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Expansión cutánea:
técnicas e indicaciones
J. Londner, G. Magalon, J. Bardot

La expansión cutánea es una técnica que se utiliza en cirugía plástica y reparadora desde
hace varias décadas; consiste en colocar prótesis de expansión vacías, que se rellenan
progresivamente con suero fisiológico mediante una válvula, lo que permite obtener una
ganancia cutánea y tratar una pérdida de sustancia. El principio es siempre el mismo,
pero el material ha evolucionado desde la primera prótesis moderna, descrita por
Radovan en 1976. En este artículo se describirá con detalle la técnica quirúrgica, tras lo
que se propondrá una clasificación regional de las principales indicaciones y
especificidades técnicas. Se enumerarán las principales complicaciones, así como la
conducta práctica. Un apartado más detallado se dedica a la expansión en la
reconstrucción mamaria. La expansión cutánea sigue siendo una técnica indispensable
en el arsenal del cirujano plástico; es una técnica simple, pero que requiere un gran rigor
quirúrgico.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Expansión; Piel; Pérdida de sustancia; Prótesis; Cicatrices; Válvulas

Plan ¶ Expansión mamaria 15

Material 15
¶ Reseña histórica 1 Expansión para reconstrucción mamaria 15
Otras indicaciones de expansión de la mama 19
¶ Material 2
Fundamento 2 ¶ Conclusión 20
Siliconas 2
Prótesis 2
Válvulas
Tubos de relleno y conexiones
3
4
■ Reseña histórica
¶ Instrumental 4 El fundamento de la expansión cutánea no es más
En la etapa preoperatoria 4 que la aplicación técnica de un proceso natural; el
Durante la intervención 4 embarazo es el mejor ejemplo de expansión cutánea [1,
2]: debido a la acción del volumen fetal y del líquido
En el postoperatorio 4
¶ Técnica quirúrgica 4
amniótico, la piel de la pared abdominal se distiende de
Planificación preoperatoria 4
forma progresiva y después recupera más o menos sus
Colocación 5
características iniciales después del parto.
Medidas de prevención de la infección 6
Así mismo, los etnólogos han descrito en sus viajes a
Relleno 7
tierras lejanas muchos ejemplos de ritos tribales de
Reconstrucción 7
expansión tisular. En Chad y en la Amazonia, las
Postoperatorio 8
mujeres usan platos que permiten aumentar el volumen
Variantes técnicas 8
de los labios o distender los lóbulos de las orejas. En
Birmania, las mujeres padaung se colocan numerosos
¶ Complicaciones 9 collares que les producen un porte de cabeza regio por
Complicaciones tras la colocación de las prótesis el aumento de la longitud del cuello.
(postoperatorio) 9 El fundamento de la expansión tisular se aplicó
Complicaciones durante la fase de relleno 10 inicialmente a otros tejidos distintos a la piel.
Complicaciones tras la retirada de las prótesis 11 Desde comienzos del siglo XX (Codivilla [3], Magnu-
¶ Indicaciones regionales 11 son [4]) se esbozó el concepto de alargamiento de las
Cuero cabelludo 11 estructuras óseas sin lesionar los tejidos blandos, con la
Cara y cuello (salvo la nariz y la oreja) 12 condición de realizarlo de forma progresiva.
Reconstrucción de la oreja 12 A partir de 1947, Goni-Moreno [5] propuso una téc-
Reconstrucción de la nariz 13 nica de neumoperitoneo para preparar la reintegración
Tronco 13 de las asas digestivas en los casos de grandes
Miembros 14 eventraciones.

Cirugía plástica reparadora y estética 1

E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
La expansión ósea se utilizó, y aún se emplea en la
actualidad, para alargar un segmento de hueso, tanto un
miembro completo (Ilizarov, 1960) [6] como el pulgar
(Matev, 1967) [7]: se trata de una técnica de alarga-
miento con ayuda de un distractor externo, que permite
también el alargamiento de los tejidos blandos (estruc-
.
turas cutáneas, vasculares y nerviosas).
En 1957 fue publicado el primer artículo referente a
la expansión cutánea: Neumann [8] publicó en la revista
Plastic and Reconstructive Surgery un artículo sobre la
reconstrucción de un traumatismo auricular mediante
un balón relleno de aire a través de un tubo que se
dejaba en el exterior del cuerpo, durante un período de
2 meses.
La expansión cutánea moderna surge con Radovan [9]
en 1976, quien durante el congreso anual de cirugía
plástica en Boston, describió su experiencia sobre la
posibilidad de ganar superficie cutánea mediante próte-
sis de expansión de silicona, fabricadas junto con el
ingeniero Schulte.
Los estadounidenses fueron los pioneros quienes, en
los años siguientes, desarrollaron la técnica y las indica-
ciones: Austad [10], Sasaki [11], Manders [12] y Argenta [13].
■ Material [14]
Desde la primera prótesis de expansión fabricada
artesanalmente por Neumann [8] con un reservorio y un
tubo que comunicaba con el exterior, los fabricantes
han rivalizado en ingenio para producir prótesis con un
gran rendimiento.
Fundamento
Siempre consiste en lo mismo: se introduce un reser-
vorio protésico vacío bajo la piel durante una primera
intervención. Después, se rellena de forma progresiva,
en la mayoría de los casos con suero fisiológico,
mediante una válvula de relleno (se han utilizado otros
productos, como aire). Al rellenarse de forma progresiva,
va a distender la piel situada por encima, a medida que
se expande en el espacio, sobre todo proyectándose. En
la mayoría de los casos, la válvula se conecta al reservo-
rio mediante una tubuladura, pero en ocasiones puede
estar integrada (sobre todo en las prótesis de expansión
mamaria). Un sistema antirreflujo (distinto según el tipo
de válvula) permite evitar que el líquido inyectado
refluya bajo el efecto de la presión.
Siliconas [15]
Las prótesis están elaboradas de silicona, que es un
polímero sintético de átomos de oxígeno, silicio y
radicales libres. Los primeros implantes de silicona se
utilizaron en el ser humano a principios de la década de
1960 y, en la actualidad, se emplean en todos los
campos de la medicina.
Entre 1995 y 2001, la implantación de prótesis
mamarias prerrellenas con gel de silicona se prohibió en
algunos países, como Francia, debido a la sospecha de
que la silicona causaba enfermedades autoinmunitarias
en pacientes que tenían prótesis mamarias de este
material. En Francia, la suspensión se levantó el 31 de
julio de 2001 por decisión de la Agence Française de
Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS). Para
poder implantarse en el organismo, las prótesis deben
cumplir varias condiciones que aseguran que las silico-
nas tengan calidad médica (condiciones estipuladas por
la AFSSAPS):
• tener un período de utilización prolongado en ani-
males y en el ser humano;
• ser elaboradas según las buenas prácticas de fabrica-
ción;
2 Cirugía plástica reparadora y estética
• haberse sometido a controles de calidad conformes a
las aplicaciones médicas.
Por tanto, desde 2001, los fabricantes deben propor-
cionar las garantías de inocuidad solicitadas por el
ministerio de sanidad.
Prótesis
Los cirujanos disponen de una amplia gama de
prótesis y deben escoger el número, tamaño y forma en
función de las características del sitio anatómico que se
va a expandir (tamaño, localización, etc.) y de su propia
experiencia.
Al principio del desarrollo del método, existían
numerosas formas y tamaños de prótesis, lo que dificul-
taba en ocasiones la elección de una prótesis adecuada.
En la actualidad, los laboratorios poseen gamas adapta-
das a las demandas más habituales.
Formas
Prótesis rectangulares
Se utilizan con frecuencia, porque la ganancia de piel
previsible es máxima respecto a las otras formas. Ade-
más, su colocación es más fácil de prever. En cambio,
los ángulos son bastante agresivos y pueden causar
sufrimientos cutáneos. En teoría, se puede esperar ganar
de forma simultánea el doble de longitud y de anchura
para una altura concreta. Los cálculos, por precisos que
sean, no deben hacer olvidar que la medicina no es una
ciencia exacta y que la piel tiene propiedades especiales
que la alejan mucho del rigor matemático.
En nuestra opinión, el uso óptimo de esta forma es la
expansión de los miembros y del tronco.
Las prótesis cilíndricas presentan las mismas ventajas
y tienen además unos contornos romos, menos
agresivos.
Prótesis redondas
Se utilizan en menos casos; producen un colgajo
hemisférico y son útiles sobre todo para las lesiones
redondeadas y para la expansión del cuero cabelludo. La
ganancia de piel es moderada y fácil de prever: puede
equipararse a la diferencia entre el diámetro y la super-
ficie de la semiesfera.
Prótesis en medialuna
El colgajo que crean estas prótesis se adapta a todos
los puntos meridianos de la pérdida de sustancia: un
máximo de expansión en el centro y una expansión
más moderada en los dos extremos. Tienen la ventaja de
circunscribir bien la zona que se va a reconstruir, sobre
todo cuando se utilizan varias.
Prótesis diferenciales
Este tipo de prótesis se propuso en algunas indicacio-
nes especiales en las que es necesario lograr una expan-
sión mayor en un punto que en otro: cirugía mamaria
(donde el segmento III requiere una expansión más
amplia), cirugía de la calvicie (donde la región frontal
precisa una expansión mayor que la región occipital).
Esta expansión distinta según la localización en la
prótesis se logra por la diferencia de consistencia de las
siliconas. Este concepto apenas se utiliza, porque la
forma obtenida con la expansión depende menos de la
consistencia de la silicona que de las variaciones de
resistencia tisular de los planos superficiales.
Prótesis a medida
Aunque en la actualidad su uso es excepcional, es
posible solicitar al fabricante una prótesis a medida
proporcionándole, por una parte, un esquema que
represente la lesión que se va a tratar y las zonas
disponibles para implantar la o las prótesis y, por otra,

Figura 1. Válvula interna.
las referencias de la prótesis: longitud, anchura, diáme-
tro, proyección, contenido, etc. Su inconveniente
principal es el coste muy elevado de estos materiales,
que corresponden a un prototipo.
Prótesis para la reconstrucción mamaria
Se describirán más adelante, en el apartado dedicado
a la expansión mamaria.
Tamaños
En las formas estándar, es posible encontrar una gama
de tamaños muy amplia, de 3 cm3 hasta 1.000 cm3, por
lo general.
En la práctica, al elegir el tamaño de la prótesis se
debe pensar en su proyección real. De este modo, una
prótesis que mida 7 × 3 × 3 cm será demasiado grande
para un bolsillo cutáneo estrictamente limitado a 7 ×
3 cm. Por tanto, el bolsillo debe ser más amplio que la
base de la prótesis, como se verá más adelante.
Superficies
Durante la fase de desarrollo de la técnica, los fabri-
cantes propusieron varios tipos:
• prótesis texturizadas para reducir la contracción de las
cápsulas periprotésicas;
• prótesis con un fondo grueso y muy resistente, para
favorecer la expansión en un único sentido;
• prótesis con patillas de fijación, para evitar la migra-
ción protésica.
En la actualidad, las prótesis de expansión son flexi-
bles y lisas.
Expansores osmóticos
En los últimos años, ha aparecido un nuevo concepto
de expansión; Olbrisch [16] describió unos nuevos
expansores, denominados osmóticos: estos expansores,
una vez implantados, absorben los líquidos corporales y
se rellenan de este modo pasivamente sin que se preci-
sen inyecciones. Este tipo de prótesis aún no ha logrado
una gran difusión, pero constituye una línea de investi-
gación interesante.
Válvulas
Válvulas a distancia internas (Fig. 1)
Son las válvulas más utilizadas.
Características: están constituidas por varias capas de
silicona con una malla de dacrón para reforzarlas en su
vértice; la base está elaborada de silicona con una pieza
metálica redonda que evita la transfixión durante las
punciones. La cúpula es más o menos convexa según la
marca y las dimensiones. Su diámetro estándar es de
3 cm (algunas sólo miden 1,5 cm) y su proyección varía
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
entre 0,8 y 1,3 cm. Cuanto más marcada es su proyec-
ción, mayor es la solicitación de la piel subyacente y el
riesgo de sufrimiento cutáneo.
Ventajas: permiten optimizar las condiciones de
esterilizar, al quedar ocultas en el interior del cuerpo.
Inconvenientes: el principal inconveniente es la nece-
sidad de realizar un despegamiento adicional, que puede
ser especialmente difícil según la localización y en
pacientes jóvenes. No obstante, hay otros inconvenien-
tes que aparecen durante el período de relleno y la
retirada. El dolor al rellenarlas es un elemento que se
debe tener en cuenta. Se han descrito inversiones de las
válvulas. Cuando la válvula es muy pequeña, en ocasio-
nes es difícil de localizar de forma percutánea para el
relleno de la prótesis, porque queda enmascarada por el
tejido adiposo subcutáneo; las válvulas de tamaño
medio son preferibles. El último inconveniente durante
el período de relleno es el riesgo no despreciable de
fuga, que puede ser secundario a varios fenómenos:
técnica inadecuada durante la punción, efecto de
barrenado a nivel de la cúpula por punciones sucesivas
(se puede limitar usando agujas del calibre 25 G),
desgarro al retirar la aguja, cuya punta se ha podido
doblar contra el fondo metálico. Por último, la extrac-
ción de la válvula puede resultar especialmente difícil y
hemorrágica (en ocasiones, es más sencillo realizar una
incisión adicional a nivel de la propia válvula en lugar
de intentar extraerla por la vía de acceso para la extrac-
ción de la prótesis).
.
Válvulas externas
Estas válvulas se utilizan menos y, como su nombre
indica, se dejan exteriorizadas en el vendaje.
Características: son de plástico y miden 1-2 cm de
largo por 0,5 cm de diámetro. Tienen un peso de 2 g.
Ventajas: son especialmente útiles cuando la piel
periférica está lesionada (por ejemplo, secuela de que-
madura), de modo que es frágil, con el consiguiente
riesgo de exponer la válvula por sufrimiento isquémico.
No requieren un despegamiento adicional. Las puncio-
nes son indoloras, lo que es especialmente apreciable en
los niños. También se suprimen los problemas relacio-
nados con las fugas o la inversión de las válvulas.
Inconvenientes: el riesgo infeccioso es controvertido.
En nuestra experiencia, no se observa un aumento de
dicho riesgo, a condición de respetar escrupulosamente
las reglas estrictas de empleo: durante la colocación, se
debe realizar una tunelización larga (por ejemplo, con
una aguja de redón) para que la válvula salga a bastante
distancia de la prótesis; la conexión metálica (cf infra)
debe situarse a distancia del orificio cutáneo; por
último, durante el período de relleno, la higiene del
paciente debe ser rigurosa (vendaje hermético fuera de
los períodos de relleno) y los rellenos deben realizarse
en condiciones de asepsia estricta. En los niños, la
válvula externa obliga a usar un vendaje muy aparatoso.
Contraindicaciones: el uso de una válvula externa está
totalmente contraindicado cuando se coloca una próte-
sis definitiva al final de la expansión (expansión
mamaria).
El conjunto de estas características hace que estén
especialmente indicadas en los niños y en localizaciones
como el cuero cabelludo o en los miembros, a condi-
ción de asegurarse de la posibilidad de que se respetan
las medidas de higiene. Por último, se pueden emplear
como rescate si se producen complicaciones con una
válvula interna (fuga).
.
Válvulas incorporadas
Características: están situadas en el vértice de las
prótesis de expansión y presentan un fondo metálico,
para que no se perfore la prótesis durante el relleno.
3
 E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
Ventajas: al igual que las válvulas externas, no se
realiza un despegamiento adicional; asimismo, la fase de
extracción es más sencilla.
Inconvenientes: son considerables. En el vértice de la
prótesis, la piel está sometida a una gran tensión y la
presencia de una válvula a ese nivel aumenta la tensión
y conlleva un riesgo de exposición; además, la localiza-
ción de la válvula puede ser difícil si la piel es gruesa y
existe un panículo adiposo considerable, lo que
aumenta el riesgo de puncionar la prótesis.
Por nuestra parte, nosotros reservamos las válvulas
incorporadas a la reconstrucción mamaria.
.
Tubos de relleno y conexiones
Estos tubos unen la válvula de relleno con la prótesis
de expansión. Son de silicona flexible y tienen una
longitud variable según los fabricantes. En el lado de la
prótesis, el tubo suele fijarse a uno de los lados con un
parche de refuerzo. En cambio, en otros modelos el tubo
se fija en el medio de la base y es móvil alrededor de un
eje central, lo que confiere más libertad en cuanto a la
colocación de la válvula y de su tubo de relleno.
De forma preoperatoria se debe prever dónde va a
insertarse el tubo en la prótesis para planificar la vía de
acceso en función de ello.
Una pieza intermedia metálica permite adaptar la
longitud del tubo y evitar su acodamiento, que podría
causar dificultades para el relleno y dolor (punto duro
sobre la piel). Algunos poseen un sistema de dentado
que permite una fijación mejor, pero que es preferible
reforzar con una sutura de hilo trenzado en cada lado
de la conexión. Esta conexión metálica tiene la ventaja
de ser modular, pero se debe recordar que puede ser un
punto de compresión y que es una causa posible de
complicaciones, como fugas, desgarros, etc. Algunos
equipos utilizan sitios de inyección conectados previa-
mente a 7-10 cm según los casos.
■ Instrumental
En nuestra opinión, hay varios instrumentos que nos
parecen útiles en cada etapa de la expansión para
facilitar la técnica.
En la etapa preoperatoria
El uso de unas plantillas de plástico no estériles
facilita la elección de la forma y del tamaño de la o las
prótesis en función de las características de la lesión y
del sitio anatómico. Permiten verificar simplemente
durante la consulta que la prótesis puede colocarse en el
sitio previsto.
Durante la intervención
Los cirujanos disponen de despegadores romos
(Fig. 2) de longitud y curvatura variables para facilitar la
Figura 2. Despegadores.
4 Cirugía plástica reparadora y estética
realización del bolsillo y limitar el tamaño de la vía de
acceso. A nivel del cuero cabelludo, los despegadores
curvos se adaptan a la forma de la bóveda craneal, lo
que permite una disección armoniosa. En los miembros,
los despegadores de longitud variable facilitan la reali-
zación del bolsillo, cuya longitud suele ser especial-
mente amplia.
Asimismo, para facilitar la introducción de la prótesis
en un bolsillo alargado, algunos fabricantes añaden al
extremo de su prótesis una especie de bolsa de canguro:
se trata de un parche de silicona en el que se introduce
el extremo romo del despegador, que se retira una vez
colocada la prótesis.
Por último, un gancho romo permite eliminar las
adherencias entre la piel y el plano profundo.
En el postoperatorio
El relleno puede resultar complicado, sobre todo con
las válvulas incorporadas. Los fabricantes proponen el
uso de un imán que permite localizar con facilidad el
centro de la válvula. El imán se acerca al vértice de la
.
prótesis en dos direcciones perpendiculares; cuando se
encuentra en la vertical en estas dos direcciones, se traza
una cruz que corresponde al punto de punción.
Las bombas de relleno permiten una expansión
continua de 8 horas al día, lo que reduce la duración de
expansión 1 mes. Este tipo de material es útil en los
pacientes hospitalizados en quienes la cantidad de piel
necesaria no es excesiva.
Por último, las jeringas montadas sobre resorte con
una salida en derivación permiten evitar los cambios de
jeringas, que se autoalimentan.
■ Técnica quirúrgica
Planificación preoperatoria
Estudio lesional
Cuando se plantea realizar una expansión tisular, la
exploración física debe evaluar de forma minuciosa:
• la lesión que se debe tratar: situación, dimensiones,
forma y características del revestimiento cutáneo;
• las superficies disponibles para la colocación de las
prótesis y la calidad de la piel que rodea la zona que
debe reconstruirse (flexibilidad, ausencia de ulcera-
ción);
• las zonas peligrosas: pliegue de flexión, orificios
naturales, cicatrices antiguas, heridas crónicas, lesio-
nes infecciosas.
En ocasiones, es útil realizar una plantilla de la
región, indicando su superficie, los posibles peligros, la
colocación de las prótesis y de las válvulas, así como las
incisiones de colocación.
Elección de las prótesis
Lo ideal es que se escoja la o las prótesis con la mayor
superficie posible, que se colocan de forma adyacente a
la lesión, intentando obtener la mayor superficie de
contacto posible entre ellas y los límites de la lesión. No
hay que dudar en utilizar varias prótesis.
En la práctica, en los casos simples donde existe una
gran superficie de piel sana en contacto con la lesión,
basta con una única prótesis rectangular con una
longitud de 1,5-2 veces el diámetro de la lesión para
obtener por simple deslizamiento una cantidad sufi-
ciente de piel sana. En cambio, cuando la lesión es
grande y/o la superficie disponible de piel sana es
limitada, la elección es más difícil: lo más frecuente es
asociar dos o varias prótesis más pequeñas y se tiene en
cuenta la posibilidad de optimizar el capital cutáneo
expandido mediante la realización de plastias más
complejas que las de simple deslizamiento/avance.

Elección del tipo de válvula
Depende:
• de las características del paciente: edad, higiene;
• de la topografía de la lesión;
• de las características de las zonas adyacentes;
• de las costumbres del cirujano.
En la práctica, suele escogerse una válvula a distancia
interna, salvo en algunos casos en los que se opta por
una válvula externa: niños, expansión de los miembros,
casos de reexpansión.
Elección de la vía de acceso
Según Sasaki [17], lo ideal es que la incisión sea radial
respecto al eje de la expansión y que esté situada a
distancia de la zona que se va a expandir, lo que impide
que se vea sometida a tensión durante el relleno. De
este modo, es posible un relleno precoz sin aumentar el
riesgo de dehiscencia. También debe estar distanciada de
un pliegue de flexión, donde conlleva un riesgo de verse
sometida a tensiones mecánicas considerables. Asi-
mismo, debe tenerse en cuenta la colocación de la
tubuladura y de la válvula por esta misma vía de acceso,
sin olvidar el sistema de drenaje del bolsillo de
despegamiento.
La longitud de la incisión depende del tamaño de la
válvula; la prótesis de expansión es muy flexible (sobre
todo si carece de una lámina de refuerzo) y puede
colocarse a través de una incisión muy corta (3 cm para
las válvulas internas, menos de 2 cm para las válvulas
externas).
Cuando se colocan varias prótesis, en ocasiones es
posible introducirlas por la misma incisión, lo que
reduce la retracción cicatrizal final, pero tiene el incon-
veniente de que se comunican ambos bolsillos peripro-
tésicos. Si surge un problema infeccioso, se contaminan
ambas prótesis, lo que obliga a retirar las dos.
En ocasiones, durante la colocación de prótesis muy
largas (abdomen, miembros), puede ser útil realizar una
contraincisión muy corta radial de 1 cm, alejada del
polo distal de la prótesis, lo que permite controlar mejor
el despegamiento.
En la práctica, en ocasiones es posible realizar una
incisión intralesional, que permite limitar la retracción
cicatrizal, con la condición de que la lesión esté situada
en una zona cutánea de buena calidad (tatuaje, nevo).
Este tipo de incisión se evita en caso de secuelas de
quemaduras.
.
Colocación (Fig. 3)
Vía de acceso
Se ha descrito en el apartado precedente.
Despegamiento
El despegamiento se dibuja al principio de la inter-
vención sobre la piel y es mayor que el tamaño de la
prótesis (alrededor de 1 cm en la periferia). Una vez que
se ha realizado la incisión cutánea, la disección se
comienza con tijeras, que se sustituyen enseguida por
disectores romos de longitud y de curvatura variables,
dependiendo de la localización. Nosotros utilizamos
también un gancho romo que permite liberar las adhe-
rencias por tracción.
Una vez que el despegamiento parece suficiente, es
fácil verificarlo inyectando en el interior de la cavidad
el contenido de una o de dos jeringas de cono ancho y
de 60 ml. De este modo se puede comprobar si el
bolsillo destinado a recibir la prótesis tiene un tamaño
suficiente, si el despegamiento es regular y si no hay
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
zonas de adherencias residuales. El líquido se extrae a
continuación, lo que permite evacuar todos los restos
adiposos que hayan quedado en el interior de la cavi-
dad. Si fuese preciso un nuevo despegamiento, a conti-
nuación siempre se debe realizar un lavado.
El nivel de despegamiento es en principio subcutá-
neo, justo por delante del plano aponeurótico. La
resistencia tisular es baja y debe prestarse atención para
no traumatizar el tejido cutaneoadiposo subyacente. En
algunos casos, el despegamiento puede ser:
• submuscular, por ejemplo: a nivel de la frente y del
cuello, donde se pueden realizar colgajos musculocu-
táneos expandidos bajo el músculo frontal o bajo el
platisma o a nivel de la espalda, en caso de utilizar
colgajos musculares o miocutáneos expandidos de
dorsal ancho;
• subaponeurótico, en especial a nivel de los miembros,
por ejemplo: en la reconstrucción de la pantorrilla,
pero se debe realizar una apertura amplia de la
aponeurosis para evitar cualquier riesgo de síndrome
compartimental.
Drenaje
A pesar de haber realizado un despegamiento a ciegas,
si se han utilizado instrumentos romos, la hemorragia
puede ser escasa y no se colocan drenajes de forma
sistemática. No obstante, ante la mínima duda, es
preferible colocar un drenaje de redón del n.° 10 en la
cavidad. Este drenaje debe colocarse antes de la prótesis,
para que quede debajo de ella, lo que evita una zona de
hiperapoyo a nivel cutáneo. Se debe exteriorizar alejado
de la zona de despegamiento y en la mayoría de los
.
casos se fija con tiras adhesivas estériles (salvo en las
zonas pilosas), para que no queden marcas de los
puntos de sutura.
Colocación de las prótesis
Las prótesis de expansión son muy electrostáticas y
deben estar expuestas al aire un tiempo mínimo. Deben
someterse a las mínimas manipulaciones posibles y sólo
deben tocarse con guantes completamente limpios.
Antes de implantar definitivamente la prótesis, se
debe explorar con atención para detectar un posible
punto de debilidad que cause una fuga de material. Hay
que analizar con detalle la zona de entrada del tubo de
relleno en la prótesis, pero también su base, donde suele
existir un parche de cierre, añadido de forma secunda-
ria. El sistema de esterilización del material protésico
con gas puede provocar adherencias entre las dos
paredes de la prótesis. Por tanto, es útil verificar que se
pueda rellenar de forma armoniosa antes de colocarla y
después vaciarla por completo.
A continuación, se debe vaciar la prótesis de su aire:
si cuenta con una válvula a distancia, se utiliza una
palomilla del calibre 23 o 25 G, unida a una jeringa con
la que se hace vacío.
Una vez que la prótesis se colapsa, es posible enro-
llarla alrededor de un disector romo y colocarla en la
cavidad. Después, se intenta rellenar utilizando una
jeringa de suero fisiológico, lo que permite controlar:
• que la prótesis se despliega adecuadamente;
• que el bolsillo es suficiente;
• que no hay angulaciones en la tubuladura.
Puede ser útil dejar un poco de líquido en la prótesis
(alrededor del 10% del volumen total), lo que permite
crear una ligera tensión en el bolsillo y, de ese modo,
hacer hemostasia. En cambio, este hinchado intraopera-
torio debe ser modesto para evitar la isquemia de los
tejidos despegados.
Por último, las válvulas a distancia se colocan en un
despegamiento en forma de túnel cuya anchura es igual
a su diámetro para evitar que se gire, y a una distancia
de al menos 5 cm de la prótesis. La longitud de la
tubuladura se adapta (recorta) de modo que, una vez que
5
E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
Figura 3. Colocación de dos prótesis rectangulares con válvula interna a ambos lados de una lesión mediofrontal (A a H).
se coloca la válvula, no puedan producirse acodamientos
de la tubuladura. Cuando se utiliza una válvula externa,
se emplea una aguja de redón para exteriorizar la tubu-
ladura y se une la prótesis a la válvula con ayuda de la
conexión metálica, situada lo más alejada posible del
orificio cutáneo. A continuación, se fija cuidadosamente
en los dos lados con un hilo trenzado de calibre 2,5.
Una vez colocada la válvula, el sistema vuelve a
comprobarse y la prótesis se rellena al 10-20% de su
capacidad. Se debe verificar que no haya:
• ningún punto indurado debido a una prótesis mal
desplegada; cualquier hiperpresión localizada provoca
un sufrimiento cutáneo y un riesgo de necrosis;
• ninguna zona de isquemia a nivel de la piel.
Después de estas últimas verificaciones, la incisión
usada para la colocación se cierra en dos planos: un
plano profundo con puntos invertidos y una sutura
continua intradérmica para el plano superficial. El
drenaje de redón se deja conectado al vacío. Las zonas
6 Cirugía plástica reparadora y estética
de piel expandidas quedan a la vista para poder vigilar-
las en el postoperatorio inmediato.
Medidas de prevención de la infección
Siempre se realiza una preparación cutánea, comen-
zando al menos 3 días antes de la intervención. Con-
siste en una ducha y enjabonado con povidona yodada
jabonosa todos los días durante al menos 3 días y la
misma mañana de la intervención.
Respecto a la profilaxis antibiótica, dado que no
existen recomendaciones científicas, nosotros solemos
administrar por vía intravenosa un antibiótico de amplio
espectro (amoxicilina-ácido clavulánico u otro betalactá-
mico) de forma intraoperatoria. No utilizamos antibioti-
coterapia ni en el preoperatorio ni en el postoperatorio;
algunos equipos utilizan una antibioticoterapia durante
el período de relleno, sobre todo en los niños si hay
infecciones intercurrentes (rinofaringitis, otitis).

Figura 4. Fase de reconstrucción: retirada de las prótesis, extirpación de la lesión, cierre (A a D).
Relleno
Técnica
El relleno debe realizarse en condiciones de asepsia
máxima:
• desinfección de la piel;
• uso de guantes quirúrgicos estériles tras el lavado de
las manos;
• suero fisiológico al 9‰ en dosis individuales.
Cuando la válvula es de tipo interno, se utiliza una
palomilla del calibre 23 como máximo para las válvulas
estándar o del calibre 25 para las pequeñas. Los modelos
del calibre 25 G reducen el riesgo de daño de la válvula
o de la tubuladura; en cambio, hay que ser aún más
prudente durante la punción para no arriesgarse a torcer
la punta de la aguja contra el fondo metálico.
En caso de válvula externa, la jeringa se adapta
directamente a la conexión antirreflujo de la válvula
(que debe desinfectarse de forma cuidadosa); en cada
relleno, el vendaje de salida de las válvulas debe cam-
biarse con la válvula fijada en el eje de la tubuladura.
Lo ideal es que sea el propio paciente (adulto) quien
decida la cantidad de líquido que se inyecta en cada
sesión: hay que parar cuando el paciente perciba una
sensación de distensión. La inyección nunca debe ser
molesta ni demasiado dolorosa y la piel nunca debe
cambiar de color; hay que comprobar que el pulso
capilar esté conservado (su desaparición indica una
isquemia). No se debe dudar en extraer líquido si hay
signos locales o generales de hiperpresión.
Ritmo
Después de la colocación, la prótesis, el tubo de
conexión y la válvula se van a rodear de una cápsula
periprotésica que va a fijar los distintos elementos in
situ. Es útil comenzar el relleno de forma muy precoz,
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
antes de retirar el drenaje aspirativo, en los primeros
días de postoperatorio, antes de que la cápsula haya
adquirido su resistencia. Algunos cirujanos inician el
relleno incluso de forma intraoperatoria (cf supra).
En la mayoría de las ocasiones, el relleno se efectúa
de forma semanal por motivos de facilidad. Si se busca
una mayor eficacia, es preferible realizar un relleno dos
veces a la semana, lo que supone una mayor carga para
los pacientes. Las bombas automáticas con control de
presión que se utilizaban antes para un relleno continuo
en los pacientes hospitalizados ya no se comercializan.
Duración
Es variable, de 3 semanas a 3 meses e incluso más
tiempo. Para determinar la ganancia cutánea, el mejor
criterio no es la cantidad de líquido inyectado en la
prótesis. Es preferible tomar con regularidad medidas
externas con una cinta métrica que se compararán con
los datos iniciales. En los miembros, es posible tomar
medidas comparativas con el lado sano. El registro de
las cantidades inyectadas permite un seguimiento por
parte de varias personas de un mismo equipo.
La cantidad de piel obtenida debe ser mayor que la
necesaria: 1-2 cm de exceso proporcionan un buen
margen de seguridad. Si no hay complicaciones, un
relleno correcto debe permitir la realización del plan
elaborado en la primera consulta. Para facilitar la
expansión, nosotros aconsejamos a los pacientes que
realicen masajes de la piel expandida dos veces al día
con una emulsión hidratante.
Reconstrucción (Fig. 4)
Una vez que se ha logrado la ganancia cutánea
prevista, hay que programar la intervención consistente
7
E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
en la extirpación de la zona cutánea patológica, tras lo
que se utiliza el exceso de piel para reconstruir la zona
o zonas resecadas.
Sobrerrelleno
Una vez que el paciente está dormido y antes de
colocar los paños quirúrgicos, es posible realizar un
sobrerrelleno, introduciendo una gran cantidad de
líquido en el interior de la prótesis. Este sobrerrelleno
decolora la piel, la distiende y aumenta el despega-
miento periprotésico. De este modo, es posible en unos
segundos obtener una ganancia de piel adicional.
Incisión
La incisión cutánea inicial se realiza con bisturí frío
en la unión entre la piel expandida y la zona que se va
a reconstruir, tras lo que se utiliza el bisturí eléctrico en
modo de corte para abrir la cápsula periprotésica sin
perforar la prótesis. A continuación, ésta se puede
extraer sin deshincharla y se puede seccionar el tubo de
conexión tras haberlo pinzado. Si la prótesis está conec-
tada a una válvula interna, se debe disecar el trayecto de
la tubuladura y de la válvula rodeados de su cápsula; no
obstante, en algunos casos, para evitar este despega-
miento adicional, es preferible realizar una contrainci-
sión a nivel de la cúpula de la prótesis y extraerla por
un acceso directo. Si la válvula es de tipo externo, la
simple sección de la tubuladura permite la extracción de
dicha válvula, y deja un túnel constituido por la cápsula
peritubular.
Manejo de la cápsula periprotésica
Se puede optar por varias actitudes frente a la cáp-
sula:
• conservarla en su totalidad;
• resecarla para disminuir la retracción de los colgajos
expandidos (sobre todo a nivel de la cara y los orifi-
cios), para facilitar el avance del colgajo o para
adelgazar el colgajo cutáneo (colgajo frontal expan-
dido para una rinopoyesis, por ejemplo);
• seccionarla lateralmente y a nivel de la charnela
posterior para favorecer el avance;
• estriarla con el bisturí eléctrico para favorecer las
adherencias entre el colgajo y la profundidad. Esto es
especialmente útil en la espalda, donde los seromas
son frecuentes.
En la práctica, la resección de la cápsula es una etapa
hemorrágica y reduce el potencial vascular del colgajo;
por tanto, nos parece preferible conservarla cuando sea
posible.
Utilización de los colgajos
Aunque la expansión tisular puede utilizarse con la
mayor parte de los colgajos clásicos, es preferible
emplearla con un colgajo de revestimiento/desliza-
miento, con el que el simple avance del colgajo permite
un cierre lineal. Esta condición sólo se cumple si la piel
expandida se encuentra exactamente en el borde de la
lesión que se va a tratar y si el avance no se ve frenado
por las zonas no expandidas.
Al final de la intervención suelen quedar «orejas de
perro», que es preferible dejar para no alargar la cicatriz.
Este exceso cutáneo de piel expandida se va a reabsorber
en gran parte y una corrección 6 meses más tarde, si
fuese necesaria, disminuye la longitud de la cicatriz
final.
Sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar otros
tipos de colgajos.
Colgajo de rotación: Foyatier [18, 19] utiliza colgajos de
rotación-avance o colgajos de transposición en el
tratamiento de las secuelas de quemaduras faciales.
Se han descrito colgajos de transposición en el trata-
miento de la calvicie y pueden combinarse con la
expansión: colgajos de Juri, Elliot o Nataf [20].
8 Cirugía plástica reparadora y estética
Cuando se utilicen colgajos distintos a los de avance,
es preciso procurar que el colgajo se talle sobre la zona
expandida en lugar de en su periferia.
Extirpación de la lesión
Siempre hay que ser prudente antes de resecar la
lesión y asegurarse de que el colgajo expandido es
bastante grande, además de asegurarse de que no existe
ningún sufrimiento de su parte distal. Siempre es
preferible dejar in situ una parte de la lesión que debe
tratarse en vez de provocar una necrosis cutánea en el
extremo del colgajo expandido.
Cierre
Se precede de una hemostasia cuidadosa y de la
colocación de uno o varios drenajes de redón aspirati-
vos. La reconstrucción es una etapa hemorrágica y deja
una gran cavidad residual.
Se realiza en dos planos clásicos:
• el plano profundo, que siempre se cierra con puntos
invertidos de nailon monofilamento de 4/0 o 3/0;
algunos autores proponen fijar la cápsula periproté-
sica con hilo reabsorbible para asegurar una estabili-
dad mejor del colgajo y reducir los fenómenos de
retracción, así como para limitar los derrames en los
grandes despegamientos; en algunos casos, se pueden
aplicar puntos de capitonaje entre la profundidad y el
colgajo para evitar los seromas, sobre todo en la
espalda;
• el plano superficial se cierra con una sutura continua
intradérmica (lo ideal es usar hilo de acero) o en
ocasiones con puntos sueltos de nailon monofila-
mento de 6/0.
No obstante, en caso de sufrimiento cutáneo, se
puede realizar un plano único con puntos dérmicos
puros que son menos isquemiantes.
Por último, si la ganancia obtenida por la expansión
sólo es parcial, en especial en los grandes nevos pilosos
infantiles, el colgajo expandido se debe tratar con gran
delicadeza. En tal caso, es posible aplicar puntos dérmi-
cos en el lado del colgajo y dermoepidérmicos en el
lado restante.
Vendaje
Una vez terminada la intervención, se realiza un
vendaje no compresivo, que permite verificar el estado
del colgajo y de las suturas varias horas después del final
de la intervención. A nivel de los miembros, se coloca
una férula de yeso, que permite limitar los riesgos de
tracción excesiva debida a los movimientos incontrola-
dos en el momento del despertar.
Postoperatorio
El drenaje se deja colocado varios días. La sutura
intradérmica se retira a los 15-21 días del postoperato-
rio y se utilizan tiras adhesivas estériles para proteger las
cicatrices de cualquier tracción. Con el fin de obtener
una cicatriz de la mejor calidad posible, nosotros
recomendamos la colocación de un apósito adhesivo,
gel de silicona o venda elástica reductora de cicatriz,
junto con una prenda compresiva según la localización.
De este modo, parece posible controlar en parte los
fenómenos hipertróficos y la ampliación de la cicatriz.
Variantes técnicas
En algunos casos, si el aporte tisular requerido es
considerable o si la zona que se tiene que tratar es difícil
de expandir (por ejemplo, extremidades), es posible
combinar la expansión con otras técnicas básicas de
cirugía plástica.
Injerto de piel de espesor total expandida
La expansión se desarrolla a nivel del pliegue ingui-
nal, del hueco supraclavicular o en la cara interna del

brazo. Dura un promedio de 1 mes. La piel expandida
se extrae con la prótesis colocada, después se elimina la
grasa y se coloca con un apósito de refuerzo (durante
15 días). La prótesis se retira en la misma intervención
quirúrgica y el cierre del sitio donante se logra con
facilidad. Esta técnica combinada y realizada de forma
muy rigurosa permite que el injerto prenda adecua-
damente.
Colgajo a distancia expandido
La expansión de la pierna sana (con una prótesis
subaponeurótica) permite limitar la retracción cicatrizal
en la técnica de pierna cruzada. Permite obtener un
colgajo muy largo y flexible, sobre todo gracias a un
pedículo alargado y cerrar directamente el sitio donante,
pero añade una etapa quirúrgica y prolonga la duración
de la reparación.
Colgajo pediculado o libre expandido [21]
En el colgajo muscular o miocutáneo de dorsal ancho
también puede realizarse una expansión, bien para
obtener un colgajo muy grande o bien para cerrar la
zona donante cuando es preciso obtener una gran paleta
cutánea.
■ Complicaciones [12, 22-24]
(Cuadro I)
Al principio de su utilización, la expansión cutánea se
siguió de una tasa elevada de complicaciones. Una
técnica quirúrgica rigurosa y una elección sensata de las
indicaciones han permitido reducir esta tasa de forma
considerable.
Pueden clasificarse en dos grandes grupos:
• las complicaciones mayores son fracasos del método,
que requieren interrumpir el procedimiento y que
pueden causar incluso una alteración respecto al
estado anterior;
• las complicaciones menores no son más que peque-
ños contratiempos y no comprometen el resultado
final.
Pueden producirse en cada una de las etapas de la
expansión.
Complicaciones tras la colocación
de las prótesis (postoperatorio)
Complicaciones mayores
Sufrimiento cutáneo
Esta complicación mayor es gravísima si evoluciona
hacia la necrosis cutánea; es más frecuente cuando se
Cuadro I.
Principales complicaciones de la expansión.
Complicaciones mayores
Postoperatorio inmediato Sufrimiento cutáneo
Infección
Período de rellenado Infección
Necrosis de la piel expandida
Exposición de la prótesis
Problemas psiquiátricos
Después de la reconstrucción Necrosis del colgajo expandido
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
trata de una región mal vascularizada, bien por un
problema de orden general o bien debido a un trauma-
tismo vascular antiguo.
Puede prevenirse de forma preoperatoria por una
elección sensata de la colocación de la prótesis y
durante la intervención por un despegamiento pru-
dente, situándose en el plano correcto y respetando las
reglas de la cirugía plástica. Al final del despegamiento,
ante la mínima duda respecto a la tolerancia cutánea, es
preferible no colocar las prótesis y simplemente dejar un
drenaje en el bolsillo de despegamiento.
Un aspecto violáceo en el postoperatorio inmediato
no es sinónimo de necrosis secundaria, pero debe hacer
que se tenga la máxima prudencia en la vigilancia
cutánea y puede diferir el inicio del relleno.
Infección
Se trata de la complicación más grave y la más
frecuente. Se produce en el 1,5% de los casos en los
equipos experimentados, a pesar de todas las precaucio-
nes empleadas. Se distinguen dos grandes tipos: las
contaminaciones precoces (días 0-8), que se relacionan
con un defecto de preparación cutánea, un error técnico
durante la colocación del material o una contaminación
intraoperatoria, y las contaminaciones a distancia,
relacionadas con un error de asepsia durante el relleno
o a otra infección distante, sobre todo en los niños.
Los microorganismos más frecuentes son: Staphylococ-
cus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus
(forma más grave que provoca una lisis adiposa consi-
derable que se propaga con gran rapidez a distancia).
Se han identificado algunos factores de riesgo: ciertas
localizaciones, como la parte superior de la cara interna
del muslo tienen un riesgo elevado (los despegamientos
provocan derrames serolinfáticos significativos); asi-
mismo, la expansión de una piel quemada conlleva un
alto riesgo de infección. Es indispensable realizar una
preparación cutánea con jabón antiséptico los días
previos a la intervención quirúrgica.
Manifestaciones clínicas: una infección cuando existe
una prótesis de expansión colocada se manifiesta por
signos locales (dolor intenso y localizado de aparición
secundaria en la zona de la prótesis, piel tensa y erite-
matosa, exudado turbio y después purulento por el
drenaje de redón o por el orificio de salida de una
válvula externa) y por signos generales (desde una
simple febrícula hasta 38 °C, tras lo que aparece ense-
guida un síndrome séptico con fiebre de 40 °C y picos
bacteriémicos que pueden culminar en una septicemia).
Conducta práctica. Pueden encontrarse dos situacio-
nes clínicas principales.
Complicaciones menores
Hematoma
Hematoma
Problemas de material (fuga)
Compresión de los órganos vecinos
Hematoma
Ulceración cicatrizal
Ampliación de la cicatriz
Derrame seroso
«Orejas de perro» cutáneas antiestéticas
9
 E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
En las infecciones precoces y recientes, el objetivo
consiste en «salvar» la prótesis de expansión; la inter-
vención se realiza bajo anestesia general: la vía de
acceso se reabre y se toma una nueva muestra bacterio-
lógica, tras lo que se retira la prótesis; la cavidad se lava
con suero antiséptico y se extraen todos los restos
necróticos hasta que el líquido sale transparente. En la
mitad de los casos, se puede recolocar la prótesis. Hay
que dejar un drenaje, bien de tipo redón aspirativo de
gran calibre o bien con una lámina ondulada de sili-
cona. Las sesiones de relleno se suspenden hasta que los
signos locales y generales hayan desaparecido por
completo.
Hay que señalar que en las infecciones estreptocóci-
cas, se debe intervenir de urgencia al paciente y es
obligatorio extraer la prótesis.
En las infecciones tardías, se realiza una reconstruc-
ción prematura utilizando los colgajos expandidos.
Prevención.
Sigue siendo el mejor tratamiento y debe aplicarse en
cada etapa de la expansión con medidas de asepsia
draconianas.
En el momento de la colocación de las prótesis, la
prevención consiste en un lavado cuidadoso de la
cavidad con la evacuación de los restos adiposos y la
colocación de un drenaje aspirativo ante la mínima
duda; además, se puede prescribir una profilaxis anti-
biótica [25]. Por último, es preferible implantar varias
prótesis por incisiones diferentes y en bolsillos distintos,
lo que permite retirar una de las prótesis si fuese
preciso, continuando el proceso.
Durante el período de relleno, la zona de punción se
desinfecta de forma cuidadosa y el procedimiento de
inyección se realiza en condiciones de asepsia estricta.
En caso de válvula externa, ésta se protege adecuada-
mente en un vendaje hermético entre las sesiones.
Por último, durante la extracción de las prótesis, es
indispensable realizar una hemostasia cuidadosa y
colocar un drenaje aspirativo.
Complicaciones menores
Hematoma
Se previene mediante una hemostasia cuidadosa, con
la colocación de un drenaje aspirativo ante la mínima
duda y con el hinchado inmediato de la prótesis a la
décima parte de su volumen. El tratamiento consiste en
retirar la prótesis, la eliminación de todos los coágulos,
la verificación de la hemostasia (por lo general, no se
encuentra ningún punto hemorrágico), la colocación de
un drenaje y, después, el lavado y la recolocación de la
prótesis.
Complicaciones durante la fase
de relleno
.
Complicaciones mayores
Infección
Como se ha descrito anteriormente, en caso de
infección tardía en una piel expandida, se realiza la
expansión de forma prematura utilizando colgajos
expandidos.
Sufrimiento de la piel expandida
Durante el relleno, se debe evitar cualquier zona de
isquemia y cualquier fenómeno doloroso y, si es preciso,
extraer un poco de líquido para obtener una coloración
adecuada de la piel y una sedación del dolor.
En caso de expansión sobre una articulación, una
inmovilización con un yeso permite limitar el sufri-
miento cutáneo. Durante los cambios de posición, las
presiones en el interior del bolsillo de expansión
aumentan en gran medida.
10
Exposición del material
La exposición del material a través de la piel expan-
dida se produce en la mayoría de las ocasiones por un
error técnico, con frecuencia sobre una zona de hiper-
presión; la exposición de la prótesis es una complicación
potencialmente gravísima; en cambio, si se expone el
tubo de relleno o la válvula, es posible continuar el
proceso (cf infra).
Manifestaciones clínicas. La piel comienza a modi-
ficarse en la zona situada sobre el elemento traumati-
zante: se adelgaza, cambia de color y se vuelve dolorosa
a la palpación; después, se vuelve translúcida y la
prótesis acaba por exponerse a través de una ulceración
que se agranda rápidamente en 24-48 horas hasta la
extrusión completa de la prótesis. A nivel del cuero
cabelludo, uno de los primeros signos de sufrimiento
puede ser una caída súbita del pelo.
Puede producirse a nivel de la vía de acceso y en tal
caso se relaciona con un defecto técnico (vía de acceso
demasiado larga, demasiado cercana a la prótesis de
expansión o situada en una zona de piel frágil). En
pocas ocasiones se produce sobre la tubuladura o la
válvula.
Conducta práctica. En la fase previa a la perforación,
en un primer momento se intenta deshinchar la prótesis
hasta que desaparece por completo el punto agresivo y
se realiza un masaje en la piel con una crema hidra-
tante. El relleno sólo se reinicia si parece haber pasado
todo el riesgo. Si durante la repetición del relleno
reaparece el punto duro, se debe plantear una reinter-
vención para agrandar la cavidad y obtener un desplie-
gue completo de la prótesis, modificando así los puntos
de apoyo.
Si ya se ha producido una perforación, se debe retirar
la prótesis de inmediato; si la exposición se produce
hacia el final de la fase de relleno, se debe intervenir
enseguida al paciente para evitar que se agrave la
ulceración y, por lo general, es posible terminar por lo
menos la reconstrucción; no obstante, si la exposición
se produce de forma más precoz, el procedimiento se
interrumpe.
Prevención. Es esencial y debe realizarse en cada una
de las etapas.
En primer lugar, se debe implantar material de cali-
dad y verificar que no exista ningún punto duro y que
se puede replegar la prótesis sin causar asperezas.
La cavidad de implantación debe ser lo bastante
amplia para que la prótesis se despliegue por completo
en el interior. El tubo de relleno debe contar con la
longitud adecuada y no describir bucles.
Cuando se coloca un drenaje de redón aspirativo, es
preferible situarlo bajo la prótesis para que ésta no lo
empuje en contacto con la piel. Durante las sesiones de
relleno, la palpación cuidadosa del área de implantación
y de la tubuladura permite detectar los ángulos duros o
un pliegue. Asimismo, se debe evitar cualquier zona de
isquemia y los fenómenos dolorosos. Si es preciso, debe
extraerse un poco de líquido para lograr una buena
coloración cutánea y la sedación del dolor.
Problemas psicológicos y psiquiátricos
Se pueden producir durante el relleno si el estudio
preoperatorio del paciente ha sido incompleto o si las
explicaciones han sido demasiado someras. Es muy
difícil completar el procedimiento en estas circunstan-
cias. Esta complicación hace que la mayoría de los
autores contraindiquen la expansión en los pacientes
psiquiátricos.
Hay que utilizar fotografías de personas en distintas
fases de la expansión para ayudar a los pacientes a
tomar la decisión
Cirugía plástica reparadora y estética

Complicaciones menores
Problemas de material (fuga de la válvula
o de la prótesis) [26]
Pueden producirse pequeños incidentes leves con el
material utilizado, sobre todo con las válvulas a distan-
cia. Por ejemplo, puede que se produzca una fuga a
nivel de la prótesis o de la válvula, una desconexión
entre el tubo de relleno y la válvula o la prótesis, una
pérdida de la válvula interna, un desplazamiento de la
válvula bajo la prótesis cuando los bolsillos se comuni-
can (esto requiere una ecografía para localizar el pro-
blema y una reintervención) o, por último, una
inversión de la válvula (que puede solucionarse con
maniobras externas o que en ocasiones requiere una
intervención en el quirófano).
En caso de exposición de una válvula interna, se
puede continuar el procedimiento, como se ha indicado
anteriormente, sustituyéndola por una válvula externa.
En cambio, si se produce una fuga o una desconexión,
es obligatorio reintervenir al paciente para cambiar todo
el sistema, salvo si se está al final del proceso de relleno.
Para prevenir este tipo de complicación, conviene
escoger un material adecuado, de calidad y verificar que
no haya anomalías antes de su implantación. Si se
utiliza una válvula interna, se debe colocar en una zona
con una piel de buena calidad (de este modo, se debe
evitar la mastoides, donde la piel es más fina y frágil) y
con un lecho sólido para facilitar la localización. El uso
de una válvula externa también puede ser una solución
a este tipo de problema, pero requiere muchas
precauciones.
Hematoma
Se ha descrito con anterioridad.
Compresión de los órganos vecinos
En nuestra experiencia, nunca hemos observado una
compresión de los grandes vasos ni una parálisis por
compresión nerviosa. Sin embargo, deben evitarse las
zonas especialmente peligrosas, como la región del
nervio peroneo en el cuello del peroné. En cambio, la
compresión ósea es mucho más frecuente, especial-
mente en los niños, sobre todo durante las reexpansio-
nes y a nivel del cráneo [27]. Por ejemplo, al retirar las
prótesis, se encuentra la sorpresa de observar que la
tabla externa se ha adelgazado en extremo, aunque no
parece que se produzcan repercusiones funcionales. Sin
embargo, nosotros no realizamos expansiones del
cráneo antes de los 2 años de edad y, en todos los casos,
nunca sobre fontanelas abiertas. A nivel del tórax en la
reconstrucción mamaria, se han descrito casos infre-
cuentes de fracturas costales. En este mismo orden de
cosas, la compresión de los folículos pilosos suele causar
una alopecia reactiva, que desaparece en las semanas
posteriores a la extracción de las prótesis.
Complicaciones tras la retirada
de las prótesis
Complicaciones mayores
Necrosis del colgajo expandido
Esta complicación gravísima no debería producirse.
Desde los trabajos de Sasaki y Pang [28] se sabe que los
colgajos expandidos son colgajos de tipo autonomizado
que deben responder a las reglas de la cirugía plástica
clásica. Por ejemplo, debe respetarse una proporción
2:1 para los colgajos expandidos tallados de forma
aleatoria. Asimismo, al expandir los colgajos axiales, su
plasticidad y su longitud se mejoran (como el colgajo de
pierna cruzada, por ejemplo). Otro elemento esencial en
la fase de reconstrucción es la fijación de los colgajos
con una tensión mínima. Se trata de una complicación
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
gravísima, porque el colgajo sólo tiene tendencia a
retraerse y enseguida se produce una pérdida de sustan-
cia difícil de rellenar. Cuando aparecen signos de
sufrimiento, deben aflojarse enseguida los puntos de
fijación.
Complicaciones menores
Ulceración cicatrizal
Se produce cuando los colgajos expandidos se suturan
a gran tensión. La punta de los colgajos es especial-
mente sensible a la isquemia. Aparece enseguida una
necrosis con dehiscencia de los puntos. El tratamiento
consiste en la cicatrización dirigida, en lugar de un
injerto de piel cuya posibilidad de prender es aleatoria,
debido a que el lecho es exudativo. Por tanto, en el
momento de la extracción de las prótesis conviene
realizar una sutura de los colgajos sin tensión, pese a
verse obligados a dejar un poco de lesión.
Ampliación de la cicatriz
Se produce en la mayoría de los casos en el cuero
cabelludo y el tórax. En la planificación preoperatoria es
preciso tener en cuenta las líneas de tensión máxima a
la hora de escoger la incisión y la posición de las
prótesis, para evitar las ampliaciones cicatrizales, las
dehiscencias (con retracción del colgajo, en especial en
la espalda) y los seromas. Por ejemplo, a nivel del tórax
se prefiere colocar las prótesis en posición horizontal de
forma que la cicatriz sea horizontal, para que tenga
menos tendencia a ampliarse.
Además, en los pacientes jóvenes en quienes se haya
realizado una expansión, se produce una ampliación
inevitable de la cicatriz con el crecimiento.
Derrames serosos
Se producen con más frecuencia a nivel de los miem-
bros inferiores, donde pueden atribuirse a la cápsula
periprotésica. Sin embargo, nos parece preferible conser-
var la cápsula para disminuir el riesgo de necrosis del
colgajo. En tal caso, estos derrames se tratan mediante
punciones reiteradas (más o menos completadas con
una inyección de corticoides de liberación retardada de
tipo cortivazol) y un vendaje compresivo. Por lo gene-
ral, se requieren tres o cuatro punciones antes de
resolver el derrame.
«Orejas de perro» cutáneas antiestéticas
Cuando se observa la presencia de «orejas de perro»
residuales en la piel expandida después de la extirpación
de una lesión, hay que conservarlas y no ampliar la
cicatriz al resecarlas demasiado pronto, pues suelen
atenuarse en los primeros 6 meses del postoperatorio,
salvo en el cuero cabelludo (donde se pueden resecar de
entrada). Si persisten más de 6 meses, se pueden extirpar
bajo anestesia local.
.
■ Indicaciones regionales
.
Cuero cabelludo
El cuero cabelludo constituye uno de los mejores
lugares para la expansión tisular y es uno de los más
utilizados aún en la actualidad. La expansión es la única
técnica que permite aportar una gran superficie de
.
tejido con unas características estéticas idénticas al cuero
cabelludo normal. La presencia de un plano duro
subyacente garantiza un hinchado rápido y eficaz. La
ausencia de grasa subcutánea permite conservar un
grosor homogéneo de la piel (sin atrofia). Dado que las
cicatrices quedan disimuladas en una zona pilosa, la
.
retracción cicatrizal no es una prioridad. Por último, la
profusa vascularización del cuero cabelludo permite
utilizar colgajos expandidos muy largos [29].
11
E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
Aspectos específicos
En la planificación preoperatoria, se debe tener en
cuenta el poco espacio disponible y la necesidad de
obtener toda la ganancia cutánea en una zona pilosa.
La utilización de válvulas externas es muy útil, debido
al poco espacio disponible, al permitir evitar un despe-
gamiento suplementario.
La vía de acceso se coloca en una zona de cuero
cabelludo sano o en la línea de implantación del pelo.
La incisión se realiza con la hoja del bisturí perpen-
dicular a la piel para no lesionar los folículos pilosos;
asimismo, está prohibida la utilización del bisturí
eléctrico. También se debe tener en cuenta la orienta-
ción de los bulbos pilosos para evitar los remolinos, que
aumentan la visibilidad de las cicatrices finales.
El despegamiento se efectúa en el espacio de Merckel,
que es un espacio poco vascularizado, fácil de disecar
(en la mayoría de los casos con el dedo), salvo en las
regiones temporal y occipital baja. Pueden utilizarse
despegadores de punta roma.
La utilización de un drenaje aspirativo es casi siste-
mática, porque la expansión a nivel del cuero cabelludo
es una de las más hemorrágicas.
El relleno se puede continuar, observando la evolu-
ción de la distancia interauricular y la distancia
frente-nuca.
En la cirugía del cuero cabelludo pueden producirse
dos complicaciones clásicas:
• la pérdida de cabellos sobre la prótesis, relacionada
con un relleno demasiado rápido y/o con una presión
excesiva; es temporal;
• la ampliación cicatrizal es frecuente, sobre todo en los
niños en el período de crecimiento; para evitarla, se
da prioridad a las suturas en líneas quebradas y a los
colgajos de transposición.
Indicaciones
Alopecias cicatrizales y congénitas [30]
Son la indicación de elección para utilizar la expan-
sión a nivel del cuero cabelludo. Hasta el momento no
existía una técnica fiable y sencilla capaz de tratar las
grandes alopecias cicatrizales restituyendo el aspecto
estético de un cuero cabelludo normal. Por tanto, la
expansión se utiliza con gran frecuencia en el trata-
miento de las secuelas de quemaduras del cuero cabe-
lludo [17, 18]; se deben tomar precauciones exhaustivas
de prevención de la infección (lavado con povidona
yodada jabonosa, antibioticoterapia). También propor-
ciona buenos resultados en el tratamiento de las alope-
cias congénitas (aplasia cutis congénita). Puede que se
precisen varios protocolos, aunque siempre el primero es
el que logra la máxima ganancia tisular.
Se han descrito casos de expansión en la fase aguda
de un traumatismo en heridas aún no cicatrizadas,
utilizando una técnica perfecta y siempre que el bolsillo
protésico no se comunique con la pérdida de sustancia.
Tumores
Los nevos constituyen una buena indicación de
expansión [31]; su exéresis puede efectuarse a partir de
los 2 años de edad (cuando la rigidez de la bóveda
craneal es suficiente). La decisión de la extirpación de la
lesión se toma teniendo en cuenta el carácter anti-
estético y el riesgo de transformación maligna (sobre
todo con los hamartomas sebáceos de Jadassohn).
Calvicie (alopecia androgénica)
La técnica quirúrgica de corrección de la calvicie
mediante expansión ha sido bien descrita por Man-
ders [32, 33] y después por Nordström [34-38]. Proporciona
buenos resultados, pero sigue siendo una técnica muy
laboriosa, cuyos inconvenientes deben tomarse en
cuenta en este contexto de cirugía estética. Hay que
12
insistir reiteradamente en este punto durante la consulta
explicativa, asegurarse de que el paciente lo comprende
de forma adecuada y de su futura participación en el
procedimiento, que puede durar hasta 4 meses. También
hay que tener en cuenta su estabilidad psicológica.
Hay que señalar que la vía de acceso es occipital en
este caso y que suele optarse por prótesis rectangulares
de 600 ml cada una.
.
Cara y cuello (salvo la nariz y la oreja)
.
Aspectos específicos
En la planificación preoperatoria, se debe tener en
cuenta el poco espacio disponible, por lo que se escogen
prótesis de pequeño tamaño (inferior a 100 ml en la
mayoría de los casos).
La vía de acceso debe situarse de modo que sea lo
más discreta posible. Las mejores alternativas son la
región pretrágica y la región temporal o frontal, en la
línea de implantación del pelo.
El despegamiento se efectúa en planos distintos según
las localizaciones:
• en la región frontal, se lleva a cabo bajo el músculo
frontal (puede producirse una parálisis frontal en el
postoperatorio);
• en la región cervical, el plano más seguro es el
situado delante del platisma, de modo que se evite la
zona del nervio facial;
• en el resto de la cara el despegamiento se efectúa en
el mismo plano que el del estiramiento, más superfi-
cial que el nervio facial y sus ramos.
Hay que ser prudente durante el despegamiento en
las zonas periorificiales para evitar el riesgo de deforma-
ción durante el relleno. Para disminuir este riesgo de
distorsión, se han descrito técnicas consistentes en fijar
las zonas periorificiales a los planos profundos, bien
directamente o bien con fragmentos aponeuróticos
(Sasaki [11]). Asimismo, es posible despegar sólo el borde
opuesto al que está más cercano a la zona periorificial.
La válvula (si es interna), debe colocarse en una
región accesible con un lecho sólido. Se suele optar por
la región temporal y, en menos ocasiones, por la región
mastoidea, porque la piel de ésta es frágil.
La fase de relleno parece más dolorosa, probable-
mente debido a la profusa inervación facial. Este fenó-
meno puede prolongar la duración de la expansión.
Se pueden utilizar prótesis pequeñas para expandir la
piel nasal, apoyándose en los huesos propios; el despe-
gamiento se efectúa por una vía de acceso endonasal y
la prótesis se coloca por una vía de acceso frontal.
Indicaciones [39]
La extirpación de las cicatrices faciales puede ser una
indicación excelente para la expansión, sobre todo en la
frente, donde se cuenta con pocas posibilidades. Se trata
sobre todo de las secuelas de quemaduras, cicatrices de
injerto de piel, cicatrices de extracción de un colgajo
frontal o secuelas de enfermedades dermatológicas.
La otra indicación de elección la constituyen los
tumores, a la cabeza de los cuales están los nevos,
seguidos de los angiomas. Si hay una lesión gigante de
la cara y del cuello, la asociación de una expansión
precoz con un injerto de piel en las zonas residuales
menos visibles es una buena solución.
Reconstrucción de la oreja
El papel de la expansión en la reconstrucción ya no
es motivo de discusión. El primer caso de expansión
cutánea publicado en una revista científica fue de una
reconstrucción auricular (Neumann en 1957) [8]. Des-
pués, muchos autores (Oneal [40], Nordström [37], Qua-
ba [41], Bauer [42], Chana [43]) han destacado la utilidad
Cirugía plástica reparadora y estética

de esta técnica, tanto en casos postraumáticos (Qua-
ba [41], Sasaki [44]) como congénitos (Brent [45], Hata [46],
Tanino).
Aspectos específicos
La colocación de una prótesis de expansión tiene
como finalidad aumentar la superficie de la piel lampiña
mastoidea. La vía de acceso es vertical en la región
parietal, en pleno cuero cabelludo, a 4 cm al menos por
encima de la situación prevista del polo superior de la
prótesis de expansión. Suelen utilizarse prótesis rectan-
gulares de 50-100 ml y algunos autores las emplean
incluso mayores (Chana [43]). Se coloca una válvula a
distancia en la región frontotemporal.
En ocasiones, la piel expandida está cubierta de pelo.
En tal caso, es posible realizar una depilación con láser
pasado un tiempo.
Indicaciones
.
Microtia congénita: en todos los casos, la expansión
permite una ganancia de piel adicional, pero el aspecto
definitivo de la oreja depende sobre todo de la calidad
de la estructura cartilaginosa.
Amputación traumática: la expansión puede verse
dificultada por zonas cicatrizales, en especial en las
lesiones por quemadura. Algunos autores han logrado
mediante expansiones muy amplias una cantidad de
piel suficiente para cubrir ambas caras de la oreja y para
evitar un injerto adicional. Las expansiones más pru-
dentes permiten, en todos los casos, obtener una piel
fina, cubrir todo el hélix y evitar la presencia de pelo en
la parte superior del hélix.
.
Reconstrucción de la nariz
La expansión ofrece nuevas posibilidades a los ciruja-
nos en materia de rinopoyesis [47]. Hace posible llegar
con facilidad a la punta nasal y a la columela, gracias a
colgajos de dimensión superior, y cerrar el sitio donante
(la frente) mediante sutura simple.
Aspectos específicos
Respecto a la elección de la prótesis, se pueden
utilizar prótesis muy voluminosas que distiendan toda la
piel frontal [29, 48-52] o colocar una prótesis más pequeña
en el eje del colgajo escogido y distender la piel con
más rapidez y en mayor medida.
La prótesis se coloca mediante una incisión situada
en el cuero cabelludo.
La mayor parte de los autores realizan el despega-
miento bajo la gálea y el músculo frontal [43]. A ese
nivel se sitúa el plano más fácil y más seguro de
despegar.
Al final de la expansión, la piel es muy delgada.
Aunque la expansión crea una autonomización previa
al despegar la cara profunda del colgajo, el trazado del
mismo sigue siendo el habitual, debido a los cambios
locales que se producen al final de la expansión. El
colgajo frontal medial y el colgajo frontal oblicuo son
los más utilizados; la anchura total del colgajo puede ser
considerable: 7,5 cm para una rinopoyesis total [43].
Algunos autores respetan la cápsula periprotésica,
mientras que otros la resecan. Esto permite manipular el
colgajo con mayor soltura.
El pedículo del colgajo se secciona entre el 15.° y el
30.° día, después de una posible prueba de pinzamiento.
Los cuidados locales postoperatorios contribuyen a la
calidad del resultado: compresión y masaje de las
cicatrices, uso de endoprótesis nasales.
Indicaciones
La expansión cutánea se utiliza en la rinopoyesis con
independencia de cuál sea la causa de la pérdida de
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
sustancia. Es difícil, porque la expansión debe asociarse
a la utilización de colgajos, previendo la tendencia a la
retracción secundaria de la piel expandida. Algunos
autores han criticado a esta técnica que se producen
modificaciones considerables del resultado inicial [42],
aunque esto no sucede si se respetan las reglas básicas
de la rinopoyesis y de la expansión. En especial, se debe
reconstruir a la perfección el plano mucoso y el esque-
leto osteocartilaginoso, así como realizar una cobertura
cutánea sin ninguna tensión. Esta última condición sólo
puede lograrse si se efectúa una distensión muy amplia
de la piel durante la fase de relleno.
Por tanto, la expansión permite limitar la retracción
cicatrizal y resulta una ayuda considerable en los
pacientes con frente estrecha y con implantación baja
de los cabellos.
También es muy útil para lograr que el colgajo obte-
nido sea más fino, sobre todo las alas nasales y la
columela.
Tronco
La expansión a nivel del tronco puede dividirse en
tres zonas anatómicas donde las tensiones son distintas:
el abdomen, los flancos y la espalda.
Aspectos específicos
A nivel del abdomen, la expansión suele ser lenta,
debido a la ausencia de rigidez de la pared abdominal.
También hay que tener en cuenta el punto de fijación
medial que constituye el ombligo.
A nivel de los flancos, la expansión es más fácil,
debido a un mejor soporte óseo entre la parte baja de
la caja torácica y la parte superior de la cresta ilíaca.
En la espalda, la superficie utilizable es muy amplia:
se pueden utilizar prótesis muy voluminosas, pero
durante el relleno, la gravedad distiende de forma
preferente la piel en sentido inferior. A menudo. La
cápsula periprotésica desarrolla un grosor considerable,
lo que limita las posibilidades de expansión al cabo de
unas semanas. En la región raquídea, el despegamiento
es complicado y hemorrágico.
Los seromas postoperatorios son frecuentes.
Indicaciones
De forma general, la expansión se utiliza para la
extirpación de grandes cicatrices (después de la exéresis
tumoral o de la extracción de un colgajo) y de tumores,
sobre todo los nevos (aunque el tratamiento de los
nevos gigantes es muy decepcionante y suele ser difícil
tratar toda la lesión mediante la expansión.
Más recientemente, la expansión se ha utilizado en el
contexto de la cirugía de separación de siameses [53].
De forma más específica:
• a nivel del abdomen, la expansión puede ser un
ayuda para reconstruir la pared abdominal tras una
evisceración congénita o adquirida;
• en los flancos, la expansión permite corregir la
cicatriz dejada por la utilización de los colgajos
torácicos efectuados para reconstruir el miembro
superior; en estas circunstancias, la expansión puede
realizarse previamente si se realiza una cirugía reglada
o de forma secundaria en un contexto de urgencia
(en tal caso, se coloca un simple injerto de piel de
espesor delgado, como medida transitoria). El mús-
culo dorsal ancho también se puede expandir y
utilizarlo como colgajo muscular o miocutáneo, ya
sea local o libre;
• en la espalda, la expansión permite tratar las amplias
pérdidas de sustancia en el contexto de los mielome-
ningoceles, así como los nevos gigantes. En esta
región, las precauciones postoperatorias son funda-
mentales: la sedestación postoperatoria provoca una
tensión muy intensa sobre la cicatriz, lo que conlleva
13
 E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
un riesgo de dehiscencia y/o de sufrimiento, en
especial en la región sacra. Por tanto, es esencial
respetar las precauciones de decúbito estricto y
utilizar películas adhesivas para aliviar las tracciones
cicatrizales; además, los puntos de capitonaje aplica-
dos durante la intervención también permiten limitar
la tensión.
.
Miembros
Las pérdidas de sustancia a nivel de los miembros
plantean siempre problemas difíciles. Se dispone de
.
múltiples procedimientos de reconstrucción: injertos de
piel, colgajos locales, colgajos a distancia, colgajos libres,
etc.
La superficie disponible en los miembros es limitada.
Se trata de una localización considerada de alto riesgo
de complicaciones (la tasa media de complicaciones en
siete series ha sido del 38%) [23], pero aunque la técnica
quirúrgica sea irreprochable y la indicación esté bien
escogida, la expansión sigue siendo un método
irremplazable [54].
Aspectos específicos
La cantidad de piel utilizable disminuye desde la raíz
del miembro hasta su extremo.
La ganancia de piel es siempre mayor en el sentido
transversal que en el longitudinal: es más fácil ganar en
circunferencia que en longitud. No obstante, se debe
utilizar la expansión de ambos componentes
La utilización de las válvulas externas es especial-
mente útil a nivel de los miembros, donde el espacio es
limitado y el tejido subcutáneo es delgado.
Nosotros consideramos que se debe inmovilizar el
miembro durante 15 días después de la colocación de
prótesis y otros 15 días tras su retirada.
Indicaciones [55-57]
Cicatrices: problema puramente estético [58-60]
La expansión permite sustituir una zona cicatrizal
antiestética por una cicatriz lineal fina.
Cicatrices: problema funcional [58-60]
Se trata de una cicatriz inestable con una ulceración
crónica. Hay que tomar precauciones especiales antes de
iniciar el procedimiento, con un estudio bacteriológico
previo y una preparación local y general.
La expansión también resulta útil en el difícil pro-
blema de los muñones de amputación: algunos muño-
nes de mala calidad recubiertos de un injerto de piel de
espesor delgado y con una superficie irregular, se
ulceran de forma repetida y en ellos es imposible la
adaptación de prótesis. Si son cortos, una reintervención
quirúrgica obligaría a cambiar el nivel de amputación.
La expansión permite en ocasiones aportar una cober-
tura homogénea y sensible sin realizar osteotomías, para
lo que se utilizan zonas de piel sana.
Por último, la expansión puede utilizarse como
preparación cutánea antes de realizar una intervención
sobre los tendones (tenólisis, injerto) o los nervios
(neurólisis, injerto) o antes de colocar un implante
protésico [55] . Si se efectúa una tenólisis, el colgajo
expandido revestido con su cápsula de colágeno es un
plano excelente de deslizamiento. En los injertos ner-
viosos, es preferible realizar la plastia cutánea en una
primera fase. Por último, es posible llevar a cabo una
expansión previa a la colocación de una prótesis de
rodilla, por ejemplo, cuando la vía de acceso deba pasar
por un tejido cicatrizal; en tal caso, es posible retirar las
prótesis de expansión y realizar la artroplastia en la
misma intervención quirúrgica [55].
14
Tumores
La expansión sólo se puede realizar en los tumores
benignos, debido a la duración del procedimiento y a la
hipervascularización regional que ocasiona. Los tumores
más frecuentes son los nevos y los angiomas. Aunque es
posible extirpar un nevo localizado a nivel de un
segmento de miembro mediante un único procedi-
miento de expansión, los nevos pilosos gigantes regio-
nales son difíciles de resecar, por lo que necesitan
expansiones repetidas y la asociación de otros procedi-
mientos de cirugía reparadora. En ocasiones, es más
sencillo comenzar por una exéresis-injerto de la lesión y
después efectuar la expansión para tratar la secuela
cicatrizal.
En el caso de los tumores malignos que requieren un
sacrificio cutáneo amplio (melanoma maligno, derma-
tofibrosarcoma de Darier-Ferrand, por ejemplo), se
puede colocar un injerto de piel de espesor delgado
durante el procedimiento inicial que se retraerá y, de
forma secundaria (al menos 1 año después de la exére-
sis) extirpar dicho injerto mediante expansión cutánea.
Sindactilias [61, 62]
Para el tratamiento de las sindactilias se recurre
esencialmente a injertos de piel y/o a plastias locales,
cuyos resultados pocas veces son perfectos. La expan-
sión no es un procedimiento de rutina en este tipo de
intervención; se había propuesto en el tratamiento de
las sindactilias con fusión ósea, en especial en la mano
del síndrome de Apert, pero la tasa de complicaciones
era muy elevada, por lo que ya no está indicada en estos
casos.
“ Punto esencial
Principales indicaciones regionales de la
expansión
Cuero cabelludo:
• alopecias cicatrizales y congénitas
• tumores benignos (nevos)
• calvicie
Cara (excepto la nariz y la oreja):
• cicatriz
• tumores benignos (nevos, angioma)
Oreja:
• microtia congénita
• amputación traumática del pabellón
Nariz: rinopoyesis (utilización de colgajo frontal
expandido)
Tronco:
• cicatrices
• tumores benignos
• cobertura de los mielomeningoceles en las
espinas bífidas
• separación de siameses
• reconstrucción mamaria
Miembros:
• cicatrices (estética y funcional)
• tumores benignos
• cobertura de los muñones de amputación
• tratamiento de la sindactilia
• preparación cutánea antes de un
procedimiento sobre un tendón o nervio o antes
de la colocación de un implante protésico.
Cirugía plástica reparadora y estética

■ Expansión mamaria
Material
.
En la reconstrucción mamaria, existen prótesis de
expansión especialmente concebidas para esta indica-
ción. La evolución teórica y los progresos del material
han sido constantes en los últimos 20 años, lo que ha
.
permitido una mejoría neta de la calidad estética de los
resultados.
.
Formas
De la forma redonda inicial (descrita por Rado-
van [63]), se ha pasado a una prótesis de expansión con
una base de forma ovoide, vertical, destinada a simular
mejor la base de implantación de la mama.
Los fabricantes y los cirujanos han logrado simular la
morfología de la mama al final de la expansión
mediante numerosos medios materiales. Se han pro-
puesto muchas ideas (prótesis de expansión superpues-
tas, prótesis diferenciales o asociadas a un espaciador),
pero se han abandonado porque la forma obtenida por
la expansión no dependía de la forma de la prótesis de
expansión, sino de las variaciones de resistencia tisular
de los planos superficiales. Además, la solución se
encontró a nivel de las prótesis definitivas después de la
aparición de las prótesis denominadas anatómicas,
concebidas también de forma específica para la
reconstrucción.
Superficie
La utilización de prótesis de expansión texturizadas
permite evitar la formación de una cápsula retráctil
alrededor de ellas, al desorganizar la trama de tejido
fibroso y colágeno. Esto posibilita disminuir las presiones
de relleno y facilitar el hinchado. Una expansión rápida
parece influir en la formación espontánea del surco
submamario. Además, la textura permite una adherencia
rápida de la prótesis de expansión en su bolsillo, lo que
limita los riesgos de migración. El único inconveniente
es que provoca una respuesta inflamatoria mayor, lo que
puede causar un derrame seroso prolongado.
Concepto de prótesis de expansión
permanente [64, 65]
Para limitar el número de intervenciones, Becker [64]
ha desarrollado una prótesis de expansión de implanta-
ción definitiva. Se trata de una prótesis de doble luz:
una cámara externa prerrellena de gel de silicona y una
cámara interna que se usa para la expansión gracias a
un sistema de relleno amovible. La prótesis se implanta
y después puede emplearse como prótesis de expansión
e incluso con un sobrerrelleno y un desinflado parcial
para lograr un pequeño efecto de ptosis. Por último, la
válvula puede extraerse bajo anestesia local. Durante el
período de prohibición del gel de silicona, estas prótesis
fueron retiradas del mercado y su diseño se ha renovado
gracias a la existencia de prótesis inflables con un
sistema de válvula a distancia extraíble. Más reciente-
mente, han aparecido modelos basados en el concepto
de prótesis anatómica (rellena de gel de silicona) aso-
ciada a una cámara interna hinchable con suero fisioló-
gico. Estas prótesis tienen la ventaja de evitar la segunda
intervención consistente en sustituir el expansor.
Válvula
Las válvulas externas están prohibidas; las válvulas a
distancia que necesitan despegamientos adicionales
pueden causar complicaciones mecánicas. Las válvulas
integradas permiten limitar los problemas mecánicos de
relleno. Deben poder localizarse con facilidad bajo la
piel, con ayuda de un imán proporcionado por los
fabricantes (Fig. 2).
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
En conclusión, nosotros preferimos utilizar una
prótesis de expansión ovoide, texturizada, con válvula
incorporada y cuya base sea superponible a la mama
que se va a reconstruir y que se sustituirá por una
prótesis de tipo anatómico.
Expansión para reconstrucción
mamaria
El objetivo de la reconstrucción mamaria consiste en
devolver a la paciente que se ha sometido a una mas-
tectomía el volumen, la forma y la simetría mamaria.
De los distintos métodos existentes, se puede distin-
guir entre los que utilizan tejidos locales y los que
emplean un colgajo a distancia.
A la hora de elegir el método de reconstrucción, se
tienen en cuenta muchos criterios:
• el estado local: en especial, la cantidad y la calidad
del tejido cutáneo;
• el aspecto de la mama opuesta y los problemas de
simetrización, que deben plantearse con la paciente;
• por último, los deseos de la propia paciente.
La posibilidad de colocar una prótesis se ve limitada
por los planos de cobertura y por la calidad del tejido
disponible. La expansión que, desde el punto de vista
histórico fue desarrollada por Radovan [63] para esta
indicación precisa, permite aumentar las posibilidades
locales antes de la implantación de la prótesis definitiva.
Esto permite limitar las indicaciones de los colgajos y
efectuar una reconstrucción sin cicatriz adicional, con
una piel de textura, color y sensibilidad semejantes.
En la reconstrucción mamaria, la técnica de expan-
sión presenta varios aspectos específicos respecto a las
otras localizaciones:
• la pérdida de sustancia es anterior a la expansión. En
las mastectomías amplias y que hayan provocado un
cierre a tensión, las capacidades de distensión ya se
han usado en parte, por lo que la expansión posterior
debe considerarse como una «reexpansión»;
• la colocación de la prótesis de expansión es parcial o
totalmente retromuscular, según si está recubierta sólo
por el músculo pectoral mayor o también por los
músculos serrato y recto del abdomen (cf infra);
requiere un despegamiento y una desinserción
amplios, que no siempre son anatómicos. Además,
precisa una disección atenta, que suele requerir el
control visual para lograr una hemostasia correcta. Las
fibras musculares son muy tolerantes a la expansión y
no la dificultan en absoluto, aunque una desinserción
insuficiente de las inserciones musculares en el esque-
leto puede impedir cualquier expansión a este nivel y
tiende a hacer migrar la prótesis hacia los planos de
despegamiento naturales, es decir, hacia la parte alta o
a la región axilar.
En la reconstrucción inmediata, la amplia cicatriz
atraviesa toda la región que se va a expandir, lo que va
en contra de los principios generales de la técnica. Esto
conlleva una situación de riesgo que requiere esperar a
que la cicatrización sea perfecta antes de comenzar el
hinchado.
La expansión no es más que una preparación para la
colocación de la prótesis definitiva. En realidad, tan solo
es una forma de mejorar la tolerancia tisular local. Esto
prolonga el período entre las dos intervenciones quirúr-
gicas para limitar la retracción cutánea postoperatoria
que va a alterar la calidad del resultado final; la prótesis
de expansión se deja colocada un promedio de 6 meses
y a veces más.
Por último, esta técnica se encuadra en un contexto
oncológico, en pacientes que en la mayoría de los casos
están debilitadas. Los tratamientos complementarios
anteriores o posteriores pueden interferir con la expan-
15
E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
sión, lo que no debe hacer que se retrasen si es preciso.
Los criterios de evolución local y general de vigilancia
deben tenerse en cuenta.
Ventajas
Consisten en la sencillez de la técnica y el carácter
poco invasivo de las intervenciones. El postoperatorio y
la duración de la baja laboral son de corta duración.
Además, es posible evitar todos los inconvenientes de
un colgajo: aspecto de parche sobre la mama recons-
truida, cicatrices adicionales en otra parte del cuerpo e
incluso secuelas funcionales, como las que puede causar
un colgajo miocutáneo de transverso y recto del abdo-
men (colgajo TRAM), por ejemplo. Las dos intervencio-
nes quirúrgicas necesarias para la expansión pueden
asociarse con los otros procedimientos de reconstruc-
ción, de modo que no aumentan el número de inter-
venciones necesarias en total.
Inconvenientes
Se relacionan sobre todo con la obligación de realizar
sesiones de hinchado semanales [66, 67]. La duración
total del método puede ser prolongada. Por último, en
ocasiones la desinserción pectoral puede causar un dolor
torácico considerable.
Indicaciones
Reconstrucción mamaria diferida [66, 68]
Los mejores casos corresponden a las pacientes que
no han recibido radioterapia y que presentan una piel
flexible, un panículo subcutáneo suficiente, una cicatriz
no adherida a planos profundos y un pectoral mayor
intacto.
En algunos casos, la expansión es posible, pero
conlleva un mayor riesgo y sólo permite una ganancia
cutánea más limitada:
• piel fina y adherida a planos profundos;
• cicatriz de mala calidad o a tensión;
• defecto de cobertura muscular;
• antecedentes de irradiación parietal (inferior o igual a
50 Gy, sin sobredosis ni signos de radiodermitis).
Reconstrucción mamaria inmediata
La solicitud de una reconstrucción mamaria inme-
diata (RMI) cada vez es más frecuente por parte de las
pacientes, que siempre aceptan mal la necesidad de la
mastectomía.
La colocación de una prótesis de expansión durante
la fase de mastectomía sólo constituye la primera etapa
de la reconstrucción, pero las pacientes perciben de
forma muy positiva este procedimiento, pues despiertan
de la intervención conservando un relieve mamario.
Desde el punto de vista oncológico, se ha demostrado
la inocuidad de la técnica, así como la ausencia de
efecto sobre la tasa de supervivencia o de recidiva local.
Sin embargo, la expansión en la RMI presenta un riesgo
de complicaciones mayor respecto a la reconstrucción
diferida, sobre todo porque pueden precisarse trata-
mientos adyuvantes (quimio y radioterapia).
Por tanto, este método debe reservarse a pacientes
seleccionadas. Deben ser demandantes, estar motivadas
y aceptar las exigencias de la técnica. Preferentemente,
la mastectomía debe ser la última etapa de su trata-
miento oncológico. Esta situación se encuentra en dos
circunstancias:
• por una parte, las mastectomías de rescate para las
recidivas locales, pero en tal caso existen antecedentes
de radioterapia parietal y la expansión sólo es posible
si la piel no presenta secuelas;
• por otra parte, las mastectomías para las lesiones
microinvasivas o no invasivas (por ejemplo, cáncer
intraductal in situ multifocal) cuyo diagnóstico ya se
haya establecido por una zonectomía previa o
mediante la biopsia con un mamotomo.
16
Este caso constituye una buena indicación de RMI
por expansión, sobre todo porque se trata de pacientes
jóvenes, demandantes y con un pronóstico muy
favorable.
Si, a pesar de todo la radioterapia resulta necesaria
tras la colocación de una prótesis de expansión, es
mejor realizar el relleno en el postoperatorio antes de
iniciar la irradiación. Ésta se debe efectuar con pruden-
cia, teniendo en cuenta el volumen ocupado por la
prótesis de expansión.
Contraindicaciones
La reconstrucción por expansión, tanto inmediata
como diferida, no puede efectuarse en caso:
• de ausencia de pectoral mayor o mastectomías de tipo
Halsted;
• de presencia de zonas cicatrizales múltiples o de mala
calidad (injertos);
• de signos evidentes de radiodermitis: piel escleroatró-
fica, dermatitis marrón, telangiectasias, ulceraciones e
incluso necrosis.
Una contraindicación aparte es el rechazo de las
prótesis o el deseo de reconstruir una mama muy
voluminosa y con ptosis. En las pacientes obesas, lograr
un resultado de calidad es problemática.
Técnica de expansión mamaria
Planificación preoperatoria
Se debe realizar una exploración física exhaustiva de
la paciente en bipedestación, con el objetivo de evaluar
los distintos planos de cobertura: la piel (grosor, flexibi-
lidad), la cicatriz de mastectomía (posición, calidad,
adherencia a los planos subyacentes, situación respecto
a la cobertura muscular), el músculo pectoral (cuya
presencia se estudia haciendo que lo contraiga la
paciente y explorando sobre todo el vientre inferior,
cuya inervación se ha podido lesionar por el vacia-
miento axilar).
La mama contralateral debe medirse y evaluarse: su
volumen, su grado de ptosis, su anchura (criterio
esencial a la hora de escoger la prótesis de expansión) y
su forma. A menudo, se debe plantear desde esta fase la
necesidad de simetrización y planificar el tipo de
método que ha de emplearse.
Es esencial informar a la paciente para obtener su
colaboración. Se le debe explicar con precisión la
técnica sin ocultar la duración ni las exigencias. Ade-
más, hay que indicarla que al final de la expansión
existirá un desequilibrio de volumen y en ocasiones de
altura del surco submamario a favor de la mama que se
debe reconstruir. Es necesario destacar los límites
estéticos del método y obtener su consentimiento para
un procedimiento posterior.
La elección de la prótesis de expansión depende de la
estimación del volumen mamario, que es un procedi-
miento difícil que se aprende con la experiencia. Los
distintos modelos de prótesis de expansión disponibles
en el mercado existen en gamas de volúmenes muy
diversos, que van de 125 a 800 ml. La gama de los
productos precisa, además del volumen, las dimensiones
de la prótesis de expansión: anchura (9,5 a 15 cm),
altura (7,6 a 16 cm) y la proyección (3,4 a 7,1 cm). La
elección del modelo está condicionada por la anchura
disponible en el hemitórax. También se puede medir la
anchura de la mama contralateral. Existen plantillas
bidimensionales del tamaño de las prótesis de expan-
sión, que pueden probarse en la zona que se va a
reconstruir. El volumen determinado de este modo debe
ser superior al volumen estimado de la mama que se va
a reconstruir. Por último, la elección de algunas formas
(ovoides alargadas en horizontal o en vertical) puede
determinarse por la morfología del tórax y las dimen-
siones de la mama contralateral.
Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 5. Expansión mamaria.
A. Dessin préopératoire.
B. Projection de la prothèse par rapport au muscle pectoral.
A partir de esta fase, hay que prever la forma y las
dimensiones de la prótesis definitiva que se debe utilizar.
La aparición de las prótesis anatómicas, específicas de la
reconstrucción, ha mejorado los resultados. Estas prótesis
permiten simular mejor la curva mamaria gracias a la
forma de su cobertura, la utilización de dos cámaras de
gel de silicona o bien de un gel muy cohesivo. En la
actualidad, se dispone de varias formas; algunas que son
ovoides en el sentido vertical se destinan a las pacientes
longilíneas. Otras son alargadas en sentido transversal y
se adaptan mejor a las pacientes con el tórax más ancho.
Estos modelos presentan distintos grados de proyección.
La elección de la prótesis definitiva depende también de
la técnica de simetrización que se plantea para la mama
contralateral. En caso de plastia mamaria de reducción o
de tratamiento de la ptosis, es mejor escoger una prótesis
más ancha que alta. Si se coloca una prótesis contralate-
ral, es posible utilizar una cuya altura sea mayor. La
elección del volumen es, sin duda, el criterio más difícil
de determinar. Las gamas de prótesis de expansión y de
prótesis definitivas son paralelas y permiten emplear
exactamente el bolsillo creado. Lo ideal es que la
anchura de la prótesis definitiva sea igual a la de la
prótesis de expansión, y en cualquier caso nunca supe-
rior. Durante la expansión, se puede observar cuál es el
volumen alcanzado que parezca correcto, pero la dife-
rencia de forma dificulta apreciarlo. También es posible,
justo antes de la colocación de la prótesis definitiva,
deshinchar progresivamente la prótesis y calcular por
sustracción cuál es el volumen deseado. Es posible fiarse
simplemente de las correspondencias de dimensión entre
la prótesis de expansión y la definitiva. En la práctica, es
mejor disponer de varias tallas y utilizar las plantillas.
De todas formas, la experiencia es un elemento
insustituible. La posibilidad de simetrizar la mama
contralateral suele ser una ayuda indispensable.
Dibujos preoperatorios (Fig. 5)
En la reconstrucción mamaria diferida, se trazan en la
paciente en bipedestación. Se dibuja una línea medial
vertical desde el manubrio a la apófisis xifoides. Se
dibuja el surco submamario contralateral. Su punto más
bajo debe representar el límite inferior de despegamiento
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
para la prótesis de expansión. Puede observarse su nivel
en la línea media donde la piel está fija. En cambio, en
decúbito, el surco natural tiende a ascender y no debe
tomarse como modelo. Las dimensiones de la prótesis de
expansión escogida permiten trazar los límites del
despegamiento necesario, tomando 1-2 cm de margen.
En la reconstrucción mamaria inmediata, se debe
hablar antes de la intervención con el cirujano que
realiza la mastectomía para escoger el trazado de las
incisiones que permitan a la vez respetar las exigencias
oncológicas y ser conservador en cuanto a la exéresis
cutánea.
Colocación de la prótesis de expansión
En reconstrucción mamaria diferida. Pueden utili-
zarse varios tipos de vía de acceso: la parte externa de
la cicatriz de mastectomía (útil desde el punto de vista
estético, pues permite acceder con facilidad al borde
lateral del pectoral mayor e iniciar el despegamiento
retromuscular) o la vía submamaria (que permite una
desinserción inferior e interna del pectoral bajo control
visual).
La mayoría de los autores emplean una posición de la
prótesis retropectoral, lo que requiere un despegamiento
retropectoral que es fácil, pero también una desinserción
muscular de su borde inferior y de sus sólidas insercio-
nes mediales, ascendiendo hasta la segunda costilla.
Debido a la gran diferencia de proyección entre la
mama y el pectoral mayor, la prótesis de expansión será
submuscular en su mitad superior e interna y subcutá-
nea en su mitad inferior y externa. Cuando la cicatriz de
mastectomía es baja, es útil colocar el expansor más
bajo que el surco contralateral para expandir la piel
situada bajo la cicatriz. En tal caso, será necesario fijar
la altura del surco submamario durante la segunda
intervención quirúrgica.
La desinserción muscular puede efectuarse a ciegas
con la ayuda de disectores romos. Esta fase puede ser
hemorrágica de forma transitoria, pero el espasmo
secundario al arrancamiento de los vasos asegura una
hemostasia con posterioridad. El cambio de plano en la
parte baja del pectoral mayor se realiza con naturalidad.
Otros autores proponen una disección submuscular
bajo control visual, que puede requerir una ayuda
endoscópica, debido a la estrechez y a la lejanía de la
vía de acceso.
Después de un lavado cuidadoso de la cavidad y de la
verificación de las dimensiones del bolsillo creado, la
prótesis de expansión puede colocarse en su posición,
enrollándola sobre sí misma para introducirla con más
facilidad.
A continuación, la prótesis debe rellenarse para
verificar la ausencia de problemas mecánicos, lograr su
expansión y despliegue completo, así como asegurar que
los tejidos subyacentes no sufren una tensión excesiva.
Se inyecta un promedio de 200-300 ml.
En reconstrucción mamaria inmediata. Una vez
que la mastectomía se ha terminado, es necesario
verificar la viabilidad de los planos cutáneos y las
posibilidades de cierre sin una tensión excesiva antes de
colocar la prótesis de expansión. Para facilitar la recons-
trucción, el despegamiento debe limitarse a la zona de
la mastectomía y la aponeurosis prepectoral debe con-
servarse cuando las condiciones oncológicas lo
permitan.
Se debe haber advertido a la paciente de la posibili-
dad de aplazar la colocación de la prótesis de expansión
si las condiciones intraoperatorias son desfavorables.
Para evitar una exposición de la prótesis debido a un
defecto de cicatrización cutánea, es preferible crear un
bolsillo retromuscular completo. Al final de la mastec-
tomía, existe una amplia exposición del plano muscular.
El despegamiento se comienza en el borde externo del
pectoral mayor. Debe continuarse hacia la línea media,
17
E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
desinsertando progresivamente las fibras musculares del
plano costal hasta visualizar la grasa subcutánea a nivel
de la línea media. En sentido inferior, hay que disecar
las fibras musculares en continuidad con la aponeurosis
anterior del recto del abdomen. Esta fase es complicada
y puede acompañarse de desgarros parciales del plano
muscular. Puede que sea preciso extirpar un parche de
aponeurosis anterior del recto del abdomen para evitar
un desgarro y una retracción del pectoral. En la parte
inferolateral, la continuidad de la cobertura muscular se
asegura con el despegamiento del oblicuo mayor y la
desinserción de dos o tres digitaciones del serrato
anterior para liberar un colgajo con base posterior. De
este modo, se puede lograr un espacio totalmente
retromuscular en el que la prótesis de expansión puede
insertarse tras verificar la hemostasia. El bolsillo puede
volver a cerrarse parcialmente, suturando el serrato
anterior al borde externo del pectoral mayor. El relleno
intraoperatorio de la prótesis debe ser prudente.
El drenaje aspirativo debe situarse en el espacio
retromuscular, el plano subcutáneo y, en ocasiones, en
el hueco axilar si se realiza un vaciamiento.
Después del cierre cutáneo y de verificar la viabilidad
de los colgajos cutáneos, la prótesis puede hincharse por
completo hasta alcanzar una tensión cutánea moderada.
En algunos casos, si existe una pérdida de sustancia
cutánea considerable, un defecto muscular o la necesi-
dad de reconstruir una mama voluminosa, se puede
extraer una paleta cutánea de dorsal ancho. En tal caso,
la prótesis se sitúa bajo el colgajo.
Fase de relleno
Inicio: el primer hinchado puede realizarse durante la
primera semana en caso de reconstrucción secundaria.
Se puede llevar a cabo el día de la retirada de los
drenajes. En la reconstrucción inmediata, hay que
esperar a una cicatrización completa (2 o 3 semanas). Si
hay problemas o una pequeña dehiscencia, no se debe
dudar en deshinchar parcialmente la prótesis y retrasar
el hinchado unas semanas.
Ritmo: suele ser semanal. El volumen inyectado en
cada sesión varía según la flexibilidad de los tejidos;
puede ser considerable al inicio de la expansión (120 ml
por sesión). Una expansión inicial rápida permite una
buena adherencia de las superficies texturizadas y
facilita la formación espontánea del surco submamario.
Después, la cantidad inyectable disminuye progresiva-
mente. Durante todo este período, se anima a la
paciente a que realice masajes de la zona que debe
expandirse con ayuda de cremas hidratantes tópicas.
Si hay antecedentes de irradiación, el ritmo debe ser
más lento y la cantidad que debe inyectarse en cada
sesión será menor. Dado que la tolerancia de los tejidos
está muy reducida, la duración del período de hinchado
debe ser mayor. El mínimo signo de sufrimiento cutá-
neo o de adelgazamiento de los planos superficiales
debe hacer que se suspenda la expansión y puede hacer
que se plantee cambiar a otro método de
reconstrucción.
Duración: varía de 1 a 3 meses. Puede interrumpirse
cuando se ha obtenido un volumen superior en un
10-20% al de la mama definitiva. Hay que basarse en el
polo inferior para evaluar el carácter suficiente de la
ganancia cutánea, pues a este nivel es donde debe estar
la proyección máxima de la mama. Hay que observar
que la forma obtenida por la expansión sigue siendo
casi hemisférica. Si la prótesis definitiva es de suero
fisiológico, no es aconsejable una sobreexpasión, porque
conlleva un riesgo de causar la formación de pliegues en
el segmento supraareolar. Si se desea obtener un efecto
de ptosis y si se utiliza una prótesis prerrellena de tipo
anatómico, es útil obtener una ganancia cutánea
máxima mediante una expansión considerable.
18
Después de la fase de expansión, la prótesis se deja
colocada 3 meses adicionales antes de cualquier otra
etapa. Una intervención demasiado próxima conlleva
un riesgo de que se pierda la ganancia obtenida debido
a la retracción de la piel expandida. Estos meses de
espera permiten afianzar la ganancia cutánea, lo que es
fundamental para la calidad del resultado estético final,
para obtener una mama con una ptosis mayor y más
natural.
Segunda fase quirúrgica: retirada de la prótesis
de expansión
Diseño preoperatorio: con la paciente en bipedestación,
se localiza la línea media, el surco contralateral y el
neosurco submamario. Además, se pueden trazar los
límites de la prótesis definitiva y el diseño de una
posible plastia de simetrización.
Vía de acceso: se puede reutilizar la parte externa de
la cicatriz de mastectomía, pero en algunos casos puede
ser preferible la vía submamaria, sobre todo porque
facilita la colocación correcta de las prótesis de forma
anatómica.
Extracción de la prótesis de expansión: después de abrir
los planos cutáneos y musculares, la sección con bisturí
eléctrico de la cápsula permite acceder a la prótesis de
expansión. Si es de tipo texturizado, se debe despegar
con el dedo de la cápsula que ha colonizado la pared.
En ocasiones, si existe una linforrea persistente después
de la primera intervención, un depósito fibrinoso puede
recubrir la prótesis y dar el aspecto de una doble cápsula
periprotésica. Para exteriorizarla con más facilidad, la
prótesis puede vaciarse in situ.
Si se ha obtenido una expansión satisfactoria con una
cápsula fina, flexible y no retráctil y si el tamaño de la
prótesis definitiva escogida no supera el de la cavidad
obtenida, no es necesario ningún procedimiento sobre
la cápsula. Si existe un defecto de colocación de la
prótesis, se puede disecar y recortar la cápsula a lo largo
de la base para realizar el despegamiento adicional
necesario. En caso de expansión baja, es aconsejable
fijar el surco submamario: hay que escindir las dos caras
de la cápsula (torácica y cutánea); la fijación se efectúa
mediante puntos sueltos o con dos hemisuturas conti-
nuas convergentes hacia la región central del surco. Para
mejorar la proyección de la mama reconstruida en la
parte interior, pueden realizarse incisiones radiales a este
nivel con el bisturí eléctrico. En caso de retracción
capsular o de limitación de la expansión, es necesario
efectuar una capsulectomía parcial en la parte inferior
de la cara anterior.
Definición del surco submamario: una expansión reali-
zada con rapidez permite en ocasiones obtenerlo de
forma natural, sobre todo si la prótesis es subcutánea a
este nivel. Si el surco está mal definido, en especial
después de la reconstrucción inmediata, es posible
marcarlo con técnicas de fijación interna o externa. La
desepidermización de una medialuna cutánea a nivel de
la región submamaria permite colocar colgajos dérmi-
cos. La parte inferior puede avanzare y fijarse a la cara
profunda de la cápsula. En este caso, puede resultar útil
tener una expansión un poco más baja que el surco para
utilizar el exceso cutáneo a este nivel.
Colocación de la prótesis definitiva: la piel expandida
debe recubrirla por encima sin movilizarla.
El drenaje es indispensable para prevenir los derrames
serosos.
El cierre debe realizarse con cuidado para evitar
cualquier exposición.
Procedimientos asociados: las otras etapas de la recons-
trucción suelen asociarse para limitar el número de
intervenciones. El procedimiento de simetrización
respecto a la mama contralateral suele ser indispensable
con mucha frecuencia. Si se ha decidido reconstruir una
mama más pequeña, una hipertrofia verdadera o relativa
Cirugía plástica reparadora y estética

puede corregirse basándose en la forma y el volumen de
la mama obtenida. La semisedestación intraoperatoria
facilita esta adaptación. Un aumento mamario contrala-
teral tiene la ventaja de conseguir una simetrización
mejor, pues existe una prótesis en cada lado.
Las situaciones en las que el volumen está equili-
brado, pero en las que existe una diferencia de forma
relacionada con una ptosis de la mama natural son
difíciles de resolver. Pueden utilizarse todas las técnicas
de mastopexia; los métodos de cicatriz periareolar pura
tienen la ventaja de crear una mama aplanada a nivel
de la aréola y convexa en todo su alrededor, lo que
puede ser útil para simular la reconstrucción realizada.
La reconstrucción de la placa areolomamilar también
puede efectuare durante esta etapa quirúrgica. Se pue-
den emplear todas las técnicas descritas, pero hay que
tener en cuenta el adelgazamiento del tejido subcutáneo
relacionado con la expansión si se utiliza un método de
colgajos locales.
Complicaciones específicas
Infección
Una complicación grave puede comprometer el éxito
de la reconstrucción; pueden encontrarse dos cuadros
clínicos.
La sepsis postoperatoria puede producirse durante la
colocación de la prótesis de expansión o de la prótesis
definitiva. Hay que detectarla de forma precoz (sin
esperar al cuadro clásico de inflamación local) por la
presencia de un dolor anómalo y del aspecto turbio del
exudado en los drenajes aspirativos. Las muestras
bacteriológicas suelen demostrar la presencia de Sta-
phylococcus. No se debe dudar en intervenir con rapidez
para lavar la cavidad, legrar las seudomembranas y
cambiar la prótesis. Puede ser útil una irrigación-
drenaje. Hay que administrar una antibioticoterapia
adecuada varias semanas. De este modo, una actitud
intervencionista permite salvar la expansión.
Por el contrario, una infección de evolución subaguda
puede manifestarse durante la fase de relleno. El cuadro
es progresivo, el diagnóstico es tardío y en la interven-
ción se encuentra un derrame seropurulento, lo que
corresponde a una sobreinfección de un exudado linfá-
tico crónico y suele existir un microorganismo oportu-
nista (Pseudomonas). En este caso, se debe extraer la
prótesis, evacuar el exudado, así como lavar y drenar la
cavidad. A continuación, hay que esperar como mínimo
6 meses antes de plantearse la recolocación de una
prótesis de expansión. A menudo, la retracción cutánea
secundaria obliga a optar por una reconstrucción
mediante colgajo. La prevención consiste en una asepsia
rigurosa durante todas las fases. Se debe aplicar una
profilaxis antibiótica antiestafilocócica sistemática en la
reconstrucción mamaria. La utilización de válvulas
incorporadas parece reducir la frecuencia de las
sobreinfecciones.
Exposición de la prótesis
En este caso también se trata de una complica-
ción grave que no permite terminar la reconstrucción
con expansión. Puede producirse después de la recons-
trucción inmediata por dehiscencia cutánea o bien
aparecer de forma más tardía, durante la fase de relleno.
La necrosis cutánea se produce con más frecuencia en la
parte inferior de la mastectomía y tiene lugar esencial-
mente en las pieles que han recibido radioterapia. En
estas circunstancias, es necesario recurrir a la utilización
de un colgajo miocutáneo.
La prevención consiste en una selección rigurosa de
las candidatas. Si existen antecedentes de radioterapia
parietal, se debe vigilar el adelgazamiento de los planos
Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
superficiales. Aunque el «laminado» de la grasa subcu-
tánea es un fenómeno habitual y reversible de la expan-
sión, un adelgazamiento excesivo asociado a un aspecto
brillante y eritematoso de la piel puede ser el signo que
anuncia la exposición. En tal caso, hay que adelantarse
y optar por realizar un colgajo muscular puro de dorsal
ancho para aumentar la cantidad de tejido en los planos
superficiales. Además, el aporte vascular del músculo
transferido mejora el trofismo cutáneo.
Derrames serosos
Son frecuentes, debido a la abundancia de las
conexiones linfáticas de esta región y, a menudo, a la
realización de un vaciamiento axilar anterior. Deben
prevenirse mediante la utilización sistemática de drena-
jes aspirativos del calibre suficiente, que se dejan hasta
que se resuelve el drenaje.
Deformación de la caja torácica
Se relaciona con el hecho de que la presión de relleno
en caso de radioterapia puede ser superior a la resisten-
cia de la parrilla costal. Este hundimiento puede causar
un error en la apreciación del volumen final; los fenó-
menos de necrosis condral superficial pueden observarse
durante el cambio de prótesis; se han descrito incluso
fracturas costales.
Colocación incorrecta de la prótesis
Puede estar relacionada con una colocación defec-
tuosa o con una migración secundaria del implante, en
especial si existe una desinserción muscular insuficiente.
Las prótesis de expansión texturizadas se adhieren con
rapidez a los tejidos circundantes y están menos sujetas
a los desplazamientos en su bolsillo. En el plano verti-
cal, una prótesis demasiado alta suele provocar un
resultado mediocre. En cambio, si está situada dema-
siado baja, siempre es posible volver a fijar el surco en
su posición utilizando el exceso cutáneo a este nivel. En
el sentido transversal, se debe corregir el defecto durante
la colocación de la prótesis definitiva, completando el
despegamiento o tabicándolo mediante puntos internos.
Retracción capsular
Se trata de una complicación imprevisible y resulta
un problema con todas las prótesis mamarias. Es mucho
más frecuente en caso de asociación con la radioterapia.
Puede producirse desde la colocación de la prótesis de
expansión y dificultar el relleno. En estos casos, la
utilización de las superficies texturizadas también ha
sido un progreso determinante. Puede producirse de
forma tardía, tras la colocación de la prótesis definitiva
y altera la calidad estética del resultado. Los estadios IV
de Baker se han convertido en algo excepcional con las
prótesis texturizadas. En cambio, algunos episodios de
dolor observados no se relacionan con unas cápsulas
amplias, sino que son algias intercostales provocadas
por las desinserciones musculares.
Otras indicaciones de expansión
de la mama
Malformaciones congénitas [69]
Aplasia/hipoplasia de la glándula
La ausencia de crecimiento de la glándula va a pro-
vocar una falta de desarrollo de la cubierta cutánea y de
la aréola, que conserva un pequeño tamaño y está en
situación alta. Por tanto, la expansión puede efectuarse
desde el final de la pubertad para intentar corregir estos
déficits. La colocación de la prótesis suele ser difícil,
porque suelen existir anomalías torácicas o costales con
un tejido fibroso que resulta complicado de despegar. La
prótesis de expansión se deja colocada varios años para
19
 E – 45-100 ¶ Expansión cutánea: técnicas e indicaciones
mantener una simetría relativa durante todo el creci-
miento mamario. Al final de éste, hacia los 18-19 años,
puede colocarse una prótesis definitiva.
Síndrome de Poland
En este caso, la expansión también puede comenzarse
muy pronto (desde el inicio del crecimiento mamario)
para mantener un volumen comparable al desarrollo de
la mama contralateral y estimular el crecimiento de la
aréola. La simetría requiere una prótesis definitiva
completada por un colgajo muscular de dorsal ancho o
con una prótesis para rellenar la pérdida de sustancia
relacionada con la ausencia del pectoral mayor.
Asimetrías graves
El problema puede requerir una expansión retroglan-
dular del mismo modo. Un aspecto difícil se debe a la
posición alta de la aréola. En este caso, una expansión
de la región supraareolar puede ser un paso previo para
lograr la ganancia cutánea necesaria con vistas a una
plastia mamaria de simetrización.
Anomalías del desarrollo de origen adquirido
Pueden estar relacionadas con varias causas: quema-
duras de la región mamaria en la infancia con presencia
de placas cicatrizales o causas iatrogénicas (cirugía
mamaria, cardíaca o torácica en las niñas pequeñas,
radioterapia por angiomas). Si hay un defecto del
desarrollo mamario relacionado con la presencia de un
tejido cicatrizal fibroso, la expansión, al igual que en las
enfermedades congénitas, permite ganar el tejido nece-
sario para la colocación de una prótesis.
Cirugía estética
La expansión mamaria puede utilizarse en tres situa-
ciones de cirugía estética.
En las plastias de aumento: se puede proponer el uso
de prótesis de expansión definitiva si la laxitud cutánea
es escasa. Permiten obtener un volumen considerable de
forma progresiva. Esto podría reducir la frecuencia de las
retracciones capsulares y permite ajustar con exactitud
el tamaño deseado por la paciente. Esta indicación se ha
utilizado pocas veces.
En la corrección de las mamas tuberosas: se ha pro-
puesto la expansión para paliar el defecto tisular peria-
reolar antes de colocar la prótesis definitiva y disminuir
el tamaño de las aréolas.
En las reintervenciones de plastia mamaria de reduc-
ción: en caso de un defecto como una posición dema-
siado alta de las aréolas, se puede realizar una expansión
de la región supraareolar para intentar hacerlas descen-
der antes de reintervenir la plastia mamaria. Esta
indicación sigue siendo decepcionante en cuanto a su
eficacia, aunque la expansión haya sido muy amplia.
■ Conclusión
La expansión tisular sigue todas las reglas de la
cirugía plástica; se trata de una técnica que exige un
gran rigor quirúrgico, así como en el seguimiento del
paciente, pero que se ha convertido en una opción
fiable. Permite obtener en algunos casos resultados que
ninguna técnica puede ofrecer. Puede ser la única
solución para resolver un problema difícil y cualquier
cirujano plástico debería saber utilizarla.
.
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J. Londner, Interne des hôpitaux (londnerjonathan@hotmail.fr).
G. Magalon, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
J. Bardot, Professeur des Universités, praticien hospitalier, adjoint au chef de service.
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Centre hospitalier de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille
cedex 5, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Londner J., Magalon G., Bardot J. Expansion cutanée :
techniques et indications. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique,
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Disponible en www.em-consulte.com/es
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Cirugía plástica reparadora y estética
Expansión cutánea: técnicas e indicaciones ¶ E – 45-100
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