ASTMUL BRONȘIC

PROFESIONAL

Coord. Științific: S.L. Dr. Bogdan Câmpineanu

Studenta: Daniela Chelaru
MG IV Seria A Grupa 3

Facultatea de Medicină Generală

Universitatea ”Ovidius”Constanța
2018
CUPRINS
ASTMUL BRONȘIC .................................................................................................................................... 3
SEMNE SI SIMPTOME ......................................................................................................................... 3
AFECȚIUNI ASOCIATE ........................................................................................................................ 3
CAUZE ..................................................................................................................................................... 3
FACTORI DE MEDIU ........................................................................................................................ 4
IPOTEZA IGIENEI ............................................................................................................................. 5
AFECȚIUNI MEDICALE ...................................................................................................................... 5
ACUTIZAREA ......................................................................................................................................... 5
FIZIOPATOLOGIE................................................................................................................................. 6
DIAGNOSTIC .......................................................................................................................................... 6
Spirometria ........................................................................................................................................... 7
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL .............................................................................................................. 8
DEFINIȚIE ASTM BRONȘIC PROFESIONAL ...................................................................................... 9
CLASIFICARE În FUNCȚIE DE MECANISMELE PATOGENICE ..................................................... 9
1. ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL CU MECANISM IMUNOLOGIC................................... 9
2. ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL CU MECANISM NON-IMUNOLOGIC........................ 10
DIAGNOSTICUL POZITIV îN ASTMUL BRONșIC PROFESIONAL ................................................. 10
I. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV ................................................................................. 10
II. ASOCIEREA ASTMULUI BRONȘIC CU ACTIVITATEA PROFESIONALĂ .................... 12
III. CONFIRMAREA ASOCIERII DINTRE ASTMUL BRONȘIC ȘI EXPUNEREA
PROFESIONALĂ .................................................................................................................................. 13
DIAGNOSTICAREA ASTMULUI BRONȘIC PROFESIONAL ............................................................ 14
IMPORTANȚA DIAGNOSTICULUI DE PROFESIONALITATE .................................................... 14
PROFESIUNI EXPUSE............................................................................................................................ 15
CIRCUMSTANȚE DE APARIȚIE ........................................................................................................... 15
a. DEBUTUL ...................................................................................................................................... 15
B. CRONOLOGIA ATIPICĂ A SIMPTOMELOR ........................................................................... 15
MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONȘIC PROFESIONAL ............................................................. 15
I. MEDICAMENTOS ........................................................................................................................ 15
II. MANAGEMENTUL LOCULUI DE MUNCĂ.......................................................................... 16
III. SEMNALAREA/DECLARAREA BOLII PROFESIONALE .................................................. 16
BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 17

2
ASTMUL BRONȘIC
Astmul (de la grecescul ásthma ,"sufocare") este
o afecțiune inflamatorie cronică comună a căilor respiratorii caracterizată de simptome
fluctuante și recurente, obstrucție reversibilă a fluxului de aer și bronhospasm. Printre
simptomele comune se întâlnesc respirație șuierătoare (wheezing), tuse, senzație de
apăsare în piept și dispnee.

Se crede că astmul este cauzat de o combinație de factori genetici și de mediu.

Diagnosticul se bazează de regulă pe tiparul simptomelor, reacția la tratament în timp
și spirometrie. Este clasificat din punct de vedere clinic în funcție de frecvența
simptomelor, volumul expirator forțat într-o secundă (FEV1), și debitul expirator
maxim. Astmul poate fi clasificat și în atopic (extrinsec) sau non-atopic (intrinsec), unde
atopia se referă la o predispoziție în dezvoltarea unor reacții de hipersensibilitate tip 1.

SEMNE SI SIMPTOME
Astmul este caracterizat de episoade recurente de respirație șuierătoare, dispnee,
senzație de apăsare în piept și tuse. Este posibil să se producă și spută din plămâni în
timpul tusei, însă deseori aceasta este greu de expectorat.
În timpul refacerii după un atac, poate avea aspect de puroi din cauza nivelului
ridicat de celule albe, numite eozinofile. Simptomele sunt de regulă mai grave noaptea și
dimineața devreme, sau ca urmare a exercițiilor fizice sau a expunerii la aer rece.
La anumite persoane ce suferă de astm, simptomele apar rar, ca reacție la
declanșatori, în timp ce la altele simptomele pot fi persistente.

AFECȚIUNI ASOCIATE
Câteva afecțiuni apar mai des la persoanele ce suferă de astm, cum ar fi: refluxul
gastroesofagian (GERD), rinosinuzita și apneea obstructivă de somn. De asemenea,
tulburările psihice sunt mai frecvente 16–52% suferind de anxietate și 14–41%
de tulburare de comportament. Nu se știe însă dacă astmul duce la probleme psihice, sau
problemele psihice cauzează astmul.

CAUZE
Astmul este cauzat de o combinație de interacțiuni de mediu și genetice, complexe
și incomplet înțelese. Acești factori influențează atât gravitatea sa, cât și reacția la
tratament. Se crede că incidența crescută a cazurilor de astm este cauzată de
factorii epigenetici (factori ereditari alții decât cei legați de secvența ADN) schimbători și
un mediu de viață schimbător.

3
FACTORI DE MEDIU
Mulți factori de mediu au fost asociați cu dezvoltarea și agravarea astmului,
incluzând: alergeni, poluarea aerului și alte substanțe chimice din mediu.
 Fumatul în timpul sarcinii și în perioada de după naștere sunt asociate cu un
risc mai mare de apariție a simptomelor de astm.
 Calitatea aerului scăzută, poluarea cauzată de trafic sau nivelurile ridicate
de ozon au fost asociate atât cu apariția astmului, cât și cu gravitatea crescută
a acestuia.
 Expunerea la compuși organici volatili de interior poate fi un declanșator al
astmului; expunerea la formaldehidă, de exemplu, reprezintă o asociere
pozitivă. De asemenea, ftalații din PVC sunt asociați cu astmul la copii și
adulți, la fel cum este și expunerea la niveluri ridicate de endotoxină.

Astmul este asociat cu expunerea la alergeni de interior. Alergenii comuni de

interior includ: acarienii, gândacii, mătreața animalelor și mucegaiul. S-a descoperit că
eforturile de a diminua acarienii nu au fost eficiente.
Anumite infecții respiratorii virale pot crește riscul apariției astmului, atunci când
apar la copii, cum ar fi: virusul sincițial respirator și rinovirusul. Cu toate acestea, anumite
alte infecții pot scădea riscul.

4
IPOTEZA IGIENEI
Ipoteza igienei este o teorie ce încearcă să explice incidența crescută a cazurilor de
astm la nivel mondial ca fiind un rezultat direct și neintenționat al expunerii reduse, în
timpul copilăriei, la bacterii și virusuri neinfecțioase. S-a sugerat că expunerea redusă la
bacterii și virusuri se datorează, în parte, curățeniei crescute și familiilor cu mai puțini
membri din societatea modernă.
Utilizarea antibioticelor în copilărie a fost legată de apariția astmului. De asemenea,
nașterea prin cezariană este asociată cu un risc crescut (aproximativ 20–80%) de astm –
acest risc crescut este cauzat de lipsa coloniilor de bacterii sănătoase, pe care nou-născutul
le-ar fi luat la trecerea prin filiera genitală. Există o legătură între astm și gradul de
bunăstare financiară.

AFECȚIUNI MEDICALE
O triadă formată din eczemă atopică, rinită alergică și astm este numită atopie. Cel
mai puternic factor de risc în apariția astmului îl reprezintă antecedentele de boală atopică;
 astmul are o incidență mult mai mare la cei care suferă fie de eczemă, fie
de febra fânului. Astmul a fost asociat cu sindromul Churg–Strauss, o
afecțiune autoimună, și cu vasculită. Persoanele cu anumite tipuri
de urticarie pot avea, de asemenea, simptome de astm.
Medicamentele beta-blocante, ca de exemplu propranololul, pot declanșa astmul la
persoanele predispuse. Cu toate acestea, beta-blocantele cardioselective par a fi sigure la
cei cu afecțiuni ușoare sau moderate.

ACUTIZAREA
Unele persoane suferă de astm stabil mai multe săptămâni sau luni, apoi dezvoltă
subit un episod de astm acut.
Persoane diferite reacționează la diverși factori în mod diferit. Cele mai multe
persoane pot dezvolta o acutizare severă în urma unui număr de factori declanșatori.
 Factorii de la domiciliu care pot duce la acutizarea astmului
cuprind praful, mătreața animalelor (inclusiv și mai ales păr de la pisici și
câini), alergeni de la gândacii de bucătărie și mucegai.
 Parfumurile sunt o cauză comună a atacurilor acute la femei și copii.
Atât infecțiile virale, cât și cele bacteriene ale tractului respirator superior
pot înrăutăți boala.
 Stresul poate înrăutăți simptomele - se consideră că stresul afectează
sistemul imunitar și, astfel, crește inflamarea căilor respiratorii la alergeni și
iritanți.

5
FIZIOPATOLOGIE
Astmul este rezultatul inflamației cronice a căilor respiratorii, care duce la o
contractilitate crescută a mușchilor netezi înconjurători. Acest lucru, împreună cu alți
factori, duce la accese de îngustare a căilor respiratorii și la simptomele clasice de
respirație șuierătoare. De obicei, îngustarea este reversibilă, cu sau fără tratament.
În mod cronic, mușchiul neted al căilor respiratorii poate crește în dimensiune
odată cu creșterea numărului de glande mucoase.

Obstrucția lumenului unei bronhiolecu exsudat mucoid, celula caliciformămetaplazie, și

îngroșarea membranei bazaleepiteliale la o persoană cu astm.
DIAGNOSTIC
În timp ce astmul este o afecțiune binecunoscută, nu există o definiție universal
acceptată a acestei boli.
Global Initiative for Asthmao definește ca pe „o afecțiune inflamatorie cronică a
căilor respiratorii, unde mai multe celule și elemente celulare joacă un rol.
Inflamația cronică este asociată cu o hipersensibilitate a căilor respiratorii, care duce
la episoade recurente de wheezing, dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept și
tuse, mai ales noaptea sau dimineața devreme.
Aceste episoade sunt asociate de regulă cu obstrucția răspândită, dar variabilă, a
fluxului de aer în plămâni, care adeseori e reversibilă în mod spontan sau în urma
tratamentului".
În momentul de față, nu există niciun test exact cu un diagnostic bazat pe tipologia
simptomelor și răspunsul la terapie în timp.
Ar trebui suspectat un diagnostic de astm dacă există un istoric de: stridor recurent,
tuse sau dificultăți de respirație, iar aceste simptome apar sau se agravează ca urmare a
exercițiilor fizice, infecțiilor virale, alergenilor sau poluării aerului.
Se va efectua apoi un test de spirometrie pentru confirmarea diagnosticului. În
cazul copiilor mai mici de 6 ani, diagnosticul este mai dificil de stabilit deoarece sunt prea
tineri pentru un test de spirometrie.

6
SPIROMETRIA
Spirometria se recomandă pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului și pentru
gestionare. Este cel mai bun test pentru astm.
Dacă FEV1 (volumul expirator forțat) măsurat conform acestei tehnici se
îmbunătățește cu 12% în urma administrării unui bronhodilatator, de
exemplu salbutamol, acest lucru confirmă diagnosticul.
Totuși, acesta poate fi normal în cazul persoanelor cu un istoric de astm ușor,
care momentan nu se schimbă.
Capacitatea de difuziune a unei singure respirații poate ajuta la diferențierea
astmului de BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică).
Se recomandă efectuarea spirometriei o dată la un an sau la doi ani, pentru a
urmări cât de bine este ținut sub control astmul unei persoane.

7
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Multe alte condiții patologice pot cauza simptome similare cu cele ale astmului.
 La copii, trebuie luate în considerate alte boli ale căilor aeriene superioare, cum ar
fi rinitele alergice și sinuzitele, precum și alte cauze de obstrucție aeriană,
incluzând: aspirarea de corpi străini, stenoza
traheală sau laringotraheomalacia, malformația inelară a arcului
aortic, ganglionii măriți sau lipoamele în zona gâtului.
 La adulți, ar trebui luate în considerare BPOC, insuficiența cardiacă congestivă,
lipoamele pe căile aeriene, precum și tusea indusă de medicamente (din cauza
inhibitorilor ECA) sau în disfuncțiile corzilor vocale pot exista manifestări
similare.

8
DEFINIȚIE ASTM BRONȘIC PROFESIONAL

Astmul apărut (sau agravat) ca rezultat al expunerii la locul de muncă este

o boală profesională raportată frecvent. Cu toate acestea, multe cazuri nu sunt
raportate sau recunoscute ca atare. Se estimează că 5–25% dintre cazurile de astm la
adulți sunt legate de tipul de muncă desfășurată.
Sunt implicați aproximativ o sută de alergeni diferiți, cei mai frecvenți
fiind: izocianații, cerealele și rumegușul, colofoniul, decapantul de sudură, latexul,
animalele și aldehidele.
Ocupațiile asociate cu cel mai mare risc de probleme includ: persoanele
care vopsesc prin pulverizare, brutarii sau cei care procesează alimentele, asistenții
medicali, lucrătorii din domeniul chimiei, persoanele care lucrează cu
animale, sudorii, coaforii și lucrătorii din domeniul prelucrării lemnului.
Astmul agravat de profesie reprezintă astmul preexistent care se agravează la
locul de muncă prin expunere la iritanți și alergeni respiratori.

CLASIFICARE ÎN FUNCȚIE DE MECANISMELE PATOGENICE

1. IMUNOLOGIC – cu perioadă de latență
2. NON-IMUNOLOGIC – fără perioadă de latență

Astmul bronșic profesional imunologic este reprezentat de un astm ocupațional

cauzat de sensibilizare imunologică (astm ocupațional “stricto sensu”) cu perioadă
de latență fără simptome (“astm ocupațional cu latență”*)

1. ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL CU MECANISM IMUNOLOGIC

A. REACȚIA ALERGICĂ

1. Reacția alergică imediată (minute) de tip I (clasificarea Gell/ Coombs) mediată IgE.
S-au pus în evidență IMUNOGLOBULINE E SPECIFICE față de 2 tipuri de agenti
etiologici profesionali:
a. cu masă moleculară MARE (proteine animale)
b. cu masă moleculară MICĂ (haptene) de tip non- IgE mediat  mecanisme
umorale de tip Ig G
2. Reacție alergică întârziată (ore) de tip IV a2 (clasificarea Gell/ Coombs)

9
 2. ASTMUL BRONȘIC PROFESIONAL CU MECANISM NON-
IMUNOLOGIC (ASTM PROFESIONAL INDUS DE IRITANȚI)

a) Formă cu debut brusc (după expuneri masive) RADS Brooks

Simptomele se instalează brusc și pot persista luni/ani
 la concentrații mari de substanțe intens iritante
 persoane fără HRB/fără simptomatologie anterioară
 se însoțesc de creșterea reactivității bronșice- TB pozitiv
 răspuns la corticosteroizi mai redus
 Agenți etiologici: clor, amoniac, bioxid de sulf, acizi, gaze puternic mirositoare

b) Formă cu debut întârziat (după concentrații crescute)= ASTM IRITATIV

 după inhalări repetate de iritanți

DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN ASTMUL BRONȘIC

PROFESIONAL
 după Ghidurile de diagnostic ale Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică cu
cele ale Institutului de Sănătate și Securitate a Muncii din USA

PRESUPUNE:
I. Diagnosticul de astm bronșic stabilit de medic
II. Asociere între simptomatologia sugestivă pentru astmul bronșic și factorii
de la locul de muncă – anamneza profesională
III. Confirmarea asocierii dintre astmul bronșic și locul de muncă

I. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza reprezintă prima etapă diagnostica, indispensabila, pentru programarea
investigațiilor complementare
Examen clinic
!! EXAMENUL CLINIC NORMAL - NU exclude astmul !!
 Simptome:
 Examen torace: normal sau torace hiperinflat, prezintă raluri bronșice
 Spirometrie
TIPIC – in criza SINDROM OBSTRUCTIV REVERSIBIL
 disfuncție ventilatorie mixtã
ÎN AFARA CRIZEI
1. PFR NORMALE  în stadiile incipiente HRBN
2. SINDROM OBSTRUCTIV reversibil total sau parțial
3. Sindrom obstructiv distal
4. DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTĂ

10
 Determinarea PEF
 În timpul activității profesionale
 În timpul concediilor

Alte investigații
 Teste cutanate la alergeni ubicuitari si profesionali/test de control
15- 20 minute/24 ore - prick test
- scrath test
- patch test
 test negativ -
 test echivoc ±
 test pozitiv slab +
 test pozitiv intens ++
 test pozitiv foarte intens +++

 Imunoglobuline E totale/specifice
 Hemograma – eozinofile

11
II. ASOCIEREA ASTMULUI BRONȘIC CU ACTIVITATEA
PROFESIONALĂ
 Anamneza profesionalã completă:
 ruta profesională;(1)
 expunerea profesională; (2)
 tipul de substanțe, combinațiile de substanțe, produșii intermediari;
 prelevări din mediu: cantitative/calitative;
 date generale despre condiția de muncă;(3)
 microclimat, efort fizic, iritanți nespecifici;
 afectarea colectivă;(4)
 orarul simptomatologiei.(5)

Alergeni profesionali cu greutate moleculară mare > 1500 daltoni,

macromoleculeproteine/glicoproteine

a) Pulberi de origine vegetală

 cereale, făina de grâu, soia, ricin
 bumbac, in, cânepă
 tutun
 plante furajere
 flori ornamentale
 plante medicinale (flori de mușețel, mentă)
 lemn exotic (abanos)
 cafea
 gumă arabică
 polenuri
b) Pulberi de origine animală
 lână, păr de animale
 pene, scuame
 dejecte de păsări, animale
 crustacee, corali
 insecte (albine, viermi de mătase)
c) Agenți microbiologici
 fungi/microorganisme
 hormoni (extras de pancreas)
 enzime (proteaze, amilaze)
 extras din Bacilus Subtilis

12
 Alergeni profesionali cu greutate moleculară mică (mecanism haptene)
a) Metale dure și sărurile lor: cobalt, crom, nichel, platină, mercur, tungsten
b) Compuși chimici: parafenilendiamină, rășini epoxidice, izocianati,
cauciuc, coloranti, insecticide
c) Medicamente: antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, cimetidină, opiacee
d) Substanțe naturale: lemn de cedru, colofoniu
e) Altele: formaldehidă, aldehidă ftalică, cloramină, aldehidă maleică, fluor, cerneluri

III. CONFIRMAREA ASOCIERII DINTRE ASTMUL BRONȘIC ȘI

EXPUNEREA PROFESIONALĂ
 Evaluarea sensibilizării la alergenul profesional
 “in vivo”- teste cutanate
 “in vitro” - IgE specifice
- IgG
 Modificările VEMS legate de expunerea profesională
 Proba locului de muncă (Pepys)- reproducerea activității profesionale
 Teste bronhomotorii specifice -“gold standard” pentru diagnostic
 etalon confirmare/infirmare a astmului bronșic profesional
 determinarea agentului responsabil
 considerat POZITIV – răspuns bronhospastic la concentrații
joase non-iritante
– imediat, tardiv sau dual
 Se fac sub supraveghere strictă, prin internare în Secțiile de Boli Profesionale.
13
Contraindicații
Absolute:
 Medicație cu: antihistaminice, corticosteroizi, bronhodilatatoare
 VEMS < 1,2 L sau < 50%
 Infarct miocardic acut în antecedentele recente
 Accident vascular cerebral în antecedentele recente
 Anevrism
 Testul lui Burge – valoare comparabilă cu TBS
 monitorizarea PEFR
 2 săptămâni la locul de muncă
 2 săptămâni în afara locului de muncă

DIAGNOSTICAREA ASTMULUI BRONȘIC PROFESIONAL

Diagnosticul de astm bronșic profesional este sugerat în următoarele circumstanțe:

 pacient astmatic
 debutul bolii după începerea activității profesionale
 existența asocierii între simptome și muncă
 expunerea la un agent (alergen sau iritant) cunoscut că produce astm bronșic
 scăderea FEV 1/PEF la l dm
 HRB apărută după începerea activității profesionale
 teste la alergeni specifici pozitive

IMPORTANȚA DIAGNOSTICULUI DE PROFESIONALITATE

Diagnosticul precoce al astmului bronșic profesional urmat de sistarea expunerii
profesionale (fie prin îmbunătățirea condițiilor de lucru, fie prin schimbarea locului de
muncă) ajută la controlul bolii, previne complicațiile bolii și transformarea ei într-o
patologie invalidantă, reduce costurile globale și costurile sociale legate de incapacitatea
temporară sau definitivă de muncă.
!!CONTINUAREA EXPUNERII DUCE LA AGRAVAREA STĂRII DE SĂNĂTATE!!

14
PROFESIUNI EXPUSE
 brutari (7%)/morari (2%),
 cultivatori (ricin, tutun),
 filatoare, țesătoare,
 sortatori și ambalatori de mentă, mușețel,
 tipografi (guma arabica),
 muncitori din industria mobilei, instrumente muzicale (lemn exotic),
 zootehnicieni, îngrijitori de animale,
 crescători de păsări,
 crescători de viermi de mătase,
 surori medicale, infirmiere,
 fabricarea de detergenți (enzime proteolitice),
 vopsitori (parafenilendiamnia),
 muncitori din industria maselor plastice.

CIRCUMSTANȚE DE APARIȚIE
A. DEBUTUL
- după luni, ani de expunere repetată
- în timpul desfășurării activității profesionale
- dispar simptomele la întreruperea activității
- apariția majorității simptomelor după terminarea schimbului de lucru este obișnuită și
nu exclude astmul ocupațional (seara/noaptea la domiciliu)

B. CRONOLOGIA ATIPICĂ A SIMPTOMELOR

- simptomele apar după doar câteva zile de expunere
- perenizarea simptomelor
- manifestări spastice vis-à-vis de numeroși stimuli (aer rece, efort, iritanți respiratori)

MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONȘIC PROFESIONAL

I. MEDICAMENTOS
1. TRATAMENT DE FOND/DE CRIZĂ
 tratamentul astmului bronsic se face în funcție de gravitatea lui, în conformitate cu
Ghidul GINA

2. TRATAMENTUL FACTORILOR AGRAVANȚI

 infecții respiratorii acute
 infecții în sfera O.R.L.

15
II. MANAGEMENTUL LOCULUI DE MUNCĂ
1. SISTAREA EXPUNERII
 îndepartarea agentului cauzal
 reamenajarea postului de muncã
 schimbarea locului de muncã

2. REDUCEREA EXPUNERII
 echipament de protecție

III. SEMNALAREA/DECLARAREA BOLII PROFESIONALE

SEMNALAREA – orice medic care pune diagnosticul ( fisa BP1)
DECLARAREA – medicul de medicina muncii ( BP2)

16
BIBLIOGRAFIE

1. Naghi Eugenia.- Patologia profesionala a aparatului respirator- Editura Universitara

“Carol Davila” Bucuresti, 1997
2. Naghi Eugenia.- Patologia alergica profesionala- Editura Moldogrup, 2001
3. Toma I.- Medicina muncii- Editura Sitech, Craiova, 2004
4. Rosenstock L., Cullen R. M., Brodkin A. C., Redlinch A. C.: Textbook of Clinical
Occupational and Environmental Medicine- Elsevier Saunders, Second Ed. 2005
5. Cocarla A.- Medicina ocupationala- Editura Medicala Universitara “Iuliu
Hatieganu” ClujNapoca, 2008
6. Rascu Agripina – Astmul bronsic profesional- Note de curs pentru studenti si medici
rezidenti, Editura Universitara 2006
7. https://umfseria2.files.wordpress.com/2015/04/astm_bronsic_profesional.pdf
8. https://ro.wikipedia.org/wiki/Astm_bronșic#Astmul_profesional

17