No SDKI SLKI SIKI Rasional

1. Pola napas tidak efektif (D.0005)

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Respirasi

Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat.

Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya nafas (mis. nyeri
saat bernapas, kelemahan otot
pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmokologis
15. Kecemasan
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dipsnea
Objektif
1. Penggunaan oto bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Ortopnea
Objektif
1. Pernapasan Pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-
posterior menngkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

2. Penurunan Curah Jantung D.0008

Kategori : Fisiologis
Subkategori : Sirkulasi

Definisi
Ketidakadekuatan jantung memompa
darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload

Gejala dan Tanda Mayor:

Subjektif:
1. Perubahan irama jantung
1). Palpitasi
2. Perubahan preload
1). Lelah
3. Perubahan afterload
1). Dispnea
4. Perubahan kontraktilitas
1). Paraxysnal noctural dan/atau
S4 dipsnea (PND)
2).Ortopnea
3).Batuk
Objektif
1. Perubahan irama jantung
1) Bradikardia/takikardia
2) Gambaran EKG aritmia atau
gangguan konduksi
2. Perubahan preload
1) Edema
2) Distensi vena jugularis
3) Central venous Presure(CVP)
meningkat/menurun
4) Hepatomagali
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah
 2) Nadi perifer teraba lemah
3) CRT >3 detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
4. Perubahan kontraktilitas
1) Terdengar suara jantung S3
2) Ejection fraction (EF)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Perubahan preload
(tidak tersedia)
2. Perubahan afterload (tidak tersedia
(tidak tersedia)
3. Perubahan kontraktilitas
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur jantung
2) Berat badan bertambah
3) Pulmonary artery wedge
presure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
1) Pulmonary vascular resistance
(PVR) meningkat/menurun
2) Systemic vascular resistance
(SVR) meningkat/menurun
3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index (CI) menurun
 2) Left ventricular stroke work
index (LVSWI) menurun
3) Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)

3. Resiko Cedera pada Janin(D.0138)

Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi

Definisi
Beresiko mengalami bahaya atau
kerusakan fisik pada janin selama
proses kehamilan dan persalinan

Faktor resiko
1. Besarnya ukuran janin
2. Malposisi janin
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala I, II dan III
5. Disfungsi uterus
6. Kecemasan yang berlebihan
tentang proses persalinan
7. Nyeri pada abdomen
8. Usia ibu (<15 tahun atau >35
tahun
9. Peritas banyak
10. Efek metode/intervensi bedah
selama persalinan
11. Nyeri pada abdomen
12. Nyeri pada jalan lahir
 13. Penggunaan alat bantu persalinan
14. Kelelahan
15. Merokok
16. Efek agen farmakologi
17. Pengaruh budaya
18. Pola makan yang tidak sehat
19. Faktor ekonomi
20. Konsumsi alkohol
21. Terpapar agen teratogen

4. Nyeri akut (D.0077)

Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat
dan berintensitas ringan hingga berat
yang berlangsung kurang dari 3
bulan.

Penyebab
1. Agen pencendera fisiologis (mis.
inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.
terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses,
amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi,
trauma, latihan fisik berlebihan)
 Gejala dan tanda Mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

5. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Kategori : fisiologis
Subkategori : aktivitas/istirahat
Definisi
Ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab
1. Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksegen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton

Gejala dan tanda mayor

Subjektif :
1. Mengeluh lelah
Objektif :
1. Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif :
1. Dipsneu saat/setelah aktivitas
2. Merasa tidak nyaman setelah
beraktivitas
3. Merasa lemah
 Objektif :
1. Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat
2. Gambaran EKG menunjukan
aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukan
iskemia
4. Sianosis

6. Ansietas (D.0080)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas Ego

Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman
subyektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang
memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi
ancaman.

Penyebab
1. Krisis situasional
2. Kebutuhan tidak terpenuhi
3. Krisis maturasional
4. Ancaman terhadap konsep diri
5. Ancaman terhadap kematian
6. Kekhawatiran mengalami
kegagalan
7. Disfungsi sistem keluarga
8. Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan
9. Faktor keturunan (temperamen
mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat
11. terpapar bahaya lingkungan (mis.
toksin, polutan, dan lain-lain)
12. Kurang terpapar informasi

Gejala dan tanda Mayor

Subjektif
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
Objektif
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sult tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksi
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Objektif
1. Frekuensi napas meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaforesis
 5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu

7. Defisit pengetahuan (D.0111)

Kategori : perilaku
Subkategori : penyuluhan dan
pembelajaran

Definisi
Ketiadaan dan kurangnya informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu

Penyebab
1. Keteratasan kognitif
2. Gangguan fungsi kognitif
3. Kekeliruan mengikuti anjuran
4. Kurang terpapar informasi
5. Kurang minat dalam belajar
6. kurang mampu mengingat
7. Ketidaktahuan menemukan
sumber informasi

Gejala dan tanda Mayor

Subjektif
1. Menanyakan masalah yang
dihadapui
Objektif
1. menunjukan perilaku tidak sesuai
anjuran
2. Menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah

Gejala dan tanda Minor

Subjektif
(tidk tersedia)
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
2. Menunjukan persepsi yang keliru
terhadap masalah

Gejala dan tanda Minor

Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak
tepat
2. Menunjukan perilaku berlebihan
(mis. apatis, bermusuhan, agitasi,
histeria)