Managementul cirozei decompensate

În mod ideal, strategia de management a pacienților cu ciroză decompensată ar trebui să se bazeze pe

prevenirea progresiei cirozei (adică decompensare), decât tratarea complicații pe măsură ce apar.
Tratamentul final pentru ciroza decompensată ar fi cel care vizează în principal scopul de a restabili
integritatea arhitecturii ficatului prin suprimarea inflamației, provoacă regresiei fibrozei, reglarea
circulației portale și arteriale, și normalizarea numărului și funcției celulare. Din păcate, un astfel de
tratament nu există în prezent. Câteva medicamente antifibrotice sau antiinflamatorii au arătat rezultate
în modelele experimentale de boli hepatice cronice, dar nici un tratament nu a fost aplicat încă în
practica clinică. Între timp, managementul general al cirozei decompensate poate fi abordat folosind
două abordări:

 prima abordare este suprimarea factorului (factorilor) etiologici care a provocat inflamația
hepatică și dezvoltarea cirozei
 a doua abordare se bazează pe țintirea factorilor cheie de patogeneză a descompensării și
progresiei cirozei

Recomandări

 La pacienții cu ciroză decompensată, trebuie eliminat factorul etiologic, în special consumul de

alcool și infecția cu virusul hepatitei B sau C, deoarece această strategie este asociată cu riscul
scăzut de decompensare și creșterea supraviețuirii (II-2,1).
 Strategii bazate pe direcționarea anomaliilor în axul hepatic-intestinal prin administrarea de
antibiotice (adică rifaximină), îmbunătățirea funcției circulatorii sistemice perturbate (adică
administrarea albumină de lungă durată), scăderea stării inflamatorii (adică statine) și reducerea
hipertensiunii portale (adică beta-blocante) au arătat beneficii potențiale pentru scăderea
progresiei cirozei la pacienții cu ciroză decompensată. Cu toate acestea, este nevoie de cercetări
clinice suplimentare cu aceste strategii pentru a confirma siguranța și beneficiile lor potențiale ca
abordări terapeutice cu scopul de a preveni progresia cirozei la pacienții decompensați.

Managementul complicațiilor specifice ale cirozei decompensate

Ascita
 Paracenteză diagnostică este recomandată la toți pacienții cu ascită de grad 2 sau 3 de debut, sau la
cei internați pentru agravarea ascitei sau orice complicație a cirozei (II-2; 1).
 Numărul neutrofilelor și cultura lichidului ascitic trebuie efectuat pentru a exclude peritonita
bacteriană. Un număr de neutrofile peste 250 de celule / este necesar pentru a diagnostica SBP (II-2;
1).
 Concentrația totală de proteine în lichidul ascitice trebuie efectuată pentru a identifica pacienții cu
risc mai mare de a dezvolta SBP (II-2; 1).
 SAAG (serum-ascites albumin gradient) trebuie calculat atunci când cauza ascitei nu este imediat
evidentă și / sau când sunt suspectate alte condiții decât ciroza (II-2; 1).
 Citologia trebuie efectuată pentru diferențierea ascitei maligne de ascita non-malignă (II-2; 1).
 Deoarece dezvoltarea ascitei de gradul 2 sau 3 la pacienții cu ciroză este asociată cu supraviețuirea
redusă, LT (transplantul hepatic) trebuie considerată o opțiune potențială de tratament (II-2; 1).
 Se recomandă o restricție moderată a aportului de sodiu (80–120 mmol / zi, corespunzând la
4,6–6,9 g sare) la pacienții cu ascită moderată, necomplicată (I; 1). Acest lucru este în general
 echivalent cu o dietă fără sare adăugată, cu evitarea meselor pre-preparate. De asemenea, este
recomandată o educație nutrițională adecvată a pacienților cu privire la modul de
administrare a sodiului alimentar (II-2; 1).
 Trebuie evitate dietele cu un conținut foarte redus de sodiu (<40 mmol / zi), deoarece favorizează
complicațiile diuretic-induse și pot pune în pericol starea nutrițională a pacientului (II-2; 1).
 Nu se poate recomanda repausul prelungit în pat, deoarece nu există dovezi suficiente că este
benefic în tratamentul ascitei (III; 1).
 Pacienții cu primul episod de ascită de gradul 2 (moderat) trebuie să primească un singur
medicament anti-mineralocorticoid, începând cu 100 mg / zi, cu creștere treptată la fiecare 72
de ore (în pași de 100 mg) până la maximum 400 mg / zi, dacă nu există nici un răspuns la
doze mici (I; 1).
 La pacienții care nu răspund la anti-mineralocorticoizi, așa cum este definit printr-o reducere
a greutății corporale mai mică de 2 kg / săptămână sau la pacienții care dezvoltă
hiperkalemie, furosemida trebuie adăugată la o doză crescând în trepte de la 40 mg / zi la
maximum de 160 mg / zi (în pași de 40 mg) (I; 1)
 Pacienții cu ascită îndelungată sau recurentă trebuie tratați cu o combinație între un medicament
anti-mineralocorticoid și furosemidă, a cărei doză trebuie crescută secvențial în funcție de răspuns
(I; 1).
 Torasemida poate fi administrată la pacienții care prezintă un răspuns slab la furosemida
 În timpul terapiei diuretice se recomandă o pierdere în greutate maximă de 0,5 kg / zi la
pacienții fără edem și 1 kg / zi la pacienții cu edem (II-2; 1).
 Dacă ascita a fost reolvată în mare măsură, doza de diuretice trebuie redusă la cea mai mică doză
eficientă (III; 1).
 În primele săptămâni de tratament, pacienții ar trebui să fie frecvent monitorizați clinic și
biochimici, în special la prima prezentare (I; 1).
 La pacienții cu hemoragie gastro-intestinală, insuficiență renală, encefalopatie hepatică,
hiponatremie sau modificări ale concentrației serice de potasiu, aceste anomalii trebuie corectate
înainte de începerea terapiei diuretice (III; 1). La acești pacienți, trebuie prudent de inițiat terapie
diuretică și evaluări clinice și biochimice frecvente (III; 1). Terapia diuretică nu este
recomandată în general la pacienții cu encefalopatie hepatică persistentă (III; 1).
 Diureticele trebuie întrerupte dacă se dezvoltă hiponatremie severă (concentrație serică de
sodiu <125 mmol / L), AKI (leziune renală acută), agravarea encefalopatiei hepatice sau
crampe musculare (III; 1).
 Furosemida trebuie oprită dacă apare hipokalemie severă (<3 mmol / L). Anti-
mineralocorticoizii trebuie opriți dacă apare o hiperkalemie severă (> 6 mmol / L) (III; 1).
 Se recomandă infuzie de albumină sau administrare de baclofen (10 mg / zi, cu o creștere
săptămânală de 10 mg / zi până la 30 mg / zi) la pacienții cu crampe musculare (I; 1).

 LVP (large-volume paracentesis) este terapia de primă linie la pacienții cu ascită mare (ascită de
gradul 3), care trebuie eliminată complet într-o singură sesiune (I; 1).
 LVP trebuie urmată cu extinderea volumului plasmatic pentru a preveni PPCD (post-paracentesis
circulatory dysfunction) (I; 1)
 La pacienții care suferă LVP mai mare de 5 L de ascită, extinderea volumului plasmatic trebuie
efectuată prin infuzia de albumină (8 g / L de ascită eliminată), deoarece este mai eficientă decât
alte expandatoare de plasmă, care nu sunt recomandate (I ; 1).
 La pacienții supuși LVP cu mai puțin de 5 L de ascită, riscul de a dezvolta PPCD este scăzut. Cu
toate acestea, în general, acești pacienți ar trebui să fie încă tratați cu albumină din cauza
îngrijorărilor cu privire la utilizarea alternativelor de plasmă (III; 1).
 După LVP, pacienții trebuie să primească doza minimă de diuretice necesare pentru a preveni
reacumularea ascitei (I; 1)
 Când este necesar, LVP trebuie efectuat și la pacienții cu AKI sau SBP (spontaneous bacterial
peritonitis) (III; 1).

 Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene nu trebuie utilizate la pacienții cu ascită, din cauza

riscului ridicat de a dezvolta o retenție suplimentară de sodiu, hiponatremie și AKI (II-2; 1).
 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, antagoniști ai angiotensinei II sau blocanți ai
receptorilor adrenergici nu trebuie utilizați în general la pacienții cu ascită din cauza riscului crescut
de insuficiență renală (II-2; 1).
 Utilizarea aminoglicozidelor este descurajată, deoarece acestea sunt asociate cu un risc crescut de
AKI. Utilizarea lor trebuie rezervată pacienților cu infecții bacteriene severe care nu pot fi tratate cu
alte antibiotice (II-2; 1).
 La pacienții cu ascită și funcție renală păstrată, utilizarea substanțelor de contrast nu pare să fie
asociată cu un risc crescut de insuficiență renală (II-2). Nu există date suficiente la pacienții cu
insuficiență renală. Cu toate acestea, se recomandă o utilizare prudentă a substanțelor de contrast și
efectuarea unor măsuri preventive pentru insuficiență renală (III; 1).

Ascita refractară
 Diagnosticul de ascită refractară se bazează pe evaluarea răspunsului ascitei la terapia diuretică și
restricția sării. O astfel de evaluare trebuie făcută la pacienți stabili, fără complicații asociate, cum
ar fi sângerare sau infecție, după ce s-a constatat complianța pacientului la tratament (III; 1).
 Pacienții cu ascită refractară trebuie evaluați pentru LT (III; 1).

 LVP repetat plus albumină (8 g / L de ascită eliminată) sunt recomandate ca tratament de primă
linie pentru ascita refractară (I; 1).
 Diureticele trebuie întrerupte la pacienții cu ascită refractară care nu excretă > 30 mmol / zi de sodiu
sub tratament diuretic (III; 1).
 Deși există date controversate privind utilizarea NSBBs (non-selective beta-blockers) în ascită
refractară, trebuie prudență în cazurile de ascită severă sau refractară. Trebuie evitate dozele mari de
NSBB (adică propranolol> 80 mg / zi) (II-2; 1). Utilizarea carvedilolului nu poate fi recomandată în
prezent (I; 2).
 Pacienții cu ascită refractară sau recurentă (I; 1) sau cei pentru care paracenteza este ineficientă
trebuie evaluați pentru inserarea TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunts) (III; 1).
 Inserarea TIPS este recomandată la pacienții cu ascită recurentă (I; 1), deoarece îmbunătățește
supraviețuirea (I; 1) și la pacienții cu ascită refractară, deoarece îmbunătățește controlul ascitei (I;
1).
 Diureticele și restricțiile de sare trebuie continuate după introducerea TIPS până la rezolvarea
ascitei (II-2; 1), precum și urmărirea clinică (III, 1).
 Selecția atentă a pacienților pentru introducerea TIPS electivă este crucială, la fel și experiența
centrului care efectuează această procedură. TIPS nu este recomandat la pacienții cu bilirubină
serică> 3 mg / dl și număr de trombocite sub 75 x 109 / L, encefalopatie hepatică actuală ≥2 sau
encefalopatie hepatică cronică, infecție activă concomitentă, insuficiență renală progresivă,
disfuncție sistolică sau diastolică severă sau hipertensiune pulmonară (III; 1).
 În prezent nu poate fi recomandată adăugarea de clonidină sau midodrină la tratamentul diuretic
(III; 1).
 Se recomandă implantarea de Alfapump (automated low-flow ascites pump) la pacienții cu ascită
refractară cînd nu poate fi introdus TIPS în centrele cu experiență. Cu toate acestea, monitorizarea
 atentă a pacientului este justificată din cauza riscului ridicat de evenimente adverse, inclusiv
disfuncție renală și dificultăți tehnice (I; 2).

Hidrotorax hepatic
 Pacienții cu hidrotorax trebuie evaluați pentru LT (III; 1).
 Boala cardiopulmonară și cea pleurală primară trebuie exclusă înainte de a diagnostica hidrotoraxul
hepatic (III; 1). Toracenteză de diagnosticare trebuie efectuată în special atunci când este suspectată
infecția revărsatului pleural (III; 1)
 Diuretice și toracenteză sunt recomandate ca primă linie în hidrotoraxul hepatic (III; 1).
 Toracentezele terapeutice sunt indicate la pacienții cu dispnee (III; 1).
 La pacienții selectați, se recomandă introducerea TIPS pentru hidrotorax hepatic simptomatic
recurent (II-2; 1).
 Pleurodeza poate fi sugerată pacienților cu hidrotorax hepatic refractar care nu poate fi introdus în
LT sau TIPS. Cu toate acestea, apariția frecventă a reacțiilor adverse legate de această tehnică
restricționează utilizarea acesteia la pacienții selectați (I; 2).

Insuficiența renală
 La pacienții cu boli hepatice, trebuie luată în considerare chiar și o creștere ușoară a SCr (serum
creatinine), deoarece poate sta la baza unei scăderi semnificative a GFR ( glomerular filtration rate)
(II-2; 1).
 Primul pas care trebuie abordat în procesul de diagnostic este de a stabili dacă pacientul are CKD
(chronic kidney disease), AKD (acute kidney disease) sau AKI (acute kidney injury), precum și o
suprapunere între aceste categorii de diagnostic (II-2; 1).
 Diagnosticul de CKD ar trebui să se bazeze pe un GFR <60 ml / min / 1,73 m2 estimat prin formule
pe bază de SCr, cu sau fără, semne de deteriorare renală a parenchimului (proteinurie / hematurie /
anomalii de ultrasongrafie) timp de cel puțin trei luni (II- 2; 1)
 Procesul de diagnostic ar trebui finalizat prin stadializarea CKD, care se bazează pe nivelurile de
GFR și prin investigarea cauzei sale. Trebuie subliniat faptul că orice formulă pe bază de SCr
supraestimează GFR la pacienții cu ciroză (II-2, 1).
 Înlocuirea volumului trebuie utilizată în conformitate cu cauza și gravitatea pierderilor de lichide
(II-2,1).
 În cazul în care nu există o cauză evidentă de AKI, stadiul AKI> 1A sau AKI indusă de infecție,
soluția de albumină 20% trebuie utilizată în doza de 1 g albumină / kg greutate corporală (cu
maximum 100 g albumină) pentru două zile consecutive (III, 1).
 La pacienții cu AKI și ascită tensionată, paracenteză terapeutică trebuie asociată cu infuzie de
albumină chiar și atunci când este îndepărtat un volum redus de lichid ascetic (III, 1).
 Atunci când se face un diagnostic de AKI, cauza sa trebuie investigată cât mai curând posibil pentru
a preveni progresia AKI. Chiar și în absența unei cauze evidente, managementul ar trebui să fie
început imediat. Trebuie acordată o atenție maximă la screeningul și tratamentul infecțiilor (II-2,1).
 Diureticele și / sau beta-blocante, precum și alte medicamente care ar putea fi asociate cu apariția
AKI, cum ar fi vasodilatatoarele, AINS și medicamentele nefrotoxice trebuie să fie imediat oprite
(II-2,1).

Sindrom hepatorenal
 Vasoconstrictoarele și albumina sunt recomandate la toți pacienții care respectă definiția actuală a
stadiului AKI-HRS> 1A, trebuie tratați rapid cu vasoconstrictoare și albumină (III; 1).
HRS (Hepatorenal syndrome)
 Terlipresina plus albumina trebuie considerate ca fiind prima opțiune terapeutică pentru tratamentul
HRSAKI. Telipressin poate fi utilizat de i.v. bolus la doza inițială de 1 mg la fiecare 4-6 ore. Totuși,
administrarea terlipresinei i.v. continuu în perfuzie în doză inițială de 2 mg / zi face posibilă
 reducerea dozei zilnice globale de medicament și, prin urmare, rata efectelor adverse ale acesteia. În
caz de non-răspuns (scăderea SCr <25% din valoarea maximă), după două zile, doza de terlipresină
trebuie crescută treptat până la maximum 12 mg / zi (I; 1).
* Terlipresina, un analog al vasopresinei, este cel mai frecvent utilizat.
 Soluția de albumină (20%) trebuie utilizată în doză 20-40 g / zi. În mod ideal, în afară de
monitorizarea de rutină a pacienților cu HRS-AKI, măsurarea în serie a CVP sau alte măsuri de
evaluare a volumului sanguin central, poate ajuta la prevenirea supraîncărcării circulatorii prin
optimizarea echilibrului de lichide și contribuind la titrarea dozei de albumină (II-2; 1).
 Noradrenalina poate fi o alternativă la terlipresină. Cu toate acestea, informații sunt limitat
disponibile (I; 2).
 Spre deosebire de terlipresină, utilizarea noradrenalinei necesită întotdeauna o linie venoasă centrală
și, în mai multe țări, transferul pacientului într-o ICU (intensive care unit). Midodrina plus
octreotida pot fi o opțiune numai atunci când terlipresina sau noradrenalina nu sunt disponibile, dar
eficacitatea acesteia este mult mai mică decât cea a terlipresinei (I; 1)
 Efectele adverse legate de terlipresină sau noradrenalină includ evenimente ischemice și
cardiovasculare. Astfel, este recomandat un screening clinic atent, inclusiv electrocardiogramă
înainte de începerea tratamentului. Pe durata tratamentului, este important să monitorizați
îndeaproape pacienții. În funcție de tipul și severitatea efectelor secundare, tratamentul trebuie
modificat sau întrerupt (I; 1).
 Terlipresina plus albumina este, de asemenea, eficientă în tratamentul HRS în afara criteriilor AKI
(HRS-NAKI), cunoscută anterior drept HRS tip II. Din păcate, reapariția după retragerea
tratamentului este norma și există date controversate cu privire la impactul tratamentului asupra
rezultatelor clinice pe termen lung, în special din perspectiva LT. Ca atare, vasoconstrictoarele și
albumina nu sunt recomandate în acest scenariu clinic (I; 1).

 Albumină (1,5 g / kg la diagnostic și 1 g / kg în a treia zi) trebuie administrat la pacienții cu SBP

pentru a preveni AKI (I; 1).
 Norfloxacina (400 mg / zi) trebuie administrată ca profilaxie din SBP pentru a preveni HRS-AKI (I;
1).