B.

CONTRAINDICAŢIILE, COMPLICAŢIILE, ATITUDINEA ÎN

URGENŢĂ

 Recunoaşterea situaţiilor de urgenţă este vitală pentru siguranţa pacienţilor.

 Personalul trebuie pregătit pentru acţionarea cu rapiditate în vederea îndepărtării
robotului.
 Marea majoritate a complicaţiilor apărute se datorează poziţionării pacientului pe masa
de operaţie şi a insuflării de gaz în spaţiile unde urmează să se realizeze intervenţia
chirurgicală.

Chirurgia robotică este una din inovaţiile medicinii moderne, ea prezintă un interes din ce
în ce mai mare atât pentru chirurgi, cât şi pentru pacienţi, datorită avantajelor pe care le introduce
faţă de chirurgia laparoscopică şi de chirurgia clasică. Este cunoscut faptul că acest tip de chirurgie
aduce beneficii precum:

-sângerare intraoperatorie redusă

- durere postoperatorie minimă

- recuperare postoperatorie rapidă

- durata de staţionare şi spitalizare scurtă

- minim impact emoţional al pacientului la vederea plăgii

- complicaţii rare legate de plaga chirurgicală.

1
CONTRAINDICAŢIILE CHIRURGIEI ROBOTICE

Beneficiile aduse de chirurgia robotică sunt majore, dar există condiţii patologii
preexistente, ce limitează indicaţiile acestui tip de chirurgie din pricina faptului că pot fi agravate
de tehnica folosită în chirurgia robotică, mai exact de insuflarea dioxidului de carbon, de presiunea
crescută din cavitatea peritoneală şi de poziţia pacientului pe masa de operaţie.

Este foarte importantă investigarea pacientului preoperator pentru a descoperii existenţa

patologiilor precum: - hipertensiune pulmonară severă

- astm bronşic/BPOC cu exacerbări frecvente

- infarct miocardic recent

- angină pectorală instabilă

- grad de ateroscleroză severă

- pleurezie masivă şi/sau aderenţe pleurale

- coagulopatie

- patologie oftalmologică
- infecţii recente,

care impun utilizarea altui tip de chirurgie.

Trebuie menţionat faptul că, există şi contraindicaţii ale chirurgiei robotice, în funcţie de
sfera în care urmează să se intervină chirurgical, iar o particularitate în acest sens o prezintă
chirurgia din sfera O.R.L., unde contraindicaţiile se împart în 4 categorii: VASCULARE –
tumorile orofaringene care înglobează sau amprentează vase importante; FUNCŢIONALE
rezecţia tumorii trebuie să nu depăşească un anumit procent din ţesuturile alăturate, necesare
menţinerii fiziologiei zonei respective, ONCOLOGICE – tumori în stadiu avansat, uneori cu
metastaze la distanţă, unde riscurile unei proceduri chirurgicale ar fi reduse în raport cu beneficiile,
NON-ONCOLOGICE particularităţi anatomice sau patologice, care pot interfera cu tipul acesta
de chirurgie punând viaţa pacientului în pericol.[6,8]

2
COMPLICAŢII DATORATE POZIŢIONĂRII ROBOTULUI

Limitarea spaţiului din sala de operaţie, datorată echipamentului voluminos al robotului Da

Vinci, reprezintă o problemă majoră mai ales în caz de urgenţă, atunci când apar complicaţiile
legate fie de partea anestezică, fie de partea chirurgicală, şi când se impune laparotomia de urgenţă
a pacientului.

Spaţiul restrâns, pe care îl oferă robotul, restricţionează accesul cu uşurinţă al anesteziştilor

la pacient. De aceea, încă de la începutul intervenţiei chirurgicale, trebuiesc poziţionate - liniile
venoase (acces venos), monitoarele, dispozitivele de protecţie astfel încât accesul să fie facil şi să
nu se poată deplasa, repoziţionă, deoarece este imposibilă schimbarea poziţiei pacientului. În caz
de situaţii de urgenţă este îndepărtat mai întâi robotul.

O importanţă deosebită trebuie acordată de către anestezist, asupra accesului la nivelul

cailor respiratorii, sondă de intubaţie orotraheala necesită o fixare specială mai ales în cazul
intervenţiei din sfera ORL, chirurgia toracică, chirurgie abdominală superioară.

Mobilizarea pacientului în timpul intervenţiei este interzisă deoarece, mişcarea în timp ce

instrumentele robotice, sunt montate în pacient pot duce la complicaţii devastatoare cum ar fi –
ruperea sau perforarea organelor interne sau a surselor de vascularizaţie.

Rolul anestezistului în chirurgia robotică, este unul lider, cel, care detectează din timp
problemele şi pregăteşte sau anunţa echipa chirurgicală, pentru detaşarea rapidă a
echipamentului,în caz de urgenţă.

Există complicaţii ale chirurgiei robotice, ce pot fi evitate, mai exact de poziţionarea
pacientului care diferă în funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale, poziţionarea Trendelenburg
poate fi extrem de abruptă şi favorizează riscul de alunecare de pe masa de operaţie a pacientului
mai mult decât în intervenţia chirurgicală sau laparoscopică. Există şi poziţii care, conduc la o
aranjare vicioasă a pacientului pe masă, care să determine apariţia de evenimente neplăcute
postoperator, ca de exemplu elongaţia de nerv brahial.

3
 Un alt tip de complicaţii, care pot fi evitate prin atenţia exagerată a anestezistului, este
legată de braţele robotului care sunt voluminoase, şi care nu îşi modifică poziţia timp îndelungat
în acest fel putând provoca pacientului leziuni prin strivire.

În literatura de specialitate există clasificarea lexiunilor produse de braţele robotului în

funcţie de tipul intervenţiei chirurgicale.

COMPLICAŢII LEGATE DE PROCEDURĂ

În funcţie de zona în care urmează a se realiza intervenţia chirurgicală pot apărea

complicaţii specifice, însă principalele cauze, care declanşează apariţia de evenimente neplăcute
sunt:

- poziţionarea pacientului în Trendelenburg la diferite grade de înclinare a mesei

chirurgicale, pornind de la 15 şi ajungând chiar şi până la 45 de grade,

- insuflarea de CO2 în zona anatomică unde se doreşte a se intervenii chirurgical pentru

realizarea spaţiului de lucru.

Poziţionarea pacientului cu, capul în jos la diferite grade de înclinare favorizează diferite
situaţii, ce pot pune pacientul în pericol. Sistemul cardiovascular prin scăderea fecvenţei cardiace
şi sistemul pulmonar prin creşterea presiunii în artera pulmonară sunt puternic impactate de această
poziţionare, însă trebuie adăugat că dacă se suprapun cu insuflarea de CO2 evenimentele se pot
precipita, ajungându-se chiar la fenomene de tulburări de ritm cardiac, mai exact bradicardie
severă sau chiar asistolă.

De asemenea, poziţia Trendelenburg favorizează la nivelul capului şi toracelui superior,

stază venoasă cu apariţia edemului cerebral dar si facial motiv pentru care, se recurge la o balanţă
hidrică foarte bine calculată în funcţie de particularităţile intervenţiei şi patologiile asociate ale
pacientului. Însă restricţia exagerată de lichide poate afecta rinichii, în acest mod făcându-şi
apariţia AKY. În cazurile extreme, pot să apară chiar neuropatia nervilor bucal şi/sau lingual,
neuropatia ischemică a nervului optic, leziuni ale corneei, dezlipire de retină.

4
 O atenţie sporită necesită şi poziţionarea membrelor pacientului, este frecvent intanlită
neuropatia plexului brachial, care se remite spontan după o anumită perioadă însă disconfortul
impactează pacientul mai mult decât intervenţia chirurgicală în sine.

Intervenţiile robotice la fel ca şi intervenţiile laparoscopice se pot realiza strict prin

realizarea pneumoperitoneului cu ajutorul insuflaţiei de CO2. De aici, pot apărea complicaţii legate
de insuflaţia de CO2-emfizem subcutanat - cea mai frecventă problemă dar şi cea mai puţin
periculoasă, pneumomediastin, pneumotorax, hipercapnia, sindromul de compartiment şi
una din cele mai de temut complicaţii, embolia gazoasă.

Există şi complicaţii specifice zonei unde se intervine, spre exemplu în chirurgia toracică
pot apărea complicaţii precum chilotorax, leziuni de nerv frenic sau de nerv laringeu recurent,
precum în chirurgia urologică poate să apară, tromboza venoasă profundă, disfuncţia erectilă
sau absorbţia crescută de CO2, datorită disecţiei în retroperitoneu necesară în prostatectomii.

De asemenea în, chirurgia robotică ne putem confrunta şi cu, complicaţii ce ţin de erori
medicale, care practic trebuiesc evitate pe cât posibil, iar acest lucru presupune mare atenţie din
partea cadrelor medicale. Printre situaţiile ce pot duce la disfuncţionalităţi se număra următoarele:

-probleme tehnice (conexiuni incorecte ale cablurilor, dereglări ale

sistemului/instrumentelor) neidentificate înainte de începerea intervenţiei

-plasarea incorectă a porturilor

-folosirea incorectă a punctului de control al robotului

-discordanţa între comenzile aplicate cu mâinile şi picioarele ale chirurgului ce

manipulează punctul de control

-manipularea cu neatenţie sau pierderea instrumentelor în corpul pacientului

-lipsa de experienţă în manevrarea robotului în caz de situaţii de urgenţă

5
COMPLICAŢII ÎN POSTOPERATOR

Situaţii neplăcute datorate chirurgiei cu robotul da Vinci pot să apară nu doar în sala de
operaţie ci şi în postoperator, la un interval mai scut sau mai lung de la momentul operaţiei, iar
printre acestea se numără:

- sângerarea sau migrarea de tombi intravasculari cu apariţia de fenomene embolice

- distensia abdominală, ileus intestinal, căruia i se adăugă adeseori şi golirea incompletă a

vezicii urinare, datorate în mare parte insuflării de CO2, respectiv pneumoperitoneului,
responsabil de presiunea crescută asupra organelor din cavitatea peritoneală

- greaţă/vomă

- emfizem subcutanat, pneumotorax

- atelectazie, condensări pulmonare favorizate de scăderea complianţei pulmonare

specifică acestui tip de chirurgie, sau chiar sindromul Mendelson pot să apară în urma poziţionării
pacientului cu capul în jos

- infarct miocardic, tulburări de ritm

- accident vascular ischemic/hemoragic

- neuropatie, dureri persistente

- rabdomioliza ce poate conduce către insuficienţă renală

- fenomene de tulburări vizuale pentru o periodă mai scurtă sau mai lungă de timp

- pierderi de memorie sau stări confuzionale, cu precădere în intervenţiile din sfera

cardiovasculară

- disfonie datorată leziunilor sau edemului corzilor vocale

- infecţie sau hernie la nivelul inciziilor.

6
ATITUDINEA ÎN URGENŢĂ

În chirurgia robotică personalul medical este pregătit pentru a asigura siguranţa pacientului,
însă chiar şi în aceste condiţii apar situaţii de urgenţă ce impun o atenţie sporită şi luarea de decizii
salvatoare de viaţă, cât mai rapid.

Evenimente precum, şocul hemoragic apărut în urma lezării de vase mari, laceraţii,
perforaţii ale organelor solide, pierderea instrumentelor în organismul pacientului reprezintă
situaţii de maximă urgenţă, ce impun conversia foarte rapidă de la chirurgia robotica la chirurgia
clasică. În aceste situaţii atât echipa chirurgicală cât şi echipa anestezică trebuie să formeze un tot
unitar, care să ia cele mai bune şi rapide decizii pentru siguranţa pacientului. Cel mai important
lucru este identificarea problemei cât mai rapid, pentru a putea fi corectată. Acest tip de chirurgie
robotică în situaţii de urgenţă prezintă un dezavantaj major în caz de convertire la chirurgia clasică,
mai ales prin faptul că accesul la pacient este limitat de braţele robotului, iar rezolvarea
problemelor este uşor îngreunată de faptul că braţele trebuiesc îndepărtate cu, mare grijă şi calm
pentru a nu creea probleme suplimentare.

Alte evenimente de genul tulburări de ritm, instabilitate hemodinamică, ce pot duce chiar
la stop cardiac, embolism pulmonar, creştere importantă a presiunii intraoculare sunt recunoscute
cu precădere de către anestezist, tot el fiind şi cel care va acţiona în vederea remedierii acestor
probleme, echipa chirurgicală întrerupând la indicaţia acestuia orice fel de activitate până la
rezolvarea problemei.

7
BIBLIOGRAFIE:

1. Chauhan S, Sukesan S. Anesthesia for robotic cardiac surgery: an amalgam of

tehnology and skill. Ann Card Anaesth. 2010;13:169-175.[PubMed]
2. D’Alonzo RC, Gan TJ, Moul JW, Albala DM, Polascik TJ, Robertson CN. A retrospective
comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical
prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. J Clin Anesth. 2009;21:322-
328.[PubMed]
3. Gainsburg DM, Wax D, Reich DL, Carlucci JR, Samadi DB. Intraoperative management
of robotic-assisted versus open radical prostatectomy. JSLS. 2010;14:1-5.[Pub Med]
4. Giri S, Sarkar DK. Current status of robotic surgery. Indian J Surg. 2012;74:242-
247.[PCM free article][PubMed]
5. Kazanzidesf, Peter, et al.”An open-source research kit for the da Vinci Surgical
System.” Robotics and utomation (ICRA), 2014 IEEE International Conference on. IEEE,
2014
6. Lanfranco, AR, Castellanos, AE, Desai, JP, and Meyers, WC. Robotic surgery: a current
perspective, Ann Surg. 2004;239:14-21
7. O’Malley BW Jr, Weinstein GS, Synder W, Hockestein NG (2006) Transoral robotic
surgery (TORS) for bas of the tongue neoplas. Laryngoscope 116:1465-1472
8. Paranjape, S and Chhabra, A. Anesthesia for robotic surgery. Trend in Anaesth
Crit.2014;4:25-31
9. Sullivan MJ, Frost EA, Lew MW. Anesthesic care of the patient for robotic surgery.
Middle East J Anesthesiol.2008;19:967-982.[PubMed]
10. Wei WI, Ho WK (2010) Transoral robotic resection of recurrent nasopharyngeal
carcinoma.Laryngoscope 120:2011-2014