RENTANG RESPON HALUSINASI

Halusinasi merupakan salah satu respon maladatif individu yang berada dalam rentang
respon neurobiologi. Ini merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat
persepsinya akurat mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan
informasi yang diterima melalui panca ondera an pendengaran, penglihatan ,penghidu,
pengecapan , dan perabaan. Klien dengan halusinasi mempersiapkan suatu stimulus panca indra
walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada diantara kedua respon tersebut adalah respon
individu yang karena sesuatu hal mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersiapkan
stimulus yang diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami halusinasi jika interpretsi
yang dilakukannya terhadap stimulus panca indra tidak akurat sesuai stimulus yang diterima.

Faktor Masalah Halusinasi

Respon adaptif Respon maladaftif

Pikiran logis Distorsi pikiran ilusi gangguan fikiran halusinasi

Persepsi akurat sulit berespon emosi

Emosi reaksi emosi perilaku disorganisasi

Konsisten dengan berlebihan atau

Pengalaman kurang isolasi sosial

Perilaku sesuai perilaku aneh/tidak

Berhubungan social biasa menarik diri

 POHON MASALAH

Resiko mencederai diri sendiri, oranglain dan lingkungan

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Isolasi social : menarik diri

Faktor predisposisi : Faktor Presipitasi

- Biologis - biologis

- Psikologis - stress Lingkung

- Social budaya - sumber koping

Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
Masalah keperawatan
1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
3. Isolasi sosial : menarik diri

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

1. Data Subyektif :
- Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.
- Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal atau
marah.
- Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.
2) Data Objektif :
- Mata merah, wajah agak merah.
- Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit, memukul diri
sendiri/orang lain.
- Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.
- Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

1) Data Subjektif
- Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata
- Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata
- Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus
- Klien merasa makan sesuatu
- Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya
- Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan didengar
- Klien ingin memukul/melempar barang-barang
2) Data Objektif
- Klien berbicar dan tertawa sendiri
- Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu
 - Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
- Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

1) Data Subyektif
Sukar didapat jika klien menolak komunikasi, kadang hanya dijawab dengan singkat
”tidak”, ”ya”.
2) Data Obyektif
Apatis, ekspresi sedih, afek tumpul, menyendiri/menghindari orang lain, berdiam diri di
kamar, komunikasi kurang atau tidak ada (banyak diam), kontak mata kurang, menolak
berhubungan dengan orang lain, perawatan diri kurang, posisi tidur seperti janin
(menekur)

D. Diagnosa Keperawatan

1. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan
sensori perseptual : halusinasi
2. Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

E. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa keperawatan 1 : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan
dengan perubahan sensori perseptual : halusinasi
- Tujuan umum
Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
- Tujuan khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
- Tindakan :
 Salam terapeutik – perkenalan diri – jelaskan tujuan – ciptakan lingkungan yang
tenag – buat kontrak yang jelas (waktu, tempat, topik)
 Beri kesempatan mengungkapkan perasaan
 Empati
 Ajak membicarakan hal-hal yang ada di lingkungan

Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :
 Kontak sering dan singkat
 Observasi tingkah laku yang terkait dengan halusinasi (verbal dan non verbal)
 Bantu mengenal halusinasinya dengan menanyakan apakah ada suara yang
didengar dan apa yang dikatakan oleh suara itu. Katakan bahwa perawat percaya
klien mendengar suara itu, tetapi perawat tidak mendengarnya. Katakan bahwa
perawat akan membantu
 Diskusi tentang situasi yang menimbulkan halusinasi, waktu, frekuensi terjadinya
halusinasi serta apa yang dirasakan saat terjadi halusinasi
 Dorong untuk mengungkapkan perasaan saat terjadi halusinasi

Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :
 Identifikasi bersama tentang cara tindakan jika terjadi halusinasi
 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien dan cara baru untuk mengontrol
halusinasinya
 Bantu memilih dan melatih cara memutus halusinasi : bicara dengan orang lain
bila muncul halusinasi, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara tersebut
“saya tidak mau dengar”
 Tanyakan hasil upaya yang telah dipilih/dilakukan
 Beri kesempatan melakukan cara yang telah dipilih dan beri pujian jika berhasil
 Libatkan klien dalam TAK : stimulasi persepsi

Klien dapat dukungan dari keluarga

Tindakan :
 Beri pendidikan kesehatan pada pertemuan keluarga tentang gejala, cara, memutus
halusinasi, cara merawat, informasi waktu follow up atau kapan perlu mendapat
bantuan
  Beri reinforcement positif atas keterlibatan keluarga

Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Tindakan :
 Diskusikan tentang dosis, nama, frekuensi, efek dan efek samping minum obat
 Bantu menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (nama pasien, obat, dosis, cara,
waktu)
 Anjurkan membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan
 Beri reinforcement positif klien minum obat yang benar.

Diagnosa keperawatan 2 : Perubahan sensori perseptual : halusinasi berhubungan

dengan menarik diri.

- Tujuan Umum :
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain sehingga tidak terjadi halusinasi
- Tujuan Khusus :
Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tindakan:
 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik dengan cara :
 sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal
 perkenalkan diri dengan sopan
 tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai
 jelaskan tujuan pertemuan
 jujur dan menepati janji
 tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya
 berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri

Tindakan :
 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya
 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik
diri atau mau bergaul
 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta
penyebab yang muncul
 Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian
tidak berhubungan dengan orang lain.
Tindakan :
 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan
orang lain
 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan prang lain
 diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain
 beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
keuntungan berhubungan dengan orang lain

Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain
Tindakan :
 beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan dengan orang lain
 diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain
 beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan perasaan tentang
kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :
 kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain
 dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :
 K–P
 K – P – P lain
 K – P – P lain – K lain
 K – Kel/Klp/Masy
 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai
 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu
 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain

Tindakan :
 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang
lain
 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan orang
lain
 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan
manfaat berhubungan dengan orang lain.

Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :
 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :
 salam, perkenalan diri
 jelaskan tujuan
 buat kontrak
 eksplorasi perasaan klien
Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
 perilaku menarik diri
 penyebab perilaku menarik diri
 akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi
Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk
berkomunikasi dengan orang lain
 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal
satu kali seminggu
 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga