Nama Pasien : ___________________

NO. RM : _____ - _____ - ______

Jl. Perjuangan No.45
Bekasi Utara
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL
Jenis Kelamin: L / P
Tgl Lahir : _____ - _____-_______
Umur : ________ Thn / Bln / Hr

Tanggal Pengkajian : ...................................................................................................

Informasi Diperoleh dari : ...................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ..........................................................................................

1. LIMA (5) TAHAP BERDUKA

a. Menyangkal : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
b. Marah : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
c. Tawar Menawar : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
d. Depresi : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
e. Penerimaan : □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................

2. POLA KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : ................................
b. Peran : □ Orang Tua □ Ibu □ Bapak □ Suami □ Istri
Jelaskan apakah ada masalah tentang peranya selama ini : .......................................
.......................................................................................................................................
c. Ideal Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : .................................
d. Harga Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : .................................

3. PSIKOSOSIAL
a. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : .....................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat □ Tidak ada □ Ada
Sebutkan : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain □ Tidak ada □ Ada
Sebutkan : ....................
Komunikasi
□ Tidak Bermasalah □ Bermasalah □ Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien

4. SPIRITUAL
a. Apakah membutuhkan ritual khusus ?
□ Tidak □ Ya Jika ya, tuliskan ritual yang dikehendaki pasien dan keluarga
□ Islam □ Hindu
□ Katolik □ Budha
□ Protestan □ Lain-lain
b. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping
□ Tidak □ Ya Jika ya, tuliskan didatangkan oleh : □ RS □ Keluarga
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kecemasan atau ketakutan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian

2. Berduka berhubungan dengan penyakit terminimal dan kematian
3. Perubhan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga
4. Resiko terhadap distres spiritual
Dokter Perawat

Tgl/Jam Nama Tanda Tangan Tgl/Jam Nama Tanda Tangan

Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai