritie alimentaţi natural
cauza identificată a fost insuficienţa de lactază.
3.Analiza individuală efectuată la copiii, cu diferite grade de malnutriţie, a permis obiectivizarea
starii nutriţioanale şi evalurea completa a statutului nutriţional al copilului: masa raportată la
vârstă, înălţimea la vârstă, masa la înălţime, indicele de masă corporală la vârstă. Crearea
graficelor individuale după evaluarea completă a copiilor cu diferite grade de malnutriţie, au
permis vizualizarea deplasării curbelor indicilor studiaţi faţă de distribuţia normală după vârstă,
conform nomogramelor OMS.

Bibliografie
1. Center for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics. CDC growth
charts: United States. 2000. p. 230
2. Colta Mihai Ioan, Spitalul de urgenţă copii Sf.Maria, Terapie Nutriţională Iaşi, 2000. p. 94
304
3. Handbook of Pediatric Nutritirion, 2005, p.391.
4. Jahoor F., Badaloo A., Reid M. et al. Protein metabolism in severe childhood malnutrition,
Ann Trop Paediatr. 2008, nr. 28 (2), p. 87–101.
5. Mary L. Gavin Hunger and Malnutrition Kids Health, 2009, nr.11, p.10-14.
6. Sinaasappel M., Stern M., Littlewood J. et al. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a
European Consecsus Journal of Cystic Fibrosis, 2002, 1, p. 51–75.
7. Svetlana Şciuca. Esenţialul în bolile nutriţionale ale copilului. р. 5-20, Chişinău, 2007.
Tipografia Centrala, 280p.

PARTICULARITĂŢILE AFECTĂRII ARTICULARE LA COPIII CU HEMOFILIE DIN

R. MOLDOVA
Galina Eşanu, Aliona Baltag, Marian Vicol, Rodica Bordian
Departamentul Pediatrie, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Particularities of articular damage in children with
hemophilia from the Republic of Moldova
The study was performed to determine clinical and evolutionary particularities of
hemophilia in general and particularly the articular damage in hemophiliac children from the
Republic of Moldova. From a total of 61 patients included in the study, 55 were diagnosed with
type A Hemophilia and 6 with type B Hemophilia. The severe form of the disease was
determined in 23 patients, moderate form in 34 patients and mild form in 4 patients. The onset of
the disease in 46 % of cases happened in the first year of life, in 87 % of cases the first symptom
was the hematoma.

Rezumat
Studiul a avut scopul de a aprecia particularităţile clinico-evolutive ale hemofiliei în
general şi ale afectării articulare în particular la copiii din Republica Moldova care suferă de
această patologie. Din totalul de 61 pacienţi incluşi în studiu 55 au fost cu hemofilie A şi 6 cu
hemofilie B. Forma severă a bolii a fost apreciată la 23 pacienţi, forma moderată la 34 şi uşoară
la 4 pacienţi respectiv. Debutul bolii în 46% cazuri s-a produs în primul an de viaţă, în 87%
cazuri primul simptom fiind hematomul.

Actualitatea
Prin termenul Hemofilie este definit un grup de coagulopatii congenitale determinate de
defecte cantitative sau calitative a factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă de activare
a protrombinei şi care se manifestă clinic prin hemoragii cu diferită localizare. În dependenţă de
factorul de coagulare interesat patologia este apreciată ca: Hemofilia A (F VIII), Hemofilia B sau
boala Christmas (F IX) şi Hemofilia C sau boala Rosenthal (F XI) [1]. Termenul a fost propus de
Schonlein în 1839, deşi boala era cunoscută încă din antichitate.
Hemofilia este cea mai frecventă şi severă coagulopatie. Dintre toate coagulopatiile
cunoscute hemofiliile alcătuiesc 80%. În cadrul grupului de hemofilii 80-85% cazuri sunt
reprezentate de hemofilia A, 15-20% cazuri – de hemofilia B. Hemofilia C se înregistrează în
cazuri unice. După datele diferitor autori incidenţa hemofiliei A este de 1 caz la 5000 – 10000
noi-născuţi de sex masculin. Incidenţa hemofiliei B este mai mică (1 caz de Hemofilie B : 4
cazuri de Hemofilie A) [2].
Tabloul clinic al hemofiliei este determinat de tendinţa permanentă spre hemoragie.
Hemoragia poate lua cele mai variate forme clinice. Ea poate fi:
- externă: epistaxis, hemoragii bucale (gingivoragii, plăgi muşcate ale buzelor sau limbii) şi
hemoragii din plăgi tăiate,
305
 ROLUL ERITROCITELOR ÎN HEMOSTAZĂ
(reviu de literatură)
Olesea Cibotari, Marian Vicol, Rodica Bordian, Galina Eşanu, Valentin Ţurea
Departamentul Pediatrie, USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
The role of erythrocytes in hemostasis
The study was geared towards the evaluation of the role that other blood elements partake
in hemostasis. Nowadays it was established that besides thrombocytes, erythrocytes also
participate actively in hemostasis, especially in vascular-platelet hemostasis, in clot formation,
clot retraction and fibrinolysis.

Rezumat
Acest studiu a fost orientat spre a evalua rolul altor elemente în sistemul de hemostază. În
prezent a fost stabilit că pe lângă trombocite şi eritrocitele participă activ în procesul de
hemostază şi anume în hemostaza vasculo-trombocitară, în coagularea sângelui, retracţia
cheagului sanguin şi fibrinoliză.

Actualitatea
Rolul trombocitelor în procesul de hemostază primară este incontestabil. Este
binecunoscut rolul trombocitelor şi în procesul hemostazei secundare. În plasma sanguină pe
lângă trombocite mai sunt şi alte elemente figurate sanguine, mult mai complexe ca structură şi
funcţie decât trombocitele. Oare chiar nu au eritrocitele nici un rol în funcţia de hemostază?

Scopul
Studierea şi analizarea surselor bibliografice din ultimul deceniu în vederea elucidării
rolului eritrocitelor în mecanismele complexe ale hemostazei în condiţii fiziologice şi patologice.

Material şi metode
Au fost studiate şi analizate sursele bibliografice publicate în ultimii 9 ani (2003 - 2012)
în limbile engleză şi rusă la tema propusă pentru cercetare.

Rezultate şi discuţii
În prezent se cunoaşte că eritrocitele participă activ în procesul de hemostază şi anume în
hemostaza vasculo-trombocitară, în coagularea sângelui, retracţia cheagului sanguin şi
fibrinoliză [2, 14, 15, 18]. A fost demonstrat că, în caz de hemoragie, trombocitele se grupează în
jurul eritrocitelor şi se distrug parţial [7, 16]. Acest fenomen se datorează faptului că eritrocitele
şi plachetele sanguine au încărcătură diferită. În arterele şi venele în care viteza circulaţiei
sanguine este relativ mare legătura eritrocito-trombocitară nu se formează, fapt ce demonstrează
că moleculele eritrocitare adezive în circulaţie nu sunt accesibile liganzilor lor, în schimb în
capilare unde viteza circulaţiei sanguine este extrem de mică (0,3-1,5 mm/sec) eritrocitele sunt
capabile să atragă trombocitele, fenomen observat mai intensiv la nivelul capilarelor lezate [13,
17].
Trebuie menționat că numărul eritrocitelor în sânge este de 160 ori mai mare decât a
leucocitelor și trombocitelor, de aceea sângele trebuie privit ca un sistem bifazic compus din
eritrocite și plasmă [5, 6, 10]. În timpul circulației eritrocitul este supus unei forțe centripete de
mișcare – mai importantă la periferie având direcția spre peretele vascular și mai puțin în centrul
vaselor. Diferența vectorilor care influențează circulația eritrocitelor le permite o mișcare în
spirală astfel ca ciocnirea cu trombocitele, care au o dimensiune mai mică și o capacitate de
deformare mai mică în comparație cu eritrocitele, provoacă aruncarea plachetelor vasculare spre
peretele vasului, datorită cărui fapt endoteliul este „învelit”de un strat de trombocite [18]. Acest

312
efect depinde de nivelul hematocritului, dimensiunile eritrocitelor și a trombocitelor și
deasemenea de rigiditatea membranei lor. Mărirea oricărui parametru menționat mai sus este
însoțit de intensificarea mișcării plachetelor sanguine spre peretele vascular și în cazul prezenței
unei leziuni la nivelul endoteliului are loc adeziunea trombocitelor la subendoteliu [11, 17].
A.J.Hellem a determinat că adeziunea trombocitelor la peretele vascular are loc doar în
prezența eritrocitelor. Mai târziu a fost determinat că adeziunea și agregarea trombocitelor este
direct proporțională cu nivelul hematocritului, astfel încât creșterea hematocritului de la 0 la
60%, măreşte adeziunea eritrocitelor la subendoteliul arterial de 7 ori [18].
În condiția circulației arteriale, în cazul unui hematocrit de 45% crește brusc atât numărul
cât și dimensiunea agregatelor trombocitare. În cazul blocării receptorilor trombocitari la diferiţi
agoniști ai agregației, intensificarea formării conglomeratelor sub influența eritrocitelor nu se
determină [3]. Transformarea ADP în ATP de asemenea preîntâmpină influența eritrocitelor
asupra activității agregaționale a trombocitelor [17].
În urma studiilor efectuate a fost stabilit că în sângele venos doar o parte nesemnificativă
a trombocitelor este capabilă să adere la eritrocite. În același timp, când are loc lezarea
capilarelor mici, până la 5% din trombocite sunt capabile să interacționeze cu eritrocitele [3, 4,
10]. Cu toate acestea în 100% cazuri are loc lizisul eritrocitelor, eliberând nu doar ADP-ul dar și
procoagulanții eritrocitari [1, 11]. În cazul interacțiunii eritrocitelor cu suprafața lezată, ele se
distrug parțial eliberând ADP-ul în plazmă [9]. În procesul formării cheagului de sânge
deasemenea are loc distrugerea parțială a eritrocitelor [8], care poate avea ca efect intensificarea
adeziunii trombocitelor și creșterea densității trombului.
Sub influența eritrocitelor, crește semnificativ adeziunea și agregarea trombocitelor la
fibrele de colagen [2]. Prin intermediul unor experimente s-a dovedit că dacă printr-un vas lezat
circulă plasmă cu un număr crescut de trombocite agregarea plachetelor lipsește. Însă dacă în
plazmă se află eritrocite are loc agregarea rapidă a plachetelor sanguine și formarea trombului
[15].
De asemenea eritrocitele stimulează agregarea colageninei legată de eliberarea ADP-lui și
ATP-lui mărind deasemenea sinteza și secreția TxA2 [1]. Influența TxA2 asupra receptorilor
specifici crește permeabilitatea membranei eritrocitare provocând liza lor datorită cărui fapt în
plasmă crește conținutul de hemoglobină liberă [1, 18]. Referitor la PG I2 – ea are efect invers și
permite stabilizarea membranei eritrocitare [17].
Este extrem de important rolul factorilor reologici în procesul de adeziune și agregare a
trombocitelor. Interacțiunea plachetelor sanguine între ele, cu peretele vascular și cu eritrocitele
este un element inițial pentru activarea și formarea pseudopodelor [13]. Mișcarea eritrocitelor în
torentul sanguin mărește capacitatea de difuzie a trombocitelor și deasemenea posibilitatea
interacțiunii acestora cu alte elemente sanguine. Cu toate acestea pentru formarea legăturii
trombocitelor cu peretele vascular lezat e nevoie doar de 0,1-0,5 sec. În acest timp trombocitele
nu doar se activează, dar și aderă la fibrele de colagen [18, 19].
În prezent se cunoaște ca NO sintetizat de endoteliu pătrunde în eritrocite unde se leagă
cu Hb [16, 17]. Se presupune următorul mecanism de transport al NO prin membrana
eritrocitară. Eritrocitele sunt capabile să sintetizeze de sinestătător NO [12]. Este cunoscut faptul
că la nivelul eritrocitelor se află dizolvate guanilatciclaza și fosfodiesteraza, deasemenea se
conține şi NO- sintetază, activarea căreia poate fi implicată în reglarea proprietaților reologice a
eritrocitelor. Mai mult ca atât NO sintetizat de către eritrocite, are capacitatea nu doar de reglare
a microcirculației, dar are influență şi asupra plasticității membranei eritrocitelor și capacității de
a se deforma. Transformarea ionilor de NO2 în NO are loc în sânge și în această reacție
participă hemoglobina sub formă de dezoxihemoglobină [16]. Oxigenul, legat de hemoglobină
preîntâmpină transformarea NO2 în NO. Ca urmare eritrocitele sunt capabile de a regla
adeziunea și agregarea trombocitelor prin legarea cu hemoglobina și datorită formării de NO [8].
Deasemenea s-a determinat că insuficiența de oxigen reprezintă primul semnal metabolic care
313
inițiază schimbarea activității fermenților metabolici care participă în refacerea cantității ionilor
de NO2. De aici rezultă că toate procesele patologice ce se petrec pe fonul hipoxiei și ischemiei
vor activa componentul nitritreductor al ciclului NO. Se cunoaște că o mare parte de NO se leagă
cu grupul tiolic al hemoglobinei formând S-nitrozohemoglobina, care eliberează grupa NO în
momentul cedării oxigenului la nivelul capilarelor. E stabilit faptul că NO, atât extracelular cât și
cel eritrocitar încetinește procesul de agregare a trombocitelor [12]. În același timp eritrocitele
intacte cât și oxihemoglobina inhibă activitatea factorului de relaxare a endoteliului care posedă
o activitate antiagregantă marcată. Din cele expuse mai sus putem concluziona că eritrocitele
reprezintă un reglator al activității NO și participă în menținerea hemostazei la nivelul
microcirculației [14, 15, 17]. Astfel pe de o parte distrugerea eritrocitelor mărește agregarea
plachetelor sanguine și pe de altă parte – eritrocitele intacte fiind transportatori de NO, pot
favoriza dezagregarea plachetelor sanguine [8, 19].
În același timp eritrocitele pot fi folosite pentru transportul CO la nivelul țesuturilor în
caz de maladie, care este însoțită de dereglarea metabolismului oxigenului [15, 19].
Hemoglobina este capabilă de a forma un complex stabil cu CO, datorită cărui fapt apare
complexul stabil carboxihemoglobina [8]. De aceea hemoglobina legată de CO nu poate lega
oxigenul. Chiar și o concentrație nesemnificativă a CO în aer (0,7%), în cazul unui conținut
normal de oxigen (21%) este letală, deoarece aproximativ 50% din hemoglobină se transformă în
carboxihemoglobină, neavând posibilitatea de a transporta oxigen. Nu se exclude faptul că în
cazul disocierii carboxihemoglobinei, CO eliberat este capabil de a influența hemostaza vasculo-
trombocitară. În organism sub influența CO-ului, are are loc dilatarea vaselor sanguine,
dezagregarea trombocitelor şi intensificarea fibrinolizei [18].

Concluzii
1. Adeziunea trombocitelor la peretele vascular are loc doar în prezența eritrocitelor.
2. Eritrocitele reprezintă un reglator al activității NO și participă în menținerea hemostazei la
nivelul microcirculației.
3. Adeziunea și agregarea plachetelor este direct proporțională cu nivelul hematocritului, astfel
încât mărirea Ht de la 0 la 60%, crește adeziunea eritrocitelor la subendoteliul arterial de 7 ori.
4. În cazul blocării receptorilor plachetari ai diferitor agoniști ai agregării, intensificarea formării
conglomeratelor sub influiența eritrocitelor nu are loc.
5. În cazul disocierii carboxihemoglobinei, CO eliberat influienţează hemostaza vasculo-
trombocitară prin inhibiţia agragării trombocitare şi vasodilataţie.

Bibliografie
1. Burnier L., Fontana P., Kwak B.R., Angellilo-Scherrer A. Cell-derived microparticles in
haemostasis and vascular medicine, Thromb Haemost. 2009, p. 439-451
2. Campbell J. et al. Cellular regulation of blood coagulation: a model of venous stasis,
Blood 2010. vol.116, p.6082-6091
3. Hillyer C. et al. Transfusion medicine and hemostasis. Clinical and laboratory aspects, 1st
edition, 2009, 706 p.
4. Lanszkowsky Ph. et al. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 5th edition,
2011, 1054 p.
5. Lichtman M. et al. William’s Hematology, 7th edition, 2007, 1250 p.
6. Longo L. Dan et al. Harrison’s Hematology and Oncology, 2010, 785 p.
7. Kitchens C. et al. Consultative Hemostasis and Thrombosis, 2007, 781 p.
8. Nagy E., Eaton J.W. Red Cells, Hemoglobin, Heme, Iron and Atherogenesis. Arterioscler
Thromb Vasc Biol. 2010. vol. 30, p.1347-1353
9. Puddu P., Puddu G. The involvement of circulating microparticles in inflammation,
coagulation and cardiovascular disease, Can J Cardiol. 2010. vol.26 (4), p. 140-145

314
 10. Reinhold M. et al. Modern Hematology- Biology an Clinical Management, 2nd edition,
2007, 677 p.
11. Rubin O., Crettaz D. Microparticles in stored red blood cells: submicron clotting bombs?
Blood Transfus 2010. vol. 8 (3), p. 31-38
12. Srihirun S., Sriwantana T. Platelet inhibition by nitrate is dependent on erythrocytes and
deoxigenation, PloS ONE 2012. vol. 7 (1), p. 1371-1373
13. Van Ommen H., M. Peters The bleeding child. Part I: primary hemostatic disorders, Eur J
Pediatr 2012. Vol. 171, p.1-10
14. Van Beers E., Schaap M. Circulating erythrocyte-derived microparticles are associated
with coagulation activation in sickle cell disease. Hematologica 2009. vol. 94 (11) p.
1513-1519
15. Wohner N., Role of cellular elements in thrombus formation and disolution. Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem. 2008 July. vol. 6(3) p. 224-228
16. Абакумов М.М. Оксид азота и свертывающая система крови в клинике. Вестник
Российской академии медицинских. 2005. №10, с. 53-60
17. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в
норме и патологии. Чита 2010, 826 c.
18. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. Москва, Вузовская книга,
2004, 336 c.
19. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. Москва,
Медицина, 2003, 288 с.

ROLUL LEUCOCITELOR ÎN PROCESUL DE HEMOSTAZĂ

(reviu de literatură)
Olesea Cibotari, Marian Vicol, Rodica Bordian, Galina Eşanu, Valentin Ţurea
Departamentul Pediatrie, USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
The role of leucocytes in hemostasis
The study was geared towards the evaluation of the role that other blood elements partake
in hemostasis. Nowadays it was established that besides thrombocytes, leucocytes also
participate actively in primary and secondary hemostasis. Depending upon predominant
mechanisms involved by leucocytes in hemostasis, they can lead to DIC- syndrome, or can
create conditions to improve microcirculation and liquidate the pathological process.

Rezumat
Acest studiu a fost orientat spre a studia şi rolul altor elemente în sistemul de hemostază.
În prezent a fost stabilit că pe lângă trombocite şi leucocitele participă activ în procesul de
hemostază primară şi secundară. În dependenţă de mecanismele predominante prin care
leucocitele participă în procesul de hemostază, ele o pot degrada până la dezvoltarea CID-
sindromului, sau din contra pot crea condiţii pentru ameliorarea microcirculaţiei şi lichidarea
procesului patologic.

Actualitatea
Rolul trombocitelor în procesul de hemostază primară este incontestabil. Este
binecunoscut rolul trombocitelor şi în procesul hemostazei secundare. În plasma sanguină pe
lângă trombocite mai sunt şi alte elemente figurate sanguine, mult mai complexe ca structură şi
funcţie decât trombocitele. Oare chiar nu au leucocitele nici un rol în funcţia de hemostază?

315
 10. Reinhold M. et al. Modern Hematology- Biology an Clinical Management, 2nd edition,
2007, 677 p.
11. Rubin O., Crettaz D. Microparticles in stored red blood cells: submicron clotting bombs?
Blood Transfus 2010. vol. 8 (3), p. 31-38
12. Srihirun S., Sriwantana T. Platelet inhibition by nitrate is dependent on erythrocytes and
deoxigenation, PloS ONE 2012. vol. 7 (1), p. 1371-1373
13. Van Ommen H., M. Peters The bleeding child. Part I: primary hemostatic disorders, Eur J
Pediatr 2012. Vol. 171, p.1-10
14. Van Beers E., Schaap M. Circulating erythrocyte-derived microparticles are associated
with coagulation activation in sickle cell disease. Hematologica 2009. vol. 94 (11) p.
1513-1519
15. Wohner N., Role of cellular elements in thrombus formation and disolution. Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem. 2008 July. vol. 6(3) p. 224-228
16. Абакумов М.М. Оксид азота и свертывающая система крови в клинике. Вестник
Российской академии медицинских. 2005. №10, с. 53-60
17. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в
норме и патологии. Чита 2010, 826 c.
18. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. Москва, Вузовская книга,
2004, 336 c.
19. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. Москва,
Медицина, 2003, 288 с.

ROLUL LEUCOCITELOR ÎN PROCESUL DE HEMOSTAZĂ

(reviu de literatură)
Olesea Cibotari, Marian Vicol, Rodica Bordian, Galina Eşanu, Valentin Ţurea
Departamentul Pediatrie, USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary
The role of leucocytes in hemostasis
The study was geared towards the evaluation of the role that other blood elements partake
in hemostasis. Nowadays it was established that besides thrombocytes, leucocytes also
participate actively in primary and secondary hemostasis. Depending upon predominant
mechanisms involved by leucocytes in hemostasis, they can lead to DIC- syndrome, or can
create conditions to improve microcirculation and liquidate the pathological process.

Rezumat
Acest studiu a fost orientat spre a studia şi rolul altor elemente în sistemul de hemostază.
În prezent a fost stabilit că pe lângă trombocite şi leucocitele participă activ în procesul de
hemostază primară şi secundară. În dependenţă de mecanismele predominante prin care
leucocitele participă în procesul de hemostază, ele o pot degrada până la dezvoltarea CID-
sindromului, sau din contra pot crea condiţii pentru ameliorarea microcirculaţiei şi lichidarea
procesului patologic.

Actualitatea
Rolul trombocitelor în procesul de hemostază primară este incontestabil. Este
binecunoscut rolul trombocitelor şi în procesul hemostazei secundare. În plasma sanguină pe
lângă trombocite mai sunt şi alte elemente figurate sanguine, mult mai complexe ca structură şi
funcţie decât trombocitele. Oare chiar nu au leucocitele nici un rol în funcţia de hemostază?

315
 Scopul
Studierea şi analizarea surselor bibliografice din ultimul deceniu în vederea elucidării
rolului leucocitelor în mecanismele complexe ale hemostazei în condiţii fiziologice şi patologice.

Material şi metode
Au fost studiate şi analizate sursele bibliografice publicate între anii 2002 - 2010 în
limbile engleză şi rusă la tema propusă pentru cercetare.

Rezultate şi discuţii
Se cunoaşte faptul că în lezarea vasului, leucocitele întotdeauna participă în procesul de
formare a trombului, fiind unul din participanţii cei mai activi atât în procesul de hemostază
vasculo-trombocitară cât şi în procesul de coagulare [5, 6, 11, 12]. Cu aproximativ jumătate de
secol în urmă A. L. Copley a acordat atenţie faptului că leucocitele în cadrul unei leucocitoze
pronunţate sunt capabile să obstruieze vasele sanguine de calibru mic. În cadrul leziunilor
vaselor mici ele au importanţă în procesul de formare a dopului trombocitar. O activitate crescută
în procesul de hemostază primară o manifestă neutrofilele şi limfocitele [6, 8]. Cu toate acestea,
unul din agenţii agreganţi ai leucocitelor îl reprezintă ADP-ul [2].
Încă în anul 1974 s-au adus dovezi că leucocitele oamenilor sănătoşi şi a celor bolnavi de
leucemii sunt capabile să amplifice agregarea trombocitelor. Însă, doar acum s-a stabilit faptul că
neutrofilele, monocitele şi limfocitele sunt capabile nu doar să se unească de trombocite, ci şi au
acţiune asupra proceselor spontane şi inductoare ale agregării trombocitelor [3, 4].
În 1976 P. Menson a descris substanţa care induce activarea, agregarea şi reacţia de
eliberare a trombocitelor în procesele imunologice. Această substanţă poatra denumirea de PAF
(Protrombin Activator Factor). Pentru prima dată PAF a fost extras din bazofile, însă mai târziu
s-a constatat că această structură este sintetizată de către polinucleare, monocite, trombocite,
macrofagele peritoniale şi cele alveolare [2, 16, 17]. Eliberarea de PAF este indusă de adeziunea
leucocitelor polimorfonucleare şi agregarea acestora sub influienţa fracţiei C5a a
complementului [1]. Secreţia de PAF nu doar conduce către adeziunea pronunţată şi agregarea
trombocitelor, dar şi la hipercoagulare – sindromul CID [13]. Eliberarea de PAF este însoţită de
un complex de reacţii, având acţiune asupra diferitor celule – neutrofile, monocite, euzinofile,
macrofagi, endoteliocite ş.a. PAF induce agregarea nu doar a trombocitelor, dar şi a leucocitelor
stimulând producţia de hemoatractanţi, servind drept factor chemotactic pentru eozinofile,
măreşte hemotaxisul neutrofilelor, conduce către activarea şi degranularea diferitor celule,
intensifică eliberarea radicalilor liberi, formarea şi secreţia leucotrienei – C4 la nivelul
microvasele lezate. Pe lângă cele expuse anterior, PAF amplifică expresia de adeziune a
neutrofilelor, intensificând migrarea acestora şi acţiunea lezantă asupra endoteliului [10].
Secreţia superoxidului şi a leucotrienei – C4 de către eozinofile stimulează sinteza GM-CSF,
care în complex cu IL-3 induc secreţia TNF din monocite, mărind citotoxicitatea acestora. Prin
urmare, reacţiile expuse mai sus sunt însoţite de intensificarea agregării plachetelor sanguine
precum şi dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate [13].
Un puternic agent agregant îl reprezintă ADP-ul [6, 7, 9]. Este stabilit faptul că trecerea
ATP-ului în ADP în sângele omului se realizează doar în prezenţa mononuclearelor sau a
limfocitelor polimorfonucleare, deasemenea trecerea ADP-ului în ATP se realizează prin
prezenţa obligatorie a fermenţilor plasmatici [2]. Acumularea ATP-ului în sânge împiedică
agregarea plachetelor sanguine şi este repede utilizat de către leucocite. În acest mod, în sânge,
cu ajutorul leucocitelor se reglează echilibrul dintre agreganţi şi dezagreganţi [10].
În stările patologice însoţite de mobilizarea neutrofilelor, catepsina G eliberată stimulează
plachetele sanguine, conducând către creşterea concentraţiei intracelulare de calciu, prin aceasta
intensificând agregarea şi adeziunea acestora. Sub acţiunea sa pe membrana plachetelor sanguine
face posibilă exprimarea receptorul fibrinogenului, datorită căruia se realizează interlegătura
plachetelor sanguine între ele. Sub acţiunea TNFα şi PAF, catepsina G se eliberează din
neutrofile [17]. Datorită acestui fapt conţinutul ei pe membrana celulelor creşte de 2-3 ori. Prin
316
urmare, neutrofilele capătă o sensibilitate crescută (de 15-25 ori) către hemoatractanţi, crescând
activitatea fagocitară a leucocitelor. În acelaşi timp, catepsina G impregnată pe suprafaţa
leucocitelor activează trombocitele şi stimulează coagularea sângelui [17, 18].
Diferite leucocite, precum macrofagele, sunt capabile să sintetizeze prostoglandine [2].
La stimularea neutrofilelor, eozinofinelor, macrofagelor, limfocitelor de către zimogen creşte
producţia de PG E2. Această reacţie se realizează îndeosebi de către macrofage, care sintetizează
de 2 ori mai mult PG E2, comparativ cu neutrofilele şi de 4-40 ori mai intensiv decât eozinofilele
şi limfocitele respectiv. Fagocitele mononucleare stimulate sintetizează tromboxan A2 (TxA2) şi
PG I2, însă în doze mai mici decât PG E2. Predominarea PG I2 şi îndeosebi a PG E2 asupra
TxA2 conduce către aceea, că fagocitele polimorfonucleare stimulate induc dezagregarea
trombocitelor şi deci influenţează restabilirea microcirculaţiei în regiunea lezată. Există şi o altă
cale, cu ajutorul căreia leucocitele pot să inhibe agregarea trombocitelor. Eliberarea de neutrofile
şi monocite, în dependenţă de concentraţia acestora, exercită o acţiune inhibitorie asupra formării
agregatelor plachetare, indusă de trombină.
Leucocitele conţin fosfolipază, capabilă să elibereze acidul arahidonic din celulele
membranei. În leucocite se găseşte lipooxigenaza, sub acţiunea căreia are loc trecerea acidului
arahidonic în HPETE, o structură instabilă care trece sub influenţa peroxidazei în structură
stabilă 5-HETE. Prin intermediul dihidrazei se formează leucotriene, care posedă acţiune
hemotactică puternică, respectiv influenţează nu doar asupra hemostazei vasculo-trombocitare,
dar şi asupra procesul de coagulare a sângelui.
Pe de altă parte, leucocitele (neutrofilele şi monocitele) prezintă sursa de PG I2, NO şi
substanţe asemenea factorului endotelial de relaxare – acesta posedând o acţiune antiagregantă
puternică. Un rol important în hemostaza primară le revin monocitelor. În particular este stabilit
că stimularea monocitelor printr-un contact strâns cu trombocitele activate de către colagen la
etapele iniţiale, micşorau capacităţile plachetelor sanguine să formeze agregate [6, 16].
În ultimii 20 de ani în multe state cu scop terapeutic se administrează IL-2. Sub influenţa
acestea frecvent apar trombocitopenii. Se pare că IL-2 după contactul de 10 min cu trombocitele,
brusc scade agregarea lor [14]. Studierea detaliată a acestui fenomen a permis stabilirea faptului
că IL-2 nu acţionează preponderent asupra trombocitelor, însă posedă influenţă prin intermediul
mononuclearelor, astfel înlăturarea ultimelor potenţiază agregarea plachetelor sanguine. De fapt,
apariţia trombocitopeniei după injectarea IL-2 poate fi legată cu prezenţa CID-sindromului şi
consumul plachetelor sanguine [13, 14].
Toate cele menţionate demonstrează interacţiunile complicate bidirecţionale ale
leucocitelor şi ale sistemului de hemostază vasculo-trombocitar.
La mijlocul secolului XX au fost obţinute date convingătoare, care demonstrează că în
leucocitele oamenilor sănătoşi şi a celor bolnavi de leucemii se conţin factori care accelerează
sau încetinesc coagularea sângelui. Prin diverse investigaţii efectuate în aceeaşi ani a fost arătat
că leucocitele oamenilor sănătoşi şi la bolnavi de limfoleucoză cronică se conţin factori ce
amintesc procoagulanţii P3 şi P4 ai trombocitelor. Aceste structuri sunt capabile considerabil să
scurteze timpul coagulării sanguine, să scadă parametrii R, K şi T ai tromboelastogramei.
Extractele din neutrofile de la oamenii sănătoşi micşorau nivelul trombotestului, prelungind
timpul recalcificării plasmei şi reduceau utilizarea protrombinei.
S-a dovedit că învelişurile neutrofilelor la oamenii sănătoşi şi bolnavi cronici de limfo- şi
mieloleucoză, semnificativ micşorau sau normalizau timpul coagulării plasmei şi a sângelui
bolnavilor de hemofilia A şi B, care a fost explicată prin prezenţa în componenţa lor a factorului
tisular (TF). Cu toate acestea, în continuare se relatează faptul că limfocitele posedă capacitatea
să sintetizeze factorul VIII şi prin urmare să scurteze timpul de coagulare la bolnavii de
hemofilie A [6]. Nu se exclude faptul că neutrofilele sau limfocitele diferitor stadii de dezvoltare
au în componenţa sa TF [11] . Prin urmare limfocitele intacte în condiţii naturale sunt capabile să
mărească coagularea sângelui. Despre participarea leucocitelor şi formarea trombului
mărturisesc următoarele date: la bolnavi de infarct miocardic în timpul primelor ore după acces
în trombul coronar se găsesc agregatele trombocitelor, microvezicule cu includerea TF, fibre de
317
fibrinogen şi o cantitate semnificativă de leucocite, numărul cărora creşte necontenit către
aproximativ 20 ore de la acces [12, 18]. Mai mult de atât, în condiţii experimentale este remarcat
că dacă se inhibă interacţiunea dintre leucocite, celulele endoteliale şi trombocite, se poate de
atins reducerea manifestărilor ischemice şi preveni apariţia trombului arterial sau venos în locul
imflamat [4, 10, 18].
În conformitate cu datele Д. А. Зубаиров [15], activitatea TF în celulele sanguine
periferice ale oamenilor sănătoşi nu se manifestă, însă la bolnavii de leucemie acută şi
mieloleucoză cronică celulele blaste în sângele periferic se caracterizează clar printr-o capacitate
crescută de activare a coagulării sângelui.
Monocitelele au capacitatea de a secreta şi sintetiza un procoagulant identic cu TF, acesta
având influenţă asupra coagulării sanguine doar în prezenţa factorului plasmatic VIII.
Monocitele nestimulate ale omului sănătos slab expresează TF. Sinteza şi secreţia TF de către
monocite prezintă o reacţie dependentă de temperatură, astfel stimularea fagocitelor
mononucleare la temperatura de 37ºC reduce timpul de coagulare al plasmei aproximativ de 7 ori
[16, 17]. Pentru stimularea sintezei TF de către monocite este necesar contactul direct al acestora
cu limfocitele. În particular este stabilit că Ig G sau complexele imune circulante cresc activitatea
procoagulantă a mononuclearelor. Însă, dacă din cultura fagocitelor mononucleare se exclud
limfocitele, atunci capacitatea monocitelor de sintetizare a TF dispare complet şi se restabileşte
din nou prin introducerea limfocitelor anterior prelucrate cu Ig G. Prin urmare, această reacţie
este legată de eliberarea de către T-limfocite a citokinelor proinflamatorii, capabile să stimuleze
sinteza şi secreţia TF de către monocite şi macrofagi. Stimulatorul sintezei de către macrofagi a
proagulantului, care posedă proprietăţile TF, îl reprezintă trombina. În acelaşi timp, trombina
stopează migrarea macrofagilor şi brusc intensifică activitatea lor fagocitară [18]. Descrierea
acestei reacţii este condiţionată de prezenţa pe macrofagi a receptorilor către trombină, care se
referă, după cum este stabilit la momentul actual către receptorii proteinazoactivatori (PAR).
Interacţiunea mononuclearelor cu trombocitele şi granulocitele se realizează prin participarea P-
selectinei, care conduce către activarea factorului nuclear NF-Kb şi ca urmare, către expresarea
TF. Acidul arahidonic exogen accelerează expresia TF în leucocitele mononucleare şi această
reacţie nu depinde de prezenţa trombocitelor. COX-1 şi metaboliţii ei de tip TxA2 sau
endoperoxizi, joacă un rol major în inducerea sintezei TF sub acţiunea acidului arahidonic.
Acidul arahidonic conduce către creşterea sintezei nu doar a TxA2, dar şi a expresiei TF în
monocite la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. În prezenţa T-helperilor (CD-4+) creşte posibilitatea
monocitelor de a sintetiza TF, pe când T-killerii (CD-8+) inhibă acest proces. Monocitele secretă
TF şi sub acţiunea citokinelor proinflamatorii [10, 14]. Dacă incubăm sângele cu TNFα, atunci
monocitele expresează TF, datorită căruia procesul coagulării se accelerează considerabil. Acest
efect după intensitatea sa nu cedează acţiunii lipopolizaharidelor. TNFα deasemenea este capabil
să intensifice posibilitatea monocitelor să expreseze TF sub influenţa lipopolizaharidelor. Un alt
proinflamator care este citokina-IL6, induce eliberarea de TF prin intensificarea sintezei TNFα.
Pe de altă parte citokina – IL-10, împiedică influenţa lipopolizaharidelor asupra expresării TF de
către monocite. Sub influenţa IL-4 se deprimă acţiunea LPZ, proteinei hemoatractante a
monocitelor şi CRP (proteina reactivă C) asupra expresării TF de către monocite şi micşorarea
secreţiei TNFα, dozodependentă. Nivelul local crescut de IL-4 poate să inhibe completamente
secreţia factorului tisular de către monocite. Prin urmare, IL-4 creşte nivelul intracelular de
AMPc atât în monocite, cât şi în celulele endoteliale, ceea ce reduce transcrierea ARN-ului şi
posibilitatea formării anticorpilor contra TF [14].
Un puternic activator al formării TF de către monocite şi macrofagi îl reprezintă
ceruloplasmina. Sub acţiunea acesteia creşte expresia genei TF, care conduce către creşterea
activităţii acestuia de 70 de ori şi mai mult [2]. Conţinutul ceruloplasminei se măreşte în cazul
bolilor infecţioase, oncologice şi inflamatorii, ceea ce prezintă unul din momentele predispozante
către apariţia sindromului CID [13]. Кузник Б.И. susţine, că oamenii pot fi clasificaţi în 2 grupe:
indivizi cu expresarea crescută a TF de către monocite şi indivizi cu expresarea redusă a TF de
către monocite [16]. La persoanele cu expresarea crescută a TF, în repaos factorul tisular se
318
conţine în interiorul celulei, însă după o activare uşoară a acestora, el trece pe suprafaţa celulelor
şi participă în coagularea sângelui. Atunci când expresarea acestuia este redusă la stimularea
continuă a celulelor acesta tinde să rămână în interiorul structurilor date. Oamenii care fac sport,
prezintă o expresare slabă a TF. Sinteza acestuia de către monocite după stimularea de către
lipopolizaharide depinde de faptul cât de receptivi sunt oamenii la agentul dat. La persoanele
receptive către LPZ, intensitatea expresării TF a fost de 2 ori mai înaltă comparativ cu a celor
nereceptivi la factorul respectiv. În acelaşi timp, la cei nereceptivi către LPZ, acumularea TF în
interiorul monocitelor a fost semnificativ mai înaltă decât la cei receptivi. Nu este exclus că o
sensibilitate crescută a monocitelor către LPZ la diferite persoane are legătură cu polimorfismul
TF. Este stabilit că monocitele care posedă un răspuns redus la LPZ mai slab expresează TLR-4
(TOLL - receptor asemănător), deci oamenii cu un nivel scăzut al expresiei receptorului CD36
(scavenger receptor, acesta se conţine pe suprafaţa membranei monocitelor circulante şi
reprezintă un indicator al activităţii mononuclearelor) pe monocite şi macrofage posedă o
predispunere importantă către dezvoltarea sindromului-CID şi tromboze. Deci, LPZ induc
expresarea TF de către monocit, macrofagi şi endoteliu, dar posibil şi de către alte celule [2, 18].

Concluzii
1. Leucocitele au un rol important şi complex atât în buna funcţionare a mecanismelor
hemostazei primare cât şi a celei secundare.
2. Monocteleşi macrofagii pot lega pe membrana lor protrombina, factorul VII şi VIIa,
deasemenea şi protrombinaza. Aceasta demonstrează că procesul de coagulare a sângelui
poate să decurgă nemijlocit şi pe suprafaţa leucocitelor.
3. Citokinele prin intermediul receptorilor, localizaţi îndeosebi pe suprafaţa leucocitelor, şi nu
numai, induc expresia exagerată a TF şi dezvoltarea sindromului CID.
4. Înhibând interacţiunea dintre leucocite cu celulele endoteliale şi trombocitele, se poate de
atins reducerea manifestărilor ischemice şi preveni apariţia trombului arterial sau venos în
regiunea procesului inflamator.
5. În dependenţă de mecanismele predominante prin care leucocitele participă în procesul de
hemostază, ele îl pot degrada până la dezvoltarea CID-sindromului, sau din contra pot crea
condiţii pentru ameliorarea microcirculaţiei şi lichidarea procesului patologic.

Bibliografie
1. Amara U., Flierl M.A. Molecular intercommunication between the complement and
coagulation systems. J. Immunol 2010. vol. 185, p. 5628- 5636
2. Burnier L., Fontana P., Kwak B.R., Angellilo-Scherrer A. Cell-derived microparticles in
haemostasis and vascular medicine, Thromb Haemost, 2009, p. 439-51
3. Hillyer C. et al. Transfusion medicine and hemostasis. Clinical and laboratory aspects, 1st
edition, 2009, 706 p.
4. Htun P. et al. Course of platelet activation and platelet leukocyte intercation in
cerebrovascular ischemia. Stroke 2006. Vol. 37, p. 2283-2287
5. Lanszkowsky Ph. et al. Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 5th edition, 2011,
1054 p.
6. Lichtman M. et al. William’s Hematology, 7th edition, 2007, 1250 p.
7. Longo L. Dan et al. Harrison’s Hematology and Oncology, 2010, 785 p.
8. Kitchens C. et al. Consultative Hemostasis and Thrombosis, 2007, 781 p.
9. Reinhold M. et al. Modern Hematology- Biology an Clinical Management, 2nd edition,
2007, 677 p.
10. Pingnian H. Leukocyte/ endothelium interactions and microvessel permeability: coupled or
uncoupled? Cardiovascular research 2010. vol 87, p. 281-290
11. Totani L., Evangelista V., Platelet-leukocyte interactions in cardiovascular disease and
beyond, Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010 December, vol 30 (12), p 2357-2361

319
12. Wohner N., Role of cellular elements in thrombus formation and disolution, Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem, 2008 Jul. vol 6 (3), p. 224-228
13. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Взаимодействие лейкоцитов и
тромбоцитов с эндотелием и двс-синдром, Тромбоз, гемостаз и реология, 2006, № 1, с.
15-28.
14. Витковский Ю.А., Кузник Б.И. Влияние интерлейкина 1 на способность лимфоцитов
выделять факторы, влияющие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, свёртывание
крови и фибринолиз, Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, 2002,
№ 4, с. 468-75.
15. Зубаиров Д.М. Что такое гиперкоагулемия и каков её механизм, Тромбозы,
кровоточивость и болезни крови, 2008, № 8, с.16-30.
16. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в
норме и патологии. Чита, 2010, 826 c.
17. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. Москва, Вузовская книга, 2004,
336 c.
18. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. Москва,
Медицина, 2003, 288 с.

MODIFICAREA GEOMETRIEI VENTRICULARE IN HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
Radu Tabac, Nicolae Rusu
(Coordonator ştiințific: d.m., conf. univ. Stamati Adela)

Summary
Left ventricular geometry in children and adolescents
Arterial hypertension is a non-infectious pandemia in the history of humanity that places
the cardiovascular diseases at one of the first places according to the indexes of sickness rate and
death-rate. Left Ventricular Hypertrophy is a multifactor condition caused mainly by arterial
hypertension. The changes in the target organs are a function of the levels of blood pressure and
the duration of the disease. The purpose of this study was to evaluate the LV hypertrophy and
LV geometry in children and adolescents with arterial hypertension.

Rezumat
Hipertensiunea arterială reprezintă o pandemie neinfecțioasa în istoria omenirii, care
poziționează maladiile sistemului cardiovascular la limita de vîrf în structura maladiilor prin
morbiditate şi mortalitate. Hipertrofia ventriculară stîngă este modificare multifactorială, cauzată
primordial de hipertensiunea arterială. Modificările organelor țintă sunt dependente de valorile
tensionale şi durata maladiei. Scopul studiului prezent este de a evalua prezența Hipertrofiei
Ventriculare, precum şi modelul geometric de afectare la copii şi adolescenții cu hipertensiune
arterială.

Actulalitatea
Conform The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents, revizia 2004, drept hipertensiune sunt considerate valorile
presiunii sistolice şi/sau diastolice mai mari sau egale cu percentila 95 a tensiunii arteriale,
stabilite în baza criteriului de sex, vîrstă, înălțime, determinate la 3 măsurări separate prin
interval minim de o săptămînă, cu excluderea în prealabil a fenomenului de ˝ white coat˝ .
Intervalul percentilelor 90- 95 este considerat drept prehipertensiune (tab.1)
[14,28,4,12,3,24,18,31].

320
12. Wohner N., Role of cellular elements in thrombus formation and disolution, Cardiovasc
Hematol Agents Med Chem, 2008 Jul. vol 6 (3), p. 224-228
13. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Взаимодействие лейкоцитов и
тромбоцитов с эндотелием и двс-синдром, Тромбоз, гемостаз и реология, 2006, № 1, с.
15-28.
14. Витковский Ю.А., Кузник Б.И. Влияние интерлейкина 1 на способность лимфоцитов
выделять факторы, влияющие на адгезию и агрегацию тромбоцитов, свёртывание
крови и фибринолиз, Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова, 2002,
№ 4, с. 468-75.
15. Зубаиров Д.М. Что такое гиперкоагулемия и каков её механизм, Тромбозы,
кровоточивость и болезни крови, 2008, № 8, с.16-30.
16. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в
норме и патологии. Чита, 2010, 826 c.
17. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. Москва, Вузовская книга, 2004,
336 c.
18. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. Москва,
Медицина, 2003, 288 с.

MODIFICAREA GEOMETRIEI VENTRICULARE IN HIPERTENSIUNEA

ARTERIALA LA COPII ŞI ADOLESCENŢI
Radu Tabac, Nicolae Rusu
(Coordonator ştiințific: d.m., conf. univ. Stamati Adela)

Summary
Left ventricular geometry in children and adolescents
Arterial hypertension is a non-infectious pandemia in the history of humanity that places
the cardiovascular diseases at one of the first places according to the indexes of sickness rate and
death-rate. Left Ventricular Hypertrophy is a multifactor condition caused mainly by arterial
hypertension. The changes in the target organs are a function of the levels of blood pressure and
the duration of the disease. The purpose of this study was to evaluate the LV hypertrophy and
LV geometry in children and adolescents with arterial hypertension.

Rezumat
Hipertensiunea arterială reprezintă o pandemie neinfecțioasa în istoria omenirii, care
poziționează maladiile sistemului cardiovascular la limita de vîrf în structura maladiilor prin
morbiditate şi mortalitate. Hipertrofia ventriculară stîngă este modificare multifactorială, cauzată
primordial de hipertensiunea arterială. Modificările organelor țintă sunt dependente de valorile
tensionale şi durata maladiei. Scopul studiului prezent este de a evalua prezența Hipertrofiei
Ventriculare, precum şi modelul geometric de afectare la copii şi adolescenții cu hipertensiune
arterială.

Actulalitatea
Conform The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents, revizia 2004, drept hipertensiune sunt considerate valorile
presiunii sistolice şi/sau diastolice mai mari sau egale cu percentila 95 a tensiunii arteriale,
stabilite în baza criteriului de sex, vîrstă, înălțime, determinate la 3 măsurări separate prin
interval minim de o săptămînă, cu excluderea în prealabil a fenomenului de ˝ white coat˝ .
Intervalul percentilelor 90- 95 este considerat drept prehipertensiune (tab.1)
[14,28,4,12,3,24,18,31].

320
 Tabelul 1. Definirea TA normale si crescute la copil si adolescent
TA normala TAS si TAD < percentila 90 pentru vârsta si sex
Prehipertensiune 90  TAS si TAD  percentila 95 pentru vârsta si
sex, sau TA>120/80 indiferent de percentila
HTA Stadiu 1 percentila 95< TAS/TAD < percentila 99 + 5
mmHg
HTA Stadiu 2 TAS/TAD > Percentila 99+ 5 mmHg

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un factor independent de risc cardiovascular,

asociată cu evenimente multiple la virsta adultului – infarctul de miocard, maladia coronariana,
insuficiența cardiacă, patologia arterelor cerebrale, dereglări ale perfuziei periferice, insuficiența
renală cronică. Studiile epidemilogice recente indică creşterea incidenței nozologiei în perioada
de copilărie şi adolescență, atribuită perfecționării opțiunilor de diagnostic, precum şi întineriri
progresive a bolii. Valorile publicate referitor la prevalența hipertensiunii la copii şi adolescenți
aparțin intervalului 1-13%, cu valoarea medie de 4,5%. [5,14,28,6,,8,3,19]
Evoluția maladiei hipertensive implică afectarea organelor țintă, prezența modificărilor
find semnalată încă din perioada copilăriei. Afectarea cordului este cea mai importantă formă de
afectare, in special prin hipertrofia ventriculului stîng (HVS) . Absența studiilor largi,
îndelungate, precum şi orientarea relativ recentă a Cardiologiei Pediatrice asupra HTA, face
imposibilă cunoaşterea consecințelor imediate, certă fiind asocierea HVS la vîrsta adultului cu
evenimente cardiovasculare majore- infartul miocardului, insuficiența cardiacă, encefalopatie
hipertensivă, accidente vasculare cerebrale [2,12, 14, 20 28].
HVS reprezintă un mecanism de învingere a rezistenței vasculare periferice şi scădere a
tensiunii parietale asociată cu creşterea impedanței în raport cu sistola ventriculară. Prezența
HVS este un indicator de importanță majoră în aprecierea riscului de de infarct miocardic,
insuficiență cardiacă, aritmii ventriculare, moarte subită. Frecvența HVS la subiecții hipertensivi
în vîrsta copilăriei/adolescenței este estimată la 34- 38% [15, 30, 31].
Mecanismele patofiziologice implică factori :
 Hemodinamici- creşterea rezistenței vascular periferice- solicitarea prin postsarcină
 Umorali- este confirmat experimental efectul cardiotrop direct al Ag II şi Norepinefrinei,
implicate în remodelarea miocardului
 Genetici- reexpresia genei fetale cardiomiocitsintetizatoare; prezența HVS la subiecții
aflați în stadiul prehipertensiv[10, 25, 30].
Particularitățile de evoluție a HTA, determinate prin Monitorizarea Ambulatorie Automată
a Tensiunii Arteriale, pot influența perioada şi severitatea apariției HVS: încărcarea tensională
permanentă-TA diurnă> 140/90 , TA nocturna >120/80 (non-dippers subjects), amplifică riscul
evenimentelor cardiovasculare globale. Prezența HVS este o indicație absolută pentru inițierea
terapiei antihipertensive. Conform studiului ONTARGET / TRANSCEND, efectuarea medicatiei
anti HTA adecvate, cu scaderea valorilor tensionale sub percentila 95, sau percentila 90 pentru
subiectii cu tare asociate- patologie renală- generează scăderea semnificativă a indicelui de masa
a VS, scăderea riscului cardiovascular global[11, 17, 22 ].

Scopul
Scopul studiului prezent este de a evalua prezența hipertrofiei ventriculare la copii şi
adolescenți cu hipertensiune arterială, de a stabili modelul geometric de afectare a ventriculului
precum şi corelarea modificărilor miocardice cu parametrii antropometrici (talie/masă).

321
 Material şi metode
A fost realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 63 pacienți, ce include copii şi
adolescenți de ambele sexe, cu vîrsta cuprinsă între 9-17 ani, cu dignosticul clinic de HTA
esențială, spitalizați în cadrul secției de Cardiologie a IMSP ICSDOSMC în perioada ianuarie
2011-mai 2012. În conformitate cu planul investigațiilor, acestora le-a fost efectuat examenul
ECG, EcoCardiografia, Monitorizarea Ambulatorie a Tensiunii Arteriale.
În conformitate cu The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents, drept modalitate de elecție în aprecierea
modificărilor miocardului este utilizată EcoCardiografia M-mode. Parametrii de bază utilizați în
cadrul evaluării hipertrofiei sunt -grosimea septului interventricular(SIV), peretelui posterior al
ventricului sting(PPVS), diametrul ventricular intern(DTDVS), determinate în baza criteriilor
stabilite de American Society of Echocardiography. Pentru evaluarea prezenței/gradului de
hipertrofie se efectuează calculul masei ventriculare (MVs), indicelui de masa a VS (IMVS),
grosimii relative a peretelui ventricular (GRP)[ 9,11,12,20,30].

1. Aprecierea masei ventriculare se efectuează cu ajutorul formulei Devereux and Reichek:

MVS(grame)=0.81 x[1.04 x (SIV+ DTDVS +PPVS)3-( DTDVS)3]+0.6
2. Pentru standardizarea valorilor obținute în raport cu parametrii antropometrici, precum şi
excluderea erorilor provocate de obezitate a fost calculat Indicele de Masă a ventriculului stîng
(IMVS). În acest scop, studuiul Framingham Heart Stduy recomandă raportarea LVM la
înălțimea corpului (metri) amplificată la puterea 2.7
IMVS= MVS/Înălțime2.7
Valoarea obținută poate fi utilizată pentru stabilirea prezenței hipertrofiei, astfel în practica
pediatrică, percentila 95 a IMVS corespunde indicelui de 39.36 g/m2 pentru băieți şi 36.88 g/m2
pentru fetițe. Valorile superioare celor menționate indică prezența hipertrofiei de grad divers.
Pentru adulti limita superioară a normei IMVs este 51g/m2, ceea ce corespunde gradului de
hipertrofie severa în practica pediatrică [ 7,13,20,21,28,31].
3. Pentru stabilirea paternului geometric al hipertrofiei este necesar calcularea grosimii
relative a peretelui ventricular-GRP
GRP= 2 × PPVS / DTDVS
Valoarea de referință pentru GRP este 0.41, astfel în baza GRP şi IMVS poate fi stabilit modelul
geometric al hipertrofiei (tab. 2) [5,9,20,27]

Tabelul 2. Modele geometrice a Ventricului Stîng

Normal IMVS < percentila 95 şi GRP <0.41

Remodelare concentrică IMVS < percentila 95, GRP >0.41

Hipertrofie concentrică IMVS > percentila 95 şi GRP >0.41

Hipertrofie eccentrică IMVS > percentila 95, GRP <0.41

Pentru evidentierea semnelor de hipertrofie la examenul ECG, a fost utilizat indicele Sokolov-
Lyon:
S în V1 (sau V2) + R in V5 (or V6) > 35 mm.

Utilizarea ECG în practica internațională pentru stabilirea prezenței/gradului hipertrofiei

miocardului reprezinta alegerea secundă, întrucît ECG este o investigație cu specificitate înaltă,
dar sensibilitate redusă- în cazul HVS moderate 20%, iar în diagnosticarea celor severe -50%.
322
Prezența criteriilor ECG+Ecocardiografice indică afectarea severă a VS, modificările de voltaj
corelînd cu indicele de masă şi gradul de risc pentru evenimente cardiovasculare[10,16,21].

Rezultate
Lotul general a constituit 63 perosane, compus din 20 fete şi 43 băieți, cu vîrsta cuprinsă
între 9 şi 17 ani, dintre care, conform aprecierii TA dupa tabelele percentile, 11 persoane
prezentau HTA grad II, 52 persoane HTA gr. I. Valorile medii pentru parametrii de studiu sunt
reprezentați în tabelul 3:

Tabelul 3 Valoarea medie

Vîrsta (ani) 15.6
Masa (kg) 73
Talia (m) 1.7
IMC (kg/m2) 25
TA sistolică (mmHg) 139
TA diastolică (mmHg) 77.8
Durata bloii (ani) 1.2 i
IMVs (g/m2) 38.5
RWT 0.37

Corelarea HTA cu parametrii antrometrici –percentila de dezvoltare dupa talie, indicele de

masa corporală (IMC) relevă prevalarea HTA la copii cu percentila 75 conform înălțimii în
33%, în timp ce IMC este normal pentru 53% (percentila 5< IMC< percentila 85) , 19% din lot
obezitate gr., 25% obezitate gr.II., iar în 9% din cazuri a fost determinată obezitate severă (gr.
III-IV). Rezultatele obținute sunt ilustrate în figura 1.

Fig. 1 Corelarea HTA cu parametrii antropometrici

Analiza protocolului explorărilor Ecocardiograficea determinat în 42% (27 cazuri) din

lotul de studiu Indicele de Masă a Vs mărit, dintre care 78% Hipertrofie Moderată- valoarea
LVMI fiind superioară percentilei 95 pediatrice, dar inferioară limitei de adult (51 g/m2), iar 22%
(6 cazuri) prezintă Hipertrofie Severă a VS, LVMI> 51 g/m2. Incidența creşterii Grosimi
Parietale Relative (GRP) în lotul de studiu este de 17.5% (11 cazuri) dintre care 3 în condițiile
unei mase ventriculare normale,iar 8 măsurări asociate cu creşterea LVMI. Procesarea datelor
obținute relevă 30 cazuri de modificare a modelului geometric a VS, după cum urmează: 3 –
remodelare concentrică a VS, 8- hipertrofie concentrică, iar în 19- hipertrofia eccentrică a VS.
Reprezentarea grafică a rezultatelor în figura 2:

323
 Remodelare Hipertrofie
Concentrică Concentrică
ă

Hipertrofie
Normal Eccentrică

Fig. 2 Repartizarea modeleor geometrice ventriculare în lotul de studiu

Pentru frecvența şi tipul hipertrofiei ventriculare în dependență de severitatea HTA, am

obtinut urmatoarele rezultate: 73% în cadrul copiilor cu HTA gr. II, structurate în 75% forma
concentrică, 25% forma eccentrică, în timp ce copii diagnosticați cu HTA gr. I prezintă
hipertrofia ventriculară în proporție de 36%, avînd drept model dominant forma eccentrică- 89%
şi doar 10% din copii au modelul geometric al miocardului tip hipertrofie concentrică.
În baza criteriilor Electrocardiografice, au fost identificate 22 cazuri de creştere a
activității electrice a cordului, dintre care în 54% hipertrofia de miocard a VS a fost confirmată
ecocardiografic.

Discuții
Studiul retrospectiv, multilateral, realizat de Hanevold şi coaut. asupra copiilor hipertensivi
cu şi fără medicație relevă prevalența hipertrofiei determinată în baza criteriilor pediatrice în
41,3% cazuri, distribuția modelelor geometrice fiind 19% hipertrofie concentrică, 22%
hipertrofie eccentrică, iar în 9% remodelare concentrică. Repartiția variantelor geometrice în
studiul propriu este apropiată: 12% hipertrofie concentrică, 30% hipertrofie eccentrică, 5%
remodelarea concentrică a miocardului. Rezultatele cercetării demonstrează frecvența redusă a
hipertrofiei severe -8% din copii şi adolescenți posedă indicele de masa ventriculară peste 51
g/m2 [19].
Studii efectuate pe loturi de adulți au evaluat fiziopatologia geometric dependentă, relevînd
prevalența formei concentrice- remodelare/ hipetrofie- la subiecții cu valori tensionale
comparative înalte cu restul lotului. Studiul prezent confirmă veridicitatea afirmației, dat fiind
incidența modelului concentric de 75% în HTA gr.II şi 10% în HTA gr.I. Variația modelului de
afectare concentric/eccentric poate fi interpretată drept proporțională valorilor tensionale, sau
poate sugera raspunsul structural primar tip eccentric, cu evoluție spre tipul concentric în cazul
persistenței solicitării tensionale, asociată creşterii stressului parietal. Din aceste considerente,
Hipertrofia Concentrică este implicată în stadiile avansate în producerea evenimentelor
cardiovasculare majore, fiind cauza de baza a disfuncției diastolice. Studiul efectuat de Daniels
şi coaut. indică absența corelației IMC şi variantele concentric/eccentric, în schimb durata HTA
este semnificativ mai mare la subiecții cu model concentric al hipertrofiei [5].
Analiza efectuată MacMahon şi coaut. asupra asocierii dintre IMC crescut şi Indicele
Ventricular de Masă modificat demonstrează reducerea semnificativă a masei ventriculare în
rezultatul scăderii ponderale la subiecții de vîrstă pediatrică. Studiul propriu certifică incidența
înaltă a hipertrofiei la persoanele supraponderale- 47% din lot, aceasta fiind cvasiconstantă
pentru subiecții cu IMC raportat percentilei 95. Analiza fenomenului de asociere IMC-
Hipertrofie argumentează importanța controlului ponderal în cazul adolescenților hipertensivi cu
IMC crescut[8] .

324
 Rezultatele actualului studiu subliniază importanța recunoaşterii şi tratamentului HTA la
copii şi adolescenți, precum realizarea măsurilor nonfarmacologice legate de normalizarea
indicelui ponderal. Creşterea masei ventriculare implică modificarea exponențială a riscului
global pentru patologia cardiovasculară, din acest considerent, evaluarea diagnostică a
componentelor de hipertrofie ventriculară necesită o atenție sporită. Cu siguranță, factori
precum durata valorilor tensionale înalte, prezența şi gradul obezității, sindromul metabolic, la
fel şi activitatea sistemului renină-angiotensină-aldosteron dețin rolul major în alterarea
geometriei ventriculare.

Concluzii
1. Hipertrofia ventriculului stîng prezintă o frecvență înaltă la subiecții hipertensivi de vîrsta
pediatrică-42%, formele moderate fiind identificate la 1,2 ani de evoluție a bolii, afectarea
severă (LVMI>51g/m2) prezintă o incidență redusă la această vîrstă
2. Nivelul tensiunii arteriale corelează cu tipul geometric de remodelare a miocardului-
hipertrofia eccentrică predomină la subiecții diagnosticați HTA gr. I -89% (HTA gr.II-11 %),
formele concentrice de hipertrofie prezintă incidența maximă la persoanele cu HTA gr. II -
75% (HTA gr. I-25%).
3. Analiza parametrilor antropometrici în raport cu prezența maladiei hipertensive relevă
prevalarea acesteia la subiecții cu dezvoltarea fizică peste media de virstă, astfel asocierea
HTA-Talie oferă maximum de incidență la nivelul percentilei 75 de dezvoltare conform
taliei, iar pentru corelația IMC-HTA este maximă la subiecții supraponderali, aflați conform
percentilei de virstă la nivelul 95 sau mai sus.
4. Utilizarea ECG în prezentul studiu, în scopul stabilirii semnelor de hipertrofie a demostrat
corelarea de 54% cu rezultatele ecocardiografice, fiind o metodă de intenție secundă,
deoarece în debutul maladiei hipertensive încărcarea electrică a miocardului nu coincide
absolut cu modificărilor structurale accesibile ecocardiografiei M-mode.

Bibliografie
1. Mătrăgină Nelly,Ciobanu N.,Cojocari S., Bikir L. Hipertensiunea arterială la copii:
Factori de risc şi cauzali. Arta medica, 2007, nr5(26), p.38-40.
2. Niculescu Carmen Elena, Iordache Eleonora. PARTICULARITÅȚI ALE
HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA COPIL. STUDII CLINICE ȘI DE LABORATOR nr9,
p.75-77.
3. Vâtca Liliana, Claudia Popescu-Rotoiu, Luiza Demian. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
ESENTIALĂ FACTOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA ADOLESCENŢI:
REZULTATELE UNUI SCREENING EFECTUAT INTR-UN LICEU DIN ORADEA.
4. André J.-L. Hypertension artérielle chez l’enfant et l’adolescent. EMC (Elsevier SAS,
Paris), Cardiologie, 2005. 11-940-I-40.
5. Assadi Farahnak. Relation of Left Ventricular Hypertrophy to Microalbuminuria and C-
Reactive Protein in Children and Adolescents with Essential Hypertension. Pediatr
Cardiol (2008) 29:580–584
6. BOYER O. Hypertension artérielle essentielle de l’enfant. Dossier, p.1-4.
7. BRADY TAMMY M., MD, MHS, BARBARA FIVUSH, MD, JOSEPH T. FLYNN,
MD, MS, AND RULAN PAREKH, MD, MS. Ability of Blood Pressure to Predict Left
Ventricular Hypertrophy inChildren with Primary Hypertension. Journal of Pediatrics
2008;152:73-8.
8. Campana Erika Maria Gonçalves, Andréa Araújo Brandão, Roberto Pozzan, Maria de
Fátima França. Blood Pressure in Young Individuals as a Cardiovascular Risk Marker.
The Rio de Janeiro study. Arq Bras Cardiol 2009; 93(6):608-615

325
9. Daniels Stephen R., Jennifer M. H. Loggie, Philip Khoury and Thomas R. Kimball. Left
Ventricular Geometry and Severe Left Ventricular Hypertrophy in Children and
Adolescents With Essential Hypertension Circulation. 1998;97:1907-1911.
10. Drayer J I, J M Gardin and M A Weber. Echocardiographic left ventricular hypertrophy
in hypertension. Chest 1983;84;217-221
11. Eduardo H. Garin and Carlos E. Araya. Treatment of systemic hypertension in children
and adolescents. Curr Opin Pediatr, 2009, 21:600–604
12. Norman M Kaplan,Pamela S Douglas, Burton D Rose, Definition and pathogenesis of left
ventricular hypertrophy in hypertension, Nov 22, 1999
13. Kervancioglu Piraye; Mehmet Kervancioglu; *M. Cudi Tuncer ,E. Savas Hatipoglu. Left
Ventricular Mass in Normal Children and its Correlation with Weight, Height and Body
Surface Area, Int. J. Morphol., , 2011, 29(3):982-987.
14. LUMA GREGORY B., ROSEANN T. SPIOTTA, Hypertension in Children and
Adolescents. Am Fam Physician. 2006 May 1;73(9):1558-1568
15. Lurbe Empar a,b, Renata Cifkovac, J. Kennedy Cruickshankd, Michael J. Dillone,Isabel
Ferreiraf, Cecilia Invittig, Tatiana Kuznetsovah, Stephane Laurenti. Management of high
blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of
Hypertension. Journal of Hypertension 2009, 27:1719–1742
16. Marinov, CHANGES IN THE LEFT VENTRICULAR MUSCLE MASS IN
ADOLESCENTS. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers) 2009, book
1. P.16-18.
17. MATTOO TEJ K. Hypertension in Pediatric Patients. INDIAN PEDIATRICS, 2010,
VOLUME 47__JUNE 17, p.473-474.
18. Rahman Abdul Rashid b A. Clinical Practice Guidelines Management of
Hypertension.3rd Edition. February 2008 MOH/P/PAK/156.08 (GU)
19. Redwine Karen M., MD, MPH1, Alisa A. Acosta, MD, MPH2, Timothy Poffenbarger3,
Ronald J. Portman, MD4,and Joshua Samuels, MD, MPH. Development of Hypertension
in Adolescents with Pre-Hypertension. J Pediatr 2012;160:98-103).
20. Richey Phyllis A. 1–3, Thomas G. DiSessa4, Grant W. Somes2,3, Bruce S. Alpert1,3 and
Deborah P. Jones1,3. Left Ventricular Geometry in Childrenand Adolescents With
Primary Hypertension. Am J Hypertens 2010; 23:24-29
21. Rijnbeek Peter R., Gerard van Herpen, Livia Kapusta, A. Derk Jan ten Harkel, Maarten
Witsenburg, Jan A. Kors. Electrocardiographic Criteria for Left Ventricular Hypertrophy
in Children. Pediatr Cardiol (2008) 29:923–928
22. Rodriguez Hernandez. Hypertension and target organ damage. Maastricht The
Netherlands, 2002. P.29-39
23. Rodriguez-Cruz Edwin, Leigh M Ettinger, Adrian Spitzer . Hypertension. Apr 6, 2010,
Medscape.
24. SANDERS John T., Deborah P. JONES. PEDIIATRIIC HYPERTENSIION WORK UP
OF THE CHILD WITH HYPERTENSION. J Med Liban 2010 ; 58 (3) : 156-160.
25. Markus P. Schlaich, MD; David M. Kaye, MBBS, PhD, Elisabeth Lambert, PhD; Marcus
Sommerville; Relation Between Cardiac Sympathetic Activity and Hypertensive Left
Ventricular Hypertrophy, 2003.
26. Simonetti Giacomo D. a, Barbara S. Buchera, Monica Ragazzia, SibylleTschumia, Mario
G. Bianchettib. Hypertension artérielle en pédiatrie. Forum Med Suisse
2010;10(17):299–303
27. Sorof Jonathan, Coral Hanevold, Ronald Portman, Stephen Daniels. LEFT
VENTRICULAR HYPERTROPHY IN HYPERTENSIVE CHILDREN: A REPORT FROM
THE INTERNATIONAL PEDIATRIC HYPERTENSION ASSOCIATION. AJH–April
2002–VOL. 15, NO. 4, PART 2
28. T H E F O U R T H R E P O R T O N T H E Diagnosis, Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure in Children and Adolescents, 2005 revision.
326
 29. Yoshihnm Fumiki, Toshio Nishikimi, Yuji Ymhitomi, Izunc Nnkasone. Hitoshi
Abe,Hiroaki Matsuokr, nd Term Onrae. Left Ventricular Structural an.d. Functional
Characteris tics in Patients With Renovascular Hypertension, Primary Aldosteronism
and Essential Hypertension. A/H 1996; 9523 -528.
30. Žižek Bogomir. Target Organ Damage in Essential Hypertension. Genetics and
Pathophysiology of Essential Hypertension, 2009, p.21-43
31. KUZNETSOVA Tatiana Empar LURBE, Renata CIFKOVA, J. Kennedy
CRUICKSHANK, Michael J. DILLON, Isabel FERREIRA, Cecilia INVITTI. Контроль
высокого артериального давления у детей и подростков: рекомендации
Европейского общества гипертензии. 6 (8) 2009 / В помощь клиницисту.

CANALUL ARTERIAL PERSISTENT LA COPII

Nicolae Rusu, Radu Tabac
(Coordonator stiintific: dr.med., conf. univ., Stamati Adela)
Departamentul pediatrie

Summary
Patent arterial duct in children
Patent arterial duct provides a communication between descending aorta and left
pulmonary artery.This cardiac disease has a rate of 7- 10 % of all congenital heart defects. The
results of surgical treatment aplicated to 37 patients are inversely proportional to patient age, but
also this has an obvious success in the advanced age, as demonstrated in my study.

Rezumat
Canalul arterial persistent realizează o comunicare între aorta descendentă şi originea
arterei pulmonare stîngi. Incidenţa acestei patologii este de 7-10 % din totalitatea malformaţiilor
cardiace congenitale. Rezultatele tratamentului chirurgical aplicat în studiul efectuat este invers
proporţional cu vîrsta pacientilor, avînd un succes remarcabil şi la o diagnosticare tardivă,
demonstrîndu-se în studiul meu.

Actualitate
Canalul arterial reprezintă o structură anatomică, vasculară, normală care asigură
conexiunea dintre aorta descendentă şi originea arterei pulmonare stîngi pe parcursul perioadei
fetale. Dezvoltarea canalului arterial se sfîrşeşte către finele săptămînii a 6-a de gestaţie, poate
avea diametrul cuprins între 2-15 mm şi lungimea 5-15 mm. [5,4,9].
Pe parcursul perioadei de gestaţie permeabilitatea canalului arterial este asigurată de
substanţe biologic active cu acţiune vasodilatatoare : prostaglandine(PG), monoxidul de
azot(NO), monoxidul de carbon(CO), bradichinina, adenozina, ş.a. PG E2 este cel mai important
agent vasodilator sintetizat de către placenta, cu o creştere a sintezei direct proporţional cu vîrsta
gestaţională, iar metabolismul PG la nivelul sistemului vascular pulmonar în această perioadă
fiind scăzut[10]. În momentul naşterii raportul dintre factorii care menţin permiabilitatea
canalului arterial şi a celor care stimulează constricţia lui se inversează, astfel graţie multitudinei
de factori menţionaţi precum şi interacţiunea cu alţi factori fiziologici contribuie la închiderea
canalului arterial [6,8].
Închiderea postnatal decurge în doua etape :
- Închiderea funcţională - se produce în primele 10-15 ore de la naştere printr-o
constricţie musculară, rolul principal îl are enotelina 1
- Închiderea anatomică care se realizează prin hiperproliferarea endotelială şi mai apoi
fibrozarea canalului transformîndu-l în ligament arterial. Această etapă poate dura pîna la 8
săptămîni, în mediu 2-3 săptămîni [1,3,9].
327
 29. Yoshihnm Fumiki, Toshio Nishikimi, Yuji Ymhitomi, Izunc Nnkasone. Hitoshi
Abe,Hiroaki Matsuokr, nd Term Onrae. Left Ventricular Structural an.d. Functional
Characteris tics in Patients With Renovascular Hypertension, Primary Aldosteronism
and Essential Hypertension. A/H 1996; 9523 -528.
30. Žižek Bogomir. Target Organ Damage in Essential Hypertension. Genetics and
Pathophysiology of Essential Hypertension, 2009, p.21-43
31. KUZNETSOVA Tatiana Empar LURBE, Renata CIFKOVA, J. Kennedy
CRUICKSHANK, Michael J. DILLON, Isabel FERREIRA, Cecilia INVITTI. Контроль
высокого артериального давления у детей и подростков: рекомендации
Европейского общества гипертензии. 6 (8) 2009 / В помощь клиницисту.

CANALUL ARTERIAL PERSISTENT LA COPII

Nicolae Rusu, Radu Tabac
(Coordonator stiintific: dr.med., conf. univ., Stamati Adela)
Departamentul pediatrie

Summary
Patent arterial duct in children
Patent arterial duct provides a communication between descending aorta and left
pulmonary artery.This cardiac disease has a rate of 7- 10 % of all congenital heart defects. The
results of surgical treatment aplicated to 37 patients are inversely proportional to patient age, but
also this has an obvious success in the advanced age, as demonstrated in my study.

Rezumat
Canalul arterial persistent realizează o comunicare între aorta descendentă şi originea
arterei pulmonare stîngi. Incidenţa acestei patologii este de 7-10 % din totalitatea malformaţiilor
cardiace congenitale. Rezultatele tratamentului chirurgical aplicat în studiul efectuat este invers
proporţional cu vîrsta pacientilor, avînd un succes remarcabil şi la o diagnosticare tardivă,
demonstrîndu-se în studiul meu.

Actualitate
Canalul arterial reprezintă o structură anatomică, vasculară, normală care asigură
conexiunea dintre aorta descendentă şi originea arterei pulmonare stîngi pe parcursul perioadei
fetale. Dezvoltarea canalului arterial se sfîrşeşte către finele săptămînii a 6-a de gestaţie, poate
avea diametrul cuprins între 2-15 mm şi lungimea 5-15 mm. [5,4,9].
Pe parcursul perioadei de gestaţie permeabilitatea canalului arterial este asigurată de
substanţe biologic active cu acţiune vasodilatatoare : prostaglandine(PG), monoxidul de
azot(NO), monoxidul de carbon(CO), bradichinina, adenozina, ş.a. PG E2 este cel mai important
agent vasodilator sintetizat de către placenta, cu o creştere a sintezei direct proporţional cu vîrsta
gestaţională, iar metabolismul PG la nivelul sistemului vascular pulmonar în această perioadă
fiind scăzut[10]. În momentul naşterii raportul dintre factorii care menţin permiabilitatea
canalului arterial şi a celor care stimulează constricţia lui se inversează, astfel graţie multitudinei
de factori menţionaţi precum şi interacţiunea cu alţi factori fiziologici contribuie la închiderea
canalului arterial [6,8].
Închiderea postnatal decurge în doua etape :
- Închiderea funcţională - se produce în primele 10-15 ore de la naştere printr-o
constricţie musculară, rolul principal îl are enotelina 1
- Închiderea anatomică care se realizează prin hiperproliferarea endotelială şi mai apoi
fibrozarea canalului transformîndu-l în ligament arterial. Această etapă poate dura pîna la 8
săptămîni, în mediu 2-3 săptămîni [1,3,9].
327
 Studiile fundamentale au demonstrat, că la sfîrşitul săptămînii a 8-a are loc închiderea
canalului la 88 % de copii. Dacă canalul arterial se închide pe parcursul perioadei cuprinse între
8 săptămîni şi 3 luni, atunci există o întîrziere a închiderii canalului arterial. Permeabilitatea
canalului arterial după 3 luni este definită ca canalului arterial persistent(CAP) [7,2,10].
Incendenţa CAP variază în funcţie de regiunea geografică, metode de diagnostic, grupele
de vîrstă, etc. Studiul efectuat de Hoffman şi colaboratorii a raportat o incidenţă de 300 : 1000
copii cu greutatea la nastere mai mică de 1750g şi 800 : 1000 la cei cu greutatea mai mică de
1000 g. Pentru copiii născuţi la termen s-a raportat o incidenţă de 1 : 2000, raport fetiţe/băieţi de
2 :1. Conform studiului studiul efectuat de Mouzinho şi colaboratorii, CAP se întîlneste 160 :
1000 la copii cu greutatea mai mică de 1500 g şi 46-50 : 1000 la copii cu greutatea cuprinsă între
500-1000 g. În dependenţă de săptămînile de gestaţie, canalul arterial are o frecvenţă de 41%
pentru săptămînile 25-27, 18 % pentru săptămînile 28-29, 12 % pentru săptămînile 30-31 şi mai
puţin de 1% pentru copii născuţi cu termenul de gestaţie mai mult de 32 săptămîni. Pentru copii
născuţi prematuri raportul F : B este 1 : 1. Studiile multicentrice largi au demonstrat că CAP
reprezintă 7-10 % din totalitatea cardiopatiilor congenitale, fiind a doua malformaţie cardiacă ca
şi frecvenţă [5,8,9,10].
Astfel prematuritatea este considerat factorul de risc principal în apariţia CAP deoarece
maturizarea canalului arterial are loc în ultimul trimestru de sarcină. Au fost descrise şi alte
mecanisme fiziopatologice cu efecte similare, care pot explica perturbarea procesului fiziologic
de închidere a canalului arterial aşa ca : detresa respiratorie, hipoxia cronică, acidoza,
hemoragiile masive în timpul naşterii şi pe parcursul primului an de viaţă, asfixia perinatală,
asocierea cu sindroame genetice(sdr. Down, sdr. Carpenter, Holt-Oram, sdr. Char ş.a. Infecţiile
pe parcursul sarcinii, în special rubeola în primele 4 săptămîni de sarcina, deprinderi nocive ale
mamei : alcoolul, fumatul, drogurile, utilizarea medicamentelor pe parcursul sarcinii(furasemid,
fenfluramină) se asociază cu o incidenţă sporită a CAP [1,2,10].
La noi născuţi şi la sugari CAP provoacă un şunt stînga-dreapta. Importanţa acestui şunt
este determinată de calibru canalului arterial şi raportul dintre rezistenţa vasculară pulmonară şi
rezistenţa vasculară sistemică. Iniţial are loc majorarea debitului pulmonar cu creşterea
presarcinii ventricului stîng. Performanţele ventricului stîng sunt limitate şi în scurt timp are loc
decompensarea sa. Creşte retrograd presiunea în atriul stîng cu dilatarea sa ulterioară. Odata cu
creşterea presiunii în patul vascular pulmonar, are loc includerea reflexului Kitaev cu
vasoconstricţia arteriolelor pulmonare cu hipertrofia arteriolelor, hialinizarea şi fibrozarea lor.
Dacă presiunea pulmonară va creşte semnifictiv avînd valori mai mari decît presiunea sistemică
atunci şuntul se va inversa devenind dreapta-stînga [3,7,9]. Manifestările clinice sunt variabile şi
sunt direct proporţionale cu diametrul canalului arterial şi rezistenţa vasculară pulmonară. În
funcţie de diametrul canalului arterial se cunosc trei tipuri de canale arteriale:
Canalul arterial mic - canalul care are dimensiuni mai mici de 2,5 mm este în majoritatea
cazurilor clinic asimptomatic şi este numit ,, canal arterial silenţios’’.
Canal arterial moderat - canalul arterial cu dimensiuni cuprinse între 2,5-4 mm. Se
caracterizează prin prezenţa unui şunt stînga – dreapta moderat şi cu presiunea pulmonară puţin
modificată. Tabloul clinic este sărac, poate aparea o dispnee la efort şi rareori pneumopatii. La
auscultarea cordului se determină un suflu sistolo-diastolic subclavicular stîng. Acest suflu
începe cu cîteva sutimi de secunde după primul zgomot cardiac şi creşte progresiv în intensitate
pe parcursul sistolei atingînd maximul în timpul zgomotului II. Presiunea arterială este normală
la membrele superioare, iar la membrele inferioare presiunea sistolică este în norma, iar
diastolică scăzută.
Canalul arterial larg – canalul arterial cu dimensiuni mai mari de 4 mm. Se
caracterizează prin creşterea progresivă a presiunii arteriale pulmonare. În cazuri unice poate fi
asimptomatic. Manifestările clinice apar din primul an de viată. Cele mai frecvente semne clinice
sunt : polipneea, dispneea la efort fizic mediu apoi la efort fizic uşor, palpitaţii cardiace,
pneumopatii frecvente. Examenul obiectiv al acestor copii pune în evidentă hipotrofia,
deformaţia cutiei toracice în regiunea cordului. La auscultaţia cordului se determină un suflu
328
continuu de intensitate medie, asemănător sunetului produs de motorul unei maşini. La aceşti
copii foarte repede se instalează insuficienţa cardiacă.
CAP poate avea diferite forme, după clasificarea Krichenko care se bazează pe angiografie,
acesta poate fi de tip A (conic), tip B (fereastră), tip C (tubulară), tip D (complexă) și tipul E
(alungit). [1,2,7,8].
Diagnosticul antenatal nu se poate de stabilit, deoarece prezenţa canalului arterial este
fiziologică.
Diagnosticul postnatal se stabileşte utilizînd ecocardiografia cu Doppler color(EcoCG cu
Doppler) care este metoda de elecţie. Catetirismul cardiac cu angiografie este utilizat frecvent în
cazurile de incertitudini şi în cazurile de tratament intervenţional. Alte metode de diagnostic
utilizate în CAP sunt : EKG, radiografia cutiei toracice, puls-oximetrie, rezonanţă magnetică
nucleară, tomografie computerizată. Aceste metode nu sunt obligatorii în diagnosticul CAP, însă
sunt utile la indicaţii speciale [4,5,6,8].
Metodele de tratament utilizate în CAP sînt conservative şi invazive.
- Din metodele conservative putem menţiona : restrictie hidrică, corecţia anemiei şi
hipoxiei tisulare, subsanţe medicamentoase din grupa cardiotonice şi cele din grupa
antiinflamatoare nesteroidiene(AINS). Preparatele din grupa AINS sunt cel mai frecvent
utilizate în special ibuprofen şi indometacina. Indometacină se administrează 0.2 mg/kg/corp în
trei prize la fiecare 12 h administrat intravenos. Ibuprofen se administrează cîte 10mg/kg/corp
prima doza, apoi 5mg/kg/corp la fiecare 12 h intravenos. Durata tratamentului dupa mai multe
studii variază între 1 zi şi 5 zile. Eficacitatea tratamentului este mai mare dacă se administrează
în primele 10-15 zile de la naştere. Se obţine o ocluzie a canalului arterial în 60-80 % dacă
perioada de gestaţie este mai mare de 30 săptămîni. Mai puţin 50-60% daca perioada de gestaţie
este mai mică de 30 săptămîni. Momentul iniţieri terapiei poate fi precoce - din prima zi de viaţă
şi tardiv - după o săptămînă de viaţă[8, 9,10]. Un studiu comparativ efectuat de către Jones şi
colaboratorii a confirmat că indometacina şi ibuprofenul au o eficacitate satisfăcătoare, avînd un
grad similar pentru complicaţii, cu excepţia riscului de dezvoltare a bolilor pulmonare de 30%
mai mare la administrarea ibuprofenului şi scăderea mai accentuată a diurezei la admnistrarea
indometacinei. Dacă metodele medicamentoase de tratamemt nu au permis ocluzionarea CAP
atunci se utilizează metode de tratament intervenţionale, dintre acestea putem menţiona :
catetirismul cardiac şi videochirurgie, este indicat copiilor cu greutatea corporală egală sau mai
mare de 5 kg şi diametrul CAP pînă la 3 mm. Sunt utilizate diferite sisteme ocluzive : buşonul
Portsmann, Ivanov, umbrela Rashkind, Sideris, sisteme ocluzive Botallo, protezele Amplatz.
După un studio European multicentric ocluzia completă a CAP pe parcursul primului an după
intervenţie este de 85% şi pînă la 95% pe parcursul următorilor ani, 5% fiind şunt rezidual.
După un studiu american ocluzionarea completă după prima lună după intervenţie se atestă la
98,5 % şi 100% după a doua intervenţie. Altă complicaţie frecventă poate fi embolizarea
materialului protetic în 3.8 % cu predilecţie în artera pulmonară, dar poate fi şi în aortă. Pot
surveni şi alte complicatii cu o frecvenţă mică precum : endocardita infecţioasă, hemoliza
intravasculară [3,4,7,8].
Altă metodă chirurgicală fiind tratament chirurgical convenţional- ligaturarea canalului
arterial pe cord deschis. Prima intervenţie a fost făcută de către R. Gross în 1938. Indicații pentru
ligaturarea CAP sunt : eșecul tratamentului medicamentos, contraindicații pentru terapia
medicamentoasă, insuficiență cardiacă congestivă, CAP la un copil mare. Contraindicații :
atrezia valvei aortice, atrezia valvei mitrale cu ventricul stîng hipoplazic, atrezie pulmonără,
atrezia valvei tricuspide, transpoziţia vaselor mari, infecţii locale, modificări ireversibele ale
sistemului vascular pulmonar. Rata de succes este 95-98%. Morbiditatea pacienţilor variază de
la 1-16 % . Mortalitatea se atestă în 1-2%. Cele mai frecvente complicaţii fiind endocardita
infecţioasă 2-4%, repermeabilizarea canalului arterial în 1,5 %. Alte complicaţii pot fi :
pneumotorax, chilotorax, ligaturarea arterii pulmonare stîngi şi a nervului recurent, seroame
pericardice [1,2,8,9].

329
 PRONOSTIC
Evoluţia canalului arterial persistent fără tratament este nefavorabilă. În primii ani de viaţă
de cele mai multe ori se instalează o hipertensiune pulmonară progresivă, se asociază
endocardita infecţioasă, însă cauza cea mai frecventă a morţii este insuficienţa cardiacă. Dupa
studiile efectuate de Cambell : 17 % din bolnavi mor pînă la vîrsta de 30 ani, 40 % înainte de 40
ani şi 40-50 % rămîn asimptomatici dupa 50 ani [10].

Scopul şi sarcinile
Particularităţile de evoluţie şi eficacitatea tratamentului chirurgical în CAP la copii.

Materiale şi metode
A fost realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 37 pacienţi care au fost internaţi în IMSP
SCR secţia Malformaţii congenitale cardiace, pe perioada de 12 luni(01/01/2011 – 01/01/2012).
În studiu au fost incluşi toţi copiii de ambele sexe, cu vîrsta cuprinsă în limitele 6 luni -17 ani, la
care a fost confirmat diagnosticul de CAP. Pentru realizarea studiului au fost selectate datele
antropometrice, anamnestice, istoricul bolii, rezultatele paraclinice pre- şi postoperatorii, indicii
biologici, protocolul de intervenţie chirurgicală. Tote datele au fost procesate în Microsoft Office
Excel 2007

Rezultate
Analiza generală a lotului a determinat vîrsta medie a pacienţilor luaţi pentru studiu :
minimă 6 luni, maximă 16 ani, vîrsta medie 4,4 ani. Raportul F : B 1,32 : 1.
După ce au fost studiate manifestările clince preoperator din fişele de observaţie clinică sa
observat că raportul copii asimptomatici/simptomatici a fost de 1 : 4,1.
Dintre semnele clinice predominante au fost dispneea şi fatigabilitatea fiind prezentă la
100% de copii simptomatici, palpitaţii cardiace la 45 % de copii simptomatici, cianoza de tip
central la 15 %, pneumopatii la 32 %. Insuficienţa cardiacă clasa funcţională I NYHA a fost
prezentă la 13 copii(37%), clasa funcţională II NYHA prezentă la 9 copii(24 %), clasa
funcţională III NYHA a fost prezentă la 7 copii(19%), clasa funcţională IV NYHA a fost
prezentă la 1 copil (2,7 %).
Rezultatele EcoCG cu Doppler color preoperator a determinat hipertensiune pulmonară
uşoară la 19 copii (50,4 %), iar hipertensiune pulmonară medie la 4 copii (10,81 %),
hipertensiune pulmonară gravă nu sa determinat. Concomitent s-a depista dilatarea cavităţilor
cordului (fig. 1)
Nr. de copii reprezentat în valoarea medie

80

70

60
relativă( %)

50 Atriul stîng
40 Atriul drept

30 Ventriculul stîng
Ventriculul drept
20

10

0
Cavităţile cordului

Fig. 1. Ponderea cavităţilor dilatate la copii cu CAP.

330
 Din figură se observă că 72% din pacienţi preoperator au avut dilatarea atriului sting.
Toţi pacienţii au fost supuşi tratamentului chirurgical de ligaturare a CAP. Evaluarea
postoperatorie paraclinică a pacienţilor, a fost efectuată la a 2-a zi după intervenţia chirurgicală
utilizînd EcoCG cu Doppler şi EKG.
Analiză comparativă a măsurărilor la EcoCG cu Doppler color preoperator şi postoperator
a determinat diferenţele parametrilor cardiac preoperatori şi postoperatori (fig.2).

Fig. 2. Diferenta de valori medii relative a parametrilor postoperatorii şi preoperatorii.

Hipertensiunea pulmonară (HTP), gradientul presional ventriculul stîng – aorta (Gp VS-
Ao), gradientul presional atriul stîng-ventriculul stîng (Gp AS-VS), gradientul presional
ventriculul drept artera pulmonară (Gp VD-AP), diametrul diastolic a ventricului stîng (Dd VS),
diametrul diastolic ventricului drept(Dd VD), diametrul antero- posterior atriul stîng ( AS ant.-
post.), diametrul supero-inferior atriul stîng (AS sup.-inf.), diametrul supero-inferior atriul drept
(AD sup.-inf.), gradientul presional atriul drept artera pulmonară(Gp Ad-AP).

Datele studiului nostru denotă diferenţe mai evidente pentru următorii parametri :
gradientul presional atriul drept artera pulmonară, gradientul presional ventriculul stîng – aortă şi
HTP. Aceste rezultate confirm scăderea presiunilor în circuitul mic.
Traşeele EKG efectuate preoperator au determinat tulburări de ritm şi conducere (fig. 3).

Fig. 3. Modificările EKG determinate preoperator

331
 Datele analizate indică rezultate bune ale intervenţiei chirurgicale în perioada
postoperatorie precoce. Performanţa cardiacă globală s-a îmbunătăţit cu 20.4 %.
La analiza protocoalelor operatorii complicaţii intraoperatorii nu au fost.
Complicaţii postoperatorii – repermiabilizarea CAP a survenit la 3 pacienţi (8.1%), cu o
rată de succes de 100% după a doua intervenţie chirurgicală. Cazuri de deces intraoperator şi
post operator nu au fost.

Discuţii
- Totalitatea modificărilor clinice, paraclinice şi efectele negative ce au loc la nivelul
cordului şi a altor sisteme de organe sunt direct proporţionale cu modificările fiziopatologice şi
morfologice din cord şi patul vascular pulmonar. În studiul nostru vîrsta medie la care a fost
stabilit diagnosticul a fost de 4.4 ani, ceea ce justifică evoluţia asimptomatică în primii ani de
viaţă CAP. Raportul F : B în studiu efectuat are o valoare relativă în comparaţie cu studiile
efectuate de Patrice Bauvagnet, Marie Nathalie Nelson şi alte studii, dar totuşi predominînd
sexul feminin[4,8,9].
- Stabilirea tardivă a diagnosticului a motivat efectuarea intervenţiei chirurgicale ca
metodă de tratament pe fundalul complicaţiilor cardiovasculare existente la pacienţi.
- Examenul EKG postoperator al pacienţilor a evidenţiat afectarea ţesutului
excitoconductor indentic perioadei preoperatorie.
Restabilirea postoperatorie a metabolismului la nivelul cardiomiocitului necesită timp
îndelungat şi o monitorizare EKG repetată.
- Rezultatele studiului nostru concordează cu rezultatele altor autori, care au demonstrat
că la o parte de pacienţi se produce repermiabilizarea CAP, care necesită intervenţie chirurgicală
repetată. Rata succesului intervenţional depinde de diagnosticul precoce şi tehnicile chirurgicale
aplicate. [1,5,10].

Concluzii
- CAP afectează preponderent sexul feminin, raportul F:B fiind de 1,32:1.
- Formele asimptomatice(80%) prevalează asupra celor simptomatice(20%)
- Vîrsta medie la care s-a stabilit diagnosticul şi la care au fost supuşi copii intervenţiei
chirurgicale a constituit 4,4 ani
- Rezultatul postoperator după ligaturarea canalului arterial a fost unul bun, cu succes în
91,9 % după prima intervenţie chirurgicală şi cu o rată de succes de 100% după a doua
intervenţie chirugicală.

Bibliografie
1. Chehab G, Saliba Z, El-Rassi I. The silent patent ductus arteriosus. J Med Liban 2008 ; 56 (1)
: 7-10
2. E R Hermes-DeSantis and R I Clyman. Patent ductus arteriosus: pathophysiology and
management. San Francisco 2006
3. Gupta S, Wyllie JP. The patent ductus arteriosus controversy. J Pediatr. 2012 May 18
4. James L, Black C, Futter G. Patent ductus arteriosus repair in general practice. J S Afr Vet
Assoc. 2011 Dec;82(4):239-41
5. Jonathan T Forsey, Ola A. Elmasry and Robin P Martin. Patent arterial duct. 10 july 2009, 4 :
17 doi:10.1186/1750-1172-4-17
6. Ohlsson A, Walia R, Shah S. Ibuprofen for the treatment of a patent ductus arteriosus in
preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003481
7. Schneider DJ, Moore JW. Patent ductus arteriosus. Circulation. 2006 Oct 24;114(17):1873-82
8. Anne Brunhes, Luc Desfrère . Canal arteriel du premature. Médécine thérapeutique/ Pédiatrie.
Volume 4, Numéro 3, 184-93, 75679 Paris cedex 14, France, Mai-Juin 2001
9. Marie-Nathalie NELSON. Thèse pour le DOCTORAT EN MEDECINE. Tours 2010. 8-30 p.

332
10. Maurice Payot, Zacine Aggoun. Persistance du canal arteriel et anomalies pouvant le
simuler. Paris 2002.

OXIDANT AND ANTIOXIDANT STATUS IN SMOKING MOTHERS

AND THEIR NEWBORNS
(Literature review)
Tatiana E. Gavrilyuk1, Natalia V. Kotova1, Ludmila A. Gavriliuc2
1
Department of Pediatrics and Neonatology N1, State University of Medicine, Odessa, Ukraine,
2
Biochemistry and Clinical Biochemistry Department, USMF “Nicolae Testemitanu”, Moldova

Summary
Environmental tobacco smoking is known to be associated with adverse pregnancy
outcomes. Maternal cigarette smoking accompanied with fetal and neonatal growth restriction
causes abnormalities in organ development in the postnatal life. Smoking cessation influences
the risk of infant death. Placenta tissue may be a major source of lipid peroxidation (LPO)
products in pregnancy. Increased lipid peroxidation and reduced antioxidant activity may
contribute to the development of complications in pregnancy. Associations between both
maternal smoking and infant irritability and later behavioral disregulation have important
implications for early identification and intervention with at-risk offspring.

Rezumat
Statutul oxidant şi antioxidant la mamele fumătoare şi nou-născuţii lor
Este cunoscut faptul că fumatul de tutun este asociat cu modificări adverse în timpul
sarcinii. Fumatul matern asociat cu restricţiile de creştere fetală şi neonatală provoacă anomalii
în dezvoltarea de organe în viaţa post-natală. Renunţarea la fumat influenţează riscul de deces
pentru sugari. Ţesutul placentar poate fi o sursă majoră de produse de peroxidare a lipidelor în
timpul sarcinii. Mărirea peroxidării lipidelor şi activitatea antioxidantă redusă poate contribui la
dezvoltarea complicaţiilor în timpul sarcinii. Asociaţiile dintre fumatul matern şi iritabilitatea
infantilă cu dereglările tardive de comportament au implicaţii importante pentru identificarea şi
intervenirea timpurie a urmaşilor grupei de risc.

There have been a few studies that examined the oxidative stress effects of nicotine during
pregnancy and lactation. The adverse effect of prenatal smoking exposure on human fetal
development and growth has been a major public health issue. Active or passive smoking during
pregnancy can result in a wide variety of adverse outcomes, including intrauterine growth
retardation (IUGR), prematurity, stillbirth, and the sudden infant death syndrome. Smoking in
pregnancy has also been associated with an increased risk of attention deficit and learning
problems in childhood. Oxidative stress in smoking pregnant women is assumed to be enhanced
by oxidants and free radicals of tobacco smoke.
Maternal smoking during pregnancy greatly enhances perinatal morbidity/mortality and is
the major risk factor for Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Slotkin T. et al. [24] studies in
developing rodents indicate that nicotine is a neuronteratogen that targets monoamine pathways
involved in the responses to hypoxia.
Smoking and severe asthma exacerbations in pregnancy are risk factors for low birth weight
babies. No studies have assessed the clinical implications of smoking on asthma exacerbations in
pregnancy. During pregnancy, asthma exacerbations are more common and more severe in
current smokers than never smokers. The risk of effects of maternal asthma on the fetus may be
greater among smokers. [16]
Pregnancy places increased demands on the mother to provide adequate nutrition to the
growing conceptus. A number of micronutrients function as essential cofactors for or themselves
333
10. Maurice Payot, Zacine Aggoun. Persistance du canal arteriel et anomalies pouvant le
simuler. Paris 2002.

OXIDANT AND ANTIOXIDANT STATUS IN SMOKING MOTHERS

AND THEIR NEWBORNS
(Literature review)
Tatiana E. Gavrilyuk1, Natalia V. Kotova1, Ludmila A. Gavriliuc2
1
Department of Pediatrics and Neonatology N1, State University of Medicine, Odessa, Ukraine,
2
Biochemistry and Clinical Biochemistry Department, USMF “Nicolae Testemitanu”, Moldova

Summary
Environmental tobacco smoking is known to be associated with adverse pregnancy
outcomes. Maternal cigarette smoking accompanied with fetal and neonatal growth restriction
causes abnormalities in organ development in the postnatal life. Smoking cessation influences
the risk of infant death. Placenta tissue may be a major source of lipid peroxidation (LPO)
products in pregnancy. Increased lipid peroxidation and reduced antioxidant activity may
contribute to the development of complications in pregnancy. Associations between both
maternal smoking and infant irritability and later behavioral disregulation have important
implications for early identification and intervention with at-risk offspring.

Rezumat
Statutul oxidant şi antioxidant la mamele fumătoare şi nou-născuţii lor
Este cunoscut faptul că fumatul de tutun este asociat cu modificări adverse în timpul
sarcinii. Fumatul matern asociat cu restricţiile de creştere fetală şi neonatală provoacă anomalii
în dezvoltarea de organe în viaţa post-natală. Renunţarea la fumat influenţează riscul de deces
pentru sugari. Ţesutul placentar poate fi o sursă majoră de produse de peroxidare a lipidelor în
timpul sarcinii. Mărirea peroxidării lipidelor şi activitatea antioxidantă redusă poate contribui la
dezvoltarea complicaţiilor în timpul sarcinii. Asociaţiile dintre fumatul matern şi iritabilitatea
infantilă cu dereglările tardive de comportament au implicaţii importante pentru identificarea şi
intervenirea timpurie a urmaşilor grupei de risc.

There have been a few studies that examined the oxidative stress effects of nicotine during
pregnancy and lactation. The adverse effect of prenatal smoking exposure on human fetal
development and growth has been a major public health issue. Active or passive smoking during
pregnancy can result in a wide variety of adverse outcomes, including intrauterine growth
retardation (IUGR), prematurity, stillbirth, and the sudden infant death syndrome. Smoking in
pregnancy has also been associated with an increased risk of attention deficit and learning
problems in childhood. Oxidative stress in smoking pregnant women is assumed to be enhanced
by oxidants and free radicals of tobacco smoke.
Maternal smoking during pregnancy greatly enhances perinatal morbidity/mortality and is
the major risk factor for Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Slotkin T. et al. [24] studies in
developing rodents indicate that nicotine is a neuronteratogen that targets monoamine pathways
involved in the responses to hypoxia.
Smoking and severe asthma exacerbations in pregnancy are risk factors for low birth weight
babies. No studies have assessed the clinical implications of smoking on asthma exacerbations in
pregnancy. During pregnancy, asthma exacerbations are more common and more severe in
current smokers than never smokers. The risk of effects of maternal asthma on the fetus may be
greater among smokers. [16]
Pregnancy places increased demands on the mother to provide adequate nutrition to the
growing conceptus. A number of micronutrients function as essential cofactors for or themselves
333
acting as antioxidants. Oxidative stress is generated during normal placental development;
however, when supply of antioxidant micronutrients is limited, exaggerated oxidative stress
within both the placenta and maternal circulation occurs, resulting in adverse pregnancy
outcomes. Mistry H. and colab. [15] summarized the current understanding of selected
micronutrient antioxidants selenium, copper, zinc, manganese, and vitamins C and E in
pregnancy. They wrote about antioxidant activity of selenium via its incorporation into the
glutathione peroxidase enzymes, levels of which have been shown to be reduced in miscarriage
and preeclampsia. Copper, zinc, and manganese are all essential cofactors for superoxide
dismutases, which has reduced activity in pathological pregnancy. Larger intervention trials are
required to reinforce or refute a beneficial role of micronutrient supplementation in disorders of
pregnancies. [15]
In pregnancy decreased vitamin C concentration in blood serum is observed as well. Vitamin
C concentration in non-smoking pregnant woman blood serum are higher. These differences
should be explained by taking multivitamin supplements widely recommended during
pregnancy, by education and promotion of healthy living, by improvement of socioeconomic and
environmental conditions. However the fact of harmful influence of cigarette smoking on
vitamin C concentration in pregnant woman blood serum is still clear. [12]
Cigarette smoking during pregnancy generates free radicals and has been implicated in
oxidative cellular damage. Vitamin E is natural factor protecting cells from damaging influence
of free oxygen species. Reduced concentration of vitamin E in blood plasma and erythrocytes
during pregnancy suggest that consumption of this antioxidant for neutralization of free radicals
present in cigarette smoking is enhanced. [4]
Maternal smoking during pregnancy is known to be associated with not only intrauterine
fetal growth retardation or low birth weight but also causes disturbances in postnatal growth and
development. The prime role of oxidative stress in the pathogenesis of adverse pregnancy
outcomes is almost universally accepted. Chełchowska M. et al. [5] wrote that in group of
women smoking during pregnancy concentration of malondialdehyde (MDA) was higher in
plasma and in erythrocytes when compared to group of tobacco abstinent. Also in cord blood of
newborns of smoking mothers level of MDA was significantly higher in plasma as well as in
erythrocytes than in control group. Smoking during pregnancy may be promotes free radical
damage in growing fetus and newborns therefore stimulate metabolic disorders dependent on
oxidative stress. [5]
Nitric oxide (NO) is a potent vasodilator released by endothelial cells that plays an important
role in modulating maternal and fetal vascular tone in normal pregnancy. Lower plasma levels of
vitamins may result in hyperhomocysteinemia, a known risk factor in pregnancy. Ozerol E. and
colab. [19] investigated whether there are alterations in the serum levels of total homocysteine
(tHcys), folate, vitamin B12, and total nitrite, as an index of NO, in smoking as compared with
age-matched nonsmoking pregnant women. The serum tHcys concentrations were significantly
increased in smoking as compared with nonsmoking pregnant women. The folate and vitamin
B12 concentrations were lower in smoking than in nonsmoking pregnant women. The serum total
nitrite concentrations were lower in smoking than in nonsmoking pregnant women. The serum
nitrite levels in smoking pregnant women had significant negative correlations with tHcys and
positive correlations with folate and vitamin B12 levels. [19]
Chełchowska M. and colab. [7] estimated the effect of tobacco smoking on serum nitric
oxide (NO) concentration in pregnant women and umbilical cord blood and birth weight. They
also examined the relation between serum NO and number of cigarettes consumed by mother.
They observed that the mean concentrations of nitric oxide in serum were similar on the
beginning and the end of pregnancy. In group of smoking women these values decreased during
pregnancy and were lower in I and in III trimester than in tobacco abstinent. In umbilical cord
blood of infants born to smoking women level of nitric oxide was slightly lower than in non-
smoking ones. In smoking group they observed positive correlation between concentrations of
NO in serum of mothers and cord blood of their newborns. Their analysis revealed negative
334
correlation between number of cigarettes consumed and serum nitric oxide in smoking women as
well as in their children. Birth weight in infants born of smoking mothers was lower in average
by 260g as compared with non-smoking ones. [7]
A number of genetic studies have been performed to find susceptibility genes for smoking
behavior. Recently the polymorphism Mspl in CYP1A1 was reported to facilitate quitting of
smoking during pregnancy. Hozyasz K. and colab. [13] determined whether polymorphisms of
catalase (CAT) , superoxide dismutase (MnSOD2), glutathione peroxidase (GPX1), the null
glutathione-S-transferase (GSTM1) and (GSTT1) are associated with smoking behavior in
pregnant women. They found no significant differences in genotypes distribution between
women who quit smoking in the first trimester of pregnancy and persistent smokers. Analyzed
polymorphisms seems to not influence susceptibility to smoking in the investigated group of
women. [13]
Delpisheh A. and colab. [9] investigated the role of maternal CYP1A1, GSTT1, and GSTM1
metabolic gene polymorphisms in modulating the association between pregnancy smoking
exposure and fetal growth restriction. Smokers with the variant CYP1A1 "aa" genotype had
babies with lower mean birth-weight than non-smokers with the same genotype. Risk of fetal
growth restriction in mothers who smoked during pregnancy was modulated by maternal
metabolic gene polymorphisms. The genetic control of the conversion of toxic metabolites of
tobacco smoke to less damaging substances is important for maternal and fetal health. [9]
Placental and systemic oxidative stress with an imbalance in the oxidant/antioxidant activity
seems to play a central role in the pathogenesis of pre-eclampsia. The aim of Rosta K. and colab.
[22] study was to examine whether two missense polymorphisms of the extracellular superoxide
dismutase (SOD3) gene (Arg213Gly and Ala40Thr) are associated with pre-eclampsia in a
Caucasian population from Hungary. The SOD3 Arg213Gly and Ala40Thr genotypes were
determined using the polymerase chain reaction-restriction length polymorphism (PCR-RFLP)
and allele-specific amplification methods. The Arg213Gly variant was not detected in their
population. There were no significant differences in the genotype and allele frequencies of the
SOD3 Ala40Thr polymorphism between pre-eclamptic patients and control subjects. However,
the mutant allele carriers of this polymorphism showed an increased risk for severe fetal growth
restriction-complicated pre-eclampsia, which was independent of maternal age, prepregnancy
BMI, primiparity and smoking status. Their results suggest a role of SOD3 Ala40Thr single
nucleotide polymorphism in the risk of severe fetal growth restriction-complicated pre-
eclampsia. [22]
Environmental tobacco smoking (ETS) is known to be associated with adverse pregnancy
outcomes. The purpose of Park E. and colab. [20] study was to investigate the relationship
between maternal exposure to ETS and oxidative stress for neonates, as well as the effect of
maternal genetic polymorphisms, glutathione-S-transferase M1 (GSTM1) and GSTT1, on this
relationship. They used the radioimmunoassay to measure the urinary concentration of cotinine
in 266 pregnant women who denied smoking cigarettes during pregnancy and in their singleton
babies. In addition, the urinary concentration of malondialdehyde (MDA) and 8-hydroxy-2-
deoxyguanosine (8-OH-dG) were assessed using high-performance liquid chromatography and
enzyme-linked immunosorbent assay, respectively. They also extracted DNA from whole blood
obtained from the mothers and then conducted polymerase chain reaction (PCR) on the samples
to determine the GSTM1 and GSTT1 genotypes. The maternal cotinine concentration was found
to be significantly associated with the fetal cotinine concentration, particularly for mothers
whose urine cotinine concentrations were more 120 microg/gcr. The fetal urine cotinine
concentration was also found to be significantly associated with the fetal urine MDA
concentration. When the null type maternal GSTM1 or the wild type GSTT1 was present, the
maternal oxidative stress level increased significantly as the maternal continine concentration
increased. The fetal MDA levels increased significantly as fetal cotinine levels increased. These
results suggest that the maternal exposure to ETS affects the fetal urine cotinine concentration
and induces production of maternal oxidative stress. In addition, maternal genetic
335
polymorphisms of GSTM1 and GSTT1 may modify the oxidative stress by maternal exposure to
ETS. [20]
A prospective cohort study was conducted Sasaki S. and colab. [23] among 460 pregnant
women who delivered live singletons in Sapporo, Japan, from 2002 to 2005. Multiple linear
regression models were used to estimate associations of maternal smoking and polymorphisms in
two genes encoding N-nitrosamine-metabolizing enzymes-NAD(P)H: quinone oxidoreductase 1
(NQO1) and cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) - with birth size. Among infants born to smokers
with the NQO1 homozygous wild-type allele, birth weight, birth length, and birth head
circumference were significantly reduced. For the homozygous wild-type CYP2E1 allele, birth
weight was lower by an estimated 195g among smokers. These genotypes did not confer adverse
effects among women who had never smoked or who quit smoking during the first trimester. The
adverse effects of maternal smoking on infant birth size may be modified by maternal genetic
polymorphisms in N-nitrosamine-metabolizing enzymes among Japanese subjects. Sasaki S. et
al. results may help in directing smoking cessation interventions during pregnancy, especially
among susceptible women. [23]
Hsieh C. and colab. [14] study was to explore the modification effect of metabolic gene
polymorphisms to cord blood cotinine on children's neurodevelopment at the 2 years of age. This
study is one investigation of the Taiwan Birth Panel Study and a total of 145 pregnant women
and their neonates were recruited between April 2004 and January 2005. Cotinine in umbilical
cord blood as an indicator of environmental tobacco smoke was analyzed by using HPLC-
MS/MS. Four metabolic genes, CYP1A1 MspI, CYP1A1 Ile462Val, GSTT1 and GSTM1 were
identified. Cotinine levels were significantly negatively associated with developmental quotients
(DQs) of the whole test, and cognitive, language, fine-motor and social subtests. Lower cognitive
and language DQs were found in exposed group with absent type of GSTT1. In addition, the
lowest scores in fine-motor and whole test DQs were detected in exposed group with CYP1A1
Ile462Val variant type and GSTT1 absent type. It can be concluded that CYP1A1 Ile462Val and
GSTT1 metabolic genes can modify the effect of cord blood cotinine on early child
neurodevelopment especially for language and fine motor development. [14]
Maternal smoking has been suggested as a source of oxidant stress in pregnant women and in
newborns exposed in utero. The aim of Orhon F. and colab. [18] study was to determine the
influence of maternal smoking on oxidant status and antioxidant vitamins of mother-infant pairs.
Milk alpha-tocopherol levels of smoking mothers were lower than those of non-smoking
mothers. In smokers, there were no correlations between maternal vitamin A intakes and milk
levels of retinol, and between maternal plasma levels and milk levels of beta-carotene. Maternal
smoking may lead to decreased milk levels of vitamin E, as a result of making use of this
antioxidant in order to limit lipid peroxidation, as well as may lead to a possible limitation on the
transfer of lipophilic antioxidants including vitamin A from blood plasma to milk. [18]
Oxidative stress in smoking pregnant women is assumed to be enhanced by oxidants and free
radicals of tobacco smoke. Inactivation and removal of reactive oxygen species depend on
reactions involving in the antioxidant defense system. Chełchowska M. and colab. [6] measured
activities of superoxide dismutase (SOD), glutathione peroxidase (GPx) and catalase (CAT) in
red blood cells. During pregnancy activity of SOD increased and was higher by 20% in III in
comparison to the first trimester. In smoking pregnant women activity of SOD was higher than
in tobacco abstinent, however decreased and was 15% lower in the late pregnancy than in I
trimester. At the beginning of pregnancy activity of GPx was higher in smoking group than in
non-smoking one. In both studied groups glutathione peroxidase decreased during pregnancy and
was lower in III trimester by 10% and 30% in tobacco abstinent and smoking women
respectively. In non-smoking women activity o CAT increased on the course of pregnancy and
was higher by 20% in III in comparison to the first trimester. In smoking pregnant women
activity of SOD was significantly correlated with concentration of cotinine both in serum and in
urine. The similar correlation was observed between activity of GPx and level of cotinine in
urine. Chełchowska M. et al. results indicate that smoking during pregnancy modifies
336
antioxidant defense system in red parameters may have a negative effect on antioxidant
protection systems in neonates.[6]
In pregnancy complicated by cigarette smoking prooxidant-antioxidant imbalance may have
a pathomorphological and pathophysiological effect in fetus. Efficient enzymatic antioxidant
systems are natural factors protecting cells from damaging by free oxygen species. Chełchowska
M. and colab. [2] estimated the effect of tobacco smoking during pregnancy on activities of
superoxide dismutase, catalase, glutathione peroxidase and glutathione reductase in umbilical
cord blood of newborns. They observed that, in umbilical cord blood from newborns of smoking
women activities of catalase, glutathione peroxidase and glutathione reductase were lower by
30%, 15% and 37% respectively than in non-smoking. Activity of superoxide dismutase was
similar in both studied group. In erythrocytes of newborns from smoking mothers activity of
superoxide dismutase was significantly correlated with concentration of cotinine. The similar
correlation was not observed in red blood cells of non-smoking ones. Their results indicate that
tobacco smoking during pregnancy may have a negative effect on enzymatic antioxidant systems
in umbilical cord blood. [2]
Indicative markers of oxidative stress and changes in antioxidant defense system were
assayed in the erythrocytes of healthy pregnant and women with preeclampsia Dordević N. at al.
[10]. Results of their work indicated high concentration of hydrogen peroxide, nitrite,
peroxynitrite and lipid peroxides in preeclampsia compared to healthy pregnant women.
Concentration of superoxide anion was lower in preeclamptic women. There were no differences
in concentrations of vitamin E, reduced glutathione and oxidized glutathione. Activity of
glutathione-S-transferase (GST) was higher while activities of superoxide dismutase (SOD),
catalase (CAT) and glutathione reductase (GR) were lower in preeclamptic women. These results
suggest that preeclampsia was characterized by oxidative stress and alteration of antioxidative
defense system by imbalance in oxidative/antioxidative status of erythrocytes. [10]
Increased lipid peroxidation (LPO) and reduced antioxidant activity may contribute to the
development of complications in pregnancy. Orhan H. and colab. [17] discussed the possibility
of LPO and antioxidant activity in both maternal and umbilical cord blood as an indicator of
oxygen radical activity. Erythrocyte GST activity was significantly increased in insulin-
dependent diabetic pregnancy (IDDP) when compared to the control. Erythrocyte Se-GPx
activity was found to be significantly increased in hypertensive preeclamptic pregnancy (HPP)
and in IDDP. Alterations in enzyme activities were accompanied by a simultaneous significant
increase in the levels of TBARs in plasma samples of HPP and IDDP. Enzyme activities were
found to be significantly lower in cord blood samples than the maternal values, except GST.
Cord blood erythrocyte and plasma Se-GPx and CAT activities were decreased significantly in
the HPP group when compared to the maternal value. Cord blood erythrocyte CAT activity was
significantly decreased in the HPP group compared to the control. Cord blood TBARs levels
were significantly lower than the before deliveries maternal value in the HPP group. The results
of the present study suggest that oxidative stress and subsequent lipid peroxidation accompany
the complications of hypertension, preeclampsia and diabetes mellitus in pregnancy. Maternal
erythrocyte GST activity seems to be a sensitive indicator of oxidative stress in IDDP before
delivery. The same enzyme can be used in cord blood as a biomarker of oxidative stress upon a
sudden increase in oxygenation during delivery. Orhan H. et al. wrote that these multiparameter
biomarkers can also be used in monitoring the efficiency of antioxidant supplementation in
complicated pregnant women, as has recently been suggested for diabetic and preeclamptic
pregnancies. [17]
Bilodeau J. and colab. [1] wrote that preeclampsia is a leading cause of maternal and
neonatal mortality and morbidity. It is a complex syndrome of undetermined etiologic origin,
usually diagnosed during the second half of pregnancy, with clinical features of hypertension,
proteinuria, and edema. No cure for preeclampsia exists, except premature delivery. There is
increasing evidence that oxidative stress is an important contributing factor to the pathogenesis
of preeclampsia. Oxidative stress is defined as an imbalance between reactive oxygen species
337
(ROS), such as nitric oxide (NO*), superoxide anion (O2*-), and hydrogen peroxide (H2O2), and
antioxidants, favouring an overabundance of ROS. The consequence of an overproduction of
ROS can be observed as increased levels of markers of oxidative stress, such as lipid peroxides.
Pregnant women affected by preeclampsia may have abnormal ROS production, particularly
NO* and O2*-, abnormal levels of antioxidant defenses, and increased placental lipid
peroxidation. Several observations suggest that decreased bioavailability of endothelium-derived
NO*, due to oxidative destruction of NO* by ROS, might contribute to the impaired
endothelium-dependent vasodilatory responses and multisystemic pathology of preeclampsia, a
phenomenon in which antioxidant vitamins may play a beneficial role. Review of Bilodeau J.
and colab. [1] is focused on the rationale for vitamins C and E supplementation toward
prevention of preeclampsia, with an emphasis on the limit of our scientific knowledge
concerning the deleterious oxidative events taking place in this pathology.
Chełchowska M. et al. [5] studied the effect of cigarette smoking during pregnancy on plasma
total radical trapping antioxidants parameters (TRAP) in mothers and their babies. Pregnant
women were selected into the groups according to concentration of cotinine in serum. The
plasma concentration of TRAP was lower in smoking pregnant women than in tobacco abstinent
group. Value of TRAP in umbilical cord blood from newborns of smoking mothers was
significantly lower and amounted only 74% of that observed in non-smoking ones. Plasma level
of TRAP was significantly correlated with serum concentration of cotinine both in smoking
pregnant women and in umbilical cord blood of their children. Results indicated that smoking
depletes plasma TRAP in mothers and their babies. Decreased level of total plasma antioxidants
parameters may have a negative effect on antioxidant protection systems in neonates.
Smoking during pregnancy leads to decreased pulmonary function and increased respiratory
illness in offspring. Proskocil B. and colab. [21] reported that vitamin C supplementation can
prevent some of the effects of maternal nicotine exposure on pulmonary function of offspring.
Vitamin C supplementation also prevented the nicotine-induced increases in surfactant
apoprotein-B protein. Prenatal nicotine exposure significantly decreased levels of elastin content
in the lungs of offspring, and these effects were slightly attenuated by vitamin C. These findings
nutrients suggest that vitamin C supplementation may potentially be clinically useful to limit the
deleterious effects of maternal smoking during pregnancy on offspring's lung function.
The level of nicotine in fetal tissues was found to be equal to or greater than the plasma
nicotine level in the mothers. [11] The oxidative stress induced by nicotine has been increasingly
postulated as a major contributor to endothelial dysfunction. A large body of research has
investigated the potential role of antioxidant in the prevention of endothelial dysfunction in
women. Gallo C. and colab. [11] study was undertaken to assess the potential benefit of
antioxidant supplementation on markers of placental oxidative stress in an in vitro model of
endothelial dysfunction induced by nicotine, since it was previously found that nicotine is able to
trigger the placental secretion of stress molecules. In this regard, they evaluated the effects of
vitamin C, vitamin E and N-acetylcysteine (NAC), alone or in combination, in placental villi
culture after exposure to nicotine. The effect of antioxidant nutrients on trophoblast cells
proliferation and vitality was also evaluated. The results obtained suggest that in a
pathophysiological condition, such as endothelial dysfunction induced by nicotine, the
deleterious effect of reactive oxygen species may be counteracted by an antioxidant therapy, and
there is the need to investigate the optimum dosing and timing of antioxidants administration,
since an inappropriate antioxidant treatment in pregnant women may have deleterious
consequences, reducing placental cells proliferation until to cell death.

Bibliography
1. Bilodeau JF, Hubel CA. Current concepts in the use of antioxidants for the treatment of
preeclampsia. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25(9):742-50.

338
2. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Leibschang J. Activities of superoxide dismutase,
catalase, glutathione peroxidase and reductase in umbilical cord blood of newborns from
mothers smoking during pregnancy. Przegl Lek. 2006; 63(10):970-3.
3. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Leibschang J. The effect of tobacco smoking
during pregnancy on concentration of vitamin E in blood of mothers and their newborns
in umbilical cord blood. Ginekol Pol. 2006; 77(4):263-8.
4. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Leibschang J. The effect of tobacco smoking
during pregnancy on concentration of malondialdehyde in blood of mothers and in
umbilical cord blood. Ginekol Pol. 2005; 76(12):960-5.
5. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Leibschang J. Total radical trapping antioxidants
parameters on plasma in smoking and non-smoking matched maternal-cord pairs. Przegl
Lek. 2004; 61(10):1101-3.
6. Chełchowska M, Laskowska-Klita T, Niemiec KT. Activities of superoxide dismutase,
glutathione peroxidase and catalase in erythrocytes of women smoking during pregnancy.
Przegl Lek. 2005; 62(10):1039-42.
7. Chełchowska M, Maciejewski T, Ambroszkiewicz J, Gajewska J, Łecka R, Laskowska-
Klita T, Ołtarzewski M. The effect of tobacco smoking on nitric oxide serum
concentration in pregnant women and umbilical cord blood. Przegl Lek. 2009;
66(10):648-51.
8. Chiu HT, Isaac Wu HD, Kuo HW. The relationship between self-reported tobacco
exposure and cotinines in urine and blood for pregnant women. Sci Total Environ. 2008;
406(1-2):331-6.
9. Delpisheh A, Brabin L, Topping J, Reyad M, Tang AW, Brabin BJ. A case-control study
of CYP1A1, GSTT1 and GSTM1 gene polymorphisms, pregnancy smoking and fetal
growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 143(1):38-42.
10. Dordević NZ, Babić GM, Marković SD, Ognjanović BI, Stajn AS, Zikić RV, Saicić ZS.
Oxidative stress and changes in antioxidative defense system in erythrocytes of
preeclampsia in women. Reprod Toxicol. 2008; 25(2):213-8.
11. Gallo C, Renzi P, Loizzo S, Loizzo A, Piacente S, Festa M, Caputo M, Tecce MF,
Capasso A. Potential therapeutic effects of vitamin E and C on placental oxidative stress
induced by nicotine: in vitro evidence. Open Biochem J. 2010; 4:77-82.
12. Guzikowski W, Pirogowicz I The influence of smoking during pregnancy on decreased
vitamin C concentration in blood serum. Przegl Lek. 2008; 65(10):505-7.
13. Hozyasz KK, Mostowska A, Jagodziński PP. Lack of association between metabolic and
antioxidant gene polymorphisms (GSTM1, GSTT1, CAT, MnSOD, GPX1) and maternal
quitting of smoking in pregnancy--preliminary results. Przegl Lek. 2009; 66(10):622-3.
14. Hsieh CJ, Liao HF, Wu KY, Hsieh WS, Su YN, Jeng SF, Yu SN, Chen PC. CYP1A1
Ile462Val and GSTT1 modify the effect of cord blood cotinine on neurodevelopment at 2
years of age. Neurotoxicology. 2008; 29(5):839-45.
15. Mistry HD, Williams PJ. The importance of antioxidant micronutrients in pregnancy.
Oxid Med Cell Longev. 2011; 84:1749.
16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. The effect of cigarette smoking on asthma control
during exacerbations in pregnant women. Thorax. 2010; 65(8):739-44.
17. Orhan H, Onderoglu L, Yücel A, Sahin G. Circulating biomarkers of oxidative stress in
complicated pregnancies. Arch Gynecol Obstet. 2003; 267(4):189-95.
18. Orhon FS, Ulukol B, Kahya D, Cengiz B, Başkan S, Tezcan S. The influence of maternal
smoking on maternal and newborn oxidant and antioxidant status. Eur J Pediatr.
2009;168(8):975-81.
19. Ozerol E, Ozerol I, Gökdeniz R, Temel I, Akyol O. Effect of smoking on serum
concentrations of total homocysteine, folate, vitamin B12, and nitric oxide in pregnancy:
a preliminary study. Fetal Diagn Ther. 2004; 19(2):145-8.
20. Park EY, Hong YC, Lee KH, Im MW, Ha E, Kim YJ, Ha M. Maternal exposure to
339
 environmental tobacco smoke, GSTM1/T1 polymorphisms and oxidative stress. Reprod
Toxicol. 2008; 26(3-4):197-202.
21. Proskocil BJ, Sekhon HS, Clark JA, Lupo SL, Jia Y, Hull WM, Whitsett JA, Starcher
BC, Spindel ER. Vitamin C prevents the effects of prenatal nicotine on pulmonary
function in newborn monkeys. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(9):1032-9.
22. Rosta K, Molvarec A, Enzsöly A, Nagy B, Rónai Z, Fekete A, Sasvári-Székely M, Rigó J
Jr, Vér A. Association of extracellular superoxide dismutase (SOD3) Ala40Thr gene
polymorphism with pre-eclampsia complicated by severe fetal growth restriction. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 142(2):134-8.
23. Sasaki S, Sata F, Katoh S, Saijo Y, Nakajima S, Washino N, Konishi K, Ban S, Ishizuka
M, Kishi R. Adverse birth outcomes associated with maternal smoking and
polymorphisms in the N-Nitrosamine-metabolizing enzyme genes NQO1 and CYP2E1.
Am J Epidemiol. 2008; 167(6):719-26.
24. Slotkin TA, Seidler FJ, Spindel ER. Neurotoxicol Teratol. Prenatal nicotine exposure in
rhesus monkeys compromises development of brainstem and cardiac monoamine
pathways involved in perinatal adaptation and sudden infant death syndrome:
amelioration by vitamin C. Neurotoxicol Teratol. 2011; 33(3):431-4.

COPIL FRECVENT BOLNAV

(reviu)
Galina Gorbunov
Departament Pediatrie USMF “Nicolae Testemițanu”.

Summary
Recurrent respiratory infection children
Children with recurrent respiratory infection (RRI-Children) are prone to frequent
respiratory infections. Frequent and especially severe acute respiratory infections (ARI) can
affect physical and neuro-psychic development of children, and consequently lead to decrease of
functional activity of immunity and to development of chronic inflammatory processes of the
respiratory system.
RRI children present the problem which needs a complex approach for its solving. It
defines a current interest and common efforts of physicians, families and the state that would
contribute to performance of both therapeutic, rehabilitation and prophylaxis programs.

Rezumat
Infecțiile acute respiratorii (IAR) sunt cele mai frecvente maladii infecțioase la copii.
Infecțiile acute respiratorii frecvente sau cele cu evoluție gravă pot provoca la copii dereglări
de dezvoltare fizică și neuro-psihică, favorizând diminuarea activității imune funcționale și
formarea focarelor de inflamare cronică al organelor respiratorii. Frecventele IRA la copii este
o problemă ce necesită o abordare complexă pentru a fi rezolvată, defineşte actualitatea şi
necesitatea integrării forțelor medicilor, a familiei şi statului spre realizarea nu numai a
programelor terapeutice, reabilitaționale, ci şi a celor profilactice.

Copil frecvent bolnav (CFB) - este un termen, ce determină grupul de copii, detectați la
evidența dispanserica, care se caracterizează printr-un nivel mai sporit de morbiditate cu infecții
respiratorii. În acest grup sunt incluși copiii, la care recurențele respiratorii nu sunt determinate
de stările patologice permanente congenitale sau dobândite. [24,25,26 ].

340
 environmental tobacco smoke, GSTM1/T1 polymorphisms and oxidative stress. Reprod
Toxicol. 2008; 26(3-4):197-202.
21. Proskocil BJ, Sekhon HS, Clark JA, Lupo SL, Jia Y, Hull WM, Whitsett JA, Starcher
BC, Spindel ER. Vitamin C prevents the effects of prenatal nicotine on pulmonary
function in newborn monkeys. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(9):1032-9.
22. Rosta K, Molvarec A, Enzsöly A, Nagy B, Rónai Z, Fekete A, Sasvári-Székely M, Rigó J
Jr, Vér A. Association of extracellular superoxide dismutase (SOD3) Ala40Thr gene
polymorphism with pre-eclampsia complicated by severe fetal growth restriction. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 142(2):134-8.
23. Sasaki S, Sata F, Katoh S, Saijo Y, Nakajima S, Washino N, Konishi K, Ban S, Ishizuka
M, Kishi R. Adverse birth outcomes associated with maternal smoking and
polymorphisms in the N-Nitrosamine-metabolizing enzyme genes NQO1 and CYP2E1.
Am J Epidemiol. 2008; 167(6):719-26.
24. Slotkin TA, Seidler FJ, Spindel ER. Neurotoxicol Teratol. Prenatal nicotine exposure in
rhesus monkeys compromises development of brainstem and cardiac monoamine
pathways involved in perinatal adaptation and sudden infant death syndrome:
amelioration by vitamin C. Neurotoxicol Teratol. 2011; 33(3):431-4.

COPIL FRECVENT BOLNAV

(reviu)
Galina Gorbunov
Departament Pediatrie USMF “Nicolae Testemițanu”.

Summary
Recurrent respiratory infection children
Children with recurrent respiratory infection (RRI-Children) are prone to frequent
respiratory infections. Frequent and especially severe acute respiratory infections (ARI) can
affect physical and neuro-psychic development of children, and consequently lead to decrease of
functional activity of immunity and to development of chronic inflammatory processes of the
respiratory system.
RRI children present the problem which needs a complex approach for its solving. It
defines a current interest and common efforts of physicians, families and the state that would
contribute to performance of both therapeutic, rehabilitation and prophylaxis programs.

Rezumat
Infecțiile acute respiratorii (IAR) sunt cele mai frecvente maladii infecțioase la copii.
Infecțiile acute respiratorii frecvente sau cele cu evoluție gravă pot provoca la copii dereglări
de dezvoltare fizică și neuro-psihică, favorizând diminuarea activității imune funcționale și
formarea focarelor de inflamare cronică al organelor respiratorii. Frecventele IRA la copii este
o problemă ce necesită o abordare complexă pentru a fi rezolvată, defineşte actualitatea şi
necesitatea integrării forțelor medicilor, a familiei şi statului spre realizarea nu numai a
programelor terapeutice, reabilitaționale, ci şi a celor profilactice.

Copil frecvent bolnav (CFB) - este un termen, ce determină grupul de copii, detectați la
evidența dispanserica, care se caracterizează printr-un nivel mai sporit de morbiditate cu infecții
respiratorii. În acest grup sunt incluși copiii, la care recurențele respiratorii nu sunt determinate
de stările patologice permanente congenitale sau dobândite. [24,25,26 ].

340
 Morbiditatea maxima de IRA la copii de varsta de 6 luni – 6 ani constituie 4-6 episoade
pe an. Printre scolari morbiditatea diminuează la 2-5 episoade pe an, printre maturi – 2-4
episoade pe an. [29,33,38 ].
Criteriile includerii copiilor în grupul celor frecvent bolnavi au fost formulate în 1986 de
catre B. Albițchii si A. Baranov. [24,36,39,40,47,52,60]
La perioada 1 an de viață CFB este considerat acel copil care a suportat 4 şi mai multe episoade
de infecție respiratorie acută.
În perioada 1-3 ani CFB este acel, care a suportat 6 şi i mai mult episoade de infecție
respiratorie acuta; în vârsta de 3-5 ani cei care au avut 5 şi mai multe episoade de infecție
respiratorie acuta, la perioada > 5 ani, cei care au făcut 4 si mai multe episoade de IRA/an.
La copiii mai mari de 3 ani criteriu de includere în grupul CFB poate fi -Indexul infecțios
(II) - care este determinat de raportul între suma epizoadelor de IRA şi vârsta copilului. Valorile
acestui index la copii rar bolnavi este 0,2-0,3, iar la copii frecvent bolnavi 1,1-3,5 [40,60 ].
În procesul selectării în grupul CFB ar trebui să se țină cont de: frecvența recurențelor
respiratorii/an, severitatea fiecărui epizod, prezența complicațiilor, necesitatea administrării
preparatelor antibacteriale, durata intervalului între epizoade.[42 ]
Recurențele respiratorii sunt provocate de contactele multiple cu focarele de infecții,
factorii endogeni și exogeni ,care sporesc sensibilitatea către aceste focare.
Factorii endogeni sunt: factorii nefavorabili de dezvoltare ante/postnatală a copilului
(prematuritatea, imaturitatea, malnutriție, anemie, rahitizm, alimentație artificială
precoce) [1,4,10], afecțiuni hipoxice perinatale ,ce provoacă dereglări de
termoregulare [13,15,16,27 ], alergia şi predispunerea ereditară către reacțiile imunologice
neadecvate. [2,6,9,10.13,44]
Printre factorii exogeni mai importante sunt: nivel scăzut de cultură sanitară (defecte de
îngrigire a copiilor, negligența metodelor de călire și a exercițiilor fizice, alimentație nerațională
şi dereglarea regimului zilei), nivel scăzut de bunăstare materială și condițiile precare social-
materile, frecventarea precoce a instituțiilor pentru copii, poluarea mediului înconjurător,
tabacizmul în familie, acțiunile iatrogene (utilizarea nerațională şi îndelungată a preparatelor
antibacteriale sau antipiretice. [4,20,25,26,33,36,39]
Focarele cronice de infecții în nazofaringe diminuează eficiența imunității locale şi a
altor factori de apărare, provocând sporirea sensibilității la agenții infecțioși.
[7,8,9,15,16,19,20,27].
Focarele cronice de infecții se localizează în: căile respiratorii superioare (rinite,
nazofaringite, laringotraheite), căile respiratorii inferioare (bronșite, bronşiolite, pneumonii),
organele ORL (otite, adenoidite, sinusite, amigdalite). [6,7,15,36,39,44 ] Înfecțiile recurente sunt
declanșate mai frecvent de viruși (respirator-sintițial, gripal, paragripal, adenoviruşi), Clamydia
pneumoniae şi Mycoplasma pneumoniae, Haemophylus influenzae, Streprococcus pneumoniae,
S.pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella catarrhalis). [20,32,38]
Majoritatea copiilor frecvent bolnavi nu au defecte imune primare,dar la ei se detecta
destul de des unele particularităţi de funcţionare a sistemului imun, determinate de procesele de
dezvoltare si maturizare a acestui sistem. [4,5,9].
Rezistența catre infecțiile virale depinde, în mare măsura de capacitatea de producțe a
interferoanelor (IFN). [14,18]. La CFB frecvent depistăm dereglări în sistemul
interferoanelor.Unii autori relateaza ca 80% de CFB au o capacitate de 2 ori mai diminuata de
sinteza a G-IFN,comparativ copii sanatosi. [21,22 ]. In unele lucrari stiințifice se relateaza
despre probalilul ereditar „start tardiv” al sistemului imun (disfuncție familiala tranzitorie a
imunitații). [27 ] La CFB este diminuat nivelul IgA secretorii în salivă, a nivelui si gradului de
activitate a lizocimei în secretul nazal. [36 ]. Unii autori consideră ca recurențele respiratorii
sunt determinate de imposibilitatea sistemului imun de a sinteza anticorpi către serotipul 3 al
pneumococului. [38]
341
 Particularitățile depistate la CFB al sistemului imun umoral si celular, al fagocitozei,
dezechilibrui în statutul citochinelor si IFN n-e demonstrează tensionarea sistemului imunologic,
ce duce inevitabil la epuizarea rezervelor de rezistență antiinfecțioasa la aceşti copii.
Particularitațile menționate favorizeaza formarea focarelor cronice de infecție, dezvoltarea
maladiilor alergice, ce dectează efecuarea măsurilor profilactice. [12,45 ] Unii autori consideră
ca deosebirile sistemului imun la CFB au caracter adaptiv si nu ne vorbesc despre o
„imunodeficiență secundara”. [18].
Recurențele respiratorii la copiii care nu au manifestări de atopie , pot fi determinate de
raspunsul imun identic cu cel al copiilor cu alergii, pe viitor aceşti copii pot declanșa maladii
alergice. [10,27,36] Deacea, CFB necesită aplicarea măsurilor de profilaxie primara si secundară
ai maladiilor alergice.
Actual sunt conturate 5 grupe de CFB:
1 grupă - sunt incluși CFB cu manifestări preponderent atopice. La acești copii recrențele
respiratorii debutează odată cu ablactarea sau debutul frecventării instituțiilor pentru copii.
2 grupă - sunt incluşi CFB cu manifestări neurologice. Dezechilibrul în mecanizmele regulatorii
centrale la acești copii provoacă diferite anomali de constituție, pe fondalul cărora se dezvoltă
infecți virale, bacteriale, helmintiaze.Copii fac recurențe din perioada neonatală, deobicei nu
frecventează instituțiile preşcolare.
3 grupă - sunt incluși copiii cu disfuncții vegetative primare.Recurențele respiratorii se manifestă
cu perioade de subfebrilitate şi tusă îndelungată. Concomitent frecvent se depistă patologia
tractului gastro-intestinal.
4 grupă - sunt inclusi copii cu afectare congenitală a sistemului limfatic, ce determină evoluție
foarte manifestă al maladiilor intercurente, hipertermie ce alterează cu subfebrilitatea. Atopia se
manifestă prin sindrom dermato-respirator.
5 grupă - sunt inclusi CFB cu manifestari preponderent metabolice cu afectarea sistemului uro-
excretor.Deobicei infecțiile depistate sunt provocate de bacterii [39,40,47 ].
Dupa caracterul morbiditații unii autori divizează copii în cei „condiționat” frecvent
bolnavi (recurențe 4-5/an, indexul infecțios 0.33-0.49) şi ”veridic” frecvent bolnavi (recurențe
6-7ori/an si mai des, indexul infecțios >0.5) [52,60 ].
Recurențele respiratorii la CFB se manifestă sub formă de infecții a cailor respiratorii
superioare (nazofaringite, amigdalite, laringotraheite, bronșite), cailor respiratorii inferioare
(pneumonii), organelor otolaringologice (eustaheite, adenoidite, sinusite).
Elaborarea masurilor curative si profilactice pentru CFB este o problemă nu numai
medicală ci şi socială. CFB necesită elaboratea metodelor individuale de însănătoşire.
Reabilitarea complexă a CFB include urmatoarele compartimente:
1. Regimul rațional al zilei. Se exclud ocupațiile fizice şi jocurile care provoacă surmenajul sau
hiperexcitarea copiilor. Este necesar somnul de amează şi alungirea duratei somnului de noapte
cu 1-1,5ore . [34,40,47]
2. Alimentația raționala. Alimentația CFB necesită a fi diversă, cantitativ optimală dupa
proteine, lipide, glucide, minerale, includerea zilnică a fructelor, legumelor. [17,20,28,60 ].
3. Metode de însănătoşire. Utilizarea gimnasticii respiratorii, exercițiilor fizice, cure de masaj (2-
4 ori/an) general (2 saptamani) sau al tălpilor. [31,41,52,54]
4. Fitoterapie. Pentru sanarea focarelor cronice la CFB se folosesc deccocturi, inhalări sau
terapia locală cu plante medicinale ( sunătoarea, galbenele, rostopască, eucalipt, salvie,
pătlagină). [53,58 ].
4. Medicație cu vitamine . La CFB se recomanda utilizarea polivitaminelor combinate cu
microelemente (Revit, Hexavit, Undevit, Vi-Dailin, Vibovit, Vitacetrol, Centrum, Multisanostol,
Betotal, Supradin Rosh, Vitrum, Picovit, Alvitil, Kinder-biovital.) [6,17,47,58,60].

342
5. Medicaţie cu adaptogene. Se recomandă indicarea CFB urmatoarelor preparate cu efect
adaptogen: apilactoză, apilicvirit, vetoron, cerniltron, linetol, orotat de caliu, safinor,
sanaral. [16,28,34,52,53,59].
6. Imunocorecţie farmacologică. Pentru efectuarea imunocorecţiei sunt propuse preparate care
acţioneaza asupra diferitor verigi al procesului imun. Cu scopul profilaxiei recurenţelor
respiratorii se indica interferoanele naturale (interferona umană) şi recombinante (locferon,
roferon, viferon, rebif, fron), cu succes se folosesc inductorii de interferoane endogene (amixin,
arbidol, anaferon, cicloferon). Se relatează despre succesele obţinute în imunocorecţie prin
administarea imunomodulatoarelor de origine bacteriană (lizaţi de bacterii, fractii
imunostimulatoare de membrană, preparate combinate din ribosomi bacterieni şi fracţii de
membrană). Cu acest scop se indica-IRS-19, bronhomunal, licopid, ribomunil. [9,37,38,42,46,
47,48,49,51,57,59].
7. Imunizarea CFB. Recurentele infecţii respiratorii la CFB nu prezintă contraindicație
imunizării planificate. Vacinările se pot efectua la 2-3săptămani dupa normalizarea febrei, la
necesitate îndata dupa finisarea perioadei acute a recurenţei, dupa indicaţii epidemiologice,
copiii se imunizează pe fondalul infecţiilor cu evoluţie usoară în lipsa febrei. Cu scop
profilactic este recomandat vaccinarea specifică a CFB (dupa indicaţii epidemiologice) cu
vaccine antigripale, antipneumococice, antiHib-infectie. [28,30,33,47,48,58,60].
Copii frecvent bolnavi sunt repartizaţi în grupul II de sănătate. Monitorizarea sănătătii
acestor copii se efectuează prin periodicile inspecţii medicale profilactice şi anual de către
medicul de familie, pediatru. O problemă importantă al evidenţei CFB este depistarea focarelor
cronice de infecţie (amigdalită şi adenoidită cronică) şi maladiilor recidivante (bronşita
obstructivă recidivantă, astm). Deci, pentru o evidenţă şi monitorizare eficientă a CFF este
necesară conlucrarea în echipă a medicului de familie, pediatrului, alergologului si
otolaringologului.[59,60].
Utilizarea metodelor moderne de tratament şi reabilitare a CFB permite diminuarea
morbiditaţii prin recurente respiatorii în instituțiile preşcolare şi şcolare de la 25 la 50%, cea ce
micşorează considerabil prejudiciile economice al familiei, determinate de cheltuelile pentru
tratamentul medicamentos şi pierderea temporară a capacităţii de muncă (îngrijirea copilului
bolnav).

Bibliografie
1. Arshad S.H., Kurukulaaratchy R.J., Fenn M., Matthews S. Early life risk factors for current
wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age. In: Chest, 2005, vol.
127 (2), p. 502-508.
2. Boulet L.P. Asymptomatic airway hyperresponsiveness. In: Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2003, vol. 167, p. 371-378.
3. Brusasco V., Pellegrino R. Invited review: Complexity of factors modulating airway
narrowing in vivo: relevance to assessment of airway hyperresponsiveness. In: J. Appl.
Physiol. 2003, vol. 95. p. 1305-1313.
4. Bossuyt X., Moens L., Van Hoeyveld E., Jeurissen A., Bogaert G., Sauer K., Proesmans M.,
Raes M., De Boeck K. Coexistence of (Partial) Immune Defects and Risk of Recurrent
Respiratory Infections. In: Clin. Chem, 2007, vol. 53, nr.1, p.124-130.
5. Bowman L.M., Holt P.G. Selective enhancement of systemic the immunity in
immunologically immature rats with an orally administered bacterial extract. In: Infection and
Immunity, 2001, vol. 69, nr.6, p.3719-3727.
6. Bellanti J.A. Recurent respiratory tract infections in paediatric patients. In: Drugs, 1997, 54
(Suppl 1). p. 1-4.
7. Berdeaux C., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Hfrental quality of life and recurrent ENT
infections in their children: development of a questionnaire. In: Rhinitis Survey Group. Qual
Life Res., 1998, nr.7 (6), p. 501-512.

343
8. Don M. Recurrent respiratory infections and phagocytosis in childhood. Pediatr Int. 2007;49:
40-47. Don M. Recurrent respiratory infections and phagocytosis in childhood. In: Pediatr
Int., 2007, nr.49, p. 40-47.
9. Del-Rio-Navarro BE. Immunostimulants for preventing respiratory tract infection in children.
In: Cochrane Database Syst Rev., 2006, Oct. 18 (4).
10. Ciprandi G., Tosca M.A., Fasce L. Allergic children have more numerous and severe
respiratory infections than non-allergic children. In: Pediatr. Allergy Immunol., 2006, vol. 17,
nr. 5, p. 389-391 197.
11.Chinn S., Janson C., Svanes C., Dharmage S., Jarvis D. The relation of adult bronchial
responsiveness to serious childhood respiratory illness in the ECRHS. In: RespirMed., 2007,
May, 101 (5) : 983-8.
12. Chen Z.M., Mao J.H., Du L.Z., Tang Y.M. Association of cytokine responses with disease
severity in infants with respiratory syncytial virus infection. In: Act. Paediatr., 2002, vol. 91,
nr.9, p. 914-922.
13. Ciprandi G., Tosca M.A., Fasce L. Allergic children have more numerous and severe
respiratory infections than non-allergic children. In: Pediatr. Allergy Immunol., 2006, vol. 17,
nr. 5 p. 389-391.
14. Cunningham-Runolles S. Zinc modulation of immune function: Specificity and mechanism
of interaction. In: J. Lab. And Clin. Med., 1996, vol. 128, nr.1, p. 9-11.
15. Grondahl В., Pupp W., Hoppe A. et all. Rapid identification of nine microorganisms causing
acute respiratory tract infections by single-tube multiplex reverse transcription-PCR:
feasibility study. In: J Clin Microbiol., 1999, nr.1, p. 1-7.
16. Couriel J. Assesment of the child with recurrent chest infections. In: Br.Med.Bull., 2002,
vol. 61, p. l 15-132.
17. Cohen R. et al. Gaudelus Infections respiratoires recidivantes: quel bilan, quels traitements?
In : Archives de pediatrie, 2005, vol. 12, p.183-190.
18. Daele J., Zicot A.F. Humoral immunodeficiency in recurrent upper respiratory tract
infections. Some basic, clinical and therapeutic features. Act. Otorhinolaryngol. Belg., 2000,
vol. 54, nr.3, p. 373-390.
19. Nokso-Koivisto J., Pitkaranta A., Blomqvist S., Jokinen J., Kleemola M., Takala A., Kilpi Т.,
Hovi T. Viral etiology of frequently recurring respiratory tract infections in children. In: Clin.
Infect. Dis., 2002, vol.35, nr.5, p.540-546.
20. Tunon de Lara J. -M. Service des maladies respiratoires. Inserm E9937, hôpital Haut-
Lévêque, CHU de Bordeaux, 33604. Pessac cedex, France, 2002.
21. Sukoyan G.V., Mamuchishvili I.G., Pagava K.I. Relationship between immune status and
activity of the lymphocyte energy supply system in adolescents suffering from frequent
diseases. In : Bull Exp. Biol. Med., 2005, vol. 139, nr.6, p. 695-697.
22. Wasik M.,.Kaczorowska M., Demkow U. Altered expression of immune surface markers in
children with recurent infections of respiratory tract. In: J. of Physiology and Pharmacology.
2005, vol.56, nr. 4, p. 237-243.
23. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D., Stankiewicz W., Effectiveness of Broncho-Vaxom in
prevention of recurrent upper respiratory tract infection in children. In: Pol. Merkur.
Lekarski, 2005, vol.19, nr.113, p. 625-9.
24. Альбицкий В.Ю, Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты.
Пути оздоровления. Издательство Саратовского университета, 1986, с 184.
25. Альбицкий В.Ю., Ананьин С.А., Сигал Т.М. Состояние здоровья детей
изсоциопатических семей. B: Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1994, nr.
1, с. 8-11.
26. Альбицкий В.Ю., Ананьин С.А., Сорокин А.В. Состояние здоровья, образ и условия
жизни детей группы медико-демографического риска. B: Здравоохран. Российской
Федерации., 1994, nr.1, с.28-30.

344
27. Атауллаханов О.А., Гинцбург А.Л. Иммунитет и инфекция: динамическое
противостояние живых систем. B: Педиатрия, 2005, nr.4.
28. Ашанина Н.М., Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., Организация профилактической
работы с детьми в детской поликлинике. (Mетодические рекомендации). М.:РГМУ,
1994, с 16.
29. Безруких М.М„ Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология: (Физиология
развития ребенка). Учеб. пособие для студ. высш. пед. учеб. заведений. B: М.:
Издательский центр «Академия», 2003, с 416.
30. Бодров Д.Г. Пути индивидуального подхода к профилактике ОРВИ в детских
коллективах. B: Сборник: Прогноз здоровья ребенка, 1990, c. 87-92.
31. Бондаренко Г.Г. Закаливание как метод профилактики ОРВИ у детей в дошкольных
учреждениях. B: Сборник: Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления
детей. 1992, c. 70.
32. Гаращенко Т.И., Балоболкин И.И., Булгакова В.А., Балева JI.C. Результаты
многоцентрового исследования применения ИРС 19 для профилактики ЛОР
заболеваний у часто болеющих детей. B: Детский доктор, 2001, nr.1, с.22-28.
33. Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цымбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у
детей и подростков. B: СПб, 2003.
34. Дружинина Л.В. Актуальные вопросы первичной профилактики в охране здоровья
детей. B: Педиатрия, 1993, nr.5, c. 3-6.
35. Ершов Ф. И. и др. Противовирусная терапия ОРВИ у детей. B: Журн. Детские
инфекции. т. 5, nr. 3, 2006, c. 56-61.
36. Железникова Г.Ф. Иммунитет против респираторно-вирусных инфекций у детей. B:
Педиатрия, 1995, nr.5, с.89-93.
37. Заплатников А.Л. Иммунокорректоры бактериального происхождения в профилактике
и лечении респираторных инфекций у детей. B: Российский педиатрический журнал,
2002, nr.1. с. 45.
38. Заплатников A.T. Клинико-патологическое обоснование иммунотерапии и
иммунопрофилактики вирусных и бактериальных инфекций у детей. B: Автореф. дисс.
докт. дисс. мед. наук., М. 2003, с. 451.
39. Запруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания
у часто болеющих детей. М. 1996, c. 121.
40. Зрячкин Н.И., Поляков К.А. Часто болеющие дети (причины частой заболеваемости и
оздоровление). Саратов. - 2005.
41. Иванов В.А. Состояние здоровья часто болеющих детей и дифференциальный выбор
методов их оздоровления в условиях специализированного санатория. B: Автореферат
дисс. к.м.н., 2007, с.11.
42. Караулов A.B., Кокушков Д. В., Бицоева 3.В. Эффективность и безопасность
иммуномодуляторов (на примере топических бактериальных лизатов). Аллергология и
иммунология. 2007, т. 8б nr.2, с.201-203.
43. Климов Э.В. Дифференцированная иммунотерапия длительно и часто болеющих
детей различных возрастных групп и нозологических подгрупп. B:. Дисс. д.м.н., М.
2001.
44. Каукиайнен А.Б. Факторы предрасположенности к повторным воспалительным
заболеваниям органов дыхания у детей раннего возраста. B: CПб. Автореферат
диссертации д.м.н., 1992, с. 45.
45. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Рубакова Э.И. Система цитокинов: учебное пособие.
М.: РГМУ, 2000. - 64 с.
46. Коновалов В.Ю. Гомеопатическая терапия ОРВИ у детей. B: Журн. Лечащий врач.
nr.10, 2001, c. 28-30.

345
47. Коровина Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология,
терапевтические подходы. Опыт применения рибомунила в российской
педиатрической практике. М. 2002, c. 7-17.
48. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети:
современные возможности иммунореабилитации. B: Руководство для врачей, М. 2001.
49. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии (практическое руководство
для врачей). B: М. Медицина для всех. 2001, с.240.
50. Лазарев Ю.А., Богомолова О.В. Влияние отклонений в иммунном статусе на развитие
осложнений со стороны дыхательной системы у детей, часто болеющих ОРИ. B:
Реабилитация иммунной системы. Цхалтубо. 1990, с. 206.
51. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях
верхних дыхательных путей. B: Качественная клиническая практика. 2002, nr.1, с. 14-
22.
52. Лысенко И.М. Дети, часто болеющие респираторными заболеваниями: новые аспекты
оценки состояния, прогноза, профилактики, реабилитации, безлекарственной терапии.
B: Автореф. докт. мед. Наук, Минск. 1995, c.31.
53. Ляпина Н.А. Результаты неспецифической профилактики ОРВИ у частоболеющих
детей дошкольного возраста. Сборник: XII Всесоюзный съезд детских врачей, 6-8 дек.
1988. - С. 179.
54. Намазова JI.C., Ботвиньева В.В., Торшхоева P.M. Часто болеющие дети мегаполисов:
лечение и профилактика острых респираторных инфекций. B: Педиатрическая
фармакология. 2005, nr.1, c. 17-20.
55. Намазова Л.С., Торшхоева P.M. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и
профилактика острых респираторных инфекций. B: Педиатрическая фармакология.
2005, т. 2, nr.2, с.3-7.
56. Нестерова И.В., Старченко А.А., Иванова С.А., Симбирцев А.С. B: Справочник по
иммунотерапии, Диалог., 2002, с. 88-95.
57. Ноников В.Е., Ленкова Н.И. Эффективность и переносимость местных бактериальных
лизатов при лечении и профилактике инфекций дыхательных путей. B: Русский
Медицинский Журнал, 2003, т.11, nr.22, с. 1263-1265.
58. Павлова С.В. Организация медико-социальной реабилитации длительно и часто
болеющих детей в амбулаторно-поликлинических условиях. B: Дисс. канд. мед. наук,
М.: РГМУ, 2006, c. 183.
59.Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: Пособие для врачей-педиатров,
семейных врачей, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Под ред.
М.Г. Романцова. B: СПб. 2006, с. 96.
60. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблема патогенеза, диагностики и терапии.
B: Педиатрия, 2005, nr.1, c. 23-26.

ROLUL OXIDULUI NITRIC ÎN GLOMERULONEFRITA LA COPII

Angela Ciuntu
Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Role of nitrous oxide in glomerulonephritis in children
Presented study describes determining nitrous oxide in urine of 120 children with
glomerulonephritis of different clinical stages of evolution. Control group includes 20 practically
healthy children. During relapse of chronic glomerulonephritis was determined the increasement
of the urine, and decreasing of its concentration in remission, showing persistence of pathologic
process in kidneys.
346
47. Коровина Н.А. Часто и длительно болеющие дети: терминология, патофизиология,
терапевтические подходы. Опыт применения рибомунила в российской
педиатрической практике. М. 2002, c. 7-17.
48. Коровина H.A., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети:
современные возможности иммунореабилитации. B: Руководство для врачей, М. 2001.
49. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии (практическое руководство
для врачей). B: М. Медицина для всех. 2001, с.240.
50. Лазарев Ю.А., Богомолова О.В. Влияние отклонений в иммунном статусе на развитие
осложнений со стороны дыхательной системы у детей, часто болеющих ОРИ. B:
Реабилитация иммунной системы. Цхалтубо. 1990, с. 206.
51. Леонова М.В., Ефременкова О.В. Местная иммуномодуляция при заболеваниях
верхних дыхательных путей. B: Качественная клиническая практика. 2002, nr.1, с. 14-
22.
52. Лысенко И.М. Дети, часто болеющие респираторными заболеваниями: новые аспекты
оценки состояния, прогноза, профилактики, реабилитации, безлекарственной терапии.
B: Автореф. докт. мед. Наук, Минск. 1995, c.31.
53. Ляпина Н.А. Результаты неспецифической профилактики ОРВИ у частоболеющих
детей дошкольного возраста. Сборник: XII Всесоюзный съезд детских врачей, 6-8 дек.
1988. - С. 179.
54. Намазова JI.C., Ботвиньева В.В., Торшхоева P.M. Часто болеющие дети мегаполисов:
лечение и профилактика острых респираторных инфекций. B: Педиатрическая
фармакология. 2005, nr.1, c. 17-20.
55. Намазова Л.С., Торшхоева P.M. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и
профилактика острых респираторных инфекций. B: Педиатрическая фармакология.
2005, т. 2, nr.2, с.3-7.
56. Нестерова И.В., Старченко А.А., Иванова С.А., Симбирцев А.С. B: Справочник по
иммунотерапии, Диалог., 2002, с. 88-95.
57. Ноников В.Е., Ленкова Н.И. Эффективность и переносимость местных бактериальных
лизатов при лечении и профилактике инфекций дыхательных путей. B: Русский
Медицинский Журнал, 2003, т.11, nr.22, с. 1263-1265.
58. Павлова С.В. Организация медико-социальной реабилитации длительно и часто
болеющих детей в амбулаторно-поликлинических условиях. B: Дисс. канд. мед. наук,
М.: РГМУ, 2006, c. 183.
59.Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей: Пособие для врачей-педиатров,
семейных врачей, студентов педиатрических факультетов медицинских вузов. Под ред.
М.Г. Романцова. B: СПб. 2006, с. 96.
60. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблема патогенеза, диагностики и терапии.
B: Педиатрия, 2005, nr.1, c. 23-26.

ROLUL OXIDULUI NITRIC ÎN GLOMERULONEFRITA LA COPII

Angela Ciuntu
Departamentul Pediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary
Role of nitrous oxide in glomerulonephritis in children
Presented study describes determining nitrous oxide in urine of 120 children with
glomerulonephritis of different clinical stages of evolution. Control group includes 20 practically
healthy children. During relapse of chronic glomerulonephritis was determined the increasement
of the urine, and decreasing of its concentration in remission, showing persistence of pathologic
process in kidneys.
346
 Rezumat
Studiul dat prezintă estimarea cantitativă a oxidului nitric în urină la 120 copii la etapele
clinico-evolutive ale glomerulonefritei acute şi cronice. Lotul de control a constituit 20 copii
practic sănătoşi. A fost arătat, că în acutizarea glomerulonefritei cronice are loc creşterea
excreţiei oxidului nitric în urină şi scăderea concentraţiei lui în perioada remisiei clinice, cea ce
denotă la persistenţa procesului patologic în rinichi.

Actualitatea
Cercetările recente arată, că oxidul nitric (NO) prezintă un mediator biologic care
exercită efecte în mai multe ţesuturi şi i se acordă un mare rol în procesele fiziologice şi
patologice alături de peretele vascular. In condiţii fiziologice NO posedă activitate -
antiproliferativ /antitrombolică/anticoagulantă.
NO- este o moleculă mesager în cel puţin trei sisteme majore: macrofage, neuronii
sistemului nervos central şi periferic, ţesuturile vasculare. Producerea de NO are loc în toate
ţesuturile; dar acolo unde există defecte genetice de macrofage sau dacă în mediul de incubator
lipseşte arginina NO- nu se eliberează. Există concentraţii crescute de NO- în (HTA, diabetul
zaharat, ateroscleroza, şocul septic, etc.) în special în care rinichiul este participant activ sau
pasiv.
Oxidul nitric mediază funcţii diverse, ca menţinerea homeostazei volumice şi presionale,
neurotransmisia şi imunitatea. Sinteza NO din L-arginină este catalizată de NO – sintaze. NO
sintazele (NOS) sunt apoenzime cu cel puţin trei izoforme: NOS neuronală, NOS endotelială,
NOS inductibilă, fiecare din ele catalizând reacţia de producere a NO din L-arginină [1,2].
Semnale ale prezenţei NO-sintazei neuronale au fost detectate în porţiunile iniţiale şi
terminale ale duetului colector medular intern. Semnale minore au fost detectate în glomeruli,
vasa recta, arterele arcuate, duetul colector medular extern şi ramul subţire medular intern.
Inhibiţia NO endogen duce la creşterea tonusului vascular, în special în rinichi.
Bradikinina (BK) şi acetilcolina (ACh) induc reducerea marcată a rezistenţei vasculare renale.
Deşi infuzia de ACh determină o reducere a presiunii arteriale sistemice, fluxul plasmatic în
capilarele glomerulare creşte.
În vasele glomerulare microperfuzate, NO modulează preferenţial efectul procontractil
al AGT II în arteriola aferentă, dar nu şi în eferentă. Sensibilitatea la acţiunea vasoconstrictoare
a norepinefrinei nu este afectată de blocada NO pe ambele vase. Un rol de primă mărime pentru
NO în menţinerea filtrării glomerulare este susţinut şi de demonstrarea faptului, că semnalizarea
maculei densa către aferentă este modulată de NO. Influenţa profundă a sintezei proximale de
NO pe hemodinamica glomerulară este potenţial mediată prin efecte paracrine ale NO asupra
funcţiei celulei mezangiale glomerulare. Creşterea eliberării de NO derivat din endoteliu
modulează tonusul vascular în endotoxinemie [3,4].
NO inhibă agregarea plachetară, efect inhibat de administrarea simultană de L-arginină.
NO are un rol esenţial în prevenirea trombozei renale induse de endotoxine. NO sintetizat la
nivelul maculei densa acţionează ca o moleculă-semnal intercelulară, care este eliberată în timpul
reabsorbţiei tubulare şi cuantifică vasoconstricţia arteriolei aferente. Celulele juxtaglomerulare
controlează axul renină-angiotensină-aldosteron, prin controlul fiziologic al conversiei proreninei
şi secreţiei de renină.
NO derivat din endoteliu joacă un rol în relaxarea vasa recta, reglând fluxul sanguin
medular. Acest proces implică glomerulii juxtamedulari, care, în contrast cu structurile mai
superficiale, posedă musculatură netedă în arteriolele aferente şi eferente. NO modulează
presiunea din medulară, deci participă la natriureza de presiune.
Oxidul nitric are rol important şi în controlul tensiunii arteriale pe termen lung.
Eliberarea NO din celulele endoteliale glomerulare şi din celulele mezangiale şi modularea NO-
indusă a tonusului arteriolar aferent şi eferent participă la controlul ratei filtraţiei glomerulare
(RFG).

347
 Conform datelor literaturii NO sintetizat în rinichi, joacă un rol important în patogenia
glomerulonefritei (GN), participând în răspunsul imun, cât şi în procesele de nefroscleroză.
Studii recente au relatat, că NO poate fi implicat în formarea peroxidului nitric,
chemochinelor proinflamatorii şi căilor de semnalizare ca efecte adiţionale celui de afectarea
glomerulară directă, care participă în permiabilitatea pentru albumină în GN.
Astfel NO derivat din isoforma NOS inductibilă poate genera leziuni inflamatorii, pe
când NO derivat din NO sintaza endoteliala (eNOS) menţine funcţia endotelială şi protejază
împotriva fibrozei tubulointerstiţiale şi mezangiale ulterioare. [5,6,7].
Studiile denotă, că cercetările despre rolul NO în GN sunt insuficiente şi contraversate,
iar legătura între componentul tubulointerstiţial şi producţia NO practic nu s-a studiat.

Obiective
Determinarea concentraţiilor urinare ale NO la copii cu glomerulonefrită acută şi cronică
la etapele clinico-evolutive.

Material şi metode
Au fost luaţi în studiu 120 pacienţi cu glomerulonefrită primară, inclusiv 60 copii cu
glomerulonefrita acută (GNA), 60 copii cu glomerulonefrita cronică (GNC) şi 20 copii practic
sănătoşi cu vârsta cuprinsă între 7-15 ani. Structura pe grupe de vârstă a fost similară. Copiii
incluşi în studiu au fost repartizaţi în 2 loturi:
I lot GNA – 60 copii
II lot GNC – 60 copii
Diagnosticul GN a fost bazat pe criteriile anamnestice, cele fizice, clinico-paraclinice,
explorări biochimice special selectate. Sindromul nefrotic (SN) a fost prezent la pacienţii cu
proteinurie (excreţia proteinei urinare >40 mg/m2/oră (=1g/m2/24 ore), hipoalbuminemie (<25
g/l) şi a edemelor. SN steroidsensibil (SNSS) au fost acei pacienţi la care s-a normalizat analiza
sumară de urină în decursul a 4 săptămâni, mai rar în 8 săptămâni după administrarea
glucurosteroizilor şi instalarea remisiei complecte.
SN steroidrezistent (SNSR) au fost pacienţii la care proteinuria a constituit până la <3
g/dl pe parcursul a 6-8 săptămâni de tratament cu prednizolon în doză 2 mg/kg/24 ore şi
efectuarea ulterioară a pulsterapiei cu metilpred în doză 20-30 mg/kg/24 ore N 3.
Conţinutul de NO în urină a fost apreciat prin metoda descrisă de Каминская Л.Ю. et.al.
2007. [9].
Pentru prelucrarea rezultatelor studiului am utilizat metode statistice cu aprecierea
mărimii aritmetice medii [X], devierea medie pătrată, eroarea medie a mărimii aritmetice medii
[±m].

Rezultate
Rezultatele expuse în tabelul 1, relevă la o creştere de 1,8 ori (p<0,01) a conţinutului
NO în urină în grupul pacienţilor cu GNA sindrom nefrotic steroidsensibil perioada
manifestărilor clinice, comparativ cu grupul martor.
În perioada remisiei s-a constatat o reducere a nivelului NO în urină cu excepţia grupului
SN steroidrezistent, unde s-a semnalat o creştere a conţinutului compusului dat în raport cu
valorile iniţiale.
A fost prezentă o creştere veridică de 1,5 ori (p<0,05) a concentraţiei NO în urină la
pacienţii cu forma hematurică GNC perioada acutizării (15,77±3,38 mkM/mM creatinină),
comparativ cu valorile grupului martor. În perioada remisiei nivelul NO s-a redus veridic
(p<0,01) cu 58,4% în grupul pacienţilor cu formă nefrotică (până la 6,25±0,53 mkm/mM
creatinină).

348
 Tabelul 1
Concentraţia oxidului nitric în urină la copii cu glomerulonefrită acută
n/o Grupa de cercetare Oxidul nitric mKM/mM
creatinină
Acutizare Remisie
1 Grupa control (n=20) 10,70±0,91
100%
2 GNA sindrom nefritic (n=20) 11,97±1,71 8,02±2,81
111,9% 85,4%
3 GNA sindrom nefrotic, steroidsensibil (n=20) 19,17±2,92** 8,87±0,92
179,2% 82,9%
4 GNA sindrom nefrotic, steroidrezistent (n=20) 11,28±0,46 12,77±5,43
105,4% 119,3%
Notă: în raport cu valorile martorului: *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001

Tabelul 2
Concentraţia oxidului nitric în urină la copii cu glomerulonefrită cronică
n/o Grupa de cercetare Oxidul nitric, mKM/mM creatinină
Acutizare Remisie
1 Grupa control (n=20) 10,70±0,91 -
100%
2 GNC forma nefrotică (n=20) 11,41±1,32 6,25±0,53**
106,6% 58,4%
3 GNC forma mixtă (n=20) 11,06±1,66 9,10±1,65
103,4% 85,0%
4 GNC forma hematurică (n=20) 15,77±3,38* -
147,4%
Notă: în raport cu valorile martorului: *P<0,05; **P<0,01; ***P<0,001

Discuţii
Studiile personale şi cele din literatura de specialitate ne permit de a arăta, că creşterea
concentraţiei a NO în urină în formele grave a glomerulonefritei este rezultatul de prevalare a
funcţiei sintetice a iNOS în macrofagi şi lezarea structurelor renale [1,3].
Conform studiilor peroxinitritul ca mediator al lezării proteinelor are capacitatea de a
inactiva inhibitorii metaloproteazei – 1, astfel creând condiţii favorabile pentru fibrogeneză. La
rândul său factorul de creştere trombocitar, factorul de creştere a fibroblaştilor regulează
schimbările glomerulare indusă de NO, care la rândul său determină intensitatea procesului
inflamator şi evoluţia maladiei [7,8].
O creştere majoră a NO posibil este condiţionată de fibrozarea ţesutului renal, în special
la copii cu glomeruloscleroza focal-segmentară (GNFS). Pentru GN cu sindrom nefrotic,
hematurie, hipertensiune, creşterea activităţii iNOS nu sunt caracteristice, cea ce ne poate indica
la lezarea semnificativă a endoteliului vascular şi suprimarea activităţii N0- sintazei endoteliare
(eNOS), caracteristice pentru această variantă a GN. Studiul ne-a permis de a stabili o corelaţie
strânsă între nivelul NO şi indicii sistemului coagulant la copii cu GN fără hipertensiune
arterială, în acelaşi timp această legătură a fost dereglată în cazul hipertensiunii renale. Aceste
date confirmă rolul NO în calitate de marker al disfuncţiei endoteliale [4,5].
Aşadar studiul dat a demonstrat, că progresarea GN este determinat de modificările în
producţia de NO, determinată de participarea NO în reacţiile inflamatorii şi formarea fibrozei
renale. În perioada acutizării GN se atestă creşterea excreţiei NO în urină, cu micşorarea

349
concentraţiei lui în perioada remisiei clinice, cea ce denotă la persistenţa procesului patologic în
rinichi.

Bibliografie
1. Alderton WK, Cooper CE, Knowles RG: Nitric oxide synthases: Structure, function and
inhibition. Biochem 13 J 2001, 357: 593-615,.
2. Wang T: Role of iNOS and eNOS in modulating proximal tubule transport and acid-base
balance. Am J Physiol 21 2002, 268: F658-662.
3. Majid Ds, Navar LG: Nitric oxide in the control of renal hemodynamics and excretory
function. Am J Hypertens 2001,14:74S-82S.
4. Brodsky SV, Yamamoto T, Tada T et al. Endothelial dysfunction in ischemic acute renal;
failure-Rescue by transplanted endothelial cells. Am J Physiol 2002, 282, F1140-1149.
5. Li B, Yao J, Morioka T et al. Nitric oxide increases albumin permeability of isolated rat
glomeruli. J Am Soc Neph, 2001, 12:2616-2624.
6. Gomez-Guerrero C, Lopez-Franco O, Suzuki Y, et al: Nitric oxide production in renal cells by
immune complexes: Role of kinases and nuclear factor-kB. Kidney Int 2002, 62:2022-2034.
7. Ketteier M, Westenfeld R, Gawlik A, et al: Nitric oxide synthase isoform expression in acute
versus chronic anti-Thy1 nephritis. Kidney Int 2002, 61;826-833.
8. Bremmer V, Tojo A, Kimura K, et al: Role of nitric oxide in rat nephrotoxic nephritis:
comparison between inducible and constitutive nitric oxide synthase. J Am Soc Nephrol 1997,
8;1712-1721.
9. Каминская Л.Ю., Филипова Н.А., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л. Лабораторная технология
выявления NO – синтазной активности. 2007, №2, с.49-50.

POLICHISTOZA RENALĂ LA COPIL

Svetlana Beniş, Angela Ciuntu, Petru Martalog, Maia Balanuţă, Ecaterina Guzinschi
Departament Pediatrie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Polycystyc kidney disease in children
Renal cystyc diseases- the most serious and frequent nephropathies. Most of them are
hereditary monogenic diseases, in which prophylaxis may be effective. The incidence of
hereditary forms, according to many authors, varies between 1: 400 to 1: 1000 births. In 10 % of
nephrological patients, which need hemodialysis or renal transplant, these pathologies represent
the cause of chronic renal failure.
It is represented a clinical case of a female patient aged 17, who adressed to nephrology
clinic with complaints of bilateral lumbar pain and leg edema. She was diagnosed with Kidney
anomaly. Renal bilateral polycystyc disease. Secondary pyelonephritis, relapsed evolution,
remission stage. The kidney function was preserved.
This clinical case is interesting because of the disease incidence. Taking into account the
hereditary history, laboratory tests data, ultrasonography results, scintigraphy and CT results, the
prognosis is reserved, with a possible evolution to chronic renal failure.

Rezumat
Bolile chistice renale – unele dintre cele mai grave şi mai frecvente nefropatii.
Majoritatea din ele sunt boli ereditare monogenice, în care profilaxia poate fi efectivă. Incidenţa
formelor ereditare după datele mai multor autori variază de la 1:400 la 1:1000 de naşteri. La 10
% dintre bolnavii nefrologici, care necesită hemodializă sau transplant renal, aceste patologii
prezintă cauza dezvoltării insuficienţei renale cronice.

350
concentraţiei lui în perioada remisiei clinice, cea ce denotă la persistenţa procesului patologic în
rinichi.

Bibliografie
1. Alderton WK, Cooper CE, Knowles RG: Nitric oxide synthases: Structure, function and
inhibition. Biochem 13 J 2001, 357: 593-615,.
2. Wang T: Role of iNOS and eNOS in modulating proximal tubule transport and acid-base
balance. Am J Physiol 21 2002, 268: F658-662.
3. Majid Ds, Navar LG: Nitric oxide in the control of renal hemodynamics and excretory
function. Am J Hypertens 2001,14:74S-82S.
4. Brodsky SV, Yamamoto T, Tada T et al. Endothelial dysfunction in ischemic acute renal;
failure-Rescue by transplanted endothelial cells. Am J Physiol 2002, 282, F1140-1149.
5. Li B, Yao J, Morioka T et al. Nitric oxide increases albumin permeability of isolated rat
glomeruli. J Am Soc Neph, 2001, 12:2616-2624.
6. Gomez-Guerrero C, Lopez-Franco O, Suzuki Y, et al: Nitric oxide production in renal cells by
immune complexes: Role of kinases and nuclear factor-kB. Kidney Int 2002, 62:2022-2034.
7. Ketteier M, Westenfeld R, Gawlik A, et al: Nitric oxide synthase isoform expression in acute
versus chronic anti-Thy1 nephritis. Kidney Int 2002, 61;826-833.
8. Bremmer V, Tojo A, Kimura K, et al: Role of nitric oxide in rat nephrotoxic nephritis:
comparison between inducible and constitutive nitric oxide synthase. J Am Soc Nephrol 1997,
8;1712-1721.
9. Каминская Л.Ю., Филипова Н.А., Жлоба А.А., Эмануэль В.Л. Лабораторная технология
выявления NO – синтазной активности. 2007, №2, с.49-50.

POLICHISTOZA RENALĂ LA COPIL

Svetlana Beniş, Angela Ciuntu, Petru Martalog, Maia Balanuţă, Ecaterina Guzinschi
Departament Pediatrie, USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary
Polycystyc kidney disease in children
Renal cystyc diseases- the most serious and frequent nephropathies. Most of them are
hereditary monogenic diseases, in which prophylaxis may be effective. The incidence of
hereditary forms, according to many authors, varies between 1: 400 to 1: 1000 births. In 10 % of
nephrological patients, which need hemodialysis or renal transplant, these pathologies represent
the cause of chronic renal failure.
It is represented a clinical case of a female patient aged 17, who adressed to nephrology
clinic with complaints of bilateral lumbar pain and leg edema. She was diagnosed with Kidney
anomaly. Renal bilateral polycystyc disease. Secondary pyelonephritis, relapsed evolution,
remission stage. The kidney function was preserved.
This clinical case is interesting because of the disease incidence. Taking into account the
hereditary history, laboratory tests data, ultrasonography results, scintigraphy and CT results, the
prognosis is reserved, with a possible evolution to chronic renal failure.

Rezumat
Bolile chistice renale – unele dintre cele mai grave şi mai frecvente nefropatii.
Majoritatea din ele sunt boli ereditare monogenice, în care profilaxia poate fi efectivă. Incidenţa
formelor ereditare după datele mai multor autori variază de la 1:400 la 1:1000 de naşteri. La 10
% dintre bolnavii nefrologici, care necesită hemodializă sau transplant renal, aceste patologii
prezintă cauza dezvoltării insuficienţei renale cronice.

350
 Se prezintă un caz clinic, al pacientei X, din mediu rural în vârstă de 17 ani, care s-a
adresat în clinica de nefrologie cu acuze la: dureri în regiunea lombară bilateral, edeme gambiene
bilaterale. După efectuarea investigaţiilor paraclinice s-a stabilit diagnoza de: Anomalie de
dezvoltare a rinichilor. Boală polichistică renală bilaterală. Pielonefrită secundară, evoluţie
recidivantă, stadiul de remisiune. Funcţia rinichilor păstrată.
Cazul clinic prezentat corespunde datelor din literatură, prezintă interes prin incidenţa
maladiei. Având în vedere anamneza eredo-colaterală, datele examenului ultrasonografic,
scintigrafiei renale, precum şi tomografiei computerizate, prognosticul în cazul dat este rezervat,
cu evoluţie posibilă spre insuficienţă renală cronică.

Actualitate
Bolile chistice renale – unele dintre cele mai grave şi mai frecvente nefropatii.
Majoritatea din ele sunt boli ereditare monogenice, în care profilaxia poate fi efectivă. Incidenţa
formelor ereditare după datele mai multor autori variază de la 1:400 la 1:1000 de naşteri. La 10
% dintre bolnavii nefrologici, care necesită hemodializă sau transplant renal, aceste patologii
prezintă cauza dezvoltării insuficienţei renale cronice.
Boala chistică renală se referă la maladiile baza cărora o reprezintă dereglarea structurii
organului ca rezultat al transformării porţiunilor separate de parenchim în chisturi de diferite
dimensiuni.
Chistul renal este o leziune anatomo-topografică, reprezentată de o dilataţie chistică închisă
a unui segment de nefron, delimitată de un epiteliu simplu monostratificat, umplut cu un conţinut
lichid sau semilichid.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
-manifestările clinice;
-anamneză: istoric familial nefavorabil;
-examenele de laborator (analiza biochimică a sîngelui, analiza generală a urinei);
-biopsia renală şi/ori hepatică;
-ecografia (metoda de diagnostic cel mai frecvent utilizată);
-metodele radiologice (urografia intravenoasă, scintigrafia renală, tomografia computerizată);
-rezonanţa magnetică nucleară;
-investigaţii molecular-genetice (testare genetică a cel puţin 3 membri ai familiei);
Diagnosticul diferenţial cu:
-displazia chistică (cu dimensiuni renale reduse, pierderea formei de bob renal şi prin prezenţa
malformaţiilor de tract urinar);
-polichistoza renală autosomal-dominantă (care se poate manifesta ca o formă infantilă severă,
dacă este prezentă o deleţie largă a genei PKD 1);
-Sindromul Laurence-Moon-Biedl (prezenţa retinitei pigmentoase şi polidactiliei în asociere cu
obezitatea, retardul mintal şi hipogonadism);
-Sindromul Mechel-Gruber (encefalocel, disagenezie renală, fisura palatinului, anomalii
oculare);
Evoluţie, prognostic. Patologia e însoţită de numeroase complicaţii: hipertensiune arterială,
anemie, acidoză, retard fizic, infecţia căilor urinare, insuficienţă renală cronică, care determină
un prognostic rezervat al patologiei.
Clasificare. Un rinichi poate conţine unul sau mai multe chisturi. Localizarea chisturilor multiple
poate fi unilaterală sau bilaterală, regională sau difuză.
Tratamentul bolii polichistice renale include corijarea următoarelor semne, simptome şi
complicaţii:
-hipertensiunea arterială ( dieta hiposodată şi cu cantităţi reduse de grăsimi, activitate fizică
sporită, inhibitori ai enzimei de conversie )
-durerea ( antiinflamatoare non-steroidiene )
-complicaţiile chistice ( dacă chistul produce durere severă sau comprimă organele adiacente-
intervenţie chirurgicală )
351
-infecţia căilor urinare ( antibiotice care uşor penetrează peretele chistului şi sunt efective asupra
germenilor infecţiei urinare: Levomicetina, Biseptol, Fluorchinolone )
-hematuria (regim strict la pat, consumul unor cantităţi sporite de lichide )
-insuficienţa renală (dializa, transplant renal )
-chisturi hepatice ( drenaj, înlaturare partială, transplant )

Forma nozolo- Manifestările clinice de bază Particularităţile

gică; tipul de morfologice, predominant
transmitere în rinichi
Polichistoza Forma neonatală: oligohidroamnios; poate fi prezent Chisturi în tubii distali şi
renală faciesul Potter (pavilioanele urechilor plasate jos, nas plat, ducturile colectoare
autosomal- bărbie excavată); abdomen mărit în volum, rinichi măriţi ,fibroză hepatică (forma
recesivă; gena in volum, oligurie, micro- macrohematurie, acidoză, neonatală). Chisturi în
mutantă se proteinurie, hepatomegalie, hipoplazie pulmonară, zona medulară (20 %
localizează pe pneumotorax. nefroni), fibroză şi
cromosomul Forma juvenilă: debut după vârsta de 2 ani; predomină polichistoză
6p1.2.-2.1.1 semnele de hipertensiune portală, cu prezenţa posibilă a hepatică(forma juvenilă)
declinului progresiv al funcţiei tubulare: acidoză,
hiponatriemie, proteinurie.
Polichistoza De obicei boala se manifestă la adulţi, dar şi la copii sunt Chisturi de dimensiuni
renală posibile hematuria, acidoza, hiponatriemia, hipotonia mari care deformează
autosomal- urmată de hipertensiune, mărirea în volum a rinichilor; conturul renal; sunt
dominantă; deseori sunt prezente malformaţiile de cord, coarctaţia de afectaţi tubii proximali şi
gena mutantă se aortă. ducturile colectoare. La
localizează pe 1/3 din pacienţi –
cromosomul polichistoză hepatică, la
16p13.1 10 % din ei-polichistoză
pancreatică
Microchistoza Multiple stigme disembriogenetice , asfixie la naştere , Chistoza tubilor
renală; proteinurie selectivă, hipoproteinemie din primele zile de proximali, probabil de
autosomal- viaţă, edeme tardive, insuficienţa renală cronică geneză imunopatologică
recesiv; gena progresivă. În lichidul amniotic nivelul crescut de alfa
mutantă feto proteină.
localizată pe
cromosomul 19
Boala chistică Debutul la vârsta de 2-7 ani: poliurie, polidipsie, sete, Chistoza zonei medulare
medulară anemie, retard în dezvoltarea fizică, acidoză metabolică, renale cu atrofia tubilor
(nefronoftizia hiponatriemie, hipocalciemie, hipocaliemie, proximali şi fibroză
Fanconi); hipoizostenurie,insuficienţă renală cronică progresantă. interstiţială,
autosomal- Uneori debutează în adolescenţă sau la maturi şi e însoţită glomeruloscleroză, rinichi
recesiv de anomalii de retină (sindromul Senior) micşoraţi în dimensiuni
Rinichi Proces de volum în abdomen; radiologic – rinichi “mut” Displazie renală totală
multichistic; unilateral
poligenic
Rinichi Evoluţie asimptomatică sau hematurie, durere Chisturi multiple mici în
spongios (boala abdominală. Mai des e un proces bilateral; poate duce la tubii distali
Chaki-Reachy); insuficienţă renală cronică
autosomal-
recesiv
Sindromul Obezitate , hipogonadism, oligofrenie, polidactilie, Chisturi în zona corticală;
Laurence- proteinurie, hematurie alte anomalii ale
Moon-Biedl; sistemului urinar
autosomal-
recesiv
Sindromul Anomalii ale organelor sistemului respirator, ale ficatului, Chisturi în zona corticală
Zeelweger rinichilor, cordului care duc nemijlocit la deces şi chisturi glomerulare
352
 CAZ CLINIC
Se prezintă un caz clinic, al pacientei X, din mediu rural în vârstă de 17 ani, care s-a
adresat în clinica de nefrologie a ICŞDOSMC cu acuze la: dureri în regiunea lombară bilateral,
edeme gambiene bilaterale.
Diagnosticul de trimitere: Chist solitar al rinichiului drept.
Anamneza medicală personală
Primele semne de boală au apărut în anul 2007 ( dureri lombare ); la spitalul raional au fost
efectuate analizele de laborator şi ultrasonografia organelor interne, după rezultatele cărora s-a
stabilit diagnosticul de “Polichistoza rinichiului drept”. Tratament nu a urmat.
În 2009 se internează în SCM “T.Ciorbă” cu diagnoza de “Gripă pandemică”; în examenul
sumar al urinei se depistează leucociturie şi se transferă în IMSP ICŞDSMC în secţia Nefrologie
unde i-a fost stabilită diagnoza de Polichistoză renală; a urmat tratament cu Cefazolină, Furagin,
Suprastin. În dinamică consultaţia specialiştilor nu a solicitat.
Anamneza personală
Copilul de la sarcina I,naşterea I; sarcina şi naşterea au decurs fără complicaţii; născut la
termenul de 39 săptămîni, cu masa 3450 g, talia 51 cm. Vaccinat conform calendarului.
Alimentat la sân din prima zi de viaţă până la 7 luni.
Bunelul pacientei a suferit de Polichistoză renală; mama ei este bolnavă de Polichistoză
renală şi i se efectuează procedura de hemodializă din anul 2010; sora mai mică a pacientei a fost
diagnosticată cu Chist renal.

Fig.1 Arborele genealogic

Obiectiv: Starea generală a copilului este satisfăcătoare. Greutatea 64 kg, talia 166 cm.
Tegumentele roz pale, curate. Constituţia corpului- tip normostenic. Respiraţia nazală liberă. FR-
18 pe min. Auscultativ în pulmoni murmur vezicular, raluri nu se percep. FCC- 78 băt/min.
Limitele matităţii relative nu sunt deplasate. Zgomotele cordului ritmice, clare. Abdomenul
moale; la palparea profundă acuză senzaţie de discomfort în fosa iliacă dreaptă şi stângă. Ficatul
şi splina nu se palpează. Diureza în 24 ore 1,5 litri. Tapotamentul lombar- pozitiv bilateral.
Examinările paraclinice:
1. Analiza generala a sângelui :
Hb- 118 g/l; er- 3,8x1012/l; leu- 7,0 x109/l; neseg- 2 %; seg- 58 %; eoz- 4 %; limf- 30 %; mon- 6
%; VSH 6 mm/h.
2. Analiza biochimică a sângelui :
Bil. tot.- 11,4 mmol/l; ALAT- 0,15 mmol/l; ASAT- 0,15 mmol/l; uree- 4,2 mmol/l; creatinina-
0,058 mmol/l; acid uric- 262,93 mmol/l; calciu- 2,04 mmol/l.
353
 3. Analiza generală de urină :
culoare galben pal; densitate relativă 1018; reacţie acidă; transparent; proteina- negativ; epiteliu
plat 2-3 c/v; leucocite 5-6 c/v; eritrocite nemodificate 2-3 c/v; mucus +++.
4. Proba Zimniţki

Numărul Ora Densitatea relativă Cantitatea de urină, ml

porţiei
1 6:00-9:00 1020 120
2 9:00-12:00 1018 500
3 12:00-15:00 1019 500
4 15:00-18:00 1012 750
5 18:00-21:00 1023 100
6 21:00-24:00 1028 200
7 24:00-3:00 - -
8 3:00-6:00 1020 500

5. Rezultatul investigaţiei microbiologice a urinei :

Nu este creştere.
6. Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale:
- Ficatul : lob drept: 138 mm; lob stâng: 44 mm; vena portae: 7 mm
- Vezica biliară: 74x28 mm; inflexiune piriformă
- Pancreasul: 124x43 mm; parenchim omogen
- Splina: 98 mm; omogenă
- Rinichii cu contur clar; la polul inferior al fiecărui rinichi câte două formaţiuni lichidiene, cu
diametrele de: pe dreapta: 34x36 mm şi 13 mm; pe stânga: 20x18 mm şi 12 mm
- Rinichiul drept: 124x46 mm; parenchimul 14 mm; bazinet drept 7 mm
- Rinichiul stâng: 12x46 mm; parenchimul 14 mm; bazinet stâng 7 mm
- Piramidele hipoecogene pronunţate;
- Vezica urinară până la micţiune: plină, fără particularităţi;
după micţiune: puţină urină reziduală; pereţii- 6 mm
- Uterul lungimea 39 mm; laţimea 40 mm; DAP 33 mm;
- Ovarele drept 26x19 mm; stâng 29x22 mm; cu foliculi mici bilateral
- În spaţiul Douglas puţin lichid liber.
7. Scintigrafia renală :
Concluzie: Rinichiul stâng de dimensiuni uşor mărite; captarea preparatului este neuniformă;
funcţiile excretorie şi de filtrare sunt încetinite; eliminarea preparatului este întârziată.
Rinichiul drept: funcţiile de filtrare şi excretorie- încetinite; eliminarea preparatului- întârziată.
8. Tomografia computerizată:
Concluzie: Pe seriile de scaner tomografice prin rinichi cu contrastare Visipac 20 ml i/v., se
vizualizează în parenchimul ambilor rinichi multiple formaţiuni patologice lichidiene cu
dimensiunile cuprinse între 0,5-1,5 cm; rinichii bine contrastaţi.
9. Consultaţia urologului:
Anomalie de dezvoltare a rinichilor. Boală polichistică renală bilaterală. Pielonefrită secundară,
evoluţie recidivantă, stadiul de remisiune. Funcţia rinichilor păstrată.
10. Consultaţia ginecologului:
Statutul ginecologic: organele genitale externe corect conformate, vulva curată, eliminări
fiziologice. La moment date pentru chist ovarian nu sunt.
Copilul este externat la domiciliu cu starea generală satisfăcătoare cu diagnosticul de:
Anomalie de dezvoltare a rinichilor. Boală polichistică renală bilaterală. Pielonefrită secundară,
evoluţie recidivantă, stadiul de remisiune. Funcţia rinichilor păstrată.

354
 Fig.2 Tomografia computerizată

Concluzie
Cazul clinic prezentat, corespunde datelor din literatură, prezintă interes prin incidenţa
maladiei. Având în vedere anamneza eredo-colaterală, datele examenului ultrasonografic,
scintigrafiei renale, precum şi tomografiei computerizate, prognosticul în cazul dat este rezervat,
cu evoluţie posibilă spre insuficienţă renală cronică.

Bibliografie
1. Mogoreanu, Petru Boli reno-urinare a copiilor in medicina primara contemporana/ Petru
Mogoreanu. – Chisinau 2003. -265 p.
2. Rusnac Tudor Maladiile nefro-urinare la copil/sub redacţia lui Tudor Rusnac; Univ. De
Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu”. –Ch.: S.n., 2001 (F.E.P.”Tipografia
centrală”).- 280 p.
3. Диагностика и лечение нефропатии у детей. М. С .Игнатова, Н. А. Коровина,
Москва, изд. груп. „ГЭОТАР”- Медицина, 2007
4. Лекции по педиатрии. Том 6. Нефрология. Под редакцией В. Ф. Демина, С. О.
Ключникова, Ф. И. Руснака и И.М. Османова. РГМУ, Москва, 2006 г., с. 312
5. Шабалов Н. П. Ш 13 Детские болезни.- СПб: Питер Ком, 1999.- 1088 с.- (Серия
“Практическая медицина”)
6. http://www.mayoclinic.com/health/polycystic-kidney-disease/DS00245/DSECTION=treatments-
and-drugs.

355
 PARTICULARITĂȚILE CLINICE ȘI DE DIAGNOSTIC ALE ANOMALIILOR DE
DEZVOLTARE ALE ENCEFALULUI ȘI MĂDUVEI SPINĂRII
Svetlana Hadjiu, Natalia Rață, Diana Pașa, Angela Jelihovschi,
Elena Rusu, Rodica Bubucea
Clinica de Neuropediatrie, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Clinical particularity and diagnosis of development
anomalies of brain and spinal cord
In the study was evaluated the frequency of congenital brain malformations and their
clinical manifestations to the new born and infants. It was appreciated their role in child’s
neurological disability. All children included in the study underwent a complete neurological
examination, were investigated neurosonographically, computed tomography (CT) - brain and
magnetic resonance imaging (MRI). It was concluded that agenesis of the corpus callosum was
the most common congenital brain malformation in children aged under 1 year, and most rare
congenital brain malformations were anencephaly, and microgiria, hemimegalencefalia. The
most common clinical manifestations were: neuropsychic retardation of varying degrees, axial
and limb hypotonia, partial seizures / infantile spasms. Congenital malformations affects
neurological development and reduced the ability of children, leaving a severe prognosis, in
many cases.

Rezumat
În studiu a fost evaluată frecvenţa malformaţiilor cerebrale congenitale şi manifestarile lor
clinice la nou-nascuţii la termen şi sugari. A fost studiat rolul acestora în invaliditatea
neurologică al copilului. Toţi copiii incluşi în studiu au fost supuşi unui examen clinico-
neurologic complex, au fost efectuate următoarele investigații : examenul neurosonografic,
tomografie computerizată cerebrală (TC) şi rezonanţa magnetică nucleară (MRI). S-a constatat,
că agenezia corpului calos este una din cele mai frecvente malformaţii cerebrale congenitale la
copiii cu vîrsta sub 1 an, iar cele mai rar întâlnite malformaţii cerebrale congenitale sunt:
anencefalia, hemimegalencefalia şi microgiria. Cele mai frecvente manifestări clinice întâlnite la
copiii cu malformații congenitale: retardul neuropsihic de diferit grad, hipotonia axiala şi a
membrelor, crizele convulsive parţiale/spasmele infantile. Malformațiile congenitale marchează
neurodezvoltarea şi stigmează abilităţile copilului, lăsându-i un prognostic sever, în multe cazuri

Actualitatea
Importanţa domeniului abordat reiese din faptul ca, atit in lume, cit şi in Republica
Moldova, morbiditatea, mortalitatea şi invalidizarea neuropsihica a copiilor cu malformaţii
cerebrale congenitale este inaltă; cu o frecvenţa estimată la 10-25% din totalul malformaţiilor, şi
40% din decesele din primul an de viaţa.
Conform datelor din literatura de specialitate, malformaţiile cerebrale congenitale sunt
anomalii morfologice determinate de stoparea sau devierea procesului de dezvoltare al SNC [1].

Scopul
Aprecierea frecvenţei malformaţiilor congenitale cerebrale la nou-nascuţii la termen şi
sugari, prin notificarea manifestărilor clinice (anamneza, antecedentele eredo-colaterale,
examenul clinic şi neurologic complet) şi examene imagistice.

Obiectivele
1. Selectarea celor mai frecvente MCC la nou-născuţii la termen şi sugari.
2. Determinarea etiologiei MCC şi rolul factorilor nocivi asupra dezvoltării sistemului
nervos al copilului.

356
 3. Studiul manifestărilor neurologice la copiii cu MCC şi rolul lor în stigmarea sistemului
nervos al copilului.
4. Aprecierea rolului MCC în invalidizarea neuropsihică al copilului. Studiul frecvenţei
sechelelor neurologice la copiii cu MCC.
5. Analiza comparativă a rezultatelor obţinute cu datele din literatura de specialitate.

Materiale şi metode
Grupul de studiu a fost format din 55 copii [selectaţi din toţi cei internaţi pe perioada
noiembrie 2010 – decembrie 2011în secţiile neurologie ale IMSP ICŞDOSMC: 429 copii – nou
născuţi la termen (14,5%) si sugari (85,5%)], cu virsta cuprinsa intre 2 saptamini şi 12 luni. 55
copiii din lotul de studiu au fost examinaţi prin: metoda clinică (anamneza, antecedentele eredo-
colaterale, examenul clinic si neurologic complet) şi imagistică (s-au utilizat tehnicile de
tomografie computerizata cerebrala, rezonanta magnetica nucleara cerebrală, neurosonografie).
A fost stabilit diagnosticul definitiv de malformatie congenitală cerebrală.

Rezultate
Studiul a cuprins 55 pacienţi, cu virsta cuprinsa intre 2 saptamini-12 luni, diagnosticaţi cu
malformatii cerebrale congenitale [25 (45%) fetiţe si 30 (55%) baieţei)], din ei: 8 copii (14,5%)
nou-nascuti la termen şi 47 copii (85,5%) sugari. Dupa evaluarea clinica si paraclinica a
pacienţilor a fost efectuată analiza detaliată a bolnavilor implicaţi în studiu. A fost colectată
minuţios anamneza. A fost efectuat examenul clinic şi neurologic complet. Toţi bolnavii au fost
investigati prin examene suplimentare: neurosonografie, tomografie computerizata cerebrala si
rezonanta magnetica nucleara cerebrală. Pacienţii au fost repartizaţi în dependenţă de tipul
malformaţiei cerebrale (MC) diagnosticate.
Conform studiului am obtinut următoarele rezultate:
- agenezia corpului calos (ACC) a fost diagnosticată la 23 copii (42%),
- microcefalie (MIC) – 15 copii (27%),
- agenezia de sept pellucid (ASP) – 6 copii (11%),
- porencefalie (POR) – 5 copii (9%),
- hidrancefalie (HDC) – 3 copii (5%),
- anencefalie (ANC) – 1 copil (2%),
- hemimegalencefalie (HGC) – 1 copil (2%),
- microgirie (MG) – 1 copil (2%).
Conform studiului realizat, s-a constatat că, malformaţia cerebrală congenitală sub formă
de agenezia corpului calos s-a întâlnit cel mai frecvent la copiii cu vîrsta sub 1 an. Agenezia
corpului calos deseori se asocia cu agenezia de sept pellucid. Frecvent, acestea se manifestau
clinic prin crize epileptice (36%). Microcefalia (27%) deseori îmbracă patologia neurologică,
expresia clinică fiind retardul mental. Aceste date sunt în tangenţă cu datele din literatura
studiată (Popa Constantin “Neurologie”; Lacey D.J. “Agenesis of the corpus callosum” şi
Dobyns W.B. “Agenesis of the corpus callosum and gyral malformations”). Cele mai rar intilnite
malformaţii cerebrale congenitale au fost: porencefalia, hidranencefalia, anencefalia,
hemimegalencefalia si microgiria.
Malformaţiile cerebrale congenitale se manifestă clinic prin diverse simptome neurologice.
Simptomele clinice întâlnite la copiii din grupul de studiu au fost: hipotonia axială şi a
membrelor s-a intilnit in 50% cazuri; crizele convulsive parţiale și spasmele infantile – 36%;
retardul neuropsihic grad uşor până la sever – 91%; hemi/tetraplegia spastică – 15%; dimensiuni
mici al perimetrului cranian, cu 5-6 cm sub limita normei de vîrsta – 20%; tulburări de
coordonare fină – 20%, hemianopsia – 5%; nistagmusul – 5%, ataxia – 4%, asimptomatice –
3,5%.

357
 Fig. 13.1. Frecvenţa malformaţiilor cerebrale congenitale în lotul
de copii cercetaţi în studiu.

Sugerăm că manifestările neurologice cele mai frecvente sunt: retardul psihomotor şi

epilepsiile simptomatice. Printre crizele epileptice, cele mai des întâlnite, sunt spasmele infantile,
accesele parţiale si generalizate. În literatura de specialitate sunt descrise aceste momente
(Paetau A, Salomen R, Haltia M “Brain pathology”).
Malformaţiile cerebrale congenitale marchează neurodezvoltarea şi abilităţile copilului,
lăsându-i un prognostic sever, în multe cazuri. Consecinţele neurologice sunt moştenirea şi
expresia clinică dată de malformaţiile cerebrale congenitale. În studiu au fost analizate şi
sistematizate manifestările neurologice ale copiilor deţinători de malformaţii cerebrale
congenitale. Acestea sunt prezentate în tabelul de mai jos:
Tabelul 13.1.
Frecvenţa şi structura consecinţelor neurologice la copiii cu
malformaţii cerebrale congenitale cu vîrsta < 1an (55 copii)
Nr. Indicii în dependenţă de tipul consecintalor Numărul de copii %
d/o (nr.)
1. Consecinţe: total 55 100
2. Retard neuropsihic uşor 19 17
3. Retard neuropsihic moderat 21 21
4. Retard neuropsihic sever 16 11
5. Afectare vizuală moderată 5 7
6. Afectare vizuală severă 2 3
7. Dereglări motorii, hipotonie 20 18
8. Dereglări motorii, spasticitate 10 11
9. Crize convulsive 20 36

Astfel, s-a constatat ca cea mai frecventa malformaţie cerebrală congenitală diagnosticată
la copiii din lotul studiat a fost agenezia corpului calos (23 copii – 42%), cu o frecvenţă puţin
mai joasă s-au întâlnit ageneziile de sept pellucid şi microcefaliile, după care au urmat:
porencefalia, hidranencefalia, anencefalia, hemimegalencefalia si microgiria. Cea mai frecventă
manifestare clinică a malformaţiilor cerebrale congenitale notificată la copiii din lotul de studiu a
fost retardul neuropsihic (91%), urmată de hipotonie axiala si a membrelor (50%) şi epilepsiile
(36%). Se cunoaşte că epilepsia şi retardul neuropsihic duce la realizarea invalidizării infantile
[8].
Conform rezultatelor obţinute, în lotul de pacienţi incluşi în studiu (55 copii din 429, cu
virsta sub 1 an, internaţi în secţie), s-a constatat că, frecvenţa malformaţiilor congenitale
cerebrale s-a diagnosticat în 14,5% din cazuri la nou-nascuti si 85,5% la sugari. Cele mai
frecvente complicaţii neurologice întâlnite la copiii cu malformaţii cerebrale înnăscute, care se
asociază cu un prognostic nefavorabil sunt: reţinere în dezvoltarea neuropsihică de diferit grad
(48%), dereglările motorii (29%), crizele convulsive (36%), afectarea vizuală de diferit grad
(11%).
358
 Analzând structura morbidităţii copiilor aflaţi sub urmărire medicală (copii internaţi în
secţiile neurologie), s-a stabilit o majorare a incidenţei malformatiilor congenitale (MC)
osteoarticulare şi cardiace cu 2-3%, comparativ cu MC oftalmice, ale SNC, gastrointestinale,
care au scazut cu 1-2%. La fel, a crescut şi rata infecţiilor (în total cu 2%), pe contul infecţiilor
generalizate cu afecterea SNC. Printre infecţiile cu afectarea SNC se numără infecţiile
citomegalovirale (au crescut cu 3.2%) etc. Infecţiile respiratorii s-au micsorat cu 4%. Nivelul
infectiilor urogenitale a rămas acelaşi -1%. La copiii investigate, concomitent cu maladiile de
bază au fost depistate diverse maladii concomitente: anemie (40%), preamaturitate (8.6%),
rahitism (4.8%), icter neonatal (8.5%), dermatite alergice (3.7%), hipotrofii (1.7%). Majoritatea
copiilor sufereau cîte 2-3 maladii concomitente. Acestea au complicat evident evoluţia maladiei
de bază şi au mărit durata tratamentului.

Discuții
Dezvoltarea cerebrală antenatală include 3 perioade critice – se consideră acele etape de
evoluţie în care datorită sensibilităţii înalte faţă de factorii endo/exogeni se produc anomalii de
dezvoltare.
1. Perioada embrionară (coresp. I trim. de viată i/u; 1-12 saptămîni):
- neurulaţia (formarea şanţului neural şi inchiderea tubului neural) – formarea veziculelor
cerebrale (prozencefal, rombencefal); formarea şi diviziunea telencefalului în 2 emisfere şi
ventriculele laterale; diferenţierea comisurilor de la placa comisurală; neurogeneza (multiplicarea
neuroblaştilor în zonele germinative periventriculare).
2. Perioada fetală precoce (coresp. II trim. i/u; 12-28 saptămîni): multiplicarea glială şi debutul
mielinizării; creşterea prelungirilor celulelor nervoase şi intensificarea diferenţierii sectoarelor
creierului.
3. Perioada fetală tardivă (coresp. III trim. de sarcină; 28 saptămâni- naşterea fătului): creierul
format continuă să crească în dimensiuni; continuă procesul de mielinizare; dezvoltarea intensă a
sistemului vascular [3].
Factorii de risc în apariţia malformaţiilor cerebrale congenitale sunt:
1. Defecte ale aparatului genetic;
2. Factori exogeni:
a) fizici (radiaţiile ionizante, hipertermia, cimpul electromagnetic);
b) chimici (medicamentele, alcoolul, tutunul, drogurile, poluanţii mediului inconjurător – metale
grele, pesticide, dioxinele);
c) infecţiosi (herpes, varicela, toxoplasmoza, sifilis, citomegalovirus, listerioza etc.)
3. Factori combinaţi (defecte genetice şi factori exogeni – 80%) [10].
Clasificare:
1. Malformaţii congenitale cerebrale precoce:
Perioada embrionară 1-12săptămâni:
a) Malformaţii disrafice (tulburări de închidere a tubului neural): anencefalia;
meningoencefalocelul, encefalocelul;
b) Malformaţii prin tulburarea inducţiei ventrale holoprozencefalia (alobară, semilobară, lobară)
- agenezia corpului calos (izolată, asociată; completă, partială), agenezia de septum pellucidum.
Perioada fetală precoce 12-28 saptămâni:
a) Malformaţii prin tulburări de migrare celulară: agiria (lisencefalia), microgiria, displazia
corticală focală
b)Malformaţii prin tulburări de proliferare celulară: microcefalia, megalencefalia,
hemimegalencefalia.
2. Malformaţii congenitale cerebrale tardive:
a) Malformaţii cu tulburări marcate în dinamica lichidiană: porencefalia, hidranencefalia,
hidrocefalia, stenoza de apeduct Sylvius.
b) Malformaţii ale fosei posterioare (cerebelului): agenezia simplă a viermisului - malformaţia
Dandy-Walker; agenezia emisferelor cerebeloase [5].
359
Conform studiului efectuat, cele mai frecvent întâlnite malformaţii cerebrale congenitale sunt:
*Agenezia corpului calos : care reprezintă lipsa partială sau totală a corpului calos; ca rezultat a
unei dereglări de diferenţiere a plăcii comisurale la a 18-20 saptămâna i/u (Fig. 14.1.). Incidenţa
– 1/10 mii nou-născuţi.
Etiologia: aberaţiile cromozomiale (trisomia 18,13,8; monosomia 1,18); alcoolismul, boli
metabolice (hiperglicinemia noncetonică, deficitul Dopa decarboxilaza, homocistinuria).
Forme clinice: a) Partială b) Totală c) Izolată d). Asociată cu alte anomalii ale SNC: Sindromul
Aicardi, ce reprezintă agenezia comisurii caloase, a comisurii albe anterioare, heterotopii
periventriculare şi displazie corticală întinsă; Sindromul Shapiro, caracterizat prin agenezia de
corp calos, cu episoade de hipotermie şi uneori, hiperhidroza.
Manifestări clinice: retard mental, hipotonie axială şi a membrelor cu retardul mersului, care
sunt frecvent primele simptome; hemipareză, ataxie, hemianopsie, nistagmus, insuficienţa
adenohipofizară/hipotermie recurentă.
Diagnostic:
1. Eco-cerebrală antenatală (absenţa chistului septului şi deplasarea laterală a ventriculilor
laterali, în special în regiunea occipitală).
2. Eco-transfontanelară (orientarea radiară a şanţurilor feţei interne a emisferelor).
3. TC și MRI cerebrală (deplasare externă frontală şi ascensionarea V-III).

Figura 14.1. Agenezia totală a corpului calos.

Tratament simptomatic al crizelor epileptice, al deficitelor motorii spastice etc.

Pronosticul vital este favorabil [11].
*Agenezia de septum pelucidum:
Septum pelucidum este o membrană fină care se întinde de la faţa inferioară a corpului calos la
corpul trigonului; el desparte ventriculii laterali, care comunică doar prin orificiile Monro.
Agenezia de septum pelucidum denotă lipsa acestuia, având drept consecinţa o comunicare largă
între venticulii laterali.
Incidenţa este de 1/10 mii nou-născuţi.
Forme clinice :
a) izolată
b) asociată cu alte malformaţii SNC (agenezia de corp calos, spina bifida, displazia tractului
optic şi olfactiv, agiria).
Tablou clinic : adesea este asimptomatic; mai rar convulsii şi tulburări mintale (forme asociate).
Diagnostic : CT-cerebrală, ventriculii laterali, formind împreună o singură cavitate.
Pronosticul vital este favorabil [11].
*Microcefalia:
Microcefalia reprezintă o tulburare de creştere a cutiei craniene, în care perimetrul cranian este
cu peste 2 cm sub media corespunzatoare vîrstei, se asociază cu microencefalia, care se referă la
volumul mic al creierului.
Etiopatogenia este insuficienţa de proliferare celulară, moartea celulară excesivă în viaţa
embriofetală; factori genetici, infecţiile i/u, malnutriţia, alcoolismul, tulburări circulatorii şi
vasculare, intoxicaţii etc.
360
Forme clinice:
a) Microcefalia primară (pină in luna a 7-a i/u): Pc este cu 5-6 cm sub limita normei de vîrstă, cu
frunte aplatizată, vertex ascuţit, cu tulburări de coordonare fină, hiperchinezie, epilepsie, retard
mental.
b) Microcefalia secundară (după a 7-a lună i/u):
Microcefalie moderată, dar cu tablou neurologic sever, sub aspect de tetrapareze spastice,
tulburări senzoriale, epilepsie şi retard psihic sever.
Diagnostic: Radiografia craniană care arată reducerea în volum a craniului, predominant
anterior, cu respectarea masivului facial.
Tratamentul este conservator, cu excepţia formelor etiologice infecţioase [2].
*Porencefalia:
Porencefalia – reprezintă cavităţi anormale pline cu LCR la nivelul emisferelor cerebrale, care
pot comunica cu ventriculii sau cu spaţiile subarahnoidiene (Fig. 14.2.).
Etiopatogenia: este distrucţia precoce a parenchimului cerebral, de origine circulatorie, survenit
la sfirşitul lunii a 2-a i/u. Cavitatea poate fi uni/bilaterală (ultima mai des), cu displazie corticală
pe emisfera opusă.
Tabloul clinic variază în dependenţă de topografia şi intinderea acestor cavitati: retard mental;
crize parţiale; hemi/tetraplegii spastice; hemianopsie.
Diagnostic: Radiografia craniană unde avem asimetria boltei craniene,fie ingroşată sau
subţiată,pneumatizarea incompletă a sinusurilor. TC şi RMN se observă cavitate lichidiană,
frecvent bilaterală. [7]

Fig. 14.2. Porencefalie.

*Hidranencefalia:
Hidranencefalia este caracterizată prin distrugerea lichidiana a emisferelor cerebrale, cu păstrarea
doar a unei bande posterioare de cortex temporo-occipital (Fig. 14.3.).
Etiologia sunt leziunile vasculare, intoxicațiile cu monoxid de carbon, citomegalovirus etc.
Tabloul clinic : hipotonie axială, tetraplegie spastică, convulsii, retard neuropsihic sever.
Diagnostic:
1. Eco-cerebrală (cavitate vastă lichidiană, evidinţiind aspectul translucid al celei mai mari părţi
a craniului.
2. TC (densitate hidrică a cvasi-totalităţii emisferelor cerebrale, în timp ce fosa posterioară are
aparenţă normală).
Pronosticul vital este nefavorabil, cu o supravieţuire de citeva luni [11].
*Megalencefalia. Hemimegalencefalia:
Megalencefalia denotă creşterea de volum a creierului în absenţa hidrocefaliei, unui chist sau a
unei tumori; Pc >2 cm faţă de norma corespunzatoare vîrstei.
Etiopatogenia - creşterea neuronilor şi gliei anormal, giganţi, cu heterotopii ale substanței albe
corticale, girare anormală, polimicrogirie. Poate fi familială, cu dezvoltare intelectuală normală.
Tabloul clinic: retard mental, epilepsie generalizată secundară, sdr. piramidal al membrelor
inferioare.

361
 Fig. 14.3. Hidranencefalie

Diagnostic: TC, MRI cerebrală, radiografia craniană [8].

*Microgiria:
Microgiria denotă circumvuluţiuni mici şi numeroase, dezorientate, dispuse anarhic.
Etiologia - sunt aberaţiile genetice, infecţiile cu citomegalovirus, intoxicatiile cu monoxid de
carbon.
Tabloul clinic: crize de epilepsie, paralizie pseudobulbară, tetraplegii, tulburări de limbaj
(dislexie, disgrafie), retard neuropshihic.
Diagnostic: MRI (lărgirea scizurilor silviene, atrofie cu predominantă frontală, cortex. subtire)
[8].
*Anencefalia:
Anencefalia indică forme rudimentare sau absenţa totală a creierului, substituit de obicei prin
ţesut conjunctiv bogat vascularizat, în care se găsesc frecvent resturi de neuroni sau de meninge;
acoperite de o membrană subţire şi piele.
Incidenţa este 3-4/10 mii nou-născuţi, fetele fiind afectate de 3-7 ori mai frecvent decît băieţii.
Afecţiunea are o frecvenţă crescută în Scoţia, Irlanda de Nord, Japonia şi Franţa.
Etiologia sunt factorii genetici, carenţe vitaminice (acid folic, vitamina A, D); factori toxici,
medicamente (anticonvulsivante: carbamazepina şi valproatul sodic cresc riscul teratogen),
hidroamnios etc.
Patogenia este persistenţa tubului neural anterior, care nu s-a închis în ziua a 24-a de dezvoltare.
Tabloul clinic : nou-născutul are ochii şi faţa bine dezvoltate. Se notează frecvent mişcări lente
şi stereotipice ale capului şi membrelor, spontane sau provocate de durere şi de activităţi reflexe
ca suptul.
Diagnostic: Ecografia cerebrală începând cu a 13 săptamână a vieţii intrauterine (se remarcă
absenţa contururilor normale ale craniului, a creierului; fiind identificate masivul facial şi
orbitele). Hidroamnios în 20-50% cazuri, dozarea a-fetoproteinei şi acetilcolinesterazei în
lichidul amniotic (crescute). Anencefalii, ca regulă nu supravieţuiesc [13].

Concluzii
1. Conform studiului realizat, sugerăm că frecvenţa malformaţiilor congenitale cerebrale la
copiii cu vârsta sub 1 an sunt sub 14% din cazurile studiate (55 copii din 429).
2. Agenezia corpului calos este una din cele mai frecvent întâlnite malformaţii cerebrale
congenitale la copiii cu virsta sub 1 an. Cu o frecvenţă puţin mai joasă se întâlnesc
ageneziile de sept pellucid şi microcefaliile, după care urmează: porencefalia,
hidranencefalia, anencefalia, hemimegalencefalia si microgiria. Aceste date sunt în
corelaţie cu datele din literatura de specialitate.
3. MCC marchează neurodezvoltarea şi stigmează abilităţile copilului, lăsându-i un
prognostic sever, în multe cazuri.
4. Consecinţele neurologice sunt moştenirea şi expresia clinică dată de malformaţiile
cerebrale congenitale.
5. Cele mai frecvente complicaţii neurologice întâlnite la copiii cu MCC, care se asociază
cu un prognostic nefavorabil sunt: reţinere în dezvoltarea neuropsihică de diferit grad
362
 (48%), dereglările motorii (29%), crizele convulsive (36%), afectarea vizuală de diferit
grad (11%).
6. Crizele epileptice stigmează SNC. Printre crizele epileptice notificate, cel mai des
întâlnite în cadrul malformaţiilor cerebrale au fost spasmele infantile,i accesele
generalizate şi parţiale.
7. MCC şi consecinţele neurologice date de acestea joacă un rol decisiv în neurodezvoltarea
copilului.

Bibliografie
1. Aicardi J., „Disease of the nervouus system in childhood”. Oxford, N. I. Mackeith Press,
1992, p. 1363.
2. Andermann E., Andermann F., Joubert M.Three familial midline malformation syndromes of
the central nervous system: agenesis of the corpuss callosum and anterior horncell
disease;agenesis of the cerebelar vermis; and atrophy of the cerebellar vermis. Birth
Defects,1975, 11, pp. 269-293.
3. Arthur K. Asbury, Guy M. Mckhaun, W. Ian McDonald. Diseases of the Nervous System:
Clinical Neurobiology”, Vol. II, Philadelphia, London. 1986, 1653 p.
4. Diebler C., Dulac O. Pediatric neurology and neuroradiology, Springer-Verlag, Berlin,1987.
5. Dobyns W.B. Agenesis of the corpus callosum and gyral malformations. Neurology, 1989, 39,
p.817-82
6. Lacey D.J. Agenesis of the corpus callosum. AJDC, 1985, 139, p.953-955.
7. Lemire R.J., Beckwith J.B.,Warkany J. Anencephaly, Raven Press, New-York, 1978
8. Iliciuc I. Neuropediatrie, C.E-P Medicina, 2007, pp.104-126.
9. Paetau A., Salomen R., Haltia M. Brain pathology, M. Press,1985, 4, 56-62 p.
10.Popescu V. Aportul neuroimagisticii in malformatiile cerebrale. Progrese recente in pediatrie;
Bucuresti,1996, p.504-524.
11. Popescu V. Neurologie pediatrica. Teora. Vol.I, pp. 318-342.
12. Popa Constantin. Neurologie. Bucureşti, 1997, 910 p.
13.Robain O., Dulac O. Malformations cerebrales, medullaires et craniennes. Neurologie
pediatrique, Medicine-Science, Flammarion, Paris,1998. 2-e ed. ch. 6, p.167-188.
14. Robain O., Lyon G. Les microcephalies par malformation cerebrale. Acta Neuropathol,1972,
26, pp. 96-109.
15.Volpe J. I., Neurology of newborn. Third edition, Philadephia, London et all, W. P. Saunders
company ,1995, p.862.
16. EvaluareA Copilului cu Paralizie Cerebrală, prof. Dr. Doina Pleşca, Dr. Victoria Hurduc, Dr.
Iulia Ioan, Farm. Iuliana Dinu, Clinica de pediatrie şi Neurologie Pediatrică , Spitalul Clinic
de Copii “Dr. Victor Gomoiu” Bucuresti, UMF ”Carol Davila”, Revista Română de Pediatrie-
vol. LIX, nr. 2, 2010, 81 p.
17. Diagnosticul în Neurologia Pediatrică, prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Andrei Zamfirscu,
Clinica de Pediatrie şi Neurologie Pediatrică, Spitalul Clinic de Copii “Dr. Victor Gomoiu”
Bucuresti, Revista Română de Pediatrie- vol. LIX, nr. 2, 2010, 103p.

363
 EPILEPSIILE LA COPIII CU PARALIZIE CEREBRALĂ
Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Cristina Guţu, Irina Anton, Elena Rusu
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP
ICŞDOSMC

Summary
Epilepsy in children with cerebral palsy
In this paper it was studied a group of patients diagnosed with epilepsy, considered a
pathology associated with various forms of cerebral palsy. All children included in the study
underwent a comprehensive clinical laboratory examination: a neurological examination and a
complementary - electroencephalographic examination, brain CT, brain MRI. Cerebral palsy is a
common disease with polymorphic semiology. The study included 130 children, aged between 2-
18 years. Epilepsy is common in children with cerebral palsy. All types of seizures have been
described at the patients included in the study, most commonly reported being the generalized
seizures of tonic-clonic type and the partial ones. In most cases, the seizures had an early onset,
in the small children (2-5 years), their occurrence being determined by the central nervous
system. Cerebral palsy and epilepsy in children is an important health issue that negatively
influences his development and integration into society, with obvious psychosocial
consequences.

Rezumat
În această lucrare s-a studiat un grup de pacienţi diagnosticaţi cu epilepsie, considerată
patologie asociată cu diverse forme de paralizie cerebrală. Toţi copiii incluşi în studiu au fost
supuşi unui examen clinico-paraclinic complex : examen neurologic şi complementar –
examenul electroencefalografic, tomografie computerizată cerebrală, rezonanţă magnetică
nucleară cerebrală. Paralizia cerebrală este o boală frecventă cu semiologie polimorfă. În studiu
au fost incluşi 130 de copii, cu vîrste cuprinse între 2-18 ani. Epilepsia este frecvent întâlnită la
copiii cu Paralizie cerebrală. Toate tipurile de crize epileptice au fost descrise la pacienţii incluşi
în studiu, cel mai des raportate fiind crizele generalizate de tip tonico-clonic şi cele parţiale. În
majoritatea cazurilor, crizele epileptice au avut un debut precoce, în mica copilărie (2-5 ani),
apariţia lor fiind determinată de afectarea sistemului nervos central. Paralizia cerebrală şi
epilepsia reprezintă la copil o problemă importantă de sănătate care influenţează negativ
dezvoltarea acestuia şi integrarea lui în societate, avînd consecinţe psihosociale vădite.

Actualitatea
Paralizia cerebrală (PC) este o patologie cerebrală cronică, definită ca un grup de afecţiuni
motorii neprogresive care debutează în primul an de viaţă şi care sunt secundare leziunilor
survenite la un creier aflat în dezvoltare.
PC reprezintă o problemă importantă de sănătate. Numeroase studii raportează o rată a
prevalenţei PC de 1-2,4 cazuri la 1000 nou-născuţi [5, 11]. Este principala cauză a tulburărilor
motorii severe şi invalidante la vîrsta pediatrică [1, 17]. Tipul şi gradul afectării motorii variază
de la un caz la altul. În circa 50% cazuri, copiii cu PC suferă de epilepsie, deseori în asociere cu
un retard mental sever [8, 12].
Epilepsia este una din cele mai răspîndite afecţiuni ale creierului. Conform datelor OMS,
1-2 % din populaţia globului suferă de epilepsie. Epilepsia este o patologie cerebrală cronică,
caracterizată printr-o predispoziţie de a genera crize convulsive recurente, cu consecinţă
neurobiologică şi psiho-socială. Criza epileptică reprezintă un eveniment clinic tranzitor, cu
apariţie acută, condiţionat de o activitate paroxismală sincronă de excitare a unui grup de
neuroni corticali, variabilă ca suprafaţă (focală sau generalizată), de obicei de scurtă durată
(secunde, minute) [2].
Atît în lume, cît şi în Republica Moldova (RM), morbiditatea şi invalidizarea neuropsihică
a copiilor cu PC şi epilepsie este înaltă. În ţara noastră fiecare al 3-lea copil, face cel puţin o dată
364
pe parcursul vieţii o criză convulsivă, prevalenţa generală a epilepsiei fiind de 0,54-1,0% [7].
Epilepsia, prin status-ul epileptic, este o cauză frecventă de invalidizare şi mortalitate a copiilor
din Republica Moldova.

Scopul
1. Aprecierea frecvenţei epilepsiilor la copii din diferite grupuri de vîrstă cu diverse forme de
PC.
2. Determinarea formei de PC şi studiul manifestărilor epileptice conform criteriilor clinice
existente la copiii aflaţi sub supraveghere.

Materiale şi metode
S-a realizat un studiu descriptiv şi prospectiv format din 130 de copii, cu vîrsta cuprinsă
între 2 şi 18 ani, diagnosticaţi cu diferite forme de PC, care au prezentat crize convulsive, şi au
fost internaţi în secţia de neurologie a Clinicii de Neuropediatrie din incinta IMSP ICŞDOSM şi
C, Chişinău, în perioada anilor 2011-2012. S-au exclus din studiu copiii care au manifestat
convulsii febrile, crize vegetative. Toţi copiii din lotul de studiu au fost examinaţi prin metoda
clinică (anamneza, antecedentele eredo-colaterale, examenul clinic şi neurologic complex), şi
complementară: electroencefalografie (EEG) şi neuroimagistică – tomogarafia computerizată
cerebrală (TC) şi rezonanţa magnetică cerebrală (MRI). În 50% din cazuri (65 copii) s-a efectuat
EEG simplu, 35% (46 copii) EEG cu deprivare de somn şi la 15% de cazuri (19 copii) au fost
aplicate ambele metode.
La 70% din pacienţi (91 copii) a fost efectuată TC cerebral, în 21% de cazuri (27 copii) –
MRI cerebral şi în 9 % cazuri (12 copii) s-au realizat investigaţii suplimentare: cariotipul,
examenul aminoacizilor serici şi din urină.
Variabilele utilizate au fost următoarele:
- vîrsta de debut a crizei convulsive (2 - 6 ani, 7 - 13 ani, 14-18 ani).
- sexul (masculin, feminin).
- tipul de criză convulsivă parţială (simplă, complexă, secundar generalizată), generalizată,
conform Clasificării Internaţionale a crizelor epileptice, din anul 1981.
- forma clinică de PC (spastică cu subtipurile sale, diskinetică, ataxică şi mixtă).
- EEG, TC cerebral, MRI cerebral, investigaţii de laborator (cariotip, examenul aminoacizilor).

Rezultate
S-au examinat 130 de copii cu vîrsta cuprinsă între 2 şi 18 ani cu PC. Majoritatea
pacienţilor au fost de sex masculin (54 fete şi 76 băieţi). După evaluarea clinică şi paraclinică
(anamneza, examen neurologic şi investigaţii complementare), a fost confirmat diagnosticul de
PC şi Epilepsie simptomatică, epilepsia fiind asociată PC.
Dintre copiii luaţi în studiu, 47% aveau vîrsta cuprinsă între 2 şi 6 ani, 71% între 7 - 13 ani
şi 12% aveau vîrsta cuprinsă între 14 şi 18 ani. În urma analizei rezultatelor s-au obţinut
următoarele date: 115 copii (88,5%) au fost diagnosticaţi cu forme spastice de PC, 10 copii (8%)
cu PC forma diskinetică, 3 copii (2%) cu PC forma ataxică şi 2 (1.5%) cu PC forma mixtă.
Epilepsia a fost diagnosticată la 67 pacienţi (52% cazuri) cu PC aflaţi în studiu. Astfel,
fiind apreciată ca una din cele mai frecvente complicaţii întâlnite la copiii cu deficit motor. S-a
evaluat forma şi vîrsta de debut a crizelor epileptice, istoricul familial de epilepsie, modificările
înregistrate la investigarea EEG, anomaliile evidenţiate prin examenul neuroimagistic,
tratamentul antiepileptic şi evoluţia clinică a epilepsiei.
Copiii care au prezentat crize epileptice au fost diagnosticaţi cu următoarele forme clinice
de PC: tetraplegie spastică (37%), diplegie spastică (28%), hemiplegie spastică (23%),
monoplegie spastică (3%), PC diskinetică (4%), PC ataxică (2%), şi PC mixtă (3%).

365
 Tabelul 1
Formele clinice de PC la pacienţii diagnosticaţi cu epilepsie simptomatică
Formele clinice de PC % pacienţi cu epilepsie
PC Bilaterală 65%
Diplegie spastică 28 %
Tetraplegie spastică 37%
PC Unilaterală 26%
Hemiplegie spastică 23%
Monoplegie spastică 3%
PC diskinetică 4%
PC ataxică 2%
PC mixtă 3%

Dintre 115 pacienţi diagnosticaţi cu PC forme spastice, 74 (64%) au fost argumentaţi

pentru diagnosticul de PC spastică bilaterală (39 copii cu diplegie spastică, 35 copii cu
tetraplegie spastică) şi 41 (36%) pentru PC spastică unilaterală (36 copii cu hemiplegie, 5 copii
cu monoplegie).
Tabelul 2
Forme de PC spastică în lotul studiat
PC forme spastice Nr. pacienţi (Total-115)
Bilaterală 74
Diplegie spastică 39
Tetraplegie spastică 35
Unilaterală 41
Hemiplegie spastică 36
Monoplegie spastică 5

Dintre copiii diagnosticaţi cu PC diskinetică (10 copii), 6 (60%) prezentau simptome coreo-
atetozice, iar 4 copii (40%) manifestări distonice. La copiii care au fost confirmaţi cu forme
mixte de PC în tabloul clinic s-au apreciat simptome extrapiramidale şi spasticitate musculară.
Vîrsta medie de debut a epilepsiei s-a corelat cu tipul de PC. La copiii cu forme spastice
crizele epileptice au debutat, cel mai frecvent, între vîrsta 2-5 ani; iar în restul cazurilor de PC, în
jurul vîrstei de 2 ani.
Cei mai mulţi copii au prezentat crize generalizate tonico-clonice (43%), parţiale complexe
cu generalizare secundară (27%), parţiale simple motorii (3%), sau parţiale complexe (27%).
Distribuţia episoadelor critice a variat în dependenţă de forma PC. Astfel, crizele parţiale motorii
sau cu semiologie complexă au fost mai frecvente la bolnavii cu hemiplegie spastică (63%), în
timp ce crizele generalizate tonico-clonice au fost comune PC diplegice (28%) şi tetaplegice
(37%). Un factor de risc în apariţia epilepsiei la copii cu PC se consideră retardul mental. Acesta
variază cu gravitatea crizelor epileptice.
Tabelul 3
Tipuri de crize convulsive în grupul de studiu
Crize convulsive %
Simple 3
Secundar - generalizate 27
Complexe 27
Generalizate tonico-clonice 43

366
 Explorările neurofiziologice şi neuroimagistice sunt importante la bolnavii cu PC şi
epilepsie pentru identificarea factorilor cauzali, pentru diagnostic şi tratament. Traseul EEG s-a
înregistrat la toţi copiii, la 29 fiind normal, iar la 101 pacienţi s-au evidenţiat modificări
patologice.
Tabelul 4
Rezultate EEG (trasee patologice) la copiii cu PC şi epilesie simptomatică

EEG Nr. %
Focal 9 8,9
Multifocal 15 14,9
Multifocal-generalizat 21 20,8
Focal-generalizat 13 12,8
Generalizat 43 42,6
Total 101 100

În rezultatul examenului s-a obţinut că, 101 dintre pacienţi (total lot 130 de copii) au
prezentat trasee EEG patologice. Copiii ce suferă de epilepsie prezintă variate manifestări
electroencefalografice.

Fig.1. Traseu EEG la un pacient de 8 ani, diagnosticat cu Epilepsie simptomatică, cu crize

parţiale complexe (traseul EEG cu activitate neregulată, ritmică, vîrf undă-lentă) şi PC,
hemiplegie spastică.

La 80% din pacienţii aflaţi în studiu, diagnosticaţi cu PC şi Epilepsie simptomatică, s-au

apreciat modificări la examenul prin CT scan cranio-cerebral şi/sau MRI cerebral, care au
demonstrat existenţa unor leziuni cerebrale prin pierdere de substanţă, cu sau fără glioză.
Formele tetraplegice de PC sunt asociate cu anomalii caracterizate prin prezenţa de imagini
cavitare (porencefalie, encefalomalacie multichistică), atrofie corticală difuză şi hidrocefalie. În
unele cazuri s-au descris degenerări sau displazii cerebeloase, ventriculomegalie cu un contur
neregulat.
Sugerăm, că prognosticul copiilor cu PC şi epilepsie simptomatică este rezervat, în
majoritatea cazurilor crizele fiind rezistente la medicaţia antiepileptică.

Discuţii
Este cunoscut, că PC frecvent se asociază cu epilepsia. S-a observat, că crizele epileptice la
copiii cu PC, au deseori un debut precoce, necesitând utilizarea mai multor medicamente
antiepileptice, fapt care prezintă un risc mărit de rezistenţă la tratament.
Epilepsia şi PC apar împreună în 15-60% dintre cazuri. Studiul lui Dimitrios, asupra
pacienţilor provenind dintr-o populaţie totală de 493 de copii cu PC, a descris o prevalenţă totală
a epilepsiei la pacienţii cu PC de 36,1% [1, 10, 15]. Toate tipurile de crize pot fi văzute la
pacienţii cu PC. Conform datelor din literatură, cele mai frecvente tipuri de crize sunt cele
367
parţiale complexe şi secundar generalizate tonico-clonice. Crizele generalizate tonice şi tonico-
clonice, crizele mioclonice şi cele atone sunt, de asemenea, comune. Sindroamele epileptice,
cum ar fi sindromul West şi sindromul Lennox-Gastaut sunt frecvent întâlnite în mod special la
copiii cu PC. Crizele tipice de absenţă s-au observat mai puţin la aceşti copii [1, 9, 14]. Copiii cu
PC dezvoltă crize epileptice simptomatice, legate de localizare, în 85,4% din cazuri şi idiopatice
în doar 14,6 % [6]. Încadrarea într-un anumit tip de epilepsie este adesea dificilă la copiii cu PC
din mai multe cauze: în primul rând este posibil ca debutul parţial, anterior generalizării să nu fie
aparent sau observant.
Tulburările epileptice se pot declanşa la orice vârstă, dar primele crize epileptice sunt
observate în mod tipic în timpul perioadei de sugar. Crizele neonatale preced epilepsia mai des la
copiii cu PC (19,7-42,9%) decât la copiii cu epilepsie, dar fără PC (7.3-28,6%) [6]. Gururaj a
descoperit că, 78,6% şi Dimitros 71,3% dintre copiii cu PC au avut crize în primii ani de viaţă
[5, 6].
Epilepsia este mai comună în anumite tipuri de PC şi, la rândul ei, ar putea fi o reflectare a
severităţii deteriorării creierului. Walace raportează că tetraplegia spastică a fost cel mai obişnuit
tip de PC complicat prin crize, iar diplegia spastică a fost cel mai obişnnuit tip de PC din grupul
de control cu cele mai puţine crize [9]. Gurses a raportat că 47% din copiii cu leucomalacie
periventriculară (LPV) aveau epilepsie, din care 78% era netratabilă. Cel mai adesea LPV era
asociată cu diplegia spastică [10]. La copiii cu PC formele extrapiramidale şi tip cerebelar pur
crizele epileptice se observă doar foarte rar. În varietatea hemiplegică, crizele parţiale sunt mai
comune, reprezentând o leziune focală unilaterală, cum ar fi infarct sau porencefalie (69-73%)
[10]. Prognosticul frecvent depinde de etiologia PC. În unele cazuri, crizele scad până în a doua
decadă de viaţă. Cauzele remisiei nu sunt clare, dar ar putea să fie asociate cu schimbările de
dezvoltare din sistemele de neurotransmiţători. Ca grup distinct, copiii cu PC au o rată de remisie
de 30% [10, 13]. Totuşi, epilepsia nu este o stare care durează toată viaţa pentru toţi pacienţii.
Un total de 60% până la 70% dintre pacienţi trataţi cu medicamente antiepileptice vor realiza o
remisie în decurs de 5 ani [14].

Concluzii
1. Epilepsia este frecvent întâlnită la copiii cu PC, preferenţial în formele spastice. Crizele
generalizate de tip tonico-clonic şi cele parţiale sunt cel mai des raportate.
2. La copiii cu PC crizele epileptice frecvent au un debut precoce (între 2 şi 5 ani), apariţia lor
fiind determinată de afectarea perinatală a sistemului nervos central.
3. PC cu epilepsie simptomatică reprezintă o problemă majoră de sănătate a copilului. Impactul
acestora privitor la dezvoltarea şi integrarea în societate a copilului, cît şi consecinţele
psihosociale, sunt importante.
4. Prognosticul copiilor cu PC şi epilepsie simptomatică este rezervat. În majoritatea cazurilor
crizele sunt rezistente la medicaţia antiepileptică.

Bibliografie
1. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, et all. Proposed definition and classification of cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol. 2005 Aug;47(8):571-6.
2. Hadjipanayis A, Hadjichristodoulou C. and Youroukos S. Epilepsy in patients with cerebral
palsy. Developmental Medicine Child Neurology 39 10 (1997), pp. 659–663.
3. Cans C. (2000) Surveillance of Cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy
surveys and registers. Dev Med Child Neurol 42: 816–824.
4. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rösblad B, Beckung E, et all. (2006) The Manual
Ability Classifi cation System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development
and evidence of validity and reliability.Dev Med Child Neurol 48: 549–554.
5. Dimitrios I. Zafeiriou, Eleftherios E. Kontopoulos and Ioannis Tsikoulas Characteristics and
Prognosis of Epilepsy in Children With Cerebral Palsy Journal of Child Neurology,
(1999)Vol. 14, No. 5, 289-294.
368
6. Gururaj A. Epilepsy in children with cerebral palsy. Seizure, Vol 12, Issue2, March 2003,
Pages 110-114.
7. Schaefer G.B.Genetics Considerations in Cerebral Palsy Seminars in Pediatric Neurology,
Volume 15, Issue 1, March 2008, Pages 21-26.
8. Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK, et al. Epilepsy in a population of mentally retarded
children and adults. Epilepsy Res. Aug 1990;6(3):234-48.
9. Wallace S.J., Epilepsy in cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 43
(2001), pp. 713–717.
10. Gurses, D.W. Gross, F. Andermann et al., Periventricular leucomalacia and epilepsy.
Neurology 52 (1999), pp. 341– 345.
11. Kneević-Pogančev M. Neurologija u pedijatriji. Educatio, Beograd.Todra 2008: 31-37.
12. Kwong K, Wong S. and So K.T, Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatric
Neurology 19 (1998), pp. 313–316.
13. Serra JG, Montenegro MA, Guerreiro MM. Antiepileptic drug withdrawal in childhood: does
the duration of tapering off matter for seizure recurrence J Child Neurol. 2005 Jul;20 (7):624-
6.
14. Andersson T, Braathen G, Persson A, Th eorell K. A comparison between one and three
years of treatment in uncomplicated childhoodepilepsy: a prospective study, II: the EEG as
predictor of outcome after withdrawal of treatment. Epilepsia. 1997; 38:225-232.
15. Callaghan N, Garrett A, Goggin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of
seizures for two years: a prospective study [published correction appears in N Engl J Med.
1988;319:188]. N Engl J Med. 1988;318:942-946.
16. Kneević-Pogančev M. Electroencefalografi ja u pedijatriji. Specialis, Beograd.Todra 2006.
17. Mauricio R. Delgado, Anthony R. Riela, Janith Mills, Alan Pitt and Richard Browne.
Discontinuation of Antiepileptic Drug Treatment After Two Seizure-free Years in Children
With Cerebral Palsy Pediatrics 1996;97;192-197.

ASPECTE EVOLUTIVE CLINICO-IMAGISTICE ALE ENCEFALOPATIILOR

HIPOXIC-ISCHEMICE PERINATALE
Svetlana Hadjiu, Rodica Bubucea, Ecaterina Chele, Mariana Robu, Angela Jelihovschi
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Twenty-four patients with hypoxic-ischemic encephalopathy were examined with serial
magnetic resonance imaging up to 4 years of age. Magnetic resonance imaging studies were
performed in the neonatal period, at the fourth month and the fourth year of age, and the findings
were compared with the patients’ neurodevelopmental utcome at the fourth year of age.
Periventricular signal alterations and deep gray matter involvement were usually evident in the
initial magnetic resonance imaging studies, and encephalomalacia, periventricular leukomalacia,
and atrophy were the common findings on follow-up magnetic resonance imaging studies. In the
patients with hypoxic-ischemic encephalopathy, some correlation between magnetic resonance
imaging findings and neurodevelopmental outcome was recognized. The patients with deep gray
matter involvement on the initial magnetic resonance imaging had a poor prognosis, and the ones
with normal magnetic resonance imaging findings had a favorable neurodevelopmental outcome

Rezumat
Au fost expuși studiului 34 pacienţi cu encefalopatie hypoxic-ischemică perinatală (EHIP)
prin examen clinico-neurologic evolutiv și rezonața magnetică nucleară (RMN) în dinamică.
Examenul RMN s-a efectuat în perioada de nou-născut, la vîrsta de 4 luni şi la 4 ani. Au fost
comparate rezultatele clinice obținute cu datele RMN. Pe RMN iniţial erau prezente semne de
369
6. Gururaj A. Epilepsy in children with cerebral palsy. Seizure, Vol 12, Issue2, March 2003,
Pages 110-114.
7. Schaefer G.B.Genetics Considerations in Cerebral Palsy Seminars in Pediatric Neurology,
Volume 15, Issue 1, March 2008, Pages 21-26.
8. Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK, et al. Epilepsy in a population of mentally retarded
children and adults. Epilepsy Res. Aug 1990;6(3):234-48.
9. Wallace S.J., Epilepsy in cerebral palsy. Developmental Medicine and Child Neurology 43
(2001), pp. 713–717.
10. Gurses, D.W. Gross, F. Andermann et al., Periventricular leucomalacia and epilepsy.
Neurology 52 (1999), pp. 341– 345.
11. Kneević-Pogančev M. Neurologija u pedijatriji. Educatio, Beograd.Todra 2008: 31-37.
12. Kwong K, Wong S. and So K.T, Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatric
Neurology 19 (1998), pp. 313–316.
13. Serra JG, Montenegro MA, Guerreiro MM. Antiepileptic drug withdrawal in childhood: does
the duration of tapering off matter for seizure recurrence J Child Neurol. 2005 Jul;20 (7):624-
6.
14. Andersson T, Braathen G, Persson A, Th eorell K. A comparison between one and three
years of treatment in uncomplicated childhoodepilepsy: a prospective study, II: the EEG as
predictor of outcome after withdrawal of treatment. Epilepsia. 1997; 38:225-232.
15. Callaghan N, Garrett A, Goggin T. Withdrawal of anticonvulsant drugs in patients free of
seizures for two years: a prospective study [published correction appears in N Engl J Med.
1988;319:188]. N Engl J Med. 1988;318:942-946.
16. Kneević-Pogančev M. Electroencefalografi ja u pedijatriji. Specialis, Beograd.Todra 2006.
17. Mauricio R. Delgado, Anthony R. Riela, Janith Mills, Alan Pitt and Richard Browne.
Discontinuation of Antiepileptic Drug Treatment After Two Seizure-free Years in Children
With Cerebral Palsy Pediatrics 1996;97;192-197.

ASPECTE EVOLUTIVE CLINICO-IMAGISTICE ALE ENCEFALOPATIILOR

HIPOXIC-ISCHEMICE PERINATALE
Svetlana Hadjiu, Rodica Bubucea, Ecaterina Chele, Mariana Robu, Angela Jelihovschi
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Twenty-four patients with hypoxic-ischemic encephalopathy were examined with serial
magnetic resonance imaging up to 4 years of age. Magnetic resonance imaging studies were
performed in the neonatal period, at the fourth month and the fourth year of age, and the findings
were compared with the patients’ neurodevelopmental utcome at the fourth year of age.
Periventricular signal alterations and deep gray matter involvement were usually evident in the
initial magnetic resonance imaging studies, and encephalomalacia, periventricular leukomalacia,
and atrophy were the common findings on follow-up magnetic resonance imaging studies. In the
patients with hypoxic-ischemic encephalopathy, some correlation between magnetic resonance
imaging findings and neurodevelopmental outcome was recognized. The patients with deep gray
matter involvement on the initial magnetic resonance imaging had a poor prognosis, and the ones
with normal magnetic resonance imaging findings had a favorable neurodevelopmental outcome

Rezumat
Au fost expuși studiului 34 pacienţi cu encefalopatie hypoxic-ischemică perinatală (EHIP)
prin examen clinico-neurologic evolutiv și rezonața magnetică nucleară (RMN) în dinamică.
Examenul RMN s-a efectuat în perioada de nou-născut, la vîrsta de 4 luni şi la 4 ani. Au fost
comparate rezultatele clinice obținute cu datele RMN. Pe RMN iniţial erau prezente semne de
369
alterare periventriculară cu implicarea profundă a substanţei cenusii. Pe tablourile RMN în
dinamică erau commune: encefalomalacia multicistică, leucomalacia periventriculară şi atrofia
corticală. S-au apreciat anumite corelaţii între rezultatele RMN şi dezvoltarea neurologică
ulterioară a copiilor cu EHIP. Pacienţii cu afectarea profundă a substanţei cenuşii confirmate prin
RMN, iniţial, prezentau un prognostic nefavorabil, cei cu rezultate RMN normale aveau o
dezvoltare neurologică ulterioar bună. RMN în dinamică, confirmat cu encefalomalacie si
leucomalacia periventriculară au fost asociate cu consecințe în dezvoltarea neurologică.

Actualitatea
Encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală (EHIP) constituie cea mai importantă cauză de
morbiditate şi mortalitate infantilă prin consecinţele sale asupra sistemului nervos central (SNC)
[1]. Perioadele de apariţie a "agresiunii" hipoxic-ischemice la nou-născuţii cu EHIP par a fi cu
aproximaţie următoarele: antepartum (20%), perinatal (70%) şi postnatal (10%) [2]. Aceste date
sunt rezultatul monitorizării prin tehnici performante de diagnosticare, care au permis cu mai
multă acurateţe determinarea perioadelor hipoxic-ischemice [2].
Se estimează ca între 2 şi 4 % din nou-născuţii la termen prezintă hipoxie în cursul naşterii
sau cu puţin timp înainte de naştere [2]. Aproximativ 15-20% dintre nou-născuţii cu EHIP
decedează în perioada neonatală, iar dintre supravieţuitori 25% vor prezenta sechele neurologice
permanente (paralizii cerebrale, retard mental, epilepsie, dificultăţi în procesul educativ) [27].

Scopul
Evaluarea în dinamică a performanțelor neurologice și manifestărilor imagistice ale
acestora pe parcursul primilor 4 ani de viață, la pacienţii cu EHIP.

Materiale şi metode
Au fost incluşi într-un studiu prospectiv 34 nou-născuţi cu suferințe asfexice perinatale,
care au suportat EHIP. Au fost investigați următorii pacienți: copii născuți la termen, copiii
notați cu semne de detresă fetală înainte de naştere (inclusiv cardiotocografia anormală, aşa ca
variabilitatea scăzută, deceleraţii tîrzii şi o bradicardie bazală), cu sau fără meconiu în lichidul
amniotic, cu scorul Apgar 6 şi mai puţin după 5 minute de la naștere, resuscitaţi la naştere şi cei
cu tulburări neurologice specifice pe parcursul primei zile de viaţă. Copiii care au suportat EHIP
în prima zi de viaţă au fost clasificați în felul următor: cu grad uşor %? (stadiul 1), grad moderat
%? (stadiul 2) și sever %? (stadiul 3), conform criteriilor descrise de Sarnat şi Sarnat [14]. Au
fost excluși din studiu copiii născuţi la termen confirmați cu malformaţii ale SNC, tulburări
metabolice, anomalii cromozomiale sau infecţii intrauterine. Toți pacienții au fost incluşi în
studiu cu acordul informat al părinţilor.
Copiii din cele trei loturi au fost monitorizați și tratați conform standardelor în vogoare.
Investigațiile prin imagistica cerebrală au fost efectuate în mediu la a 11-a zi de la naştere
(între 5 şi 19 zile), iar examinările ulterioare au fost efectuate la vîrsta de 4 luni, 1 an şi la 2,5-4
ani. Substanţe de contrast nu au fost utilizate pentru examinări. MRI cerebrală a fost efectuată
după ameliorarea stării generale a copiilor.
Pacienții au fost repartizați în 4 loturi şi subloturi, în dependență de tipul leziunii cerebrale
diagnosticate, după cum urmează: modificări de semnal fără leziuni ale substanţei albe ce
desemnează leziuni ale substanţei albe (LSA); pierderea substanţei albe cu glioză, în special în
regiunea parieto-occipitală, această leziune a fost desemnată ca leucomalacie periventriculară
(LMP); alte categorii de leziuni ale nucleilor bazali, encefalomalacie (1:focală, 2:difuză) şi
atrofie corticală.

Rezultate
Copiii expuși studiului aveau vîrsta de gestație de 37 săptămâni și mai mult (conform
datelor anamnestice). A fost apreciat nivelul maturației SNC? după Dubowitz. Media ponderală
370
a copiilor la naștere era sub 3184.2 gr. (între 2300-4000 gr.), media gestaţională – 39.5
săptămâni (între 38 și 42 săptămâni). Au fost examinați 24 băieţei şi 10 fetiţe. Caracteristicile
perinatale şi particularităţile demografice ale copiilor sunt incluse în Tabelul 1.
Tabelul 1
Descrierea pacienților (aspecte perinatale şi particularităţi demografice)
Pacient Vârsta de Masa la Scor Apgar la Modul de Gradul Abilitățile
nr. gestație naștere naștere (1/5) travaliu după neurologice
(în săpt.) (gr.) Sarnat la 4 ani
1 40 2950 3/6 CN II PC, RD, Ep
2 42 3970 3/6 CN II PC, RD
3 38 2485 2/5 CN II PC, RD
4 40 3340 3/6 OC II RD
5* 39 3500 2/6 CN III PC, Ep
6 40 3600 1/6 CN II PC, RD
7* 42 3030 1/5 OC III PC
8 38 2860 2/5 CN II N
9 40 4000 3/6 CN II N
10 38 3095 4/6 CN II N
11 40 3460 3/6 CN II PC, RD
12 40 3170 1/5 OC II PC, RD
13* 40 3060 2/5 OC III PC, Ep
14 38 3070 4/6 CN II N
15 39 3335 3/6 CN II PC, RD, Ep
16 40 2300 4/6 CN II N
17 38 3050 4/6 CN I N
18 40 3300 3/5 CN II PC, RD, Ep
19 41 3385 3/6 OC I N
20 39 2460 2/5 CN III PC, RD, Ep
21 40 2800 3/6 OC II N
22 38 3000 1/5 CN III PC, RD, Ep
23 38 3800 3/6 CN II N
24 40 3400 2/5 CN III PC, RD, Ep
25 38 3200 2/5 OC II PC, Ep
26 40 3140 3/6 CN II N
27 41 3700 2/6 OC II PC, RD
28 39 3220 2/5 OC III PC, RD, Ep
29 39 3100 4/6 CN II N
30 40 3200 3/6 CN I N
31* 38 2800 1/5 CN III PC, RD, Ep
32 41 3450 3/6 CN II RD
33 38 2800 2/5 CN II PC, RD
34 39 3000 2/6 CN II PC, RD, Ep
Notă. CN-naştere pe cale naturală, EHI-Encefalopatie Hipoxi-Ischemică, Ep-epilepsie, N-
normal, OP-operaţie cezariană, PC-Paralizie Cerebrală, RD-Retard în dezvoltare, *-Pacienţi
decedaţi
Conform datelor expuse în tab. 1, 4 pacienţi au decedat între vârsta de 8 și 22 luni: 1 – cu
EHIP gr. III, s-a asfexiat cu apele fetale, 3 – cu EHIP gr. III, au suportat consecințe neurologice.
Unul din pacienți, care a decedat la vârsta de 8 luni, prezenta hipotonie musculară, a fost
diagnosticat cu PC. Ceilalţi 3 se notau cu tetraplegie spastică. 30 copii au fost examinaţi la vîrsta
de 2,5 – 4 ani.
371
 Tabelul 2
Rezultatele investigațiilor clinice şi imagistice ale copiilor cu EHIP
Paci Grad Rezultate Rezultate Rezultate Mielini Tipul PC
ent EHIP MRI (n.n.) MRI (4 luni) MRI (4 ani) zarea
nr.
1 II LSA1 EM1 EM1 N Diplegie, grav-mediu
2 II LNB LNB LNB N Cu atetoze
3 II LSA1 LSA2 LSA2 N Diplegie severă
4 II LSA1 N N N N
5* III LSA1 N - - Tetraplegie spastică
6 II LSA1 EM1+A EM1+A I Hemipareză
7* III LSA1 A - - PC (flască)
8 II N N N N N
9 II N N N N N
10 II N N N N N
11 II LSA1 EM1 EM1 N Diplegie gr. mediu
12 II LNB LNB LNB I Hemipareză medie
13* III LSA1 EM2+A - - Tetraplegie spastică
14 II LSA1 N N N N
15 II LSA1 LSA2 EM1+LSA2 I Tetraplegie spastică
16 II LSA1 N N N N
17 I LSA1 N N N N
18 II LSA1 EM1+A EM1+A N Tetraplegie spastică
19 I LSA1 N N N N
20 III LNB LNB N N PC flască
21 II LSA1 N N N N
22 III LSA1 EM1+A EM1+A I Tetraplegie spastică
23 II N N N N N
24 III LSA1 EM1+A EM1+A I Tetraplegie spastică
25 II LSA1 EM1 EM1 N Diplegie medie
26 II LSA1 N N N N
27 II LSA1 LSA1 EM1+A I Tetraplegie spastică
28 III LSA1 EM1+A EM1 I Tetraplegie spastică
29 II N N N N N
30 I N N N N N
31* III LSA1 EM2+A - - Tetraplegie spastică
32 II LSA1 - - N N
33 II LSA1 EM1+A EM1+A I Tetraplegie spastică
34 II LSA1 EM1+A EM1+A I Tetraplegie spastică
Abrevieri:
A- Atrofie corticală (1- focală, 2- difuză)
EM - Encefalomalacie (1- focală, 2- difuză)
Ep=Epilepsie
I - Imatură (mielinizarea)
LNB - Leziune la nivelul Nucleilor Bazali
LSA - Leziuni ale substanţei albe, 1 -schimbări de semnal la nivel periventricular, 2 -
leucomalacie periventriculară
N - Normal
PC - Paralizie Cerebrală
RD=Retard în dezvoltare.
372
 Rezultatele investigațiilor imagistice prin MRI cerebrală ale copiilor n.n., cu vârsta 4 luni
şi 4 ani sunt plasate în Tabelul 2. În rezultatul unei analize s-a constatat, că, la 28 copii (83.3%)
au fost confirmate rezultate imagistice anormale, în examinările iniţiale. Și, la 6 copii (17.6%) s-
au înregistrat tablouri MRI iniţial normale. La copiii cu rezultate imagistice anormale s-au
observant 2 tipuri de leziuni importante: schimbări de semnal la nivel periventricular la 24 copii
(70.8%) şi leziuni profunde ale substanţei cenuşii la 4 copii (11.7%).
Evoluţia rezultatelor MRI în dinamică şi relaţia lor cu rezultatele clinice.
Dezvoltarea neurologică normală: 38.2% (13 copii), care au suportat o EHIP în perioada
de n.n., au avut o dezvoltare neurologică normală la vîrsta de 4 ani. La 6 dintre ei, în perioada
neonatală, s-a înregistrat un tablou MRI normal, la 7 din ei s-au constatat modificări de semnal
pe tabloul MRI. La aceşti pacienţi tabloul MRI cerebral s-a înregistrat ca fiind normal, la vârsta
de 4 luni şi la 4 ani.
Dezvoltarea neurologică anormală: în perioada de evidenţă timp de 4 ani, 21 de pacienţi
au avut o dezvoltare neurologică anormală. Deifcienţele neurologice se exprimau prin: paralizie
cerebrală - 58.8% (20 copii), retard în dezvoltare psihomotorie - 53 % (18 copii) şi epilepsie
35.3% (12 copii). La 9 copii se înregistrau toate cele 3 anormalităţi. 7 se diagnosticau cu
paralizie cerebrală şi retard în dezvoltarea psihoverbală. 3 pacienţi aveau paralizie cerebrală şi
epilepsie. Și, 1 pacient avea numai paralizie cerebrală. La 2 pacienţi s-a confirmat retardul în
dezvoltare psihomotorie, cu excepția altor patologii. 8 pacienti, diagnosticați cu tetraplegie
spastică, aveau schimbări de semnal pe tabloul MRI iniţial la nivel periventricular. Din 11 copii
cu tetraplegie spastică, 7 (inclusiv: 1 decedat) prezentau tablou imagistic de encefalomalacie
combinata cu atrofie şi 4 – microcefalie cu atrofie corticală.

Figura 1. (A) MRI axială în regim T1 efectuat în perioada neonatală, se descriu semnale
modificate la nivel cortical şi la nivelul ariilor substanţei albe, (B) - la 4 luni, în acelaşi regim şi
(C) la vîrsta de 4 ani dezvăluie arii de encefalomalacie şi schimbări atrofice

373
Figura 2, (A) MRI axial în regimul TI, relevă arii hiperintense în talamus şi nucleul lenticular,
(B) MRI în regimul T2 la acelaşi nivel, în aceleaşi arii se evidenţiază hiposemnal. (C) MRI în T2
la 4 ani se înregistrează semnale hiperintense la acelaşi nivel.

Discuţii
În studiul present s-a constatat că dezvoltarea neurologică normală în perioada neonatală
este corelată cu rezultate MRI normale. Rezultatele imagistice normale, atît la vârsta de 4 luni,
cît şi la 4 ani, vor avea cea mai mare valoare sugestivă pentru o dezvoltare neurologică normală.
Sugerăm ca este foarte important de efectuat MRI la vârsta de 4 luni, din motivul că acesta poate
fi un indiciu important în prognosticul dezvoltării neurologice precare. Pacienţii cu anomalii
imagistice trebuie să fie monitorizați începând cu vârsta de 4 luni. MRI efectuat la vârsta de 4
ani reprezintă un avantaj în evaluarea mielinizării substanței cerebrale.
Există un număr de studii imagistice ce reprezintă legătura dintre sechelele radiologice
tardive şi evoluţia clinică la pacienţii cu EHIP. Cîteva din aceste studii s-au concentrat asupra
rezultatelor MRI precoce şi legătura lor cu sechelele radiologice şi evoluţia dezvoltării
neurologice. În majoritatea studiilor precedente sau comparat rezultatele dezvoltării neurologice
şi MRI în primul sau al 2-lea an de viaţă. Cunoscând realitatea, că, diagnosticul de paralizie
cerebrală e unul deficil pîna la vârsta de 3-4 ani de viata, în studiul efectuat noi am monitorizat
pacienţii cu EHIP pe parcursul primilor 3.5-4 ani. Acest raport este un studiu prospectiv ce a
inclus evidenţa unui grup relativ mare de pacienţi din perioada neonatală pîna la vârsta de 4 ani
și examinările MRI în dinamică. Într-o perioadă de evidenţă de 4 ani se vor depista anomaliile de
dezvoltare ale creierului care nu pot fi vizualizate la o vîrsta mai mică.
Poate fi stabilită o relație dinamică între injuria hipoxi-ischemică si modelul MRI. Tabloul
MRI se modifică treptat pe parcursul anilor (cînd are loc maturizarea SNC) pînă ce stadiul final
al injuriei este realizat. Rezultatele MRI precoce includ edemul cerebral şi semnale anormale în
ganglionii bazali, substanţa albă periventriculară şi subcorticală. Barkovich şi autorii au raportat
că prin examenul MRI pot fi depistate leziunile cerebrale la noi-născuţi în primele 10 zile de
viaţă. Autorii au studiat 20 de copii, 16 dintre care aveau modificări anormale la MRI.
Majoritatea din ei prezentau afectare primară a substanţei cenuşii profunde. Sie şi col. au efectuat
studii imagistice la prematuri si noi-născuţii la termen și au observat 3 modele de MRI distincte
pentru leziunile hipoxi-ischemice cerebrale. Leucomalacia periventriculară a fost cea mai
comuna leziune cerebrală (70%) notată, urmată de leziunile la nivelul ganglionilor bazali şi în
talamus (20%) și encefalomalacie multichistică, la cei mai puţini dintre pacienţi (10%). Sugerăm
că, asfixia prelungită sau reapărută parţial pare să fie asociată cu leucomalacia periventriculară,

374
aşa cum, asfixia acută profundă poate fi asociată cu leziuni ale ganglionilor bazali şi la nivelul
talamusului. Leziunile ganglionilor bazali si ale talamusului, cît şi encefalomalacia multichistica
s-a observat mai des la noi-nascuţii la termen. Printre copii diagnosticați cu leucomalacie
periventriculară majoriatatea erau prematuri. O parte mai mică dintre copiii cu leucomalacie
periventriculară erau născuţi la termen. În studiile imagistice s-au observat două tipuri de leziuni:
schimbări la nivel periventricular şi la nivelul substanţei cenuşii profunde. Spre deosebire de alte
studii, în studiul nostru, modificările periventriculare erau mai frecvent prezente în tablourile
MRI iniţiale - 70,8%, în examinarile MRI ulterioare 7 pacienti aveau rezultate MRI normale si
dezvoltare neurologică normală.
Aida şi col., de asemenea, au raportat modificări de semnal în studiile imagistice iniţiale la
3 pacienți din grupul de studiu de 15 nou-născuţi la termen. În dinamică toţi copiii au avut
tablouri imagistice normale, fără pierderi ale substanţei albe, și o evoluţie neurologică normală.
În studiul prezent la 2 pacienţi cu tablouri MRI normale în dinamică, unul era diagnosticat cu
reţinere în dezvoltarea neuropsihică, celălalt avea tetraplegie spastică şi a decedat. La 3 pacienţi,
la examenul MRI tardiv a fost confirmată leucomalacia periventriculară. Dintre aceşti pacienţi
unul a fost diagnosticat cu tetraplegie spastică, unul a avut diplegie severă şi unul hipotonie
(ultimul pacient a decedat). Alți 7 pacienți au prezentat tablouri imagistice exprimate prin
encefalomalacie, cu sau fără atrofie în dinamica. Aceștea au fost diagnosticați cu paralizie
cerebrală. Encefalomalacia multicistică, confirmată imagistic, a colaborat cu rezultate
nefavorabile în dezvoltarea psihomotorie şi reținerea creşterii perimetrului cranian. În
consecinţă, pacienţii cu modificări de semnal MRI iniţial la nivel periventricular pot avea
tablouri imagistice variate şi dezvoltare neurologică diferită.
Substanţa cenuşie profundă s-a dovedit a fi foarte vulnerabilă către necroză neuronală
selectivă ca rezultat a asfixiei acute totale. Datele din literatură descriu această descoperire care
este raportată la nou-născuţii la termen. Este asociată cu dezvoltarea neurologica nefavotabilă.
Aida şi colaboratorii au raportat că, hiposemnalul înregistrat în regimul T2 din substanţa cenuşie,
în primele zile de viaţă, a evaluat treptat în semnal intens cu microhemoragii. Acestea sunt
modificări determinate de transformarea deoxihemoglobinei în methemoglobina. În studiul
nostru am observat aceleaşi modificări de semnal la 5 pacienţi cu leziuni ale substanţei cenuşii
profunde. Toți au prezentat tablouri iniţiale MRI exprimate prin afectarea substanţei cenuşii
profunde. Aceste leziuni au persistat pe tot parcursul studiului. Dintre acesti pacienţi unul avea
atetoză, unul avea paralizie cerebrală flască şi microcefalie, şi altul - hemipareză. Afectarea
substanţei cenuşii profunde confirmată imagistic, atât la vârsta de n.n. cît şi în dinamică, se va
asocia cu un prognostic nefavorabil în dezvoltarea psihomotorie.
Sarnat şi Sarnat au elaborat o metodă de evaluare a EHIP, bazată pe examenul neurologic
în perioada neonatală. Clasificarea elaborată este de o mare valoare petru aprecierea gradului de
afectare al copiilor cu EHIP. De asemenea pentru aprecierea prognosticului la copiii cu grad de
severitate mediu şi sever, însă, prognosticul la copiii afectaţi grad uşor este mai puţin cert.
Dezvoltarea neuropsihică și motorie la copiii cu EHIP gr. II poate fi destul de diferită, variind de
la normal pîna la paralizie cerebrală şi retard mental sever. În studiul nostru 6 pacienţi cu EHIP
gr. II au avut tablou MRI iniţial şi în dinamică normal şi toţi au avut o dezvoltare nerurologică
normală. Necătând la faptul că numărul de pacienţi a fost mic, noi putem spune că copiii cu
EHIP gr. II ce au tablouri imagistice iniţial şi în dinamică normale pot avea o dezvoltare
neurologică normală.
Yokochi şi Fujimoto au raportat unele corelaţii între rezultatele MRI tardive și sechelele în
dezvoltare la copiii cu asfixie la naștere. Pacienţii cu tablouri imagistice de atrofie corticală
marcată şi cu leziuni la nivel medio-lateral din talamus, putamen şi substanţa cerebrală albă au
avut cele mai severe dezabilităţi motorii şi mentale. În studiu am comparat profilul clinic de
sechele neurologice cu rezultatele MRI în dinamică. Am stabilit de asemenea o corelaţie. 3
pacienţi cu leziuni ale substanţei cenuşii profunde aveau rezultate variabile: unul avea atetoză,
unul avea paralizie cerebrală flască şi altul - hemipareză. Tablourile MRI (efectuat în dinamică)
375
exprimate prin asocieri dintre encefalomalacie multicistică şi atrofie corticală vor conduce la
tetraplegie spastică, aşa cum encefalomalacia a fost deseori asociată cu diplegia spastică şi
microcefalie. Frecvent, leukomalacia periventriculară înregistrată imagistic a fost asociată cu
diplegie severă şi hipotonie la 2 pacienţi. Asocierea dintre encefalomalacie și leukomalacie
periventriculară ve conduce la tetraplegie spastică.
Întîrzierea mielinizării fibrelor nervoase este un aspect bine cunoscut la copiii cu leziuni
cerebrale perinatale. Bryne și col. au raportat că studiile MRI nu sunt utile în determinarea
efectelor severe ale EHIP asupra mielinizării fibrelor nervoase pe parcursul primelor 4 luni de
viaţă. În studiul prezentat de noi a fost determinată întîrzierea mielinizării fibrelor nervoase la
examenul MRI la vârsta de 4 ani. Rata incidenţei întîrzierii mielinizării în leziunile cerebrale
perinantale a fost raportată la un nivel mai mic decît cel aşteptat. Rutherford si col. au raportat că
deficitul în mielinizare s-a observat numai în asociere cu alte schimbări structurale din creier. În
studiul prezent, 7 pacienţi au prezentat întîrzierea mielinizării şi toţi aveau anomalii structurale,
aşa ca, encefalomalacia, atrofia, leziuni la nivelul substanţei cenuşii profunde şi leukomalacia
periventriculară. Ulterior ei au prezentat reţinere în dezvoltarea neurologică. 3 pacienţi erau
diagnosticați cu tetraplegie spastică, şi 2 – cu hemipareză.
Convulsiile şi întîrzierea în dezvoltarea psihomotorie au fost considerate ca rezultat al
injuriei corticale. EHIP-ul afectează cortexul prin encefalomalacie și atrofie. Dar, leziunile
substanţei cenuşii profunde şi leucomalacia periventriculară afectează primar substanţa cenuşie
profunda şi, respectiv, substanţa albă profundă. În studiul present, 12 pacienţi au fost
diagnosticați cu retard în dezvoltarea psihomotorie. La pacienţii cu un tablou MRI normal
manifestările neurologice, exprimate prin retardul în dezvoltarea psihomotorie, nu era evident.
Excepţie făceau pacienţii cu tablouri MRI iniţial manifestate prin semnale modificate la nivel
periventricular şi rezultate MRI ulterior normale. Oricum, au fost înregistrați unii pacienţi care
nu aveau manifestări imagistice, dar au prezentat retard în dezvoltarea psihomotorie. Epilepsia a
fost diagnosticată la 8 pacienţi, la care datele imagistice prin MRI cerebrală (efectuată în
dinamică) au fost exprimate prin encefalomalacie - la un pacient, encefalomalacie si atrofie - la 4
pacienţi, atrofie și leziuni ale substanţei cenuşii profunde - la 1 pacient, encefalomalacie și
leucomalacie periventriculară - la 1 pacient şi tablouri MRI normale - la 1 pacient. La toţi
pacienţii, cu excepţia unui pacient diagnosticat cu epilepsie, examenele MRI, efectuate în
dinamică, au înregistrat modificări lezionale cu implicare corticală. Nu întotdeuna, leziunile
corticale manifestate imagistic sunt exprimate clinic prin întîrzierea neurodezvoltării. Și, vice
versa, la unii pacienți diagnosticați cu întîrziere în neurodezvoltare vor fi înregistrate tablouri
imagistice normale. Putem presupune, că în aceste cazuri, vor fi prezente arii mici de leziuni
corticale, care nu sunt vizibile pe tablourile MRI și nu pot fi depistate imagistic. Sau, sunt
prezente modificări biochimice, care nu pot fi nici într-un fel exprimate imagistic.
Pentru a lua niște decizii importante în efectuarea măsurilor intensive de tratament şi
intervenţiilor terapeutice potenţiale efectuate cît mai rapid, clinicianul necesită urgent informaţii
despre severitatea EHIP. În studiile recente a fost efectuată o analiză în dinamică, după termini
precoce, a dezvoltării creierului după injuria cerebrală perinatală, utilizind tehnici avansate de
MRI. Una din aceste tehnici este MRI prin difuzie ponderată, prin care pot fi vizualizate
modificările precoce la nivel celular ce sunt indetectabile la oricare altă investigaţie imagistică.
O altă tehnică avansată, spectroscopia prin MRI, face posibilă studierea mecanismelor
metabolice ce stau la baza proceselor patofiziologice ce au loc în leziunile cerebrale neonatale.
Fan şi col. au raportat că MRI prin spectroscopie protonica joacă un rol important în diagnosticul
şi prognosticul evoluţiei EHIP. Aceste tehnici de imagerie pot oferi date importante, pentru
înţelegere mai bună a mecanismelor patofiziologice ce au loc în injuria cerebrală şi efectele sale
în dezvoltarea cerebrală ulterioară.
Numărul de pacienţi în studiul prezent a fost relativ limitat. O gamă largă de modele
lezionale au făcut deficilă corelaţia definitivă între rezultatele MRI cu manifestările clinice. Dar,
putem spune, că unele rezultate specifice înregistrate pe tablourile MRI pot fi corelate cu
376
manifestările neurologice. S-a observant că unii copii care au avut MRI initial (în perioada de
n.n.) și în dinamică (la 4 luni și 4 ani) normal, neurodezvoltarea era normală; copiii ce au avut
tablouri MRI de afectare a substanţei cenuşii profunde în perioada neonatală au prezentat
examene neurologice anormale; şi cei care au prezentat semnale imagistice modificate (initial și
în dinamică), au fost diagnosticați cu manifestări neurologice variate. Tablourile imagistice prin
MRI cerebrală efectuate în dinamică (la 4 luni și 4 ani) au pus în evidență encefalomalacia şi
leucomalacia periventriculară și au fost corelate cu deficit în dezvoltarea neurologică.

Concluzii
1. Hipoxia perinatală și asfixia neonatală ce cauzează suferință hypoxic-ischemică cerebrală,
frecvent conduce la patologii cronice cerebrale, aşa cum este: paralizia cerebrală, retardul
mental, disabilităţi de învăţare, epilepsie, tulburări de comportament, deficit intelectual şi
mortalitate infantilă.
2. Gradul de severitate al encefalopatiei poate fi sugerat ca un predictor principal în evoluția
asfixiei perinatale. Cu toate acestea, studii clinice recente (effectuate în dinamică) au demonstrat
că dezvoltarea neurologică nu poate fi întotdeauna determinată de severitatea EHIP.
3. Metoda neuroimagistică este una sigură de stabilire a injuriei cerebrale la copiii cu asfixie.
MRI poate fi un criteriu util pentru evaluarea leziunilor cerebrale la copiii cu asfixie. Datorită
sensibilitaţii şi specificităţii înalte în aprecierea modificărilor în maturizarea encefalului aşa ca
evaluarea mielinizării, MRI a avut un impact enorm în imagistica neurologică.
4. Sugerăm că unele rezultate specifice înregistrate pe tablourile MRI pot fi corelate cu
manifestările neurologice. S-a observant că unii copii care au avut MRI initial (în perioada de
n.n.) și în dinamică (la 4 luni și 4 ani) normal, neurodezvoltarea era normală; copiii ce au avut
tablouri MRI de afectare a substanţei cenuşii profunde în perioada neonatală au prezentat
examene neurologice anormale; şi cei care au prezentat semnale imagistice modificate (initial și
în dinamică), au fost diagnosticați cu manifestări neurologice variate. Tablourile imagistice prin
MRI cerebrală efectuate în dinamică (la 4 luni și 4 ani) au pus în evidență encefalomalacia şi
leucomalacia periventriculară și au fost corelate cu deficit în dezvoltarea neurologică.
5. Putem spune că copiii cu EHIP gr. II care au tablouri imagistice iniţial şi în dinamică normale
pot avea o dezvoltare neurologică normală.
6. Afectarea substanţei cenuşii profunde confirmată imagistic, atât la vârsta de n.n. cît şi în
dinamică, se v-a asocia cu un prognostic nefavorabil în dezvoltarea psihomotorie.
7. Tablourile de encefalomalacie si leucomalacie periventriculară, înregistrate la examinarea
MRI în dinamică, pot fi corelate cu consecințe în neurodezvoltare.
8. Pentru prognosticul anomaliilor neurologice la vîrsta de 4 ani, rezultatele MRI efectuate în
perioada neonatală vor avea o valoare predictivă mica. Pe cînd rezultatele MRI effectuate la
vârsta de 4 luni şi la 4 ani pot avea cea mai înaltă valoare predictivă.
9. Putem presupune, că în unele cazuri, vor fi prezente arii mici de leziuni corticale, care nu sunt
detectabile imagistic și nu pot fi depistate la MRI, dar sunt prezente manifestări neurologice.
Sau, sunt prezente modificări biochimice, care nu pot fi nici într-un fel exprimate imagistic.
În loc de concluzie, pacienţii diagnosticați iniţial cu modificări de semnal MRI la nivel
periventricular pot avea tablouri imagistice variate şi dezvoltare neurologică diferită.
În orice situație, paralizia cerebrală nu poate fi diagnosticată cu precizie pîna la 3-4 ani.

Bibliografie
1. Aida N., Nishimura G., Hachiya Y., Matsui K., Takeuchi M., Itani Y. MR imaging of
perinatal brain damage: Comparison of clinical outcome with initial and follow-up MR
findings. AJNR 1998; 19:1909-21.
2. Baker L.L., Stevenson D.K., Enzmann D.R.. End-stage periventricular leukomalacia: MR
evaluation. Radiology 1988; 168:809-15.

377
3. Barkovich A.J. MR and CT evaluation of profound neonatal asphyxia. AJNR 1992; 13:959-
72.
4. Barkovich A.J., Truwit C.L. Brain damage from perinatal asphyxia: Correlation of MR
findings with gestational age. AJNR 1990; 11:1087-96.
5. Barkovich A.J., Westmark K., Partridge C., Sola A., Ferriero D.M.. Perinatal asphyxia: MR
findings in the first 10 days. AJNR 1995; 16:427-38.
6. Barkovich AJ.., Hajnal B.L.. Vigneron D., et al. Prediction of neuromotor outcome in
perinatal asphyxia: Evaluation of MR scoring systems. AJNR 1998; 19:143-9.
7. Bryne P.R., Welch M.A., Johnson J., Darrah M., Piper M. Serial magnetic resonance imaging
in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. J Pediatr 1990; 117:694-700.
8. Fan G., Wu Z., Chen L., Guo Q., Ye B., Mao J. Hypoxia-ischemic encephalopathy in full-
term neonate: Correlation proton MR spectroscopy with MR imaging. EJR 2003; 54:91-8.
9. Flodmark O., Lupton B., Li D., et al. MR imaging of periventricular leukomalacia in
childhood. AJR 1989; 152:583-90.
10. Grossman R.I., Yousem D.M. Congenital disorders of the brain and spine. In: Grossman RI,
Yousem DM, eds. Neuroradiology. 2nd ed. Philadelphia: Mosby, 2003:444-5.
11. Gururaj A., Sztriha L., Dawodu A., Nath M., Haas D. CT and MR patterns of hypoxic
ischemic brain damage following perinatal asphyxia. J Trop Pediatr 2002; 48:5-9.
12. Hüppi P.S. Advances in postnatal neuroimaging: Relevance to pathogenesis and treatment of
brain injury. Clin Perinatol 2002; 29:827-56.
13. Kaufman S.A., Miller S.P., Ferriero D.M., Glidden D.H., Barkovich J., Partridge J.C.
Encephalopathy as a predictor of magnetic resonance imaging abnormalities in asphyxiated
newborns. Pediatr Neurol 2003; 28:342-6.
14. Keeney S.E., Adeock E.W., McArdle C.B. Prospective observations of 100 high-risk
neonates by high-field (1.5 Tesla) magnetic resonance imaging of the central nervous
system, I: Intraventricular and extracerebral lesion. Pediatrics 1991; 87:421-30.
15. Martin E., Barkovich A.J. Magnetic resonance imaging in perinatal asphyxia. Arch Dis
Child 1995; 72:F62-70. Rutherford M.A. MRI evaluates ischemic lesions in neonatal brain.
Diagnostic Imaging Europe 2002; May:16-18.
16. Myers R.E. Two patterns of brain damage and their conditions of occurrence. Am J Obstet
Gynecol 1972; 112:246-76.
17. Popescu V. Neurologie pediatrică. 2001.
18. Rutherford M., Pennock J., Schwieso J., Cowan F., Dubowitz L. Hypoxic-ischemic
encephalopathy: Early and late magnetic resonance imaging findings in relation to outcome.
Arch Dis Child 1996; 75:F145-51.
19. Sarnat H.B., Sarnat M.S.. Neonatal encephalopathy following fetal distress: A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 1976; 33:696-705.
20. Sie L.T., Van der Knaap M.S., Oosting J., de Vries L.S., Lafeber H.N., Valk J. MR patterns
of hypoxic-ischemic brain damage after prenatal, perinatal or postnatal asphyxia.
Neuropediatrics 2000; 31:128-36.
21. Volpe J.J. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In: Volpe JJ, ed. Neurology of the newborn.
4th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:217-331.
22. Volpe J.J. Neurology of the newborn, 3rd ed, WB Saunders Co, Philadelphia, 1995.
23. Yokochi K., Fujimoto S. Magnetic resonance imaging in children with neonatal asphyxia:
Correlation with developmental sequelae. Acta Paediatr 1996; 85:85-95.

378
 ASPECTE ELECTRO-CLINICE LA PACIENŢII CU EPILEPSIE FOCALĂ
SIMPTOMATICĂ CU FENOMEN DE SINCRONIZARE BILATERALĂ LA EEG
Svetlana Hadjiu, Andrei Bunduchi, Ana Bunduchi, Cornelia Calcîi
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie a USMF „Nicolae Testemiţanu”,
Centrul Medical ,,Excellence’’

Summary
Electro-Clinical aspects of the pacients with simptomatic focal epilepsy
with phenomenon of secondary bilateral synchronization on EEG
Symptomatic focal epilepsy is met frequent in children, the clinic is expressed by
polymorph seizures, often with kinematics generalized characteristics. The onset of the seizures
has a maximum incidence under the age of 3, with a higher prevalence of tonic seizures. FSBS
is responsible for the large polymorphism of the epileptic seizures and cognitive deficiency.
Pathophysiological mechanisms, make EEG diffuse patterns, correlated with epileptic
generalized seizures, although the trigger zone is located in unilateral cortical source. Video-
EEG monitoring is the method of choice in assessing the diagnosis by identifying the
semiological types of seizure and of the electroencephalographic patterns with establishing the
clinical-electroencephalographic correlation.

Rezumat
Epilepsia simptomatică focală se întâlneşte frecvent la copii, tabloul clinic fiind exprimat
prin crize polimorfe, deseori cu caracteristici chinematice generalizate. Debutul crizelor are o
incidenţă maximală sub vârsta de 3 ani, cu prevalenţa crizelor tonice. Fenomenul de sincronizare
bilaterală secundară (FSBS) este responsabil de polimorfismul vast al crizelor epileptice şi a
deficienţilor cognitive. Mecanismele patofiziologice ale FSBS realizează patterne EEG difuze,
corelate cu crizele epileptice generalizate, deşi punctul de plecare (zona trigger) se află în focar
cortical unilateral. Monitorizarea Video-EEG este metoda de elecţie în aprecierea diagnosticului
prin identificarea tipurilor semiologice de crize şi a patternelor electroencefalografice ictale cu
stabilirea corelaţiei clinico-electroencefalografice.

Introducere
Epilepsia simptomatică focală asociată cu fenomen de sincronizare bilaterală secundară
(FSBS), atestat electroencefalografic, se caracterizează printr-un polimorfism vast al crizelor
epileptice, acompaniat cu deficienţe cognitive de diferit grad de severitate şi are prognostic
rezervat sau chiar devaforabil.
,,Descărcarea bilaterală sincronă cu punctul de plecare din focarul cortical unilateral,
numim fenomen de sincronizare bilaterală secundară” [9]. Această definiţie clasică a fost dată
de Tuckel şi Jasper în anul 1952 şi a iniţiat studierea acestui fenomen.
Cu toate acestea, se merită de remarcat faptul, că conceptul fenomenului de sincronizare
bilaterală secundară, în premieră, a fost prezentat de neurologul şi neurofiziologul canadian
Herbert Jasper (clinica din Penfield) la al II-lea Congres Internaţional consacrat
Electroencefalografei (a. 1949, Paris). Mai apoi, în anul 1951, Jasper în colaborare cu Pertuiset şi
Flamigan au descris FSBS la pacienţi cu epilepsie de lob temporal [7].
Termenul de “sincronizare” se referă la apariţia simultană a unor patterne identice EEG
de la multipli electrozi în cadrul unei emisfere. “Sincronizarea bilaterală” presupune apariţia
simultană a unor patterne EEG identice pe ambele emisfere de la electrozi omologi. Acest
fenomen poate fi primar - în cadrul epilepsiilor idiopatice generalizate, cauzate de instabilitate
membranară difuză (canalopatii) [3, 5] şi secundar – în epilepsiile focale idiopatice şi
simptomatice, care au puntul de plecare din focarul cotical unilateral [1, 2, 9].
Definiţia modernă a FSBS, conform Blume & Pillay (a.1985) susţine: ”FSBS atestă un
pattern EEG, prezentat prin secvenţe de vîrfuri, polivîrfuri, complexe vîrf-undă, mai rar de unde
lente, succedate imediat de bufeuri bilateral sincrone simetrice de tip complexe vîrf-undă cu
379
difuziune extinsă pe ambele emisfere... şi totodată acest pattern trebuie să se repete ca aspect
neschimbat, cel puţin de 2 ori într-o periodă scurtă de timp în înregistrarea EEG” [2].
Potrivit lui Blume & Pillay, FSBS este semnificativ mai frecvent în epilepsia
simptomatică frontală. Comparand datele înregistrărilor EEG la pacienţi cu diferite forme de
epilepsii simptomatice focale, autorii au atestat prezenta FSBS în focare epileptogene de lob
frontal în 51% cazuri , iar în 28% cazuri acest fenomen a fost depistat în focare de lob temporal
[2].
Datele acestui studiu au demonstrat în 96% cazuri prezenţa a 2 sau mai multe focare
epileptogene la unul şi acelaşi pacient. În aceste cazuri FSBS a avut punctul de plecare doar din
unul din focare, care se consideră dominant.
FSBS este de o importanţa practică deosebită. Depistarea acestui fenomen în cadrul
oricărei forme de epilepsie semnalează posibilitatea de apariţie a noi tipuri de crize, apariţia sau
progresia tulburarilor cognitive şi în general o evoluţie mai puţin favorabilă , iar în unele cazuri,
chiar defavorabilă. Caracterul crizelor asociate cu FSBS este foarte variat. Acestea poate fi
absenţe atipice , crize atonice, mioclonice, atonico-astatice, tonico-clonice genaralizate, etc. [1,
2].
Depistarea fenomenului FSBS la EEG dictează necesitatea de a revizui strategiile
terapeutice la aceşti pacienţi. Paradoxul este că acest fenomen se depistează la EEG în cadrul
epilepsiilor focale, iar drogurile antiepileptice tradiţionale utilizate în tratamentul epilepsiilor
parţiale nu sunt recomandate în situaţiile cand este depistat FSBS.
Medicaţia cu carbamazepină, gabapentină în aceste cazuri poate agrava evoluţia bolii,
exprimată prin intensificarea crizelor semiologice existente şi inducerea a noi tipuri de crize, la
fel conduce la apariţia şi progresia tulburărilor cognitive.

Scopul
Identificarea tipurilor semiologice de crize şi a particularităţilor EEG la pacienţii cu
epilepsii focale simptomatice sau suspect-simptomatice.

Materiale şi metode
În studiu au fost incluşi 65 de pacienţi: 38 sex masculin şi 27 sex femenin; cu varsta
cuprinsă între 6 luni şi 38 ani (varsta medie a constituit 14 ani). Pacienţii cu varsta sub 18 ani au
constituit 79% , iar peste 18 ani - 21%. Perioada de supraveghere a variat de la 6 luni până la 4
ani (în mediu 2,5 ani). Pacienţii au fost devizaţi în 2 loturi în funcţie de varsta de debut a
crizelor. Lotul I a inclus pacienţi cu debutul crizelor în primii 3 ani de viaţa , iar al II-lea cu
debutul după vârsta de 3 ani.
Criteriile de includere în studiu:
1. Diagnosticul stabilit de epilepsie parţială simptomatică sau suspect- simptomatică.
2. Depistarea FSBS prin examen electroencefalografic de rutină şi prin monitorizarea Video-
EEG.
Toţi pacienţii au fost supuşi unui examen neuro-psihologic complex, testaţi prin examene
imagistice (neurosonografia, CT, RMN), examen EEG de rutină, monitoritarea Video-EEG (pe
un sistem Nicolet One, SUA, cu 48 canale, cu utilizarea a 23 de electrozi cu amplasarea pe scalp
după sistema Internaţională Jasper , „10-20”) cu înregistrarea în stare de veghe activă şi pasivă,
în somnul fiziologic de zi sau noapte. Durata înregistrării a variat de la 1 la 12 ore (în mediu
constituind 4 ore). Au fost utilizate probe funcţionale de provocare prin închiderea-deschiderea
ochilor, fotostimulaţia intermitentă ritmică (în banda de frevenţe 3-30 Hz) şi hiperventilaţie. În
fiecare din cele 2 loturi de studiu au fost evaluate datele obţinute cu aprecierea tipurilor
semiologice de crize şi a patternelor EEG.

Rezulate
Vârsta de debut a crizelor a variat de la vârsra de o lună la 18 ani (în mediu la 6 ani). S-a
constatat, că debutul crizelor epileptice a avut o incidenţă maximă la varsta sub 3 ani. În această
380
perioadă, debutul bolii s-a atestat la 39 (60%) pacienţi. Debutul după vârsta de 3 ani (între 4 şi 18
ani) a fost constatat la 26 pacienţi (40 %). A fost efectuat interogatoriul părinţilor şi pacienţilor.
În urma analizei, s-a confirmat, că epilepsia a debutat prin crize febrile convulsive în 12% cazuri
în I lot de studiu. În restul cazurilor epilesia a debutat cu crize generalizate tonico-clonice în 21%
cazuri în I lot şi 46% cazuri în al II lot de pacienţi; prin absenţe atipice în 18% cazuri în I lot şi
20,9% în al II-lea; prin crize tonice în 32% cazuri în I lot şi în 2% cazuri în al II-lea; prin crize
parţiale - în 18% cazuri în I lot şi 31,1% cazuri în al II-lea (în I lot: motorii - 4,1%, automotorii -
2%, versive -11%, în lotul II: motorii - 16%, automotorii - 10,1% , versive - 5%).
În urma analizei efectuate s-a demonstrat că evoluţia bolii în loturile de pacienţi avea
următoarea incidenţă a tipurilor semiologice de crize (Vezi tab.1).
Tabelul 1
Incidența tipurilor semiologice de crize
crize I lot, % al II-le lot, %
febrile 12
Tonico-clonice generalizate 65
Absenţe atipice 53 42
Parţiale total: 77 30,7
motorii 17 11,5
atonice 12 -
versive 48 19,2
Tonice 89 34
Mioclonus epileptic palpebral 17
Mioclonus epileptic a membrelor 10
Atonico-astatice 5
Absenţe mioclonice 12 3

După cum vedem în lotul I, la debutul bolii, predominau crizele tonice - 32% din cazuri.
Din anamneză am concretizat că evoluţia acceselor respective era catastrofală, se declanşau
zilnic, în serie, de la zece la cateva zeci de crize, iar în unele cazuri pană la sute pe zi.
La pacienţii din lotul II de studiu, predominau crizele tonico-clonice generalizate (46%)
vizavi de 21% în I lot. S-a demonstrat un polimorfism al crizelor epileptice în tabloul clinic al
pacienţilor evaluaţi. S-a apreciat o asociere de 3 tipuri de crize în lotul I de studiu (28% cazuri) şi
în al II-lea lot (26%); o asociere de 2 tipuri de crize s-a întalnit în 64% din cazuri în I lot şi 35% -
în al II-lea. Un singur tip de crize s-a diagnosticat în 17% cazuri în I lot şi 8% în lotul II.
Testele neuropsihologice au raportat, că în I lot de studiu a fost depistat deficit cognitiv
de diferit grad de severitate în 82% cazuri, iar în lotull II - 42%.
Modificările EEG interictale în cadrul studiului, au fost înregistrate sub diferite aspecte şi au
constituit 100%.
1. Lentoare a ritmicii corticale de fond, a fost înregistrată în 76% cazuri în lotul I şi în
19% - în lotul II.
2. Încetinire (în banda theta-delta) regională uni- ori bilaterală, cel mai frecvent în ariile
frontale, urmată de temporale, rareori occipitale. S-a atestat în 16% cazuri în I lot şi 9%
cazuri în lotul II.
3. Activitate epileptiformă multiregională, prezentă prin grafo-elemente isolate sau
grupate de tip vîrfuri, unde ascuţite bi- şi polifazice, complexe undă ascuţită-undă lentă,
varf-undă. S-a înregistrat în 35% în lotul I şi 19% -în lotul II.
4. Combinarea unor grafo-elemente epileptiforme regionale de tip unde-ascuţite, spik-
uri, complexe undă ascuţită-undă lentă cu patterne epileptiforme difuze. S-a
despistat în 100% cazuri în ambele loturi.

381
 Des. 1. Pattern ictal absenţă atipică (M.N., 10 ani)

Des. 2. Pattern ictal în criza tonică ( V.M., 14 ani)

Patternele difuze, reprezentate prin FSBS, îmbrăcau aspectul unor descărcări difuze
bilateral sincrone de complexe undă ascuţită-undă lentă, cu frecvenţa 0,5-4 Hz (preponderent 2,5
Hz), cu durata variabilă 5,0-20,0 sec., precedate de grafo-elemente regionale epileptforme şi
uneori cu asimetrie interemisferică de amplitudine pe una din derivaţii, cel mai frecvent fronto-
temporale. Menţionăm aici, că în 13% cazuri am înregistrat patterne difuze cu aspect morfologic
de “petit-mal”, reprezentat prin complexe bilateral sincrone generalizate varf-undă cu frecvenţa 3

382
c/sec. Acestea s-au înregistrat mai frecvent în lotul II de studiu. Criteriul de diferenţiere de
epilepsiile primar generalizate în aceste cazuri era debutul regional, asimetric al patternului în
combinare cu grafo-elemente regionale epileptiforme, neataşate de patternul difuz.
Monitorizările Video-EEG au demonstrat, că focarul epileptogen, responsabil de generarea
FSBS a prezentat localizare de lob frontal în 66% cazuri în lotul I şi 61.2% cazuri în al II-lea; de
lob temporal în 20.8% cazuri în lotul I şi 35% în al II-lea; de lob occipital în 10.7% cazuri în I lot
şi 3.8% cazuri în al II-lea. Localizarea focarului epileptogen în lobul parietal a fost înregistrată în
2.5% cazuri în I lot de studu.

Des. 3. Fenomen FSBS (A.T., 2 ani şi o lună)

În cazurile în care au fost depistate mai multe focare epileptogene s-a demonstrat, că
generarea fenomenului FSBS avea punctul de plecare din unul singur, acesta fiind dominant.
Patternele icatale EEG , înregistrate prin monitorizarea Video-EEG au fost reprezentate
de absenţe atipice în 24% cazuri. Electroencefalografic acestea erau traduse prin descărcări
bilateral sincrone difuze de complexe varf-undă cu frecvenţa 2.0-2.5 Hz, cu durata 4.0-20.0 sec.,
cu accent de amplitudine de obicei în derivaţiile frontale.
Patternele ictale ale crizelor mioclonice s-au înregistrat în 8% cazuri. Acestea au fost
caracterizate prin descărcări scurte (0.5 – 2 sec.), difuze, de varfuri şi complexe polivîrf-undă.
Mioclonus epileptic palpebral, atestat în 2% cazuri, electroencefalografic s-a prezentat
prin descărcări frecvente, foarte scurte (0.1 – 0.3 sec.) de varfuri, mai rar complexe polivarf-
undă.
Crizele tonice, diagnosticate în 21% cazuri, au fost înregistrate electroencefalografic prin
descărcări de activitate rapidă beta 20-30 Hz („epileptic recruiting rithm”), care s-a întâlnit
preponderent în lotul II de studiu, iar în lotul I crizele tonice au fost confirmate
electroencefalografic prin activitate rapidă beta de amplitudine joasă LAFA (Low Amplitute Fast
Activity).

Discuţii
Conform datelor publicate de Bureau & Maton (1998), FSBS este identificat (prin EEG)
la pacienţii cu epilepsie focală simptomatică ori probabil simptomatică în 36% cazuri [4]. Gobbi
& coautorii (1989) rapotează prezenţa acestui fenomen în 17% cazuri de „epilepsie malignă”
[6], iar Ohtahara (1995) în 33% cazuri în cadrul „a diverse variante de sindrom Lennox-Gastaut”

383
[8]. Toţi autorii menţionează incidenţa maximă a FSBS la varsta copilăriei şi a adolescenţei
[2,5].
În ultimele două decenii, au apărut tot mai multe publicaţii valoroase, dedicate studiului
FSBS. Cele din urmă studii subliniază polimorfismul vast şi frecvenţa înaltă a crizelor,
declanşate de FSBS. Caracteristicile chinematice ale acestor crize sunt similare crizelor
generalizate. Blume (1994) descrie cele mai frecvente tipuri de crize la pacienţi cu FSBS la EEG
: tonico-clonice generalizate; atonice; absenţe atipice; tonice şi mioclonice. Autorul remarcă că
crizele parţiale complexe se pot întâlni la fel, dar niciodată nu sunt dominante în tabloul clinic
[3].
Beaumanoir (2003) în publicaţiile sale relateză predominarea absenţelor atipice, a
crizelor tonice (inclusiv versive, atonice şi mioclinice) [1].
După cum se poate observa din rezultatele studiului nostru, la pacienţii cu epilepsie
asociată cu FSBS la examenul EEG, în tabloul clinic, predomină crize cu caracter generalizat, în
deosebi, la debutul bolii şi la varsta fragedă a copilăriei. Caracteristicele chinematice
generalizate ale crizelor, pe de o parte, şi diagnosticarea insuficientă prin metode relevante cum
ar fi Video-EEG monitorizarea şi RMN, pe de altă parte, adesea conduc la stabilirea unui
diagnostic eronat de epilepsie generalizată.
Este important de menţionat, că deşi crizele declanşate de FSBS au caracteristice
chinematice generalizate şi sunt traduse electroencefalografic prin patterne difuze, conform
mecanismului de iniţiere din focar cortical unilateral, cele din urmă se prezintă a fi focale.
Această situaţie a invocat apariţia unui nou termen de crize “pseudo-generalizate”’ propus de K.
Mukhin [12] în baza unui studiu care a inclus 74 copii cu vârsta cuprinsă de la o lună până la 21
ani cu diagnosticul de epilepsie focală simptomatică asociat cu FSBS la EEG. Utilizarea acestui
termen, din punctul de vedere al autorului, va contribui la evitarea confuziilor terminologice şi a
erorilor diagnostice [12]. În sprijinul acestui concept se pronunţă şi S. Aivazean [10] cu
publicaţia în care prezintă datele unui studiu, care a inclus examinrea prin monitorizarea Video-
EEG (cu durata 6-24 ore) a 785 de copii cu varsta cuprinsă între o lună şi 21 ani, care prezentau
în tabloul clinic diverse crize cu caracter generalizat, dar era presupus diagnosticul de epilepsie
focală simptomatică în baza datelor imagistice. Conform datelor obţinute, autorul relatează în
92,1% cazuri identificarea focarului epileptogen cu diversă localizare topografică (frontală,
temporală, occipitală, parietală), care susţine diagnosticul unei epilepsii focale. În aceste situaţii
responsabil de declanşarea crizelor cu caracteristici chinematice generalizate se face FSBS. Cu
alte cuvinte - punctul de plecare al acestor crize este focarul cortical unilateral, iar mecanismul
patofizilogic de dezvoltare al crizei este FSBS. Din acest punct de vedere terminologic este
corect de utilizat noţiunea de crize “pseudo-generalizate” spre deosebire de crizele generalizat
din cadrul epilepsiilor idiopatice primar-generalizate, unde mecanismul patofiziologic presupune
o sincronizare bilaterală primară, cauzată de instabilitate membranară difuză [10]. Cele expuse
mai sus sunt extrem de importante deoarece la stabilirea unui diagnostic de epilepsie focală,
preparatul de elecţie, utilizat tradiţional este carbamazepina. Însă este cu certitudine stabilit
faptul, că medicaţia cu carbamazepină în situaţiile, cand este asociat FSBS, conduce la agravarea
evoluţiei bolii, exprimată prin creşterea frecvenţei crizelor, apariţia a noi tipuri de crize, apariţia
sau progresia deficienţelor cognitive. Prin urmare, semnificaţia clinică a fenomenului FSBS este
exprimată prin polimorfism variat al crizelor asociat cu deficit cognitiv de diferit grad de
severitate şi rezistenţa la politerapia antiepilectică. Această situaţie mimează sindroame
epileptice majore cum ar fi sindromul West, Lenox Gastau, sindromul Dravet, sindromul Doose
[13, 14].
Prognosticul rezervat, iar uneori chiar nefavorabil, necesitatea unor strategii terapeutice
foarte subtile şi diferenţiate, a impus elaborarea unor criterii cert definite de apreciere a
fenomenului FSBS. Acestea s-au regăsit în lucrările lui Blume & Pillay (1999), Hanz Holthauzen
(2000), Mukhin & Petruhin (2004), Beaumanoir (2005) [2, 11, 12]. În recenta publicare (2011)
dedicată studierii acestui fenomen, K.Mukhin & coautorii au revizuit şi completat criteriile de
diagnosticare a FSBS, care vor fi utile atît clinicienilor cît şi neurofiziologilor:
384
1. Descărcările bilateral sincrone secundare, reprezintă patterne repetitive, stereotipe, mai adesea
sub aspect de complexe ample undă ascuţită- undă lentă. Frecvenţa complexelor epileptioforme,
de obicei, constituie 2,0 - 2,5 Hz, uneori 1,5 – 4,0 Hz.
2. Complexele epileptiforme, din structura patternului, trebuie să fie distribuite în mod bilateral
sincron, adică difuz, pe toate derivaţiile. Se admite asimetria de amplitudine a complexelor pe
una din derivaţii, cel mai frecvent frontale ori bifrontale.
3. Descărcarea bilateral sincronă secundară trebuie să fie precedată de grafo-elemente
epileptiforme regionale de tip varfuri, unde-ascuţite ori varf – undă.
4. Morfologia grafo-elementelor epileptiforme regionale, care precedează nemijlocit FSBS,
trebuie să fie similară cu alte grafo-elemente epiletiforme regionale, neataşate fenomenului de
sincronizare bilaterală secundară.
5. Grafo-elementele regionale “trigger”, prezintă o trecere imediată în descărcare difuză,
realizand patternul FSBS. Sfarşitul descărcării este de obicei mai lent şi se realizează prin
activitate epileptiformă regională ori incetinire regională.
6. Localizarea topografică a patternelor regionale de finiş de obicei corespunde cu zona
„trigger”.
7. Durata descărcărilor trebuie să fie cel puţin 2,0 secunde.
8. Este necesar ca FSBS să-şi facă apariţia, cel puţin de 2 ori, într-o înregistrare EEG.
9. Factorii precipitanţi în declanşarea FSBS sunt hiperventilaţia, administrarea preparatelor de
carbamazepină, somnul lent. FSBS este de obicei refractar la fotostimulaţia intermitentă ritmică
[11, 12].
În mai multe publicaţii: Beaumanoir 2005, Zenkov 2007, Mukhin 2011[1, 12, 13, 14]
este abordată influenţa descărcărilor epileptiforme difuze interictale asupra funcţiilor cognitive
ale pacienţilor. Autorii susţin că acestea au o acţiune „devastatoare” asupra funcţiilor superioare
psihice. Astfel, în literatura de specialitate a apărut termenul de „dezintegrare epileptiformă
cognitivă”. Acest fenomen este foarte reprezentativ în epilepsia Landau-Kleffner, epilepsia cu
status electric epileptic în somnul lent, în regresul autistic epileptifom. În aceste afecţiuni, deşi,
rareori pacientul prezintă clinic crize epileptice, deficienţile cognitive sunt majore şi se datorează
descărărilor epileptiforme difuze [13].
În epilepsia simptomatică focală, descărcările epileptifome interictale, îndeosebi la
varsta fragedă a copilăriei, conduc la deficienţe cognitive majore ireversibile. K.Mukhin
subliniază, ca riscul apariţiei deficienţilor cognitive la copii este maximal, în cazurile cand
frecvenţa descărcărilor este înaltă şi acestea prezintă accent bifrontal. În publicaţia sa autorul
menţionează farmacorezistenţa rebelă în epilesiile asociate cu FSBS. Terapia include de obicei
mai mutle droguri în combinare, dar şi în aceste cazuri remisiunea clinico-electroencefalografică
este obţinută doar în 12,2% cazuri [12]. În rezistenţa absolută mai mulţi autori pledeză pentru
tratamentul chirurgical: de la calosotomii şi rezecţii corticale selective la metode radicale –
hemisferotomii.

Concluzii
1. Epilepsia simptomatică focală se întâlneşte frecvent la copii. Debutul crizelor, cel mai frecvent
- tonice, având o incidenţă maximală sub vârsta de 3 ani.
2. Epilepsia simptomatică focală asociată cu pattern EEG tip-FSBS se caracterizează printr-un
polimorfism vast al crizelor epileptice, deficienţe cognitive şi are un prognostic rezervat sau
chiar devaforabil.
3. Caracteristicile chinematice generalizate ale crizelor epileptice - pe deoparte şi mecanismul de
iniţiere din focar cortical unilateral - pe de altă parte, optează pentru termenul de crize “pseudo-
generalizate”.
3. Modificările EEG în epilepsia simptomatică focală sunt reprezentate prin patterne
epileptiforme difuze tip-FSBS în combinare cu grafo-elemente regionale epileptiforme.
4. Diagnosticul diferenţial în epilepsia simptomatică focală asociată cu FSBS se va face cu
sindroame epileptice majore (encefalopatiile „devastatoare” – sindromul West, sindromul
385
Lennox-Gastaut, Dravet, Landau-Kleffner, regresul autistic epileptiform, status electric epileptic
în somnul lent) etc.
5. Monitorizarea Video-EEG este metoda de elecţie şi constituie „Standardul de Aur” în
aprecierea tipurilor semiologice de crize epiletice şi a patternelor electroencefalografice ictale.
Aceasta va permite identificarea crizelor discrete şi voalate, contribuind la alegerea medicaţiei
antiepiletice adecvate şi aprecierea prognosticului bolii.

Bibliografie
1. Beaumanoir A. & Mira L. Secondary bilateral synchrony: significant EEG pattern in frontal
lobe seizures. In: Frontal lobe seizures and epilepsies in children. A.Beaumanoir, F.
Andermann, P. Chauvel, L. Mira, B. Zifkin. – Paris: John Libbey Eurotext, 2003, P. 195-
205.
2. Blume W. T. & Pillay N. Electroencephalographic and clinical correlates of secondary
bilateral synchrony. Epilepsia, 1985. V.26/6, P. 636-641.
3. Blume W. T. Lennox-Gastaut syndrome and secondary bilateral synchrony acomparison.
In: Epileptic seizures and syndromes. Eds. P. Wolf. London, 1994, P. 285-297.
4. Bureau M. & Maton B. Valeur de l’EEG dans le pronostic precoce des epilepsies partielles
non idiopathiques de l’enfant. In: Epilepsies partielles graves pharmaco-resistantes de
l’enfant: strategies diagnostiques et traitements chirurgicaux. Eds. M. Bureau, P. Kahane &
C. Munari. Paris: John Libbey Eurotext, 1998, P. 67-77.
5. Gastaut H. & Zifkin B. G. Secondary bilateral synchrony and Lennox-Gastaut syndrome.
In: The Lennox-Gastaut syndrome (Neurology and neurobiology, Vol. 45). Eds. E.
Niedermeyer & R. Degen. New York: Alan R. Liss, 1988, P. 221-242.
6. Gobbi G., Tassinari C.A., Roger J., Bureau M., Dravet C. & Salas Puig X. Particularites
electroencephalographiques des epilepsies partielles symptomatiques de l’enfant. Neurol.
Phisiol. Clin., 1989, V.19, P. 209-218.
7. Jasper H., Pertuiset B. & Flamigan H. EEG and cortical electrogram in pacients with
temporal lobe seizures. Acta Neurol. Psychiatry, 1951, V.65, P. 272-292.
8. Ohtahara S., Ohtsuka Y., Kobayashi K. Lennox – Gastaut syndrome: a new vista. Psychiatr.
Clin. Neurosci., 1995, V. 49, P. 179-183.
9. Tukel K. & Jasper H. The electroencephalogram in parasagittal lesions. Electroencephalogr.
Clin. Neurophysiol. 1952, V.4, P. 481-494.
10. Айвазян С. О., Ширяев Ю. С., Гоовтеев А. Л., и др. Неиванзивный Видео-ЭЭГ
мониторинг в диагностике фокальных зпилепсий у детей. Рус. Журн. Дет.неврологии
2009, Т1, с. 17-24.
11. Мухин К. Ю. A. C. Петрухин. Л. Ю. Глухова. Эпилепсия. Атлас электро-клинической
диагностики. Москва, Альварес Паблишинг, 2004, С. 364-388.
12. Мухин К. Ю., Миронов М. Б., Тысячина М. Д., и др. Электро-клиническая
характеристика больных симтоматической фокальной эпилепсией с феноменом
вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. Рус. жур. дет. невр. 2011, Т2 с 42-
63.
13. Мухин К. Ю., A. C. Петрухин., A. A. Холин. Эпилептические Энцефалопатии и
схожие синдромы у детей. Москва. АртСервис 2011, C. 114-147; 176-222;
14. Зенков Л. Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. Москва. Медпресс-
информ 2007. С. 280;

386
 EPILEPSIA ABSENŢĂ A COPILĂRIEI - ABORDARE
CLINICĂ ŞI TERAPEUTICĂ
Cornelia Calcîi, Svetlana Hadjiu, Irina Anton, Cristina Guţu,
Mariana Robu, Rodica Bubucea
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP
ICŞDOSMC

Summary
Childhood absence epilepsy – clinical and therapeutic approach
Epilepsy with Absence of seizures (petit mal) is a form of idiopathic generalized epilepsy.
Absence seizures usually occur only in children (age of onset is 4-15 years, but most commonly
from 5 to 7 years, and rarely after 20 years) and young people. It is uncommon in adults. They
are often not noticed for some time, as it can appear that the affected person is simply
daydreaming. If they are frequent, a child's education may suffer, as they will not be able to
concentrate on lessons. The most important part of making a diagnosis is to have a clear
description from parents or teachers of what happens during a suspected seizure. In the study
was assessed the frequency, clinical manifestations, electroencephalographic course and
treatment in absence epilepsy at children.

Rezumat
Epilepsia absenţă a copilului face parte din epilepsiile generalizate idiopatice. Vîrsta de
debut este între 4 şi 15 ani, cu o predominanţă feminină, cu un vîrf la 5-7 ani, şi rareori după 20
de ani. După debut pot trece săptămâni sau chiar luni până când un adult să le observe, deoarece
crizele de picnolepsie pot fi confundate cu episoade de “visare” ale copilului. Dacă crizele sunt
frecvente, educaţia copilului poate suferi, deoarece acesta va întîlni dificultăţi de concentrare la
ore. Deaceeea este foarte importantă cunoaşterea aspectului clinic al acestor tipuri de crize,
abordarea terapeutică a sindromului dat şi cunoaşterea prognosticului pe viitor. În studiu a fost
apreciată frecvenţa, manifestările clinice, traseul electroencefalografic şi tactica de tratament în
epilepsia absenţă la copii.

Actualitatea
Epilepsia absenţă a copilului este o formă de epilepsie generalizată idiopatică, determinată
genetic, care afectează întreg cortexul cerebral. Apare doar la o anumită vîrstă, afectează copii
anterior sănătoşi, fără deficit neurologic şi intelectual, fără leziune anatomică a creierului (dar cu
o anamneză eredo-colaterală agravată – suferinţă epileptică la rude). Crizele sunt frecvente: zeci,
sau chiar sute pe zi. Uneori, ele apar în combinaţie cu alte crize, au o remisie spontană şi se
supun uşor tratamentului. De obicei, cauza crizelor rămâne necunoscută, iar copilul nu mai
prezintă alte probleme neurologice. Cunoaşterea aspectului clinic, paraclinic şi abordarea
terapeutică a acestui sindrom epileptic este foarte importantă pentru dezvoltarea de mai departe a
organismului în creştere. [1, 4, 7].

Scopul
Aprecierea frecvenţei, manifestărilor clinice, traseului electroencefalografic şi abordarea
tacticii de tratament în epilepsia absenţă la copii.

Materiale şi metode
În studiu au fost înrolaţi 15 copii, cu vîrstele cuprinse între 3 şi 18 ani (6 băieţi şi 9 fete),
care au prezentat crize convulsive de tip absenţă, fiind internaţi în secţia de neurologie din
incinta ICŞDOSM şi C, în lunile aprilie 2011 – februarie 2012. Toţi copiii din lotul de studiu au
fost examinaţi prin metoda clinică (anamneza, antecedentele eredo-colaterale, examenul clinic şi
neurologic complex), electroencefalografică (EEG) şi neuroimagistică (CT cerebrală, RMN
cerebrală) la necesitate. Tabloul clinic în criza tip absenţă s-a caracterizat prin: suspendarea
387
conştienţei timp de 5 - 30 secunde, cu întreruperea activităţii, lipsa răspunsului verbal, însă fără
pierderea tonusului muscular şi fără cădere, privirea fixă, cu scurte mişcări clonice ale capului, în
special ale globilor oculari, pleoapelor, membrelor superioare. Conştienţa a fost pe deplin
restabilită imediat după criză, fără nici un pic de confuzie, amnezie postcritică.

Rezultatele
Din cei 15 copii care au prezentat crize convulsive tip absenţe, s-a determinat o
predominanţă feminină: 9 copii (60 %) fete, iar în 40 % cazuri băieţi (6 copii). În urma analizei
rezultatelor s-a confirmat că, vîrsta medie de debut a primei crize epileptice s-a notat la 5-7 ani.
Examenul neurologic a inclus examenul funcţiei nervilor cranieni, starea tonusului muscular,
reflexele osteo-tendinoase, reflexele patologice etc. Deasemenea s-a observat prezenţa sau
absenţa retardul în dezvoltarea neuro-psihică şi/ sau motorie. A fost diagnosticată reţinere de
grad uşor în dezvoltarea neuro-psihică la 2 copii (13,3%) din cei 15, incluşi în studiu, ceea ce ne
confirmă că epilepsiile absenţe a copilăriei sunt nişte sindroame benigne ce nu se asociază cu
alterarea neuro-psihică a copilului.
Examenul neurologic şi neuroimagistic nu a evidenţiat semne neurologice de focar. În ceea
ce priveşte anamneza eredo-colaterală, la 35% copii s-a marcat un istoric familial de epilepsie
(diverse tipuri de convulsii). Predispoziţia ereditară atribuită etiologiei absenţelor este
convingător dovedită prin numeroase studii epidemiologice şi genetice. În 1911, Davenport şi
Weeks studiind 177 de familii a pacienţilor cu epilepsie absenţă, a demonstrat riscul de apariţie a
bolii la descendenţii direcţi în medie de 50%. S-a apreciat că atunci când de epilepsie suferă
mama riscul este mai mare, decît dacă este bolnav tatăl [5]. Din cei 15 copii, 13 copii (87%) au
manifestat absenţe tipice, iar la 2 copii (13%) au fost întâlnite absenţe atipice. În 100% de cazuri
pe traseele EEG au fost stabilite schimbări sub formă de unde cu caracter epileptic cu frecvenţa
de 3 cicluri pe sec. Toţi copiii au fost supuşi tratamentului antiepileptic (monoterapie sau
politerapie, în dependenţă de gravitatea cazului). Au primit răspuns pozitiv la primul
antiepileptic (Valproat) 12 copii (80%), iar 2 copii (13%) au necesitat terapie combinată (VPA
cu Lamotrigină) din cauza rezistenţei la tratament, iar 1 copil (7%) a primit Ethosuximid,
evoluţia fiind favorabilă. Etosuximidul (Suxilep) este în general preparatul de elecţie pentru
epilepsiile de tip absenţă. În cazul nostru, nu s-a administrat la toţi copiii, deoarece acesta încă nu
este omologat în Republica Moldova.

Fig.1. Traseu EEG cu absenţă tipică ( copil F. 6 ani).

Discuţii
Picnolepsia (petit mal) nu este un tip de epilepsie frecvent întîlnit în practica medicală.
Circa 6 % din copiii ce fac crize epileptice prezintă crize tip absenţă. Accesele de acest fel apar
mai frecvent la fete decît la băieţi [4, 5]. În cazul studiului nostru, din toţi copiii cu diverse tipuri
de epilepsie internaţi în secţiile specializate, absenţele au constituit 5,5%, ceea ce corelează cu

388
datele din alte studii [6]. Aproximativ 75% dintre acestea apar pînă la vîrsta de 20 de ani, după
datele V.K. Pozdeev, 2009 [5].
Crize generalizate nemotorii (conform Clasificării Internaţionale a crizelor epileptice 1989,
2001) sunt următoarele:
- absenţe tipice: simple şi compuse.
- absenţe atipice [2].
Crizele epileptice sunt determinate de hiperexcitabilitatea celulelor nervoase şi a
transmiterii influxului nervos. Aceste perturbări sunt urmarea unor dereglări ale homeostaziei
mediului extracelular perineuronal sau a perturbărilor metabolice neuronale datorate, fie
implicării neuronilor în procesele inflamatorii cerebrale, fie unor anomalii metabolice
congenitale, fie unor cauze necunoscute. Indiferent de cauza convulsiilor, se produc perturbări
ale schimburilor ionice neuronale transmembranare. Se produce depolarizarea membranei,
scăderea stabilităţii sale electrice şi creşterea excitabilităţii neuronale [4]. Astfel, convulsiile apar
în rezultatul perturbării potenţialului de repaos al celulelor nervoase prin mecanismele: 1. Lipsa
substratului energetic necesar pentru transportul ionilor de Na+ şi K+, cauzată de anoxie,
hipoglicemie, deficit enzimatic etc., 2. Depolarizare prin tulburări hidro-electrolitice, 3.
Tulburări de sinteză a neurotransmiţătorilor (acetilcolină, noradrenalină, acid gamma
aminobutiric, acid glutamic etc.). Există un deficit de neuroni inhibitori intermediari, în special
de neuroni care utilizează ca neurotransmiţător acidul gamma-aminobutiric (GABA). Acest fapt,
joacă un rol primar în procesul de epileptogeneză. La baza mecanismului de acţiune
fiziopatologic a unui neuron epileptic este decalajul depolarizării paroxismale a potenţialului
membranar şi tendinţa majorată către depolarizare [4].
Criza de absenţă tipică începe cu o scurtă şi bruscă suspendare a conştienţei timp de 5-30
secunde, cu întreruperea activităţii, lipsa răspunsului verbal, însă fără pierderea tonusului
muscular şi deci, fără cădere. Pacientul are privirea fixă, se asociază uneori scurte mişcări
clonice ale capului, în special ale globilor oculari, pleoapelor, membrelor superioare. Crizele
sunt precipitate de hiperventilaţie. Conştienţa este pe deplin restabilită imediat după criză, fără
nici un pic de confuzie. De obicei, persoana care a prezentat criza de absenţă nu-şi aminteşte ce
s-a întâmplat (amnezie postcritică). Dacă aceste episoade nu sunt sesizate de familie pentru a fi
tratate, pot deveni frecvente şi se pot agrava [4, 6, 7].
După debut pot trece săptămâni sau chiar luni până ce un adult să le observe, deoarece
crizele de picnolepsie pot fi confundate cu episoade de “visare” ale copilului. În acest caz dacă
strigăm copilul sau dacă îi ducem mîina în faţa ochilor, acesta va clipi şi va răspunde. Crizele pot
fi precedate în mica copilărie de convulsii febrile şi urmate în adolescenţă de crize tonico-clonice
generalizate.
Absenţa atipică se caracterizează prin pierderea bruscă şi de durată mai lungă (peste 30
secunde) a conştienţei, cu întreruperea activităţii, fixarea privirii, lipsa răspunsului verbal,
urmată de o amnezie postcritică, cu păstrarea automatismelor. Nu are loc o cădere a bolnavului
[7].
Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei, examenului neurologic şi obiectiv complex,
datelor electroencefalografice (EEG), care sunt tipice în această formă de epilepsie. EEG denotă
complexe undă-vîrfuri de 3Hz (3c/sec.) care pot fi induse prin hiperventilaţie. Pot fi observate şi
crize atipice cu frecvenţa puţin mai mare sau mai mică de 3Hz, ce pot coexista cu alte tipuri de
crize [6]. Medicamentele de primă elecţie sunt valproatele (VPA) şi ethosuximida pentru
absenţele tipice, iar pentru cele atipice numai valproatele. Mai poate fi folosită şi lamotrigina
(Lamictal), ca monoterapie sau în asociere cu VPA) [7].
La aproximativ două treimi dintre adulţii tineri absenţa epileptică răspunde pozitiv la
tratament. La restul poate progresa către crize generalizate primare sau absenţe epileptice atipice
[6, 7].

Concluzii
1. Frecvenţa epilepsiei-absenţă în cazul studiului nostru a constituit 5.5%.
389
 2. S-a constatat vîrsta medie de debut pentru epilepsiile tip absenţă la 5-7 ani, cu o
predominanţă feminină (60 % din cazuri).
3. Printre epilepsiile absenţe au predominat cele cu crize petit mal tipice la 13 copii (87%), în
celelalte cazuri au fost întâlnite absenţele atipice.
4. La majoritatea copiilor s-a înregistrat un răspuns pozitiv în tratament la primul antiepileptic
(VPA) - 80%.
5. Crizele se remit rapid sub medicaţie antiepileptică specifică, evoluţia pe termen lung fiind
în general una bună.

Bibliografie
1. Arthur K. Asbury, Guy M. Mckhaun, W. Ian McDonald, Diseases of the Nervous System:
Clinical Neurobiology”, Vol.II, Philadelphia, London, 1986, 3; 201-350.
2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures.
Epilepsia, 1981.
3. Crespel A., Gélisse P. Atlas d'électroencéphalographie. Tome I. Paris: John Libbey Eurotext,
2; 91-180, 2005.
4. Popescu V. ”Neurologie pediatrica”, Vol.I, 23; 831-938, 2001, Teora.
5. Nordli DR Jr., Pedley T.A. The Use of Electroencephalography in the Diagnosis of Epilepsy
in Childhood, in Pellock J.M., Bourgeois BFD, Dodson W.E., Nordli D.R. Jr, Sankar R.
Pediatric Epilepsy. Diagnosis and Therapy. Third Edition. DEMOS, New York, 42; 2008,
130-238,
6. Shinnar S., O'Dell C, Berg A. Distribution of epilepsy syndromes in a cohort of children
prospectively monitored from the time of their first unprovoked seizures. Epilepsia , 1999, 35;
731-938.
7. Saint-Martin A., Carcangiu R., Arzimanoglou A., Massa R., Thomas P., Motte J., Marescaux
C., Metz-Lutz M.N., Hirsch E. Semiology of typical and atypical Absence seizures: a video-
EEG analysis. Epileptic Disorders, 32; 331-338 2001, vol 3.

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ALE ENCEFALITEI

HERPETICE LA NOU-NĂSCUŢI ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ
Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Mariana Robu, Cristina Guţu, Irina Anton, Elena Rusu
Departamentul Pediatrie, Clinica de neuropediatrie,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Peculiarities of diagnosis and treatment of herpes encephalitis
in newborns and young children
Frequency of the viral herpes infection is in a continuous growth. Herpes encephalitis of
newborns and children of early age is characterized through a lagged development. In children
the incidence of herpes encephalitis is found in three distinct periods of life: neonatal, the stage
among 6 months and 3 years and children over 5 years. The assessment of clinical features at
different ages needs to be known in order to initiate a diagnostic algorithm as earliy as it is
possible.

Rezumat
Frecvenţa infecţiei herpetice este intr-o continuă creştere. Encefalita herpetică la nou-
nascuţi şi copii de vîrstă fragedă se caracterizează printr-o evoluţie grava. La copii incidenţa
encefalitei herpetice se constată în trei perioade distincte ale vieţii: perioada neonatală, între

390
 2. S-a constatat vîrsta medie de debut pentru epilepsiile tip absenţă la 5-7 ani, cu o
predominanţă feminină (60 % din cazuri).
3. Printre epilepsiile absenţe au predominat cele cu crize petit mal tipice la 13 copii (87%), în
celelalte cazuri au fost întâlnite absenţele atipice.
4. La majoritatea copiilor s-a înregistrat un răspuns pozitiv în tratament la primul antiepileptic
(VPA) - 80%.
5. Crizele se remit rapid sub medicaţie antiepileptică specifică, evoluţia pe termen lung fiind
în general una bună.

Bibliografie
1. Arthur K. Asbury, Guy M. Mckhaun, W. Ian McDonald, Diseases of the Nervous System:
Clinical Neurobiology”, Vol.II, Philadelphia, London, 1986, 3; 201-350.
2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.
Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures.
Epilepsia, 1981.
3. Crespel A., Gélisse P. Atlas d'électroencéphalographie. Tome I. Paris: John Libbey Eurotext,
2; 91-180, 2005.
4. Popescu V. ”Neurologie pediatrica”, Vol.I, 23; 831-938, 2001, Teora.
5. Nordli DR Jr., Pedley T.A. The Use of Electroencephalography in the Diagnosis of Epilepsy
in Childhood, in Pellock J.M., Bourgeois BFD, Dodson W.E., Nordli D.R. Jr, Sankar R.
Pediatric Epilepsy. Diagnosis and Therapy. Third Edition. DEMOS, New York, 42; 2008,
130-238,
6. Shinnar S., O'Dell C, Berg A. Distribution of epilepsy syndromes in a cohort of children
prospectively monitored from the time of their first unprovoked seizures. Epilepsia , 1999, 35;
731-938.
7. Saint-Martin A., Carcangiu R., Arzimanoglou A., Massa R., Thomas P., Motte J., Marescaux
C., Metz-Lutz M.N., Hirsch E. Semiology of typical and atypical Absence seizures: a video-
EEG analysis. Epileptic Disorders, 32; 331-338 2001, vol 3.

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ALE ENCEFALITEI

HERPETICE LA NOU-NĂSCUŢI ŞI COPII DE VÂRSTĂ FRAGEDĂ
Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Mariana Robu, Cristina Guţu, Irina Anton, Elena Rusu
Departamentul Pediatrie, Clinica de neuropediatrie,
USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Peculiarities of diagnosis and treatment of herpes encephalitis
in newborns and young children
Frequency of the viral herpes infection is in a continuous growth. Herpes encephalitis of
newborns and children of early age is characterized through a lagged development. In children
the incidence of herpes encephalitis is found in three distinct periods of life: neonatal, the stage
among 6 months and 3 years and children over 5 years. The assessment of clinical features at
different ages needs to be known in order to initiate a diagnostic algorithm as earliy as it is
possible.

Rezumat
Frecvenţa infecţiei herpetice este intr-o continuă creştere. Encefalita herpetică la nou-
nascuţi şi copii de vîrstă fragedă se caracterizează printr-o evoluţie grava. La copii incidenţa
encefalitei herpetice se constată în trei perioade distincte ale vieţii: perioada neonatală, între

390
vârsta 6 luni-3 ani şi la copilul mai mare de 5 ani. Evaluarea particularităţilor clinice la diferite
vîrste necesită a fi cunoscute pentru a iniţia un algoritm de diagnostic cît mai precoce.

Actualitatea
Encefalita provocată de virusul herpes simplex (HVS) are o distribuţie globală largă.
Comparativ cu anii 1980 incidenţa cazurilor de infecţie herpetică a crescut în SUA cu 13-14 %,
Europa cu 4-16 % şi în Rusia în ultimii 5 ani infecţia herpetică a crescut de 2 ori [1,10].
Frecvenţa infecţiei herpetice neonatale este estimată la un caz pentru 7000-10000 de naşteri.
Virusul herpetic tip 2 este responsabil de 80% din infecţiile herpetice neonatale, el contaminează
fătul fie în cursul expulziei, fie pe cale ascendentă [1,10].
În 15-20% din cazuri este vorba de infecţie cu virusul herpetic tip 1 care intervine
postnatal. HVS este cauza cea mai comună de encefalită la copii mai mici de şase luni; o treime
din ele apar la copii, în principal între 6 luni şi 3 ani. Fără tratament, mortalitatea ajunge la 70%;
cu tratament mortalitatea scade la 30% [7, 9].
Perioada de incubare a infecţiei herpetice este de 2-12 zile.Transmiterea materno-fetală a
HVS de la mama ce prezintă infecţie primară sau recurentă în sarcină este de 1.4-32%.
Modalităţile de transmitere a infecţiei de la mamă la făt sunt bine delimitate în tabelul 1.
Tabelul 1
Modalitaţile de transmitere a HVS de la mamă la făt
Intrapartum (90%) Transplacentar (5%) Postnatal (5%)
- în caz de primoinfecţie - la primoinfecţie în - la contact cu leziunile
- în caz de recidive trimestrele unu si doi, mult
- în caz de eliminare a mai rar în trimestrul trei al
virusului peripartum sarcinei

În circa 5% din cazuri contaminarea are loc postpartum, prin contact apropiat cu mama
sau cadrele medicale cu leziuni herpetice active sau excretoare asimptomatice de HVS.
Consecinţe mai grave va avea infectarea în prima jumatate a sarcinii, cu implicarea sinstemului
nervos central al fătului, ceea ce se va manifesta prin retard mental, tetraplegie spastică si
dereglări oftalmice [7, 9].
Infectarea sistemului nervos central are loc pe două căi : hematogena şi retrogradă prin
diseminare urmînd traseul nervilor periferici.
Ajungând în parenchimul cerebral virsul herpetic staţionează cu predilecţie în
următoarele structuri: lobii temporali, în special în cingulus, hipocamp, regiunile insulare,
pacientul , prezentând iniţial o simptomatologie neurologică de focar [9, 10].
Datorită imunodeficienţei fiziologice a nou-născutului, infecţia cu virusul herpetic va
decurge malign achiziţionând forme severe ale bolii ce au ca final decesul sau invalidizarea
fătului.
Obiectivele studiului. Evaluarea particularităţilor clinice şi de diagnostic ale encefalitei herpetice
la nou-nascuţi şi copii de vîrstă fragedă, având ca scop necesitatea iniţierii unui tratament
timpuriu.
Materiale şi metode. Studiul a fost efectuat pe un lot de pacienţi constituit din 40 copii, dintre
care: nou-nascuţi 20 de copii (12 baieţei si 8 fetiţe), cu vârsta de 1 an - 15 copii (5 baieţei si 10
fetiţe), cu vârsta sub 5 ani - 5 copii (2 baieţei si 3 fetiţe), aflaţi la tratament în secţiile neurologie
ale IMSP ICŞOSM şi C, Chişinau în perioada anilor 2011-2012.
Toţi pacienţii au fost investigaţi prin efectuarea examenului neurologic complex şi
examene suplimentare: examenul serologic, electroencefalograma (EEG), tomografia
computerizata cerebrală (CT), rezonanţa magnetică cerebrală (MRI).
Studiul s-a axat deasemenea şi pe anamneza detaliată, colectată minuţios de la mame, la
fel şi pe semnele clinice generale sau de focar, prezente la bolnavi în timpul adresării la medic.

391
Rezultate obţinute. În cadrul cercetărilor efectuate ne-am propus să determinăm cum debutează
infecţia herpetică la copii, precum şi particularătăţile evoluţiei tabloului clinic în dependenţă de
vîrsta copilului. Graţie acestui fapt, în studiu au fost cercetat trei loturi de pacienţi cu diferite
vîrste: nou-născuţi 20 de copii, cu vârsta de un an 15 copii şi cu vârsta sub 5 ani 5 copii (vezi
tab.2).
În toate loturile de pacienţi a fost colectat minuţios anamnesticul perinatal. S-a stabilit că,
13 din mame au suportat pe parcursul sarcinii infecţie herpetică, confirmată cu herpes simplex
tip 1, cu evoluţie recidivantă; 3 dintre mame au suportat infecţie, confirmată cu herpes simplex
tip 2 şi 4 din ele nu au prezentat recidive sau acuze de prezenţă a infecţiei herpetice pe parcursul
sarcinii.
Tabelul 2
Tabloul clinic în dependeţă de vîrsta copilului
Nou- născuţi Un an Cinci ani
- somnolenţă : 12 cazuri - debut cu febră : 13 - crize epileptice
(60%); cazuri (86,6%); localizate : 5 cazuri
- hipotonie : 16 cazuri - tulburări digestive (100%);
(80% ); (greaţă, vomă) : 10 - stare confuzională :
- convulsii motorii cazuri (66,6%); 3 cazuri (60%);
parţiale clonice, ce - crize convulsive - dezorientare
afectează hemifaţa şi focalizate, care temporo-spaţială :
membrul superior afectează faţa şi 2 cazuri (40%);
homolateral, de scurtă membrul superior şi - tulburări de
durată, frecvente : 5 deficitul motor vorbire : 3 cazuri
cazuri (25%); localizat evidenţiat la (60%);
- crize convulsive 1-3 zile de la debutul - pierderea
generalizate : 1 caz crizelor : 7 cazuri achiziţiilor motorii :
(5%) ; (46,6%); 3 cazuri (60%) .
- sindrom de inhibiţie - crize convulsive - Cefalee 4 cazuri
(letargie, stupor, generalizate 3 cazuri : (80%)
comă) : 0 cazuri; (20%); - Tulburări
- febră moderată : 10 - stare confuzională : 3 comportamentale 2
cazuri (50%); cazuri (20%); cazuri (40%)
- tulburări vizuale (nu - pierderea achiziţiilor
fixeaza, nu urmăreşte) : motorii : 11 cazuri
7 cazuri (35%); (73,3%) .
- hiperbilirubinemie : 17 - Tulburări
(85%)cazuri. comportamentale 8
cazuri(53%)

Din studiu au fost excluși pacienții cu suferinţă hipoxic-ischemică. Din cei 20 de nou-
născuţi în 7 (35%) cazuri a fost apreciat un scor Apgar la naştere de 6 puncte, în 8 (40%) cazuri -
7 puncte, 4 (20%) cazuri - 8 puncte şi un caz (5%) - 9 puncte. Deasemenea a fost apreciată
greutatea ponderală la naştere, care constituia în mediu 2650,2+150,3 grame. A fost estimat un
retard în dezvoltarea intrauterină la 75,0+1,5% din cazuri. Aceşti indicatori ne sugerează despre
impactul nociv al infecţiei herpetice asupra procesului de dezvoltare intrauterină al fătului.
Majoritatea pacienţilor din acest lot prezentau somnolenţă, hipotonie, manifestări convulsive,
febră, tulburări de conştiinţă, tulburări vizuale etc. Starea copiilor se aprecia ca fiind gravă sau
foarte gravă. Date despre evoluţia encefalitei herpetice la copiii din diferite grupuri de vârstă sunt
expuse în tabelul 2.

392
 La copiii cu vârsta sub un an boala debuta cu febră în 86,6% din cazuri, tulburări
digestive sub formă de greţuri, vomisme 66,6%, crize convulsive focalizate, în 46,6%, crize
convulsive generalizate în 20%, pierderea achiziţiilor motorii - 73,3%, etc.
La copii mai mari boala debuta cu crize epileptice localizate - 100%), stare confuzională -
60%, dezorientare temporo-spaţială - 40%, tulburări de vorbire - 60%, pierderea achiziţiilor
motorii - 60% etc.
Astfel, în toate cele 3 loturi de pacienţi evoluţia bolii era gravă şi presupunea diagnosticul
de encefalită. Se ştia că encefalita se caracterizează prin debut brutal şi prezenţa sindromului
encefalitic, caracterzat prin : febră, convulsii focalizate sau generalizate, tulburarea stării de
conştienţă, tulburări în lichidul cefalorahidian (proteinorahie). Pentru confirmarea diagnosticului
este necesar de efectuat examene suplimentare (serologice, virusologice, imagistice) (vezi tab. 3).
Tabelul 3
Rezultatele investigaţiilor serologice (lotul I şi II de pacienţi)
Lotul 1 Teste serologice la Lotul 2 Teste serologice la
20 nou-născuţi mamele din lotul 1 15 copii cu vîrsta de mamele din lotul 2 de
de pacienţi un an pacienţi
-IgG >0,9<1,1 UI /ml -IgG >0,9 <1,1 UI/ml - IgG >0,9<1,1 UI/ml -IgG >0,9<1,1 UI/ml
în 3 cazuri (15%); în 4 cazuri; în 5 cazuri (33,3%); în 2 cazuri;

-IgG >1,1 UI/ml în -IgG >1,1<2,5 UI/ml -IgG >1,1 UI/ml în 10 -IgG >1,1 UI/ml în 13
17 cazuri (85%); in 16 cazuri; cazuri (66,6%); cazuri;

-IgM >0,9<1,1 UI/ml -IgM >0,9<1,1 UI/ml -IgM >0,9<1,1 UI/ml -IgM >0,9<1,1 UI/ml
în 5 cazuri (20%); 17 cazuri; în 3 cazuri(20%); în 15 cazuri;

-IgM >1,1 UI/ml în 15 -IgM >1,1<2,0 UI/ml -IgM >1,1 în 12 -IgM >1,1 nici un caz.
cazuri (75%). în 3 cazuri. cazuri (80%).

Copiii cu vîrsta cinci ani (lotul 3 de pacienţi) deasemenea au fost supuşi unor examene
serologice. Rezultate obţinute : IgG >1,1 UI/ml la 5 cazuri (100%) şi IgM >1,1 UI/ml la 5 cazuri
(100%).
Diagnosticul a fost confirmat prin prezenţa IgM la toţi pacienţii, date sugestive pentu
perioada acută a infecţiei. Sugerăm că, persoanele infectate cu HVS tip 1 sau HVS tip 2 pot să nu
prezinte niveluri detectabile de anticorpi IgG în stadiile precoce ale infecţiei. La pacienţii din
studiu anticorpii IgG au început să crească la 1-2 săptămână după infecţia primară, atingând un
maxim după 6-8 săptămâni, după care scad progresiv. Nivelul de anticorpi poate fi foarte scăzut
sau nedetectabil în perioadele dintre recidive. Este recomandabil ca rezultatele serologice
obţinute să fie corelate întotdeauna cu diagnosticul clinic şi alte teste de laborator. La pacienţii
imunodeprimaţi interpretarea rezultatelor se va face cu prudenţă.
Au fost efectuate examene instrumentale de diagnostic. Electroencefalograma (EEG) este
o metoda sugestivă, care se efectuiază în toate cazurile de encefalită. La toţi cei 40 de pacienţi
incluşi în studiu pe traseul EEG sau evidenţiat complexe lente periodice, survenite frecvent în
focare multiple independente, fără evidenţierea ritmului fiziologic.
În 12 (60%) cazuri din lotul 1 de pacienţi, la a 3 zi postpartum, la examenul prin
ultrasonografie transfontanelară (USG) s-a depistat o ventriculomegalie cerebrală, chisturi
cerebrale s-au apreciat la 10 (50%) cazuri din nou-născuţi, anencefalie a fost estimată în 2 (10%)
cazuri.
CT-ul cerebral a pus în evidenţă prezenţa de leziuni hipodense, heterogene sugestive
pentru hemoragii în 14 (70%) cazuri din nou-născuţi. În 8 (53,3%) cazuri, în lotul 2 pacienţi şi 1
(20%) caz în lotul 3 de pacienţi pe tabloul imagistic au fost apreciate leziuni hipodense şi
393
heterogene, sugestive pentru hemoragii. Sediul leziunilor a fost variat: în lobul temporal - 50%,
localizare parietală - 35%, în talamus - 15%. Deasemenea un semn sugestiv pentru afectarea
herpetică a encefalului pot fi prezenţa calcinatelor intracerebrale – au fos confirmate în 75%
cazuri din intreg lotul de studiu. Aceste tablouri imagistice sunt descrise şi în sursele din
literatura de specialitate [3, 5, 10].
Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală (MRI-cerebrală) este o metodă ideală de
diagnostic în caz de suspiciune pentru prezenţa encefalitei herpetice. În mod normal MRI este
prima investigaţie utilă (primul pas, o metodă sigură de diagnostic) în caz de suspectare a
encefalitei herpetice. În cadrul studiului prezent MRI-cerebrală a fost efectuată la 13 (32,5%)
pacienţi. În toate cazurile s-a confirmat prezenţa de hemoragii intracerebrale, ventriculomegalie,
calcinate periventriculare, edem cerebral (date sugestive pentru prezenţa encefalitei herpetice).
MRI este o metodă de diagnostic costisitoare şi nu poate fi utilizată în toate cazurile.
A B

Fig.1. MRI-cerebrală în encefalita virală provocată de HVS tip 1

cu localizare temporală (A), bitemporală (B).

Copiii care au suportat encefalită herpetică au fost urmăriţi pe parcursul unui an de zile,
pentru a monitoriza dezvoltarea abilităţilor neuropsihice a acestora. Pentru aprecierea
prognosticului la distanţă a fost efectuată MRI-cerebrală în dinamică la cinci nou-născuţi şi patru
copii cu vîrsta de un an. S-a stabilit, că toţi cei 5 nou-născuţi (evaluaţi timp de un an din
momentul îmbolnavirii), care au suportat encefalită herpetică, la vârsta de un an se diagnosticau
cu retard în dezvoltarea psihomotorie, 3 din ei manifestau convulsii polimorfe, 2 – cecitate
vizuală.
Pacienţii cu vîrsta de un an, care au suportat encefalită herpetică, au pierdut din achiziţiile
motorii şi din abilităţile de limbaj, 3 dintre aceştea prezentau crize convulsive generalizate.
Caz clinic. Copilul V.M., cu vârsta 2,2 ani. În prezent mama prezintă acuze de prezenţa
crizelor convulsive la copil şi reţinere în dezvoltarea neuropsihică şi motorie. Reţinerea
limbajului.
Antecedente. Copilul s-a îmbolnăvit la vârsta de 3 luni, în ziua vaccinării, când a fost
internat la SCM nr. 1 S. Lazo. La internare a prezentat următoarele acuze: febră (40 o C),
convulsii tonice şi mişcări mioclonice în membrele de pe partea dreaptă a corpului în continuare
cu generalizare, repetitive, până la status epileptic. S-a suspectat diagnosticul de encefalită
herpetică (EH). S-a aflat în stare extrem de gravă în secţia reanimare timp de 8 zile (confirmat cu
comă gr. II-III, status epileptic).
Dignosticul a fost confirmat prin examenul TC (prezenţa semnelor indirecte de EH în
regiunea fronto-parietală pe stânga) cerebrală şi puncţie lombară (în LCR celulorahie nr. 50
celule pe contul limfocitelor (90%), proteinorahie 0,165 mmol/l, glucorahie – nivel normal).
Anamneza vieţii: Copilul s-a născut de la I sarcină, care a decurs cu gestoză pe tot parcursul,
naşterea la 39 săptămâni “per vias naturalis”, rapidă. Scorul Apgar 8/8 puncte. Masa la natere
2300 gr., perimetrul cranian - 33 cm, perimetru toracic - 34 cm. Copilul a fost foarte neliniştit de

394
la naştere, nu dormea nici ziua nici noaptea. Acestă starea a urmat timp de 3 luni, din care motiv
părinţii s-au adresat la medicul de familie. A fost tratat pentru crampe intestinale.
Anamneza eredo-colaterală: Fără particularităţi patologice.
Anamneza bolii: Copilul s-a aflat în secţia reanimare timp de 8 zile. A fost investigat la
prezenţa infecţiilor intrauterine (IIU). A fost diagnosticat pozitiv cu citomegalovirus (CMV) şi
herpes simplex tip I (HS I) (Ig M pozitiv HS I – 2,89 UI/ml şi CMV – 1,76 UI/ml, ADN din ser
pozitiv la CMV cu 18 mii de copii; pozitiv din urină şi salivă). A urmat tratament cu
Fenobarbital intravenos 20 mg/kg în 24 ore, apoi 10 mg/kg în 24 ore; Aciclovir 30 mg/kg/24 ore
timp de 10 zile, terapie antiedem cerebral, antibioticoterapie. A revenit din starea de comă. Apoi
a fost transferat, cu ameliorare în starea generală, la IMSP SCM I în secţia psihoneurologie.
Diagnosticul stabilit: Encefalită herpetică (tip I) şi CMV, forma gravă. Infecţie intrauterină cu
CMV. Sindrom epileptic, crize parţiale complexe cu generalizare secundară. Edem cerebral
gradul II. Coma gradul I-II (ameliorare). Sindrom de decorticare.
Copilul în continuare făcea crize convulsive, pe acest fondal s-a asociat bronhopneumonia,
prezenţa hepatosplenomegalie.
În secţia psihoneurologie. Copilul a primit tratament în secţia de reanimare: terapie
anticonvulsivă (Fenobarbital 20-30 mg/kg+Diazepam 1-2 mg/kg); terapie antivirală (Ganciclovir
7-8 mg/kg) 2 cure (21 şi respectiv 14 zile); terapie antiedem: Manitol, Furosemid, Dexametazon;
terapie antibacteriană: Ceftriaxon, Cefuroxim, Prepenem etc.; terapie de detoxicare: Albumin,
Plasmă. Tratamentul a fost administrat în baza unor consilii repetate cu neurologii, infecţioniştii,
pediatrii, hepatolog. Copilul s-a aflat la tratament în secţia psihoneurologie timp de 2 luni. Starea
copilului a rămas gravă pe toată perioada. Febra s-a menţinut timp de 1 lună, apoi - subfebrilitate
timp de 1 lună. După vîrsta de 4 luni copilul a început să facă spasme mixte, în flexie şi în
extenzie (matinale, cu frecvenţa până la 80-150 / în serie), confirmate electoencefalografic
(EEG) prin prezenţa traseului marcat de hipsaritmie tipică. Continuau să apară şi crize parţiale cu
mişcări mioclonice pe partea dreaptă a corpului. În statusul neurologic, din săptămâna a 2-a de
boală, s-a instalat o hemipareză pe dreapta.
Terapia cu droguri antiepileptice (DAE): Primul preparat – Fenobarbitalul (dozele sunt
notate anterior), apoi a fost administrat Depakin 30-40 mg/kg/24 ore. Eficienţa scăzută, crizele se
repetau frecvent. S-a asociat clonazepamul. Fără efect. Peste 3 luni, a fost sistat Depakinul şi s-a
administrat Finlepsin 20 mg/kg/24 ore, eficienţă incompletă (au cedat doar crizele focalizate). A
urmat Sabrilul până la 150 mg/kg/24 ore. Efectul, la fel, ineficient. În continuare, Synacthenul
Depot, care a condiţionat ameliorarea şi stoparea crizelor. Dar, pe fondal de acest preparat,
copilul a prezinta hepatomegalie, regurgitaţii, vomisme, inapetenţă, scădere în greutatea
ponderală. Praparatul a fost anulat traptat, timp de 4 luni. După care crizele au revenit, dar s-a
modificat eterogenitatea lor. Au devenit mai lungi, urmate de plâns puternic. A fost administrat
Finlepsin (doze până la 23 mg/kg/24 ore.). După care crizele se repetau dimineaţa, mai scurte,
frecvenţa scăzută.
Statusul neurologic prezent. Crizele convulsive: flexii şi extensii matinale, urmate de plâns
puternic, încordări în membrele din hemicorpul drept. Crizele sunt mult mai rare. Prezintă
hemipareză pe dreapta, grad moderat. Dezvoltarea neuropsihică întârziată. Întârzierea limbajului.
Oftalmoscopie: atrofie parţială a nervului optic. EEG concluzie: în stare de somn gr. IV – se
înregistrează descărcări cu durata de 6-12 sec., difuze, hipsaritmice (din unde hipervoltate
polimorfe teta şi delta, cu multiple epifenomene greu de localizat) (vezi fig.2).

395
 Fig. 2. Traseu din unde hipervoltate polimorfe teta şi delta, cu multiple epifenomene
greu de localizat

MRI cerebral din 20.07.10. Concluzie: tablou imagistic cu semne de encefalomalacie în regiunea
fronto-parieto-temporală stângă cu semne de edem perifocal în regiunea temporală stângă.
MRI cerebral din 18.11.10. Concluzie: În dinamică în comparaţie cu 20.07.2010 se constată
dispariţia aproape totală a edemului perifocal în regiunea temporală stângă. Formaţiuni chistice
localizate fronto-parieto-temporal şi talamocaudal pe stânga.

Desen 1. Formaţiuni chistice localizate fronto-parieto-temporal şi talamocaudal pe

stânga.

Diagnostic stabilit. Consecinţele encefalitei provocate de HS tip I şi CMV. Epilepsie

simptomatică, crize parţiale complexe cu generalizare secundară, spasme în flexie. Hemipareză
pe dreapta. Retard psihomotor şi verbal sever. Chist dobândit fronto-parieto-temporal şi
talamocaudat pe stânga.
A fost consultat de neurochirurg. Concluzie: tratament neurochirurgical nu necesită. În prezent
copilul primeşte tratament cu Finlepsin. De continuat în dozele recomandate.
Concluzie: Starea copilului a fost marcată de influenţa infecţiei herpetice (HS I), asociată cu
IIU cu CMV. Drept consecinţă, au apărut formaţiunile chistice intracerebrale. Expresia clinică a
acestora fiind epilepsia şi handicapul psihomotor şi verbal.

Discuţii
Encefalita este o afecţiune inflamatorie a encefalului. Este o patologie neomogenă din
punct de vedere etiopatogenic, epidemiologic şi al manifestărilor clinice, având în comun
sindromul encefalitic ± meningo-reticular [1, 8].
Encefalitele reprezintă interesarea nervoasă difuză sau în focare multiple, determinată de
afecţiuni acute, subacute şi cronice, precum şi de vaccinări. Encefalita herpetică este o encefalită
primară ocazională, produsă cu virusul Herpes simplex, clasa Herpesviridae [3, 8].
Cauzele encefalitelor sunt, mai ales, infecţioase şi cu precădere virală. Virusurile rabiei şi
herpesului pot provoca o polioencefalită, în timp ce, o leucoencefalită poate constitui o
complicaţie a rujeolei, oreionului, gripei, mononucleozei infecţioase. Unele encefalite cu
arbovirusuri sunt transmise fie prin ţânţari (encefalita japoneză), fie prin căpuşe (encefalita de
taiga) [7,10].
Izvorul de infecţie. Este bolnavul cu herpes, prin leziunile sale (virusul poate fi izolat din
lichidul veziculelor, din salivă, din secreţiile genitale la femei sau din spermă); în formele

396
generalizate care apar deobicei la imunodeprimaţi, acesta se izolează şi din sânge; infectaţii în
stare de latenţă [9,10].
Transmiterea are loc:
 prin contact direct: oral, genital, rar prin picături;
 prin obiecte contaminate cu secreţii (în spitale pot apare sub formă de infecţii
nosocomiale prin folosirea necorespunzătoare a unor instrumente);
 prin transplant renal.
Receptivitate generală:
 boala recidivează, datorită persistenţei virusului în stare de latenţă în organismul uman;
deobicei recidivele au aceeaşi localizare ca şi primoinfecţia;
 infecţia prealabilă cu tipul 1 reduce riscul infecţiei cu tipul 2 [1, 8].
Profilaxie şi combatere.
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie:
 izolarea nou-născuţilor şi a persoanelor cu imunodepresie de persoanele bolnave cu
herpes;
 la gravidele cu herpes genital se recomandă operaţia cezariană [2, 4].
2. Măsuri faţă de căile de transmitere:
 se recomandă sterilizarea corectă a instrumentelor folosite în spitale.
3. Măsuri faţă de receptivi:
 contacţii cu imunodepresie şi copiii născuţi pe cale naturală din mame cu herpes
genital vor fi protejaţi pasiv prin administrare de imunoglobuline specifice
antiherpetice, sau administrare profilactică de Acyclovir [2, 5].
Clinica este cea a sindromului encefalitic.
Simptome şi semne. O encefalită se manifestă printr-o febră asociată cu semne neurologice
variate (somnolenţă, confuzie, delir, tulburări de comportament, cefalee, convulsii). Anumite
semne sunt caracteristice, ca un sindrom infecţios clar şi semne de localizare temporală în caz
de encefalită herpetică. Redoarea cefei se observă în caz de meningită, paralizii şi tulburări
senzitive în caz de mielită. Apariţia acestor simptome necesită o spitalizare de urgenţă.
Herpesul este o boală infecţioasă, determinată de virusul herpetic, caracterizată prin persistenţa şi
latenţa infecţiei, cu multiple reactivări, iar clinic prin manifestări variate, de la forme localizate în
diferite ţesuturi şi organe, până la herpesul generalizat [1, 8, 9].
Semne de afectare encefalică.
 Semne corticale: obnubilare, confuzie, dezorientare temporo-spaţială, delir, halucinaţii,
vorbire incoerentă, ţipăt encefalitic, convulsii, coma de diverse grade, paralizii de tip cortical
şi subcortical (hemipareze şi hemiplegii spastice, monopareze, paralizii), alte tulburări
cortico-subcorticale: nistagmus, trismus.
 Manifestări extrapiramidale: hipertonie, facies instabil, mişcări involuntare, hiperkinezie,
mioclonii, mişcări coreoatetozice.
 Semne cerebeloase: tulburări de echilibru, mers ebrios, nesigur, ataxie, tremurături
intenţionate, dismetrie, hipermetrie.
 Semne de trunchi cerebral: pareze şi paralizii ale nervilor cranieni, tulburări de deglutiţie şi
fonaţie, tulburări respiratorii şi cardio-vasculare, fenomene vasomotorii, transpiraţii profuze,
lăcrimare, sialoree, rigiditate prin decerebrare.
 Semne meningiene – cu modificări moderate ale LCR (10-200-500 elem/mm3) [1, 2, 6].
Este provocat de virusurile herpes simplex, tip 1 şi 2, familia Herpesviridae. Afecţiunea
apare frecvent, peste 90 % din populaţia adultă având anticorpi pentru infecţia cu virusul herpetic
tip 1 şi între 25-50 % pentru virusul herpetic tip 2.
Diagnostic clinic. Infecţia primară se produce frecvent la vârsta copilăriei şi este, în marea
majoritate a cazurilor, o infecţie inaparentă. Dacă survine însă la nou-născut evoluţia este severă,
sub forma de boală herpetică generalizată (visceralizată) cu sfârşit letal.
Herpesul recidivant reprezintă reacutizări ale unei infecţii latente care evoluează în prezenţa
unui titru de anticorpi specifici. Reacutizările apar, de obicei, la acelaşi nivel şi sunt favorizate de
397
variate condiţii: boli febrile (pneumonii, meningite bacteriene), tulburări digestive, stres, insolaţie,
ciclu menstrual (herpes catamenial).
Tipul 1 de virus herpes simplex determină apariţia unor leziuni specifice situate în jumătatea
superioară a corpului în timp ce tipul 2 afectează jumătatea inferioară.
Herpesul febril recidivant este mono- sau pluriorificial şi se exprimă sub forma unui buchet
de vezicule transparente situate pe fond eritematos, la joncţiunea cutaneo-mucoasă [2, 3, 4].
Infecţia herpetică evoluează în 3 stadii:
o stadiul preeruptiv în care bolnavul acuză prurit, arsură sau senzaţie de tensiune la locul pe care
va apare herpesul; durează câteva ore.
o stadiul eruptiv, iniţial apare o pată eritematoasă, congestivă, pe care se reliefează curând
elemente papuloase ce se transformă rapid în vezicule cu conţinut lichidian limpede, vezicule
dispuse în buchet. Se poate însoţi de adenopatie regională.
o stadiul de cruste apare după ulcerarea veziculelor. În ziua 6-8, crustele sunt superficiale, iar
după îndepărtarea lor, la 7-10 zile de la debutul erupţiei, rămâne o maculă pigmentată.
Localizările cele mai frecvente ale herpesului recidivant sunt: herpes labial, peribucal şi nazo-
labial, panariţiu herpetic, eczema herpetică (evoluează grav, cu erupţie generalizată, mai ales la
copiii cu afecţiuni dermatologice).
Aspectul clinic al herpesului cutanat poate fi diferit de cel clasic cu erupţie veziculoasă în
buchet, fie prin oprirea în stadiu de maculă eritematoasă, fie prin generalizarea erupţiei (herpes
generalizat care apare la persoane cu deficite imunitare). Se mai descrie şi herpes cutanat cu erupţie
multiplă, asemănătoare zonei zoster, dar deosebită de aceasta prin depăşirea dermatoamelor [1, 4,
5].
Gingivo-stomatită herpetică: erupţia apare la nivelul cavităţii bucale, pe mucoasa gingivală.
Veziculele se ulcerează rapid, determină durere intensă, însoţită de hipersalivaţie, halenă fetidă,
tulburări de masticaţie. Se însoţeşte de adenopatie cervicală. Frecvent leziunile se suprainfectează.
Se întâlneşte frecvent la copii.
Herpesul neonatal: este o infecţie generalizată, cel mai frecvent cu tipul 2 de virus,
contractată de nou-născut în cursul travaliului, de la mama care prezintă un herpes genital (existenţa
herpesului genital la gravidă este indicaţie de naştere prin operaţie cezariană).
În urma infectării din timpul naşterii, nou-născutul prezintă viremie, iar după o incubaţie de 4-
8 zile poate apare o erupţie eritemato-veziculoasă, hepatomegalie, sindrom meningo-encefalitic,
afectare pulmonară. Boala evoluează sever, cu semne de insuficienţă renală, sindrom hemoragipar,
insuficienţă cardio-respiratorie şi deces în câteva zile [5, 9].
Hepatita herpetică: poate apare în cursul herpesului neonatal sau ca manifestare a infecţiei la
adultul cu imunodepresie. Evoluţia este gravă, spre insuficienţa hepatică şi deces.
Meningita herpetică: este determinată, mai ales, de tipul 2 de virus şi se manifestă ca
meningită severă.
Encefalita herpetică: apare la adolescenţii şi adulţii imunodeprimaţi; este determinată de
tipul 1, apare rar şi are evoluţie letală. Manifestările clinice sunt cele din encefalitele virale: debut
brusc cu febră, cefalee, somnolenţă, obnubilare şi instalarea rapidă a comei. Este o encefalită acută
necrotică şi hemoragică [3, 7].
Diagnostic de laborator. Nu este un diagnostic de rutină. Testele de laborator
nespecifice nu evidenţiază un sindrom inflamator biologic deoarece: VSH-ul este normal,
fibrinogenemia şi proteina C reactivă sunt normale, leucograma este nemodificată.
Produse patologice: lichide din vezicule sau ulceraţii, cruste, sânge, fragmente de creier
(recoltate din mai multe segmente cu semne de afectare macro şi microscopică în cazuri letale)
fragmente de organe la necropsie, LCR. Biopsia cerebrală este extrem de utilă în cazurile cu
aparenţă de localizare clinică sau imagistică (encefalita herpetică), posibilă doar în centre
specializate de neurochirurgie [2, 3, 6].
Examenul direct al lichidului cefalorahidian : va fi normo- sau uşor hipertensiv;
constante nemodificate. Uneori apar câteva zeci de elemente celulare ceea ce sugerează o reacţie
meningeană de vecinătate. Alteori apare o reacţie moderată de tip inflamator ca în meningitele
398
virale, cu: albuminorahie discret crescută, între 50-70 mg%; reacţie Pandy slab pozitivă;
celularitate la nivelul zecilor sau sutelor (200-500), de tip mononucleare polimorfe tinere, uneori
şi polinucleare. Glicorahia poate fi normală, dar de cele mai multe ori este crescută peste
valoarea de jumătate a glicemiei (uneori depăşeşte valoarea glicemiei) [6, 10].
A. Examen direct. În lichidele veziculare şi celulare recoltate din leziuni poate fi detectată
prezenţa virionilor sau a antigenelor virale prin:
 examen la microscopul electronic (coloraţie negativă);
 imunofluorescenţă cu anticorpi monoclonali;
 evidenţierea „celulelor gigante” sinciţiale, cu incluziuni intranucleare (Cowdry tip A)
pe frotiuri colorate cu hematoxilină-eozină.
B. Cultivare. Inocularea în culturi primare de origine umană, simiană sau fibroblaste de
embrion de găină determină efectul citopatic care poate fi de tip sinciţial sau cu celule
gigante. Diferenţierea între tipurile HSV I şi HSV II este posibilă prin:
 cultivarea pe fibroblaste de embrion de găină (HSV II cultivă mai bine ca HSV I);
 identificarea serologică prin seroneutralizare, imunoflurescenţă (cu seruri mono- sau
policlonale) şi ELISA;
 teste de clivare a ADN-HVS cu endonucleaze de restricţie şi electroforeză în gel de
poliacrilamidă;
 PCR.
Izolarea virusului prin cultivarea din LCR, sânge, pe linii de cultură celulare şi apoi
identificarea serologică. Din fragmentele de creier recoltate se vor face culturi, şi se efectuează
teste rapide de identificare prin imunofluorescenţă sau alte teste de tip antigen-anticorp sau
identificare de ADN prin PCR [3,9].
C. Diagnosticul serologic. Testele imunoenzimatice ELISA care evidenţiază anticorpii
specifici de tip IgM şi IgG anti- HSV-1/2 şi anti-HSV 6, în ser, sunt utile doar în cazul
diagnosticării infecţiei primare.
Anticorpii de tip IgG persistă perioade îndelungate, fără a putea preveni reactivările.
De altfel, în cazul reactivărilor, titrurile de anticorpi specifici prezintă modificări
necaracteristice (titruri nedecelabile), motiv pentru care nu au practic utilitate diagnostică.
Diagnosticul serologic este util pentru screeningul infecţiilor cronice. Diagnosticul
serologic este deosebit de util în epidemii, când se cunoaşte agentul patogen, deoarece permite
identificarea tuturor persoanelor infectate, indiferent de forma clinică a infecţiei.
În cazul encefalitei herpetice singura speranţă în eficienţa unui tratament constă în
diagnosticul precoce [1,6].
D. Evidenţierea anticorpilor specifici în lichidul cefalorahidian prin ELISA este un
indicator mai bun al prezenţei unui herpes infecţios, decât stabilirea titrului de anticorpi
serici [6].
Diagnostic imagistic: tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică nucleară, la
internare şi chiar repetată pe parcursul evoluţiei, are valoare deosebită pentru diferenţierea şi
infirmarea altor cauze de comă febrilă.
Tratament.
 În herpesul localizat, profilaxia suprainfecţiei bacteriene a leziunii şi favorizarea
formării crustei se face prin aplicaţii locale de Rodilemid.
 În herpesul recidivant, rezultate promiţătoare s-au obţinut prin administrare de
Rodilemid i.m. 10 zile/lună, 3 luni consecutiv (cu rol imunomodulant, antiviral,
antiinflamator), asociat sau nu cu Acyclovir p.o. Rezultate controversate s-au obţinut
prin vaccinare antiherpetică.
 În herpesul neonatal, encefalita sau hepatita herpetică, herpes ocular, se indică
tratament antiviral cu Acyclovir (Zovirax) în microperfuzii sau p.o. (5x200 mg/zi la
adult, timp de 5 zile). Acyclovirul inhibă replicarea virală, dar nu este eficient în
eliminarea infecţiei latente din ganglionii nervoşi [5]

399
 Concluzii
 Encefalita herpetică este singura formă de encefalită care se va discuta în detaliu
deoarece este trăită.
 Trebuie să ne gândim la acest diagnostic în faţa oricarui copil cu febră şi convulsii focale,
sau cu semne neurologice focalizate, asociate cu o deteriorare continuă a stării de
constienţă.
 Adesea pacienţii se prezintă cu semne subtile, sau nespecifice. Leziunile herpetice nazo-
labiale sunt adesea absente.
 Deficitul neurologic poate fi moderat sau grav (hemipareză).
 Pot surveni convulsii focale sau generalizate.
 Tomografia computerizată cerebrală si examenul LCR dau frecvent rezultate nespecifice
(în afară de cazul în care se poate face Polimerase Chain Reaction).
 MRI cerebral la debutul bolii poate fi bună.
 EEG poate arată modificari focale şi complexe periodice.
 Anticorpii anti-herpes simplex sunt sintetizaţi prea târziu pentru a constitui o indicaţie de
tratament.
 Biopsia cerebrală permite silirea diagnosticului, dar este o procedură prea invazivă.
 De aceea, probabil, cel mai bine este de a începe tratamentul cu Aciclovir de îndată ce se
va suspecta acest diagnostic. Se va administra 5-l0 mg/kg/8h prin perfuzie IV în curs de 1
ora (250-500 mg/metru patrat de suprafaţă corporală). Se v-a verifica ureea şi electroliţii
precum şi debitul urinar, ajustând doza în funcţie de aceşti parametri.

Bibliografie
1. Baringher J.R. Herpes simplex virus encephalitis. In: Davis LE, Kennedy PGE, eds.
Infectious diseases of the nervous system, 1 st. ed. Butterworth- Heinemann. 2002:139-
64.
2. Chaudhuri A., Kennedy P.GE. Diagnosis and treatment of viral encephalitis. Postgrad
Med J. 2002; 78:575–83.
3. Davis L.E. Diagnosis and treatment of acute encephalitis. The Neurologist 2000; 6:145–
59.
4. De T., Heron B., Lebon P., Ponsot G., Rozenberg F. Limits of early diagnosis of herpes
simplex encephalitis in children: a retrospective study of 38 cases. Clin Infect Dis 2003;
36:1335-9. serum. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999; 81:F24-F29.
5. Kimberlin D.W. Advances in the treatment of neonatal herpes simplex
infections. Rev Med Virol 2001; 11:157-63.
6. Klapper P.E., Cleator G.M., Dennett C., Lewis A.G.. Diagnosis of herpes
encephalitis via Southern blotting of cerebrospinal fluid DNA amplified by polymerase
chain reaction. J. Med Virol 1990; 32:261-4.
7. Malm G., Forsgren M. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in
cerebrospinal fluid 1989; 34:321-3.
8. Popescu V. Neurologie pediatrica. Vol.2 : Encefalitele acute 1085-1115.
9. Tebas P., Nease R., Storch G.: Use of the PCR in the diagnosis of herpes simplex
encephalitis: a decision analysis model. Amer J. Med 105:287-1998.
10. Whitley R., Laeman A.D., Nahmias A., et al. DNA restriction enzyme analysis of herpes
simplex virus isolates obtained from patients with encephalitis. N Engl J. Med 1982;
307:1060–2.

400
 MANIFESTĂRI NEUROLOGICE ÎN UNELE MALADII METABOLICE EREDITARE
LA COPII
Svetlana Hadjiu, Ecaterina Prepeliţa, Elena Hadjiu
Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Neurological manifestations in some hereditary metabolic diseases in children
Inherited metabolic diseases in children are the most complex problems to be dealt with
in neuropadiatrics, althouth these are rare. The complexity arises from the clinical syndromes as
well as the increasing multitude of identified biochemical defects. Specific defects can lead to a
wide spectrum of clinical manifestations with onset at variable ages. Sophisticated biochemical
and molecular assays are needed for a precise diagnosis in many cases. The methods of diagnosis
depend on the child's age. The basic examinations of metabolism include: analys of glucose,
lactate, ammonia, amino acids in plasma and CSF, level assessment of uric acid. Cerebral MRI
may suggest the diagnosis of mitochondrial cytopathy. Early diagnosis of congenital
abnormalities of metabolism allows to choose a proper treatment, thus child's condition
improvement.

Rezumat
Maladiile ereditare metabolice, deşi întâlnite rar la copii, sunt cele mai complexe
probleme cu care trebuie să se confrunte neuropediatria. Complexitatea derivă din sindroamele
clinice şi multitudinea crescândă a defectelor biochimice identificate. Defectelele specifice pot
conduce la un spectru larg de manifestări clinice cu debut la vărste diferite. În multe cazuri sunt
necesare teste biochimice şi moleculare sofisticate pentru stabilirea unui diagnostic precis.
Metodele de diagnostic se utilizează în dependenţă de vârsta copilului. Examinările de bază ale
metabolismului includ: analiza nivelului glucozei, lactatului, amoniului, aminoacizilor din
plasmă şi LCR, aprecierea nivelului acidului uric etc. MRI cerebrală poate sugera prezenţa
citopatiilor mitocondriale. Diagnosticul precoce al anomaliilor congenitale de metabolism va
permite selectarea unui tratament corect şi, astfel, ameliorarea stării copilului.

Actualitatea
Eredopatiile metabolice sunt rare ca entităţi individuale, dar împreună realizează un grup
variat de afecţiuni recunoscute până în prezent într-un număr de peste 700 de boli şi sindroame.
Acestea mai sunt denumite şi ,,erori înnăscute de metabolism”, termen introdus de Archibald
Garrod (1902-1908) [7, 6]. Acest grup întruneşte o sumă de maladii variate, consecutive unor
abateri de la desfăşurarea normală a diferitor procese metabolice în care sunt implicaţi:
aminoacizi, hidrocarbonaţi, lipide, pigmenţi, săruri minerale, vitamine. Eredopatiile sunt
moştenite, cu mod de transmitere autosomal-recesivă şi recesiv X-lincată [11]. Acestea sunt nişte
enzimopatii, produse fie printr-un deficit al enzimelor catalizatoare, fie prin cel al enzimelor care
asigură transportul substanţelor biologice. Deficitul enzimatic duce la acumularea în exces a unor
metaboliţi toxici pentru organism şi/sau la insuficienţa producerii unor substanţe necesare unui
metabolism adecvat.
Conform dimensiunilor moleculelor defecte maladiile metabolice ereditare se clasifică,
precum urmează:
1. Boli ale molecule mici (se caracterizează prin epizoade acute perinatale sau în primele
luni de viaţă): aminoacizii, acizi organici, zaharuri simple.
2. Boli ale molecule mari (la copii procese degenerative progresive, cronice, la sugari mai
mari şi copii): glicogen, glicoproteine, lipide, mucopolizaharide [9].
Confrom clasificării patogenetice eredopatiile metabolice se divizează în:
1. Anomaliile ce produc intoxicaţii- acestea sunt erorile înnăscute ale metabolismului
intermediar care duc la o intoxicare acută sau porgresivă, ca rezultat al acumulării compuşilor
toxici, proximal blocului metabolic. Acestea sunt: grupul erorilor înnăscute ale catabolismului
401
amino-acizilor (fenilcetonuria, boala siropului de arţar, homocistinuria, tirozinemia etc.),
majoritatea aciduriilor organice (metilmalonică, propionică, izovalerică), defectele congenitale
ale ciclului ureei, intoleranţele sugarului (galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză),
intoxicaţia cu metale (Wilson, Menkes, hemocromatoza), porfiriile.
2. Anomaliile ce implică metabolismul energetic, la rândul lor divizate în: defecte
energetice mitocondriale şi defecte energetice citoplasmatice, ultimile fiind mai puţin severe.
Defectele mitocondrilae sunt cele mai severe şi în general intratabile. Acestea cuprind:
acidemiile lactice congenitale (defecte a enzimei de transport al piruvatului, a
piruvatcarboxilazei, piruvat dehidrogenazei şi enzimelor ciclului Krebs), anomaliile lanţuilui
respirator mitocondrial (dereglarea lanţului respirator propriu-zis, anomaliile enzimelor de
transport mitocondriale sau a sintezei co-enzimei Q-10) şi defectele oxidării acizilor graşi şi
metabolismului corpilor cetonici. Numai defectul co-enzimei Q-10 este parţial tratabil. Defectele
energetice citoplasmice includ: dereglările metabolismului glicogenului, glicolizei,
gliconeogenezei, hiperinsulinismul, dereglarea metabolismului creatininei (tratabile) şi erorile
înnăscute ale căii pentozo-fosfat (intratabile).
3. Anomaliile ce implică molecule complexe (fiind dereglată funcţionalitatea normală a
organitelor celulare): anomaliile depozitării lizosomale, cele ale peroxizomilor, anomaliile
procesării şi trasportului (alpha-1-antitripsină), anomaliile congenitale ale glicozilării, erorile
înnăscute ale sintezei de colesterol [4].
În ţările dezvoltate din punct de vedere economic este posibil diagnosticul prenatal al
multor boli metabolice ereditare prin demonstrarea defectului enzimatic primar în ţesutul fetal, şi
prin evidenţierea acumulării metaboliţilor sau produselor de stocaj macromoleculari în lichidul
amniotic sau în celulele fetale
Cercetări recente au relevat că diagnosticul erorilor înnăscute de metabolism este
important din următoarele motive:
- Unele (fenilcetonuria) beneficiază de tratament specific, iar copiii cu aceste afecţiuni au
şanse crescute de supraveţuire;
- Diagnosticul tardiv antrenează sechele neurologice ireversibile;
- Pentru părinţi şi rude diagnosticul este necesar în aplicarea sfatului genetic;
- Naşterea unui copil bolnav poate fi prevenită prin contracepţie.
Este evident, că pentru soluţionarea problemei se cer căi ştiinţifice noi de acces, cu
aplicarea metodelor moderne de examinare. S-a demonstrat că tehnologiile avansate de studiu
precoce al ADN-ului fetal (săptămâna a 10-a) tind să înlocuiască diagnosticul prenatal al erorilor
înnăscute de metabolism prin amniocenteză.
Depistarea la timp a afecţiunilor neuro-metabolice este importantă pentru profilaxia
complicaţiilor grave din partea SNC şi ameliorarea invalidităţii infantile.

Obiectivele
Aprecierea manifestărilor neurologice ale maladiilor metabolice ereditare conform datelor
din literatura de specialitate şi determinarea parametrilor de stabilire într-un timp util şi corect al
diagnosticului maladiilor respective.

Materiale şi metode
Au fost cercetate sursele din literatura de specialitate referitor la eredopatiile metabolice
care implică sistemul nervos. În rezultatul unui studiu minuţios s-au stabilit particularitățile
clinice ale unor anomalii metabolice ereditare la copii. Au fost determinați parametrii clinici,
biochimici și imagistici pentru stabilirea unui diagnostic corect.

Rezultate şi discuţii
Conform datelor investigate, unele din particularităţile bolilor ereditare de metabolism
sunt:
- Anomaliile metabolice se întâlnesc destul de rar;
402
- Accesele epileptice reprezintă o manifestare frecventă a tulburărilor metabolice;
- Uneori crizele cedează după o dietă cu adaosuri speciale;
- În multe cazuri, se administrează terapia cu droguri antiepileptice (DAE), care, la fel, este
ineficientă [12].
Drept cauze ale întârzierii diagnosticului s-au determinat a fi:
- Depistarea afecţiunilor neuro-metabolice este împiedicată prin întârzierea
recunoaşterii precoce a fenotipurilor obişnuite
- Datorită părerii false că acestea au tablouri clinice particulare
- Datorită asemănării manifestărilor clinice cu cele întâlnite în alte afecţiuni, cu care
este necesar de efectuat un diagnostic diferenţiat: septicemia, insuficienţa
procesului de creştere, retardul creşterii intrauterine, vărsăturile recurente.
- Întru stabilirea diagnosticului clinic sunt indispensabili următorii paşi:
- O anamneză detaliată-cel mai important pas în suspectarea unei tulburări
metabolice. Un istoric familial pozitiv este extrem de informativ.
- Prezenţa tulburărilor neurologice inexplicabile: retardul mental, paralizia cerebrală,
convulsiile.
- Pierderea achiziţiilor dobândite anterior este sugestivă pentru o degenerescenţă
progresivă a SNC.
- În cazul când se suspectă sunt necesare investigaţii suplimentare [13].
- Caracteristicile eredopatiilor metabolice sunt:
- Cu cât copilul este mai mic, cu atât simptomele sunt mai puţin variate (şi acestea
acompaniază semnele sistemice).
- În perioada de n.n., cele mai frecvente manifestări clinice ale unei encefalopatii
metabolice: convulsiile, apnea, vărsăturile recurente şi refuzul alimentaţiei.
- În perioada de sugar se asociază: întârzierea procesului de dezvoltare, spasticitatea
sau hipotonia, manifestările autistice, mişcările oculare anormale şi coreoatetoza.
- În perioada de şcolar: detereorarea performanţelor şcolare, pierderea vederii,
tulburările de comportament.
În multe cazuri se întârzie diagnosticul şi aceasta se întâmplă din următoarele motive:
- Acumularea moleculelor mici (aminoacizi, acizi organici, zaharuri simple) exercită
un efect toxic asupra sistemului nervos.
- Simptomele clinice apar odată cu creşterea copilului.
- Bolile metabolice au o evoluţie cronică.
- Deseori problema rămâne ascunsă („dormantă”), o altă boală sau un stres duce la
perturbarea echilibrul precar, facilitând apariţia simptomelor clinice.
- Pronosticul în formele cronice este nefavorabil, dar mai bun în comparaţie cu
formele precoce.
- Particularităţile clinice ale eredopatiilor metabolice la nou-născuţi (n.n.) şi sugar
sunt următoarele:
- Prezenţa convulsiilor (mioclonii, spasme infantile),
- Letargie sau iritabilitate, stupoare, comă,
- Anomaliile tonusului muscular (spasticitatea sau hipotonia),
- Anomalii ale reflexelor arhaice şi osteotendinoase,
- Mişcările involuntare anormale,
- Lipsa contactului vizual [13].
Particularităţile clinice ale eredopatiilor metabolice la copil preşcolar şi şcolar sunt:
- Convulsiile şi epilepsia (mioclonii),
- Episoade de letargie sau iritabilitate, stupoare sau comă,
- Prezenţa PC: diplegie spastică, tetraplegie spastică,
- Ataxia şi mişcările involuntare anormale,
- Deteriorare mintală progresivă, demenţă,
- Regres al dezvoltării,
403
 - Alterarea senzoriului [13, 5].
- Simptomele neurologice asociate deseori sunt: simptome extrapiramidale
(distonie, opistotonus, coreoatetoză); simptome cerebeloase (ataxie); microcefalie
sau macrocefalie, tulburări de vorbire, tulburări oculare, mişcări anormale, apraxie,
nistagmus şi atrofie optică, pată roşie-cireşie maculară sau degenerescenţă tapeto-
retiniană [13].
Conform unui studiu efectuat anterior (aa.1997-2005, Principii de diagnostic ale
eredopatiilor metabolice la copii din Buletinul de perinatologie. 2005, Nr. 3, p. 57 - 60) pe un lot
de 109 copii suspectați pentru anomalii ereditare de metabolism s-au apreciat unele modificări în
comportamentul copiilor și următoarele manifestări clinico-biochimice (vezi tab. 1).

Tabelul 1. Semne clinice şi tulburări biochimice sugestice pentru bolile metabolice

Semne clinice Până la 1 lună 2 – 3 luni 3 – 6 luni 6 – 9 luni 1 – 2 ani
(10 copii) (21 copii) (23 copii) (29 copii) (26 copii)
Vărsături 9 (90%) 16 (76,1%) 16 (69,5%) 18 (62%) 18 (69,2%)
Falimentul creşterii 7 (70%) 18 (85,7%) 17 (73,9%) 18 (62%) 20 (76,9%)
Anomalii 6 (60%) 21 (100%) 23 (100%) 29 (100%) 26 (100%)
neurologice
Convulsii 9 (90%) 19 (90,5%) 17 (73,9%) 21 (72%) 20 (76,9%)
Anomalii 7 (70%) 17 (80,8%) 17 (73,9%) 21 (72%) 18 (69,2%)
funcţionale
Diaree 7 (70%) 18 (85,7%) 16 (69,5%) 18 (62%) 17 (65,4%)
Hipotermie 2 (20%) 2 (9,5%) 3 (13%) 2 (6,9%) 1 (3,8%)
Păr amormal 3 (30%) 5 (23,8%) 3 (13%) 5 (17,2%) 4 (15,4%)
Cardiomegalie 2 (20%) 3 (14,3%) 3 (13%) 5 (17,9%) 4 (15,4%)
Cataractă 1 (10%) 2 (9,5%) 1 (4,3%) 1 (3,4%) 1 (3,8%)
Acidoză 6 (60%) 16 (76,1%) 18 (78,2% 21 (72%) 22 (84,6%)
(metabolică)
Transpiraţie 5 (50%) 17 (80,8%) 20 (86,9%) 24 (82,7%) 22 (84,6%)
abundentă
Miros anormal al 1 (10%) 3 (14,3%) 5 (21,7%) 6 (20,6%) 7 (30,4%)
sudorii şi urinii
Hipoglicemie 5 (50%) 14 (56,7%) 6 (26%) 8 (27,6%) 7 (30,4%)
Neutropenie 6 (60%) 19 (90,5%) 12 (52,2%) 14 (43,2%) 13 (50%)
Trombocitopenie 5 (50%) 14 (56,7%) 11 (47,8%) 14 (43,2%) 13 (50,%)
Deshidratare 4 (40%) 4 (19%) 5 (21,7%) 6 (20,6%) 13 (50%)
hiponatremică
Urea 4 (40%) 5 (23,8%) 6 (26%) 8 (27,6%) 13 (50%)
Creatinina 4 (40%) 4 (19%) 5 (21,7%) 7 (24,1%) 13 (50%)
Aminoabizii 7 (60%) 15 (71,4%) 16 (59,6%) 19 (65,5%) 17 (65,4%)
plasmatici
Hiperbilirubinemia 6 (60%) 13 (61,9%) 12 (52,2%) 15 (51,7%) 15 (57,7%)

Conform acestui studiu cele mai frecvente semne clinice (vezi tab.1), care au permis să se
suspecte o boală metabolică la copii de vârstă fragedă au fost: vărsăturile persistente sau
intermitente, în special în asociere cu schimbările în alimentaţie (70.64%)), reţinere în
dezvoltarea ponderală şi în creştere (73.4%), anomalii neurologice (100%) exprimate prin:
deprimarea senzoriului, convulsii (78.9%), anomalii ale tonusului muscular, absenţa sau
404
pierderea rapidă a reflexelor arhaice; anomalii funcţionale (73.4%)) exprimate prin:
hepatosplenomegalie, insuficienţă hepatică. Acidoza metabolică era prezentă la (76%) din
pacienţi, miros anormal al sudorii şi urinii de picioare transpirate sau miros de sirop de arţar
(20.2%), care se întălnesc corespunzător în acidemia izovalerică şi leucinoză. O parte din copiii
cu boli metabolice prezentau hipoglicemie (35%), deshidratare hiponatremică (30%). Alţi
pacienţi prezentau neutropenie (58.7%), trombocitopenie (52.3%) (exemplu: în acidemia
propionică şi metilmalonică). Semnele mai puţin obişnuite, întâlnite în patologia metabolică
erau: diarea (69.7%), hipotermia (9%), păr anormal (18.3%), cardiomegalie (15.6%), cataractă
(5.5%). S-au diagnosticat modificări în testele de laborator, la copiii suspectaţi de boli
metabolice: urea (33%), creatinina (30.3%) – prin disfuncţie tubulară renală, hiperbilirubinemie
(56%), spectrul de aminoacizi plasmatici (67.9%).
Manifestările sistemice ale eredopatiilor metabolice sunt: mirosul urinii (de şoarece,
picioarelor transpirate etc.); retardul creşterii intrauterine; insuficienţa procesului de creştere
(„falimentul creşterii”); refuzul suptului şi vărsături repetate; ţipăt slab; cardiomiopatie;
hepatomegalie sau hepatosplenomegalie, ficat gras, fibroză/ciroză; degenerescenţă tubulară
renală; susceptibilitate crescută la infecţii; depresia măduvei osoase (neutropenie,
trombocitopenie, pancitopenie); seboree; alopecie sau păr anormal; pili torti sau trichorrhexis
nodoza [13].
Examene biologice de rutină atunci când se suspectă prezenţa unei eredopatii metabolice:
- Examenul sângelui (deosebit de utile sunt testele screening): hemograma, glucoza,
calciul, gazele sanguine, electroliţii („gaura” anionică), amoniac (amoniemia), aminotransferaze,
acid lactic (lactatul sanguin), acid piruvic, acid uric, cetone (beta-OH-butiric şi acidoacetic),
limfocite vacuolizate [5, 4].
Examenele biochimice sanguine sunt sugestive pentru următoarele patologii: amoniacul
(anomaliile ciclului ureei); raportul lactat / piruvat (sindromul Leigh, alte citopatii
mitocondriale); aminoacizi, acizi organici şi alţi metaboliţi speciali; raportul C26/C22 acizi graşi
cu lanţ foarte lung (adrenoleucodistrofia, maladia Zellweger, maladia Refsum-tipul infantil); se
mai examenează acidul fitanic; acidul pipecolic etc. [13, 5, 15].
- Se examenează leucocitele şi eritrocitele din sângele periferic:
1. Pentru eritrocite: teste enzimatice pentru diagnosticul galactozemiei, porfiriei;
2. Pentru leucocite: enzime lizozomale şi alte teste enzimatice; testarea mutaţiilor genice
ale ADN; lipide şi alte incluzii (ceroid lipofuscinoze, gangliozidoze) [5].
- Examenul urinii: pH, cetone urinare, sulfiţi, electroliţi, acid uric [5].
Screeningul metabolic de rutină: aminoacizi, acizi organici şi clorură ferică, galactoza,
alte glucide şi mucopolizaharide, oligozaharide sialice, acidul N-acetilaspartic, excreţia de cupru
şi porfirine, granule metacromatice şi oxalaţi, cristale de cistină, substanţe reducătoare, DPNH,
nitroprusiat, CTAB sau pata Berry, miros specific al urinii [15, 4].
Mirosul specific al urinii poate fi suspect în următoarele patologii:
- Picioare transpirate (acidemia glutarică tip II şi izovelerică);
- Zahăr ars, caramel, sirop de arţar (boala urinilor cu miros de sirop de arţar sau
leucinoza);
- Varză; dulceag (malabsorbţia metioninei);
- Urină de motan (deficitul multiplu de carboxilaze);
- Şoarece, mucegai (fenilcetonuria);
- Rânced, peşte (tirozinemia) [5].
Presupunem creşterea proteinelor în LCR în următoarele boli: Leucodistrofia
metacromatică, Maladia Krabbe, Adrenoleucodistrofia infantilă, Boala Zellweger (uneori), Boala
Refsum, Sindromul Cockayne [15].
Este extrem de informativ raportul lactat / piruvat în LCR pentru diagnosticul de citopatie
mitocondrială [15].
Electrodiagnosticul este util în următoarele situaţii:

405
 - Electromiografia şi viteza de conducere nervoasă : în neuropatii şi boli traduse prin
afectarea neuronului motor periferic şi a muşchilor.
- Consultul oftalmologic : se efectuează electroretinografia şi răspunsurile evocate
vizuale.
- Consultul ORL : se utilizează răspunsurile evocate auditive de trunchi cerebral.
- Electroencefalografia (furnizează informaţii decisive în stabilirea diagnosticului).
- Examen imagistic (CT şi MRI cerebral): „hipersemnal” difuz al substanţei albe:
adrenoleucodistrofie, maladiile Canavan, Alexander, Krabbe); Pattern-ul de „ochi
de tigru” al nucleilor cenuşii bazali: boala Hallervorden-Spatz; „hipersemnalul”
nucleilor cenuşii bazali: encefalopatie mitocondrială acută [4].
Biopsie cutanată, de conjunctivă, hepatică, cerebrală (când testele neinvazive sunt
insuficiente pentru stabilirea diagnosticului).
La copiii cu o afecţiune nediagnosticată, investigaţiile de laborator sunt instrumente
importante de screening. Utilizarea acestora depinde, în parte, de accesibilitate şi cost.
O maladie metabolică se suspectă când:
- Debutul maladiei are loc în perioada neonatală sau antenatală;
- Când este prezenţă semiologia neurologică paroxistică (rezistenţa la tratament),
survenite în special în copilărie;
- Retardul psihomotor progresiv sau motor predominant;
- Sunt prezente encefalopatiile “fixe neexplicabile” [10].
- Pentru suspectarea unui diagnostic contează mult prezenţa la pacient a unor
anomalii neurologice:
- Tulburările neurologice neexplicabile, cum ar fi retardul mental, întâlnit frecvent la
copii;
- Convulsiile;
- Paralizia cerebrală;
- Pierderea achiziiţiilor dobândite anterior este sugestiva pentru o degenerescenţă
progresivă a SNC şi necesită investigaţii minuţioase [5].
Pentru diagnosticul eredopatiilor metabilice sunt importante unele momente:
- Vârsta la care au apărut primele simptome;
- Identificarea principalelor semne neurologice şi extraneurologice prezentate;
- Utilizarea unor examene complementare simple.
- Manifestările clinice ale maladiilor metabolice ereditare depind în mare parte de:
- Localizarea anatomică a procesului patologic (substanţa cenuşie sau albă);
- Simptomele clinice predominante („intoxicaţii” sau deficite energetice);
- Prezenţa metaboliţilor toxici (molecule mici şi mari);
- Manifestări neurologice (encefalopatii acute şi cronice sau progresive).
„Intoxicaţiile” şi deficitele energetice (acumularea compuşilor toxici proximal de blocul
metabolic) sunt determinate de alterarea producerii sau utilizării energiei, secundar anomaliilor
hepatice miocardice, musculare sau cerebrale. Printre acestea fac parte: aciduriile organice,
aminoacidopatiile, anomaliile ciclului ureei, galactozemia, fructozemia, tirozinemia, tulburările
de tezaurizare a glicogenului, acidozele lactice congenitale, anomaliile de oxidare a acizilor
graşi, tulburările respiratorii mitocondriale, anomaliile peroxizomale [4].
Vârsta de manifestare a bolii: neonatală, perioada de sugar (1 şi 12 luni), perioada de copil
mic (1 şi 4 ani), perioada de preşcolar (forma juvenilă), perioada de adolescenţă (5 şi 15 ani) [13,
4].
În perioada neonatală este suspect sindromul de anasarcă feto-placentară şi edematos-
ascitic, hepatosplenomegalia, semnele dismorfice, sindroamele malformative (răsunetul
tulburării metabolice asupra embriogenezei), agenezia de corp calos, cu tulburări de migrare
neuronală sau de mielinizare, calcifierile şi necrozele cerebrale.
Encefalopatii metabolice şi malformaţiile cerebrale (cu debutul în perioada neonatală):
agenezia de corp calos este anomalia cea mai frecvent semnalată (se asociază tulburările de
406
migrare neuronală sau de mielinizare, calcificările cerebrale); maladia Zellweger (anomalii ale
migrării neuronale); peroxizomopatii de tip Zellweger (displazia olivelor inferioare); deficitul în
piruvat dehidrogenază (agenezie de corp calos, heterotopii periventriculare şi ale olivelor
inferioare, necroză chistică a nucleilor cenuşii şi a substanţei albe); deficitul în piruvat
carboxilază (necroză chistică a substanţei albe, hipoplazie a corpului calos); hiperglicemia
noncetonică (agenezie a corpului calos, displazie corticală); aciduria glutarică tip II (displazie
corticală); deficitul în sulfat oxidază (necroză multichistică a substanţei albe); Sindromul Smith-
Lemli-Opitz (hipoplazie cerebeloasă şi cerebrală); deficitul în CPT II (displazie corticală) [4].
Diagnosticul diferenţial al encefalopatiilor metabolice şi malformaţiilor cerebrale la nou-
născut se face cu următoarele boli:
- Encefalopatii antenatale, circulopatii (ischemice sau hemoragice);
- Hipoxi-ischemie acută în timpul naşterii;
- Hemoragii intracerebrale (prematur);
- Patologie infecţioasă sau inflamatorie neonatală sau congenitală a sistemului nervos
central;
- Malformaţii congenitale;
- Traume severe la naştere [14].
Pentru suspectarea diagnosticului sunt utile: tulburări ale conştiinţei, comă, hipotonie;
tulburări respiratorii şi digestive, crize epileptice; examene complementare (Puncţia lombară,
MRI cerebrală);
În perioada de sugar (1 şi 12 luni) se întâlnesc: maladia Gaucher II şi Niemann-Pick
(hipotonie asociată cu visceromegalie); maladia Krabbe (sindrom piramidal, ROT abolite);
maladia Menkes, sindrom Alpers, deficit de biotinidază (epilepsie severă cu componentă
mioclonică).
Acesei perioade de viaţă îi corespund 3 categorii de pacienţi conform prezenţei/absenţei
semnelor extraneurologice şi a manifestărilor neurologice:
- Categoria 1: Maladii asociate cu manifsetări extraneurologice (anomaliile lizosomale
şi ale lanţului respirator, sindromul Barth, aciduria d-2-hydroxyglutarică, boala Menkes,
sindromul Sjögren-Larsson, deficitul de biotinidază, deficienţa de cytochrome-b5-
reductază, sindromul Criggler-Najjar, sindromul EPEMA).
- Categoria 2: Maladii cu semne neurologice specifice sau sugestive (deficitul de
piridoxamin-fosfat oxidază, sindromul Lesch-Nyhan, deficienţa de cytochrome-b5-
reductază, sindromul Criggler-Najjar, GA tip I cu debut precoce, deficienţa cerebrală de
creatină, sindromul Pelizaeus-Merzbacher x-linkat, deficienţa cerebrală de folat,
gangliozidoza GM-2, boala Krabbe, GA tip I, sindromul Leigh, boala Canavan,
leucodistrofia Alexander, defecte ale ciclului ureei- cel mai frecvent deficitul de OTC,
sindrom Angelman).
- Categoria 3: Maladii cu retard nespecific în dezvoltare (deficitul de ciclohidrolază,
tirozin-hidroxilază, decarboxilaza aminoacizilor aromatici) [4].
În perioada infantilă se întâlnesc: hipoglicemia; deficienţa GLUT-1; deficienţa de
creatină; deficienţa de biotinidază; aminoacidopatiile; aciduriile organice; anomaliile congenitale
ale glicozilării; piridoxindependenţa; lipofuscinoza seroidă neuronală infantilă (NCL) [4].
În perioada preşcolară se întâlnesc: lipofuscinoza ceroidă neuronală tardivă infantilă
(NCL 2); mucopolizaharidozele şi glicoproteinozele; tulburările mitocondriale, cu boala Alpers;
anomaliile lizosomale [4].
Perioada infantilă tardivă şi începutul perioadei de preşcolar presupun următoarele
sindroame şi conform lor categoriile respective de pacienţi:
- Categoria 1: Cu anomalii somatice viscerale, craniovertebrale, oculare sau altele
(mucopolizaharidoza tip I şi II, mucolipidoza tip III, oligozaharidoza, boala Austin, boala
Niemann-Pick
- Tip C, boala Gauscher tip III, lactozil ciramidoza, mucolipidoza tip IV, sondromul
Sanfilippo, anomaliile peroxizomale, deficienţa de Piroline-5-carboxilat-sintetază).
407
 - Categoria 2: Cu spasticitate şi paraplegie progresivă (boala Schindler, deficitul de
arginază, defect de sinteză al Cbl, sindromul HHH ).
- Categoria 3: Mers inconstant şi mişcări necoordonate (în timpul statului, mersului,
şezutului, realizării mişcărilor comprehensive, vorbitului, înghiţitului), datorită ataxiei ,
neuropatiei periferice, micărilor anormale sau miocloniei (gangliozidoza GM-1 şi GM-2,
boala Krabbe în perioada infantilă tardivă, sindrom Alpers, deficienţa de creatină, CDG,
GLUT I, deficitul de PDH, deficienţa de LCHAD).
- Categoria 4: Cu predominarea epilsepsiei şi mioclonusului (sindromul MERRF,
maladia Lafora, epilepsia mioclonică Unverricht, sialidoza tip I, ceroid-lipofuscinoza
tardivă tip Voght, gangliozidoza CM2 tardivă, maladia Gaucher tip II).
- Categoria 5: Retard sau regresie în dezvoltare izolată (boala Sanfilippo) [4].
În perioada şcolară se suspectă: tulburările mitocondriale, lipofuscinoza ceroidă
neuronală juvenilă (NCL 3), epilepsia mioclonică progresivă [4].
Pentru aceste patologii sunt sugestive: regresul psihomotor sau motor predominant,
manifestări neurologice caracteristice, tulburări de comportament.
Sunt descrise 6 sindroame neurologice şi în dependenţă de predominarea unuia din ele în
cadrul maladiei ereditare metabolice se pot distinge 6 categorii de pacienţi:
- Categoria 1: Cu predominarea sindromului extrapiramidal (sindrom
parkinsonian, distonie, coreoatetoză).
- Categoria 2: Cu predominarea sindromului piramidal/Cu deteriorare severă
neurologică şi mintală şi implicarea difuză a sistemului nervos central
(leucodistrofia metacromatică juvenilă şi maladia Krabbe, gangliozidoza juvenilă
GM-1 şi GM-2, maladia Niemann-Pick tip C, adrenoleucodistrofia recesivă X-
lincată, paraplegii spastice familiale simple (maladia Strumpell), boala Gaucher tip
III, anomaliile lanţului respirator).
- Categira 3: Cu polimioclonus şi epilepsie (lipofuscinosis/boala Spielmeyer-Vogt
or Batten (datorată mutaţiei genei CLN3 ), boala Gaucher tip III, gangliozidoza cu
debut tardiv GM-2, Niemann-Pick tip III), anomalii ale lanţului respirator).
- Categoria 4: Cu predominarea sindromului cerebelos: Maladia Friedreich şi
fenotipurile Friedreich (deficit în vit. E, abetalipoproteinemia, gangliozidoza CM2
tardivă), Alte degenerescenţe spino-cerebeloase.
- Categoria 5: Cu predominarea polineuropatiei (porfiriile şi tirozinemia tip I).
- Categoria 6: Cu dereglări de comportament (pierderea vorbirii, eşecul în
performanţele şcolare, retard, demenţă, psihoză, sindrom schizophrenic) [4].
Manifestările clinice ale erorilor înnăscute de metabolism sunt nespecificice şi polimorfe.
- Retardul psihomotor se dezvoltă până la 2 ani (100%). Este asociat cu sindrom convulsiv
(78,9%, conform unui studiului efectuat) şi PC (92,6%).
- Sindrom convulsiv: în perioada neonatală este provocat de acidurie, hiperamoniemie,
acidemia metilmalonică; convulsiile de tip grand mal până la un an sunt provocate de
citrulinemie, hiperornitinemie, hiperamoniemie.
- Voma este cel mai des provocată de citrulinemie, hiperamoniemie tip I şi II,
hiperglicinemie, hiperlizinemie, hipervalinemie.
- Acidoza metabolică este o manifestare a dereglării metabolismului metioninei, acidului
metilmalonic.
- Ataxia este provocată de hiperglicinemie, triptofanurie.
- Sindromul extrapiramidal se întâlneşte în clinica fenilcetonuriei şi citrulinemiei.
- Dereglări ale auzului- în hiperprolinemia şi tulburări oculare- în sindromul Low.
- Hepatosplenomegalia- în acidurie.
- Exema, fotosensibilitate majorată- în triptofanurie.
- Dereglări specifice ale mirosului pacientului- în acidemia izovalerică, fenilcetonuria,
malabsorbţia metioninei.

408
 Examenul neurologic al nou-născutului şi al sugarului are particularităţi în primele 4-6
luni de viaţă. Este unul complex şi deficil. Prezintă dificultăţi particulare, în raport cu maturaţia
fiziologică a creierului, încă incompletă la această vârstă. Simptomele neurologice specifice
disfuncţiei uneia sau alteia din regiunile SNC sunt absente.
Simptomele neurologice principale sunt: tulburările de tonus asociate sau nu cu un deficit
motor, tulburări de comunicare (ce se apreciază prin comportamentul ocular şi reacţia la stimuli),
prezenţa sau absenţa de fenomene paroxistice convulsivante.
O valoare incontestabilă la nou-născut şi sugar în primele 4 luni (datorită sărăciei datelor
obţinute prin examenul neurologic) are anamneza şi semnele extraneurologice [1].
Encefalopatia acută se manifestă la n.n. (patologii ale moleculelor mici) cu vărsături
recurente, letargie, inapetenţă, deshidratare, evoluţie rapid progresivă, anomalii ale tonusului
muscular (hipo- sau hipertonie), convulsii, tulburări vizuale, anomalii respiratorii, respiraţie
anormală, alterarea conştienţei, comă şi deces. Se afectează iniţial substanţa cenuşie. Reprezintă
o „intoxicaţie” sau encefalopatie toxică [8].
Encefalopatia cronică sau progresivă se manifestă la copilul mic, şcolar şi adolescent prin:
debut insidios, spasticitate şi hiperreflectivitate, ataxie, demenţă progresivă, afectarea vederii şi
auzului, afectarea ficatului, cordului, rinichilor, muşchilor, aste determinată de o boală a
moleculelor mari (sau stocaj, tezaurizare). Se afectează predominant substanţa albă iniţial.
Reprezintă o „intoxicaţie” sau un deficit energetic [8].
Investigaţiile paraclinice trebuie totdeauna efectuate în corelaţie cu observaţiile clinice, cu
rol de a confirma sau verifica ipoteza diagnosticului clinic. Mai rar, ele permit singure stabilirea
diagnosticului. În situaţiile în care examenul clinic demonstrează o deficienţă mentală asociată
cu „trăsături“ dismorfice şi/sau un context malformativ, devine necesar un bilanţ genetic.
Orientarea clinică permite alegerea examenelor citogenetice sau moleculare cele mai adaptate
diagnosticului suspectat.
Cum procedăm în cazul când nu suntem convinşi de prezenţa unei eredopatii metabolice?
- Monitorizăm accesele epileptice care nu sunt comune pentru unele sau altele tulburări
metabolice. Pe traseul EEG acestea pot să nu se înregistreze fenomene paroxistice.
- Pentru confirmarea diagnosticului este important să urmărim şi alte simptome şi
sindroame.
- În unele cazuri sunt importante şi alte metode de investigare.
Începând de la vârsta de 6 luni, se face diagnosticul PC, care în primele luni (4-6 luni) nu
prezintă decât tulburări de tonus. În această etapă de vârstă se pot recunoaşte mai uşor cauzele de
hipotonie cu paralizie de origine periferică (amiotrofia spinală, în principal), miopatiile
congenitale.
Semne sugestive pentru eredopatie metabolică: amiotrofie proximală, tulburări de
deglutiţie, hipotonie axială a membrelor, anomaliile ROT, afectarea respiratorie- muşchii
intercostali şi diafragm, afectare cardiacă, hepatomegalie.
Deficitul psihomotor este cel mai frecvent întâlnit în maladiile metabolice sau
degenerative. Degradarea psihomotorie ester uneori dificil de afirmat când debutează sau se
agraveză lent. Vârsta de debut, identificarea semnelor neurologice şi extraneurologice
predominante, completate prin unele examene complementare, permit suspicionarea unui mare
număr dintre aceste maladii.
Diagnosticul bolilor metabolice ereditare după vârsta de 1 an.
Maturaţia progresivă a SNC permite evidenţierea unor semne neurologice specifice unei
disfuncţii ale unei anumite regiuni ale SNC sau SNP. O cauză foarte frecventă de consultaţii
după vârsta de 1 an este o anomalie a mersului: întârzierea mersului, mers anormal, regresia
mersului. Condiţiile în care au survenit anomaliile mersului, simptomele neurologice şi
extraneurologice asociate, utilizarea unor examene complementare solicitate cu discernământ,
permit o orientare a diagnosticului, frecvent mai uşoară, la această vârstă.
Anomaliile mersului sunt datorate unui deficit motor. Acestea se pot instala în mod acut
sau cronic şi progresiv.
409
 Ataxiile pot apare în multe patologii degenerative. Ataxiile pot fi: acute, acestea sunt
sugestive pentru următoarele boli: hipoglicemie, hiponatremie, hiperamoniemie, Maladia Leigh,
encefalopatia Wernicke; tranzitorii: în hipoglicemie, hipoeramoniemie, anomaliile acizilor
organici, boala Hartnup, acidemia hiperpiruvică, leucinoza forma intermitentă, boala Refsum,
porfiria şi cronice: în bolile degenerative, boala Roussy-Levy, boala Wilson, boala Refsum,
deficitul de gamma-glutamil-cistein sintetaza, sindromul Chediak-Higashi [5].
Crize convulsive, epilepsii şi sindroame epileptice cu debut după vârsta de 1 an.
În sindroamele clinice asociate cu acidoză lactică congenitală diagnosticul diferenţiat se
face cu alte anomalii genetice neurometabolice: anomaliile ciclului ureei, aciduriile organice,
anomaliile de oxidare a acizilor graşi, anomaliile enzimatice biotin dependente. Dozarea acizilor
organici urinari este utilă în aceste cazuri [2].
La fel şi raportul lactat/piruvat în sânge [3].
Se exclud şi alte situaţii asociate cu niveluri crescute de acid lactic, cum ar fi:
- Medicamante toxice (antibiotice: tetracicline, acid nalidixic, izoniazida; analgetice:
salicilaţi, acetaminofen; cardiovasculare: papaverina, nitroprusidat epinefrina,
salbutamol, alcooli, solvenţi etc.)
- Boli sistemice: hipoxia, şocul, alcaloza respiratorie, insuficienţă hepatică, insuficienţă
renală, diabetul zaharat, convulsii şi cauze diverse de contractură musculară excesivă,
neoplasme.
Citopatiile mitocondriale debutează la orice vârstă, evoluează variat, sunt frecvent grave.
Simptomele clinice cele mai frecvente sunt cele cerebrale, frecvent se asociază cu epilepsia. În
perioada de n.n. şi în copilărie epilepsiile se întâlnesc în 20-60% din tulburările mitocondriale.
Se grupează în sindroame bine individualizate ca: miopatiile cu oftalmoplegie externă, sindromul
Kearns-Sayre, Sindromul Leigh, sindroamele MELAS şi MARRF. Epilepsia este o patologie cu
debut precoce şi retard în dezvoltarea psihomotorie, care se întâlneşte mai rar în formele uşoare,
în care sunt caracteristice incluziunile albe la MRI. Toate crizele au expresie clinică. O citopatie
mitocondrială trebuie să fie evocată în cazul asocierii neexplicabile de semne ce interesează mai
multe organe ce nu au aceeaşi origine embriologică.

Concluzii
1. Maladiile metabolice ereditare sunt rare la copii și reprezintă cele mai complexe
probleme cu care trebuie să se confrunte medicul neuropediatru. Complexitatea derivă
din sindroamele clinice şi multitudinea crescândă a defectelor biochimice identificate.
Defectelele specifice pot conduce la un spectru larg de manifestări clinice cu debut la
vărste diferite. În multe cazuri sunt necesare teste biochimice şi moleculare sofisticate
pentru stabilirea unui diagnostic precis.
2. Luarea în discuţie a datelor anamnestice, antecedentele familiale cu arborele geneologic,
noţiunea de consanguinitate, patologia legată de sex şi de familie, noţiunea de moarte
subită a sugarului, prezenţa de decese neonatale neexplicate, retardul psiho-motor şi alte
semne neurologice sunt sugestive pentru presupunerea diagnosticului de maladie
metabolică ereditară.
3. Sindroamele clinice sunt complexe și derivă din multitudinea crescândă a defectelor
biochimice identificate. Defectelele specifice pot conduce la un spectru larg de
manifestări clinice cu debut la vărste diferite. În multe cazuri sunt necesare teste
biochimice şi moleculare sofisticate pentru stabilirea unui diagnostic precis.
4. Deseori, sindromul epileptic caracterizează anomaliile metabolice ereditare.
5. Anomaliile metabolice trebuie suspectate atunci când epilepsia este rezistentă la
tratamentul antiepileptic şi este asociată cu astfel de simptome ca: retardul mintal şi
dereglările motorii.
6. Metodele de diagnostic se utilizează în dependenţă de vârsta copilului. Examinările de
bază ale metabolismului includ: analiza nivelului glucozei din plasmă şi LCR, nivelul

410
 lactatului, amoniului, aminoacizilor din plasmă şi LCR, aprecierea nivelului acidului uric
etc.
7. În unele cazuri rezultatele obţinute în cadrul investigaţiilor imagistice sunt patognomice
doar unor tulburări metabolice (spre exemplu tabloul MRI caracteristic pentru citopatiile
mitocondriale).
8. Diagnosticul precoce al anomaliilor congenitale de metabolism la pacienţii cu accese
epileptice permite selectarea unui tratament corect şi astfel, ameliorarea stării copilului.
9. Confirmarea diagnosticului ne permite să apreciem prognosticul bolii şi măsurile de
ameliorare a calităţii vieţii copilului.

Bibliografie
1. Arthuis M., Examen neurologique en pratique pédiatrique, În: Arthuis M,Pinsard
N, Ponsot G, Dulac O, Mancini J (eds) Neurologie pédiatrique, Médecine-
Sciences, Flammarion, Paris, 1998; 2-ėme ed, ch. 3, p. 65-71.
2. Chalmers RA, Organic acids in urine of patients with congenital lactic acidoses: an
aid to differential diagnosis. 1984; p. 79-89.
3. Debray FG, Mitchell GA, Allard P, Robinson BH, Hanley JA, Lambert M.,
Diagnostic accuracy of blood lactate-to-pyruvate molar ratio in the differential
diagnosis of congenital lactic acidosis. Clin Chem. May 2007; p. 53(5), 916-21.
4. Fernandes J., Saudubray, J.M., van den Berghe G., Walter, J.H., Inborn Metabolic
Diseases and Treatment (4th ed.). Springer, 2006; p.4-5, 5-22, 22-27, 28-36, 36-40.
5. Georg F. Hoffmann, Johannes Zschocke, William L. Nyhan, Inherited Metabolic
Diseases. 2010; p. 15-25, 53-54, 143-146.
6. H. M. Sinclair, Historical aspects of inborn errors of metabolism. Magdalen
College, Oxford, Department o Biochemistry, University of Oxford, 1962, p. 5.
7. Watson J.D., Molecular Biology Of The Gene. Second Edition, W. A. Benjamin
inc. New York, 1970; p. 46-47.
8. Joe T. R. Clarke, Inherited Metabolic Diseases. Cambridge University Press 2005;
p. 18-36, 38-47.
9. John F. O’Brien, Inborn Errors of Amino Acid, Organic Acid and Fatty Acid
Metabolism. In: Burtis CA, Ashwood ER, TietzVW editors. Teitz Textbook of
Clinical Chemistry, 3ed. New Delhi: Elsevier 1986; p. 2208 : 1777.
10. Kayton A., Newborn screening: a literature review. Neonatal network: NN 2007;
26 (2), p. 85-95.
11. Maximilian C., Genetica umana. Ed.St. si Enciclopedica, Bucuresti, 1982; p. 131.
12. Nicole I Wolf, Thomas Bast, Robert Surtees , Epileptic Disorders. Department of
Paediatric Neurology, University Children’s Hospital Heidelberg, Germany,
Neurosciences Unit, Institute of Child Health, University College London, UK,
Volum 7, 2006; p. 67-81.
13. Valeriu Popescu, Nurologie Pediatrică. vol. II, 2001; p. 1511-1528.
14. Veber G, Domi T, Shroff M, Kouzmitcheva E, MacGregor DL, Kirton A,
Corticospinal tract pre-wallerian degeneration: a novel outcome predictor for
pediatric stroke on acute MRI. 2009; 40 (3) : 780-787.
15. William L. Nyhan, Bruce A. Barshop, Pinar Ozand, Atlas of metabolic diseases.
2005; second edition, p. 3-6.

411
 ANTICORPII ANTIFOSFOLIPIDICI LA COPIII CU EPILEPSIE
Cornelia Calcîi, Svetlana Hadjiu
Clinica de Neuropediatrie, Departamentul Pediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Antiphospholipid antibodies in children with epilepsy
Evidence of immune system aberrations in patients with epilepsy includes
antiphospholipid antibody positivity in adult patients with epilepsy with a prevalence of 19–26%
and in 13% of children with partial epilepsy. Alsoimmunoglobulin A deficiency has been
reported to exist in up to 25% of epilepsy patients. The possible role of immune mechanisms in
the pathogenesis of childhood epilepsy is clinically supported by the effectiveness of
immunomodulatory treatments in cases with catastrophic childhood epilepsies.

Rezumat
Dereglările sistemului imun la pacienţii adulţi şi la copii cu epilepsie sunt confirmate prin
prezenţa anticorpilor antifosfolipidici în ser, şi se întâlneşte, cu o frecvenţă de 19-26% şi 13% la
copiii cu epilepsie parţială. La pacienţii cu epilepsie (25%) este raportată lipsa imunoglobulinei
A. Probabil, rolul mecanismelor imune în patogeneza epilepsieiilor catastrofale la copii, este
susţinut prin eficacitatea din urma administrării tratamentului cu preparate imunomodulatorii.

Actualitatea
Concepţia că sistemul imun joacă un rol important în procesele epileptogenetice a mai
multor forme de epilepsie a fost propusă încă cu 20 de ani în urmă. De atunci numeroase studii
au raportat existenţa unei largi varietăţi de alterare imunologică la pacienţii epileptici, precum şi
răspunsul favorabil al unor sindroame epileptice faţă de tratamentul imunomodulator, precum şi
asocierea epilepsiei cu alte maladii mediate imun. Deaceea, o direcţie prioritară pentru multe
studii ar fi evaluarea dereglărilor imunologice în diverse sindroame epileptice, iar progresele
actuale în tehnicile moleculare imunologice, pot contribui la elucidarea acestei probleme.
Evidenţa aberaţiilor sistemului imun la pacienţii cu epilepsie a fost studiată de mulţi autori şi a
fost expusă o prezenţă de anticorpi antifosfolipidici la 19-26 % pacienţi cu epilepsie (maturi), iar
după unele studii [8, 5, 11] la 13% copii, cu predominarea acestora în epilepsiile parţiale. În
patogenia epilepsiei a fost demonstrat rolul mecanismelor imune, prin administrarea de preparate
hormonale şi imunoglobuline în epilepsiile rezistente, precum şi în encefalopatiile epileptice [6,
8].
Cele mai iniţiale studii efectuate în privinţa anticorpilor antifosfolipidici la pacienţii cu
convulsii au fost efectuate în anul 1985 de către Mackworth-Young şi Hughes, care au raportat o
prevalenţă înaltă a acestora în grupul pacenţilor cu lupus eritematos de sistem [7]. Mai tîrziu
Inzelberg şi Korcyn au descris patru pacienţi cu debut al convulsiilor tardiv, care nu aveau LES,
dar au fost depistaţi pozitivi pentru anticorpii daţi [6]. Aceşti autori au propus ideea că
convulsiile la pacienţii la care au fost depistaţi anticorpii antifosfolipidici sunt expresia
evenimentului ischemic ce apare în creier datorită hipercoagulabilităţii provocate de aceşti
anticorpi [5]. Angelini a studiat 23 de copii cu crize parţiale şi fără evidenţă clinică a LES. Trei
dintre aceştea, cu epilepsie de lob frontal, au fost depistaţi pozitivi pentru anticorpii
antifosfoipidici. El sugerează ideea că aceşti anticorpi pot fi implicaţi în mecanismele mediate
imun, care pot face parte din patogenia epilepsiilor parţiale [2]. Oricum, prevalenţa mare a
autoanticorpilor în epilepsie, poate să mai fie datorată şi preparatelor antiepileptice utilizate, în
special fenitoinei, dar pînă la urmă originea acestora pare să rămînă obscură.
Verrot a studiat 163 de pacienţi cu epilepsie pentru a determina relaţia dintre această
maladie şi prezenţa anticorpilor antinucleari şi antifosfolipidici. El a arătat că anticorpiii clasei
aCL au fost prezenţi la 20% de pacienţi indiferent de tipul epilepsiei, tratamentul administrat,
vîrstă şi sex [2]. Deci, acest autor iar sugerează ideea că aceşti anticorpi ar juca un rol important
în patogenia epilepsiei.
412
 Scopul
Studierea titrului anticorpilor antifosfolipidici şi evaluarea corelaţiei lor cu manifestările
clinice la pacienţii cu epilepsie.

Materiale şi metode
Studiul a fost efectuat la Clinica neuropediatrie în secţiile de neuropsihiatrie a nou-
născuţilor şi psihoneurologie şi epileptologie de la ICŞDOSMşiC. Pentru realizarea obiectivelor
propuse, în studiu au fost incluşi 108 copii (lotul I), cu vîrstele cuprinse între 2 săptămîni -24
luni (vîrsta medie 9,2±1,2 luni), dintre aceştea 61 (56,0%)- băieţei şi 47 (44,0%) fetiţe. Grupul de
referinţă au constituit 108 de copii fără istoric de accese convulsive, practic sănătoşi (lotul II) de
aceiaşi vîrstă, dintre ei 49 băieţei (45,0%) şi 59 (55,0%) fetiţe. Selectarea pacienţilor pentru lotul
de cercetare s-a efectuat după următoarele criterii de includere: (1) convulsii epileptice de orice
tip sau etiologie, (2) lipsa semnelor caracteristice unei afecţiuni sistemice, maladiilor ţesutului
conjunctiv, unor afecţiuni reumatice, unor afecţiuni alergice, (3) schimbări specifice la EEG (dar
nu obligatoriu), (4) vîrsta (2 săptămîni-24 luni). În studiu au fost incluţi copiii care au manifestat
convulsii acute, dar nu prezentau focar epileptic pe traseul EEG. Părinţii au fost informaţi
privind scopul examenului şi şi-au dat acordul pentru participarea în studiu. Ulterior copiii au
fost observaţi în dinamică, în condiţii de staţionar şi ambulator. Pentru evaluarea pacienţilor a
fost alcătuit un chestionar special, în care au fost incluse toate datele necesare pentru colectarea
datelor demografice, de cercetare clinică şi paraclinică: numele prenumele, datele anamnezei
perinatale, prezenţa de convulsii de diferită geneză, vîrsta de debut al convulsiilor, tipul
convulsiilor, frecvenţa şi durata lor, factorul provocator posibil, lungimea perioadei intercritice,
prezenţa de convulsii la rude, devieri în statusul neurologic la momentul examinării, preparate
antiepileptice utilizate, schimbări în valorile marcherilor biologici studiaţi. Pentru determinarea
anticorpilor antifosfolipidici s-a folosit testul imunofermentativ pentru indentificarea anticorpilor
clasei Ig G, anticardiolipin în ser (BL Diagnostika, cat.no.:5B29L). Acest test este bazat pe
analiza imunofermentativă pe fază solidă.

Rezultatele
Utilizînd metoda descrisă mai sus am putut determina valorile titrului de anticorpi
antifosfolipidici. Valorile titrurilor de anticorpi a fost exprimată în unităţi GPL, în concordanţă
cu recomandările din 1986 a comisiei pentru standartizare şi interpretare a rezultatelor. Ca
rezultate pozitive au fost considerate valorile aCL mai mari de 10 GPL.
Din cei 108 copii la care a fost analizată concentraţia anticorpilor antifosfolipidici (clasa
cardiolipinei), concentraţii crescute au fost depistate la 17 copii (15,73.50%). În grupul de
control titrul crescut al acestora a fost depistat în 2 cazuri ( 2.09.89%) (p<0.05).
Aşa dar, probabilitatea relativă creşterii concentraţiei anticorpilor antifosfolipidici în lotul
de cercetare este de 9.9 ori mai mare decât în lotul martor (IÎ 95.0%:4.554-15.246).
Valoarea medie a titrului de anticorpi în grupul de studiu a constituit 8,489  7,85GPL.
Pentru grupul de control valoarea medie a constituit 6,2435,24GPL.
Din tabelul de mai sus se observă că prezenţa aCl a fost depistată mai frecvent la pacienţii
cu convulsii focale. În 15 cazuri (88,2%) s-au depistat titre mai mari de 15 GPL şi doar în 2
cazuri ele au fost cuprinse în intervalele 10GPL-15GPL. În grupul de control, în cele 2 cazuri la
care s-au depistat titre majorate de anticorpi, aceste valori au fost cuprinse între 10GPL-15GPL.
Dintre cei 17 copii depistaţi cu anticorpi antifosfolipidici, 10 din ei erau băieţi (58,8%),
iar 7 fetiţe (41,1%).
A fost apreciată corelaţia dintre frecvenţa acceselor convulsive şi prezenţa de aCL. În
tabelul de mai jos este expusă această corelaţie (Tab 2).

413
 Tabelul 1
Prevalenţa anticorpilor antifosfolipidici în diferite tipuri de epilepsii
Titrul anticorpilor Epilepsia focală Epilepsia Epilepsia cu accese
antifosfolipidici (n=53),%,GPL generalizată polimorfe(n=12),%,
(n=43),%,GPL GPL
Total (%) 9 (16,95.15%) 5 (11,64.88%) 3 (25.012.5%)
Valori crescute 1(1,91.86%) 1 (2,32.29%) -
moderat (10GPL- (12,333) (11,161)
15GPL)
Valori mari (15-45) 8 (15,14.92%) 4 (9.34.43%) 3(25.012.5%)
GPL) (15,838-45,442) (20,326-45,766) (19,739-24,839)

Tabelul 2
Corelaţia dintre frecvenţa acceselor convulsive şi prezenţa aCL
Frecvenţa Abs. aCL+,abs. aCl- Coef. de
P ES% (%), GPL abs., (%) corelaţie
rxy
8
30 (26,6)
Cîteva ori pe zi
(27,74.31%)
19,743-45,766 22(20,3) +0.71*
6
Cîteva ori pe (14,6)
41(37,94.67%)
săptămînă
17,945-20,659 35(85,4) +0.78*
1 (6,25)
Cîte 1-2 ori pe
16(14,83.42%)
lună
12,333 15(93,75) +0.56**
O singură dată
(2 sau mai 1
21(19,43.81%)
multe accese în (4,75)
aceiaşi zi ) 17,217 20(95,2) +0.81*
Notă: *corelaţie puternică, **corelaţie medie

Din cele expuse se vede că frecvenţa cea mai mare a aCL a fost depistată la copiii care
manifestau mai multe accese convulsive pe zi (26,6%), fiind urmată de cei la care frecvenţa era
de cîteva ori pe săptămînă. Este evident faptul că prevalenţa aCL este în corelaţie cu frecvenţa
crizelor.
Un alt aspect care ne-a interesat a fost corelaţia dintre vîrsta de debut a convulsiilor şi
prezenţa aCL.(Tab.3)
Din datele obţinute mai sus se evidenţiază faptul că mai frecvent aCL au fost depistaţi în
grupul copiilor cu debutul convulsiilor pînă la 1 lună (26,3%), fiind urmaţi de cei cu debutul
aceselor la 1-3 luni şi la 3-6 luni.

414
 Tabelul 3
Corelaţia dintre vîrsta de debut al acceselor şi prezenţa de aCL
Criteriul Vîrsta de Abs. aCL+ aCL- Coef. de
debut al P ES% abs.,(%), val abs., corelaţie
acceselor min-max (%) rxy
38 10 (26,3) 28
<1 lună
(35.24.59) 11,161-45,766 (73,7) +0.6**
13 2(15,3) 11
1-3 luni
(12.03.13) 12,333-15,838 (84,7) +0.32**
Debutul 23 3(13,0) 20
4-6 luni
convulsiilor (21.33.94) 21,876-24,839 (87) +0.45**
29 2(6,8) 27
7-12 luni
(26.94.27) 19,739-20,659 (93,2) +0.59**
4 4
>12 luni
(3.701.82) 0(0.0) (100.0) +0.18***
Notă: **corelaţie medie, ***corelaţie slabă

Corelaţia dintre prezenţa retardului asociat epilepsiei şi prevalenţa aCL prezintă deasemenea
interes. Astfel din cei 108 copii incluşi în grupul de studiu, retard în dezvoltarea neuropsihică şi
motorie au prezentat 86 de copii (79,63,88%). Asocierea dintre prezenţa acestora şi prezenţa
retardului este expusă mai jos.(Tab.4)
Tabelul 4
Corelaţia dintre prezenţa retardului şi depistarea a CL
Prezenţa retardului Abs. aCL + aCL- Coef. de
P ES% (%) (%) corelaţie
rxy
Neuropsihic şi motor 86 14(82,3) 3(17,6) +0.76*
(79,63.88%) (11,161-
45,766)
Neuropsihic 46 9 (64,2) +0.54**
(53,44.80%) 11,161-
45,766
Motor 40 5(35,7) +0.48**
(46,54.79%) 18,588-
45,442
Notă: *corelaţie puternică, **corelaţie medie

Din tabelul de mai sus se remarcă faptul că în 82,3% cazuri aCL au fost depistaţi la copii
cu retard în dezvoltarea neuropsihică şi motorie. Dintre aceştea frecvenţa lor a fost mai mare la
cei cu retard neuropsihic (64,2%), comparativ cu retardul motor (35,7%).

Concluzii
Conform rezultatelor obținute în studiu putem conchide că titrul sporit de anticorpi
antifosfolipidici (aCL) a fost determinat în cazurile cînd:
1. Erau prezente crizele focale (52,9%),
2. Frecvenţa acceselor era de mai multe ori pe zi (26,6 %),
3. Convulsiile au debutat în primele 3 luni de viaţă (41,6%),
4. Copiii manifestau un retard neuropsihic şi/sau motor (82,3 %).

415
 Bibliografie
1. Aarli, J.A., 1993. Immunological aspects of epilepsy. Brain Dev. 15, 41–50.
2. Antozzi, C., Granata, T., Aurisano, N., Zardini, G., Confalonieri.
3. P., Airaghi, G., Mantegazza, R., Spreafico, R.,1998. Long-term selective IgG immuno-
absorption improves Rasmussen’s encephalitis. Neurology 51 (1), 302–305.
4. Bouma, P.A.D., 1992. Determining the prognosis of childhood epilepsies by establishing
immune abnormalities. Clin. Neurol. Neurosurg. (Suppl.) 94, S54–S56.
5. Chapman, J., Cohen-Armon, M., Shoenfeld, Y., Korczyn, A.D., 1999. Antiphospholipid
antibodies permealize and depolarize brain synaptoneurosomes. Lupus 8 (2), 127–133.
6. Guerin, J., Feighery, C., Sim, R.B., Jackson, J., 1997. Antibodies to B2-glycoprotein I: a
specific marker for the antiphospholipid syndrome. Clin. Exp. Immunol. 198, 304–309.
7. Liou, H.H., Wang, C.R., Chou, H.C., 1994. Anticardiolipin antisera from lupus patients
with seizures reduce GABA receptor-mediated chloride current in snail neurons. Life
Sci. 54, 1119–1125.
8. Peltola, J.T., Haapala, A.-M., Isoja¨rvi, J.I., Auvinen, A., Palmio, J., Latvala, K.,
Kulmala, P., Laine, S., Vaarala, O., Kera¨nen, T., 2000a. Antiphospholipid and
antinuclear antibodies in epileptic syndromes and newly onset seizure disorders. Am. J.
Med. 109, 712–717.
9. K. Eriksson et al. / Epilepsy Research 46 (2001) 129–137 137
10. Van Engelen, B.G.M., Renier, W.O., Weemaes, C.M., Gabreels, F.J.M., Meinardi, H.,
1994. Immunoglobulin treatment in epilepsy, a review of the literature. Epilepsy Res. 19,
181–190.
11. Verrot, D., San-Marco, M., Dravet, C., Genton, P., Disdier, P., Bolla, G., Harle, J.-R.,
Reynaud, L., Weiller, P.-J., 1997. Prevalence and signification of antinuclear and
anticardiolipin, 1997.

PARALIZIA CEREBRALĂ INFANTILĂ. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI DE

DIAGNOSTIC LA COPIII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Ana Melnicenco
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Infantile cerebral paralysis. developmental and clinical
aspects, and diagnostics at children of early age
The results of examination of 60 patiens with in infantile cerebral paralysis at the age of 7
months to 4 years are presented. The basic rate of infantile cerebral paralisis in 91.70% of cases
is caused by a group of etiologic factors and in 83% of cases the etiologic factor is the main
cause. The spastic form in 45% of cases met more often. It was noted that infantile cerebral
paralysis often associates with a psihoverbal deficiency, symptomatic epilepsy, convergent
strabismus, congenital brain malformations, microcephalia.

Rezumat
Sunt prezentate rezultatele investigării a 60 de pacienţi cu paralizie cerebrală infantilă
(PCI), cu vîrsta cuprinsă între 7 luni şi 4 ani. La baza PCI în 91.70% de cazuri este un ansamblu
de factori etiologici şi în 8.30% de cazuri este unicul factor etiologic. Mai des a fost întîlnită
forma spastică a PCI, în 45% de cazuri. Am remarcat că PCI des se asociază cu retard psiho-
verbal, epilepsie simptomatică, strabism convergent, malformaţii congenitale cerebrale,
microcefalie.

416
 Bibliografie
1. Aarli, J.A., 1993. Immunological aspects of epilepsy. Brain Dev. 15, 41–50.
2. Antozzi, C., Granata, T., Aurisano, N., Zardini, G., Confalonieri.
3. P., Airaghi, G., Mantegazza, R., Spreafico, R.,1998. Long-term selective IgG immuno-
absorption improves Rasmussen’s encephalitis. Neurology 51 (1), 302–305.
4. Bouma, P.A.D., 1992. Determining the prognosis of childhood epilepsies by establishing
immune abnormalities. Clin. Neurol. Neurosurg. (Suppl.) 94, S54–S56.
5. Chapman, J., Cohen-Armon, M., Shoenfeld, Y., Korczyn, A.D., 1999. Antiphospholipid
antibodies permealize and depolarize brain synaptoneurosomes. Lupus 8 (2), 127–133.
6. Guerin, J., Feighery, C., Sim, R.B., Jackson, J., 1997. Antibodies to B2-glycoprotein I: a
specific marker for the antiphospholipid syndrome. Clin. Exp. Immunol. 198, 304–309.
7. Liou, H.H., Wang, C.R., Chou, H.C., 1994. Anticardiolipin antisera from lupus patients
with seizures reduce GABA receptor-mediated chloride current in snail neurons. Life
Sci. 54, 1119–1125.
8. Peltola, J.T., Haapala, A.-M., Isoja¨rvi, J.I., Auvinen, A., Palmio, J., Latvala, K.,
Kulmala, P., Laine, S., Vaarala, O., Kera¨nen, T., 2000a. Antiphospholipid and
antinuclear antibodies in epileptic syndromes and newly onset seizure disorders. Am. J.
Med. 109, 712–717.
9. K. Eriksson et al. / Epilepsy Research 46 (2001) 129–137 137
10. Van Engelen, B.G.M., Renier, W.O., Weemaes, C.M., Gabreels, F.J.M., Meinardi, H.,
1994. Immunoglobulin treatment in epilepsy, a review of the literature. Epilepsy Res. 19,
181–190.
11. Verrot, D., San-Marco, M., Dravet, C., Genton, P., Disdier, P., Bolla, G., Harle, J.-R.,
Reynaud, L., Weiller, P.-J., 1997. Prevalence and signification of antinuclear and
anticardiolipin, 1997.

PARALIZIA CEREBRALĂ INFANTILĂ. ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI DE

DIAGNOSTIC LA COPIII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Ana Melnicenco
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Infantile cerebral paralysis. developmental and clinical
aspects, and diagnostics at children of early age
The results of examination of 60 patiens with in infantile cerebral paralysis at the age of 7
months to 4 years are presented. The basic rate of infantile cerebral paralisis in 91.70% of cases
is caused by a group of etiologic factors and in 83% of cases the etiologic factor is the main
cause. The spastic form in 45% of cases met more often. It was noted that infantile cerebral
paralysis often associates with a psihoverbal deficiency, symptomatic epilepsy, convergent
strabismus, congenital brain malformations, microcephalia.

Rezumat
Sunt prezentate rezultatele investigării a 60 de pacienţi cu paralizie cerebrală infantilă
(PCI), cu vîrsta cuprinsă între 7 luni şi 4 ani. La baza PCI în 91.70% de cazuri este un ansamblu
de factori etiologici şi în 8.30% de cazuri este unicul factor etiologic. Mai des a fost întîlnită
forma spastică a PCI, în 45% de cazuri. Am remarcat că PCI des se asociază cu retard psiho-
verbal, epilepsie simptomatică, strabism convergent, malformaţii congenitale cerebrale,
microcefalie.

416
 Actualitatea
Paralizia cerebrală infantilă este una din cele mai grave maladii ale sistemului nervos
central şi al aparatului locomotor care duce spre invaliditate. Reprezintă un grup de dereglări în
dezvoltărea mişcărilor şi poziţiei corpului care duce spre limitarea activităţii, fiind provocată de
afectarea neprogredientă a creierului imatur al fătului sau a copilului. Dereglările motorii sunt
însoţite de dereglarea funcţiilor senzitive, cognitive, communicative, de percepţie şi
comportament şi sindrom convulsiv.
Trăsătura caracteristică a paraliziei cerebrale– este tulburarea dezvoltării motorii a
copilului, determinată de distribuirea incorectă a tonusului muscular şi tulburarea coordonării
mişcărilor.Paralizia cerebrală infantilă, este o patologie larg răspîndită, după datele diferitor
autori incidenţa acesteia este de la 2 pînă la 3,1 cazuri la 1000 de copii. Nivelul invalidităţii
infantile definite de paralizia cerebrală s-a înregistrat: în 1991-1.4 la 1000 copii, în 1992-1.5 la
1000 copii, în 1993-1.65 la 1000 copii. În Franţa şi Anglia 25% dintre pacienţi cu PC au un
deficit motor important, fiind incapabili să meargă singuri şi 30% prezintă retard mental.
Majoritatea autorilor consideră că maladia se întîlneşte mult mai frecvent, şi explică aceasta prin
micşorarea mortalităţii între copiii prematuri şi nou născuţi cu masa corporală mică, la care riscul
de dezvoltare a PCI este semnificativ.
Prevalenţa PC (formelor medii şi grave) este de 1.5-2.5 la 1000 de nou născuţi vii, mai
crescută în ţările în curs de dezvoltare. După datele ale K.A.Semionova PCI este cauza
invalidităţii neurologice infantile în 24% de cazuri. În mediu PCI se întîlneşte la băieţi în 1,3 ori
mai frecvent şi cu evoluţia mai gravă decît la fete.

Scopul
Evaluarea aspectelor clinico-evolutive a paraliziei cerebrale infantile la copiii de vîrstă
fragedă. .

Obiectivele
1.Aprecierea factorilor etiologici de bază ce duc la apariţia paraliziei cerebrale infantile.
2.Descrierea formelor, manifestărilor clinice şi evoluţiei paraliziei cerebrale infantile.
3.Evaluarea metodelor de investigaţie pentru diagnosticul paraliziei cerebrale infantile.

Materiale şi metode
Studiul a inclus 60 de copii cu PC care au fost în IMSP ICŞOSMşiC secţia
neuropsihiatria în perioada septembrie 2010-iunie 2011, dintre care 40 băieţi şi 20 fete, cu vîrsta
cuprinsă între 7 luni şi 4 ani. Diagnosticul de PCI a fost stabilit pe baza datelor anamnestice,
clinice şi de laborator. La 40 copii (66.6%) au fost observate dereglări oculare (strabism
convergent alternant, nistagmus, atrofia nervului optic).
La 18 copii a fost determinată epilepsia simptomatică şi 10 din aceşti copii sunt cu forma
spastică.
A fost determinat că în structura pacienţilor spitalizaţi cu PCI predomină băieţi, cu vîrsta pînă la
3 ani, cu predominarea formei spastice.
2.2 Metodele studiului.
-Anchetarea
-Aprecierea statistică
-Examenul clinic
-Metode instrumentale (EEG. Eco-EG. NSG. CT)
Anchetarea: include date anamnestice colectate de la pacienţii cu paralizie cerebrală
infantilă şi include următoarele aspecte: vîrstă, sex, forma clinică, particularităţile anamnestice
(factorii de risc în funcţie de momentul naşterii- prenatali, perinatali, postnatali), reflexele
osteotendinoase, tonusul muscular, prezenţa dereglărilor de vorbire, prezenţa epilepsiei
simptomatice, retardului în dezvoltarea psihomotorie şi psihoverbală.

417
 Aprecierea statistică: Aprecierea statistică include evaluarea datelor colectate după
următoarele criterii: vîrstă, sex, forma clinică, termenul de naştere, aprecierea datelor statistice
după factorii etiologici de bază, raportul de epilepsie simptomatică la pacienţii cu paralizie
cerebrală infantilă, raportul de malformaţii cerebrale congenitale, dereglări oculare, microcefalie
şi raportul de reţinere în dezvoltarea psiho-verbală.
Evaluarea clinică. Evaluarea clinică include: datele anamnestice, starea obiectivă,
evaluarea neurologică: 1)evaluarea tonusului muscular: hipotonie, hipertonie, 2)evaluarea
reflexelor osteotendinoase.

Metode instrumentale: NSG. NSG- este o metodă foarte importantă care ne dă

posibilitatea de a diagnostica structura alterării cerebrale la copiii bolnavi de PCI pînă la un an de
viaţă, şi de a determina schimbările şi defectele dezvoltării creierului, prezenţa hemoragiei
intraventriculare, hemoragii cerebrale parenchimatoase (care mai des se dezvoltă fie în primele
zile de viaţă a copilului sau în perioada intrauterină), hemoragii în tunicile cerebrale. NSG are
avantaje asupra CT: este mai puţin costisitoare şi nu necesită inducerea copilulu în narcoză,
pentru ca acesta să stea nemişcat. Dintre metodele clinico-instrumentale de diagnostic precoce a
maladiilor organice a SNC la copiii nou născuţi şi copiii de vîrstă fragedă un loc important îi
revine rezonanţei magnetice nucleare (RMN).

Rezultatele proprii şi discuţii

Studiul a inclus 60 de copii cu PCI, care au fost spitalizaţi în IMSP ICŞOSMşiC secţia
neuropsihiatrie, în perioada septembrie 2010 iunie 2011. Dintre aceşti copii 40 băieţi şi 20 fete,
cu vîrsta cuprinsă între 7 luni şi 4 ani. Diagnosticul a fost pus în baza datelor anamnestice,
manifestărilor clinice, investigaţiilor instrumentale şi de laborator. Copiii investigaţi au fost
repartizaţi în dependenţă de vîrstă: 15% cu vîrsta pînă la un an, 43.33% cu vîrsta cuprinsă între
1-2 ani, 25% cu vîrsta cuprinsă între 2-3 ani, 13.30% cu vîrsta cuprinsă între 3-4 ani, şi 3.33% au
avut de la 4 la 5 ani.
Factori etiologici de bază. După evaluarea anamnezei, factorilor etiologici a copiilor cu
PCI am observat că la 91.7% a fost un ansamblu de factori etiologici şi numai la 8.3% a fost un
singur factor etiologic.Din toţi factorii etiologici prezenţi la copiii examinaţi, predominau
următoarele:prematuritatea 46.7%, masa mică la naştere 55%, accese convulsive în anamneză
45%, hipoxia în timpul sarcinii (insuficienţa feto-placentară,circulară de cordon) 61.7%;
complicaţii la naştere (naştere accelerată, perioada lungă alichidiană, insuficienţa forţelor de
expulzie, naştere forţată, naştere cu ventuze) 26.7%; acutizarea infecţiilor cronice la mamă în
timpul sarcinii 11.7%, infecţii cu Cytomegalovirus în timpul sarcinii 13.3%, toxicoza şi
eclampsia în timpul sacinii 21.7%, malformaţii congenitale cerebrale (porencefalia multiplă,
hematom intracerebral, encefalopatia hipoxică, edem cerebral, hidrocefalie) 21.7%, eminenţa de
avort 30%, avorturi medicale şi spontane în anamneză 13.3%, naşteri din duplex 13.3%, IRVA,
herpes labial în timpul sarcinii 13.3%.
După aprecierea datelor anamnestice am urmărit dependenţa apariţiei PCI în funcţie de
maturitatea fetală: 53.3% de pacienţi erau născuţi la termen, dar 46.7% au fost născuţi înainte de
termen. Din cei prematuri 14.3% copii erau născuţi în termen de 27-30 săptămîni de sarcină,
35.7% în termen de 31-34 săptămîni, şi 50% în termen de 35-37 săptămîni.
Evaluarea datelor anamnestice a arătat că la 53.3% bolnavi de PCI scorul Apgar la
naştere era mai jos de 5 puncte. La copiii incluşi în studiu au fost stabilite următoarele forme de
PCI: forma spastică la 45% de copii, hemiplegie dublă la 13.3%, cu boala Litlle 8.3%, cu forma
atonico-astatică 13.3%, cu forma mixtă 11.6%, cu forma hiperkinetică 8.33% .A fost observată
asocierea PCI cu epilepsia simptomatică la 18 copii (30%), din ei 55.5% cu forma spastică a PCI,
22.2% cu hemiplegie dublă, 16.7% cu forma atonico-astatică, 5.6% cu boala Little.
Din datele anamnestice s-a constatat că 27 de copii cu PCI au avut convulsii în
antecedente, din ei la 18 copii s-a dezvoltat epilepsie.

418
 boala 5,60%
Little

f.atoni
16,70
co-… %
hemipl 22,20
egia …
%
forma
spas…
55,50
%
Fig.1. Repartiţia copiilor cu PCI în raportul cu epilepsie simptomatică

La 26 de copii(43.3%) cu PCI a fost determinată asocierea microcefaliei. Din ei 50% cu

forma spastică, 26.9% cu hemiplegie dublă, 7.7% cu boala Little, 11.5% cu forma atonico-
astatică, şi 3.8% cu forma mixtă.
La 46 de pacienţi a fost remarcată reţinerea în dezvoltarea psihoverbală. Din ei 41.3% cu
forma spastică, 13% cu hemiplegie dublă, 8.7% cu boala Little, 13% cu forma atonico-astatică,
15.2% cu forma mixtă, 8.8% cu forma hiperchinetică

f.spastică
RDPV
8,80% hemiplegia
dublă
15,20% 41,30% boala Little
f.atonico-
13% astatică
f.mixtă

8,70% 13% f.hiperkinetic

ă

Fig.2 Repartizarea bolnavilor cu PCI în raport cu retard psihoverbal (RDPV).

Concluzii
1.Factorii etiologici de bază ce duc la apariţia paraliziei cerebrale infantile sunt:-hipoxia severă
în timpul sarcinii; prematuritatea, masa mică la naştere, accese convulsive în anamneză,
acutizarea infecţiilor cronice la mama în timpul sarcinii, naşteri din duplex, perioada lungă
alichidiană, infecţii cu CMV în timpul sarcinii.
2.Din formele paraliziei cerebrale la copiii investigaţi mai des a fost întîlnită forma spastică. Am
remarcat că PCI se asociază des cu epilepsia simptomatică, retard psihoverbal, strabism
convergent, malformaţii congenitale cerebrale.

Bibliografie
1.Arseni C. Tratat de neurologie. Editura Medicina. Bucureşti, 1980, p.4-12
2.Aziz K, Vicar D. B., Sauve R.S, Etchers P.C, Pain K.S, Robertson C.M. Pediatrics,-1995, vol
95-p. 837-844.

419
3. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P. Proposed Definition and Classification of Cerbral Palsy.
Dev. Med. Child Neurol., 2005, p.571-576
4.Fletcher N.A, Marsden C.D. Coment în Dev.Med.Child Neurol., 1996,vol.38.,p.871-872
5.Iliciuc I. Manual de neuropediatrie. Chişinău 2002., p.105-111
6.Jonson A. Prevalence and caracteristics of children with cerebral palsy in Europe.
Dev.Med.Child Neurology., 2002., 44: p.633-640.
7.Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică., 2001.,V1., p.528-560
8. Ştefaneţ Svetlana. Paralizia cerebrală infantilă- una din formele principale ale invalidităţii la
copii., Curier medical 1996., nr.3., p.19-22
9.Бадалян Л.., Журба Л.Т, Всеволожская Н.М, Руководство по неврологии детского
возраста. Киев: ”Здоровья” 1980;273.
10.Мицкевич В.А, Арсеньев А.О, Педиатрия //М.:БИНОМ. Лаборатория знаний. 2006.-
136с.

IMPLICAREA EPILEPSIEI CU DEBUT PRECOCE ÎN DEZVOLTAREA

NEUROCOGNITIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ LA COPIII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Natalia Malai
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Involvement of precocious debut epilepsy in the neurocognitive
and behavioral for early aged children
The neurocognitive and behavioral disorders have an increased incidence in case of
precocious debut epilepsy, which substantially aggravates the forthcoming forecast of the child.
Acording to the form of epilepsy, the incidence of psycho-verbal retard presents variations:
complicated epilepsy accounts for - 51% , PCI associated epilepsy – 18%, non-complicated
epilepsy -13%, and in the malign syndromes – about 97-98% (according to specialized sources).
The manner of neurocognitive retard manifestations depend on age: language disorders –
account for 62,3%, attention disorders for 20,1% , behavioral disorders -10%, memory disorders
- 7,6% and mixed disorders in 85%. The debut of the malign syndromes of epilepsy also have a
specific aspect : S. WEST- 60% with behavioral disorders, S.Lennox-Gastout - 40% with
cognitive disorders.

Rezumat
Tulburările neurocognitive și comportamentale au o incidenta crescută în cazul epilepsiei
cu debut precoce, ceea ce agravează substanțial prognosticul de viitor al copilului. În
dependență de forma epilepsiei , incidența retardului psihoverbal prezintă variații: în epilepsie
complicată- 51% , epilepsie asociată cu PCI – 18%, epilepsie necomplicată-13%, iar în
sindroamele maligne circa 97-98% ( conform surselor de specialitate). Modul de manifestare a
retardului neurocognitiv depinde de vîrstă: tulburări de limbaj- 62,3%, tulburări de atenție în
20,1% , tulburări de comportament -10%, tulburări de memorie- 7,6% și tulburări mixte în 85%.
Debutul sindroamelor maligne ale epilepsiei deasemenea au o latură specifică : S. WEST- 60%
cu tulburări de comportament, S.Lennox-Gastout-40% cu tulburări cognitive.

Actualitatea
Sindroamele epileptice afectează aproximativ 0,5-3% din populaţia globului , în acest fel
reprezentând una din cele mai frecvente boli neurologice Hiperexcitabilitatea creierul aflat în
dezvoltare explică incidenţa mai crescută a epilepsiei la copii. Numărul persoanelor afectate de
această maladie în mod indirect (de ex. membrii familiilor) este mult mai mare. Boala, cu rare
excepţii, nu periclitează în mod direct viaţa, însă pierderea cunoştinţei poate duce la apariţia unor
420
3. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P. Proposed Definition and Classification of Cerbral Palsy.
Dev. Med. Child Neurol., 2005, p.571-576
4.Fletcher N.A, Marsden C.D. Coment în Dev.Med.Child Neurol., 1996,vol.38.,p.871-872
5.Iliciuc I. Manual de neuropediatrie. Chişinău 2002., p.105-111
6.Jonson A. Prevalence and caracteristics of children with cerebral palsy in Europe.
Dev.Med.Child Neurology., 2002., 44: p.633-640.
7.Popescu V. Paraliziile cerebrale, Neurologie pediatrică., 2001.,V1., p.528-560
8. Ştefaneţ Svetlana. Paralizia cerebrală infantilă- una din formele principale ale invalidităţii la
copii., Curier medical 1996., nr.3., p.19-22
9.Бадалян Л.., Журба Л.Т, Всеволожская Н.М, Руководство по неврологии детского
возраста. Киев: ”Здоровья” 1980;273.
10.Мицкевич В.А, Арсеньев А.О, Педиатрия //М.:БИНОМ. Лаборатория знаний. 2006.-
136с.

IMPLICAREA EPILEPSIEI CU DEBUT PRECOCE ÎN DEZVOLTAREA

NEUROCOGNITIVĂ ŞI COMPORTAMENTALĂ LA COPIII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Natalia Malai
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Involvement of precocious debut epilepsy in the neurocognitive
and behavioral for early aged children
The neurocognitive and behavioral disorders have an increased incidence in case of
precocious debut epilepsy, which substantially aggravates the forthcoming forecast of the child.
Acording to the form of epilepsy, the incidence of psycho-verbal retard presents variations:
complicated epilepsy accounts for - 51% , PCI associated epilepsy – 18%, non-complicated
epilepsy -13%, and in the malign syndromes – about 97-98% (according to specialized sources).
The manner of neurocognitive retard manifestations depend on age: language disorders –
account for 62,3%, attention disorders for 20,1% , behavioral disorders -10%, memory disorders
- 7,6% and mixed disorders in 85%. The debut of the malign syndromes of epilepsy also have a
specific aspect : S. WEST- 60% with behavioral disorders, S.Lennox-Gastout - 40% with
cognitive disorders.

Rezumat
Tulburările neurocognitive și comportamentale au o incidenta crescută în cazul epilepsiei
cu debut precoce, ceea ce agravează substanțial prognosticul de viitor al copilului. În
dependență de forma epilepsiei , incidența retardului psihoverbal prezintă variații: în epilepsie
complicată- 51% , epilepsie asociată cu PCI – 18%, epilepsie necomplicată-13%, iar în
sindroamele maligne circa 97-98% ( conform surselor de specialitate). Modul de manifestare a
retardului neurocognitiv depinde de vîrstă: tulburări de limbaj- 62,3%, tulburări de atenție în
20,1% , tulburări de comportament -10%, tulburări de memorie- 7,6% și tulburări mixte în 85%.
Debutul sindroamelor maligne ale epilepsiei deasemenea au o latură specifică : S. WEST- 60%
cu tulburări de comportament, S.Lennox-Gastout-40% cu tulburări cognitive.

Actualitatea
Sindroamele epileptice afectează aproximativ 0,5-3% din populaţia globului , în acest fel
reprezentând una din cele mai frecvente boli neurologice Hiperexcitabilitatea creierul aflat în
dezvoltare explică incidenţa mai crescută a epilepsiei la copii. Numărul persoanelor afectate de
această maladie în mod indirect (de ex. membrii familiilor) este mult mai mare. Boala, cu rare
excepţii, nu periclitează în mod direct viaţa, însă pierderea cunoştinţei poate duce la apariţia unor
420
situaţii periculoase pentru individ. Aproape indiferent de tipul epilepsiei boala cauzează
complicaţii neurocognnitive și psihopatologice (hiposexualitate, tulburări de memorie, depresie)
şi din păcate aproape inevitabil va conduce la izolarea socială şi stigmatizarea bolnavului.
Studiile privind repercusiunile şcolare şi socio-economice ale epilepsiei au demonstrat, că 39,9%
pacienţi prezintă deficit neurologic, o treime de pacienţi prezintă retard mental, iar 23,1% au
dificultăţi specifice în procesul de învăţare . Studii europene care acoperă toate categoriile de
vârstă au fost realizate în insulele Faroes (Danemarca)– 1986, Bordeaux (Franţa) – 1990,
Islanda – 1996,Elveţia – 1997, Marea Britanie – 2000.
Ele au evidenţiat o rată anuală a incidenţei cuprinsă între 43 – 47 la 100.000 locuitori.
Există unele diferenţe legate de includerea în unele studii a primei crize neprovocate.Rata
incidenţei medii anuale a crizelor recurente,neprovocate, la 100.000 copii, conform studiilor
înregistrează o valoare minimă de 35.0 în Turcia, Finlanda 14 şi 41.0 în Noua Scoţie , şi o
valoare maximă de 82.3 în Nordul Suediei(25,26).

Scopul
Aprecierea gradului de retard psiho-verbal și neuromotor la copii de vîrstă fragedă cu
diagnosticul clinic de epilepsie, determinarea devierilor de comportament și dezadaptabilitate
socială.

Materiale si metode
Studiul a inclus 50 de copii cu epilepsie, care au fost spitalizați în IMSP CNSPDOSMșiC
secția neuropsihiatrie în perioada mai 2010 decembrie 2011, dintre care 36 băieți și 14 fete, cu
vîrsta cuprinsă între 1,3 ani și 5,5 ani, vîrsta medie fiind de 3,4 ani.
Conform caracterului manifestărilor clinice la 50 de pacienți examinți s-au stabilit
urmatoarele forme de epilepsie : Epilepsie simptomatică, crize generalizate -23 pacienți (48%) ,
epilepsie simptomatică, crize parțiale-10 pacienți (20%), epilepsie asociată cu PCI-10 pacienți
(20%), sindrom West-2 pacienți(4%), sindrom Lenoux-Gastout-5 cazuri(10%).
Retardul psihoverbal a fost prezent la toți ,dar în forme diferite: ușor 28,2%( 14 pacienți), mediu
15,3%( 7,6 pacienți), sever 47,5% (23,7 pacienți).
În aprecierea unor variabile ca debutul epilepsiei ăi sexul predominant, respectiv s-a
constatat predominarea băieților 72% , fete 28% iar vîrsta de debut : 7l-1,5ani (34%), 1,6-5,5 ani
(16%).
S-a observat faptul că în structura epilepsiilor , retardul psihoverbal și comportamental
predomină preponderent în cazul: Epilepsie complicată ( 49%), epilepsie necomplicată (13%),
epilepsie asociată cu PCI( 25%), sindromul West (100%), sindromul Lennox-Gastout (100%).

Rezultate și discuții
Un factor important și decisiv în apariția tulburărilor neurocognitive și comportamentale
este debutul precoce al epilepsiei, fapt ce l-am putut constata la studierea mai multor copii din
lotul de control . (Diagrama 1.).Deasemenea prevalența de sex, prezintă importanță prin faptul că
evoluția tulburărilor neurocognitive prezintă aceasta specificitate.
Din 50 de pacienți cu epilepsie , la 34 %, aceasta a debutat precoce ( 7l-1,5 ani), iar în 16%
cazuri , debutul a avut loc mai tardiv. Asocierea epilepsiei cu PCI s-a constatat în 20% , cu
prognostic neuropsihic grav. O relevantă importanță o are faptul că incidența majorată la sexul
masculin comparativ cu cel feminin , determină ulterior și tulburările neurocognitive prioritar la
băieți.

421
 E.s.necomplicata
13% 13% E.s.complicata
5% E.s.+PCI
S.West
S.Lennox-gastout

18%

51%

Figura1. Incidența retardului psiho-verbal în cadrul epilepsiei și tipul acesteia

L-a evaluarea pacienților pentru aprecierea gradul retardului psiho-verbal s-au utilizat
urmatoarele metode: testul Denver II, test WISC, Test Binnet deasemenea corelarea cu indici
orientativi specifici vîrstei: postură și locomoție, coordonarea mișcărilor, comportament
adaptativ, limbaj, atenție\memorie\concentrare.
Epilepsia complicată presupune asocierea unor comorbidități ca: Microcefalie,
Hidrocefalie, Aminoacidopatii sau alte enzimopatii, autism, malformații cerebrale și atrofie de
nerv optic etc. După cum s-a demonstrat , tulburările cognitive sunt mai frecvente la copii cu
epilepsie complicată, aceștia respectiv au un IQ semnificativ mai mic decit copiii cu epilepsie
necomplicată.

Tulburări
de limbaj

62,3%

Tulburări Tulburări de
comportame
de atentie
nt
Retard
20,1% 10%
psihoverb

al

Tulburări Tulburări
mixte de
memorie

7,6%
85%
Figura 2. Indicii retardului psihoverbal în epilepsia cu debut precoce.

422
 Epilepsia necomplicată include: Epilepsia idiopatică și cryptogenă. În cazul de față ar fi
indicat de reținut că și copiii cu epilepsie necomplicată pot prezenta risc crescut pentru probleme
neurocognitive, deși debutul nu poate fi intotdeauna specific și detectabil.
Asocierea epilepsiei cu PCI , reprezintă un factor nefavorabil în prognosticul dezvoltării
neurocognitive a copilului. În cadrul acestui complex epilepsia este responsabilă de dereglările
neurocognitive și psihocomportamentale iar în PCI se asociază și tulburări de tonus muscular ,
locomoție și postură ceea ce complică evoluția neurologică pe viitor.
Indicii retardului psihoverbal sunt noțiuni cu evoluție variabilă, modificindu-se în raport
cu vîrsta copilului , inițial la virsta precoce predomină tulburările de limbaj sub forma de: lipsa
vocalizării, neintelegerea unor silabe sau cuvinte simple, iar spre vîrsta de 3-5 ani – greu exprimă
fraze din 4-6 cuvinte, vocabular sărac, dereglări fonologice . Respectiv tulburările de limbaj au
fost determinate prin evaluarea aptitudinilor lingvistice , și prezente la 31,15 copii (62,3%).
Tulburările de atenție au fost constatate la 10 copii ( 20%), tulburările de comportament 5
copii(10%) și de memorie 3 copii ( 7,6%)- fiind afectată preponderent memoria episodică și de
stocare. Însă retardul psihoverbal în majoritatea cazurilor este reprezentat de tulburări mixte: 45
copii (85%).
Putem menționa că tulburările de dezvoltare ale limbajului se intîlnesc la aproximativ 5%
dintre copiii în vîrstă de 3 ani și reprezintă un indicator important pentru aprecierea riscului de
dezvoltare a tulburărilor neurocognitive. Importanța anomaliilor de dezvoltare ale limbajului oral
decurge din posibilitatea interferării acestora cu capacitățile de comunicare și de învățare.
Semnificația și gravitatea evoluției tulburărilor de limbaj variază foarte mult, de la simple “
întîrzieri ale limbajului “ pîna la forme asociate cu retard intelectual si\sau dificultăți în procesul
de însușire a lecturii la vîrsta de 7 ani ( situație întîlnită în peste o treime din cazuri ).
Deasemenea relevant este faptul că întirzierea limbajului asociată cu tulburări comportamentale
și de atenție afectează de doua ori mai frecvent sexul masculin decit cel feminin; se descrie și o
predispoziție familială, greu de disociat de influenta factorilor socio-culturali defavorabili.
Aprecierea comparativă a tulburărilor neurocognitive în cadrul sindroamelor epileptice cu
debut precoce a fost facută în dependență de variabile ca: Tulburări cognitive, de limbaj ,
memorie și comportament . S-a studiat în lotul de copii manifestările de debut al fiecărui
sindrom în parte , raportate la datele științifice cunoscute :
1.Sindromul West : în 60% din cazuri a debutat cu tulburări de comportament ,30%
tulburări cognitive, 10% tulburări de limbaj și memorie .
2. Sindromul Lennoux-Gastout : include debutul primar cu tulburări cognitive în 40%
cazuri , în 35% cazuri cu tulburări de comportament, tulburări de limbaj și memorie sa-u
observat în 25% cazuri.
3.Sindromul Landau-Kleffner : debutul este marcat de tulburările de limbaj 75% cazuri,
ulterior pot fi tulburări cognitive 20% cazuri, și tulburări comportamentale în 5 % cazuri.

Astfel am putut demonstra că sindroamele epileptice cu debut precoce se asociază

obligatoriu cu un anumit grad de retard psiho-verbal.Nu în ultimul rînd evoluția acestora va
depinde și de sensibilitatea la medicația antiepileptică. Studii alternative au demonstrat că
sindroamele epileptice cu debut precoce se asociază frecvent cu farmacorezistență, ceea ce
nemijlocit induce sau accentuează severitatea tulburărilor neurocognitive și de comportament.
Epilepsia sensibilă la MAE , implică un risc de 42,3% de a dezvolta un retard neuro-verbal.
Gradul de retard în cadrul diagnosticului clinic de sindrom epileptic este dificil de
apreciat , nu putem deveni absoluți cînd vorbim de copii cu sindrom West sau Lennoux-Gastout,
deoarece confirmarea tulburărilor neurocognitive implică mai multe aspecte : teste specifice,
consultul logopedului, consultul psihologului, geneticianului – patologia genetică avind un rol
major în perturbarea activității SNC și nu în ultimul rînd consultul neuropediatrului.

423
 În cazul debutului precoce în timp se dezvoltă encefalopatia epileptică . Encefalopatia
epileptică (EE) este definită ca o pierdere a abilităților în toate domeniile funcționale, incluzînd
cele cognitive, comportamentale, comunicaționale și motorii, care survine pe fonul epilepsiei și
pare a fi datorată epilepsiei, în special activității epileptice nonconvulsive. În cadrul acestor
domenii se poate observa un retard în dezvoltare, pierderea abilităților achiziționate sau paternuri
anormale de dezvoltare
Incidența encefalopatiei epileptice în cazul sindroamelor epielptice este foarte mare, ceea ce și
necesită un tratament precoce și agresiv al epilepsiei.

80
Tulb. Cognitive
60
Tulb. de limbaj si
memorie
40
Tulb. de comportament
20

0
S.West S.L.G S.LK

Figura 3. Corelația tulburărilor neurocognitive în sindroamele epileptice cu debut precoce.

Aprecierea comparativă a tulburărilor neurocognitive în cadrul sindroamelor epileptice cu

debut precoce a fost facută în dependență de variabile ca: Tulburări cognitive, de limbaj,
memorie și comportament. S-a studiat în lotul de copii manifestările de debut al fiecărui sindrom
în parte , raportate la datele științifice cunoscute :
1.Sindromul West : în 60% din cazuri a debutat cu tulburări de comportament ,30%
tulburări cognitive, 10% tulburări de limbaj și memorie .
2. Sindromul Lennoux-Gastout : include debutul primar cu tulburări cognitive în 40%
cazuri , în 35% cazuri cu tulburări de comportament, tulburări de limbaj și memorie sa-u
observat în 25% cazuri.
3.Sindromul Landau-Kleffner : debutul este marcat de tulburările de limbaj 75% cazuri,
ulterior pot fi tulburări cognitive 20% cazuri, și tulburări comportamentale în 5 % cazuri.

Astfel am putut demonstra că sindroamele epileptice cu debut precoce se asociază

obligatoriu cu un anumit grad de retard psiho-verbal.Nu în ultimul rînd evoluția acestora va
depinde și de sensibilitatea la medicația antiepileptică. Studii alternative au demonstrat că
sindroamele epileptice cu debut precoce se asociază frecvent cu farmacorezistență, ceea ce
nemijlocit induce sau accentuează severitatea tulburărilor neurocognitive și de comportament.
Epilepsia sensibilă la MAE , implică un risc de 42,3% de a dezvolta un retard neuro-verbal.
Gradul de retard în cadrul diagnosticului clinic de sindrom epileptic este dificil de
apreciat , nu putem deveni absoluți cînd vorbim de copii cu sindrom West sau Lennoux-Gastout,
deoarece confirmarea tulburărilor neurocognitive implică mai multe aspecte : teste specifice,
consultul logopedului, consultul psihologului, geneticianului – patologia genetică avind un rol
major în perturbarea activității SNC și nu în ultimul rînd consultul neuropediatrului.
424
 În cazul debutului precoce în timp se dezvoltă encefalopatia epileptică . Encefalopatia
epileptică (EE) este definită ca o pierdere a abilităților în toate domeniile funcționale, incluzînd
cele cognitive, comportamentale, comunicaționale și motorii, care survine pe fonul epilepsiei și
pare a fi datorată epilepsiei, în special activității epileptice nonconvulsive. În cadrul acestor
domenii se poate observa un retard în dezvoltare, pierderea abilităților achiziționate sau paternuri
anormale de dezvoltare
Incidența encefalopatiei epileptice în cazul sindroamelor epielptice este foarte mare, ceea
ce şi necesită un tratament precoce şi agresiv al epilepsiei.

Concluzie
1. Tulburările neurocognitive și de comportament sunt mult mai frecvente în cazul
epilepsiilor complicate 51%, urmate de asocierea epilepsiei cu PCI 18% și epilepsia
necomplicată în 13%. Sindroamele epileptice maligne implică un retard neuromotor și
verbal în majoritatea cazurilor.
2. Formele de debut ale tulburărilor neurocognitive sunt specifice de vîrsta declanșării
epilepsiei, totuși au putut fi clarificate cîteva momente: debut cu tulburări de limbaj
62,3%, debut cu tulburări de atentie 20,1%, cu tulburări de comportament 10% si
tulburări mixte 85%.
3. Sindroamele maligne implică o latură specifică de debut al tulburărilor neurocognitive:
S.WEST- 60% cu tulburări de comportament, S. Lennox-Gastout- 40% cu tulburări
cognitive.

Bibliografie
1. Ciofu E. Ciofu C. Esentialul in Pediatrie. Bucuresti, 1997, p 460-465.
2. Diaconu G.Pediatrie. Iasi, 2003, p 275-295.
3. Iliciuc I., Birca A..Epilepia si sindroamele epileptice la copii. Chisinau, 2000, 100p.
4. Kumar P.Clark M(eds) .Clinical Medicine. 3rd ed. London :Bailiere Tindall; 1994,p 913.
5. Lunberg S. Rolandic Epilepsy. A Neuroradiological and oromotor Study, in
Comprehensive Summaries of Uppsale Dissertation from Faculty of Medicine 332.Acta
Uni-vesitatis Upsalensis, Sweden, Uppsalo,2004, 1-80p.
6. Popescu V., Dragomir D., Arion C. Neurologie pediatrica. Bucuresti, 2001, p 893-905
7. Биллев Ч. Практическая неврология. Т.2 Лечение.-М.Мед. лит .2005.-416 с.
8. Под ред. Г.Я Хулупа , Г.Г Шанько Проблемы детскои неврологии .
Международныи рецензируемыи сборник научных трудов б посвещенныи 75-
летию Белорусскои медицынскои академиии последипломнго образавания и 25-
летию кафедры детсли нврологии \ - Минск . Харвест .2006,- стр. 464.

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI DE DIAGNOSTIC AL HIDROCEFALIEI LA

COPII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Maria Bezer
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Clinical, evolutional and diagnostic aspects of hydrocefaly in infans
Hydrocephalus is a dilation of the spaces of movement of CSF determined by blockage or
obstruction of the routes of cerebrospinal fluid in the ventricles caused by brain tumors, cysts, or
infection. The amount of accumulated fluid will lead to enlargement of ventricles and increased
pressure in the brain. In order to determine the incidence of hydrocephalus forms 24 patients
aged between 0-6 months were examined. Pathology was confirmed by various methods, the

425
 În cazul debutului precoce în timp se dezvoltă encefalopatia epileptică . Encefalopatia
epileptică (EE) este definită ca o pierdere a abilităților în toate domeniile funcționale, incluzînd
cele cognitive, comportamentale, comunicaționale și motorii, care survine pe fonul epilepsiei și
pare a fi datorată epilepsiei, în special activității epileptice nonconvulsive. În cadrul acestor
domenii se poate observa un retard în dezvoltare, pierderea abilităților achiziționate sau paternuri
anormale de dezvoltare
Incidența encefalopatiei epileptice în cazul sindroamelor epielptice este foarte mare, ceea
ce şi necesită un tratament precoce şi agresiv al epilepsiei.

Concluzie
1. Tulburările neurocognitive și de comportament sunt mult mai frecvente în cazul
epilepsiilor complicate 51%, urmate de asocierea epilepsiei cu PCI 18% și epilepsia
necomplicată în 13%. Sindroamele epileptice maligne implică un retard neuromotor și
verbal în majoritatea cazurilor.
2. Formele de debut ale tulburărilor neurocognitive sunt specifice de vîrsta declanșării
epilepsiei, totuși au putut fi clarificate cîteva momente: debut cu tulburări de limbaj
62,3%, debut cu tulburări de atentie 20,1%, cu tulburări de comportament 10% si
tulburări mixte 85%.
3. Sindroamele maligne implică o latură specifică de debut al tulburărilor neurocognitive:
S.WEST- 60% cu tulburări de comportament, S. Lennox-Gastout- 40% cu tulburări
cognitive.

Bibliografie
1. Ciofu E. Ciofu C. Esentialul in Pediatrie. Bucuresti, 1997, p 460-465.
2. Diaconu G.Pediatrie. Iasi, 2003, p 275-295.
3. Iliciuc I., Birca A..Epilepia si sindroamele epileptice la copii. Chisinau, 2000, 100p.
4. Kumar P.Clark M(eds) .Clinical Medicine. 3rd ed. London :Bailiere Tindall; 1994,p 913.
5. Lunberg S. Rolandic Epilepsy. A Neuroradiological and oromotor Study, in
Comprehensive Summaries of Uppsale Dissertation from Faculty of Medicine 332.Acta
Uni-vesitatis Upsalensis, Sweden, Uppsalo,2004, 1-80p.
6. Popescu V., Dragomir D., Arion C. Neurologie pediatrica. Bucuresti, 2001, p 893-905
7. Биллев Ч. Практическая неврология. Т.2 Лечение.-М.Мед. лит .2005.-416 с.
8. Под ред. Г.Я Хулупа , Г.Г Шанько Проблемы детскои неврологии .
Международныи рецензируемыи сборник научных трудов б посвещенныи 75-
летию Белорусскои медицынскои академиии последипломнго образавания и 25-
летию кафедры детсли нврологии \ - Минск . Харвест .2006,- стр. 464.

ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ŞI DE DIAGNOSTIC AL HIDROCEFALIEI LA

COPII DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Adrian Rotaru, Maria Bezer
Departament Pediatrie USMF "NicolaeTestemiţanu"

Summary
Clinical, evolutional and diagnostic aspects of hydrocefaly in infans
Hydrocephalus is a dilation of the spaces of movement of CSF determined by blockage or
obstruction of the routes of cerebrospinal fluid in the ventricles caused by brain tumors, cysts, or
infection. The amount of accumulated fluid will lead to enlargement of ventricles and increased
pressure in the brain. In order to determine the incidence of hydrocephalus forms 24 patients
aged between 0-6 months were examined. Pathology was confirmed by various methods, the

425
most effective being neurosonography. There were proposed recommendations for efficient
management of patients with hydrocephalus.

Rezumat
Hidrocefalia reprezintă o dilatare a spaţiilor de circulaţie a L.C.R. determinat de blocajul
sau obstrucţia de-a lungul căilor de ieşire a lichidului cefalorahidian din ventriculi din cauza
tumorilor cerebrale, chisturilor, sau infecţiilor. Cantitatea de fluid acumulată va conduce la
lărgirea ventriculilor şi la mărirea presiunii exercitate în creier. În lucrarea dată pentru
determinarea incidenţei formelor de hidrocefalie au fost examinaţi 24 pacienţi cu vîrsta cuprinsă
între 0-6 luni. Patologia a fost confirmată prin diverse metode de diagnostic, cea mai eficienta
fiind neurosonografia. Au fost înaintate recomandări pentru managementul eficient al pacienţilor
cu hidrocefalie.

Actualitatea
Prin definiţie, hidrocefalia reprezintă o dilatare a spaţiilor de circulaţie a L.C.R. fie la
nivelul sistemului ventricular (H.C. internă), fie la nivelul spaţiului subarahnoidean (H.C.
externă), sau în ambele spaţii lichidiene naturale. Hidrocefalia este una din cele mai complicate
şi severe afecţiuni cerebrale ale sugarului. Cel mai frecvent aceasta poate fi de origine
congenitală (38%), malformaţia Arnold Chiari tip II - 29%, hemoragie perinatală -11%,
traumatism hemoragie subarahnoidiană - 4,7%, tumori-1%, infecţii-7,6%. Incidenţa hidrocefaliei
în populaţia generală este de 1-1,5 %, iar pentru hidrocefaliile congenitale este de 0,2-3,5/1000
naşteri. Aproximativ unul din fiecare 500 de copii născuţi în Statele Unite are hidocefalie şi
aproximativ jumătate din aceste cazuri implică H.C. congenitală. Prevalenţa generală a H.C. în
Statele Unite este de 0.5%. Severitatea hidrocefaliei depinde de mai mulţi factori, inclusiv vârsta
la care a apărut şi modul în care a progresat. În cazurile avansate de boală datorită leziunilor
creierului, este mult mai probabil că copilul va rămâne cu handicap sechelar neurologic. În
cazurile mai puţin grave şi care beneficiază de tratament adecvat, evoluţia va fi mai puţin
drastică. Copiii cu hidrocefalie congenitală prezintă leziuni permanente ale creierului.
Schimbările majore constatate la aceştia sunt: dereglări de atenţie, autism, dificultăţi de învăţare,
probleme fizice de coordonare, scăderea memoriei, dereglări de vorbire, de vedere, tulburări
sfincteriene, etc. În hidrocefaliile congenitale 46% din copii sunt normali la fallow-up, 16% au
QI între 65-80 şi 24% au QI sub 65. În hidrocefaliile posthemoragice: 1) în hemoragia intra sau
periventriculară gr.III va fi prezent deficitul motor în 54 % cazuri, iar coeficientul de dezvoltare
va fi anormal in 8% cazuri. 2) în hemoragiile de gr. IV deficitul motor apare în 100% din cazuri,
iar coeficientul de dezvoltare este anormal la 78% din pacienţi. În ultimele decenii, se utilizează
pe scară relativ mare (mai ales în ţările dezvoltate) sisteme care elimină excesul de lichid, către
cavitatea peritoneală sau venele jugulare. Însă pot apărea şi complicaţii care fac sistemul de
drenaj ineficient: infecţii, blocări mecanice, ruperea sau migrarea tubului sau valvei, necesitând
redeschidere şi eventual schimbare. De asemenea un exces de drenaj poate duce la apariţia de
colecţii lichidiene sau hemoragice extracerebrale.
Astfel actualitatea problemei este dictată de faptul ca hidrocefalia rămâne a fi o
problemă dificilă , boala fiind progresivă, ireversibilă, deseori îmbracă o malignitate evolutivă
trenantă, adesea imprevizibilă, care dezvoltă complicaţii severe şi care la rândul lor, pot
condiţiona apariţia deficitelor neurologice majore şi invalidizare de grad înalt. Nediagnosticată şi
netratată la timp, hidrocefalia induce distrugeri severe ale creierului, urmate de o deteriorare
neurologică şi psihomotorie severă şi care ameninţă viaţa copilului.

Scopul
Lucrarea de faţă are ca scop evaluarea aspectelor clinico-evolutive şi de diagnostic a
hidrocefaliei la copiii de vârstă fragedă.

426
 Obiectivele
1. Analiza datelor generale a pacienţilor diagnosticaţi cu hidrocefalie sau alte maladii care au
cauzat apariţia acesteia.
2. Studierea investigaţiilor clinice şi paraclinice la pacienţii cu H.C.
3. Evidenţierea particularităţilor clinice în evoluţia hidrocefaliei de diversă origine şi
descrierea lor statistică.

Materiale şi metode
Lucrarea ştiinţifică a fost îndeplinită în IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în
Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului, în cadrul secţiei de neuropsihiatrie a nou-
născuţilor. Cercetărilor au fost supuse rezultatele examinării clinice şi paraclinice a 24 de
pacienţi cu vârsta între 0 - 6 luni (83±5,1 zile).
Algoritmul de diagnostic utilizat:
I. Anamneza: desfăşurarea sarcinii şi a naşterii, principalele etape de dezvoltare a copilului,
date privind familia: cosanguinitatea, morţi in utero, avorturi repetate, născuţi morţi,
maladii familial neurologice
II. Examenul clinic: perimetrul cranian, inspecţia craniană, semnele asociate creşterii PC,
examenul clinic neurologic
III. Investigaţii paraclinice: oftalmoscopia, neurosonografia, CT- cerebral, RMN
cerebral, PL, EEG.
Prin examenul ecografic şi tomografia cerebrală computerizată efectuată în dinamică pacienţilor
spitalizaţi în secţie s-a supravegheat evoluţia dilatării sistemului ventricular. Ca parametru
normal pentru aprecierea mărimii ventriculului lateral (VL), ventriculului III (V3) la nou-născut
şi sugar a fost folosită metoda şi măsurile propuse de G.Alzen (1983):
VL: La copiii prematuri (lăţimea – 1 ± 2mm, adâncimea - 5mm), la copiii normoponderali (
lăţimea – 13 ± 3mm, adâncime - 6mm),
V3: la copiii prematuri (lăţimea - 5mm,adâncime – 13 ± 2mm), la copiii normoponderali
(lăţime - 6mm, adâncime - 14 ± 2mm).
În toate cazurile de hidrocefalie internă s-a determinat indicele ventricular ( IV) după
formula: IV=L/D care în normă este de 15-25% , unde L este lăţimea şi D- distanţa de la septul
pellucid pîna la osul parietal. Mărimea indicelui ventricular am folosit-o pentru aprecierea
gradului de dezvoltare a hidrocefaliei interne: gr I =25-50%, gr.II = 50-75%, gr.III = 75%. La
toţi pacienţii au fost determinate: densitatea şi grosimea parenchimului cerebral frontal şi
occipital, necesare pentru stabilirea corectă a gradului de activitate: acut, lent sau persistent. A
fost determinată presiunea LCR prin metoda clasică de punctare transfontanelară a VL sau a
spaţiului rahidian spinal la nivel lombar.

Rezultate şi discuţii
Din pacienţii studiaţi s-a observat că sexul masculin predomină cu o incidenţă de 21
(87,5%) cazuri, comparativ cu sexul feminin, care au constituit 3 (12,5%) cazuri. Analizând
datele din literatura de specialitate, unele surse ne informează că incidenţa la nivel mondial a
hidrocefaliei este mai mare în rândul băieţilor, aceasta fiind de 72,3%, respectiv sexului feminin
îi revin 27,7% . Pe când alte surse ne relatează ca incidenţa este similară la cele 2 sexe.
Conform datelor obţinute observăm o incidenţă mai înaltă în sectorul rural 17 (70,8%)
pacienţi faţă de sectorul urban cu o incidenţă de 7 (29,1%) pacienţi.
Caracteristicile lotului de pacienţi
Cei 24 de pacienţi supuşi studiului au fost împărţiţi în 4 loturi:
Lotul I - 3 (12,5%) copii cu hidrocefalii comunicante pe fundal de malformaţii congenitale
cerebrale (agenezie de corp calos - 1 caz, atrezia apeductului Sylvius - 1 caz; holoprozencefalie -
1 caz).

427
Lotul II - 11 (45,8%) copii cu hidrocefalie internă comunicantă dobândită, stare după:
hemoragii intracraniene - 7 cazuri, meningite - 2 cazuri, meningoencefalite - 2 cazuri.
Lotul III - 6 (25%) copii H.C. comunicantă pe fond de TORCH infecţii congenitale, dintre
care: toxoplazma - 1caz, citomegalovirus - 3 cazuri, herpes - 1 caz, mixt - 1 caz).

Pacienţii supuşi studiului aveau vârsta cuprinsă între 0-6 luni. Prin urmare: nou-născuţi 4
(16,66%) fiind spitalizaţi în perioada de 3-5-22 zile; 1 luna 3 (12,5%); doua luni 5 (20,83%); trei
luni 3 (12,5%); patru luni 5 (20,83%); cinci luni 3(12,5%); şase luni 1(4,16%) (Fig. 1).
6

5 (20,83%) 5 (20,83%)
5

4 (17%)
4

3 (12,5%) 3 (12,5%) 3 (12,5%)

3

1 (4,16%)
1

0
Nou-născuți O lună Două luni Trei luni Patru luni Cinci luni Șase luni

Fig. 1. Repartizarea după vârstă a persoanelor din lotul de studiu

În perioada neonatală procesul se desfăşoară rapid, deseori fulminant indiferent de

etiologie, evoluează în tulburări psihice şi motorii grave, uneori ireversibile, ceea ce face
prognosticul neurologic nefavorabil din primele luni de viaţă. Cercetând datele anamnestice din
fişele medicale a pacienţilor supuşi studiului 13 (54,1%) erau nou- născuţi la termen; nou-născuţi
prematur 11 (45,8%), dintre care:
 prematuri de gradul I- 5 cazuri (45,4%)
 prematuri de gradul II- 4 cazuri (36,3%)
 prematuri de gradul III- 2 cazuri (18,1%).
În literatură se menţionează că hidrocefaliile comunicante se întâlnesc cu o frecvenţă de
22-25% din toate hidrocefaliile şi sunt întâlnite de aproximativ 5-10 ori mai frecvent la copiii
născuţi prematur, în special prematuri de gradul 4,5.

Diagnosticul hidrocefaliei
Lotul I- Conform studiilor efectuate în secţie pe anii 2000-2004 numărul de pacienţi
internaţi cu un astfel de diagnostic s-a micşorat de la 23 (4,3%) până la 19 (3,7%). Pe parcursul
anului 2011 în secţie au fost internaţi 3 pacienţi cu hidrocefalii secundare anomaliilor de
dezvoltare ale SNC. Astfel observăm ca numărul acestora s-a micşorat considerabil. Descreşterea
numărului de cazuri congenitale se datorează organizării şi dotării cu utilaj medical performant al
centrelor perinatologice, nivelului mărit de diagnosticare antenatală a patologiilor şi întreruperea
sarcinii la necesitate. Hidrocefalia din cadrul malformaţiilor cerebrale la copiii spitalizaţi s-a
manifestat prin: hipotonie, hiporeflexie, somnolenţă, tremor în extremităti - 1 caz, PC- mărit în
dimensiuni - 1 caz. La examenul CT-scan, a fost depistată o infiltraţie periventriculară cu
ecogenitate scăzută, ceea ce ne-a servit un indice de activitate a unui proces intraventricular.

428
 Lotul II- lotul dat este format în majoritate de copii cu hidrocefalii secundare
hemoragiilor intraventriculare şi periventriculare, urmate de meningite şi meningoencefalite.
Starea generală la aceşti pacienţi este critică din primele zile de boală: perimetrul cranian este
mărit, cu dimensiuni: fontanela anterioară este tensionată şi suturile craniene dehiscente,
sindromul de vomă. Copii sunt apatici, este prezentă o hipotonie difuză şi reflexele arhaice
diminuate, fac crize convulsive şi apnee, hemoragie în sclere, strabism divergent, atrofie parţială
a nervilor optici. A fost determinată şi presiunea LCR prin punctare transfontanelară a VL sau
spaţiului rahidian spinal lombar. În cazurile acute valorile creşteau (peste 180 mm H2O) şi treptat
se micşorau până la limitele normale ( 60-120 mm H2O), odată cu sanarea, restabilirea pasajului
şi resorbţiei LCR. Manifestările clinice de HIC în cazurile de meningită, meningoencefalită s-au
depistat la majoritatea copiilor peste 4-5 săptămâni de la momentul naşterii, deoarece la început
clinica se confunda cu hipoxiile cronice, asfixiile grave intranatale sau aveau debutul
asimptomatic. După fiecare puncţie efectuată se micşora în dimensiuni perimetrul cranian (0,5-
1cm). Prezenţa la început a HPV/HIV apoi a meningitei, ventriculitei, meningoencefalitei a
fost constatată şi documentată prin efectuarea analizelor clinice, biochimice şi bacteriologice ale
sângelui, LCR, urinei.
Lotul III - lotul dat este format din copii cu hidrocefalii secundare infecţiilor TORCH.
Evaluarea clinico-neurologică a acestei categorii de pacienţi a evidenţiat: creşterea accelerată a
perimetrului cranian, FA tensionată, suturi dehiscente 4 (66,6%), strabism convergent 4 (66,6%),
strabism divergent 2 (3,33%), corioretinită 3 (50%), conjunctivită purulentă 2 (33,3%), agitaţie
5 (83,3%), somnolenţă 1 (16,6%), hipotonia muşchilor cervicali şi a membrelor inferioare 6
(100%). La puncţia LCR s-a depistat o mărire a presiunii acestuia (120 mm H2O). În lotul dat
observăm că infecţia cu citomegalovirus este întîlnită în 3 cazuri ( din cele 6), pe când infecţia cu
toxoplazmă este întâlnită într-un caz. Aceste date contravin cu datele citate în literatură, unde se
menţionează că hidrocefaliile apărute secundar infecţiilor TORCH, cel mai frecvent sunt cauzate
de toxoplazmă.
Pentru confirmarea diagnosticului de hidrocefalie, cât şi pentru depistarea precoce a bolii,
conform datelor literaturii, sunt utilizate diverse metode de diagnostic, fiecare prezentând
avantaje şi dezavantaje.
În studiul nostru toţi copiii au fost supuşi unui examen clinico-neurologic amănunţit, au
fost efectuate investigaţii neurosonografice în toate 24 de cazuri (100%), tomografii cerebrale
computerizate 6 (25%), RMN 2 (8,3%), oftalmoscopie 24 (100%), EEG 2 (8,3%) la necesitate,
PL 11 (45,8%) (Fig. 2).

PL; 4; 2% EEG; 2; 8%
RMN; 2; 8%
Neurosonografia;
CT; 6; 25% 24; 100%

Oftalmoscopia; 24;
100%

Fig. 2. Metodele de diagnostic utilizate în studiu

429
 În toate cazurile s-a optat asupra neurosonografiei datorită accesibilităţii şi rezultatelor
satisfăcătoare în confirmarea diagnosticului. De asemenea s-au examinat repetat analizele
clinice, biochimice, imunofermentative, bacteriologice ale sângelui, lichidului cefalorahidian
(LCR) şi urinei. Toţi copiii au fost consultaţi de neurochirurgi, geneticieni, oftalmologi. Copiii
care au suferit şi de infecţii cerebrale grave, au fost consultaţi şi de infecţionist. Conform datelor
neurosonografice: H.C. gr.1-11 cazuri; H.C. gr.2-10 cazuri; H.C. gr.3-3 cazuri.
La pacienţii incluşi în studiu s-au depistat urmatoarele patologii concomitente: persistenţa
căilor fetale 2(8,3%); hipercalcemie 2(8,3); hipocalcemie 3(12,5%); sindactilie 1(4,1%);
hemoragie renală 2(8,3%); hernie ombilicală 1(4,1%).

Concluzii
1.Soluţia cea mai eficientă pentru prevenirea tuturor complicaţiilor legate de hidrocefalie o
reprezintă un diagnostic şi o monitorizare ecografică corectă a femeii gravide.
2.Pentru stabilirea diagnosticului de hidrocefalie va fi utilizat algoritmul de diagnostic, în care
datele clinice vor fi completate prin examen imagistic: neurosonografie, rezonanţă magnetică
nucleară, CT.
3.Toate cazurile necesită o monitorizare a ratei de creştere al perimetrului cranian,
neurosonografie nu mai rar de o dată la 10 zile în prima lună de viaţă, apoi în fiecare lună timp
de 4-6 luni pînă la stabilizarea procesului, un examen clinic-instrumental complex şi de
laborator, consultarea specialiştilor de profil: oftalmolog, neurochirurg, genetician, infecţionist.

Bibliografie
1. Adrian Georgescu, Ioana-Alina Anca, Compendiu de pediatrie, ed. a 3-a, Bucuresti,
Editura ALL, 2009, p. 660-669.
2. Alzen G. et al., Ergebnisse der Realtime Echoencefalographie, in hydrocephalus im
fruhen Kindesalter, Ferdinand Ence Verlag Stuttgartd, 1983, 128-132
3. Anatol Boboc, „Cursul de neuropediatrie”, Anale ştiinţifice ale USMF N.Testemitanu,
vol.5. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi copilului 2005 p.416-418
4. Popescu V. Hidrocefalia. Neurologie pediatrica Ed. Teora. Bucureşti, 2001.vol.1. cap 18.
P.511-527.
5. Popescu V, Seria ‘ Lucrări fundamentale’, Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie,
vol.II., cap.38, 2003, p. 441-448

TUSEA CONVULSIVĂ LA SUGARI

Ludmila Serbenco , Galina Rusu 1, Eugenia Foca 1, Ina Poiană 1, Ludmila Bîrca 2
1

Catedra Boli Infecţioase a F.E.C.M.F., Clinica Boli Infecţioase la Copii

USMF “Nicolae Testemiţanu” 1,
Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii 2

Summary
Whooping cough in infants
Nowadays there is an overall increase of TC incidence among infants, despite the
introduction of the vaccine against Bordetella pertussis. Our study evaluated 64 children aged
under 1 year with the primary diagnosis of TC, of wich moderate forms in 35 (56.3%) children
and severe forms in 28 (43.7%) children. All children were examined clinically and
paraclinically: blood analysis, chest radiography, serological examination and cultures of the
pharyngeal exudate. The study revealed the epidemiological, clinical, diagnostic and treatment
aspects in infants.
Key words: whooping cough, infant, pertussis epidemiology

430
 În toate cazurile s-a optat asupra neurosonografiei datorită accesibilităţii şi rezultatelor
satisfăcătoare în confirmarea diagnosticului. De asemenea s-au examinat repetat analizele
clinice, biochimice, imunofermentative, bacteriologice ale sângelui, lichidului cefalorahidian
(LCR) şi urinei. Toţi copiii au fost consultaţi de neurochirurgi, geneticieni, oftalmologi. Copiii
care au suferit şi de infecţii cerebrale grave, au fost consultaţi şi de infecţionist. Conform datelor
neurosonografice: H.C. gr.1-11 cazuri; H.C. gr.2-10 cazuri; H.C. gr.3-3 cazuri.
La pacienţii incluşi în studiu s-au depistat urmatoarele patologii concomitente: persistenţa
căilor fetale 2(8,3%); hipercalcemie 2(8,3); hipocalcemie 3(12,5%); sindactilie 1(4,1%);
hemoragie renală 2(8,3%); hernie ombilicală 1(4,1%).

Concluzii
1.Soluţia cea mai eficientă pentru prevenirea tuturor complicaţiilor legate de hidrocefalie o
reprezintă un diagnostic şi o monitorizare ecografică corectă a femeii gravide.
2.Pentru stabilirea diagnosticului de hidrocefalie va fi utilizat algoritmul de diagnostic, în care
datele clinice vor fi completate prin examen imagistic: neurosonografie, rezonanţă magnetică
nucleară, CT.
3.Toate cazurile necesită o monitorizare a ratei de creştere al perimetrului cranian,
neurosonografie nu mai rar de o dată la 10 zile în prima lună de viaţă, apoi în fiecare lună timp
de 4-6 luni pînă la stabilizarea procesului, un examen clinic-instrumental complex şi de
laborator, consultarea specialiştilor de profil: oftalmolog, neurochirurg, genetician, infecţionist.

Bibliografie
1. Adrian Georgescu, Ioana-Alina Anca, Compendiu de pediatrie, ed. a 3-a, Bucuresti,
Editura ALL, 2009, p. 660-669.
2. Alzen G. et al., Ergebnisse der Realtime Echoencefalographie, in hydrocephalus im
fruhen Kindesalter, Ferdinand Ence Verlag Stuttgartd, 1983, 128-132
3. Anatol Boboc, „Cursul de neuropediatrie”, Anale ştiinţifice ale USMF N.Testemitanu,
vol.5. Probleme actuale ale sănătăţii mamei şi copilului 2005 p.416-418
4. Popescu V. Hidrocefalia. Neurologie pediatrica Ed. Teora. Bucureşti, 2001.vol.1. cap 18.
P.511-527.
5. Popescu V, Seria ‘ Lucrări fundamentale’, Algoritm diagnostic şi terapeutic în pediatrie,
vol.II., cap.38, 2003, p. 441-448

TUSEA CONVULSIVĂ LA SUGARI

Ludmila Serbenco , Galina Rusu 1, Eugenia Foca 1, Ina Poiană 1, Ludmila Bîrca 2
1

Catedra Boli Infecţioase a F.E.C.M.F., Clinica Boli Infecţioase la Copii

USMF “Nicolae Testemiţanu” 1,
Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase la Copii 2

Summary
Whooping cough in infants
Nowadays there is an overall increase of TC incidence among infants, despite the
introduction of the vaccine against Bordetella pertussis. Our study evaluated 64 children aged
under 1 year with the primary diagnosis of TC, of wich moderate forms in 35 (56.3%) children
and severe forms in 28 (43.7%) children. All children were examined clinically and
paraclinically: blood analysis, chest radiography, serological examination and cultures of the
pharyngeal exudate. The study revealed the epidemiological, clinical, diagnostic and treatment
aspects in infants.
Key words: whooping cough, infant, pertussis epidemiology

430
 Rezumat
În prezent se observă o creştere globală a incidenţei tusei convulsive (TC) în rîndul
sugarilor, în pofida vaccinării antipertusis. Studiul nostru a evaluat 64 de copii cu vîrsta pînă la 1
an cu diagnosticul primar de TC, forme de gravitate medie la 35 (56,3%) copii şi forme grave la
28 (43,7%) copii. Toţi copii au fost examinaţi clinic şi paraclinic: analiza generală a sîngelui,
radiografia cutiei toracice, examenul serologic şi culturi din exudatul faringian. Au fost relevate
aspectele epidemiologice, clinice, de diagnostic şi tratament a TC la sugari.

Actualitatea
Tusea convulsivă (TC) rămâne o problemă de sănătate publică importantă la nivel
mondial şi o cauză majoră a mortalităţii infantile, fiind endemică în multe ţări, inclusiv ţări
dezvoltate cu acoperire vaccinală înaltă în rîndul copiilor [2,14,8].
Anterior prevaccinării, TC a provocat mai mult de 270.000 de cazuri de îmbolnăvire şi
aproape 10.000 de decese anual. În prezent, rata mortalităţii la pacienţii spitalizaţi în SUA şi în
Europa este de aproximativ 1 la 500 de cazuri (<0,2% din cele raportate). Rata globală a
mortalităţii infantile este de 2,4 la 1 milion de nou-născuţi vii. CDC a raportat 39 de decese de
TC în 2005, 32 (82%) au apărut la copiii mai mici de 3 luni. OMS estimează că 294.000 de copii
au murit de TC la nivel mondial în 2002.
Cea mai mare incidenţă, rată a spitalizării şi a deceselor deTC se întîlneşte la copiii cu
vîrsta pînă la 6 luni [5]. Aceştea fac boala din cauza lipsei pasajului transplacentar de anticorpi
specifici. Astfel, ei se nasc fără imunoglobulinele specifice IgM şi IgG, şi în caz de contact cu o
presoană bolnavă de TC, fiind neimunizaţi, sunt expuşi riscului de a dezvolta boala. Sugarii care
au fost vaccinaţi cu o doză sau două de DTP dezvoltă boala din cauza formării întîrziate a
imunităţii postvaccinale [3].
Diagnosticul TC pe baza simptomelor clinice este complicat de spectrul larg de simptome
şi similitudinea acestora cu alte infecţii [7,14].
Pentru sugari manifestările clinice sunt atipice, de regulă, TC evoluînd în forme severe şi
medii în 80% cazuri. Perioada de incubaţie este redusă (3-5 zile), cea catarală la fel (2-6 zile) –
caracterizîndu-se prin febră moderată şi rinită. O altă particularitate specifică sugarilor este că în
perioada convulsivă accesul de tuse poate fi fără reprize, cu durata de 2-3 minute, urmat frecvent
de episoade apneice, cianoză totală, mioclonie a musculaturii mimice sau chiar convulsii clonice,
tonice generalizate, dar cu conştiinţa clară. Alteori accesele se pot manifesta prin strănuturi
paroxistice, accese de cianoză, asfixie, apnee [4,6,10]. Spre deosebire de alte grupe de vîrstă, la
sugari mai frecvent apare voma, edemul facial, sindromul hemoragic şi o serie de complicaţii.
Aproximativ 10-25% din copiii mai mici de 4 ani şi 2-4% din totalul bolnavilor cu TC dezvoltă
secundar pneumonie bacteriană; 1-2% dintre copii dezvoltă convulsii, ca rezultat al hemoragiei
cerebrale sau hipoxiei în timpul tusei prelungite; 0,1% dezvoltă encefalopatie. Mai mult de
jumătate din sugarii care fac TC trebuie să fie spitalizaţi. Din copiii care sunt internaţi cu
pertussis: -1 din 5 va face pneumonie, -1 din 100 va avea convulsii, -jumătate vor avea apnee, -1
din 300 va avea encefalopatie şi -1 din 100 va deceda.
Decesele sunt determinate de pneumonie, deshidratare, hipoxie, encefalopatie sau hemoragie
cerebrală. Hemoragia cerebrală, pneumotoraxul, epistaxisul, hemoragia sunconjunctivală,
hematoamele subdurale, herniile şi prolapsul rectal apar secundar tusei paroxistice, care creşte
presiunea intracraniană [3].
Cultura nazofaringiană pentru izolarea B.pertussis este considerată criteriu standard
pentru diagnosticul TC în perioada catarală în 90% cazuri, iar în săptămîna a 3-a şi a 4-a –
maximum în 20-30% cazuri.
Testarea PCR poate detecta <10 microorganisme, sensibilitatea fiind net înaltă decît cea a
metodei bacteriologice. Deşi PCR sau cultura pozitivă penru detrminarea B.pertussis sunt
considerate criterii de diagnostic pentru TC după CDC sau OMS, unele surse recomandă testul
ELISA pentru confirmarea TC, fiind considerată la moment standard de aur [3].

431
 Tratamentul cu antibioticoterapie iniţiat precoce este eficient doar în perioada catarală şi
în primele zile ale perioadei convulsive. Etiologic, cele mai indicate sunt macrolidele,
cefalosporinele de generaţia II-a, III-a în doze conform vîrstei, cu o durată de 7-10 zile.
Macrolidele mai noi, cum ar fi azitromicina, 10 mg / kg pe zi timp de 3 sau 5 zile, sau 10 mg / kg
în prima zi şi 5 mg / kg pe zi, timp de 4 zile, sau claritromicina, 10-15 mg / kg pe zi timp de 7
zile s-au dovedit a fi eficace în tratamentul TC, cu mai puţine efecte secundare decît eritromicina
[1].
O alternativă la eritromicină este trimetoprim-sulfametoxazol, 6-10 mg trimetoprim/kg pe
zi, timp de 14 zile. Fluorchinolonele au o bună activitate în vitro împotriva B. Pertussis şi pot fi
utile în tratamentul infecţiei cu B. pertussis, deşi nu există date clinice în prezent [12].
Patogenetic, pentru obţinerea efectului neuro-vegetativ şi reducerea hiperexcitabilităţii
celuler nervoase se recomandă sedative (diazepam), care se pot asocia cu antihistaminice,
contraindicate însă în formele asfixice, apnee. În astfel de cazuri hipoxemia se corectează prin
oxigenoterapie, respiraţie asistată, drenaj postural, aspiraţia secreţiilor din căile respiratorii. Se
administrează mucolitice, spasmolitice, vitamine şi corticosteroizi în formele severe.
Pentru prevenirea tusei convulsive vaccinarea este esenţială. Imunoprofilaxia TC se
realizează în conformitate cu Programul Naţional de Imunizări cu vaccinul asociat diftero-
tetanic-pertusis (DTP). În ultimii 10-15 pentru imunizările antipertussis se folosesc 2 tipuri de
vaccin – vaccinul corpuscular inactiv şi vaccinul acelular [9].
Există o corelaţie directă între concentraţiile de anticorpi la mamă şi concentraţia de
anticorpi la copil. Totuşi, studiile au demonstrat că transferul transplacentar de IgG antipertussis
rămîne la un nivel scăzut [13]. În doar 2-12% cazuri sugarii au titruri ce depăşesc nivelurile
materne, cele mai mari titruri fiind găsite la sugarii născuţi din mamele cu anamneză de TC sau
cele imunizate. Astfel, încă în 1930 s-a încercat imunizarea mamelor în timpul trimestrului 3 de
sarcină pentru a evalua titrurile de anticorpi protectivi la copiii născuţi din aceste mame. Însă
acestea nu au demonstrat eficacitate înaltă. În prezent sînt luate în consideraţie noi strategii de
vaccinare în primele luni de viaţă pentru îmbunătăţirea controlului TC [15].

Scopul
Determinarea particularităţilor clinice, epidemiologice, de diagnostic şi tratament ale
tusei convulsive la sugari.

Material şi metode
În studiul retrospectiv efectuat pe perioada anilor 2004-2011, au fost incluşi 64 de copii
cu vîrsta pîna la 1 an, care au fost internaţi şi trataţi în SCBCC cu diagnosticul clinic de tuse
convulsivă (TC). Vîrsta medie a fost de 4 luni ± 1,5; 31 (48,4%) băieţi şi 33 fete (51,6%). Au
fost examinate fişele medicale analizînd acuzele, manifestările clinice, evoluţia bolii în
dependenţă de vaccinoprofilaxia copiilor şi tratamentul administrat. Toţi copiii au fost supuşi
examenului paraclinic: analiza generală a sîngelui, radiografia cutiei toracice, analiza serologică
pentru depistarea anticorpilor anti-Bordetella pertussis IgG (metoda ELISA), metoda
bacteriologică pentru depistarea B.pertussis (culturi din exudatul faringian).

Rezultate şi discuţii
Rezultatele obţinute relevă următoarea distribuţie a cazurilor de TC pe parcursul anilor
incluşi în studiu: numărul maxim de cazuri s-au înregistrat în anul 2004 – 18 cazuri şi în 2011 –
10 cazuri, iar cele mai puţine cazuri în 2010 – 2 cazuri, respectiv (Fig.1).
S-a remarcat că TC la sugari se caracterizează prin sezonalitatea primăvară – vară: 36
(56,25%) cazuri vara, 16 (25%) cazuri primăvara, 8 (12,5%) cazuri toamna şi 4 (6,25%) cazuri,
iarna, respectiv.
Prin repartiţia în dependenţă de vîrstă s-a observat o incidenţă maximă a îmbolnăvirii
sugarilor în lunile a 2-a şi a 3-a de viaţă, cîte 13 copii (20,3%), respectiv. În prima şi a 5-a lună –

432
7 (11%) copii; în luna a 4-a – 8 (12,5%) copii; în lunile 6 şi 7 – 4 (6,25%) copii şi în lunile 8, 9,
10, 11 – 2 (3,1%) copii, respectiv (fig.2).

18
15
12
9
6
3
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Fig.1. Repartizarea pacienţilor cu TC pe parcursul anilor 2004 – 2011.

14
12
10
8
6
4
2
0
1 lună 2 luni 3 luni 4 luni 5 luni 6 luni 7 luni 8 luni 9 luni 10 luni 11 luni

Fig.2. Repartizarea sugarilor cu tuse convulsivă în dependenţă de vîrstă (luni).

Majoritatea bolnavilor – 46 (71,8%) au fost spitalizaţi în a 5-14-a zi a bolii, ceilalţi 18

(28,2%) copii – în a 14-28-a zi a bolii, respectiv. Cauza cea mai frecventă de adresare la medic a
părinţilor a fost apariţia acceselor de tuse spasmodică la sugar.
Din numărul total de sugari, nevaccinaţi au fost 39 (60,93%) copii, dintre care – 20 copii
aveau vîrsta pînă la 2 luni (conform Calendarului vaccinărilor obligatorii în RM vaccinarea
pentru tusea convulsivă debutează de la vîrsta de 2 luni), iar 19 copii – cu vîrsta mai mare de 2
luni. Toţi copiii nevaccinaţi cu vîrsta mai mică de 2 luni au dezvoltat forme grave de TC. Drept
contraindicaţii pentru vaccinarea copiilor mai mari de 2 luni au servit: status alergic – 1 copil,
encefalopatie perinatală – 4 copii, iar un copil cu malformaţie congenitală de cord – vaccinat
incomplet. Pentru ceilalţi copii cauza a fost refuzul părinţilor pentru vaccinarea cu vaccinul DTP.
Se cunoaşte că profilaxia specifică a TC este maximal efectivă numai în cazul atingerii nivelului
de acoperire vaccinală a copiilor cu vîrsta pînă la un an, cu 3 doze de vaccin DTP-3, de 95,0 %
[9].
Anamneza epidemiologică a fost relevantă la 29 (45,31%) sugari – contact cu membrii
familiei care prezentau tuse de durată. Creşterea incidenţei tusei convulsive la sugari poate fi
cauzată de o circulaţie crescută a B.pertussis în rîndul persoanelor care pot transmite agentul
patogen la sugarii receptivi[11]. Mulţi copii care fac TC sunt infectaţi de către părinţi, fraţii mai
mari, persoanele care îi îngrijesc sau alte persoane care sunt purtători de B.pertussis [16].
Maladiile concomitente depistate au fost: anemie fierodeficitară – 18 (29,5%) copii,
gastroenterocolită acută acută – 14 (21,87%) copii, encefalopatie perinatală – 13 (20,31%) copii,
dismicrobism intestinal – 9 (14,06%) copii, IRVA – 5 (7,81%) copii, infecţii reno-urinare – 3
(4,68%) copii, dermatită alergică – 1 (1,56%) copil şi malformaţie congenitală de cord – 1
(1,56%) copil, respectiv.
433
 Complicaţiile depistate au fost: bronhopneumonie – 20 (31,25%) copii, bronşită acută –
15 (23,43%) copii, hepatită toxică – 14 (21,87%) copii, respectiv.
Acuzele prezente la momentul internării sunt descrise în tabelul 1. La internare starea
generală a pacienţilor a fost catalogată ca gravă la 28 (43,7%) copii şi de gravitate medie la 35
(56,3%) copii. Copiii cu starea generală gravă au necesitat spitalizare în serviciul de Terapie
intensivă, prezentînd la internare următoarele acuze: accese tipice de tuse spasmodică, urmate de
expectoraţii în cantităţi mici de mucus văscos şi vomitări; zece copii (35,7%) dintre ei prezentînd
episoade de apnee. Deasemenea, la pacienţi s-au determinat aşa simptome nespecifice ca:
pierderea poftei de mîncare, tulburări de somn, extenuare şi iritabilitate. La nici un pacient nu a
fost observat sindromul hemoragic (hemoragii în sclere, conjuctive, epistaxis, hemoragii
cutanate).
Tabelul 1
Acuzele pacienţilor cu TC prezente la momentul internării

Acuze Numărul de copii %

Accese de tuse însoţite de: 64 100
- expectoraţie vîscoasă 25 39
- fără expectoraţie (uscată) 39 60,93
Hiperemia feţei 33 51,56
Vomă 23 35,93
Cianoză periorală 22 34,37
Rinoree 15 23,43
Diaree 14 21,87
Lacrimaţie 11 17,18
Apnee 10 15,62
Febră 4 6,25
Edem palpebral 2 3,12

Analiza generală de sînge a fost relevantă în 50 (78%) cazuri determinîndu-se triada

clasică specifică TC: leucocitoză, limfocitoză şi VSH în normă. Pacienţii cu bronhopneumonie
sau infecţia tractului urinar au avut leucocitoză neutrofilică sau/şi VSH majorat.
Tabloul radiologic, în 44 (69%) cazuri, a fost de „pulmon pertussis” – desenul pulmonar
îmbogăţit, pulmon emfizematos, proces infiltrativ cu aspect triunghiular. În 20 (31%) de cazuri
la sugarii cu TC complicată cu bronhopneumonie, radiologic a fost determinat sindromul de
condensare pulmonară.
Examenul serologic pentru depistarea anticorpilor anti-Bordetella pertussis IgG (metoda
ELISA) a fost pozitiv doar în 3 (4,7% )cazuri.
Bordetella pertussis în secreţiile nazofaringiene prin metoda bacteriologică a fost
depistată la 4 (6,2%) sugari.
Pacienţii au fost trataţi conform Protocolului Clinic Naţional pentru Tusea Convulsivă.
Toţi sugarii incluşi în studiu au primit tratament antibacterian cu următoarele grupe de
antibiotice: peniciline semisintetice (57,8%) – ampicilină, amoxicilină, augmentin şi
cefalosporine (42,2%) – cefazolină, cefatoxim, cefuroxim, ceftazidim.
Tratament patogenetic au urmat toţi pacienţii: mucolitice, expectorante, antipiretice,
antihistaminice, probiotice, vitamine, antimicotice, sedative, preparate de fier. Pacienţilor cu
starea gravă, care au necesitat serviciul de terapie intensivă, li s-au administrat suplimentar beta-
2-adrenomimetice, corticosteroizi şi soluţii pentru rehidratare hidro-electrolitică la pacienţii cu
gastroenterocolită.
În urma tratamentului etiologic şi patogenetic, la pacienţii incluşi în studiu s-a observat o
ameliorare a stării generale, majoritatea sugarilor fiind externaţi în stare satisfăcătoare.

434
 Concluzii
1. Studiul efectuat a determinat incidenţa maximă a îmbolnăvirii sugarilor cu TC în lunile a 2-a
şi a 3-a de viaţă (40,6%) şi o sezonalitate de primăvară-vară (81,25%).
2. La sugari TC a evoluat în forme grave (43,7%) şi medii (56,3%), toţi copiii necesitînd
spitalizare, tabloul clinic a fost dominat de accese de tuse preponderent fără expectoraţii,
vomă, cianoză şi apnee.
3. Datele de laborator rămîn a fi neinformative din cauza adresabilităţii tardive la medic.
4. Tratament etiologic (antibioticoterapie) şi patogenetic au urmat toţi pacienţii în dependenţă de
vîrstă, complicaţii şi comorbidităţi.
5. Din numărul total de sugari, 39 (60,93%) copiii au fost nevaccinaţi, dintre care 19 aveau vîrsta
mai mare de 2 luni, date ce ar trebui luate în considerare în vederea diminuării morbidităţii
prin TC, care poate fi obţinută în rezultaul acoperirii vaccinale cu 3 doze a copiilor pînă la
vîrsta de 1 an (95-98%).

Bibliografie
1. Altunaiji S., Kukuruzovic R., Curtis N., Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis)
(Review), The Cochrane Collaboration, 2011, pag.2-15.
2. Bamberger E., Srugo I. What is new in pertussis?, Eur J Pediatr, 2008, Vol.167 (2), pag.133-
139
3. Bocka J. “Pediatrics, Pertussis.” Emedicin. 2010; http://emedicine.medscape.com
4. CDC-Atkinson. In Pink Book, ed.11, 2009, pag.231-244.
5. CDC. MMWR, 2002, Vol.51(4), pag.1-10.
6. CDC. MMWR Recom Rep, 2006, Vol.55(RR17), pag. 1-37.
7. Cherry J., Heininger U. Pertussis and other Bordetella infections. In: Feigin RD, Cherry JD,
Demmler-Harrison GJ, Kaplan S (eds) Feigin & Cherry's textbook of pediatric infectious
diseases, 6th edn. WB Saunders Co, Philadelphia, 2009, pag.1683-1706.
8. Cherry J. The science and fiction of the ”resurgence” of pertussis. Pediatrics. 2003, Vol.112
(2), pag.405-406.
9. Coroi Z., Mînăscurtă T., şi col. Particularităţile morbidităţii prin tuse convulsivă în
Municipiul Chişinău, Materialele Conferinţei Ştiinţifice „Optimizarea Supravegherii
Epidemiologice”, 2006, pag.103-104.
10. Galanis E., King A., Varughese P., Halperin P., Alan S. Changing epidemiology and
emerging risk groups for pertussis, CMAJ, 2006, Vol.174 (4), pag.451-452.
11. Grimpel E., Baron S., et al. Influence of vaccination coverage on pertussis transmission in
France. The Lancet, Great Britain, 1999. Vol.354, (9191), pag.1699-1700.
12. Langley J., Halperin S., Boucher F., Smith B. Pediatric Investigators Collaborative Network
on Infections in Canada (PICNIC): Azithromycin is as effective as and better tolerated than
erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics, 2004, Vol.114, pag.96-101.
13. Lichty J., Slavin B., Bradford W. Attempt to increase resistance to pertussis in newborn
infants by immunizing their mothers during pregnancy. J Clin Invest., 1938, Vol.17,
pag.613-621.
14. Tan T, Trindade E, Skowronski D, Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J, 2005,
Vol.24, pag.10-18.
15. Wendelboe A., Englund J., Van Rie A. Role of Maternal Pertussis Antibodies in Infants, The
Pediatric Infectious Disease Journal, 2005, Vol. 24, (5), pag.62-65.
16. http://www.cdc.gov

435
 MONONUCLEOZA INFECŢIOASĂ CU VIRUSUL EPŞTEIN-BARR LA COPII,
PATICULARITĂŢILE CLINICE ŞI DE DIAGNOSTIC
Stela Cornilov, Galina Rusu, Ludmila Bârca, Alla Chistol
Catedra Boli infecţioase a F.E.C.M.F. , Clinica Boli infecţioase la copii USMF „Nicolae
Testemiţanu” , Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase de Copii

Summary
The infectious mononucleosis of EBV in children. Clinical and diagnosis aspects
Infectious mononucleosis (IM) is an acute infectious disease characterized by fever,
lymphadenopathy, tonsillitis, hepatosplenomegaly. The clinical and diagnosis aspects of
infectious mononucleosis are described in this article. The object of the study included 60
children under the age of 15 , who were hospitalized in the Municipal Children's Infectious
Diseases Hospital during 2009-2011 years.

Rezumat
Mononucleoza infecţioasă (MI) este o maladie infecţioasă acută, caracterizată prin febră,
adenopatie, amigdalită şi hepatosplenomegalie. În acest articol sunt elucidate particularităţile
clinice şi de diagnostic ale MI, la 60 copii cu vârsta până la 15 ani, internaţi pe parcursul anilor
2009-2011 în Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii.

Actualitatea
Actualitatea temei se explică prin circulaţia largă a agentuluui patogen în populaţie.
Conform datelor bibliografice gradul de infectare a populaţiei cu Ebştein-Barr virus (EBV) este
foarte înalt, atingând 80-95% la populaţia adultă pe glob şi în mare măsură, depinde de nivelul
socio-economic al ţării. În Republica Moldova gradul de infectare (seroprevalenţa) a populaţiei
cu infecţia cu EBV conform datelor Centrului de Sănătate Publică constituie 96% din populaţia
adultă [2]. Incidenţa medie anuală în 1992 – 2000 a MI a constituit 0,97 la 100.000 populaţie,
însă a crescut considerabil în ultimii ani ( figura 1).

Figura 1. Incidenţa MI cu EBV in Republica Moldova.

Actualitatea temei nu este limitată doar prin creşterea incidenţei MI, dar şi prin unele
particularităţi ale bolii, cum ar fi: oncogenitatea şi imunosupresia EBV; excreţia asimptomatică
de EBV, care poate fi cauza extinderii infecţiei la indivizii receptivi din populaţie, chiar dacă
contagiozitatea bolii nu este foarte crescută; transformarea primoinfecţiei în forme cronice şi
recidivante [6,7].
436
 Patogenia bolii şi relaţiile EBV cu limfomul Burkitt şi cancerul nazofaringian situează
această infecţie la marginea sectorului oncogenic ca o punte de legatură între bolile virale şi
modificările maligne ale celulelor. EBV ca agent oncogenic, ridică unele probleme privind
relaţia mononucleozei infecţioase cu unele boli maligne (leucemia limfatică, boala Hodgkin şi
cancerul nazofaringian) [6,9]. Cea mai importantă problemă este oncogenitatea EBV pentru om,
pentru care s-au adus următoarele dovezi:
 Bolnavii cu anumite tumori prezintă titruri ridicate de anticorpi faţa de EBV.
 Evidenţierea EBV (genomul viral) în celulele din limfomul Burkitt si ale
cancerului nazofaringian.
 Proprietatea EBV de a schimba elementele limfoide în linii celulare continue,
limfoblastoide (imortalizarea celulelor B).
Particularitatea infecţiei cu EBV este infectarea limfocitelor B, dupa ce virusul
dobândeşte capacitatea de a persista mult timp în organism. Infecţia cu virus posesează de
numeroase mecanisme de imunosupresie, ceea ce poate duce la infecţia cronică [3,9].

Obiectivele
Studierea şi evidenţierea particularităţilor clinice şi de diagnostic a MI cu EBV la copii
în dependenţă de vârstă.

Materiale şi metode
Studiul pe tema ” Mononucleoza infecţioasă cu virusul Epştein-Barr la copii,
particularităţile clinice şi de diagnostic” a fost efectuat în baza Spitalului Clinic Municipal de
Boli Contagioase de Copii în cadrul catedrei Boli Infecţioase F.E.C.M.F. În studiu au fost incluşi
60 de pacienţi cu vârsta până 15 ani confirmaţi cu infecţie cu MI, internaţi pe perioada anilor
2009-2011. Fişele de observaţie a pacienţilor s-au studiat retrospectiv prin evaluarea datelor
epidemiologice, manifestărilor clinice, evoluţiei bolii şi monitorizarea parametrilor paraclinici.
Examinările paraclinice au inclus: analiza generală a sângelui - hemoleucograme cu
determinarea limfocitelor atipice; analiza generală a urinei - analiza după Niciporenko; analiza
biochimică a sângelui - bilirubina serică şi fracţiile ei, ALAT, ASAT, testul cu timol, β-
lipoproteidele; reacţii serologice specific - ELISA; examinări paraclinice - USG organelor
abdominale.
Diagnosticul a fost stabilit în baza anamnezei epidemiologice, examenelor clinice,
paraclinice şi serologice. La toţi pacienţii s-au cercetat marcherii serologici ai infecţiei cu
Epştein-Barr virus (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), cu
Cytomegalovirus (anti-CMV IgM şi IgG), cu virusurile hepatitice B şi C (AgHBs, anti HBcor
sum, anti HCV), Chlamydia trahomatis (IgM şi IgG) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG) prin
ELISA.

Rezultate şi discuţii
Conform datelor obţinute, incidenţa maximă a imbolnăvirilor, se înregistrează la copii
între 3 şi 7ani. Această categorie de vârstă constitue 46,7% din lotul total al bolnavilor şi ocupă
primul loc în structura morbiditaţii după vârstă. Locul doi ocupă copiii pîna la 3 ani (36,7%)
(figura 2).
Ponderea băieţilor a fost de 58, 3% (n - 35) ,a fetiţelor - 41,7 % (n - 25). Prevalenţa
maximă a copiilor cu MI cu EBV internaţi în spital s-a înregistrat în lunile reci ale anului, în
deosebi primavara şi toamna. Distribuţia bolnavilor pe lunile anului relevă două vîrfuri - în
aprilie şi în noiembrie (figura 3).

437
 50% 46,7%
45%

40% 36,7%
35%
0-3 ani
30%
Pacienti, %

4-7 ani
25%
8-11 ani
20%
12-15 ani
15% 13,3%

10%

5% 3,3%

0%

Figura 2. Repartizarea pacienţilor cu MI cu EBV dupa vârstă.

Figura 3. Distribuţia pacienţilor cu MI cu EBV pe lunile anului.

Majoritatea copiilor (72,5%) incluşi în studiu, până la momentul internării, au fost

examinaţi de către medicul de familie. La 2/3 copii din primele zile ale bolii a fost indicat
tratament cu antibiotice. În toate cazurile tratamentul în condiţii de ambulator nu a ameliorat
starea generală, favorizând internarea tardivă. Medicul care a dispus trimiterea bolnavului, a
suspectat: amigdalită purulentă (62,5%) şi\sau IRA (11,5%); mai rar - hepatită virală (8,5%),
infecţie enterovirală (5%). Diagnosticul de MI a fost suspectat numai în 12,5% din cazuri.
La secţia de internare diagnosticul de monucleoză infecţioasă a fost stabilit mult mai
frecvent (43,3%). La ceilalţi pacienţi diagnosticul era: amigdalită acută (30%), IRA (13,3%),
hepatită virală (11,7%), scarlatină (1,7%).
Astfel, putem constata că diagnosticul de MI e dificil de stabilit doar în baza tabloului
clinic, deoarece această maladie se caracterizează prin polimorfism clinic şi similitudine cu alte
infecţii ceea ce complică diagnosticul precoce al MI.
438
 Limfadenopatia generalizată a fost apreciată la momentul internării la toţi 60 de pacienţi
(100%), fiind manifestată prin ganglioni limfatici tumefiaţi, elastici, mobili, neaderenţi şi fără
modificări ale ţesuturilor adiacente. Ganglionii limfatici submandibulari erau tumefiaţi la toţi 60
(100%) copii; cei laterocervicali- la 50 copii. (83,3%).
Amigdalita purulentă s-a constatat la 38 copii (65,5%), necrotică - 3 (5,2%),
eritematoasă - 17 ( 29,3%) copii. Autorii din SUA cât şi cei din Rusia prezintă date conform
cărora amigdalită cu depuneri purulente a fost depistată la 83,7% pacienţi, inclusiv în 4,5% din
cazuri – amigdalită pseudomembranoasă [4,8]. Cercetările efectuate în clinica de boli
infecţioase la copii la Institutul de medicină în numele N.I.Pirogov din Moscova de asemenea
confirm incidenţa înaltă a amigdalitei purulente în MI cu EBV (79,8 %), astfel dovedind geneza
bacterio-virusologică a amigdalitei în MI cu EBV. Locul trei după prevalenţa semnelor ocupă
febra. Ea a fost prezentă la 55 copii (91,7%). Durata febrei în 63,6% din cazuri era de 5 zile,
peste 5 zile s-a constatat în 29,1% din cazuri, de 7-10 zile - 6 % din copii. La 54 copii cu MI a
fost depistată hepatomegalia. Hepatomegalie peste 3 cm sub rebordul costal a fost determinată la
23 copii (42,6%). Splenomegalia era prezentă la 40 de copii (66,7%) La palpare splina s-a
determinat cu 2-3 cm sub rebordul costal, netedă, indoloră, elastică la 25 ( 62,5 %) pacienţi şi cu
4 – 6 cm sub rebordul costal - la 7. Erupţii cutanate au fost prezente la 11 copii (18,3%), ele au
evalut sub formă maculo-papuloasă în 8 cazuri sau erupţia peteşială în 3 cazuri.
Astfel, cele mai frecvente semne în MI cu EBV sunt - limfoadenopatia (100%),
amigdalita ( 96,7%), febra (91,7%). Hepatomegalia pronunţata (peste 3 cm) şi splenomegalia
sunt întâlnite destul de frecvent: 42,6% şi 66,7% respectiv. Erupţii cutanate s-au constatat în
18,3% din cazuri şi sunt precedate de administrarea antibioticelor.
Manifestările hematologice la momentul internării în staţionar s-au caracterizat prin
anemie - la 16 (26,7%) copii, leucocitoză – la 32 (53,3%) copii sau normocitoza la 28 (46,7%)
copii. La 42 copii (70%) cu MI sa determinat limfocitoză cu monocitoză şi în 37 de cazuri
(61,6%) au fost vizualizate limfocite atipice, cu citoplasmă intens bazofilică ("celule albastre")
şi vacuolizată.
Manifestări de hepatită cu semne de citoliză hepatică cu hipertransaminazemie moderată
(ALT, AST) au fost determinate la 29 (48,3%) copii. Semne de colestază biliară, cu
hiperbilirubinemie peste 50 mcmol/l şi cu valori crescute de fosfatază alcalină au fost depistate la
4 copii cu vârsta până la 3 ani. Creşterea nivelului de γGTP s-a confirmat la 5 copii (8,3%).
Diagnosticul mononucleozei infecţioase cu virusul Epştein-Barr a fost stabilit în baza
datelor serologice (ELISA) prin determinarea marcherilor infecţiei cu EBV. Diagnosticul
primoinfecţiei cu EBV a fost stabilit la 40 (66,7%) pacienţi prin prezenţa anticorpilor IgM către
antigenul capsidei virale (VCA) şi antigenului precoce (EA) şi absenţa anticorpilor specifici
către antigenul nuclear (EBNA IgG). Diagnosticul de infecţie latentă cu EBV în reactivare s-a
stabilit prin aprecierea prezenţei anticorpilor specifici către EBNA IgG şi VCA IgG şi/sau VCA
IgM şi EA IgG la 16 pacienţi (26,7%). Diagnosticul infecţiei latente cu EBV prin decelarea
anticorpilor specifici către antigenul nuclear (EBNA IgG) şi antigenul capsidei virale (VCA
IgG) în absenţa VCA IgM, EA IgG s-a stabilit la 4 copii (6,6%).
Toţi copiii incluşi în studiu au beneficiat de tratament patogenetic şi sindromal.
Tratamentul a inclus: antibiotice (în cazul suprainfecţiei bacteriene) - penicilină ,macrolide,
cefalosporine; antipiretice, antihistaminice (la copii care au prezentat erupţii alergice),
hepatoprotectoare, vitamine. În 66,7% de cazuri copii au urmat tratamentul cu α2β interferon
recombinant (Viferon) în doze corespunzătoare vârstei.
Evoluţia bolii la toţi pacienţii a fost benignă, maladia a decurs în formă medie la 45 copii,
în forma gravă la 15 copii. În forme severe de MI copiii au urmat tratament cu corticosteroizi
(prednizolon, dexametazon) în doze de 1mg/kg/zi, timp de 1 – 3 zile. Durata tratamentului de
staţionar în medie - 9,8 zile.
Evoluţia bolii la toţi pacienţii a fost benignă, maladia a decurs în formă medie la 45
(75%) copii, în forma grava la 15 (25%) copii. În urma tratamentului de staţionar starea
pacienţilor s-a ameliorat: a dispărut febra, a regresat hepatomegalia şi splenomegalia. La
439
momentul externării limfadenopatia generalizată se mai aprecia la toţi pacienţii, cu o micşorare
vădită a dimensiunilor. Hepatomegalia peste 1,5 cm sub rebordul costal a fost determinată la 30
copii. Cazuri de persistenţă a febrei nu au fost înregistrate, la toţi copiii la momentul externării
temperatura corporală a fost în limitele normei.

Concluzii
1) Studiul clinico-epidemiologic efectuat a demonstrat incidenţa maximă a MI cu EBV la
copii de vârsta 3-7 ani (46,7%) şi o sezonalitate de toamnă-primavară.
2) Mononucleoza infecţioasă s-a manifestat prin sindroame clinice tipice: febră (91,7%),
limfoadenopatie (100,0%), amigdalită (96,7%), splenomegalie (66,7%), hepatomegalie
(48,3%), inclusiv peste 3 cm sub rebordul costal (42,6%).
3) MI cu EBV la copii până 3 ani mai frecvent a evoluat în forme grave și medii.
4) Limfocite atipice “ celule albastre” în hemoleucograma copiilor din studiu s-au observat
în 61,6% din cazuri.
5) Hipertransaminazemie sa înregistrat în 48,3% din cazuri respectiv, ceea ce confirmă
prezenţa hepatitei cu EBV, care s-a înregistrat predominant la copii sub 3 ani.

Bibliografie
1. “The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human
Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes
Management Forum, 1995, 34 p.
2. Birca L., Rusu G., Spanu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a
criteriilorde diagnostic in mononucleoza infecţioasă la copii" in "Analele Ştiinţifice a
USMF“N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.
3. Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal,
2002, Volum 3, Number 4.
4. Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.
5. Marinescu G, “Limfocitoza si mononucleoza infectioasa” 2004,p.76.
6. Muray P. G., Young L.S.,” The role the Epştein-Barr virus in human disease “ Journal
Frontiers in Bioscience 2002; no.7,p.519-540.
7. Rusu Galina, Alexina Galeţchi şi alţi “Boli infecţioase la copii”, 2012,p.131
8. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности инфекционного
мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.”
Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.
9. Учайкин В.Ф., “Руководство по инфекционным болезням у детей” 2002 стр.262 .

INFECŢIA CONGENITALĂ CU CITOMEGALOVIRUS

Ludmila Bârcă, Stela Cornilov, Galina Rusu, Victoria Arventieva
Catedra de Boli Infecţioase F.E.C.M.F., Clinica Boli Infecţioase la copii USMF ”Nicolae
Testemiţanu”, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii

Summary
Congenital cytomegalovirus infection
Congenital Cytomegalovirus Infection (IC CMV) is a disease characterized by clinical
polimorphism and congenital severe malformations. In Moldova, the degree of infection
(seroprevalence) of people with CMV is very high - 98,2%. The clinical, diagnosis and treatment
aspects of children with congenital CMV infection are described in this article. The object of the
study included 39 children under the age of 1,5 years, who were hospitalized in the Municipal
Children’s Infectious Diseases Hospital during 2008-2011 years.

440
momentul externării limfadenopatia generalizată se mai aprecia la toţi pacienţii, cu o micşorare
vădită a dimensiunilor. Hepatomegalia peste 1,5 cm sub rebordul costal a fost determinată la 30
copii. Cazuri de persistenţă a febrei nu au fost înregistrate, la toţi copiii la momentul externării
temperatura corporală a fost în limitele normei.

Concluzii
1) Studiul clinico-epidemiologic efectuat a demonstrat incidenţa maximă a MI cu EBV la
copii de vârsta 3-7 ani (46,7%) şi o sezonalitate de toamnă-primavară.
2) Mononucleoza infecţioasă s-a manifestat prin sindroame clinice tipice: febră (91,7%),
limfoadenopatie (100,0%), amigdalită (96,7%), splenomegalie (66,7%), hepatomegalie
(48,3%), inclusiv peste 3 cm sub rebordul costal (42,6%).
3) MI cu EBV la copii până 3 ani mai frecvent a evoluat în forme grave și medii.
4) Limfocite atipice “ celule albastre” în hemoleucograma copiilor din studiu s-au observat
în 61,6% din cazuri.
5) Hipertransaminazemie sa înregistrat în 48,3% din cazuri respectiv, ceea ce confirmă
prezenţa hepatitei cu EBV, care s-a înregistrat predominant la copii sub 3 ani.

Bibliografie
1. “The Increasing Importance of Cytomegalovirus, Epstein-Barr Virus and the Human
Herpesviruses Types 6, 7 and 8” Recommendations from the International Herpes
Management Forum, 1995, 34 p.
2. Birca L., Rusu G., Spanu C., Prisacari V., Cornilov S., "Opţiuni de perfecţionare a
criteriilorde diagnostic in mononucleoza infecţioasă la copii" in "Analele Ştiinţifice a
USMF“N.Testemiţanu”", ediţia V, volumul III, 2004.
3. Glenna B Winnie, "Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection", eMedecine Journal,
2002, Volum 3, Number 4.
4. Gregory A. Storch "Diagnostic Virology" Clinical Infectious Diseases 2000; 31:739-751.
5. Marinescu G, “Limfocitoza si mononucleoza infectioasa” 2004,p.76.
6. Muray P. G., Young L.S.,” The role the Epştein-Barr virus in human disease “ Journal
Frontiers in Bioscience 2002; no.7,p.519-540.
7. Rusu Galina, Alexina Galeţchi şi alţi “Boli infecţioase la copii”, 2012,p.131
8. Боковой А.Г.,Ковалев И.В.:”Клинико-лабораторные особенности инфекционного
мононуклеоза у детей”.Матер.III Конгресса педиатров-инфекционистов России.”
Акт.Вопросы инфекционной патологии у детей.Инфекция и иммунитет”М.,2004, с.37.
9. Учайкин В.Ф., “Руководство по инфекционным болезням у детей” 2002 стр.262 .

INFECŢIA CONGENITALĂ CU CITOMEGALOVIRUS

Ludmila Bârcă, Stela Cornilov, Galina Rusu, Victoria Arventieva
Catedra de Boli Infecţioase F.E.C.M.F., Clinica Boli Infecţioase la copii USMF ”Nicolae
Testemiţanu”, Spitalul Clinic Municipal de Boli Contagioase de Copii

Summary
Congenital cytomegalovirus infection
Congenital Cytomegalovirus Infection (IC CMV) is a disease characterized by clinical
polimorphism and congenital severe malformations. In Moldova, the degree of infection
(seroprevalence) of people with CMV is very high - 98,2%. The clinical, diagnosis and treatment
aspects of children with congenital CMV infection are described in this article. The object of the
study included 39 children under the age of 1,5 years, who were hospitalized in the Municipal
Children’s Infectious Diseases Hospital during 2008-2011 years.

440
 Rezumat
Infecţia congenitală cu CMV (IC CMV) este o maladie caracterizată prin polimorfism
clinic şi malformaţii congenitale severe. În Republica Moldova gradul de afectare a populaţiei
(seroprevalenţa) cu CMV este foarte înalt - 98,2%. În acest articol sunt elucidate aspecte clinice,
de diagnostic şi tratament a copiilor cu IC CMV. În studiu au fost incluşi 39 copii cu vârsta până
la 1,5 ani, internaţi pe parcursul anilor 2008-2011 în Spitalul Clinic Municipal de Boli
Contagioase de Copii.

Actualitatea
Infecţia intrauterină se dezvoltă la 24,4 - 36,6% dintre nou-născuţii vii, ocupând locul 1 –
3, în principalele cauze ale mortalităţii infantile cauzând pierderi de 11 - 45%. Mortinatalitatea în
această patologie atinge 14,9 - 16,8% [1]. Actualmente IC CMV este o gravă problemă de
sănătate publică, condiţionată de gradul de răspândire, polimorfismul clinic, evoluţia severă şi
sechelele ireversibile. Prevalenţa IC CMV simptomatică la naştere variază de la 0,3% la 2,4%;
circa 90% din copiii infectaţi intrauterin nu prezintă simptomatologie clinică la naştere. [6,9].
Nivelul de afectare a populaţiei (seroprevalenţa) cu infecţia cu CMV în majoritatea ţărilor
variază între 50-90%. În Republica Moldova, conform datelor Centrului Naţional de Sănătate
Publică, seroprevalenţa IC CMV printre persoanele sănătoase, tinere cu vârsta cuprinsă între 20
şi 40 ani, constituie 98,2%. OMS apreciază că IC CMV ar constitui 1,5 % din infecţiile nou-
născutului. Particularităţile IC CMV este replicarea latentă a virusului şi posibilitatea replicării
fără lezarea celulei; inhibarea a imunităţii celulare cu scăderea T4/T8; activarea celulelor B;
teratogenitatea; dezvoltarea unui proces generalizat sever şi riscul potenţial de boli cronice.
După importanţa teratogenă CMV este pe locul 2 după virusul rubeolei [2,4,13]. Capacitatea
virusului de a persista o perioadă îndelungată în SNC, duce la dezvoltarea encefalitei specifice la
făt, în urma căreia se formează sechele neurologice. Replicarea virusului în celulele sistemului
imunitar şi crearea unei imunodeficienţe este fundalul pentru dezvoltarea sepsisului recurent,
bolilor fungice si virale [5,7]. Celulele ţintă pentru CMV sunt leucocitele (limfocitele şi
monocitele), celulele epiteliale ale căilor respiratorii, glandelor salivare şi rinichilor [12].
Modificări oftalmice (atrofii a nervului optic, chorioretinită etc.) de lungă durată au fost depistate
la 22% din copiii cu IC CMV simptomatică la naştere şi la 7% din cei cu IC CMV
asimptomatică la naştere [8].
În infecţia cu CMV la mulţi supravieţuitori, pe un termen lung, iar uneori pe toată viaţa,
rămân complicaţii: retard mintal - 28%, tulburări neuromusculare, inclusiv paralizie cerebrală,
precum şi afectarea somato-senzorială - 58%, pierderea auzului - 20% şi dereglări de vedere -
24% [3]. Toate acestea au determinat Biroul Regional European al OMS în 1984 de a include
infecţia congenitală CMV în sindromul de patologii congenitale infecţioase, aşa-numitul
TORCH - sindrom: T-toxoplasmoza, O-lues, listeria, R-rubeola, C-infecţia cu virusul
citomegalic şi chlamidia, H-herpes şi hepatită [10].

Obiectivele
Studierea şi evidenţierea particularităţilor clinico-evolutive a IC CMV la copiii spitalizaţi
în Instituţia Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Municipal de Boli contagioase de copii.

Materiale şi metode
Studiul cu tema ” Infecţia congenitală cu citomegalovirus” a fost efectuat în cadrul catedrei
Boli Infecţioase a Facultăţii de Educaţie Continuă în Medicină şi Farmacie, Clinica Boli
Infecţioase la Copii USMF ”Nicolae Testemiţanu”. În studiu au fost incluşi 39 copii cu IC CMV
internaţi pe perioada anilor 2008-2011. Fişele de observaţie a copiilor spitalizaţi s-au studiat
retrospectiv prin evaluarea datelor epidemiologice, manifestărilor clinice, evoluţiei bolii, prin
monitorizarea parametrilor paraclinici şi eficacităţii tratamentului. Examinările paraclinice au
inclus: analiza generală a sângelui; analiza biochimică a sângelui (bilirubina, ALT, AST,
441
fosfataza alcalină şi reacţia cu timol); examinări paraclinice specifice: s-au cercetat marcherii
serologici ai infecţiei cu CMV (anti CMV IgM şi IgG), cu Epştein-Barr virus (EBV VCA IgM,
EBV VCA IgG, EBV EAD IgG, EBV EBNA IgG), cu virusurile hepatitice B şi C (AgHBs, anti
HBcor sum, anti HCV) şi Toxoplasma gondii (IgM, IgA, IgG) prin ELISA; metoda bio-
moleculară (PCR) pentru aprecierea ADN CMV Real-tyme cantitativ.

Rezultate şi discuţii
Conform vârstei pacienţii incluşi în studiu au fost divizaţi în câteva grupuri, dintre care
43,6% constituind cei de 1-6 luni, 35,9% cei de 7 – 12 luni şi 20,5% cei de 1-1,5 ani. Astfel, s-a
constatat că IC CMV cel mai des devine simptomatică la vârsta cuprinsă între 1-6 luni. Conform
datelor publicate de Ю.В.Марданлы [11] IC CMV în marea majoritate a cazurilor (95 %)
evoluează asimptomatic şi doar în 10 % poate fi simptomatică de la naştere. (tabelul 1).
Tabelul 1
Structura de vârstă a copiilor cu IC CMV incluşi în studiu

Vârsta abs. %
1-6 luni 17 43,6
7-12 luni 14 35,9
1an-1,5ani 8 20,5
Total 39 100

Majoritatea copiilor (61,5%) incluşi în studiu, în antecedente au suportat frecvent: infecţii

respiratorii acute (IRA, bronşită şi bronhopneumonie) - 18 (46,2%) copii, icter neonatal prelungit
- 9 (23,1%), amigdalite – 5 (12,8%) copii, dismicrobism intestinal şi infecţie a tractului urinar
câte 2 (5,1%) copii.
Diagnosticul de IC CMV a fost stabilit în baza anamnezei bolii (copii născuţi prematur,
hipotrofi, şi cu semne de infecţie intrauterină), vieţii (avorturi spontane, sarcini oprite în evoluţie
şi infecţii urogenitale la mame), date obiective (icter neonatal prelungit, hepatosplenomegalie,
erupţii cutanete, febră, nistagm, strabism, cataractă), date de laborator (analiza generală a
sângelui, analiza biochimică şi PCR cantitativ ADN cu valori cuprinse între 2000 - 28000
copii/ml).
Examenul clinic al pacienţilor luaţi în studiu (39) în momentul internării a apreciat
hepatosplenomegalie la 25 (64,1%) copii, iar la 14 (35,9%) copii doar hepatomegalie. La 26
(66,7%) de copii, ficatul s-a palpat sub rebordul costal > 2,5 cm, de consistenţă dur-medie, iar
splina la 25 (64,1%) de copii ≥ 1cm. Erupţii cutanate s-au înregistrat la 6 ( 15,4%) copii, cu
localizare pe părţile laterale ale trunchiului, pe abdomen, pe membrele inferioare, pe faţă, frunte
şi obraji, având caracter monomorf, macule, peteşii hemoragice sau pal-roze. De asemenea s-a
înregistrat strabism şi nistagm la cîte 3 (7,7%) copii, cataractă şi hidronefroză la cîte 2 (5,1%)
copii. Manifestări de ordin general au fost: nelinişte la 19 (48,7%) copii, inapetenţă - la 11
(28,2%), slăbiciune - la 6 (15,4%) şi vome - la 4 (10,3%) copii. Dintre cei 39 de pacienţi cu IC
CMV incluşi în studiu, 20 au făcut febră care s-a încadrat în limitele 39 - 39,9ºC la 3 (15%)
copii, 38 - 38,8 ºC – la 9 (45%), subfebrilitate au prezentat 8 (40%) copii. Copiii care au făcut
febră > 38ºC au fost cei care au prezentat maladii concomitente, ca: amigdalită, bronşită acută,
IRA (cu laringotraheiobronşită, pneumonie). Durata febrei la copiii cu IC CMV a fost între o zi
şi 7 zile. Între o zi şi 3 zile au făcut febră cei mai mulţi copii - 14 (35,9%), 3-5 zile s-a înregistrat
febră la 5 (12,8%) copii şi mai mult de 5 zile - 1 (2,6%) copil.
Analiza generală a sângelui demonstrează anemia de gradul I la 20 (51,3%) de copii,
leucocitoză la 3 (7,7%) copii, iar leucopenie la 8 (20,5%) copii. Limfocitoză s-a evidenţiat la 15
(38,5%) copii, iar monocitoză la 3 (7,7%) copii.
Analiza biochimică (tabelul 2) a sângelui s-a efectuat la toţi copiii din studiu şi a prezentat
următoarele devieri de la normă: hiperbilirubinemie (28 mmol/l şi 102 mmol/l) respectiv la 2
442
copii, hipertransaminazemie. Testul cu timol a depăşit norma la 6 copii, fosfataza alcalină şi
gamaglutamiltranspeptidaza la toţi copiii au fost în limitele normei. Majoritatea copiilor au fost
supuşi investigaţiilor suplimentare în urma consultaţiei specialiştilor: neurolog şi oftalmolog.

Tabelul 2
Valorile examenului biochimic la copiii din studiu
Analiza biochimică la Valorile Numărul de copii %
internare/Grupele de
vârstă
Hipertransaminazemie Prezentă 14
ALT
50-100 U/oră 8 57,1

100-150 U/oră 3 21,4

150-250 U/oră 2 14,3

Peste 250 U/oră 1 7,2

Hiperbilirubinemie Prezentă 2
20-50 mcmol/l 1 50

100-150 mcmol/l 1 50

150-250 mcmol/l 0 0

Peste 250 mcmol/l 0 0

Toţi copiii (39) incluşi în studiu au beneficiat de tratament antiviral: Ganciclovir (9 copii),
tratamentul combinat cu Virolex şi Viferon (29 copii). Un pacient a primit imunoglobulină
specifică conţinând anticorpi anti CMV (Cytotect) în combinaţie cu Virolexul. Toţi copiii au
beneficiat de tratament simptomatic: antipiretice, inhibitori H1 receptori cu scop de
desensibilizare a organismului (suprastină, clemastină) şi barbiturice (fenobarbital) - în 26 de
cazuri. La fel copiii au primit tratament pentru maladiile concomitente. Peste o lună după
finisarea tratamentului antiviral, în 100 % cazuri, ADN CMV s-a dovedit a fi negativ. Pe
parcursul tratamentului de staţionar starea generală a copiilor s-a ameliorat, ficatul şi splina au
regresat cu 1 cm maxim. Cazuri de persistenţă a febrei nu au fost înregistrate, la toţi copiii la
momentul externării temperatura corporala a fost în limitele normei, dar au persistat unele
sechele: hidrocefalie, strabism, nistagmus, hidronefroză, retard motor şi cataractă.

Concluzii
1. Stabilirea diagnosticului de infecţie congenitală cu citomegalovirus în baza tabloului clinic,
anamnezei bolii şi vieţii şi confirmat prin date de laborator, inclusiv depistarea unui nivel înalt de
ADN CMV în sânge, permite iniţierea tratamentului antiviral copiilor cu IC CMV.
2.Simptomele caracteristice IC CMV au fost : hepatosplenomegalie, hidrocefalie, erupţii
cutanate şi retard motor. Manifestările clinice au fost însoţite de schimbări hematologice
(anemie, limfocitoză şi monocitoză) şi biochimice - hiperbilirubinemie şi hipertransaminazemie.
3.Tratamentul antiviral cu (Ganciclovir, Cytotect, Virolex, Interferon α2β (Viferon)) influenţează
pozitiv evoluţia bolii.

443
4.Pentru diagnosticarea certă a IC CMV este necesară utilizarea unei game largi de metode
specifice, cea mai veridică fiind detectarea ADN CMV(prin PCR), care ar putea fi implementată
încă în perioada de sarcină.

Bibliografie
1. Barbi M., Binda S. et al - A winder role for congenital cytomegalovirus infection in
sensorineural hearing loss, Pediatr Infect Dis Journals, 2003, pag 22, 39 - 42
2. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS, New estimates of the prevalence of neurological and
sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection.
Rev Med Virol. 2007; 17 (5) : 355 – 63.
3. Lipitz S., Achiron R., Zalel Y. et al. - Outcome of pregnancies with vertical
transmission of primary cytomegalovirus infection, Obstet Gynecol, 2002, pag.100,
428 - 433
4. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of
congenital cytomegalovirus infection . Rev Med Virol. 2007; 17 (4): 253-76
5. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, Congenital Cytomegalovirus Collaborating
Group. Passive immunization durring pregnancy for congenital cytomegalovirus
infection. N Engl J Med. 2005; 353 (13): 1350-62
6. Rusu Galina, Galeţchi Alexina şi al. -Boli Infecţioase la Copii, Manual Chişinău 2012,
p.125
7. Григорьева Е.А., Московская И.А. et al. Перинатальная цитомегаловирусная
инфекция (клинико-лабораторные параллели). – в: Эпидемиология и
инфекционные болезни, №1, 2003, с. 40-42.
8. Долгих Т.И., Гашина Е.А. et al. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекции у
детей первого года жизни: оптимизация диагностики и лечения. – в: Вестник
Уральской Медицинской Академии Наук, №4, 2004, с. 24.
9. Кистенева Л.Б. - Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной
патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный
диагноз, лечение, профилактика. – в: Российский вестник перинатологии и
педиатрии, №5, 2003, с. 52-56.
10. Краснов В.В., Малышева Е.Б. - Цитомегаловирусная инфекция (скрытая угроза),
Нижний Новгород, 2004. с.3
11. Марданлы Ю.В., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А.- Цитомегаловирусная
инфекция, Электрогорск, 2007, с.3
12. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. - Врожденная цитомегаловирусная
инфекция. – в: Детские инфекции, №1, 2004, с. 49
13. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В.– Инфекционные болезни у
детей,Учебник, Москва,Гэотар-медия,2011,с.22

FACTORII ETIOLOGICI POSIBILI ÎN PATOGENIA MALADIILOR CRONICE

INFLAMATORII INTESTINALE LA COPII
(Revista literaturii)
Ion Mihu, Olga Tighineanu

Summary
Possible etiological factors in the pathogenesis of children
with chronic inflammatory bowel diseases
This article emphasizes the possible etiologic factors in the occurrence and evolution of
inflammatory bowel diseases, analyzing the mechanisms of influence of environmental factors
on the occurrence and progression of chronic nonspecific inflammation in the intestine. The
444
4.Pentru diagnosticarea certă a IC CMV este necesară utilizarea unei game largi de metode
specifice, cea mai veridică fiind detectarea ADN CMV(prin PCR), care ar putea fi implementată
încă în perioada de sarcină.

Bibliografie
1. Barbi M., Binda S. et al - A winder role for congenital cytomegalovirus infection in
sensorineural hearing loss, Pediatr Infect Dis Journals, 2003, pag 22, 39 - 42
2. Dollard SC, Grosse SD, Ross DS, New estimates of the prevalence of neurological and
sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection.
Rev Med Virol. 2007; 17 (5) : 355 – 63.
3. Lipitz S., Achiron R., Zalel Y. et al. - Outcome of pregnancies with vertical
transmission of primary cytomegalovirus infection, Obstet Gynecol, 2002, pag.100,
428 - 433
4. Kenneson A, Cannon MJ. Review and meta-analysis of the epidemiology of
congenital cytomegalovirus infection . Rev Med Virol. 2007; 17 (4): 253-76
5. Nigro G, Adler SP, La Torre R, Best AM, Congenital Cytomegalovirus Collaborating
Group. Passive immunization durring pregnancy for congenital cytomegalovirus
infection. N Engl J Med. 2005; 353 (13): 1350-62
6. Rusu Galina, Galeţchi Alexina şi al. -Boli Infecţioase la Copii, Manual Chişinău 2012,
p.125
7. Григорьева Е.А., Московская И.А. et al. Перинатальная цитомегаловирусная
инфекция (клинико-лабораторные параллели). – в: Эпидемиология и
инфекционные болезни, №1, 2003, с. 40-42.
8. Долгих Т.И., Гашина Е.А. et al. Герпетическая и цитомегаловирусная инфекции у
детей первого года жизни: оптимизация диагностики и лечения. – в: Вестник
Уральской Медицинской Академии Наук, №4, 2004, с. 24.
9. Кистенева Л.Б. - Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной
патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный
диагноз, лечение, профилактика. – в: Российский вестник перинатологии и
педиатрии, №5, 2003, с. 52-56.
10. Краснов В.В., Малышева Е.Б. - Цитомегаловирусная инфекция (скрытая угроза),
Нижний Новгород, 2004. с.3
11. Марданлы Ю.В., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А.- Цитомегаловирусная
инфекция, Электрогорск, 2007, с.3
12. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. - Врожденная цитомегаловирусная
инфекция. – в: Детские инфекции, №1, 2004, с. 49
13. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В.– Инфекционные болезни у
детей,Учебник, Москва,Гэотар-медия,2011,с.22

FACTORII ETIOLOGICI POSIBILI ÎN PATOGENIA MALADIILOR CRONICE

INFLAMATORII INTESTINALE LA COPII
(Revista literaturii)
Ion Mihu, Olga Tighineanu

Summary
Possible etiological factors in the pathogenesis of children
with chronic inflammatory bowel diseases
This article emphasizes the possible etiologic factors in the occurrence and evolution of
inflammatory bowel diseases, analyzing the mechanisms of influence of environmental factors
on the occurrence and progression of chronic nonspecific inflammation in the intestine. The
444
leading positions are hovered by genetic factors, diet, medical factors, psycho-emotional status
and intestinal microflora.

Rezumat
În articol sunt redaţi factorii etiologici posibili în apariţia şi evoluţia bolilor inflamatorii
intestinale, analizându-se mecanismele de influenţă a factorilor de mediu asupra apariţiei şi
progresiei inflamaţiei cronice nespecifice în intestin. Printre poziţiile de frunte situându-se
factorul genetic, alimentar, factorul medicamentos, starea psihoemoţională şi microflora
intestinală.

Patogenia bolilor inflamatorii intestinale (BII) este sugerată de abordarea multifactorială,

determinată de interacţiunea factorului genetic, imun, factorii de mediu şi flora intestinală [2].
Boala Crohn (BC) şi Colita ulceroasă (CU) nu sunt afecţiuni clasice genetic transmisibile,
însă au o predispoziţie poligenică interesând câteva gene predispozante, implicate în reglarea
răpunsului imun pentru BII, acestea fiind: genele complexului major de histocompatibilitate
HLA clasa a II-a situate pe cromozomul 6 (BC asociindu-se cu haplotipul DR1/DQw5, iar CU cu
haplotipul HLA-DR2), genele pentru lanţul greu (cromozomul 14) şi uşor (cromozomul 2) al
imunoglobulinelor, genele reglatoare ale expresiei complementului (cromozomii 6, 19), genele
care codifică receptorul antigenic al celulelot T (cromozomii 7, 14), sau cele care codifică
imunodeterminanţii, ca factorul de necroză tumorală – TNF (tumor necrosis factor), raportul
dintre antagonistul receptorului interleukinei-1 şi interleukina-1 (IL-1RA/IL-1), molecule de
adeziune intercelulară [1, 4, 5].
Deoarece BII sunt frecvente la rudele de gradul I, decât la populaţia generală, unii
cercetători au sugerat că poate exista o predispoziţie genetică pentru această entitate. Riscul
dezvoltării BII se apropie de 50% la fratele geaman al unui geamăn monozigot, în comparaţie cu
3% la un geaman dizigot (Sofaer J, 1993, Drossman, 2011). În momentul diagnosticului,
probabilitatea constatării unei BII la o rudă de prim grad a unui proband este între 5% şi 25%
(Bennet RA et al, 1991, Drossman, 2011 ); fraţii indivizilor au de 17-35 de ori o probabilitate
mai mare de a dezvolta boala decât cei din populaţia generală [3].
Ca factor triger, factorul alimentar, în declanşarea BII, a fost revăzut în multiple studii, prin
evaluarea consumului de carne, dulciuri, produselor de pateserie, zahăr ce-a crescut frecvenţa
apariţiei BC şi CU. Conform mai multor studii caz-control, produsele alimentare, asociate cu
apariţia BC au fost carnea, peştele/crustaceele, grăsimile/uleiurile, dulciurile şi zahărul/produsele
de patiserie [Persson PG., 1992; Tragnone A., 1995; Mavee EA., 2000; Sakamoto N., 2004;
Magee EA., 2005]. Aceleaşi valori au fost estimate şi pentru dezvoltarea CU. Persson et al., 1992
a subliniat riscurile relativ ridicate, la consumul de fast-fooduri, în etiopatogeneza BII, în special
în ţările dezvoltate. Jowett et al., 2004 au raportat că factorul alimentar, prin consumul excesiv
de carne sau consumul băuturilor alcoolice este asociat cu un risc crescut de recidivare la
pacienţii cu CU. Unul din motivele expuse este că hidrogenul sulfurat, fiind o substanţă nocivă,
ce determină lezarea mucoasei intestinale, este produs în intestinul gros din carne şi lapte
[Roediger WE., 1997; Mavee EA., 2000]. Tot mai mulţi cercetători argumentează rolul benefic
al regimului alimentar în eficienţa tratamentului BII. Un studiu recent a raportat că excluderea
produselor, cu conţinut de drojdie şi produsele lactate a fost benefică pentru pacienţii cu BII
[Dariel I, Levi Z, Fraser A, B Halad, Niv Y, Fraser G., 2007]. Alţi autori sugerează că proteinele
din laptele de vacă pot iniţia un răspuns imun în mucoasa intestinală şi ar putea fi responsabile
pentru activarea celulelor-mediate imun, după o infecţie enterică [Chung HL, JJ Lee, Kim SG.,
2003]. Iar, Bernstein, 1997 refuză să accepte teoria toleranţei la produsele lactate în
etiopatogenia şi terapia nemedicamentoasă a CU, dar consideră că, excluderea alimentelor
bogate în acizi amino-sulfonici, cum ar fi laptele, ouăle, brânza constituie un beneficiu terapeutic
în CU.
Ponderea în creştere a BII în ultimii 20 de ani, sub aspectul factorului alimentar se
remarcă prin schimbări în consumul de fructe. Datele recente evidenţiază creşterea consumului
445
de pâine ce conţine organisme de drojdie. Imunoglobulină G şi imunoglobulina A
Saccharomyces cerevisiae („drojdie de panificaţie”) au fost semnificativ majorate în serul
pacienţilor cu BC, comparativ cu lotul de control la persoanele sănătoase, la care titrurile au fost
reduse [Darroch CJ, Barnes RMR, Dawson J., 1999].
Dezvoltarea economică a unei ţări constituie un progres remarcabil, dar nu şi din punct de
vedere al sănătăţii, în ţările dezvoltate, consumul de grăsimi de origine animalieră, băuturile
carbogazoase, ciocolata, citricele s-au asociat în mod evident cu dezvoltarea BC şi CU [Russel
MG, Engels LG, JW Muris et al, 1998]. Insă, alte cercetări remarcă că pentru dezvoltarea
simptomatologiei BII este necesar de-o durată de aproximativ două sau trei decenii, în pofida
susceptibilităţii genetice. Chiar şi în studiile experimentale pe şoareci (purtători de gene
susceptibile), la şoarecii cu celule T mutante, colita spontană se dezvoltă la 5-7 săptămâni după
naştere, la 6-15 săptămâni în cazul defectului de genă, ce codifică IL-2 şi la 12 săptămâni în
cazul IL-10 [Mombaerts P., 1993; Davidson N., 1996; Hitoshi Asakura, 2009].
Factorul medicamentos este sugerat ca un factor nociv direct, în cazul antiinflamatoarelor
nesteroidiene şi este discutabil şi contraversat în cazul administrării antibioticelor.
Chan R., Bergmann H., 2011 consideră că etiologia BII este necunoscută, cu toate că
iniţierea şi menţinerea inflamaţiei la nivelul tractului gastrointestinal este rolul factorilor
genetici, imunologici şi de mediu, iarun posibil factor de risc cauzal, pentru care există
mecanisme imnuopatologice plauzibile, sunt antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Acestea pot
fi mediate prin proprietăţile acide şi lipofile ale AINS care le permit să acţioneze ca detergenţi,
care modifică membranele celulelor lipidice [Bjarnason I., 2007]. Într-un studiu de cohortă
prospectiv 1993-2004 (Danemarca, Germania) a fost constatat că utilizarea regulată de aspirină
este asociată cu un risc crescut de BC şi că viitoarele studii epidemiologice ar trebui să cerceteze
impactul acestui grup de medicamente în etiologia BII [Evans J., 1997; Felder J., 2000; Gleeson
M., 2003; Maiden L., 2007].
The American Journal of Gastroenterology, 13 September 2011 susţine că persoanele,
cărora li s-a administrat un număr mare de antibiotice, tind să aibă un risc mai mare de BII, însă
Dr. Charles N. Bernstein, coautor la articol susţine ipoteza că modificarea florei intestinale este
un factor dezavantajos în declanşarea maladiei, şi nu acţiunea directă a antibioticului.
Studiile anterioare susţineau că utilizarea antibioticelor este în raport direct cu dezvoltarea
BII. Cercetatorii canadieni au remarcat că la 12% dintre persoanele diagnosticate cu BC şi CU
au fost prescrise trei sau mai multe antibiotice pe parcursul ultimelor 2 ani, de la stabilirea
diagnosticului, comparativ cu 7% în lotul de control. Această diferenţă a fost consecventă pe o
perioadă de cinci ani, deoarece odată ce cercetătorii au luat în consideraţie şi alţi factori, au
estimat că 50% din persoanele, cărora li s-a prescris antibiotice aveau şanse de-a dezvolta BC în
următorii 2-5 ani, indiferent de recomandarea antibioticelor.
Deşi, articolul este fundamentat pe impactul microflorei intestinale în patogenia BII, şi nu
a antibioticelor, un alt coautor recomandă ca antibioticele să fie administrate justificat, şi că sunt
necesare studii suplimentare pentru a determina rolul acestora în declanşarea maladiei.
Implicarea microflorei intestinale în patogenia BII este tot mai discutată, prin evaluarea
microorganismelor intestinale nepatogene obligatorii şi tranzitorii, deoarece prima ipoteză de
identificare a microorganismului, cu rol etiologic, a eşuat. Se presupune că anumiţi antigeni ai
florei intestinale pot acţiona ca substanţe trigger pentru sistemul imun intestinal, determinând o
hiperreacţie faţă de aceste antigene prin care este iniţiat procesul inflamator.
La persoanele sănătoase, microbiota intestinală deţine o relaţie de simbioză cu organismul
gazdă, având funcţii importante şi unice, funcţia metabolică (digestia, absorbţia), de barieră
(inhibarea invaziei agentului patogen şi consolidarea integrităţii barierei epiteliale) şi funcţia de
modulator imun (de întreţinere a homeostaziei epiteliului intestinal). În BII această convieţuire
intestinală este dereglată, afectând toate cele 3 funcţii, în special statutul imun.
Actual, este considerat că dezechilibrul microflorei intestinale apare la 90-100% dintre
pacientii cu boli ale organelor interne, inclusiv la pacienţii cu BII. Impactul dereglărilor de
microfloră intestinală în dezvoltarea BII rămâne neelucidată definitiv, însă este argumentat că
446
disbioza intestinală agravează evoluţia maladiei de bază, prin recidivare frecventă şi apariţia
complicaţiilor [7, 9]. Modificările microbiotice în BII se caracterizează printr-o diminuare a
conţinutului de Bacteroides bifidobacteria, E. Colli şi avansarea agenţilor condiţionat patogeni, a
microorganismelor hemolitice, ciuperci de genul Candida şi stafilococi, cu predominarea
disbiozei de II şi III. Manifestările extraintestinale şi/sau patologiile asociate la pacienţii cu BII
nu afectează gravitatea dereglărilor disbiotice şi vice-versa. Impactul microflorei în patogenia
BII este argumetată şi de multiple trialuri clinice controlate ce-au raportat eficienţa terapeutică a
probioticelor asupra evoluţiei maladiei [10].
O ipoteză paradoxală constituie rolul protectiv al unor paraziţi intestinali. Cercetătorii din
Germania, Danemarca, 2011 au remarcat o asociere între invazia de helminţi şi riscul scăzut de
dezvoltare a BC. Helmintozele favorizând menţinerea activităţii imunităţii înnăscute şi dobândite
previn răspunsul imunologic inadecvat din BII [9].
Cu toate că „ipoteza igienică” în etiopatogenia BII nu este susţinută unanim de experţi, ea
este argumetată de raportul dintre reducerea riscului de dezvoltare a BII la persoanele cu
helmintoze şi datele epidemiologice, incidenţa minimă a BII concomitent cu răspandirea înaltă a
helmintozelor în Africa, Asia de Sud şi Asia de Sud-Est [8]. Astfel, în perioada copilăriei,
condiţiile igienice cu nivele înalte, prin diminuarea expunerii cronice la diverse microorganisme
cu transmisie intestinală, conduc la scăderea toleranţei sistemului imun al intestinului, cu
dezvoltarea locală a inflamaţiei, prin activarea florei patogene, dar şi a celei condiţionat-
patogene şi nepatogene.
Există tot mai multe dovezi că stresul şi dereglările de dispoziţie sunt asociate direct,
afectând negativ evoluţia BII [Glaser R., 2005; Goodhand J., 2008; Dhabhar FS., 2009;
Mahmood Wahed; Rampton D., 2010]. Mawdsley et al., 2006 sugerează că impactul stresului
asupra intestinului, în cadrul BII, este lent dezlegat, şi face parte din domeniul nou de cercetare,
şi anume psihoneuroimmunologia.
Un studiu recent, fundamentat pe evaluarea a 302 pacienţi cu BII, a raportat necesitatea
tratamentului psihologic suplimentar, deoarece o 1/3 din pacienţi, personal, au solicitat sprijin
psihologic [Miehsler W, Weichselberger M, Offerlbauer-Ernst A et al., 2008], astfel tot mai
mulţi cercetători susţin ipoteza necesităţii studierii mecanismelor psihoneuroimmunologice în
patogeneza BII [Keefer L., 2008; Goodhand J., 2010].
Indiferent de mecanismele neuroimunologice implicate în debutul şi recidivarea frecventă
a BII, măsurile de prevenţie a stresului ameliorează simptomatologia şi reduce activitatea
patologiei de bază.

Concluzie
Analizând datele relatate de literatura de domeniu asupra BII se poate consemna, că
etiologia BII rămâne neelucidată definitv, cu toate că iniţierea şi menţinerea inflamaţiei la nivelul
tractului gastrointestinal este sugerat de rolul factorilor genetici, imunologici şi de mediu, iar
posibilii factori de risc cauzal, pentru care există mecanisme imnuopatologice plauzibile, sunt
factorul alimentar, medicamentos, psihoemoţional, în asociere cu dezechilibrul microflorei
intestinale.

Bibliografie
1. Kaser A., Zeissig S., Blumberg R. Genes and environment: how will our concepts on the
pathophysiology of IBD develop in the future? In: Dig. Dis., 2010, 28(3), p. 395-405.
2. Fiocchi C. The multifactorial pathogenesis of IBD. Inflam. bowel disease . Diagnostic and
therapeutic strategies. Falk Symposium 154. Moscow, 2006, p. 21-22.
3. Kirsner J.B., Spencer J.A. Family occurrence of ulcerative colitis, regional enteritis, and
ileocolitis. In: Ann. Intern. Med., 1963,; 59, p. 133-144.
4. Hugot J.P., Laurent-Puig P, Gower-Roussean C. Et al. Mapping of a susceptibility locus for
CrohnЃfs disease on chromosome 16. In: Nature, 1996; 379(6), p. 821-822.

447
5. Duer R.H. Genome-wide association studies herald a new era of rapid discoveries in
inflammatory bowel disease research. In: Gastroenterol., 2007, 132, p. 2045-2062.
6. Fiocchi C., Susceptibility Genes and overall pathogenesis of inflammatory bowel disease:
where do westand? In: Dig. Dis., 2009, 27(3), p. 226-235.
7. Lakatos P.L., Fischer S., Lakatos L. et al., Current concept on the pathogenesis of IBD:
crosstalk between genetic and microbial factors. Pathogenic bacteria, altered bacterial
sensing or changes in mucosal integritytake? In: World J. Gastroenterol., 2006, 12, 1829
1840.
8. Hafner S., Timmer A., Herfart H. et al., The role of domestic hygiene in inflammatory
bowel disease: hepatitis A and worm infestation. In: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2008,
20, p. 561-566.
9. Buening J., Homann N., von Smolinski D. et al., Helmints as governors of inflammatory
bowel disease. In: Gut, 2008, 57, p. 1182-1183.
10. Bernstein C.N., Rawsthorne P., Cheang M. et al., A population-based case control study of
potential risk fctors for IBD. In: Am. J. Gastroenterol., 2006, 101, p. 993-1002.

CONTEXTUL TERAPEUTIC ÎN DEREGLĂRILE IMUNOLOGICE DIN

MALADIILE CRONICE INFLAMATORII INTESTINALE
(Revista literaturii)
Olga Tighineanu, Alexandra Guscova

Summary
Therapeutic background of the immunological disorders
in chronic inflammatory bowel diseases
The article underlines the contemporary immunopathogenetic assumptions on the
triggering mechanisms of inflammatory bowel disease, analyzing the impact of immunological
factor, both in the pathology appearance and development of effective regimens by "biological
therapy".

Rezumat
Articolul reflectă ipotezele imunopatogenetice contemporane privind mecanismele de
declanşare ale bolilor inflamatorii intestinale, analizând impactul factorului imunologic, atât în
apariţia patologiei, cât şi în elaborarea schemelor terapeutice eficiente, prin „terapia biologică”.

Bolile inflamatorii intestinale (colita ulceroasă şi boala Crohn) sunt afecţiuni inflamatorii
idiopatice ale tractului gastrointestinal, cu o patogenie neelucidată, dar sugerată printr-un răspuns
imunologic inadecvat la antigenele intestinale [4, 6, 9].
Turunen et al., pe parcursul a 15 ani, denotă aproape o dublare a ratei incidenţei bolilor
inflamatorii intestinale (BII), la copii şi adolescenţi, în Finlanda. Din dosarele medicale a două
spitale universitare şi o populaţie de studiu de 619 000 copii (1987-2003), cercetătorii au
identificat 604 cazuri noi (boala Crohn 203 cazuri şi colita ulceroasă 317 cazuri), cu creşterea
incidenţei de la 3,9 la 100 000 în 1987 la 7,0 la 100 000 în 2003. În 33% cazuri boala a debutat la
copiii cu vârsta de 12-15 ani şi doar în 5% din cazuri la copii cu vârsta mai mică de 3 ani.
Heyman et al., 2005 în urma unui studiu prospectiv a 1370 copii cu BII, a remarcat că
colita ulceroasă (CU) şi boala Crohn (BC) este la fel de răspândită printre copii de vârstă fragedă
(0-2 ani), ba mai mult diagnosticul de BII este stabilit definitiv într-un 1% cazuri, la copii cu
vârsta de până la 1 an. Ca şi în studiile anterioare, CU a fost mai frecventă, în 47% cazuri la
copii cu vârstă de 3-5 ani, în timp ce incidenţa BC a crescut odată cu vârsta, atingând un nivel de
66% la 13-17 ani.

448
5. Duer R.H. Genome-wide association studies herald a new era of rapid discoveries in
inflammatory bowel disease research. In: Gastroenterol., 2007, 132, p. 2045-2062.
6. Fiocchi C., Susceptibility Genes and overall pathogenesis of inflammatory bowel disease:
where do westand? In: Dig. Dis., 2009, 27(3), p. 226-235.
7. Lakatos P.L., Fischer S., Lakatos L. et al., Current concept on the pathogenesis of IBD:
crosstalk between genetic and microbial factors. Pathogenic bacteria, altered bacterial
sensing or changes in mucosal integritytake? In: World J. Gastroenterol., 2006, 12, 1829
1840.
8. Hafner S., Timmer A., Herfart H. et al., The role of domestic hygiene in inflammatory
bowel disease: hepatitis A and worm infestation. In: Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2008,
20, p. 561-566.
9. Buening J., Homann N., von Smolinski D. et al., Helmints as governors of inflammatory
bowel disease. In: Gut, 2008, 57, p. 1182-1183.
10. Bernstein C.N., Rawsthorne P., Cheang M. et al., A population-based case control study of
potential risk fctors for IBD. In: Am. J. Gastroenterol., 2006, 101, p. 993-1002.

CONTEXTUL TERAPEUTIC ÎN DEREGLĂRILE IMUNOLOGICE DIN

MALADIILE CRONICE INFLAMATORII INTESTINALE
(Revista literaturii)
Olga Tighineanu, Alexandra Guscova

Summary
Therapeutic background of the immunological disorders
in chronic inflammatory bowel diseases
The article underlines the contemporary immunopathogenetic assumptions on the
triggering mechanisms of inflammatory bowel disease, analyzing the impact of immunological
factor, both in the pathology appearance and development of effective regimens by "biological
therapy".

Rezumat
Articolul reflectă ipotezele imunopatogenetice contemporane privind mecanismele de
declanşare ale bolilor inflamatorii intestinale, analizând impactul factorului imunologic, atât în
apariţia patologiei, cât şi în elaborarea schemelor terapeutice eficiente, prin „terapia biologică”.

Bolile inflamatorii intestinale (colita ulceroasă şi boala Crohn) sunt afecţiuni inflamatorii
idiopatice ale tractului gastrointestinal, cu o patogenie neelucidată, dar sugerată printr-un răspuns
imunologic inadecvat la antigenele intestinale [4, 6, 9].
Turunen et al., pe parcursul a 15 ani, denotă aproape o dublare a ratei incidenţei bolilor
inflamatorii intestinale (BII), la copii şi adolescenţi, în Finlanda. Din dosarele medicale a două
spitale universitare şi o populaţie de studiu de 619 000 copii (1987-2003), cercetătorii au
identificat 604 cazuri noi (boala Crohn 203 cazuri şi colita ulceroasă 317 cazuri), cu creşterea
incidenţei de la 3,9 la 100 000 în 1987 la 7,0 la 100 000 în 2003. În 33% cazuri boala a debutat la
copiii cu vârsta de 12-15 ani şi doar în 5% din cazuri la copii cu vârsta mai mică de 3 ani.
Heyman et al., 2005 în urma unui studiu prospectiv a 1370 copii cu BII, a remarcat că
colita ulceroasă (CU) şi boala Crohn (BC) este la fel de răspândită printre copii de vârstă fragedă
(0-2 ani), ba mai mult diagnosticul de BII este stabilit definitiv într-un 1% cazuri, la copii cu
vârsta de până la 1 an. Ca şi în studiile anterioare, CU a fost mai frecventă, în 47% cazuri la
copii cu vârstă de 3-5 ani, în timp ce incidenţa BC a crescut odată cu vârsta, atingând un nivel de
66% la 13-17 ani.

448
 Începând cu cercetările lui Morgagni, 1761; Wilks, 1859; Fenwick, 1889; Dalziel, 1913;
de Crohn, Ginzburg, Oppenheimer, 1932 şi până în ultimele decenii ipotezele etiopatogenetice
conceptuale, cu implicarea statutului imunologic, ale BII au fost revăzute, totodată
implementându-se şi noi abordări terapeutice prin recomandarea „terapiei biologice”, având ca
substrat conceptul imunologic în dezvoltarea BII, şi anume rolul TNF-α.
Deşi, unele progrese importante au fost făcute în ultimii ani, patogeneza bolii rămâne încă
obscură, fiind abordată în prezent ca o asociere de modificări genetice şi dereglări imunologice
determinate de interacţiunea microflorei enterice cu mucoasa, invocând lezarea barierei
mucosale intestinale, iar datorită identificării citokinelor pro- şi anti-inflamatorii a determinat
administrarea „terapii biologice”.
Maladiile inflamatorii intestinale se pot asocia cu alte boli autoimune (astm bronşic,
artropatii periferice, hipo/hipertiroidism, colangită sclerozantă primară, psoriazis) [4, 9]. Însă, în
pofida acestor argumente, studii privind asocierea patologiilor autoimune la populaţia pediatrică
lipsesc [Kappelman, 2011]. Iar, Ridder, 2007, consideră că corelaţia cu una şi mai multe
patologii autoimune se datorează predipoziţiei genice comune, dar tot el afirmă că dezvoltarea
maladiilor imune la populaţiile adulte, sugerează implicarea factorilor de mediu sau
interacţiunile genă-mediu. Pentru confirmarea prezenţei bolilor autoimune asociate cu BII la
copii, Kappelman, 2010 a iniţiat un studiu ce-a avut ca obiectiv: determinarea prevalenţei bolilor
mediate imun: astm, eczeme, rinită alergică, diabet zaharat, hipotiroidism, lupus şi psoriazis la
copiii cu CU şi BC, în comparaţie cu lotul de control, constituit din copii aparent sănătoşi.
Concluzia acestui studiu este că copiii cu BII, în special BC, au un risc crescut pentru
afecţiunile mediate imun, confirmând repetat rolul sistemului imun în patogenia BII
[Kappelman, 2011]. Asociaţiile frecvente au fost cu maladiile reumatice, inclusiv artropatii
periferice, asociate cu osteoporoză şi fracturi patologice [5], lupus eritematos, şi o asociere
minimă cu maladiile autoimune non-reumatice, cum ar fi hipotiroidismul şi diabetul zaharat. O
corelaţie nesemnificativă a fost observată pentru asocierea BII şi condiţiile atopice, ca: astm
bronşic, eczeme şi rinită alergică, dar s-a evidenţiat şi lipsa asocierii aparente cu psoriazisul,
sugerată de mai multe studii precedente.
Feeney et al., 2002 a demonstrat un risc crescut de circa trei ori pentru eczemă la copii cu
BC cu vârstă de până la 10 ani. Mai recent, Van Limbergen et al., 2009 au raportat o prevalenţă
ridicată de fenomene atopice la copii şi adolescenţi cu BII (25% pentru astm, 29% pentru rinita
alergică, 12% pentru alergiile alimentare şi 52% pentru orice altă condiţie atopică).
Studiul autoanticorpilor anticolon, a imunoglobulinelor s-a efectuat atât seric cât şi la
sediul procesului inflamator local [8]. Anticorpii anti-citoplasmatici neutrofilici (ANCA) şi
anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) reprezintă cei mai studiaţi markeri
imunologici în BC şi CU. Prevalenţa ANCA, determinaţi prin IFI sau imunoenzimatic (ELISA),
este de 45-82% în CU şi de 2-28% în BC. Prevalenţa ASCA, determinaţi prin ELISA, este de 48-
69% în BC şi 5-15% în RCUH [Reumaux D, Paulain D et al 2003]. Amre et. al, 2004 au
examinat anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) şi Anticorpii anti-citoplasmatici
neutrofilici (ANCA) la momentul stabilirii diagnosticului de BII, într-o cohortă de 139 de
pacienţi, copii şi adolescenţi cu BC, pentru a discerne dacă profilurile serologice au fost
predictive complicaţiilor ulterioare (abces sau fistulă) sau necesitatea ulterioară de intervenţie
chirurgicală. Valori crescute de ASCA IgA, IgG au fost observate la 48,2 şi 53,9%, respectiv.
Anticorpii anti-citoplasmatici neutrofilici au fost evidenţiaţi la 21% dintre copii şi adolescenţii cu
BC. Titru semnificativ a anticorpilor anti-Saccharomyces cerevisiae (P <0,05) a crescut riscul de
a dezvolta o complicaţie, dar a fost mai puţin asociat cu intervenţia chirurgicală. În mod similar,
subiecţi cu titruri crescute de ASCA au avut un risc crescut pentru complicaţii repetate. Un
studiu similar prospectiv de Dubinsky et al., 2005 a demonstrat că pacienţii cu niveluri crescute
de ASCA au avut un risc semnificativ mai mare de complicaţii (stricturi, perforaţie). Aceste date
similare sugerează că pozitivitatea anticorpilor ASCA conferă un risc crescut pentru dezvoltarea
mai frecventă şi mai anticipată a complicaţiilor, la copii şi adolescenţii cu BC, iarprofilul
serologic de acest tip ar putea sprijini medicii în managementul de conduită dietetică, terapeutică
449
şi chirurgicală, precum şi în monitorizarea raţională a acestor pacienţi, pentru a reduce progresia
bolii la pacienţii cu risc crescut [Rufo P., 2007], dar totodată ar facilita stratificarea eficientă a
pacienţilor cu BC în studiile farmacologice.
Ca şi element de bază în BII, în cadrul imunităţii umorale, au fost propuse, mai ales în CU
un răspuns inflamator cu caracter distructiv îndreptat direct asupra unor antigene proprii, ca de
exemplu: mucina, celulele caliciforme, colonocite.
Dermott et al., 1996 susţine că sistemul imunitar intestinal normal activează printr-un
echilibru dintre moleculele proinflamatorii şi antiinflamatorii, astfel reglementând şi promovând
o capacitate normală de apărare a mucoasei, iar perturbarea acestui echilibru stimulează şi
activează molecule proinflamatorii, cu distrugerea tisulară. Moleculele stimulatoare prezente în
lumenul intestinal, care activează şi induc imunologic evenimentele inflamatorii includ produsele
peretelui celular bacterian, cum ar fi peptidoglicanii şi lipopolyzaharidele, precum şi alte
substanţe chemotactice şi produse toxice bacteriene ce sunt produse de mai multe tipuri de
bacterii din tractul gastrointestinal. Aceste produse extrem de stimulatoare sunt capabile de
activarea macrofagelor şi a limfocitelor T, pentru a elibera citokine puternic proinflamatorii,
inclusiv interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) şi factorul de necroza tumorală alfa (TNF-
alfa) . IL-1, IL-6, TNF-alfa şi prezenţa antigenului leucocitar uman (HLA), clasa II prezentatoare
de antigen pe suprafeţele celulelor epiteliale, celulelor endoteliale, macrofage, sporesc
capacitatea acestora de a prezenta antigene intralumenal şi produse bacteriene. Citokinele
proinflamatorii IL-1 şi TNF-alfa de asemenea, cresc capacitatea celulelor epiteliale, celulelor
endoteliale, macrofage, fibroblaste de a secreta citokine chemotactice potente, cum ar fi
interleukina-8 (IL-8), care determină creşterea migraţiei macrofagelor şi granulocitelor în
mucoasa inflamată.
În mod normal, stagnarea cascadei imunologice active şi distructive a proceselor
inflamatorii ar trebui controlată de către sistemul imunitar al mucoasei intestinale [7]. În BII,
reglarea imunologică pare a fi deficitară sau doar parţial eficace. Sub acest aspect, Drosman,
2011, consideră că subânţelegerea immunopatologiei în cadrul BII va permite explorarea noilor
abordări genetice şi imunologice, cum ar fi terapia de substituţie a genelor afectate, administrarea
de citokine supresoare, administrarea de anticorpi monoclonali umanizaţi împotriva citokinelor
proinflamatorii.
Dacă, în 1999, Mizouchi A, Mizouchi E, Bham A. sugerau incriminarea limfocitelor tip
Th2 ca având un rol proinflamator în CU, păi deja Baumgart D., 2007 afirmă că limfocite Th2,
ce produc IL-4, IL-5 şi IL -13 sunt implicate în imonopatogenia CU, iar Boden, 2008 raportează
despre noul concept descoperit a celulelor TH17, ce produc IL-17. Declanşarea BII este
fundamentată pe activitatea mai multor citokine pro- şi antiinflamatorii [7].
IL-1 este citokina-semnal care activează un subset specific de limfocite T şi este în
cantitate excesivă deoarece, este produsă şi de macrofage, şi de celulele epiteliale, care etalează
antigenele HLA clasa a II-a, eliberând semnale accesorii alături de macrofage. Celulele epiteliale
mai elibereazã IL-6, IL-8 şi peptida 1 chemotactică pentru macrofage.
IL-2 are un rol important în patogenia BII, fiind mult crescută în BC şi este secretată
împreună cu IFN de către limfocitele Th1. IL-2 activeazã creşterea limfocitelor Tc (citotoxice),
B şi a celulelor NK (Natural Killer) favorizând astfel liza celulară.
IL-6 este secretată de macrofagele care vizează limfocitele T şi B. Este implicatã în
procesele de fibrogeneză şi există tot mai multe dovezi că interleukina 6 proinflamatorie joacă un
rol crucial în procesul inflamator intestinal necontrolat, care este caracteristic, în special, pentru
BII. Studiile recente, efectuate la Laboratorul de Imunologie şi Clinica Medicală, de la
Universitatea din Mainz, Germania, 2011 au sugerat, de asemenea, un rol potenţial al IL-6-sIL-
6R în patogenia cancerului de colon şi, prin urmare, necesitatea elaborării unei noi strategii
terapeutice direcţionată spre sIL-6R.
IL-8 este sintetizată şi eliberată tot de macrofagele activate şi de celulele epiteliale,
stimulând mecanismele nonimune care iniţiază leziunile inflamatorii. IL-8 este cel mai puternic
chemoatractant al neutrofilelor.
450
 IL-10 deţine un rol important în imunopatogenia BII, bazat pe multiple cercetări. Un studiu
al genomului, efectuat în Europa a identificat mai multe gene de susceptibilitate pentru CU, însă
modificări genetice semnificative au fost stabilite în genele responsabile de sistemul imunitar, iar
una dintre cele mai importante asociaţii a fost determinată în regiunea genei interleukinei-10 (IL-
10). Într-un studiu publicat, cercetătorii din Canada au raportat rezultatele unui studiu caz-
control cu implicarea a 270 copii cu BC şi un lot de control de 336 persoane, sugerînd că această
genă ar putea fi implicată în debutul BII la copii şi adolescenţi [Melmed, 2009].
Această ipoteză recentă, reafirmă că sistemul imunitar normal este strict reglementat de
citokinele pro-inflamatorii şi anti-inflamatorii şi că copii cu BII, posedă un sistem imunitar
intestinal anormal reglementat, manifestându-se prin declanşarea unui răspuns anormal la diverşi
factori. IL-10 anti-inflamatorie a fost demonstrată în limitarea inflamaţiei intestinale, şi că
deficitul IL-10 la şoareci dezvoltă spontan colita. Aceste observaţii au condus în cele din urmă la
studiile clinice la om care implică administrarea subcutanată a IL-10. Studiile efectuate
sugerează că IL-10 ar putea servi ca ţintă terapeutică pentru CU şi garantează, de asemenea,
reevaluarea atentă cu privire la motivele eşecului terapeutic la adulţi cu BC.
IL-12 este podusă în cantitate mare de macrofagele mucoasei lezate în BC şi este normalã
sau scăzută în CU.
IL-15 este o citokină cu un număr mare de activităţi biologice incluzând stimularea
proliferării celulelot T şi migrarea la sediul inflamaţiei. Este produsă în cantitãţi crescute în BC,
de către limfocitele T din lamina propria.
Date recente demonstrează importanţa IL-17 producătoare de celule T (TH17), în
inflamaţia intestinală [Charlie W Lees; Jack Satsangi, 2009].
IFN-γ stimulează sinteza antigenului HLA clasa a II-a, şi etalarea sa pe membrana
macrofagelor şi a celulelor epiteliale împreună cu antigenele luminale. În acest fel se produce o
avansare a acţiunii limfocitelor Tc (citotoxice) asupra celulelor epiteliale.
TNF (tumor necrosis factor) are efecte proinflamatorii cu importanţă deosebită pentru
inflamaţia intestinală, determinând activarea macrofagelor prin mecanism autocrin. Legarea TNF
de suprafaţa celulară reprezintă semnalul co-stimulator care creşte răspunsul imun medial de
limfocitele T. TNF împreună cu IL-1 induce expresia moleculelor de adeziune celulară la nivelul
endoteliului vascular şi de adeziune intercelulară. TNF stimulează producţia de metaloproteine
care participă direct la injuria tisulară locală. Cele mai multe studii arată că BC este o boală Th1–
mediată şi activitatea excesivă a celulelor Th1 este crucială (MacDonald T, 2000). Boala Crohn
este caracterizată prin creşterea numărului de limfocite T activate din mucoasa intestinală, care
secretă IFN-γ. În plus TNF este în mod clar un mediator important în inflamaţia din BC, lucru
dovedit prin utilitatea pe care o poate avea un anticorp anti-TNF în tratamentul afecţiunii.
Bolile inflamatorii intestinale sunt cauzate de un răspuns inflamator persistent în peretele
intestinal şi prin recidivarea postoperatorie [Bouma G., 2003; Gionchetti P., 2006 ; Baumgart
D., 2007; Mizoguchi A., 2008; Cho J., 2008]. Mai mulţi cercetători afirmă că rezecţia localizată
a porţiunii de intestin afectat, în BC recidivează pe un alt segment al tractului digestiv, cu
particularităţi imunopatologice similare celor rezecate, cum ar fi aspect de drum „pavat”.
Manifestările extraintestinale, ca colangita primar sclerozantă şi piodermita gangrenoasă, se pot
dezvolta, în unele cazuri, după rezecţia chirurgicală [Metwali A., 2006; Mizoguchi A., 2006].
Aceste două ipoteze-constatări sugerează că celulele T CD4 + sunt capabile de reproducerea
inflamaţiei intestinale (CD4 + de memorie colitogenic celulele T), ele persistă în organism,
circulă în mod activ în sângele periferic şi sunt implicate în reapariţia şi rezistenţa la tratament în
BII [Boden, 2008]. Celule T CD4 + colitogenice de memorie produc o varietate de citokine, şi,
împreună cu celulele naturale activate de sistemul imunitar, macrofagele şi celulele dendritice,
produc recăderile frecvente.
Alţi autori, sugerează că mucoasa intestinală este expusă la un număr mare de antigeni
nepatogeni, de diversă etiologie, iar limfocitele T reglementare (Tregs) posedă un rol major în
limitarea inflamaţiei, iar defectele acestora sunt implicate direct în patogeneza BII [Boden,
2008]. Pentru întreţinerea auto-toleranţei au fost sugerate de multiple date, dar cu toate acestea,
451
doar recent au fost identificaţi markerii acestor celule. Ipoteza imunogenezei BII este
argumentată şi de tratamentul cu imunosupresoare, de „terapia biologică” recomandată şi la
vârstă fragedă. Hyams et. al, 2006 au examinat datele unui studiu multicentric pediatric cu
scopul de-a identifica eficacitatea terapiei cu steroizi într-o cohortă de copii şi adolescenţi,
primar diagnosticaţi cu CU, dintre care 77 pacienţi au primit glucocorticosteroizi, la prima
etapă, pe o durată de 1an şi 62 copii, au iniţiat terapia cu glucocorticosteroizi după 1 lună
postdiagnostic, cu evaluarea acestor 2 grupe după 1 an de supraveghere. Din cei 77 pacienţi,
tratamentul cu glucocorticosteroizi a fost eficace în majoritatea cazurilor, 60% erau în faza de
remisie, 33% prezentau forma uşoară pînă la moderată şi doar 1,6% aveau formă severă,
necesitând colectomie la 3 luni postdiagnostic. Treizeci şi unu din 62 pacienţi (50%) au avut
răspuns favorabil la tratamentul cu glucocorticosteroizi, fiind anulat la o durată de 6 luni. 28 din
62 (45%) au fost, totuşi, dependenţi de glucocorticosteroizi pe o durată de 1 an, iar 3 din 62 (5%)
a avut necesitate de intervenţie chirurgicală (colonectomie). 48% pacienţi care au primit steroizi
în termen de 3 luni de la diagnostic au primit concomitent imunomodulatoare (6-mercaptopurină
sau azatioprină) terapie, iar 10% au primit medicamente imunosupresoare şi 13% terapie cu
Infliximab [1, 2, 3]. Deşi, terapia cu glucocorticosteroizi induce remisiunea cu succes în CU şi
BC [2], întreţinerea remesiunii este mai provocatoare, şi necesită suplimentarea unui
imunomodulator [3]. Uhlen et. al, 2005 într-un studiu multicentric, a descris experienţa clinică
cu metotrexat la 61 copii cu BC care nu tolerează sau nu au răspuns la azatioprină. Doza de
metotrexat utilizată în acest studiu a fost de 17 mg/m 2 pe săptămâna. Metotrexatul a indus cu
succes remisiunea în 80% cazuri, dintre care 45% dintre pacienţi au rămas în remisie după 12
luni de supraveghere, dar 105 pacienţi au prezentat reacţii adverse necesitând întreruperea
tratamentului: creşterea transaminazelor (ASAT, ALAT), greaţă şi imunosupresie, în concluzie
autorii expun că metotrexatul poate fi un tratament inificient la copii cu BII [1].
Agenţii imunomodulatori blochează proliferarea, activarea şi mecanismele efectorii ale
limfocitelor, cei mai comuni fiind tiopurinele, 6-mercaptopurina şi prodrogul ei, azatioprina.
Primul agent biologic (1998) introdus în tratamentul BII a fost Infliximabul, care este un
anticorp monoclonal himeric, împotriva TNF-solubil şi transmembranar. Infliximabul este
aprobat pentru terapia de inducţie a BC forma: intraluminală, fistulizantă, la pacienţii
corticodependenţi sau neresponsivi la tratamentul standard. Este folosit în doze de 5 mg/kgc/iv,
iar inducţia cu 3 doze (0, 2, 6 săptămâni) este superioară administrării unei singure doze, iar
menţinerea remisiunii clinice poate fi obţinută prin administrarea la fiecare 8 săptămâni.
Trialurile ACCENT1 şi ACCENT2 au demonstrat eficacitatea medicamentului, profilul de
siguranţă şi dozajul optim, precum şi schema de administrare [3].
Iar din 23 septembrie 2011 - US Food and Drug Administration (FDA) a aprobat
Infliximabul (Remicade, Janssen Biotech) pentru a trata forma moderată şi severă a CU, la copii
mai mari de 6 ani care nu răspund inadecvat la terapia convenţională.
Introducerea terapiilor biologice, în mod particular folosirea agenţilor anti-TNF-
(infliximab, analimumab, certolizumab pegol) a ameliorat tratamentul BII, demonstrandu-şi
eficacitatea în inducerea şi menţinerea remisiunii. Totuşi, agenţii biologici sunt încă utilizaţi cu
rezerve, dat fiind costul ridicat şi incertitudinea în ceea ce priveşte siguranţa pe termen lung a
acestora. O întrebare importantă pentru medici este cea referitoare la alegerea momentului
oportun în evoluţia bolii pentru admnistrarea terapiilor biologice [Richart E., 2008].
Analizând cercetările efectuate putem presupune că odată cu introducerea agenţilor
biologici în tratamentul BII, istoria naturală a acestor afecţiuni s-a schimbat radical. Agentul
biologic ideal trebuie sa intervină precoce în cascada inflamatorie din BII, să fie selectiv, fără să
crească morbiditatea şi mortalitatea, să nu fie imunogenic şi să asigure răspuns susţinut în timp.
Concret, agenţii biologici în BII induc şi menţin remisiunea, administrarea lor oferind
posibilitatea diminuării dozelor de steroizi, ameliorând până la vindecare fistulele perianale, şi
nu în ultimul rând, prin toate aceste efecte benefice, avansează calitatea vieţii pacientului.

452
 Concluzie
Rezumând asupra celor relatate de literatura de domeniu asupra BII se poate consemna, că
pe lângă progresele care s-au realizat la acest capitol bolile inflamatorii intestinale, în special
pentru pediatri, ramân încă o provocare nu doar terapeutică, dar în mare masură şi de
imunopatogenie, pentru a putea optimiza schemele terapeutice. Studiul acestora ca şi descifrarea
mecanismelor producerii dezechilibrului imun pot constitui cheile descifrării particularităţilor
clinico-evolutive şi aprecierea pronosticului acestor pacienţi.

Bibliografie
1. Alfadhli AA, McDonald JW, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission in
refractory Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD003459.
2. Borrelli O, Cordischi L, Cirulli M, et al. Polymeric diet alone versus corticosteroids in the
treatment of active pediatric Crohn's disease: a randomized controlled open-label trial. Clin
Gastroenterol Hepatol. Jun 2006;4(6):744-53.
3. Hyams J, Crandall W, Kugathasan S, et al. Induction and maintenance infliximab therapy for
the treatment of moderate-to-severe Crohn's disease in children. Gastroenterology. Mar
2007;132(3):863-73; quiz 1165-6.
4. Kappelman MD, Galanko JA, Porter CQ, Sandler RS. Association of paediatric inflammatory
bowel disease with other immune-mediated diseases. Arch Dis Child. 2011
Nov;96(11):1042-6. Epub 2011 Sep 7.
5. Kappelman MD, Galanko JA, Porter CQ, Sandler RS. Risk of diagnosed fractures in children
with inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis. 2011 May;17(5):1125-30. doi:
10.1002/ibd.21472. Epub 2010 Sep 24.
6. Kugathasan S, Judd RH, Hoffmann RG, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of
children with newly diagnosed inflammatory bowel disease in Wisconsin: a statewide
population-based study. J Pediatr. Oct 2003;143(4):525-31.
7. Sartor RB – Cytokines in intestinal inflammation. Pathophysiological and clinical
considerations. Gastroenterology, 1994, 106, 533.
8. Zholudev A, Zurakowski D, Young W, Leichtner A, Bousvaros A. Serologic testing with
ANCA, ASCA, and anti-OmpC in children and young adults with Crohn's disease and
ulcerative colitis: diagnostic value and correlation with disease phenotype. Am J
Gastroenterol. Nov 2004;99(11):2235-41.
9. Zhonghui Wen. Inflammatory Bowel Disease: Autoimmune or Immune-mediated
Pathogenesis? Clinical and Developmental Immunology. Volume 11 (2004), Issue 3-4, Pages
195-204.

453
 CUPRINS

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

Olga Cerneţchi, Stelian Hodorogea, Oleg Potacevschi

Utilizarea marcherilor biochimici în prognozarea preeclampsiei recurente:
revista literaturii ………………………………………………………………... 5
Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Tatiana Coban
Traumatismele obstetricale materne şi rezolvarea lor ………………………….. 13
Silvia Agop, Olga Cernețchi, Zinaida Sârbu, Constantin Ostrofeț
Metode noi de diagnostic a infecției herpetice la gravide ……………………… 17
Silvia Agop, Olga Cernețchi, Virgil Popovici
Aprecierea unui marcher nou a infecției herpetice congenitale prin determinarea
la examenul histologic a placentei a celulelor polinucleate Unna …………… 21
Valentin Friptu, Elena Mecineanu, Olesea Rotaru, Diana Andruşca
Complicaţiile puerperale în cardrul instituţiei medico-sanitare publice spitalul
clinic municipal nr. 1 în anul 2011 …………………………………………….. 26
Valentin Friptu, Liliana Profire, Ina Mazur
Sindromul premenstrual şi sindromul de menopauză: patologii cu evoluţie
consecutivă şi verigi patogenice comune ……………………………………… 31
Nadejda Codreanu, Doina Gangur
Profilaxia primară a cancerului de col uterin. Bariere de implementare a
vaccinării cu Cervarix în Republica Moldova …………………………………. 35
Nadejda Codreanu, Igor Codreanu, Ecaterina Chiriac
Managementul endometriozei la adolescente ………………………………….. 39
Maxim Calaraş
Patologia tubară şi infertilitatea (revista literaturii) ……………………………. 45
Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Surguci, Mihail Todiraș
Nivelul dimetilargininei asimetrice (ADMA) la pacientele cu dismenoree primară 51
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Particularităţi de diagnostic şi management ale sarcinii ectopice cervical ……… 54
Iulia Cotelea, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc
Factori de risc şi particularităţi linic-evolutive ale sarcinii ectopice cervical …. 58
Irina Bologan, Constantin Burnusus, Ion Bologan, Corina Cardaniuc,
Mihail Surguci
Particularităţile sarcinii şi naşterii la gravidele cu anemie feriprivă …………… 62
Alina Uşanlî, Natalia Corolcova, Victoria Raeţcaia
Analiza influenţei factorilor nefavorabili din perioada perinatală asupra naşterii
prematurilor ……………………………………………………………………. 65
Veaceslav Moşin, Aliona Dobrovolskaia-Catrinici, Elena Halabudenco,
Victoria Sacară, Mihail Stratilă
Incidenţa anomaliilor cromozomiale în dependenţă de vârsta gravidei,
diagnosticul pre şi postnatal în Republica Moldova …………………………… 69

454
Corina Iliadi-Tulbure, Sergiu Malai
Acţiunea noxelor profesionale în dezvoltarea retardului fetal …………………. 74
Ludmila Tăutu
Progesteronul în sarcinile multiple …………………………………………….. 78
Veaceslav Moşin, Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan
Rolul cerclajului colului uterin în managementul sarcinilor multiple …………. 82
Luminita Mihalcean
Sarcina oprită în evoluţie (reviul literaturii) …………………………………… 87
Tatiana Savin, Natalia Bursacovschi, Victor Ciobanu
Managementul naşterii în prezentaţie pelvină …………………………………. 95
Sergiu Malai, Victor Ciobanu
Managementul pacientelor cu tulburări de statică pelvină …………………….. 102
Rodica Catrinici, Valentin Friptu, Larisa Catrinici
Corelaţia oxidului nitric cu prostaglandina E2, progesteronul, estradiolul şi
oxitocina în maturaţia colului uterin …………………………………………… 106
Anatolie Serbenco, Ecaterina Babencu-Stepan
Operaţia cezariană la pacientele cu valvulopatii mitrale dobândite …………… 113
Ecaterina Babencu-Stepan, Lilia Siniţin , Anatolie Serbenco
Pronosticul şi diagnosticul precoce al insuficienţei placentare la gravide cu
valvulopatie mitrală reumatismală …………………………………………….. 119
Iulia Dobrioglo, Elena Pavlov, Victor Ciobanu
Sarcina şi miomul uterin ………………………………………………………. 125
Polina Bujac, Ion Bologan, Elena Mecineanu, Victoria Lazari
Diagnosticul stărilor ypertensive în sarcină ………………………………… 131
Ion Bologan, Ludmila Bologan, Elena Mecineanu, Olesea Cucu,
Tatiana Belousova
Gripa şi sarcina ………………………………………………………………… 137
Ion Bologan, Ludmila Bologan, Tatiana Belousova, Ana Cumpana,
Elena Mecineanu
Naşterea prematură – profilaxia sindromului detresă respiratorie …………….. 141
Mariana Dragan, Irina Sagaidac, Victor Ciobanu
Rezultatele perinatale ale sarcinii gemelare …………………………………… 145
Ludmila Tihon
Manifestările clinice şi diagnosticul apoplexiei ovariene ……………………… 149
Tatiana Belousova, Elena Mecineanu, Beatrice Gherman, Ion Bologan
Sarcina şi naşterea la gravidele HIV – SIDA infectate ………………………… 153
Victoria Grejdian –Voloceai, Valentin Friptu
Impactul tratamentului chirurgical laparascopic asupra rezervei ovariene în
sindromul ovarelor polichistice ………………………………………………... 159
Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan, Viorica Roşu
Avortul ca problemă medico-socială în Republica Moldova .............................. 164

455
Hristiana Caproş
Implementarea scanării fetale în prima perioadă de gestaţie ............................... 171
Igor Munteanu, Irina Burlac, Anastasia Ganța
Hemoragia postpartum – urgență majoră în obstetric …………………………. 174
Aliona Bogdan
Particularităţile evoluţiei sarcinii şi naşterii complicate cu ruperea prematură a
membranelor amniotice (RPMA) între termenii de gestaţie 22-28 săptămîni ....... 179
Tatiana Cucu, Cristina Cucu
Depresia şi anxietatea la pacientele cu operaţie cezariană …………………….. 186
Tatiana Cucu, Cristina Cucu
Funcţiile de lactaţie, menstruală şi sexuală la pacientele cu operaţie cezariană …. 190
Liliana Munteanu-Bogdan
Ablaţia endometriului în tratamentul menoragiilor perimenopauzale ………… 194
Irina Olari
Hipotonie uterină în naştere şi conduita ei …………………………………….. 201
Zoreana Cazacu
Factorii de risc în dezvoltarea tuberculozei la gravide …………………………. 207

CHIRURGIE PEDIATRICĂ

Eva Gudumac, Irina Livşiţ

Opţiuni iagnostic şi terapeutice în chisturile mezenteriale la copil …………. 211
Eva Gudumac, Irina Livşiţ
Limfomul non-Hodgkinian al intestinului la copil …………………………….. 218
Jana Bernic
Litiaza urinară la copii …………………………………………………………. 223
Nicolae Şavga (jr.), Nicolae Şavga, Sergiu Carlic, Vladimir Opinca,
Anatol Moraru
Leziuni vertebrale a segmentului dorsal şi lombar la copil …………………… 227

PEDIATRIE

Ninel Revenco, Angela Druşcă-Cracea, Silvia Foca, Elena Scripnic,

Igor Pletosu
Tratamentul biologic în artrita juvenilă idiopatică …………………………….. 233
Ninel Revenco, Nicolae Şavga, Angela Druşca-Cracea, Elena Scripnic,
Silvia Foca
Condromatoza articulară la copii ……………………………………………… 239
Marcu Rudi, Ina Palii, Tatiana Dragan, Lucia Pîrţu
Insuficienţa cardiacă congestivă la copiii cu Tetralogia Fallot în perioada pre- şi
postoperatorie ………………………………………………………………….. 245

456
Lilia Romanciuc, Ninel Revenco
Estimările prognostice la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală ……………….. 250
Florin Cenuşa, Adela Stamati, Petru Martalog, Adrian Rotaru, Natalia Tudos
Evaluarea modificărilor cardiovasculare la copii cu astm bronşic sever în
funcţie de tratament ……………………………………………………………. 255
Ecaterina Pavlovschi, Veronica Gudumac
Rolul monitorizării electrocardiografice ambulatorie (Holter) în managementul
copiilor cu extrasistolii supraventiculare ………………………………………. 262
Svetlana Şciuca, Angela Meaun, Olesea Grin, Valentina Găluşcă
Profilul bacterian al infecţiei pulmonare la copiii cu fibroză chistică …………. 266
Valentina Molodiuc, Svetlana Sciuca, Oxana Turcu
Bronşiectaziile la copii cu fibroza chistică …………………………………….. 271
Svetlana Şciuca, Iulia Colesnic, Natalia Comandari, Elena Paveliuc
Impactul atopiei asupra funcţiei pulmonare la copii cu astm bronşic …………. 276
Olga Dimitrova, Svetlana Şciuca, Ludmila Railean, Ana Ceban
Spectrul bacterian etiologic al pneumoniilor la copii ………………………….. 281
Viorica Grădinaru, Ecaterina Stasii , Nadejda Ganea
Elucidarea factorilor triggeri şi a patologiei asociate în raport de vârstă în
urticaria acută la copii ......................................................................................... 285
Olesea Nicu, Ecaterina Stasii, Tatiana Gorelco, Tatiana Culeşin
Evoluţia astmului bronşic la copii in functie de durata terapiei de control …… 291
Ana Guragata, Ala Jivalcovschi, Tatiana Macaleţ, Petru Martalog,
Florin Cenuşa
Particularităţile clinico-evolutive ale celiachiei la copii de vărstă fragedă …… 295
Ana Guragata, Iana Pavlovshi, Ecaterina Borovic, Ala Jivalcovschi
Particularităţile clinico-evolutive ale malnutriţiei la copii …………………….. 299
Galina Eşanu, Aliona Baltag, Marian Vicol, Rodica Bordian
Particularităţile afectării articulare la copiii cu hemofilie din R. Moldova …… 305
Galina Eşanu, Diana Ilescu, Rodica Bordian,Veronica Harti, Valentin Ţurea
Anemia fierodeficitară la adolescenţi şi eficacitatea terapeutică comparativă a
preparatelor antianemice Hemoglovit, Sorbifer şi Ferfol ……………………… 308
Olesea Cibotari, Marian Vicol, Rodica Bordian, Galina Eşanu, Valentin Ţurea
Rolul eritrocitelor în hemostază (reviu de literatură) ………………………….. 312
Olesea Cibotari, Marian Vicol, Rodica Bordian, Galina Eşanu, Valentin Ţurea
Rolul leucocitelor în procesul de hemostază (reviu de literatură) ....................... 315
Radu Tabac, Nicolae Rusu
Modificarea geometriei ventriculare in hipertensiunea arteriala la copii şi
adolescenţi ……………………………………………………………………... 320
Nicolae Rusu, Radu Tabac
Canalul arterial persistent la copii ……………………………………………... 327
Tatiana E. Gavrilyuk, Natalia V. Kotova, Ludmila A. Gavriliuc
Oxidant and antioxidant status in smoking mothers and their newborns
(Literature review) ……………………………………………………………... 333

457
Galina Gorbunov
Copil frecvent bolnav (reviu) ………………………………………………….. 340
Angela Ciuntu
Rolul oxidului nitric în glomerulonefrita la copii ……………………………… 346
Svetlana Beniş, Angela Ciuntu, Petru Martalog, Maia Balanuţă,
Ecaterina Guzinschi
Polichistoza renală la copil ……………………………………………………. 350
Svetlana Hadjiu, Natalia Rață, Diana Pașa, Angela Jelihovschi,
Elena Rusu, Rodica Bubucea
Particularitățile clinice și de diagnostic ale anomaliilor de dezvoltare ale
encefalului și măduvei spinării ………………………………………………… 356
Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Cristina Guţu, Irina Anton, Elena Rusu
Epilepsiile la copiii cu paralizie cerebral ………………………………………. 364
Svetlana Hadjiu, Rodica Bubucea, Ecaterina Chele, Mariana Robu,
Angela Jelihovschi
Aspecte evolutive clinico-imagistice ale encefalopatiilor hipoxic-ischemice
perinatale ………………………………………………………………………. 369
Svetlana Hadjiu, Andrei Bunduchi, Ana Bunduchi, Cornelia Calcîi
Aspecte electro-clinice la pacienţii cu epilepsie focală simptomatică cu fenomen
de sincronizare bilaterală la EEG ……………………………………………… 379
Cornelia Calcîi, Svetlana Hadjiu, Irina Anton, Cristina Guţu, Mariana Robu,
Rodica Bubucea
Epilepsia absenţă a copilăriei - abordare clinică şi terapeutică ………………... 387
Svetlana Hadjiu, Cornelia Călcîi, Mariana Robu, Cristina Guţu, Irina Anton,
Elena Rusu
Particularităţi de diagnostic şi tratament ale encefalitei herpetice la nou-născuţi şi
copii de vârstă fragedă …………………………………………………………. 390
Svetlana Hadjiu, Ecaterina Prepeliţa, Elena Hadjiu
Manifestări neurologice în unele maladii metabolice ereditare la copii ……….. 401
Cornelia Calcîi, Svetlana Hadjiu
Anticorpii antifosfolipidici la copiii cu epilepsie ……………………………… 412
Adrian Rotaru, Ana Melnicenco
Paralizia cerebrală infantilă. aspecte clinico-evolutive şi de diagnostic la copiii de
vîrstă fragedă …………………………………………………………………... 416
Adrian Rotaru, Natalia Malai
Implicarea epilepsiei cu debut precoce în dezvoltarea neurocognitivă şi
comportamentală la copiii de vîrstă fragedă ........................................................ 420
Adrian Rotaru, Maria Bezer
Aspecte clinico-evolutive şi de diagnostic al hidrocefaliei la copii de vîrstă
fragedă …………………………………………………………………………. 425
Ludmila Serbenco, Galina Rusu, Eugenia Foca, Ina Poiană, Ludmila Bîrca
Tusea convulsivă la sugari ................................................................................... 430

458
Stela Cornilov, Galina Rusu, Ludmila Bârca, Alla Chistol
Mononucleoza infecţioasă cu virusul Epştein-Barr la copii, paticularităţile clinice
şi de diagnostic ………………………………………………………………… 436
Ludmila Bârcă, Stela Cornilov, Galina Rusu, Victoria Arventieva
Infecţia congenitală cu citomegalovirus ……………………………………….. 440
Ion Mihu, Olga Tighineanu
Factorii etiologici posibili în patogenia maladiilor cronice inflamatorii intestinale
la copii (Revista literaturii) ………………………………………………………... 444
Olga Tighineanu, Alexandra Guscova
Contextul terapeutic în dereglările imunologice din maladiile cronice inflamatorii
intestinale (Revista literaturii) …………………………………………………. 448

459