Sunteți pe pagina 1din 10

IV.

TRATAMENTUL SPASTICITĂŢII
A. Tratamentul factorilor exacerbanţi ai spasticităţii
O multitudine de stimuli externi pot exacerba şi agrava
spasticitatea. Cei mai frecvenţi sunt:
• Infecţiile urinare şi intestinale;
• Iritaţiile pielii;
• Escarele;
• Hainele şi pantofii strâmţi.
Tratamentul acestor factori poate ameliora spasticitatea, astfel
tratamentele medicamentoase şi fizicale pot fi evitate.

B. Tratamentul medicamentos
BACLOFEN (LIORESAL): mecanism de acţiune central (agonist al
receptorilor GABA B din măduva spinării)
• Doză: 3x5mg, max.3x25mg, tablete a 10mg, 25mg;
• Efecte adverse: hipotonie, ameţeală, oboseală musculară.
• Se recomandă utilizarea cu precauţie la pacienţii cu
insuficienţă renală;
• Este mai eficient în cazul spasticităţii datorate afectării
nerunilor motori centrali la nivel medular;
• Se poate administra continuu prin implantare de pompă
intratecală.

BENZODIAZEPINE (DIAZEPAM, CLONAZEPAM): mecanism de


acţiune central (receptorii GABA A din măduva spinării)
• Doză: Diazepam: 3x5mg, max. 3x 10mg; Clonazepam:
3x0,5mg, max.3x2mg;
• Efecte adverse: dependenţă, somnolenţă, depresie.

DANDROLENE: mecanism de acţiune periferic pe muşchiul striat,


împiedică eliberarea ionilor de calciu de la nivelul reticolului
sarcoplasmatic şi inhibă contracţia;
• Are efect antispastic indiferent de originea spasticităţii;
• Efecte secundare: ameţeală, fatigabilitate, slăbiciune,
hepatotoxicitate;
• Se recomandă evitarea utilizării la pacienţii cu afectare
hepatică;
• Doza de iniţiere: 25mg/zi, doza maximă 400mg/zi;
• Se asociază cu Baclofenul, benzodiazepine.

TIAZIDINA: mecanism de acţiune central (agonist al receptorilor


noradrenergici alfa 2)
• Eficacitate antispastică similară baclofenului, dar cu mai
puţine efecte adverse;
• Efecte adverse: gura uscată, fatigabilitate, ameţeală.

TOXINA BOTULINICĂ:
• Mecanism de acţiune: inhibă eliberarea de acetilcolină la
nivelul joncţiunii neuromusculare;
• Injectarea se face intramuscular, la nivelul muşchilor mici
sub control EMG;
• Efect cu durată prelungită (3-5 luni iniţial, ulterior datorită
apariţiei anticorpilor, doza necesită o administrare la
intervale din ce în ce mai scurte);
• Efecte adverse: alergii;
• Inconveniente: injectare în centre specializate cu
experienţă, costuri crescute.

C. Proceduri neurochirurgicale şi ortopedice


• Injectări intratecale
1. Distrugerea rădăcinilor nervoase prin injectarea de fenol
şi glicerină;
2. Injectarea de Baclofen:
- poate afecta nervii sacraţi şi ar trebui folosită doar
la pacienţii care au deja incontinenţă urinară şi pentru materii
fecale;
- presupune implanatera unei pompe subcutanate;
- doza zilnică este de 50-1000µg/zi;
• Rizotomia este folosită pentru cazurile de spasticitate severă,
rezistentă;
• Stimulare medulară şi cerebrală: s-a demonstrat eficienţa acestei
metode, dar este costisitoare;
• Intervenţii chirurgicale ortopedice: pentru corectarea retracţiilor
tendinoase şi a deformărilor articulare. În cazuri bine selecţionate
pot îmbunătăţii calitatea vieţii.

D. Neuroreabilitarea spasticităţii
SCOP:
• menţinerea lungimii membrului (muşchi, articulaţii);
• modularea tonusului muscular;
• re-educarea mişcării;
 Mentinerea lungimii ţesuturilor moi:
SCOP: Necesitatea prevenirii modificărilor adaptative ale ţesuturilor:
contracţii musculare, scurtări de tendoane.
• Fizioterapeutul face o analiză a deficitelor motorii, a deviaţiilor de
postură, alinierea corectă a articulaţiilor unui membru;
• ÎNTINDERE, MIŞCĂRI PASIVE ŞI ASISTATE: efectuate cu
precauţie, variate, fără forţare (risc de osificare heterotopică),
constant (lipsa de mişcare predispune la osificare heterotopică);
• Mobilizări pasive ale tuturor articulaţiilor fără neglijarea
complexului scapulotoracic : se execută mişcări lente şi precaute,
fără a se depăşi limitele fiziologice ţinând cont că sistemul
muscular în prima fază poate fi hiperextensibil; odată spasticitatea
instalată, nu trebuie efectuate tracţiuni excesive asupra fibrelor
musculare, fapt ce ar putea creşte reflexul de flexie, instalându-se
astfel un adevărat cerc vicios;
• Posturi şi întinderi ale muşchilor spastici : se va insista atât asupra
membrului superior cât şi asupra celui inferior, regiunea pelvină
(pelvitrohanterian, adductori, ischiogambieri, crural, tensor al
fasciei lata, etc.), regiunea scapulohumerală (rotatori interni ai
umărului, extensori, etc.);
• Mobilizarea membrului superior se va realiza prin susţinerea
permanentă a articulaţiei glenohumerale şi se va evita apariţia
durerii la mobilizare;
• În timpul schimbării posturilor şi a transferurilor, se va mobiliza
umărul pacientului în totalitate, fără a se trage de membrul paralizat
(risc de elongaţie sau de subluxaţie).
 Modularea tonusului muscular
• Mişcări terapeutice şi schimbarea alinierii anumitor porţiuni ale
corpului pot influenţa indirect tonusul muscular în zone
depărtate (mobilizarea umerilor şi a trunchiului conduce la
relaxarea musculaturii braţelor, rotarea externă a articulaţiei
glenohumerale ameliorează mişcarea umărului hemiplegic);
• Mişcări lente;
• Mişcări repetate.
 Reeducarea miscarii
• Creşterea calităţii mişcării conduce la creşterea abilităţii
funcţionale;
• Stimularea controlului motor;
• Exerciţii de susţinere a greutăţii: ortostaţiunea
 Permite menţinerea lungimii ţesuturilor moi,
modulează tonusul muscular şi activează contracţia
muşchilor extensori;
 Ortostaţiunea zilnică poate fi eficientă în reducerea
frecvenţei spasmelor musculare;
 Poate fi iniţiată încă din faza în care pacientul este
inconştient prin utilizarea unei mese tilt.
• Poziţionarea şi postura şezândă sunt esenţiale pentru:
 Maximizarea funcţiei;
 Prevenirea apariţiei escarelor;
 Menţinerea lungimii ţesuturilor moi;
 Reduce discomfortul;
 Promovează socializarea.
• Dacă pacientul se află în şezut, verticalizarea sa se realizează
pentru :
 O adaptare a sistemului cardiovascular (frecvenţă
cardiacă, tensiune arterială, vasomotricitate,
reîntoarcere venoasă, echilibru al sistemului nervos
autonom simpatic/parasimpatic);
 O adaptare respiratorie;
 Facilitarea activităţii aparatului digestiv şi urinar;
 O întreţinere a articulaţiilor, în special flexia dorsală a
gleznei.
La pacienţii la care clinostatismul nu poate fi evitat (sindrom de
hipertensiune intracraniană) se recomadă decubitul lateral, decubitul
ventral, utilizarea de perne şi saltele antiescare.
Pentru menţinerea poziţiei şezânde se pot utiliza scaune rulante
(electrice, cu control manual).
• Utilizarea de atele:
 Profilactică: pentru prevenirea apariţiei contracturilor
musculare la pacienţii cu fracturi la nivelul membrelor
inferioare, scor GCS scăzut ≤9, etc. ;
 De corecţie;
 Dinamică cu scopul de a facilita recuperarea şi de a
ameliora stabilitatea.
• Întinderile musculare: previn apariţia atrofiilor şi a contracturilor;
• Exerciţiile aerobice îmbunătăţesc mobilitatea;
• Maşini care produc mişcări pasive permanente;
• Tratamentele termale:
- gheaţa poate reduce temporar tonusul muscular;
- aplicarea de comprese calde duce la creşterea amplitudinii
mişcării;
• Uneori hidroterapia elimină gravitaţia şi influenţează reeducarea
mersului, etc
• Stimularea electrică: TENS (stimulare electrică transcutanată a
nervilor) utilizează stimuli de intensitate scăzută şi nu produce
contracţie.
• Acupunctura.
 Kinetoterapia: reprezintă metoda de bază în tratamentul spasticităţii.
Decontracturarea prin mişcare se bazează pe specularea unor
mecanisme fiziologice de inhibare a neuronilor motori.
 În cadrul metodei Bobath acest deziderat se realizează prin
poziţii reflexe inhibitorii. Inhibiţia spasticităţii se produce:
–plecând de la punctele cheie – central, reprezentat de
poziţionarea capului;
– al mobilităţii – centura scapulară;
– al stabilităţii – centura pelvină;
– prin întindere lentă şi menţinută a muşchiului spastic;
– prin poziţionare sau prin autoinhibiţie.
 Deci, în primul rând kinetoterapeutul trebuie să fixeze capul,
gâtul, apoi trunchiul, umerii şi şoldurile, pentru a obţine o
redistribuire a tonusului.
Posturile de inhibiţie Bobath se opun poziţiilor vicioase
piramidale ca adducţia şi rotaţia internă a umărului, flexia cotului a
pumnului şi a degetelor, genunchi în var eqvin, rotaţie internă a
membrului inferior.
 Poziţionarea trunchiului:
 Antepoziţia umărului şi a bazinului de partea plegică
 Poziţionarea membrului superior :
 Umărul este uşor ridicat;
 Braţul în abducţie la 60º şi 30º antepulsie;
 Cotul în flexie de 40º;
 Mâna în semipronaţie;
 Degetele în extensie, policele în abducţie.
 Poziţionarea membrului inferior :
 Glezna este posturată în poziţie neutră chiar uşoară
dorsiflexie;
 Rotaţie externă şi flexie uşoară a membrului.

• Primul stadiu Parfetti (tehnică utilizată, dar nevalidată): se cere


pacientului să recunoască un obiect sau să adopte o postură cu
ajutorul biofeed-back-ului.
• Metoda Kabat: vizează inhibarea spasticităţii pornind de la
fiziologia neuromusculară. Ea de bazează pe 3 principii :
 Relaxarea apare după o contracţie maximală a unui
muşchi;
 Inhibarea reflexului miotatic prin stimularea organelor
tendinoase Golgi în timpul unei elongaţii pasive lente
maximale sau după caz a unei elongaţii active;
 Inhibarea reciprocă a antagoniştilor în timpul contracţiei
muşchilor agonişti (contracţia trebuie să fie maximală
deoarece inhibarea obţinută este proporţională cu
intensitatea contracţiei);
 Dacă pacientul nu are mişcări voluntare, se propune
utilizarea curenţilor excitomotori.
• Relaxarea prin alungire musculară (stratching)
Stratching-ul urmăreşte creşterea mobilităţii articulare. Se
realizează desfacerea miofibrilelor de actină şi miozină prin ruperea
punţilor transversale, ajungându-se la lungimea normală a
muşchiului în repaos.
Stratching-ul pasiv poate dura 10 sec.- 1 min. cu repetiţii în seturi
de 2-5, având 30 sec. repaos după fiecare întindere.
Stratching-ul realizează:
— creşterea supleţei ţesuturilor;
— creşterea abilităţii de a învăţa diverse mişcări;
— determinarea relaxării fizice şi psihice;
— scăderea tensiunii musculare;
— încălzirea ţesuturilor.
Pacientul va fi pregătit pentru stratching printr-o eventuală aplicare
de căldură.
— se începe cu articulaţiile distale;
— se întinde iniţial o articulaţie, apoi se trece la 2-3 articulaţii;
— tracţiunea va fi lentă, uşoara, în ax, fără să provoace durere,
pentru evitarea rupturilor fibrilare.

Neuroreabilitarea hemiparezei/plegiei (capitolul „ Boli


cerebrovasculare”)

Neuroreabilitarea paraparezei/plegiei (capitolul „Sindroamele


mduvei spinării”)