ASUHAN KEPERAWATAN

AGUSTHINUS P M JAYA
NIM : 144011.01.18.092

YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
AKADEMI KEPERAWATAN RS. MARTHEN INDEY
JAYAPURA
2019
 KASUS
Data pengkajian Ny. J, 72 tahun mengeluh NYERI luka di kaki.
± 6 tahun yang lalu pasien menderita DM, dan telah melakukan
pengobatan secara rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini
jarang melakukan pemeriksaan rutin kadar gula kadar gula darah. ± 8
hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah di paksakan ke dokter
dan di beri obat habis belum sembuh, bahkan di rasakan semakin
berat. Terdapat nanah, dan bertambah nyeri – nyeri serta demam.
Akhirnya di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Telapak kaki
kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan bengkak. Nyeri
telapak kaki semakin nyeri jika kaki di gelantungkan. Pasien batuk
pilek (-), nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam munta
1 kali. (P). Nyeri di rasa panas, senut – senut seperti di sedot,
bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri di rasakan di telapak
kaki yang terdapat luka gangrene (R). Nyeri di rasakan skala 7 (S).
Nyeri di rasakan terus menerus.
1. KLASIFIKASI DATA

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Pasien Tampak :
-Nyeri  Menahan nyeri dengan skala
P = Ulu hati nyeri 7 dari skala 1-10.
Q = Nyeri di rasa panas, senut-
senut seperti di sedot, bercampur
dengan perih seperti teriris.
R = Nyeri di rasakan di telapak
kaki yang terdapat luka
gangrene.
S = 7 (1-10)
T = Nyeri di rasakan terus
menerus.
2. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Kerusakan jaringan Nyeri akut
P = Ulu hati
Q = Nyeri di rasa Pelepasan mediator

panas, senut- senut kimia

seperti di sedot,
bercampur dengan
Meningkatkan
perih seperti teriris.
transmisi/ persepsi
R = Nyeri di rasakan di
nyeri
telapak kaki yang
terdapat luka gangrene.
S = 7 (1-10) Nyeri akut
T = Nyeri di rasakan
terus menerus.

DO:
 Nyeri dengan skala
nyeri 7 dari skala 1-
10.
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN
PRIORITAS

 Berdasarkan kasus di atas di putuskan diagnosa

- Nyeri akut

4. INTERVENSI
NO RENCANA KEPERAWATAN
DX Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
keperawatan kriteria hasil
1. Nyeri akut b/d NOC : NIC : 1. Nyeri
kerusakan • Pain Level, 1. Lakukan merupakan
jaringan • pain control, pengkajian nyeri pengalaman
ditandai • comfort level komprehensif yang subyektif dan
dengan : Setelah meliputi lokasi, harusdi jelaskan
DS: dilakukan karakteristik, oleh pasien.
P = Ulu hati tindakan onset/durasi, Identifikasi
keperawatan frekuensi, kualitas, karakteristik
Q = Nyeri di selama 2x24 intensitas atau nyeri dan faktor
rasa panas, jam Pasien beratnya nyeri dan yang
tidak faktor pencetus. berhubungan
senut- senut mengalami merupakan
nyeri, suatu hal yang
seperti di amat penting
sedot, kriteria hasil: untuk memilih
• Mampu intervensi yang
bercampur mengontrol cocok dan
nyeri (tahu untuk
dengan penyebab mengevaluasi
perih seperti nyeri, mampu keefektifan dari
menggunakan terapi yang di
teriris. tehnik berikan.
nonfarmakolo 2. Observasi adanya 2. Melihat
R = Nyeri di
gi untuk petunjuk nonverbal kondisi klien
rasakan di mengurangi mengenai pada saat
telapak kaki nyeri, mencari ketidaknyamanan nyeri kambuh.
yang bantuan). terutama pada
terdapat • Melaporkan mereka yang tdiak
luka bahwa nyeri dapat
gangrene. berkurang berkomunikasi
S = 7 (1-10) dengan secara efektif.
T = Nyeri di menggunakan 3. Bantu keluarga 3. Dukungan
rasakan manajemen dalam mencari dan keluarga bisa
terus nyeri. menyediakan meningkatkan
• Mampu dukungan. kenyamanan
menerus.
mengenali pasien.
 nyeri (skala, 4. Kendalikan factor 4. Lingkungan
DO: intensitas, lingkungan yang bisa menjadi
- Skala nyeri frekuensi dan dapat pemicu
7 dari 1-10 tanda mempengaruhi meningkatnya
nyeri). respon pasien derajat nyeri.
• Menyatakan terhadap
rasa nyaman ketidaknyamanan(
setelah nyeri misalnya, seperti
berkurang. suhu ruangan,
• Tanda vital pencahayaan dan
dalam rentang suara bising).
normal. 5. Kurangi atau 5. Dapat
• Tidak eliminasi faktor- menurunkan
mengalami faktor yang dapat tingkat nyeri
gangguan mencetuskan atau pasien.
tidur. meningkatkan
nyeri(misalnya,
ketakuta,
kelelahan, keadaan
menonton dan
kurang
pengetahuan).
6. Kaji tipe dan 6. Mengetahui
sumber nyeri untuk perkembangan
menentukan nyeri dan
intervensi. menentukan
intervensi
seharusmya
7. Ajarkan 7. Menurunkan
penggunaan teknik ketegangan
non farmakologi otot sendi dan
(seperti,biofeedbac melancarkan
k TENS, hypnosis, peredaran
relaksasi,bimbinga darah
n antisipatif, terapi sehingga
music, terapi dapat
bermain, terapi mengurangi
aktifitas, nyeri.
akupressur,
aplikasi panas
dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah
dan jika
memungkinkan,
ketika melakukan
aktifitas yang
menimbulkan nyeri
: sebelum nyeri
terjadi atau
meningkat dan
bersamaan dengan
tindakan
penurunan rasa
nyeri lainnya).
8. Berikan individu 8. Analgetik
penurun nyeri yang berfungsi
optimal dengan sebagai
peresepan depresan
analgesic. system syaraf
pusat
sehingga
mengurangi
atau
menghilangka
n nyeri.
9. Dukung istrahat 9. Istirahat yang
atau tidur yang cukup dapat
adekuat untuk mengurangi
membantu rasa nyeri.
penurunan nyeri.
10. Berikan 10. Pasien tidak
informasi tentang merasa cemas
nyeri seperti dan takut
penyebab nyeri, sebab-sebab
berapa lama nyeri nyeri.
akan berkurang
dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur.
11. Monitor 11. Mengetahui
kepuasan pasien perubahan
terhadap status
manajemen nyeri kesehatan
dalam interval setelah
yang spesifik. pemberian
obat.
5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
6. CATATAN PERKEMBANGAN HARI - I
HARI/TANGGAL DIAGNOSA CATATAN EVALUASI
PERKEMBANGAN

Kamis, 2 Mei 2019 Nyeri akut S : S :

O: O:
A: A:
P: P:
I :

7. CATATAN PERKEMBANGAN HARI – II

HARI/TANGGAL DIAGNOSA CATATAN EVALUASI
PERKEMBANGAN

Jumat, 3 Mei 2019 Nyeri akut S : S :

O: O:
A: A:
P: P:
I :