FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: APRILLIA CAHYANI WONGKAR

NIM:16061023

UNIT : TGL PENGKAJIAN :24/08/2019

RUANG/KAMAR: WAKTU PENGKAJIAN: 10.00 WITA

TGL MASUK RS :24/08/2019 Auto Anamnese :

Allo Anamnese :

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :………………………………………………………………………………………………..
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) :…………………………………………………………………………………………………
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :
JUMLAH ANAK :
AGAMA/SUKU :
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA

DAERAH…………………………………………………………..

ASING……………………………………………………………….

PENDIDIKAN : SMP

PEKERJAAN : pelajar

ALAMAT RUMAH : jln perlombaan kakaskasen 3

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Tuan A.
ALAMAT : jln perlombaan kakaskasen 3
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : orang tua (ayah kandung)
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Infeksi saluran kemih (ISK)
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : Infeksi saluran kemih (ISK)

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak tampak sakit
B. ALASAN : klien berbaring dan terpasang infus

C. KELUHAN UTAMA : nyeri

D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
klien mengatakan nyeri seperti diremas-remas dibagian perut bagian bawah dengan
skala 6 dan nyeri dirasakan secara berulang-ulang.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI:
Klien merasa kesulitan saat berkemih
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :5
14
 Respon membuka mata :4
Kesimpulan : klien dinyatakan sadar sepenuhnya dengan orientasi baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative

2. TEKANAN DARAH :110/70 mmhg

MAP : 83,3 mmhg
Kesimpulan :………………………………………………………………………………………………
3. SUHU : 38 0C Oral Axillar Rectal

4. NADI :80x/menit

5. PERNAPASAN : Frekuensi 20x/menit

 Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

G. PENGUKURAN :
1. Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
I.M.T( Indeks massa Tubuh ):…………………………kg/ m2
Kesimpulan : …………………………………………………………………………………….
Catatan : …………………………………………………………………………………….

H. GENOGRAM :

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

X : Meninggal Dunia

: Menikah

: Keturunan (anak)

: Tinggal serumah

Kesimpulan : klien masih seorang pelajar, dan klien merupakan anak tunggal, sebelimnya klien
tidak mempunyai penyakit serius hanya saja ibu dari klien juga pernah mengidap penyakit ISK.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Kapan Catatan
Batuk pilek 3 minggu
Klien berobat ke puskesmas dan
lalu
mendapat obat therapy oral

1. DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
Klien adalah seorang siswi smp, klien mengatakan belum pernah
mengalami sakit seperti ini dan belum pernah dirawat dirumah sakit , bila
sakit klien dan keluarga memeriksa kesehatannya ke puskesmas .
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri pada perut bagian
bawahnya setelah 3 hari yang lalu dan terasa perih saat berkemih, dan
klien mengatakan bahwa ia merasa tidak nyaman dalam keadaan sakit
seperti ini, dan sampai saat ini klien masih terbaring di rumah sakit.
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
 Kebersihan rambut : cukup baik
 Kulit Kepala : cukup baik
 Kebersihan Kulit :cukup baik
 Higiene rongga mulut : cukup baik
 Kebersihan genitalia :cukup baik
 Kebersihan anus : cukup baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
 Nafsu makan : Baik
 Jenis : Nasi, sayur, lauk-pauk
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, 1 porsi
 Pantangan : Tidak ada
Minum
 Jenis : Air mineral
  Jumlah : 800-1000 cc (4-5 gelas)

b. Keadaan sejak sakit:

Makan
 Nafsu makan : Cukup baik
 Jenis : Bubur dan sayur
 Frekuensi, porsi : 3X sehari, 1 porsi
Minum
 Jenis : Air mineral
 Jumlah : 1400-1500 cc (7-8 gelas)

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tampak sedang berbaring dan terpasang infus RL 20 tetes/mnit
b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut Baik, warna hitam
 Hidrasi kulit secara umum cukup baik, kembali <2 detik, tidak ada masalah
 Palpebrae tidak kehitaman Conyungtiva warna merah muda, tidak anemis
 Sclera : warna putih
 Hidung : simetris, ada lubang hidung, tidak ada pengeluaran
secret
 Rongga mulut : Baik Gusi: warna merah muda
 Gigi Geligi : sudah gigi tetap, belum ada yang tanggal
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : cukup baik
 Lidah : bersih
 Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan(T1)
 Pharing : normal, warna merah muda
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
 Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
 Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
 Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
Benjolan vena : tidak ada masalah
 Auskultasi : Peristaltik 15x/menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : adanya nyeri tekan pada daerah
suprapubic
 Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca

 Perkusi : terdengar timpani

Ascites : Negatif

Positif ,Lingkar perut ............/.........../...........cm

 Kelenjar limfe inguinal : tidak ada pembengkakan

 Kulit :
o Spider naevi : Negatif Positif

o Uremic frost : Negatif Positif

o Edema : Negatif Positif

o Icterik : Negatif Positif

c. Pemeriksaan Diagnostik
 Laboratorium
 Lain-lain

d. Terapi :
Ceftriaxone 2x500 mg
Katerolak 2x0,5 mg/kg/BB

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
 BAB:
Frekuensi : 1-2x/hari
Bau : bau khas feses
Jumlah : 200 gr/hari
Warna : coklat kekuningan
BAK :
Frekuensi : 6-7x/hari
Bau : bau khas
Jumlah : 1200 cc/hari
 Warna : kuning bening
b. Keadaan sejak sakit :
 BAB:
Frekuensi : 1x/hari
Bau : bau khas feses
Jumlah : 100gr/hari
Warna : coklat kekuningan
 BAK :
Frekuensi : 3-4x/hari
Bau : bau khas
Jumlah : 750 cc/hari
Warna : keruh ( adanya hematoma, selain itu diawal berkemih ada cairan
eksudat

2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien mengatakan tidak ada masalah saat BAB, tetapi BAK ada masalah yaitu
terasa nyeri saat berkemih dan adanya hematoma dan disertai cairan eksudat
b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :15x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra : tidak ada masalah
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :
 Lain-lain
d. Terapi :
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
- Klien sering masuk sekolah
- sebelumnya pasien dapat beraktifitas dengan baik
- klien dapat bermain dengan teman sekolahnya
b. Keadaan sejak sakit
Semenjak sakit klien sudah tidak dapat beraktifitas seperti biasanya di
karenakan kesehatan klien terganggu.
2. Data Objektif
a. Observasi
 Aktivitas harian :
 Makan
 Mandi 0: Mandiri
 Berpakaian
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
2 : bantuan orang
 Buang air besar
3 : bantuan orang dan alat
 Buang air Kecil
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur

 Ambulasi : mandiri/tongkat/kursi roda/tempat tidur

 Postur tubuh : tegak
 Gaya jalan : sedikit membungkuk karena menahan nyeri perut bagian
bawah
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : terpasang infus
 Tracheostomie : tidak dilakukan

b. Pemeriksaan fisik
 JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tekanan vena jugular normal
 Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku < 2 detik
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax: Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, sama
besar
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif
 Syanosis Negatif Positif
 Palpasi : Vokal fremitus, getaran kedua paru normal.

 Perkusi : Sonor Redup Pekak

Batas paru hepar : ICS IV, kanan
 Auskultasi : Suara Nafas : Vasikuler
Suara Ucapan : Vokal Resonaris
Suara Tambahan : tidak ada suara tambahan
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : getaran lembut
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas kiri jantung: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas atas kanan jantung: SIC II linea parasternalis dextra
Batas bawah kiri jantung: SIC IV linea medio
Batas bawah kanan jantung: SIC IV linea parasternalis dextra
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi “Dub”
Bunyi jantung II P: tertutup katup pulmonal berbunyi “Dub”
Bunyi jantung I T: tertutup katup trikuspidalis berbunyi “Lub”
Bunyi jantung I M: tertutup katup Mitral berbunyi “Lub”
Bunyi jantung III Irama Gallop: negatif Positif

Murmur : Negatif Positif

HR : 84x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
  Rentang gerak :
 Mati sendi : tidak ada masalah
 Kaku sendi :tidak ada masalah
 Uji Kekuatan otot
Tangan kanan Tangan kiri
4 4
Kaki kanan Kaki kiri
5 5

 Reflex Fisiologik : normal

 Reflex Patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Babinski Kanan Negatif Positif
 Clubing jari-jari : Negatif Positif
 Varices Tungkai : Negatif Positif
 Columna Vertebralis
 Inspeksi : Kelainan bentuk tidak ada
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen): Klien dapat
menggerakan bola matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji
(lateral, medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi
terhadap cahaya.
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI (Asesorius) : Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri
tanpa hambatan
 Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Jam Istirahat
 Pagi : Beraktivitas
 Siang : 1-2 jam
 Malam : 6-7 jam
b. Keadaan sejak sakit :
 Pagi : 1 jam
Siang : 2 jam
Malam : 5-6 jam

2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif

 Banyak menguap : Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

b. Terapi
Tidak ada therapy khusus

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
- Klien mengatakan daya ingat, daya mengenal, memahami, dan persepsi
masih bagus
- Klien mengatakan dapat melihat objek dengan baik
- Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas
- Klien mengatakan dapat mengecap/merasakan makanan dengan baik

a. Keadaan Sejak sakit :

Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecapan, dan perabaan

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan(Kacamata, lensa kontak)
 Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
 Klien dapat berkomunikasi dengan baik
 Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak ada masalah
  Visus : 20/25, tidak ada masalah
 Pupil : bulat sentral
 Lensa mata : tidak ada masalah
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
 Pendengaran
 Pina : mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
 Canalis : tidak ada masalah
 Membran Tympani : tidak ada masalah
 Tes Pendengaran : normal, pendengaran dalam keadaan baik
 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai: baik
 N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
 N II (Optikus) : Klien dapat membaca pada jarak +30 cm, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
 N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
 N VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
 Tes Rombeg : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik

d. Terapi
Tidak ada therapy khusus. Tidak ada masalah dalam pola ini

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan bahwa ia dapat melakukan semua pekerjaan dengan baik
 Klien mengatakan dapat berinteraksi baik dengan keluarga dan orang lain
karena fisiknya tidak bermasalah
 Klien mengatakan bahwa ia merasa percaya diri dengan pekerjaannya
 b. Keadaan Sejak sakit :
Klien merasa terganggu dengan kondisinya saat ini karena klien saat berkemih
harus ditemani keluarganya.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Kontak mata : Klien sering menghindari kontak mata
 Rentang perhatian : Baik jika diajak berbicara secara pribadi
 Suara dan cara berbicara : Volume suara rendah, cara berbicara lembut
 Postur Tubuh : tegak
 Gaya Jalan : agak membungkuk saat berjalan
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata:
 Abdomen : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada masalah
Bayangan massa: tidak ada masalah

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik
 Klien mengatakan hubungan dengan orang-orang disekitarnya baik

b. Keadaan sejak sakit :

 Klien mengatakan keluarga sangat memperhatikan klien selama perawatan

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien belum pernah melakukan hubungan seksual dikarenakan klien belum
menikah
b. Keadaan sejak sakit :
 Klien belum pernah melakukan hubungan seksual dikarenakan klien belum
menikah

2. Data Obyektif
a. Observasi
Orang tua dari klien sangat memperhatikan klien

b. Pemeriksaan Fisik
tidak ada masalah

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Tidak ada gangguan dan setiap masalah yang datang dapat diselesaikan
Bersama keluarga.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien merasa cemas karena sekarang klien dirawat diruah sakit akibat penyakit
yang dideritanya , klien juga merasa cemas karena takut penyakitnya tidak
akan sembuh.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Keluarga sangat memperhatikan klien
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda

c. Terapi
Tidak ada therapy khusus

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
 a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien beragama Kristen Protestan
 Klien mengatakan ia rajin mengikuti ibadah setiap hari Minggu, Ibadah kolom
maupun ibadah remaja

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien hanya bias berdoa ditempat tidur percaya bahwa tuhan akan
menyembuhkan penyakitnya.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Klien rutin berdoa bersama orangtuanya
 Klien selalu didoakan oleh pengunjung yang datang

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )
 KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- An. K Tampak menahan nyeri
1. - Bp.K mengeluh An.K nyeri pada (meringis) dan terkadang menangis.
bagian bawah perut. P : saat buang air kecil
- Bp. K mengatakan bahwa nyeri Q : nyeri hilang timbul
seperti diremas remas pada bagian R : perut bagian suprapubic
bawah perut S : Skala nyeri 6 dari 10.
T : lamanya 2 menit
- TTV
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt

2. - Tn. A mengatakan anaknya sudah - An. K Tampak menahan nyeri dan

5 hari merasakan sakit perut terkadang menangis.
bagian suprapubic. - Urine berwarna keruh dan adanya
- An.K mengatakan nyeri saat BAK hematuria.
seperti diremas-remas, perih & - Urine 100 cc
takut BAK. - TTV
- An.K mengatakan bila buang air TD = 110/70
kecil warna urinya keruh, dan ada S = 38 ℃
darah. RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt

3. - Tn. A mengatakan badan anaknya - TTV :

panas. S = 38 ℃
- An. K mengatakan takut untuk - An. K tampak pucat.
banyak minum. - Kulitnya teraba hangat.
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antipiretik
(paracetamol)

Klien mengatakan ia sudah tidak bisa - ADL tidak dapat dilakukan secara
4.
beraktivitas seperti biasanya karena mandiri

kesehatan terganggu. - Klien agak membungkuk saat berjalan

 klien mengatakan merasa cemas Klien terlihat panik karena tidak bisa
5. berkemih secara normal seperti biasanya
karena takut penyakit yang
dideritanya tidak akan sembuh

6. Klien mengatakan tidak tahu Klien selalu bertanya kepada perawatan

mengenai penyakitnya dan apa yang tentang kondisi penyakitnya.
harus dia lakukan suaya penyakitnya
sembuh
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

Infeksi saluran kemih (ISK)

Infeksi mikroorganisme

Hidup terutama diusus

Kuman mengeluarkan endotoksin

Bacteremia primer

Tidak di fagetosit

Bacteremia sekunder

Peradangan ureter hipotalamus

Peningkatan frekuensi/ iritasi uretral menekan thermogular

Dorongan kontraksi uretral

Depresi sarap perifer oliguria peningkatan suhu tubuh

38 ℃

nyeri Gangguan
eliminasi urine
hipetermi

Kesulitan bergerak

Klien belum pernah

tisak bisa Beraktifitas cemas menderita penyakit ini sebelumnya

Dengan baik
kurang informasi
ansietas

Hambatan Gangguan
mobilitas fisik eliminasi urine
 ANALISA DATA
NO Data Etiologi Masalah
1 DS : Infeksi mikroorganisme Nyeri Akut
- Bp.K mengeluh An.K nyeri pada
bagian bawah perut.
- Bp. K mengatakan bahwa nyeri Hidup terutama usus
seperti diremas remas pada bagian
bawah perut
Kuman mengeluarkan
DO : endotoksin
- An. K Tampak menahan nyeri
(meringis) dan terkadang
menangis. Bakteremia sekunder
P : saat buang air kecil
Q : nyeri hilang timbul Peradangan
R : perut bagian suprapubic
S : Skala nyeri 5 dari 10. Peningkatan
frekuensi/dorongan
T : lamanya 2 menit kontraksi uretral
- TTV
TD = 110/70 Depresi saraf perifer
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt
Nyeri

DS :
- Tn. A mengatakan anaknya sudah Bakteremia sekunder Gangguan
2 5 hari merasakan sakit perut eliminasi urine
bagian suprapubic.
- An.K mengatakan nyeri saat BAK Ureter
seperti diremas-remas, perih &
takut BAK.
- An.K mengatakan bila buang air Iritasi uretral
kecil warna urinya keruh, dan ada
darah.
Oliguria
DO :
- An. K Tampak menahan nyeri dan
terkadang menangis. Gangguan eliminasi urine
- Urine berwarna keruh dan adanya
hematuria.
 - Urine 750 cc
- TTV
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt
3 DS : Bakteremia sekunder Hipertermi
- Tn. A mengatakan badan anaknya
panas.
- An. K mengatakan takut untuk Hipotalamus
banyak minum.
DO :
- TTV : Menekan thermoregular
S = 38 ℃
- An. K tampak pucat.
- Kulitnya teraba hangat. Peningkatan suhu badan
- Kolaborasi dengan dokter dalam 38℃
pemberian antipiretik
(paracetamol)
Hipertermi

DS: nyeri Hambatan

4. mobilitas fisik
Klien mengatakan ia sudah tidak bisa
kesulitan bergerak
beraktivitas seperti biasanya karena
kesehatan terganggu.
tidak bisa beraktifitas
dengan baik
DO:

- ADL tidak dapat dilakukan secara hambatan mobilitas fisik

mandiri
- Klien agak membungkuk saat
berjalan

5.
 DS: klien mengatakan merasa cemas nyeri
karena takut penyakit yang
dideritanya tidak akan sembuh.
kesulitan bergerak Ansietas

DO: Klien terlihat panik karena tidak cemas

bisa berkemih secara normal seperti
biasanya
ansietas

DS : Klien mengatakan tidak tahu

6. mengenai penyakitnya dan apa yang Nyeri
harus dia lakukan suaya penyakitnya
sembuh
gangguan eliminasi
DO : urine

Klien selalu bertanya kepada

perawatan tentang kondisi hipertermi Defisiensi
penyakitnya. pengetahuan

Klien belum pernah

menderita penyakit ini
sebelumnya

Kurang Informasi

Defisiensi pengetahuan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR : An. K
RUMAH SAKIT :Bethesda tomohon
RUANG/KAMAR :yohanes
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1. Nyeri Akut b/d inflamasi dan infeksi uretra,
kandung kemih, dan stuktur traktus urinarius

DS :
- Bp.K mengeluh An.K nyeri pada bagian bawah
perut.
- Bp. K mengatakan bahwa nyeri seperti diremas
remas pada bagian bawah perut

DO :
- An. K Tampak menahan nyeri (meringis) dan
terkadang menangis.
P : saat buang air kecil
Q : nyeri hilang timbul
R : perut bagian suprapubic
S : Skala nyeri 6 dari 10.
T : lamanya 2 menit
- TTV
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt

Gangguan eliminasi urine b/d nyeri saat BAK dan

2. kurang menjaga kebersihan organ bawah

DS :
- Tn. A mengatakan anaknya sudah 5 hari merasakan
sakit perut bagian suprapubic.
- An.K mengatakan nyeri saat BAK seperti diremas-
remas, perih & takut BAK.
- An.K mengatakan bila buang air kecil warna urinya
keruh, dan ada darah.

DO :
 - An. K Tampak menahan nyeri dan terkadang
menangis.
Urine berwarna keruh dan adanya hematuria.
- Urine 750 cc
- TTV
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt

3. Hipertermi b/d peningkatan metabolisme akibat

bakteri berkembang pada kandung kemih

DS :
- Tn. A mengatakan badan anaknya panas.
- An. K mengatakan takut untuk banyak minum.
DO :
- TTV :
S = 38 ℃
- An. K tampak pucat.
- Kulitnya teraba hangat.
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antipiretik
(paracetamol)

4. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan syaraf

perifer

DS:
Klien mengatakan ia sudah tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya karena kesehatan terganggu.
DO:
- ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
- Klien agak membungkuk saat berjalan
5.
Ansietas b/d kondisi penyakit

DS: klien mengatakan merasa cemas karena takut

penyakit yang dideritanya tidak akan sembuh.

DO: Klien terlihat panik karena tidak bisa berkemih

secara normal seperti biasanya

6. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya sumber

informasi tentang kondisi,prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.

DS : Klien mengatakan tidak tahu mengenai

penyakitnya dan apa yang harus dia lakukan suaya
penyakitnya sembuh
DO :
Klien selalu bertanya kepada perawatan tentang
kondisi penyakitnya.
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TG IMPLEMENTASI TGL EVALUASI
O KEPERAWATAN L /JA
JA M
M
1. Nyeri Akut b/d Tujuan : Setelah  Kaji skala  Untuk Tgl  Mengkaji Tgl S : Bapak klien mengatakan
inflamasi dan infeksi dilakukan nyeri dan mengu 24/0 keadaan nyeri 24/0 anaknya masih merasakan
uretra, kandung tindakan tipe nyeri rangi 8/19 klien : 8/19 nyeri pada daerah perut
kemih, dan stuktur keperawatan klien rasa a. Skala bawah.
traktus urinarius selama 1-2 jam  Monitor nyeri nyeri 6 O:
diharapkan tanda- dengan jam b. Kualitas Jam 1. Klien tampak
DS : nyerinya teratasi tanda menge 10.1 & tipe 11.0 meringis menahan
- Bp.K mengeluh vital klien nal 5- nyeri 0 nyeri
An.K nyeri pada Kiteria hasil :  Ajarkan nyeri 10.3 sedang wita 2. An. K tampak
bagian bawah  Skala Teknik itu 0  Mengontrol mendapatkan
perut. nyeri 6. non sendiri wita TTV klien : kompres hangat
- Bp. K  Wajah farmakolo  Untuk TD = 110/70 pada bagian
mengatakan klien gi mengo S = 38 ℃ abdomennya.
bahwa nyeri tampak  Kolaboras ntrol RR = 20x/mnt 3. An. K tampak
seperti diremas meringis i dengan pengar N = 80x/mnt masih kelihatan
remas pada  Klien tim dokter uh  Tekhnik memegang
bagian bawah memega untuk nyeri relaksasi : perutnya karena
perut ng pemberia terhada a. menarik nafas nyeri.
daerah n p diri dalam lewat 4. Klien mengatakan
DO : nyeri. analgesic klien rongga hidung nyeri seperti
- An. K Tampak terhada 2-3 detik. diremas-remas
menahan nyeri p b. Teknik dibagian perut
(meringis) dan keadaa distraksi bagian bawah
terkadang n vital mengurangi dengan skala nyeri
menangis. klien 6,dan nyeri
 P : saat buang  Untuk focus pada dirasakan
air kecil memba nyerinya. berulang-ulang.
Q : nyeri ntu  Kerjasama A : masalah belum
hilang timbul  Hindari mengu dengan dokter teratasi.
R : perut faktor rangi untuk P : intervensi dilanjutkan :
bagian suprapubic pencetus nyeri pemberian
S : Skala nyeri inkontine dan analgesic  Kaji skala nyeri dan
6 dari 10. nsia urine mensta Ketorolax 2x tipe nyeri klien
T : lamanya 2 seperti bilkan 0,5mg/kg/BB  Monitor tanda-
menit cemas. keadaa tanda vital klien
- TTV  Kolaboras n klien  Ajarkan Teknik
TD = 110/70 i dengan  Untuk non farmakologi
S = 38 ℃ Dokter pemuli  Kolaborasi dengan
RR = 20x/mnt dalam han tim dokter untuk
N = 80x/mnt pengobata klien pemberian
n dan analgesic
kateterisa
si.
 Jelaskan
tentang
pengobata
n,
Kateter,
penyebab,
dan
tindakan
lain.
 Gangguan eliminasi Tujuan: setelah  Pantau  Untuk Tgl Tgl S: Bapak klien mengatakan
urine b/d nyeri saat di lakukan eliminasi menget 24/0 -Melakukan pemantauan 24/0 An.K sakit saat BAK..
2. BAK dan kurang tindakan urine ahui 8/19 eliminasi urin contohnya 8/19 O :
menjaga perawatan  Ajarkan elimin frekuensi urin, volume 1. Volume
kebersihan organ selama 24 jam klien asi urin, konsistensi urin pengeluaran urin
bawah klien mampu untuk urine dengan tepat. 750 cc, urine
BAK dengan mengeta  Untuk Jam - Mengajarkan klien Jam berwarna kuning
normal. hui menget 10.4 tanda dan gejala infeksi 11.3 keruh dan ada
DS : infeksi ahui 0- saluran kemih. 0 hematuria.
- Tn. A Kiteria hasil : dari tanda 10.5 - Menginstruksikan wita 2. Bapak klien
mengatakan  Klien saluran dan 0 klien atau keluarga mengerti tentang
anaknya sudah 5 dapat kemih gejala wita untuk mencatat tanda dan gejala
hari merasakan mengont  Catat dari keluaran urin. infeksi saluran
sakit perut bagian rol keluaran ISK kemih.
suprapubic. pengelua urine  Untuk
- An.K ran urine menget A : masalah belum teratasi
mengatakan setiap 4 ahui P : intervensi dilanjutkan :
nyeri saat BAK jam. setiap  Pantau eliminasi
seperti diremas-  Tidak keluara urine
remas, perih & ada n urine  Ajarkan klien
takut BAK. tanda- untuk mengetahui
- An.K tanda infeksi dari saluran
mengatakan bila retensi kemih
buang air kecil dan  Catat keluaran
warna urinya inkontin urine
keruh, dan ada ensia
darah. urine.
 Klien
DO : berkemi
- An. K Tampak h dalam
menahan nyeri keadaan
dan terkadang rileks
menangis.
 Urine berwarna keruh
dan adanya
hematuria.
- Urine 750 cc
- TTV
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt

Tgl S : Bapak klien mengatakan

Hipertermi b/d Temperature Tgl 1. Mengobservasi 24/0 badan anaknya demam.
peningkatan Tujuan: Setelah regulation  Untuk 24/0 keadaan umum klien. 8/19 O :
3. metabolisme akibat di lakukan  Observasi menget 8/19 2. Memonitor vital sign 1. Hasil TTV
,
bakteri tindakan keadaan ahui klien (suhu &nadi) :. menunjukkan suhu
berkembang pada keperawatan umum keadaa Nadi An. K 80 x/mnt, 38,0 c. , Nadi An. K
kandung kemih selama 24 jam klien. n 3. memonitor suhu klien 80 x/mnt,
diharapkan  Monitor umum Jam suhu 38,0 c Jam 2. Tubuh An. K
DS : klien kembali TD, nadi, klien 10.1 3. Memberikan kompres 11.1 teraba hangat..
- Tn. A normal. dan RR.  Untuk 5- hangat pada klien. 0 3. An. K tampak
mengatakan  Monitor menget 10.3 4. Memberikan infus wita mendapatkan
badan anaknya Kiteria hasil : suhu klien ahui 0 RL, 20 tts/mnt. kompres hangat
panas.  Suhu  Tingkatka vital wita pada kening,
- An. K tubuh n intake sign ketiak.
mengatakan dalam cairan dan klien 4. An. K tidak
takut untuk rentang nutrisi  Untuk tampak terjadi
banyak minum. normal. menget dehidrasi selama
DO :  Nadi ahui adanya demam.(
- TTV : dan RR suhu bibir kering )
S = 38 ℃ dalam klien A : masalah belum teratasi
 - An. K tampak rentang  Untuk P : intervensi dilanjutkan:
pucat. normal. menget  Observasi keadaan
- Kulitnya teraba  Tidak ahui umum klien.
hangat. ada kebutu  Monitor TD, nadi,
- Kolaborasi perubah han dan RR.
dengan dokter an nutrisi  Monitor suhu klien
dalam pemberian warna klien Tingkatkan intake
antipiretik(parac kulit cairan dan nutrisi
etamol) dan
tidak
ada
pusing,
merasa
nyaman

4. Hambatan Setelah 1. Kaji 1. Untuk

mobilitas fisik b/d 1. Mengkaji S: Klien mengatakan ia
dilakukan kemamp mengenal
penurunan syaraf
kemampuan bisa melakukan mobilisasi
perifer tindakan uan klien sejauh mana
kemampuan
mobilisasi: Klien dengan baik dengan
keperawatan untuk
DS:
mobilisasi dibantu oleh keluarga bantuan keluarga
selama 1x24 melakuk
Klien mengatakan ia
klien 2.Mengganti posisi O:1-Klien dibantu olehh
jam, an
sudah tidak bisa
2. Memberi tidur klien (miring keluarga untuk ADL
diharapkan mobilisa
beraktivitas seperti
posisi yang kanan) -Klien tampak mulai
hambatan si
nyaman, bersemangat
mobilitas fisik
biasanya karena dapat diatasi, 2. Bantu klien mencegah 3.Membantu klien A:Masalah hambatan
kesehatan terganggu. dengan kriteria melakukan kerusakan dalam aktivitas harian: mobilitas fisik mulai
DO: hasil: perubahan integritas makan, minum, ganti teratasi
- ADL tidak Klien mampu posisi kulit pakaian P: Intervensi Keperawatan
untuk 3. Dapat
dapat 3. Bantu klien 4.Memberikan dilanjutkan:
melakukan
melakukan penguatan positif
dilakukan mobilisasi dalam 1. Kaji kemampuan
berupa kata-kata
secara melakukan pergerakan penyemangat klien untuk
mandiri aktivitas dengan melakukan
- Klien agak hariannya bantuan mobilisasi
4. Mendorong
membungkuk 4. Berikan 2. Bantu klien
semangat
saat berjalan penguatan melakukan
klien untuk
positif selama perubahan posisi
beraktivitas
aktivitas 3. Bantu klien dalam
melakukan
aktivitas hariannya
4. Berikan penguatan
positif selama
aktivitas
 Ansietas b/d kondisi Tujuan : Anxiety S: klien mengatakan
5. setelah Reduction  Untuk 1.mengkaji tingkat merasa cemas karena
penyakit
dilakukan (5820) dapat takut penyakit yang
kecemasan klien
tindakan 1. Kaji tingkat menget dideritanya tidak akan
keperawatan ahui 2.melakukan sembuh.
DS: klien kecemasan
selama 2 x 24 tingkat O: Klien terlihat panik
mengatakan merasa pendekatan dan
jam, klien tidak klien kecem karena tidak bisa
cemas karena takut
menunjukkan asan memberikan berkemih secara normal
penyakit yang 2. Gunakan
kecemasan klien seperti biasanya
dideritanya tidak ketenangnan pada
dengan criteria pendekatan terhada A:masalah belum teratasi
akan sembuh.
hasil : p klien P: intervensi dilanjutkan
yang tenang
Anxiety Self- penyak 1.Kaji tingkat
DO: Klien terlihat 3.memberitahu kondisi
Control (1402) dan itnya.
panik karena tidak kecemasan klien
bisa berkemih secara
1. Control
meyakinkan  Untuk penyakit klien
bisa 2.Gunakan pendekatan
normal seperti respon sebenarnya
3. beritahu membe
biasanya yang tenang dan
ansietas penyakit klien rikan
ketena meyakinkan
2. Gunakan
ngan 3.beritahu klien
teknik dan
kenya penyakit nya
relaksasi
manan
untuk pada
mengurang klien
 Agar
i ansietas klien
3. Monitor dapat
menget
intensitas ahui
dari penyak
itnya.
ansietas
4. Kurangi
stimulus
 yang
menyebabk
an ansietas

Tujuan :
6. Defisiensi
setelah  Kaji
pengetahuan b/d  Tangk
dilakukan S: klien mengatakan sudah
kurangnya sumber pengetah a - Mengkaji tingkat
tindakan
informasi tentang penget pengetahuan klien mengetahui tentang
keperawatan uan klien
kondisi,prognosis, ahuan tentang
selama 2 x 24 penyakitnya
dan kebutuhan tentang perlu penyakitnya
jam, klien
pengobatan. dikaji - Menjelaskan O: klien terlihat sudah
mengetahui penyakit
agar kepada pasien dan
tentang mengerti dan tidak
DS : Klien nya dalam keluarga tentang
penyakitnya
mengatakan tidak membe prosedur bertanya tanya lagi
tahu mengenai
dengan kriteria  Ketahui rikan pengobatan
hasil : A: masalah teratasi
penyakitnya dan apa tentang inform - Memberikan
yang harus dia asi kesempatan kepada P: intervensi dihentikan
lakukan suaya penyeba keseha klien dan keluarga
penyakitnya sembuh b tan iuntuk bertanya :
DO : kita klien bertanya
Klien selalu bertanya penyakit mamp tentang
nya u penyakitnya
kepada perawatan
menyel
tentang kondisi  Beri esaika
kesempa n
penyakitnya.
sesuai
tan klien tingkat
atau penget
ahuan
keluarga
dan
untuk pendid
ikan
bertanya
 Agar
klien
menge
rti atau
paham
tentang
penyak
it yang
diderit
anya
 Agar
klien
dapat
terbuk
a dan
mau
menan
yakan
apa
yang
mereka
tidak
ketahui
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO IMPLEMENTASI EVALUASI/SOAP PERAWAT

1. Tgl 24/08/2019
Jam 10.15-10.30 wita
 Mengkaji keadaan nyeri
klien :
c. Skala nyeri 6
d. Kualitas & tipe
nyeri sedang
 Mengontrol TTV klien :
TD = 110/70
S = 38 ℃
RR = 20x/mnt
N = 80x/mnt
 Tekhnik relaksasi :
a. menarik nafas dalam
lewat rongga hidung 2-3
detik.
b. Teknik distraksi
mengurangi focus pada
nyerinya.
 Kerjasama dengan dokter
untuk pemberian analgesic
Ketorolax 2x 0,5mg/kg/BB
Tanggal 24/08/2019
Pukul 11.00 WITA
S : Bapak klien mengatakan anaknya masih
merasakan nyeri pada daerah perut bawah.
O:
1. Klien tampak meringis
menahan nyeri
2. An. K tampak mendapatkan
kompres hangat pada bagian
abdomennya.
3. An. K tampak masih
kelihatan memegang
perutnya karena nyeri.
4. Klien mengatakan nyeri
seperti diremas-remas
dibagian perut bagian bawah
dengan skala nyeri 6,dan
nyeri dirasakan berulang-
ulang.
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan :
 Kaji skala nyeri dan tipe nyeri klien
 Monitor tanda-tanda vital klien
 Ajarkan Teknik non farmakologi
 Kolaborasi dengan tim dokter untuk
pemberian analgesic

Tgl 24/08/2019 Tanggal 24/08/2019

pukul 10.40-10.50 wita Pukul 11.30 wita
2.
- Melakukan pemantauan S: Bapak klien mengatakan An.K sakit saat
eliminasi urin contohnya frekuensi BAK..
urin, volume urin, konsistensi urin O :
dengan tepat. 3. Volume pengeluaran urin 750
- Mengajarkan klien tanda dan cc, urine berwarna kuning keruh dan
gejala infeksi saluran kemih. ada hematuria.
- Menginstruksikan klien atau 4. Bapak klien mengerti tentang tanda
keluarga untuk mencatat keluaran dan gejala infeksi saluran kemih.
urin.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :

3. Tgl 24/08/2019
Pukul 11.00-11.30 wita
1. Mengobservasi keadaan umum
klien.
2. Memonitor vital sign klien (suhu
&nadi) :. , Nadi An. K 80 x/mnt,
3. memonitor suhu klien suhu 38,0 c
3. Memberikan kompres hangat
pada klien.
4. Memberikan infus RL, 20 tts/mnt.
4. Tanggal 25/08/2019
Pukul 10.00-10.20 wita
1. Mengkaji kemampuan mobilisasi:
Klien dibantu oleh keluarga
2.Mengganti posisi tidur klien (miring
kanan)
 Pantau eliminasi urine
 Ajarkan klien untuk mengetahui
infeksi dari saluran kemih
 Catat keluaran urine
Tanggal 24/08/2019
Pukul 12.00 wita
S : Bapak klien mengatakan badan anaknya
demam.
O:
1. Hasil TTV menunjukkan
suhu 38,0 c. , Nadi An. K 80
x/mnt,
2. Tubuh An. K teraba hangat..
3. An. K tampak mendapatkan
kompres hangat pada kening,
ketiak.
4. An. K tidak tampak terjadi
dehidrasi selama adanya
demam.( bibir kering )
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan:
 Observasi keadaan umum klien.
 Monitor TD, nadi, dan RR.
 Monitor suhu klien Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Tanggal 25/08/2019
Pukul 10.30wita
S: Klien mengatakan ia bisa melakukan
mobilisasi dengan baik dengan bantuan
keluarga
O:-Klien dibantu olehh keluarga untuk ADL
-Klien tampak mulai bersemangat
 3.Membantu klien dalam aktivitas
harian: makan, minum, ganti pakaian
4.Memberikan penguatan positif P: Intervensi Keperawatan dilanjutkan:
berupa kata-kata penyemangat
5. Tanggal 25/08/2019
Pukul 11.00-11.25 wita
1.mengkaji tingkat kecemasan klientakut penyakit yang dideritanya tidak akan
2.melakukan pendekatan dan
memberikan ketenangnan pada klien
3.memberitahu kondisi penyakit
klien sebenarnya.
Tanggal 25/08/2019
Pukul 12.10-12.25 wita
6.
- Mengkaji tingkat pengetahuan
tentang penyakitnya
- Menjelaskan kepada pasien
dan keluarga tentang prosedur
pengobatan
- Memberikan kesempatan
kepada klien dan keluarga
iuntuk bertanya : klien
bertanya tentang penyakitnya
A:Masalah hambatan mobilitas fisik mulai
teratasi
1. Bantu klien melakukan perubahan
posisi
2. Bantu klien dalam melakukan aktivitas
hariannya
3. Berikan penguatan positif selama
aktivitas
Tanggal 25/08/2019
Pukul 11.30 wita
S: klien mengatakan merasa cemas karena
sembuh.
O: Klien terlihat panik karena tidak bisa
berkemih secara normal seperti biasanya
A:masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1.Kaji tingkat kecemasan klien
2.Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
3.beritahu klien penyakit nya
Tanggal 25/08/2019
Pukul 13.00 wita
S: klien mengatakan sudah mengetahui
tentang penyakitnya
O: klien terlihat sudah mengerti dan tidak
bertanya tanya lagi
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan