PAPILOMA VIRUS HUMANO,

LESIONES PRECANCEROSAS Y
MANEJO Y PREVENCION

• Dr César Antonio Vásquez Chozo

HISTORIA NATURAL DEL CANCER
CUELLO UTERINO Y FACTORES DE
RIESGO
DR CESAR ANTONIO VASQUEZ
CHOZO
 FACTORES DE RIESGO
• HPV: causa principal y necesaria • Carga viral
• Inicio de relaciones sexuales antes • Tipo de virus
de los 20 años • Uso prolongado de ACO
• Promiscuidad • Tabaquismo
• Compañero con antecedentes de • Multiparidad
múltiples parejas
• Relaciones sexuales entre
• No uso de condón mujeres
• Otras ETS (Chlamydia) • Inmunodeficiencias (transplantes y
VIH+)
• Maternidad temprana

http://i86.photobucket.com/albums/k118/artedefacto/opinion/cigarrillos.jpg
Clases de Cáncer Relacionados con los Tipos 6 y 11 de HPV
Lugar de presentación del HPV 6 HPV 11
carcinoma de células
escamosas n % n %

Cavidad oral1 59/1884 3.1 31/1904 1.6

Orofaínge1 18/706 2.5 5/705 0.7
Laringe1 52/1028 5.1 5/1015 0.5
Pene*,2 5/60 8.3 0/60 0
Vagina†,3 n= 8/99 8.1%
Ano4 5/388 1.3 0/388 0
*De casos de cáncer HPV-positivos. Todos los otros n = total (HPV-positivos y negativos) de casos específicos en el sitio.
†Tipos de HPV 6 y 11 combinados.

1. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Francheschi S. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:467–475. 2. Rubin MA, Kleter B, Zhou M, et al. Am J Pathol.
2001;159:1211–1218. 3. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol. 2002;84:263–270. 4. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, et al. N Engl J Med.
1997;337:1350–1358.
 CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE LOS TIPOS DE HPV

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
ALTO RIESGO
58, 59, 68, 73, 82

PROBABLE ALTO RIESGO 26, 53, 66

6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,

BAJO RIESGO
61, 70, 72, 81, CP6108

Muñoz et al., N Eng J Med. 2003

Co-Factores Establecidos y Potenciales Involucrados en la
Carcinogénesis del HPV1
Coinfección con
Alta paridad Otra Infección de
Transmisión Sexual
OCs*
HPV Dieta
Fumador

Hormonas
VIH Endógenas
Cáncer de
Cuello Factores
Uterino Genéticos

*OCs = anticonceptivos orales

1. Castellsagué X, Muñoz N. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;31:20–28.

 MANEJO DE LESIONES
PRECANCEROSAS EN ESTADIOS
TEMPRANOS EN EL CANCER
DE CUELLO UTERINO Y SU
PRONOSTICO
 CIN como se ve en la Colposcopía
Hallazgos colposcópicos confirmados por histología1
• CIN 1: Displasia leve; incluye condiloma (verrugas anogenitales)2
• CIN 2: Displasia moderada2
• CIN 3: Displasia severa; CIS; FIGO estadío 2,3
CIN 1 CIN 2 CIN 3

Foto cortesía de Dr. J. Monsonego Foto cortesía del Dr. J. Monsonego De IARC, 2003.4

Agency for Research on Cancer; 2003.

 Histopatología: CIN1
• CIN 1: Displasia leve; incluye condiloma (verrugas anogenitales)2
• CIN 2: Displasia moderada2
• CIN 3: Displasia severa; CIS; FIGO estadío 02,3
Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3

Capa de célula
basal

Hallazgos citológicos confirmados por histología4

JAMA. 2002;287:2120–2129.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL

Historia natural

Condición Regresión Persistencia Progresión Progresión

% % Ca in si tu Enf. Invasiva
% %
NIC I 57 32 11 1

NIC II 43 35 22 5

NIC III 32 < 56 - >12

 NUEVAS
RECOMENDACIONES
EN VACUNAS Y
TAMIZAJE DEL CANCER
DE CUELLO UTERINO
HPV y Verrugas Anogenitales

• El HPV 6 y 11 son
responsables de >90%
de las verrugas
anogenitales1.
• Son clínicamente
aparentes en ~1% de la
población de adultos
sexualmente activos en
los EE.UU. 2.
• El riesgo estimado
durante toda la vida de
desarrollar verrugas
Imágenes superior derecha e izquierda: Reimpresas con autorización
de NZ DermNet (www.dermnetnz.org) genitales ~10%3,4.
1. Jansen KU, Shaw AR. Annu Rev Med. 2004;55:319–331. 2. Koutsky L. Am J Med. 1997;102:3–8. 3. Franco EL,
Villa LL, Richardson H, Rohan TE, Ferenczy A. In: Franco EL, Monsonego J, eds. Oxford, UK: Blackwell Science;
1997:14–22. 4. Tortolero-Luna G. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:245–257, x.
Clases de Cáncer Relacionados con los Tipos
6 y 11 de HPV
Lugar de presentación HPV 6 HPV 11
del carcinoma de
células escamosas n % n %

Cavidad oral1 59/1884 3.1 31/1904 1.6

Orofaínge1 18/706 2.5 5/705 0.7
Laringe1 52/1028 5.1 5/1015 0.5
Pene*,2 5/60 8.3 0/60 0
Vagina†,3 n= 8/99 8.1%
Ano4 5/388 1.3 0/388 0
*De casos de cáncer HPV-positivos. Todos los otros n = total (HPV-positivos y negativos) de
casos específicos en el sitio.
†Tipos de HPV 6 y 11 combinados.

1. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Francheschi S. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005;14:467–475. 2. Rubin MA, Kleter
B, Zhou M, et al. Am J Pathol. 2001;159:1211–1218. 3. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. Gynecol Oncol.
2002;84:263–270. 4. Frisch M, Glimelius B, van den Brule AJ, et al. N Engl J Med. 1997;337:1350–1358.
Ubicaciones de los Papilomas en la RRP

Papilomas

Cuerdas
vocales

Vía aérea

Fotos cortesía de Craig S. Derkay, MD

Eastern Virginia Medical School
Reimpreso con permiso de the University of
Maryland Medical Center (www.umm.edu)1

1. University of Maryland Medicine. Available at: http://www.marylandthoracic.com. Accessed March 29, 2006.
Vacuna del VPH.
 Tipos de vacunas:
Tipo VPH
Producto Adyuvante Dosis
VPLs

0, 2 y 6 meses
Gardasil® 6, 11 (> = 14 años )
Aluminio
16, 18 0 y 6 meses
(9 a 13 años)

0 ,1 y 6 meses
Cervarix® ASO4 (>=15años)
16, 18 (aluminio +
0 y 6 meses
MPL)*
(9-14 años)
*Protección adicional frente a los tipos 45 y 31
 COMPOSICION DE
LAS VACUNAS
 Recombinación genética de VLP (Virus Like Protein).
Fragmentos L1 de capside viral con capacidad
inmunógena.

 Las VLP son morfológicamente y antigénicamente

idénticas al autentico VPH.

 No pueden infectar, ni replicarse

ni causar enfermedad.
Generan anticuerpos tipo-específicos.

 Las VLP de ambas vacunas no son iguales.

 VACUNAS GENERALIDADES
• Contraindicadas en embarazo (B) y en hipersensibilidad a
los componentes.
• Cervarix- látex y Gardasil- levadura
• No autorizadas en :
< 9 años.
• Se pueden administrar en la lactancia.
• SI ESTUVIERA EMBARAZADA
DURANTE SU ADMINISTRACION
NO ES INDICACION DE INTERRUPCION
DEL MISMO. ( Garland SM, Obstect Gynecol 2009)
• El uso de anticonceptivos en los ensayos
no afectó en los ensayos en la inmunidad.
 EFECTOS ADVERSOS
- De carácter general:
Gardasil: cefalea y fiebre
Cervarix: cansancio, mialgias y cefalea.

- De carácter local:
Ambas vacunas: dolor, inflamación y rubor.

Cohorte de 189.629 mujeres con alguna dosis de la

vacuna tetravalente, alcanzaron significación
estadística solo las infecciones en la zona de punción
y síncope.

(Klein NP,Hansen J, Chao C et al.Safety of quadrivalent human papilomavirus vaccine administered

routninelu to females.Arc Pediatr Adolesc Med 2012;166:1140-8).
 SEGURIDAD

• Un analisis de cohortes retrospectivo de cerca de 4 mill

de mujeres, entre los 10 y 44 años, residentes en Suiza
y Dinamarca. De esas mujeres 789,000 recibieron al
menos una dosis de vacuna tetravalente.
• Se comparó el riesgo de sufrir Esclerosis Mutiple y otras
enfermedades desmilelinizantes antes y después de la
vacunación.
• La vacunación contra el HPV no está asociado con el
riesgo de Esclerosis Multiples u otras enfermedades
desmielinizantes.:Scheller NM, Svanström H, Pasternak B, et alJAMA 2015;313:54–61.
 SEGURIDAD

OMS: cinco revisiones del perfil de seguridad de la vacuna

contra el VPH (2007-2014):Conclusión hasta hoy es la
ratificación de la seguridad de la vacuna
FIGO (2013): examinado todos los datos disponibles, el
Comité de Oncología Ginecológica de la FIGO y la
subcomisión de la FIGO para la Prevención del Cáncer de
Cérvix apoyan la continuación de la administración de las
vacunas frente a VPH.
 SEGURIDAD

• En Australia tras la vacunación de chicas y

posteriormente de chicos , se realizó un seguimiento de
los efectos adversos comunicados.
• No encontraron problemas de seguridad ni en los niños
ni en las niñas vacunados.
• Los resultados de este programan objetivan el positivo
beneficio- riesgo del perfil de la vacunación con vacuna
tetravalente.2015Gardasil: a new TGA safety update. Published in Health News and Evidence. Date published:
10 June 2015
 RESPUESTA INMUNOLOGICA
• Ambas vacunas son altamente inmunógenas, con la mayor
respuesta inmune observada en mujeres jóvenes entre los
9-15 años.
• Títulos de Ac HPV16 se mantienen altos hasta 8,4 años
con seropositividad mantenida al 100% para la vacuna
bivalente y hasta 5 años con seropositividad mantenida
del 90% para la tetravalente.
• Sin embargo para la vacuna tetravalente, tras 18 meses de
la primera dosis, los AC HVP 18 vuelven a niveles de una
infección natural con una reducción de la seropositividad.
 REACCION CRUZADA
• Ambas vacunas tienen algo de protección cruzada frente a
serotipos no incluidos en las mismas.
• Un metanalisis, demostró la reacción cruzada de la vacuna
tetravalente contra el HPV31.
• La bivalente frente a 31,33 y 45.
• Hay poca evidencia en los casos de HPV 52 y 58.
 REACCION CRUZADA
• Vacuna bivalente: eficacia frente a infeccion por HPV31 de un
59.8% durante 6,4 años y de un 77% para HPV45 .
• Eficacia de la vacuna se observó también después de 3,3 años
de seguimiento frente a CIN2 asociado a HPV31.
• Eficacia del 100% contra CIN 2 asociado a HPV45 en mujeres
naïve ( no han tenido contacto con VPH).
 EFECTO REEMPLAZO
Ausencia del fenómeno del reemplazo de genotipos asociada a
los programas masivos de vacunación.
Un estudio transversal de Australia en el que se comparó la
prevalencia de infección por VPH en mujeres de 18 a 24 años
entre 2005-2007 y 2010-2011 no encontró un aumento de la
prevalencia de oncotipos no vacunales.
(Tabrizi S, Brotherton J, Kaldor J, Skinner S, Cummins E, Liu B et al. Fall in human papillomavirus
prevalence following a national vaccination program. J Infect Dis 2012;206:1645-1651.)

Tampoco se ha encontrado reemplazo a los 8 años de

seguimiento de las cohortes vacunadas y no vacunadas en los
países del norte de Europa.
(European Medicines Agency. Eudravigilance. Bases de datos europea de informes de presuntas reacciones adversas. Cervarix.
Disponibleenhttp://www.adrreports.eu/dashboards/20121008/product/CERVARIX.pdf)
 LESIONES GENITALES
• Verrugas genitales: se ha demostrado
disminuir la incidencia de verrugas
genitales tanto en hombres como en
mujeres.
• Australia, Suiza, USA y Dinamarca han
disminuido las tasas de lesiones genitales
desde que se inició la vacunación en 2007.
LESIONES GENITALES
LESIONES GENITALES
 INFECCIONES PERSISTENES
Y LESIONES BAJO GRADO
• Alta eficacia en prevenir infecciones persistentes y
lesiones de bajo grado en mujeres naïve.
(Garland SM,BMJ 2010 Jul).

• Eficacia en prevención de infecciones persistentes: alta.

( La Torre G, Vaccine 2007 Dec).

• En lesiones de bajo grado cervicales, vulvares , vaginales la

vacuna cuadrivalente proporciona protección (42 meses
de seguimiento).( Future I7II Study Group BMJ 2010 Jul)
 EDAD y EFICACIA

• Los estudios indican que la vacunación previene a una

significante proporción en CIN 2 y 3 si es dada antes de la
edad de los 26 años y mas si es dada en mujeres de 18
años o mas jóvenes.
Age-Appropriate Use of Human Papilomavirus Vaccines un the U.S. Gynecol Oncol 2009
August.)(Prophylactic vaccination against human papillomaviris infection and disease in
women: a systematic review of randomized controlled trials.CMAJ 2007August.

• Programas de vacunación de alta cobertura entre

adolescentes y mujeres jóvenes pueden concluir en una
rápida reducción de lesiones genitales, alteraciones
citológicos y procedimientos terapéuticos.
Nubia M, JNCI 2010 Feb
 CASO CLINICO

• Acude a nuestra consulta Silvia de 25 años , que nos pregunta

por la vacuna de VPH. Tiene pendiente la realización de su
primera citología.¿ que le recomendamos?

• 1. Esperaremos a resultado de citología para decidir.

• 2. Que no se vacune porque es mayor de 14 años.
• 3. Podemos indicarle que se vacune aun si conocer los
resultados de la citología.
• 4. La FDA no aprueba la vacunación en mujeres de esta edad.
 VACUNA Y MENOR DE 26 AÑOS
• ACIP ( Advisory Comitee Inmunization Practices:
Vacunación hasta los 26 años en mujeres con o sin historia
de exposición previa, alteración citológica, infeccion, verrugas,
y lesiones precancerosas precursoras de VPH.
No recomienda hacer cribado previo a la vacuna.
• Consenso de Sociedades Científicas Españolas del 2011:
Recomendación de vacunación a todas las mujeres hasta los 26
años independientemente de su actividad sexual.
( calidad de evidencia A, recomendación fuerte a su favor).
• La vacuna no tendrá ninguna efecto sobre lesiones secundarias
a una infeccion previa por VPH y que el beneficio será menor
que si hubiera sido vacunada antes de mantener relaciones
sexuales.
 CASO CLINICO
• Acude Lorena de 25 años a nuestra consulta con una
citología con resultado de LSIL y nos pregunta por la vacuna
de VPH que le han dicho que le puede curar su lesión.
¿Que le recomendamos?
• 1.Que no se vacune ya que tiene una lesión producida por el
virus.
• 2. Esta recomendado su vacunación por la reacción cruzada
de la misma y evitar reinfecciones, pero no va interferir en la
curación de su lesión
• 3. Está contraindicado vacunar en pacientes de 25 años.
• 4. La vacuna es curativa y se la recomendamos.
VACUNA, MENOR DE 26 AÑOS Y VPH
POSITIVA
• Aunque haya una infección documentada previa por
el VPH y/o lesiones cervicales ,en mujeres menores
de 26 años , no supone una contraindicación para
la vacuna, aunque la eficacia pueda ser menor.

• Cuanto mayor son los grados de severidad de la

lesiones de la citología vaginal, la penetración de
los serotipos 16 y 18 son mas elevadas y la eficacia
de la vacuna puede ser menor.
 VACUNA, MENOR DE 26 AÑOS Y
VPH POSITIVA
• ACIP : No existe evidencia de protección frente a la
enfermedad causada por el serotipo por el cual la mujer
está infectada en el momento de la vacunación.
• Estudio 2189 mujeres de 18 a 25 años positivas para
16-18HPV DNA seguidas durante 6 meses .Se comprobó
que la vacuna no aceleraba el aclaramiento del virus por
lo que no se deberían utilizar para tratar infecciones
prevalentes. JAMA. 2007 Aug Hildesheam AM et al.
• Se recomienda la vacunación por proteger de la infeccion
por otros serotipos que no han sido adquiridos. Uptodate Enero
2015
 CASO CLINICO
• Acude a nuestra consulta Gwyneth con 40 años de edad ,
hace un año que se ha divorciado y al tener nueva pareja nos
pregunta por la posibilidad de vacunarse de VPH.¿ que le
recomendamos?
• 1. La FDA no aprueba el uso de vacuna en mayores de 26
años.
• 2. Esta contraindicado por no tener lesiones previas.
• 3. Habría que individualizar , no se recomienda la vacunación
sistémica de mujeres mayores de 26 años.
• 4. No se la recomiendo porque es una vacuna no financiada.
 VACUNA y MUJERES MAYORES DE
26 AÑOS
• Ambas vacunas han demostrado su inmunogenicidad .
• Estudios con intervalos 26-55 y 24-45 años.
• Los datos de eficacia en mujeres hasta 45 años
disponibles en el grupo que no ha tenido contacto
previo o actual a los tipos vacunales:88,7% en
tetravalente y 81% bivalente. En el grupo con infección
previa la eficacia es de un 66,9% tetravalente.
• La vacuna bivalente presenta cifras de 81% en la
población protocolo y demostró reacción cruzada :77%
p. protocolo y en la total vacunada de 43%.
 VACUNA y MUJERES MAYORES DE
26 AÑOS
• En la practica clínica es difícil identificar mujeres
mayores de 26 años con elevado riesgo de infecciones
futuras y con baja probabilidad de infecciones actuales.
• Las pruebas para detección de VPH sirven para cribado
de cérvix y no para decidir vacunación.
• Dado que la relación coste – efectividad es menos
favorable con el aumento de edad las autoridades
sanitarias no promueven la vacunación sistemática en
mujeres mas mayores.
ULTIMAS
RECOMENDACIONES
EN CALENDARIO
VACUNAL
 ULTIMAS RECOMENDACIONES
• Pauta de 3 dosis (0,1-2,6 meses en función de la vacuna
administrada).

• Mujeres hasta 45 años conizadas en los últimos 3 años

por neoplasia cervical intraepitelial de
alto grado CIN 2 o superior

• La vacuna se administrará lo antes posible una vez

realizado el diagnóstico. Se puede vacunar antes,
durante o después del tratamiento.
 ULTIMAS RECOMENDACIONES
• El tratamiento de CIN 2-3 mediante métodos
conservadores : tasa de curación de 85%-95%.
• Un 15% de mujeres tratadas desarrollan un lesión
recurrente que se diagnostica en los siguientes dos
años.
• El riesgo de cáncer cervical entre las mujeres tratadas
es entre 3 y 12 veces mayor que el de la población
general durante los siguientes 10-20 años.
• Los factores que mas influyen en las recidivas:
afectación de márgenes de la pieza y la persistencia de
VPH de alto riesgo .
 ULTIMAS RECOMENDACIONES
• Estudio Joura et al, la eficacia protectora moderada de
la vacuna tetravalente en mujeres con conización previa
y otro estudio Ghelardi et al :una reducción significativa
de recurrencia de CIN cervical en mujeres con
antecedentes de escisión electro quirúrgica tras la
vacunación con tetravalente.
 VIH Y VACUNAS
En pacientes infectados por el VIH, con independencia del
sexo, se recomienda la vacunación frente a VPH hasta los 26
años (Calidad de la evidencia: moderada, recomendación:
fuerte a favor).
Los pacientes VIH positivos de 26 años o
más también se podrían beneficiar (calidad de la evidencia:
baja, recomendación: débil a favor).
Dada la alta carga de enfermedad relacionada
con las verrugas genitales se debe considerar el beneficio
añadido de las vacunas tetravalente o nonavalente.
 INMUNODEPRESION Y VACUNAS
• En pacientes inmunocomprometidos por infecciones,
fármacos o enfermedades ACIP recomienda el uso de las
vacunas hasta los 26 años.
• En pacientes trasplantados la vacunación todavía está en
discusión.
• Diversas guías y documentos de consenso incluyen la
vacuna VPH en las recomendaciones de vacunación
de las pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal,
especialmente si han recibido tratamiento con inmuno-
moduladores o inmunosupresores.
REV ESP ENFERM DIG . Vol. 105. N.° 2, pp. 93-102, 2013
¿ A que mujeres podemos
vacunar?

MUJERES QUE
VAN A TENER O
HAN TENIDO
RELACIONES
SEXUALES
 CASO CLINICO.
• Acude María porque acaba de vacunar a su hija
de VPH a los 12 años y tiene un mellizo con el
que tiene dudas de si vacunarlo o no.
¿Que le recomendamos?

• 1. Que no le vacune porque no está en calendario vacunal la

recomendación
• 2.No se que recomendarla.
• 3.Se debe recomendar la vacunación entre los 11-12 años.
• 4. Es una vacuna muy cara y no la recomiendo nunca.
 HOMBRES Y VACUNAS
• El hombre actúa como principal transmisor a
las mujeres. Prevalencia de hombre (18-70
años) :65%. En España incidencia del 35%.
• VPH responsable de cáncer de pene, ano y del
are ORL.
• EL CAV-AEP 2016 estima que se debe informar
y valorar la recomendación de la
administración de la vacuna tetravalente en
varones a los 11-12 años.
 HOMBRES Y VACUNAS
• Vacuna tetravalente y nanovalente.
• Autorizada para prevención de lesiones precancerosas
anales y cáncer anal en varones .
 HOMBRES Y VACUNAS
• Los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros
hombres(HSH) presentan un alto riesgo de infección por VPH.
• Un metanálisis reciente describe un prevalencia de VPH en
región anal del 63,9% en varones HSH VIH negativos
• La incidencia de neoplasia anal en HSH se sitúa 20veces por
encima de la de varones heterosexuales.
• Recurrencia anual de lesión anal de alto grado en pacientes
tratados puede alcanzar el 50% .
• HSH una prevalencia de condilomas 3 veces superior a
las mujeres aunque inferior que los hombres heterosexuales.
HOMBRES Y VACUNAS
 Comercializada en EEUU, Canada y Australia.
 Aprobada en Europa en 26 países y se comercializa desde en
Austria y Alemania.
 Desde Nov en EEUU es la única vacuna disponible frente a
VPH.
 SALUD PUBLICA
•Modelos matemáticos revelan que la vacunación en mujeres
es mas beneficiosa en reducir la infección por HPV que incluir un
programa masculino.
•La vacunación en el sexo mas prevalente de la enfermedad
disminuye la prevalencia poblacional de forma mas efectiva.
•Si se consigue una cobertura en chicas mayor del 50% la
inclusión de un programa de vacunación en chicos no es coste-
efectivo.
•Discusión sobre equidad entre sexos en la prevención
oncológica.
 SITUACION EN ESPAÑA
• La vacunación frente al VPH está incorporada de
manera rutinaria en los programas de todas CCAA.

• Las coberturas más elevadas se obtienen en aquellas

CCAA que han establecido un programa de
vacunación escolar (Cataluña, Extremadura, Murcia,
Navarra, La Rioja y País Vasco)
 SITUACION EN ESPAÑA
• Dudas sobre seguridad y eficacia en
profesionales sanitarios y público en general.
Impacto de los movimientos contra la vacuna.

• Precio muy disuasorio.

• Tratamiento de los medios de comunicación de

las malas vs buenas noticias.