FORMULARIO N°1 DE INSCRIPCIÓN AL PROCESO DE DEVOLUCIÓN DE FONAVI

DATOS DEL FONAVISTA

Tipo de documento: DNI Número de Documento: 16605868

Apellido Paterno: VIDARTE Fecha de Nacimiento: 01 06 1959

Día Mes Año
Apellido Materno: MENDOZA Sex o: Masculino
Nombres: CESAR AUGUSTO
Dirección
Vía: CALLE Nombre de la v ía: 7 DE JUNIO No. 588 Interior

Tipo de zona: URBANIZACIÓN Nombre de zona: ZAÑA

Referencia: UNA CUADRA ANTES DEL MERCADO CENTRAL País PERÚ

Departamento: LAMBAYEQUE Prov incia: CHICLAYO Distrito: ZAÑA

Teléfono 970142106 Correo electrónico:

Tiene solicitante (Persona autorizada para realizar el trámite): NO

DATOS DEL SOLICITANTE (EN CASO DE NO SER EL FONAVISTA)

Tipo de documento: Número de Documento:

Apellido Paterno: Fecha de Nacimiento:

Día Mes Año
Apellido Materno: Sex o:
Nombres:
Dirección
Vía: Nombre de la v ía: No. Interior

Tipo de zona: Nombre de zona:

Referencia: País

Departamento: Prov incia: Distrito:

Teléfono Correo electrónico:

Parentesco con el Fonav ista:

HISTORIA LABORAL (Solo información del periodo Julio 1979-Agosto 1998)

Tipo de No. Documento Razón Social Inicio Cese
Documento Día Mes Año Día Mes Año
RUC 20164042686 COOPERATIVA CAYALTI 20 04 1988

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Estado de Jubilación Inactiva

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Fecha de Afiliación ONP: 20 04 1988 Fecha de Afiliación SNP: Fecha de Afiliación AFP:

Estado de la Persona: Viv o SI Fallecido: NO

Otra información adicional que podría ser relev ante:

Día Mes Año
Otro Sistema de Pensiones: Fecha de Afiliación a Otro:
Nota: Cualquier duda o consulta remitirla al siguiente correo electrónico: consultas@fonav i-st.gob.pe.

NOTA: El presente formulario contiene la información que va a ser requerida en el proceso de identificación y registro.
Se sugiere imprimirlo, luego organizar con cuidado la información requerida, especialmente lo relativo a su historial laboral.

Para mayor información, visite la sección "Preguntas Frecuentes" del Portal Web de la Secretaría Técnica de apoyo a
la Comisión Ad Hoc - Ley N° 29625.