ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN APPENDISITIS AKUT

Nama Mahasiswa : Rima Astuti

NPM : 114901110064
Hari/Tanggal : Senin/14-10-2019
Ruangan : Kumala II
I. DATA DEMOGRAFI
A. BIODATA
Nama (inisial) : Tn. A
Usia / tanggal lahir : 19 tahun / 29-03-2000
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Barambai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan / sumber penghasilan : Tidak Bekerja
Status pernikahan : Belum Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 12-10-2019
Tanggal pengkajian : 14-10-2019
Diagnosa medik : Appendisitis Akut
No. RM : 45 xx xx

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Alamat : Barambai
Hubungan dengan klien : Orang Tua Klien

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari Senin tanggal 14 Oktober 2019 pukul 15.00
WITA klien nyeri pada perut bagian kanan bawah nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri
bekas post operasi dan diperberat saat bergerak dan beraktifitas, nyeri dalam skala 6
(sedang) dan hilang timbul.
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Klien mengatakan 2 hari yang lalu ia merasa perut kanan bawahnya terasa sangat
nyeri, disertai mual dan kurang nafsu makan. Keesokan harinya klien dibawa oleh
keluarganya ke Puskesmas, klien di diagnosa appendicitis, klien hanya diberikan
obat unuk mengurangi rasa nyerinya. Kemudian pada hari Sabtu 12 Oktober 2019
keluarga klien membawa klien ke IGD Bedah RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh
Banjarmasin kemudian klien di rujuk ke ruang Kumala lantai II untuk dirawat inap
dan dilakukan operasi pada tangal 14 oktober 2019 jam 8.30 Wita.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak ada menderita penyakit yang sama atau
penyakit lainnya seperti hipertensi, DM, asma dan lain sebagainya, tetapi klien
mempunyai riwayat sakit maag.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang pernah mengalami penyakit
yang sama atau penyakit lainnya seperti hipertensi, DM, asma dan lain sebagainya.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Serumah

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Klien tampak baik dan tenang. Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS :
E(4) bisa membuka mata spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai,
M(6) baik, mengikuti perintah. Saat dikaji klien hanya berbaring di tempat tidur.
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 82 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,7 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 99% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Tinggi badan : 165 cm
- Berat badan : 45 kg

3. Sistem pernafasan
Inspeksi : Keadaan dada nampak bersih, tidak ada lesi, bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada simetris, klien tidak menggunakan otot bantu
nafas, klien tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, pola nafas
klien 21x/menit, SPO2 99%, klien tidak terpasang oksigen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan. Perkembangan dada
simetris, taktil/fokal fremitus terasa bergetar saat klien diminta
menyebutkan 99 saat pemeriksaan di lapang paru anterior.
Perkusi : Hasil perkusi paru terdengar sonor. Perkusi jantung terdengar redup.
Auskultasi : Hasil auskultasi tidak ada suara nafas tambahan, bunyi paru
vesikuler,

4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva : Tidak anemis, Bibir : Kering
- Arteri carotis : Teraba jelas
- Tekanan vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Ukuran jantung : Tidak terkaji
- Ictus cordis/apex : Tidak terkaji
- Suara jantung : S1 Lup S2 Dup
- Capillary refilling time : < 2 detik

5. Sistem pencernaan
- Bibir : Tampak kering dan pucat, tidak tampak labio skizis.
- Mulut : Fungsi menelan klien dalam keadaan baik.
- Gaster : Tidak kembung.
- Abdomen : Ada nyeri tekan pada abdomen kuadran bawah, tidak ada benjolan.
tidak ada massa dan asites, turgor kulit normal.saat dibagi 4 kuadran bising usus
16x/ menit.
- Anus : Tidak terkaji
6. Sistem indra
- Mata : Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk mata kiri dan kanan simetris, sklera
tidak ikterik, tidak terdapat peradangan, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Hidung : Berdasarkan hasil inspeksi, bentuk simetris antara kiri dan kanan, tidak
ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada peradangan.
- Telinga : Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris
antara kiri dan kanan, tidak terdapat lesi, fungsi pendengaran dalam keadaan
kurang baik ditandai dengan klien tidak mendengar suara perawat dan dan
keluarga kalau berbicara pelan sehingga klien kurang mengikuti perintah yang
diberikan serta menjawab pertanyaan dari perawat.

7. Sistem saraf
- Fungsi cerebral : Klien dapat mengenali anggota keluarga dengan baik dan dapat
berkomunikasi saat diajak berbicara. Klien juga dapat mengingat kejadian yang
telah terjadi.
- Fungsi kranial : Klien tidak mengalami gangguan pada fungsi kranial.
- Fungsi motorik : Klien mengatakan bahwa tidak terdapat keterbatasan gerak pada
seluruh ekstermitas hanya saja jika klien bangun dari tempat tidur maka napas
akan terasa sesak.

8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tampak kurang bersih, warna
rambut sebagian hitam, keadaan rambut tumbuh merata. Tidak lesi. Keadaan kulit
kepala dalam kondisi baik. Klien tampak menggerakkan kepala ke kanan dan kiri.
Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien simetris dan tidak ada
benjolan.
- Vertebrae : Tidak ada kelainan gerak, tidak ada fraktur, klien dapat diposisikan
semi fowler maupun fowler dengan bantuan bed.
- Lutut : Klien dapat menggerakan kedua ekstermitas bawah.
- Kaki : Tidak ada nyeri tekan di kedua ekstermitas bawah, tidak ada lesi, tidak
terdapat keterbatasan gerak.
- Bahu : Tidak terdapat keterbatasan gerak di kedua bahu dan tidak terdapat lesi.
- Tangan : Tidak terdapat keterbatasan gerak di kedua ekstermitas atas, tidak
terdapat lesi di kedua ektersmitas atas, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan.

9. Sistem integumen
- Rambut : Distribusi rambut tampak merata dan berwarna hitam, tidak ada kotoran,
tekstur kasar dan kering.
 - Kulit : Kulit tampak lembab, warna kulit sawo matang, suhu kulit pasien teraba
normal (36,3 ̊C), terdapat beberapa lesi kecil di bagian dahi kanan dan kiri.
- Kuku : Warna sedikit gelap, permukaan kuku halus, tidak mudah patah, kebersihan
kurang, CRT < 2 detik.

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : Tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : Tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku : Tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : Tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : Tidak ada edema palpebra
- Moon face : Tidak ada
- Edema anasarka : Tidak ada
- Keadaan kandung kemih : Tidak teraba distensi
- Nocturia, dysuria, kencing batu : Tidak ada
- Penyakit hubungan sexual : Tidak ada

12. Sistem reproduksi

- Keadaan gland penis (urethra) : Tampak bersih
- Testis (sudah turun/belum) : Tampak bersih
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : Terdapat kumis
- Pertumbuhan jakun : Ada
- Perubahan suara : Tidak ada

13. Sistem immune

- Allergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan. Klien mengatakan
kalau tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan.
- Immunisasi : Klien sudah pernah mendapat imunisasi lengkap.
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Klien tidak memiliki
penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca.
- Riwayat transfusi dan reaksinya : Klien tidak memiliki riwayat transfusi.

IV. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Kebutuhan Nutrisi
- Selera makan : Kemampuan klien untuk menelan dan mengunyah dalam kondisi
baik hanya saja jika terlalu banyak masuk makanan klien merasa napasnya mulai
 sesak. Hanya saja saat dilakukan pengkajian klien mengatakan bahwa tidak ada
makan sejak hari minggu malam.
- Menu makan dalam 24 jam : Menu makan yang diberikan dari rumah sakit.
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan : Klien menyukai semua makanan
Pembatasan pola makanan : Tidak terdapat pembatasan dalam pola makan klien.
- Cara makan : Melalui oral yang dibantu diberikan oleh keluarga klien.
- Ritual sebelum makan : Berdoa.

2. Kebutuhan Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : Klien hanya mengkonsumsi air
putih, dan cairan dari infus.
- Frekuensi minum : baik

3. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan : Toilet (dibantu keluarga).
- Frekuensi : Jarang
- Konsistensi : Kuning
- Kesulitan dan cara menanganinya : Tidak ada
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : Tidak ada

4. Kebutuhan Istirahat Tidur

- Apakah cepat tertidur : Klien mengatakan bahwa pola tidur klien teratur.
- Jam tidur (siang/malam) : Tidak menentu
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Tidak ada
- Apakah tidur secara rutin : Klien mengatakan mengalami kesulitan tidur.

5. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu : Tidak ada
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : Tidak ada
- Perasaan setelah melakukan olahraga : Tidak ada

6. Rokok / alcohol dan obat-obatan

Klien tidak merokok, tidak minum kopi, alkohol dan obat-obatan rutin.

7. Personal hygiene
- Mandi : Kadang-kadang klien hanya di seka oleh anggota keluarganya.
- Cuci rambut : Ada 2 hri sekali
- Gunting kuku : Ada seminggu sekali
- Gosok gigi : Ada 2 kali sehari
 8. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari – hari : Klien mengatakan hanya banyak berbaring di tempat tidur
dikarenakan apabila klien bergerak maka akan terasa nyeri.. Klien mengatakan
selama dirawat di rumah sakit, klien sulit untuk beribadah dikarenakan kondisinya
saat ini sehingga klien hanya melakukannya di tempat tidur.
- Aktivitas klien dibantu oleh keluarganya : skala aktivitas (5).
Keterangan :
a. 1 : Mandiri
b. 2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
c. 3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
d. 4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
e. 5 : Tergantung secara total

Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5

5555 5555
Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

9. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : Tidak dapat dikaji.
- Berapa banyak waktu luang ? : Tidak dapat dikaji.
- Apakah puas setelah rekreasi ? : Tidak dapat dikaji.
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : Tidak dapat dikaji.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal :
Parameter Hasil Unit Normal range
WBC (Leukosit) 10.9 10˄3/uL 4.0 – 11.0
RBC (Eritrosit) 4.40 10˄6/uL 4.7 – 6.1
HGB (Hemoglobin) 12.3 g/dL 12 – 16
PLT (Trombosit) 323 10˄3/uL 150 – 400
Lymph% 30 % 25 - 40
Lymph# 3.2 10˄3/uL 0.8 - 4
 2. USG Abdomen
Normal

VI. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Inf. RL Mmol/100 ml : Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
Na = 130-140, Mengembalikan keseimbangan 500 ml
K = 4-5, Ca = 2- elektrolit pada keadaan
3, Cl = 109-110, dehidrasi dan syok
Basa 28-30 hipovolemik.
mEq/l.
Kemasan 500 Kontraindikasi :
ml a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
Asidosis laktat.
Ketorolac Ketorolac NSAID Indikasi : 30 mg/ IV/drip
tromethamine Inflamasi akut. 1 ml

Kontraindikasi :
Riwayat gagal ginjal,
ulcerasi peptic, angka
trombosit rendah
Ranitidin Ranitidin HCL Antasida Indikasi : 2x1 IV
Penderita maag, peningkatan
50 mg/
asam lambung dan luka pada
lambung, radang saluran 2 ml
pencernaan.

Kontraindikasi :
Alergi ranitidine, ibu
menyusui, di awasi pada
kondisi gagal ginjal.

Ceftriaxone Ceftriaxone 1 g Antibiotik Indikasi : 2x1 g Skin test

Infeksi saluran nafas, infeksi
sefalosporin
THT, ISK, sepsis, meningitis, dan IV
infeksi tulang, sendi, jaringan
lunak, infeksi intra abdominal
dll.

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap
antibiotic cephalosporin,
neonates.
VII. ANALISIS DATA POST OPERATIF
NO Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 14-10-2019 DS : Agen cidera Nyeri akut
15.00 WITA - Klien mengatakan nyeri pada perut kanan fisik (00132)
bagian bawah pada luka operasi Domain 12
Kelas 1
appendiktomi.
P : Memperberat nyeri saat bergerak dan
beraktifitas
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut kanan bagian
bawah pada luka operasi appendiktomi
S : 6 nyeri sedang (Skala 1-10)
T :Intermitten (kadang – kadang) hilang
timbul

DO :
- Klien nampak meringis saat berusaha
merubah posisinya.
- Klien nampak melindungi luka bekas
operasinya dengan menggunakan tangan

Pemeriksaan Fisik :
Terdapat luka operasi appendiktomi pada
perut bagian kanan bawah ditutup kasa
dengan panjang 4 cm

TD: 110/70 mmHg,

N: 95 x/menit,
R: 21x/menit,
S: 36,7oC
Kesadaran; 4-5-6
Composmentis

2 14-10-2019 Pemeriksaan Fisik : Resiko infeksi

15.00 WITA 00004
Do:
Domain 11
Terdapat luka operasi appendiktomi pada Kelas 1
perut bagian kanan bawah ditutup kasa
dengan panjang 4 cm

TD: 110/70 mmHg,

N: 95 x/menit,
R: 21x/menit,
S: 36,7oC
Kesadaran; 4-5-6
Composmentis
 3. 14-10-2019 DS : Proses Kurang
15.00 WITA pengetahuan klien
- Klien dan keluarga menanyakan tentang
enyakit dan keluarga
penyakitnya dan cara mengganti balutan
dan
setelah pulang ke rumah nanti
DO :
perawatan
luka
Klien dan keluarga terlihat ingin mengetahui
kondisi kesehatan klien dan perawatan luka
klien.
Klien dan keluarga sering bertanya tentang
keadaan klien
Tingkat pendidikan klien SMA
4. DS : Nyeri Risiko hambatan
1. Klien mengatakan selama dirawat di religionalitas
rumah sakit, klien sulit untuk beribadah
dikarenakan kondisinya saat ini
sehingga klien hanya melakukannya di
tempat tidur.
2. Klien mengatakan hanya banyak
berbaring di tempat tidur dikarenakan
apabila klien bergerak maka akan terasa
nyeri.

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 12 Kenyamanan
Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Kode Diagnosis 00132
Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik (NANDA 2018-2020)
2. Domain 11 Keamanan
Kelas 1 Infeksi
Kode Diagnosis 00004
Resiko infeksi b.d tindakan invasif (insisi post pembedahan). (NANDA 2018-2020)
3. Domain 5 Kognisi
Kelas 4 Persepsi
Kode Diagnosis 00126
Kurang pengetahuan klien dan keluarga b.d proses enyakit dan perawatan luka.
(NANDA 2018-2020)
4. Domain 10 Prinsip hidup
Kelas 3 Keselarasan nilai
Kode Diagnosis 00169
Risiko hambatan religionalitas b.d nyeri
(NANDA 2018-2020)
IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

O Keperawatan Intervention
1. 00132 Nyeri akut NOC : NIC :
Domain 12 b.d Agen § Pain Level, 1.Lakukan 1.Untuk
Kelas 1 cidera fisik § Pain control, pengkajian nyeri mengetahui
§ Comfort level PQRST skala nyeri
Setelah dilakukan 2.Kontrol secara
tindakan keperawatan lingkungan yang komprehensif
selama 1 x 30 menit dapat 2.Untuk
nyeri klien mempengaruhi mengontrol
berkurang, dengan nyeri seperti suhu lingkungan
kriteria hasil: ruangan, yang dapat
1. Mampu pencahayaan dan mempengaruhi
mengontrol nyeri kebisingan nyeri
(tahu penyebab 3.Ajarkan tentang 3.Untuk
nyeri, mampu teknik non mengalihkan
menggunakan farmakologi: perhatian dari
tehnik relaksasi dan rasa nyeri dan
nonfarmakologi distraksi membuat klien
untuk mengurangi 4.Ajarkan klien lebih rileks
nyeri, mencari mobilisasi 4.Untuk melatih
bantuan) bertahap (mika- mobilisasi klien
2. Melaporkan miki, duduk, agar tidak kaku
bahwa nyeri berdiri, berjalan) dan dapat
berkurang dengan 5..Monitor TTV segera pulih dan
menggunakan Kolaboratif : beraktifitas.
manajemen nyeri 6.Pemberian obat 5.Untuk
3. .Menyatakan rasa anti nyeri. memantau
nyaman setelah apakah ada
nyeri berkurang perubahan TTV
4. Tanda vital dalam klien
rentang normal 6.Untuk
membantu
mengurangi
nyeri

2. 00004 Resiko Setelah dilakukan

Domain 11 infeksi b.d asuhan keperawatan 1. Dugaan adanya
1. Kaji adanya
Kelas 1 tindakan diharapkan infeksi infeksi
invasif tanda-tanda
dapat diatasi dengan
(insisi post 2. Dugaan adanya
kriteria hasil: infeksi pada area
pembedaha
infeksi/terjadin
n) insisi
1. Klien bebas dari ya sepsis,
tanda dan gejala 2. Lakukan teknik
infeksi abses,
isolasi untuk
2. Mendeskripsikan peritonitis
infeksi enterik,
proses penularan 3. mencegah
penyakit, factor termasuk cuci
transmisi
yang tangan efektif.
mempengaruhi penyakit virus
3. Pertahankan
penularan serta ke orang lain.
 penatalaksanaann teknik aseptik 4. mencegah
ya, ketat pada meluas dan
3. Menunjukkan
perawatan luka membatasi
kemampuan
untuk mencegah insisi / terbuka, penyebaran
timbulnya infeksi bersihkan dengan organisme
4. Jumlah leukosit
betadine. infektif /
dalam batas
normal 4. Awasi / batasi kontaminasi
5. Menunjukkan silang.
perilaku hidup
sehat

3. 00126 Kurang NOC: 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui

Domain 5 pengetahua
pengetahuan klien tingkat
Kelas 4 n klien Setelah dilakukan
berhubung dan keluarga pemahaman dan
asuhan keperawatan
an dengan
2. Menjelaskan dan pengetahuan
proses selama 2x8 jam
enyakit memberikan klien dan
diharapkan
dan
informasi pada keluarga tentang
perawatan pengetahuan klien
luka klien tentang penyakitnya
dan keluarga
penyakitnya 2. Meningkatkan
meningkat. Dengan
3. Memberikan pemahaman klien
kriteria hasil :
penjelasan kepada dan keluarga
1. Klien dan
klien tentang setiap tentang kondisi
keluarga dapat
tindakan kesehatannya
memahami
keperawatan yang 3. Mengurangi
tentang definisi
diberikan tingkat
penyakit klien,
4. Menjelaskan dan kecemasan klien
penyebabnya
mengajarkan dan membantu
2. Klien dapat
melakukan keluarga dalam meningkatkan
perawatan luka perawatan luka kerjasama
post op setelah
operasi klien program terapi
dirumah nanti
dengan teknik yang diberikan
aseptik 4. Meningkatkan
pengetahuan dan
pemahaman klien
dan keluarga
tentang
perawatan luka
operasi yang baik
 dan benar
4 00169 Risiko Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien 1. Kegiatan
Domain 10 asuhan keperawatan untuk mengikuti keagamaan
hambatan
Kelas 3 selama 3 x 24 jam, kegiatan merupakan
religionalit keagamaannya upaya
hambatan religiositas
2. Motivasi klien meningkatkan
as klien tidak terjadi untuk mengikuti religiositas.
berhubung dengan kriteria : ritual 2. Ritual
keagamaannya keagamaan
an dengan 1. Klien mampu 3. Beri dorongan dapat menambah
nyeri. mematuhi pada klien untuk keyakinan dalam
keyakinan berkumpul dengan beragama
agamanya. komunitas seseorang.
2. Klien mampu kepercayaannya. 3. Berkumpul
mengikuti dan 4. Kolaborasi dengan dengan
mematuhi ritual ahli keagamaan komunitas
agamanya. keagamaannya
berguna untuk
meningkatkan
keyakinan dalam
beragama.
4. Ahli keagamaan
adalah seseorang
yang mendalami
dan
mengamalkan
agama yang
dianutnya.

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: senin / 14-10 -2018
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 15.15 WITA 00132 1.Mengkaji nyeri pasien 1.Klien nampak tenang
Domain 12 Hasil : Nyeri terdapat di saat nyerinya di kaji
Kelas 1 perut bagian kanan
bawah pada luka bekas
operasi appendiktomi 2.Klien nampak merasa
2.Mengontrol lingkungan nyaman karena
Hasil : Menyiapkan lingkungan yang
lingkungan yang tenang
nyaman dan tenang
dengan mempersiapkan
ruangan senyaman 3.Klien nampak
mungkin mengerti dan bisa
3.Mengajarkan klien miring kiri miring
mobilisasi bertahap kanan secara
miring kiri miring perlahan-lahan.
kanan.
 Hasil : Membantu klien
miring kiri miring kanan

4.Mengukur TTV pasien 4.Keadaan umum

Hasil : TD : 110/70 klien baik dan
mmHg. Nadi : 83x/m, R nampak tenang
: 21 x/m, T : 36,7°C serta TTV klien
5.Mengajarkan tentang dalam batas
teknik non farmakologi: normal.
relaksasi dan distraksi. 5.Klien merasa lebih
Hasil : Mengajarkan nyaman setelah
klien teknik relaksasi dilakukan teknik
dan distraksi dan klien manajemen nyeri
mampu mempraktekkan. non farmakologi :
teknik relaksasi dan
distraksi.

2. 15.15 WITA 00004 1. Mengkaji adanya 1. Klien bebas dari

Domain 11 tanda dan gejala
tanda-tanda infeksi
Kelas 1 infeksi
Hasil : Tidak terdapat
2. Mendeskripsikan
infeksi proses penularan
2. Mengukur TTV pasien penyakit, factor
yang
Hasil : TD : 110/70
mempengaruhi
mmHg. Nadi : 83x/m,
R : 21 x/m, T : 36,7°C penularan serta
3. Lakukan teknik isolasi penatalaksanaannya
,
Hasil : Untuk tetap
3. Menunjukkan
streril dan aman kemampuan untuk
4. Pertahankan teknik mencegah
aseptik ketat pada timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit
perawatan luka dalam batas normal
Hasil : Luka bebas dari 5. Menunjukkan
infeksi perilaku hidup sehat

3. 15.15 WITA 00126 1. Mengkaji tingkat 1. Mengetahui tingkat

Domain 5
pengetahuan klien pemahaman dan
Kelas 4
tentang penyakitnya pengetahuan klien
dengan cara dan keluarga
menanyakan kepada tentang penyakitnya
klien tentang 2. Meningkatkan
penyakitnya. Klien pemahaman klien
mengerti tentang dan keluarga
penyakitnya tentang kondisi
2. Menjelaskan dan kesehatannya
 mengajarkan klien dan
keluarga tentang
perawatan luka post op
dengan baik dan benar
menggunakan teknik
antiseptik

4. 15.15 WITA 00169 1. Menganjurkan klien DS :

Domain 10 untuk mengikuti
1. Klien mengatakan
Kelas 3 kegiatan
keagamaannya sulit untuk
2. Memotivasi klien
beribadah
untuk mengikuti ritual
keagamaannya dikarenakan
3. Memberi dorongan
kondisinya saat ini
pada klien untuk
berkumpul dengan sehingga klien
komunitas
hanya
kepercayaannya.
4. Berkolaborasi dengan melakukannya di
ahli keagamaan
tempat tidur.
2. Klien mengatakan
hanya banyak
berbaring di tempat
tidur dikarenakan
apabila klien
bergerak maka akan
terasa sesak dan
nyeri.
 XI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/ Tanggal : Selasa / 15-10-2018
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 14.30 00132 Klien 1.Keadaan Masalah Lanjutkan
WITA Domain 12 mengatakan umum sedang nyeri akut intervensi :
Kelas 1 perut kanan 2.Klien nampak teratasi 1.Pemberian
bawahnya sebagian obat anti nyeri
bisa miring
masih sedikit Nyeri analgetik
nyeri karena kiri mring berkurang 2.Ajarkan
bekas operasi kanan mobilisasi
appendiktomi 3.Kesadaran bertahap
composmentis 3.Ajarkan
GCS: E(4) tentang teknik
V(5) M(6) non
farmakologi :
4.TTV:
relaksasi dan
TD : 110/80 distraksi.
mmHg. Nadi :
90x/m, R :
21 x/m, T :
36,5°C, SPO2
99%

2. 14.30 00004 Klien 1. klien Masalah Lanjutkan

WITA Domain 11 terdapat luka resiko intervensi :
mengatakan
Kelas 1 bekas infeksi 1. Memonitor
terdapat teratasi
Operasi vital sign
sebagian
terdapat luka daerah Resiko 2. Melakukan
post abdomen. infeksi
2. Kesadaran pengkajian
laparatomi
composment Nyeri
is 3. Mengajarka
GCS: E(4)
n pasien
V(5) M(6)
3. TTV: tehnik
TD : 110/80 relaksasi
mmHg. Nadi
nafas dalam
: 90x/m, R
: 21 x/m, T : 4. Mengganti
36,5°C, balutan
SPO2 99%
5. Mengkaji
tanda-tanda
 infeksi
3. 14.30 00126 Klien dan Pengetahuan Masalah Lanjutkan
WITA Domain 5 klien teratasi intervensi :
Kelas 4 keluarga sebagian 1. Mengkaji
bertambah
dapat tingkat
memahami pengetahuan
tentang klien tentang

proses penyakitnya
dengan cara
penyakit,
menanyakan
klien
kepada klien
mengerti
tentang
perawatan
penyakitnya.
luka aseptik Klien
mengerti
tentang
penyakitnya
2. Menjelaskan
dan
mengajarkan
klien dan
keluarga
tentang
perawatan
luka post op
dengan baik
dan benar
menggunaka
n teknik
antiseptik

4 14.30 00169 1. Klien 1. Klien tampak Masalah Lanjutkan

WITA Domain 10 kesulitan
mengataka resiko intervensi:
Kelas 3 untuk
n sulit beribadah hambatan 1. Menganjurk
(sholat 5 an klien
untuk religionalit
waktu). untuk
melakukan as belum mengikuti
kegiatan
ibadah teratasi.
keagamaann
karena ya
2. Memotivasi
 akan terasa klien untuk
mengikuti
sesak.
ritual
keagamaann
ya
3. Memberi
dorongan
pada klien
untuk
berkumpul
dengan
komunitas
kepercayaan
nya.
4. Berkolabora
si dengan
ahli
keagamaan

Hari/Tanggal : Rabu/ 16-10-2019

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 14.30 00132 Klien 1.Keadaan Masalah Lanjutkan
WITA Domain 12 mengatakan umum sedang nyeri akut intervensi :
Kelas 1 perut kanan 2.Klien nampak teratasi 1.Pemberian
bawahnya sebagian obat anti nyeri
bisa miring
masih sedikit Nyeri analgetik
nyeri karena kiri mring berkurang 2.Ajarkan
bekas operasi kanan mobilisasi
appendiktomi 3.Kesadaran bertahap
composmentis 3.Ajarkan
GCS: E(4) tentang teknik
V(5) M(6) non
farmakologi :
4.TTV:
relaksasi dan
TD : 110/80 distraksi.
mmHg. Nadi :
90x/m, R :
21 x/m, T :
36,5°C, SPO2
99%

2. 14.30 00004 Klien 4. klien Masalah Lanjutkan

WITA Domain 11 terdapat luka resiko intervensi :
mengatakan
Kelas 1 bekas infeksi 1. Memonitor
terdapat teratasi
Operasi vital sign
sebagian
terdapat luka daerah Resiko 2. Melakukan
post abdomen. infeksi
5. Kesadaran pengkajian
laparatomi
composment Nyeri
is
 GCS: E(4) 3. Mengajarka
V(5) M(6) n pasien
6. TTV:
tehnik
TD : 110/80
mmHg. Nadi relaksasi
: 90x/m, R nafas dalam
: 21 x/m, T :
4. Mengganti
36,5°C,
SPO2 99% balutan
5. Mengkaji
tanda-tanda
infeksi
3. 14.30 00126 Klien dan Pengetahuan Masalah Lanjutkan
WITA Domain 5 klien teratasi intervensi :
Kelas 4 keluarga sebagian 1. Mengkaji
bertambah
dapat tingkat
memahami pengetahuan
tentang klien tentang

proses penyakitnya
dengan cara
penyakit,
menanyakan
klien
kepada klien
mengerti
tentang
perawatan
penyakitnya.
luka aseptik Klien
mengerti
tentang
penyakitnya
2. Menjelaskan
dan
mengajarkan
klien dan
keluarga
tentang
perawatan
luka post op
dengan baik
dan benar
menggunaka
n teknik
 antiseptik

4 14.30 00169 2. Klien 2. Klien tampak Masalah Lanjutkan

WITA Domain 10 kesulitan
mengataka resiko intervensi:
Kelas 3 untuk
n sulit beribadah hambatan 1. Menganjurk
(sholat 5 an klien
untuk religionalit
waktu). untuk
melakukan as belum mengikuti
kegiatan
ibadah teratasi.
keagamaann
karena ya
2. Memotivasi
akan terasa
klien untuk
sesak. mengikuti
ritual
keagamaann
ya
3. Memberi
dorongan
pada klien
untuk
berkumpul
dengan
komunitas
kepercayaan
nya.
4. Berkolabora
si dengan
ahli
keagamaan

Hari/Tanggal : Kamis/ 17-10-2019

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya (P)
NANDA (A)
1. 14.30 00132 Klien 1.Keadaan Masalah Hentikan
WITA Domain 12 mengatakan umum baik nyeri akut intervensi :
Kelas 1 perut kanan 2.Klien nampak teratasi. Klien
bawah bekas Nyeri diperbolehkan
sudah mulai
operasi berkurang pulang
appendiktomi rileks
sudah sangat 3.Klien nampak
berkurang bisa duduk
nyerinya dan berdiri
4.Kesadaran
composmentis
GCS: E(4)
V(5) M(6)
5.TTV:
TD : 110/80
mmHg. Nadi :
 80x/m, R :
20 x/m, T :
36,5°C, SPO2
99%

2. 14.30 00004 Klien 1. Tidak Masalah Hentikan

WITA Domain 11 mengatakan terdapat resiko intervensi :
Kelas 1 perut kanan tanda infeksi infeksi Klien
bawah bekas teratasi diperbolehkan
(kemerahan,
operasi Resiko pulang
appendiktomi pus) infeksi
sudah sangat 2. TTV:
berkurang TD : 110/80
nyerinya mmHg. Nadi :
80x/m, R :
20 x/m, T :
36,5°C, SPO2
99%

3. 14.30 00126 Klien dan Pengetahuan Masalah Hentikan

WITA Domain 5 klien teratasi intervensi :
keluarga dapat
Kelas 4 bertambah Klien
memahami diperbolehkan
tentang proses pulang
penyakit, klien
mengerti
perawatan
luka aseptik

4 14.30 00169 1. Klien 1. Klien Masalah Hentikan

WITA Domain 10 tampak intervensi :
mengataka resiko
Kelas 3 kesulitan Klien
n sulit untuk hambatan diperbolehkan
beribadah pulang
untuk religionalit
(sholat 5
melakukan waktu). as teratasi.
ibadah
karena
akan terasa
sesak.